Competenta semnifica autoritatea juridica in managementul unor situatii particulare, intr-un domeniu special al vietii Capacitatea decizionala = abilitatea

cognitiva, perceptuala si comunicativa de a indeplini o sarcina particulara

CDC, Art. 12 Statele parti vor garanta copilului capabil de discernamant dreptul de a-si exprima liber opinia asupra oricarei probleme care il priveste, opiniile copilului urmand sa fie luate in considerare tinandu-se seama de varsta sa si de gradul sau de maturitate LDC, Art 24. (1) Copilul capabil de discernamant are dreptul de a-si exprima liber opinia asupra oricarei probleme care il priveste. (2) In orice procedura judiciara sau administrativa care il priveste copilul are dreptul de a fi ascultat. Este obligatorie ascultarea copilului care a implinit varsta de 10 ani. Cu toate acestea, poate fi ascultat si copilul care nu a implinit varsta de 10 ani, daca autoritatea competenta apreciaza ca audierea lui este necesara pentru solutionarea cauzei. (3) Dreptul de a fi ascultat confera copilului posibilitatea de a cere si de a primi orice informatie pertinenta, de a fi consultat, de a-si exprima opinia si de a fi informat asupra consecintelor pe care le poate avea opinia sa, daca este respectata, precum si asupra consecintelor oricarei decizii care il priveste. (4) In toate cazurile prevazute la alin. (2), opiniile copilului ascultat vor fi luate in considerare si li se va acorda importanta cuvenita, in raport cu varsta si cu gradul de maturitate a copilului.

 Sa fie informati complet cu privire la tratamentele si ingrijirile acordate/necesare daca sunt capabili a le intelege si pe masura intelegerii lor Medicii trebuie sa actioneze ca sustinatori ai drepturilor sale fundamentale Opiniile lor sa fie luate in considerare in masura in care sunt benefice pentru starea lor de sanatate/ de bine in sensul cel mai larg al notiunii Sa fie capabili de a lua propriile decizii cu privire la tratament atunci cand au suficienta intelegere si cunoastere Sa fie incurajati sa ia decizii in colaborare cu alti membrii ai familiei (in special parinti), daca aceasta actiune este fezabila. CONSIMTAMANTUL TREBUIE SEMNAT DE PARINTI, CHIAR DACA MINORII AU CD.

 Daca intre medic si minor se poate stabili un dialog, medicul trebuie sa prezinte, cel putin partial informatii cu privire la tratament scopul este de crestere a compliantei la tratament Informarea pacientului minor
- trebuie facuta in raport cu capacitatea lui de intelegere - nu trebuie realizata exhaustiv (minorii au o latenta mai mare decat adultii in analiza datelor)

Medicul nu trebuie sa minta pacientul, chiar daca aceasta este dorinta parintilor Cointeresarea minorilor in procesul decizional este inalt recomandata, chiar daca aceasta este efectuata strict pentru detalii minore

1.
2.

3.
4.

5.

Luarea unei decizii testeaza capacitatea decizionala bazala => respecta maximal autonomia pacientului Testarea calitatii alegerii - testeaza capacitatea pacientului de a ajunge la o concluzie rezonabila, corecta din punctul de vedere al starii sale de sanatate Testarea motivatiei alegerii este testata argumentatia logica ce sta la baza luarii deciziei Testarea existentei capacitatii de a intelege - Nu este important algoritmul de luare a deciziei ci luarea unei anumite decizii pe baza unor informatii procesabile de pacient. Testarea capacitatii pacientului de a intelege informatiile se face prin punerea de intrebari acestui privitor la beneficii, alternative si riscuri Cuantificarea capacitatii de a intelge medicul isi testeaza pacientul cu privire la informatiile pe care I le-a dat in timpul CI.

In prezenta suportului si sprijinului afectiv al parintelui Increderii in relatia medic-pacient Prezentarii adecvate a informatiei necesare Daca nu este: Sub presiune Panicat Sub influenta suferintelor fizice Sub influenta altor factori ce pot altera judecata Intelege: Ca trebuie sa ia o decizie

Decizia are consecinte Natura afectiunii sale Ce inseamna procedura terapeutica recomandata si care sunt alternativele Riscurile si beneficiile interventiei si non-interventiei Consecintele pe termen lung ale fiecarei optiuni Este capabil sa: Sugereze ca intelege Aprecieze importanta Vada cum i se aplica Cantareasca intre mai multe variante Ia o decizie

Opinii divergente intre medic si parinti - Daca beneficiul in urma tratamentului recomandat de medic este minim sau discutabil prioritate parintii - Daca beneficiul este mare prioritate medicii (este necesar acordul autoritatii tutelare) Opinii divergente intre parinti - Atitudine divergenta motivata de datoria de ingrijire medicul trebuie sa consilieze cuplul in a lua decizia cea mai buna pentru copil - Atitudine divergenta motivata de alte elemente medicul trebui sa consilieze cuplul in a se axa pe binele copilului; daca acest lucru nu se intampla autoritatea tutelara - Manopere controversate (ex. Circumcizia, cu care doar unul dintre parinti este de acord) medicul trebuie sa actioneze numai dupa ce a primit un ordin judecatoresc; aceste manopere nu trebuie realizate decat cu acordul ambilor parinti

Se poate intrerupe tratamentul daca se considera ca nu aduce nici un beneficiu minorului sau daca beneficiul este mult prea mic in raport cu riscurile si complicatiile: Exemple: - Moarte cerebrala - Stare vegetativa persistenta - tratamentul nu are nici o sansa de a-l vindeca si nici nu ii aline durerile sau suferinta; continuarea tratamentului in aceste conditii incadrabil in art 3 CEDO referitor la tratamente degradante si inumane - desi pacientul poate supravietui cu tratamentul respectiv, gradul de afectare fizica sau mentala determinat este atat de mare incat nu ar trebui sa il supunem la aceasta - Atunci cand tratamentul afectiunii sau evolutia acesteia duce la suferite extrem de mari pentru familie sau copil

Se ia daca: - Tratamentul este inutil - Riscurile/compl >> beneficiile Tine cont de: Parerea clinicianului cu privire la eficacitatea tratamentului Riscul ca respectivul copil sa sufere dureri sau suferinte foarte mari Gradul de constienta al pacientului sau nivelul potential de dezvoltare al acesteia Probabilitatea ca dupa tratament sa apara o imbunatatire a sanatatii, gradul acestei imbunatatiri Cat de justificata este realizarea unei proceduri invazive in aceste circumstante Exemple:
Neinceperea RCR la nastere, daca are o anomalie congenitala incompatibila cu supravietuirea (ex anencefalie) Ne-resuscitarea unui copil prematur de grad inalt, daca parerea neonatologului este ca supravietuirea va fi asociata cu leziuni neurologice extrem de severe Retragerea/neinitierea ventilatiei mecanice la un copil cu asfixie perinatala si cu dovezi clinice/paraclince ale unei afectari neuronale extrem de severe. Neoplazii agresive, in stadiul metastatic; se recomanda de multe ori doar tratamente paleative. Neadministrarea de antibiotice in cazul unei pneumonii sau altei infectii severe, potential letale, in cazul unui pacient cu afectare neurologica severa sau neoplazic sau imunodepresie (leucemii, SIDA); daca infectia este neletala, administrarea antibioticului este obligatorie, deoarece scopul tratamentului este paleativ (de a diminua suferinta)

 In raport cu tertii absoluta in conditiile legii In raport cu familia permisa in circumstante particulare Exemple: procreatie/reproducere la minori de peste 16 ani Suspiciune de violenta in familie CD CMR
Art. 14. - Secretul profesional este obligatoriu, cu exceptia situatiilor prevazute de lege. Art. 15. - Fac obiectul secretului profesional tot ceea ce medicul, in timpul exercitarii profesiei sale, a aflat direct sau indirect in legatura cu viata intima a bolnavului, a familiei, a apartinatorilor, precum si probleme de diagnostic, prognostic, tratament, diverse circumstante in legatura cu boala. Secretul profesional persista si dupa terminarea tratamentului sau decesul pacientului. Art. 16. - Secretul profesional trebuie pastrat si fata de apartinatori, daca pacientul nu doreste altfel.

 Informarea pacientului pediatric trebuie facuta treptat, cu un limbaj corespunzator nivelului de intelegere. Diferente culturale mari privind informarea pacientului pediatric in Europa de Vest si SUA spunerea adevarului minorilor este regula pe cand in Asia si America de Sud ascunderea adevarului este regula. Situatii particulare 1. Informatia nu ii ajuta pe pacienti iar cunoasterea le poate face rau (Ex. SUDEP) 2. Afectiuni cronice, progresive, incurabile se recomanda dezvaluirea treptata a prognosticului, functie de capacitatea de intelegere si necesitati (Ex. SIDA) 3. Afectiuni ce afecteaza identitatea copilului (ex. Turner)

Studii recente au aratat ca:

Atunci cand copii cu cancer sunt intrebati daca ar dori sa stie daca sunt mai bine sau sunt pe moarte, raspund afirmativ; Copii aflati in stadii terminale/pe moarte in general stiu acest lucru, chiar si fara sa li se fi spus. In cazul in care copiilor le sunt ascunse informatii referitoare la o afectiune severa sau deces, ei sunt mai anxiosi si mai stresati decat in cazul in care ar avea oportunitatea sa discute despre aceasta; ei sunt de multe ori ingrijorati de faptul ca vor suferi fizic, le e teama sa nu fie abandonati, se intreaba cum vor suporta membrii familiei posibila lor moarte samd. Parintii care au discutat cu copii lor despre posibilul lor deces nu au regretat acest lucru; parintii care nu au discutat au regretat-o de cele mai multe ori. Desi cele de mai sus sunt regula, exista si exceptii, in care copii nu doresc sub nici o forma sa afle un prognostic nefavorabil.

Medicii au datoria de a pune la dispozitia parintilor aceste date Cei care decid modul de actiune trebuie sa fie parintii

 Se pot dona doar tesuturi regenerative NU se pot dona tesuturi neregenerative, organe cu sau fara potential regenerativ (Conventia de la Oviedo) Ghidurile WHO si EC privind donarea de tesuturi regenerative: Donarea se face in scopul salvarii vietii Nu exista donori capabili sa consimta la donare Receptorul este inrudit cu donorul Donorul consimte sau nu refuza Este necesar consimtamantul unui proxy daca pacientul nu este capabil legal de consimtamant Donarea de tesut regenerativ de un pacient fara capacitate decizionala trebuie aprobata de o autoritate competenta. Legislatie romaneasca permite donarea de celule stem hematopoietice sau medulare fara precizarea necesitatii caracterului de rudenie cu donorul; pentru minorii sub 14 ani este necesar acordul parintelui; pentur minorii de peste 14 ani este necesar acordul parintellui si al minorului; refuzul impiedica procedura

1. Abilitatea de a identifica si individualiza probleme etice ale unui caz clinic. Importante in special: identificare particularitatilor culturale si religioase ale pacientului identificarea modului in care isi priveste afectiunea psihica 2. Abilitatea de a discerne factorii care tin de medic si care ar putea interfera cu datoria de ingrijire a pacientului 3. Abilitatea de a-ti cunoaste limitele profesionale si de a nu le depasi. 4. Abilitatea de a anticipa situatiile in care pot sa apara probleme etice: - Tranferul*)/contratransferul - Paternalism excesiv - Utilizarea in exces a fortei sau a internarilor nevoluntare - Ingrijirea unei personalitati publice 5. Abilitatea de a obtine informatii suplimentare (medicale si non-medicale) si de a cere consulturi interdisciplinare 6. Abilitatea de a crea marje suplimentare de siguranta in cazuri cu posibile probleme etice *)redirectionarea sentimentelor dinspre o persoana importanta din trecut (de regula) sau prezent catre medic/psihoterapeut; Transferenta are de regula caracter erotic desi pot exista si alte forme ca manie, ura, neincredere, parentificare, dependenta extrema

Legea Sanatatii Mintale ARTICOLUL 29 In alcatuirea si in punerea in aplicare a programului terapeutic medicul psihiatru este obligat sa obtina consimtamantul pacientului si sa respecte dreptul acestuia de a fi asistat in acordarea consimtamantului. Medicul psihiatru poate institui tratamentul fara obtinerea consimtamantului pacientului in urmatoarele situatii: a) comportamentul pacientului -un pericol iminent de vatamare pentru el insusi sau pentru alte persoane; b) pacientul nu are capacitatea psihica de a intelege starea de boala si necesitatea instituirii tratamentului medical; c) pacientul a fost pus sub interdictie in urma unei proceduri juridice anterioare si s-a instituit tutela; d) pacientul este minor, medicul psihiatru fiind obligat sa solicite si sa obtina consimtamantul reprezentantului personal sau legal al pacientului. (3) In situatiile prevazute la alin. (2) lit. a) si b), in care nu se obtine sau nu se poate obtine consimtamantul reprezentantului personal ori legal al pacientului, medicul psihiatru actioneaza pe propria raspundere, instituind procedurile de diagnostic si tratament pe care le considera necesare pe perioada strict necesara atingerii scopului urmarit. Aceste cazuri vor fi notificate si supuse analizei comisiei de revizie a procedurii, in conformitate cu prevederile ARTICOLUL 52. ARTICOLUL 30 Consimtamantul poate fi retras in orice moment de catre pacient sau de reprezentantul sau personal ori legal, medicul psihiatru avand obligatia sa informeze pacientul sau reprezentantul sau personal ori legal asupra urmarilor intreruperii tratamentului. Medicul psihiatru are dreptul de a continua aplicarea masurilor terapeutice pe perioada strict necesara in cazul in care apreciaza ca intreruperea tratamentului are drept consecinta aparitia periculozitatii pentru sine sau pentru alte persoane, din cauza bolii. Aceste cazuri vor fi notificate si supuse analizei comisiei de revizie a procedurii, in conformitate cu prevederile ARTICOLUL 52. *)Cf. art 52, comisia de revizie a procedurii este alcatuita din 3 membri numiti de directorul spitalului, si anume: 2 psihiatri, pe cat posibil altii decat cel care a internat persoana, si un medic de alta specialitate sau un reprezentant al societatii civile.

Conventia de la Hawaii (1977) si Declaratia de la Madrid (1996): nici un tratament nu se va realiza impotriva sau independent de dorinta pacientului decat in situatia in care, datorita unei afectiuni mentale, acesta nu poate decide referitor la interesul sau SI daca in lipsa tratamentului pacientul sau alte persoane pot fi sever afectate (CH art 5). In momentul in care pacientul prezinta discernamant cu privire la algoritmul terapeutic medicul trebuie sa ii respecte autonomia si sa nu actioneze impotriva vointei sale Conventia de la Oviedo. Art . 6(4) - in cazul in care adultul nu are capacitate de consimtamant cu privire la o anumita procedura, el trebuie totusi sa fie inclus in procedura de autorizare a tratamentului pe cat de mult posibil.

1. 2. 3.

Motivul obtinerii CI manevra diagnostica sau terapeutica in speta Validarea CI prin:

Evaluarea capacitatii decizionale cu privire la actul pentru care ar trebui sa consimta. Datarea momentului evaluarii;

Continut. Pacientul trebuie sa primeasca informatii despre:

Afectiune, inclusiv evolutie si pronostic, cu si fara tratament, motivul interventiei diagnostice sau terapeutice in speta Scopul procedurii, caracteristicile si durata acesteia. Efectele procedurii, atat cele favorabile cat si nefavorabile (reactii adverse, riscuri, complicatii) Alternative Consecintele refuzului Faptul ca prognosticul afectiunii, riscurile si beneficiile tratamentului nu sunt certitudini ci probabilitati

Modul de obtinere: - Preferabil verbal - Utilizarea empatiei - Informarea pacientului cu privire la afectiunea sa psihiatrica este optionala - Treptat, functie de functie de ce timing-ul deciziilor ce trebuie luate, de capacitatea decizionala a pacientului si de impotrivirea acestuia la tratament

1. A.

Obtinerea de date medicale si non-medicale privitoare la pacient Date medicale

Evaluarea istoricului medical si psihiatric al pacientului Analiza rezultelor clinice si paraclinice cerute in cursul examenului actual Discutii cu alte cadre medicale sau nemedicale (asistenti sociali) ce pot aduce informatii utile Analiza testelor psihologice (daca sunt disponibile)

B. Ancheta sociala
extrem de importanta in cazurile in care pacientul prezinta abilitati lingvistice bine pastrate, dar are un deficit al functiilor executive Datele trebuie analizate si interpretate in context

Surse de eroare in ancheta sociala: Supra sau subinterpretarea semnelor si simptomelor Specificitatea chestionarului

2. Dialogul cu pacientul Medicul trebuie sa analizeze - Starea clinica actuala

- Psihiatrica - Non-psihiatrica

- Analiza functiilor cognitive a. Intelegerea: In cuvintele tale, ce tratament ti-a propus medicul? b. Analiza informatiilor (capacitate discriminativa): Ce parere ai despre riscurile tratamentului?
- Inalt dependenta de nivelul intelectual al pacientului - Poate fi augmentata prin modificare modelului informational - Poate fi afectata de: Afectiuni psihiatrice Diminuarea campului de viziune Nerecunoasterea de catre pacient a afectiunii psihiatrice de care sufera

c.
d.

Alegerea: acum, ca ai inteles ce optiuni terapeutice ai, pe care dintre ele o alegi? Rationamentul alegerii nu poate fi utilizat ca si criteriu pentru respingerea existentei CD. Poate fi efectuat:
In timpul pasilor anteriori, corelat cu testarea intelegerii sau analizei: Dar celalalt tratament ce are? De ce nu crezi ca este mai bun? Odata ce pacientul a luat o anumita decizie, testarea bazandu-se pe interpelarea acesteia: De ce ai ales acest tratament?, Care este efectul tratamentului pe termen lung?

Pacientul A, cu schizofrenie, internat anterior de multe ori, este vizitat saptamanal de M, un asistent social, cu care se impaca foarte bine. A este sunt tratament antipsihotic care ii face bine dar are o serie de reactii adverse care il fac sa nu mai doreasca sa continue tratamentul. M il ajuta inclusiv intr-o serie de probleme precum actele necesare pentru pensia de handicap, facut curat, mancare samd. Sa presupunem ca A ii spune lui M ca nu mai doreste sa continue tratamentul. In aceasta situatie M: Poate sa discute cu A, sa ii arate cat de bine ii merge cu tratamentul, ca reactiile adverse nu sunt atat de severe si in mare pot fi rezolvate cu ajutorul altor medicamente, etc. (persuasiune) Apare dezamagit de reactia lui A, pleaca suparat de la el, nu mai comunica la fel;(influentare) Ii promite ca daca isi va lua tratamentul in continuare il va duce o data pe saptamana in parc (ispitire) Ii explica faptul ca, daca nu ia tratamentul va primi un ajutor social mai mic (amenintare) Cere internarea obligatorie, considerand ca incetarea tratamenului ii pune pe altii la risc.

Utilizare:
Ca alternativa la internare, atunci cand alte alternative au fost epuizate sau cand asa decide judecatorul (art 113 CP) Pentru a facilita o externare mai rapida; desi pacientul are nevoie de ingrijiri medicale, acestea pot fi realizate si in ambulatoriu Pentru a preveni recaderile, cu scopul de a preveni riscuri pentru el sau terti. Internarea obligatorie

Justificari
1. Interesul pacientului Modelul paternalist - Sunt incalcate anumite drepturi ale pacientului - Util in urgente, sau cand actiunile potentiale ale pacientului il pun pe el sau ii pun pe altii la risc imediat Modelul bazat pe capacitate decizionala si beneficii - Respecta principiile eticii normative - Util daca pacientul nu are CD complet abolita sau in situatii cronice 2. Interesul tertilor - Criteriu comun in internarea nevoluntara - Nu este dependent de prezenta CD ci de riscul imediat pe care l-ar pune netratarea/neinternarea

Cod Penal Art. 113. - Obligarea la tratament medical Daca faptuitorul, din cauza unei boli ori a intoxicarii cronice prin alcool, stupefiante sau alte asemenea substante, prezinta pericol pentru societate, poate fi obligat a se prezenta n mod regulat la tratament medical pna la nsanatosire. Cnd persoana fata de care s-a luat aceasta masura nu se prezinta regulat la tratament, se poate dispune internarea medicala. Daca persoana obligata la tratament este condamnata la pedeapsa detentiunii pe viata sau la pedeapsa nchisorii, tratamentul se efectueaza si n timpul executarii pedepsei. Masura obligarii la tratament medical poate fi luata n mod provizoriu si n cursul urmaririi penale sau al judecatii. Art. 114. - Internarea medicala Cnd faptuitorul este bolnav mintal ori toxicoman si se afla ntr-o stare care prezinta pericol pentru societate, se poate lua masura internarii ntr-un institut medical de specialitate, pna la nsanatosire. Aceasta masura poate fi luata n mod provizoriu si n cursul urmaririi penale sau al judecatii.

Legea Sanatatii Mintale si Normele de aplicare ale LSM Internarea obligatorie reprezinta internarea pacientului psihiatric impotriva vointei sale. Internarea nevoluntara se poate face in urmatoarele conditii: Toate incercarile de internare voluntara au fost epuizate Un medic psihiatru hotaraste ca respectiva persoana sufera de o tulburare psihica SI: Tulburarea psihica duce la un risc iminent de vatamare pentru sine sau pentru alte persoane SAU Neinternarea ar putea antrena o grava deterioare a starii sale sau ar impiedica sa i se acorde tratamentul adecvat. Internarea nevoluntara poate fi solicitata de: medicul de familie al persoanei respective sau medicul psihiatru care are in ingrijire persoana respectiva familia reprezentantii serviciilor abilitate ale administratiei publice locale politie, jandarmerie, procuror, pompieri

Legea Sanatatii Mintale si Normele de aplicare ale LSM Referitor la medicul psihiatru care a realizat internarea: Medicul psihiatru care evalueaz cazul i stabilete dac pacientul are, n acel moment, posibilitatea s neleag starea sa de boal, va explica ntr-un limbaj simplu i pe nelesul acestuia necesitatea internrii n vederea acordrii ngrijirilor de sntate mintal, sub supraveghere medical. In situatia in care pacientul refuza internarea si medicul considera ca sunt intrunite conditiile internarii nevoluntare, medicul va informa pacientul, familia, reprezentantul personal sau legal, dupa caz, despre dreptul sau de a contesta masura internarii nevoluntare, precum si despre procedurile care trebuie urmate pentru contestarea acesteia. daca medicul considera ca nu exista motive medicale pentru internare nevoluntara nu va retine persoana respectiva, dar va motiva scris decizia.

Ghidul OMS propune urmatoarele criterii pentru internarea nevoluntara: pacientul nu are capacitate decizionala suficienta pentru a intelege si decide ce este mai bine pentru el tratamentul indicat are un raport beneficiu/risc net favorabil pentru pacient neaplicarea tratamentului poate duce la efecte severe pentru pacient, familie sau comunitate