P. 1
CONSIDERAŢII CLINICE, BACTERIOLOGICE ŞI EPIDEMIOLOGICE ÎN TUBERCULOZA PULMONARĂ PAUCIBACILARĂ

CONSIDERAŢII CLINICE, BACTERIOLOGICE ŞI EPIDEMIOLOGICE ÎN TUBERCULOZA PULMONARĂ PAUCIBACILARĂ

|Views: 74|Likes:
Published by Anamaria Fridman

More info:

Published by: Anamaria Fridman on Feb 21, 2012
Copyright:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

02/21/2012

pdf

text

original

,MINISTERUL EDUCAŢIEI, CERCETĂRII, TINERETULUI ŞI SPORTULUI

UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE CRAIOVA

TEZĂ DE DOCTORAT
CONSIDERAŢII CLINICE, BACTERIOLOGICE ŞI EPIDEMIOLOGICE ÎN TUBERCULOZA PULMONARĂ PAUCIBACILARĂ
REZUMAT

CONDUCĂTOR ŞTIINŢIFIC PROF. ASOC. DR.CRISTIAN DIDILESCU Cercetător ştiinţific grad I DOCTORAND DR. CONSTANTIN DUŢĂ

CRAIOVA 2010

Cuprins
PARTEA GENERALĂ ................................................................................................................ INTRODUCERE .......................................................................................................................... CAPITOLUL I. ETIOLOGIA TUBERCULOZEI ................................................................. CAPITOLUL II. RECOLTAREA, TRANSPORTUL ŞI CONSERVAREA PRODUSELOR PATOLOGICE ................................................................................................ CAPITOLUL III. EXAMENUL MICROSCOPIC ................................................................ CAPITOLUL IV. EXAMENUL PRIN CULTURĂ .................................................................. CAPITOLUL V. TESTAREA CHIMIOSENSIBILITĂŢII TULPINILOR DE M.TUBERCULOSIS LA MEDICAMENTE – ANTIBIOGRAMA ........................................ CAPITOLUL VI. EPIDEMIOLOGIA TUBERCULOZEI .................................................... 3 3 3 5 5 6 8 9

CAPITOLUL VII. TUBERCULOZA ÎN LUME ŞI ÎN ROMÂNIA ..................................... 10 CAPITOLUL VIII. PARTEA SPECIALĂ- MOTIVAŢIA ALEGERII TEMEI ................. CAPITOLUL IX. OBIECTIVELE LUCRĂRII ..................................................................... CAPITOLUL X. MATERIAL ŞI METODĂ ............................................................... CAPITOLUL XI. REZULTATE ................................................................................................ CAPITOLUL XII. DISCUŢII ..................................................................................................... CAPITOLUL XIII. CONCLUZII................................................................................................ Abrevieri ........................................................................................................................................ Bibliografie ................................................................................................................. 14 15 15 16 26 32 34 35

PARTEA GENERALĂ
INTRODUCERE
-2-

Tuberculoza, boală infecto-contagioasă specifică, produsă de bacterii din genul Mycobacterium (specii patogene :M.tuberculosis, M.bovis, M.africanum), este larg răspândită pe glob, are o evoluţie cronică şi netratată, sau tratată incorect, are o fatalitate importantă, fiind recunoscută ca problemă majoră de sănătate publică la scară mondială. Date ale Organizaţiei Mondiale a Sănătăţii ( Raportul O.M.S. 2009) arată că, în prezent, aproximativ o treime din populaţia lumii este infectată cu M.tuberculosis şi că anual se înregistrează peste 9 milioane de cazuri noi de îmbolnăvire, fiind raportate circa 2 milioane de decese.[202] În România alterarea profundă a nivelului de trai al populaţiei între anii '80-'90, a determinat între altele şi apariţia unui nou val epidemic de tuberculoză, cu indicatori epidemiometrici care au cunoscut o creştere continuă începând cu anul 1985, atingând un apogeu in 2002 când incidenţa bolii a fost de 142%000 de locuitori.Urmare a măsurilor întreprinse în controlul tuberculozei, pe baza implementării PNCT care este structurat pe strategia OMS, în ultimii ani nivelul incidenţei bolii în ţara noastra are un trend descendent, tendinţă confirmată de valorile inregistrate în perioada 20042008, când incidenţa globală a scăzut de la 134,6%000 în 2004 la 105.9%000 în anul 2008.[51]Cu toate acestea, comparativ cu ţările Uniunii Europene (UE), în ţara noastră se înregistreză încă cea mai crescută încidenţă, iar referitor la ţările din Regiunea Europa a OMS, România ocupa în 2007 locul al VII-lea după Kazakhstan, Republica Moldova, Federaţia Rusă, Georgia, Kirghistan şi Tajikistan. La nivel global, în cadrul Strategiei STOP-TB a OMS, au fost formulate principalele obiective ale luptei anti-TB mondiale pînă în anul 2015:[202] - Reducerea incidenţei TB pînă în 2015; - Reducerea la jumătate până în 2015 a ratei prevalenţei şi mortalităţii raportată la nivelul anului 1990; - Depistarea şi tratarea a cel puţin 70% dintre cazurile noi, frotiu +, în cadrul programului DOTS; - Tratarea cu succes a cel puţin 85% dintre cazurile noi pozitive.

CAPITOLUL I ETIOLOGIA TUBERCULOZEI
AGENTUL PATOGEN Genul mycobacterium Agenţii etiologici ai tuberculozei umane sunt bacterii din genul Mycobacterium, gen unic al familiei Mycobacteriacae din ordinul Actinomycetales. Genul cuprinde peste 50 de specii, care au în comun următoarele caracteristici: - forma bacilară; - imobilitatea; - acidoalccolorezistenţa; multiplicarea lentă; - aerobioza; Bacilul tuberculozei a fost identificat de Robert Koch în 1882.[132] Clasificarea micobacteriilor Numele genului Mycobacteria vine de la „myces” = ciupercă, mucegai şi „bacterian” = bastonaş în limba greacă. Sunt circa 50 de specii micobacteriene ce pot fi izolate la om după următoarele criterii majore: a) patogenitatea la om (strictă, potenţială sau nulă); b) viteza creşterii pe medii artificiale (lentă sau rapidă); c) pigmentaţia coloniilor (necromogene şi cromogene). După criteriul patogenităţii, o primă distincţie trebuie făcută între micobacteriile tuberculoase („complexul M.tuberculosis”) şi cele netuberculoase.[155]. După viteza de creştere se clasifica în: A. Micobacterii cu creştere lentă: 1. Complexul M.tuberculosis (M.tuberculosis, M.bovis, M. Africanum, M.leprae; 2. Grup fotocromogene (M.kansasii, M.marinum, M.simiae, M.asiaticum); 3. Grup scotocromogene: (M.scrofulaceum, M. Szulgai, M.gordonae); 4. Complexul M.avium (M.avium, M.intracellulare, M.paratuberculosis, M.lepraemurium) B. Micobacterii cu creştere rapidă: 1. Grup I necromogene (M.fortuitum, M.chelonei); 2. Grup II termofile (M.smegmatis, M.phlei, M.thermoresistibile); 3. Grup III scotocromogene (M.flavescens etc); 4. Grup IV altele (M.vaccae, M.aurum, M.novum, M.austroafricanum, M.rhodesiae) Morfologia microscopică

-3-

Ultrasecţiuni prin celule de M. ca atare. Medii lichide ca : Youmans. fie după o prealabilă multiplicare a lanţurilor originale prin tehnologia reacţiei de polimerizare (PCR).Evidenţierea microscopică a bacililor tuberculoşi în produsele patologice se bazează pe acidoalcoolorezistenţa micobacteriană. rugoase (tip R=. rodamină). produs la Institutul Cantacuzino.[48] Structura biochimică Bacilii tuberculoşi conţin 80-85% apă şi 15-20% reziduu uscat.tuberculosis – peretele celular. de culoare albicioasă. proeminente. aspect eremos. verucoase.. Pe mediul Löwenstein-Jensen. este mediul „Tebeglut”. pe mediul solid. preparată de Robert Koch şi utilizată în prezent sub formă purificată sub denumirea de PPD („purified protein derivative”) în diagnosticul infecţiei tuberculoase. plate.. glucide. [33]. dublat pe faţa internă de membrana celulară. Rezistenţa faţă de agenţii fizici şi chimici -4- . micobacteriile apar ca bastonaşe fluorescente galben-portocalii pe fond întunecat.bovis.Un alt mediu solid cu ou. Microcopia electronică (Kölbel – 1982) şi microscopia cu contrast de fază au arătat că micobacteriile sunt delimitate de un perete celular tristratificat (200Å).[133]. M. glucoză (sursă de carbon). care prezintă invaginaţii citoplasmatice cu rol mitocondrial (mezozomi)(Figura 1) Figura 1. mezozomii (după Kölbel.5 µm. Deseori. sunt de regulă netede (S=”smouth”).. protide). în compoziţia căruia intră. acizi micolici (acidoalcoolorezistenţă).5. S-au produs prin inginerie genetică „sonde ADN” pentru principalele specii: M. Cel mai folosit în ţara noastră este mediul solid LöwensteinJensen. aerobioza fiind obligatorie. Middlebrook.eugonic) de culoare gălbui. ser sau ţesuturi. bacilii au aspect de bastonaşe drepte sau încurbate cu capete rotunjite.leprae. Creşterea bacililor tuberculoşi este foarte lentă. Componenta protidică a bacililor tuberculoşi are ca principal reprezentant – tuberculina.tuberculosis. 1982) Genomul micobacteriilor este intens studiat. după colorarea cu fluorocromi (auramină. sau evidenţia cantităţi minime de ADN micobacterian în spută. tip BACTEC / MBBACT. coloniile de M. substanţe organice naturale (ser. format din săruri minerale şi substanţe organice (lipide. cord-factor (virulenţa micobacteriană) şi fracţiunea ceroasă [17]. [137].2-0. dispuse izolat sau grupate în grămezi. metodă rapidă de precizare a diagnosticului. iar coloniile de M. primele colonii încep să apară pe mediile solide cu ou după 10-15 zile şi devin mature după 3-4 săptămâni. aminoacizi (sursă de azot).[43]. în care sursa de azot este reprezentată de acidul glutamic. Condiţiile optime de dezvoltare ale bacililor tuberculoşi sunt 37. acizi graşi şi tuberculofosfatide. în afara elementelor nutritive fundamentale şi verde malahit (indicator de pH. Dezvoltarea pe medii de cultură Mediile de cultură artificiale pentru cultivarea in vitro a micobacteriilor conţin ca elemente nutritive: săruri minerale.tuberculosis au aspect de colonii uscate. Caracteristic este conţinutul ridicat de substanţe lipidice ale corpilor bacilari (30-40%). albumină). folosesc medii lichide de tip Middlebrook 7H9/7H12 . lungi de 1-5µm şi groase de 0. lichid cefalorahidian (LCR).5-380C şi pH 7-7. ei conţin granule cu diametrul egal cu grosimea bacilară (aspect de mătănii) [133] La microscopul cu fluorescenţă..[70].Tehnicile de cultură rapidă.[148]. permit efectuarea culturilor pe lamă. cu ajutorul cărora se poate identifica o anume tulpină. La microscop. curent folosit.rough . Dubos.[90]. [17][90]Celelalte micobacterii dau pe medii solide colonii având macroscopic drept caracteristici comune aspectul lucios („smouth”) şi disocierea lor rapidă în apă distilată. [133][48].

5%. b) sputa colectată în interval de 12-24 de ore.Tot în 1982. ce le va purta numele. salini-hipertoni (soluţie de NaCl 5-10%) irită căile respiratorii fiind în măsură să producă tuse şi expectorarea unui produs apos din profunzimea arborelui bronşic. înainte ca pacientul să mănânce. • Repetarea examenului bacteriologic în zile succesive –până la nouă spute. căldura umedă (fierbere.După manevra de lavaj prin bronhoscop. • întreruperea tratamentului timp de 3 zile. Este ideală recoltarea matinală. Lavajul gastric Este metoda recomandată atunci când nici una dintre metodele anterioare nu este posibilă.. Să se evite contaminarea cu bacterii şi fungi a produsului patologic.Aspiratul bronşic precum şi lavajul bronho – alveolar se pot efectua numai în unităţile care dispun de instrumentarul necesar (fibrobronhoscop) şi recipiente sterile.Un produs patologic corespunzător constă dintr-un material recent eliminat din arborele bronşic.Agenţii folosiţi curent pentru sterilizarea obiectelor contaminate şi a produselor bacilifere sunt:Razele ultraviolete şi lumina solară. Variante de recoltare acceptate: a) sputa matinală. -5- .. înainte de masă sau administrare de medicamente. calitatea produselor patologice este esenţială. cu cantităţi minime de secreţii orale sau nazale. hipoclorit de sodiu 0. substanţe antiseptice : vapori de formol la 500C. după repaus alimentar de 8-10ore. Sputa indusă Inhalarea de aerosoli calzi. 3. c) sputa expectorată pe loc cu ocazia consultului medical. clorură de var 20%. Produse patologice pentru diagnosticului tuberculozei pulmonare Sputa Este produsul patologic de elecţie în investigarea tuberculozei pulmonare .Rezistenţa este mare la frig ( până la –1800C) şi uscăciune.Recoltarea se face dimineaţa la trezire. crezol 10%. Recoltarea se face sub supravegherea unui cadru medical instruit . [38]. Principiul metodei se bazează pe conţinutul bogat în lipide al peretului bacterian (acizii micolici). [50]. se utilizează în mod curent. [17]. colorarea frotiurilor cu fluorocromi (auramină. se va continua recoltarea sputei eliminate spontan în următoarele 24 ore. Respectarea NORMELOR GENERALE DE RECOLTARE şi anume : • înainte de începerea tratamentului antituberculos. Aspecte generale . aspiratul bronşic Au avantajul că în afară de produsul patologic primar este indusă eliminarea sputei în intervalul de timp următor. cloramină 5-10%. in primele 1-2 ore de la trezire – procedeu de elecţie în staţionare sau la domiciliul bolnavului (recoltare supravegheată de personalul medical). O calitate satisfăcătoare implică prezenţa unui material mucopurulent sau mucoid în cantitate de minim 1-3 ml. CAPITOLUL III EXAMENUL MICROSCOPIC În 1982.Şansa evidenţierii BAAR creşte dacă se examinează 2-3 eşantioane de spută recoltate în interval de 24-48 de ore.Lumina. căldura şi substanţele antiseptice distrug germenii prin expuneri de durată variabilă ( 15 minute – 24 ore ). CAPITOLUL II RECOLTAREA. TRANSPORTUL ŞI CONSERVAREA PRODUSELOR Recoltarea. lizol 1-5%. rodamină) pentru microscopia în fluorescenţă. scăzând până la 30-40% la copiii de până la 12 ani.Pentru obţinerea unor rezultate fiabile. Lavajul laringo-traheal (spălătura bronşică). autoclavare). aceasta dă cea mai înaltă rată de pozitivitate în diagnosticul tuberculozei pulmonare.. la scurtă vreme. care conferă acid-alcoolorezistenţa caracteristică micobacteriilor şi la care fac apel tehnicile de colorare. Transportul către laborator trebuie să se facă imediat după recoltare. chiar şi la pacienţii care tuşesc şi expectorează puţin. [137]. Sensibilitatea metodei este de până la 70% pentru copii sub 2 ani. Dintre tehnicile de colorare la rece. 2.Este indicată prelucrarea acestui tip de produs în primele 4 ore de la recoltare. fiind necesare respectarea unor condiţii generale: 1. Robert Koch izolează bacilul tuberculozei utilizind cultura pe ser uman solidificat şi folosind coloraţia cu albastru de metilen şi brun bismarck. fenol 5%. în funcţie de materialul contaminat. Ziehl şi Neelsen (1883) au definitivat tehnica microscopică ( colorare la cald).

uneori cu structură granulară. Figura 2. -6- . cu o limită de 10-100 bacili/ml produs (faţă de 5. pentru confirmarea rezultatelor. Frotiurile se examinează imediat după uscare la microscopul UV(ultraviolete) folosind oculare de 10 x şi obiective de 25x şi 45x . cât şi identificarea bacililor tuberculoşi. [17]. examinarea superficială a frotiurilor. Examinarea frotiurilor colorate Ziehl-Neelsen se face la microscopul optic folosind obiectivul cu imersie şi oculare 10x sau 7x . incubarea la termostat şi controlul creşterii.Izolarea micobacteriilor din spută implică următoarele etape: 1) omogenizare / decontaminare. Examinarea la microscop. evidenţiindu-se clar pe fondul albastru al frotiului. BAAR au aproximativ 1-10 µm lungime şi apar ca bacili subţiri drepţi sau încurbaţi. De asemenea. cultivarea reprezintă metoda de bază. BAAR apar ca bacili roşii. dar în acelaşi timp o metodă laborioasă şi complexă care nu poate fi corect şi eficient aplicată decât în laboratoare specializate. Exprimarea rezultatului este redată în Tabelul 1. [93] . 3) notarea şi interpretarea rezultatelor. erori de identificare a lamelor. obţinerea coloniilor izolate permite testarea chimiosensibilităţii germenilor. Decolorarea (acid-alcool 3%). confirmând etiologia şi activitatea bolii.1% auramină – 0. Exprimarea semicantitativă a rezultatelor examenului microscopic Cauze de eroare în microscopie :prelevat de calitate necorespunzătoare. CAPITOLUL IV EXAMENUL PRIN CULTURĂ Generalităţi În diagnosticul bacteriologic al tuberculozei. În coloraţia Ziehl-Neelsen.Uscarea. [50]. Recolorarea (albastru de metil 0. [137]. Prin cultură se poate stabili viabilitatea microorganismelor. în perechi sau grupaţi. [50].000 în cazul frotiului direct). Fixarea. drepţi sau uşor încurbaţi.cultivarea permite atât izolarea. [93].Efectuarea frotiurilor din spută Coloraţia Ziehl – Neelsen implică mai multe etape:Etalarea produsului.3%).(Figura 2 ). Este o metodă foarte sensibilă.01% rhodamină. Aspectul microscopic al bacililor Koch în spută În coloraţia cu fluorocromi. Colorarea (fuxină fenicată). [93]. izolaţi. Tipurile de microscoape cel mai frecvent folosite pentru detectarea BAAR sunt microscopul optic cu câmp luminat şi microscopul cu lumină ultravioletă.[93]. 2) însămânţarea pe medii de cultură. bacilii apar coloraţi în galben strălucitor pe fondul întunecat al preparatului.Frotiurile pozitive BAAR în fluorescenţă se recolorează Ziehl-Neelsen. dacă utilizăm auramină-rhodamină. În nici un caz nu se vor utiliza ocularele de 5x ! Coloraţia cu auramină – rhodamină – foloseşte soluţie 0. decolorare insuficientă. Ziehl-Neelsen 1000x 0 BAAR 1-9 BAAR / 100 câmpuri 10-99 BAAR / 100 câmpuri 1-10 BAAR / câmp > 10 BAAR / câmp Rezultat NEGATIV BAAR Număr exact de BAAR / 100 câmpuri POZITIV BAAR 1+ POZITIV BAAR 2+ POZITIV BAAR 3+ Mărirea în examinarea în fluorescenţă 250x 0 BAAR 450x 0 BAAR Se împarte numărul BAAR observaţi la 10 Se împarte numărul BAAR observaţi la 4 Tabel 1. urmată sau nu de concentrarea germenilor prin centrifugare (pretratarea sputei). utilizarea fucsinei nefiltrată.000 – 10.

Rezultatele culturilor se eliberează după identificarea preliminară a micobacteriilor din complexul M. Are dezavantajul că: . [137]. urmată de teste biochimice de identificare. în cazul centrifugilor fără sistem de răcire). . . Este obligatorie verificarea morfologiei microscopice a coloniilor. CREŞTEREA MICOBACTERIILOR Absenţa coloniilor a Sub 30 colonii b 30-100 colonii Peste 100 colonii izolate Colonii confluente nenumărabile 3 sau 2 tuburi contaminate şi 1 tub fără creştere bacteriană NOTAREA REZULTATULUI NEGATIV POZITIV : se notează numărul exact de colonii POZITIV : 1+ POZITIV : 2+ POZITIV : 3+ CONTAMINAT Tabel 2. iar contaminarea conduce la pierderea culturii respective. . Aspectul macroscopic al culturii de M. bacilii izolaţi cu lungime de 3-4 µm fiind în număr mic.este ieftin.tuberculosis. Coloniile de bacili tuberculoşi devin vizibile în cultura primară după cel puţin 3-4 săptămâni de la însămânţare. frotiul realizat din cultură ( colorat Ziehl-Neelsen). la 36.rezultatul fals pozitiv – este consecinţa contaminării de laborator a unei culturi care în mod real ar trebui să fie negativă. . detritus) şi concomitent distrug flora microbiană asociată din produs. cu aspect conopidiform. care este cea mai bună alegere deoarece: .). în preparatul microscopic.tuberculosis pe mediul Löwenstein – Jensen şi distribuţia în corzi-serpentine pe frotiu Cauze de eroare în examinarea prin cultură . culturile vor fi controlate săptămânal până la împlinirea a 8 săptămâni de incubare ( 60 de zile).asigură creşterea micobacteriilor.cultura fals negativă apare atunci când se prelucrează o porţiune de produs patologic cu densitate bacilară mică. în continuare. Se folosesc agenţi chimici (hidroxid de sodiu 4%) care omogenizează (fluidifică) sputa prin descompunerea structurilor sale organice (mucos. Interpretarea şi notarea rezultatelor Rezultatele se exprimă semicantitativ conform unei gradaţii convenţionale. [93]. Exprimarea semicantitativă a rezultatelor culturii pe mediul solid tip Löwenstein Jensen . Se incubează culturile până la 2 luni de la însămânţare în termostat. .inhibă germenii de contaminare prin verdele malahit conţinut. Incubarea culturilor şi controlul creşterii bacililor.intervalul de timp necesar pentru a obţine o cultură pozitivă este de 4-8 săptămâni în cazul produselor paucibacilare.5-370C.(Tabel 2). .Metode de omogenizare / decontaminare.(Figura 3). Figura 3. uneori. incubarea la termostat. permite. -7- . Însămânţarea pe medii de cultură.cultura fals pozitivă apare atunci când identificarea culturii se face exclusiv pe baza caracterelor morfologice macroscopice ale coloniilor.culoarea coloniilor este crem gălbui-palid. rugoase.se poate păstra în frigider câteva săptămâni. evidenţierea unei distribuţii în corzi-serpentine de diferite lungimi. controlul creşterii Se utilizează mediul Löwenstein-Jensen. primul control se efectuează la ridicarea tuburilor în poziţie verticală şi permite identificarea mediilor rapid şi integral contaminate (toate cele 3 tuburi). fibrină.

ofloxacina. Sistemul MGIT 960 Metode rapide. 2. Folosirea antibioticelor în mediile de cultură. Antibiograma pe mediu lichid. cicloserina. clofazimina.TUBERCULOSIS LA MEDICAMENTE . martor şi cu antibiotice incluse.FastPlaque TB (Biotech. iar contorizarea se face colorimetric. [50] . capreomicina. [38]. Metoda antibiogramei directe este tot mai puţin folosită în practică. selective.. Se va nota SENSIBIL . iar coloniile trebuie să fie distincte. Tulpină rezistentă = creştere pe tubul cu substanţa antituberculoasă a peste 20 de colonii. în curs de standardizare: -Testul luciferazei (Jacobs). Mediul de cultură 7H12B(Middlebrook) conţine acid palmitic marcat cu 14C radioactiv. Metoda concentraţiilor absolute (Meissner. efectuate prin metoda indirectă se face la 21 zile. micobacteriile utilizează acid palmitic. Rifampicină. ce a stat la baza dezvoltării tehnicilor de tip BACTEC. a stat la baza testării sensibilităţii tulpinilor de micobacterii prin această metodă rapidă de diagnostic. Metoda colorimetrică (MB/BACT). dar limitând dezavantajul acestuia (radioactivitatea). Medicamentele de linia a II-a: amikacina. a unui inocul direct de spută omogenizat / decontaminat (N – acetilcisteină / NaOH) intens bacilifer ( cel puţin 10 BAAR / 100 câmpuri în microscopie). Anglia). Folosind mediul lichid: 1. 3. Germania). indiferent dacă au avut sau nu tratament antituberculos anterior. Antibiograma directă Principiu: presupune însămânţarea pe mediile solide Löwenstein (7H10 agar). iar CO2 – ul eliberat conţine C radioactiv. Inoculul bacterian se prepară din cultură. Se va nota REZISTENT. Antibiograma indirectă. etionamida.Rif TB (Line Probe Assay). ciprofloxacina. Substanţele antituberculoase faţă de care se face testarea: Medicamente de linia I: Izoniazidă.Multidrog rezistenţa (MDR) se defineşte ca rezistenţă a tulpinilor cel puţin la INH şi RMP. . Spectrul de sensibilitate al tulpinilor micobacteriene poate fi determinat cu ajutorul antibiogramei.Proporţia critică este de 1% pentru toate antibioticele testate. folosind avantajele sistemului BACTEC. Metoda proporţiilor (Canetti. cu o rată de contaminare nulă (cu condiţia unei tehnici corecte). pe măsura acumulării de CO2 produs de metabolismul -8- . LIPA. numărabile. putând duce la eşec terapeutic. Metoda Bactec 460 (Becton Dickinson) – radiometrică.Comunicarea rezultatelor se face numai dacă pe tuburile martor sunt cel puţin 50 de colonii şi nu mai mult de 200 colonii (inocul sub sau supraetalonat). Nivelul de creştere (∆ Gi ) reprezintă diferenţelor valorilor Gi ale unui tub la două măsurători consecutive şi este. însă prelungeşte timpul de aflare a rezultatului cu 3-4 săptămâni .[50]. B. Metode standardizate acceptate: A. de fapt. cu cea de pe tuburile martor. Rezistenţa combinată-reprezintă prevalenţa rezistenţei tulpinilor la toate cazurile de tuberculoză. Ipswich. Etambutol. 2. Are avantajul dimensionării corecte a inoculului bacterian. după însămânţarea unui eşantion reprezentativ din populaţia bacilară de testat.ANTIBIOGRAMA Aspecte generale. Se va nota antibiograma contaminată. [93]. Metoda raportului rezistenţei (Mitchison. Se apreciază rezistenţa sau sensibilitatea în funcţie de prezenţa sau absenţa creşterii pe tuburile cu substanţe antituberculoase comparativ cu tuburile martor. Antibiograma contaminată = se constată dezvoltarea unor colonii microbiene de contaminare pe tuburile test sau / si pe tuburile martor. UK) . protionamida. Metoda radiometrică (BACTEC). Franţa). Rezistenţa tulpinilor este în general consecinţa tratamentului incorect prescris sau incorect administrat. Citirea antibiogramelor. Utilizează medii lichide de tip 7H9. Folosind mediul solid Löwenstein Jensen: 1. Rezistenţa dobândită (secundară) -poate fi întâlnită la pacienţii care au primit cel puţin o lună tratament antituberculos. kanamicina. faţă de care este indicată testarea tulpinilor rezistente la medicamentele de linia I.CAPITOLUL V TESTAREA CHIMIOSENSIBILITĂŢII TULPINILOR DE M. [119] [137].[93]. Interpretarea rezultatelor:Tulpină sensibilă = absenţa creşterii sau mai puţin de 20 colonii pe tuburile cu substanţe antituberculoase. Se descrie: Rezistenţa primară-se întâlneşte la pacienţii care nu au primit niciodată vreun tratament antituberculos şi care s-au infectat cu bacili chimiorezistenţi. [50]. În 1977 Gardner Middlebrook a creat un sistem automat de detectare radiometrică pentru creşterea micobacteriilor în medii lichide. prin viraj de la verde la galben. un corespondent al numărarii coloniilor în tehnicile care utilizează medii solide. Suffolk. Principiul antibiogramei: indiferent de metoda de testare folosită. Streptomicină. rifabutin. se compară creşterea bacteriană de pe tuburile test (conţinând medicamente). Prin creştere.

animale sălbatice sau animale de laborator . . laboranţi.transmiterea digestivă (este specifică infecţiei cu M. Căile şi mecanismele de transmitere. Reacţia lanţurilor de polimerază – polimorfismul conformaţiei lanţului monocatenar (PCR – SSCP – Polymerase Chain Reaction – Single Strand Conformation Polymorphism) Este o metodă genică directă de determinare a chimiorezistenţelor.tehnica pentru diagnosticul rapid al rifampicin-rezistenţei. gena ţintă sau mecanismul pot fi necunoscute.extensia ADN la 720C. care conţin bacili (picături Pfluge). Metoda a fost tot mai folosită în investigaţia epidemiologică. cu desfacerea ADN-ului ţintă în cele două lanţuri monocatenare complementare.tuberculosis. Atibiograma prin metode rapide. ciclul PCR include: . automatizarea.micobacterian. prezentă exclusiv în genomul speciilor complexului M. . Metodele genice de apreciere a chimiorezistenţei au ca principale avantaje : rapiditatea. organismul sau terenul receptiv. [93] . îngrijirea bolnavilor). emiţând [50]. reacţionează este de circa 106 – 107 germeni / ml .PCR – SSCP este un instrument de screening pentru rezistenţa la Rifampicină. care evită procedurile lungi de timp ale culturilor. Testul luciferazei.[52] Infecţia şi boala tuberculoasă -9- . ajutând la înţelegerea modului de transmitere a bolii. pornind de la infectarea micobacteriilor prin bacteriofagi transportori ai genei luciferazei. [50] tuberculoză (animale domestice -câini.denaturarea la 950C timp de 1-3 minute. .pe cale aeriană prin inhalarea unor particule microscopice de secreţii respiratorii. marker pentru MDR – TB. necropsieri). infecţia HIV/SIDA) favorizează evoluţia infecţiei latente către tuberculoza activă clinic manifestată. interacţionează cu luciferina. CAPITOLUL VI EPIDEMIOLOGIA TUBERCULOZEI Epidemiologia tuberculozei vizează studiul răspândirii bolii în populaţia umană şi animală. în prezenţa ATP – ului.-transmiterea cutanată (este descrisă la cei care manipulează produse patologice provenite de la bolnavii de tuberculoză : anatomopatologi. LIPA ( Line Probe Assay). dar şi de tipul şi magnitudinea infecţiei. bolnavii cu tuberculoze extrapulmonare active. pisici ). imunitatea cuprinde o componentă de imunitate naturală şi o parte de imunitate de „suprainfecţie” determinată de prezenţa germenilor vii în organism şi mediată de imunitatea de tip celular întârziat Imunitatea în tuberculoză este relativă iar imunodeficienţele induse de diverse cauze ( ex. proceduri diferite în funcţie de antibiotic. 3) ADN – polimerază termostabilă . precum şi legătura dintre infecţia bacilară. la lanţurile monocatenare de ADN. Imunitatea antituberculoasă (rezistenţa naturală) este condiţionată de factori genetici. [17]. 2. Densitatea de bacterii la care senzorul (detectorul) fixat pe tuburile luminii. constituită din 1355 perechi de baze.ataşarea amorsei la 50-720C.[120] lumină.Standard. animalele bolnave de .PCR presupune trei componente esenţiale: 1) un segment acid nucleic dublu-catenar specific. reducerea riscurilor de laborator. Aceasta este o enzimă care. 2) amorsă (primer). în anchete de filiaţie. sub acţiunea Taq ADN polimerază. Transmiterea se poate face:. 1-3 minute. Procesul epidemiologic cuprinde: sursa de contaminare (infecţie). căile şi mecanismele de transmitere a infecţiei. . colectivităţile umane şi condiţiile de mediu. [67] .[93] 3. . rapidă.constituie o metodă rapidă de detecţie a chimiorezisteţelor. Reacţia lanţurilor de polimerază PCR (Polymerase Chain Reaction ) A fost introdusă în 1985 de Saiki & al. Receptivitatea. METODE GENICE.bovis). amplificări genice multiple în cazul mai multor gene ţintă. Polimorfismul lungimii fragmentelor de restricţie (RFLP : Restriction Fragment Lenght Polymorphysm) Metoda care utilizează existenţa unor elemente ADN repetitive ca secvenţă de inserţie IS 6110. impunându-se ca o metodă rapidă şi eficientă de generare in vitro a numeroase copii ale unui segment specific de ADN.prin contaminare directă ( exemplu bronhoscopia. iar ca dezavantaje: ostul ridicat. 4. 1. Principalele surse de infecţie tuberculoasă sunt: bolnavii de tuberculoză pulmonară. Astfel.

.[52]. [173]. Indonezia 530. În anul 2007 5. evenimente particulare ( epidemiologice.000 şi Africa de Sud 460. factori genetici-.7 milioane de cazuri . CAPITOLUL VII. lucrătorii din domeniul medical. relevată de lavajul bronhoalveolar. . Distribuţia tuberculozei pe regiuni OMS Pe baza datelor existente în anul 2007. astfel constituind infecţia latentă cu BK. În anul 2008. . Majoritatea gazdelor [17].I. constituind astfel un rezervor de infecţie care poate genera milioane de cazuri noi de tuberculoză.. II.corticoterapie prelungită.La o prevalenţă a TB de 13. – risc mare prin depresie imunitară. Nigeria 460.populaţiile de rasă neagră.Silicoza şi alte „pnumoconioze”. se asociază frecvent cu tuberculoza: Diabetul zaharat.tuberculosis.R. camere de aerosoli. Ulcerul gastro-duodenal. susţinere financiară.24 milioane).[50]. De asemenea.Rata de confirmare a cazurilor noi . La nivel global incidenţa a cunoscut o scădere de la 142%000 în anul 2004 la 139%000 în 2007. se prezintă în acest status de-a lungul vieţii.la nivel mondial . Boli maligne.000.Fumatul. din mediul tuberculos şi personalul medical din serviciile de bronhologie..Transplantul de organ. imigranţii. gemenii monozigoţi.10 - . .Sarcina. Estimările actuale sugerează că o treime din populaţia globului este infectată cu M. Condiţii socio-economice defavorabile. . cinci ţări revendică cele mai multe cazuri: India 2 milioane.tuberculosis.5 milioane de cazuri de tuberculoză au fost semnalate in cadrul programului DOTS. fiind variabilă în diferitele regiuni supravegheate de OMS ..Cantitatea de germeni eliminaţi în mediul ambiant (densitatea baciliferilor) / km2 .( un procent apreciabil al surselor de contaminare) . Cele mai scăzute rate de incidenţă s-au înregistrat în regiunea Americilor şi Europa (31-5480/0000 )( Figura 4). . laboratoare de microbiologie. Factorii de mediu intervin prin: evoluţie naturală a tuberculozei.Boli psihice grave. naturale). dintre acestea 47% au prezentat frotiu pozitiv al sputei la depistare. TUBERCULOZA ÎN LUME ŞI ÎN ROMÂNIA Tuberculoza în lume Infecţia este repartizată inegal în lume.prin examen microscopic a fost de 63%. atrăgând după sine diferenţe mari ale incidenţei bolii (de la 8-12 cazuri 0/0000 până la 400-600 cazuri 0/0000 locuitori). [210].grupele de vârstă – copiii mici (0-4 ani) şi adulţii după 50 de ani. .D.calitatea surselor – surse cu BK pozitiv microscopic sau paucibacilare. cronice – risc de circa 10 ori (după unii autori).[210]. INFECŢIA Reprezintă starea în care un organism găzduieşte bacilii tuberculoşi viabili. o creştere faţă de 2006 ( 9. 8. generând semne şi simptome generale şi specifice de organ.contribuie la reactivarea tuberculozei. ATI. infectate cu M. China 1.3 milioane.[52] imunocompetente. sociale. fără să manifeste semne sau simptome de boală. 351 0/0000 şi Asia de Sud-Est 183%000 .6 milioane în 1990.27 milioane de cazuri noi de TB în 2007. Situaţii predispozante Sunt afectate: Persoanele cu venituri reduse. Apariţia tuberculozei poate fi condiţionată de mai mulţi factori: Caracterul infecţiei . Ciroza hepatică . drogaţi.Infecţii ce afectează imunitatea –( HIV). Rasa . BOALA Reprezintă starea de invazie progresivă activă a M. în lobii superiori.continuitatea şi durata eliminării lor. programe de supraveghere. fiind în pericol să dezvolte tuberculoză la un moment dat pe parcursul vieţii.Stări patologice. Statusul marital –bărbaţii divorţaţi. s-a arătat că numărul cel mai mare de cazuri de tuberculoză înregistrate pe an există în Sud-Estul Asiei ( aproape jumătate din totalul cazurilor de tuberculoză din lume : 9. persoanele din azilurile şi spitalele de boli psihice cronice. alimentaţie deficitară.3 milioane în 2000 şi 6.. La fumători creşte substanţial concentraţia extracelulară de feritină. şomeri). incidenţa cea mai ridicată a tuberculozei au prezentat-o populaţiile din următoarele regiuni OMS : Africa.27 milioane de cazuri în 2007) . categorii de persoane susceptibile (alcoolici. La nivel mondial s-au estimat aproximativ 9. Factori intrinseci -bolnavii cu leziuni vechi de tuberculoză.tuberculosis într-unul sau mai multe organe.000. secţii M. Factorii de risc.repetarea contactului infectant [50].

2008 . România (123 0/0000) şi Federaţia Rusă (106.8 24. În anul 2007 au fost estimate 500.3 milioane de decese au survenit la cazurile noi HIV – ( 20%000) şi 456000 decese la cazurile HIV+.8 123. Slovenia Kosovo Turcia România Serbia Macedonia Croa ia Bulgaria Albania 0 15. • Succesul terapeutic s-a înregistrat în procent de 85% în 2006 Tuberculoza în România Evoluţia endemiei de tuberculoză.9 42 % 000 10. Pe primele locuri: India.7 64 27. Creşterea MDR.000 de cazuri/ an dintre acestea 60. China. echivalent a 33% din cazurile noi HIV plus tuberculoză şi 23% dintre cele două milioane de decese prin HIV/SIDA din 2007 [210].8 20 40 60 80 100 120 29 30. o situaţie a anului 2006 este ilustrată în Figura 14. Incidenţa tuberculozei pe Regiuni OMS. Câteva din concluziile raportului OMS -2009) sunt semnificative • Nivelul incidenţei mondiale a TB a cunoscut o scădere din 2004. Coasta de Fildeş în Africa şi unele ţări din Asia. 1.000 fiind MDR-TB.%000 400 350 300 250 200 150 100 50 0 31 33 183 115 48 351 Americile Mediterana Pacificul de de Est Vest Europa Asia de SudEst Africa Figura 4. 55 de ţări au raportat cel puţin un caz de tuberculoză cu rezistenţă extinsă ( TB-XDR). În Europa de Est se înregistrează peste 400. Incidenţa tuberculozei în Zona Balcanică. Caracteristici . realizându-se o rată de zece ori mai mare decât în Europa Occidentală. În anul 2006 un nivel al incidenţei ridicat.6 140 Figura 5. adăugându-se la acestea şi România. Multidrog rezistenţa în lume Tratamentul inadecvat sau utilizarea incorectă a antibioticelor anti-tuberculoase reprezintă principalele cauze ale MDR-TB. În anul 2007.De asemenea la sfârşitul anului 2008.6%000) Kirkizstan (126 0/0000). de peste 1000/000.11 - . Moldova (159. Republica Dominicană şi Argentina pe cel sud-american.Creşterea incidenţei tuberculozei din regiunea Europa s-a datorat aproape în exclusivitate creşterii riscului de îmbolnăvire al populaţiilor din ţările fostului imperiu sovietic.60/000 (Figura 5). în special a formelor de boală frecvent incurabile. se întâlneşte în câteva zone ale lumii între care : Rusia şi Ţările Baltice pe continentul european. de unde se observă că România conduce detaşat cu 123. s-a înregistrat în Europa în cinci ţări : Kazahstan (2820/0000 ).000 de cazuri de TB-MDR.. 2006 Tuberculoza este a 5-a cauză de deces în lume printr-o maladie contagioasă şi a doua cauza dedeces dată de un singur agent infecţios.[210]. • Nivelul de depistare a cazurilor a fost de 63% în 2007. Africa de Sud şi Bangladesh. precum : India şi Coreea. În ceea ce priveşte nivelul endemiei în zona balcanică.3 %000).[53]. Federaţia Rusă. dintre care 15 sunt în Regiunea Europa. 85% provenind din 27 ţări.

8 cazuri noi la %000 de locuitori.3 7.1 % în 2001 fiind 86 % în 2008. incidenţa bolii este ceva mai mare în zona rurală. în 2008 incidenţa tuberculozei a fost mai mare în mediul rural ( 124. deşi în perioada 2002-2009 incidenţa globală a scăzut în România cu 29. riscul de îmbolnăvire este mai mare la bărbaţi decât la femei. dintre care au fost confirmate 13.6%000).6 134.2 105.1 ori la bărbaţi şi de 2. (Figura 7) [53].7 21 48. Datorită acestei evoluţii ţara noastră a pierdut locul trei. Republica Moldova. atingând valoarea de 142. deci un raport de 2:1. În anul 1980.în 2008.5% . survenită după anul 1980 şi care continuă într-o măsură şi în prezent. cu o rată anuală de scădere de 4.9 1985 12.2%. Kirghistan şi Tajikistan [53].6 92.6 0/000 la oraşe şi 296.[53].12 - . să ducă la reducerea ratei TB la copii.410. după un interval de 10 ani raportul a suferit o schimbare şi.8%000) faţă de mediul urban ( 74.4%.Deteriorarea nivelului de trai al populaţiei. [50].5% din totalul îmbolnăvirilor şi neconfirmate 7730 cazuri. reprezentând 63. [50].24:1). Astfel. Federaţia Rusă. ca nivel al incidenţei printre ţările Regiunii Europa a OMS.7 %000 în anul 2009).5 1990 1995 2001 2002 2004 2006 2008 Figura 7. reprezentând 36.3 41.7 Figura 6.1 134.60/000 ca apoi. atingând un maxim în anul 2002 de 48.8 184.[53]. Incidenţa baciliferilor a crescut de la 35.140 cazuri de tuberculoză pulmonară. pe care îl deţinea în perioada 2001-2003 . incidenţa la bărbaţi era de 74. localizările pulmonare au crescut de la 80% în 1985 la 87. 53] . a căror pondere s-a redus de la 6.7 47.După cum este cunoscut. %000 200 180 160 140 120 100 80 60 40 20 0 1965 1970 1975 1980 1985 1990 1995 2001 2002 2003 2004 2006 2008 2009 61 70 55. %000 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 1965 1975 29. studiile au arătat că în 1960 incidenţa tuberculozei a fost de 429. în ultimii 25 de ani.6 142.6 28.2%. de atunci. O componentă specială a incidenţei şi prevalenţei o constituie numărul de bolnavi eliminatori de bacili care asigură transmiterea infecţiei în rândul populaţiei neinfectate. în 2008 la 28%000.9 99. iar cele pleurale s-au menţinut între 9-13% din total.1% în 1985 la 4.. Georgia.3 ori la femei [50]. În perioada 1985-2008 incidenţa tuberculozei a crescut de 2. În anul 2003 au fost înregistrate 21.10/0000 în anul 2002 fiind de 76%000 în 2007 [50]. a contribuit la instalarea unei tendinţe de creştere continuă a incidenţei tuberculozei după anul 1985. în ţara noastră încă se înregistrează cea mai crescută incidenţă ( 99. când incidenţa a fost de 55.2 0/0000 în 2002. situându-se în 2007 pe locul al VII-lea după Kazakhstan.[120]. acesta crescând progresiv ajungând în 2002 la un raport de 2.[53]. reprezentând cea mai ridicată valoare din Europa (Figura 6). iar .Procentul cazurilor noi pulmonare confirmate microscopic a fost de 50.[53]. scăderea generală a incidenţei.1 110 102.30/000 şi la femei de 35.8%.4 0/000 la sate. pe fondul creşterii cazurilor sursă s-a produs o creştere constantă a numărului de îmbolnăviri în rândul populaţiei infantile.4 152.70/0000 în 1972 la 73. Incidenţa tuberculozei la copii 0-14 ani 1965-2008 În structura pe localizări.6 114. După 1985 (7.9%000). O scădere marcată o reprezintă localizările extrarespiratorii.2 135.2 31. Incidenţa tuberculozei în România 1965-2009 Comparativ cu ţările Uniunii Europene (UE).10/000. În privinţă incidenţei tuberculozei pe medii de provenienţă.

4 %.3 9.1%) 2006 9903 ( 58. au condus la d la îmbunătăţirea rezultatelor tratamentului. un procent de 58. valorile incidenţei pe judeţe prezintă o mare amplitudine (diferenţa dintre valoarea maximă şi cea minimă) cuprinsă în 2008 între 160. privind riscul de îmbolnăvire de tuberculoză în diferite teritorii administrative. %000 160 140 120 100 80 60 40 20 0 1950 1965 1980 1995 2000 2001 2002 2003 2005 2007 2008 24 3.70/0000 în anul 1980. cu strategia DOTS extinsă la nivel naţional din 2005.70/0000 în anul 2009. 25000 20000 15000 10000 5000 0 Pulmonari M+ 21140 2003 16817 10644 (50. În anul 2006 s-a înregistrat. Mortalitatea prin tuberculoză 1950-2007 . acesta scăzând în anul 2008 când s-a înregistrat o rată de deces de 10.5 10. (Figura 8) [53]. .9% în 2006. Confirmarea bacteriologică a cazurilor noi pulmonare 2003 .cele confirmate numai prin cultură de 13. pentru cazurile bK + şi de 85.30/0000 la femei.2 146 Figura 9. 2006.30/0000 ( regiunea Sud-Vest) şi 67%000 (regiunea Centru). s-a înregistrat în anul 2008 un procent mai crescut de MDR printre cazurile noi (4%) şi printre cele cu recidivă (12.20/0000în judeţul Dolj şi 31. se constată că prin introducerea isoniazidei în tratament (1950) s-a produs o scădere apreciabilă a riscului de deces prin tuberculoză.%000 (Figura 9)[ 53 ]. Introducerea după anul 1970 a Rifampicinei şi Etambutolului a imprimat o nouă reducere a ratei de deces. cu variaţii cuprinse între 129. În România. Evaluarea rezultatelor tratamentului cazurilor noi pulmonare notificate în 2003 a evidenţiat o rata de succes de 79.3 8.20/0000 la bărbaţi şi respectiv 2. de la 180.4 6.70/0000 în judeţul Harghita. în comparaţie cu rezultatele anchetei 2003-2004. .7%000 decese. iar prin cultură 68. au fost confirmaţi bacteriologic 73% dintre bolnavii noi şi 89% dintre cei cu recidivă.la 10. după care valorile acesteia au cunoscut o creştere in perioada 20022003 .7 10. la cazurile noi pulmonare. Tuberculosis desfăşurată în 2003-2004 chimiorezistenţa iniţială pentru TB-MDR a fost de 2.1%.5%) Pulmonari M+ C+ M- C+ M- Figura 8. care a coborât până la 3. există deosebiri.3 7.3%) 2766 ( 13.9% în rândul cazurilor noi şi de 11% la cazurile tratate anterior.7 11.13 - .Riscul de deces prin tuberculoză a fost de 6 ori mai mare la bărbaţi decât la femei în 2002. Raportat la cele 8 regiuni de dezvoltare ale ţării incidenţa medie a fost de 99. uneori apreciabile. Aplicarea măsurilor PNCT.7 10. Nr.20/0000 în 1950 la 44. cu rata de succes la cazurile noi de 83.Analizând evoluţia indicatorului mortalitate prin tuberculoză după al doilea război mondial.90/0000 în 1955. În Ancheta Naţională privind Chimiorezistenţa M.9 % de confirmări prin microscopie ( sub recomandarea OMS de 65%). Analiza bazei de date de la Unitatea Centrală de Coordonare a PNCT a scos în evidenţă faptul că. Ca şi în alte ţări. În anul 2008 din totalul pacienţilor luaţi în evidenţă.5% din cazurile confirmate microscopic şi 82% din cele confirmate prin cultură. pentru ca în ultimii ani valoarea ratei să fie în jurul a 7.5% pentru cele confirmate prin culturi.9%) 1594 ( 9.5%).

dar examen microscopic negativ. testele de evaluarea a interferonului gamma eliberat – IFNγ release assays – IGRA – din sângele periferic. Cu toate că România este ţara cu una dintre cele mai bine organizate reţele de laboratoare de diagnostic al tuberculozei din Europa de Est. examenul radiologic pulmonar dar esenţial este examenul bacteriologic al sputei. însă confirmările bacteriologice variază în ultimii ani între 50-70%.N.000 de cazuri noi de tuberculoză înregistrate anual. de asemenea.T. La susţinerea diagnosticului de tuberculoză pulmonară contribuie anamneza. se constată o redusă preocupare pentru indicarea tehnicilor de recoltare şi provocare a eşantioanelor valide de spută (examenul edoscopic bronşic cu lavaj şi apiraţie. un număr important de bolnavi la care nu se respectă recomandările O.M. un examen însemnând examinarea a două-trei produse). pentru majoritatea bolnaviilor.S.14 - . dar evaluarea cazului . urmare a aplicării recomandărilor P.S. se poate afirma că rezutatele investigaţei micobacteriologice. pe baza datelor clinico-anamnestice şi a modificărilor radiologice pulmonare. pentru confirmarea etiologică. şi pe primul loc în Uniunea Europeană (România stat membru al UE din 2007). Acest aspect se întâlneşte în special în cazul tuberculozei microscopic negative (paucibacilare). PARTEA SPECIALĂ MOTIVAŢIA ALEGERII TEMEI Nivelul actual al endemiei tuberculozei din România. cea mai utilizată fiind reacţia în lanţ a polimerazei (PCR). sunt încă insuficiente. Din analiza datelor privind confirmarea bacteriologică a cazurilor cu localizare pulmonară declarate.tuberculosis) cu toate progresele în tehnici de laborator din ultimii ani. prin cele aproximativ 20. care se ştie că au o sensibilitate înaltă dar specificitate joasă. se remarcă menţinerea unor valori scăzute pentru cazurile noi şi recidive atât la nivelul întregii ţări cât şi la nivel teritorial. pune uneori reale deificultăţi în identificarea agentului cauzal (M. cu multiplele ei forme clinico-radiologice şi evolutive de manifestare. în prima etapă. al costurilor sociale şi materiale poate chiar un „stigmat” în conştiinţa românilor. situează ţata noastră. Până în momentul actual niciunul dintre testele bazate pe răspunsul imun (IDR-la PPD. Există. necesită laboratoare specializate. pe locul al VII-lea între ţarile din Regiunea Europa a O. În activitatea practică de rutină sunt întâlnite nu puţine cazuri la care diagnosticul de tuberculoză cu localizare pulmonară nu este uşor de obţinut.S. Tuberculoza neconfirmată bacteriologic sau eliminatoare de puţini bacili (paucibacilară) este acceptată în definiţiile O. la care obţiunea instituirii sau nu a unui tratament antibacilar ridică destule dileme. examenul clinic.. privind numărul de examene bacteriologice ale sputei. Rămâne un procent important de cazuri noi de tuberculoză neconfirmate bacteriologic. De asemenea. Se poate invoca pentru aceste situaţii existenţa unor metode de diagnostic rapid al tuberculozei pulmonare. Daley şi col..M.) au arătat că utilizarea sputei induse şi bronhoscopiei în diagnosticul pacienţiilor cu suspiciunea de tuberculoză. Este adevărat că. Însă aceste metode genetice au costuri mari. sunt investigaţii cu accesibilitate limitată în ţara noastră şi de accea nu sunt şi nici nu trebuie să constituie o rutină pentru un diagnostic de tuberculoză pulmonară. au contribuit la înbunătaţirea procentului de confirmare bacteriologică cu 12% pâna la 19%.CAPITOLUL VIII.C. Trebuie acceptat că tuberculoza. unde diagnosticul este susţinut. sputa indusă prin aerosolizare) la pacienţii la care nu se poate recolta sputa datorită eliminării spontane dificile sau absenţa secreţiilor. Studiile din literatura de specialitate (Anderson şi col.. diagnosticul poate fi stabilit prin examenul sputei (microscopie şi cultura) care evidenţiază agentul etiologic. dozarea anticorpilor circulanţi) nu poate înlocui testele convenţionale (examenul microscopic şi cultura) în diagnosticul tuberculozei active. Deşi se poate vorbi de o tendinţă de „stopare” a creşterii incidenţei globale începând cu anul 2003. pentru susţinerea diagnosticului de tuberculoză pulmonară (trei examene de spută prin microscopie şi cultură. boala ca fenomen biologic continuă să reprezinte o povară din punct de vedere al sănătaţii publice.M.

Bacteriologice şi Epidemiologice în Tuberculoza Paucibacilară” am considerat-o importantă şi actuală. radiologice.2008 ei reprezentând 18% din numărul de bolnavi care au fost internaţi în Spitalul Mihăeşti în perioada precizată diagnosticaţi cu tuberculoză pulmonară activă. Pentru fiecare bolnav înscris în lotul de cercetare s-a completat o fişă cu datele extrase din foile de observaţie clinică şi celelalte structuri de documentare descrise. Evaluarea datelor referitoare la cazurile declarate cu tuberculoză pulmonară neconfirmată bacteriologic din Lotul Retrospectiv studiat. Aprecierea rezultatelor tehnicilor de provocare a tusei şi expectoraţiei (sputa indusă prin aerosolizare cu soluţie salină 5%).12. aplicate bolnavilor din Lotul Prospectiv. Am dorit.2007-31. MATERIAL ŞI METODĂ Tipul studiului Lucrarea face referire la un studiu retrospectiv de tip desciptiv observaţional.01. analiza unor cauze reale (motivaţii) să fie utile în găsirea unor metode de optimizare a diagnosticului. În ţara noastră.2008) pe bolnavii internaţi. OBIECTIVELE LUCRĂRII 1. STUDIUL RETROSPECTIV Cercetarea am realizat-o în cadrul Spitalului de Pneumoftiziologie „Constantin Anastasatu” din localitatea Mihăeşti judeţul Vâlcea într-o perioadă de trei ani pe bolnavii internaţi cu diagnosticul de tuberculoză pulmonară fără confirmare bacteriologică (examene microscopice şi prin culturi negative). risc epidemiologic) le-am considerat necesare şi din dorinţa ca rezultatele obţinute.15 - . CAPITOLUL IX. metodele moderne de confirmare etiologică a bolii nu au putut fi introduse în practica de rutina datorită costurilor ridicate şi complexităţii procedurilor şi nu în ultimul rând insuficienţei finanţări a sistemului de sănătate. este lipsită de „Gold standardul” diagnostic. după cum am specificat.sub tratamentul instituit. subliniind importanţa capitală a confirmării bacteriologice.01. Ţinând cont de aceste realităţi.12.completate cu tehnici de recoltare a sputei (lavaj cu aspiraţie bronşică prin examen fibrobronhoscopic). radiologică şi biologică intâlnite la pacienţii din cele două loturi cercetate. cu diagnosticul de tuberculoză pulmonară neconfirmată bacteriologic (cod: A160).12. iar rezutatele obţinute au fost prezentate tabelar şi grafic. de asemenea. a tuberculozei pulmonare. evolutive. care au fost declaraţi şi la care s-a administrat tratament tuberculostatic. 2. CAPITOLUL X. Al doilea studiu al lucrării cumprinde un lot de bolnavi internaţi in acelaşi spital (studiul prospectiv) în perioada 01. confirmarea etiologică. cât mai precoce. să constat aportul tehnicilor de provocare a tusei şi expectoraţiei (aerosolizare) şi al tehnicilor de recoltare a sputei prin fibrobronhoscopie (aspiratul dupa lavaj bronşic) la creşterea procentului de confirmare bacteriologică la pacienţii cu tuberculoză pulmonară. efectuat pe o perioadă de trei ani (01.01.2009 cu diagnosticul de tuberculoză pulmonară la care pe lângă aplicarea metodelor standard de recoltare şi prelucrare a produsului patologic (sputa) s-au efectuat tehnici de provocare a tusei şi expectoraţiei (aerosolizare) şi tehnici de recoltare a sputei prin examen endoscopic bronşic (lavaj şi aspirat bronşic) în vederea aprecierii aportului acestor metode la creşterea gradului de confirmare etiologică a bolii. tema acestei lucrări de doctorat „Consideraţii Clinice. 3.200631.2006-31. Monitorizarea şi evaluarea conform normelor tehnice a cazurilor. care au fost internaţi în perioada 01. 4. Datele cuprinse în fişa de observaţie a fiecărui caz au fost: . în Spitalul de Pneumoftiziologie „Constantin Anastasatu” din localitatea Mihăeşti judeţul Vâlcea. Particularităţi ale investigaţiei bacteriologică. pe alte criterii de diagnostic (epidemiologice. biologice clinico-radiologice). bacteriologice. Studiul a cuprins un număr de 108 bolnavi cu domiciliul stabil în aria judeţului Vâlcea. Abordarea unor aspecte legate de tuberculoza negativă (clinice. evoluţia focarului de tuberculoză negativă. condiţie esenţială pentru iniţierea tratamentului şi implicit pentru reducerea transmisiei bolii în colectivitate.

astenie (21%). Tabloul radiologic a fost polimorf cu leziuni de tip infiltrativ (cele mai frecvente). prezentate tabelar şi grafic pentru o mai bună înţelegere a lor.examene sputa pentru bK (număr examene M şi C) la internare şi în dinamică. tratamentul antibiotic nespecific-anterior terapiei antituberculoase.insuficienţa renală şi etilismul cronic. alcool). Prelucrarea statistică a datelor rezultate din analiza documentelor medicale înregistrate. faţă de bărbaţi care în proporţie de 93% erau fumători şi 82% consumatori zilnic de etanol. glicemia. Variabilele calitative au fost analizate folosind testul Fisher.durata simptomelor.diabetul zaharat. Aspectele de tip infiltrativ-nodular au fost întâlinite în 74% dintre cazuri. tehnicilor cu viză diagnostică efectuate bolnavilor din Lotul Prospectiv.48 ani la femei şi 50. miliara în 3% iar pleurezia asociată modificărilor pulmonare s-a întâlnit în 4% din cazuri. IDR.1%) locuiesc în mediul urban. Cele mai frecvente boli asociate tuberculozei au fost:ulcerul gastric şi duodenal. Vârsta medie a pacienţiilor a fost de 46.16 - . inapetenţă cu scădere ponderală (48%). Variabilele cantitative au fost prezentate sub forma media ± deviaţia standard. -valoarea pragului de încredere : p< 0. De asemenea s-au consemnat:hemoptizie(20%). examenul sanguin (număr leucocite. CAPITOLUL XI.p-ului.transpiraţii nocturne(28%). pentru o valoare exactă a . cu leziuni cazeos-cavitare cu sau fără afectare concomitentă a pleurei s-au leziuni miliare. dureri toracice (29%). acestea fiind întâlnite la 32% din pacienţii lotului cercetat. aspecte clinice. radiologice în momentul internării şi la externare. VSH. ocupaţia. 31% aveau liceeul.05. Analizând simptomatologia prezentă la pacienţii din lotul cercetat la internare. care este varianta ANOVA pentru mărimi neparametrice. În lotul studiat 45% dintre femei erau fumătoare şi 25% consumatoare de alcool.testul HIV. tehnici de recoltare a sputei (aspirat bronşic).se poate observa că aceasta a fost polimorfă fiind dominată de tuse cu sau fără expectoraţie în 85% din cazuri.nivelul de instruire (şcolarizare). Prelucrarea statistică s-a făcut cu programul EPI-INFO Pentru a testa semnificaţia diferenţelor statistice s-au folosit următoarele teste: -χ2 ( chi pătrat). sau subfebrilitate) (10%). 29 au fost femei (27%) şi 79 bărbaţi (73%) cu vârste cuprinse între 17 şi 76 de ani.59 ani la bărbaţi. limitate la un segment/lob pulmonar s-au prezente bilateral în lobii pulmonari superiori. datele fiind. terapie şi evoluţie) au influenţat rezultatele de etapă şi finale ale bolnavilor.5˚C.dispnee la efort (19%). 7% şcoala profesională şi doar 2% aveau studii superioare. -Kruskal-Wallis.bolile neuro-psihice. În ceea ce priveşte ocupaţia la depistare. mediul de viaţă. 48% dintre femei având vârsta între 25 şi 44 de ani şi 72% dintre bărbaţi cu vârsta între 40 şi 69 de ani. hemoglobina.tratamentul tuberculostatic – regim standard. sex. -χ2 corelat cu indicele Yates. 45% aveau opt clase. de asemenea. febră(>38.reacţii adverse la tratament. numărul foii de observaţie. s-a efectuat cu ajutorul unui program computerizat.boli asociate. In cazul existenţei a 3 sau mai multe grupuri (coloane în tabelul de contingenţă) s-a folosit testul χ2.consum de toxice (fumat.. biologice. leziunile cazeos-cavitare în 23% dintre cazuri.Din anamneza consemnată în foile de observaţie s-a reţinut că 70% din pacienţii lotului studiat au raportat o durată a simptomelor până la internare între una şi patru săptămâni.hepatita cronică. 44% dintre bolnavi erau pensionari iar 25% dintre femei şi 25% dintre bărbaţi erau făra ocupaţie.regim individualizat.contact cu sursa TB. sexul. -ANOVA. a fost considerată semnificativă din punct de vedere statistic. Cele două loturi au fost testate din punctul de vedere al echivalenţei pe parametri: vârsta. din evaluarea tratamentului aplicat şi investigarea focarelor de tuberculoză. vârstă..tehnici de provocare a sputei (aerosolizare).). REZULTATE Rezultatele Studiului Retrospectiv Din lotul de studiu de 108 bolnavi. apoi s-a făcut o analiză descriptivă a modului în care diferiţi parametri ( de investigaţie.8%) provin din mediul rural iar 38 de bolnavi (35.Referitor la mediul de viaţă 70 de bolnavi (64.nume şi prenume. S-a consemnat din foile de observaţie clinică nivelul de instruire (şcolarizare) al bolnaviilor şi s-a constatat că 15% aveau sub patru clase. bacteriologice.examen tomografic computerizat pulmonar. testele hepatice. renale.evaluarea tratamentelor. ocupaţia.examen radiologic pulmonar la internare şi în dinamică.simptome şi semne clinice la internare. .

a proteinelor serice totale (PT). . a transaminazelor serice (ALT şi AST). Înainte de începerea tratamnentului tuberculostatic. a avut un aspect sero-mucos. hemoptoic la 3% şi aspect salivar la 4%. a ureei si creatininei. atât prin microscopie cât şi prin cultură. 32 de bolnavi (29%) aveau valori crescute ale transaminazelor. (Tabel 3). Rezultatele examenului bacteriologic efectuat pentru susţinerea diagnosticului de TB pulmonară. La sfârşitul tratamentului. Pe parcursul tratamentului tuberculostatic transaminazele serice au fost repetate la 14 zile de tratament. modalitatea de recoltare. Privind aspectul sputei. dupa două luni şi la sfârşitul tratamentului (77% din bolnavi au declarat că au consumat constant alcool).17 - . la 34% s-au efectuat doua examene în timp ce peste trei examene s-au găsit la 32% dintre bolnavi.. 41 (38%) au avut număr normal de leucocite dar VSH crescută. La două luni de terapie antituberculoasă.. la şapte pacienti diametrul a fost mai mic de 9 mm. 2 examene s-au efectuat la 36% dintre bolnavi în timp ce de trei sau mai multe examene au beneficiat 55% dintre pacienţi. a glicemiei. a bilirubinei serice totale (BT). La 9% dintre bolnavi s-a lucrat câte un singur examen microscopic. LOTUL RETROSPECTIV Sexul pacienţilor FEMEI BĂRBAŢI Modificarea radiologică Procent Procent Număr Număr (%) (%) Aspect infiltrativ nodular 21 73 59 75 Aspect cazeos-cavitar 7 23 18 23 Modificări pulmonare şi 0 0 (4) (5) pleurale concomitente Miliară 1 4 2 2 TOTAL 29 100 79 100 Tabel 3. INVESTIGAŢII PARACLINICE SANGUINE La internare pacienţiilor din lotul studiat li s-a efectuat un bilanţ biologic care a constat în determinarea: hemoleucogramei (HLG). ÎN LOTUL RETROSPECTIV Având în vedere că studiul s-a efectuat pe un lot de bolnavi cu TB pulmonară neconfirmată bacteriologic (prin examen microscopic şi cultură). a colesterolului seric si a examenului sumar de urina. interpretarea reacţiei facându-se la 72 de ore de la administare. Din cei 108 bolnavi din Lotul Retrospectiv.La pacienţii de sex masculin produsul patologic a avut următorul aspect: sero-mucos la 52% dintre cazuri. s-a consemnat numărul de controale de spută efectuate la fiecare pacient. la 21% aspect salivar iar la 4% dintre cazuri sputa a fost hemoptoică.pentru examenul bacteriologic. 35 (32%) au prezentat valori crescute a NL (valori > 12. 20 (18%) valori sub normal ale hemoglobinei (Hb < 11g%). Astfel. a vitezei de sedimentare a hematiilor (VSH). Examenul prin cultură a fost solicitat o singură data la 26% dintre bolnavi. Examenul radiografic pulmonar a fost completat la 23 dintre bolnavi (21%) cu examen tomografic computerizat pulmonar (CT) necesar susţinerii sau infirmării diagnosticului de tuberculoză pulmonară. S-au efectuat 17 testări intradermice la tuberculină la persoanele cu vârsta sub 30 ani. imaginiile cazeoscavitare s-au întâlnit în procente egale (23%) în timp ce pleurezia asociată cu determinări parenchimatoase pulmonare a fost înâlnită numai la bărbaţi (5%).000/mm3) asociat cu o VSH peste 50mm/h. la 27% aspectul a fost muco-purulent. EXAMENUL BACTERIOLOGIC LA INTERNARE.Raportat la distribuţia modificăriilor radiologice funţie de sex se poate constata că leziunile infiltrativ-nodulare au predominat atât la bărbaţi (75%) cât şi la femei (73%). 77% dintre bolnavii înscrişi în lotul cercetat prezentau valori normale şi numai 23% valori ridicate. la alti patru pacienţi s-au înregistrat reacţii între 10 .aspectul produsului. au fost negative la toţi bolnavii luaţi în studiu. numărul pacienţiilor cu valori normale ale transaminazelor a fost de 81. dintre aceştia 69% erau bărbaţi. muco-purulent la 41%. iar la 21 (19%) dintre pacienţi valorile celor trei parametrii au fost normale. Apectul modificărilor radiologice ale bolnavilor din Lotul Retrospectiv în funcţie de sex Distribuţia leziunilor a fost majoritară în lobii superiori (93%) iar lobul superior drept a reprezentat 78% din localizări. la 48% dintre bolnavii de sex feminin sputa recoltată.

S-au urmărit: tusea. 94% dintre pacienţi au beneficiat de tratament tuberculostatic standardizat şi numai 6% regim individualizat chiar de la iniţierea tratamentului. dispneea. TRATAMENTUL TUBERCULOSTATIC AL BOLNAVIILOR DIN LOTUL RETROSPECTIV Din punctul de vedere al tipului pacientului. pe perioada spitalizării şi în etapa ambulatorie a tratamentului. cazurilor noi predomonând la ambele sexe (93% la femei şi 78% la bărbaţi) în timp ce procentul cazurilor cu recidivă a fostmai mare la bărbaţi (22%) faţă de femei (7%). inapetenţa/scăderea ponderală. REACŢIILE ADVERSE LA TRATAMENTUL TUBERCULOSTATIC Reacţiile înâlnite la bolnavii din lotul studiat au fost în majoritate reacţii adverse minore la 28 de pacienţii (26%) iar în patru cazuri reacţiile au fost majore (2 cazuri cu purpură trombocitopenică la RMP şi două cazuri cu intoleranţă gastrică severă la PZM). He patice . Reacţii adverse întâlnite la bolnavii din Lotul Retrospectiv EVOLUŢIA SUB TRATAMENT Pentru aprecierea evoluţiei bolii sub tratament atât în perioada internării cât şi după externare. 57 (53%) au fost trataţi cu antibiotice nespecifice.Tratamentul tuberculozei pulmonare la pacienţii Lotului Retrospectiv s-a efectuat pe o perioadă de şase luni-la cazurile noi (CN) şi de opt luni la cazurile la retratament.( Tabel 4). Tratamentul tuberculostatic administrat Lotului Retrospectiv în funcţie de tipul pacientului Ulterior în timpul spitalizării doi pacienţi din cazurile noi au urmat tratament individualizat şi doi bolnavi aflaţi la retratament. sau luat în calcul criteriul clinic şi radiologic în condiţiile în care investigaţiile bacteriologice (criteriul bacteriologic) au fost negative. Categoriile de reacţii adverse înregistrate în ordinea frecvenţei sunt redate în Figura 10. hemoptizia. astenia fizică. 29% Gastrointe stinale 25% He matologic e 6% N-Psihice .– 14 mm şi la şase bolnavi modificările tegumentare au fost de tip hiperergic cu diametrul mai mare de 15 mm. 10% Cutanate . durerea toracică. dintre aceştia 43 (74%) au fost bărbaţi şi 15 (26%) au fost femei iar 47 (81%) au reprezentat cazuri noi.1 Cat. încă de la început.. Dintre pacienţii luaţi în studiu. acestea au urmat tratament clasic în proporţie de 97% şi numai 3% au necesitat tratament individualizat. înainte de chimioterapia antitubrculoasă. Din totalul reacţiilor adverse. În privinţa cazurilor noi. predominând la bărbaţi (71%). cea mai mare parte (70%) au fost înregistrate după 3-4 săptămâni de tratament. S-a calculat un scor clinic pe baza aprecierii gravităţii semnelor clinice la internare. În cazul bolnaviilor cu recidivă s-au aplicat scheme standard în proporţie de 80% şi regim individualizat în proporţie de 20%. 16% Ge ne rale 14% Figura 10. Tipul pacientului Caz nou Recidivă TOTAL 88 20 108 Tratament clasic* Individualizat Cat. . conform recomandărilor PNCT.18 - . febra.s-au înregistrat 88 de bolnavi (81%) cazuri noi şi 20 de bolnavi (19%) cu recidivă. Tratamentul individualizat s-a prelungit în funcţie de caz până la 1012 luni de tratament (cazul cu monorezistenţă la INH şi înlocuirea RMP la cazul cu reacţie adversă majoră la acest medicament).2 Iniţial Ulterior Număr de pacienţi 86 0 2 2 0 16 4 2 86 16 6 4 102 6 Tabel 4.

care la internare prezentau modificări radiologice de tip cazeos-cavitar. 34% scor moderat şi la 6% scorul a fost sever. . 60% dintre pacienţi au prezentat scorl clinic uşor.cele cu scor clinic între 4-7. Din însumarea celor două scoruri (clinic şi radiologic) am evaluat starea pacienţiilor pe parcursul tratamentului tuberculostatic. Iimaginiile radiologice limitate (scor radiologic L1) au crescut de la 63% la T0 la 88% la T6 (leziuni cu evoluţie spre fibroză). iar trei pacienţi au fost notificaţi în categoia . 21% caz de gravitate medie şi 3% cazuri grave. -L2 = opacităţi de tip diseminativ a căror sumă să nu depăşească ½ din aria unui hemitorace. 63% dintre pacienţi au prezentat leziuni încadrate în scorul radiologic L1.transpiraţiile. 32% în categoria cazuri de gravitate medie şi 5% în categoria cazuri grave. S-au utilizat astfel cele două scoruri prezentate (clinic şi radiologic) valorile lor au fost calculate după două luni de tratament (momentul T2). Astfel au fost definite: -cazuri uşoare. calculându-se un puctaj variabil în funcţie de prezenţa/absenţa şi intensitatea manifestăriilor. inregistrându-se trei cazuri de „abandon” al tratamentului şi câte un caz în categoriile „pierduţi. 32% în categoria „caz de gravitate medie” şi 5% în categoria „ caz grav”. inclusiv leziunile mixte pleuro-pulmonare. după terminarea terapiei medicamentoase. sub tratament s-a schimbat acest scor el fiind la 86% dintre pacienţi scor uşor şi la14% moderat. radiologic şi biologic. scorul radiologic de tip L2 s-a întâlnit în 24 de cazuri reprezentând 75% dintre pacienţii lotului cercetat. Dacă la momentul internării. modificările mixte inclusiv cavitare (scor radiologic L2) s-au redus procentual de la 29% la 12% iar leziunile extinse pleuro-pulmonare scor radiologic L3 nu se mai regăsesc decât la T2 în procent de 3%. iar 34% scor moderatla T6. în categoria „tratament încheiat”. . Dacă în momentul începerii tratamentului (T0) 63% dintre pacienţii luaţi în studiu erau încadraţi în categoria „caz uşor”.-cazuri grave (severe). La pacienţii cu tuberculoză pulmonară care au avut boli asociate. extinse.. condiţie importantă în evaluarea rezultatelor tratamentului s-au folosit scorurile clinice şi radiologice prezentate.Astfel. Astfel s-a notat: -L1 = leziuni necavitarecu volum sub 3 cm. la şase luni de tratament (T6) şi la sfârşitul tratamentului pentru cazurile cu recidivă (momentul T8). trei au fost în grupul cazurilor noi şi unul a făcut parte din grupul celor cu recidivă. scor L 2. scor clinic 8-10 şi scor L3.19 - . -cazuri de gravitate medie . indiferent de numărul şi/sau distribuţia lor.De menţionat că nu au fost evaluaţi pacienţii la care diagnosticul de tuberculoză pulmonară a fost infirmat. după două luni de tratament (T2) 76% dintre pacienţi erau consideraţi cazuri uşoare. (Figura 38) STAREA PACIENŢIILOR LA INTERNARE Pentru a putea aprecia starea pacienţiilor la internare. Din cei patru bolnavi (4%) care au fost infirmaţi. SCORUL CLINIC GENERAL LA INTERNARE Scorul clinic general la internare s-a definit prin sumarea simptomelor cuantificabile ca: -Scor clinic uşor: 0-3 puncte. continuă tratamentul″. -L3 = toate formele care depăşesc criteriul maxim al categoriei precedente. Din acest punct de vedere. La T6 89% dintre bolnavi au fost încadraţi în categoria caz uşor. cu afectare pleurală. EVALUAREA TRATAMENTULUI TUBERCULOSTATIC . 60% dintre pacienţi erau cu scor. a inpus aprecierea evoluţiei pacienţiilor pe parcursul tratamentului pe baza criteriului clinic. s-a constatat că 95 dintre pacienţii lotului în studiu au fost încadraţi. În urma evaluării. 63% dintre bolnavii luaţi în studiu s-au încadrat la internare în categoria cazuri uşoare. scor L3. la cei cu scor clinic calculat sub valoarea 4 iar scorul lezional L1. 11% în categoria cazuri de gravitate medie fără înregistrarea de cazuri grave.-Scor clinic moderat: 4-7 puncte:-Scor clinic sever: 8-10 puncte. SCORUL RADIOLOGIC AL LEZIUNIILOR PULMONARE ÎN LOTUL RETROSPECTIV Aprecierea modificăriilor radiologice pulmonare s-a făcut pe baza unui scor de extindere lezională în funcţie de tipul şi întinderea leziuniilor. Scorul radiologic pentru bolnavii din Lotul Retrospectiv a fost calculat ca şi scorul clinic la internare (T0) la două şi şase luni de tratament (T2 şi T6) şi de asemenea după opt luni de terapie (T8) şi la un an de la iniţierea tratamentului (T12) pentru pacienţii ai căror regim terapeutic a trebuit continuat. mutaţi şi decedaţi”. 29% în scorul lezional L2 şi în 8% dintre cazuri modificările au fost de tip leziuni mixte. EVOLUŢIA CAZURILOR SUB TRATAMENT Lipsa argumentului esenţial în susţinerea diagnosticului de tuberculoză pulmonară (confirmarea bacteriologică).

30 25 20 15 10 5 0 Reacţie absentă < 9mm 10-14 mm >15mm Total 27 10 3 5 9 Figura 11. După explicarea metodei şi obţinerea acordului scris al bolnavului de acceptare a procedurii s-a aplicat tehnica utilizându-se soluţie salină 5%. Nr. Procedura a fost repetată în zile succesive. au primit conform PNCT chimioprofilaxie cu isoniazidă timp de şase luni întocmindu-se şi „Fişa pentru chimioprofilaxie” STUDIUL PROSPECTIV Studiul s-a efectuat pe un lot de 98 de bolnavi internaţi în Spitalul Mihăeşti cu diagnosticul de tuberculoză pulmonară în perioada 01. nouă (33%) au prezentat reacţie > de 15 mm (hiperergie) iar în trei cazuri (12%) reacţia a fost negativă.Un aspect care s-a dorit a fi revelat în legătură cu bolnavii cu tuberculoză pulmonară neconfirmată bacteriologic din lotul analizat (aşa cum s-a prezentat şi în obiectivele tezei de doctorat) a fost analiza inpactului epidemiologic al acestui tip de pacienţii asupra contacţiilor. Testul a fost . manifestări bronhospastice au fost investigaţi prin spirometrie considerând valori normale ale VEMS-lui. pahipleurite) iar în patru cazuri (5%) leziunile au fost de tip infiltrativ nodular. La pacienţii care nu au reuşit să expectoreze şi la cei cu trei examene bacteriologice ale sputei negative efectuate prin investigaţie microscopică după colorare Ziehl-Nielsen.1 ml echivalent cu 2 U. (Figura 11). MATERIAL ŞI METODĂ Am urmărit aplicarea metodelor standard de recoltare şi prelucrare a sputei. Ca variantă de recoltare acceptată in staţionar s-a utilizat prelevarea a trei eşantioane de spută (necesare pentru un examen bacteriologic) în acceaşi zi la un interval de şase.2007-31. realizându-se până la trei controale. după excluderea unei tuberculoze active.2009. s-a aplicat metoda de inducere a tusei şi expectoraţiei cu soluţie salină hipertonă utilizând un nebulizator ultrasonic. utilizându-se produsul PPD administrându-se 0. completând cu tehnici de provocare a tusei şi expectoraţiei (aerosoli salini) şi tehnici speciale de recoltare a sputei (lavajul bronşic prin fibrobrohonscopie) proceduri cuprinse în capitolul „Diagnosticul tuberculozei pulmonare” din Programul National de Control al Tuberculozei (PNCT). opt ore. Valorile testului IDR la copiii testaţi in anchetele epidemiologice Copiii cu reacţie pozitive ale testului intradermic. Pacienţii depistaţi cu modificări infiltrativ nodulare au fost diagnosticaţi. Bolnavii care au prezentat antecedente alergice. Recoltarea sputei la pacienţii care au expectorat spontan s-a efectuat sub observţia unui cadru medical într-o cameră de recoltare după instruirea pacientului asupra tehnicii corecte. declaraţi şi trataţi pentru tuberculoză pulmonară. Examenele radiologice efectuate contaţiilor (radiografie pulmonară standard completată după caz cu tomografie convenţională) au fost considerate în limite normale la 73 (86%) din examinaţi.20 - . într-o cameră specială utilizată pentru recoltarea sputei. un volum de 10 ml. În opt cazuri (9%) modificările pleuro-pulmonare au avut un aspect sechelar (fibroze nodulare limitate.01. Au fos analizate un număr de 67 de anchete epidemiologice reprezentând 62% din numărul total recomandat pentru cei 108 pacienţi din lotul cercetat. cinci copii (18%) au prezentat diametrul induraţiei între 10-14 mm. şi la care simptomatologia şi anormalităţile examenului radiologic pulmonar au fost compatibile cu tuberculoza potenţial activă. după aflarea rezultatului examenului efectuat anterior.I. cazuri cu similitudini de formă anatomoradiologică cu bolnavii lotului anterior studiat.12. iar nterpretarea testului a arătat că 10 copii (37%) au avut o reacţie < de 9 mm. În cadrul anchetelor epidemiologice au fost controlaţi 27 de copii contacţi ai pacienţiilor declaraţi cu tuberculoză pulmonară neconfirmată bacteriologic având vârsta între 5 şi 15 ani media fiind de 9 ani. valori ≥ cu 80% din prezis. S-a efectuat testarea la tuberculină (IDR). folosind masca Venturi.

pe lângă aplicarea metodelor standard de recoltare a sputei. evaluarea tratamentului şi evoluţia focarului de tuberculoză. S-a urmărit la pacienţii studiaţi şi obiceiul de a consuma toxice (fumatul şi consumul de alcool). 28% pensionari iar 28 bolnavi (28%) nu aveau ocupaţie. examinare microscopică şi însămânţare pe medii de cultură. bacteriologici. Pentru fiecare bolnav din Lotul Prospectiv s-a completat. pe efectuarea de tehnici de provocare a tusei şi expectoraţiei (aerosolizare) şi de recoltare a sputei (lavajul cu aspirat bronşic). pe grupe de vârstă şi se Referitor la mediul de viaţă din zona rurală au provenit 54 bolnavi (55%) şi din mediul urban au fost înregistraţi 44 bolnavi (45%). administrând circa 20ml în mod fracţionat. Astfel. Investigaţia în scop diagnostic s-a practicat în Serviciul de Bronhologie al Spitalului Mihăeşti cu acordul favorabil.21 - . când pacientul a reuşit să colecteze după prima sau a doua aplicare de aerosoli un volum de cel puţin 3 ml de spută. biologici. Rezultatele Studiului Prospectiv La pacienţii din Lotul Prospectiv s-au urmărit acceaşi parametrii clinico-radiologici. 35% au absolvit liceeul. În ceea ce priveşte „nivelul de instruire” al pacienţiilor din Lotul Prospectiv. Vârsta (ani) < 30 31 – 40 41 – 50 51 – 60 61-70 TOTAL LOTUL PROSPECTIV Femei Bărbaţi Frecvenţa Frecvenţa Frecvenţa Frecvenţa absolută relativă relativă absolută (nr. vârsta medie fiind de 46. Distribuţia bolnavilor din Lotul Prospectiv. în 18% dintre cazuri durata a fost între 4-8 săptămâni. abordând lobul sau segmentul corespunzător modificărilor de pe radiografia pulmonară. 15% o şcoală profesională şi doar 9% au declarat ca fiind absolvenţi de facultate.. Lavajul bronho-alveolar s-a realizat folosind soluţie salină sterilă (ser fiziologic) încălzită. Examenul fibrobronhoscopic completat cu lavajul bronho-alveolar şi finalizat cu aspiratul bronşic l-am efectuat la pacienţii cu examen microscopic negativ pentu bK din sputa recoltată spontan s-au după provocare cu aerosoli. (Tabel 5). Sputa post-examen bronhoscopic a fost de asemenea recoltată şi trimisă la laborator pentru examen bacteriologic. Aproximativ 71% dintre pacienţi au declarat că durata manifestărilor clinice până la internare a fost între 1-4 săptămâni (procent asemănător cu cel înregistrat în Lotul Retrospectiv). în cazuri noi şi cazuri la retratament (recidive) înregistrându-se 84% cazuri noi şi 16% recidive. scădere ponderală) în 68% dintre cazuri. au fost consemnate următoarele categorii: 12% au absolvit patru clase.. dar accentul a fost pus.) (%) (nr.) (%) 11 11 24 25 26 26 23 24 14 14 98 100 Tabel 5.considerat finalizat.4 ani. În legătură cu „ocupaţia” bolnaviilor în momentul internării s-a constatat că 39% erau salariaţi. cu rezultat pozitiv.) (%) 5 14 6 10 12 34 12 19 9 25 17 27 7 19 16 26 3 8 11 18 36 100 62 100 TOTAL Frecvenţa Frecvenţa relativă absolută (nr. Lichidul recuperat a fost transportat imediat în flacoane sterile din material plastic la laborator pentru prelucrare. Lotul a cuprins un număr de 98 bolnavi dintre care 36 femei (37%) şi 62 bărbaţi (63%) cu vârste cuprinse între 18-69 ani. în fişa personală de observaţie. scris al pacientului cu respectarea strictă a contraindicaţiilor metodei folosindu-se anestezia locală cu xilină 1% şi 2%. aceleaşi categorii de date care au fost consemnate şi la pacienţii Lotului Retrospectiv. la momentul admiterii în spital a fost dominată de tuse însoţită sau nu de expectoraţie în 98% de cazuri şi de manifestările cunoscute ca „sindrom de impregnare bacilară” (astenie. De asemenea. evoluţia sub tratament. La toţi pacienţii care au prezentat simptome clinice şi modificări radiologice pulmonare sugestive pentru tuberculoză pulmonară dar şi pentru alte posibile afecţiuni netuberculoase (pneumonii) s-a instituit un tratament cu antibiotice nespecifice cu durată de 7-10 zile urmat de reevaluare clinico-radiologică. 29% au terminat opt clase. Simptomatologia clinică a bolnavilor luaţi în cercetare. s-au clasificat bolnavii din Lotul Prospectiv în funcţie de antecedentele terapeutice. în timp ce 74% dintre bărbaţi erau fumători şi 71% consumatori de alcool. . de asemenea. inapetenţă. s-a constatat că 33% dintre femei erau fumătoare şi 25% consumatoare de alcool. în timp ce doar 5% au przentat simptome mai mult de 8 săptămâni. Antibioticele administrate au făcut parte din clase cunoscute ca având spectrul larg de acţiune dar fără efect antituberculos.

a vărsăturilor la alţi trei bolnavi au impus oprirea metodei. investigaţia. doi pacienţi cu chimiorezistenţă secundară la Isoniazidă şi unul cu rezistenţă secundară la . Referitor la repartiţia pe sexe. Rezultatele examenului bacteriologic (microscopie şi cultură) al sputei. hepatita cronică (11%). Apariţia dispneei şi a senzaţiei de sufocare la patru pacienţi. în timp ce. în general bolnavii acuzând: jenă faringiană.C+ Total confirmaţi 2 2 5 3 7 5 30 55 Bărbaţi Femei Fig 12. menţionate în foile de observaţie clinică ale bolnavilor. s-au recoltat un număr de nouă eşantioane de spută (pentru trei controale) în condiţiile în care examenele anterioare au fost cu rezultate negative în microscopie pentru BAAR. la nouă bolnavi (9%) examenul microscopic a fost negativ şi examenul prin cultură pozitiv. 60 50 40 30 20 10 0 Total examinaţi M+ C+ M. dintre cei 12 bolnavi confirmaţi şapte au fost bărbaţi şi cinci femei. . La 12 pacienţi s-a înregistrat o reacţie febrilă cu frisoane după câteva ore de la examinare. leziuni infiltrativ-vegetante în cinci cazuri (6%) iar la 24 de pacienţi (28%) aspectele mucoasei bronşice au fost considerate normale. rezultatele examenului bacteriologic al sputei (microscopie şi cultură) la internare au fost negative. leziuni cu aspect infiltrativ-ulcerat s-au întâlnit la 12 bolnavi (14%). tuse. patru bolnavi au refuzat. Examenul bacteriologic efectuat din lichidul de lavaj bronşic a fost consemnat pozitiv la patru bolnavi (5%) atât prin microscopie cât şi prin cultură iar la opt bolnavi (9%) negativ la examenul microscopic şi pozitiv la examenul prin cultură. EXAMENUL BACTERIOLOGIC LA INTERNARE La pacienţii Lotului Prospectiv.. din antecedentele bolnaviilor prezenţa tuberculozei pulmonare sau a contactului acestora cu pacienţi diagnosticaţi cu TB pulmonară. bolile obstructive bronşice (9%).22 - . la 44 bolnavi (52%) modificările au fost de tip edem-hiperemie. disfagie uşoară. etilismul cronic (8%). Astfel. Investigaţia fibrobronhoscopică nu a fost urmată de reacţii adverse importante. au relevat în 16 cazuri (16%) confirmare bacteriologică. pleurezie asociată leziunilor pulmonare s-a consemnat la 2 pacienţi (2%). 15 bolnavi (15%) au fost în evidenţă şi trataţi pentru TB iar 9 pacienţi (9%) au fost contacţi cu un caz de tuberculoză . Nr. S-a consemnat. diabetul zaharat (3%) şi insuficienţa renală cronică (1%). Urmărind distribuţia leziuniilor la nivel pulmonar s-a constatat că lobii superiori au fost interesaţi în 92% dintre cazuri (procent asemănător cu cel întâlnit în Lotul Retrospectiv). Rezultatele examenului bacteriologic efectuat din aspiratul bronşic La pacienţii la care s-a efectuat examenul fibrobronhoscopic am consemnat şi aspectul macroscopic al leziuniilor endobronşice întâlnite. Astfel. iar modificări de tip miliar s-au găsit de asemenea în 2 cazuri. disfonie reversibilă. au fost înregistraţi cu examene pozitive în microscopie şi cultură. iritaţie faringiană. 10% au prezentat leziuni cazeos-cavitare. Au fost examinaţi fibrobronhoscopic 85 de pacienţi (87%) din lot reprezentaţi de 55 bărbaţi şi 30 femei. Rezultatele antibiogramelor efectuate în laboratorul Spitalului Mihăeşti (testarea sensibilităţii la Isoniazidă şi Rifampicină) au arătat: sensibilitate la 25 de tulpini testate (18 cazuri noi şi 7 retratament). în două situaţii bolnavul nu a cooperat iar şapte pacienţi au fost confirmaţi pozitiv prin metoda anterioară (sputa indusă). şapte bolnavi (7%). reprezentat de 44 de pacienţi de sex masculin (63%) şi 26 de sex feminin (37%).. S-a recoltat sputa indusă la un număr de 88 bolnavi (89%) reprezentaţi de (56 bărbaţi şi 32 femei). (Figura 12).Bolile asociate tuberculozei. obţinute după aerosolizare.de asemenea. bolile psihice (4%). Reacţiile adverse apărute în timpul aerosolizării au fost minore în majoritatea cazurilor: gust sărat. Modificările radiologice pulmonare au fost: 79% dintre bolnavi aspecte infiltrativ-nodulare. care au expectorat spontan. trei pacienţi (3%) au refuzat testul iar la şapte pacienţi (7%) s-a întrerupt procedura datorită apariţiei unor reacţii adverse. reprezentaţi de cinci bărbaţi şi două femei. Astfe. la 70 de bolnavi (71%) din lot. au fost: ulcerul duodenal (12%).

a vitezei de sedimentare a hematiilor (VSH). asociat cu o creştere a VSH peste 50mm la 1h. 2 = bK pozitiv în microscopie şi negativ în cultură. la 3% s-a administrat regim medicamentos individualizat. din 98 de bolnavi. 14 bolnavi au prezentat o reacţie cu diametrul între 1014 mm şi la 11 testaţi reacţia a fost hiperergică (diametrul ≥ 15mm). pacientul având diabet zaharat ca boală asociată tuberculozei. Se constată. INVESTIGAŢII PARACLINICE SANGUINE La toţi bolnavii care au fost incluşi în Lotul Prospectiv. de contraindicaţiile impuse de bolile asociate şi de reacţiile adverse post tratament. la confirmarea bacteriologică a bolii. 3 = bK pozitiv în microscopie şi cultură. scorul radiologic şi pe baza (suma) acestor scoruri s-a apreciat starea clinică la internare şi pe parcursul tratamentului respectiv la două luni (T2) şi la şase luni (T6) de la iniţierea acestuia. iar proteina-C a fost consemnată pozitivă la 16 pacienţi.S-a constatat că 42 de pacienţi (49%) au avut un scor clinic uşor. 28 (28%) au avut valori crescute ale NL (valori > de 12. Astfel.Rifampicină. înainte de începerea tratamentului. 1 = bK negativ în microscopie şi pozitiv în cultură.-Generale (13%). Principalele categorii de reacţii adverse (RA) ale bolnavilor Lotului Prospectiv au fost: -Gastrointestinale (27%). bilirubina totală (BT). -Hepatobiliare (18%). a permis calcularea unui scor între 0-3 puncte astfel: 0 = bK negativ în microscopie şi cultură. 39 de pacienţi (40%) un scor clinic moderat iar în 11 cazuri (11%) scorul clinic a fost sever.Acest scor a fost calculat la internare. ureei.000/mm3). Intradermoreacţia la tuberculină (IDR) cu 2 ui PPD s-a efectuat la 35 de bolnavi (36%) cu vârsta sub 40 de ani. 17 (17%) au fost consemnaţi cu valori scăzute ale hemoglobinei. -Cutanate (24%).-Neuropsihice (13%). 17% au avut negativ examenul microscopic pentru bK dar . 35 35 30 25 20 15 10 5 0 <9 mm 10-14mm >15mm Total 10 14 11 Figura 13. la două luni sau la trei luni de la iniţierea terapiei şi la sfârşitul tratamentului. Valorile testului IDR la bolnavii din Lotului Prospectiv Indicaţie de tratament standardizat au avut iniţial 97% dintre pacienţii noi. 36 de bolnavi (37%) au prezentat valori normale ale NL dar VSH crescută.( Figura 13). glicemiei şi examenul sumar de urină. Rezultatele testului se pot observa în Figura . majoritatea (79%) fiind înregistrate după o lună de tratament la pacienţii de sex masculin (69%). asemănător cu cei din Lotul Retrospectiv s-au efectuat investigaţii biologice constând în determinarea: hemoleucogramei (HLG). EVOLUŢIA SUB TRATAMENT Pentru apecierea evoluţiei sub tratament a bolnaviilor înscrişi în studiu s-au calculat. sub normalul de 11gr% iar la 18 pacienţi (19%) valorile celor trei parametrii au fost în limite normale. 46 de bolnavi( 47%) au avut valori crescute ale fibrinogenului ( peste 400mg la 100 ml de sânge). ca şi la Lotul Retrospectiv. Durata tratamentului tuberculostatic a fost corespunzătoare tipului de pacient (caz nou sau recidivă) fiind determinată şi de rezultatele antibiogramei. S-au consemnat un număr de 22 de bolnavi (22%) cu reacţii adverse.23 - . S-au determinat.. Reacţiile adverse la tratamentul tuberculostaic.De asemenea. La Lotul Prospectiv aportul metodelor de inducere şi recoltare a sputei (aerosolizare şi aspirat bronşic). au fost reacţii minore înregistrându-se şi două reacţii majore. din (Figura 14). Nu s-au depistat pacienţi cu rezistenţă iniţială la tubeculostatice şi nici chimiorezistenţă asociată Isoniazidă-Rifampicină (multidrogrezistenţă-MDR). transaminazelor serice (ALT şi AST). creatininei. scorul bacteriologic. ca teste de inflamaţie nespecifice. respectiv un caz cu purpură trombocitopenică la rifampicină şi un caz de nevrită optică după administrarea de etambutol. că 71% dintre bolnavi au fost negativi la examenul microscopic şi cultură pentru bK (scor bacteriologic 0).. din care reiese că la 10 păcienţi diametrul măsurat al induraţiei a fost sub 9mm. scorul clinic. ca şi la lotul anterior. valorile fibrinogenului şi proteina C reactivă (PC).Hematologice (5%).

32% leziuni încadrate în scorul L2 şi 9% modificări extinse pleuro-pulmonare notate cu scor radiologic L3. Dacă la T0 40% dintre bolnavi au prezentat un scor clinic moderat. La T2. iar la T6 92% dintre bolnavii evaluaţi prezentau leziuni limitate cu aspect fibronodular. scor bacteriologic 2-3. Nu au fost înregistraţi pacienţi cu scor bacteriologic 2. EVOLUŢIA SCORULUI BACTERIOLOGIC Examenele bacteriologice ale sputei s-au efectuat la internare în momentul diagnosticului. Scorul bacteriologic la internare Lotul Prospectiv Privind aspectul radiologic . Starea pacienţiilor Lotului Prospectiv pe parcursul tratamentului a fost evaluată ţinând cont de scorurile prezentate anterior. Scorul clinic a evoluat de la 49% pacienţi cu scor clinic uşor la T0 la 69% la T2 şi 88% la T6.24 - .59% dintre bolnavii luaţi în studiu prezentau. la T2 sau T3 şi la sfârşitul tratamentului. Dintre pacienţii în studiu. a modificăriilor radiologice pulmonare. De asemenea aspectele radiologice extinse pleuropulmonare (scor L3) nu se mai regăsesc la sfârşitul tratamentului. Scor bacteriologic: 3 (12%) Scor bacteriologic: 1 (17%) Scor bacteriologic: 0 (71%) Figura 14.Modificările radiologice limitate (scor L1) întâlnite la pacienţii Lotului Prospectiv au avut o pondere importantă la T2. EVOLUŢIA SCORULUI RADIOLOGIC . la internare.În momentul iniţierii tratamentului. 92% au fost negativi la examenul microscopic şi cultură şi 4% au fost consemnaţi cu bK pozitiv la ambele metode. proporţia cazurilor uşoare a fost de 49% pentru ca la T2 aceasta să crească la 70% ajungând la 88% dintre cazurile rămase în studio la T6. a rezultatului examenului bacteriologic şi endoscopic. scor radiologic L2.scor clinic calculat < 4. 40% au fost cazuri de gravitate medie şi 11% s-au încadrat în categoria cazuri grave. iar 70% nu au fost confirmaţi.scor clinic între 4-7. scor bacteriologic ≤ 1 iar scorul radiologic L1. fiind consemnate la 75% dintre pacienţi. la T6 numai 12% prezentau acest scor. o cazuri de gravitate medie . predominant infiltrativ-nodulare (scor L1). 49% la internare au corespuns criteriilor din categoria cazuri uşoare. Evaluarea la două luni de tratament s-a efectuat la întreg lotul de 98 de bolnavi pe baza evoluţiei clinice. 11% dintre bolnavi prezentau examen bacteriologic pozitiv pentru bK. EVOLUŢIA CONSTANTELOR BIOLOGICE . Numărul pacienţiilor încadraţi în categoria cazuri grave s-a redus de la 11 (11%) la 8 (8%) după două luni de tratament pentru ca la sfârşitul tratamentului niciun bolnav să nu mai fie înregistrat în această categorie. modificări radiologice limitate. EVALUAREA EVOLUŢIEI BOLNAVIILOR SUB TRATAMENT EVOLUŢIA SCORULUI CLINIC Simptomatologia clinică a fost evaluată în momentul diagnosticării bolii la două luni de tratament şi la sfârşitul acestuia. scorul clinic după şase luni de tratament a fost evaluat la cei 85 de bolnavi care au rămas în studiu. atât la examenul direct cât şi la cultură. În momentul diagnosticului. După trei luni de tratament T3. 97% dintre pacienţi au prezentat examen bacteriologic al sputei negativ (microscopie şi cultură) iar la T6 tot lotul de bolnavi rămas în studiu au fost înregistraţi cu rezultate negative ale controlului sputei pentru bK. Pe baza rezultatelor investigaţiilor efectuate la 13 pacienţi s-a infirmat diagnosticul de tuberculoză pulmonarăPrin urmare. STAREA PACIENŢIILOR DIN LOTUL PROSPECTIV LA INTERNARE S-a considerat: o cazuri uşoare .cultura pozitivă (scor bacteriologic 1) şi 12% au fost cu bK pozitiv la ambele metode. 17% aveau examen bacteriologic pozitiv numai în cultură.

nu s-au înregistrat eşecuri terapeutice. în special cei cu afecţiune hepatică anterioară (8 pacienţi) şi consumatorii de alcool (6 pacienţi). vindecat″. localizate în lobii superiori. de asemenea. media fiind de 10. în 12 cazuri (13%) s-au depistat modificări pleuro-pulmonare considerate ca sechele. trei decedaţi. Am consemnat rezultatele examenelor radiologice pulmonare la contacţii adulţi şi al IDRului la copii. înregistrându-se la pacienţii evaluaţi: două abandonuri ale terapiei. 11 (28. Dintre cei 114 contacţi examinaţi prin radiografie pulmonară standard.25 - . declarate şi tratate pentru TB pulmonară. iar 39 de pacienţi ( 62. în 10 cazuri (12%) evaluarea urmând fi efectuată în anul următor celui în care studiul a fost finalizat. eşec. decedat. Nr.Categoriile de evaluare (vindecat. 95 (83%) au prezentat aspecte normale. dintre cei cu reacţie hiperergică a fost diagnosticat cu tuberculoză primară după efectuarea examenuliu radiologic pulmonar. mutat. Rezultatele testării au fost următoarele: reacţie negativă şapte copii (18%). Valorile testului IDR la copiii testaţi in anchetele epidemiologice Un copil cu vârsta de opt ani. iar în şapte cazuri (6%) examenul radiologic a depistat leziuni de tip infiltrativ-nodulare. a fost de 74. Investigaţiile efectuate după două luni de tratament (T2) au evidenţiat valori normale ale transaminazelor la 81% dintre pacienţii lotului în studiu.1%) au fost incluşi în categoria .. patru pacienţi fiind declaraţi pierduţi. şapte persoane (5 contacte intradomiciliari şi două contacte la locul de muncă).4%). dintre aceştia proporţia bărbaţiilor fiind 78%. conform recomandărilor PNCT.9%) au efectuat un tratament complet. Succesul terapeutic la cazurilor cu recidivă a fost intâlnit la 8 bolnavi (61. copiii contacţi. (Figura 65). copii 40 35 30 25 20 15 10 5 0 38 7 Reacţie absentă 14 <9mm 11 6 Total 10-14mm ≥15mm Figura 15.6 ani toţi fiind contacţi intradomiciliari iar 35 (92%) au prezentat cicatrice postvaccinală cu diametrul mai mare de 3 mm. abandon. Au fost examinaţi un număr de 38 copii cu vârsta cuprinsă între 4-16 ani. iar Rata de succes terapeutic.2%. dintre aceştia simptomatologie clinică prezentând 18 pacienţi. EVALUAREA TRATAMENTULUI TUBERCULOSTATIC Pentru cazurile înregistrate cu tuberculoză pulmonară din Lotul Prospectiv s-a făcut evaluarea rezultatului tratamentului antituberculos. Asemănător Lotului Retrospectiv. au fost trataţi cu izoniazidă timp de şase luni întocmindu-se Fişa pentru chimioprofilaxie. completată după caz cu tomografie convenţională. (Figura 15).9%) au fost înregistraţi cu o reacţie între 10-14 mm în timp ce manifestări cutanate de hiperergie (diametrul reacţiei ≥ 15 mm) au avut şase copii (15%).. Dupa 14 zile de la începerea tratamentului numărul bolnaviilor cu valori mai mari a transaminazelor a crescut la 24%. toate cu modificări pulmonare infiltrative. asemănător cu Lotul Retrospectiv. doi mutaţi. iar doi continuând tratamentul. pierdut şi continuă tratamentul) au vizat un număr de 75 de pacienţi din cei rămaşi în lot. Dintre bolnavii înregistraţi drept cazuri noi 15 (24. tratament complet. au fost diagnosticate. cu reacţie pozitivă la testarea tuberculinică. . din cele 87 de anchete efectuate în focarul pacienţiilor declaraţi cu TB pulmonară cu rezultate negative ale examenului microscopic al sputei pentru bK. În urma anchetei epidemiologice.În momentul internării 14 dintre bolnavi (14%) aveau valori crescute ale transaminazelor serice. 14 copii (36%) au prezentat un diametru al induraţiei mai mic de 9 mm. iar la şase luni de tratament (T6) procentul celor cu probe hepatice normale a ajuns la 90% dintre bolnavii rămaşi în studiu. succesul terapeutic fiind consemnat în 87% dintre cazuri. După excluderea unei tuberculoze active.

(Figura 16).Datele demografice. cele de evaluare. Vor fi luate în discuţie:1. această structură fiind în concordanţă cu datele din literatură care arată o incidenţă mai mare a tuberculozei la sexul masculin. Lotul Retospectiv Lotul Prospectiv Nr. Terapia antituberculoasă administrată. Detectarea şi managementul cazurilor de TB pulmonară pozitivă la examenul bacteriologic prin microscopie sunt principala ţintă a programelor naţionale şi internaţionale de control a tuberculozei. date consemnate în Foile de observaţie clinică ale pacienţiilor din arhiva spitalului. 45% dintre femei având vârsta sub 44 de ani şi 53% dintre bărbaţi având vârsta între 40 şi 49 de ani. analiza rezultatelor fiind corelată cu obiectivele propuse la începutul acestei lucrări .CAPITOLUL XII. Repartitia pe grupe de vârstă a bolnavilor în Lotul Retrospectiv şi Lotul Prospectiv Proporţia celor două sexe în loturile analizate a fost F : B = 1 : 2.25). dar cu repetate investigaţii de spută negative) sunt o problemă clinică obişnuită în practica de rutină. Nu s-au constatat diferenţe semnificativ statistic între vârsta medie a pacienţilor din cele două loturi ( Test Kruskal-Wallis: p=0.26 - .1 ani la femei şi 46. iar vârsta medie a pacienţiilor din Lotul Retrospectiv a fost de 48.17 ori mai frecvente decât la femei.9 în Lotul Prospectiv. în 2008.[51]. Cu toate aceastea cazurile negative (pacienţi cu evidente semne clinice şi radiologice de TB pulmonară. 30 25 20 15 10 5 0 < 30 31-40 41-50 51-60 61-70 > 70 5 18 11 16 24 28 26 23 23 18 14 Figura 16. în Lotul Retrospectiv grupa de vârstă sub 40 de ani a cuprins 41% dintre femei faţă de 47% în Lotul Prospectiv iar la bărbaţi a dominat grupa de vărstă 41-60 de ani la ambele loturi (44% în . 4. infirmare sau profilaxia bolii. 6.5 ani (la femei a fost de 46. În România.6 ani). 5. pacienţii de sex masculin predominând. Diferenţe semnificativ statistic nu au existat în ceea ce priveşte repartiţia pe grupe de vărstă şi sex. Astfel. Evaluarea tratamentului pe baza evoluţiei clinice a modificăriilor radiologice logice. 3. Lucrarea intitulată „Consideraţii Clinice. a investigaţiilor bacteriologice şi biologice. în Fişele de chimioterapie. Dintre pacienţi 73 (74%) au aparţinut grupei de vârstă 30-59 de ani iar media de vârstă a fost de 44. cazurile de înbolnăvire prin tuberculoză înregistrate la bărbaţi au fost de 2. La ambele loturi s-au urmărit aceeaşi parametri. Lotul Prospectiv a cuprins 98 de bolnavi dintre care 36 de femei (37%) şi 62 de bărbaţi (63%) cu vârste cuprinse între 18 şi 69 de ani. Impactul epidemiologic al tuberculozei negative asupra contacţiilor din focar. 2.4 ani iar la bărbaţi de 50. în Registrele de tuberculoză ale Dispensarelor de Pneumoftiziologie. Susţinerea diagnosticului poziti. Bacteriologice şi Epidemiologice în Tuberculoza Paucibacilară” s-a fundamentat pe tema tuberculozei paucibacilare cunoscându-se implicaţiile ei multiple şi complexe. în Registrul de Bacteriologie al laboratorului din spital. Parametrii urmăriţi la cele două loturi vor fi discutaţi comparativ făcându-se totodată referire la datele din literatura de specialitate care vizează acestă temă şi care au fost consultate de către autor. DISCUŢII Tuberculoza pulmonară a fost şi rămâne o problemă majoră de sănătate publică. Aportul tehnicilor de inducere şi recoltare a sputei la îmbunătăţirea confirmării bacteriologice a bolii.7 ani la bărbaţi. iar confirmarea diagnosticului pe criteriul etiologic trebuie să ocupe un loc central în obiectivele oricărei strategii de control a bolii.7 în Lotul Retrospectiv şi F : B = 1 : 1. DATE DEMOGRAFICE Lotul Retrospectiv a fost format din 29 femei (27%) şi 79 bărbaţi (73%) cu vârste cuprinse între 18 şi 76 de ani.

între celelalte niveluri de instruire neexistând diferenţe semnificativ statistice. care îşi păstrează încă valabilitatea. pe baza datelor clinico-anamnestice. diferenţe semnificativ statistic s-au găsit între pacienţii care au absolvit opt clase. Consumul de toxice a fost întâlnit mai frecvent la bărbaţii din primul lot de studiu comparativ cu cei din al doilea lot (93% bărbaţi fumători în primul lot şi 74% în al doilea lot. acestea au fost mai frecvente în Lotul Retrospectiv. diferenţe semnificative în ceea ce priveşte scorul clinic moderat şi sever între cele două loturi. (25% dintre femei şi 26% dintre bărbaţi erau fără ocupaţie în lotul amintit faţă de 5% femei şi 12% bărbaţi în Lotul Prospectiv). . scorul clinic cel mai frecvent notat a fost cel uşor (0-3 puncte). OCUPAŢIA LA DEPISTARE Analizând cele două loturi s-a constatat.4% şi R 17.. inapetenţa cu scădere ponderală peste 60% dintre cazuri. ca şi rezultatele acestui studiu.Datele din literatură arată că există un procent important de bolnavi (până la 20-30%) care nu recunosc iniţial un simptom îngrijorător legat de suspiciunea de boală [17]:[32] . Diferenţe au existat şi în privinţa persoanelor fără ocupaţie.[99] CONSUMUL DE TOXICE (FUMATUL ŞI ALCOOLUL) Este binecunoscută legătura dintre tuberculoză şi consumul crescut de alcool şi tutun.primul lot faţă de 53% in cel de-al doilea lot).03). în etapa 30-60 de ani incidenţa bolii prezintă o creştere netă la bărbaţi. = 8.57. precizând că scorul sever s-a întâlnit mai frecvent la pacienţii cu boli asociate tuberculozei (diabetul zaharat. În ţările sub dezvoltate şi în curs de dezvoltare tuberculoza afectează predominant adulţii tineri.6%).( p=0. consumul excesiv de alcool poate. Se cunoaşte importanţa factorilor educaţionali. . Numărul de şomeri a fost mai mare în al doilea lot de studiu atât la femei (17%) cât şi la bărbaţi (19%) comparativ cu primul lot. Datele din literatura de specialitate susţin. hepatita cronică.[125]. iar peste 65 ani există un raport bărbaţi/femei 2/1 în toate grupurile rasiale. sărăcia reduc accesul la serviciile de sănătate întârziind diagnosticul bolii şi tratamentul sporind riscul de infecţie printre contacţii bolnaviilor cu tuberculoză.. De asemenea. Trebuie menţionat că în cele două loturi de studiu nu au fost incluşi bolnavi cu tuberculoză pulmonară cronică.[96]. perioada între două şi patru săptămâni a fost consemnată cel mai frecvent în cele două loturi (peste 65% dintre cazuri). Aceste date sunt în concordanţă cu valorile procentuale ale cazurilor noi (CN) şi recidivelor (R) cuprinse în incidenţa tuberculozei la nivel naţional în ultimii ani (în anul 2008 CN 82. diferenţă cu semnificaţie statistică: p= 0. diferenţă cu semnificaţie statistică. Datele prezentate în literatură susţin faptul că lipsa locului de muncă. iar în ţăriilor indistrualizate grupele de vârstă cele mai afectate sunt cele peste 60. p=0. privind ocupaţia pacienţiilor la internare. Astfel. nivelului cultural şi de igenă al populaţiei în procesul complex al declanşării şi extinderii tuberculozei în cadrul unei comunităţi. „să aştearnă patul tuberculozei” citând aforismul clasic al lui Landouzy. comparativ cu femeile. o proporţie mai mare de pensionari în primul lot (48%) comparativ cu lotul al doilea (28%). aceştia reprezentând 45% în Lotul Retrospectiv şi 29% în Lotul Prospectiv ( Χ2. respectiv 60% dintre pacienţii primului lot şi 49% dintre pacientii lotului al doilea. transpiraţiile nocturne şi astenia fizică. prin afectarea mecanismelor imune. Atât în Lotul Retrospectiv cât şi în Lotul Prospectiv.[48] GRADUL DE INSTRUIRE În privinţa gradului de instruire. SUSŢINEREA DIAGNOSTICULUI POZITIV Diagnosticul pozitiv de tuberculoză pulmonară a fost stabilit.[48].[50]. boala apărând mult mai frecvent la persoanele care au aceste obiceiuri vicioase.[51]. pentru bolnavii din ambele loturi. legătura între fumat şi riscul de tuberculoză.27 - . a investigaţiei bacteriologice pentru bK.014). Cele mai frecvent întâlnite simptome au fost: tusea cu sau fără expectoraţie în peste 85% dintre cazuri. respectiv 82% bărbaţi consumatori de alcool în primul lot şi 71% în al doilea lot cercetat). a examenului radiologic şi a altor analize paraclinice şi de laborator. În literatura medicală se arată că există diferenţe între pacienţii de sex feminin şi cei de sex masculin.. [50]. studii efectuate în Anglia şi Shanghai au arătat că tuberculoza este mai frecventă la fumători. riscul crescând în funcţie de numărul ţigaretelor fumate. TIPUL PACIENTULUI Din acest punct de vedere nu au fost diferenţe semnificative între cele două loturi (CN 81% în Lotul Retrospectiv şi 84% în Lotul Prospectiv iar R 19% în primul lot şi 16% în al doilea).[18]. Nu au existat însă. şomajul.Referitor la durata simptomatologiei până la internare.001).

insuficienţa renală). să aprofundez cunoaşterea faţă de tuberculoza „negativă” o realitate în practica de rutină. aşa cum am precizat şi în capitolul Obiectivele lucrării prin cele două studii. Date din literatură arată valori de 20. Sensibilitatea obţinută prin această metodă pentru susţinerea diagnosticului pentru TB pulmonară a fost de 18. inclus în PNCT din ţara noastră şi cunoscând nivelul actual al confirmărilor bacteriologice a cazurilor de tuberculoză pulmonară. radiologic şi biologic. Examenul microscopic al sputei pentru bK s-a efectuat conform PNCT (trei controale succesive totalizând nouă eşantioane de spută) numai la 55% dintre pacienţii Lotului Retrospectiv. În Studiul Retrospectiv examenul bacteriologic al sputei s-a rezumat la controlul produsului eliminat spontan fără efectuarea de metode de inducere şi recoltare a sputei. Parry et al au demonstrat utilitatea sputei induse în Malawi. gastrice.]. Toubes et al utilizând nebulizarea ultrasonică la 94 subiecţi cu suspiciunea de TB pulmonară a obţinut la 89 (94. Tehnica a debutat cu mulţi ani înainte cu rezultate pozitive variind între 28% şi 57% [86]:[110] care au fost superioare celor obţinute prin aspiratul gastric. Bickernan et al au demonstrat că inhalarea de soluţie salină hipertonă este capabilă să producă spută. frecvenţa acestor fiind asemănătoare. Modificările radiologice predominant întâlnite au fost cele de tip infiltrativ-nodular la ambele sexe. modificările s-au întâlnit predominamt în lobii superiori.ulcerul gastro-duodenal. La 82 de pacienţi sputa indusă a fost pozitivă la microscopie (M+) şi cultură (C+) în 18 cazuri (22%) şi de asemenea cultura pozitivă din alte 12 cazuri. prin fibroscopie. completate cu tehnica de recoltare a sputei. pentru studiul cito-bacteriologic.[170]. cu microscopie negativă (M-).Ca localizare. după lavaj bronşic. Pornind de la acest raţionament. Examenul fibrobronhoscopic. s-au efectuat tehnicile recomandate în PNCT de inducere şi provocare a tusei şi expectoraţiei în prima etapă. expresie probabilă a proceselor de alveolită specifică fazelor iniţiale în patogeneza tuberculozei. DIAGNOSTICUL BACTERIOLOGIC LA INTERNARE Examenul bacteriologic al sputei este esenţial pentru diagnosticul de certitudine al TB pulmonare. la internare. 86].6%) o mostră de spută pentru examenul bacteriologic. examenul prin cultură a fost efectuat conform normelor la 32% dintre pacienţi. care se asociază frecvent cu formele paucibacilare de boală. 8% dintre aceştia nu aveau examen bacteriologic prin cultură efectuat. la pacienţii neconfirmaţi bacteriologic. [135]. numai patru bolnavi refuzând procedura. [127]. scorul lezional L1 fiind întâlnit la 63% dintre pacienţii primului lot şi la 59% dintre pacienţii lotului al doilea. Comparaţia între cele două loturi pe baza scorului radiologic nu a arătat.5% [171] până la 33% [115] diferenţe care ar putea fi legate de nivelul extensii bolii.[117]:[134].. La bolnavii înscrişi în Lotul Prospectiv.1%. Datorită ratei de succes fibroscopia a fost recomandată de diferiţi autori . la aproximativ 86% dintre pacienţii care nu sunt în măsură să expectoreze spontan [19]. Datele din literatura de specialitate arată importanţa examenului prin cultură în special în cazul tuberculozei paucibacilare (microscopie negativă) datorită sensibilităţii diagnostice mai mari. comfirmarea prezenţei agentului cauzal (M tuberculosis) este argumentul primordial în decizia de începere a unui tratament antituberculos.101). [143]. În diagnosticul tuberculozei pulmonare paucibacilare examenul radiologic joacă un rol de primă importanţă. În Lotul Prospectiv toţi bolnavii au fost investigaţi bacteriologic. insuficienţa renală cronică. cu scopul îmbunătăţirii calităţii produsului patologic şi a creşte astfel procentul de confirmare bacteriologică a bolii. conform recomandărilor PNCT.[167]. gradul de pregătire a personalului de laborator. iar 36% au beneficiat de două examinări. Rezultatele examenului bacteriologic al sputei induse au arătat o confirmare prin examen microscopic (BAAR pozitiv) la şapte pacienţi (7%) şi în nouă cazuri (9%) examenul prin cultură a fost pozitiv pentru bK.001. diferenţe semnificative ale modificărilor radiologice. a fost efectuat la 87 dintre bolnavii cu indicaţie. la internare.De asemenea. existând la 9% dintre cazuri consemnat un singur examen efectuat. am dorit. iar din acest punct de vedere diferenţele dintre cele două loturi au fost semnificativ statistic.( p= 0. bolile neuropsihice în asocierea cu tuberculoza pot induce modificări ale tabloului simptomatic al acesteia cu expresie clinică minimă conferind de multe ori acestei asocieri o importanţă epidemiologică deosebită. atât în susţinerea deciziei de iniţiere a unui tratament specific. Boliile hepatice.28 - . neexistând diferenţe semnificativ statistic (Χ2: p=0. Rezutatele examenelor bacteriologice efectuate au fost negative pentru bK (microscopie şi cultură) iar diagnosticul la toţi pacienţii a fost susţinut pe criteriul clinic. cât şi în aprecierea evoluţiei bolii sub tratament [53].[60].[137].

cu condiţia respectării riguroase a indicaţiilor şi contraindicaţiilor. biologice şi endoscopice) au dus la infirmarea diagnosticului de tuberculoză pulmonară la patru pacienţi (3. a fost aproape egal între bolnavii de sex masculin (29% confirmări) şi cei de sex feminin (cu 28% confirmări). p= 0.965) Rezultatele studiului prospectiv demonstrează importanţa aplicării tuturor recomandărilor PNCT privind recoltarea produsului patologic (sputa). în 23% leziuni ulcerativ-infiltrative. posibil de efectuat în practica de rutină.confirmarea prin examen microscopic al lichidului de lavaj s-a obţinut la 34% dintre examinaţi şi prin cultură la 78% dintre bolnavi. cheltuielile necesare pentru efectuarea unui examen endoscopic bronşic pacienţiilor din Lotul Prospectiv au fost evaluate la aproximativ 40. au przentat performanţe aproximativ egale. au fost minore şi de aceea am considerat că metoda este sigură.55 RON. Raportat la tipul pacientului. Într-un studiu efectuat pe 251 de pacienţi.[163] . examinaţi fibrobronhoscopic. sensibilitatea. Rezultatele obţinute prin examenul bacteriologic al lichidului de lavaj bronşic. după investigaţia bronhoscopică efectuată cu anestezie locală la bolnavii din Lotul Prospectiv. Evaluarea. în 52% dintre cazuri.ca cea mai bună procedură de diagnostic.001).(p= 0. fără costuri mari. între anii 2007-2008 . bacteriologice. modificări vegetante în 9% dintre cazuri şi aspecte normale la 27% dintre pacienţi. Reacţiile adverse.29 - . Într-un studiu retrospectiv efectuat în anul 2009 de Marioara Şimon pe 108 pacienţi. valoarea predictivă pozitivă şi cea negativă au fost similare. la care s-a efectuat lavaj bronşic. Spută pozitivă după brohonscopie în 12% dintre cazuri şi 19% după metoda de inducere În ţările industrializate bronhoscopia ar fi investigaţia preferată pentru aceşti bolnavi. diferenţă cu semnificaţie statistică (chi2: 10. Rezultatele sunt prezentate în (Tabelul 6). s-a făcut la 53% dintre bolnavii Lotului Retrospectiv şi la 91% dintre bolnavii Lotului Prospectiv. din Canada. dintre care 143 cu tuberculoză pulmonară. Randamentul diagnostic al tuberculozei. după tratamentul antibiotic nespecific prescris (cele mai utilizate au fost aminopenicilinele şi cefalosporinele). aportul tehnicilor de provocare şi recoltare a sputei la confirmarea etiologică a bolii. comparativ cu cel al sputei induse în tuberculoza pulmonară. TRATAMENTUL ADMINISTRAT . Anderson et al au arătat că utilizarea sputei induse precum şi a brohoscopiei în diagnosticarea a 101 pacienţi cu suspiciunea de TB pulmonară dar examen microscopic negativ. . indiferent de metoda utilizată (spută indusă vs BAL) [172]. rezultate similare cu cele publicate în literatură. s-a arătat că atât la pacienţii imunocompetenţi (118 din 143) cât şi la cei HIV/SIDA. au fost înregistrate examene pozitive la 22% dintre cazurile noi şi la 66% dintre cazurile cu recidivă. Referitor la confirmarea bacteriologică a bolnavilor din cele două loturi. cu manifestări clinico-radiologice de TB pulmonară dar spută negativă pentru BAAR. Fără includerea costurilor indirecte. prin BAL vs sputa indusă Aspectul macroscopic lezional observat la examenul endoscopic a fost dominat de modificări cu substrat edem-hiperemie.49. Sensibilitate Specificitate Valoare predictivă pozitivă Valoare predictivă negativă Bk direct Spută indusă 34 100 100 53 BAL 38 100 100 55 Cultură Bk Spută indusă BAL 67 74 70 75 Tabel 6. iar la un procent important de bolnavi (28%) aspectele au fost normale. în privinţa confirmării etiologice a tuberculozei. În 40% dintre cazuri modificările macroscopice endobronşice au fost de tip edem-hiperemie.Analizând aspectul endobronşic întâlnit la pacienţii cu spută pozitivă s-a constatat că în 10 cazuri leziunile au fost de tip infiltrativ-ulcerative iar în 11 cazuri s-au găsit modificări de tip edem-hiperemie. specificitatea. rezultatele investigaţiilor efectuate ( radiologice. Aplicarea tratamentului cu antibiotice nespecifice şi evaluarea lui. au fost: patru bolnavi cu examen microscopic şi prin cultură pozitiv si opt bolnavi pozitivi numai la examenul prin cultură (sensibilitate diagnostică 14%). diferenţă fără semnificaţie din punct de vedere stastistic. pentru examenul bK direct şi pentru cultura bK.7%) din Lotul Retrospectiv şi la 13 pacienţi (13%) din . în vederea obţinerii celor mai bune rezultate (confirmări bacteriologice) în tuberculoza pulmonară. Alte studii au evaluat randamentul diagnostic al lavajului bronho-alveolar (BAL).

faţă de 49% dintre pacienţii celui de. Se ştie că aceste tratamente sunt puţin specifice. Din punctul de vedere al scorului clinic. Principalele tipuri de reactii adverse consemnate la pacienţii studiaţi au fost asemănătoare. 94% dintre pacienţii Lotului Retrospectiv şi 98% dintre cei înscrişi în Lotul Prospectiv au beneficiat iniţial de tratament standard. nu s-au constatat diferenţe semnificativ statistic între cele două loturi de bolnavi. Al doilea antibiotic nu trebuie să fie un β-lactam (ex. (Figura 18). ampicilina). până la decizia de instituire a unei terapii antituberculoase. activ în pneumonia bacteriană. apariţia unor reacţii adverse la tratament şi depistarea unor chimiorezistenţe a redus proporţia bolnavilor cu tratament standard la 91% în primul lot şi la 93% în al doilea.685). Referitor la evoluţia scorului radiologic. în schimb scorul clinic mediu a fost mai mare la bolnavii Lotului Prospectiv atât la începutul tratamentului (T0) cât şi la două/trei luni de tratament. Comparând frecvenţa reacţiilor adverse la tratmentul antituberculos. disponibil. Monitorizarea evoluţiei sub tratament pe criteriul clinic creşte în importanţă mai ales la pacienţii cu tuberculoză neconfirmată bacteriologic. la instalarea rezistenţei la medicamente. Pacienţii care au prezentat scoruri clinice moderate şi severe au avut în majoritate boli asociate tuberculozei (boală hepatică. . la un procent important de cazuri de tuberculoză neconfirmată bacteriologic. raportat la tipul pacientului. la apariţia efectelor adverse ale chimioterapiei de durată După stabilirea diagnosticului şi luarea deciziei de începere a tratamentului. care de obicei se foloseşte în prima cură. Tratamentul tuberculostatic administrat bolnavilor din loturile studiate Între numărul pacienţilor cu tratament individualizat nu au existat diferenţe semnificative la nivelul celor două loturi. numai proporţia unora dintre ele a fost diferită. Opţiunea instituirii sau nu a unui tratament antibacilar cu viză diagnostică. se constată că 60% dintre bolanvii Lotului Retrospectiv au prezentat la internare un scor clinic uşor.[54].30 - . iar leziunile extinse pulmonare. restul primind o schemă individualizată. Tratament Standard % 120 100 80 60 40 20 0 Iniţial Ulte r ior Iniţial Ulte r ior 6 9 7 94 91 98 93 Tratament Individualizat Lot Prospectiv Lot Retrospectiv 2 Figura 18. Harries et al [84] a recomandat ca suspecţii de tuberculoză cu microscopie negativă să primească o a doua cură de antibiotice. pneumocistoză şi nocardioză. nu s-au constatat diferenţe. în Lotul Retrospetiv reacţiile hepatice au fost mai frecvente (29% faţă de 18% în Lotul Prospectiv).al doilea lot. se observă că modificările radiologice limitate (scor L1) au avut o evoluţie favorabilă spre rezorbţie în ambele studii după şase luni de tratament. ulcer gastro-duodenal. nu se mai observă la T6.Lotul Prospectiv. ( chi 2: 0. . boală neuropsihică).16. Ulterior. antibiotic ieftin. p= 0. în ceea ce priveşte momentul apariţiei manifestărilor secundare. EVOLUŢIA CAZURILOR PE PARCURSUL TRATAMENTULUI . ridică destule dileme în practica de runtină. un tratament inadecvat pentru TB poate duce la eşec al unui retratament. acestea au apărut în prima lună de tratament şi au predominat la bărbaţi. comparând cele două loturi. Astfel. La sfârşitul tratamentului scorurile clinice au reflectat predominenţa cazurilor clinice uşoare la ambele loturi. fiind recomandat cotrimoxazolul. reducerea sau remisia simptomatologiei clinice este un argument de evoluţie favorabilă a bolii [17]. REACŢIILE ADVERSE LA TUBERCULOSTATICE Proporţia pacienţilor care au acuzat reacţii post tratament a fost de 29% în primul lot şi 22% în al doilea lot. în timp ce reacţiile gastrointestinale au avut o frecvenţă mai mare în al doilea lot (27% faţă de 25% în primul lot). diabet zaharat. insuficienţă renală cronică. care la T2 se întâlneau în procent mai mare la bolnavii din Lotul Prospectiv comparativ cu primul lot. iar reacţii adverse majore au apărut în patru cazuri în Lotul Retrospectiv şi în două cazuri în Lotul Prospectiv Comparând cele două loturi.

7 4.6%) a depăşit rata deceselor bolnaviilor din Lotul Retrospectiv (2.001).6 6. Figura 19. leziuni infiltrativ-nodulare prezentând 5% dintre contacţii pacienţilor din Lotul Retrospectiv fată de 6% la contacţii Lotului Prospectiv. diabet..6 2. Raportat la cele două loturi. boli neuropsihice). Studii populaţionale bazate pe tehnici moleculare. boli hepatice. au fost mici (23% în primul şi 19% în al doilea). Rata de abandon a fost mai mare în al doilea lot (4.2 3.( p= 0.31 - . Murray et al estimează că există 1. aspecte sechelare s-au notat la 9% şi respectiv 11%.2% dintre bolnavii Lotului Prospectiv. Şcoala medicală franceză recomandă supravegherea iniţială.5% dintre pacienţii Lotului Retrospectiv (cazuri de tuberculoză neconfirmată bacteriologic) şi la 74. boli neuropsihice asociate tuberculozei (la internare scor L2 au prezentat 75% dintre bolnavii cu TB şi boli asociate. proporţia cazurilor din categoriile „pierduţi” şi „continuă tratamentul” fiind mai mare la pacienţii din Lotul Prospectiv comparativ cu primul lot .Datele din literatura de specialitate arată că diabeticii au prevalenţă înaltă a leziunilor extinse.2 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Rata de succes Lotul Retrospectiv Lotul Prospectiv 0 0 3.05) notându-se la internare şi după două săptămâni de tratament. diferenţe cu semnificaţie statistică (p=0. un ritm de debacilizare mai lent au prezentat pacienţii care au avut asocieri morbide tuberculozei (diabet zaharat.6%) decât în primul lot (3. în care s-au investigat 114 contacţi adulţi şi 38 de copii. în Lotul Retrospectiv procentul cazurilor uşoare (60%) a fost mai mare la internare decât în Lotul Prospectiv (49%).6 2.6 8.(Figura 19). valori anormale ale transaminazelor (creştere > de 2N) s-au înregistrat în proporţie mai mare în Lotul Retrospectiv. La două luni de tratament diferenţele între valorile procentuale ale pacienţiilor cu transaminaze crescute.7%).rata de deces şi rata de pieduţi. bilaterale. % 84. diferenţe observându-se în ceea ce priveşte succesul terapeutic . ulcer. EVALUAREA TRATAMENTULUI TUBERCULOSTATIC . in cadrul studiului celor două loturi. Comparând numărul de anchete epidemiologice efectuate. . p=0. ). la sfârşitul tratamentului (T6) toţi bolnavii au fost înregistraţi cu examene bacteriologice ale sputei negative.[74].). nu s-au întâlnit diferenţe semnificative privind modificările radiologice pulmonare. bilanţul hepatic repetându-se frecvent (la două-trei zile) mai ales dacă apar simptome [61]. ulcer.. Evaluarea tratamentului la bolnavii din loturile in studiu S-au efectuat un număr de 87 anchete epidemiologice. Nu s-a consemnat niciun caz cu eşec terapeutic. numărul contacţilor evaluaţi fiind de 86 adulţi şi 27 copii.5 1.22 cazuri negative la microscopie şi TB extra pulmonară la fiecare caz pozitiv[67]. Între cele două loturi au existat diferenţe în ceea ce priveşte proporţia pacienţiilor încadraţi în cele trei stări clinice stabilite (caz uşor.6%).4 0. În ceea ce priveşte evoluţia constantelor biologice. între cele două loturi. dar fără semnificaţie statistică.65. s-a găsit o diferenţă cu semnificaţte statistică. vizând focarele pacienţilor din Lotul Prospectiv.6 Rata de eşec Rata de abandon Rata de deces Mutaţi Pierduţi Rata de continuă trat. de asemenea rata de deces a pacienţilor din Lotul Prospectiv (7. Succesul terapeutic s-a întâlnit la 84.082.5 90 74.Scorul radiologic L2 (inclusiv leziuni cavitare) s-a întâlnit după şase luni de tratament la pacienţii cu boli hepatice. în schimb cazurile de gravitate medie şi severă au avut o pondere mai mare în al doilea lot (49% şi respectiv 11%) faţă de primul lot (34% respectiv 6%).7 4.( χ2: 13. iar involuţia sub tratament se face mult mai lent îndeosebi în formele de diabet zaharat tip I [100]. Rezultatele tratamentului au fost comparabile între cele două loturi. Dinamica scorului bacteriologic a arătat la T2 o negativare pentru 92% dintre bolnavii Lotului Prospectiv. iar în proporţie de peste 83% examenul radiologic pulmonar a fost considerat normal. caz de gravitate medie şi caz grav) numai la internare (T0) şi la T2. au estimat că pacienţii cu tuberculoză negativă pot contribui cu cel puţin 17 % la incidenţa bolii în comunitate [30]. cu tendinţă la ulcerare şi cavitaţie. faţă de 67 anchete (reprezentând 62% din totalul necesar) la bolnavii Lotului Retrospectiv. Astfel. sistematică a transaminazelor sub tratament.

32 - . fiind forma de înbolnăvire la care. Diagnosticată. Tuberculoza neconfirmată bacteriologic sau eliminatoare de puţini bacili reprezintă aproximativ 20% . Rata de confirmare bacteriologică a cazurilor noi de tuberculoză pulmonară. tratament şi evaluarea bolii. completându-se fişa de chimioprofilaxie conform recomandărilor PNCT. CONCLUZII 1. contacţi cu bolnavii ambelor loturi studiate care au prezentat reacţii pozitive la testarea tuberculinică. Confirmarea legăturii între sursele negative la microscopie şi cazurile presupuse a fi imbolnăvite de către acestea este dificilă . Procentul copiiilor estimaţi a fi infectaţi cu M tuberculosis. Rezultatele pozitive ale IDR (diametrul induraţiei mai mare de 10 mm.Examenele radiologice pulmonare au depistat un număr de patru persoane cu leziuni infiltrativ-nodulare. declaraţi şi trataţi pentru tuberculoză pulmonară doi pacienţi depistaţi în anchetele efectuate la primul lot de bolnavi şi patru pacienţi depistaţi prin anchetele epidemiologice raportate la Lotul Prospectiv. evoluţia sub tratament şi evaluarea pacienţiilor cu tuberculoză . În urma controlului copiiilor contacţi ai bolnavilor înregistraţi cu TB paucibacilară au fost diagnosticate două cazuri cu tuberculoză primară ( un copil în vârsta de opt ani cu adenopatie hilo-mediastinală dreaptă şi un copil în vârstă de 14 ani cu pleurezie dreaptă). Din punct de vedere epidemiologic. În lucrarea „Consideraţii Clinice. 4. aplicată la nivel naţional prin intermediul Programul Naţional de Control al Tuberculozei (PNCT) a reuşit să reducă dimensiunile endemiei prin tuberculoză în România. 6. situând ţara noastră pe primul loc între ţările Uniunii Europene. diagnostice susţinute pe contextul epidemiologic. diferenţe fără semnificaţie statistică.. care au fost contacţi cu pacienţi cu tuberculoză microscopic negativă a fost de 51% în grupul corespunzător primului lot şi de 46% în grupul contacţiilor celui de-al doilea lot. ale investigaţiilor bacteriologice şi biologice. 7. 3. manifestările clinice. nivelul incidenţei actuale de 99. 5. terapia reprezentând metoda cea mai eficientă. Susţinerea diagnosticului de tuberculoză pulmonară. contacţi ai Lotului Prospectiv. diferenţă fară semnificaţie statistică (p= 0. prin asanarea surselor. pe criteriul etiologic) reprezintă „Gold Standardul“ investigaţiei de laborator. CAPITOLUL XIII. testul cutanat la tuberculină( IDR cu reacţie hiperergică) şi examenul radiologic pulmonar.Dintre acestea au fost diagnosticaţi. cazurile de TB la copii au influenţă limitată în transmiterea bolii. opţiunea instituirii sau nu a unui tratament antibacilar ridică destule dileme. p= 0.74.7%000 în anul 2009. impune măsuri de optimizare a diagnosticului de tuberculoză pe criteriul etiologic şi respectarea cu stricteţe a recomandărilor PNCT.(χ2 : 0. cu valori de aproximativ de 60% pentrul examenul microscopic (sub recomandările OMS) în ultimii ani (2006-2008). au fost trataţi cu isoniazidă timp de şase luni. de profilaxie şi răspândire a bolii. Tuberculoza pulmonară continuă să reprezinte o problemă majoră de sănătate publică în România. 2.388). După excluderea unei tuberculoze active copiii. atât la nivel naţional cât şi teritorial (judeţul Vâlcea).806). verigă importantă în algoritmul de diagnostic. fapt confirmat de valorile notificate între anii 2005-2009 când incidenţa globală a continuat să scadă de la 126%000 la 99. ( pacienţii înscrişi în Lotul Prospectiv) şi au reprezentat sexul masculin. o posibila infecţie cu M tuberculosis) au fost diferite printre copiii contacţi ai celor două loturi. Copiii diagnosticaţi cu tuberculoză primară ( 5% dintre cei examinaţi) au fost contacţi intradomiciliari cu surse nagative microscopic. sugerând. Concepţia actuală de control a tuberculozei bazată pe strategia recomandată de OMS (DOTS).. tratată corect şi complet tuberculoza este una dintre cele mai vindecabile boli infecţioase pulmonare. Bacteriologice şi Epidemiologice în Tuberculoza Pulmonară Paucibacilară” sunt prezentate particularităţi clinico-radiologice.25% dintre cazurile de tuberculoză pulmonară înregistrate în ţara noastră.7%000. deoarece ei sunt mai puţin contagioşi. (contacţi intradomiciliari cu pacienţi din Lotul Retrospectiv) şi şapte cazuri cu acelaşi tip de leziuni.

18. 13. 8. tratamentele administrate cu scopul diferenţierii pacienţilor cu tuberculoză de cei cu alte boli infecţioase. în spital şi ambulator. fibrinogen. 17. rezultatele examenelor bacteriologice pentru bK fiind pozitive prin microscopie la 7% dintre pacienţi şi la 9% prin cultură. Rezultatele tratamentului (evaluarea) au fost comparabile între cele două loturi diferenţe mici observându-se în privinţa succesului terapeutic. 11. sensibilitatea pentru susţinerea diagnosticului de tuberculoză pulmonară fiind de 18. metoda dovedindu-se sigură. Aspectele clinice. a procesului tuberculos activ. Asistenţa cazurilor cu tuberculoză pulmonară. ratei de deces şi ratei de pierduţi.pulmonară. Sputa indusă prin aerosolizare salină s-a obţinut la 89% dintre pacienţii Lotului Prospectiv. 12. în final. având o sensibilitate de 14% în acest studiu. atribuie intradermoreacţiei la tuberculină o valoare predictivă pozitivă în susţinerea diagnosticului de tuberculoză pulmonară.. cu costuri minime. Metodologia de lucru utilizată în acest studiu poate constitui un model eficient de abordare a unei cazuistici. de dotări necesare. Examenul fibroscopic completat cu lavajul bronşic a contribuit la confirmarea etiologică a bolii la 12 bolnavi (microscopie şi cultură pozitivă – patru pacienţi şi opt pacienţi pozitivi numai la examenul prin cultură). distribuţia leziunilor arătând o afectare a lobilor superiori la peste 90% dintre bolnavi. care de multe ori constituie dileme ale existenţei sau nu. 20. markerii biologici ai inflamaţiei (VSH. 10. 15. depistată în cadrul anchetelor epidemiologice prin testul IDR. la creşterea gradului de confirmare bacteriologică a bolii. prin nenumăratele . cu tehnică simplă si necostisitoare. 21. Impactul tuberculozei paucibacilare asupra contacţilor în focar a fost evaluat prin efectuarea examenului radiologic pulmonar (la adult) şi estimarea statusului de infectat (la copii) prin intradermoreacţia la tuberculină. Două cazuri de îmbolnăvire s-au depistat printre copiii contacţi ai bolnaviilor din al doilea lot. S-au constatat diferenţe semnificative între numărul tratamentelor cu antibiotice nespecifice aplicate bolanvilor din cele două loturi. Monitorizarea evoluţiei sub tratament. numai în 55% dintre cazuri (pentru examenul microscopic) şi 32% dintre cazuri (pentru examenul prin cultură) respectându-se recomandările PNCT. aspectul important urmărit fiind aportul tehnicilor speciale de inducere a tusei şi expectoraţiei şi de recoltare după lavaj bronşic al sputei. 9. în cele două loturi. necesită un plus de perseverenţă profesională în investigaţia bacteriologică. la pacienţii cu examen microscopic negativ al sputei. Testul cutanat la tuberculină (IDR) efectuat la cei 17 pacienţi cu rezultat pozitiv al examenului bacteriologic al sputei pentru bK (numai prin cultură) cu reacţii pozitive în 65% dintre cazuri. În Lotul Retrospectiv.33 - . 16. bacteriologice şi epidemiologice ale tuberculozei paucibacilare trebuie să suscite o atenţie deosebită din partea medicilor pneumologi şi de alte specialităţi. . 14. 19. pe criteriul clinic-radiologic. impactul epidemiologic putând fi aproape la fel de grav ca în situaţia cazurilor sursă. prezintă o importanţă deosebită la pacienţii cu tuberculoză paucibacilară. investigaţia bacteriologică a sputei a fost insuficientă privind numărul examenelor (microscopie şi cultură) pentru bK efectuate. lobul superior drept fiind mai frecvent afectat. În ceea ce priveşte starea de infecţie cu M tuberculosis a copiiilor contacţi cu pacienţii cu tuberculoză negativă. dar fără semnificaţie statistică. dovedită paucibacilară. nu s-au constatat diferenţe semnificative între procentul celor cu reacţii pozitive (51% în grupul corespunzător Lotului Retrospectiv şi 46% în grupul contacţiilor cu bolnavii din Lotul Prospectiv). care aduce un important aport la confirmarea etiologică a tuberculozei. Deşi nespecifici. Modificăriile radiologice pulmonare predominant întâlnite au fost cele de tip infiltrativnodular la ambele sexe.1%. Reacţiile adverse apărute în timpul efectuării procedurii au fost minore. proteina C reactivă) pot aduce un aport la elaborarea diagnosticului de tuberculoză şi implicit la luarea deciziei de iniţiere a tratamentului la pacienţii cu suspiciune de boală activă.capcane” de ordin clinic şi bacteriologic.

34 - .ABREVIERI ABG = Antibiogramă ADN= Acid dezoxi-ribo nucleic ATP= Acid adenozin trifosforic AP = Fosfataza alcalină ATS = American Toracic Society BAAR= Bacili acido-alcoolo rezistenţi BAL= Lavaj bronhiolo alveolar BCG= Bacil Calmette Guerin BPOC= Bronhopneumopatie obstructivă cronică bK = Bacilul Koch CDC = Centers for Disease Control CNP= Cod numeric personal DOT = Tratament direct observat DZ = Diabet zaharat EKG= Electrocardiogramă EMB = Etambutol GOT (AST) = Transaminaza glutamoxalică sau aspartat aminotransferaza GPT (ALT) = Transaminaza glutampiruvică sau alanin aminotransferaza HIV = Virusul imunodeficienţei umane IDR = Intradermoreacţie INH = Isoniazidă LCR= Lichid cefalo rahidian MDR = Multidrog rezistenţă MDR-TB = tuberculoza multidrogrezistentă OMS = organizaţia Mondială a Sănătăţii PAS = Acid para-aminosalicilic PNCT = Programul Naţional de Control al Tuberculozei PZM = Pirazinamida RENAR= Asociaţia de Acreditare din România RMP = rifampicină SIDA = Sindrom de imunodeficienţă umană dobândită SM = Streptomicina TB = Tuberculoza .

3:1137-1139 Macri A.elaborat sub coordonarea PNCT.UMF Craiova. 23. 33. 19.Fluorochinolonele în tratamentul infecţiilor respiratorii. Didilescu C. Teza de doctorat – Posibilităţi de ameliorare a investigaţiei bacteriologice în diagnosticul şi urmărirea evoluţiei tratamentului tuberculozei pulmonare în România . Styblo K – Le rapport entre le risque d`infection tuberculeuse et le risqué de voir apparaître la tuberculose contagieuse.Kammerer S. 1987. 8..Fourth Edi Didilescu C.. Deike M A. 7. Lian C K.: 15-16. Imprimeriile Media Pro.Cartwright C P. 13. 29. 60(3-4): 125-27. Tehnica Bucuresti 2001. Raduta M. 12. 77-88. 25. Marica C(sub red) -Tuberculoza trecut. 15(5): 67Hernandez S. 4. 245: 1070Enarson DA. Lancet. Eur Respir Monograph 2000. Homorodean D. 4952.Treatment of tuberculosis: guidelines for national programes. Popescu M – Ftiziologie.Muntean I –Îndrumar de tehnici de laborator de bacteriologie BK.32-33. Tubercle. Tuberculoza: O introducere în pneumologie. Leonte D. 51(1): 9-14. Nelson S M. 17. Sorete-Arbore A – Pneumoftiziologie 2. 154(10): 934-44 Bickerman HA. Bennett DE. 39-50. Yang HL.Editura Medicala Universitara Iuliu Hatieganu Cluj-Napoca 2003: 42-52. Macri A.19-22. 3. An aerosol method of producing bronchial secretions. Bucureşti 2006.Diculencu D. Am J Respir Crit Care Med 2000. Tabacu E. Hristea A. Paraschiv S. Ed.în perioada 1980-2006. de Medicină şi Farmacie . A Gulsvik. 33: 347-362.Pneumoftiziologia 2008. 2006.2005:5-12.. Ed Curtea Veche.Tuberculoza pulmonară şi bolile hepatice. 1994. 32. Bungetzianu Gh. J Clin Microbiol 1998. Marica C.et al. 11. FACP. 162: 2238-2240.. Didilescu C .Universitară „Carol Davilla”. Tuberculosis and Nontuberculous Mycobacterial Infections. Sputum induction to improve the diagnostic yield in patients with suspected pulmonary tubrculosis. Use of immunocromatographic test in the rapid diagnosis of pulmonary TB. 21.17(3): 261-65 Tabacu E-Teza de doctorat –Managementul tuberculozei associate cu condiţii fiziologice şi morbide speciale. MD. 24. Pneumoftiz 2002. Marica C – Tuberculoza în România. 20. G Viegi. Identifying the souces of tuberculosis in young children: a multistate investigation. El broncoaspirado en el diagnostico de la tuberculosis pulmonary. J Int Med. 52-55. Li LM. Comparison of sputum induction with fiberoptic bronhoscopy in the diagnosis of tuberculosis: experience at an acquired immune deficiency syndrome reference centre in Rio de Janeiro. Medicală. 28. Value of examining multiple sputum specimens in the diagnosis of pulmonary tub Olga M.35 - . Bull Un Int Tuberc. Bucureşti Didilescu C.Chiriac G . Bucureşti 2002. Sibiul . 2004. Castella J. 2003 WHO – Global Tuberculosis Control. Niţu M. . Golli A-Evoluţia endemiei de tuberculoză în Oltenia.CAROL DAVILA" Bucureşti. 22. Didilescu C. Brazil. 26. Durand F. Beresford MW. Am J Epidemiol. Marica C.Antituberculous Therapy and acute liver failure. Ed „Polsib” Sibiu 1996. 36-42.42-52.at al. Algoritm de diagnostic si tratament in infectiile cailor respiratorii inferioare. – Investigaţia microbiologică în tuberculoză şi micobacterioze. Chiotan D. 9. Puzo M C. Geneva.. Panghea P . Dis Chest 1958.-Ghid De Diagnostic Al Tuberculozei . 236:137-42. 1999.. Soares SL. Breviar epidemiologic.Moldovan O. Actualitati in Tuberculoza copilului . 2001. et al.BIBLIOGRAFIE 1. Mello FC. Didilescu C . Ioanăş M. Bai LQ. Didilescu C. 3: 125-129. 68: 301-9. Popescu-Hagen M. .Yap S E. Fournier M. Editura MATRIX ROM. 27. Nagel Kerke NJ. 1995. – Deaths from pulmonary tuberculosis in a low-incidence country. Heldal E. Loefler AM. edit by I Annesi-Macsano. 16.66-71..58(1):29-38. Chest 2001. 6. 3: 120-123 Conde MB.Medical. Bucureşti. Didilescu C.183: 309-310. Galie N –Tuberculoza în România între anii 20062008. 1985. 5. Holdiness MR – A review of blood dyscrasias induced by the antituberculosis drugs. Flood J. 8:1116-1123. 18. 69-74. Tănăsescu M. Sun SJ. Hass PE – Transmission of Mycobacterium tuberculosis depending on the age and sex of source cases. Bucureşti. 14.Breviar de tuberculoză.Univ. David Schlossberg. Detection of Mycobacterium tuberculosis in bronchoalveolar lavage from patients with sputum smear-negative pulmonary tuberculosis using a polymerase chain reaction assey. 36: 467-469.. In: Respiratory Epidemiology in Europe. 34.Moldovan O. 63-66. prezent şi viitor. Iaşi :19-21 Naalsund A. 2. Ed. Combate R. 31.57(2): 83-87. 10.Ellis BA. 2008. Chen Y C. 15. Plopeanu D – Tuberculoza în primul an al mileniului III în România. et al. et al. Sproul LM. Mihăescu Tr. WHO Rapport. . Bercea O.Pneumoftiziologia 2009. Dalisay C. 25-34. Editura Acadamiei Române : 19-26. Ait-Khaled N – Tuberculosis.erculosis. et al. 1993.Bucureşti. Ed. Hohansen B. 5-15.Rev Clin Esp 1988. Int J Tuberc Lung Dis 1999. 30. 1999.Respirology 1998. Stoicescu IP. 2009. Olar V. Third Edition. Pessayre D. Ed Dan. Emerg Infect Dis 2002. *** WHO .

You're Reading a Free Preview

Download
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->