Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Carmen Vulpoi
Probabilities can make nonstatisticians nervous. But this approach really just boils down to knowing your patient, gathering a little data and establishing an opinion of the likelihood of a given outcome
Donald R. Woolever, The art and science of clinical decision making, Family Practice Woolever, making, Management, 2009
Determina probabilitatea
4.
daca o face, tine cont de contextul pacientului daca nu ai suficiente informatii ia in consideratie si alte optiuni
Adresabilitate
producatorul
Cercetatorul Designerul studiului
consumatorul
Teoreticianul Practicianul
publicul
Pacientul
Cercetarea bibliografica
Faza pregatitoare
Literatura de referinta
Factorii ce vor fi studiati Modul de studiu al acestor factori (selectia) Noua evaluare a literaturii Includerea la discutii a datelor relevante pentru sbiectul cercetat
Prezentarea rezultatelor
Variabile
Variabila = orice calitate, caracteristica, element constitutiv al unei persoane sau al unui lucru care poate fi masurat
Redus la baza, orice act medical este un studiu al relatiei intre variabile
Simboluri care definesc fiecare masuratoare ce nu pot fi ordonate unul peste altul
Fiecare masuratoare trebuie sa intre intr-o intrsingura categorie In cadrul unei categorii membrii sunt considerati echivalenti
Exemple
Grupa sanguina Culoarea ochilor, sex, rasa
Incadreaza fiecare masuratoare la un numar limitat de categorii care sunt ordonate in functie de grad
Exemple
Starea pacientului vindecat, ameliorat, stationar, agravat (agravat e mai bolnav ca stationar, dar nu se stie cu cit) Stadiile in cancer
Exemple
Temperatura (0oC este temperatura la care ingheata apa, dar nu inseamna absenta temperaturii)
Tipuri de variabile
Legea de baza a biologiei este variabilitatea Multitudinea observatiilor poate trasa liniile generale care trebuie incluse in intervalul de confidenta
Indice de dispersie a unor variabile sub forma unui interval in care variabila poate fi situata cu un risc cunoscut
Tipuri de variabile
Variabile calitative
Nominale (categoriale)
culoarea ochilor
Dihotomiale
Da/nu
Tipuri de variabile
Continue
Glicemia
Discontinue (discrete)
Scor Apgar
Baza variatiilor
Baza variatiilor
Variatii biologice adevarate
Determinate de o serie de factori necunoscuti care duc la mici variatii intimplatoare Variatiile intimplatoare pot fi pozitive sau negative
Atribuite metodei de masurare Intimplatoare - legea hazardului Sistematica eroare a sistemulkui de masurare (constant valoare mai mare sau mai mica) Ex pentru un acelasi esantion de urina masurarea repetata a pH cu aceelasi aparat de catre acelasi chimist in conditii teoretic ideale nu va da valori identice
Medicul trebuie sa identifice cauza deoarece interventia trebuie sa apara numai cind aceasta e patologica
Atribuabile
diferentelor inerente intre pacienti conditiilor diferite de masurare erorilor de masuratoare unei conditii patologice
Medicul e interesat de aceste diferente deoarece majoritatea intrebarilor legate de un pacient pornesc de la informatiile obtinute de la un grup de subiecti cu probleme similare
Scade mai tare TAd la pacienti care primesc medicamentul A fata de B? Cit de modificati sunt d-dimerii la dl Lazarescu fata de dpaceinti care nu au trombembolism?
de ce e necesara biostatistica
Prin efectuarea unui test, clinicianul se straduieste sa clasifice starea reala dar necunoscuta a unui subiect de observatie
strategia diagnostica
Informatia clinica primita
Examen clinic Anamneza Imagistica Proceduri Examene de laborator Un test diagnostic se bazeaza pe presupunerea ca indivizii bolnavi si sanatosi pot fi diferentiati cu
acuratete reproductibilitate
TIPURI DE DATE
CALITATIVE Anamneza (descriptive) NUMERICE Investigatii laborator GRAFICE Biosemnale (ECG, EEG) SUNETE - Fonocardiograma IMAGINI STATICE - Radiografii, RMN IMAGINI DINAMICE film
Tipuri de cunostinte
a) Explicite
Formalizabile Se
b) Tacite (skill)
Experienta
INFERENTA LOGICA
INFERENTA STATISTICA
Medicina clasica
bazat pe
bagajul de cuno tin e acumulat din studiile i experien a personl tradi ionala ars medicae (arta medical ) intui ia personal a clinicianului.
epidemiologie, genetic , bio-statistic , informatic medical , biomedicin explorativ i de laborator prompt , precis i de calitate
medicul consultat fiind factorul frontal al unui larg grup de speciali ti, cu care se g se te n interreac ie
ISTORIC
1975, Ministerul S n t ii Canadian a mobilizat o grup de speciali ti, (The Canadian Task Force) cu menirea
s compun directive tiin ifice i unitare de examinare sanitar periodic a popula iei.
Suzanne Fletcher & David Sackett au creat "nivele de eviden " (levels of evidence)
Identificarea problemei
De pus numai ntreb ri relevante, concentrate pe subiect, coerente, ntr-un ntrlimbaj clar i pe n eles,
Aprecierea
De ac ionat i de aplicat eviden a De apreciat avantajele efortului depus De adunat, de conspectat i de notat activitatea
cunostinte
Puncte de vedere
al pacientului ameliorarea starii de sanatate calitatea cea mai importanta a unui test diagnostic
eficacitatea
caracterul
inofensiv
Puncte de vedere
al medicului cel putin aceleasi motive ca si pacientul pentru ca un test sa fie eficace si inofensiv Interpretarea testului - confirmare si modificarea atitudinii terapeutice
test
test
negativ impiedica medicul sa trateze o afectiune potential severa valoare predictiva negativa
Puncte de vedere
al medicului Daca un test nou poate sa inlocuiasca unul mai vechi
!
standarde de referinta:
un nou test este comparat cu unul invechit si mai putin sensibil (mai multe falsuri negative)
numarul mai crescut de pacienti diagnosticati cu noul test vor fi considerati fiind drept falsi pozitivi,
Limitele
o
Puncte de vedere
al societatii Inocuitatea
guvernul
Consecintele
analiza
economice
cost - eficacitate
Studiul starii de s n tate a populatiei Studiul serviciilor de sanatate Evaluarea unui procedeu diagnostic Evaluarea unei abord ri terapeutice Cercetarea unor factori de risc i/sau prognostici
Surse de nesiguranta/variabilitate
Variabilitatea subiectului
intraindividuala
interindividuala Intraindividuala/interindividuala
coeficient de concordanta k
Validitatea intrinseca a testului (Sn, Sp, LR). Prevalenta bolii (probabilitatea pretest)
Stabilirea diagnosticului
Validitatea unei proceduri de diagnostic inseamna capacitatea acesteia de a identifica subiectii atinsi de boala si subiectii sanatosi Stabilirea unui diagnostic este un proces imperfect
sa reduca probabilitatea la un astfel de nivel, incat tratamentul sa nu se mai faca, sa o creasca pana la nivelul la care tratamentul sa fie legitim.
prevalenta;
Teste calitative
Fractura la RX
Teste cantitative
Peste sau sub o valoare limita (valoare critica/ (valoare de referinta) referinta) considerata un criteriu pozitiv
glicemie
Alegerea unui criteriu pozitiv 1. Distributie gaussiana 2. Metoda percentilelor 3. Agreata cultural 4. Metoda terapeutica 5. Metoda factorilor de risc 6. Metoda diagnostica sau a valorii predictive
Curba Gaussiana
L = media 2 deviatii standard* * atentie la subgrupuri
Q-2.58W 2.58W
Q-1.96W 1.96W
Q-1W
Q 68% 95%
99%
Curba Gaussiana
Cel mai frecvent distributie bimodala limitele normale nu includ obligatoriu 95% din valori Teste multiple cresc sansa ca un pacient sa fie in afara valoriui normale macar odata DEFINITIA BOLII NU ESTE BIOLOGICA Limitele fiind determinate la o populatie fara boala, un Q-2.58W Q-1.96W 2.58W 1.96W - 1W Q+1W +1W +1.96W +2.58W pacient poate fiQdiferit comparativQ+1.96W Q+2.58W cu populatia Q normala dar nu neaparat 68% bolnav Pacientul poate apartine unui subgrup cu alte valori 95% normale Schimbarile variabilelor unui test pot fi anormale chiar Ideal rar 99% daca ramin in limite normale
Fenilketonuria fenilalanina serica
Curba Gaussiana
Cel mai frecvent distributie bimodala limitele normale nu includ obligatoriu 95% din valori Teste multiple cresc sansa ca un pacient sa fie in afara valoriui normale macar odata DEFINITIA BOLII NU ESTE BIOLOGICA descentrat Limitele fiind determinate la o populatie fara boala, un Diagnostic foarte dificil pacient poate fi diferit comparativ cu populatia normala dar nu neaparat bolnav Pacientul poate apartine unui subgrup cu alte valori normale Schimbarile variabilelor unui test pot fi anormale chiar daca ramin in limite normale
Curba Gaussiana
Cel mai frecvent distributie bimodala limitele normale nu includ obligatoriu 95% din valori Teste multiple cresc sansa ca un pacient sa fie in afara valoriui normale macar odata DEFINITIA BOLII NU ESTE BIOLOGICA Dificil pentru rezultatele Limitele fiind determinate la o populatie fara boala, un aflate la suprapunere pacient poate fi diferit comparativ cu populatia normala dar nu neaparat bolnav Pacientul poate apartine unui subgrup cu alte valori normale Schimbarile variabilelor unui test pot fi anormale chiar daca ramin in limite normale
Curba Gaussiana
Cel mai frecvent distributie bimodala limitele normale nu include obligatoriu 95% din valori Teste multiple cresc sansa ca un pacient sa fie in afara valorii normale macar odata DEFINITIA BOLII NU ESTE BIOLOGICA e.g. Limitele fiind determinate la o populatie fara boala, un baterie pacientde screeningdiferit de teste poate fi de 20 comparativ cu populatia Daca normala dar nu neaparat bolnav Gaussiana se utilizeaza un singur model de distributie Pacientul poate apartine unuialtul si testele sunt independente unul de subgrup cu alte valori normale din 20 sa aiba un test anormal pentru fiecare test 1 sansa La 20 teste 1- (0.95)20 10.64 test sa aiba macar un Schimbarile variabilelor=unui sanse pot fi anormale chiar rezultat anormal daca ramin in limite normale
Sindromul Ulise
Sindromul Ulise
cale de 1-2 s pt mni, n 1condi iile de navigare de atunci datorit unor aventuri fatidice, acest drum a durat 10 ani
Sindromul descrie efectele unor investiga ii intensive i prelungite venite ca urmare a unui rezultat de laborator fals-pozitiv sau interpretat falsgre it cu ocazia unor analize de rutin .
Curba Gaussiana
Cel mai frecvent distributie bimodala limitele normale nu include obligatoriu 95% din valori Teste multiple cresc sansa ca un pacient sa fie in afara valorii normale macar odata DEFINITIA BOLII NU ESTE BIOLOGICA
Limitele fiind determinate la o populatie fara boala, un pacient poate fi diferit comparativ cu populatia normala dar nu neaparat bolnav Pacientul poate apartine unui subgrup cu alte valori normale Schimbarile variabilelor unui test pot fi anormale chiar daca ramin in limite normale
Metoda percentilelor
Daca se doreste doar limita superioara 5% superioare considerat anormal Daca se doresc limite superioare si inferioare 2,5% Avantaje
Simplitate Aplicabilitate
Dezavantaje ca la Gauss
Agreata cultural
Agreata cultural
Avantaje
Metoda terapeutica
Schimbat progresiv
Avantaje
Include numai subiectii care vor fi tratati Necesita un clinician care sa fie la curent cu toate noutatile terapeutice
Dezavantaje
total
care are o ascoiere cauzala sau statistic semnificativa cu o anumita maladie In general usor de masurat Faciliteaza medicina preventiva
Avantaje
Studiu ipotetic
Dezavantaje
99,7% nu fac
Bazata pe probabilitartea bolii pornind de la standardul de aur Alegerea valorilor pentru un test depinde daca e mai rau pentru pacient ca sa fie eronat considerat bolnav sau sa i se ignore boala
Se va alege valoarea pozitivitatii criteriului astfel incit sa minimalizeze procentajul de fals negativ
eg mixedemul congenital
v Fals negativ = 0
z Fals pozitiv = 0
Avantaje
Valorile variabilelor testului pot urma orice distributie Frecventa bolii este bazata pe date clinice concrete si e deci estimata realistic Tine cont de distributia variabilelor testului atit in populatia bolnava cir si in cea sanatoasa Se adreseaza nevoilor medicului si pacientului punind in balanta beneficiile potentiale ale tratamentului si implicatiile sale (nediagnosticarea sau etichetare gresita) Necesita stapinirea de catre clinician a prevalentei bolii, valoarea predictiva pozitiva si negativa, determinareaa performantelor testului
Dezavantaje
Compararea cu standardul de aur poate duce la concluzii eronate spunind ca noul test e mai rau cind de fapt e mai bun
Daca testul cel nou detecteaza cu o acuratete mai mare pacientii vor fi considerati gresit fals pozitiv Daca e negativ la mai multi subiecti care nu au boala va fi considerat in mod eronat fals negativ
Adevarat pozitiv
Pacienti identificati corect ca avind boala Pacienti sanatosi considerati bolnavi Pacienti sanatosi corect identificati Pacienti care au boala fals etichetati drept sanatosi
Fals pozitiv
Adevarat negativ
Fals negativ
FN FP
AN
Test negativ
Test pozitiv
Sensibilitate si specificitate
Dg.corect Dg.incorect
Test +
a+b
Test total
c a+c
d b+d
c+d N
sensibilitate
Test total
c a+c
d b+d
c+d N
probabilitatea de a avea un test pozitiv (anormal) atunci cnd subiectul prezinta afectiunea investigata
ignorarea diagnosticului este grava eliminarea afectiunii este importanta maladia este rara (depistare)
LES
70
specificitate
Test total
c a+c
d b+d
c+d N
probabilitatea de a avea un test negativ normal cnd subiectul nu prezinta afectiunea capacitatea de a recunoaste doar pacientii atinsi (deci de a nu atribui boala unui subiect care nu o prezinta), SPECIFICITATE = AN/ sanatosi (AN+FP) importanta atunci cnd trebuie confirmat un diagnostic
Boala prezenta Test pozitiv Test negativ Total a c a+c sensibilitate=a/(a+c) specificitate=d/(b+d)
normal
Proportia de indivizi sanatosi intre cei cu test negativ
Acuratete
concordanta testului cu diagnosticul final ACURATETE = concordante (AP + AN)/ total (AP+FP+AN+FN)
ceea ce ar impune gasirea unui punct "de compromis", in care raportul specificitate / sensibilitate sa fie optim. optim.
Relatia specificitate / sensibilitate poate fi exprimata prin trasarea curbei ROC (Receiver Operator Characteristic),
in care pe abscisa se pune nivelul fals pozitiv (1-specificitate) (1 iar pe ordonata nivelul adevarat pozitiv (sensibilitatea)
sensibilitate
1-specificitate
Prin stabilirea celor doua determinate pentru mai multe situatii se poate trasa o curba
Curba ROC
Metoda simpla de aplicare a metodei valorii predicitve pentru a alege un criteriu pozitiv
ROC analysis este parte din teoria detectiei semnalelor ("Signal Dectection Therory") dezvoltata in al doilea Razboi Mondial pt analiza semanalelor radar Operatorul radar trebuia sa decida daca ceea ce e pe ecran e un dusman, un prieten sau doar zgomot de fond
Abia in anii 70 teoria detectiei semnalului a fost considerata utila pentru interpretarea testelor medicale
Curba ROC
cnd este vorba de un test calitativ (e.g. mamografia in diagnosticul cancerului mamar)
se poate realiza o scala cuprinznd mai multe categorii. un exemplu de scala in acest caz
probabil normal (imposibil) posibil normal (neverosimil) echivoc (indoielnic) posibil anormal probabil anormal
sigur
Curba ROC
1 0,8
sensibilitate
1-specificitate
Curba ROC
Cancer mamar
Radiology" 1988, 167: 353-58 353-
Cancer prezent Mamografie pozitiva Mamografie negativa Total AP a FN c a+b RP = real pozitiv FN = fals negativ
MAMOGRAFIE pozitiva, in caz de suspiciune mare de cancer, negativa, in caz de suspiciune mijlocie sau mica
Cancer prezent Mamografie pozitiva 47 Mamografie 72 negativa Total 119 sensibilitate 47/119 = 0,40 a= (0,40;0,02)
MAMOGRAFIE pozitiva, in caz de suspiciune mare sau mijlocie de cancer, negativa, in caz de suspiciune mica
MAMOGRAFIE
pozitiva, in caz de suspiciune mare, mijlocie sau mica (rarefieri radiografice) negativa, in caz de suspiciune cu opacitate radiografica sau suspiciune minima
Cancer prezent Mamografie pozitiva Mamografie negativa Total 113 6 119 sensibilitate 113/119 = 0,94 c= (0,94;0,57)
MAMOGRAFIE
pozitiva, in caz de suspiciune mare, mijlocie sau mica (opacitate radiografica) negativa in caz de suspiciune minima
Cancer prezent Mamografie pozitiva Mamografie negativa Total 116 3 119 sensibilitate 116/119 = 0,97 d= (0,97;0,72)
a) b) c)
d)
suspiciune mare de existenta a unui carcinom; 1 (0,4;0,02) suspiciune mare sau mijlocie de existenta a unui carcinom; (0,87;0,44) suspiciune mare, mijlocie sau mica cu rarefieri radiografice de 0,5 existenta a unui carcinom; (0,94;0,57) suspiciune mare, mijlocie sau mica (opacitate radiografica) de existenta a unui carcinom. 0 (0,97;0,72)
Curba ROC
w x
Cind implicatiile FP si FN sunt egale - cit mai aproape de coltul din stinga sus (x) Cind FP este in mod special indezirabil cit mai departe in stg (z) FN in mod special indezirabil in coltul din dreapta sus (creste sensibilitatea, scade specificitatea (w, v)
z
0 0,5 1
1-specificitate
Aria masoara capacitatea de discriminare capacitatea testului de a clasifica pacientii cu / fara boala
E.g. pacienti deja clasificati. Luam unul bolnav si unul sanatos (randomic). Pacientul cu testul cel mai anormal ar trebui sa fie din grupul celor bolnavi.
Aria de sub curba reprezinta procentajul perechilor luate randomizat pentru care acest fapt e adevarat (adica testul clasifica corect cei doi pacienti din perechea randomizata)
SENSIBILITATE =AP/(malign)AP+FN =31/41 = 75,6% SPECIFICITATE =AN/(benign)AN+FP =32/34 = 94,1% VALOARE PREDICTIVA POZITIVA =AP/(FNAB mg)AP+FP =31/33 = 93,9% VALOARE PREDICTIVA NEGATIVA =AN/(FNAB bg)AN+FN =32/42= 76,2%
AnatomoAnatomopatologic Citologic benign benign malign 32 10 malign 2 31
FNAB
11 30
Experienta cercetatorului
capacitatea medicului poate evolua in cursul unui studiu de evaluare a testelor - procentul de rezultate false (fals pozitive sau fals negative), in raport cu standardul de referinta, risca sa fie mai ridicat ideal este ca acelasi observator sa interpreteze toate examinarile daca sunt implicati mai multi observatori in studiu, ei trebuie sa aiba aceeasi experienta interpretarea testului trebuie sa fie independenta de interpretarea testului de referinta
Omogenitatea in interpretare
Obiectivitate
REPRODUCTIBILITATEA
concordanta rezultatelor mai multor masuratori, efectuate de diferiti observatori, poate fi mai mult sau mai putin ridicata. calitatile reale ale testului (sensibilitate, specificitate), interpretare
Reproductibilitatea depinde de
Cuantificarea - indicele kappa (K): evalueaza reproductibilitatea observata in raport cu concordanta legata de hazard
O = acord observat K = (0-E) / (1-E) (0(1K = 1 pentru o concordanta perfecta. K = 0 cand nu exista concordanta decat sub efectul hazardului.
Valorile negative ale K sunt posibile. Ele indica atunci ca exista mai putine sanse de acord decat doar cel observat sub efectul sansei.
EXACTITATEA
Evaluarea reproductibilitatii
Variatii interobservator
V1-V2 * (mL) media DS mediana maxim minim p 3,71 3,95 2.91 13,49 0,01 0,75 V1-V3 * (mL) 3,83 3,45 2.01 14,4 0,03 0,85 V3-V2* (mL) 2,3 2,27 1.4 9,01 0,14 0,93
V1 = volumele gasite de ex.1 V2 = volumele gasite de ex.2 V3 = volumele gasite de ex.3 * - au fost considerate diferentele in valoare absoluta - nesemnificativ
Variatii interobservator
mL 16 14 12 10 8 6 4 2 0 V1-V2
p > 0,05 p > 0,05 p > 0,05
V1-V3
V2-V3
media min
max mediana
Variatii intra-observator intraVT1-VT2 * media DS mediana maxim minim p 2,45 2,20 1,79 6,82 0,04 0,61
7 6 5 4 3 2 1 0
media min
max mediana
Masurarea reproductibilitatii
cl1
I I 25 4 3 0 32 II 7 14 6 1 28 III 2 5 17 2 26 IV 1 0 3 10 13 35 23 29 13 100
II III IV
25+14+17+10/100 = 66%
Importanta reproductibilitatii
Efecte ale absentei reproductibilitatii Studii terapeutice
diminueaza puterea studiilor in strategiile terapeutice (creste varianta variabilei urmarite) Subestimarea asocierii factorilor de risc
Studii epidemiologice
Baterii de teste
Teste multiple
In practica, nu este foarte frecvent sa fie absolut sigur ca exista sau nu exista boala, dupa folosirea unui test diagnostic.
de fapt, testele perfecte (100% sensibilitate si specificitate) sunt foarte rare (daca exista!)!
Cand suntem in situatia, in care probabilitatea bolii la incheierea testului nu s-a modificat decisiv, pentru a face tratamentul sau pentru a renunta,
sensibilitatea (si deci valoarea predictiva negativa) este mai buna pentru totalul acestor teste folosite in paralel, decat pentru fiecare dintre teste luate separat invers pentru specificitatea si valoarea predictiva pozitiva, care scad
mai putin probabil sa nu se descopere boala dar diagnosticele false si fals pozitive vor fi mai frecvente
utile, cand medicul are nevoie de un test sensibil, dar nu are la indemana decat 2 sau 3 teste putin sensibile
FolosinduFolosindu-le in paralel rezulta o strategie de diagnosticare de o sensibilitate mai mare, cu pretul totusi a existentei rezultatelor fals pozitive, care pot conduce la tratamente inutile.
consultatii, in opozitie cu situatiile urgente de spitalizare. teste sunt scumpe si/sau cu risc
un asemenea test nu este de fapt folosit, decat daca un test mai simplu si mai putin agresiv a evocat in prealabil boala cautata.
maresc specificitatea si valoarea predictiva pozitiva a strategiei de diagnosticare, dar micsoreaza sensibilitatea si valoarea predictiva negativa.
Medicul, dar si pacientul, sunt mai siguri ca boala este reala, cand testul este pozitiv, dar risca sa aiba mai multe rezultate fals negative. utila, cand nici unul dintre testele disponibile nu este foarte specific.
testul cel mai specific trebuie folosit primul, testul mai sensibil va fi folosit ulterior