LUCRRI ORIGINALE

CORELAII NTRE SCORUL PASI I SEVERITATEA BOLII ARTICULARE LA PACIENII CU ARTROPATIE PSORIAZIC
Correlation between PASI score and disease severity in patients with psoriatic arthropathy joint
Camelia Pan1, L. Muic1, Maria ua2 Clinica Medical I, Spitalul Clinic Judeean de Urgen, Constana 2 Catedra de Medicin Intern, Facultatea de Medicin General, Universitatea Ovidius, Constana
1

Rezumat
Artropatia psoriazic este o boal cu multe faete ce combin manifestri cutanate (psoriazis) cu manifestri articulare variate (artrit periferic, spondilit, dactilit, entezit). Evoluia i severitatea bolii poate varia de la forme uoare de psoriazis i entezit pn la plci psoriazice extinse, leziuni unghiale severe i inamaie articular important cu ankiloze i distrucie articular. Astfel, calitatea vieii n psoriazisul artropatic este inuenat att de leziunea articular, ct i de cea cutanat, iar evaluarea bolii e cu att mai dicil. Scopul lucrrii este de a identica modul n care se coreleaz gradul de severitate al plcilor psoriazice, msurat prin scorul PASI (the Psoriasis Area and Severity Index), cu severitatea bolii articulare, cuanticat prin parametrii funcionali, prezena clinic a dactilitei i a entezitei, modicrile radiologice i numrul de articulaii dureroase i tumeate. S-a efectuat un studiu transversal pe un lot de 75 pacieni cu artropatie psoriazic, obinnd date demograce generale, date privind caracteristicile clinice i radiologice ale bolii articulare i evaluarea leziunilor unghiale i cutanate de psoriazis. Pacienii au fost mprii pe grupe de severitate, conform recomandrilor unor membri GRAPPA din 2009. S-a calculat indexul de severitate PASI pentru boala cutanat. Dei nu s-au obinut corelaii semnicative ntre gradul de severitate al afectrii articulare i cutanate, unii parametri de severitate ai bolii articulare (prezena radiologic a eroziunilor marginale, prezena dactilitei i a deformrilor articulare) sunt n relaie semnicativ statistic cu scorul PASI. Afectarea axial (spondilita, sacroileita), scorul MASES (Maastricht Ankylosing Spondylitis Enthesis Score) i PsAQoL (Psoriatic Arthritis Quality of Life instrument) nu au avut o asociere semnicativ cu indexul de severitate al bolii cutanate. Cuvinte cheie: artropatie psoriazic, psoriazis, scor de severitate

Summary
Psoriatic arthropathy is a disease with many facets which combines skin manifestations (psoriasis) with various articular manifestations (peripheral arthritis, spondylitis, dactylitis, enthesitis). Progression and severity of the disease can vary from mild psoriasis and enthesitis to extensive psoriatic plaques, severe nail involvement and important joint inammation with joint damage and spondylitis. Thus, quality of life in psoriatic arthritis is inuenced both by joint and skin disease and the evaluation is even more difcult. The purpose of this study is to identify how to correlate the severity of psoriasis plaque, as measured by PASI score (the Psoriasis Area and Severity Index) and severity of joint disease, measured by functional parameters, the clinical presence of enthesitis and dactylitis, radiological changes and the number of tender, swollen and deformed joints. Transversal study was conducted on a group of 75 patients with psoriatic arthropathy, obtaining general demographic data, regarding on clinical and radiological features of joint disease and evaluation of nail and skin lesions of psoriasis. Patients were stratied by severity according to the recommendations of GRAPPA members in 2009. The PASI score was calculated for the skin disease. Although no signicant correlations were obtained between the severity of joint damage and skin lesion, some parameters of severity of joint disease (presence of radiological erosions, presence of dactylitis and joint deformation) have a signicant relationship with PASI score. Axial impairment (spondylitis, sacroiliitis), MASES score (Maastricht Ankylosing Spondylitis Enthesis Score) and PsAQoL (Psoriatic Arthritis Quality of Life instrument) had no signicant association with psoriasis severity index. Key words: psoriatic arthropathy, psoriasis, severity score

Adres de coresponden: Dr. Pan Camelia, Cinica Medical I, Bd. Tomis nr. 145, Constana e-mail: cameliapana@ymail.com

98

REVISTA ROMN DE REUMATOLOGIE VOL. XX NR. 2, An 2011

REVISTA ROMN DE REUMATOLOGIE VOL. XX NR. 2, AN 2011

99

INTRODUCERE
Artropatia psoriazic are ca trstur major remarcabila diversitate de exprimare clinic, att a bolii cutanate, ct i articulare. Pacienii cu aceast boal pot dezvolta nu numai artrit periferic, ci i spondilit, dactilit, entezit, iar afectarea cutanat i unghial poate varia de la absena leziunilor pn la forme extinse i severe. n prezent se accept c toate formele clinice de psoriazis pot regsite la pacienii cu artopatie psoriazic (1), dei o relaie ntre manifestrile articulare i cele cutanate nu a fost nc stabilit. Unele raportri sugereaz c artropatia psoriazic apare mai frecvent la pacienii cu psoriazis sever i cu evoluie ndelungat. (2) Un alt studiu a stabilit o corelaie ntre extinderea leziunilor de psoriazis i severitatea afectrii articulare, n special la pacienii cu apariie simultan a leziunilor cutanate i articulare. (3) Pe de alt parte nu s-a gsit o legtur ntre activitatea bolii articulare i severitatea psoriazisului: pacienii cu leziuni psoriazice extinse pot avea forme uoare sau medii de artrit, aa cum pot exista forme severe i deformante de artrit asociate cu psoriazis uor sau chiar absent (sine psoriazis). (4) Un alt studiu efectuat pe 221 pacieni cu artropatie psoriazic a artat c boala articular activ se asociaz cu leziuni cutanate moderate, iar relaia dintre psoriazis i artrita inamatorie tinde s e slab,

cu excepia psoriazisului unghial i a artritei de la nivelul articulaiilor interfalangiene distale. (5) Astfel, ncercarea de a gsi o legtur ntre expresia clinic, evoluia i distribuia psoriazisului i artrita inamatorie din artropatia psoriazic rmne o problem de actualitate cu rezultate controversate. n aceast lucrare ne propunem denirea unei legturi ntre severitatea leziunilor cutanate i articulare, folosind instrumente de lucru agreate n studiile clinice internaionale.

MATERIAL I METOD
Au fost evaluai 75 pacieni din Clinica de Reumatologie a Spitalului Clinic Judeean de Urgen Constana, diagnosticai cu artropatie psoriazic sau reevaluai conform criteriilor CASPAR, n perioada 2006-2009. Au fost obinute date generale privind vrsta, sexul, rasa, durata bolii cutanate i articulare, vrsta la debutul bolii, debutul concomitent sau la distan al manifestrilor cutanate i articulare. Au fost urmrii numeroi parametri privind afectarea cutanat i articular, statusul funcional i aprecierea pacientului privind calitatea vieii n relaie cu boala sa. (Tabelul 1) Severitatea bolii articulate a fost estimat dup criteriile utilizate de membrii GRAPPA n cele mai recente studii clinice (6), pacienii ind mprii pe grupe de severitate conform acestor recomandri. (Tabelul 2).

Tabelul 1. Instrumente folosite pentru evaluarea pacienilor cu artropatie psoriazic I. AFECTAREA MUSCULOSCHELETAL Forma clinic dup clasicarea fcut de Moll i Wright: oligoartrit, poliartit simetric, artrit la nivelul articulaiilor interfalangiene distale (IFD), artrit mutilans, spondilit Dactilita a fost cuanticat ca o singur articulaie activ Entezita a fost evaluat clinic calculndu-se scorul MASES (Maastricht Ankylosing Spondylitis Enthesis Score) (8) prin numrarea a 13 puncte entezice dureroase la palpare: I i a VII-a articulaie condrocostal (dreapta i stnga), spina iliac anterosuperioar (dreapta i stnga), spina iliac posterosuperioar (dreapta i stnga), al V-lea proces spinos lombar, crestele iliace, inseria proximal a tendonului lui Achile Gradul de activitate al bolii numrarea articulaiilor dureroase i tumeate conform ACR 78/76 (American College of Rheumatology) reactanii de faz acut (VSH si PrCR) BASDAI (Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index) pentru afectarea spinal Modicri radiologice: eroziuni articulare, edem articular, periostit juxtaarticular, ngustarea spaiului articular, prezena osteotelor, a sacroileitei i a sindesmotelor asimetrice, non-marginale II. AFECTAREA CUTANAT Forma clinic de psoriazis: vulgar, pustulos (inclusiv pustuloza palmo-plantar), eritrodermic, inversat/exural, gutat. Leziunile unghiale au fost urmrite 8 forme de afectare unghial: onicoliz, pitting, hipercheratoz, leukonichie, decolorarea n pata de ulei, puncte roii n lunula, casarea unghiilor plate, hemoragii n achie. Leziunile unghiale au fost cuanticate ca absente sau prezente. Severitatea leziunilor cutanate s-a calculat scorul PASI (the Psoriasis Area and Severity Index), care indic gradul de severitate pentru cele 3 caracteristici de baz ale plcii psoriazice (eritemul, descuamarea, indurarea) (Figura 1). Acestea sunt evaluate n funcie de ntinderea leziunilor n cele 4 arii ale corpului (cap, trunchi, membre superioare, membre inferioare). Scorul PASI variaz ntre 0-72, scorurile mai mari de 10 indicnd un grad mare de severitate. (11, 12) III. EVALUAREA PACIENTULUI Durerea s-a folosit Scala Analog Vizual (VAS) Calitatea vieii n legtur cu boala (Psoriatic Arthritis Quality of Life instrument PsAQoL) Funcia zic utiliznd HAQ (Health Assessment Questionnaire), BASFI Bath Ankylosing Spondylitis Functional Index)

100

REVISTA ROMN DE REUMATOLOGIE VOL. XX NR. 2, AN 2011

Tabelul 2. Gradul de severitate al artropatiei psoriazice (GRAPPA, 2009) Form moderat > 5 articulaii tumeate sau dureroase Prezena modicrilor radiologice caracteristice Pierderea funciei zice Spondilita Durere uoar BASDAI>4 sau pierderea funciei Fr impact funcional zice Dactilita Durere absent sau uoar, Prezena eroziunilor articulare sau diminuarea funciei zice funcie normal Entezita 1-2 pct entezeale dureroase, >2 pct entezeale afectate sau funcie zic normal pierderea funciei zice Artrita periferic Psoriazis cutanat BSA<5, PASI<5, asimptomatic PASI<10, DLQI<10 fr rspuns clinic la tratamentul topic Form uoar < 5 articulaii Fr modicri radiologice Impact minim asupra QoL Form sever > 5 articulaii dureroase sau tumeate Modicri radiologice severe Impact important asupra QoL Pierdere semnicativ a funciei zice Fr rspuns la tratament Non-responder la tratament Pierderea funciei zice sau >2 pct entezeale afectate i absena rspunsului la tratament BSA>10, PASI>10, DLQI>10

ANALIZA STATISTIC
Analiza statistic a fost prelucrat utiliznd programul SPSS 17. S-a folosit testul de corelaie Pearson pentru compararea variabilelor continue.

REZULTATE
Din cei 75 pacieni investigai, 33 (44%) au avut forma poliarticular de boal, 24 (32%) oligoartrit asimetric, 4 pacieni (5,3%) au prezentat afectare la nivelul articulaiilor interfalangiene distale (IFD), 6 (8%) au prezentat forma mutilans i 41 (54,6%) afectare axial unic sau n combinaie cu formele periferice. (Figura 1) Media de vrst a lotului a fost de 54,8 ani, cu predominena rasei caucaziene (89,3%) i a sexului feminin (raport B:F = 2:3). n lotul studiat, severitatea bolii articulare a avut urmtoarea distribuie: 19 pacieni (25,3%) au fost evaluai cu forme uoare de boal, 32 de pacieni (42,6%) au avut forme medii, iar 24 (32%) au prezentat forme severe. O treime din pacieni au avut rude de gradul I sau II cu psoriazis i la mai mult de jumtate s-au diagnosticat modicri unghiale psoriaziforme. Durata medie de evoluie a psoriazisului a fost mai

mare dect cea a artritei pentru lotul general, acelai raport meninndu-se i pentru forma uoar i medie de APs. n schimb, pentru formele severe de boal, durata artritei a fost mai mare. (Tabelul 3) Cea mai frecvent ntlnit form de psoriazis (diagnosticat de dermatolog) a fost cel vulgar (62,6%), iar 3 pacieni au avut psoriazis eritrodermic (4%). Celelalte forme au avut o reprezentare omogen (7 pacieni cu psoriazis pustular, 8 cu psoriazis exural i 6 cu form gutat). Att modicrile unghiale psoriaziforme, ct i leziunile cutanate de tip borderline (scapular, interfesier, submamar, ombilical), au fost des ntlnite la pacienii din lotul nostru ca manifestare unic sau n combinaie cu psoriazisul cutanat. La unii pacieni acestea au fost manifestri de debut pentru boala cutanat. La majoritatea pacienilor (47-62,6%) debutul psoriazisului a precedat debutul bolii articulare conrmnd datele din literatur. La 11 pacieni (14,6%) artrita s-a manifestat nainte de apariia leziunilor cutanate, iar la 9 pacieni (12%) artrita a debutat concomitent cu psoriazisul. Nu s-a gsit o relaie ntre severitatea leziunilor cutanate i articulare la aceti pacieni.

Tabelul 3. Date demograce generale ale pacienilor investigai Date demograce generale Vrsta medie (ani) Raport B:F Vrsta medie de debut a psoriazisului (ani) Durata medie a artritei (ani) Durata medie a psoriazisului (ani) Istoric familial de psoriazis Prezena leziunilor unghiale Pacieni cu PsA (n=75) 54,8 2:3 33,1 11,8 17,5 26 46 Form uoar (n=19) 52,3 10:9 39,1 6,26 12,5 4 12 Form medie (n=32) 52,1 11:21 30,4 15,8 18,4 10 15 Form sever (n=24) 60,3 3:5 30,3 17,4 15,8 12 19

REVISTA ROMN DE REUMATOLOGIE VOL. XX NR. 2, AN 2011

Tabelul 4. Gradul de corelare al parametrilor clinici indicatori de severitate ai bolii articulare i indicele de severitate al bolii cutanate NAT NAD BASDAI Scor PASI 0.23 0.92 0,95 Scor Deformri Ankiloze Dactilit MASES articulare 0,22 0,03 0,10 0,03

101

Tabelul 5. Gradul de corelare al parametrilor radiologici indicatori de severitate ai bolii articulare i indicele de severitate al bolii cutanate Eroziuni Resorbii Ankiloze osoase osoase Scor PASI <0,001 <0,05 0,27 ngustarea spaiului articular 0,13 Periostit 0,56 Osteote Sindesmote Sacroileit marginale 0,30 0,93 0,75

Valorile scorului PASI a variat extrem de larg, ntre 0 i 60, cu o medie de 19,5. Nici o form clinic de artropatie psoriazic nu s-a corelat cu gradul de severitate al psoriazisului cutanat, iar severitatea bolii articulare, evaluat dup recomandrile membrilor GRAPPA din 2009, nu s-a corelat cu gradul de extindere al psoriazisului (pentru forma uoar P = 0,69, pentru forma medie P = 0,41, pentru forma sever P = 0,62). Pe de alt parte, unii indicatori de severitate ai bolii articulare se asociaz semnicativ cu scorul PASI: prezena dactilitei n momentul evalurii clinice (nu i n istoric), unele modicri radiologice (eroziuni marginale, resorbii osoase), prezena clinic a deformrilor articulare. Parametrii funcionali i de activitate ai bolii articulare, calitatea vieii n relaie cu boala i scorul MASES, ce evalueaz prezena entezitei, nu au avut legtur cu severitatea bolii cutanate. (Tabelele 4, 5)

DISCUII
Dei s-au fcut progrese n studiul patogeniei artritei psoriazice, datele referitoare la relaia dintre psoriazis i artrit rmn neclare. O controvers exist i n ceea ce privete legtura dintre severitatea afectrii articulare i cea cutanat. (3,4,14) Spre deosebire de alte studii, unde s-a demonstrat o relaie semnicativ ntre scorul PASI i severitatea bolii articulare, n special la pacienii cu debut concomitent al psoriazisului cu artrita (3), n acest studiu nu s-a gsit o asociere ntre extinderea leziunilor cutanate i articulare, indiferent de relaia temporal dintre cele dou manifestri clinice. S-a observat totui c boala articular este mai sever cu

ct durata de evoluie a artritei i a psoriazisului este mai mare. n plus, unii indicatori de severitate pentru boala articular (dactilita, deformrile articulare, prezena radiologic a eroziunilor i resorbiilor osoase) se asociaz strns cu severitatea psoriazisului. Este de menionat c formele severe de boal articular (artrit mutilans) nu au avut o expresie clinic asemntoare pentru boala cutanat, unii pacieni avnd scoruri PASI nule. Leziunile unghiale apar frecvent la pacienii cu artropatie psoriazic. Onicoliza, hiperkeratoza i prezena punctelor roii pe lunula sunt leziuni ce se coreleaz cu indicatorii de severitate att ai bolii articulare, ct i cutanate, fapt conrmat i de studiile clinice anterioare (13). De asemenea, s-a obinut o relaie ntre expresia clinic a psoriazisului i tipul de afectare articular la pacienii din studiul nostru: distribuia oligoarticular i poliarticular a artritei s-a corelat cu modicrile unghiale de tip psoriaziform, pe cnd spondilita se asociaz mai bine cu leziunile de tip borderline psoriazis. Este de subliniat c parametrii de severitate pentru leziunile cutanate nu reect n mod necesar activitatea articular evaluat din punct de vedere clinic, biologic i funcional. Unele rezultate ale acestui studiu au fost n concordan cu studiile internaionale asemntoare, ns altele nu au fost conrmate. O explicaie ar putea i evaluarea pacienilor independent de debutul bolii i de tratamentul urmat n momentul examinrii, dou coordonate ce pot modica expresia clinic a afeciunii i, implicit, relaia dintre artrit i psoriazis.

102

REVISTA ROMN DE REUMATOLOGIE VOL. XX NR. 2, AN 2011

BIBLIOGRAFIE
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Jones S.M., Armas J.B., Cohen M.G. et al. Psoriatic arthritis: outcome of disease subsets and relationship of joint disease to nail and skin disease. Br J Rheumatol 1994; 33:834-839 Mease P., Goffe B.S. Diagnosis and treatment of psoriatic arthritis. J AM Acad Dermatol 2005; 52:1-9 Elkayam O., Ophir J., Yaron M. et al. Psoriatic arthritis: interrelationships between skin and joint manifestations related to onset, course and distribution. Clin Rheumatol 2000;19(4):301-305 [Abstract FREE] Pitzalis C., Pipitone N. Psoriatic arthritis. J R Soc Med 2000; 93:412415 Cohen M.R., Reda D.J., Clegg Do. Baseline relationships between psoriasis and psoriatic arthritis: analysis of 221 patients with active psoriatic arthritis. J Rheumatol 1999; 26:1752-1756 Ritchlin C.T., Kavanaugh A., Gladman D.D. et al. J. Treatment recommendations for psoriatic arthritis. Ann Rheum Dis 2009; 68:13871394 Gladman D.D., Mease P.J., Strand V. et al. Consensus on a core set of domains for psoriatic arthritis. J Rheumatol 2007; 34:1167-1170. [Abstract/ FREE Full text] 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. Heuft-Dorenbosch L. et al. Assessment of enthesis in ankylosing spondylitis, Ann Rheum Dis 2003; 62:127:132 Rich P., Scher R. Nail psoriasis severity index a useful tool for evaluation of nail psoriasis, J Am Acad Dermatol 2003; 49:206-212 Feldman S.R., Krueger G.G. Psoriasis assessment tools in clinical trials. Ann Rheum Dis 2005, 64(SupplI):65-68 McKenna S.P. et al. Development of PsAQoL: a quality of life instrument specic to psoriatic arthritis. Ann Rheum Dis 2004; 63:162-169 Louden B.A., Pearce D.J., Lang W., Feldman S.R. A simplied psoriasis area severity index (SPASI) for rating psoriasis severity in clinic patients. Dermatology Online Journal 2004; 10(2):7 Williamson L., Dalbeth N., Dockerty J.L. et al. Extendet report: nail disease in psoriatic arthritis- clinically important, potentially treatable and often overlooked. Rheumatology 2004; 43:790-794 Gladman D.D. Psoriatic arthritis. Dermatol Ther 2004; 17:350-363