Denumirea angajatorului .............................................................................

Cod fiscal (CUI/CNP angajator/persoan fizic) ........................................

Nr. de nregistrare la registrul comerului ...................................................

ADEVERIN
Prin prezenta se certific faptul c domnul/doamna .....................................................,
CNP ..........................................., act de identitate .... seria .......... nr. ............................., eliberat
de .......................... la data de ............................, cu domiciliul n ..................................................,
str. .............................................................................................. nr. ..., bl ..., ap ..., sectorul/judeul
............................., are calitatea de salariat i i s-a reinut i virat lunar contribuia pentru
asigurrile sociale de sntate, potrivit Legii nr. 95/2006 privind reforma n domeniul sntii,
cu modificrile i completrile ulterioare.
Persoana mai sus menionat figureaz n evidenele noastre cu urmtorii coasigurai
(so/soie, prini, aflai n ntreinere):
1. Nume, prenume, .................................................................... CNP ......................................
2. Nume, prenume, .................................................................... CNP ......................................
3. Nume, prenume, .................................................................... CNP ......................................

Prezenta adeverin are o perioad de valabilitate de 3 luni de la data emiterii.

Sub sanciunile aplicate faptei de fals n acte publice, declar c datele din adeverin sunt
corecte i complete.
Reprezentant legal