Sunteți pe pagina 1din 375

B O LIN T E R N E I

pentru cadre medii Ediia a Il-a

EDITURA MEDICALA BUCURETI. 1980

CUVNT INTRODUCTIV la ediia a ll-a

Epuizarea ntr-un timp scurt a primei ediii a volumului ndreptar 'ff boli interne (pentru cadre medii)" a fcut necesar editarea celei de-a II-a ediii. In redactarea volumului de fa s-a inut seama de proytuscle tiinelor biologice i sociale, de sugestiile valoroase primite Hn la cadrele muncii i de la medici, precum i de propria experien In rstimpul celor 6 ani care s-au scurs de la apariia priediii. Fa de volumul anterior s-au efectuat importante restructurri de Hinterial n concordan cu noile cunotine i s-au adugat noi capi-'>/. S-au extins toate temele din partea general i s-au adugat tlnndu-se seam de importana lor n activitatea practic urmtoa-'K/C capitole: folosirea optimal a repausului n cadrul tratamentului, tillmcntaia raional a omului sntos i bolnav; tratamentul antibac-tarlcin-, tratamentul cu preparate de cortizon-, terapia imunosupresiv; Itulncofizioterapia i cultura fizic medical. In partea special s-au tratat bolile dup schema din prima edif/n pe aparate, adugndu-se noi capitole ca: bolile mediastinului; insullt'l^na respiratorie; hipotensiunea arterial; topografia abdomenului; ttilhnrri hidroelectrolitice i acidobazice; balneofizioterapia n bolile uuratului urinar i n bolile reumatismale cronice; colagenozele i huictici antisanogene: fumatul, alcoolismul i consumul mrit de cafea. ft'ii adugat i o iconografie strict necesar nelegerii textului. Ca i n ediia anterioar s-au tratat probleme practice care stau *n /a/a cadrelor medii din teren, cutnd s fim ct mai exhaustivi i In acelai timp evitnd orice repetare. Volumul de fa are extindere i IM / mare i sperm c i o mbuntire corespunztoare. Plecnd 3e

ntfit 09 teutt prnhfanwlt) d9 txpcrMf medical 9! recuperare a lllll rtc /nunrfl fi principalelor hnll cn potenial Invalldant. nin ptlinl cn m'flayl Inlcu's observaiile critice competente i nltnarc 1u//iMii/ni Hdlturll medicale pentru sprijinul acordat la apariia pre-' etltlll.
A to ii u r

Napoca, Iulie 1978

CUVNT INTRODUCTIV la edifia l

Necesitatea unui material informativ sintetic de boli interne, elaborat dup programa analitic n vigoare i dup necesitatea din teren pentru cadrele medii sanitare, s-a fcut simit de mult vreme, att pentru cadrele didactice care predau bolile interne, cit i pentru elevii n curs de pregtire sau cadrele aflate deja in activitate. O activitate clinic ndelungat, efectuat, att n staionar, cit i ambulator, conjugat cu experiena dobndit n activitatea didactic la Grupul colar sanitar Cluj, ne-au dat posibilitatea s observm o .vene de lacune att n cadrul pregtirii teoretice, ct i n munca pe teren a absolvenilor. Plecnd de la observarea acestor lacune, ne-am strduit s pre/.entm mai nti leciile noastre sub forma unor fascicule intitulate Note de curs de medicin intern", cu care am dotat biblioteca colii noastre, pentru ca ulterior, n urma interesului strnit de acest material pentru elevi i absolveni, s revedem coninutul lor i s-1 redactm, sub forma Leciilor clinice de medicin intern pentru nvmntul sanitar postliceal". Ne-am strduit s prezentm cunotinele necesare elevilor n mod sintetic, dar s rspundem necesitilor din producie i orientrii prolilactice a medicinii din ara noastr. S-a insistat asupra urgenelor din diferite boli pe care le ntlnim mai des pe teren, deoarece practica a artat, pe de o parte, o mai slab orientare a cadrelor medii sanitare n nc.east problem, iar pe de alt parte, tiindu-se c de promptitudinea acordrii primului ajutor medical depinde adesea viaa bolnavului. Cunuscnd faptul c un cadru mediu sau auxiliar sanitar (sor, moae) tmne adesea singur la dispensar, la un serviciu medical sau deservi'ffte un punct sanitar izolat, am ncercat s prezentm astfel matei laiul nct s fie accesibil, la ndemn i s-1 poat folosi orice cadru Interesat, indiferent de timpul care s-a scurs de la audierea unor cazuri (h medicin intern sau de nivelul lor profesional.

/-m strduit ca noiunile s fie predate concis, dar n acelai ,i(l f/c clare, s aib nlnuire logic, astfel nct, aplicndu-le In led, c/cv// s neleag de ce anume trebuie s procedeze ntr-un II M. n /xirfca gcnera7d snt prezentate noiunile de boal, bolnav, mcr /c diagnostic i evoluie a bolii, subliniindu-se supravegherea /c.xrt n bolnavului. Plecnd de la experiena personal i exigenele l ' - , la cc/e mai multe boli am introdus n loc de tratament", no* < !< ngrijiri". Am insistat asupra noiunilor de deontologie, atlt < <-\<i/c ;i viaa de toate zilele. n 'ontinuare am prezentat suferine ale organelor interne pe apar. 1 1 nun .se face n mod clasic: definiie, etiologie, simptome clinica //oi ari paraclinice, evoluie, complicaii, ngrijiri. In formularea ( / / < / ,s-<i cutat s se prezinte fondul noiunii cu implicaiile esen<!> J;ifc/c</c.re a sarcinilor de ngrijire complex. Astfel, spre exemIfllniml infarctul miocardic ca o necroz ischemic i ca o marc it<1 nn-ilntil, s-au subliniat consecinele: msuri imediate de trit y i K-JXIUS necesare vreme mai ndelungat, pn cnd zona p /,(i/d .v i x < / cic a triz a . i'pcrd/n i - < / prezentarea amintit va rspunde necesitilor didactice, /(>(//(() ..,/' va permite sesizarea gndirii medicale n elaborarea \otilirnliii yi ngrijirea bolnavului. n III /MVK/U activitate didactic am inut seam de exemplul marit>$lil nun'stri, regretatul academician I. Haieganu, acad. A. Moga F jf, t//, O. For/or, membru corespondent al Academiei care ne-au (tt *fl /n' slnlilntm asiduu pentru a forma i a da reelei medico-sa'iu ifttul (Un cnn<>ytlnt''l<- cJtigate de la marii notri dascli l ini nuntim / i/r;ifu, aircvrdm sd aducem o modesfd contrl-/fi i i/i1f/'(i ! . / . < r/r . MIC /ic ocupm. 'tun /ii lini n " /; i/> / s or/cc observaii critice, sugestii l tnwl li vnr/tti' unu Ilonti a viitoarei noastre activiti. '1H//HIM/IM tuturor Gtslor cn.- ne-au ncurajat pe aceast cale. A to u rii

CUPRINS
fVliif

/nlroduct/v la ediia a H-a 3 Kvlnf Introductiv la ediia I 5 Wf, InliiMliircro. Probleme generale ale medicinii 11 * i l '.loric. Introducere n medicin 11 'liiitipiile organizrii ocrotirii sntii n ara noastr 13 'linripalele specialiti medicale 18 Mijloacele generale prin care se acioneaz n medicin 19 loiunoa de sntate, boal, bolnav 21 ini/nle bolilor 22 'leciile de rspuns ale organismului la aciunea agenilor patogeni . . 25 vnlntia general, diagnosticul i prognosticul bolilor 29 nlnmentul bolilor (principii generale) 35 l.l. Folosirea optim a repausului n cadrul tratamentului 36 .11.'A Alimentaia raional a omului sntos i bolnav 38 (1.3. Tratamentul cu medicamente (principii generale) 43 ,11 :i. n. Tratamentul antibacterian (cu antibiotice i chimioterapice) . . 46 ,11.'t. b. Tratamentul cu preparate de cortizon 50 'l '1. i1. Terapia imunosupresiv (imunodepresiv) 54 ( llnlni'nfi/ioterapia (principii generale) 55 i l'uliil ( ndrolor medico-sanitare pentru asigurarea unei asistene medicale in rnlltntc superioar 65 > ' nuniului respirator 71 mii olomentare de anatomie i fiziologie 71 ml olctnontare de semiologie 72 "trtil <'f)inplomenitare n bolile aparatului respirator 76 |illi cfiilor respiratorii superioare 77 Uluita acut (rceala", guturaiul sau coriza) 78 Hlnltn alergic spasmodic . _. 78 Klnlliiln cronice 79 l,niln|ltol 79 a.4.4.1. Larlnglto striduloas 79 80 cut 81 cronice 82 acute 83 inla pnmimocoolc !i'1 M pulmonari M

2,0.3. Hronhopneumonia ..... .............. 2.0.4. Alto pneumonii bacteriene ................ 2.0..1. Pneumoniile viiotice (atipice) .............. '^ Supiirntlllo bronhopulmonare ................ . Abcesul pulmonar .................. . Gnngrena pulmonar .................. Hroniectazia ..................... !nfl/emul pulmonar ..................... an| mul bronic ...................... C'lilNlnl hld'Qtic pulmonar .................. piiimiiikx oniozele ......................
Scleio/.elo pulmonare .................... Cimentul bronhopulmonar .................. Plnmn/llln ......................... 2.141. l'lourezia tuberculoas ................. 2. 1 4. '),. Plmireziile netuberculoase ................ 2. 1 4.11. Pleuro/.iile purulente ................. l. Tiilintciilozn pulmonar ................... \, Itollle medlastinului .................... '. IriNullc lenii respiratorie ................... \. Pitiileularitfltilc ngrijirii bolnavilor cu afeciuni ale aparatului respirator lllu npiinitiilul cardiovascular ................. l, Noiuni demontare de anatomie i fiziologie ........... l, Noiuni demontare de semiologie ............... l, Bxplontri complementare n bolile cardiovasculare ........ k, fHIologla bolilor cardiovasculare ............... l, Bolile' Inimii ................. . ..... 3.8,1. Poilcarditele ...................... S.fl.y, Mloonrdopatiile .................... lllpi'iteiiNhinnn arteriala Alnlonc loio/fl Hollln i Imulor < onwnru l'1 i AiM|lnn puctornlA l Inlnirllll lillnctiidlc l 'iliiit.toinul Inli'lliltxlkr i , lunii cnrillm A congiitlvA l vinului pnlltnllett hollln nilmlfllo funcionale l llolllu nilllnle oigniiJce , j, lllpirteiulunun arteriala l < ' l.lpollliiln Sincopa hiNiiflclenln cliculntorle periferic Ii" , hollln vonnlor periferice Pnitii itlnilttl 'il> ngrijirii bolnavilor cardiovasculari a npninllilul (Iligestlv Noiuni elnmontnro do anatomie IUi(|luiillu lopoginllce ale abdomenului l'l/lolo(|ln npnrnliilul digestiv llolllu npnrntulul digestiv

'

ll ol ll u c vi vl ta tll ' b u c al e M ol ll e In il n g ul ui ll ol ll n e s of u lll lu i Sl ni pl oi n el o cl in ic e g e n er al e al e b ol il

or organelor digestive din cnvltntoa abdominala ;' . . . . Stmpiome clinice ce Indic o urgon(rt niudlco i hlrurglial ubdonlnal 4.4.6. lixplorrl poracllnlco In bolii* 4,4.0,1, Bxammiul roprologle

H/ i 1 1. 1 1 1, 1 H V 1 1 7 B M W l H M 0 1 OI I ( M 0 4 9 1 0. 1 ( M l OI I ( M l W 1 0 4 1 0 1 1 0( i l O H l O H 1 0 H

llll 11" 121) 121) 121 123 124 12(1 12H l '14 KI4 l llll llill IDO 141 141 144 140 14H ISO Iad ini l W IftW INI

l 4,7. Bolile stomacului i duodenului 168 Gastritele 169 Boala ulceroas. Ulcerul gastro-duodenal 171 Stomacul operat pentru ulcerul gastric sau duodenal . . 4.4.8. Bolile intestinului 177 Duodenitele 178 Sindromul diareic 178 Sindromul de constipaie 179 Enterocolopatiile 180 Apendicita 185 Hemoroizii 187 Parazitozele intestinale 187 4.4.9. Bolile ficatului i ale cilor biliare 190 Noiuni de anatomie, histologie i fiziologie 190 Semnele clinice i explorrile paraclinice n bolile de ficat Sindromul icteric " 194 Hepatita acut 195 Hepatita cronic 198 Cirozele hepatice 202 Chistul hidatic hepatic 203 Alte afeciuni hepatice 204 Bolile veziculei biliare i ale cilor biliare 204 4 4.10. lolile pancreasului 209 i 4 II. Bolile peritoneului 211 4.IZ Ileusul 213 4,Iii. Cuncerele aparatului digestiv 214 1414. Particularitile ngrijirii bolnavilor digestivi | '.t ilo nutriie i de metabolism 220 Mirtlic-iul zaharat 221 /lintea 233 iii'ii, denutriia i caexia 237 i 239 " determinate de carene vitaminice 241 h i Ari hidroelectrolitice i acidobazice 248 '.nulului renal 257 nul olornentare de anatomie i fiziologie renal 257 nul elementare de semiologie renal 259 iinniclo renale 263 lirli'iilii renal 264 " inrntuUu renal 267 i. Nnfiopdlii medicale 267 0,9,1.1. Nofropatii medicale glomerulare 267 0.5.1.1.1. Glomerulonefrita acut 267 0.5.1.1.2. Glomerulonefrita cronic 270 0.fi.1.1.3. Glomerulonefrita subacut i subcronic .... fl..r>. 1.1.4. Glomerulonefrita n focar (nefrita n focar) .... 6,9,1,2, Ni'fropatiile medicale vasculare (nefroscleroze) .... fl/1,1,3, Nolroputii medicale cu predominan tubular ..... Bfl,l,4, Nfliopatii interstiiale 273 (1.0.1.4.1. Nefrita interstiial descendent (hematogen) . 274 II..0.1.4.2. Nefrita ascendent (pielonefrita) 274 1,1, Sindromul nefrotic 275 im|Kiiu chirurgicale t mixte 276 1 Inli'UiplM In bolile aparatului urinar 279 nln or|nni'lor homatoformatoare 281 iilnin <tn nnnlomlo l fl/lologle 281 Hininlo nli< xln|i'lul 282

175

192

217

271 271 272 273 .

un

k uium tiu h('iiil(iln|Ui

285

l leu. In) .. i. ll> ||. n. i fl)l|WIH> , ..lll!.. , , .... .< iulniiiiilui retlculohlHlii Hm ..... . . 11 u.iiiiu(jnllllo ninl gminlnUi, Hailflcaroa bolilor r.'uiiinti.imalcs nmlliniul nitlcular ncut "' imnllnmul sccutKlar Inloctlos " >niUlia ni\c lillo/.nntfl n i' fitUmul doflonoraliv . Hi'iiiiinliniiiul nbartlcular linlm'.iil/.loti'riipla In bolile reumatismale cronice <|i /.nln l' l'nlinilillii MMiinatold n l.iipiiuilliMiinlovlaoorlta malign UI l i li n mxloasi 31J Mia 313 ,'frluiiMl. iini.-i 31J puul., li. ni.-dlclna Intern . . . 314 . Ui<|i'n|< .ii. aparatului respirator 314 . l)i(|i<n|.-i.- .ipaiaiului cardiovascular 317 . Alli |.'ii|.- medicale 3Ufl , um|.'ii|. l. hi patologia profesional 32(1 llcntlllf l'X<M|rn.i 3UI hiiuii. n(ll. <;.-nralitU 32U Ini.ixi. n|ii cu aceton 33:t Inlnulcntll cu acizi 333 . lnioxi< atu dlvone 33(1 . Inloxlcnjln cu baz (hldra(ii alcalini) 341 . TiAtnmoftliiI diferitelor intoxicai! 341 . l W>n l n du Iradiere 357 llcl niitlnno(rono: fumatul, alcoolismul i consumul de cafea n cantitate b 350 , Mluuilla Iiimntulut 350 . Akoillmul rtimlc 362 , CuMumul ni Ai K do cafea 307

1 . IN T R O D U C E R E . P R O B L E M E G E N E R A L E A L E M E D IC IN E I

1.1. ISTORIC. INTRODUCERE IN MEDICINA t Un cele mai vechi timpuri, omul a cutat n mediul su ambiental Mologic i social) leacuri" pentru alinarea suferinelor sale sau vindecarea lor. nc n cadrul celor mai primitive colectiviti > l l , unul sau mai muli membri dintre cei mai de frunte s-au spe1 In meteugul de a liniti suferinele i de a vindeca bolile. Ei mmi n funcie de regiune: vraci", magi", amani" sau vin' ! " . Folosirea leacurilor de ctre un vindector" a pus bazele iot umane, iar cel care practica acest meteug era medic". nceput, n comuna primitiv, vindectorii erau de regul efii ,i ni comunitii respective, iar practica vindecrii celor suferinzi Mutila cu elemente mistice, fiind efectuat n cadrul unui ritual i Holile erau considerate c provin de la diviniti, vindecarea "ludea prin urmare de fore supranaturale a cror bunvoin clligat prin intermediul preotilor-vraci. Eficiena mijloa'uipeutice era o realitate i n timpurile vechi datorit psiilel la care era supus persoana suferind i a utilizrii unor H 11 do terapie natural care i-au dovedit capacitatea tmduii t l n observaia empiric. Preoii-vraci, datorit situaiei lor priIp, si-au putut nsui o cultur remarcabil pentru timpurile luni v detalii ce se refereau la vindecarea bolilor. Ei transmiteau lut nceste cunotine membrilor familiilor lor care deveneau ulteiicl, mult mai trziu beneficiind de aceste cunotine mai multe un n le aceleiai colectiviti. La nceput deci medicina eia imnttt cu elemente mistice; psihoterapia i mijloacele naturale de KM -, nici/ ales folosirea plantelor, stteau la baza eficienei sale. ....dicin strict curativist, acelai vraci efectund toate procedu<i|ieiilice avea un profil de generalist." Mai trziu unii vindeci nu invitat s reduc o fractur de membre, s deschid un abces, 11

(lragft o msea, devenind astfel i chirurgi", situaie care s-a menplnfl n ultimele secole cnd s-a produs diferenierea ntre medicii lodlcln general i medicii chirurgi. Aceti doi specialiti au conil t ii'.."i sft colaboreze. 1 ' m . i l i ' l cu dezvoltarea societii, n diferitele tiine, inclusiv biolo.', . u i obinut progrese remarcabile. Mrihi i n . i ca ramur a biologiei s-a dezvoltat n mod deosebit, att l in. i ..i terapeutic propriu-zis, ct i privitor la cunoaterea caul i o l i l o i , l < i cunoaterea modului lor de a se produce, la condiiile in- apun' mbolnvirea. Treptat s-a putut rspunde la ntrebrile: i ' 1 boala"? cum se produce"? ,,pentru ce se produce"? i :..i vindecm"?. Rspunsurile, chiar pariale, la aceste ntrenii pci uns s se treac de la medicina curativ empiric, la ce lillcrt si nmi trziu la medicina preventiv. Ca urmare s-a creat i ui Insliliiioiicil: igiena, epidemiologia etc. Metodele de cercetare niiil()lo(|i('('i aplicate unor boli cu extindere n mas, au devenit do i p i t i l i i i i | i 1 covritoare deoarece ele corespund unui ideal, gritor i ni de dicloiml: este mai uor s previi dect s vindeci". Do/volliirod societii contemporane, cu marile aglomeraii de ni cdio stabilesc ntre ei multiple relaii, a fcut necesar ca meni s o evolue/e pe o nou treapt numit etapa social a medicinei, si u croat noi cadre instituionale ce o susin i o promoveaz: clnn muncii i bolilor profesionale, ambientologia, medicina social, 'rll'/.n medical i recuperarea capacitii de munc, medicina covlt/UIlor otc. Medicina ctual este profilactic, curativ, social i recuperato-\ l,n privete omul integrat n mediul su de via i de munc. Gradlntro srtii<H<ito i boal se demarc mult mai greu. Omul sntos bolnnv oslo privit ca o fiin integral bio-psiho-social. Sfera de mo n medicinei se extinde pe arii mult mai largi ncepnd cu proIn pi Imnul colectivii, aplicarea individualizat a celor mai eficiente n l li'Uipeullcc si comlncnd planul de recuperare aa nct s so n Iunie milNiiillc |)onlni readaptarea sau adaptarea la viaa activd ' i l i | i i i < i i n condiiilor de cictivitate pentru toi membrii colectivitii, / pwnlru doi (ciontii cronici sau handicapai. iliclrirt NocUil actual beneficiaz de progresele tiinelor In , dar mnl cu seam de progresele tiinelor naturii i ale tiln.OClfllf.

Hlolofjlfl cu nnneroasele ei ramuri a permis aprofundarea cunolot oiqnnlsmiilui uman, privit integral psiho-bio-social. Anatomia, )lo|l/i, Iiislocliiinid, enzimologia, endocrinologia, imunologia, fiziolo tl/lopnlolo(|lM, psihanaliza, psihologia i alte ramuri ale biologlnl li'll'l Nli-Ki do nelegere a suferinelor umane. tiinele socialo mresc i ele sfera do cuprindere, de nelegorp ii|onc ctmpnl d<> .ictiuno al medicinoi prin de/vluirea interrolndlnlro om i mediul ambiental: fi/.lc, bloloific, psihologic i socloStudii rum chim Miuplc olc.i-i vnjll hoclolmiicu n n rolcvat natuin ilA a multor boli unu l n l < n i i(lfl clltilm im torll biologici i col
N l i > i i M l , iiilNctfidn-.-.i' recent o nonfl minillrt n inotllclnei: ambientalo

i l l I n n u n n i i l h n n l d e p i > i i | i t >r ( i i i t i | H . M I I, , m u l t e b o l i . t (

e sociale au impus medicinei promovarea celui mai avansat MlMnlsm, a umanismului socialist, care situeaz n centrul preocuprilor NU le. omul sntos sau suferind satisfacerea nevoilor sale de l" "iii i de perspectiv. 11 u nou domeniu de activitate, ergonomj'a apare ca o preocupare disciplinar ce tinde la optimizarea funcional a sistemului om-maiiicdiu ambiental, acordnd prioritate subsistemului om. Se urmprevenirea mbolnvirilor prin crearea condiiilor ergonomice de i de viat. Pe lng tratamentele cu medicamente, medicina i la adaug i uneori d prioritate mijloacelor terapeutice natul sociale: repaus profesional n diferite condiii (staiuni bali llmaterice, sanatorii de postcur), sport, cultur fizic medical, urnirea sau reorientarea profesional, psihoterapia individual sau i iip, crearea condiiilor ergonomice de activitate i de via, mi ie<i unor deziderate, nzuine i aspiraii sociale etc. Mrdicina beneficiaz n prezent de aportul altor tiine: fizica, i /Ini, chimia, biochimia, matematica, filozofia, logica, statistica, miuiutica, cibernetica etc. Cultura general i medical a unui ii medical trebuie s fie deosebit de vast pentru a putea s n( n.|(l i s aplice noile cuceriri ale tiinei i tehnicii n favoarea iul sntos sau bolnav. Medicina este, aa cum spunea acad. I. Haieganu ,.tiin i con|ft", sau dup cum spunea acad. O. Fodor medicina este o tiin 'Unirii tiinelor n folosul omului". Ea este o tiin care se ocup n rveni rea mbolnvirilor i cu tratamentul lor, urmrindu-se revei n !n starea de sntate anterioar mbolnvirii. Uneori cadrele i i' f i l e snt nevoite s se rezume numai la alinarea suferinelor boi lor, neputndu-se obine vindecarea prin nici un mijloc terapeu( 11 ele medicale snt persoane calificate i specializate pentru n n practic a principiilor tiinifice ale medicinei. Dat fiind > ' i | t . i continu a tiinelor n general, a biologiei i a medicinei tu i i - i i l n r , nidrele medicale trebuie s-i perfecioneze n permanent ' l i n i ' l i - lor medicale i sociale.
PRINCIPIILE ORGANIZRII OCROTIRII SNTII IN ARA NOASTR

u'ii sntii n ara noastr are urmtoarele caracteristici din ornduirea socialist i care corespund intereselor saMutNi'lor populare: iirfwj/ f/c stat ui ocrotirii sntii. nrtt'nil unitar al sistemului statul do ocrotim al sntii nlslerul :..in<Uii este forul centrul do concepie, conducem ie n m.r milor cure urmresc oplicarco n proctlc poli< i , l n in.i milo sociale i medicule lunte de orcjnnelo (enlmle ifl t)\ oui .Miele locule, oi<|iini'/nlile obteti, populaia InsAi. iM'h'/n/ i':'inllicat <il anutiill sducIM/// re/ultrt din faptul cft tlvllnlc . i . de/voltnie soclal-econoinlcA t\ n i i l noa*tru nil,

Ailatena medical este accesibil tuturor cetenilor, gratuit, inw Inii l de nalt calitate pentru toate specialitile. Ocrotirea sntii este orientat profilactic i se bazeaz |> le m/ii noi achiziii ale tiinei medicale. Tu vederea aducerii la ndeplinire a sarcinilor prevzute n prograi i i l | M r Udului cu privire la mbuntirea activitii de ocrotire a snflUli publice i a creterii eficienei muncii medico-sanitare s-a creai oiiMlml Sanitar Superior n subordinea Consiliului Suprem al Dezvoli ii l (onomice i Sociale, care are ca sarcin principal asigurarea elao i . i i i i liniilor generale i a principalelor obiective ale politicii sni n e, de/bate i adopt hotrri obligatorii pentru toate organele cen ile .i locale care au atribuii n domeniul ocrotirii sntii, ia msuri eniru ntrirea ordinei i disciplinei n sectorul sanitar. Activitatea de ocrotire a sntii din ara noastr este organizatfl e urmtoarele tipuri de uniti sanitare: spitale i spitale clinice, sni i l o r i i i preventorii, institute i centre medicale, cree i leagne do npii, oficii farmaceutice, direcii sanitare judeene i direcia sni 11 M M municipiului Bucureti. Spitalul este unitatea sanitar care asigur asistena medical cornletd de specialitate, preventiv, curativ i de recuperare a bolnavin internai i ambulatori de pe teritoriul arondat, n funcie de teri>i iul cirondat, de structur pe specialiti i de subordonarea lor, spii l e l e pot fi: republicane (subordonate Ministerului Sntii), departalent.ile, judeene, municipale sau oreneti i spitale comunale. Aslsn(.1 bolnavilor ambulatori este asigurat de policlinici i dispensarel ledi. ,i!e teritoriale. Spitalele clinice se organizeaz n centrele univeri l M i e medicale unde snt clinici universitare. Dispensarul policlinic asigur asistena de specialitate bolnavilor mbiildlori. Se organizeaz n orae i municipii. El funcioneaz cu iiblnele (le medicin general i cabinete de consultaii i tratament
e ' e idil lo .p c l d .

Dispensarul medical se organizeaz n municipii, orae, comune, i l i c p i iudei i i instituii, pentru acordarea asistenei medicale, curativft pi ol i Inel ied a populaiei din teritoriu arondat. S.m.ilnrlul este unitatea sanitar cu paturi care asigur asistent^ n ' i n dld nlili/nd factorii curativi naturali, asociai cu celelalte proc@ < lelimi e i mijloace terapeutice. l'ri'vcnlorlul este unitatea sanitar cu paturi care asigur preveni* d l i o m b . i i . ' i e a tuberculozei la copii i tineri, precum i la bolnavi) i iiibrn nlo/.i stabilizat clinic i necontagioas. liiNllInlele si centrele medicale se constituie n centrele universitare. In Nlnl p i o l i l . i l e pe un anumit grup de probleme i au ca sarcin prin pnlA IMOMK ,\ MIC,i cercetrii i ii tehnicii medicale, precum i sarcini edlcdlr i n < , n , i i i c i profiliiclic i c nuitlv, Cri"..i <m te unii< < <i snnltm n em u nn||iiin < i ie|ltrea educarea 9! ur a v o y h ii < < m e d i c u l .i a c o p l l lio t v h u t A > |ij | u i ! 3a n i , a l c r o i u

iiflilni sau susintorii legali snt ncadrai n munc, se afl n perioada studii sau n alte situaii similare. Leagnul de copii este unitatea sanitar cu activitate permanent i i asigur creterea, educaia i ngrijirea medical a copiilor n trt de pn la 3 ani (care, potrivit legii beneficiaz i de ocrotire uceste uniti), precum i a unor categorii de copii care n funcie dezvoltarea i starea lor de sntate, necesit asisten medical 'iidicapai motori, prematurii, deficieni neuropsihici, contaci tbc. i il din familii dezorganizate). Alte uniti sanitare snt: Centrul judeean sanitaro-antiepidemic. Centrul judeean de recoltare i conservare a sngelui. Laboratorul de educaie sanitar. Laboratorul de sntate mintal. Laboratorul de analiza strii de sntate i evaluare sanitar, Oficiul farmaceutic. Laboratorul pentru controlul medicamentelor. Normele tehnice, n diferitele domenii ale asistenei medicale, snt (lnmentate de Ministerul Sntii, i de Consiliul Sanitar Superior. l'ltciena activitii n domeniul ocrotirii sntii se evalueaz pe oi {/e/iera/ prin ntrirea sntii cetenilor patriei noastre, aprci f i l In rlndul ei prin scderea morbiditii i a invaliditii. i 'onxidernd aceast finalitate a ocrotirii sntii se prezint o la-.1 n-ltitiv mai nou a medicinei: expertiza medical i recuperarea "iii'/M/// de munc. /i'Kpe.rf/za medical a capacitii de munc este o activitate medii*l, dnr re multiple implicaii socio-economice. Prin expertiza medi> < evalueaz capacitatea de munc i se rspunde cu argumente Mre la ntrebarea dac persoana de expertizat mai poate lucra, mumie, cte ore pe zi i n ce condiii. Rspunsurile la aceste u l levin medicilor de specialitate, dar este absolut necesar ca i > medii sanitare s cunoasc metodologia de expertiz medical npeiare a capacitii de munc (E.M.R.C.M.) pentru a putea tn-)n mod corect persoanele care le cer sfatul n aceste probleme. l l v i l i i l e a de E.M.R.C.M. se efectueaz de medicii din Comisia de ' M, Compus din: medicii de specialitate i reprezentani al or(U i d lu e m s . a

mul. .M
<HI|f|li< .111

M lllll V i im |ii.n )

ml/i) ''
' lll i unu loiinle
! He | l |i i ii p i'llllll

tu m d o

i mi 11-i e,i la comisia de E.M.R.C.M. se face de ctre medicii de I i i invalidante, care n urma unor eforturi recuperatorii ijuns Iu concluzia c bolnavul nu mai este recuperabil .1 <-sle nevoie < ,i tratamentul recuperator s fie conii n d i ' l i i m i . i l . i , n condiii de invaliditate (pensioi- n i [ i i r n i c : , c ( i i ) c i i i n e i i t e l e medicale, apoi qrudul '. l l H i |i in < > ' , |u | | ! bolnavul oti . alterrilor In i-, iicbule evolunlt dhijnoslicul
h .1 jillli

dui iimciil.il

clinic , i < estoni. Tolodatii


U lii l" H l l MriM 'l / h i"

tiiinc.i bolnavului 9! i l (dnc bolimviil oiidiU). UAupuit-

i | r . i l i i c < >

ale !o< l l l l l l

li i ,i| ii > l i u U in1 i i i 1 c lic u -

.ilr -li.ii
IM

l,i .d rliliiic e i li|t ii.'.e in ii u(r

- , M *|

Ind la aceste ntrebri se evalueaz capacitatea de munc a bolnavului xamtnat. Comisia de E.M.R.C.M. poate da urmtoarele rspunsuri: Capacitatea de munc este pstrat, ceteanul puind efectun l continuare o activitate cu program complet (sau redus cu 1/4 din orin pe o perioad de 3 luni pe an calendaristic) n acelai loc di lunc sau n alt loc de munc corespunztor potenialului su fum nnal. Capacitatea de munc este redus cu cel puin jumtate cnd .' Iiic,i<lreaz n gradul III de invaliditate pe o perioad de 6 luni, rmlt i i d s.i lucreze n continuare n acelai loc de munc cu program redus i )uiu.ilcite (eventual n alt loc de munc cu program redus la jumflile). l ii gradul III de invaliditate se ncadreaz cu precdere muncitorii In t | i n | ) < i I sau a Il-a de munc, n condiiile prevzute de lege. Capacitatea de munc este pierdut: fie cu pstrarea autoservirii lud : , < ncadreaz n gradul II de invaliditate, fie cu pierderea autori vii ii cnd se ncadreaz n gradul I de invaliditate pe o perioad d" sdii 12 luni. Arocai comisie medical ntocmete i planul de recuperare. Pro. t'dtnd n acest fel, ncadrarea ntr-un grad de invaliditate nu nsuin> n/l ncheierea preocuprilor pentru cadrele medico-sanitare, cum n mod cu totul greit se mai consider, ci constituie un prilej de InMisiliedre a procedurilor recuperatorii, ncadrarea unei persoane do nvdliditatc trebuie considerat ca o posibilitate ce se acord acesfelci tentai a continua tratamentul recuperator n condiii de repaus pro/tf tonul parial (cei ncadrai n gradul III) sau total (cei ncadrai Irt 'fwlnl l sau // de invaliditate). /tVcu/x-rarea capacitii de munc (R.C.M.) este o activitate me. Ico soci<il<yt complex, ce se desfoar dinamic pe o perioad nde-iini| iil.'i <!<> timp, paralel i strns legat de activitatea de expertiz m-Icnlfl <i ('<ip<icitc1ii de munc. Exist mai multe definiii ale noiunii e H.r.M. cure u ns acelai coninut, similar cu cel de reabililnn iloslt p<- o larg arie geografic: domeniu de activitate complex H'dlrnlft, educaional i socioprofesional prin care se urmrete u>= Idblllien cit mai deplin a capacitilor funcionale reduse sau plaf* nlo (Indiferent, de cauza care le-a determinat). Se urmrete de as<a= luntifi de/voltarca unor mecanisme compensatorii i adaptative car ft sigure persoanei de recuperat posibilitatea de munc sau de auto tHvln, respectiv o via activ cu independena economic i (sau) oelnlft". l'huililMle.i Activitii de recuperare este renserarea sau nserarw iursortiieloi li.mdicapate (persoane cu deficiene mari fizice i/sau pdl ilfe) In viul.i .K l i v . i cu dezideratul major de ncadrare sau rencmlra* e<i lor In <n l i v i l . i l c . i profesional. Mijloacele prin care se unnrtiet 1 l n , i l i l , i l i > :.inl. complexe: biologice i socioprofesionale. Hi<rll vi/<'<i/<i |"'i :,c)iinele li<in(li< i <ip l il<>, in mni in'l lichidarea sau dlniliinren .s<chr|elor unor I n il x i ln i v i i i < mo scn<l cn|xicilfltea funcloiuilA nqnniihil nlc< lot s.ni n (in|,inr.inului in !nln<uliiie, In a mrtsurn ItU'H |e|<Mnilnn (|n-nlAl In nciu iinlun | M , . I . lOiifllrt, i<><lnnnron HQU chiar pltf tiMC'ii <'n|t<u'iirtii <!< mnn ,i pi.......i ' i l H ii|ii'iatorll medicala con-

jft mijloacele terapeutice obinuite, ele urmresc creterea rezervemorfofuncionale, compensarea i adaptarea funciilor deficitare ale Cinismului, n activitatea de recuperare deficientul este ajutat nu di n condiii de staionar sau de ambulator, ci i n familie, n lctate i la locul su de munc aa ca s se poat readapta sau ipta la condiiile vieii obinuite, s intre n activitate i s-i menun loc de munc adecvat posibilitilor sau psihofizice, aspiraiilor si care s-i permit totodat independen economic. Activitatea de R.C.M. se ncadreaz sau, mai bine zis constituie1 do-a treia etap a medicinei actuale: medicina social. Datorit pstor caracteristici, R.C.M. este o medicin a omului integral privit toate laturile existenei sale: bio-psiho-sociale, rspunznd n acest dezideratelor umanismului socialist. Corespunztor coninutului su, activitatea de R.C.M. se desfoar mirul unei echipe de specialiti cu variate calificri: tehnicieni cu |nl 11 medical sau paramedical care s se ocupe cu latura biologic i llmlogic a recuperrii, tehnicieni sociali care s rezolve problemele i!inlo ale deficientului, tehnicieni pedagogi care s asigure colarizai(eficientului i tehnicieni profesiologi pentru alegerea celei mai ilvlte profesiuni i pentru sprijinirea meninerii unui loc de munc U.C.M. este o activitate unitar, schematizat ns i se evidenia/ci li Inturi: medical, educativ-profesional i social. 1-nliira medical a recuperrii are ca obiectiv principal reeducarea on.il, compensarea i adaptarea funciilor reduse sau pierdute mijloace multiple: msuri terapeutice cu caracter general, msuri ulico cu caracter patogenetic sau etiologic, mijloace terapeutice l luncional etc.). n majoritatea afeciunilor se efectueaz cu bune iilr: kineziterapia, exerciiile sportive, proceduri de balneofiziotepslhoterapie individual sau n grup, cultura fizic medical, toocupiiional, ergoterapia i psihoterapia. i nlura cducativ-profesional a R.C.M. urmrete colarizarea gone-i di'Iicionelor i profesionalizarea lor n funcie de criterii c.ire l (!' (iptitudinile i calitile biologice i psihice ale deficientului, 'plrfitiile sale, de viitoarele solicitri profesionale i ale locului iliicrt, pirrum i de posibilitile concrete de colarizare, c.ilii l- mcmli.ne n munc n judeul de domiciliu (n timpul i dup
..lll/.liril 5 ). 3

d Aior/d/ n recuper rii reprezint finali/.irra ac iunii de r-, cninclcri/.il.i prin ncadrarea n activii.it.M organi/at a folhi'liMil rccupri <it. In arc.ist et.ip.i se ir/.olv.i pioblcmcle sociali tontului si ;.r < H ticiiHM/.i In speri,]! l,i nivelul locului s li di .intui . I <|, I | I |, IMM ni mimrtt i nirntiiieir,! > Mi iiclivitoto: nl ui loc d.- IIIIIIH ,i poinvii, rcp.n h/,n r.i in lui.i tir lucru c <ii n U
lll t (r llr | C I' U ( C lll't /l), Ir.h lirlr.l l'.lllle .ll .lll'/.ll r ,| i .u lrII1 .>l,1 ,l , [1 < I 1 1 1 1 llr llV .I ie i lIp rl.lM -, r . l. l r| l, 1 1
K

1 , 1 1 1 I i ( <C!V Ut | 1 1 1 1 1I le I t l i < 1 /,|| r 1 , | |( | (lllllin fl

.|| H i . - n i i soli. ii.i In m...l "l>h.|nlor!u tont cui Irr! Inttirl ' i | "H ii i ' . KiyiiiA linei li ilrin n u(i io necuMlta po toate, In timp

ndultll c.iliiicui beneficiaz mai ales de latura biologic a recuperrii l in.u putui de latura socio-profesional. i i i i d faza n care se acioneaz i obiectivul urmrit, actl-de iccuperare este ierarhizat n trei etape: /iVeuperarea primar cuprinde aciuni medicale i social-profe. (< i r e se adreseaz factorilor ce pot determina deficiene morfo- IUIH l i o n . i l c cu potenial invalidant. /u rupcrarea secundar se adreseaz deficienei morfofuncionaln d e | , i inv.ilidanto, dar ntr-o faz reversibil a acesteia. lrcupcrarca teriar se adreseaz deficienilor cu invaliditi p.nli.ii K-ductibile. l' i u loiile aceste date se nelege deosebita responsabilitate medl-..x i.il i economic pe care o implic activitatea de E.M.R.C.M, n l i u cadrele medicale, ct i pentru cele medii sanitare, crorn deosebit competen i probitate. idielo medii sanitare au un rol deosebit n aceast activit.itn ontribuia lor direct la actul de E.M.R.C.M. i prin ntocmircn documentelor medico-sociale necesare (n mod deosebit a investigaiei de leren l.i domiciliul bolnavului, la locul su de munc sau la unitii" . . i n i l m c unde a fost tratat). De asemenea un rol deosebit l au n urm.i .......1 ic'.pectrii planului de recuperare (ntocmit de comisia E.M.R.C.M.) ,.i in l.miurirea deficientului pentru respectarea ntocmai a acestui l M. i n. Prin legturile lor mai directe cu bolnavului, favorizate de timpul ....i ndelungat de colaborare", se creeaz o legtur sufleteasca . i i f i i s i l co favorizeaz un transfer" de ncredere i optimism, cu rol l.osebit n respectarea i n final n reuita planului de recuperare.
CB

1.3. PRINCIPALELE SPECIALITI MEDICALE

Medicina are dou ramuri principale: medicina intern i chluiijln. M('(//c//ja intern are ca obiectiv studiul bolilor esuturilor, orgaie|oi, nporatclor i sistemelor, n raport cu reaciile de rspuns ale nli<'<|uhii organism la agresiunea procesului patologic. Ea urmrete elncered integral morfofuncional a prilor lezate i prin aceasta elnreie.i echilibrului dinaintea bolii. Din cadrul medicinei interne s-au If.'tpiins cu timpul mai ales n ultimii zeci de ani o serie de sp= U i l l l i i ( i : endocrinologia care se ocup cu bolile endocrine, pneumolo* ;/ si- ocii|)(i cu bolile de plmni, neurologia cu bolile sistemului ner-/UN, i>\lhiulri<i cu bolile psihice i de comportament, reumatologia CU xxil.i HMiiiKilisnicil, cardiologia cu bolile de inim i vase, gas/roonle* o/d(//(i cu bolile organelor cavitii abdominale, hematologia cu bolii /:.\/. i/c n'tlnut c orice afeciune, indiferent de sediul su, do Oflanul u h ' l i i t trebuie privit ca o suferin a ntregului organlnn\, leonrci < 'ilectiunou, dei local, se rslrliuje supra ntregului oryfl I I M I I , in I I I M V asupra sistemului nervos >l n.suprfl psihicului bolnavului, ' i n I n i . i mediul .sistemului nervos, endocrin, umoral, vascular i ret! lini se ledli/.eu/a iinitotoa fljsloluyUfl l (Ulopatologlc a oi*
l e s l l l i j < ' ! <. i

lnlsmului. Din acest motiv nu tratm niciodat un organ sau un apa-, ci tratm un organism bolnav n ntregime,- se trateaz bolnavul, hoala". Chirurgia i ramurile derivate din ea (neurochirurgia care se ocup diagnosticul i tratamentul afeciunilor chirurgicale ale sistemului iivns, chirurgia cardiac ce se ocup cu afeciunile chirurgicale ale kliuli, otorinolaringologia, oftalmologia, urologia etc.) se ocup do [Htnmentul bolilor prin mijloace chirurgicale (intervenii chirurgicale). Scopul oricreia din ramurile medicinei este prevenirea mboln-tllor, vindecarea omului bolnav, alinarea suferinelor bolnavului timid cnd vindecarea nu mai este posibil), ntrirea sntii i a Unicitii de prestaie i de munc, creterea duratei de via activ ilor. Nzuinele medicinei moderne snt din ce n ce mai nalte ,l umanitare, ele vizeaz toate sectoarele activitii umane, inclu-todelarea comportamentului uman pentru ca acesta s devin mat nuii activ, mai stpn pe sine nsui, mai cultivat i cu o cunotin ikl ct mai nalt.
1.4. MIJLOACELE GENERALE PRIN CARE SE ACIONEAZ IN MEDICIN

Mijloacele prin care se acioneaz n medicin snt complexe, dar |i"l qrupa n: mijloace sociale i mijloace biologice. Mijloacele sociale: se refer la mbuntirea continu a condi<!< via i de munc ale tuturor cetenilor, prin traducerea In l i m principiilor partidului nostru, a sociologiei socialiste, a amliilnqioi (domeniu de activitate care se ocup de studiul relaiilor f oui i mediul ambiental) i a ergonomie! (domeniu de activitate i Inlordisciplinar care se ocup cu optimizarea sistemului om-mau i i - i l l i i ambiental, ajungndu-se n final la optimizarea produciei fi Miliiilor de via i de munc ale oamenilor) manifestate pracUn nllmontaie raional, evitndu-se abuzurile i carenele; ovltnroa toxicomaniei, a alcoolismului, a fumatului, a excesului
ntnflj

Iiiculn corespunztoare: spaioas, luminoas, curat etc.; liulirflcminte corespunztoare normelor igienice i esteticei de munc corespunztoare principiilor ergonomice; a raional a repausului: prin odihn activ i cultu Mx'lnrultur, ntregirea multilateral a fiinei umane; vllnrcn sedentarismului i cultivarea micrii sub toata for* U, vllnicn stresurilor d<> orice fel i promovrii tehnicilor (!
In condiii hum- a mediului miiblunlul: fizic, blolo > i r l Noclali i(|lonl/(ii(><i mlicgll vieii ulllvnrea optlmtimului, a iiicred*Mll In viitor/

organizarea ergonomic a muncii n aa fel ca s se evite obo Htiala excesiv, traumatismele n producie i bolile profesionale, aciuni cultural-educative i tehnice pentru evitarea accideii telor In afara produciei, n special cele de circulaie,educarea ntregului popor pentru pstrarea propriei saln

educarea copiilor i a tineretului n munc i pentru munrrti cultivarea i sprijinirea condiiilor pentru stabilirea de relaii otice i echitabile ntre oameni; aplicarea n practic a cuceririlor tiinelor sociale i biologice* ( i n special medicale), imediat ce ele s-au validat ca eficiente. Mijloacele biologice snt de asemenea multiple, dar se pot mpart! I ii mijloace preventive, curative i recuperatorii. Mijloacele preventive snt individuale sau colective. a) Mijloacele preventive individuale reprezint totalitatea msui i l o r igienice pe care le urmeaz fiecare persoan pentru a-i pstrfl 1)) Mijloace preventive colective snt specifice i nespecifice. Mijloacele specifice snt reprezentate de vaccinrile pentru prevenirea unor boli infecto-contagioase. Ele confer imunitate, adesi-rt (lui.ihil: antivariolic, antipoliomielitic, antidifteric, antitetanic, <intltulicrculoas. Mijloacele nespecifice se confund cu mijloacele menioiniln mal In n i n te. Alteori se intervine profilactic i prin administrarea unor 'niiH'Ute: astfel hidrazida se administreaz contacilor cu persoa bolnave de tuberculoz, vitamina D i calciul se administrea/rt yravldi ! < > r i sugarilor pentru profilaxia rahitismului, iodul pentru pic vtnlr<', i Apariiei guei etc. Tinerii care se colarizeaz i se profesioim ll/'rt/i'i i " 'litru ii deveni cadre medico-sanitare (indiferent c este voi Im <|n Ui ..... '..miiaro, ori chiar institute de medicin i farmacie) trebuii Nrt ln|i h , M | . I rolul important al prevenirii unor boli i a unor factori di l INC m: iii'xlilicilrile nefavorabile ale mediului ambiant: poluarea, supin l c c i , sedentarismul, stressurile, dislipidemiile, hipertensiuni^ ili.ilx' tul zaharat, infeciile, bolile ereditare, fumatul, alcoolismul, sulx ullura, ce stau la baza patologiei din zilele noastre. PontrU flcunstd stnt necesare studii epidemiologice n vederea cunoaterii aci tor fnclnii i pentru combaterea lor organizat. Mijloacele curative se mpart n medicale, chirurgicale i rni Mijloacele medicale snt: msuri terapeutice cu caracter 1gotiornl, regimul igieno-dietetic, psihoterapia, medicamente, proccduil i ce acioneaz prin mijloace nespecifice (balneofizioternpin 9! KIIIIIII !!' I M ) , mflsuri terapeutice cu caracter etiologic (vizeaz rom Ixili'ii'ii n i i i / i - i | >roductocire a bolii), msuri terapeutice cu ctirrtrluF pdliMji'iiiMn (vi/cn/ft mpiedicare^) mecanismului de producere n bolii), linlniii iM il MiiploiiHilic, prin cure se combcit simptomole bolii cnd ni* clnvln |)ic.i iipdnltoHK' (tusen, durerea ctc.), lidlnmcnt paliativ, CHIN <i|uld Ui n l < ULUCII diiKMil snii n InlonHilAlH Hlinptonn>lor unei boli (Util ic, i / , i stnn ,i Ui boulA tniA IunA n o vlutlnnt), mljloncc terapeutica m

p) lunctional (tind la ameliorarea funcional a organului atins de . Mijloacele chirurgicale folosesc, ca metode de refacere, nde-ea prii bolnave din organismul afectat, printr-un act operator, unele cazuri organul afectat se nlocuiete prin transplante sau f....,.,,.. Mijloacele recuperatorii au fost amintite n partea n care s-a li i s recuperarea capacitii de munc.
1.5. NOIUNEA DE SNTATE, BOAL, BOLNAV

l >up cum se tie organismul uman realizeaz cu mediul nconjuun tot unitar. El se adapteaz n mod continuu la mediul ncon-i. Dac acesta se modific, pot apare perturbri grave, mai ales chimbarea se face n mod brusc. Unitatea cu mediul nconjurtor ''terminat genetic, dar ea se perfecioneaz i individual n timi i ' l i i de ctre sistemul nervos, endocrin i umoral. Viaa are ca uiTi fundamental metabolismul prin care se realizeaz schimbuM/,|co-chimice dintre organism i mediul nconjurtor. Influena organism i mediu este reciproc i multilateral pe plan fizi>lo(jic i social. l l l n t a care se ocup cu studiul acestor relaii este o ramur a fiziol se numete ecologie. 'iiportana deosebit a mediului ambiant a determinat apariia io| tiine numit ambientologie, care se ocup cu studiul mediunliliMital, a relaiilor acestuia cu organismul uman, a msurilor l i t ' l i i i i o luate pentru meninerea concordanei om-mediu, precum "iMbilitilor de transformare a mediului ambiant n mediu sanoi mi s<i contribuie la rectigarea i la meninerea strii de snMII In stabilirea unei boli active-evolutive). '' ' i'undiii normale, ntre organism i mediul ambiental se stablMre de echilibru biologic care se poate aprecia subiectiv prin ..Imto i spune persoana respectiv i obiectiv printr-o seric blochimico-umorali care atest o stare numit sntate. In i ireo de sntate se definea ca o lips de boal. In prezent -i prin sntate o stare n care persoana prezint un echilibru hlc i social, care i permite s ia parte la viaa activ, s K l s se simt bine muncind. Sntatea s-a mai definit ca ildtoa organismului de a funciona eficient ntr-un mediu dat". l" doufl deliniii s<- ntrevede c starea do sntate Inc'lude Ct echilibrul <lmtre organism l mediul nconjurtor (ax-timp, ea in.i presupun i un echilibru interior ho i cn umilire ii i i h i - i intcrreluii li/iologicu tntro toate orgt* HilNimilul. i ri/ui/c < o f/ere(//(/M' niotlo-liint'llondlfl a acontul CC/W//'jfU, ii< l i i < l < i i l f x l c ii i l '..in n l c ' in l , di* iliualA ?! pioliin/lnift dlfmltl

care altereaz sau nu de munc a firespectiv. n rita Interveniei capacitatea nervos-endocrin,persoanei cadrul bolii, ntregul organism reacioneaz ca un tot unitar, dal.> sistemului umoral,

vascular i IH, cnlo-endotelial, care mobilizeaz toate mijloacele naturale de - i p . i rare-adaptare de care dispune. Planul de tratament fixat de organ, i niedico-sanitare trebuie s se sprijine tocmai pe aceast tendin n.< I u r,i la do vindecare pe care o manifest fiecare organism. Trebuii' ..i 11-inem totodat c aceeai boal se manifest n mod diferit de la un oKjanism la altul, deoarece fiecare organism reacioneaz ntr-un mort particular, propriu numai lui. Consecina practic este faptul c se v* I1v i l a n mod individualizat, nu boala, ci bolnavul cu particularitii sale biologice i psihice, nelegnd bolnavul n complexitatea muiil lesifirilor sale biologice, psihice i socio-profesionale, se realizetr/8 acea legtur sufleteasc, ntre bolnav i cei care l ngrijesc, premis holflrHoare pentru obinerea unor rezultate terapeutice pozitive. Tehni cizarea excesiv a medicinei actuale nu trebuie s duc la neglijarea creerii legturii psihice cu bolnavul i nici la neglijarea ambianei du ncredere a bolnavului fa de cadrele care l ngrijesc. De asemene nu trebuie s se fetiiseze unele tehnici nalt specializate. In definiia strii de sntate s-a artat c echilibrul fizic, psihic l ocial permite desfurarea unei activiti, persoana poate lucra i M imte bine lucrnd. Sleirea de boal perturb acest echilibru i n multe cazuri altH reaz capacitatea de munc. Prin aceasta starea de boal depete tadiul perturbrii unor relaii biologice personale i implic intervenii unor factori sociali; neputnd lucra, persoana bolnav trece n sarcini societii. De alt parte, prin boal i prin neputin satisfacerii obli<|n> iilor sociale, bolnavul este aa cum spunea Engels privat n libeitn tea sa". Pentru aceste motive starea de boal a fost combtut n toni. timpurile prin mijloacele corespunztoare dezvoltrii tiinelor n gen. ral l a celor biologice i sociale n particular. Organizarea combatei bolilor avea ns mai mult un caracter particular, n statele cu orndun Noclnllst sleirea de sntate a poporului a devenit o problem de ,st.> populaia fiind cointeresat la aprarea propriei snti. Se neli-. din ca In ce mai mult c de bunstarea fizic, moral i spiritunlft onmenilor muncii depind n mare parte realizrile de viitor ale soci. tflii respective. Conducerea de partid i de stat din ara noastr creca/ tonle coii'liiile. pentru promovarea strii de sntate a cetenii' pnlilol iio.r.lre. Cadrelor medico-sanitare le revine rolul principnl i aplicarea pi adic a cuceririlor tiinelor care acioneaz pentru uu'i inerea NI .n H de sntate a poporului.
1.6. CAUZELE BOLILOR

Orice bon IA are o c.nr/.a' s.m un <ompirx de cauze care o detc* nilnfl. l'nctorll care duc l . i mbolnvire........lanismului alctuiesc cmr/snl. .MII ello|o(|l(i bolilor. A. ",.li tartori < ....i numesc ageni iHienl filologici sau fmloii nocivi. M- > .uiiMiiiul pi In care aqcnll

illci i exercit aciunea lor nociv i determin boala se numete 'of/enerd sau mecanism patogenetic. In practica curent, acestea mi'ini poart numele de etiopatogenez (cauza bolii i mecanismul su producere). Cunoaterea etiopatogenezei bolilor este important deoarece pre'a i tratamentul cel mai eficient se bazeaz pe combaterea cauiii mpiedicarea mecanismului su de a produce i a dezvolta Etiologia bolilor, ca i etiopatogenez lor, este complex, n unele i insuficient elucidat. De regul se clasific n: cauze determi(sau principale), cauze predispozante, cauze favorizante, cauze Kitiante i cauze sociale. 1. Cauzele determinante (principale) snt acelea care acioneaz di>i 1 nsupra organismului i produc ntotdeauna aceeai boal. Ele snt Iile/cutate de: Traumatisme. Traumatismele de orice fel determin plgi i 'litir/.li n raport cu fora lor de agresiune. Cauze fizice: cldura (determin arsurile), frigul (determin con-Uttic), electricitatea (determin arsuri i ocuri electrice, uneori carihUnrua i moartea), razele X, radiaiile atomice, presiunea atmosfei'rt hipobarismul (presiunea mic) sau hiperbarismul (presiunea mare) K ulcele nocive asupra organismului. Cauze chimice: acizii i bazele puternice determin rni i ne(moartea esuturilor), substanele toxice profesionale sau extrailoiuile determin agresiuni locale sau generale, medicamente iitmte i n doze mari acioneaz i ele ca ageni patogeni. Cauze biologice: snt cele mai rspndite i snt reprezentate de '/ i / (iMcilul Koch determin tuberculoza), virusuri (determin unele i n; hepatita viral etc.), parazii (determin malaria, parazitozele in, intestinale etc.), ciuperci (determin micozele, actinomiHollle ereditare apar ca urmare a unor defecte ereditare, mal mixlinopatice sau erori de cod genetic cu consecine negative > H nieUiliolismului. Bolile .ilcrgice apar ca urmare a unei sensibiliti exagerate a l.i.1 do anumite substane. de autoagresiune (imunologice) apar ca urmare a unor I t l in inccdiiisinul imunologic de aprare-adaplare a orgunlsmu-

.ui/Ho predispozante snt cele care predispun sau pregtesc ml priiiui .inumite boli. Dintre aceti factori citm: "MU/; femeile prezint mai des derft brbaii de aceeai vlrstli iifltll cronice, litiaz biliar, valvulopatil mitrale* brbaii prt i (Ici; ulcnr duodenal, boli coronariene i insuficien aortlcl, ui brbai se Inttlncytc homofllla (pe care Ins lo-o transmit*

Miqflril l btrfnii pro/lnt mal dos bronhopnoumonll, coiitr.ii 1.1 MI. ii dos boli eruptive i reumatism acut; diabetul zalift rnt tiito mm i i . i v la copii. Reumatismul acut i bolile de inim de oi l |lw reuinnli:.iii<il. i se ntlnesc mai frecvent la tineri, iar hipertensiunii nrtorlal esen|i,il<1 i ulcerul duodenal la adult. Persoanele n vln.ln naintata pnv.int mai des cancer, ateroscleroz i boli coronarionn, 3. Cauzele favorlzante snt cele care nlesnesc apariia bolii. Dintru i'Ie- menionm condiiile climatice nefavorabile. Bolile contagioase, nnl ules prelungite, rujeola, scarlatina, pot crea condiii pentru apariii tuberculozei. Suprasolicitrile fizice i psihice scad rezistenta organll* inului i favorizeaz apariia unor boli. Condiiile nefavorabile <le nnnr (mediu cu substane toxice, micro- i macroclimat nefavornbll, suprasolicitri impuse de locul de munc etc.) i condiiile nefavorabil de vint (alimentaie, locuin) pot favoriza apariia unor boli. Unolt obiceiuri ca: tabagismul, alcoolismul, toxicomaniile de orice fel, con.sil* mul alimentelor prea calde sau prea reci pot favoriza apariia unor boli, 4. Cauzele declanante snt cele ce dezlnuie o boal care era lti li-nUI: o alimentaie bogat n grsimi poate declana o colic bilinrl l n o persoan purttoare a unei litiaze biliare pn atunci latent. Un efort li/ic poate declana o criz de angin pectoral la o persoan eu o c'oronaropatie cronic. 5. Cauzele sociale. Societatea uman contemporan caracterizat! prin industrializare rapid, automatizare, colarizare i urbanizare l-l crcnt propria ei patologie dominat de scderea bolilor infecto-conl > <|lo<ise i a celor carenele i creterea bolilor metabolice, degenerativ yl n celor ce apar ca urmare a unei suprasolicitri psihice i senzorial (iiolesioiicile i extraprofesionale, precum i ca urmare a sedentari inului, supraponderalittii, surmenajului i modificrilor mediului aii' b l i ' i i l n l care se polueaz, dereglnd echilibrul ecologic (echilibrul e.n Nhlemelor). Boli ca hipertensiunea arterial esenial, ateroscloro/ honln coronarian, diabetul zaharat, nevroza .a. recunosc n mecani inul lor do producere intervenia negativ a factorilor sociali aminlil O uit clasificare a cauzelor bolilor este cea care le mparte \ Interne i cauze externe: Cauzele Interne snt: ereditare, alergice, endocrine, dereglri n' llNlemului nervos central, dereglri umorale, dereglri ale mecanismi lui i li- npdrme-adaptare la o agresiune intern sau extern (boli imun I n i ' - , de nuloiicjresiunc etc.) dereglri ale funciilor i corelaiilor dlnh C'iiu/.cle externe provin din mediul extern i snt cuprinse n grii| n.! i elor descrise l . i can/.ele determinante, fcivori/anto i a celor sorind Cln.silirni i l e pre/.entato au corespuns unor novol didactice i tl> NCliimill/,nic, In re.ilil.ite cauzele bolilor i memnlsmele lor de hlnt rt)ni|.i.-xe, iniiIclndu-so ftiu/o i iiiocanl'iiiu dlforite.

1.7. REACIILE DE RSPUNS ALE ORGANISMULUI LA ACIUNEA AGENILOR PATOGENI

l .d aciunea agresiv stressant" a agenilor patogeni, organismul lonoaz mobilizndu-i forele sale de autoaprare, care determin "l>ut o reacie general nespecific efectuat de ctre sistemul nercntral i endocrin (n special hipofizo-suprarenal), urmat de o i Ic alte reacii specifice, pe de o parte, organului care rspunde i, nlla, agentului agresor: reacia de aprare const n modificri metabolice, morfologice iui iile cu apariia de anticorpi, Uzine, precipitine, aglutine, opsolermeni i enzime. Un rol deosebit au leucocitele i unele celule internul reticulo-endotelial, care distrug sau capteaz agenii paii i i elimin din organism. reaciile de adaptare-compensare efectueaz adaptarea i comitea organului fie prin hipertrofierea prii restante din organul cllv indemn de orice leziune, fie prin compensarea funciei lezate nlorul altor organe ce acioneaz sinergie. O parte din mijloacele iilice acioneaz n sensul sprijinirii acestor reacii de adapompcnsare.
SINDROMUL GENERAL DE ADAPTARE

Updftm pe scurt pentru informare i orientare o concepie carf i rt explice modul de producere a unor mbolnviri. Autorul <nj ii-lye i teoria este cunoscut sub numele de Sindromul gene-r nclnplcire". 'oncepia se axeaz pe noiunea de stress", prin care autorul i | i| ml i neleg o stare a organismului rezultat din interaciunea ( tiyrvsor-mecanisme de autoaprare. n loclor stressant se poate considera orice aciune agresiv: in, f i i | , c.ildur, durere, nelinite, anxietate (factori neuropsihici), i i nnr/.iit de eforturi fizice sau psihice, foame, traumatisme) 111, i a/e X, sunete puternice, lumin puternic, medicamente, substane chimice etc. ncepia autorului, orice factor endo- sau exogen poate cauza li* .slress. Stressul provoac dup Selye reacii de rspuns i nuspecifice din partea organismului. l Uit' specifice se manifest printr-un tablou clinic caracteristic, lormintt o ontilate nosologic (de exemplu barilul Koch, pro"l)c'iciilo/.u), Aciunea direct a agentului stressaul asupra filU'Ici'iiiinrt un sindrom de adaptare lorald: iullaintiliu. tlllf iwspi'C.lflcc snt i r , i l i / i i i e d i i c c l prin inlermedlul slstemu>N i>l endociin, fu speri,l pun lii|n)liy.,"i ^i suprarontilfl, cart n Niihllnla Selye in I ! > M > , J(n ,i c d mai maro rol In meninerea i/,ll (iiii'iitiin-ir.i h/i<i| ( H|ic,-| ., im ilmliii intern). Dup Selyt, i-itl/.o-niipi.iM-n. l , hM|,il l i n u l i . M i . i l <!< centrii liipotalamlcl, i d rolul n MI M >i ilupA tiiin/ttoiiM .1 ' iieinA: (actor stresiant-l i l p ' i i . i i .mu .nlivnropn cnlo iinrv........1, nnurohoinionnlM iatt

umoral a hipofizei anterioare cu secreie i excreie abundent* liormon adrenocorticotrop (ACTH). Stimularea corticosuprareu,> iitnige dup sine creterea unor hormoni: antiinflamatori (glii oitiroizi: cortizon, hidrocortizon) i proinflamatori (mineralcorticoi do/.oxicorticosteronul, aldosteronul). Concomitent, hipofiza secret'!' (stimulator al tiroidei) i STH (stimulator somatic) care este un horni pminflamator. n mecanismul de adaptare-aprare este angrenat i catul (dezactivator al hormonilor steroizi), rinichiul care secret n < rcs substane presoare de tipul reninei), i aparatul digestiv, respon-bil do apariia ulceraiilor gastro-intestinale. n dinamica sindromului general de adaptare deosebim trei reac{ia de alarm, faza de echilibru i faza de epuizare. Reacia de alarm (alarme reaction) este primul rspuns acl<ip< tntiv la stress i se manifest printr-o reacie de oc, apoi antioc (80 eretic mrit de hormoni antiinflamatori). Faza de echilibru const ntr-o stare de rezisten crescut frtjl de ficiunea agentului stressant, cu dispariia modificrilor morfologici i biologice produse de aceasta n organism. Faza de epuizare se dezvolt n urma expunerii ndelungate |( pn-.i puternice a organismului la aciunea cauzei stressante i se cn= M < ieri/oaz prin pierderea adaptrii care a fost ctigat n faza prn,
CIM|I

Schema descris de autor se repet n majoritatea cazurilor, d^f ' i poate schimba sub influena brutal a unor factori condiionali (< 'iitlilionings factors) interni (constituie, ereditate) sau externi (pflr t i c u l , n i i a i ale stressului, alimentaia etc.). Tu mod normal exist un echilibru ntre hormonii corticosuprrn unii p i < > - i antiinflamatori, precum i ntre ceilali hormoni secn-i" .uli miliiona hipofizei anterioare, iar organismul se adapteaz, n\< i h i i l i i M- l.i .stress, n vederea ndeprtrii agresiunii i restabilirii st/V diMIM , l , de. Alteori ns apare boala clinic, dar organismul reu^-v SM f n v i m H prin mecanismele de lupt i adaptare. Exist ns i |> . i i l i l l i l . i l c . i > - a nsi reacia de adaptare i protecie s fie o cciu/ft stfliii morbide i s apar aa-numitele boli de adaptare", mai prwi ,,vicii de adaptare", cum ar fi: reumatismul, bolile alergice, bolilo cn dlnvuscuUire cu hipertensiune arterial, bolile de rinichi i allr-l Aceste mbolnviri pot fi tratate corespunztor prin administram c hormoni sau alto medicamente care acioneaz sinergie cu mecanism^ do sflno(|(>i)c/.<i neuro-hormonale. O nurci na a cadrelor medicale ar fi s descifreze expresia bolii Hflyt care trebuia combtut i expresia mecanismelor de adaptau- " r<i/c caic trebuie sprijinite.
Reaciile patologice < I | > . M p i i n < l c | > , r , i i c , i rociriilor de i i p . n . H ' iiiliilitdi'c-componsoic; ,! 111,1111!, :,l,i p i i n : ro7if/<'.s'//o duc M- c,n,n d i r / i - , i / , i |..........i l l u x crescut de s t i i ' i 1 Im ni conlllcliiltii n|K",oi o:< | . un- ni i mi \ . i i l n i i i de cotu|eslic ,icllvfl ( i n p| i>!i<M]e llillnnuilorll), COHM< IM \ > . \ M \ , I . i p . i i , ' CM minim- .1 umil Cili5 l c liiiplodlcfl clrculdlKi de ini.ucuie m nfnm orlcrtrul

Milei.

Edemul const n acumularea de lichid seros n esuturi. El Ie fi de natur inflamatorie, mecanic, disproteinemic, alergic, letabolic etc.). Inlamaia se caracterizeaz prin aflux crescut de snge n ca- 1 Iure, care se dilat, efectul local fiind roeaa (rubor) i creterea nperaturii locale (calor). Capilarele devin permeabile pentru conii l u l lor, care migreaz n esuturi. Ca urmare apare o tumefiere (tu i ) care exer citind p presiune asupra filetelor nervoase senzitive "duce durerea (dolor) urmat de impotena funcional (functio laesa). nvolutia sa inflamaia se poate resorbi i se produce vindecarea fr Mtflri, sau din contr prin acumulare de leucocite n cantitate mare mrc puroiul care n final (spontan sau prin incizie) se elimin, pro-i' Indu-se vindecarea, n rare cazuri ca urmare a unui agent micronii virulent sau n cazul organismelor debilitate, lipsite de mijloacele iinuite de aprare, se produce o invadare a ntregului organism cu ii mbi cnd vorbim de bacteriemie sau chiar pot lua natere focare iiulente secundare realizndu-se septicemia cu alterarea profund a ni li generale. Itillamaia este cauzat de agresiunea unor microbi, virusuri, ageni *lrt sau chimici. Mai poate fi de natur alergic, sau prin autoagre . Inflamaia este un mod de aprare local a organismului spre mina atit cauza, agresorul, cit i consecinele agresiunii. Ilipotrofia este un alt mod de reacie i const n micorarea luni a esuturilor i organelor. Ea poate s fie general, interenliegul organism sau segmentar, interesnd numai o parte. Este miluit de inactivitate, subsolicitare, procese de mbtrnire (invoi. .sclerozri, tulburri circulatorii, leziuni nervoase etc. Atrofia este un grad avansat al hipotrofiei i recunoate aceHipertrofia este inversul atrofiei. Recunoate multiple cauze: . I I | K iiiirea (muchi scheletici, miocardul), inflamaiile, tulburrile l ico, multiplicarea celular etc. /'/orose/e degenerative i tulburrile metabolice se ntlncsc din IM unii des n activitatea medico-sanitar. Ele par n mod fizioi n u r m u re a mbtrnirii organismul. Creterea mediei de vrst, i - t " vin care favorizeaz sedentarismului i supraponderalitatea condiii pentru apariia unor boli ce predispun la degenerri yl tulburri metabolice: ateroscleroz, boala coronarian, reu<le<|i>iierntiv (artrozele), diabetul zaharat, obezitatea, hipotil , ( j l i l uc ir . (immunis ferit) este nsuirea organismului de a nu nft v l < tnd intr n contact cu un agent patogen: microbi, vlrui. imiinitnte natural cu care omul se nate l o imunitate cltii l i i l i i i x l l t l . Aceasta din urm poate fi activ (clnd ie obin* ieii de vaccinuri sau este urmarea unei boli) sau pasiv, dup administrarea de soiuri (obinute prin vaccinarea

. dn esio pietioai pentru autoaplrarea organismului. Ea / H /d t i n d i ^mitele do autoaprare ie Qlieic In itnga l

umori (anticorpii, bacteriolizinele, antitoxinele, precipitinele) i ce7u/<i/ cnd exist celule specializate n elaborarea substanelor de autoapfl* i (i r<> (mai des celule care fac parte din sistemul reticulohistiocitar). Pentru a se nelege acest fenomen, trebuie reinut c ptrund* >n<n unei substane proteice, strin corpului, numit antigen, deternilnA l oi marea unei substane numite anticorp cu aciune specific de neutra^ lr/..iro a antigenului, atunci cnd aceasta ptrunde din nou n organ isnii r...i nct boala nu se mai produce. Antigenul este de regul o substan proteic, mai des microbimit^ s.iii virusal. Antigenul este complet cnd provine din mediul exterior c.! .ilare,- n cazul n care antigenul se perfecteaz n organism, dupi l>.i 11 tinderea sa, se spune c este incomplet. Anticorpii reprezint rspunsul specific al organismului la patru' fierea antigenului. Ei snt globuline de diferite mrimi, mai des gamnqlobuline. Pot s fie complei cndsepotuni cu antigenele corespun/Alo.irc prin 2 poli i incomplei cnd se unesc cu antigenele respectiv prlntr-un singur pol. Schematic fenomenele dec urg astfel: substana antigenic ptrundu tn organism i se fixeaz pe celulele sistemului reticulo-histocitar cfl rora le confer proprietatea de a elabora anticorpii specifici mpotriva iinliqeiiului respectiv. Anticorpii apar n snge i asigur imunitii oi<j<ini.smului prin aceea c la o nou ptrundere a antigenului (car iidcsefi este microbian sau viral), acetia se unesc, formnd un complaif (nligon-anticorp inofensiv pentru organism, aa nct boala nu se mal produce (s-a instalat imunitatea). Aa se petrec fenomenele n condiii obinuite fiziologice dr unii ca antigen-anticorp poate s fie nsoit i de manifestri patoln qice cunoscute sub numele de boli alergice, de hipersensibilizare smi (Ic .uiloagresiune. Alergia se prezint din punct de vedere clinic ca un rspuns m<>' l i c, 11 al organismului la contactul cu anumite substane din mediul * lerior, la care persoana respectiv este sensibilizat. Tulburrile pi duse snt de natur vascular (vasodilataie capilar ce explic roem permeabilitatea capilar crescut i edemul). Uneori se pot realiza cin .lari de colaps. Constriciile musculare bronice i abdominale eocpli dispnecti i colicile abdominale care nsoesc manifestrile alergi' (!.i fenomen biologic, alergia este expresia conflictului antigen-n licorp nuinifestat zgomotos la persoane cu o anumit condiionare ci dilnr i cu tulburri neuro-umorale. Suirile de hipersensibilitate constau n apariia unor fenomene tip nleiqic la un oarecare interval dup reluarea contactului cu sii Nlnn[,i iderqizant (imediat, la 530 min, sau tardiv la cteva zile), l \< n<- m.inilesta sub form de fenomen Artlms, oc anafilactic i boala *< rnlni iisupni crora vom reveni n cuprinsul volumului.

Idlo.slncr.i7.la oslo intolor<mt<i organismului de Iii primul conltict Ml Mil>'.tnn(n ie.'.pectlvfi, cee<i ce o doosobosle de . I | C K | I C unde fononioiii'lp xiloloqh < opui In ni doile.i - , n i l.i m inrd< > > n < ! < i . m l . ido <dc oryuiilNinU1 ui cu lllntfliitfl rtlurql'/.nnlii. l i n i p In oue . n i . i | > . n i i l .uilicorpii apei IIU'! mpotriva Nlll)iil<iii|ii| nnll<i<-Mi< . ic--;|i,.( t i \ .

^ |

Bolile de autoagresiune constituie un grup de boli cu evoluie nde- uit, adesea foarte grave, din cnd n cnd cu perioade de oarecaro siune i care beneficiaz de tratament imunosupresiv. Legtura lor boli cu patologia alergic este strns. Dac n patologia aler i antigenul este o substan strin corpului, n bolile de autoagre-celulele proprii ale organismului capt proprieti de antigene; rest sens autoantigene, capabile s elaboreze autoanticorpii n- lii'ptai mpotriva lor nii realiznd conflictul antigen-anticorp ce Iun la distrugerea parenchimului organului respectiv i la realizarea, Un punct de vedere practic, a unei boli cu evoluie ndelungat i deoi i ' l i i t de agresiv. Aceast boal cronic se autontreine fiindc celu"li< cu aceste proprieti (autoantigenice) se menin, elaboreaz peii idld autoanticorpi i ntrein am putea spune la nesfrit conM> i n i autoantigen-autoanticorp. Primul imbold care a iritat celula a nit din mediul extern (s presupunem un virus), el i-a conferit tcia proprieti autoantigene cu elaborare de autoanticorpi ndrep* mpotriva ei nii. Dup aceasta, agentul iniiator a putut dispii'omplet din organism, lsnd unor celule proprieti autoantigene, care elaboreaz autoanticorpi. Prin conflictul cronic autoantigeni- '.inticorpi, boala se cronicizeaz. Snt din ce n ce mai multe argu- ' ( care susin acest mecanism n cronicizarea unor boli ca hepatitu i s<iu nefrita acut. La baza acestor fenomene ar sta o tulburare 1 1 Iar privitoare la imunocompetena anumitor celule ale organis- il. 1.8. EVOLUIA GENERAL, DIAGNOSTICUL l PROGNOSTICUL BOLILOR
EVOLUIA BOLILOR

livnliiliii bolilor constituie modul m care ele se desfoar. In evolu- |n lor b i i l i l o urmeaz o dinamic ce poate fi astfel schiat: perioada M I f i l t - n l . i , declanarea bolii, perioada de stare, perioada de conva-i i'ii|fl vi perioada de vindecare. l'orio.ula de laten este intervalul scurs de la ptrunderea agentupnli"l' -n n organism i pn la apariia primelor tulburri funclo i i primelor semne de boal. In cadrul bolilor iniecto-contaglOMt i><Tioadfi se numete incubaie i are o durat variabil de la > i ' 1. 1 < lcva luni. In cir/ul bolilor prin traumatisme aceast p*-h | i - , . . ! . n iicrst intorv.il so produce conflictul dintre organllB i n i n. p. " . M I . n r, r/u l In hulai n .Kjontului patogen, procesul pato-> i n i . i i . i. - i i n i i i . 1 vi ho, l , i nu i n . i i apare clinic; In cazul victoriei ji.ii ' M I I - M , I > M , I |, I :,<> (Iccl.inc.i/.i.

l> Iu n -,. . - . i i i o i i i< , i < > d e n > < | i i i , id itfi, o i a lte ra re a s t rii g n rn l n i l> IIIIIIIC IK l i - - . |M ! i i u iltilc < n ii <i i i - c , 'b i s au siih lc ib rlllta tl, ta lii. U i i , m l n l g l l . A H - - T i I n c o p< iu l, [ < n c u t , b ru s c '.u n < l i l n r N u p r a a c u t u
lnl(|nrfltor, In Inncln de i '- nlu l tllolnglc i < ! < i- UMIII! pn cai ti

voim .i*. n cazul nceputului supraacut sau fulgertor, fenomenol clini" ilnt loarto accentuate. r<-ilo.ida de stare este caracterizat printr-o serie de tulburri func(iMimle, siinptomc clinice i tulburri biochimico-umorale mai mult sau mul puin specifice bolii n cauz, pe baza crora se stabilete diagM ".t icul i ipoi se face tratamentul. Semnele clinice difer n funcii d" ixuild, de agentul agresor i de modul de reacie al bolnavului i " pectiv. Perioada de convalescen i de vindecare. Treptat, (uneori destul d. icpcde) tulburrile funcionale i simptomele clinice se terg, tulh n i . i 11 l i - biochimico-umorale revin spre valorile fiziologice, iar starea i | e i i e i . i l < i se amelioreaz. Mai persist fenomenele generale de asteul ,, i .K 11 n. imie care diminua i n final dispar i ele, persoana putnd fi ( l i - c l .i i . i i c l vindecat. De cele mai multe ori vindecarea este total cu n-\liiiilio ad integram, dar ea poate s fie i numai parial cu perM.-.tcnlii unor leziuni sau mai des a unor tulburri funcionale care s evideniaz numai n condiii de efort sau dac snt mai profunde pot -ip.u e chiar i n condiii de repaus. In evoluia unor boli cursul obinuit poate fi tulburat de: recrudescen care const n exacerbarea bolii n perioada da stare sau de convalescen; recderea (reut, recidiv) const n reapariia simptomolor bolii n perioada de convalescen; reinfecia (mai ales n cadrul bolilor infecto-contagioase) const In producerea unei noi infecii, cu acelai germen, deci a unei noi Imholnviri; suprainfecia const n adugarea unei infecii bacteriene MB emulare n cursul unor boli virale sau n suprapunerea unor ageni ml ciohieni noi n evoluia unei infecii bacteriene; complicaia este o form particular de agravare a unei boli, d* exemplu un ulcer duodenal se poate complica cu o hemoragie digoil i vd, stenoz piloro-duodenal sau cu o perforaie. Un infarct miocardici - ,< po<ile complica cu o ruptur de miocard, n unele cazuri boala sa lermind prin moarte. C. K!rele medii i medicale trebuie s urmreasc bolnavul n tOit pei lucidele de evoluie ale bolii i chiar dup stingerea acesteia l r lu.ireii iclivitii profesionale, proba muncii fiind martorul cel mal tidel . l vindecrii i al recuperrii totale. Este bine ca activitatea si it M - I . I iieptiit pentru ca fostul bolnav s se poat readapta la condlllla de mimcd. Trebuie combtui factorii socio-profesionali care au favo i i/.iit mbolnvirea.
DIAGNOSTICUL BOLILOR

t.) n K i nost icni constd tu sl.ihilirea precis a bolii pe baza exameilM Iul clime, n exploifirllm ImnIiimico-umorale si funcionale, Iar untofl l a oxmiiKimhn niuilul")(|ic. Un diagnostic prccli st la baza unul tri> tament liliio Imulnmoiilat,

Pnd la stabilirea diagnosticului complet se parcurg mai multe MO .- prima este etapa diagnosticului clinic n care diagnosticul se iicte n baza simptomelor (semnelor de boal) clinice pe care ni Io a bolnavul anamnestic (din istoricul bolii sale) i cele pe care le li-niein prin examenul obiectiv. Anamnez cuprinde interogatoriul i istoricul bolii. Interogatoriul const dintr-o serie de ntrebri adresate bolnft' u i privitoare la identitatea sa, vrsta, domiciliul, condiiile de via ( ii-siunea, condiiile de munc, antecedentele eredocolaterale (sufe' I o rudelor de snge) antecedentele personale fiziologice (menarha, d prima menstruaie) sau patologice (boli de care a suferit mai uto). - Istoricul bolii const n relatarea de ctre bolnav a suferinei Ini care ne consult, indicnd data i modul n care a aprut boala,Iul de nceput i evoluia ulterioar a simptomelor clinice, insistn-,i' s se afle mprejurrile n care apar simptomele, ritmicitatea lor vi'ntuala legtur cu anotimpul, alimentaia (i felul ei), stri con-uiilo, eforturi fizice sau psihice etc. Discuia cu bolnavul trebuie s iilliirt de solicitudine, s se dea atenie tuturor simptomelor care Io n l . i , conversaia fiind totui discret dirijat, spre a primi ct mai l i - (Iute utile diagnosticului. Pentru aceasta trebuie adesea s .mm lng bolnav i s-1 ascultm fr grab. Este bine s se Mirt c'u ntrebri suplimentare, fiindc uneori bolnavul omite, n/n sau uit unele manifestri importante ale bolii. Se vor ob i in n Iii privitoare la consultaii anterioare, la eventualele examir M Unice, diagnosticul stabilit anterior, de cine i la ce unitate me i, tinlcimontcle urmate i eficiena lor. Kxiitncnul clinic obiectiv folosete urmtoarea schem general car* mii srt intre n obinuina examinatorului (s devin reflex). //i.s'poc//a prin care bolnavul este cercetat ,,din cretet pn tn< i " , 1(1 trebuie s fie dezbrcat, ntotdeauna examinndu-se ntregul chiar dac suferina pentru care ne consult este localizat " i i m i M regiune. Se vor consemna observaiile privitoare la CU ii'<| iiim>ntolor i mucoaselor, eventualele formaii anormale de i i i i i i t c i mucoase, conformaia diferitelor segmente ale corpului ( olo.ma vertebral, bazin, membre) i se vor controla diferitei ti/lolocjiro: flexiunea i extensia capului, micrile coloanei iii 1 i membrelor etc. /'/porru folosoto simul pipitului prin aplicarea i apsrile i l i i t a deqoteloi :.,iu i a palmei a tegumentelor i organelor dii H'(|iuiil. Prin p.ilpare so vor localiza evrntiwlolo puncte durei hi- vm obtim- n-laii usupr.i /nuci lor de 'xtindi'ie. Tot prii
< ) l l ( l l i r | | | l i - l i i n .I.SUpm I l i n l I i i l i i i j i r i lllioi . ) ! ( | ( I M r nlcniOi Olfll liimlmilr ( I n . l , plinn) ( ' f i u l M- \ < > i ' . p l M i l i i , I M I I I U I i li iiiciisluillll', i l n l f i i , < oir.i l' n | . i , evcnl u . i h ! ( IM i c ( | i i l , n i l , i ( , i l c M I I I I .ilcel loi, n i l l n Iu fum I M ' di* iniynu i l r i(".|)iinloi i i . Pun p , i l | i . i u vor M I I I | | | C I M | | NiiluMfiiidlbiilnrl, nxllnrl, ln|hlimll etc. l < vor deiortt , t n i i n n , c o n N | H l r i ) | r t , N i ' t i Ni bi l i i n t e a , f l d or e n ta c l i n t i * l i a u i d e -

c tegumentele etc. n acelai fel se vor examina i eventuulnln tumori. l ' i i n inspecie i palpare se vor cuta i eventualele edeme ( I n qambe si In prile declive) prin exercitarea unei compresiuni do/alo, In ca/ul edemelor la locul compresiunii apare o uoar depresiune, cm n dispare la scurt timp dup ncetarea compresiunii. l'crcuia folosete tehnica de punere n vibraie a unor orgunc cu coninut gazos. De regul se percuta ritmic cu degetul mediu de i . < mina dreapt degetul mediu de la mna sting care este aplicat pe K -jluiiea do percutat, n acest fel se obin sunete cu tonaliti variei' cmo .sini deosebite n condiii patologice fa de condiii fiziologii Org.melo cele mai frecvent percutate snt plmnii i abdomenul. Cap.i citate,i do a deosebi elementele patologice de cele fiziologice se < i liga iu timpul prin experien i observaie. Auscultaia folosete simul auzului. La nceput se apln > ureche,i pe regiunea de auscultat. n prezent se folosete un aparat im in ii .</<'/oi-cop biauricular care se aplic pe suprafaa de auscultat con pim/.iloare unor organe cu coninut gazos sau lichid, capabile s piu luc.i Mmete sau zgomote pe care le apreciem i le evalum n corelai* cu cHi'lalte date obinute prin examenul clinic. De regul se ascultai p l . i i i i i n i i , inima, vasele, abdomenul. < hldt cu auscultaia se ncheie examenul clinic. Pe baza Iul con-liiid toate datele obinute se stabilete prima etap a diagnosticului: diagnosticul clinic. Stabilirea diagnosticului clinic este uurat dt examinarea corect, amnunit i sistematic, aa cum s-a prezentat nun MS . In majoritatea cazurilor se stabilete diagnosticul corect fi conipl' l numai prin examenul clinic, n multe cazuri ns se stabileti prin M .,ista tehnic numai diagnosticul de sindrom, adic un diagnoil Ic u n sforii mai larg, cu simptome comune mai multor boli. DM xomplii, In l)<i/.ct examenului clinic, se pune diagnosticul de sindrom ideile, dur acesta poate aprea n cursul mai multor boli: boli de ficat, hol! cur' comprim sau obstrueaz cile biliare sau boli care evolueaz cil liemnliy.il crescut. Un alt exemplu este acela al sindromului febril enio poate evolua n cadrul multor boli. Diagnosticul de sindrom eitt numai un diagnostic de etap. lixamlnrile paraclinice completeaz investigaia n vederea precizrii diagnosticului. Trebuie creat obinuina pentru a se tace numai exani/Mrtr//<; necesare, plecnd de la diagnosticul clinic. Se contraindici efectuarea do rutin" a unor examinri care n-au nici o legtura cu diagnosticul clinic. Astfel se recurge la examinrile specifice suferintr! Mispectnle pe ha/.a examenului clinic, dup care se stabilete diagnosticul finul, complotat i motivat prin examinri complementare. Treliulf ntreprins o larg activitate de educaie sanitar att cu bolnavul, <'tt l cu dpai liiicHorii si, rare uneori solicit efectuarea unor examinri <leN|iM' care ei au au/it" c pun cu siguran diagnosticul bolii lor", Iiislsllnd asuprii efecturii numai a examinrilor paraclinlco noe*-nr<, In raport strict ru diagnosticul clinic, a acelor examinri car* lut cunoscute si recunoscute ca elicionto, subliniem i faptul CA X/ffl cHevu e.xoni/fidr/ rare trebuie c/ec/uai la orice bolnav pe cure U coiiMillAm, Indiferent do locul nostru d* activitate (dispensarul din

cel mai ndeprtat sat de munte, ca i n cea mai specializat clinic universitar) i anume: determinarea tensiunii arteriale sistemice, examenul sumar de urin, viteza de sedimentare a hematiilor i reaciile l>entru infecia siiilitic. Pentru persoanele care prezint supraponderalitate este indicat i determinarea glicemiei ci jeun i colesterolul, iar pentru cei cu acuze dispeptice se recomand efectuarea reaciei timolCadrele medii au un deosebit rol n pregtirea fizic i psihic a liolnavului pentru aceste explorri i n testarea bolnavilor n vederea ivitrii administrrii unor substane fa de care au sensibilitate particular. Rezultatele explorrilor paraclinice trebuie aduse imediat dup ce .-au efectuat i prezentate medicilor pentru a se stabili ct mai repede diagnosticul final. n stabilirea diagnosticului trebuie s tindem la precizarea i a liologiei bolii, deci s tindem s stabilim diagnosticul etiologic, peni ii a introduce cel mai eficient tratament: tratamentul etiologic. De asenenea trebuie precizat i forma clinic a bolii: uoar, mijlocie sau l m v n funcie de intensitatea i durata simptomelor clinice i bioluinico-umorale. Datele culese de la bolnav prin examenul clinic trebuie s fie sistematizate i introduse n foaia de observaie. Se vor nregistra deci datele generale, cele anamnestice, istoricul iiulli actuale, examenul obiectiv. Se vor nota: atitudinea, fizionomia, starea de nutriie (bolnavii se vor cntri n mod obligatoriu la internare, iar ulterior sptmnal sau 'mi des, la indicaia medicului). Se va meniona dac bolnavul este sau nu n stare de cunotin, 'iiunfirul scaunelor, diureza, precum i comportamentul su. Se va termometriza imediat dup internare, apoi de dou ori pe "l (dimineaa i dup-amiaz) sau ori de cte ori o solicit medicul. Dup ce toate aceste date au fost consemnate n foaia de observaie i3u dup caz n foaia de examinare clinic) la locul rezervat pentru "In t ia bolii", se face o prim interpretare clinic i se stabilete nosticul clinic. In raport cu acesta se planific examinrile i se r/.rt bolnavul n vederea evitrii eventualelor fenomene de in < \\\\i\. l n cii/.urile de urgen se administreaz medicaii corespunztoare i In lipsa unui diagnostic complet i definitiv, n afar de cazurile ' i | i ' i i u medico-chirurgical este bine s nu intervenim cu tratament ^ fimenlos, pentru a nu influena valorile explorrilor paraclinlc* ni i n n introduce nc de la nceput cel mai eficient tratament (dup illii'M diagnosticului). In /Ude imediat urmtoare se efectueaz explorrile paracliniot ", dnprt care diagnosticul se perfecteaz, se ntrete, se mott documenteaz etiologia bolii, stadiul su evolutiv i eventua-'lente funcionale ale organului alecUit i .ile organismului In i". Dup aceasta se face planul terapeutic si se ncepe t iat-' nimpunztor. i i i l n l c a ,,evoluia bolii" HO consemneny.ft /lInie, In dou xllo, .1 uuvulo mal ileN sau mal rur, procesul yhidliii chipul cart ob-

K'ivfl bolnnvul, cxplorflrllo cu rezultatul lor, tratamentul i evoluia bolii, In flroti.sta eUip, cnd diagnosticul se cunoate sub toate aspectele nle, so evalueaz prognosticul bolnavului respectiv.
PROGNOSTICUL BOLILOR

Prognosticul semnific evaluarea viitorului bolnavului sub aspectul evo/u/k:/' imediate i tardive a bolii sale. I s-a acordat ntotdeauna nune important att de medici, ct i de bolnavi. Adesea sntem ntrebai de bolnavi ,,ce va fi cu mine" nainte de a ne ntreba ,,ce boal am". Bolnavii, rudele, prietenii ne cer s le spunem dac este grav"? durciiz mult"?, ,,se vindec"?, ,,scap"? Rspunsurile la aceste ntreb<1rl snt ns foarte dificile, cer experien, pruden i cunotine te rneiiiice. Se deosebete un prognostic imediat i unul tardiv. Prognosticul imediat poate s fie: bun cnd se prevede o nsntoire sigur i fr urmri; rezervat cnd nu exist certitudinea unei evoluii favorabile infaust cnd se prevede evoluia nefavorabil, exitusul sau imi nena acestuia. Prognosticul ndeprtat se refer la: vindecarea complet fr urmri sau vindecarea cu urmri; durata posibil de via a persoanei respective; posibilitile de reintegrare social, n mod particular se vOf evalua posibilitile sale de activitate; starea afectiv i psihic a persoanei n cauz. Observaia co tidian ne arat c adesea leziunile mici au un rsunet profund psihic u Horarea comportamentului bolnavului, n timp ce la alte persomi li'/iuni mari snt bine compensate fizic i mai ales psihic, persodiw relntogrndu-se temeinic i de durat n viaa social. Aceasta scoale tu eviden rolul personalitii bolnavului care se interpune ntre c,iu (mjentul patogen) i efect (rsunetul fizic i mai ales psihic al < \ < M). Compensarea sau chiar supracompensarea anumitor defiri* se realizetrz i n mod spontan. Multe din msurile terapeutice tind sprijine aceast tendin natural. In evaluarea prognosticului trebuie s ne ferim att de un optimism exagerat care este duntor, ct i de un pesimism descurajant. Trebuie BA inem seama c prognosticul se modific n timp, de regul n bine, cn urmare a evoluiei tiinelor biologice n general i a medicinel fu pnrtlculnr, prin introducerea de noi mijloace terapeutice, din ce tu ci nuil eficiente, Ameliorarea continu a condiiilor de via i de munt'ft IM Norieldteo socuilisld creeaz premisele evoluiei mai favorabile M unor tinlioliiAvIri. De asemenea trebuie s considerm i unele posl Mlltfll ' ! evoluie iieiitoptate numite do profesorul luliu Haleganu Niirprl/'- iilolcxjlce". Curioscncl posibilitatea existenei acestorn, !n vlndemi .1 mim cn/iiri deosebit de gnive, trebuie Sft SC depun" toata ciulim l l r vi nfl NU npliee cele moi moderne mljloaoodo tratament poni u M Nfilvn bolnavul, ImlUuront de studiul uvolutlv fll bolii.

1.9. TRATAMENTUL BOLILOR (principii generale)

Tratamentul cuprinde totalitatea mijloacelor prin care se urmrete prevenirea instalrii unor boli, uurarea suferinelor sau vindecarea lor. n trecut ntreaga activitate medical se reducea la tratamentul curativ prin care se urmrea ameliorarea sau vindecarea unei boli. In prezent deosebim trei laturi ale tratamentului: preventiv, curativ i recuperator. Tratamentul preventiv (profilaxia) const n aplicarea unor msuri torc urmresc s mpiedice apariia unor boli sau dac boala a aprut le urmrete prevenirea complicaiilor sau vindecarea fr sechele (urmri). Profilaxia bolilor cuprinde un complex de aciuni, decise de ctre t)i'<|<mele politico-administrative, organizate i efectuate de ctre perHonului medico-sanitar n colaborare cu organele administrative de rolo r l locale i cu sprijinul larg al populaiei. Aciunile profilactice se ealoneaz pe o lung perioad. Ele ncop l i i i . i n l c de declanarea clinic a bolilor, prevenind instalarea unei boli ( p i l i i prevenirea instalrii factorilor de risc generatori de boli), contlIiiilnclu-se n funcie de evoluia stadial a bolii respective. In felul acesta se deosebete: 1. Profilaxia primar ce cuprinde: depistarea activ a factorilor i i Isc ai bolilor i ameliorarea sau suprimarea acestora pentru a mi <llca apariia lor. 2. Profilaxia secundar cuprinde: depistarea activ a bolilor In iliidlllc iniiale i tratamentul adecvat n condiii de dispensarizara ni tlvfl, urmrindu-se mpiedicarea apariiei unor complicaii sau vindofiicfi cu sechele, J. Profilaxia teriar se refer la depistarea activ i precoce a bolllur, piecum i la tratamentul complicaiilor acestora. Tr.il.unentul curativ const n aplicarea unor msuri ce urmresc n suferinelor sau vindecarea bolilor. Aceste msuri snt medl(siiu) chirurgicale. Tratamentul curativ medical dispune de o serie de mijloace iillce, unele, comune pentru orice suferin, altele cu o aplicare ii, Individualizat. A1rt.vu(//o terapeutice cu caracter general constituie un grup de cm< se iiplic la majoritatea afeciunilor, ponderea lor ns fiind i tu luncie de boal i bolnav. Toate aceste probleme snt pre In cnpilolclo urmtoare. Tniltiun-iilnl chirurgical const n ndeprtarea prii bolnavei imihnnl i i l n lat printr-un act operator sau prin favoriznren vinprin ml)l<Mic chirurgicale: Incizii, drenri. In unolo cazuri orFifeclnt Mii'l iotul si ireversibil compromis so poato nlocui prin i i i i l n (cn de < \emplu rinichiul), tiu prin prote/o (In mod doonpii ih ii '| i>) Uneori trnUimentnl cliirur<|i< < i l are caracter de unimift i II In peifornien on|niieloi (iliduinmale), nlteorl Intervenln MM i/t'fi/rt pentru pie(|Atirc<n blolo<|!rft l piihic a bolnavului, Iar -n/.iui inieivuiitin <"'' Aninai caracter de explorare

1.9.1. FOLOSIREA OPTIMA A REPAUSULUI IN CADRUL TRATAMENTULUI

Repausul a constituit n toate timpurile un element de baz al tratamentului, indicndu-se n multe cazuri pe o perioad ndelungat de timp. Uneori, repausul era singura indicaie terapeutic. In ultimul timp diirnta sa s-a restrns ca urmare a introducerii unor medicamente cu mecanism de aciune etiologic sau patogenetic, precum i n urma cunoaterii i recunoaterii unor urmri negative ale repausului preluiHjit: tendina la hipotrofie muscular, redori articulare i artroze, tendina l(i hipercoagulabilitate sanguin i boala tromboembolic, la supraponderabilitate, la diminuarea funcional a marilor viscere (n pecia l a aparatului cardio-respirator), ncetinirea proceselor metabolice, tulburri n circulaia i oxigenarea cerebral. AIAturi de aceste electe somatice s-au evideniat i o serie de lepernisiuni psihice care apar ca urmare a unui repaus prelungit: seu fierea lacultilor psihice, scderea obinuinei de a lucra, apariia plictiselii, o readaptare profesional deficitar, dureri de cap, migrene l Insomnii cunoscute sub numele de devian psihic". Repausul absolut nu admite nici cea mai mic micare, bolnavul tirul nemicat n pat. Se indic n primele zile dup instalarea infarctului miocardic (extins), n trecutul nu prea ndeprtat se meninoa acest repaus 21 zile, treptat durata lui s-a redus (pentru motivele montlnnute) la 5 10 zile n funcie de condiiile fiecrui bolnav, evaluat tle medicul cardiolog. Repausul absolut pentru un membru sau mai multe se indici n fracturile membrelor pentru o perioad de cteva sptmni i In I x i a l a Iromboembolic a membrelor, pentru o perioad de cteva zilo, . ' uiltiUl mult dup introducerea anticoagulantelor n terapia acestor Repausul la pat: bolnavul pstreaz repausul la pat avnd permisiunea i chiar indicaia de a se mica, schimbndu-i des poziia. S IndlcA In perioadele de evolutivitate ale bolilor acute, n mod deosebit ctnd sini nsoite de febr i alterarea strii generale. Durata sa est Individualizat, dar se indic limitarea la strictul necesar. Pielungirca repausului absolut, ca i a repausului la pat, necesit mnurl de prevenire a escarelor de decubit, cearceaf curat i fr cuto. Igiena liijuroas, pudrarea prilor expuse la necroz etc. Repausul relativ se indic n perioada de evolutivitate a bolilor, In perioada lor activ i ori de cte ori se simte nevoia de odihn. Durata fui csle strici individualizat n funcie de condiiile biologico-umoralo, dai ,i de cele socio-profesionale ale bolnavului. Lipsa posibilitilor de i < - ' . [ > e r | , i i e ,i repausului i regimului igieno-dietetic n condit,illa (umilirile . M I - l i o l i M v i i l u i necesit prelungirea repausului n condiii dt pllali/ai< , L I I Mipi.r.olini.u ile. profesionale de orice fel, necesita prelungirea i MM, . i i m l t i i medic, l pn la consolidarea deplin a bolnavului, In (jenei ii iiumia mini < ...... - i l i u medical este direct proporional/i cu 1 . l i n imun , ..... Midiiiile socio-profeslonale alo bolnavului, iMii pi <>!<. iun, ii ,>, ,.ife n total, rtnd acord concadlu medicul, Ini i . u i ,i . ' Mituri do orlcp activitate profoitonali iau puf-

flal, cnd programul de activitate se reduce cu un sfert de norm (n 1M|islaia noastr se poate indica pe o durat de maximum 3 luni pe an i nlcndaristic) sau poate fi redus la jumtate cnd este necesar ncadrai i - d n gradul III de invaliditate. Repausul n condiii de invaliditate. In legislaia rii noastre snt 11 ri grade de invaliditate: gradul I i II cnd nu se admite nici UB fel ih< cictivitate n sistem organizat se acord deci persoanei respective repaus profesional total i gradul III de invaliditate cnd se reiluco programul de activitate la o jumtate de norm. Important este c orice concediu medical s se acorde n vederea Mcuperrii bolnavului i s se acioneze n sensul recuperrii sale. In timpul concediului medical, ca i n perioada de invaliditate, trebuia *<1 ne ntocmeasc un plan de tratament i respectiv de recuperare /ic care medicul i bolnavul s-1 respecte ntocmai. Controalele medii K / C i revizuirile periodice ale comisiilor de expertiz medical i rea capacitii de munc trebuie s constituie prilej pentru rezultatelor i pentru reajustarea planului de recuperare n rt cu noua situaie. Durata repausului pentru boal este strict individual. El trebuie s M ' ntind pe toat perioada de evolufcivitate a procesului patologic, jilii'1 710 zile pentru convalescen i consolidarea vindecrii, n unelo 1 ' i i convalescena este mai ndelungat: hepatita viral, tuberculoza >ricare localizare etc., cnd este nevoie de repaus profesional nde-ini n funcie de bolnavul respectiv, precum i de condiiile o-profesionale. Persoanele ce activeaz n locuri de munc cu se 11 mari energetice, de coordonare, senzoriale sau psihice, bene d do concedii medicale mai ndelungate, iar reluarea activitii cu program redus, sprijinindu-se prin mijloacele cunoscute, relua ulterioar a activitii cu program complet. .SV mai poate considera: repausul fizic i repausul intelectual, In ante mai ales pentru indicarea felului cum trebuie folosit raional nr.ul. 1'eisfHinelor care efectueaz o activitate profesional cu solicitri uc mari, li se recomand ca n timpul repausului lor profesional (eclue/o activiti cu solicitri predominant energetice, cum ar fi: imfirltul, lucrri de tmplrie, construcii mecanice, activiti In ae-! do modelare, legtorie de cri, sculptur, sport (tenis, not, dru- . lurism etc.). i 1 i.'ioannlor ce efectueaz activiti profesionale predominant cu ' ' n i morgctice, le este indicat s-i petreac repausul efectund i i ! cu solicitri predominant psihico, n funcie de qmdnl lor da M I . i, nsplrniile i dorina fiecruia: lecturi diverse, n\ , i | . m ' a anal hrtlno, descifrarea unoi partituri muzicale, rnno,i,,li i .1 UDO! i noi, v l / i i . i r o a unor muzee, fotoamatorlsmul, moilei.ue de. Iniil* i" u l m un n-|>flus medical activ, caro exclude .r.pei i, ! , negativi 'i'rtiu! n (MUS pasiv prelumjit i dfl posibili! n . . i - i l < o parta
iilllinen ,, ,i nrllle corlU'dle l In (|cneinl l i > , i i < - M I I | , M M - | I > lUpra* ", Ini |M < | i > uit parii ((((/A condiii sn m l i < - m l u m (le alto i ii|inclinil tiiiic(l()iml, nnlrciilndii se \ r< .ili/imlu-.se la flnnl i i it|)ncltrtlll Innclonnlo a oiii'inlMiiului In 1iilie(|!nie.

In ultimii ani se insist mult pentru folosirea raional a repauNulul, fio c este vorba de timpul liber extraprofesional, loisirs", fie <' <slo. vorba de repausul impus de o suferin. Ideea nu este ns noua, (!o| ol>rul medic Aulus Cornelius Celsus arta c schimbarea felului do, inniic."i nltur oboseala". Astzi americanii vorbesc de hobbies", In r i Mucezii de bricolage" ca mijloace de tratament preventiv m-polriv.i bolilor zise ,,de adaptare" sau boli ale civilizaiei actuale". R i.iusul impus de anumite suferine nu nseamn deci absena orierol K liviti. Mai mult, studii din ultimii zeci de ani arat rezultatele buno l ' - u n oi activiti cuprins sub termenul de terapie ocupaional sn ' \ do ergoterapie. Scopul oricrei activiti recuperatorii n peHo u, l do convalescen sau de consolidare a convalescenei bolilor cn>m. - c-ste lupta mpotriva plictiselii, conservarea obinuinei la efort t | M i - i ] , i i i r o a din timp a readaptrii profesionale.
1.9.2. ALIMENTAIA RAIONALA A OMULUI SNTOS l BOLNAV

Hrana sntoas se consider aceea care conine toate principilt alimentare (proteine, glucide, lipide, minerale, vitamine, fibre alimentare i ap) /i proporie corespunztoare necesitilor metabolice al9 persoanei respective. Aceasta trebuie s fie consumat n asemenea cmititute total, nct persoana respectiv s nu depeasc 15% i s nu sfad sub 10% din greutatea ideal (la brbat egal cu ultimol douu cifre ale nlimii, msurat n centimetri, iar la femei cu 2 kg m n i puin fa de aceste cifre dup o formul mai veche, n prezout (llwutut. In mod cu totul general (valabil numai statistic), nevoile cnlnrico n1o unei persoane de circa 70 kg ce efectueaz o activitate cu forturi fi/.iro mijlocii snt acoperite la brbat de 25002800 calorii, Iar In Inni-i <lo 19002300 calorii. Aceste calorii snt asigurate dof hlliuiiilno (nnimulc 60 g i vegetale 40 g) grsimi (animale 4060 g, vo-(| ot,-ilc 4.') (i!) g) i glucide (250300 g). Aceast raie asigur i nece- MII ni N- vitmnino i minerale. t'uiitru a ii raional alimentaia trebuie s aduc un aport adecvnl fte material energetic, plastic i catalitic, astfel ca s se menin <1 Uroulate IdeuKi-stabil, n strns corelaie cu solicitrile locului < ! munci ou solicitrile extraprofesionale, cu sexul, vrsta, greuliil<-.i, nlimea, anotimpul, particularitile individuale, aria geografic, < u tlill climaterice i de sol, s permit deci o via activ complet \ < i > fuvIonnlA social i familial n condiii de confort. Amintind nevoile energetice, trebuie s se rein c l g do i j l u rUlo furnizeaz prin urdore n organism 4,1 calorii, l g de lipide, 9,3 cal o r i i , i ) de proteine 4,1 calorii. NoroBltllo energice alo organismului pot fi acoperite In telul imtifttnr: la adultul normal ntr-o zi 25 calorii pe kg greutate corpornlfl In roiulltll do ropnus la pat; 3035 culorii pe kg greutate corpornlft In l>tti*onn<> cu nctivitrtl ce necesit eforturi moderate; 4145 colorii p k<| urutat corpornlA la persoane ce efectueaz eforturi li/.lco nmii 40 :() (-Miorii !>< kq grutate corporal la persoane ca efectuoa/.n tor lin l llmlct' fn.ii ic mori.

Aceste calorii trebuie s parvin organismului n 34 chiar 5 mese lopartizate pe ntreaga zi. Vechiul dicton ,.dimineaa mnnc singur, la fimiaz cu prietenii, iar seara d mncare la dumani" este valabil nutuni n msura n care activitatea se efectueaz n prima parte a zilei. l'ii l cm rectifica dictonul amintit n sensul ca aproximativ 50% din calmii s parvin organismului nainte de nceperea activitii profesioiwlo. Practic cei mai muli oameni ar trebui s consume cel puin Himtate din mncare n prima parte a zilei. Ultima mas se recomand H (\ i e luat cu cel puin dou ore nainte de culcare, pentru a se nsljura o bun digestie i un somn linitit. Repartiia principiilor alimentare. Pro t einele pot furniza ntre 15 i ,!()% din raia caloric. Ele trebuie s fie n proporie de 5565% de "ilqine animal, cu valoare biologic mare (lapte, carne, ou), restul M I ! fi de origine vegetal (aceasta revine la l g pe kg corp, greutate lili'dl, crescnd n anumite condiii patologice: disproteinemii, pro1 mi i la copii, btrni, gravide, perioada de alptare etc.). Lipidele pot furniza ntre 25 i 30% din raia caloric din care i| i.i:.im i de origine animal 1/3 pn la maximum 1/2 din cantitatea toi ' i l . i , ole fiind bogate n acizi grai saturai (cu potenial aterogen mat mm o). Acesta ar corespunde la 1,52,5 g pe kg corp greutate ideal. dlucidele pot furniza ntre 50 i 55% din raia caloric global mtre 4 i 7 g pe kgcorp. Se prefer glucidele provenite din fructe, M mo, cereale i miere pentru c ele snt uor asimilabile. Zaharumfinate sau suprarafinate este bine s fie evitate sau consumate mliti minime (cu prilejul unui recent congres s-a artat c ,,ntr-o i'iitcjie normal aportul zahrului nu trebuie s depeasc limidi- 10% din totalul numrului de calorii"). Excesul de dulciuri clolUirt apariia cariilor dentare de 3 pn la 8 ori mai frecvent dorit .1/111 unui consum normal de dulciuri. Produsele zaharoase rafinate iloiormina afeciuni digestive (ulcer gastroduodenal, enterocolopatii, i i i ' o ) , grbesc apariia diabetului zaharat la persoane predispuse, ' . r organismul de vitamine din grupul B i prin aceasta favorl.1 o stare de irascibilitate crescut. Dulciurile n exces pot doteri <>l)o/i lalea i ateroscleroza cu toate consecinele lor. M/w/d/e/e (oligoelementele): sodiu, potasiu, calciu, fier, fosfor, nipru, /.inc, cobalt, fluor ctc. parvin n cantitile necesare n con! unei alimentaii echilibrate i suficiente n legume verzi, carne( /fl. Soroci de buctrie (CINa) nu trebuie s depeasc 610 g l, V//f/fi/ne/o trobuio s provin att din alimente de origine animalii 1 "<'(jotal<1. Fructele i /arzavaturile conin vitamina C, iar lapteh ntp| Iul conin complexul vitaminei B, vitamina A l D.
i <Hto noco:;.nYi n r.mlit.ate de aproximativ 2 litri pe zii n rnntltato i n h . i M I | I , I , 'ralurile ele. Persoanele care traniplrtt 'i lurrotT/.fl l . i 11 - i n | x ! , ! i ui i ridicate tiu nevoi mal mart. Vara eito 1 n rmitltnlr .....i m........I.- lichide. l i n d // KitioiHiki <iimn-nta(lc mal /robu/e a rejpc( t alt* ilvllutin- la o .vor/V f / . / (/Mur/ conexe a/o sa/e: ijlonn rnvH.MII ti< i l < > Intoqrltntctt (lonlllel; (| nu Ulto ei im im o|Ht im ,'i iu mvii.iicii huoalA ( p i t i t pUtilIna iallvnrfl)i

-.e contraindic tahifagia (mncatul repede) spre a evita supra solicitai eu restului aparatului digestiv; ni i montele trebuie prezentate ct mai estetic apetisant penii u a nulii pofta de mncare prin mecanism psihogen (cnd se realizeaz 0 secri-tie mrit de sucuri i enzime digestive); dup mese se recomand o scurt siest; gustrotehnica actual combate excesul de prjeal n grsime, adugirile n exces de condimente iui (ceap, usturoi, mutar, ardei) in procesul de pregtire alimentele nu trebuie s fie fierte timp IndaluiHi'il (se distrug vitaminele i ali factori nutritivi), ci este prefeml>ll fierberea la o temperatur mai ridicat, timp scurt; alimentele trebuie sa aib un aspect ct mai plcut i s fie ' . e i v l l e hi temperatura dorit de persoana respectiv (evitndu-se aiiiiienlelr prea reci sau prea calde); prin msuri igienice trebuie evitat perisabilitatea alimentelor, f i i i ! ni.linie, ct i dup pregtirea lor culinar; stimulatoarele apetitului, supe, aperitive, snt recomandate 1<I Im '-pulul mesei; ambiana plcut n care se servete masa are deosebit impoilon; alimentele nu trebuie s fie prea rafinate, trebuie s conind ,.i o oarecare cantitate de balast (celuloz etc.), pentru a se asigurn .mnul zilnic,- din acest motive se prefer pinea integral care aduc i > cantitate mai mare de substane minerale i vitamina B t (tiamina ' r (jsete tn coaja boabelor de cereale); alimentaia trebuie s respecte particularitile strict individuale l ' lu'caruia, tradiiile i obiceiurile din aria geografic a persoanelor i p<-< tive, dac acestea nu contravin gastrotehnicii actuale,Alimentaia n timpul verii va considera pierderile mai mari d I n i m i . ' In iicest anotimp, suplinindu-se printr-un aport mai mare car poui. proveni din fructele de sezon. Igiena alimentelor va fi cu un grd nmii de vigilen n acest sezon; pun .irlivitatea de educaie sanitar se va arta c toate alimonlei' ...... ......i le n exces pot duce la obezitate (n special dulciurile i frtiM".i . - l - | .\.i c obezitatea recunoate n aproximativ 90o/0 din cazuri un i p o i i .ilniientar mrit i numai n 10% o tulburare endocrin,I n p l . i mpotriva hiperponderalitii trebuie s nceap din mlcft COjn l,n ir, pun lmurirea mamelor de a nu-i supraalimenta copiii; irijimul alimentar echilibrat, evitarea sedentarismului i pro mo v n i M misciirii snt cel mai potrivit medicament" pentru menln 1 rci mir i < | i e n l . i | i ct mai apropiate de cea ideal; . i l i m e n i i - h au uneori rol de medicament; de exemplu: oul I l e i l iiKKilr, i.inv/ii piodspld de vaci, sfecla roie snt medicamente" penlm bolile dr i i r j i l , i . i r iicutul crud este medicamentul" anemiei pernicio'in<>i . i l i m e n l . i ( i < . i raional are n considerare i vrsta, profesin, nli ren f l / l o l i i ( | i c . i ,i se/.onul; ea fiice parte din cadrul vieii roionnlo" Allinriil.il.i la hillrinl ore urnu'il'- u r i . - P , H ! K -ulnritAl: cnnlllnli'ti nllmeiilrlui i i ' - i r'inre rste cu (cvo mai nur.i i l r , i |,i pi'rsonnolo (inelfi cli o l H(K l 'mi cnnril p(< zi, nportul ! - -.ni' .1 .in|- de Ixilnst fllirplf nllmeiilnir iielnile sA ( i e ceva mm m.m m l . i <i(lul(ll tineri p<ntrv

n se asigura scaunul regulat (se recomand pinea integral, zarzavaturi, compoturi etc.). Aportul de proteine poate s fie mai mare ca la ntlult (1,4 g pe kgcorp), din care cel puin jumtate de origine aninxilu); grsimile i glucidele pot fi cu ceva mai reduse dect la adult, n M'himb regimul trebuie s fie bogat n legume i fructe. Condimentele Iul indicate att ct este nevoie pentru ca alimentele s aib gust. i i dudele trebuie s fie n cantitate suficient. Greelile alimentaiei i'ftti inilor constau mai ales n excese (regimuri de supraalimentare i i- MM bogate n sare de buctrie), mai rar de subalimentare, precum i i n impunerea unor regimuri alimentare prea deosebite de cele cu care ieisoana respectiv s-a obinuit de-a lungul vieii n cadrul regiunii dle de batin. Alimentaia la gravide trebuie s fie n general mai bogat, ca s ("imit o cretere n greutate de 11 kg n medie (0,30,5 kg pe spMinfn). Creterea cantitii de alimente se face mai ales pe seama proi"luelor care n partea a doua a sarcinii pot ajunge pn la 1,51,7 g c" kgcorp pe zi. Mai este necesar un supliment zilnic de 3060 mg fier '.' 4 mg acid folie. Alimentaia la copii. Cel mai bun aliment al nou-nscutului este udele de mam, care confer protecia mpotriva rahitismului i anei i i ' 1 , n. continuare alimentaia va fi complet. Proteinele (mai ales ulm.ile) se situeaz ntre 1,5 i 1,7 g pe kgcorp. Se urmrete aport i l l c i i ' i i l de minerale i vitamine. Fructele proaspete, neprelucrate dar i nu '.p.! late nu pot lipsi din alimentaia copilului. Alimentaia n raport cu sezonul.Vara cldura scade uor pofta dft 11 unire, se pierd multe lichide i minerale prin transpiraie, iar mboK r i Ic gastrointestinale acute snt mai frecvente,- de aceea se indici' nisum n cantitate mai mare de lichide ce provin din lapte, ceai l , (iport normal de proteine, cantitate uor crescut de glucide, nbl pa seama celor din fructe i legume (care asigur totodat mi11- $1 vitaminele necesare), consum uor crescut de sare i mai scl.i lipide. Este necesar creterea vigilenei privitoare la igiena lor i a alimentelor consumate. Este bine ca n special vara i m legumele i fructele trebuie s reprezinte n jur de 15% din iun cnloric a dietei (cu deosebire la copii, femei n perioada mafl|ii )l Ui cei ce muncesc n mediu toxic). I'iinn1\'(ira trebuie s se nceap ct mai devreme consumarea lo-i i i vcr/l caro apar timpuriu: urzici, spanac, tevie, ceapft vordo, vt'icle, ridichii, lobod, varz timpurie, dovlecei. iiHiniim trebuie s se consume ct mal multe fructe. In iird.ii timp -imun KN | sezonul depozitrii acestora i pstrrii lor tn condiii cit M! i< ict* pentru a fi consumate i In sezonul de iarna. ' i MP respecta regimul obinuit, cvltindu-fte consumul uullnli*-i nil d* porc l cu deosebire a grflslmllor prfijltc. Se vor (<>n-u m | n l le|limo.
lillll>r|0 nutriionale nfnt repic'/enlfiln di<
A l.I HlJ 1 .. m.n l i . 1 .. i l 1 ....................' '

pilii compllcotlllo po care le pot produce, care pun n pericol scn|)n( Itntou de munc i chiar viata oamenilor. Supraallmentala duce la supraponderalitate cu toate consecinele s<il<> nefaste: afectarea aparatului cardiovascular, ateroscleroza, Cfitiliopatil, varice, insuficien respiratorie, artroz, dereglri endocrine l metabolicei, diabet zaharat, dislipidemii, litiaz biliar, cretere. i mortalitii, scderea duratei medii de via, scderea, iar ulterior, pi rtlcroa capacitii de munc. Un autor spunea mai de mult c dui i i . mii sntii pot fi astfel enumerai: microbii, excesu] de mncare, excesul de suprare i excesul de munc". Anticii recunoteau c omul f',.1 ;..ipft singur mormntul cu dinii". Suballmentaia are i ea efecte nefavorabile, n perioada intraulriin i n primii ani ai copilriei se impune s fie respectat cu .sliiclee raia alimentar zilnic a mamei i respectiv a copilului. Subalimentaia mamei n perioada sarcinii i a copilului n primii uni risc s antreneze scderea numrului de celule cerebrale i s dlocleze dezvoltarea capacitilor intelectuale ale persoanei. Strile de subnutriie (predominant cu lipsa proteinelor) pot merge pn la taI iloul cel mai grav cunoscut sub numele de Kwarshiorkor observat la copii subnutrii din rile subdezvoltate. La copii hrnii cu alimen\ > \ \ \ f . artificial exist pericolul hipernatremiei datorit alimentelor ce < onin prea mult sare i al hidratrii insuficiente datorit hranei prea i -om -entrate. La aduli aceste eventualiti survin mai rar. - Subalimentaia adultului apare ca urmare fie a unui aport insul i i - n - n t , fie a unei alimentaii neechilibrate caracterizat mai ales prin ron .am exagerat de buturi alcoolice n mod cronic, fie mai rar ca i i i m . i r e a unor prejudeci. Mai poate aprea i sub forma unei denu 1 1 i i i iatrogene ce rezult din interdicii nejustificate. Urmarea este .l.ii'iH'rt n greutate i fore fizice, astenie, fatigabilitate, tulburri dlHI . i i v < - , hipotensiune arterial, tulburri nervoase, parestezii, tulburri v i . u . i l c , tulburri osoase (osteoporoz), hipoglicemie, susceptibiliti n - .1 uic la boli infecioase. <T<-stcrea nivelului economic i socio-cultural al ntregului popi n. .u nmiiUirea de noi cunotine privitoare la gastrotehnic i rspmlin- 1 i' i .tor cunotine n masele largi ale populaiei prin coal i edu< .n>' . . i m l . i r vor contribui la o alimentaie raional care s contribui.- l < i l > i . -venirea mbolnvirilor, la vindecarea lor atunci cnd s-au p r < > < l n - , , I i i i-n'sU-roa longevitii active i a capacitii de munc. /n/rodu<-. fu i profilactice i dietetice In familie, cantine i restaurani*- n o necesitate a zilelor noastre.
dietetic are un mare rol n planul de tratament, n l l" c < > n i | > . -n - .. i l e i noevolulive ale unor boli, dieta i micai "ii sini . n l < ' N l i i ' i ' n i ' l i - pioccdin i ter.ipi'utico ce se indic. Ele coni i l m i e l . i IM l l l i . - . i i - p r . . i.irldoi .icutr, ,i complicaiilor i a dGrom|)iMi.'..ii ilor. I I . i^ (MM. ..i h . - i i i t o l i l ' - . i i i i i . i nuli vuln.ili/atc, in Inncic i l > - I H M I . I ., i l i . i l i x i v , |)n . 1 . 1 . l i motiv* . d i i ' l . i ' .< \ .1 j i i . ' s c i h l . i l iTiiir hn.il.i in p . u l i - (A MB V i ' l i \ ' | | M I I I I | | ,, \ l i m i - n l . i l i . i i .1 h iun l.i ..... nllllli Sitli.ll'>'. ',! I'I|UIV" (!

l u l i u i '' . clnll

i ' . . . . . 1 . i. i . . . i , i , d . m r i i " i l d , l ' . i n l u c i i i , l ' . ' / . ' i . (). 'up r i n . tind n>' ittit< trlctel InillvIdnalliQH

itli-tei, a enunrii cu precizie a alimentelor admise, a cantitii i a moilnlni lor de pregtire. Se va indica frecvena meselor i perioada cit lielmie s fie urmat dieta prescris. Se vor preciza i alimentele contraindicate, n ansamblul su dieta trebuie s fie adaptat calitativ i cantitativ sensului planului terapeuti c individualizat bolii i bolnavului. Exigenele unui regim complet cer ca acesta s cuprind pe lng MI incipiile alimentare cunoscute i ceea ce s-au numit fibrele alimen- 1 M . - sau dietary liber dup termenul creat de Trowell n 1977. Acesteu 11 liicut parte totdeauna din alimentaia omului, dar n ultimele den i i , gastrotehnica i condiiile vieii moderne au dus la o reducere ntuat a acestora, ori chiar la eliminarea lor aproape n ntregime, lirana populaiei din rile dezvoltate. Nevoia zilnic de fibre aii-lare este de 1520 g. Se gsesc n cereale, zarzavaturi i tre. Iu Moda fibrelor alimentare intr urmtoarele substane: celuloz.i, o- i heteropolizaharidele, ligninele, lipidele inutilizabile de tip va-ifl sau cear, unele oligoelemente (ca zincul i magneziul) enzime iruri minerale. Ele se gsesc larg rspndite n pereii celulelor ve-< l e ntro form neabsorbabil. Aroste fibre alimentare nu snt digestibile n intestin i nu se re>. Ele au ns rol important: rein apa, snt schimbtoare de ioni i nbunte, influeneaz activitatea bacteriilor din intestin, influenii metabolismul cecal, cresc cantitatea de scaun eliminat la 300 I1 (care cuprinde n aceast cantitate mare i substane fitotoxice, Miri, derivai de acizi biliari i probabil unele substane canceri|. Se regleaz n acest fel ritmicitatea cotidian a scaunului. Alimentaia rafinat, srac n fibre, este incriminat n urmtoadrtri patologice: constipaia, dezvoltarea unor diverticuli ai intestii (jros (n special a rectosigmoidului), polipoz, cancerul colonului lului, apendicit, colon iritabil, hernie hiatal, varice i hemoroizi, itnle, diabetul zaharat, cardiopatia ischemic, ateromatoz. I11 (iclivitatea practic a personalului medico-sanitar se impune i l l n smiitar a oamenilor muncii pentru reintroducerea unei dieto in n fibre alimentare care deschide noi i interesante perspective i u protecia sntii oamenilor" (M. Voiculescu). Se recomand uiiKiM'M pinii integrale, a celulozicelor, a zarzavaturilor i a fructeu t'onj.'i, dup ce au fost bine splate.
1,9.3. TRATAMENTUL CU MEDICAMENTE (PRINCIPII GENERALE)

1p consul''i,i medicament orice substan caro se folosete pentru nlipfl, .im.-iiMiurou, uurarea sau vindecarea bolilor. Originea mu-"Kiilelni ' . !( fonrto variat: vegetalii, nimalfi sau chimica. Mal l , n mau- |>mte din medicamente se obine pe oile sintetica.
!

Kll.Mileniul |xmle s Ho profilactic SUU CUIflliv.

t tiil^mniilul profilactic ie aplic fntr-o scrie do rn/.inl/ ,r,lfel hidra* nlinliilNln<n/A persoanelor contncto cu hohinvll de tnlierculo/a, P yl oilclul gravidelor 9! Niiunrllor peni iu profil i rnhltll*
n iilr n ii

Ti.it. uncnlul curativ are ca scop vindecarea bolilor, iar atunci cnd nu esle posibil se urmrete ameliorarea sau uurarea suferinelor holiiiiviiur. Poruitj f/c prezentare a medicamentelor este variat: pulberi, tabh'tp, comprimate, drajeuri, capsule, ovule, supozitoare, soluii (n diferite concentraii izo-, hipo- sau normotonice) cu ap, alcool, uleiuri) poluezi, unguente, alifii, infuzii, aerosoli; pstoase pentru friciuni; ga/.o.ise (Og n boli de inim i plmni etc.). < 'alea de administrare este n funcie de forma sub care se gsele medicamentul respectiv, de boala i bolnavul n cauz, precum l Ui Iniicic de efectul dorit. Se pot administra pe cale bucal, n aplicaii loc.ile (pe tegumente, mucoase, n rect, n vagin), pe cale parenteral, t injecii intramusculare (i.m.), intravenoase (i.v.) sau subcutanate (s, c.), intraarticulare, subarahnoidiene, intrarahidian, intrapleural, inIiiilnii, mai rar intracardiac. Modul de aciune al medicamentelor este diferit: unele acioneaz f/o/og/c (aa snt antibioticele cnd se administreaz dup efectuarea (ihlibiogramei); altele acioneaz patogenetic, mpiedicnd mecanismul de producere al bolilor (cum snt medicamentele imunosupresoare pent r u bolile de autoagresiune); altele au aciune antialgic (medicamentele antinevralgice); altele se administreaz n scopul combaterii unor si mplome cum ar fi: codeina pentru calmarea tusei iritative, emetiralul pentru combaterea vrsturilor etc.; altele au un rol funcional urmrind ameliorarea funciilor unor organe (acidul aspartic pentru hep<itile etc.). Modul de pstrare al medicamentelor este deosebit de important pentru a-i menine eficacitatea. Ca regul general ele vor fi pstrate Inlr-iin loc bine precizat, ferit de lumin i de umezeal, la temperatui.i oplumi (uneori la rece antibioticele), aezate n ordine pentru a pi* ir, i li uor identificate. Este bine s fie sortate pe grupe de aciuni, s<m el puin n dou sectoare: unele care se folosesc n caz de urgent. L i . i i niele care se folosesc n condiii obinuite. Unele medicament ( 'inii < i r fi opiaceele se pstreaz n spaii ncuiate sigilate < M pustiirea unei evidene speciale, n condici speciale. Manipularea medicamentelor necesit o grij deosebit. Preluare*! ti e In lirmacia spitalului se face n urma prescrierii lor n condici h< i'r.-.pective, semnate i parafate de medici. Din farmacie snt aduse dl rei't l.i bolnavi i administrate. Holn.ivii trebuie sftuii i controlai, pentru a respecta ntocmii pi '" . Tipii, i medicului att sub aspectul cantitii, ct i sub acela ti l r i t inului de ,i<lmini:,l i ,ire, evitndu-se stocarea medicamentelor n nopllerp, ( ' n deosebiUi j i i j . i se vor manipula medicamentele care trebuie sa-l p.r.iic/.e slerilit.ile.i (cele care se administreaz parenteral). A ilin inifitraira nnu. < lic< im < M it< '!or face strict l i q m o . s r e s p e c t a t e . T r e b h,' < i d se . individualizat, dar iIn l i u lu n o r ministreoz. Prin do/rti i n . ' i i t strict ,u M l e i p i i i j i - n e, i i e < . n e t r e b u i ie precizata cari* m ; dozd pe dozd, H (II('A s i>! l, ,< (/o/ii- /ir M <i@ ore eite cantllntnn u | hu. '.e u i n ..... r . ' i iin /H c m e d ii -. , fu . m i e i i i i ' i (o%i e n e le o .u iu m i , i i i , , . . i i n i A cum ul unei cile ii n ouii iji' i c , i n t i ! . i i>i ' i - m , ' i ip i i i v i i n c n u n . u i i i m l t e l e. cnl u i
i, h,

'</oza pe cur reprezint cantitatea total de medicament care trebuie administrat ntr-o cur de tratament. Dozele snt indicate de medic, dar I c trebuie cunoscute i de cadrele medicale ajuttoare, care trebuie rid cunoasc i s respecte de asemenea calea de administrare, ritmul de administrare, precum i accidentele sau incidentele care pot inter veni, precum i modul de a le combate. Reaciile adverse ale medicamentelor pot determina bolile iatrojene", adic boli produse de cadrele medico-sanitare sau de medicamonte. Aceste reacii depind de substana administrat, particularitile di* reacie ale organismului respectiv i de mediul ambiental. Reaciile mlvorse snt definite de Organizaia Mondial a Sntii (O.M.S.) ca reacii duntoare i nedorite ce apar la doze utilizate n mod nornml la om". Dat fiind frecvena mare a acestora, O.M.S. a nfiinat la < ieneva un Centru de farmacovigilen. Numeroase ri, printre tniii noastr, au creat sisteme naionale de farmacovigilen, unde j ifiporteaz toate observaiile privitoare la aceste reacii. Cadrele me 11-sanitare snt obligate s informeze Comisia pentru farmacovigilel di c funcioneaz la Ministerul Sntii, cu date complete privitoare modul de manifestare a acestor reacii i mprejurrile n care au nit, Observaiile vor fi trimise prin nucleele de farmacovigilen" ipltalele judeene. ocul la medicamente constituie cea mai sev0jr| M'iicie advers la medicamente. nainte de administrarea oricrui medicament trebuie s ne aii* (Miiflra nc o dat c este medicamentul prescris (nu se vor adminisua. illcamente care nu au etichet de identificare), c medicamentai |U i f alterat, c termenul de valabilitate nu este depit i c bolnavul dre sensibilitate particular fa de medicamentul respectiv. Ondirea terapeutic modern solicit respectarea i a altor reguli: Administrarea celui mai eficace medicament (n situaia dat id bolnavul respectiv) cu cea mai mic toxicitate, cu cele mai reduse i'te secundare i reacii adverse i cel mai puin costisitor economic. Mijloacele naturale de tratament ndeplinesc aceste deziderate n moIul cel rnai plenar. O terapeutic fr polipragmazie (folosirea prea multor medlminte o dat la acelai bolnav). C) terapeutic adaptat, difereniat i perseverent, pn la uporfireo complet a bolnavului. Asocieroa folosirii tehnicii celei mai avansate cu solicitudinea mol ti Leala fa de omul bolnav, privit sub aspectul su Integral i(>-t)lo-so<:ial. Nu trebuie neglijat latura psihic a oricrui tratani, remiivitntea psihic a persoanei la medicamentul administrai i| tUii'ti<i sn l<i procesul de vindecare. Potenarea psihic a remedlului
c.sle inti dintre condiiile succesului terapeutic. Consldeniieo unor reqnli privitoare l . i croiintdrinacalnile (moficiune ni medicamentelor i al nh< . u < ' i p i c icrduri medicale tn dn orn, y l u . i , lumi si .mollmpul < iml , .iilmmr.lrnt) i iipfllrt In l o r o n l i i i M . i l . d<< ru' (tehnic v,i (m.>m M ' . I I I M In nrllvltfltua
/ i ' in>-<lifitin< nlf >l ,i l l - | " ' H ' l

Creterea continu a nivelului profesional pentru a fi la curent tlt cu revoluia farmaceutic" ct i cu farmacovigilena". Considernd importana i actualitatea tratamentului antibacterian, i celui cu preparate de cortizon i a celui cu preparate imunosupresive, prezentm n aceast parte general a volumului. In acest fel se uuaz nelegerea tratamentului numeroaselor boli n care se folosesc iceste medicamente.
1.9.3. a. TRATAMENTUL ANTIBACTERIAN (cu antibiotice i chimioterapice)

Introducerea substanelor antimicrobiene n terapie a reprezentat o revoluie n medicin n general i n terapie n special. Aceasta a n-:put n deceniul al treilea al secolului nostru. Iu prezent, datorit tratamentului antibacterian au devenit vindeablle boli care n trecut erau mortale, aproape 100%, ca: endocarditele acute i subacute bacteriene,- septicemiile, febra puerperal; meningitele de orice natur, n special cele de origine bacilar. Aproape 50% din bolnavii spitalizai n seciile de boli interne primesc tratament antibacterian. Hxist n momentul de fa numeroase substane antibacteriene. In cadrul acestui grup, n continu cretere, se deosebesc dou categorii: antibioticele, adic substanele produse de microorganisme care au o aciune inhibitoare sau distructiv asupra unor germeni; chimioterapicele, substane antibacteriene rezultate din sintez. Clasificarea cea mai larg acceptat a acestor medicamente este CM care pleac de la structura lor chimic. A. Antibioticele 1. Beta-lactaminele cuprind penicilinele i cefalosporinele. Penicilinele snt antibiotice cu aciune bactericid asupra unor jnrmeni grampozitivi sau negativi i asupra treponemelor. Recent s-mi obinut derivai cu spectru larg de aciune: ampicilina, carbencillixt, peniciline semisintetice (meticilina), peniciline active pe cale oral rezistente la aciunea acid a sucului gastric (penicilina V), penicilinrt depozit, indicate n scop curativ sau profilactic (Moldamin, Extcnctlln) |l care se administreaz la intervale de zile sau sptmni. (U^lalosporinele (cefaloridina i altele) snt active mpotriva co cilor gnimpozitivi i negativi, a bacililor grampozitivi i negativi, In clilllv Klehsiellci, i mpotriva piocianicului. 2, Amlnozidele cuprind antibioticele bacteriostatice: streptomlcltm, /uinatri/V/mi, ncomicina, paramomicina i gentamicina. 3. Antibioticele pollpcptldlce ciclice: polimixina A, R, Ti smi coli in/r/nci (collstlna) si derivatei lor sulfometilate. Au efecte bueterlclde. Iind d( llve asuprii bucilllor gramncgativi.
4 , Miicrolldolo cuprind: er/from/c/mi, nfi'andarn/r/nri etr, Au ac lnn* bn- i iln lMllrft ?l condi ionat bncterlcld , Au pnetrul Ixtcterlan ai mi*

5. Peptolidele: pristamicina (pyostacin) etc. au aciune bacterioi.itlc. (i, Tetracicllnele: tetraciclin, oxitetraciclina, vibramicina au acum- aproape exclusiv bacteriostatic, cu un larg spectru de aciune, n 11 obinut i produi cu administrare pe cale i.v. (reverin, solvocilin), ici'ura i preparate cu timp de njumtire ndelungat (vibramicina). 7. Cloramfenicolul cuprinde cloromicetina i alte preparate nru-i ' 1 - Au acfiune bacteriostatic cu spectru larg. Se contraindic admi- i l i . i r e a lor la nou-nscui i prematuri, precum i la persoane cu trommitopenii, anemii i mai ales la cei cu aplazii medulare. H. Antibiotice cu structur variat: novobiocina, riiampicina, cicloitltirt. antibiotice antistafilococice, vancomicina, bacitracina i, mal 'font, lizostaiina. Vibramicina este un antibiotic cu spectru larg, fiind activ att m l i l v a germenilor gramnegativi, ct i grampozitivi. I). Chimioterapicele I. Sulfamidele i substanele nrudite cu aciune rapid, dar de in IA durat: sulatiazolul, sulizoxazol (gantrisinul, neoxazolul), sulif/iirri' (badional); cu aciune intermediar: sulfametoxazol (gantanol)i i ficiune de lung durat (sulfamide depozit) cu absorbie rapid In i digestiv, cu eliminare nceat, cu toxicitate redus i cu toleran i snllametina, dulana .a.; Sullamide practic insolubile, neresorbabile, n intestin, dar foarte i- In lumenul intestinal: sulfaguanidina, succinilsulfatiazolul, ftalll-! itf/.olul, tormosulfatiazolul etc. Substane nrudite cu suliamidele: salazopirina, activ n rectoi > i < i lu'inoragic; hormosulfamidele (marfanilul) .a. ' Nllrofuranii: nitrofurazona cu administrare local (nitrofuran-' " i . tu injecii urinare (furazolidin), n infecii digestive i furaltadona luciii generalizate. i Oxlchlnoleinicele: saprosanul (eubiotic i antifungic) i mexa" ni (nntisoptic intestinal). i A Ho chlmioterapice: mandelamina cu indicaie n infecii urliH'iirunwl activ asupra germenilor gramnegativi, indicat n infecii ' i n l septicemii cu germeni gramnegativi, eventual asociat cu poli-'i. Do ri'llmit: 11 ii......ului antibacterian nu nlocuiete tratamentul clasic: rtgl> i no dirictlc, tratamentul patogenetic i etiologic al bolii reiptoindlc.itlfi de tratament cu sulfamide si antibiotice se fac* dt < l l c i numai In lipsa acestuia, sau In caz d* urgena, sa fac d* 'iii'lo medii. cu antibiotice n*csltA cunonturta bolii l a gen(dprl c'Unon|ti'itn dlnunostlt ului cornel ni

naintea introducerii tratamentului antibacterian este necesarfl nnllhiocjrama i dup aceasta se va administra antibioticul la care agen tul patogen are cea mai mare sensibilitate (fac excepie urgentele caro necesita" terapie antibacterian). / Este necesar cunoaterea antibioticului i a modului su da i' ( I I I M C , precum i a costului su pentru a alege antibioticul qel mal i-1 im-n t n cazul dat i n acelai timp i cel mai ieftin. Este necesar cunoaterea toleranei bolnavului nainteze aditilmsirare, cunoaterea urmrilor negative pe care le poate avea tralmii<Mil.til i a posibilitilor de combatere a lor. Se contraindic tratamentul cu antibiotice la persoane care prezint sensibilitate sau fenomene alergice fa de antibiotice. Aceste persoane se vor depista prin anamnez, sau, n cazuri dubioase, prin teste de toleran. Este neco.n<1 o atenie deosebit deoarece n ultimii ani s-au observat cazuri < n lenomene alergice i chiar ocuri alergice mortale la antibiotice. So <>l>serv de asemenea diverse fenomene adverse. Bolnavul trebuie s fie observat n tot timpul tratamentului. Tratamentul trebuie s fie administrat la timp, n doze suficieni 9! un timp ndelungat, ca regul general 34 zile dup ce bolnavul devenit afebril n bolile acute, iar n bolile subacute i cronice, 2 :t stiplmni dup ce bolnavul a devenit afebril. Uneori este necesari administrarea cronic ndelungat luni sau chiar ani de zile (n cazul lul>ereulostaticelor, de exemplu). - Antibioticul trebuie pstrat la ntuneric i la loc uscat. Administrarea lui se va face imediat dup dizolvare. Se va evita atingerea cu alcool pentru c inactiveaz antibioticul. - Se va respecta ritmul de administrare, dup nevoie, la 38M r. 24 ore, o sptmn, 2 sptmni, dup viteza de resorbie l In a-, a lei Jnct s se pstreze n mod continuu o concentraie util i sil ! i< lenta. C'.aloa de administrare este dup caz: oral, parenteral sau l < > cnlil, Poza pe doz, pe zi sau pe cur este n funcie de antibioticul N-. de vlisln, greutatea persoanei respective, precum i n funcie de curm t * M l ' . l i r | l e bolii i de starea general a bolnavului. Ambalajul n cnn stut piey.entale medicamentele cuprinde i indicaiile de tratament, c|o y.n|ul respectiv, indicaii, contraindicaii, incidente posibile. Doza zllnlcfi vii fi mai mare dect doza minim eficient. Se va evita administrarea unei do/.e prea mici. C.n ie<|iilfi general, conduita practic este urmtoarea: \tirpti>inicina se administreaz n jur de l g pe zi; penicilina n Jur de dou milioano U. pe zi; c/ora/nfrn/ro/ii/ n jur do l1,5 g po zi; frfrw/r/i'nr/e n jur do l1,5 g pe zi. In timpul Inilamenlului cu antibiotice pe cale oral SR vn ndml nUti't vll'imlnn H complex l lapte acru sau lauri, pentru refacerea ||u r! mlcrobletie Intestinali- nepatogene. In cursul Nultami<lolei,ip|e|, este ne< esnrA administrarea unul igtm Imuni Iu lli'hUlt. i i e i i l i u c-vilniea lilocnlulul rnnfll |t a anurlul < l - - i - rmt

nnte \de cristalele de sulfamide care acioneaz prin blocarea tubilor i i "fromilor la diferite niveluri ale acestora. Electe nocive pot aprea att la sulfamidoterapie, ct i dup antiMolerapie. Sulamidele pot produce: 1. manifestri alergice: urticarie, eczem, iiindrome de tip boala serului; 2. manifestri diverse: fenomene psihico |l norvoase: cefalee, ameeli, iritabilitate,- fenomene urinare: oligurie, ftiiurie; fenomene generale: anemii hemolitice, icter, leucopenii, perintlerita nodoas (rar) etc. Antibioticele pot determina: 1. fenomene toxice: fenomene nervofise: cefalee, ameeli, vrsturi, convulsii, fenomene de radiculit fwnomene auditive: tulburri de auz, hipoacuzie chiar surditate (mai nli-s pentru streptomicin dac se depesc 5060 g); fenomene de sufi'rln visceral: renale (albuminurie, hematurie, azotemie); hepatice (Irler, hepatomegalie); complicaii sanguine (leucopenie, anemie tromImcitopenie sau chiar panmielopatii prin aplazii medulare mai ales dup administrarea de cloramfenicol la copii, btrni, anemici); 2. fenomene afergice; urticarie, edeme alergice sau chiar ocul mmlilactic (atenie la persoanele cu sensibilitate particular), miocardlle, ongeite, gastrite, enterite (mai ales la penicilin); ;t. alte complicaii: disbacteria, mai ales dup administrarea oral l" tetraciclin, clorocid etc.; se evit prin administrarea concomitent i ld|)telui acru, iaurt, vitamina B complex i administrarea antibioticei'u numai n caz de nevoie i numai n timp util; hipovitaminoze (vita-" i n . i B, K) prin administrarea oral a unor antibiotice care distrug i i intestinal vitaminoformatoare,- apariia unor microbi rezisteni 1 "itibiotice, care se poate evita prin alegerea antibioticului dup antlnmti i administrarea sa n doze suficiente,- transformarea unei boli 11' tn boal cronic, se va evita prin administrarea judicioas a antincclor; micozele (candidiozele) determinate de ciuperca Candida alns se combat prin administrarea de micostatin sau stamicin. Se vor , lecii cnd bolnavul prezint limb albicioas, cu depozite i cu .ife do nisip n gur, usturimi n gt i anorexie n timpul terapiei Milibiotice (mai ales pe cale oral). Indicaia major a antibioticelor o constituie afeciunile cauzate dt i o l i | M-iisibili la antibiotice. Se va alege antibioticul la care microl i i c v i t i l f t cea mai evident sensibilitate (dup antibiogram) i CBTt i-ehr.i timp este i cel mai ieftin. Alt' indicaii: se administreaz In infecii grave cu ageni patOl mu M .lumi (la copii, bfitrni, cardiaci), care nu cedeaz la terapia
In : < < > | > de pn.iM i.!.ipcnin , , . . aplic numai la Indicaia i ub rvdld medicului <!< !' in lil.il''. T*M'n|tlii cu niillliii'i......... < l i n l n .1 l . i [)ersoano cu: pneumopatii wufo i IUN copil, luMilni, . i i c > ( | i ( ' i , dhihi'tlrl, rnronlnl, caro fnc da nin bronlioptinimoiill) -mlnctirillln /e/i/ri i In toate prori*.vo/e /n//dmirtul !. A ' l l ' M i . - n nntlblotlciilul este prompt l evlrluntfl,
,1'IUll.i,

la bolnavul fobril. In viroze, antibioticele actuale nu snt eficiente deci nu sta cazul s se administreze dect numai n cazuri speciale pentru d evita supralnfectia microbian. Se pot asocia mai multe antibiotice car au aciune sinergic. Administrarea mai multor antibiotice nju jus tific micorarea dozei. / Profilaxia cu antibiotice i chimioterapice este limitat datorit pericolului instalrii fenomenului de rezisten. Antibioticul folosit va trebui s<1 dib o sfer de aciune ct mai ngust i s nu determine t l i mlvorso. Se indic n: profilaxia infeciilor streptococice la bolnavii cu reumatism polic i i l n r m: u t n antecedente; mai ales dac au prezentat cardit reu- - profilaxia grefei bacteriene endocardice la bolnavii cu valvulopdtll In timpul unor manopere cu risc de diseminare bacterian (intervonll operatorii, infecii intercurente); profilaxia tuberculozei (la contaci); iminenta unei epidemii grave (cium, holer, tularemie, morv) contacte infectante cu bolnavi de meningit cerebrospinal epidomlc, ric.'kettsioze, boli grave susceptibile la apariia infeciilor, datorit scderii puterii de aprare a organismului (agranulocitoza); protecie" n cazul unor intervenii chirurgicale pentru a evita riscul de diseminare a unei infecii. Contraindicaiile an tibio terapiei: stri febrile neinfecioase (colagenoze, hemopatii maligne); stri febrile infecioase de etiologie nebacterian (mononucleozn InfCiodsfi, hepatita acut virusal, malaria); sleiri febrile infecioase de etiologie bacterian care determini! !>oll urnire, cu tendin natural spre vindecare, fr complicaii Infecii cu germeni rezisteni; porsoane sensibilizate; ctnd avantajele reale ale antibioterapiei snt ntrecute de deza/anUiJo. Cauze de eec: - folosirea neraional a antibioticelor; - mlministrarea lor n cazul unor contraindicaii; utilizarea incorect: alegere greit, doze suboptimale, cale d* iclmlnlslruro neadecvat, utilizare timp insuficient, folosire izolata ncadiiiti ntr-un complex de msuri terapeutice; - noruspccatroa indicaiilor de ctre bolnav.
1.9.3. b. TRATAMENTUL CU PREPARATE DE CORTIZON

u t l i n iip .om i | .i i, n i ( c u i K>(I I^ i n i i ' i ni .> i . ,<i " . ! <, i>i i , i i u d i n< ci o r t l c o i i, i , ' , H i |i .nn ., 1 . 1M , . i i s- i i n i i i ! , i ' . r n | | M , i i i -i .n n c i i o r a l r I n i i H ip
A I .

Snptni <'M i |,i ,",|i., In (.ulmi ijl.iiulrloi nuli

uni' din

<il>domen,

i 1 . 1i | i , i i n i <i . i . - in ic .i < i i i - . i . i iic .- . ' , i c , -i i i . i . .

Anatomia, fiziologia i explorarea lor au fost expuse n capitolele respectiv* n volumul de Explorri funcionale. Corticosuprarenala prezint trei zone distincta nlomle i funcional: \Zona glomerular (extern) care secret hormonii mineralocorticoizi (aldoste"iul i dezoxicorticosteronul) cu rol important n metabolismul hidromineral. Zona fascicular care secret hormonii glicocorticoizi (cortizonul) cu rol Mnclpal antiinflamator, antialergic i imunosupresiv. Zona reticulat secret hormonii sexuali: androgenii, estrogenii i progcste>nul, cu rol important n activitatea organelor genitale.
1

Cortizonul este hormonul de secreie intern a zonei fasciculare a l nudei corticosuprarenale. A fost descoperit n anul 1936 de ctre KenI i i l l , izolat din corticosuprarenal i introdus n terapie dup 1948.
Efectele acestui hormon n terapia reumatismului cronic au fost la nceput | ini'tnculoase i au constituit obiectul unor aprecieri elogioase din partea medicilor i n bolnavilor. Curnd s-a observat ns c efectul dureaz numai ct timp se admlutri'tiz hormonul, iar ulterior s-au evideniat i o serie de efecte negative. Un '(rt negativ, deloc neglijabil, era preul su mare, pregtirea i izolarea sa necoi l l u t l o cantitate mare de glande suprarenale animale, nefiind accesibil n acest fel uliilor bolnavilor. De la nceput s-au depus eforturi pentru prepararea sa sintetic la un pro . ilus. Reuita a nsemnat accesibilitatea terapiei cu cortizon tuturor celor ce aveau M : v < > l i i de acest hormon. In prezent dispunem de o serie de preparate de corti/on, M I > pe ling faptul c snt mult mai ieftine, snt mai active i nu au efectele seiiinlrirc', nedorite ale cortizonului natural dect ntr-o mic msur.

Actualmente dispunem de preparate glicocorticoide care se pot administra per oral, intramuscular, intravenos, intraarticular, prin fric'""il i prin supozitoare: prednison (supercortil, delta-cortizonul), cortidcetat, hidrocortizonul, prednisolonul (supercortisol, delta-hidrocor-ml), hemisuccinat de hidrocortizon, dexametason (superprednol). i lente: triamcinolon acetonid, locacorten, fluocinolon acetonid (sy-r). Dezoxicorticosteron acetat administrat n doze de 510 mg In urna gravidei, stri de oc etc. Aciunea principal a acestor hormoni este antiinlamatoare, tintlalergic i imunosupresiv (sau imunodepresiv). - Aciunile secundare snt urmtoarele: aciune antitoxic (se utliz n stri toxice grave); aciune asupra metabolismului hiclromine(favoriznd retenia de Na, edeme i hipopotasemia); aciune asupra nbolismului glucidic i lipidic,- aciune asupra catabolismului protei(do iicoea n timpul corticoterapiei se administreaz un regim hiperinie); aciune asupra metabolismului acidului uric i asupra inetaboului calciului; inhib funcia hipofizei; determin creteroa secreiirldo gastrice; stimuleaz sistemul nervos central (determin chiar ' i l i > ) i poate activa focarele de infecie cronice, sau bolile inlocloait ilc, printr-un mecanism asupra cruia vom reveni. Indicdlitt terapiei cu cortizon trebuie s o fac medicul, dat fiind In multiple aciuni, ntre care nu toate snt favoruhilot cadroln HI ou sarcina urmririi modului de administrare $1 controlul asupra nlimlolnr efecte negative, mai ales c astzi terapia cu cortizon *-n i i i mult, Inr durata tratamentului este de luni sau chlnr nul du 7,11, cnrticotrolInlCQ; ACTH (cortlcotrophln), hormon hlpnfl/nr cnrtleoiiuprarennlai ACTH retard (cortlcotrophln 7,lnr) nra provein n l nclliinu (dar cu efocta prelungite).

Preparate mineralocorticoide: Mincortid (acetat de dezoxicbrticoslcron, cortiron, percorten) hormon mineralocorticoid, favorizeaz re-ilisorbia tubular renal a clorurii de sodiu i apei, mrete eliqainaren K'iuil a potasiului, crete tensiunea arterial. Indicaiile acestora decurg din aciunea lor terapeutic. Indicaiile generale ale cortizonului rezult din aciunile sale principale i secundare. Se indic acolo unde se urmrete un efect antiinllutnator, antialergic i imunodepresiv. 1. In boala reumatismal, n reumatismul acut, tratamentul cu preponite de cortizon este obligatoriu cnd se evideniaz clinic i EKG somne de cardit reumatismal, n aceast situaie terapia cu cortizon si1 asociaz terapiei cunoscute antireumatice (antiinflamatoare, antibio tice, vitamina C etc.). n poliartrita reumatoid se administreaz prep<ir<itc de cortizon singure sau asociate cu alte tratamente (auroterapie, Iod, clorochin, extracte de ficat), n unele forme de reumatism se poate mlministra cortizon intraarticular. 2. In afeciuni hepatice, n hepatita acut forma sever; n hepati tele acute forme icterigene; in hepatita cronic colestatic i n hepa titele cronice n care s-a evideniat un proces inflamator mezenchimal (In nsociaie sau nu cu asparagina i imunodepresoare). 3. In boli renale: n nefroza lipoidic i n sindroamele nefrotice. 4. n boli de colagen: lupusul eritematos diseminat, dermatomioTll, periarterita nodoas, sclerodermie, poliartrita reumatoid. 5. In afeciuni ale sngelui (imunologice): anemia hemolitic cltlgata (cu anticorpi), agranulocitoza (asociat cu antibiotice), purpura tromhocitopenic imun, pancitopenii, leucoze acute (n asociaie cu t'IlosUitice i antibiotice), boala Hodgkin, limfosarcoame (n asocialt n n'intgenterapia). (i. Afeciuni pulmonare. Se administreaz n astmul bronsic n cri-. ' Ic snbintrante (mai ales sub form de hemisuccinat de hidrocortizon) in pin irozii exsudative (tuberculoase) n asociaie cu antibiotice, tubor-c'iilo.sldlire, vitamina C, pyran, calciu .a.; n tuberculoza pulmonar l diseminri acute (n asociaie cu tuberculostatice). 7. Afeciuni endocrine. In aceste afeciuni, constituie terapia de sup l i n i r e 1 n iifeciunile glandelor suprarenale acute sau cronice cu rezulhilc lo.irlo bune. H. Infecii bacteriene (mai ales cele nsoite de colaps): n febra l l l i t i d . i , nicniiHjitci mcningococic, difterie toxic, bruceloza, stropiNliillliiroriij viroze: n asociaie cu antibiotice i tratamentul spoclflo wiviloi ufcrintc. In ncosto situaii se folosesc preparate cu aciune) ra pld.i: IM mlsuirimiliil de bidrocortizon sau dexamotazonul. 'i Allo Indlctili. /n holl alergice: dermatoze, prurit, boala snrulul, u i l i ' i n i .iiiylontMJiotU'c; boli diyestivc: rcclocolltd bomornjicfl, puncrua litri nciitA htmurnjU', In hlpyllc(unlll(> dup/l ic/octln (((istrlcft, in colici unimnltirt/ 3/1 (////t'co/oy/cj (iiiH'iioKM', uii'iioinull (IniprcutiA cu traUflBLM

Iul specific); in afeciuni oculare: iridociclite, exoftalmii (dar numai pentru o perioad scurt, deoarece s-a evideniat c determin creterea tensiunii intraoculare sau chiar glaucom). Contraindicaiile terapiei cu cortizon. Terapia cu cortizon este con11, i indicat n: nefrite acute azotemice, hipertensiunea arterial, ulcerul |(istric i duodenal, diabetul zaharat, nevroze, psihoze, eclampsii, epilepsii, glaucom, flebite i tromboflebite (contraindicaie relativ), hipokaliemii, osteoporoze. Modul general de administrare a cortizonului. Cortizonul se poate mlministra pe urmtoarele ci: calea oral este calea obinuit de administrare a cortizonului (clnd acesta se prezint sub form de tablete); co/ea parenteral: n injecii i.m. sau mai rar i.v. (hemisuccinat do hidrocortizon), n stri de colaps, n supozitoare: rectale sau vaginale; JocaJ (tamponri, friciuni) sau n injecii intraarticulare. Doze. Tratamentul se ncepe cu o doz relativ mare de 60100 mg |>e /.i (repartizat la intervale regulate pe ntreaga zi) i se scade treplul doza cu cte dou tablete la intervale de 5 zile (sau o sptmnfi) pluft se ajunge la doza de 23 tablete, care se administreaz timp mol ndelungat (l2 luni), dup situaia concret a fiecrui bolnav (la indl<'fii a medicului). n timpul corticoterapiei, dieta este uor hiposodat, hipoglucidlc l mai bogat m proteine. Se asociaz vitamina C, tratamentul etiologic si patogenetic al bolii respective. Insistm asupra faptului c terapia cu cortizon nu este o terapie vllnlogic i deci nu scutete, ci, dimpotriv, oblig la tratamentul etloIttylc, specific sau general individualizat. Precauii in timpul terapiei cu cortizon. Preparatele ce conin corilKon se administreaz cu mult atenie la indicaia medicului de spet InllUito i n doze descrescnde cu pauze; este necesar observarea atent a bolnavului: se va urmri sapHintnal greutatea sa i eventuala redeteptare a altor infecii (se pot IH . II tlva focare latente). Prevenirea acestora se face prin administraroa lle antibiotice; - paralel se indic administrarea de potasiu sub form de clorurfl fie potasiu l2 g pe zi, mai ales n formele cu poliurie; se adaug vitamina C n scopul stimulrii glandei corticosupratsntUtit. Accidentele corticoterapiei pot fi minore sau mari. Accidente minore se refer la apariia diabetului cortizonlc (din'Iul Hte.....lic), la apariia unor tulburri endocrine, niponu-noror |
.iiii'iioiec
/\('('/(/cn/e nitiri silii n'pi e/onl.ile dr: edenic viwvialc ( l i > , n l < < | t < i V f ml eHte v n l l m i l < > edem | ni hnoil.i i, i c i c l u . l ' . i u l,ni n < | i . n i ). hlpeltnrltilln flllerlnlil, n l ' . i ] , r l i i < ',,ni duodenal, | H > I M C H , i ( | i i dn|c- li vi, llIpOilli' IIIUH(lllniM ' . H I ' n.i . i l i i > H i I U N .. u l . n c vi D ' . | ( ( > | n M i. -c
\<'i'l(lelltf l " ' " de;./, / . / , i / . ,| ull" i Mi/ecJ// / m e i / , -.uri ,/, in-MiJe

D'

fuinlfi d" l',i/,fl i" Mirii rai<

i hnlm n

i cuitl/<niul)

i'nlti prin prorutiul do ll/fl asupra esuturilor care izoleaz focarul respectiv. Do ncooa lornpiol cu cortizon trebuie s i se asocieze antibiollct, citul n vom cea mai mic suspiciune de infecie microbian. lltpoluncfla glandelor suprarenale i hipofizei, exprimat prin astenie fizic l psihic, se evit prin scderea treptat a dozei de cortiy.on i asocierea vitaminei C n tratament. Alte accidente: miastenie cortizonic, caexie, tulburri electrocardloqraflce, tulburri psihice, fenomene de tip sindrom Cushing, rede("plorea aceleiai boli dup ntreruperea tratamentului, ceea ce se evit l >i n i alegerea judicioas a indicaiei terapiei cu cortizoni i prin res-! " < i.irea precauiunilor tratamentului cu cortizon, asupra crora s-a
n r.r.ta t.
'
;

1.9.3. c. TERAPIA IMUNOSUPRESIV (imunodepresiv)

Terapia imunosupresiv sau imunodepresiv s-a dezvoltat n ultimii ani ca urmare a recunoaterii mecanismului autoimun n patogeneza unor boli cronice i ca urmare a dovedirii eficienei sale n aceste boli. Medicamente imunosupresive utilizate n practic. Endoxanul din grupul ciclofosfamidelor, 6 MP (6 mercaptopurinele), NH 2 dintre derivaii azotului, imuranul, citosulfanul, levofolanul, girostanul, clafenul . a. Doza de administrare este n medie 0,5 mg/kgcorp pe zi pentru 0 MP, 2 3 mg/kgcorp pentru clafen i 0,2 mg/kgcorp pe zi pentru clorambucil. Timp de administrare: pn la obinerea unei ameliorri nete. 1 >(/. total l 020+540 mg n 3 luni ct dureaz o cur. Medicamente asociate: corticoterapia la nceput 11+6 mg pe zi, apoi so scade treptat pn la 5+4 mg pe zi. Se asociaz splenectomia rliid so dovedete hipersplenismul imunologic. Modul de aciune: snt imunodepresive, antialergice, ncetinesc proliferarea celular i au proprieti antiinflamatorii. Modul intim de nu este ns cunoscut. Indicaii. Medicamentele imunosupresive se adiminstreaz n toatr? in care s-a dovedit o component autoimun: leucopenii, trombonim i, .mc'inia hernolitic autoimun cu anticorpi la cald sau rece, boalii ain i' i o i is i l , leucoze, rectocolita hemoragic, tiroidita Hashimoto, boli le cnl.Kicii (lupo-eritemato-viscerita malign, periarterita nodoas, sclo-otlci im,i (joncralizat, dermatomiozita), poliartrita reumatoid, boala i N t i n . i i i i ' c i , hepatita cronic agresiv, glomerulonefrita subacut sau croilcfl, i'iiccl.iliitniolita alergic, scleroza multipl, scleroza n plci, rninsi'i ii. i i | i . i \ , i , plicim! i n transplantele de organe. Terapia imunosupro-l vii . i i - IMC.I in l,r/(i de nceput. Medicamentele imunodepresive i l i i i i i n I M . , I / ..... pii-crtdoro In cazul bolilor autoimune i n imposiblj I | I M . ici Iu, M n i'lrmvtomiol sau in CM/.U! intolernuei la corticotonij! ( <>iitralii(ll< .i|l| niiijoro: Insuficienta hopnllrfi l roruilA, In cursul Inii i i itorltfl n ului (Miihrlopdtlllor), tu Iciicoponli l uiUiinll nuiiiiiial gin-.

II

Incidente: tulburri digestive: greuri, vrsturi; tulburri cutanate: ilopecie, infecii cutanate; aplazie medular (trebuie urmrit numrul loucocitelor i al globulelor roii); favorizeaz agresiuni microbiene viu virusale (deci poate duce la complicaii infecioase), s-au notat ln-Ivcii fungice i cu germeni gramnegativi. Rezultatele terapeutice difer dup afeciunea n care s-au ntrebuinat. n afeciunile reumatismale se citeaz urmtoarele rezultate: In .'10% rezultate excelente, n 33% rezultate bune, n 25% ameliorri modurate i n 12% eecuri. Rezultatele s-au meninut bune ntre cteva luni i 3 ani. Vindecri definitive snt foarte rare. n bolile canceroase i hemafoJogj'ce se obin rezultate mulu mitoare. n reumatismul psoriazic rezultatele snt modeste. Administrarea lor n transplantele de organe este n studiu. Aceste medicamente se administreaz sub observaia riguroas a vlvmentelor figurate ale sngelui, n mod deosebit a leucocitelor. Doi hi-buie s fie ct mai mici posibil, dar n acelai timp suficiente, l MI ic prevenite infeciile prin administrare de antibiotice i transf i l t < leucocite. Indicaia terapiei imunosupresive se face de ctre i/ispecialitate n consult. Cadrele medii urmeaz s respecte indltdkr [Iile medicilor, s urmreasc eventualele incidente sau complicaii p* ckire trebuie s le recunoasc i s le anune medicilor curani.
1.10. BALNEOFIZIOTERAPIA (principii generale)

Hdlneofizioterapia ocup un loc important n terapia diferitelor afeciuni cronice. Se poate spune c ea este necesar, ntr-o anumit etap, ' i' fim l boli, n special n faza de cronicizare sau de stabilizare a acel* 1 i i , procura i pentru tratamentul sechelelor dup diferite mbolnviri, ll.ilnoofizioterapia (BFT) este ramura medicinei n care se folosesc i> terapeutic ageni fizici i balneari naturali sau artificiali. Balneo-' upla cuprinde urmtoarele ramuri: electroterapia, hidroterapla, utorapia i masajul, kineziterapia, cultura fizic medical, balneoi'M, holioterapia, talasoterapia, climatoterapia, inhalaiilc otc. Agenii fizici folosii snt: electricitatea, apa, clduni, n.imnlul, tnrlt climaterici etc. nrn noastr are o imens bogie de ape minerale cu m. m- Hn(n, nlinllare cu cele mal variate ape minerale din streinul.ilo. In i i n i l 7,<icl de ani s-au lrgit l s-au reamenajat vechile stntliml, s-au ii nlii'ld noi. l<f't lo|o balneoflzloteraplol snt din co in re imii bine cunoscute fi i|i'|ilml d cunoaterea aciunii factorilor naturali l aitlllcinll al l i i i n i i n<n|)nctlv0, de modul de aplicar a procedurilor l do rwadlvl-'ur a flnrrel pnrRonna tu porto,

ALNIOFIZIOTERAPIA IN PLANUL TERAPEUTIC

Cunotinele recente au artat c balneofizioterapia este o terapie de rwic//' yl de reglare, exercitlndu-i aciunea sa prin mijloace nespec///cc. Supus unui program de cur, organismul uman i mobilizeaz proprii Io forto de recuperare i de autovindecare. Dac terapia clinic no hn/oaz n special pe repaus i se acioneaz asupra afeciunii prin mijlouco putogenetice i etiologice (atunci cnd se cunoate cauza), balneofizioterapia pune accentul pe excitare i pe ameliorarea mecanismelor roglntoare, de adaptare i de compensare. Ea este o terapie general ca urmrete ameliorarea funciilor deficitare, rectigarea celor pierdute, precum i dezvoltarea unor mecanisme compensatorii i adaptatlve. Hulnooterapia nu exclude celelalte proceduri terapeutice, ci numai Io completeaz, intervenind fie simultan, fie, mai des, succesiv. Cura balnear const n utilizarea terapeutic a apei minerale sub form de bi, cur intern (crenoterapie), inhalaii etc. La acestea se aclmig o diet individualizat, efectuarea de exerciii, pstrarea (att Cit este necesar) a repausului i adugarea dup nevoie a unui miniin de medicamente, ajutnd bolnavul s se dezintoxice de droguri. Psihoterapia trebuie s fac parte integrant din cur, ea este favorii ta de noul mediu balnear, de calmul bolnavului care este eliberat de sarcinile sale cotidiene profesionale i familiale, precum i de rcsperUiroa unor norme igienice prescrise n timpul curei. Indicaiile clinice ale curelor balneare snt n funcie de boal, pre-' i i in i de particularitile staiunii propuse. Noi criterii clinice de pre--.' riero a curelor balneare nasc din nsei progresele cunoaterii boli-l i > i , ,i diagnosticului i tratamentului lor. Se observ n ultimele decenii <> veritabil virare a patologiei, care actualmente este caracterizat i n l n relativa reducere a frecvenei afeciunilor acute i creterea consl-il.'in l>il<1 n afeciunilor cronice, a bolilor alergice, toxice sau prin suprn-M > l i i ' i l i r i fizice i psihice. Acestea creeaz condiii de a se pune n VOIM,ire posibilitile largi de aciune ale diverselor cure balneofiziotern-Pontice. Alegerea momentului trimiterii la cur este n funcie de bolnavul In c,in/i. De regul se recomand un interval de dou pn la trei lunJ tul i < ultimele manifestri acute i data trimiterii n staiune. Cu cit cui,i esto mai aproape de faza acut, cu att supravegherea trebuie s li e ni.ii riguroas. O cur prea tardiv risc s fie ineficient. Repetate, i curelor este necesar pentru consolidarea rezultatelor. /H-/i;//n/e/e tratamentului balneofizioterapic snt n funcie, n mart p u r i - ' , de :.1.uliul evolutiv al bolii respective. Nu pot fi influenate la* Minico constituite, n schimb accelereaz vindecarea lezlU* . i i l n i r c ; contribuie la stabilizarea leziunilor de debut i if i " i i > i , m t < i organismului la aceste leziuni. Reuzultatele col* i' i lefer Ia creterea capacitilor funcionale restanta, m < ompensarea funciilor deficitare ale organismului. < i ' < i > n minerale clin tara noastr, rezultatele bune car* >l>tlri dud u* r i in NO Indicii clupA criterii tiinifice, constituie o bas! mu conin.! iKiinoofi/lnU'inplol un hv important tn recuperarea dlforl-

i lor deficieni. Recent s-a lrgit sfera de activitate n staiunile balneare, n sensul educrii i culturalizrii multilaterale a bolnavilor, nuirii regimului igieno-dietetic i a unor tehnici de cultur fizic medical, testrii capacitii funcionale etc. O persoan nainte de a fi trimis la tratament balneofizioterapio trebuie minuios examinat pentru a face cea mai potrivit indicaie terapeutic i pentru a exclude cazurile care prezint contraindicaii.
A P E L E M IN E R A L E

Snt ape naturale care, administrate pe cale intern (crenoterapie) bnu extern, prin inhalaii sau irigaii, au efecte terapeutice asupra orOnnismului n funcie de coninutul de minerale, cloruri, fosfai, bicarl K mai, fier, arsenic, gaze, bioxid de carbon, hidrogen sulfurat i sub.liine radioactive. Uneori acioneaz prin temperatur, iar alteori prin iminutul de gaze. Modul general de aciune depinde i de felul de nilministrare (n cur intern sau extern). Administrate pe cale extern (bi) acioneaz prin: efecte termice, nii'canice i chimice determinate de coninutul lor. Administrate In cur intern (crenoterapie) au efecte care depind li> factori fizici (temperatur, radiaii), de factori chimici (substane li i mice care snt dizolvate n apele respective) i de organismul pe care n<'(ierneaz. Ape oligometalice snt cele care conin minerale n cantitate mic. Ape carbogazoase snt cele care conin cel puin l g de bioxid ti ' carbon la litru de ap mineral. Ape alcaline snt cele care conin cel puin l g de bicarbonat Iu luitriu sau potasiu la litru de ap mineral. Ape ieruginoase snt cele care conin cel puin 10 mg ioni de fli>i Iu litru de ap mineral. -- Ape arsenicale snt ape care conin cel puin 0,7 mg ioni de arlunhi la litru de ap. Ape srate (clorurate, sodice) snt cele care conin cel puin l y de sare la litru. Ape sulfuroase snt cele care conin cel puin l mg de sulf la litru, sub form de hidrogen sulfurat liber sau diverse sruri In care fjfodomin tiosulfaii. Apo sulfurate snt ape care conin cel puin l g sruri la litru, Iii caro predomin sulfaii. Ape radioactive snt apele care conin elemente radioactive dtn ur.miu, actiniu sau toriu, care se dezagreg spontan i emit raull<i, bula i gama.
NMOLURILE (PELOIDELE)

'.Ini subsl.mo nnturnlo formate din pnrtirulo fine, Insolubile In apl, i'flii> loimi'n/n linproiiiio cu fipn o mas cu cnraclor plnstlc. Clnslflcar Im NU luni In lunclci d(i orljlno, mod do formare 9! prodomlnnna ! wunl"l"i oi(|iinicu au miorgaulce pe care le conin.

Iiidlmll lorapeullce: boala reumatismal n forma sa cronic articulmfl wnn abartlculanl,- boli ginecologice cronice (n special inflamaii mnlimim- i.ile); tuberculoz ganglionar i osteoarticular nefistulizatd (xlnMII/.ala), iullamatii seroase cronice netuberculoase; deformaii osoase nln coloanei vertebrale; obezitatea, unele atrofii musculare etc. Contraindicaii: boli acute mai ales febrile cu semne clinice i he-|ice de activitate i V.S.H. crescut peste 40 la 2 ore; hiperten-artorial cu maxima peste 180 mmHg; hipotensiunea arterial cu maxima sub 100 mmHg,- hepatitele cu semne clinice i biochimico-umoiale de activitate,sarcin, astmul bronic etc. Modul de aplicare: - local: se fac mpachetri cu nmol la temperatura de 4550, timp de 1530 minute, tamponri vaginale cu nmol la 3540, n afeciuni genitale inflamatorii cronice, general: se fac bi de nmol la 3540, timp de 1530 de mi nute; pe cale general se pot face i bi cu nmol rece urmate imediat do expuneri la soare (metoda egiptean). La noi se pot face bi de n mol la Techirghiol, Eforie, Amara, Srata, Sovata, Bazna.
HIDROTERAPIA EXTERNA

Este o ramur a fizioterapie! care se bazeaz pe aplicarea pe cale extern a apei n scop curativ i profilactic. Apa folosit este cea obinuit, dar cu modificri n ce privete temperatura, care cel mai des este crescut (dar se folosesc i bilo roci), sau prin adugarea unor substane, ca: vegetale (nmoluri cu nljo), sruri (clorur de sodiu, carbonat de sodiu), gaze (oxigen, bioxid de carbon, hidrogen sulfurat) i emanaii radioactive. Indicaii generale: ca stimulent al organismului n ntregime,- pentru a unor funcii dereglate; n terapia unor boli cronice de roInllamatorii, cu efect antiinflamator i antialgic. Aciunea apelor asupra organismului. Apele acioneaz asuprn Inlii-'iului organism determinnd o serie de modificri care pot fi folosii. ni scop terapeutic. Aciunea apelor este n funcie de coninutul I M in minerale, gaze, de temperatur i de reacia organismului asuprn ' . i i m acioneaz. Ele au ns i o aciune care se refer la anumite M 11.11 n > considerate separat: . 1 ) Asupra sistemului nervos: aciunea apelor reci: n aplicaii locali- Mil> form de pung cu ghea, pung cu ap rece, se folosete In abdomenul acut (perforaii ale organelor cavitare digestive, apendicita J P I - I l o i a l a , ulcer perforat) cu scop anestezic, de imobilizare a bol i i i i v i i l u i i anliinflcirmitor. Aplicaiile generale reci se fac n scopul Inviolrii ( ) i ( | , i i i i s m u l u i i pentru creterea tonusului sistemului nervon Nlinpnllc) aciunea apelor calde: In aplicaii locale, dac dureaz mal mult, iicml muiNllillllntod localii. Aplicaiile generale de scurt durat (trol minut) oxcltfl viNtomul nervos central l provoac nviorare. Durata prelungim Inlilbfl fdstomul norvoi central l produc* somnolent,

b) Asupra aparatului cardiovascular: bile reci de scurt duratd roduc vasoconstricie i cresc tensiunea arterial; apoi se produce o nsodilataie cu scderea tensiunii arteriale; bile calde cresc activitatea inimii i prin urmare snt oboslnre pentru inim. De aceea snt contraindicate la persoanele cu suinte cardiovasculare, cu deosebire n fazele mai avansate ale acestora. c) Asupra organelor hematopoietice: activeaz hematopoieza timp ' 24 de ore, ceea ce se traduce prin creterea globulelor roii, a heloylobinei i leucocitelor. d) Asupra musculaturii: cresc tonusul musculaturii locale i gee) Asupra metabolismului: scade metabolismul, dac acesta este ruKCut patologic (acioneaz n mod deosebit asupra metabolismului 'iilnoral, pe care l activeaz). f) Asupra schimburilor gazoase: le activeaz timp de l 2 ore. g) Asupra aparatului respirator: aplicaiunile reci cresc amplitudl'mi respiratorie i deci activeaz schimburile gazoase. li) Asupra aparatului urinar: bile reci scad diureza; bile caldo < diureza. i) Asupra tubului digestiv: aplicaiile locale calde epigastrice scad i ' l i a gastric pn la 50% din valoarea iniial. Aplicaiile reci epi-! i ice cresc secreia gastric. Aplicaiile generale au n linii mari i 'ai efecte. j) Asupra secreiei biliare: att aplicaiile reci, ct i cele calde do t ft durat, cresc secreia biliar. Aplicaiile reci de lung durata l secreia biliar. Tehnica hidroterapiei externe. Aciunea terapeutic a apelor so r/.fl pe factorul termic, pe coninutul lor n substane minerale, vei l u sau gaze i pe efectul mecanic. Iat cteva tehnici prezentate pa I: friciunile. Tehnic: bolnavul st n pat gol sau parial acoperit. nm<Hii(! un prosop n ap rece sau cald, se stoarce i se ntinde pe uiioii de fricionat. Se fricioneaz locul apsnd peste prosop. Indicaii: In aplicaiile pariale: surmenaj, astenii nervoase, con-'nMici dup unele boli, atrofii musculare, redori articulare, pareM) )ri aplicaii generale: obezitate, hipertiroidism, neurastenie, dtaline, bronite cronice, emfizem pulmonar. Contraindicaii: hemoragii, afeciuni dermatologice, nevrite acutet >iUmlunea arterial, ateroscleroz, afeciuni cardiace decomptn > unu evolutive. NpAl.irea. Tehnica: bolnavul st n pat; se ia un prosop, se Inmoilt i lift ruld l se stoarce. Se spal nti un membru i apoi ntreg COP MU poriuni/ ie face mal mult In scop igienic. Compresele. Buci de plnz nmuiat In ap In diferite temperaturi ipllrfl p<> divanele regiuni ale corpului In scop tcrapoutlr. Tomptrt* i tipul pe m t u fi rece, rald sau nltermmttt. Apllriifll recii protopul nmuiat tn ap r< ..... . < - optic pe (noului rmpiJi Uv l ie schimb din cinci tu cinci

Indicaii: hemoragii digestive, congestii cerebrale, meningite. Aplicaii calde: prosopul nmuiat n ap cald i stors se aplic pe poriunea de corp respectiv i se acoper cu o pnz uscat, pen tru a menine cldura. Indicaii: nevralgii, colici abdominale. Aplicaii alternative: se fac n felul descris mai sus, cu alterna rea aplicaiilor reci i calde. Indicaii: pareze, parestezii, nevralgii. Priniul. Se fac aplicaii reci care se acoper cu o pnz groas uscat i se ine n acest fel 2612 ore n scopul activrii circulaiei locale. Se aplic pe trunchi, abdomen, n stri febrile, favoriznd circulaia local i stimulnd sistemul nervos. Cataplasmele snt aplicaii cu mase pstoase nclzite, umede sau uscate (pine, tre, fin, plante medicinale ca: mueel, flori de tei, flori de fn). Indicaii: diferite sindroame dureroase, inflamaii cronice. HIdrofoarele snt aparate n care circul apa la diferite temperaturi dup dorin. Aciunea se bazeaz pe efectele apei nclzite. Snt utilizate mai frecvent n afeciuni ginecologice sau rectale. Se aplic la suprafa, pe coloana vertebral sau pe abdomen. Se pot introduce n reci sau n vagin. mpachetrile pot fi locale sau generale, umede sau uscate. Rspnrlire mai larg au mpachetrile ntregului corp ntr-un cearceaf nmii i;i t n ap rece, n care se nfoar corpul dup care se acoper cu o ptur cald i se menine mai multe ore. Se indic cu deosebire n tii r i febrile. Se mai pot face mpachetri cu parafin, nmol, nisip. Bile snt proceduri de hidroterapie cu ap la diferite temperaturi, cu sau fr adugarea de ingrediente. Aciunea principal este n funcii do temperatura apei. Se pot face bi: cu ap rece pn la 20; cu <i|>rt rcoroas la 2133; cu ap indiferent 3436; cu ap caldfl ni -IO"; cu ap fierbinte peste 40. Se pot face bi cu ape alternante. Durata poate fi: scurt (pn In .' iu i n n le), medie 1020 minute i lung peste 20 minute. Duurile l afuziunile snt proceduri ce constau n proiectarea frl presiune a unei coloane de ap asupra diverselor regiuni. Se bazeaz pe f > fer tul termic al apei la temperatura de 1822. Apa sub form di Jet este aplicat asupra organismului la presiuni i temperaturi dife rlte. In aplicaiile cunoscute sub denumirea de du-masaj, apa este folo lift Iu presiune mare. H.lllo minerale snt bi cu ap n care s-au adugat substanei orf/nn/ce; rnnlt, tre, flori de fn, frunze de stejar, brad, castan, nuc anur<i<nil<:c: NdCI, iod, sulf, fier, spun de potasiu; gazoase; carbogatunse, Milfurnnse, oxigen. Indicaii f/e/Krn/e; stri de debilitato i pentru schimbarea reactlvltflll or|<inismiilul In scopul creterii tonusului gonorul al organll* mulul.

Perierile snt proceduri care se adreseaz circulaiei periferice ale t'flror efecte se datoresc efectului mecanic realizat cu ajutorul unor porii. Snt perieri uscate i umede. Se acioneaz asupra segmentului dorit; bolnavul st ntins n pat acoperit cu un cearceaf rmnnd neacoperit doar partea asupra creia se acioneaz. Indicaii generale: tulburri ale circulaiei periferice, convalescent, obezitate, astenie, hipotensiune arterial, hipertiroidism.
E L E C T R O T E R A P IA

Electroterapia este partea terapiei care utilizeaz energia electric Iu scop curativ sau profilactic. Se face fie direct prin aplicarea curentului continuu sau alternativ, fie, n mod indirect, curentul electric translormat n alte forme de energie: radiant, caloric sau luminoas. In (irnctica curent deosebim urmtoarele forme de electroterapie: Galvanoterapia folosete energia electric a curentului continuu furnizat de anumite aparate medicale numite pantostate. Efectele culoivlului galvanic snt: efecte biologice; efecte calorice (produc o sen-/.<ilio de cldur cu creterea local a temperaturii); modificarea pHului ("Miturilor; fenomene de electroendosmoz i electroforez. Efecte: modificri ale excitabilitii nervoase (creterea sau sc Itm-ti ei); scderea tensiunii arteriale; efect analgezic, vasomotor i liolic; asupra tubului digestiv: mrete secreia de suc gastric, precum |l secreia glandelor tubului digestiv; asupra sistemului nervos: are nfcct de sedare. Alte efecte snt cele magnetice, termice, chimico l lilochimice. Indicaii: tratamentul paraliziilor (n mod deosebit cele consecutive iHiliomielitei), tratamentul atrofiilor musculare, n lombosciatic, & vMlqii, mialgii cu scop sedativ i analgezic. Cu efect vasomotor n boala Hnymmd i n hipertensiunea arterial esenial (n stadiile sale d*
l l H oput).

l'aradoterapia folosete curentul alternativ de joas frecven de o fnnmit form special produs de aparate de tip Borgonie. Efecte: crete tonusul i excitabilitatea neuromuscular, crete conl i i i c ' lu fibrelor musculare, scade intensitatea senzaiei dureroase, produru vasoconstricie n circulaia periferic i activeaz circulaia slsInmleft. Indicaii: atrofiile musculare de inactivitate (dup pstrarea ndolimjattt a aparatelor gipsate), n inflamaii cronice, paralizii flasce otc. Curenii do nalt frecven folosesc curenii alternativi care dopttSUNI' KlOOOd osnleitii pe secund, reprezentai de: D'arsonv.illzarc cu aparate mici portative folosite In dermato-| itll" .,l roind n-,i, In cilgllle suporficicile, nevralgii faciale l clcatrlcoalf. cu unde medii sau unde scurte. -rlunl nrUnihirn: artritei afeciuni nlo sistemului noriuwrnli|ll, srlntlco/ nfortluul corounrlouo (da grnvltnto uijonrrt sau M<li'<)i dli iunl alo aparatului rasplrator: larlnylto crontco, Inu/lte

nonlcu, plourezll (In faza de resorbie); afeciuni digestive: perivisceille, consllpotll spastice, dischinezii bilio-intestinale. Undele scurte (ultrascurte) snt produse de curenii de nalt Indicaii: afeciuni ale aparatului locomotor; artrite reumatismale .'..i iiih'Cttoase; angin pectoral; endarterita obliterant; paralizia gejioralfl progresiv; tabes,- sinuzite acute i cronice; afeciuni dermatologici;: furunculoz. Ultrasonoterapia se bazeaz pe efectele piezoelectricittii, adic pe pioprietatea unor cristale de a se ncrca electric dac se exercit asuIIKI lor o presiune mecanic. Ulcelele snt: mecanice, chimice, termice i biologice. Ca efecte hiologice importante menionm: aciunea bactericid i creterea permeabilitii membranei celulare. Indicaii: nevralgii vechi, spondiloze, artrite cronice. lonizrile snt proceduri prin care se introduc n organism, cu ajutorul curentului electric, diferite substane medicamentoase cu aciune t'irmacologic. Se folosesc mai des urmtoarele medicamente: adrenalina, codeina, calciu, hiposulfitul de sodiu, salicilati etc. dizolvate n ap. Indicaii: cele menionate la galvanoterapie.
ACTINOTERAPIA

ll < Vi'lltfl.

Este ramur a terapiei care folosete energia furnizat de spectrele do Iradiere emise de corpurile nclzite. Razele Infraroii snt emise de lampa Solux de diferite tipuri cu care se fac bile de lumin. Indicaii: boli metabolice: obezitate; diabet; intoxicaii cronice cu ni'liilo; reumatism cronic; inflamaii cronice ale organelor genitale/ rH'liopatii cronice,- astm bronic etc. Razele ultraviolete emise de lmpi sau arcuri voltaice snt indicate In convalesceni, anemici, subnutrii, debilitai. lilccte: antiinflamatorii, antinevralgice, desensibilizante. Contraindicaii: tuberculoza pulmonar evolutiv.
HELIOTERAPIA

Este terapia cu raze solare. Spectrul solar este format din radiaii Infrnroii, vizibile i ultraviolete. Intensitatea radiaiilor este mai marw le amiaz, dar atunci snt i radiaii calorice care nclzesc i incomodon/.fl, do (icooa helioterapia este indicat dimineaa cnd snt multe rn/n i ill r. iv io li' te i mai puine radiaii calorice.

AEROTERAPIA

Su 1/icc conronilUtnt ru holiotorupia. lilscte: Ntlmiilnrort sistemului nnrVOI simpatic, crftra motaholti nulul lm/,nl (dnca n< sin csio sid/.ut)/ mrirea rezliton*! organlimululi

MASAJUL MEDICAL

Masajul const dintr-o serie de manipulaii manuale aplicate la suprufda organismului n scop terapeutic sau igienic. Cuvntul masaj provine din limba arab (mass=a frmnta). Masajul trebuie fcut de ctre npocialiti, medic sau maseur, mbrcat cu haine speciale (cu mnec scurt, unghii tiate scurt i rotunjite). Maseurul trebuie s se spele pe mini dup fiecare bolnav masat l s nu poarte n activitate inele sau brri. Bolnavul este aezat n nu l special, dezbrcat parial sau total n camer nclzit la 2022. In general se efectueaz o edin pe zi, mai rar dou edine la zi sau o edin la dou zile. Durata edinelor este de 525 minute; se efecIni<i7. de regul dimineaa, timp de 26 sptmni. Manevre fundamentale de masaj: netezirea, atingerea apsat" sau alunecarea apsat" const I n l i - o uoar atingere efectuat cu pulpa degetelor sau cu palma, pe n'ijlunea interesat n direcia centripet sau paralel cu fibrele muscuInui i are drept efect scderea durerii; frmntatul are mai multe tipuri: compresiuni ntrerupte-, petri"i/tij, ndic prinderea maselor musculare voluminoase i deplasarea imnsversal; masajul vertij: se efectueaz cu ambele mini n sens "uivtrtire (se folosete la brae); ciupirea: un fel de petrisaj, dar efocI numai cu policele i indexul; baterea sau percuia const n cioc n esuturilor cu ajutorul minilor, cu palma, cu partea cubital a H l lor, cu vrful degetelor, cu pumnul; friciunea este o netezire mai pronunat, executndu-se i o presiune. Mna se deplaseaz o dat cu tegumentul n limitele per-'i de Inxitatea hipodermului; vibraia const ntr-o serie succesiv de presiuni i relaxri, frfl ml mi stl se desprind de pe tegumente, prin aceasta efectundu-se iimrtlnri rapide ce se transmit tegumentelor bolnavului. Aceasta noi In lorfi muscular, de aceea s-au creat aparate ce produc vibraia llnlrt sun total a ntregului organism. ' M i m niiisaj trebuie s fie urmat de mobilizarea articulaiilor l ilor din vecintatea zonelor masate care poate fi: activ, efeo Iu cfttrc bolnavul nsui; pasiv, efectuat de ctre maseur ac-i opo//f/e, cnd bolnavul execut micri cu greuti, haltere pomenii, sau mai simplu, cu opoziia creat de maseur. (luiipii M/.loIoglc a masajului:ac//unea local: sedativft l hlporr lui ulii; fir//unea general: stimularea funciilor aparatului cirl lo'iphotor, crcteren metabolismului bazai, efecto fnvori/.antt i II uiu<nilo u organismului, mbuncil.'iiroa somnului, tndoprulii miis( nliiro. M' ' r/i< nt'tlniH* ni maMijulni " . ! ( complex vi insuficient cnno'icut. i u l ' ni nu incmnism icllex pic. , i | d(> l , i cxic'M.coptoiii tcfiuiiicntB|l i iiilocdptorll din iinivi'hi vi i<' ( |iinn'iil.........ho sisleinul norvoi nliti nniunile onjdih' dnpn /unei,. 11, , , i

i | ni i u n i - i ) v < ' ' i < - i MmiiliioiiiiiM . /.i " I . I ! M | c lr< u i,tla ,r m a * i v - I I' fo <Nl(iii(ti n i i ' l . i l M i l i c r i h - l i p l i i i . l . i i u n i i i ', (!< l i p Colinfl, RBU lubIu,

Sub aciunea masajului se favorizeaz drenarea lichidelor din eKiituri i eliminarea lor prin organele de excreie, n acest fel se uurou/ activitatea inimii. Indicaii: persoane obosite, astenie, cefalee, ameeli, reumatism, spondiloze, hipotrofii musculare la membre, n scop de antrenament pentru sportivi. Contraindicaii: boli infecioase, tuberculoz, ateroscleroz, flebite, urlrilo, sindromul hemoragipar, ulcerul gastroduodenal, cancer etc. Practic, exist tehnici speciale pentru masaj pe diferite regiuni: ceaf, gt, fa, cap, torace, spate, abdomen, membrele superioare sau inferioare.
CULTURA FIZICA MEDICALA

Cultura fizic n general urmrete fortificarea organismului i creterea rezistenei sale prin efectuarea diferitelor micri. Cultura fizic medical este o ramur a medicinei, care tinde spro cunoaterea omului sntos, studiind cu deosebire constituia, capacitatea de efort, capacitatea de munc, valorile funcionale ale organelor, cu scopul de a menine i de a potena sntatea i capacitatea de prestaie a organismului n ntregimea sa. Cultura fizic medical este att o problem biologic individual, vi/.nd fortificarea unei persoane, ct i una social, urmrind creterea potenialului biologic a ntregii societi, cu urmri economice n ce privele productivitatea muncii. Practicile culturii fizice nu snt de datS recent, ele au existat nc n antichitate, chiar ntr-o form organizat. Aparatul respirator funcioneaz mult mai eficient prin mrirea eliisticitii cutiei toracice i a amplitudinilor respiratorii, nct ventlIdtiu pulmonar crete. Aparatul cardiovascular funcioneaz de asemenea mai eficient fi n i . i i economic. Creterea tensiunii arteriale i a frecvenei cardiace, In liiupul efortului la persoanele bine antrenate, snt mai mici dect la peri ti ine neantrenate sau ru antrenate. Dup terminarea efortului aceste v<ilori revin mai repede la valorile iniiale la persoanele bine antrenate, florii la cele neantrenate. Capacitatea de prestaie a aparatului cardiov.isrulur esle mai mare la persoanele antrenate dect la cele neantrenat, Aparatul digestiv. Cultura fizic medical produce efecte favorabili p i i n inlrenarea musculaturii abdominale influennd n mod reflex proroele chimice i mecanice ale digestiei. Sub aciunea irigaiei active ii .1 sliujelui bine oxigenat, se accentueaz funcia glandelor digestiv. Miy.inM uureaz circulaia n trunchiurile venoase i limfatice mari Hm (il)doiiHMi. Prin mbuntirea motricitatii intestinale i a evacurii i i i i i ( i n i i l i i l i i i intestinului .se nltur tendina la constipaie.
MrtdbuliNimil f.ic do asemenea influenat favorabil regllndu-1 l i i v . l i i l i l l i i u l i . i p n i i u i h/.ioiiKjjr ntre diferitele faze ale acestuia. Cultura liy.lcrt mocllf u l i i '.r. I C N I I , ' . i ,K tivcci/ funcia pielii, ficatului l rinichilor, duji.iii.m M | > i . ' i <.....................lor l eliminarea produilor azotai oi Influena culturii fizice medicale asupra aparatelor i organelor.

Organele hematopoietice. Antrenamentul fizic produce o uoar si trectoare scdere a globulelor roii, urmat de o hiperglobulie de durat i de creterea hemoglobinei care permite transportarea ctre milocondriile celulare a unei cantiti mai mari de O2 . Numrul leucocitelor nu se modific n urma antrenamentului, dar n formula leucocitarS se evideniaz creterea limfocitelor. Glandele endocrine. Efortul fizic repetat provoac modificri pro l unde ale glandelor endocrine, favorizeaz dezvoltarea glandelor suprarenale, exercit o uoar aciune de inhibiie asupra gonadelor i o uoar aciune stimulatoare asupra hipofizei. La femei cultura fizic medical urmrete n afar de promovarea Itirii de sntate i efectul estetic. Gimnastica medical, micarea sub. forma culturii fizice medicale istematice i de durat efectuat cel puin de dou ori pe zi cte i 1 0 minute reprezint cea mai eficient form de lupt mpotriva oclentarismului i a urmrilor sale negative. Prin aceasta rolul culturi? i|/,ice medicale n procesul de sanogenez devine din ce n ce mai important.
1.11. ROLUL CADRELOR MEDICO-SANUARE PENTRU ASIGURAREA UNEI ASISTENE MEDICALE DE CALITATE SUPERIOARA

Sarcinile cadrelor medico-sanitar e rezult din caracteristicile esenf//! ale asistenei medicale din tara noastr care este o asisten proilliirtic, curativ, recuperator ie, calificat, imediat i gratuit, n le|filtir cu ndeplinirea acestor sarcini, cadrele medii au un mare rol. Rolul cadrelor medii in profilaxia bolilor este de a respecta indica' l i l ' medicilor de specialitate i legile n vigoare privitoare la adminisiftrod la timp i n bune condiii a vaccinrilor, n mod deosebit Io npli. Itolul cadrelor medii n educaia sanitar a populaiei rezid n acivlluloa desfurat pentru ca aceasta s neleag i s respecte indlfllllo medicale de sanogenizare i igienizare a ntregii viei. Populaia 'ihulo educat s ia parte n mod direct la pstrarea i la ntrirea proM(| P| snti. Igienizarea vieii personale ncepe nc din copilrie, fiind nei educaia sanitar pentru alimentaie raional, clirea organisl prin contactul nemijlocit cu asperitile vieii, educaia voinei, thi prin munc i pentru munc, cultivarea micrii sub toat* " I o sale, n culturii fizico medicale, a sportului de rmis (turism, ....tio, not sau oricare dintre sporturile fa de caro tlnrul ar untll, fftrfl n se urmri num,mierii performane); acestea constituie HMilo do bn/.fl pentru CM,in.-.i r,i|>,iritaii do rezistent natural monismului, pentru r r e ! > i < , i < q> i i i du prestai*, creterea ii.'itntlt de munc $1 pcnliu .r. h | m . 1 : miel longeviti active. lylvni/.nirn V/P/// rn/er/M . > i n'.emonon un Imparativ al < i nrtiinl' ( . M | < I fn(A de | M I I | | . ' | < M m< mlul ...i > i " i i t a l! neO tM fl

nsuirea unor cunotine de ambientologie prin care se arat sursele de poluare a mediului nconjurtor, pericolele care le determin poluaroa i mijloacele de lupt mpotriva lor. Trebuie avut n vedere n primul rnd poluarea aerului, a apei, a solului, ca i poluarea sonor. S nu se uite ns poluarea psihic: cultivarea urii i inegalitii ntre o.inieni, cultivarea pesimismului i a ignoranei de orice fel, rspndiiou de zvonuri etc. n locul acestora trebuie cultivat o concepie snlo,isa despre via, optimismul, ncrederea ntre oameni, etica i echit.itoa, ordine economic dreapt, cooperare just i ntrajutorare, n locul individualismului pledm pentru un colectivism care s cuprind pe cei care accept egalitatea ntre oameni i care militeaz pentru o lume mai bun, mai dreapt i mai sntoas fizic i psihic. Acest mod tio a gndi se nelege mai uor dac amintim c nc de pe acum unele mijloace de prevenire a o serie de mbolnviri snt coordonate pe plun mondial: lupta mpotriva unor boli infecto-contagioase i a unor l>oli careniale sau metabolice. Este de asemenea coordonat pe plan mondial organizarea luptei pentru pstrarea puritii mediului ambiant, lupta mpotriva cancerului etc. nelegnd aceste idei cadrele medii trebuie s le propage n activitatea cotidian. Rolul cadrelor medii n stabilirea diagnosticului. Diagnosticul st l.i baza oricrui tratament, de aceea stabilirea corect i n timp util n acestuia este o sarcin de prim importan. La stabilirea diagnosticului contribuie i cadrele medii. Pentru aceasta ele trebuie s fie bino pregtite profesional i s fie contiincioase, s observe cu atenie semnolo de suferin ale bolnavilor i s le comunice medicului. Cadrelo modii trebuie s aib cunotine temeinice despre cauzele bolilor, srt itle s interpreteze i s neleag semnele de boal. Trebuie de asemenea s tie ce examinri trebuie s fac n legtur cu anumite semno clinice pe care le prezint bolnavii pe care i ngrijesc, cum s recolli>/e diferite probe de laborator, care snt valorile fiziologice ale acestor probe i care este semnificaia modificrilor acestora. In acest fel so n|ungo la stabilirea diagnosticului corect i n timp util i se instituie lifil.imenlul corespunztor. Multe cunotine se primesc n coal, alteln Iu timpul activitii practice. De modul cum se vor nsui aceste cunotine depinde felul cum se va lucra n producie. Dup terminarea colii vn treimi s continue pregtirea profesional, cunoscut fiind c un cadru medical trebuie s nvee toat viaa att pentru a nu uita ceea ce n tiut, ct i pentru a fi la curent cu ceea ce apare nou n medicin. Un cadru mediu bun, devotat i contiincios este de mare utilitalu bolnavului i medicului, att n stabilirea diagnosticului, ct i a trata-iontulul, In oricare loc de munc s-ar afla, deoarece el observ bolnavul 9! are un contact apropiat i prelungit cu acesta. n sala de ateptare a unor servicii ambulatorii, cadrele medii ia oilciiton/fi usupra gravitii bolnavilor, iau temperatura, frecvena cardlwtt, liMisluncfi arterial; pregtesc fiele sau carnetul de snfltutt*, far bolnavilor prima anamnez, Ii ncurajeaz, Ii linitesc, le dau prlsfaturi, contribuie la educaia sanitara, se orienteaz asupra ui-examinrii i comunic modicilor observaiile personale, Intol-ulllu oi'lunlAi'll diagnosticului 9! Iratamuntului.

fn cabinetele de consultaie ambulatorii, cadrele medii asigur conIu igienice i de ordine, hainele de protecie, pregtind tot ce esta t'Mir pentru examinarea bolnavilor (materialele necesare examenu Unic i examinrilor de laborator). Documentele clinice trebuie 98 iu ordine, la ndemn. Aspectul cabinetului de consultaie este car Io vizit" a cadrului mediu, care lucreaz n el, arat spiritul su l>ndlresc, dragostea pentru profesiunea aleas, gradul su de preqprofesional i de contiinciozitate. Ambiana de lucru impresiofi\ bolnavul, de aceea ea trebuie s fie ct mai plcut i mai fci-..irfl. Introducnd bolnavul n cabinet, cadrul mediu l ajut la dezbrcat, l U i j i i u i , dac este nevoie, l ajut s ia anumite poziii cerute da mliuitor. Totodat comunic medicului propriile observaii culese discuia anterioar cu bolnavul n sala de ateptare sau din carne- I n saiuUate, precum i valorile T.A., pulsului, temperaturii i rezul-il nllor examinri pe care le-a efectuat. l,n Indicaia medicului recolteaz produse biologice: urina, scaun, i", secreii, sput, puroi, lichidele de vrstur, de spltur gas> ' ' I c . , face examenul macroscopic al acestora i refereaz medicului. i - i " necesar ca pe lng cunoaterea tehnicii recoltrii i a exame"Microscopic s cunoasc i tehnica de a efectua personal o seria minri de laborator cu caracter de urgen: sumarul de urina, i fi i citirea unui sediment de urin sau de bil, recoltarea ele ii"iitru examenul hematologic, efectuarea de sondaje gastrice sau uliu, efectuarea examenului coprologic macroscopic i microscol l v , colorat cu Sudan III i lugol). t<v////e cu staionare, rolul lor este tot aa de mare. Mai mult, 11(11 do spitalizare, cadrele medii realizeaz un contact mult mal ii bolnavii, favorizat de timpul lung ct stau n preajma lor. Da nil bolnavii snt mai sinceri fa de aceste cadre dect fa da Jupi cure poate fi folosit pentru culegere de date complemen-'i'i m mistice, .socio-profesionale i chiar pur medicale utile n staillojriosticului. n staionare trebuie s se respecte circuitul bol-i (miilru prevenirea infeciilor intraspitaliceti, s se fac mb->i iiHiiiiU' de a se aeza n patul curat etc. Cadrele medii < i u 9! n Instrui bolnavul asupra obligaiilor ce le are n condiii da nHupru disciplinei i igienei generale i individuale. Tot caii pregtesc bolnavul pentru examinri complementare: pra-hlcfl l fizic, regim dietetic, administrarea unor modica- limrea testelor de toleran etc. Ele planific i nsoesc bol- ' nevoie la diferite laboratoare, explorri radiologie*, ondoscoplco, izotopico etc. Ele rorollon/. probele biolo-iluc rezultatolo, reforoasrft modicului lot co observ In Iu-nvii de cnrc rspund l fcic IniUmu'nliil indicul do medic. 1 ,. ' bolnavilor In secia do boli Interne, ngrljlron bolnnvllnr i comploxrt cro corci o timimlIA vocdlo l niuiinlto liftU rnre n-mi siclpnt ubsorvollllor voclil l cnro pot li nNtii.>tu || (jnrlmn Hunzorlal, nlmilo i>l memoriu bun, <|1n. i inia, iiiU'llgourt, Koclnhllltntn, curnj, polbllll.iii i i l i < n Iun (Iccl/ll

prompte i corecte, caracter stabil, contiinciozitate, discreie, obiectivilato, onestitate fa de superiori i subalterni, sim de ordine, iubire de onmoni, blndee, fire optimist, capacitate de a nelege oamenii, sntflto li/ic i psihic, mult for de munc pentru a putea s i-o druiasc bolnavilor, perfecionrii profesionale i ntregirii continue a fiinei lor fizice i morale. Cadrele medicale sanitare trebuie s neleag epoca social n care triesc, necesitatea unei permanente perfecionri, conform, dictonului c fiecare om trebuie s tie n profesia sa cit tie epoca n care triete". Aa cum spunea tovarul Nicolae Ceauescu Medicina este ntr-adevr o profesiune, dar nu este o profesiune ca toate celelalte. Ea cere nu numai mult pricepere, ci i mult dragoste pentru om, mult omenie, pasiunea de a te dedica sntii semenilor". Prin ngrijirea bolnavilor n staionar se nelege: ndeplinirea sarcinilor generale privitoare la igiena general a Jalonului sau cabinetului de consultaie, a patului bolnavului, a bolna vului nsui; totalitatea examinrilor clinice i paraclinice efectuate pentru Itabilirca diagnosticului n timp util terapeutic i pentru urmrirea evo luiei bolii; totalitatea procedurilor de tratament; totalitatea msurilor i procedeelor de supraveghere perma nent a bolnavului. Internarea bolnavului n secia de spital nsemneaz asumarea unei mari responsabiliti, deoarece scoaterea bolnavului din activitatea profe.sional i din mediul familial presupun motive serioase. Timpul petrecut n spital trebuie judicios folosit pentru recuperarea bolnavului i redarea sa familiei i societii. Trebuie s se aib n vedere eficiena economic a oricrei internri 3/i spital, strduindu-se ca ntr-un timp scurt i cu cheltuieli ct mal puine, s se obin rezultatele cele mai bune. Atitudinea personalului medico-sanitar fa de bolnav este o verig Important in lanul procedurilor terapeutice, deoarece ctigndu-se ncr'(l(M'ca bolnavului ansele de reuit vor fi mult mai mari. n tot ceea C- . M; luce trebuie s se in seama de psihologia bolnavului. Cei co avem o vechime mai mare n activitate am putut observa c psihologia bolnavilor se schimb n timp. Ei au devenit n ultimii zeci de ani mult mni sonsibiii i n acelai timp mai pretenioi, n prezent vedem mult mal dos, aproape ntotdeauna, mpletirea componentei medicale cu cea soda la la bolnavii care ne consult, ceea ce influeneaz psihicul l Comportarea lor. De acest fapt trebuie s se in seama n relaiile cu bolnavii. Academicianul luliu Haieganu ne spunea: bolnavul are ntotdeauna dreptate" l no ndemna sci-1 sprijinim multilateral. Aceasta cu nttt mal mult n prezent cnd tehnicizarea excesiv inclusiv n modlclnfl a creat pericolul deprtrii psihico de bolnav. In ara noastr, yiatlo unoi vechi tradiii nu s-a ajuns la acest pericol. Discuia cu bolnnvul trobula astlul condus, IncH Iu sflritul oi acesta s so simt mal llntvlit, mu! optlmllt l mal ncreztor atlt tn f or te l o Iul, cit l In pu> in,,.,i mitdi

Sil nu se uite c cei ce ne cer ajutorul o fac pentru c sufer l intui dreptul de a se ntoarce n cmpul muncii, n mediul familial l in ini din care provin. Fiecare om sntos nsemneaz dou brae i o idili redat circuitului economic i niciodat nu vor fi prea multe i l n l l l prea multe brae de vreme ce avem aa de multe de fcut att 1 i (ix'zont ct i n viitor. Totodat trebuie s se evite excesele, depiii stircinilor i competena proprie. < )(l<it neleas necesitatea unei atitudini pline de solicitudine fa i -i l n<iv trebuie continuate preocuprile pentru aplicarea msurilor ' n corespunztoare de diagnostic i de tratament. Dac medicina niiiuuz tiin i contiin" (I. Haieganu), contiina fr tiin Inutil (J. Bernard) pentru bolnav i pentru societate (chiar culpai l o pedeaps). tiina fr contiin este ruina sufletului" (Rabeci'oa ce nsemneaz c numai n aceast alctuire: tiin i con|>1 so poate efectua o medicin eficient, corespunztoare epocii tri-. In concluzie, n cadrul celei mai depline solicitudini fa de bolnav i n< <-deaz la aplicarea msurilor pentru stabilirea n ct mai scurt n diciinosticului, dup care se ncepe tratamentul. Bolnavul trebuia i n 11 piu la recuperarea lui complet, adic pn la rectigarea sl i i i li'pline biologice, psihice, sociale i profesionale. ' . n l ' l m i e m cteva responsabiliti care trebuie gndite i reinute: O i<->,iionsabilitatea medical const n prevenirea prin toate mij|n < unoscute a mbolnvirilor, stabilirea diagnosticului i tratai ulm l. i timp util i cu cele mai eficiente i ieftine mijloace. Trat" hi! hi'buie condus pn la recuperarea complet a fostului bolne ln| uneori chiar naintea nceperii oricrei proceduri terapeutlj l i n i i s se fac pregtirea psihic, orice tratament trebuie s l ru cfoctul psihoterapie!; l i ) n<npvnsabilitatea economic pleac de la faptul c toate valor iu ntregul proces de asisten medical (prevenire, spitalizz l ic, Initament, recuperare) reprezint ajutorul dat de ntre 'inului care sufer. Ca atare, cadrele care manipuleaz acest* i i i ' b u i o s aib deosebit grij, urmrind eficiena optim prin i directe i mai ieftine mijloace; i'npnnsabilitatea juridic sau medico-legal decurge din faptul c "fi Incorect a unor proceduri de explorare sau tratament poate Incidente sau chiar accidente de diferite grade care pot aniitrlluul Juridice (despgubiri sau consecine penale). Aplicarea procodurl terapeutice trebuie s fie precedat de cunoaterea t n bolnavului, a medicamentului i a procedurii terapeutic*. , nul aspectul modului su de aciune i a posibilitii apariiei i i l i ' i i l n sau accidente chiar i in condiii de respectare a tuturor

i Mnlilllte de fannacovigllen. naintea administrrii unor mei tu 11 "bule ia se fac investigaii privitoare la posibilitatea de n1 Iniinmenelor alergice sau de idloslncnr/.i<-. Substantl* d9 "inile ta //e In prealabil (esfnfo (rospectlnd ntocmai indica-

m ini sntii).
'TU
CM

/(ic cadre/e medii trebn/c na dea dovada do hun pn-f/e bJi/idi'/c, /</, l/yiif;i/d, WIH'/I*, ImnavDlntQ, itfl-

rulre i devotament. La locul de munc trebuie s domneasc o atmosfer de nelegere i de lucru, n acest fel unind tiina cu contiina, cadrele medii devin un sprijin activ al bolnavului i medicului. Ele contribuie la stabilirea n cel mai scurt timp a diagnosticului, premisa eficientei oricrui tratament precoce i util. Acionnd In acest fel, cadrele medii slujesc omul, prin aceasta contribuie la dezvoltarea multilateral a societii noastre socialiste. Perfecionarea continu prin studiu individual sau colectiv, prin educaie i persisten este obligaia tuturor celor ce au ca sarcin pstrarea i ntrirea sntii oamenilor. Umanizarea asistenei medicale este o alt sarcin important a cadrelor medii. S-ar putea spune c realiznd n bune condiii tot ce s-ri spus pn aici s-a efectuat deja umanizarea activitii sanitare. Aceasta este numai n parte adevrat. Insistm i asupra necesitii crerii unul confort estetic, fizic i psihic n cadrul oricrei uniti sanitare. Cadrelo medii au sarcina de a ntreine confortul estetic realizat iniial de col ce se ocup cu proiectarea, executarea i dotarea unitilor sanitare cu mobilier i aparatur, care, pe lng tehnicitate i funcionalitate optim, trebuie s fie de culoare i form potrivit, care s completeze atmosfera intraspitaliceasc tonic, reconfortant i optimizant. Pereii camerelor este bine s fie colorai n funcie de destinaia ncperii respective, dominnd culorile pastelate. Ei pot fi decorai cu reproduceri de art n culori, fotografii artistice, etajere pentru flori decorative de interior ce vor fi atent ngrijite de ctre cadrele medii yl chiar de bolnavii nii. Aceasta mai ales n seciile unde spitalizarea este mai ndelungat. Exteriorul cldirilor, parcul spitalului, spaiile verzi vor fi amennJtito i ntreinute n acest sens. Asistentei efe de secie i revine s<ncina ndrumrii cadrelor medii pentru estetizarea locului lor de munol. In acest fel cadrele medii contribuie la prevenirea sindromului da iiwdaptare la viaa de spital, la umanizarea asistenei medicale i ntr-0 mare msur la potenare celorlalte mijloace terapeutice. :;

2. B O L ILE A P A R A T U LU I R E S P IR A T O R

2.1. NOIUNI ELEMENTARE DE ANATOMIE l FIZIOLOGIE


A|>nintul respirator asigur schimbul gazos ntre snge i mediul extern, efec-"t" In acest fel respiraia extern. El este alctuit din cile aeriene, pjdmln// i"iac/cd. 'l" nerlene slut formate din nazofarlnge, laringe i trahee, ce se bifurc In 'nmhll cile una pentru fiecare plmn care se ramific descreicind plnfl njung tn stadiul de bronhiol terminal. Bronhiola terminal deserni, nlrdtuil din alveole pulmonare. iii tnt organe elastice. El au form de trunchi de con, cu baza iiuiro , fol drept este alctuit din trei lobi, cel stng din doi. Lobii pulni<> prin scizuri care iau natere prin plicaturarea pleurelor. Pleurei illntr-o foit visceral ce se aplic direct pe suprafaa plmnnlui no vino In contact cu faa intern a peretelui toracic. Foia \ !< < i ' nchid Intre ele o cavitate virtual cu presiune negativfi, du c u cnlrt In condiii patologice dac ptrunde aer (pneumotoi H c ) u l, l'lttraro lob este format din mai multe segmente, iar iin-.iru i l i a mul pulmonar este format din partea funcional a orc; i n u l u i , adic i nt i l o ru aclnll. Unitatea morfofuncional a plmlnului c-. h- lobului ' < compus din acini, iar acetia din alveolele pii-lmnii/nr. prin pllnr se face transferul de gaze din alveole In slnije mi. h- O( in > i n R prin procesul numit hematozS Inr CO2 l i . i i n Invenl, ulnr |l trcco In nlvcolc, Iar do acolo prin cxplrn1 <>( llml* nil tn nicilhil extern. "io fontul du trunchi do con l eito oUAtultA din oaio (anterior I .IMIUI veitehnil, Interni coastele), muchi, vaie, nervi, oiut ceun ml i i ' f l c ' x , nvlnd rentrul in bulb. Dl.itlnqom doua momonta i i i i l l n | rx/j/iu/iu, Ini.plnitln conul/l c l i n d!l<ilnra cutiei liiliulco i i ' i r i f rimplrnlcirl (lutnii oitnll oxlnrnl, m-nlenl, iternorlnlil""1" i i|tiul iiniiniuleien aerului lioint In nx/i/ni tn pllnilnl. ' l 'Iv pin cltumelilro da exfiltatle < nrn ion ut illn rncli n " ( i r l u talninion muchlliir roiplintnil, cnlnbntt'i plAm n' . nuni cu lilonliliil <la carbon, tn/ullnl din pun unuia n. i i i < >itii|lR nuinialM U mlult are (r(ovn(n da 16 IH pa minut |l tr<M

Imlo roinut acest fapt n vederea aprecierii modificrilor patologice ale frecvenei ncostcla i pentru practicarea corect a respiraiei artificiale. HfHpiraia extern sau ventilaia este reprezentat de ptrunderea aerului n rBlle respiratorii, unde este purificat, umezit, nclzit i amestecat cu aerul existent tu cfillo respiratorii. Respiraia intern este reprezentat de trecerea O2 n snge, unde fixat pe heuiojlobin (hematoza) este vehiculat de globulele roii (faza circulatorie a respiraie!) pn la celule, unde se efectueaz trecerea O2 (cu ajutorul fermenilor respiralori) din sngele arterial n celule la nivelul mitocondriilor, lund parte la procesele metabolice celulare (faza tisular a respiraiei) i se elimin CO2 din celule, care este mlus la plmni prin intermediul circulaiei venoase. Asigurarea schimburilor gazoase are loc deci cu participarea activ a aparatului cardiovascular. Rezult c ntre cele dou aparate respirator i cardiovascular exist o strns legtur funcional, care explic de ce afeciunilor pulmonare li se asociaz i suferine ale inimii. Dac boala ncepe la inim, cu timpul intr.1 In suferin i aparatul respirator. Vorbim astfel de boli pulmonaro-cardiace sau cardiopulmonare. Pentru ca respiraia s aib loc normal snt necesare mai multe condiii: 1. aerul respirator s conin oxigen suficient (compoziia aerului la nivelul mrii este: N=79,02%, O2 = 20,94%, CO2 = 0,04%, iar a aerului expirat: N = 79,02%, 0-16,3%, C02-4,5%; 2. cile respiratorii s fie permeabile; 3. conformaia toracic s fie normal; 4. musculatura, vascularizaia i inervarea s fie morfologic i fiziologic nor male; 5. presiunea CO2 alveolar (care reflect ncrcarea sngelui cu CO2) s fie fi ziologic; G. suprafaa respiratorie (rezultat din suma suprafeelor alveolare) s fie integr morfofuncional; 7. pleurele s-i ndeplineasc funciile lor fiziologice (s nu fie lipite, s nu conin aer sau lichid); 8. centrul respirator din bulb s fie n stare morfofuncional normal; !l. iiparatul cardiovascular s fie integru, iar globulele roii suficiente ca numBr fi ca ncrcare cu hemoglobina. Oric-i! modificare a unuia din factorii amintii duce la apariia respiraiei dificil* (dlupnco) pn la apnee i asfixie. Funcia plmnilor, aa cum s-a amintit, este reglat reflex de sistemuj neurotmlnrrln, n special de sistemul neurovegetativ, reglarea fiind n funcie de ncrcaiun osu(urilor cu O2, respectiv cu CO2 i ali produi de degradare metabolic.

2.2. NOIUNI ELEMENTARE DE SEMIOLOGIE

Semiologia se ocup cu studiul i interpretarea simptomelor, a semnelor de boal, cu ajutorul crora se elaboreaz diagnosticul. mbolnvirea aparatului respirator duce la alterri morfofunctlo mile . i l e acestuia care se manifest ca simptome, semne ce silesc bol ri'ivul ;;,i se adreseze medicului. \le<tiimile aparatului respirator pot fi primitive sau cauzate l e m i " i i n , i v i r i goneralo, sau do boli ale altor organe, aparate sau sisteme. In ' ' ! ce urmeaz so vor prezenta simptomelo i semnele de bonlfl l 1 ' i i ' ' "i' 1 <le fectaroa aparatului respirator: I'IIICKM eslo IrecvcMit sonuuiltilft de bolnav c<i JCMI.I dureroas, exai ' ' i ' . i i . i uneori de mlsettiilo respirntorii. Ctnd se Insl.ileaz brusc |l vin, InteiiNfl, cn o Impiinsrtturfl de pumnal la nivelul toracelui (d* | |n teihiiHui iiMinicloiKirfl) vorbim de junghi tmucic l ponto HUI
v In n im n . n n /lri. u e in lu e N in ti n e b ile m le le re n n o f/ic ix la i in iilln nl u

toracic, fiind

KnxNmaul: const dintr-o respiraie cu urmtorul ciclu: inspiraio dfl, /qomotoas, pauz, expiraie sacadat cu durat egal inspiii Imfisi pauz. Este caracteristic strilor de acidoz (diabet comH/of: so caracterizeaz prin cicluri de respiraie normal urmat "ti 9! din nou respiraii normale. /VW/x/u cxfernd este anoxia determinat de mpiedicarea oxlgeiiiuHiil cauzat de diverse obstacole (nec, strangulare, corpi In nrborele laringo-traheo-bronic, crup difteric, pseudodifterlc, i'irln|lnn, spusm al laringelui etc.). X\*//x/d Intern este anoxia celular (lips<i oxigenrii celulol) n |fl*lin tn Intoxicaia cu acid cianhidric s.iu C'O. 1 iiitr/,ji MO ('(uarlcrizcaz priutr-o coloraie (ill)iisl i.i-viol.n i-o a teju^1 imiron.sHnr, ronsocint*1 u tulburrii hoin.ito/i-i. !: .!' mai cxi xlicmltal (pirumido nasnl, buze, lobuln mei I u l . n, unyhll, lini, plr|onn>), O I n l l i i i n i iu boli pul......MIC ,.i . n l i . i c o (do!

II firidnz ).

<HM nil' illl Nimptom IM- \ciil Iu holil<> | > i i l m o i i < u . l ,i cotldln i llii|ilifiUi' hciutrt ^1 ndlin .1 u i i i u i i n do 1n< l i n i e i i - . i < | | D | I i Aerul m< - ("itfeiuiH iiilinpuliii'Hiui v 1 HiiiiiNi/n un c\|m IHIINC ', !i[nt,

n n troneaz elementele patologice din arborele traheobronic (corpi strini, lichide aspirate, mucus, secreii, puroi, snge). La eliminarea produselor patologice mai contribuie i micrile cililor mucoasei bron>lco. Dup caracterele ei, tuea are mare valoare semiologic, orientnd diagnosticul. Astfel: tuea voalat, rguit (disfonic) arat o laringit; tuea sonor, ltrtoare se observ n cancerul mediastinal sau odenopatie traheobronic; tuea seac se constat n prima faz a laringitelor, traheobronltelor, a pneumoniilor, n pleurezii; tuea cu expectoraie (tuea umed, productiv) se ntlnete n bronite, supuraii bronhopulmonare, pneumonii, tuberculoz pulmoinrfi, chist hidatic drenat n bronii etc. Strnutul const dintr-un expir violent, scurt, cauzat de iritaici mucoasei nazale prin corpi strini, secreii, inflamaii (este un reflex de (ipariire). Cscatul este o inspiraie forat, profund i prelung, care semnil'ir o anemie cerebral trectoare. Cornajul este o inspiraie zgomotoas, uruitoare, cauzat de obstacole n cile respiratorii (laringe, trahee), Tirajul const n retracia esuturilor moi n regiunea subclavicular, intercostal i epigastric n timpul inspiraiei. Cornajul i tirajul, dlfituri de btaia aripioarelor nazale alctuiesc o triad simptomatic Ce poate apare n bronhopneumonie la sugari. Sputa este produsul patologic eliminat prin tuse din bronii. Cunoatoren caracterului sputei este util n stabilirea diagnosticului i aprecierea evoluiei unor boli ale aparatului respirator. Ajutoarele medicului trebuie s tie s descrie o sput, spre a relata fidel cele constatate tu procesul de ngrijire a bolnavului. La sput descriem: culoarea, aspectul, mirosul, cantitatea. Din ea se fac examinri citologice i bacterlolocjh o n vederea stabilirii diagnosticului i tratamentului. Sputa albicioas, vscoas o ntlnim n bronite catarale (sput mueons). Sputa mucopurulent sau purulent (culoare galben-verzuie) s gsete n traheobronite purulente sau supuraii bronhopulmonare. Sputa hemoptoic (are striuri sanguinolente) se poate gsi n bronfl9Ct07.il i tuberculoz pulmonar. Spnla rubiginoas (culoarea crmizii arse), aderent de fundul vnMI Iul, esto pntognomonic pentru pneumonia franc lobar. fipnia ca pelteaua de coacze se ntlnete In cancer bronhopulmonur; o spul.fi roie, gelatinoas. Spntti scruatifl, spumoas, rozat se constat In edemul pulmonar ni'ut. Pilii dieimiert unul chist hldcitic pulmonar so elimin un lichid clnr, ci apn r! Kttne, Fumtorii pot ellmlnn o sput neyrlclons, |r !n stdti* ro/A putn it rolntlcfl.

Sput numular conine formaii asemntoare unor monezi (In ilftculoza pulmonar sau unele bronite). .S'/)u/a perlat. La sfritul crizei de astm bronic bolnavul poate o sput n care noat formaii similare unor perle. ipata este stratificat n supuraiile bronhopulmonare (bronite fe-broniectazii, abcese i gangrene pulmonare): un strat superior IKJ . V , sub el un strat seros n care noat formaii mucopurulentc; aceasta se afl un nou strat seros de culoare verzuie, pentru ca MI ! inferior, format din puroi, s aib un aspect grunjos. Urmrirea l ui cum se modific straturile sputei are mare valoare pentru apre-'0 evoluiei bolii: scderea stratului grunjos (de la fundul paharului J l i i l fi) i creterea celui seros sau spumos arat o bun evoluie a [j 'imiei, n timp ce creterea stratului grunjos i scderea celui seros i evoluia nefavorabil, anume accentuarea procesului supuraiei. ^Viosul fetid al sputei arat o supuraie pulmonar (abces, bron-, tuberculoz, unele forme de bronite). In gangrena mirosul ;lo penibil, respingtor (miros putred). ititatea sputei poate varia ntre 30 i 100 ml n 24 de ore In , putnd ajunge pn la 300 500 ml/24 de ore n supuraiile uilmonare. n/cu este o eliminare de 300 500 ml de sput deodat, prin M . n unui abces pulmonar sau a unui chist hidatic pulmonar. Hemoptizia este hemoragia din aparatul respirator, precedat N| Mitti eliminat fiind format din snge rou i aerat. Poate fi ilfl In tuberculoz pulmonar, broniectazii sau cancer bronhl l iHntuxIsul este hemoragia nazal care apare n cadrul unor afecl "'filo sou generale. niionul obiectiv folosete metodele expuse la partea general a I u l : Inspecie, palpare, percuie i auscultaie. l n n por t la. Normal toracele este simetric, cu micri simetrice ale t luiinlloruce. Patologic putem constata asimetrie, deformrii .-i dlnmetrelor antero-posterior i transversal ca n toracele i nrnfl'/em toracele are form de butoi. Se pot observa urm nulul (torace proeminent, nodoziti pe marginea sternului) nlo coloanei vertebrale (scolioza este devierea la dreapta K|fi, Inr < ifo/a denumete prezena unui ghibus). Inspecia '(nrl n bombcire a unui hemitorace n coleciile pleurale, iau n Iul In slmflzele pleurnle extinse. Toracele ru conform n t K |ln rosplrntorie. Cu ajutorul inspeciei se poate aprecia *l for? fnmeln resplrrt cu pnrtcn superioar (respiraie de tip i lor), tu timp ce In hnrhat se evideniaz o respiraie da t i p im funii nlidnmiiidl. ii>m(i (xnrepo iiecmfiiul pectoral, doscoper puncte iau '< ' > i< 9! (i|iiiM'l(i/i1 nl.^t dillo heinltorncelul. Patologic li ponta i ' i i l n n i i i MIII o nliollro a fronmniulnl perlnml/ na IH t n clni'ft Invltnm bolnnvui .1 ,.3'l",

Percuia este o metod prin care apreciem sunetul obinut. Nor imil se obine sonoritate pulmonar, iar n mod patologic se poate consltila hipersonoritate (n emfizem, scleroemfizem pulmonar), submatitate Sii u naintate (n pneumonii, pleurezii). Auscultaia percepe normal murmurul vezicular; patologic mur murul vezicular poate fi nsprit, diminuat sau abolit; se poate auzi i expir prelungit sau se pot percepe zgomote supraadugate (raluri ronllunte: zgomote asemntoare sforitului; raluri sibilante: zgomote ase mntoare cu iuitul vntului prin co; raluri subcrepitante, crepitante, frecturi pleurale etc.).

2.3. EXPLORRI COMPLEMENTARE IN BOLILE APARATULUI RESPIRATOR

In acest capitol prezentm explorrile uzuale mai frecvente. Examenul sputei: se analizeaz aspectul, mirosul, cantitatea i s<" face examenul citologic i bacteriologic. Examenul sputei pe frotiu colorat prin diverse metode urm rete descoperirea de celule tumorale, elemente figurate ale sngelui (In special eozinofile), microbi (de mare valoare fiind decelarea bacilului Koch n diagnosticul tuberculozei) sau ciuperci. Examenul sputei prin nsmnri pe medii de cultur (culturi microbiene) pentru diagnosticul bacteriologic, executndu-se apoi antlhingrama pentru testarea sensibilitii germenilor la antibiotice, n ve derea instituirii unui tratament corect. Pentru aceste examinri sputn NC recolteaz n recipiente sterile. Funcia pleural se practic la bolnavi care au colecii lichidienc pleiimle. Bolnavul este pregtit psihic i medicamentos cu 1/2 mg atropin d,r. ii o fiol romergan pentru prevenirea ocului pleural. Se pregtesc) pol materialele i instrumentarul necesar. Lichidul obinut prin puncia pleural poate fi galben, serocl11 In, cu reacia Rivalta pozitiv sau negativ. In sediment pot predomina limfocitele, aa cum se constat la pleiirezla bacilar i alte pleurezii cronice. In infecii cu microbi piogeni colecia pleural este purulenii In unele forme de insuficien cardiac grav sau n afeciuni ('ciiinTOii.se se poate gsi un lichid hemoragie. Lichidul obinut prin puncic pleural este seros n hidrotorac, Licliidul pleural poale fi Insmjntat pe medii de cultur pcntni (liuiniifitlr Ixicteriologic si antibiogram sau po.ile li inoculat Iu cobai
In ni/ni .sii.-ipii lunii diagnosticului de tuberruloy.il. radiologie e ste o exploiciro cnrentA i neces.inl In bolile piilmoiKiic, In scopul dcrelniii tuberculozei se lor ex.miiiiAil In ma ii tu &|>H..I c;.U* un examen de lutinfii NC fnre ru o.-n/la rtii jajfliil In munCl, i < >lnrl0l, exniiH'iiiilnl medii al tn scoli NOII li eynnpMinlo

ofcsionale. Se exploreaz cutia toracic, pleura, sinusurile costodiaHjmatiq, plmnii, scizurile, mediastinul, vrfurile pulmonare. Examtenul radiologie al plmnului furnizeaz date asupra unor msparene mrite, a unor opacifieri, descriind localizarea, forma, manca, intensitatea, care ajut la precizarea diagnosticului. Ratfioscopia i radiografia toraco-pulmonar snt cele mai uti I i le examene radiologice. Tomografia reprezint radiografierea plmnului pe seciuni ( i . i simuri) pentru decelarea proceselor patologice din profunzime. --- Bconhograia reprezint explorarea arborelui bronic cnd sa n picteaz broniectazia prin introducerea unei substane de eonii < i ' . i (lipiodol), urmat de radiografie. IMeuroscopia este metoda de vizualizare a pleurelor, cu ajutorul i nioscopului. Uronhoscopia este explorarea bronic cu ajutorul bronhoscopulul, ml se pot preleva i esuturi pentru examen histopatologic. Si Intlgrama pulmonar este o prob mai recent n explorrile e i se practic n servicii specializate, folosind substane rM

Msurtorile toracice: perimetrul toracic se msoar cu ajutorul i niclru panglic. La adultul normal perimetrul n inspiraie este In < l c 89 cm, iar n expiraie este n medie de 82 cm. Diferena din i i ' iiMl indicele respirator, care la normal este egal cu 7 (89 l, IK//CC/O de robustitate rezult din o serie de msurtori i calcule "'iNoiir nlimea (talia=T), greutatea (G) i perimetrul toracic i ' l n do robustitate se calculeaz cu ajutorul formulei: IR=-T (P+G). piu: pentru talia de 169 cm, greutatea de 62 kg i perimetrul t i > mediu do 84 cm, aplicnd formula, indicele de robustitate esi 1 114 | (52)=23. Cu ct indicele de robustitate este mai mic declt 'J 1 1 MM nproc'iaz o dezvoltare mai bun a organismului. i'tolmlo splrometrlce i spirografice snt prezentate detaliat In vo l du l xplarri funcionale.
P 4, INFECIILE CAILOR RESPIRATORII SUPERIOARE
it rnpllol, v . i ' ; l di ctiolixiic, cuprinde afeciuni rino-fiirlrni" l - i rnii/.nlc de v i i i MI 1 1, iniciobi, .ili-ciuni favori7.cil<> l i - Irlq, n, n > 'lihnii, Imn, < | , ! / i \ m i ' ' i i , subsl<ml(> chimice sun I I I I M | K .inuMitotr "'f((l'l/(l '"' l > n i : - l i n i I < - / I I | | Q din l.iplul C:

" d ').

lu t ( x tif in h - n . - i\ r i i i , c a n i ' - itiu n i a c u te , h .m .ilu N Ci > ' ,," '/<


ni( (niiitltul ppMiMMiu- I ] Q unor boli conl'i-ii" ' ' cn rii|i<olA, 'holfl, dlftci n , in - . i - ( ouvul'.i vrt, hepatltn pi- 1, mirii, tturi mut cnrnrl-'i ni minori jrnv al bolii i f . i l - - i prin fii < MH i >irlli i pldomlru/

netratate sau tratate incorect pot determina uneori complicaii gravo cum ar fi broniolite sau bronhopneumonii (la sugayi, btrni, Cdran((ii, diabetici etc.); pot sensibiliza organismul, cauznd boli cu mecanism/alergic ca: rlnlto, ustm bronic, reumatism acut, nefrite; unele, prin natura agentului etiologic sau a terenuluf, pot cauza asfixii; prin numrul mare de mbolnviri aceste afeciuni determin numeroase zile de incapacitate temporar de munc (concedii medicale). Etiologic, aceste afeciuni se clasific n primitive i secundare (n codrul unor boli contagioase), iar dup evoluie snt acute i cronice. Anatomo-patologic snt inflamaii acute sau cronice. Inflamaia poate fi locfili/fit la nivelul mucoasei nazale (rinit), faringelui (aringit) sau laringolui (aringit). Prinderea segmentar este rar, mai des infectiu se propag n vecintate i evolueaz ca rinit, rinofaringit sau rlnolciringo-laringit. 2.4.1. RINIT ACUTA (rceala", guturaiul sau coriza)

Rinit acut este mai des sezonier i cu etiologie virotic, dar se poate complica microbian. Poate avea i un mecanism alergic. Debutul este cu strnut, secreie seroas, seromucoas, apoi mucopurulfnt (rinoree), usturimi n nas, anosmie temporar (pierderea miiosului); starea general se poate modifica uor, evoluia putnd fifiil l i ' b m sau cu febr de tipuri variate. livolula este de 47 zile, urmat de vindecare. Uneori netratato pol duce la complicaii sinuzale, traheobronice, bronhopulmonan 1 , ol i l c c Ic. ngrijiri: se va termometriza i supraveghea bolnavul spre 89 dlnqnostica o eventual boal contagioas. Repausul este indicat dac persoana este febril; ceaiuri caldn, ln.stlla(ii nazale de vitamina C i ceai de mueel. Dezinfectantele nazale pe cl posibil se vor evita, deoarece splnd" mucoasa nazal, O lipsete do factorii locali de autoaprare. Se administreaz polidin, vitamina A, C i, la nevoie, antitermlc (pyran, aspirin, antigripale, antinevralgice).
2.4.2. RINIT ALERGICA SPASMODICA

F sta o larm particular <la rinit care so declaneaz la contactul cu fllprgonolc. Se numifestcl printr-o senzaie de gdiliturf urmat du trAnut In salve l secreie scroas abundent. Frecvent aceast rinit apnrw prlmflvnrn la polon. Tratament: erti Indicata evitarea contmliilul cu alergenul, disn> upei lllcfl nou nospeclflc,

2.4.3. RINITELE CRONICE

Rinitelfe cronice snt favorizate de cauze locale sau de fum, prnf, substane iritante. Bolnavii au nasul nfundat i reducerea mirosului. Tratamentul se refer la cauze locale i se vor evita cele de ordin carq acioneaz patogen.
2.4.4. LARINGITELE

Filologic pot fi specifice, cu fusospirili, iar dup evoluie snt acut* fi noiiice. Lajringitele acute pot fi complicaii ale rinitelor. Simptomatologie Slmptomiil dominant este modificarea vocii (disfonia), alturi de M-w iritativ; unele forme la copil pot cauza dispnee intens uit'U1 pseudomembranoase cu crup pot determina asfixie.
2.4.4.1. LARING1TA STRIDULOAS

TMo o form particular de laringit care evolueaz la copii cu idonoidian. Se manifest cu somn agitat, respiraie stertoroas, brusc cu acces de tuse, tiraj, cornaj, dispnee, cianoz. Accesul > l liniti brusc n cteva minute. In declanarea simptomatologiei [ i i l n c i p ' i l l dein terenul adenoidian i spasmul. bolnavul va pstra repaus vocal, va evita fumatul, i, variaiile mari de temperatur. pol indica inhalaii, gargarisme cu dezinfectante uzuale. Se vn l l i r . i ' , 1 < u antitusice; se vor administra vitamine (A, C), ini l.i in medii ului se pot folosi i antibiotice. Cu bune rezultate , n 1 piiin" alcoolizate n jurul gtului. f n cii/ii de laringit striduloas se fac instilaii cu picturi do illnn l/;i(i()()1/5000, se tonific organismul cu vitamina A, C vi .o> n'/i'iin afeciunilor rinofaringiene primitive, trebuie s avetn dlnniosticul diferenial cu boli infectocontagioase, care rel'iu rapid spre a nu deveni focare de rspndire a infeciei, "'l> cazuri evoluia bolii contagioase poate fi grav i daci 'i,ilnm8nt corespunztor nc din fazele do nceput alo bolii. "Ii ncepe cu cui.n oculo-nuznl intens, po.ilc realiza o larlnr|UA i plin crup, Ins.i erupia ujut.i hi stabilii'',i diuijimstlcului.
| M pont'
IIIIK rl ' O 1

li l)."nniili
III |ll l II l M

i din pir/rul,i unei .idrnop.ilii rotrooci ipl'III l l .1 l l Kl| | |

l'' M

n |tl |(

'. i l l . i l. ......I i i i i n l . H ;K i . i ' , , i < i l ' C | K ) . i l < - IM < l | > < > C U IP IU IIO I iiiio f tIiiI|I<I I I M, d .n ^a i ' < ' i > < > . i i r c n h / .i........ip varlcelic, II i i' n

"Mlp|li<l

liKH'iilo-piipllIo-v i

n - n l M . i ,c

omul. i

i|uii|nOltlCUli

ni n dl

li in(|iilrt In i'pldi nul, p(inlc< |)n r'iitn nu cnlar rtipl'ilnnn M I .ne t n i i f i'ptoini'lo loi <il 9) fillri.iicn itilrll

(teiierulo, uneori extrem de grav (n formele apoplectice, lipdtimii, stri cl< colaps), atrage atenia asupra acestei boli. Tuea convulsiv se diagnosticheaz uor atunci cnd s^ instaleaz nnvsolo caracteristice de tuse. Dlfteria, boal grav n trecut, a devenit sporadic da urmare a obligativitii vaccinrilor n mas. Boala ncepe cu o rinit, ns se Instaleaz o angin grav, datorit formrii crupului difteric, care obStruen/ laringele i care n unele cazuri necesit traheoiomie pentru i c v i l i moartea prin asfixie. i Hepatita epidemic, destul de rspndit, poate ncepe prin simp: iine de suferin acut a cilor respiratorii (este ap-zisul debut |)spudogripal" al bolii). De aceea este necesar un examen atent a] < lerelor i examenul de urin pentru decelarea pigmenilor biliari i :'robilinogenului. ngrijirile necesare acestor bolnavi: n funcie de gravitatea tabloului clinic, bolnavul va pstra rei uns relativ sau la pat n camer curat i bine aerisit, evitndu-se cuiciltil de aer, din cauza febrei, bolnavii transpir mult, de aceea se va schiml>tl tenjeria la timp i se va menine o bun igien corporal; n perioada febril se administreaz un regim hidrozaharat care suplinete lichidele pierdute prin transpiraie, favorizeaz sudatia i furnizeaz substrat energetic prin zaharuri; n funcie de indicaiile la cazul dat se aplic proceduri fiziolerapice (comprese reci, prinite, comprese calde alcoolizate n jurul gllumi); - se aplic medicaia indicat de medic; bolnavii vor fi supravegheai atent, innd seama de forma clinii , i , de vrst, de gravitate i de complicaii; se va urmri starea general, evoluia temperaturii, transpira i i l e , respiraia, pulsul i tensiunea arterial; pentru instituirea tratamentului corect este nevoie de stabiliroti diagnosticului etiologic n care scop se fac prelevri de produ,sn biologice pentru culturi microbiene i antibiogram. Se efectue<r/rt V.S.H., leucograma, formula leucocitar, rezultatele oferind date impoiUinle n sprijinul diagnosticului etiologic i al tratamentului corect,
2.5. TRAHEOBRONITELE
Ti.ih'Mlironitele snt inflamaii ale mucoasei traheobronlce, cu nvolu ln .mita sau cronic , fiind vorba de un rspun s morfofunc ionnl In M | i i - i i i n c , i unor f.ictori variai Ia nivelul arborelui traheobronftc, lillo|>.itiu|i'iil<\ Tu ( oiircpi , i , i c t i i , i i , i , procesul morbid este mii coin plex declt u:.|><-< Iul i n o i l i > | i ) ( | n , (!<,ncr,. r,ici'ri varini, ai terenului {]* ni'ifil i loco l . oldlmron/.i 1 , 1 i n > , ! , i l , i ! c , i .nulroiiiului bronillc. La do> liiiiipnren bolii ioiitrilxiM- l < i < - n u l i M ' i h t t i i , NTCIIII! indivUliinl cu O fP-. i ,U|ltfl MCfl/lllfl (copil, \ i r . l n M |, b , i h ( i o n i . . ) , Iricillll locnl ((loficleil

>lratoriil prin factori locali ca vegetaii adenoide, deviaii de sept, i de cornet, emfizem, scleroemfizem pulmonar, scleroze pulmonare, ipleurite extinse) sensibil la aciunea variailor factori externi. VI.n.urile, microbii, ageni sensibilizani (alergene), factori iritani (fum, (Milbcri, gaze iritante, tabagismul) alturi de factori ai mediului climatic lt de microclimat (frigul, umezeala) contribuie la instalarea bolii. Anatomopatologic se constat modificri inflamatorii (hiperemie, tu i i'l ie de iucus sau mucus i puroi) i funcionale (ngustare a IuMii'iniliii broniilor). Aspect clinic: simptomele snt n funcie de forma clinic (acut, muic) i de predominana segmentelor afectate.
2.5.1. BRONITA ACUTA

Mronita acut debuteaz ca o infecie acut a cilor respiratorii ipi'rloare: modificarea strii generale, subfebr sau febr, astenic, i l ( | l l , toracalgii, transpiraii, tuse seac la nceput urmat de iM'doraie mucoas, mucopurulent sau purulent. Mutacustic se constat raluri ronflante, sibilante i subcrepitante", i-nrl predomin simptome de traheit care evolueaz cu usturimi reilrrnale, respiraie nsprit, tuse seac sau cu expectoraie. In trailiiniiitc-le spastice, expiraia este prelungit, dispneizant. Torme clinice. Bronitele primitive recunosc cauzele menionate la 'pnl(>c|<Micz. Bronitele secundare se constat n cadrul unor bol! i l f i ( | i o . i s o cum ar fi rujeola, rubeola, febra tifoid, tuea convulsiv Observaia i analiza clinic a simptomelor bronitice trebuie f ' f t ni discernmnt n vederea stabilirii unui diagnostic etiologic "i l. llrn$ltcle spastice trebuie difereniate de astmul bionic. tlnnylolltele snt forme mai severe care evolueaz pe teren debilitat i i i p l l 9! vrstnici cu manifestri grave (dispnee, cianoz, uneori "ii li<). livolu|lti. In formele comune, obinuite, evoluia este de 37 zile, i |np|uii(|itfi in formele grave, sau aa cum s-a amintit; unele bronl i i " pot sltr..i lcl.il. In funcie de teren, virulena germenilor, starcn .mulul, n-pdiia bronitei, pot trece In cronicitate. implic ,i(lllc> . i n i posibile l se pot manifesta ca: bronhopneumonle, Hi puliiMiiMi'', plc-urezii, nefrite parcelare etc. 1 i<i(|iionUciil ' i i - bun In formele comune l rezervat tn formele < ullluilii. M .r,urile profilactice vor ine cont de factorii meniotii!(i|miu|(jiio7,fi. Se va ine teama de terenul local, de factorii ihn NU va MfAtul abandonarea fumatului, care, prin aciunea tn nulii' roiiitiuti Io bronita cronic (bronhopatle cronic obitruo

ti v) se vor depista factorii alergizani i se vor lua msuri consecutive. ngrijiri. La boala declarat se va face diagnosticul complet, sta-l>ll! iulu-se etiologia, forma clinic, de care depind i ngrijirile. Diagnosticul se va sprijini pe datele epidemiologice i/pe explorri l<> complementare. Tratamentul bronitelor acute: repausul n ncperi igienice (acas smi spital) care poate fi relativ sau la pat, de regul 37 zile n forim'lo comune: n cazurile cu transpiraii abundente se schimb lenjeria, se n locuiesc lichidele pierdute prin ceaiuri calde, regim hidrozaharat; snt indicate proceduri fizioterapice (friciuni, ventuze). Medicamente. Febra i durerile se combat prin piran, aspirin, wnlor, antigripale, antinevralgice combinate la nevoie cu sedative i tranchilizante. Tuea seac, obositoare, mai ales dac este prezent i noaptea drnmjnd somnul, se combate cu antitusice pe baz de codein, pulbere Dowori sau preparate dup indicaia medicului. Cnd apare expectoraia, se favorizeaz tuea ziua, prin preparnto corespunztoare (sirogal, sirogal cu efedrina dar numai n for mele spastice i fr hipertensiune arterial sirop de ptlagin la copii etc.). Antibioticele de obicei cu spectru larg se folosesc la indlcntia medicului (tetraciclin, cloramfenicol). Se urmrete la fiecare bolnav: temperatura, frecvena cardiac 9! respiratorie, tipul respiraiei, coloraia tegumentelor, a mucoaselor, transpiraiile, acordndu-se o atenie sporit copiilor i vrstnicilor, sun color cu tare. Qidrul sanitar ajuttor va educa bolnavul tuitor, cu expectoraii-, litstrulndu-1 n legtur cu comportamentul fa de mediul ambiant; <!' nsnmonoa, n cazurile indicate, l va instrui privitor la colectarea spu IM tn voderea msurrii sau colectrii pentru examen bacteriologic *i tfctuurca antibiograraei.
2.5.2. BRONITELE CRONICE

Uronitele cronice se caracterizeaz printr-o evoluie ndelunjfitli cH puin 2 ani, n care perioad bolnavul tuete i expectoreaz minimum 't luni pe .m. Ele se pot acutiza. Uneori mbrac un caracter nslimitlform, i.n nude dintre ele, prin evoluie, determin emfizem pulmonnr cronic < > ! > . l Mictiv i consecina sa insuficiena respiratorie d* tip ohNtructlvj NI- p ' i . i i i ' evidenia alterarea probelor respiratorii. Holnnvll l i c l n u c sd I n - investigai bacteriologic (i anlibiogrnmn), pionim 9! din punctul < ! vil. K , i l ciipticildtii funcionale vcntllnloill, tn vml'Mi'n mri'.urllor l < i . i p . n i i pentru evaluarea capacitii d IIIIIIH h

M|

Dispneea i cianoza snt simptome care pot completa tabloul clinic bronitelor cronice. Ltiopatogenetic intr n discuie terenul ereditar i aerul poluat , praf, gaze iritante). Un rol deosebit l joac fumatul. Pentru stabi i diagnosticului etiologic se va ine seama de posibilitatea existenunui cancer, unei tuberculoze sau a altor afeciuni pleuro-pulmonaro pot ascunde n spatele unei bronite cronice diagnosticat clinic Uire la prima vedere. Profilaxia va ine seam de factorii incriminai menionai la etio-<| onez ca factori de risc pentru bronitele cronice. ngrijiri. Se vor face investigaiile paraclinice pentru stabilirea etioi. ' i i - evit frigul, umezeala, fumatul, mediul poluat. Se va evita aliI n l i a excitant i condimentat. In funcie de forma clinic i de stadiul evolutiv se prescrie me//< simptomatic (calmante ale tusei), patogenetic (combaterea mi'lor bronice), etiologic (antibiotice, chimioterapice adaptate 'MKitic i innd seama de datele antibiogramei). Bune rezultate s-au i u l cu randomicin (capsule sau sirop) 300600 mg pe zi. Unele in beneficiaz, la indicaia medicului, de tratamente balneare (cu toii) n staiuni ca Slnic Moldova, Govora etc.

2 .6 . P N E U M O P A T IIL E A C U T E

<<

i"iimopatiile acute snt afeciuni inflamatorii care intereseaz pi mul pulmonar, interstiiul sau snt focare bronhopneumonice dl^ Alldtomopatologic se pun n eviden leziunile inflamatorii, cuprlnuii Horjinont de lob, un lob sau mai muli, sau leziuni interstitifllo uniunii tipice). Adesea, leziunile snt mixte sau se deceleaz f<>Iiiiiuliopulinonare diseminate, cum este n cazul bronhopneumolc. Cauzele principale snt reprezentate de microbi, vlru-'ipiMi i . . n i uneori snt expresia unor procese alergice. Factori i cu i - |i u i / .. i i c ( i psihofizic, carene alimentare, vrst, infecii i.ili<' ' . h , ,i(|lnnieraiile favorizeaz agresiunea agenilor doterml im l, in lunc'ir do particularitile de reactivitate indlvl-i- . . l i - im mc rliniri! do pneumopatii. i i ' - '!' . " P - n | i i i-iioiogici se disting: pneumonia franc lobat " i| c , i n i . i i I I I M vontft n trecut, pneumonii stafllococlce (di 1 .....-ui . n i i i - i i , c,i agont do Infecie Intnispitallceasc), pniiitn'tH-i<;- ,.! pnruinonlo cu bacilul Frledlnder, ploclnnlCi m Inllm-n.' M . ..ui chlnr lu:ilul coli. vlniNiiil, c i i i u i i i i i n (i(|ntul Eaton, virusul gripal, rlckotsll (ft>
>|ifltttlo acuta pot tmhrflrn mal miilto aipecto cllnlco: puou( n , , iiiiiuroclcl, cont|r<Ntia pulmonara ijil bronhopnoutnonia,

2.6.1. PNEUMONIA PNEUMOCOCICA

Este vechea pneumonie franc lobar, denumit astfel din cauza delimitrii precise a procesului patologic (afectarea unui lob, unui segment de lob sau mai multor lobi). Pneumococul acioneaz n condiiile factorilor ajuttori, forma clasic de pneumonie fiind din ce n ce mai rnr. Simptomatologie. Boala debuteaz brusc, n plin sntate ap<ironta" prin alterarea strii generale, frison solemn, febr de 3941, Junghi toracic, facies vultuos (uneori mai accentuat de partea bolnav), Uihipnee, tuse seac, urmat la scurt timp de expectoraia ruginie canicte.ristic, nct se spune sugestiv c bolnavul i scuip diagnosticul". F.xamenul obiectiv poate decela matitate, suflu tubar, raluri cropiUmte etc. Diagnosticul clinic se bazeaz pe sinteza simptomelor clinice, succesiunea lor avnd o mare valoare diagnostic i se completeaz cu d*iIc complementare (V.S.H., leucogram, tablou sanguin, examenul Ixuioriologic al sputei. Examenul radiologie se practic n funcie de starea bolnavului *l evideniaz opacifierea segmentului sau lobului afectat. Evoluia, n funcie de starea organismului, evoluia este favornblid, cu durata clasic ntre 7 i 11 zile, mult mai scurt prin aplicaron nlibioticelor. n perioada evoluiei poate aprea delir, tendin la co ld|).s, ceea ce reclam o observaie atent a bolnavului. Complicaiile apar mai des la persoane debilitate, vrstnici, copil, cmdiaci, hepatici, alcoolici. S-a menionat delirul, colapsul, pleuro/li | Mi<i|>neumonic sau pleurezia metapneumonic. Orice complicaie Inlecioas este posibil. Mai poate apare edem pulmonar infeciei sau cardiac icter prin hepatit, nefrit, artrit etc.
2.6.2. CONGESTIA PULMONARA

Congestia pulmonar este o form mai uoar de pneumonie, cart parr> mai fercvent dect pneumonia pneumococic. Simptomatologia este mai atenuat, frisonul i junghiul putnd lipul/ sini prezente ralurile crepitante, iar evoluia este mai scurt. Uneori li procesul morbid particip i pleura, cnd vorbim de congestie picura* pulmonar. Prinderea pleurei poate duce la colectare de lichid intri* pielii .l l voliii.i mui ndelungat a unei congestii pulmonare oblig l* MiNp< < i . i i f.i miel etiologii bacilare. < i M p . I M pulmonar poate s fie secundara unor procese primitive (Inoii M . L I / I - cancer pulmonar, chist hldatlc pulmonar etc.). Coninuii puliiiumiie i " > i aprea l In afara unor cauze mlcrobione: este vorbai\m t'ongwttnio puv/vo din emirul unor boli cardiace eau rcnnle care itmnl flrft un prognostic ivr.

2.6.3. BRONHOPNEUMONIA

Bronhopneumonia este o infecie grav caracterizat prin focare InlUimatorii bronhopulmonare diseminate n plmni care evolueaz pe nu loren cu reactivitate sczut (copii, btrni, denutrii, convalesceni lupii boli grave etc.). Gravitatea bolii este marcat printr-o stare general neurotoxic, imn dispneea i cianoza accentuat, n circa 50% din cazurile de decef In MHjari este responsabil bronhopneumonia. Ellopatogenie: boli virotice pregtesc terenul pentru agresiune flotei microbiene, realizndu-se o suprainfecie foarte agresiv. Aspectul clinic: boala se remarc prin caracterele ei dispneizante, mo/ante, cu iminen de colaps (tahicardie, puls mic, filiform, merii spre puls imperceptibil, hipotensiunea arterial); stare febril; hi-'nuia indic slaba reactivitate a terenului i un prognostic deosebit '.'vor. F.voluia i prognosticul snt rezervate, existnd forme cu evoluie i u lucratoare.
2.6.4. ALTE PNEUMONII BACTERIENE

Stnt pneumonii cauzate de ali microbi dect pneumococul. Ele slnt fiMiNHblt de grave i mbrac forme clinice variate, adesea cu prognostic Hi ti 1 1 nni sever. Dintre acestea menionm: l'noumonia streptococic cauzat de streptococi, apare cel mal de : ' i ' H urip sau rujeol. Este caracteristic evoluia sever i apariia ir levfirscite pleurale, adesea hemoragice cu tendin de suprainfecie <i|ec(ie pleural purulent. Pneumonia stafilococic apare adesea n cadrul unor septicemii stan 'urlci- cu o evoluie clinic foarte sever. Necesit doze mal mari
I lMtc . h oi e l

l'iu'iiinoiiid cu bacii Friedlnder apare la persoane debilitate. Pro-ni pneumonie poale avea caracter saltant, trecnd de la un lob la alIM mir siipuni ovolund dup tipul supuraiilor bronhopulmonare sau tfiplemuliii toracic (colecie purulent n cavitile pleurale). Se aditulren/n fintihloticc cu spectru larg.
2.6.5. PNEUMONIILE VIROTICE (atipice)
1 mi nml ln'< ventil pneumonie tipica osU' ci><i delermlnntfi <! "Ull Kiilnii \imlom<ip<ilol<M|lc: Ic/iuiille principele slnt la nivelul Inli'istltluliil uni, nhi'ii|.'i.> piillnil 11 nfoctotu In H1''11' Inn' 'i'iiiun*lolog!.i illnlc caracterl/cn/a prini -un iU'i>ut acut, mnt i, Imittud o Infecie ncutfl n cflllor rnuplrntorll. 'l u tun md

mal des Irltativfi, temperatura ajunge n jur de 38 39, iar semnele fislut srace. DUignosticul clinic se face prin coroborarea datelor clinice cu exainunul radiologie care evideniaz hiluri mrite difuz conturate spre parenrhim, iar V.S.H. i leucocitele nu snt crescute ca n pneumoniile bacteriene. Reaciile serologice snt utile pentru evidenierea etiologici unor virusuri. Evoluia bolii este mai trenant (2 3 sptmni n medie), cu prognostic favorabil; alteori durata bolii este mai lung (l 2 luni). Profilaxia pneumopatiilor acute se adreseaz factorilor de teren individuali, supravegherea colectivitilor i combaterea infeciilor intraspitoliceti. De o deosebit importan ni se pare problema sugarului, dat fiind mortalitatea infantil ridicat nregistrat prin bronhopneumonie la (ireast grup de populaie. Evidena i supravegherea medical a copiilor problem din teritoriu, educarea gravidelor, a mamelor n vederon Aplicrii msurilor de cretere a rezistenei naturale, vaccinrile, reprezint msuri eficace la dispoziia cadrelor medico-sanitare. ngrijiri. Pneumopatiile acute necesit msuri de ngrijire imediat. Diagnosticul clinic trebuie completat cu examinri paraclinice (examonul de urin, V.S.H., leucogram, tablou sanguin, examene serolo y i ce, examenul sputei); examenul radiologie este util i practicarea iui va tine seama de starea bolnavului, de poziia lui n timpul examinrii. Plasarea bolnavului n condiii de ambian corespunztoare, suprnvegherea transpiraiilor, schimbarea lenjeriei, starea psihomotorie (undo forme evolueaz cu delir, de aceea se prefer plasarea acestor holiuivi la parter spre a evita accidente grave; n timpul delirului pot silri pe fereastr), msurarea pulsului, tensiunii arteriale, temperaturii ,'iliit cerine ce trebuie aplicate riguros. Tratamentul fizioterapie (comprese, mpachetri) este util la bolnavi cu fobr ridicat. Tratamentul medicamentos se individualizeaz de medic, cadrelor nudlcule ajuttoare revenindu-le sarcina cunoscut de aplicare riguroasfl u planului de tratament indicat pe zile i ore de ctre medic. Madicatia simptomatic. Durerea, hipertermia, tuea, favorizarea Jtpoetorfltiei se trateaz cu medicamentele alese de medic. Se acorda ln educrii bolnavului privind comportamentul fa de tuse, co-u sputei i se iau msurile cunoscute fa de expectoraie. Mudicatia pentru prevenirea colapsului i pentru combaterea colapsului (analepticele cardiovasculare, cardiotonicele) se va adminlslid, respectlnd doza i ritmul, conform unui plan care trebuie trocul fu fonia do observaie n bolnavului. Aiitlhlotlci'lt': penicilina oslo folosit n pneumonia pneumoco i\ tu do/Ho Indiciile (l ;i milioane U pe /i). Alte antibiotice (tetraHun, rloiorlditl, punldlinu somislnlntice, erilromlcina) sa adnil lien/rt In luncile du lornui cllnicd $1 de dorit dupA antlbiogram. NA . r|hi" rfl untlblotlcile nu un Indicaii- n pnonumnnlllu vlralt, utili*

lor trebuind bine motivat (tetraciclinele n cazul pneumoniilor i n virusuri mari sau pentru prevenirea unor suprainfecii). Dup vindecare se apreciaz individualizat necesitatea repausului In convalescent i se educ bolnavul privind alimentaia tonifianta jirnlru refacerea complet.
2.7. SUPURAIILE BRONHOPULMONARE

nelegem prin supuraii bronhopulmonare formarea de puroi n 'nchimul pulmonar n zone bine delimitate sau difuze, ori n caviti 'xistente (spre exemplu: dilataii bronice, chist hidatic, chiste aei i > , pleur cu drenaj bronic). n acest capitol intr abcesul pulmogangrena pulmonar i broniectazia. Etiopatogenie. Cauza principal este reprezentat de germeni piol. Pot fi incriminai: streptococi, stafilococi, Klebsiella, Escherichla , germeni aerobi sau anaerobi, asociaii de fuzospirili. Mai pot fi-.1 (igcnti micotici sau parazitari (amoeba). Dintre factorii favorizani amintim: frigul, denutriia, diabetul zai l , nlcoolismul, stri septicemice. C ormenii patogeni ptrund de regul pe cale aerian, nefiind ex1 calea hematogen sau limfatic de vecintate (abces hepatic, Innic). Supuraiiile pulmonare pot fi primitive sau secundare, prin ns i | f t i o de la alte focare piemice iniiale ca n cancer, embolii septice ifitocjrne sau limfatice, sau propagare din vecintate. Anatomopatologic se disting forme circumscrise (o cavitate cu pu ili'llmilat de o membran, unic sau multipl) i forme difuze pulifiit', ciircicteristice gangrenei pulmonare. A poetul clinic este variabil n funcie de forma anatomo-clinic.
2.7.1. ABCESUL PULMONAR

AhdCHul pulmonar primitiv debuteaz de regul cu simptomel* i umonlol; dup colectare, membrana cedeaz i coninutul purulent Vficuenz printr-o bronie de drenaj (vom/caj. Durii evacuarea este total urmeaz ameliorarea treptat, cu radu- HH firnjrpslv'i n oxpectoraiei, cu condiia meninerii drenajului. !n cn/iiill' in (nre comunicarea cu bronhia se ntrerupe, roapart < \|>cctorala. Sputa poate fi fetid sau nefetid, in lunc-M' MM.-nllor cauzali. De reinut c sputa este tn con 11 ae
l Nl> Nilul l u .i

<i|ii|ln, ni n .iIo In urma tratamentelor Antibiotice (clin car* " numii, i vi o acdore a frocvont'1), ol Invorabilfl; tnt tn >i ' t i tu i i In rrnnicltnta l complicaii (nmlloldo/fl) nu

2.7.2. GANGRENA PULMONARA

(imujrem pulmonar este expresia evoluiei unei supurai! pulni'iimro difuze, pe teren debilitat. Starea general este foarte alterat, puhi aro aspect murdar, cu sfacele de esut pulmonar distrus, frecvent c miros putrid. n era antibioticelor afeciunea este rar.
2.7.3. BRONIECTAZIA

Broniectazia este constituit de dilataia congenital sau dobndilrt, o broniilor, favoriznd prin suprainfecia secreiilor, determinate de piogoni, apariia expectoraiei purulente n cantitate mare, care se depune, n trei sau patru straturi. Broniectazia neinfectat poate evolua vreme ndelungat fr expresie clinic. Etlopatogenia: dilataia broniilor poate s fie congenital sau dohttulitci, secundar bronitelor cronice, tusei convulsive, altor procese patologice pleuro-pulmonare. Aspect clinic. Boala poate fi bnuit prin apariia tusei sezoniere, uneori a hemoptiziilor, dar mai ales prin simptomul caracteristic denumit toaleta broniilor" care const din eliminarea unei cantiti m n r i de sput purulent dimineaa la sculare, ca urmare a acumulrii produselor patologice n timpul nopii. Rronhografia (cu lipiodol) indic forma i extinderea leziunii. Diagnosticul supuraiilor pulmonare se face prin analiza simptomeloi clinice: vomica purulent orienteaz spre abces pulmonar, starea l'i^-ral alterat, aspectul sputei cu detritusuri pulmonare spre gan-i| i"n,i, iar toaleta broniilor" spre broniectazie. lixamenul clinic se completeaz cu examinrile paraclinice, examenul radiologie fiind deosebit de util pentru precizarea formei an<jlomo-rlinice de supuraie (radioscopie, radiografie, bronhografie). Evoluia supuraiilor depinde de starea organismului, de forma niuitnmo-clinic, de natura germenilor i de sensibilitatea lor la antibiotice. Pe lng scderea frecvenei lor, prognosticul este n prezent mult nmeliorat datorit antibioticelor i tehnicilor chirurgicale practlcnto In unele cazuri. Inqrljirl. Supuratiile snt boli grave, trenante, care necesit timp nml limi| pentru vindecare. HoliHivii pot avea complexe din cauza mirosului fetid al sputcl, ne<<",liftul nelegere i ncurajare prin psihoterapie. l'iecr/.irea diagnosticului necesit explorri paraclinice. Ateni i ' i . i i . i . < va acorda examenului sputei, colectrii, msurrii i repro-/ ' i i l . m i i ' - ' l i r p tn foiiia de observaie. M i n , i v i i vor fi nsoii la examenul radiologie, iar examenul bronh c n | i . i i i ' ( i i siil),slnn|a de contrast (lipiodol) necosit precauii In leg* (mu i u veiitunln reocii In iod, Examenul do urin, V.S.H., hemograma
HlllI li ' < > ' .( II e.

Supravegherea evoluiei prin urmrirea strii generale, a temperaturii, pulsului, a respiraiei, a transpiraiilor, a coloraiei tegumentelor nule o sarcin important. Se va ine seam de igiena ncperii, a bolnavului, de alimenInli.i potrivit strii lui. Cadrul mediu se va ngriji de aplicarea drenajului postural, vr<|hind i ajutnd bolnavul pentru luarea poziiei care favorizeaz Vficuarea puroiului. Se va ngriji, de asemenea, de aplicarea corect a tratamentului tiw'ilicamentos: combaterea tusei, favorizarea expectoraiei, antibiotice, tonice generale i vitamine. Antibioticele se aleg n funcie de antibiograma efectuat din puia expectorat. Calea de administrare este parenteral sau local ( NI - administreaz antibioticele direct n focarul purulent cu ajutorul unor sonde introduse pe cile respiratorii). Cazurile care se cronicizeaz snt indicate pentru intervenia t'lilnirgical; se practic segmentectomie, lobectomie sau dup caz (MHMimonectomie, dup consult medico-chirurgical i dup pregtire t " , operatorie. - -- Postoperator este indicat observarea bolnavului i continuarea iiiilnmcntului recuperator: dezinfectante bronice, evitarea atmosferei r'litote i iritante, cultur fizic medical (exerciii respiratorii: respli i i | i adnc), psihoterapie (se va lmuri bolnavul c poate s triasc M "fl munceasc bine chiar i numai cu un singur plmn, cu condiia M-'.| n<ctnrii regulilor de igien individual i general i cu ale i * i i - n unui loc de munc fr suprasolicitri energetice, evitnd atmo- l i ' i n poluat, fumatul i rcelile).
2.8. ENFIZEMUL PULMONAR

Bmflzemul pulmonar se definete ca mrirea de volum a alveola- MI pulmonare cu tulburri consecutive n schimburile gazoase i ereicniititilii aerului rezidual. mm multe varieti de emfizem: 'mul funcional se caracterizeaz prin mririren nlvcolelor p|- Hiir ni c.mirter trector. El este condiionat otm|>,il<>.|MietIc '!' ust-M l)ioii->ir. Prin repetarea crizelor de astm bronhie :.< ,i|imgo li cmll-ulil piilmoimr cronic obslructiv cu modificri c.n.iclen.stice ale leHU-ni imlinoiuir. nli/t'nml /n/er.sf/l/d/ (ipic CM unn.in- .1 UIUM 11 .miuatlim* toracic
i ( l i i l piilnionnr. n(//,tt/iiii/ /)U//iio/Kir doternilnnt d<> l>roni>it<i t ionic.

i i ' l d n l n r t r u p t u r a e s u t u l u i p i i l n i v ip < i t m u ie r e a a e r u lu i I n .....i ' i

'M ///(M iu // v icri;/(i/if i'i* ' i i i i M ' " H ' , . i tiofi u iina rt a icoa ter tl din npn ( r tt i u n u l p A itt d in tm ln l ( a > - . . p u lm o n a r e ) , p lr

Hmlizemul senil este o boal degenerativ, cu caracter progresiv care se dezvolt ncepnd din deceniul al IV-lea sau al V-lea al vieii. Anatomopatologie. Emfizemul pulmonar se caracterizeaz n afar do mrirea de volum al alveolelor pulmonare, prin modificarea septurilor alveolare cu tulburri n schimburile gazoase, dilatarea global plmnilor i a cutiei toracice, prin creterea aerului rezidual, precum i prin modificri vasculare pulmonare i ale inimii drepte, ca urmare a hipertensiunii n teritoriul arterei pulmonare. Etiopatogenie. Emfizemul senil este o boal a vrstei naintate. O serie de factori etiologici ca: bronitele cronice, spasmele bronice, profesionale, care reclam efort fizic efectuat cu glota nchis (muncitori In fabrici de sticl, instrumente muzicale de suflat), fumatul, aerul po~ luat contribuie la grbirea instalrii sau evoluiei mai rapide a bolii. Aspect clinic. Manifestrile clinice apar de regul dup 50 de ani. Bolnavul acuz dispnee de efort, buzele snt uor cianozate, indicnd o Insuficien respiratorie n grade variate, ca urmare a reducerii suprafeei respiratorii. Toracele este rigid, are form de butoi sau clopot, fosele supraclaviculare dispar. Cnd fosele supraclaviculare snt escaViite vorbim de scleroemfizem. La percuia toracelui se percepe hipersonoritate, iar la auscultaie murmurul vezicular este cu expirul prelungit. Diagnosticul clinic se completeaz cu explorri paraclinice. Examenul radiologie evideniaz hipertransparen pulmonar. Probele funcionale respiratorii arat modificri patologice n func i e de stadiul evolutiv. Explorrile snt deosebit de utile n fazele ini(hile ale bolii, pentru adoptarea conduitei terapeutice i evaluarea capacitii de munc. Evoluia este progresiv, grbit de o serie de factori patogenetici (fumat, aer poluat, infecii bronice repetate, bronite cronice, scleroze pulmonare, eforturi fizice). Scleroemfizemul este una din cauzele care iniiaz suferina cordului drept, realiznd cordul pulmonar cronic (insuficiena pulmonaro-cardlac I. Haieganu), evolund spre decompensare. Ventilaia insuficient favorizeaz infeciile, se instaleaz bronite cronice, uneori cu crize de astm intricat. Profilaxia este primar i secundar. Profilaxia primar se adrosnaz factorilor de risc ce favorizeaz bronitele, fumatul, atmosfera poluata, frigul, rcelile. Profilaxia secundar se adreseaz factorilor ineliminai c favorizeaz progresiunea rapid a bolii (bronitele cronicei), ' M < vii cvilu fumatul, ca factor deosebit n apariia i agravarea emil-/'mulul. ngrijiri. Pentru diagnosticul definitiv snt necesare examinrii nionloiuiti' (rwlioscopio toracic peni iu aprecierea plmnului, cordului) liiobi'li' IiiiirtioM.ilo respiratorii; < ' Irociirdiogramu) l alte explorri crin' d i ' i ' i i M i din i'iimpliuiliiln bron < . itnl: M- Iau mflsurl d< l u c . i t i o privind neceiitatna abonimn (tulul, finaliza locului i l > ' muiirfl l nrtlvltatta bolunviihil

|ii-Mlru a-i face recomandrile necesare (evitarea aerului poluat, a eforlinilor fizice mari). Se educ bolnavul pentru evitarea infeciilor resplnlorii intercurente. I se arat rolul nociv al unei alimentaii greu cli<l<">libile, cu condimente sau alcool i va fi sftuit s evite mesele 'iliimdente i supraponderalitatea. Se combat spasmele bronice prin bronhodilatatoare indicate de < n < iile,- se combat infeciile supraadugate. Gimnastica medical respiratorie este deosebit de util. In faza ompensrii pulmonaro-cardiace se administreaz cardiotonice (stro-i i lin sau digital) i diuretice.
2.9. ASTMUL BRONIC

Este o boal cu mecanism etiopatogenic variat i complex (domlnnnt fiind mecanismul neuroalergic sau infecios alergic), caracterizat i Ilult: prin crize de dispnee paroxistic expiratorie, bradipneizant, ca. uinnrn a constriciilor bronice. litlopatogenie. Pentru boala astmatic se ia n considerare vlrsta . < i fi (ropii, aduli), un anumit teren individual de reactivitate neuroMiU'tt sau infecios alergic. Unele anomalii locale (ca deviaia do l, cozi de cornet, vegetaiile adenoide sau amigdalitele cronice) favo ii/fi infecii respiratorii repetate cu rol n sensibilizarea mucoasei Substanele alergene snt diverse,- dintre ele citm praful casnic, ui, scame, fibre, micelii, fulgi, pene, unele alimente, substane me ntoiisp, alte substane chimice i substane endogene ce senslbii In rndul lor organismul. O dat sensibilizat, organismul mani ccplivilate nu numai la factorii iniiali, ci i la alte substane l li- filcrgone sau numai cu rol iritant (bolnavul se polialergi'/.oaza).
> I I | M < tul cu alergenul iniial sensibilizeaz mucoasa bronsir.i. Dltii'i'.sl contact declaneaz criza reprezentativ, expresie <i inicoiillhrului broniilor prin spasm i edem, ceea ce face s.i <ipar <Uin tu expulzarea aerului. Cu timpul factorii nervoi i <il"i-genl Iflcl pot declana criza caracteristic expiratorie. Pentru ,1 siiblllul Inctorilor nervoi se descriu cazuri cnd numai simpli \ ' - ' l ' - i i i flori iirtificiale sau un desen ce reprezint floarea ic . ; > ' r i i v a Iflifl polen) declaneaz criza care iniial a fost doclan.ii.i < l i - pnl l n i l l rr.-.pcctive. ^iptM'lul clinic. Accesul (criza) de aslm bronic est f < l n l.innt In l cu l ( i < torul alergon, mai dos noaptea cnd prcMl.nnm .1 loniisut : Apnra mal frecvent tn n doua p<irl<! a nopii; ullcnoi nr.,'i p < > . i i In oilcn parte a zilei smi nopii. Foliiuvul sf trc/< , ! . m \ n r . . .n n 'Kplrntorlf, respirai*- uicr<1to*irc, brtidipniMcii. ' > ndn . i , n Mn, In nui^rt sau la spcton/a unul scaun p'' < ..... pup
i|ncflt, Inci-rclnd prin nccnsln sa-l mfln-n

i . . . i i" t

i > n h . i I . H . ..... L i t ' o rt'NplintU'l. DupA un llinp, cri/a | ..... ' i i HI uim i .ulmi-

' i n i o U l c a m e n t ep s anu n n p r i n i u n , i < < D. t-u. . > i o t <I

ui m at

d*- eliminarea unei mici cantiti de sput mucoas, vscoas, uneori In timpul crizei de astm, la nivelul broniilor i broniolelor, se twldeniaz tumefierea mucoasei bronice, hipersecreie de mucus i posinul musculaturii bronice. Diagnosticul diferenial trebuie fcut cu unele dispnee de tip nevrotic sau cu astmul cardiac unde domin dispneea de tip inspirator i unde gsim semne de suferin cardiac. Diagnosticul clinic este uor n formele clasice i se face din simptomele descrise, completate cu examenul obiectiv pulmonar (hiper-onoritate la percuie, la auscultaie se percepe caracterul spastic i numeroase raluri sibilante: simfonia bronic"). Evoluie i prognostic. Evoluia este cronic, cu perioade de remisinne. Uneori crizele snt prelungite, subintrante, realiznd stri de ru astmatic, extrem de chinuitoare pentru bolnavi. Vindecarea este posibil, mai ales dac msurile terapeutice se iau la nceput. Moartea survine rar n criz, dar, astmul grbete cu timpul Instalarea scleroemfizemului pulmonar i cordului pulmonar cronic care treptat se decompenseaz. Prognosticul longevitii este bun. ngrijiri. Este necesar mult solicitudine fa de suferina bolnavului n criz sau strile astmatice. Bolnavul va fi plasat n camere Igienice, linitite, cadrele sanitare contribuind la crearea condiiilor de ngrijire i la efectuarea examinrilor paraclinice. ngrijirile pentru diagnostic se refer la examinrile paraclinice: examenul sputei, al secreiei nazale, a formulei leucocitare pentru eo/inofilie, examen radiologie, electrocardiografie. De asemenea bolnavul va face examene clinice de specialitate (O.R.L., stomatologie) n vederea tratamentului de fond. Tratamentul crizei de astm: se utilizeaz mai frecvent o fiol do luiofilin i.v. sau teoglucin i.v., dac nu rspunde la administrarea oralei. In cazul n care criza nu cedeaz se poate administra adrena lin epinefrin-suprarenin (1/2 fiol=l/2 mg) sau efedrina (nu ns la hipertensivi) sau 1/2 mg atropin pentru paralizarea vagului. Dac nu s-au obinut rezultatele scontate se poate recurge la novocdirul l % i.v. sau dispezin (extract de retrohipofiz) care este contraindicat la hipertensivi, hidrocortizon hemisuccinat n perfuzie l '2 liolo, urmat de preparate cortizonice, dup indicaia medicului, sau perlu/.ii cu ACTH. Iu stri de ru astmatic se poate practica emisiune de snge cu fi'ct biiii sau se administreaz epinefrin. Infeciile se vor combate prin antibioticele indicate dup antl ''' pot folosi mitihistaminice de sintez, dar n-au ntotdeauna efect* ' "iidudeiito.
p il.it e .

1 i. iiblturicole se pot folosi, dar cu prudena , cci pot deprima coni u l i .spinilor. Nu se vor administra opiacee, deoarece pot duce la deetiu/ httlnuvnlul prin deprimarea centrului rtiplrutor,

Tratamentul de fond desensibilizarea poate da rezultate mai Ies dac se aplic de la nceputul bolii. Alimentaia are restricii doar pentru alimentele cu rol n deUmarea crizei. Este util ancheta anamnestic pentru depistarea alergenelor la i iruina bolnavului, locul de munc, urmat de prepararea unor autoaccinuri. Se trateaz infeciile cronice, se efectueaz asanri O.R.L, stoiHilologice, uneori fiind necesar schimbarea locului de munc, a locuin1 l sau a localitii de domiciliu. Rezultate bune dau desensibilizrile nespecifice care constau in piretoterapie, n afara crizelor, folosind substane care provoac i " . i (lapte steril i.m., vaccin T.A.B., polivaccin, levuri i.v.) admi i ae dup schema ntocmit de medic. - n fazele avansate, cu insuficien cardiac, se face tratamentul 'H'S|>unztor, inclusiv msurile referitoare la capacitatea de munc i lioliuivului. - Se va combate dependena bolnavului fa de droguri (mai ales ....paratele de efedrina) care se administreaz cu ajutorul unei ipn". -- Se poate administra asmofug (soluie) i la cei cu hipertensiune l U i l sau asmofug E numai la cei fr hipertensiune arterial. S-au obinut bune rezultate cu Alupent (fiole, tablete, soluie aerosoli), bionhodilatin (isoprenalin, aleudrin), Volon, Bisolvon sau itec (n aerosoli). 2.10. CHISTUL HIDATIC PULMONAR Iii ia In este o parazitoz provocat de forma larvar a teniei echi- irir,, cnre se localizeaz n plmni. l tlop.itogenle. Parazitul triete n intestinul cnelui, pisicii sau i l u i , Onalo embrionate eliminate de gazda definitiv ajung cel mai * i ' t i l prin mSini murdare, fructe, zarzavaturi n tubul digestiv al ini, porcului sau oii, unde sub aciunea sucurilor digestiv l i n i i l l NO 'libereaz i prin sistemul port ajung n ficat, splin, pil-i, n MIT . In plmni (sau n celelalte organe) parazitul produce UD 1 i nu mai multe) relativ sferic, plin cu un lichid clar, ca ,,apa dd clinic. Chistul poate evolua asimptomatic, descoperindu-it ilni In un examen radiologie (apare rotund, opuc, omogen, bine l ) , Nan i ' M . i l c i-volua cu tuse iritativ. Uneori, membrana chili i i p r v i | M i r vomica cu eliminarea lichidului clar (vomlcn hinfuriai. ,i i histulul poate determina un abces cu evoluia ultt> t i | < i i i in-,tuia.
IUTI

.' n 'i'T fi In in v e stig a iile p n ra c lln lc e ( e x a m e n ra d io lo g ie i n ni < i i / i i i u i i i i < > i snii(|iilnc, intradorm oreactla Canoni) i la progA*
|'l*H)|IUI(ll()l|c .1 l i n l i m v i l l l l l .

2.11. PNEUMOCONIOZELE
Pncumoconiozele snt afeciuni pulmonare cronice, cauzate de inImlaroa unor pulberi fine, urmate de reacii care favorizeaz instalarea sclerozei pulmonare. Etlopatogenie. Inhalarea unor particule fine (sub 10 microni) n concentraie mrit i vreme ndelungat, determin apariia bolii. Pulberile pot fi variate. Amintim pulberile de crbune (care determin (intracoza), de azbest (azbestoza), de fier (sideroza) i mai ales de bioxid (Ic siliciu (silicoza). Simptomatologia este necaracteristic. Domin dispneea, durerile difuze toracice, tuea cu expectorase srac, adesea sanguinolent, mai ivii survine hemoptizia. Treptat se adaug astenia, ameelile, scade apetitul, apoi bolnavul pierde din greutate, iar capacitatea de munc diminueaz. Radiologie apar modificri caracteristice: reticulaie, noduii, conglomerate i n final placarde fibroase. Anatomie patologic. Pneumoconioza cea mai frecvent este silicoza, care reprezint peste 80% din totalitatea acestora. Silicoza se caracterizeaz prin proliferarea unor noduii care cresc progresiv. Procesele de fibroz favorizeaz infecii pulmonare, tulburri funcionale, sclerozele pulmonare extinse figurnd ntre cauzele cordului pulmonar cronic. Deosebit de important este asocierea silicozei cu tuberculoza pulmonar realiznd tabloul clinic al silicotuberculozei. Diagnosticul de silicoz se stabilete n baza: criteriului clinic, a locului de munc cu risc silicogen, a examenului radiologie i a probelor funcionale respiratorii. Evoluia silicozei este lent progresiv de la simpla fibroz reticuIdid pn la forma tumoral, insuficient pulmonaro-cardiac, caexio !>i uneori moarte. Profilaxia. Fiind vorba de boli profesionale, se vor lua msurile prevn/.iilo de normele i tehnica securitii muncii, practicndu-se examenele periodice obligatorii ale muncitorilor, precum i supravegherea (ilenld mediului de munc. O deosebit atenie trebuie acordat examenului la angajare n mine, fiind exclui candidaii cu orice afeciuni luonliopulmonare i ndeosebi cu tuberculoz pulmonar (chiar mlm .i). m

Tratamentul curativ const n tratarea complicaiilor, dar mai ales ,....ileicii hi liinp din mediu silicogen.
2.12. SCLEROZELE PULMONARE

Scteto/He pulmonare stnt proliferri mal mult sau mal puin extlnie ala esutului llbropulmonar, primitive au secundare unor boli (tu herculo/A, pnouiiiocoiiioze, supurntil pulmonar* etc.).

Importana lor const n faptul c evolueaz lent, unele progresiv, 1 irizeaz infecii repetate, cronice, reduc suprafaa respiratorie i reu-.iz cordul pulmonar cronic. Msurile terapeutice se adreseaz cau>r care le genereaz (evitarea fumatului, a aerului poluat, tratarea ct a infeciilor bronho-pleuro-pulmonare). 2.13. CANCERUL BRONHOPULMONAR

Cancerul bronhopulmonar care este o tumor malign poate s fio Hi i nativ sau secundar. Cancerul bronho-pulmonar primitiv ia natere din celulele bronico, Cancerul pulmonar secundar (metastatic) are originea n tumori iii'illgne cu alte localizri (hepatice, gastrice, prostatice, rectale etc.). Etiopatogenie. Factorii principali etiologici nu snt cunoscui sufiI. In apariia bolii primitive este incriminat ereditatea i factorii nu'diu cu potenial cancerigen (vrsta, fumatul, supuraiile bronhononare, inhalarea de hidrocarburi complexe de huil, benzin, gume, substane radioactive), care ar induce transformarea malignii MO celule bronice. Rol important se acord fumatului. Nocivitatea *U' cu att mai mare cu ct se fumeaz mai mult i de la vrsta Unnr. Aspect clinic. Debutul este insidios i cu semne variate: altera i l ycnerale, indispoziie, inapeten, pierdere progresiv n gr , paloare, dureri difuze toracice, tuse seac, sau expectoraie 4, mucoas, hemoptoic (ca pelteaua de coacze" n forme Ilixiori boala se descoper accidental cu ocazia unor examene ni"i l< 'o periodice sau cu ocazia unor suferine pulmonare acute. iiv, prin expansiunea tumorii, apare durerea (uneori atroce), caiiuitastaze, cele cerebrale puind fi urmate de plegii, orbire i In stare de caexie. 'iiljlrl. So refer la examinrile paraclinice la care particip cadrul MTolUiri, nsoiri la serviciul de radiologie, bronhoscopie, bron- , i'xmiK'ii de sput etc.). iliimciilul curativ depinde de stadiul n care este surprins boala. i in t i m p util, poato beneficia de tratament chirurgical. Trata i Urni oslo pnlcitiv (calmarea durorii, simptomatice ale tusei, r, radioterapie, chimioterapie).
2.14. PLEUREZIILE

afeciuni de imturfi intlnmatorlo cantonni<% la nlvoprin <i< linuiltircn do lichid Inflamntc x.iud(/0 lA, bln nu ctiol(i(|lu variat. Inllnnuiln plcmml, fr xsudat, fll'id pi fo/ft a

Lichidul pleural poate fi neinflamator: n acest caz este vorba de un transsudat, pe care l putem gsi n contextul clinic al unor suferine co: insuficien cardiac, boli renale cu edeme mari generalizate (anasarc), disproteinemii etc.). Acumularea de lichid intrapleural realizeaz sindromul pleuial, care prin simptomatologia clinic general orientativ, impune examenul radiologie i puncia pleural, n vederea stabilirii cadrului nosologic. Semnele fizice de pleurezie se pun n eviden n cazul n care cantitatea de lichid depete 100 ml. Etiologic. Cauza cea mai frecvent a pleureziei rmne nc i n prezent infecia bacilar. Bacilul Koch determin pleurezia serofibrinoas sau uneori o pleurezie purulent. Etiologia mai poate fi reprezentat de ageni virusali, microbieni (pneumococi, stafilococi, streptococi, n cadrul unor stri septicemice), tumori bronhopulmonare, boli de sistem (leucemie, boala Hodgkin, colagenoze) sau n cadrul unor infarcte (pulmonare, splenice etc.). n anumite cazuri, reacia pleural apare ca urmare a unor procese de vecintate sau de la distan, aa cum se poate ntlni n abcese subfrenice, apendicite, infecii genitale, pancreatite acute hemoragice etc. O pleurezie particular este cea care apare n unele tumori genitalo benigne la femei. Anatomopatologic se constat prezena unui exsudat fibrinos n cazul plcuritelor. n pleurezii este prezent un lichid inflamator, ce conine fibrin i elemente celulare. Lichidul poate fi serocitrin, purulent sau hemoragie, examinarea lui avnd mare importan pentru diagnosticul etiologic: reacia Rivalta pozitiv arat natura inflamatorie, predomii i c i n t a limfocitelor pe frotiul preparat din lichidul centrifugat orientea/n" spre cronicizarea pleureziei i asupra etiologici probabil bacilar. Pro-/-na neutrofilelor n numr mare sprijin o etiologie microbian, iar i cozinofilelor etiologia alergic, n lichid pot fi celule tumorale, cate constituie un indiciu preios pentru natura canceroas a pleureziei.
2.14.1. PLEUREZIA TUBERCULOASA

Avnd n vedere frecvena mare a pleureziei tuberculoase (n trorut so aprecia 90% din cazuri) se va lua ca tip de prezentare climeS plcmc/ia tuberculoas (bacilar). Simptomatologie. Boala apare de obicei la adolesceni, tineri, mol
l'", pi iniiivara.

Dvhntul pleureziei este variat, uneori insidios, alteori brusc. D^hulal Insidios se manifest cu alterarea progresiv a stfiiil i | > in'rnlc, liiiipctonil, pierdere ponderal, astenie, adinamie, fatigablH Inlr, sublcbi ilitfiti, transpiraii (semne do imprcgnaie bacilar)) oxn tm-mil H/ic <>vid<>iilmzfl un sindrom pleural; acumularea lichidului, Iu rnl HI/, <nc loc lirptat.
/>''/>ufu/ bni.vr ni plriirozlol tuborculoaie manifest cu jun (t it lu l torticlc, fcluA pn<icdniA de fiisnnnc, durorl toracice exacvrbntA k

.cftrile respiratorii, silind bolnavul la atitudini antalgice: toracele ilnuv se imobilizeaz i bolnavul doarme pe partea sntoas. Pleurezia la debut poate fi confundat cu o pneumonie, ns rttlura pleural orienteaz diagnosticul. Dup cteva zile, prin acumularea lichidului, durerea cedeaz i 'liuivul doarme pe partea afectat spre a permite o bun respiraie i plomnul sntos. Dac n cavitatea pleural se acumuleaz o can1.11 e mare de lichid, simptomele funcionale devin alarmante: se insta' - . i dispnee i cianoz, care, n cazuri grave, impun evacuarea de ' u/d a lichidului. Diagnosticul iazei de pleuri se bazeaz pe simptomele geneL )[ pe examenul fizic care evideniaz frectura pleural. Diagnosticul dup acumularea lichidului exsudativ se stabilete examenul fizic care evideniaz matitate; aceasta n funcie de lulea de lichid este diferit, uneori cu caracter de matitate rezis, lemnoas. La auscultaie, n funcie de cantitatea de lichid, se percepe diminuarea respiraiei fundamentale (murmurului vezicumiilu. pleuretic sau abolirea murmurului vezicular (silenlium"). Diagnosticul pozitiv se formeaz pe baza antecedentelor familiale, iuile sau contactului tuberculos, pe semnele clinice i evidenie iiulromului fizic pleural. Datele clinice se completeaz cu exameimniclinice (puncie pleural exploratorie, examen radiologie, probe H|lre). l'unclia pleural exploratorie furnizeaz date asupra aspectuMficroscopic al lichidului; ea se completeaz cu reacia Rivalta, exan| rlloUxjic, iar n cazurile n care se suspecteaz etiologia baci-, t'd Inocularea de lichid la cobai. fixcmicnuJ radiologie ofer relaii referitoare la localizare (uuilillnlerul, extindere, localizare interlobar, diafragmatic, medias!* nu nchistat). 1 "lula pleureziei tuberculoase este favorabil, mergnd spre vin-l ii funcie de starea organismului, de diagnosticul precoce fi ii l In tratamentul instituit, n medie, vindecarea clinic survin* n luni. Vindecarea poate fi prin restitutio ad integrum sau CU (sltnll'/.fl discret, moderat sau extins). 1 iljlrl. ('mirele medico-sanitare au sarcini importante n cursul nilul clinic (aprecierea strii generale, temperatura, starea da l $1 tu explorrile paraclinicc (puncie pleural, examinarea i ie/iiltfit<>lor obinute din I i i ludul plrurtil, nsoire la examtnn '| lre, exnineno biologice: V.S.I I . , henioqiiim complet, inoculirt i, i u l l i i i l nilcrobiene, tinlil)io<|i<i!n eli .). Minvii liilc>riinl vor fi observai m (< plivete: temperntura, trani, n i uiitlni nparlla cinnnzel :?\ tulbin.uilor respiratorii) In czuIh I M . i mult nocusltA intervenia (!< nrgoaA prin pu/ic//e va*
IM .

"d u tn l cn /u f/v : ap lic m su rile d o Iq ln n a m o d lu lu l l p erm i i f i | ' . ' . t < va preicrlo conform tftrll evolutivei va ril i i x i ! ,a d* m edic.

Se aplic procedurile fizioterapeutice indicate de medic,- se adnu nislreaz medicaia simptomatic (antialgice de tip piran, aspirin, alin dor, algocalmin, antitusice ca pulbere Doveri, codenal), medicaia tonicii (f ;c, Ca, vitamine C, B complex) i medicamentele antituberculoase c<i P.A.S. (acid paraaminosalicilic), streptomicina i izoniazid n dozelo l intervalele stabilite de medic. Cadrul sanitar ajuttor are obligaia s observe i s relateze feno menele de intoleran la drogurile administrate, tinnd seama c strepto micina poate determina intoxicaii, mai ales prin lezarea aparatului auditiv, consecina fiind surditatea definitiv. Dup vindecarea clinic, bolnavul este meninut n evidena dispen surului antituberculos teritorial, care l dispensarizeaz. n cadrul comisiilor de expertiz medical i recuperarea capaciti! de munc se va aprecia momentul relurii activitii (dup 612 luni, locul de munc i durata orelor de munc). Chiar i dup reluaren Activitii bolnavul trebuie controlat periodic, deoarece poate reaparituberculoza pulmonar sau cu alte localizri.
2.14.2. PLEUREZHLE NETUBERCULOASE

Dac se exclude pleurezia tuberculoas, examenul clinic va cutfi s stabileasc etiologia sindromului pleural. Snt o serie de alte pleurozii n afar de cea de origine tuberculoas. a) Pleurezia parapneumonic nsoete o pneumonie. Sindromul picurai oblig la puncia pleural, iar analiza lichidului evideniaz n lioliul pleural predominana neutrofilelor. b) Pleurezia metapneumonic se manifest clinic prin sindrom plen nil dup o pneumonie; se diagnosticheaz tinnd seam de procesul pneumonie anterior i de prezena n numr mare a neutrofilelor In lichidul pleural. c) Pleurezia din reumatismul acut este de regul bilateral, fugcn i l dispare la tratamentul antireumatic. Diagnosticul este uurat de l.i bloul clinic al reumatismului articular acut n cadrul cruia a aprui, de prc/cna bilateral a lichidului, asociat uneori i cu un proces con yc.'.tiv pneumonie, care are caracter fugace. d) Pleurezia canceroas se poate suspecta i apoi diagnostica la un bohwv n vrst de regul dup 50 de ani fr antecedente baciUn e su u iafecpioase recente i la care analiza lichidului pleural evl clonui/ii celule atipice (canceroase), pe lng semnele clinice ale im prei|iHi(iei lurnorale (astenie, inapeten, paloare, anemie, pierdere tu |ieiil,il.e, eventual subfebnliti, V.S.H. crescut), alfafotoproteinele sini MCM iile n stngo. o) Alte pleurezil, do etiologic diferit fat de cele enunate, vor II (iimli/flte Jn contextul cl inic ui bolilor cmi/,i|e. Fvnlutin l trntnmnUul lor slut conditionuto do bonla de b<i/,i (antibiotice tu cn?,nl color nih loblono, ntircum.illeo in cadrul reuma tismului artk'uUir at.'Ut otr.), tu:;mrl mull(|n sau boli do sistem,

2.14.3. PLEUREZHLE PURULENTE

l'loureziile purulente se caracterizeaz prin prezena unui lichid fiilent n cavitatea pleural. S ti amintit posibilitatea etiologiei bacilare, ns germenii piogoni II responsabili de aceast form clinic, denumit i empiem pleural. Simptomatologia clinic este condiionat de boala de baz. Febra i nrncterele supuraiei. Sindromul fizic pleural completat cu puncpli'iiml i analiza cito-bacteriologic, I.D.R. conduc spre diagnos|l dflinitiv. i voluia este prelungit purtnd amprenta terenului individual, al liei i rspunsului la tratamentul instituit. n t posibile evoluii trenante cu nsmnri la distan (artrite. H|lle, abcese cu diverse localizri, ntre care nu lipsesc cele cei i ' , urmate adesea de sechele definitive). i'MjrlJlrlle se refer la diagnosticul clinic, etiologic, evoluie i la imit medical. ' Kifd/ncnfuJ medical local const n puncii evacuatorii cu intron <lo soluii clorurosodit:e n scop de splare", urmate de injecnliiliilor dezinfectante locale, n funcie de etiologie (substane 'uioiiso, antibiotice uzuale dup antibioyram). mirnfii/ medical general este etiologic (tuberculostatice sau " obinuite), tonic, roborant; se va completa cu gimnastic ie ele. uncntiil pleuteziilor purulente se efectueaz mai bine n seri'hlrurgie toracopulmonar, deoarece n formele care nu pot id' pe cale medical se va recurge la tratamentul chirurgical.
2.15. TUBERCULOZA PULMONAR > ri./.Ru i Ul()7.n pulmonar este o boal infectocontagioas,

care SO cin obicei iniial la acest organ cu posibiliti de diseminare niynmsm. Tuberculoza este cauzat de un microb descoperit de i hnrllul Koch. Acesta determin leziuni specifice (adicfl luliil Koc'h).
i ' n i l l i i l Koch se pro/i ntS sub fnrmn unui bastona carn se colortazB ilupH nu'tndn /U-hl-NInlson. Hiicilul este sensibil la rnz.ole ultramilririt, ct'i'ii fi! uste loartc iniporliint pentru clc/lnfoctln lenjarlel
i - -n bncllulul po sol t>mi In utmosIcM'Q. Rbzlstii la iiscttdnii<>, frlj fi ixliuiual, c'('(i ce fnvorly.oa/il trunsinlterca inlcclul. Prin linii (le nllvrt snu hpulh rHspIndlto do bolnav In n (U-.lnutft i1V Iflipllidd'jtc lionln In ! din ]ur. C'ultlvnt po modlllc di i ulliirB, i n i , bncilul Koch produce mmiullo Hiilmliinto Intre rnr ln/u'/ciiJ/na, <|Kitnn< InlindoriulcK (1,1). U.) In vcdricri pumnii tu cvldonlli n In-

in iiilllvH pn nrdll d" culturii imn l'i'iiliu dlNtiuierea Iul nu Iu '".., ilnminlnl iau clorurA fin n <<MI|CIIU puntru om) l nvlm,

nnlmi'pth'i) dlvcmni Mn< 'l l l ''a tipuri ":n clcicilu: Imt Mul

'di' In vodcri'fi illagiKn.tlcului

Epidemiologie. Sursa de infecie este omul sau animalul boln.iv (transmiterea de la animal se face prin lapte nefiert, provenit de la v;ir! bolnave), iar calea de transmisie cea mai frecvent este cea aerian.i, apoi digestiv i excepional cutanat sau mucoas. Patogenie. Boala se produce prin ptrunderea bacilului n organism i aciunea lui n condiii favorizante, importante de reinut pentru pro filaxia bolii. Cauzele favorizante snt numeroase. Vrsta joac rol, oh servndu-se c boala se instaleaz cu mare frecven la tineri i copii. Un alt factor este cel al terenului neuroendocrin, la care se adauq.1 condiii de via i de munc neigienice (locuin, alimentaie, surmenaj, toxice), boli anergizante, boli cronice (diabet zaharat, hepatil. cronic, ciroz hepatic, silicoz etc.). Mecanismul de producere a bolii, n prezena factorilor etiopatogenici, a fost interpretat n mod diferii, de la teoria tristadial a lui Ranke care descria primoinfecia tubei culoas cu constituirea complexului primar (constnd din alveolit, lini fangit i adenopatie satelit), urmat de diseminarea secundar cu localizri variate (bronho-pleuro-pulmonare, peritoneale, meningeale, ganglionare, osteo-articulare etc.) i stadiul tuberculozei teriare (cu localizare pulmonar) i pn la concepia actual care admite c infecia tuberculoas nu trebuie s treac obligatoriu prin cele trei stadii. Ajuns n organism, bacilul Koch determin infecia tuberculoas (alveolit, limfangit, adenopatie i modificri biologice). Este primoinfecia care poate evolua asimptomatic sau, dimpotriv, gsind condiii favorizante, microbul se multiplic, devine agresiv i d nate n bolii manifeste clinic. De la nivelul leziunii primare microbul se po.it n rspndi n organism pe cale sanguin, limfatic sau bronic, deternnnnd variate forme clinice pulmonare sau se localizeaz la nivelul altor organe (seroase, ganglioni, oase, articulaii, organe genitale, rinichi etc.), Anatomopatologic, leziunile provocate de bacii snt specifice, e/cmontul caracteristic fiind foliculul tuberculos sau procese de alveolitn, Icy.iuni care conin numeroi microbi. Uneori se formeaz ,,cazeum-ul" cure poate fi delimitat fibros, se calcific sau printr-un proces de liz.ini se dreneaz n bronii, n locul lui aprnd excavaii (cavernele), do mfirimi variabile, n afara leziunilor locale, n cursul infeciei tubercu Io,iso ripar i modificri bio-umorale. In decurs de 34 luni se schimbfl le.idivitatea organismului fa de o nou reinfecie, reactivitate cuno culfl sub numele de alergie. Alergia se pune n eviden prin intrn (lei inoreacia (I.D.R.) la tuberculin i prin fenomenul Koch. Tubercu Unu injectat la omul sntos nu produce nici o reacie, ns injectntrt In bolnavi determin fenomene locale (edem, eritem, papul) i fcno niene generale (febr, uneori dispnee). Intradermoreacia la tubercu Una oslo utilei n diagnosticul bolii, negativitatea reaciei puind indlrn flbsentti infeciei tuberculoase, ns uneori poate fi negativ, dei In fecln este prezent, indicnd o stare de anergie a organismului (prfl l>uslie/i re.irtivil.ltii fi/iologice a organismului cu semnificaie nefavoru blid pentru bolnuv). Slmploiu.ilologi.i c.linicfi oste varinM tn funcie de sl.idiul primar $1 Tuiului ol tuberculozei pulmonare., precum si do divor.elo forme, anu toiiiorlliih u. IOD

TUBERCULOZA PULMONARA PRIMARA

Tuberculoza primar poate mbrca mai multe forme clinice: n) tuberculoza primar asimptomatic este foarte frecvent. Se lid/rt prin testri biologice la copii i tineri n vederea chimiopro-u ' l , Se poate prezenta i cu discrete semne radiologice; h) tuberculoza primar cu simptome clinice (febr, inapeten, sl-In greutate, transpiraii), semne radiologice i biologice (pozitivi-n I.D.Il. la tuberculin; c) tuberculoza primar cu localizare pulmonar se caracterizeaz Hlndromul de impregnaie bacilar (astenie, inapeten, pierderea > l u i d l < i , paloare exprimnd anemie, subfebriliti, transpiraii mai alea im m), semne radiologice (complexul primar tuberculos, constlnd mli'iiopatie, limfangit i alveolit), semne biologice i uneori posl-'H'lilrnierea bacilului Koch n sput; l ) i-pitnberculoza reprezint procese alveolitice nespecifice asociaji ' li'cUr/ie constituite n jurul elementelor componente ale cOjj| i primar. Intereseaz parenchimul pulmonar i broniile, ap> <' u fi procese hiperergice nespecifice, care favorizeaz imeumonice cu etiologie specific sau nespecific cu evoluie ' l i n i cu clinic a bolnavului este bun, n timp ce manifestr i|l c <- sint extinse; '>/ #) Inima pneumonic debuteaz brusc, cu frison, febr, junghi toramii l hemoptizii, are prognostic sever; l) ntlt-noputia traheobronic este frecvent la copil i se manifest t h'i'lnien ganglionilor din plmni i mediastin,-y) /ornie/c cavitare pot apare prin Uzarea cazeumului unui focar MI uloN, cavitile puind fi de dimensiuni variabile, unice sau mul-"i h) Inhi-icnhmi miliar poate avea ca punct de plecare primoinforin i n i m i i diseminarea infeciei tuberculoase n organism, evideniind i'/.lstonoi organismului. Anatomopatologic se constat nodul! l un bob de mei alb-glbui n plmni i n alte orcjcim'j ni//i<1r//c n alte organe (seroase, ganglioni, osteoarticuUii.i, nlInlA) snt posibile mai ales pe cale hematogen' i explicit ii fici'stor organe. 1 ' i(l lul>erculozel primare. Sub tratament boala beneflcin/fl i l n prognostic favorabil. Vindecrile, stabilizrile au loc l", uni'ori importante: simfize pleurale extinse, fibrozo pulv i l i - , hroniucUr/ii, cure ridic probleme deosebite piMilru j .u l l dl i - d s<i de munc viitoare.
TUBERCULOZA PULMONARA SECUNDARA (FTIZIA)

'"/(<i .cninilard snu f ti/in pouto upure la orice vlrstn, Bit* cu evoluia ndelungat, carnctorlzot prin (ilii'iutnd iu perioade da acalmie. Sa mani i i i i i s m ol le/luiiilor, flecare puseu evolutiv du< > iMiii, ini tratamtntele medicale, comblnnta uiieou i <lititmii< alo nu ie loldeail cu reiultotelt favornbila din

Iiiln-rculozele primare,- dup o serie de pusee evolutive, se poate produro exitusul prin insuficiena cardio-respiratorie, edem pulmonar sau hemoptizie.
COMPLICAIILE TUBERCULOZEI

Dintre complicaiile grave menionm: hemoptizia care a fost amintit la semiologie. Pneumotoracele spontan este o alt complicaie grav, dar poate aprea i n afara etiologiei bacilare. Dup un efort, tuse, mai rar f fir 3 o cauz evident, prin eroziunea ori ulcerarea unui focar de ca-?,oilicare situat subpleural, se produce o comunicare ntre o broniol l cavitatea pleural. Aerul ptrunde cu presiune, n funcie de canti-tfiloii de aer ajuns n cavitatea pleural depinde i intensitatea simp-tomolor: durere toracic (junghi), dispnee, cianoz, tuse, uneori feno-meno de colaps. Tabloul clinic este deosebit de grav dac se constituie un pneumotorace cu supap (aerul ptrunde n inspiraie, fr a se evucun n expiraie) i nu se intervine de urgen. Fibroza pulmonar, (xihiplcurita extins snt sechele care conduc la insuficiene respiratorii ii pulmonaro-cardiace grave. ngrijirea bolnavilor de tuberculoz pulmonar. Bolnavul tuberculos este. un focar de rspndire a infeciei la cei din jur. Prima msur oslo izolarea, la domiciliu sau n secii specializate. Ic; domiciliu, bolnavul trebuie plasat n camer separat, cu vase, tnrmuri, lenjerie separat, lundu-se msuri de educare i supraveghere privind cura de repaus, igiena ncperii, alimentaia, expectoraia i de/infecia produselor patologice, a latrinei, a obiectelor de uz perIn spital, ngrijirea vizeaz cura de repaus i condiiile de igien nllmentaia va fi substanial, bogat n proteine animale (carne, lapte, hitn/fi, ou) i vegetale, cu aport de vitamine i minerale. -- Trebuie s se urmreasc evoluia febrei, sputa i msurile de pieveniro a infeciei prin sput. Pentru diagnostic snt necesare o serie de examinri paraclinice: i'xnmenul sputei (examen bacteriologic pe lam, culturi, antibiogram), X(im<Miul sucului gastric dac bolnavul nghite sputa sau splturfl bron*il('8. Se practic examenul radiologie (radioscopie, radiografie, tomografii), uneori bronhoscopie. V.S.H. este de regul crescut; pormito urmrirea evoluiei, alturi de examinarea clinic i radiologic. Do flspmeneci, se practic numrtoarea hematiilor, hematocritul i formulti Icucociliir. Tratamentul medicamentos antituberculos se face cu o gam lanj d(> medii omenie. Le menionm pe cele clasice: streptomicina, izoniu-/Idn (liidni/idn), P.A.S., fintozid, otambutolul, morinamidul, nizolimil, plrn/.liuimidn, tcbomidiui, tiocarlidul otc.
In npllffired Initninenlului vom urmri reaciile bolnnv ului, m/l rtlfi pentru slreplomiriun, care pnote duce \t\ lu'/fireu nervului .nidiliv ..! In surdllntc dellnltlvfl, dncfl S(> depflesc1 do/ele de fii) HI) (j \ - o c m. Tratamentul simptomatic: se vn combnte tusen sc.n ,i pi m .ni. d prepnmle do codolnfi sau elropuri e\p"i lomul, .iiip.i. >/.,
MH H ll.

Tratamentul tonifiant: alturi de alimentaia adecvat, tonifi-na organismului se realizeaz prin administrarea de vitamine, Fe, Cei. t n unele forme clinice se recurge la colapsoterapie (pneumotoraco llllclal, pneumoperitoneu) sau intervenii chirurgicale. / ttitamentul hemoptiziei, care este o urgen pulmonar, necesit motoarele msuri: repaus psihic, fizic i vocal, n poziie semieznd i aplicri pungii cu ghea pe torace; tratament medicamentos: calciu clorat sau gluconic i vitaIft C intravenos; adrenostazin (sau venostat). In funcie de starea bolnavului se iau msuri de combatere a tusei, Colapsului (medicamente, transfuzii de snge, plasm, substitueni de
lM ). lin

initamentul pneumotoiacelui spontan cu supap se aplic imediat, iitiiliAHndu-se: durerea, dispneea (se administreaz morfin sau o fiol
ilnlljtii):

- oxigenoterapie prin sond nazal; - NO face exsuflaie i se administreaz antibiotice; dac starea bolnavului o cere, se practic intervenia chirur-

l'rolllcixla tuberculozei. In trecut, boala avea o rspndire larg n l populaiei. Msurile luate de stat att generale, ct i medicosu-", au redus mult morbiditatea prin tuberculoz, rmnnd totui iA'.plndit i cornd eforturi mari, deoarece bolnavul este scos din rt vieinc ndelungat. In comlmlcrca tuberculozei, profilaxiei i se acord atenie dooi Matul nostru alocnd fonduri nsemnate pentru aceasta. Cadre MI sanitare trebuie s aplice msurile profilactice, care se pot si| sl i <l<'l>lnl<irca, izolarea i tratarea focarelor de infecie,i'uiitrolul periodic al contacilor la dispensarul teritorial; i'hlniioprolilaxia cu hidrazid a contacilor tineri; i'o/ifro/tiJ periodic al fotilor bolnavi activi la dispensarul turl-uliul In |tt i scoaterea lor din eviden; <l<'lilxl<tr(<(i In mas cu ajutorul radiofotografiei medicale; iiifMi(Jr/ni<>rocf/a la populaia tinr, vaccinarea B.C.G. Ui nou-| l populaiu tnr cu I.D.R. negativ; Min/)////arca 9l educarea populaiei pentru examenele de dopli-n fl,

..frfoa nivelului material l cultural al maselor ca msura dt i Al. i'i'riircin bolnavilor cu tuberculoz pulmonar sau extr.ipulmon (iBoHobllfl ImportnnQ, mai Ies n ultimul timp <!< clnd o un ol)Ni<rvA nuil rur cu boulft aculti i mult nuii des IM lionlrt ii hlpi'K ionii A cu evoluie (Ic zt-cl de ani. /Ic nii'i/lcd/c n'ciipt'nilDi li slut cele subliniate In li.ilani'Mitul <i| In colo HI- (i(laiu|A psiliolernpla, gimnastica medic alfl irspl-o'ifcninn, Iar In mnille spitale esl necesara Intioducciim ciyo-' -i |nin|il(i ut'upcilloiiuhl In liincle do tle< nto ( M/ In parte,
tn.i

Mnsurllu soclo-proiesionale se refer la orientarea profesional n linurilor caro au avut o tuberculoz activ, precum schimbarea locului di- muncfl i ndrumarea sau rendrumarea profesional a persoanelor wliilto calificate n profesiuni incompatibile cu tuberculoza pulmonanl |inv<"il<lmnt, sectorul de pregtire sau servire a alimentelor etc.). Cnilrdo medii trebuie s fie alturi de medicii de specialitate n efortul de (i lamuri persoanele cu tuberculoz cronic sau hipercronic pentru d jcspt'cta planul complex de recuperare. ,t
2.16. BOULE MEDIASTINULUI

Mcdiastinul este un spaiu delimitat anterior de stern, posterior do coloana vertebral, iar lateral de fata mediastinal a pleurei. El conine 0 scrie de organe: vase i nervi, inima, esofagul, timusul, artera aortrt i pulmonar, venele cave, traheea, broniile mari, nervul frenic, ner vul recurent, marele lan simpatic, duetul toracic i ganglionii limfatici. Sindromul mediastinal. Dei organe diferite, mbolnvirea oricrein dintre ele se manifest printr-un grup de simptome cunoscute sub nu melc de sindromul mediastinal, compus din semne care aparin organu lui interesat i conflictului cu esuturile din jur: durerea retrosternalfl de intensitate slab, dar lent progresiv, tuse seac, dispnee i cianoza. la ctire se adaug semne determinate de organul interesat i de formn etiologic a bolii de baz; circulaie colateral pe faa antero-superioar a toracelui; edem n pelerin (pe toracele superior, gt, umeri, poriunea inferioar n fetei i 1/3 superioar a braelor) i turgescena venelor jugulare deter minate de compresiunea venei cave superioare, disfagie (greutate la nghiirea bolului alimentar) determinat ! compresiunea esofagian; nevralgii intercostale determinate de compresiuni pe trunchiuri! iiei voase, sughiul rebel la tratament determinat de compresiunea nervu lui Irenlc; voce bitonal determinat de afectarea nervului recurent; vcmne oculare: nfundarea globului ocular, mioz, ngustarea l \.miinarlle complementare precizeaz diagnosticul clinic de suiplclunc. / \nnicnul radiologie i mediastinoscopia snt examinrile ce cl/co/,1 ! ' ) < .ilizarea procesului mediastinal, punctul su de plecare rinei f / . i i - |><>sibil natura procesului patologic. M<ii l'-.-! este vorba de tumori congenitale sau dobndite be (mu m . i h ' i ' " ' , mai rar procese inflamatorii. livolnii.i este leul progresiv. l'im|ii,,'.i|cul aitfl rezervat; In procesele maligne osie sumbru.

l ,mi ri palpebrale (semnul Claude B ernard- Horner) datori t i rit rii nervu lui M III | li 11 JC.

!''''....ului eite tn funcie dt boala do l><iy,ft.


1 (U

2.17. INSUFICIENTA RESPIRATORIE

liiHiilIrinna respiratorie este incapacitatea aparatului respirator de Im n Iot sarcinilor sale (n principal asigurarea O 2 necesar proceH MiuUtbolice tisulare). Din punct de vedere clinic se descriu:
- Iniuflcicnta respiratorie acut; - Inuullcicnta respiratorie subacut; lltmillnonta respiratorie cronic.

llianllcicna respiratorie acut apare n emboliile mari pulmo|fl" tu ol).slrucii laringo-traheo-bronice, nec, orice boli acute pulevolueaz cu reducerea brusc a ariei respiratorii. /r/i/a subacut se constat n embolii pulmonare mici li in tul)erculoz miliar pulmonar, metastazele pulmonare, crit nlrtinlG de astm bronic etc. / ' / / I / H pulmonar cronic se instaleaz n fazele avansate ale n/.rmului pulmonar, n deformaii toracice, fibroze pulmonare ni obe/itate sau din cauze mixte. nu punctul de vedere al gravitii deosebim trei forme:
U' ni f e (fenomenele clinice: tuse, dispnee, cianoz, oboseal, apa r la eforturi iil// (fenomenele clinice apar la eforturi fizice mijlocii); univp (cordul pulmonar cronic decompensat): fenomenele clinice apar la i ll*lin mlct snu In repaus.

i/H punctul de vedere al capacitii funcionale poate fi:


in*utl<'lentH compensat; IlUIllli'lentfl decompensat.

"h ninc.tnl r/e vedere al probelor spirometrice s-au descris:


n//i'iiii/fj respiratorie de tip restrictiv, cnd scade capacitatea vital (C.V.)i 'n minn Interveniilor chirurgicale cu rezectii de plmni sau la persoane i n i icHplrntorll, In fibrozele pulmonare extinse etc.; n/n rrsplratorlc de tip obstructiv, cnd volumul expirator maxim sg- ) i'd<ln sub 70%; o Intlnim n astmul bronic, bronitele astmatlformt x-imoln rnro reduc permeabilitatea bronic i elasticitatea alveolnrj >--i\t*h respiratorii m/x/c, cnd scade atlt C.V., ct i V.E.M.S. De ri- domlnfl fie obstrucia, fie restricia; o gsim Sn majoritate* nonlci! (.scleroemflzcmul pulmonar cronic etc.).

i respiratorii stit: nciilr <ilo cailor respiratorii, corpi strini inli.ibnm(poslcdlislic'c);

bronhopndumonia prin lulburnn -n pi-rp l l n i i ' tfl prin limitarea spaiului n",|Mrutoi , i' iionlcn (fibrozele pulmonare de mico n.ilurft)) inii'iii lilniiilul pulmonar (infcctioosc, I O X H I - , tuniiirali); | ilniiial<>, mal o Ies cclo extinse $1 bilnlei . l . , |H nrivllor Inti'no.slall, In polloinlelitii, nle inlonni'l vei tbrale tl tDKicelul, ( i i " . ( O l l o / n etc.i d In illnliniimilui au hub(luiliu|in<itli;ts, ' mi Iinpludlcfl

d n (\\< \( \\[ \I I . I

Tratamentul medicamentos este n funcie de factorii etiologici l faza evolutiv (vezi Capitolul 10: Urgenele n medicina intern). n insuficiena respiratorie cronic, tratamentul este de lungfl durat i trebuie repetat. Dieta este hipocaloric, hiposodat, hJpolipidic. Repausul la pat este absolut necesar n perioadele de decompensare pulmonaro-cardiac, n perioada activ? ?i de evolutivitate a bolilor, Evitarea rcelilor este, de asemenea, foarte important, ca l evitarea activitii n mediu poluat cu pulberi de orice fel; gimnastic respiratorie (respiraii ample); kineziterapia (terapia prin micare); se contraindic cu desvrire fumatul i respiraia n atmosforrt n care s-a fumat. Capacitatea de munc este n funcie de gradul deficienei func ionale pulmonare, de evolutivitatea bolii de baz, de prognosticul acesteia, de asocierea altor suferine, n special ale aparatului cardio vascular i de caracterul solicitrilor locului de munc ale persoanei n cauz. 2.18. PARTICULARITILE NGRIJIRII BOLNAVILOR CU AFECIUNI ALE APARATULUI RESPIRATOR Poziia n care este aezat bolnavul cu afeciuni ale aparatului ro* pirator are importan deosebit; ea trebuie s uureze respiraia |l dac este cazul s favorizeze drenajul bronic. Cea mai favorabil po/ltio este cea semieznd. Combaterea junghiului, a durerilor toracice, a tusei seci sau /uve rixarea expectoraiei se va face dup indicaia medicului, n funcio H situaia concret a fiecrui caz. Proceduri fiziotera peutice pot s fie aplicate dup stabilizarea pp coului inflamator, la indicaia medicilor de specialitate. Oxigenoterapie se efectueaz n caz de tulburare profund a In matozei. Bolnavii cu febr ridicat pot prezenta delir, necesitnd supi > veghere i msuri atente,- de asemenea pot aprea stri toxice, nti< t silind .supravegherea respiraiei, pulsului, tensiunii arteriale, mnd|H< I i i n d anunat la orice tendin de agravare. Supravegherea atent i aplicarea msurilor terapeutice do ur<jon| necesiUl bolnavii care au prezentat hemoptizie, pneumotorace spontu cordiopulmonarii gravi, bolnavii cu astm bronic etc. Rcc/lnml dietetic csto individualizat dup afeciune: se impun n stricii n ca/ul pneumopatiilor acute pe perioada febril; rogimiil v fi M complot, variat, bogat n toate principiile alimentaro n ca/u l pncuiiiipdllllor cronic 1 si In tuborculo/.a pulmonar. Un i o l important In IiKjrijiroa bolnavilor cu iiloctiuni nv.piuiliiii' lovlno < milelor medii In cinstii explorrilor complementele, I , H H |n huii Hei liirtto Iu luncile de slmon bolnavului (In p.l, transpoit cu UiUHi !n' "| i i ' i Aulti'!, NO pincticA exnnieiH 1 ludiologico, oxniuonul puici, bi oi)ll, liionhodfnfll, iclutlamme pulmonare, pUurosropH, Nu

iH(|lija examenele bacteriologice din alte produse biologice (secrefnringian, lichid pleural etc.). Cadrul mediu trebuie s cunoasc p*|fllliil(> pentru puncia pleural, pentru tratamentul pneumotorace-|| N | i D i i l < i n cu supap sau pentru colapsoterapie n unele forme do n 11 Io/u pulmonar. Irul medical se va ngriji de recoltrile indicate pentru diagnosntmrirea evoluiei; va administra la timp i corect medicaiti -\ dup planul terapeutic fixat, viznd n mod deosebit provo-'Iiipsului. bolile cronice pulmonare care necesit sanatorizare de lung (tuberculoz pulmonar cronic sau hipercronic) se indic tcru-/xi//onu/d i ergoterapie. /m/c/up/a, gimnastica medical respiratorie, educaia sanitar iiinibiilorea fumatului i consumului de buturi alcoolice, snt do 'iiporliint n tratamentul bolnavilor pulmonari cronici. Ergonomioiid i li i lor de munc, n special cu evitarea atmosferei polua Iu i i l n snt de mare utilitate pentru prevenirea i tratamentul efii .l nci'slor bolnavi.

3. BO LILE APARATU I C ARD IO VASCU LAR LU

3.1. NOIUNI ELEMENTARE DE ANATOMIE l FIZIOLOGIE


Aparatul cardiovascular are funcia de a asigura factorii de respiraie i nutriie celular, realiznd schimburile ntre mediul extern i intern. Prin sngele circulant se aduce oxigenul i elementele de nutriie la nivel celular i se transpoilS ipre caile de eliminare bioxidul de carbon i deeurile metabolice. Anatomie. Aparatul cardiovascular este alctuit dintr-un organ central Inlmn iau cordul i organe periferice reprezentate de vasele sanguine (artere, von, capilare i limfatice). Inima este alctuit din trei straturi: pericardul, miocardul i endocardul. Pericardul este un sac fibros format dintr-o foi intern, care se aplica p miocard i alta extern, ntre ele fiind un spaiu virtual, umectat. Pericardul nte mlul de n proteja inima i a-i permite expansiunile, n mod patologic, cavltnl'- virtuali dintre cele dou foie poate deveni real prin acumulare de lichid (porl< <llt", ipre exemplu). Miocardul este alctuit din fibre musculare striate (dar involuntare), n ip lmea miocardului se afl i elementele anatomice ale sistemului automat. Aci-.u (Ulgurl Impulsurile ritmice necesare contraciilor miocardului. Endocardul este foia intern care cptuete cavitile inimii i care, prin nlte pliuri, formeaz valvulele: tricuspid, care deschide i nchide orificiul atrlovontrlcular drept, i bicuspid sau mitral, cu acelai rol pentru orificiul atrlovenlrlrular itlng. Inima are patru caviti: dou atrii care comunic cu ventriculii de acpomi p/irte, Distingem inima dreapt formata din atriul i ventriculul drept, dosplrlll! pilntr-un tept de Inim stng, care are o alctuire identic.

Atriul drept este prevzut cu un orificiu prin care venele cave (superioara* fi iiilrrloarl) aduc In Inima dreapt sngele ncrcat cu bioxid de carbon, colecii ill n Inlii'yul organism. In atriul sttng ptrund venele pulmonare, care nduc In Inimi nlln(|8 ilngole do In pUmtnl. Cel doi vcntricull au orlflrll prevfl/uto cu vnlvulnl* ii| iiH)ld care permit deichlderea l nchiderea orificiilor arteriale: tn dreapta mltl mii arterei pulmonare, Iar In sting col ol artorol aorte. Arterele slut elastic/ ilhi vi'iililciilul sting plcncl aorta, care prin ramificaii lucceilve, mlr?ortndu-sl mniMi lallbrul ptnN In cnpilare, ailgurl Irigaia cnlulnlor i esuturilor. Vunele, prlnli im (niiiniipii Invors arterelor, tsl mirese calibrul p mliura ce se apropie de cele ilniiM VCIIB c'olac'tnare, rare ie deirhld tn nlrlul drept. Vasele limfatice rn|eclet din nryaiiH |l (iiilurl, cre tn linal n|uiiyo In inima dreapta.

MliIcului sting, aorta, capilarele, venele cave i atriul drept alctuiesc sisteulmule al marii circulaii (circulaia de nutriie), n timp ce ventriculul drept, imlmoiuir, capilarele pulmonare, venele pulmonare i atriul sting alctuiesc >l niiiilomic al micii circulaii. imn, organ de travaliu mecanic prin excelen, are nevoie de un consum mare mi vi de elemente nutritive. Acestea se asigur prin sistemul arterial coroi n c c trubuie s fie perfect calibrat, permeabil i elastic. Starea coronarelor ure ''"i'iutiinl pentru patologia inimii. "mi, dei are un automatism propriu, inima este controlat de sistemul < Intlv simpatic (cu rol accelerator) i parasimpatic sau vag (cu rol inhibllui cardiace). >(|lo. Inima funcioneaz ritmic: prin sistol (contracie) i diastol (reiiuili/.caz o revoluie cardiac, care n mod normal se repet ntr-un ritm (K) HO ori pe minut. Sistol este mai scurt dect diastol, asigurndu-se | ll optime de repaus i refacere a muchiului cardiac. Ne dm seama de i i l l n d inima. La auscultaia unei inimi normale se percep dou zgomote: nur) este scurt, apoi al doilea (la nceputul diastolei), urmat de o pauza l| imi/.n dlastolic), care dureaz pn la reapariia primului zgomot. Onoi'iiimlHo cardiace se pot reda astfel: tum-ta" la vrful inimii i tum-taa" i" diisrultaie al aortei. Raportul dintre durata sistolei i diastolei se poate "i Iiint' din analiza electrocardiogramei. Graie sistolei, diastolei i elasti- >i"i rare nmagazineaz fora contractil a cordului sngele circula i ti 'iti iiii ul vascular i irig permanent sistemul celulo-tisular. t n i orospunde n general cu momentul umplerii cavitilor inimii, Iar ini'i'IH Inti la atrii, corespunde momentului golirii cavitii inimii. ' i i oillldilc arteriale snt nchise pentru a mpiedica rentoarcerea sln- In vttntriculi, iar n sistol se deschid, n timp ce orificiile atrioven- hld, pentru a nu permite trecerea sngelui din ventriculi n atrii. t> tondilii patologice, prin leziuni ale endocardului valvular, orificiile nnpU't, cirul vorbim de stenoze, sau se nchid incomplet, cnd vorbim Iu fircstn condiii sngele trece prin orificii strmtate i sub presiune, nur ullurl organice, care permit diagnosticul unor leziuni valvulare. iinirnput In orificiul mitral sau tricuspidian indic insuficien, iar cel /fl o Nlonozfl. Perceperea suflurilor la orificiile arteriale are semnlfl- "I kltilollc nratfl stenoz, iar cel diastolic semnific o insuficiena. In iiK, i'i'lo mnl frecvente leziuni valvulare se ntlnesc la nivelul val- nilul, (l(H)arece acestea snt cele mai solicitate i deci cu uzura cea i ' H ln'cvmitfl a cauzelor ntlnim: reumatismul acut, ateroscleroza i i i i I n l H ntliiga, urmat imediat de cea ventricular sting, slngel nUin circulaiei mari. Prin acelai mecanism, inima dreapt expul tn rlrrul/itln mic. '(lunilor sininrc dn anatomic i fiziologie, va ajuta nelegere! > y i ' M i n ii<>|lunllor semiologice necesare n diagnosticul bolilor car*

11, NOIUNI ELEMENTARE DE SEMIOLOGIE


PLI

Iliilanviil ponlr fnrnizn numeroase date roforllonre la > Inll cmc se vor cciccta cu atonie. Ele trebuii; a fit l tr#ilucal(itrr<il(\ Moli rn ateroscleroza, hlpriicir.ua. 1 ' " > i i l m i ' i l lu lic ii iiln /n , , sifilisu l S i c liin ir ' u n i . i i ,m u l i i
l l > i .........1 > . < voi investiga mnmiir ,h. < u .ii.'ii!hli|UOStlCUlltl. <>i |i <i . -.1 l ihllh i MHKI/I- ,iu dn

<ului. .A .Mol, ' i t n rtculo "i ivulilli foi

mi'iien mn- Impoi i.mi.i |nilntlna, tutifK ulo/.n, H unmtls INII ! pot fi icspoiiMnliil. Hu NU * mici Un in nnildilnllh i.icuta.

cronice), afeciuni dentare, sinuzite pot declana un reumatism arii cular acut; ateroscleroza, hipertensiunea arterial pot determina leziuni coronariene i miocardice; afeciunile pulmonare cronice, ca sclerooin fizomul, sclerozele pulmonare, sirafiza pleurale extinse, astmul bronir, bronitele cronice pot cauza cordul pulmonar cronic,- ne vom intere-m do boli endocrine ca hiperfuncii tiroidiene, boala Addison care se put nsoi cu suferine cardiovasculare. O alimentaie cu carene de putteinc, vitamine, minerale, poate de asemenea s stea la baza unor aice. iuni ale aparatului cardiovascular. Vom investiga asupra unor eventuale boli congenitale ale altor organe, care se pot asocia cu boli con genitale cardiovasculare. Datele obinute se analizeaz critic i sini ulile n raport cu datele obinute la examenul obiectiv i cu cele obl nute prin examinrile paraciinice. Simptome subiective. Palpitaiile snt simptome prin care bolnavul no relateaz c percepe btile cardiace (bolnavul simte c are inimii") Palpitaiile pot fi atlnite n afeciuni organice ale inimii (miocardln pii, valvulopatii) sau n tulburri funcionale dup oboseal, calini, ceai, alcool, efedrina, adrenalin, tutun, unele dispepsii gazoase, nevro/n Durerea este un simptom frecvent, bolnavii localiznd-o precordlnlt trebuie s inem seama de faptul c nu toate durerile localizate precor dial snt de origine cardiac. Durerea semnalat de bolnav trebuie analizat innd seama de ca racterele sale (mod de apariie, localizare etc.). Modul de apariie al durerii: n stare de repaus sau n timpul unei efort; n angina pectoral, durerea survine la efortul de mers, de urn scrile sau. o pant, la emoii, frig (are aciune vasoconstrictoaro) nrt dup o mas copioas (digestia reclam un efort cardiac); n infarctul miocardic, durerea este foarte puternic i survli de obicei n repaus. Senzaia descris de bolnav este diferit; el relateaz c are SIMI /I i , i de constricie ca n engina pectoral sau infarctul miocardic sau < l < .< Ti e cit are nepturi" care au o origine extracardiac (n nevio/ Miimenaj, aerogastrie, aerocolie, dup abuz de cafea, tutun sau pr|" rnto fu cofein). - Localizarea: cernd bolnavului s arate locul durerii, el Indii cu piilma regiunea precordial, simulnd cu degetele ghearela t'di slrlrtivo" (n infarctul miocardic); n nevroze ns pe lng luxul ' nminunte privind suferina sa, bolnavul indic un punct dureroi leqiunea precordial cu vrful degetului. - - Itadicreu durerii are importan deosebit pentru diagnostlci Miloilncle coronariene (angina pectoral, infarct) durerea iradiaii liniarul stng, n membrul superior stng, pn n ultimele doufl (1<|' < i l mlinil stingi; n infarctul miocardic zona de iradiere esto Un M uneori tipicei, dureren fiind somnaluM !n regiunea cervical silim mniiflilmln, slnnilliid o novidlgie denUir; <iltf(iri iradierea esto Iu ii ynxliu, Hlmultnd im ulcor perlorat. InlHiutltiitfia dur w II 9< siareq ps//i/cd a bolnavului: In Inilllf ' ' mrli (niiiliiA, Infnrc.'t mlocord.c), bolnavul aro o tlurre tnten* ti, i ni. n HI do

Durerile prccordiale pot avea i alte origini dect coronariene. stl" pot fi generate de procese pericardice sau pot fi extracardiaco suferine ale mediastinului, peretelui toracic (coaste, muchi, nu n unele anemii. Uneori senzaiile dureroase precordiale som do bolnav pot surveni (ca i palpitaiile) n afeciuni ale coloanei n-<lorsale sau snt de origine digestiv, ca, spre exemplu, n aeroflomgastrocolii, litiaz biliar, ulcer perforat, dup cafea, tutun, i ^moionale, labilitate neurovegetativ pe teren neurotic. iilNpneea traduce tulburarea hematozei i creterea concentraiei i ii -ilnge. La cardiaci are unele caracteristici n funcie de gradul K'ien a muchiului cardiac. Pe msur ce muchiul cardiac uni obosit" se reduce treptat i fora sa de rezerv, p n la iar circulaia este ncetinit proporional, consecina fiind i < < a insuficient cu O2 a esuturilor i creterea concentraiei 1 ''uz a dispneei. 'li/.tnd dispneea la un cardiac o putem clasifica astfel: 'i/.sp/ieea de eioit poate aprea la eforturi mari (nceputul insu-i miocardului), apoi la eforturi mici, din ce n ce mai mici, ca .l <i|>ar chiar in stare de repaus. 'i/.vpneea de decubit este dispneea care este prezent n poziia i M l i trdeaz o insuficien, o Recompensare grav a miocariliuivul, pentru a-i uura respiraia, caut o poziie potrivit, irtopneic. i/.vp/ieea vesperaM apare seara ca urmare a oboselii ventriculu-i In timpul zilei. ' >/,v/)/ieeci paroxistic nocturn apare de regul n prima parlQ jl se manifest n: vf/nn/ cardiac: la cteva ore dup ce a adormit, bolnavul se tro-'i ,vo/<i imperioas de aer, anxietate, nelinite, agitaie, cianozi oft. .'ii so aeaz pe marginea patului, cu picioarele atrnate, CU i hlporextensie (dat pe spate). Criza aceasta este denumit asta Vi NO poate termina aici sau poate trece n edem. pulmonar acut 'i/om pulmonar acut: dup o tuse n acces, urmeaz expectorata nlo ro/ato, spumoase, aerate. Explicaia const n aceea c uiiol insuficiene acute ventriculare stingi (n hipertensiuni i, l)oli miocardice, valvulare) se produce o stagnare a snft .ipllarolo alveolare care se congestioneaz i devin permeabil* hi'iiintlt, i < u acestea ajung n lumonul broniilor, de undo prin "liiuliifl sul) lorma sputoi ro/atc, spumoase i aerate. "Hi luna acut ventriculara sting reprezint o urgent nu'dlnlor vcnic m(>dicala, n oclcmul pulmonar acut, bolnavul sui tioluilo recunoscuii pentru a fi tratul. iiinon Intoi vculici medii ale csto urmutoaroa:
-,/(( o ,'100 500 ni/ s imlimron eml.slnl, pun uculal ac., ln]acMm 2/2 //o/ d@ lro> / Unii f/e nlolHlnri i MIM nit preparnt Hlmllnr))

e) la indicaia medicului se va administra o fiol de mialgin MI H morfin. Aceasta se va administra numai la indicaia medicului spre .> evita confuzia cu criza de astm bronic, unde administrarea opiaceelm este contraindicat. Simptome obiective. Cianoza este un simptom ce apare n bolii' pulmonare i cardiace (dobndite ori congenitale). Mar rar survine l anumite boli generale (intoxicaii spre exemplu). Ea poate fi discrcl la nivelul extremitilor sau din contr poate fi intens, extins. Examenul obiectiv folosete: inspecia, palpare, percuia i ausciii tatia. Inspecia constat dispneea i cianoza furniznd de asemene-' date importante despre poziia bolnavului (s-a amintit dispneea l decubit, ortopneea, poziia n astmul cardiac). Observnd regiunea pic cordial, la bolnavii slabi, putem vedea micri ritmice n regiiinud vrfului (spaiul al V-lea intercostal stng pe linia medioclaviculm sau puin mai spre stern). Aceste micri reprezint ocul apexian". In cazul unor hipertrofii mari cardiace se poate vedea o bombare a K " giunii apexiene (regiunea vrfului inimii), iar ocul apexian se dopln soaz patologic (mai jos sau mai n jos i n afara liniei medioclavicnIcire) n raport cu tipul afeciunii cardiace. La copii, tineri, persoane cu labilitate neurovegetativ, care au esutul musculo-adipos mai roduii putem constata un oc apexian mai amplu i mai frecvent, fr sa fin vorba de o afeciune cardiac organica. Palparea este folosit pentru delimitarea ocului apexian cnd nu rste vizibil, pentru perceperea frecturilor pericardice, sau pentru n pune n eviden un freamt (exemplu putem avea o senzaie similnifl cu cea obinut cnd palpm o pisic ce toarce, n boala numit sin noz mitral). Percuia suprafeei corespunztoare a inimii, pe peretele toracic, permite evidenierea unui sunet mai nchis (mut) fa de sonorihitria pulmonar din jur, ajutndu-ne s delimitm aria matitii precordlule, Aceasta poate fi normal sau mrit n bolile cardiace, care determlnft hipertrofia inimii (exemple: insuficien mitral, insuficien aorllrA, miocardiopatii, hipertensiunea arterial). Auscultaia permite perceperea suflurilor care, dup momentul producerii, caracterul lor i propagarea la distan, dau indicaii asupru tl/niltii de leziune (pot fi sufluri sistolice i diastolice). Auscultaia posibilitatea aprecierii ritmului cardiac ce poate fi regulat sau Ini (tahicardie sau bradicardic) n condiii patologice. Simptome l semne periferice. Durerea poale fi semnalat de unii bolnavi cu afeciuni ale aparatului cardiovascular. Analiza l Inter pretarea el poale oieri date importante pentru rli.i<|iioslic. Cldiulicdtin inlcrtnilt'iitn e . ! < o durere n imrruUilma i|.mil>el ctlf# (iparv Iu nier.v >! se calnn'<u<i In -paiia. Se explica prin < l . - h < l de oxl|wu |l npnrtt tn nrtei iopatll pn i l . - i n < unde, | > < - linija uiicsoMn-.i liimonillll! bolnave, .-,e produci- Ut loriul ' ! > mers un .|i.rm ait-arlflli mlcnica/a >i mal l l i u l l ac(Nt Imncn I n i i . - i e a poal> a apaiA (luptt

ii) 500l 000 de pai sau mai mult. Numrul de pai dup care este "iimalcit durerea este numit indice de claudicaie". 111 tromboflebite i n varice, cnd din cauza durerii, bolnavul nu poate merge, vorbim de impoten funcional de origine venoas nu'ii spune i indice de claudicaie venoas"). l'arcsteziile (forme ale senzaiei de durere, spre exemplu senzaia i.ireal, amoreal, furnicturi, arsuri) pot exprima suferine artePulsul este obiectivizarea expansiunii peretelui arterial n timpul Ici, prin palparea arterei, apsnd-o uor cu degetele pe planul su !)< regul se palpeaz i se apreciaz la artera radial, ns se 'c palpa la orice arter sprijinit pe un plan dur. Pulsul se ia oblii l u la toi bolnavii. Se va aprecia: frecvena, starea arterelor, couiideria dintre puls i sistolele cardiace i calitatea sa care poate anml sau patologic. Un puls normal are frecvena sistolelor car li/.iologice, este deci ritmic i egal. Frecvena poate fi n afara l|oi normale (6080/minut). /'i//.v tahicardie se consider n prezena unei frecvene mai mari M hrtltU pe minut, iar puls bradicardic atunci cnd scade sub 60 bti uimii. ' ' " i - . u l se poate percepe uneori fr nici o regularitate (aritmie), este i tahicardie, vorbim de puls tahiaritmic. Aritmia poate fi l ol i ca sau complet. insul ic u-na aortic constatm pulsul bondisant (lovete degetul ilfl i dispare tot aa de iute). i l i u i a d role sanitare medii este important s neleag semniiiihnlui care trdeaz o insuficien circulatorie periferic adic l, c)// pulsul este mic, slab btut, abia perceptibil, dnd senzaK///)rtm un fir (puls filiform), sau este imperceptibil; el este n <<>ti(ll(i! tahicardie i cu cit tahicardia este mai mare, cu atlt 'mi e.vfr mai amenintoare pentru viaa bolnavului. n u or //c n care apare colapsul snt extrem de variate i /rec-f depilnderea aprecierii acestor caractere este absolut nece-i ni mrirea bolnavului. La capitolul colapsului se vor pre- l , Ini reamintim c bronhopneumonia, pneumonia, pleurezla mii, pnoumotoracele se pot complica cu stan de colaps l ponto fi uneori local ca n varice, flebite, acrocianozfi. in unor segmente ale membrelor (sau daneza) o ntllnlm trt '(le. " (nu t'|niio/.u) unnntft do roea reactiv o extremlinllor "i pli-lonre), survciiind la frig, emoii, cu cauze cunoscult Iu o |nslni in Imnlti snu sindromul Rayiuiud. l rcire brusca, cu te(|utneiitelo rorl, du i oro q\ pnlonro, 'liuiNtli ui '.pic cniholla arterial (slndiom de lscliciti< 1) i n i i ' ucii-.ilrt trntninent de ui|enfi. UI flkliiioiidl.ice. Iu nlara Hlmptomulnr piopill hollloi car InduilA Intnrnclunll cordului cu nlle npainU^ l iu i ' i r (flidlnce, npnt l Nltnptomo tixtracerdlnce.

ifti'n ponto fi prezent i se explic prin prezenta bronitelor In rardlnpiiImniKiri; s-a amintit la insuficiena acut ventricular sting. Hemoptizia poate aprea n stenoza mitral, n microinfarcte pul monare prin mici embolii din trombozele venoase. Tulburri digestive: balonri epigastrice, durere n hipocondrul diept, In cpigastru, greuri, vrsturi, inapetent, hepatomegalie. Siiuptome renale: oligurie, edeme, albuminurie, hematurie. Simptome nervoase: cefalee, insomnii sau somnolent, ameeli, Iu linir<1ri vizuale, auditive, pareze, paralizii, lipotimii, sincope, accese rpilepliforme. Tulburri de ritm cardiac Inima funcioneaz ritmic gratie automatismului cardiac i controlului sistemului nervos vegetativ. In anumite condiii, ritmicitatea nu inui este respectat; abaterile de la ritmul normal (care se transmit i pulsului) poart numele de aritmii. In mod normal impulsurile pentru contraciile cardiace pleac din nodului Keith-Flack, dar n cazuri patologice impulsurile pot pleca i din alte locuri ale sistemului autonom, fie nlocuind funcia nodulului Koith-Flack, fie suprapunndu-se, intercalndu-se, determinnd variate IOMIIO de aritmii. Tahicardia poate fi sinusal i extrasinusal. a) Tahicardia sinusal poate nregistra pn la 150160 de contrac i i pe minut. Poate fi ntlnit la emoii, efort, dup consum de cafea, lulun, alcool sau n stri febrile, anemii, hiperfuncie tiroidian, boahi B.isodow, dup administrarea de adrenalin (simpaticomimetic), atro pin, beladon (vagolitice). b) Tahicardia extrasinusal realizeaz forma paroxistic i ia naloro prin formarea i validarea impulsurilor n alt parte dect n nodu Iul Kojlh-Flack. Snt de regul extrasistole rapide, care apar n salve, d i i i l i i l r d centrul normal. Apar dup emoii, efort, uneori fr a decel.i o c:<iu//i opdrent; se instaleaz brusc i pot dispare la fel de brusc . Foi 'tiele clini<:e snt condiionate de locul stimulilor ectopici. Tahicardiile supraventriculare pot fi oprite prin compresiunea globilor oculari, inspiraie profund urmat de expir cu glota nchis, provocare de vrsturi. Tahicardiile paroxistice ventriculare snt n cea mai mare partt <i ca'/uiilor expresia unor suferine cardiace organice severe (infarct mlocHidic, intoxicaie cu digital, alte intoxicaii). Pi.idir, diagnosticul formei clinice i tratamentul revine medicululi In tain niK'i tahicardii depind 160 de bti pe minut, cadrul ajuttor Il r i d M',un,i c se afl n fata unei tahicardii paroxistice i poate n-n,i i i i i . i din metodele amintite, care, n forma ventriculara rmtti Ineh. ,ire. Aceste manevre ajut i la precizarea diagnosticului tipului le l.i lin , IK ! IC paroxistic. l l i . i d i c .irdia oslo scderea frecventei cardiace sub 60 do btfll p< mlmil. l ' o . i l e f| fl/lnloglcft la sportivi, Viigntonicl; bmdirrdi.i are soni tlt p'iloloqlcd nimici rlnd oslo cnir/dtA de immitie (denutrltlM itnin), hipertensiune InlrnrinnInnM (meningite, hotnnr<i<|ii, tumorii cen>l)Kil), miMiile, hlpotlroldlNiii (mutnbollamul oslo KM ui, fn opn>

l i i ' ni creterea metabolismului din hipertireoze) sau convalescena ' n Imli infecioase, ca i n intoxicaii cu digital (sau alcaloizi al ' i i l n l c i ) sau cu plumb. Arltmla respiratorie se manifest prin creterea frecvenei cardlnco tu funcie de respiraie. Se constat la copii, n nevroze, la concni, dup boli infecioase grave (pneumonie, grip, febr tifoid, ...). Extrasistolele snt contracii premature n raport cu cele normale i uilijmr n ali centri de excitaie (ventriculari sau supraventricularl), ni'nrl subiecii le percep ca palpitaii sau senzaia c inima s-a oprit" H < l i gol toracic". Extrasistolele pot avea semnificaie de suferin u" (miocardopatii, stenoz mitral, hipertensiune arterial, hiper", insuficien ovarian, intoxicaie cu digital) sau survin nstri osenl, nevroze, dup consum de cafea, preparate cu cafeina, al'.nii n aerofagii, aerogastrocolie. Cnd snt percepute de bolmiv i h'. Examenul medical trebuie s elucideze cauza, n vedoren nenlului etiologic. Srltinla complet (fibrilaia atrial) se caracterizeaz prin bti cnrcimiplot anormale, nct ritmul original dispare. Impulsurile, foarte , pleiic din diferite focare ectopice (orice focar de excitaie In .'ului normal reprezentat de nodului Keith-Flack sau nodului sinu.te nu focar extrasinuzal sau ectopic), fr nici o regularitate. N eonliciciile se transmit la periferie, astfel nct frecvena ctir In Uihiaritmie este mai mare dect cea a pulsului. In acest Hfprena dintre frecvena cardiac i frecvena pulsului, poarta l de deficitul pulsului. (Pe o foaie de temperatur se nregistreaz niuhele frecvene: cea periferic pulsul cu linia continu ulln, In timp ce frecvena cardiac se va reprezenta printr-o linie npl.i Keprozentarea se face astfel pentru a se urmri eficiena toIn ' .1/111 rspunsului bun, curba frecvenei centrale scado l In i i l i / . i i r e a celei periferice, n practic este bine ca nurn<n<1i >tn .c l , n a pe durata unui minut.) \lli'in.in|.i inimii se constat prin palparea pulsului, cnd se pen-ep i M i i n n l ' - , .ilternind cu bti mai slabe, exprimnd incap.K'il.ilert ile n .......mliiH l . i cu o for constant. ' Inlli'fiil iitrUiI r,u- o aritmie cauzat de stimuli ce se succed l u . n t a i l n i i nre nu l i > [ i ujung s determine contnKii ventricuUiie. ( I I ( i n . i l n consilii.i o ifihiriirdin, diagnosticul I - I M ! fiind stabilit prin
M

r i i i ! h i ( | i n i n . i . l . c n n i l icoin tliitteruliii esle p.itologlc, necesillnd

'.Ihlll

' I n , Imli nlr i oioiuirelor).

I x i l n , i u / , i l e (sleiin/<1 i n i t r f l l i i , hipei 111 eo/., hlporteiisilllio nr-

iMiiiiillln Ililinll se pun In evident') elc< l i < > < , i i < l i o < | i . i l i r . Ele s i l i i

i unui i umilii c i l liK'rtinih- snu Jnfrrn/pcr/ nle slnnnlllor In roenita ' fl/lii|o(||cA. In tineln cn/nri ne piiletn du senina l clinii! lor, p i l i t cerreliiien hecventel cnnlinie si n pulsului (bina MI (iindiil II 9! I I I , ( i i Innilicnnlic nc( enluntrl). Seninillrn.
ONtt* l i i l i l c n l l l l i l | u i l < llogll .1 | | ) l l l l l ! i l S I I I V I ' l l l 1ll

II'IJ

Diagnosticul de bloc revine medicului, cadrul ajuttor putndu-1 b/Inul n cazurile unor bradicardii accentuate (3040 de contracii l a- ui i nul). Cadrul ajuttor trebuie s aib noiunea de bloc al inimii, <! noco, uneori se instaleaz sindromul Adams-Stohes, care poate reP Mila sfritul dramatic al celui suferind. El se realizeaz prin dimiM 'ii considerabil a contraciilor cardiace (1020 bti pe minut) oprirea inimii. Prognosticul este condiionat de durata stopului '. u diac, explicat prin nevoia de oxigen a sistemului nervos central, l . n a mijloace moderne de asistent, durata stopului cardiac peste 10 minute este ireversibil. Sindromul Adams-Stockes, urmare a tulburrilor de ritm, se poate iii.sUila n urmtoarele mprejurri: a) prezena unui bloc atrioventricular total (adic excitaia din atriu nu ojunge la ventricul, acesta fiind nevoit s se contracte dup excil . i l i i l e stimulii unui centru propriu, care este lent, realiznd o lic-cvon foarte joas: 3040 bti pe minut) sau n cazuri mai rare iu blocul atrioventricular 1/2 (adic din 2 stimuli atriali, numai unul nete s produc contracia ventricular, ceea ce n cazul unui ritm d<> slimuli atriali normali, duce la bradicardie de 3040 de bti pr minut); b) n fibrilatie ventricular datorit ineficientei contraciilor ven ii iculare, se ajunge la absena irigaiei cerebrale; c) n tahicardii paroxistice cu frecven foarte mare, se ajunge tot \i\ deficit de oxigenare cerebral, ca urmare a reducerii considerabile n debitului sistolic i reducerea irigaiei cerebrale. Instalarea sindromului se deduce din simptomele clinice de scurt durat (ameeal, lipotimie) sau de mai lung durat cnd dup 34 MI mute apar convulsii. In concluzie, nelegerea tulburrilor de ritm de ctre cadrele medii vizeaz: cunoaterea i recunoaterea clinic a unora dintre ele, cunoaterea semnificaiei lor spre a se putea orienta terapeutic; cunoaterea semnificaiei lor pentru diagnostic i prognostic n Vtderea respectrii cu strictee a terapiei indicate n timp util.
3.3. EXPLORRI COMPLEMENTARE N BOLILE CARDIOVASCULARE

n acest capitol se vor aminti probele uzuale, efectuate n condU (lila practicii de ambulator i spitale. Tensiunea arteriali (T.A.). Msurarea T.A. este metoda prin cnra p dotormlnft presiunea arterial; ca trebuie practicat la orice examen rllnlr. Presiunea arterial doplndo do torta do contracie a Inimii, f/<i !'/s//r/f/oa ptrefllor arteriali, de debitul sistolic, volumul singclul "Irciihint yi de rez/s/on/n periferica. Vnsoconstrlcla arterial mrete lU'/lNtnntn periferlrft l dncl crnto T.A,, duprt cum vaiodllata(la O fCMCi >u 11 ud merge pnrt Ii vnlnnron zero n Mflrllti de colaps.

Mrtsurarea T.A. se face cu ajutorul tensiometrului cu mercur sau itiniioinetru. Amintim c este necesar ca msurarea s se efectueze nmiiii de repaus psiho-fizic, n orto- i clinostatism i cu respecpfi cinuliiei tehnice a aparatului, a modului de aplicare a manonu-|i rt liiipjistrrii corecte a zgomotelor indicatoare a valorilor maxime '. Msurarea T.A. nregistreaz dou valori: tensiunea maxim ' >//cd, care corespunde sistolei cardiace i tensiunea minim sau <! mai mic. Valorile normale se admit a fi cuprinse ntre 15 l iu maxim i 6 i 9 pentru minim. Acestea se apreciaz in i Io vrsta celui examinat, ' r tensiunea arterial este creterea tensiunii peste valorile otvnsiunea arterial este scderea tensiunii sub normal, ilunea arterial poate varia chiar i n condiii fiziologice, In <! oboseal i stri emoionale. Dup administrarea de efe-nh'iiui, adrenalin, valorile T.A. cresc mult. Creterea sau scde-nler indicaii preioase pentru diagnostic. 1 nlnjic: pot crete ambele valori (maxima i minima) sau pot ' i uinbcle. De asemenea, poate s creasc sau s scad una dinil. romi//// fiziologice, ntre T.A. maxim i T.A. minim exist ||n t anume: T.A. minim este jumtate plus unu din T.A.
14

In condiii patologice (hipertensiune arterial) minima se ridic, H Ininntate din maxim plus 2 sau chiar 3. Acest fapt se ntlnete itensiunile umorale (mai des de origine renal) cnd se pot rea-ul de acest tip: T.A.=1812. Creterile T.A. minime semnific "ii( periferic crescut. Hipertensiunile de acest fel au un i Ir mal sever. ' l o i l l e dominate ale minimei se ntlnesc n insuficiena aortic. l i > T.A. maxime semnific creterea forei de contracie miori nterea debitului sistolic, sau creterea volumului sanguin. 'tema T.A. maxime, fr a se administra hipotensoare (mai ales inilor a fost mrit) semnific slbirea accentuat a miocardului ilnott In Infarctul miocardic, miocardite i colaps. Fiecare cornun semnificaie pentru diagnosticul sau prognosticul unei boli. 'MI projnostlc deci pentru urmrirea evoluiei unei start patoui e Importan deosebit reinerea de ctre cadrul ajuttor a 1 n lni/>re/urdr/:
li'H'n h rusca a T.A. la valori mult .vuper/oun- Ifir.innll </>/$ 'nnvnlnl,nsoita de Slm ptom e i n i c i -( i | i e a l . i ,i c - | , i |( - i - | | J M , I ! H n cl c i f l i ' M ivasculari

do exemplu: T.A. maxim=14, minima este IA-148.

[-1=7+1=8

i le u p r b u ir T .A . n m \ in. n - / / ' o ( - . 1 - . i \ \ \ \ c . . . n u n ea . f v n i M K ' . i ai nete rioa re st riii i " i " < i .i<) c o l i z i u n|nii . i i . - . l v p. M ' i d r it* O ( u ro n ,u n si n i- . , i .1......i^ ip si a) " ' < u l i e c o r e nu r a t a i , \ < i i i <i < - n i i a li......./ . . > . > < i n t 0 / i e ' tt
u (|IM V de debilitat* a m im i n i mi l'.A .( l i l c i . ' n i i . . i .nto .m i i t rt p rins c l d e r o nt P U H ln n l l m i n i m . ' d in ti'i i N lu n n n n in x l iu r t) .

Presiunea venoas se msoar cu un manometru care se pune n COntcict cu sngele venos prin puncionarea unei vene (de obicei venei CUbilul). Presiunea venoas se exprim n ml ap i atinge normal 12 14 ml. Timpul de circulaie este timpul necesar sngelui ca s ajung ntre dou puncte ale aparatului circulator. Se folosesc obinuit substane injectabile i.v. care produc anumite senzaii (amar, cald etc.). Se folosire sulfatul de magneziu, dehidrocolatul de sodiu sau eterul. Practicnd proba, cronometrm timpul scurs de la injectare pn Ici ci| i.iritia senzaiei determinate de substana folosit. Exemplu de relaii normale: bralimb: 6 s (brabra opus: 2025 s). Proba se poate pi.ictica i cu substane radioactive. Examenul radiologie are multe aplicaii. Se practic radioscopia ^i radiografia cardiopulmonar, angiografia etc. Radioscopia cardiopulmonar furnizeaz, pe lng relaii asupni plmnilor, date preioase asupra configuraiei cordului, a micrilor, frecvenei cardiace, a poziiei sale n mediastin, asupra vaselor de Iu baza inimii. Radiografia cardiopulmonar fixeaz pe film imaginea cordului i plm inului. Angiografia i flebografia snt metode de explorare a arterelor l venelor prin injectarea unor substane de contrast i fixarea imaginilor cu ajutorul razelor X pe film. Electrocardiograma este o metod curent i uzual n explorarea ni ni lor boli cardiovasculare. Ea se execut cu ajutorul electrocardiogni f n l n i, care nregistreaz curenii electrici ai inimii sub form grafic. In Io,nle multe mprejurri cadrele ajuttoare execut partea tehnic. Interpretarea rezultatelor revine medicului n contextul diagnosticului clinic. Fonocardiograma este metoda de nregistrare grafic a zgomotului ce sc produc la nivelul cordului i permite precizri n cazul cnd existfl (lnl)iu n suflurile percepute cu urechea. Funcia pericardic se face n scop explorator sau terapeutic In perlairdite cu lichid. Cateterismul cardiac se face cu ajutorul unor sonde speciale care e Introduc pn n inima dreapt i artera pulmonar, msurndu-m pro.siunoci endocavitar, concentraia gazoas prin preluare de probi dc< stiuje. Metoda permite i practicarea angiocardiografiei. Oscllometria este metoda prin care, cu ajutorul oscilometrulni, ! ImeqlstrecT/ oscilaiile arteriale, care se citesc pe un cadran numerot/i l, /implitudinea lor descrescnd n funcie de calibrul arterelor. In mod ll/iolofjic, la artera femural oscilaiile ating 7-8 divi/iuni, pe lud la treimea Inferioar gsim l2 divi/iuni. Important pentru Inter-piilnro este ns compararea dutelor obinute simetric. ('xlst l alto rnetodo de explorare a aparatului cardiovascular, car n vor nsui tn servicii specializate. In bolile aparatului emdlovnscular se mal practica o scrie d xp/ordr/ mnynliw: V.S,I I . , llpldmln, Hpldoqiiiiiui, coloNterolemln, Irl

erldole, hemoleucograma, hematocritul, hemoculturi cu antibiogra-, flbrinogenemia, titrul ASLO, azotemia, electroforegrama, testul <X ?i altele care vor fi interpretate n contextul clinic general.
3.4. ETIOLOGIA BOLILOR CARDIOVASCULARE

l i n i i l e cardiovasculare dein prirrml loc ntre cauzele de invaliditate ! > < " > . Progresele tiinifice ale medicinii au descoperit numeroi fac-' < ! < mbolnvire a aparatului cardiovascular. Cunoaterea cauzelor i i i .irdiovasculare este o necesitate, deoarece, cunoscndu-le, ca-..... dico-sanitare vor putea duce lupta de profilaxie. Este cunoscut ' " l TA bolile cardiovasculare afecteaz toate virstele i, prin rasptn-' lor, < i u numeroase implicaii medico-sociale. ''"in vodca cteva aspecte principale: n) holiicivii cardiovasculari nu pot depune efoilwri profesional i, rt|uii(|nd adesea la adevrate complexe psihice i la incapacitate imnu'A, dovenind n acest fel dependeni familiali sau sociali; h| ro/islena acestor bolnavi este sczut prin agravri sau corn- 1 n| il, avnd nevoie permanent de ngrijire medical calificat Si 'luaro (de exemplu: endocardita lent, infarctul miocardic, val-itll otc.J > aceste boli duc la decese la vrst tnr sau la mori subite. i ' i liiclpnlole cauze care afecteaz sistemul cardiovascular: l) /Wrrrw/eroza este cea mai rspndit boal a vrstei n. uniate. liiMipp Inert din tineree. Este o boal degenerativ i prinde m pro-"I wnibld nrtorelo de importan vital: coronare, cerebrale, mozen-|/ ri'tiulv. Fciftorii de risc care favorizeaz apariia atern ,i loro- i l i lilpcrtonsiuned arteiial, obezitatea, diabetul zaharat, .iliaien-'Hiinlft cu grsimi animale (colesterol), sedentarismul, stressurUo, iiilnr(ll|(>, torcnul ereditar ei~, Ciii'/o boli toraco-pulmonure, cu timpul, evolueaz spre cordul 'im cronic. Hntinatlaintil articular acut (Bouillaud-Sokolski) afecteaz perliiilorardul, cndocardul nc din copilrie. Atacurile repetate t frecvent lo/iuni valvulare definitive. ni'lmUil la timp i corect, poate afecta aparatul cardlo-<| omo sifilitice la ni voiul miocardului, sindrom I-N, Iniiiliclontrt aortica. i ii/o/<i |)ont(> figura tn etiologui pori< .irditelor. //i/oi'f/od.sr acute, dei mai r< ii (> in \>\< -/.nit, rflnitn de tomut n inhii (udului (miocardlto ocuioj; spir ox< >mplu: febra UnUfiiili'iiHitlc, dlfterla. bnll f i a li ic r l ne afecteaz \ sistemul c nrdlovoscular/ spic "illmMhimil, boala Basedow, b".iln Addison, dlabutul (hlp^rllpoprotulnemll, i . u . n ' proteic, obepnt ciur la Bufurln rardlovaurnl untiorl grnve,

9) Anemiile acute pot duce la moarte prin colaps, iar anemii croice grave pot duce la insuficien coronarian sau cardiac. 10) Bolile cardiace congenitale snt ntlnite la tineri sau aduli. 3.5. BOLILE INIMII
3.5.1. PERICARDITELE

Pericarditele snt afeciuni inflamatorii ale pericardului. Dup evo-,ie, ele pot fi acute i cronice, n unele cazuri pot fi procese neinfla-atorii ca, spre exemplu, revrsatele lichidiene (hidropericard, hemo-irlcard posttraumatic). Se pot ntlni: pericardite uscate fr lichid; pericardite cu exsudat; pericardite purulente; pericardite hemoragice; pericardite constrictive. Anatomopatologic se constat exsudat fibrinos sau prezena de lilcl. Acesta se poate extrage prin puncie/ prin examinarea lichidu( .( determin natura (serofibrinos, purulent, hemoragie). Miologie. Mai frecvent este etiologia reumatismal, mai rar poate l ' - origine tuberculoas, virusal sau microbian. Pot apare de ase I M M n nefrite, infarct miocardic etc. Aspect clinic. Simptomatologia general este aceea a bolii de baz uiiuitism, tuberculoz etc.). Manifestrile cardiace constau n: Durere precordial de intensitate variabil, fiind exacerbat do ,i . i r i l e respiratorii. Dup acumularea lichidului durerea diminua. Dlspncca este determinat de acumularea de lichid n cavitatea inoidirfi, oblignd bolnavul la cutarea unor poziii de uurare a .punlei (poziia eznd, cu trunchiul aplecat nainte, sau poziia nu pectoral). Coleciile mari exercit presiune n mediastin cu apaIn de dureri toracice, tuse, cianoz, turgescena jugular. Tahicardia exprim tulburrile de hemodinamic prin mpiedicare* |)rtii',liinii normale a inimii, precum i febra (dac boala evolueaz hi|"'i li-rmie). IN-H ulti evideniaz, n pericarditele lichidiene mrirea ariei matlII |H< iO u . ld ilo

AUM iill.ila. /gomotelc cardiace snt asurzite, n pericardilele uscat nud h i ' i . i l i i r i perircirdice. l \......-nul r.idloloqh <"Ue de mare utilitate, m<ii alos n pericardliu In lud, ( l i - . i M M c i'onljjuraia iniinii este modificatri, mrit, Iar

, . | n i . M M Ii...... .in, i i r , , > M i( in im a lin i tita " ). ' e


i i.-i in ,u(l|(,i|i.1111,1 |i

h fiirnlzn, do eisemone/i, iiidlrntll prellonse.

1'uiH'tlM porlcdrdli .1 '< < plorntorle, olcrlnd pos|l)l|ltiitca examlnflrll Udului l nvacualom m i/utl de |l( hld dhundent cu tulburri Qravt

lu'inodinamic. Pentru precizarea diagnosticului se vor face examene >m|ilomentare (teste pentru reumatism, examene hematologice, teste n l i u nefrit, infarct etc.). l urmele clinice snt determinate de etiologic: reumatismele (cnd se " i.r/.ii cu miocardit i endocardit, realiznd cardita reumatismal), sau virusale. l voluia este condiionat de cauza determinant. Prognosticul este bun n cele reumatismale i virotice; cele bacilare i i l l n i l Icisa ca sechele pericardita constrictiv. Cele din uremie i inIM l n l miocardic au prognostic grav. Tratamentul se aplic n funcie de etiologie. Se trateaz reumatis-' i , tnl)orculoza, infecia virotic, nefrita, hemopatia sau infarctul mio-In pericarditele microbiene se aplic tratament antibiotic, n pe-i l o l o constrictive, tratamentul este chirurgical. Indicaia de in- HC se face n consult medico-chirurgical i necesit pregtire 'ititorie, iar postoperator recuperare medical i socio-profe-

3.5.2 MIOCARDOPATIILE

Mlocardopatiile snt afeciuni ale miocardului. Ele pot fi inflama-| ll Mt nelnflamatorii sau distrofice. Dup evoluie snt acute i cronice. l llopatogcnie. Miocarditele acute snt cauzate de microbi. Ele apar MI! unor boli infecioase, ca febr tifoid, scarlatina, difteria. Un i n > i l < m t l deine reumatismul acut. Miocardopatiile cronice au fi :.|>rc deosebire de inflamaiile din miocarditele acute lero, ca urmare a tulburrilor de oxigenare a miocardului c<iuze: ateroscleroza coronarelor, anemii grave de lung , huli . i l c o.ndocardului, pericardului, hipertensiune arterial, boli illnl' . i l c inimii, disproteinemii, avitaminoze, tulburri electroli- H, K, M(j) care, n timp, duc la slbirea miocardului. l'i'| clinic. Simptomele miocardopatiilor alctuiesc sindromul fiind dependente de natura bolii, gradul i extinderea le-i l nu nduc precizri asupra etiologiei bolii, care trebuie staanalizei clinice i cu ajutorul examenelor para-

pruzlnt: palpitaii, jen precordial, dureri, uneori cu t Nnglnod sau di.spnee de grade diferite. ""nul obiectiv deceleaz tulburri de ritm dintre cele mal va' f i i i l h - , brndlcardie, extrasistole, aritmii complete, ritm de - . nun urnit. Aria matittll precordlale este mrit, iar zgo> l i f i <n N ln t iisu r/lto . C u tim p u l su rv in e d eco m p cn sarea l ap ar
//i>n//c/r/)/(l cardiac ating, dreapt sau global. "i. ui cllttlr (<Ntn do sindrom miocardic, dar pontru trntninont f MI un iliiMinoNtlc otloloylc din contextul tlmptomolor geK'lil

l \<

Evoluia i prognosticul miocardopatiilor acute depind de boala cin fon/fi, de respectarea repausului, a regimului igieno-dietetic i de tr<i Uimenlul medicamentos, n general, miocarditele acute se vinderft odat cu boala de baz, dar snt posibile i mori subite (n convalescena difteriei). MLocardopatiile cronice au prognostic rezervat, mai ales dac nu se respect indicaiile de tratament, putnd apare accidente acute. ngrijiri, ngrijirile privind stabilirea diagnosticului vizeaz cornplel.irea examenului clinic cu probe paraclinice n vederea stabilirii diagnosticului etiologic. ngrijirile de tratament vor acorda atenie deosebit repausului, nlinventaiei, aplicrii corecte a terapiei medicamentoase indicate, al<V l i n i de supravegherea evoluiei bolnavului.
3.5.3. ENDOCARDITELE

Endocarditele snt procese inflamatorii ale endocardului, cauzai de geni microbieni (sterptococ, stafilococ, pneumococ, gonococ, cu tcrococ, treponema palidum). Mai des apar n cadrul reumatismului poliorticular acut. In reumatism, cel mai des, procesul acut endocarditic se vindeca Iftsnd leziuni cicatriceale, constituindu-se valvulopatiile cronice, pn rare se pot grefa noi atacuri reumatismale, sau infecii microbiemt, Atoroscleroza poate s produc leziuni scleroase ale endocardulul valvular.
Claslllcarea endocarditelor: - iliif> ettologie: microbiene; reumatismale; mixte (reumoseptice); - iliifi evoluie: acute (microbiene sau reumatismale); subacute (reumatismale sau recidivante i microbiene mitl lente).

Au.ilomopatologic se constat leziuni specifice reumatismului n ti l nrulc s.ui subacute de natur reumatismal. In endocarditele acute microbiene se constat leziuni inflamat") > <!<> rcguU'i de un cord nelezat anterior, cu cantonarea germenilor la ai f -l nivel. In ciule arditele lente, procesul inflamator se grefeaz pe un cord Ic/nl .nlerior, cu prezena microbilor cauzali. F.c/iiinili' i K .ilricealo stabilizate snt cel mai frecvent (onv p'iiiin illsiin iliii. l \ l e mpiedic nchiderea sau deschiderea compi o n l i i l l l o i ,n i. i n.veniiiciiUiro s<iu arteriale, roali/nd insuln icni tiMio/e, A C ' - ' . I - ' . I lonne.i/d (|iupd vulvuloputillor. C(>lo ni.n l i < . Nlnl lii-.ulu i' ni i n i l i n l a , slcno/<i mitrtilA, insulicieno n i i l i . i l . i .r. i U hlenozn i n i l i . i l . i (cunosi ulii sul) dcniimircd di> boul mitiuhi) > lenta aortlr.i, mut rar sU:no/,u ctoillc. Lxlbhl ^i le/.iuni asudate imlttl*

ENDOCARDITE REUMATISMALE

l) l ndocardita reumatismal acut este endocardita din primul puni bolii i se poate asocia cu pericardita i miocaidita, realiznd i i l n leumatismal sau pancardita. mptomele principale snt cele ale reumatismului acut: febr moi l terarea strii generale, poliartrit cu caracter saltant, sufluri " (re se pot permanentiza indicnd organicizarea leziunii valvu-i xplorrile biologico-umorale evideniaz: leucocitoz, V.S.H., librinogenemie crescute. Iulie poate fi spre vindecare la primul puseu, sau se instavnlvulopatie stabilizat din cele amintite. Unele forme de endonciito pot evolua cu insuficien cardiac. Kudocardita reumatismal subacut rezult dintr-un nou puseu uHiiiiil pe fondul unei valvulopatii vechi. Fiind vorba de o reci- m (i i numete i endocardita subacut reumatismal recidivant. ISndocardita reumoseptic reprezint asocierea unei endocardite i M m o Io subacute cu prezena microbilor cantonai la nivelul lei (deci endocardita lent). /i///n/e se refer la stabilirea diagnosticului, efectuarea exploromplcinc.ntare, urmrirea evoluiei i tratamentului curativ, ; n II detaliat la capitolul referitor la reumatismul BouillaudSo-f repaus, antibiotice, antireumatice, corticoizi, asanarea focarenfecle, tratamente balneare, tratamente de prevenire a reciI,
ENDOCARDITELE MICROBIENE

i '"locardlta acut este ntlnit n septicemii, septicopioemii, cu ii'iilentl, cu evoluie grav. Hemocultura cu antibiogram penillc l tniUiment antibiotic este necesar. ' .locardlta lent este inflamaia endocardului (lezat anterior de i M'Unitttism) cauzat de microbi. Cel mai des agentul cauzal i.....cui vlridans (6075%), dar pot fi gsii i ali germeni l, Nlaillococi, gonococi, meningococi, enterococi). ( I n bolii este luncjd, cu starea general alterat, frisoane, sub-u paloflro e.cinictoristic do cafea cu lapte (cate au. laii), trtlu, semne de nefrit n focar, uneori embolii cerebrale cu mu embolii in membrele inferioare. nhlwtlv al inimii evideniaz semnele valvulopatillor an-

i ni i>ti/,ltlv NC /^i/.i'uzd pe existena anterioar a leziunilor ifif(iuiii/(t pr/;ir//j(i/o de.vcr/.sc, dar mai alos pe hemocultuin<i|Hllvltat(>a lor, chior dup repetare, nu constituie un < liniere a (lln)iu)stl( ului. Ilemoculturilo trebuie oiectuatt "h'vni iu ncccs febril, l/olnren agentului cauzal fiind nriiilllilnginniA >1 Irnlninent nutlblotic. In unele cn/nrl oie
> < > nlliiin din Ntuyele nicdulur,
l Ini

ni un uiDllorut mult lup Introducerea antibioticelor

Tratamentul de baz const n administrarea de antibiotice, ntru rnre penicilina se prescrie n doze masive (milioane, zeci sau, uneori, Kiite de milioane n 24 de ore). Penicilina se poate asocia i cu alia (intibiotice. Dozele mari de penicilin se administreaz n perfuzii. La indicaia medicului se pot asocia dup caz, antireumatice, mine, tonice, transfuzii de snge, tonicardiace etc.
V A L V U L O P A T IIL E

Valvulopatiile au drept cauz principal reumatismul, mai rar atero. scleroza i tuberculoza. Tipurile au fost amintite la anatomia patologic. Indiferent de faza evolutiv, endocarditele se pot complica cu insu licien cardiac, deoarece, leziunile orificiale de insuficien sau steno/, ngreuneaz travaliul muchiului cardiac. Prin acest fenomen apur lulburri de irigaie n fibrele miocardice, instalarea miocardopatiei i derompensarea miocardic. Noiunile succinte despre pericaidite, miocardopatii i endocardll* necesare unui cadru medical ajuttor, permit sintetizarea sarcinilor principale de ngrijire a acestor bolnavi. ngrijirile se refer la: sarcinile generale de ngrijire ale bolnavului, subliniindu-se im cesitatea asigurrii repausului indicat, dieta adecvat (hipocalork'4, hiposodat i hipolipidic), linitea necesar cardiacilor, igiena ncrt* perii, a bolnavului etc.; efectuarea de explorri clinice i paraclinice, pentru stabil i rut diagnosticului etiologic, cadrul ajuttor bine instruit trebuie s < u uoasc bateria" de teste ce se fac pentru fiecare ipotez etiologici I i i discuie (reumatism, tuberculoz, boal infecioas, lues, hipertensiune mlerial, ateroscleroz etc.); - supravegherea evoluiei prin urmrirea clinic: stare genernlfl, stiiie. psihic, starea psihomotorie, cunoscnd posibilitatea emboliilor Itt unelo valvulopatii; pulsul, temperatura, T.A., dispneea, cianoza, trniiN* 1'iiuiilo, diureza, edemul, care pot suferi variaii cu semnificaii ev* lulive favorabile sau de agravare, care reclam atitudine terapeutici lilereniat; -- evoluia se urmrete (n afar de examenul clinic) i cu ajuto ml unor probe paraclinice, ca spre exemplu: hemograma completfl, x i i i n c n do urin, V.S.H., E.C.G., radioscopia toracic, hemocultur elr,j - efectuarea tratamentelor indicate, n funcie de forma clinic* bolii, de eliologie, de evoluie.
3.6. HIPERTENSIUNEA ARTERIALA

Prin hipertensiune arterial se nelege creterea presiunii flitt^ rial* pesta vnlorllo considerate normale. lllptrtonsluticm artorialfi eatu do fapt un sindrom, tn cadrul cArutH distingem:

n) hipertensiunea arterial boal, denumit nc i boal hiperton sau hlptr* iiiivi nrterial esenial; h) hipertensiunea arterial simptomatic, ce apare ca simptom n cadrul unor i iiiiiiscute ca spre exemplu: unole boli reno-vasculare (nefropatii acute i cronice, ateroscleroz, boli cariirulnre congenitale, tromboza arterelor renale); - iiiiole boli endocrine (hipertireoza, boala Basedow, afeciuni hipofizosupra-

iiix'lo afeciuni ale sistemului nervos central (post-traumatic, tumori cert*


MU boli inflamatorii); mmle intoxicaii.

Hipertensiunea arterial esenial este cea mai frecvent i est* imlld cistfel ca urmare a evoluiei sale, o perioad lung de timpi l c u creterea T.A. i din cauza cunoaterii insuficiente a etiolo nIc. ccire i n prezent este cercetat i controversat. Prin frecIM i>i prin complicaiile de temut, boala hipertensiv reprezint O i Intri important, cu largi implicaii medico-sociale. lillop.itogenle. Frecvena bolii este n jur de 80% din cazurile do ilniiMimo. arterial. Se instaleaz de obicei la adult, incidenji lud dup vrsta de 40 de ani. Dintre cauzele recunoscute amintiatt tt'K-inil ereditar cruia i se atribuie un rol important, deoarefi i . i l f i instalarea mai frecvent la indivizi cu antecedentele eredfc* le hipertensive (mai ales de la mam); ! /// K // \ixtemului nervos intervine prin condiionarea reactivitii ' i n i In i l , i stimulii din mediul extern; ncordrile psiho-emoionaw I m pei m,monte, sau puternice, profesiunile generatoare de astfitl tflil, olx >,<,11,i psiho-fizic ca urmare a unei activiti iraionale l nn liiNiilineiil<i, determin o stare de neadaptare a organismului la <t|llln mediului extern; liK'lortl ( ndociini intr n discuie ntruct se constat frecvent i l i ' i i N l i i i i e . i instalat la menopauz. De asemenea se cunoate rolul I M H I I I I I M I i'ldhordi de glanda suprarenal, ntre care amintim cate-( nli.',l.,ine adrenalinice) cu rol vasoconstrictor. Hipertensiciidocrine particulare snt cele din hiperaldosteronismul MI (hnnlii Conn) i hipertensiunea arterial paroxistic ce benefii t | n tltllailiont Op(>rcltOr;

nUnit'iil<i(hi: regimurile hipercalorice favorizeaz obezitatea exoIni n ultimul timp, autorii acord sodiului n exces rol n produt lilpcl I c i I N l l l l l l i dl'teridlo;

'/// Inlfcio;,!. A. Moga i colab., prin cercetri numeroase, <fi diipn I I I M io infecii se instaleaz hipertensiune arteriali , i t hlpeilcn umed ditorial dup anginc streptococlce); l m(icuid.i importiin unor deficite enzlmatlce ereditate. i.iinlollc. (< i n i . i i muli autori descriu evoluia bolii In sta* 11(1 m din !)< iirtli didactice. i (iincldi/ i prin creterou i^mporor n lensiunll <iri dhcllfinln i ' o h l l ge poate l . . , 'perl intlinpl.itor, nln exdiniiKil pentru llmptoni' nl>lorliv Cd i t |l lncdll/dld occipital, asinii., .iilielell, tuIhlHAll (Itt inid.....e Mihloctlve (palpllntll, IntcpAturt prinmillnl).

. i n p i ! n , , IM tim p , lilp M rten.iluno fi p onto sfl fit v in decat, i

Stadiul II: n aceast faz evolutiv valorile hipertensiunii se stall/.pii/ii. Pe acest fond de hipertensiune permanent survin crize cu interi mari ale T.A. Simptomele din stadiul I se menin. Apar apoi Iburari de vedere, auditive, de echilibru, sau semne de encefalopatie peitonsiv, instalat brusc dup unele eforturi, constnd n cefalee inns<"i, greuri, vrsturi, nelinite, agitaie, parestezii, pierderea cu>tinei cu convulsii tonicoclonice. In acest stadiu pot apare diverse moragii (epistaxis, hemoragii ale retinei etc.). Examenul cordului evinia/. semne de hipertrofie ventricular sting (clinic, radiologie, i trocardiografic), iar examenul fundului de ochi arat modificri ale iM'lor retiniene, furniznd date preioase de diagnostic (arterelo ii l mai ngustate, cu reflex lrgit, snt mai ngroate, cu calibru nerenlut, iar venele apar mai sinuoase i dilatate). Stadiul III este apreciat ca stadiul complicaiilor de temut, n caro teiosrleroza favorizat de hipertensiune are un rol important. Inmplicaiile pot fi: cerebrale (hemoragii cu sfrit letal sau cu paralizii tiu pure/e, ramolismente cerebrale), cardiace (angin pectoral, inird miocardic, insuficiene cardiace forme cronice sau insuficiena cutii ventricular sting) sau renale (scleroze renale cu insuficien rediu cronic). Forme clinice. Se descriu dou forme clinice cu evoluii deosebite: hipertensiunea arterial esenial benign; hipertensiunea arterial esenial malign. Forma benign are o evoluie ndelungat (ani sau zeci de ani), po 'lud cea malign are o evoluie scurt, ntre l i 5 ani, moartea survonud printr-un accident major. Evoluia formei benigne este mai favorabil i depinde de stadiul lipislarii, de instituirea i conducerea tratamentului precum i de conboidrea bolnavului. S-a amintit posibilitatea vindecrii n stadiul l, In r.n c adugm rspunsuri favorabile i n stadiul II i chiar III. Prognosticul bolii rezult din prezentarea celor dou forme clinica $1 ci evoluiei: mai favorabil n forma benign i rezervat n formfl imili(|ii('i do boal, n ultimii ani, ca urmare a noilor tratamente cu mu(tlciimcnlo hipotensoare i diuretice, prognosticul s-a ameliorat i In toi in,i nicilign a hipertensiunii arteriale. ngrijiri, n spital se asigur condiiile igienice generale cunoscuii Se Impune cu ocazia spitalizrii educarea bolnavului de a pstra r-i| iililo i<|i(Miico de via i munc i n afara spitalului, n tot restul vieii Mile. Ti<il(im<-Mlul cu hipotensoare i diuretice este necesar pentru tonifl vliitM bolmivuliii hipertensiv. IVnlm di.Kino:;li( ui stadial al bolii se vor face examenele complomenlore pi ivind ;,l.ue.i v.r.elor (examenul fundului de ochi, (Misiunii nieri'i ii > i in n> ii e| , :. I . M I ', I aparatului cardiorenal (ex,uiumul
(Ilo lolU .
1

di- r-tort, mai filcs In ' . L u l M i l l, < icotnrea ckMisitrtlilor urinui' '.eilimontul urinar, t> . ! > p i M i l i i i leci-nrt'ii inleclilor urin.nc ,>eiic|>u Iul fie epumro plasm ' < u, croaliuiiiiMiiiii, ir/,otiMiila)i Iutei.., > < \ > J|c .ll < \-

fii i (llllllllll,

eliMll ,

.m qroni, lm

testu l

prcS r 1<I lere, O

tP t H

curo scop se vor practica: colesterolemia, lipidemia, lipidograma, trii eiidomia etc. Tratamentul curativ se refer la indicarea condiiilor de via i meu igienic, intervenind dup caz cu recomandarea schimbrii lolul de munc. liviUirea ncordrilor psiho-emoionale, a eforturilor fizice mari, a Bicolor uzuale. !.)o mare importan este dieta, care se aplic n funcie de stadiul olutlv, de complicaiile i asociaiile prezente. Alimentaia va fi hipoloilcrt (pentru a evita creterea ponderal), reducerea grsimilor ani-t| i' i srii alimentare snt principii pe care bolnavul trebuie s le Hre toat viaa. Uneori se indic repaus cu o zi de post pe sptnft In care timp este bine s se consume numai fructe. Hipertensiunea arterial regional cerebral (FI. Marin) Hipertensiunea arterial regional cerebral (H.A.R.C.) este un sin >m compus din mai multe simptome ce trdeaz o suferin vascui e i e i i i u i . i . Se manifest clinic prin cefalee cu caracter pulsatil, cu iili/me,! de regul occipital i cu evoluie ondulant, asociat cu tul ii mi vi/u,ilo i zgomote n urechi. Uneori snt asociate ameelile care, ' L I I , domin tabloul clinic. Obiectivizarea H.A.R.C. se face prin exa l lundiilui de ochi (F.O.), unde se evideniaz modificri similare li* descrise la persoanele cu hipertensiune arterial esenial sistel lJ .A .I' .) , prin creterea tensiunii n artera central a retinei ,R,), prin creterea indicelui retino-umeral peste 0,55, prin cretfMisiuiiii n artera temporal superficial (T.A.T.) i a indicelui im iimeral (I.T.U.). Arteriografia carotidian, electroencefalograma !.) ijfi i .idiocirculograma cerebral corespund modificrilor descrise. VI!. '.islemic. l A,K C. poate s fie primar (boal) sau poate apare n cadrul ><ulilnte ca: fazele de nceput ale aterosclerozei, n faze de ncounor nlectiuni intracraniene (tumori intracraniene etc.), n cadrul cnllrl nhdominale, n condiii de hipobarism, dup administrarea llcnniente (chinidina i barbituricele), precum i n intoxicaiicfl. Hvidenierea H.A.R.C. n afara oricrei afeciuni apare ca (,'rir<ic/er/.v//'ca cea mai important a formei primare a H.A.R.C, 'l aproximativ 50% din persoanele cu aceast suferin, apari min) ar/i'i/d/d si hi circulaia sistemic, evolund 3n continuare i/ H.A.l', cu com/;/mireu fenomenelor vascu/o-cen-hra/e.
i muticul (iceslor forme de hipertensiune artei i, l , i esenial --' noi hlpeitensiune .irleri.il.i esenial.! cu le tlle / c d ncepui i predoml-e pune mimai .iluncl < m< h \. i . i i l e | e . ,1 p I S C ( >.ll|e le C U c l, e l l', f , l T.A.C.K. . i '. l , 1 1 1 1 1 e. 1le , .n e il v'nuc lllo coieludle, O , in ie i ( Vl il d l il le . n l e i In rtlu persofinele nl e l .llllll lll le le l \ <i ulnro tncArcnto (
M l l A K . p e l II l .C i / illlle, II n .1 i l l II | iiT ili 1 lo .1 i '.li .1 i' 1 1 ( ( lli 1|< lll '.p . 1 l l l,A l, C IHli |l l e .1 .l' O 1,1

n|l>rn ll.A.U.C!. .n > i ului In Hni|) nlll i in|rt \ ilo i


.

11,! i i'blla impoi i.1 nt. i


li i| d |l.A . M .1i l< .H lin .

nli u :,ln l)lllle u

l n M ,1 l ,>u

iiu

l> r< u

In d u

unor ameeli i a unor tulburri de vedere i de auz, precum i penii u aplicarea unui tratament corect a acestora. Tratamentul H.A.R.C. simptomatice se confund cu tratamenhil bolii de baz. Tratamentul H.A.R.C. boal este similar cu cel din orice H.A.E. sls lomic, cu urmtoarele particulariti: necesit o terapie hipotensoare mai energic. S-au obinut ro /uitate cu guanetidin. Se ncepe cu dou tablete la zi (o tablet aro 0,010 g) i se crete zilnic cu cte o tablet pn la obinerea efectului dorit (doza maxim terapeutic 5 tablete pe zi), apoi se scade treplnt ptn la doza minim eficient. Rezultate bune s-au obinut cu befan' din i clonidin, precum i cu hipopresol n doze uzuale. Este necesar s se asocieze depletive ca sulfatul de magncy.lu ''.r>%, administrat n doze crescnde de 36810 cm3 i.v. zilnic, nroti ' ! < regul seara la culcare, singur sau n cazuri severe asociat cu fu/n .'"m/d n tablete sau chiar injecii i.v. Cura de sulfat de magneziu Nt l. ir o timp de 12 zile. Se asociaz medicamente reglatoare ale vasomotricitii: //y dcrjin, Dihidroergotoxin sau Redergin 3X115 pic. la zi timp tnli'lungat. Uneori cealeea cedeaz dup infiltraia nervului Arnold cil novocain sau xilin (0,5%J, 5 cm zilnic n 56 edine. Regimul igieno-dietetic, diureticele, sedativele i psihoterapia stnt ca i n H.A.E. obinuit. Se insist pentru evitarea fumatului. RB /.u l Uitul tratamentului se consider bun cnd T.A.C.R. scade sub vnlo^ rilc de 50 mmHg i cnd bolnavul se simte bine.
3.7. ATEROSCLEROZA

Este o boal care n majoritatea cazurilor se manifest clinic In vtrst mai naintat, dar care ncepe din tineree. Ea const din tulii rfirl motabolice complexe, un rol important atribuindu-se dereglrii m tnbolismului lipidic, cu depunerea de colesterol i calciu n pereii t c i l i i l i , care i pierd elasticitatea, devin rigizi, iar lumenul arterlnl 1n<|iisloaz. Datorit acestor modificri apar o serie de consednl prin pierderea elasticitii crete rezistena periferic, devenii un obstacol pentru inim, explicnd creterea presiunii arterialo, ut filcs sistolice; ngustarea lumenului arterial produce un deficit de i r i < i ' i l e (i'.Milm i lor, suferina cea mai mare fiind la nivelul coronarelor, .1 sini inului nervos contrai i rinichilor. Alrrosrloro/a favorizeaz hemoragii intravasculare, fonn.iu'fl < domin ( i i obstrucii arteriale i instalarea accidentelor acuto, unti l / i l n l i - , n i . n <ilcs n teritoriul coronarian i cerebral. l i!<>|>.iiog<>nlc. Prin frecvena i consecinele grave, aterosc loro/.n ' ! i......ui ioc intro cauzele de deces prin boli cardiovascularii, ( n I . - H - . I l.idolilor ctlopatogenetlcl aro maro Importan pentru ton < ' In im illf'o-sdiillnre, chemate sfl dosfoare lupta do combrtteu a n iot i > " i i . Nivelul cunoaterii nclunlo, slstomatl/nroa ctinoiUiiuluf ! r i n ifft bonl, nu dus In forinulnron noiunii du lactorl d

isteni n rndul unei populaii studiate. Aceti factori intervin defa-'rabil asupra individului, mrind riscul instalrii unei complicata, cvent cu sfrit letal la vrstele nc active, sau urmate de sechele i incapacitate de munc sau reducere a capacitii de munc. Studiile epidemiologice asupra acestor factori de risc au scos n iden rolul ereditii, al factorilor genetici, pe care acioneaz o se de ali factori ca: viaa sedentar, profesiuni care se exercit n udiii de sedentarism, alimentaia neraional prin obiceiuri sau tra< i c n care se consum n exces alimentele grase de origine animal >yate n colesterol), hidrai de carbon i sare,- fumatul, alcoolul, obei.itoa, hipertensiunea arterial, guta, diabetul zaharat, infeciile,- viaa (ossant se numr de asemenea n rndul factorilor de risc. Cu ct un subiect acioneaz un numr mai mare din aceti factori, cu atH '.'u/ bolii pretimpurii cu consecinele sale grave este mai mare: riscul ''v /o n proporie geometric! Simptomatologia. Boala apare clinic n fazele avansate i este raM'lcnslic teritoriului n care se manifest cu precdere (aort, comun-, irtere cerebrale, renale sau artere periferice), n afara simptoi > | i > i ciiro trdeaz suferina organelor, ateroscleroza poate fi rspuui l n i i i c de tulburri psihice (memorie, caracter) ce pot merge pn la menta senil. Tratamentul aterosclerozei. Cu toate progresele nregistrate nu se > ! ' vorbi nc de un tratament eficace al aterosclerozei; de aceea, n M * II | nrcslci boli, profilaxia este cel mai bun tratament. Mrt,vnr//e profilactice se adreseaz acelor factori de risc, ce pot fi iMiinii<iti prin educaie. Ele vizeaz combaterea sedentarismului, evi Inrlorilor stressani, odihn activ, recreativ; se recomand ct micare; mersul pe jos n pas vioi, cel puin civa kilometri lsmul, gimnastica, jocurile sportive n aer liber, n natur, gr-, plivitul, snt cteva activiti care implic micarea i deco-nervoas. Se vor evita toxicele uzuale (fumatul, alcoolul, ex- 'ifca). iic-ccsar o alimentaie raional nsuit de fiecare individ, cu i'-rtive de restrngere a difuzrii alimentelor care constituie mc.. Alimentaia raional va reduce regimurile hipercalounse i hiperglucidice, combtndu-se aceste obiceiuri nc <, cnd de fapt se formeaz gusturile". Raia lipidic va cuiiitin 1/3 grsimi vegetale, n locul dulciurilor rafinate sau ' , hipercalorice se va forma gustul copiilor pentru fructe, micare, odihn recreativ. Regimul acesta se va aplica ri opul tratamentului curativ, alturi de medicaia vltami-'pfl, hoparinir sau care inhib sinteza colesterolului, dupl medicului.
.18. BOLILE ARTERELOR CORONARE 3.8.1. ANGINA PECTORALA

i .H om esto un sindrom clinic caracterizat prin durar rnmctcr cnnsiilrtlv, tnHotlt d o stare d anxietate/ ritmic in uinAuil ntlni, m<<mbrul luparlor ittng ptnl In

ultimele dou degete i este declanat de regul de un efort fizic, dm si alte cauze pot interveni (frigul, emoiile, mese copioase). Spre deu scbire de infarct, durerea nceteaz la nlturarea cauzelor sau la adj minislrarea de coronarodilatatoare (nitroglicerin). Etlologie-fiziopatologie. Cauza cea mai frecvent este aterosclero/ nilcrelor coronare, care devin insuficiente pentru aprovizionarea nm nmld cu snge oxigenat a miocardului. Foamea de oxigen" se tradm prin npariia durerii, al crei mecanism este explicat prin acumulri' (Ir produi metabolici care ar excita terminaiile nervoase din mioccinl i uite cauze pot sta la baza anginei pectorale (unele valvulopatii ani licc, miocard insuficient, anemii etc.). Simpto matologie. Diagnosticul bolii se face pe baza analizei cnr.n iciclor durerii descrise. Examenul fizic, cel mai frecvent, nu decelcii/ > . ' muc concludente, n unele cazuri se pot pune n eviden semin'1 hol i i de baz care se manifest cu crize anginoase. Explorrile paraclinice (electrocardiogram, radioscopia cardiopulmonar, explorri pentru ateroscleroz, reumatism, sifilis, anemlw rlc.) completeaz investigaia clinic. Evoluie i prognostic. Bolnavii cu angin pectoral pot face infarct inioriirdic; uneori pot surveni mori subite. Prognosticul este deci rp' l Vili.

" g ( ^ *

II

ngrijirile terapeutice: se evit eforturile fizice, frigul, emoiile, m Ic copioase. n crize, se administreaz nitroglicerin (o tablet sublingual, t' se poate repeta dup 1015 minute). Pentru prevenirea crizelor s-au obinut preparate pe baz de nilrfi(l (n ic tm o aciune mai prelungit: pentalong, cte 3 comprimate po y l tif/o/o/ (segontin) 2 3 tablete pe zi. I,o indicaia medicului se pot utiliza preparate betablocante <idri i i c i | H ' c ca: propranolul, indera. Ca Initament cronic se administreaz: agozol, intensain, indutUl oxtlluvil, spasmocromona. In cazuri indicate se poate folosi i medicaia antiaterosch'rotU'ii faar/ero/, clofibrat).
3.8.2. INFARCTUL MIOCARDIC

Infarctul miocardic este o mare urgen medical, care dacfl n piodus moarte subit la instalare, rmne de temut n continuata.

f'

Anitomopatologlc se caracterizeaz printr-o necrozd iachemln <ii'nld, nsoii do manifestri clinice dramatice. Cauza principal aboli i'.slc (itarosclcro/a, care determin fie obliterri (irombozo) complod l(i nivelul unor rnmuri coronariene mai frecvent la nivelul vMitil nilului inu, care oie cel mal solicitat fie hemoragii tn lublnthiin < oronnrlanft", doclanlnd o insuficien coronarian acut de lunja du* iat, a cftrol conclntH eite o /iecrocd Itctietnlc miocardica ex///ivd,

oa noiunii de necroz ischemic acut este deosebit de vadcoarece ajut la nelegerea necesitii repausului absolut la nis care cru efortul inimii i creeaz condiii ca esutul mlo-"cro/at s se cicatrizeze. loqla. Pe fondul unei ateroscleroze, boala se instaleaz de rel 'd 40 de ani, dar n ultimii zeci de ani se observ i sub acoaii. Iu antecedentele bolnavului pot fi prezente accidente vascunlllnlc, obezitate, diabet zaharat, tabagism, stressuri nervoaM n de ungin pectoral. iHninntologie. Boala se instaleaz dramatic, de regul brusc < i ir/iiii ns se pot semnala simptome prodromale anginoase Ini A vreun efort fizic imediat, n repaus, frecvent noaptea cu *pnnciH brute la frig sau ca urmare a unor stressuri psihice. IM- n durere atroce precordial, mult mai intens dect n anglna i < 'ii caracter constrictiv i cu iradierea larg. Bolnavul este ion, are senzaia de nimicire" de moarte iminent", este durerea iradiaz atipic: n regiunea cervical sting, n maniillnd o nevralgie dentar sau, din contr, poate iradia In 1 1 ilft a toracelui. Alteori durerea iradiaz n regiunea eplMinltnd o perforaie de ulcer, spre hipocondrul drept, simu- ti H taxii' biliar. 1 nu rofloo/ la nitroglicerin, durata ei depete 20 de 'i 'Ifvino tahicardie, slab, filiform, iar T.A mai ales maxi nllt normale (dac bolnavul este hipertensiv, T.A. sc| i|n nvuU naintea instalrii durerii), iiitl (!< debut se pot asocia tulburri digestive (grei <\\\), liipurtcrmia moderat putndu-se instala dup clt
1

n*l.- l . i p t u l c anturajul bolnavului intr n panic con-: In n. |i. iv. nea strii lui. 1 1 -i descris este tipic pentru infarctul clasic. MI / I /< V . In practic pot fi ntlnite numeroase cazuri " ' ! in ( hiar fr durere, cnd pentru diagnostic, In 1 . ! , slut nocosare aprecierea critic a antecedentelor unic " , i . - uor r l i > pus n form ele clinice tipice l se '" < - i < ( |. n i i - i o r ,,i siinptom(?lor clinice, care, In condiii <n|i|i|i' . i / . i < n d.iic clinice i paraclinice: cv< ni pi- . ! . - in M C ani, clar slnt num eroase cazuri nhi' . - i l > . n i i . i i n iiimntorlintft n i . n < ! . mi IM ic mloc.irdlcn dup vlrsta <l(
< < l) (|.h l Mlll l11lll ,11
L

1 1 . ' i < > l " ' / , 8 )

Klnnli'loi ( . n l i o v n ' . i nlarc m n n l i ' i i'dcntal

, a o i"

'i f l t " i. n '( | i i n p' i > > M .I I ! . . n a u a f i l i r ' I

1 iplnmolorIM 'n i . . . i i ' i 't ' l f' l i ' s c i i ' i' lir/ vi n i\ alm p to in ri 'i n iip n c, cam p o t d iu u U g rav i' i

Iiitale erori de diagnostic la bolnavi cu ulcer, litiaz biliar, obezitate, di -oarece i acetia pot face infarct miocardic; starea de oc (caracterele pulsului, valorile T.A. interpretate critic); aritmiile posibile, interpretarea zgomotelor cardiace, a semnelor do edem pulmonar acut, de insuficien cardiac; examenul cordului poate evidenia prezena frecturilor pericardice (pericardite de infarct). Examenele paraclinice pot furniza urmtoarele date: leucocitoz (creterea peste normal a numrului de leucocitoji V.S.H. i coagulabilitatea sngelui cresc; glicemia i fibrinogenemia pot crete; poate apare glicozuriai transaminazele serice cresc n primele zile peste normal (TGO transaminaza glutamic-oxalacetic n special); electrocardiograma d indicaii preioase asupra existenei i lo calizrii leziunilor, fiind deosebit de util n diagnosticul diferenial cu sindromul intermediar, scintigrama cardiac arat extinderea zonei necrozate. Evoluie i prognostic. Evoluia este lung (minimum 6 sptmlill penlru cicatrizare), iar prognosticul este rezervat. Moartea poate surveni n procent ridicat prin fibrilaie ventricu larft, odem pulmonar acut, ruptur cardiac. De temut este colapsul, caro poate surveni la debut i n primele sptmni. ngrijiri. Fiind o mare urgen medical, este necesar cunoaterii conduitei imediate de care depinde adesea viaa bolnavului i car ia po.ilo sintetiza astfel: d) linitirea anturajului care intr n panic; h) linitirea bolnavului, acionnd asupra strii psihice prin mim! ni.'.li.irea unei fiole de papaverin n ser glucozat i.v. i a unei fiole <h niinl<iin (morfin) ce se poate repeta la nevoie dup 1/2 de or; i l combaterea colapsului (vezi capitolul colaps); l ) asigurarea repausului absolut, inclusiv atunci cnd transporlfln boln. ivul la spital (sugestiv spunem c bolnavul nu are voie nici > In sj)ital bolnavul este ngrijit atent, n mod permanent, respecttn du : . < ntocmai planul terapeutic fixat de medicii de specialitate, cit prevede ritmul administrrii medicamentelor orare, la 2 3 6 oro, li' f u i K ' l i e de situaia concret a fiecrui caz (analeptice cardiovascular 1 liomi.siicciiHit de hidrocortizon, heparin sau alte anticoagulante, sndn llve, librinolitice, cardiotonice etc.). absolut la pat este pstrat un timp limitat mult scurtai
In ultim ii m co ice ln rd
f'll|ii'.ISC<1";

5- 7 -10 15 zile n func ie de exlinderea nocrn/i' iii (m rimea inimii, complic.ilii de.). i trebuie Incopnl.i c t m<ii devieme r;iv e posibil, In tu i|>oi n mllniloi, l ) r , i ( < - l ( > r , .1 dive, fncopind cu p flllfi lll In llll lo .! p .i ln mi i.nr.i l i .i et (Io/iile i|i|onielih, sub deqotolor, <i|HH ' ' " . l e p l t i e c M l l i l l IBCUpeiatorll. membrei ! iniei i. ne, ridic<ne in r/.ut, apoi r*'
li c c .M (le c u r le lu i-.i ltu 1 /ie in d 1 .i o ir.il , O P l X re | HuV i |l n a C ie f 'l " e *ra fid lO '('Iflllz t a

ll .n IU

Psihoterapie este absolut necesar. Se va insista ca bolnavul s In rfl vindecarea este posibil n majoritatea cazurilor i c va pu<t\ reia activitatea anterioar, dac aceasta nu solicit eforturi ire sau psihice deosebit de mari i dac locul de munc nu est* H'.'isiint. n aceste condiii va putea s-i reia activitatea n alt munca compatibil. Dup trecerea perioadei dureroase cnd bol ' linitit, trebuie s-i fac singur analiza asupra vieii i actl(interioare sub aspectul factorilor de risc amintii la caplto li-roz i s nlture aceti factori de risc. Muli bolnavi i-au omplet felul de via postinfarct i evoluia ulterioar a fost Srt nu se uite c infarctul a fost numai un accident al unei ' n l -- ateroscleroza care rmne i dup infarct i trebuie 'nr nn-dii le revine rolul de a asigura un climat igienic, de lilc.1 .1 bolnavului, a familiei i prietenilor si. Asigurarea p o i . i l ' ' , a scaunului (la nevoie se pun supozitoare cu glicei l m i i l m dietetic indicat, ajutorul pentru alimentaie, mai ales ' i rr|>.insului absolut, ca i educarea familiei bolnavului, slnt " i n i l . n i l e ale cadrelor medii. iieln/i1 complementare pentru diagnostic, menionate anterior, " I i i p . i t sau cu transport pe targa n condiii de repaus ab1

M rt v i. i a.

H | , n l i n rrcui unei perioade de 23 luni se evalueaz capacita""nu ,i i n indicaii dac este necesar schimbarea locului de n M UiilcKM temporar (612 luni) din activitatea profesional .....p M continu msurile recuperatorii: micare dozat, cultur MI din, llpidoconversante. / ( ( i l / / / e ;mic//co de recuperare n infarctul miocardic. <> iirij/(1 (primele 20 de zile): nrjIoiHi mpotriva efectelor decubitului prelungit (escare, ii i-, hlpotrofie muscular, staz venoas, tendina la em.lin ie ortostatic etc.) prin masaj, micri active, mobilililct Individualizate n timp), iH'lonn mpotriva descurajrii bolnavului i a fenomeneprin psiliotorapie aplicat bolnavului i celor apropiai, 'iiwi/r.sren/d (urmtoarele 100 de zile): l>|(ilo(jicc vizeaz recuperarea unei condiii fizice nor-"iinont l'izic, la nceput sub observaie medical, apoi iilii>, >|i' lndlvidu<il(i sau do grup; I n iiioli'.sinndi'' iiulividii(ili/nt(\ n funcie de flcard (i luni): i d (in l lll fi/ic individual sau nml r<ilnnre n I. iini'.iii uA de nlnlc (iMiscblIn (ictlvltftt'l t>rn|eih puii', uvnlui*n/A i se rnntlnuft trntniiientnl prnfesloiuil pnrtinl (dclivllnle cu noiiiiii cu NIIII Iflitl Nchluilxirnn locului (Io n |iiiileM|onal total clnd lnc'adren/.A temporar tn qra-

Reluarea activitii profesionale trebuie s se efectueze treptat, la nceput cu program redus cu 1/4 norm, cu evitarea suprasolicitrilor de orice fel i a stressurilor. Fotii bolnavi vor fi repartizai numai n prima tur, eventual n tura a doua, n nici un caz n tura de noapte. ; ; < contraindic i locurile de munc n care se degaj oxid de carbon . . i u cele insuficient oxigenate, n continuare fostul bolnav va fi urmaut do medicii de specialitate (cardiologi) care vor aplica msurile recuperatorii medicale n completarea celor socio-profesionale efectuate la nivelul locului de munc i n familia sa.
3.8.3. SINDROMUL INTERMEDIAR

Este o suferin coronarian acut, care se manifest clinic asemntor anginei pectorale, cu deosebirea c durerea are o durat irui'. lunga, depind 20 de minute; se poate instala n repaus i nu cedea/.S I<i vusodilatatoare coronariene cu aciune rapid. Examenul electrocardiografie nu evideniaz ns semne tipice de necroz miocardici, Pentru diagnosticul cert care necesit excluderea unui infarrt miocardic este necesar observaia, investigarea paraclinic i trnl.niKMit de durat, deoarece se poate instala infarctul miocardic. Cond i i i l i i n perioada de debut trebuie s fie similar cu cea din infarct, spre a evita erorile fatale pentru bolnav.
3.9. INSUFICIENTA CARDIAC CONGESTIV

Insuficiena cardiac congestiv este un sindrom, o stare morbldl In cure inima nu mai este capabil s asigure irigarea celulelor i eiU* l i n i l o r . Orice boal cardiac sau vascular care creeaz un obstacol I H ' i i i i n adaptarea fiziologic a inimii duce cu timpul la slbirea muchlu lui c.irdiac, care devine din ce n ce mai incapabil de a se contrariu
e|i< M 'llt.

l .1 nceputul suferinei, inima i mobilizeaz fora de rezervei pilit flliiii'iirea fibrelor miocardice: este faza de hipertrofie. Cnd fora di rozorv este epuizat, urmeaz iaza de dilataie a fibrelor miocardice car exprim obosirea" inimii i deci apariia semnelor de insuficieni cardiac. Insuficienei cardiace cronice i se mai spune i congestiv spie sublinia staza sanguin periferic (vase, organe) cu imposibillt.il' Inimii de a satisface o circulaie normal, n raport cu necesitile < ! moment alo orgain.inului. litlnloglc. Con/'-le insuficienei cardiace slnt multiple l orii. M . l l n t i e c<iir/'-le hii!i[ato Iu etiologia generala poate duce la instalm. n iimilicicii[<'i v,,1.1,11, afeciuni ale pericardului, miocardului, encloi m . tulul, cn vi ' " ' . ' care mresc rezistenta periferic (arterioscloioafl, ilpi'iiousliii" ,iiriml) pot conduce la docomponsarea curdlacfl. H>nmliitlra cu i n . i afeciuni toraco-plcuro-pulmmiaro ca: defornnll M| :'Ull'l torn. i Iproamfliemul, gclem/e pulmonnro, H! m 11/.o

creeaz un obstacol pentru ventriculul drept, determinnd corii nionar cronic, care duce cu timpul la o insuficien cardiac i rilllcare. Insuficiena cardiac poate ncepe ca urmare a intrrii m(ft a ventriculului sting sau drept.
lunM-m deci: <lii|iit localizare: insuiiciena cardiac sting, dreapt sau global, cxprimtnd in uuferin a ambilor ventriculi, indiferent de ventriculul care a cedat > i n pa voluie: insuficiena cardiac acut sau cronic. Insuficiena oculi ni di(<npt snt urgene, care necesit intervenie rapid.

im li-risticile principale ale variatelor forme clinice de insufi mllac. liiNiiflclena ventricular acut sting se datorete unui obstacol i " l nli-ciuni ce intereseaz ventriculul respectiv, care duce la ' llnlcd brusc de a mai pompa sngele n arborele vascular. Sini i i i t n i ' l ti atriul stng i n plmni. Capilarele pulmonare se dl- < iiiiijcstioneaz i se produce extravazare sanguin n alveole, " n|inr< eliminarea sputei seroase, rozate, aerate. / >m<-/<> i tratamentul insuficienei ventriculare acute stingi iiduic, edemul pulmonar) au fost descrise la capitolul de se Iul pulmonar acut exprim o insuficien acut a ventriculu* ' 'nir/.ii coa mai frecvent este o embolie (tromb desprins de i" lormnre), care obstrueaz artera pulmonar sau ramuri BMl nuii mici le ei. Cu ct trombul este mai mare, cu att prOfl.! mai yrav (moarte rapid). Tromboflebitele cauze ale inilnioiHiic pot aprea frecvent postoperator, postpurtUM, im, fnpt care reclam atenie la examinarea bolnavilor, cu l , jiu1 M Io diagnostica i trata la timp. iinii'/i' npr do obicei la mobilizarea din pat: bolnavul se ' 1 9) rado, uneori murind subit. Alteori, brusc, apare o dulitiicordiul, imitnd un infarct; se instaleaz cianoza Inp'tflto tnsft i lipsi) i dispnee. Anxietatea, starea de toc Unilioliilo mai mici, unice, pot evolua fr sfrit letal. tini rtiruf/v; principalul ar fi descoperirea focarului embo-i Itntnt naintea declanrii sindromului. ixilnovul a fost salvat, trebuie descoperit focarul l tratat li<l<una, care poate fi fatal. acut se combat: j i i l u nilalglnsau morfin}
K

|iM io|(.(|lcQ ca uza tn n ro ale hip e rten siu n ii p u lm o n ar* m iiin 'iioH , ropetatA la nnvole dup 1/2 l 2 ore, afro* ini
;

nn\ i/irt l % |.v. i U ' nttllHlIi


;
Iii ft

IM

u lu iN U p o ate ad m in istra n tro fa n tln i

c) Insuficienta cardiac congestiv sting se caracterizeaz prin progresiv, exprimnd gradul de decompensare a miocardului V<<nlrlrul<ir. La nceputul decompensm dispneea apare la eforturi mai in ar l pentru ca progresiv s apar la eforturi din ce n ce mai mici, ,i|>oi Iii repaus, silind bolnavul s ia poziia ortopneic. La unii bolnavi putem ntlni dispneea de tip Cheyne Stokes, care apare n cursul .'Hunului. lixamcnul clinic i electrocardiograma evideniaz semne de mflnre a ventriculului stng, iar diversele aritmii (puls alternant, tahicardie, aritmie, ritm de galop) arat afectarea miocardului. Cianoza In acest tip de insuficien cardiac este mai discret. Staza pulmonar ;,< evideniaz prin tuse, raluri crepitante la baze. lixamenul radiologie evideniaz aspectul de hiluri mrite, difn conturate, cu aspect de staz, precum i mrirea ventriculului stng. Timpul de circulaie crete. Staza pulmonar favorizeaz infeci i l>, caro la rndul lor agraveaz i mai mult decompensarea miocardului. Cu timpul, insuficiena sting se rsfrnge i asupra ventriculului drept, realizndu-se o insuficien global. d) Insuficiena cardiac dreapt se explic prin incapacitatea ven triculului de a mai face fa primirii i expulzrii sngelui venoi. Acesta stagneaz n vene, ficat, periferie. Simptomele principale ce caracterizeaz acest tip de insuficient nit: cianoz intens (mai exprimat la extremiti), turgescena venei >r superficiale, mai ales jugulare, hepatomegalia, edeme mari (edeiBi illnislre), oligurie, posibile trassudate n caviti (hidrotorace, hidro* |M'ijc<ird, ascit). o) Insuficiena cardiac global este des ntlnit n practic i Intru iif^te simptomele cardiace (descrise la insuficiena sting i dreaptl) lripne<> (uneori mai puin exprimat), cianoz cu tegumente reci (din ,in/a stazei periferice), staz pulmonar, turgescena venelor, hepatOine(|<ilie, oligurie, edeme sau transsudate n caviti. Ximptome extracardiace n insuficiena cardiac, reflectnd suferina tnlieifului organism: .semnele de bronit; semne de suferin digestiv (anorexie, greuri, vrsturi, durui l tn epiqaslru i hipocondrul drept); - simptome nervoase: cefalee, somnolen sau semne de .i(|itfl(l pslliicfl, de dolir, halucinaii nebunia cardiacilor"; semne de suferin renal (oligurie, proteinurie, azotomic . \ t r * lonalfi). Diagnosticul clinic se face innd seama de antecedente ,.! de n.1 ineiiiil clinic actual. In fiecnre raz se va face diagnosticul l;volu|l<>, complicaii l prognostic, i volulin< - . i e cronic, i, mrcorn l>llcfltlllii InlectloaM' Iri'j'vonto ngrdvea,i is i i l i c i e n l . i .Lvoluli.i l ptou u i i ' i - . i l c n l(Jtipliul dei i a t u i a bolii de ba /.u, de < orectiliidinen < i l montului, tr l ' rnh|)H tnren Indlculllor (le tinlaiiieiit amliulaloi. Moait<.i |iuiilp surveni ork'Ind,

ng rijiri. P entru diag no stic i evo lu ie se fac exp lo rrile p araclinlce llcnlo. S e va controla riguros pulsul i diureza care se noteaz graclluroza indicndu-ne i evoluia (o diureza m are indic o evoluie l i.itam entul curativ are ca obiectiv com pensare a cordului ce se reai printr-un com plex d e m ijlo ace: r e p a u s u lv a f i r e l a t i v ( m a i r a r a b s o l u t ) , n p o z i i e s e m i e z l n d neo) sau n poziia cea m ai com od pentru bolnav, n ncporu A ii a s i g u r n d u - s e s o m n b u n i s u f i c i e n t ; t f l i m u l a l i m e n t av a f i h i p o c a l o r i c , h i p o l i p i d i c i h i p o s o d a t , i < i | din alim ente uor digestibile, evitnd suprancrcarea cu lichide. i nins va fi cu 2 3 ore nainte de culcare. Se exclude tem porar i- i educe sodiul din alim entaie, n fu ncie de gradul de insu'l<1/ v j u x l g c n o t e r a p i a e f a c e l a i d u p i n d i c a i i l e m e d i c u l/uni /; o s / r e a s t o n c a i d i a c e l o r e f a c e l a i n d i c a i a i d u p p o s o l o g l a do s IA m edic. " p o n t o n c e p e c u t r o f a n t i n d a c e s t e n o r m o - s a u b r a d i c a r d l e . s n a c i u n e i o e l i m i n a r e m a i r a p i d , f r s c u m u lp o n . o ezet n c e p e c u d i g i t a l r a p i d s a u l e n t , s a u p r e p a r a t e d i n 'e!x- digital (digitalin , dig ox in , deslan osid, cedilanid), m ai ales M U ilu card ie sau tahiaritm ie. i ion m edicam entului tonicardiac revine medicului n funcie U nic, la fel d oza i ca lea de adm inistrare. C adrelor m odil le i r l i m do a respecta doza, urm rind tolerana i fenom enele de 1 1 , c n ro d u c la in to x ic a re a o rg a n i s m u l u i. I/K - c a r e g u l g e n e r a l s e a d m i n i s t r e a z l a n c e p u t I n u m i l , < i p o i s e s c a d e t r e p t a t , m e n i n n d u - s e d o z a m i n i m a me r n tp ndelungat. Se poate ncepe cu pulbere de digital purpul . f i i ) g po zi tim p de 4 5 zile (doza de atac), apoi 0,20 0,40 g / .H o l u l t e r i o r s e c o n t i n u c u 0 ,1 0 g p e z i 5 z i l e p e s p t m l n f l (in 0,10 g d in d ou n d ou z ile sau 0 ,1 0 g pe zi, 4 zllo < l l n n no ndm inistrcaz n picturi, iniial 3X 10 pienluri 3 4 l - n picturi nc cteva zile i se rm ne la o do/n do n t r r -'i p l c r t l u r l p c > z i , ti m p n d e lu n g a t s u b o b s e r v a i e m e d i i .il,1. i ' l i l l C , N lddcilnlsnt preparate d o digital, cu n<i i i m - m .il t iiiln l.'iliod /n pi' i i l o o ral s au n in jecii intravei c ....... dni>fl t i r u l u i . S e p u l n d i n i n i s l r a i d o / o m . i i m a r i .e ndminr.i i nil < ' . r / . i i.v. (ol i o l . i < u e 0,2!) mg). In p i m ' i mumii { i n m l n l i - din fioln, d i ' regulii Inipienn.i^ n i A N i i l l i in h'l i li n.i, .ipoi cile <> holn pe /i, lnnp >' Ilece l . i i l n | i (!< l . i 1.1, in do/.! deill 11 i'i IH 'I i'. l i n p n ' l i i i i o i ' i p n l i i i .!' i '(tfiliu/.nliil,cnre s o ndmim .h r l NtroluiitiiHi nn IM. > > tulniintsIn'u'/.Ct Imwllut f/n/xJ i/o f//y/N//d (oslo noi osar o pun/A do cttovn /.llo), In tunlrnrdlac nu se vor <i<linlnlnlrn propurd/n /

AIAturl do medic, cadrele ajuttoare vor contribui la educarea bol' navulul In co privete regimul alimentar, modul de via i de activi tatu dup compensare, respectarea dozei de digital, spre a evita subdozajul 9! supnidozajul, manifestat prin greuri, vrsturi, tulburri de ritm 9! de conducere (vezi intoxicaia cu digital); folosirea diureticelor face parte din terapia adjuvant, alturi de tonii .irdince. Se pot folosi preparate mercuriale sau tiazidice ca furo.vrni;W, /nx/'s, nefrix sau ufrix, aldactone (spironalactone) prevenind Npolln'-'i organismului de K prin administrarea intermitent a acestora de '' .'! ori pe sptmn n condiiile unui regim, bogat n potasiu su prin 'iduiinistrarea de clorur de potasiu l2 g pe zi; mcdicaia adjuvant: n afara medicaiei diuretice, se complpIcir/.i cu scdative i antibiotice n cazul infeciilor i vitamine mai al'i din ijiupa B. 11 neori snt necesare puncii evacuatorii, n care caz cadrele medii i M ' - < | , i i < - s c bolnavii i instrumentarul. La indicaia medicului n uncie ' .mii i de insuficien cardiac se practic emisia de snge (3500 cms), Reamintim c dup compensare, la externare, se vor indica boli i . i v u lui msurile de continuare a tratamentului, colaborarea cu nn>. diciil schi i cu cadrele medii, oferind condiii de evitare a decompensai i l o r frecvente. Un bolnav cardiac care odat a fost decompensat va fi t i i n i < i r i t i ajutat tot restul vieii pentru a se preveni noi decompensrli prin msuri medicale i socio-profesionale.

,i 3 .1 0 . B O L I L E V A S E L O R P E R I F E R IC E
3.10.1. BOLILE ARTERIALE FUNCIONALE
BOALA RAYNAUD

Aupect clinic. Boala Raynaud se manifest prin spasme arteriali' l ' - extremitilor membrelor superioare uneori i ale membrelor In ;. iionu> traduse clinic prin paloarea dureroas a degetelor, urmnia ! i uino/ii, cauzat de dilataia venelor, pentru ca la sfritul cri/olm xi npniti rocat ca urmare a hiperemiei prin vasodilataie artorinlfl lmplmimlologia este declanat mdi ales de frig, emoii sau oboseal < 'inr/.clc pot fi necunoscute, situaie n care vorbim de boala Rny ifliid smi pot fi decelabile i trebuie cutate (compresii ale vaselor nul) 'Ifivh'Ul<irc, ale plexului brahial, coast cervical, traumatisme prin iiNtrutn<Milcle vibratoare la dactilografe, perforatori n mine, cariei) l'onto tipdi'a i In angina pectoral, infarct miocardic, colagenozc, III IN , tubrimlo/.cl, leucemie. In unele cazuri se ajunge la sclorndcnnln, i t i o l l l n u i i c . i l c i gangrene cure necesit amputaii ale exlivinilA|il

bolii Raynuuil const In vatiudllatatoarc (toltizolln, IM Ifpn, complnmlu, cosnldon-retardi p^idutln-knlicrcin). Tratamentul sindromului Raynaud oti- col l bolii de baz, cn' Im

ACROCIANOZA

Ai mcianoza se manifest prin cianozarea i rcirea extremitilor i durere, ntlnindu-se mai des la femei cu tulburri neuroendocrine. IKitiitnentul const n administrarea de sedative, psihoterapie si ilmt'ii Irigului care accentueaz manifestrile clinice.
ERITROMELALGIA

Homolalgia se manifest prin crize de vasodilataie periferic A ilfltilor, cu rocat, creterea temperaturii locale i hipersensibiiiMjiunii interesate. Crizele snt declanate de cldur, merii UNUI. ilninontul const n evitarea cldurii, eforturilor de mers sau Mc (aspirin).
3.10.2. BOLILE ARTERIALE ORGANICE
SINDROMUL ISCHEMIEI ARTERIALE PERIFERICE

'i l firpflst noiune nelegem o manifestare clinic amintita la yli sub numele de claudicaie intermitent, avnd ca lorfofiincional obliterarea arterial periferic, cu tulburri N ti-i Itoriului deservit de artera interesat. Dup evoluie ilu irl|'i(le poate fi acut sau cronic.
a) SINDROMUL DE ISCHEMIE ACUTA PERIFERICA

,! c fie unei embolii care obstrueaz lumenul unei artert miel tromboze obstruante care se formeaz pe loc. Cel ' m bolul are punct de plecare inima sting (stenoz ml1 1 (1 1 cardiac, endocardit lent, fibrilatie atrial etc.)' Hologle. Obstruarea se instaleaz brusc, cu manifestri cilu: dureri; atroce, paloare, senzaie de frig, rceala tegu* Iernile, evidoniabil prin termometrizare cutanat; osciul)sciitft. I)nc<1 intervenia nu este rapid, cu rspuns d* survine gangrena, care necesit amputarea membrunnlul Irclxiic aplicat de urgent prin injectarea de novo'';iri\'c;//irt iulrnarterial sau infiltrarea cu novocain para> < > n l i < (idiiiliilstra i lieparin, dar dnc In decurs de cttava "iun cf\ ('Ircul'itin s o reia, se vn practica Intervenia pan* ninlMiInliil,
I.) IINDMOMUL DI ISCHEMIE PERIFERICA CRONICA

(nliyl. l,o tiuitput bolnavul se plluqa do senznln de ohdl ilr nmrN, pnieHle/ll, couirnctli lonlco alp muNculaturil MI i pnic iluiorun In foitul de inern, rflre coden/fl In tn-

eatlnlroa efortului. Cu timpul deficitul de irigaie se accentueaz, du roren npnre i n repaus, la cldur, noaptea, iar n poziie clinostatic NU amelioreaz. Fazele avansate duc la gangrena, care necesit amputa tll corespunztoare. Se caracterizeaz clinic printr-o evoluie progresiv/J Cauzele snt multiple: microbiene (febr tifoid, tifos exantematic, pneumonii, sepii ' mi i, ricketsii, reumatism, sifilis, toxoplasmoz); alergice (trombangeita obliterant care apare la tineri ntre 20 i 40 d(> ani, nsoit de tromboflebite migrante, uneori de sindrom i'.iynaud); ateroscleroza este frecvent n etiologia obliterrilor arterelor i i i . 11 alos la nivelul membrelor inferioare. Apar pe teren aterosclerotlr. i 11 factorii de risc amintii i se instaleaz de obicei dup 40 de ani - fumatul, frigul, umezeala, diabetul zaharat snt factori frecveni i i i l i l u i i la bolnavi cu manifestri arteritice. Adesea se evideniaz i .ui/o mixte, de regul cumulate. Diagnosticul clinic este de sindrom, iar analiza clinic va fi fcutS l > c - n l r u decelarea factorilor etiologici. Diagnosticul de sindrom se bazeaz pe: prezena simptomelor sili H . ' c l i v e de mare valoare fiind claudicaia intermitent; pe palpari pulsului arterial comparativ, aprecierea temperaturii, a culorii tegumenl i - l o r i pe informaiile explorrilor complementare (oscilometrie fune* (intuil, arteriografie etc.). Diagnosticul etiologic va lua n considerare vrsta, sexul, antero (lentele bolnavului, probe paraclinice necesare, rezultnd din supozilll* < linice.. Evoluia i prognosticul depind de natura bolii, de extinderea hv/.lu nilnr, de stadiul n care se face diagnosticul. Evoluia este progresiv Iu hnlilc cronice, ajungndu-se uneori la gangrene cu consecinele Ini Inqrljlrile acordate bolnavilor se refer la stabilirea diagnosticului l e x p l i u . n No pentru diagnosticul de sindrom i diagnosticul etiologic) i !.i tuiliiment curativ. 'l'iiiliinientul curativ pune baz pe factorii care grbesc evoluia ..c- interzice cu desvrire fumatul, se evit frigul, umezonlni n|iena riguroas a membrelor, a extremitilor (splat, tlntwl rotund . l unghiilor, ciorapi clduroi, largi, nclminte i ImbrAc'A mlnle l i ' j i r , evitnd orice mprejurare constricliv a trunchiului ttnw i iiii'inliM'lnr); < indicei gimnastica medical, tratament balnear n staiuni ru i i m l i l c.inliovciscular (l)uzia, Borsec, Tunad, Vatra Doinei). 'iratamentul medicamentos folosete o gamu larj.i < l e mediciininntf* ru.\r///(ifd/n(ir<v pompa) arterial cu novocain, vitamin.i l'P, p.ipdverlnft, h j <l e i < | l n , redeKjiii, cninplamin, hiiledrin, tolazolin, kalikn'in, inlillrnlU MI nnvni'uliul n simpaticului lombar, uneori simpatectomie InmbnrA unu jlelti Nllllntlc'i', VeiKKise. Profilaxia M< <i(liesen7,a cnu/clor cunoicuto cu potenial determinant l nitt'rlnpntlllnr nlilltemnln.

3.10.3. HIPOTENSIUNEA ARTERIALA

H i | i . i | . Misiunea arterial se caracterizeaz prin valori sczute ale =' i nrtcriale sub 100 mm Hg maxima i sub 60 mm Hg minima, i'li'rfi i aici criteriul vrst, prezena i gradul simptomelor i'put capitol descriem:
i|iiilannlunea arterial sistemic esenial; i| inlanlunea arterial sistemic secundar; i|'"t | mlunea arterial ortostatic; ii.liiimlunea arterial regional cerebral.

|ilimul<> clinice snt comune tuturor acestor forme: ameeli, cefan i i pronunat, scderea capacitii de prestaie, insomnlli '.' viM|i>Uitive (transpiraii, tahicardie, tegumente reci i marmoi Inunde mai severe apare tendina la lipotimie i chiar sin>n Inima secundar se adaug semnele bolii de baz n cadrul i|iitn' (bocila Addison, boli cardiovasculare, stri caectice, tu'n Inima ortostatic snt caracteristice apariia i accentuarea t ilt N u l ' - i i n la trecerea din clinostatism la ortostatism. lmeniul o efectueaz n funcie de forma clinic. i i i i M ' / r . :i-n[iale tratamentul este deosebit de dificil. Psihoterai' .1 lipsei de nocivitate a hipotensiunii este pe primul . 11 K l.i regim complet, micare, cultur fizic medical, in . K T liber. .'/;m/nre se va face tratamentul bolii de baz. In u / c domin hipotensiunea arterial n teritoriul ceii ti. l . i montul menionat la hipotensiunea arterial reglonlorldl regional cerebral (FI. Marin) .iili-ruilft regional cerebral (Hipot. A.R.C.) est* irtpn i l i n nuii multe simptome ce trdeaz o tulburar 14. \ltlnnmlica d ticestui sindrom este constituit de: attlt Ui r<l(/ore -- chiar lein i scderea accentuat Q
la pnro cu <lrMbiro la vnriantdo posluralo, mal ali Himinim In v i i - . i . i cu vari><' i - \ h n . < , li\ < undiii In cart e'tlvfl t".li- i'xpiis la ciililui.i l.ii'l.ivit.iiili- .K|iii'(i|i' In IM piu . ' . u n ciiicinico, In [ H M i i i . n l . i p u li i' i l.n .1 . H I |ira'i la cd'/. ' i rhinr leinuri iir.ucsc a n i " ( c , i l , i , < i . n |>|. l i n i i " ' . M I no, piTsontui tivind timp H.I MI av ' A< ' . . I M ! nml di's sub valon do 20 unii l Ig. ml i nml fn'i'vcnt In limita Inferioar a valorilor i) tu /mut vnloillor do hlpolonslune.
U,

l cifnl<M '(i, chiar foart* puternic nituati li n q lold lor o cu lari loc U tl eu tu lb u r ri

Ii- vedere, zgomote n urechi, senzaia de hipoacuzie i tulburri van-'ulovegetative: paloare, tegumente marmorate i reci, transpiraii, tahl-nidic, puls filiform, diskinezii biliodigestive n special staza duoObiectivizarea acestui sindrom se face prin scderea T.A.C.R. sub ."> mm Hg, scderea I.T.U., scderea T.A.T. 0 caracteristic important a Hipot. A.C.R. este c fenomenele? cil idee descrise cedeaz mult, iar valorile tensiunii arteriale retiniene (l , i., le m i ce) revin la valori fiziologice (rmnnd totui la limita lor infui n Mia) n postur clinostatic. () alt caracteristic a acestor fenomene este evoluia lor ndclun* ' i ' d . i vi ondulant (ani zeci de ani), scderea capacitii de adaptam ! ! elorturi i foarte des scderea capacitii de munc. Fenomenele sini ULM accentuate postprandial, dup mese copioase. ni pot. A.R.C. poate ii esenial (boala) sau secundar. Hipot. A.R.C. aprut in cadrul altor boli (secundar unor boli rnidiovasculare, digestive, spondiloze cervicale sau boli generale). Di* o deosebit importan este Hipot. A.R.C. n cadrul hipertensiunii tirturlalo eseniale (H.A.E.). Evidenierea Hipot. A.R.C. n cadrul H.A.E. are semnificaie diforltH l o deosebit importan practic: dac apare n fazele de nceput ale H.A.E. are semnificaie favo^ rabil, ea fiind expresia unei vasodilataii compensatorii n teritoriul vasculocerebral; n fazele avansate ns ea are semnificaie cu totul nefavor* 1)1 la mai ales dac urmeaz unei perioade n care valorile T.A.C.M ou fost crescute i dac este asociat i ateroscleroza. n aceste condiii M semnific decompensarea vasculocerebral i iminena unor an l denie v.isculocerebrale. In aceast situaie administrarea medicament lor hlpntensoare, vasodilatatoare, a ganglioplegicelor, a diureticelor |i eleciunea de emisii de snge snt nu numai inutile, dar pot fi dftuilfl toni e prin agravarea tulburrilor vasomotorii, pn la provocarea UMIH wrldenle vusculocerebrale acute. 1 llpotensiunea A.R.C. s-a mai evideniat n perioada climact*rlu Iul, precum i dup administrarea intempestiv a unor medicament" hlpolensoiirc i vasodilatatoare. llipotensiunea A.R.C. esenial (boal). Se consider esentl!fl rliid nu ((asini nici o cauz i nici o suferin n cadrul crclo in i'Vollie/e. Tratamentul hipotenslunii A.R.C. este tot att de dificil ca l leni meniul hlpoleiisiunii n circulaia sistemic. ) In /o;me/e secundare se face tratament cauzal. !) n lninii'le eseniale se acioneaz pentru ridicarea tonusului gt n c 'i. 'l .d <>K|,iiiismiilui i In special a celui vasomotor. He<iimn| nlimenttir tretmio sfl ile uor hlpersodut, bogat tn IIi ' l i h i Milu H'nl In produse de cnrne l ((lucido. Se indic repaus |)Ult pi HI l u d In |i<r.liii rt clInosIfdicA. Spoitul .i iidtuui l i / . l ( A niedlcfilfl tiebulo (actuat motodlc l Ilni|i lufliiluiMi"1 conliMlndlcft exercllllhi portlvt Cro U|H(moli
li'IKll.

innlura ortostatic (volei); dau mai bune rezultate exerciiile la notul. Psihoterapia individual este ntotdeauna necesar. Sfflativele i psihotropele trebuie administrate cu prudent, i sen i a pentru a asigura un somn linitit i a evita starea de toro-faracteristic unor somnifere. Hnlneoterapia n staiuni colinare sau submontane (Vatra Dori'M.'iec etc.) se indic cu bune rezultate mai ales n lunile de var to<imn. Aplicaiunile reci: duuri cu ap rece seara i dimineaa ulme, n cure de cteva minute, asociate cu automasaj, au rol i * ir n l vasomotricitii. Corectarea anemiei asociate este obligatorie, ca i a oricror iifpriiio asociate. Se indic l 2 cafele mici pe zi. Purtarea de burtiere este util dac fenomenele clinice apar miidiul, iar a feilor elastice la membrele inferioare n cazul paMlnr cu varice extinse. In perioada de acutizare a fenomenelor clinice se intervine prin "i repausului profesional i tratamentul medicamentos (similar Iministrat n cazul hipotensiunii arteriale sistemice). Rezultate ii obinut cu ap distilat administrat i.v. ncet n doze cresi l n i c 1015202530 ml, n cure de cte 12 zile, de 34 n i . Tofedol sau preparate similare (l 2 3 tablete pe zi), stric"imnal, preparate de efedrina i norartrinal.
3.10.4. LIPOTIMIA. SINCOPA

l Ipollmla este o anemie cerebral tranzitorie cunoscut i sub nuIflsln, care apare n diverse mprejurri clinice ca: boli car- u tulburri funcionale, aglomerri cu deficit de oxigenare, stri i'iollcitare, intoxicaii etc. ntnnuitologie. Bolnavul are ameeal, devine palid alb ca l In cele mai multe cazuri i d seama c i pierde cunosaspjml evitnd un traumatism. MH/iii/ obiectiv: respiraia i circulaia se menin, iar dup cititp sau cd mult o or bolnavul i recapt cunotina, i n i < < n l if/c u rg e n : il
leriM Ixtln.ivului la aer curat (oxigenat); i i c c i c - , 1 l c i | , i t u r i l o r constrictive (gt, torace, abdomen) MI I . I I I M ' i n joilor (care prin aglomerare mpiedic OJcl-d tpll ..... .1 l ' -M i l . . i n i fizici ca: flugelnrcu leel, stropirea CU
i

- < ii l ' i i n , 1 1 , is e o t e l, p a r f u m , a m o n in<cifct e s t e p o ii b l l t M ; d i i M M i ', i1 . 1 n I M- ,( >v. i M ec respiraie i i n. M . I . aii I n i i> ...... \ ' i n u li' * iio ln a v u lu l s c o n r.n iic m e d ic u l p e n tru
< l IIIM 'I l V I lllll.llc l(l'l ll/ U | (

HM i earetarlz@fl?, prin pierderea brusc a cunotlnt!, cauacut a debitului circulator cerebral, cu scderea

lirusc a circulaiei sau oprirea respiraiei (ori a ambelor, cpd asist-. Ui moartea aparent). Dac n decurs de circa 5 minute bolnavul nu-i revine, survi n....rtea real prin anoxie cerebral. Cauze. Sincopa are cauze foarte variate. Dup ce bolnavul i i vine la cunotin, se vor face investigaii pentru decelarea cau/ Sincopa poate fi: de cauze chirurgicale (survine pe masa de operaie, dup truu niatisme hepatice, epigastrice, testiculare, ale regiunii laterocervicali puncii pleurale, pericardice); de cauze medicale (boli cardiace, boli cardiopulmonare). Tratamentul este intensiv. Se va face masaj cardiac, respiraie ficlal, stimulare cardioelectric, defibrilare, adrenalin intracardli etc. Se trateaz pe ct posibil cauzal.
3.10.5. INSUFICIENTA CIRCULATORIE PERIFERICA (OCUL COMPENSAT ! DECOMPENSAT)

Insuficiena circulatorie periferic nu trebuie confundat cu IIINU licionu cardiac congestiv. Ea este o stare caracterizat esenial pi prbuirea rapid progresiv a tensiunii arteriale, puls mic, filiform, flli perceptibil, apoi imperceptibil, puind atrage dup sine exitusul. ACK.I t.i stare de extrem gravitate, exprimnd o tulburare vital n ipi vi/ionarea celulelor cu O 2 , survine n legtur cu perturbri matul* lico-colulare, instalate n mprejurri clinico-etiologice variate. Arun.' : , t i i i e cuprinde fr a fi epuizat fenomenologia bio-clinico-pot<MI iiic('i dou stadii: i\) ocul compensat este stadiul tulburrilor metabolice celulu / .-.///un!, fr tulburri mari hemodinamice (avnd ca expresie sefld ir.i T.A.). I t ) ocul decompensat caracterizat prin prbuirea T.A., cu rodui t rrn mvenu.dtu a funciilor vitale, stadiu n care dac nu se obinu rfl puiiii Ui ncercrile de redresare prin aplicarea msurilor de ttn|c Intensiva survine ncetarea funciilor vitale i moartea. Pentru cadrele medii este important de reinut: gravitatea extrem a acestor stri; -- mprejurrile clinice n care se pot instala,- iMctorii capabili a iniia fiziopatologic aceste stri; - tralumentul corespunztor. Cauzele sau mprejurrile clinice cile ocului (compensat 9! apoi (t* rompiMisul) so yrupoaz n ctcva mari c.ileqoril: 1) cau/o chirurgicale: traumatism* .n< ulentale, profesionale1, aoi dnntn do clrculalo foarte frecvente in i > i < /.cnt, intra- 9! postopi<rt" liMinorull, arsurii '2) cauze obti* t r leale t nvortinl, nn-,1. n i.ihorloaie cu hemorogll nn 11, InltH'll pUHtabartumi poitportumi

mite medicale: hemoragii (ulcer, varice esofagiene rupte, hopanK'o, ciroze hepatice, hemoptizii, hemoragii cerebrale, sindrom \ i \ t t t retc.);itmludratri: vrsturi, diarei, vrsturi i diarei, transpiraii pnliurii mari n criza unor boli febrile; <">/ / infecioase (prin toxine care lezeaz centrii nervoi i slsnlcrial, miocardite) ca: pneumonie, bronhopneumonie, diiterio, ifl, febr tifoid, tifos exantematic, gripe, stri virotice gruvoi /io// cardiace: infarct miocardic, insuficien cardiac, cord pulirut) i'()//</ generatoare de oc: renale, pancreatice; Intoxicaii (alimentare, cu ciuperci, substane chimice, madl1 ')/ .incul alergic la diverse alergene este actualmente tot mai frec pocite produce dup administrarea unor medicamente ca: aspl'iilniin, iod etc. n principiu, se va supraveghea atent admiii oricrui medicament, practica artnd c reacia advers se ninlli-sta chiar i dup cel mai inofensiv drog. <iii<|i>nle. Indiferent de boal (mprejurarea clinic iniiatoare a i' .;;<ir decompensat sau colaps cum mai este cunoscut insufl nMil.itorie periferic), n patogenie se incrimineaz urmtorii

l> i' i turbarea centrilor vasomotori, care devin incapabili s mal / tonusul fiziologic al circulaiei periferice; ili'ihircci excesiv a forei de contracie a miocardului, incapabil pul/n o cantitate necesar de snge pentru irigarea celulo-tlsui l ' i u ' t miocardic, miocardopatii, cord pulmonar acut, tamponavfiH/win-u slngclui la periferie astfel nct se ajunge clasic la .1 vnM'lor mari", iar inima bate n gol" de unde ineficienta tranilul lonicardiac. Este suficient dereglarea uneia din verigii* " (H-uiru instalarea colapsului. 1 "i"itl<i socului este mult mai complex dect cea redat schemai . i i . i r o n fiind favorizat de gravitatea bolii iniiatoare, pe un im psihicul este labil, epuizat sau t erenul somatic este debiliMU , hntrlui), c:arene alimentare, boli consumptive, temperaturi
i'lr,).
.lllll(K'))

itpluinatologla. In raport cu cauzele iniiatoare i cu evoluia stn M'itmrrA urmtoarele manifestri: U I M I I / c.ntniH'nsat, care precede colapsul, are puine : imptonic, l inpi < ii ' i *pi ll ) ii n, neltoare, dar care cutate atent, ne V < M orlcntn H 11 ni co poato urma: lin mute Important <%stc tmpr<>jurarea clinic In caro l.u vin ol>'K

nlnicii ir.llilcrt: bolii,ivul |IM,I|I> li Inijorcir, |ti||niin'nli'l pot li pnluli , ' n MiMiitA spn> iMinpci (iliini, pulsul, IA .........n.i i - s nu, In nnolo cazuri, ie con-

i n c< ul (/(('(iin p c ii.'rd f.' cu n n u l rm i/dlo d eclan ato are ale n n n l ., uim ititoa poato M urprlnd u .uuii/ic/e culaptulul, lna term ln< ii< i n

hlrtl I n t i i l i n t A In crt'^tcir ,i l A. l . i ncepui/

adesea defavorabil, din care cu greu mai poate fi o ans.i 'i snlvare; / starea psihic: apatie, indiferen sau obnubilare,- / somatic obiectiv: paloare, tegumente reci, marmorate, tnm i (11 reci, cleioase; impresioneaz tahicardia (pulsul cu caracterele descrise) i . . dorea T.A. sub 10, cobornd, n funcie de cauz i evoluia grav, .- . I M . u (zero). Venele snt colabate, iar injeciile i.v. snt dificile. Profilaxie. Se vor reine cauzele colapsogene spre a mpiedica liu stalarca strii de oc decompensat (insuficien circulatorie periferica) In caz de traumatisme, bolnavul va i scos din mediu n tu dlii de securitate msuri care s nu-i agraveze situaia actual (h mostaz, combaterea ocului psihic, combaterea durerilor, a deshidi trii). Se vor combate: durerile din colici, inieciile grave, cu supt vegherea strict a bolnavilor i aplicarea msurilor antioc. Trebuie reinut c o dat instalat starea de decompensate a yoi'ii Iul, evoluia poate fi progresiv, rapid i cu cit T.A. este mai aproci/m de zero, cu att tahicardia este mai mare, iar pulsul devine mai //ri/juf* ccptibil-, In aceste condiii posibilitile terapeutice de a reanima bo//id* vnl devin tot mai dificile. Tratamentul curativ const n reanimare intensiv i tratam'nl tlopatogenetic: evitarea pierderii de cldur, nclzirea treptat a bolnavului rare va fi aezat cu capul mai jos, n vederea irigrii mai bune a eni > laiului; se va proceda la umplerea patului vascular prin transfu/i< stnge, plasm sau nlocuitori de plasm, n lips, pn la procurau , vor face perfuzii cu ser fiziologic sau glucoza; administrarea de O 2 , care are i un efect calmant; perfuzie cu norartrinal, hemisuccinat de hidrocortizon sau, 1 . 1 dispunem, angiotensin, cu efect hipertensiv, celelalte analeptice cu aciune central, existente n uz toropri' Ud ie administreaz n forme mai uoare sau n scopul prevenirii i< tnpsulul (cofein, stricnina, lobelin, micoren, carion), dup un plnn (t rapcutlc bine fixat i adaptat individual. In ncheiere subliniem necesitatea ca ajutoarele medicilor s r,\noascfl fourte bine mprejurrile instalrii colapsului, deoarece so di" prinde pericolul mare pentru bolnav i necesitatea unei supravojlit ppiiiiiincnlo spre a preveni i surprinde la timp tendina la colnpn, l v<-</<;<</ lurii msurilor de prevenire. Transportul bolnavului so v<i fn< cu iiiiiliiih iti antioc, evitnd frigul.
3.10.6. BOLILE VENELOR PERIFERICE
VARICELI

Vnnr.'lo slut dllrttnrl prnimmnt ale venelor superficiala, UBtSlt ou lmi"/!lrt|l yl glumei m t in pachtta.

Localizarea cea mai frecvent este la nivelul membrelor inferioare. llllopatogenie: varicelepot fi primitive, condiionate de terenul con I l i i i m l ereditar i secundare sau simptomatice, aprnd dup o l i ' i l l c b i t profund sau dup compresiuni mecanice (tumori, uter ui) pe vena cav inferioar sau pe venele iliace. ' 'nii/.i' favorizrile: sexul (femeile fac mai frecvent varice) i pro-i i i l l i rare se exercit n ortostatism (osptar, frizer, farmaciti, vtn-M, In general posturile ortostatice prelungite fr deplasri postuNhiiptoinatologie. Uneori mult vreme snt bine suportate. Alteori, biirarile de circulaie produc jen, oboseal, senzaie de greu-i <|<imbe, edem, cianoz, tulburri trofice (pigmentaii, eczeme, nolice) sau se poate ajunge la hemoragii prin rupturi. Varicelo iu ld tromboflebite, cu consecinele lor embolice. Diagnosticul >i nu ntmpin dificulti, fiind accesibile inspeciei i probelor
MICI'.

/.i'ii.i ulceraiilor i a tulburrilor trofice constituie ceea ce se < complexe varicoase". >liimcntul: pentru varicele secundare se va investiga cauza, In i i'liininrii ei. Pentru cele primitive recomandm evitarea ortoi l u l ndelungat, repaus la pat cu membrele afectate n poziii vnilzna/ golirea venelor, ciorapi elastici sau fese compresivc. n l Io indicate se pot efectua sclerozri vasculare cu substane n l i <> (inoruat de sodiu); se face tratament chirurgical de specialirll, lujaturri, crosectomii).

<>OAIA TROMBOEMBOLICA (FLEBOTROMBOZA. TROMBOFLEBITA, FLEBITA)

i l n liomboombolic se caracterizeaz prin formarea unor trombi iinl vnscular i inflamaia peretelui venos. i > iloqcnle: mprejurrile cauzale snt variate i numeroase. i \\lrurqicalc: postoperator, postpartum, postabortum, dup n, fort violent, dup injecii intravenoase cu substane Irl.fillcllnt do sodiu, solvocilin, calciu clorat, soluie cloruroso-'Mil< ii su glucoza hipertonic, vitamina C. etc.). ''"(// (i/c; complicaii ale bolilor infecioase, teren varlcos, nilrtbilil.ilii sngelui, ncetinirea circulaiei prin Insufl-,1 ( ( ! I I M | I | , I , qlobnlfl), dup diuroticr- mercuriale, pollcl-.111 f. . n i . i i i ' ' i , ni/c alorgico, trombciii<i''iKl oblitorant, can' i . ' ' ' M M i i i i i i i u u r / , ! l o r m a r c . i i n m i m l u l c b o t r o m i U p i m l h l l l t i i i i < ! < M iu |raro .p rcn i i n . i , iin iu itA d o lnflu n iala i c/i' Urlu! i i nul cho<i|n| adcr/i < l c - iM'icti'lo cndovcmoH |l l t'iiiliMh < -mie (67 y.ilo dup i inniiaroo trombuliil). (|l<v nnvul przlnl(1 mim!- M'Miornle l locnlo. I.ocnl n n l - , vciieli d-a liuiqul n n< < tulul und veno so pnlliuluint |l ntibll Npoiiluii ,.i In pnlpnrc fliiA. Suniiu-li' " I H A *nu (br, tahicardiei m.n m . i i c di>rl( coit<Npniiztonru

temperaturii. In perioada evolutiv pulsul crete zilnic (pul^ cra 1 U Uneori bolnavii au o stare de anxietate, de nelinite sau irascibilltfl! Evoluie l prognostic. Evoluia este variabil de la cteva /l le rtleva sptmni, pericolul fiind embolia pulmonar, uneori cu sfli>< letal duc intereseaz un vas principal (postpartum, spre exemplu, I> H! nav.i evolueaz bine, dar cobornd din pat cade i sucomb). Tratament: repaus la pat cu membrul afectat imobilizat l ni' riiln ,it, mobilizarea putndu-se face dup 57 zile; so aplic comprese reci; - se administreaz anticoagulante heparin, urmat de cum^fl nl< cu urmrirea timpului Quick i sedimentului urinar; - se folosesc de asemenea antialgice i antiinflamatorii (asplrlnM, l'MiilImtazon etc.); - tratamentul etiologic se va efectua n funcie de cazul dat (ani) limlice, antireumatice, tratamentul insuficienei cardiace etc.). Importana tromboflebitelor trebuie reinut sub aspect prollluelh, . l |M'iicolului imediat al emboliei pulmonare i al consecinelor tnrdlVn l edem cronic postflebitic, varicele i complicaiile acestora) car r < l ' i i n analiza profesiunii cu recomandri de schimbarea locului (1* munc.
3.11. PARTICULARITI ALE NGRIJIRII BOLNAVILOR CARDIOVASCULARI

In ncheierea acestui capitol subliniem cteva aspecte prtinituri In ngrijirea bolnavilor cardiovasculari. Msurile de ngrijire (luMului ..donului, a camerei, a patului, a bolnavului, linitea etc.) se vor aplii i iquros. Linitea, somnul snt extrem de utile pentru cardiac (insuflcli ' > ! * inidiactl, infarct), contraindicndu-se vizitele obositoare, comun! < l < - vesti rele, ce pot avea efecte agravante asupra strii bolnnv /'(////'o bolnavului n pat trebuie realizat conform cerinelor l . i l i de afeciune: ortopnee n insuficiena cardiac, repaus absolii Inlaictiil miocardic, cu membrul flebitic mai ridicat etc. Itulni'oli'/.ioterapia. Cura balneofizioterapeutic se indic in <lii|)fl slinjeroc) complet i de durat a procesului acut inflamatul, In cri/ui lo/iuriilor cardiace sau vasculare numai n fazelo lnl| Innlnlc de constituirea leziunilor profunde, cicatriceale, definitiv, i nu pol II modificate prin nici un fel de tratament. Se contraindic* i luilncoli/iotortipculic Ia persoanele cu insuficien cardiovoscnl ililcirnt de cau/<i care a provocat-o. Btilneofi/.iolerapia amelli" '.iiii,' du indici luncionali ccirdio-respirdlori: vnlil.iia pulinon. |fitld coronarelor, (le/voltareu unei circuldtii i - n l . i l i ' i u l e , f i n l i i i n 'ooflclelltulul (le nlili/.are ti O, cu consc.ml<i Im , 1 , 1 ,i scurlaren lei plnfl In rencadrarea In muncd si ( i r .Icre.i < .ip.M'itflll luni (> M(|niilsiiuiliil In 1nlre(|inic.
Se Indica lialneoli/ioleiapia ( c u n . J M < I,H. .1 K.iniilor ninln H'imiannlt* cu cnidlo|)Mlii II ' UIIIII || MII , I | C .........>n.|<minte, ill( lUMlv lllfalcliil n l i x nidlc (Iapa ('' M .1 IH i,,,(iihi .icute

i>|)orate cu succes, hipertensiunea arterial esenial i arterioi i l c obliterant (n fazele incipiente), precum i la persoanele t | l i 1 i i neurovegetative cu manifestri generale i cardiace. Efi ,l<' maxim n stadiul tulburrilor funcionale. n n l loc n tratamentul afeciunilor cardiovasculare l ocup apele nrbogazoase simple sau mixte, bicarbonatate sodice-calcice, liipo- sau izotonice de la Borsec, Buzia, Tunad, Vatra Dori i ' ; bile termale simple (Victoria, l Mai, Geoagiu, Clan) snt utru vasodilataia puternic pe care o produc. Apele sulf u ! > - sau izotone (Climneti, Cciulata, Herculane, Olneti, < H<- recomand n tulburrile de irigaie periferic. nutcrapia se aplic ori de cte ori se face aceast indicaie de
IU 1.

bolnavilor cere supraveghere i uneori ajutorarea bol-

diurezei, cntrirea vor fi respectate i efectuate con n|lilor. Se cere o bun pregtire pentru cunoaterea perico(\mvure, recunoaterea simptomelor de agravare, ca i msui n / i ' impuse de aceste mprejurri (de exemplu insuficien lilrular sting, cord pulmonar acut, infarct miocardic, lipoi <M) I , colaps, angin pectoral, sindrom intermediar etc.). La i vi slnt necesare puncii exploratorii sau evacuatorii, care reijfltiroa bolnavului, a materialelor i instrumentarului (periitullcione cardiace). |ft dcosobit se cere cadrelor medicale ajuttoare n efectualnrlnhil unor bolnavi care au indicaii de repaus absolut. nn'ti scaunului va fi o grij deosebit la bolnavii imobilizai. ItrnlH'lor pentru examinri paraclinice la momentul oportun 11(11 rororte snt de asemenea cerine obligatorii i de nalt 'li'Hloimld. Tratamentele majore trebuie efectuate grabnic l n<llc(i(iilor primite. f lirrt cslc necesar ca toate cadrele ajuttoare ale medicului 1 i iiMiicinic tehnicile cele mai potrivite de ngrijire a acestor i i i - l n djuttoare, ntocmai ca i medicii, trebuie s nvee t i mirt vuiu lor.

4. BO LILE APA R ATU LU I DIG E STIV

4.1. NOIUNI ELEMENTARE DE ANATOMIE


Aparatul digestiv este alctuit din tubul digestiv i din anexele sale: ci In mii) lallvare, ficatul, vezicula biliar, cile biliare i pancreasul. Tubul digestiv ncep cavttatra bucal, se continu cu iaringele, apoi cu esofagul care strbate torartli* pntiundo n abdomen prin hiatul diafragmatic, unde se deschide n stomac prin < > Meiul numit cardio. Fsofiicjul are o lungime de aproximativ 25 cm i prezint la exterior o tuni du esut conjunctiv care nconjur o alt tunic mai groas de esut muscular ! malft din dou straturi: unul longitudinal extern i altul circular intern. La Intel! ie nllrt mucoasa esofagului. Stomacul este un organ cavitar situat n continuarea esofagului; are form rin l i'ilc prevzut cu tunic muscular foarte puternic format din trei straturi < ajutorul citrora stomacul sfrm alimentele i le pregtete pentru digestia proptii /,lMfl, cnrn se; efectueaz n intestinul subire. In exterior se afl tunica seroasfl, Ui ' Intmlor rxlst tunica submucoas i tunica mucoas care formeaz mai mulln rul tu (iKiNlmon cfiroift se gsesc glandele gastrice ce secret sucul gastric. Stomwrul ! cniilliiiiA prin intermediul pilorului cu intestinul subire. Intestinul subire are o lungime medie de 4 m. Prima poriune a intestinului iid ti IM nu numete, duoden i are form de potcoav. El reprezint o important! pin (liuiu n tubului digestiv unde se scurge, prin canalul coledoc, bila din vc/iriila blllit l micul pmicrratic prin canalele pancreatice Wirsung i Santorini. Duo<i' mii u rut llniirt cu Intcillniil liber. El formeaz 1416 anse intestinale din care o ! ' -iup f'i li/nntalfi, constituie jcjnnul, iar cele inferioare, cu diro. (i,i vei" ' IM ru mii. Anntoniin intestinului subire este adaptat funciilor < i ! n cir ((H llln in i l' , excreie i absorbie. Sucul intestinal ce conine ferim n | n dl. lltd ltl, f. r, [ ' f//ii;i</i'/c! Intestinale tubulo-aclnoase (Brdner) care se gifsi-.sc nini ..... c ii |ii< < lll il n i'Mlrmilri l tultuloasc- (LleberkOhn) care ie gSsesc pe toatil lnliiMln|t Iiiiitnilinil n i" '"''<' fornnt din coc, colon (aicendent, traniveri, docondiml, ilu molii) t\ ! > > ) , imn i--,ii> |)oitiuin>n ti-imlnall a Intestinului groi. Nn ui/ unul, portluni-'i ti-imlnalH a rectului, cute l poriunea terminali In
llllllll l l l IV,
miiniunu iinm ! Ini nun

lumii'.

(II fetite o

lt n im M> Iu puroiului dlgeitlv. In nfnrfl de glandei* mici iltuil In Iii ini la lutiuliil ilii|i".tlv, cut lecrall lucurl l fermeni, aparatul rti

posed i o serie de glande mari situate n afara tubului digestiv numite o/ glandele salivare, ficatul (mpreun cu vezicula biliar i cile biliare) l. I o salivare snt: parotidele, submandibularele i sublingualele. Ele secret! i ni Jn digestia bucal. Ficatul i pancreasul vor fi studiate n capitolele

>. REGIUNILE TOPOGRAFICE ALE ABDOMENULUI


ii (i localiza organele pe care le conine, abdomenul a fost mprit, prin ii|loiuile, n mai multe regiuni (fig. 1). i'.un/ pe peretele antero-lateral al abdomenului dou linii orizontale: una tnminnt pe bordul falselor coaste, alta inferioar, unind spinele ilince iipcrioure. In felul acesta obinem trei etaje abdominale: superior, mijlonor. ru dou linii verticale, perpeni ' i ' mijlocul arcadelor crurale, incnto etaj abdominal n trei loji. ' l n se obin n total nou zone /ui niipcrior: zona mijlocie este ii(|*tric, iar zonele laterale snt ic d cei doi hipocondri (sting i l mijlociu: la mijloc zona ombiiulmnl cele dou flancuri, i tul Interior: la mijloc hipogas-turnl fosele iliace. Postero-late-in < i'le dou regiuni lombare. ii limitate de apofizele spinoase, l n !>l crestele iliace. Lateralele i'lud In flnncuri. Raportul organilnnlc cu aceste zone: tii|;/iffica cpigastric se afl: lo "pul Ir; 3/4 din stomac, mpreun l pllorlc i cardia: epiploonul i i l i ' i vonn port, artera hepatic, i i i 9! coledocul; prima poriune drept: lobul drept uln blllnr; unghiul drept al nnen superioar a rinichiu-' i l M de glanda suprarenal uiidrtil sting: marea tubero-i ului) un mic segment din i l splina; coada pnncreasu-"i RiiporloarA a rinichiului

M l

l regiunea eplgastrlc; l hlpocondrUl drept; 3 hlpocondrul sting; 4 reglunM ombilical; S flancul drept; t flancul sting; 7 regiunea hlpoga*trlcl; l regiunea lllae dreapta; t regiunea lllaca atingi (dupi Haleganu-Oola).

Fig. 1. Topografia abdomenului:

i ninhlllcal: marele eplploon, poriunea mijlocie n colonului trans-'ifl n Intestinului subire i mozenterul/ a treia poriune duodenul/ nvB Infnrlonra. ni ilivfil: nnuo Jojunale i Ileonul/ colonul ascendent, ni n/l/ii/i Intcmtlnul subire; colonul descendent. m /mi marele eplploon; o parte din Intestinul subire rnlonul ppl-n (dnd o*ta foarte dilatat) i uterul (clnd to mrlt In volurni ic, llliiom utarln ntc.). n i/reu/ili (tuui i apendicele. / , i i ..i iiMini /l/ii/(1/ poriunea Igranldl a colonului dencenrlent,

4.3. FIZIOLOGIA APARATULUI DIGESTIV


Aparatul digestiv primete i prelucreaz hrana prin procese mecanice, fii biologice i chimice care constituie digestia ce ncepe n cavitatea bucal. Digestia bucal const n nmuierea alimentelor cu ajutorul salivel, n\ MIMICO i triturarea celor solide i semisolide. Acest fenomen constituie mai>tl< ce se efectueaz cu ajutorul maxilarelor, dinilor, limbii i a musculaturii obrfl| In nfar de aciunea mecanic, alimentele sufer i aciunea unei enzime co ut iuite In saliv: amilaza salivar, care dezagreg amidonul fiert sau copt i-1 In form In waltoz. La formarea bolului alimentar i alunecarea acestuia n faringe i apoi In ei* contribuie i mucina care are i rolul de aprare a mucoasei mpotriva faclm agresivi mecanici i chimici, prin formarea unui strat protector. Trecnd prin In nul esofagului, bolul alimentar ajunge n stomac unde este supus unor transforn mecanice i biochimice care constituie digestia gastric. Digestia gastric se realizeaz sub aciunea sucului gastric i a mulaturii stomacului. Sucul gastric este un lichid incolor cu reacie intens acid, < nr1 (Inc o sorie de substane organice i anorganice din care trebuie s se rein': ni l clnrhldric, mucina, enzime (pepsina, labfermentul, lipaza gastric). Evacuarea nllm telor din stomac ncepe imediat dup ce alimentele sufer aciunea sucului yi' l datorit micrilor peristaltice, ele trec ritmic prin pilor n duoden. Digestia intestinal. Alimentele ajungnd n duoden se amestec cu iswnri digestive: bila, sucul pancreatic i sucul duodenal. In intestinul subire SII | IM (duoden, jejun i ntr-o msur i n ileon) se desvrete digestia i se prodi nhsorlitla prin peretele intestinal: monozaharidele i aminoacizii iau calea sniiyin trec in ve.na port i ajung n ficat unde snt metabolizate. Grsimile iau mal 1> rnli'ii limfatic i ajung n final tot n snge. Restul substanelor nedigerabilo t>\ > nhsorbilo progreseaz cu ajutorul peristaltismului intestinal i trec n intestinul u f.nl) lonua unui lichid lptos, numit chil intestinal. Fiziologia colonului. In intestinul gros chilul sufer aciunea florei bacterii dn fermentaie i de putrefacie, se resoarbe o parte din ap i sruri minoraln n formeaz n acest fel bolul lecal care este eliminat ca scaun. Buri n funcionare a aparatului digestiv n ansamblul su presupune integrllnl imulo-liincional a tuturor prilor sale componente, n situaia unei alterri ii" tolo(|lce i/sau funcionale a unui anumit segment al acestui aparat, se produc, ncepui, nu proces de adaptare-compensare din partea altor segmente ale aparfltir dl(|eillv cure ncearc s suplineasc aceast deficient. Dac afeciunea este proflln yl peni'.tent, snt depite posibilitile de compensare-adaptare i apar pilii imune de suferin, la nceput adesea nespecifice, pentru un anumit segmnnl, l i'oimtllnle ,,nln(lronml dispeptic". In cazul alteraiilor morfologice profunde nciiuif do Hufeiiiitii devin oarecum specifice pentru segmentul respectiv. Un cadru nmilli Imit ;,l cu experien poate s evalueze cu multe anse de reuit locul l crmi tul afeciunii numai din examenul clinic. In unele cazuri afeciunea iniial nu * la nlvnliil fipmvitului digestiv, ci n restul organismului, manifestndu-se lnl |<i pmntt de nfertiuno a aparatului digestiv. Aa se ntmpl n unele boli ala ni! mulul nerviis central, n uremie, n acidoza diabetic, n unele boli infec{lon-" iitinln Intoxiciilii sau n unele boli alergice. Alteori suferina apare n cadru nlm'tlunl de vecintate, nedigestive: boli de rinichi, organe genitale, vezic n (imense pn|i>lo<|lco cu sediul retroperitoneal, dar se manifest cu semne dhi-

Trebuie reinut cfi pentru buna funcionare a aparatului digestiv este ne Inli'tirll'ilen mnrlo-fiinclinrnil a aparatului digestiv, precum i asigurarea unei imullcnlll, o |f|irn<t iillmentnr riguroas attt sub aspectul cantitii l calltAl -nmiiilor, cil vi .tuli nspeciiil respectrii ritmurilor clrcadlene de alimentaie. U"xllM Imun -,c exprim prlntr-o stare do confort fizic l psihic, prlntr-un piiinloinl Imn, piliilr-nn xrnun de frecvent l consistent corespunztoare l f u u > i > linuri rnpficiintn dv ndfiptfirii ! eforturile profesionale l extraprofeslonale, riilliinflilln nunlulunc|lonale ale apnrntulul digestiv se manifest prlnlr-o ifeda dn ilin|il"ine (in nro 10 NtudUsi somlnlogln nparatulul digestiv, Aceite semnu Iul i)e nniM vnliHiiu pvntru ilnlilllret dlagnonllcului, SI tnsl nu snt oferite NI > ' i n dh

'i"iv, ci trebuie s fie obinute de ctre examinator printr-o anamnez preNc i o examinare atent. Procednd metodic, aa cum s-a expus In lul a volumului, se poate ajunge, n mare majoritate a cazurilor, la un 'orect. 11 bolile digestive se prezint ca urgente medico-chirurgicale, cnd este l'i-rlcol viaa bolnavului: perforaii de organe cavitare (duoden, apendice, vorba de ocluzii intestinale sau hemoragii digestive, n toate acestea tirul trebuie stabilit n cel mai scurt timp posibil pentru aplicarea celui mal Initument.

biliar), procese inflamatorii acute (apendicite, peritonite acute), alteori

4.4. BOLILE APARATULUI DIGESTIV


4.4.1. BOLILE CAVITII BUCALE

cavitii bucale pot avea cauze diferite, dar cele mai des nInt procesele inflamatorii, care determin stomatitele i glosiS T O M A T IT E L E

llopntogenie. Stomatitele pot aprea ca infecii banale prin exa '.i Moroi bucale obinuite, favorizate de iritaia unor carii deni f i i l i u dentar, sau de iritaia prin nicotin, alcool sau substane e. Alteori apar n cadrul unor boli infecioase generale: rujeola, Utnldii, pneumonii. Pot apare i n cazul unei igiene bucale defltoxice apar n intoxicaiile exogene cu mercur, bismut, Niilistane chimice (acizi sau baze), precum i n cazul unor inii 1 1 i-ndogene: boli cronice avansate de rinichi, diabet zaharat, sau 'iinti'h 1 vitaminice (vitamina C, A sau PP). l in p l o inele clinice se manifest prin semne locale: senzaie de us* Ui nivelul mucoasei bucale, dureri spontane sau la masticaie, de (just (gust amar sau senzaia unui gust metalic la purttorii i"/ meUilice sau n intoxicaia cronic cu metale), modificri ilel In sens de hiposalivaie (scderea salivei cu senzaia do a") sau luposalivaio (creterea cantitii de saliv cu senzangioare a salivei"; alii se plng de miros neplcut (balen Uonjro.no dentare;, afeciuni gastrointestinale etc. <i (/i'/ieni/d a bolnavului este alterat, apar estonie, iar alteui l |invo: febra, anemia, crotoroa numrului leucocitelor, tuldljo.slio, scddereti poftei do mlncaro l pierdere ponderal. Momii obiectiv , i l cavitii bucale evideniaz mucoasa roie, i, mal nu < ; " > ' depista odeine, ulceraii sau gangrena, eve-nL
> i.il 1 | (1 l.ill u . ; n i l.il (l,

y /u ..... uiiiestfl ,v /o /ii(i//< e ulceroase CM iau u/ct?rn ', d uL I I a to m a tt tu /d /if/r o /io a je (s a u n o m a ) d u d p e f M l< < i u* (ivnim ato evo luen/rt cu o itare general profund

STOMATITE INFECIOASE SPECIFICE

Oldlum albicans (boal mult mai frecvent dup introducerea antllilui tlcelor In terapie). Stomatita herpetic este datorit unui virus. Stomatita sifilitic i tuberculoas se observ din ce n CP mi| rar. Diagnosticul se stabilete prin examen clinic (anamnez i examMiu( obiectiv), n toate cazurile se va face examen bacteriologic, citoloylri i examenul pentru depistarea unor ciuperci. Prognosticul este n funcie de boala de baz, de tratamentul ffet t tuat i de rezistenta organismului pe care evolueaz. Tratamentul este n primul rnd etiologic. Regimul igieno-dlt>!pl(f oslo ntotdeauna necesar, n formele severe este util repausul pi'ol sional i un regim de cruare cu lichide i pireuri. n mrgritar 1 ! IN c v i UI alimentele dulci. Se cltete gura cu ceai de mueel, se bwllJH no<i/.ci cu soluii uor antiseptice: albastru de metilen soluie 1%, t | l t cciin boraxat 10%, apa boricat 2 3% sau soluie de sulfat I|B zinc 0,5%.
GLOSITELE

Stomatlta aftoas este cauzat de un virus. Mrgrltrclul (Candidoza) este cauzat de o ciuperc numll

Glositele snt afeciuni inflamatorii ale limbii. Ele pot evolua < i . ui au cronic. Examenul limbii are o mare valoare semiologic att n l generale, ct mai ales digestive (limba este considerat oglinda np< tulul digestiv); de aceea limba trebuie ntotdeauna atent examinatA, In condiii fiziologice, mucoasa limbii este neted, roiatic, ni uor reflex i cu papilele linguale distincte. In condiii patologice mbrac mai multe aspecte: limba sabural: acoperit cu un str^t gros, albicios, semim da r0gul<i o dispepsie sau o infecie general; limba neted depapilat, roie-roz, subire, lucioas, nsoiii itnznifl <!(> arsuri, mncrimi, nepturi i dureri la masticaie apnic' anemii i carene vitaminice; limba roie cu pete albicioase cu aspect de membrane i cu t ssntia dc/ugreabil de nisip n gur" este caracteristic pentru mu do/fi (mm ales dac persoana este debil fizic sau a primit antlblntl< limba uscat, ars, prjit se observ n marile deshldrutflii
t I m; ll ii' ic

limba uscat, cu depozite negricioase dar cu viiul l murgit royil [limba de papagal) sugereaz o boal infecioas: febra tifoldrt '
ihnhn zmeur/e este caracteristica pentru scarlatin; limba ponto prezenta ai t e sau ulceraii, cu semnificaie iov*! N cn np/im tn infecii grave, leucemii sau septicemii; limhn pont ift fie sediul unor rmictrt sau poate fi intriiR In trAuiiiaUtiiul fvel,

l frttdinentul este etiologic i simptomatic. Tratamentul simptomatic lin l Ui r cu cel descris la stomatite. nmiirnu/ cavitii bucale trebuie completat cu inspecia dinilor, i lor, a obrajilor i buzelor.

numenul dentiiei se refer la numrul, forma, prezenta eventua. ni i i dentare, gangrene, rdcini gangrenoase sau fistule periden-

semnific mai ntotdeauna granuloame dentare (pungi de pu- voiul rdcinilor dinilor). Dinii cu tartru pot explica unele Upsa parial sau total (edentaia) este deosebit de nociv u Asigur masticaia. Se tie c digestia ncepe chiar din cavi nici. O bun masticaie i insalivaia uureaz procesele de dine so petrec n stomac i intestin. O slab masticaie constitui care deosebit pentru restul tubului digestiv, ceea ce favole/voltarea unor boli n special la stomac. Cadrele medicale A sftuiasc pacienii s-i ngrijeasc dantura, s i-o com1 . 1 nevoie, s mnnce fr grab, s nu vorbeasc prea mult < munnc i s nu bea apa dect dup mas. 'imnul gingiilor poate arta procese inflamatorii: gingivite (uneivo prin tartru) sau gingivoragii, adic sngerri ce pot surveni n l (c.i renta de vitamina C) sau n tulburri de coagulare. Alteil i- si- ulrofiaz, nu mai nconjur dinii care se mic i cad (In puradontoz). obrajilor se face att n exterior, ct mai ales n interior, lil-se ispoctul mucoasei. Modificrile care pot surveni au lost In piexcMitarea stomatitelor. Mai adugm posibilitatea existenele cenuii care se observ n insuficiena glandelor cortico-.ile (boala Addison). .(imnul buzelor poate oferi date importante: ele pot fi arse, crfll i i i l i u i v i i febrili; pot prezenta herpes n intoxicaii alimentare, ih 1 , v i i o/e, ragade (fisuri, crpturi) n infecii cocice i avita-In nnemii, buzele snt palide, n poliglobulii snt roietice, In < iele nndiaco i pulmonare snt cianotice. Cancerul buzelor se n p i l i i aspecte proliferativ-ulceroase i intereseaz mai des "'"flirt. In scarlatin, n jurul gurii, se evideniaz o uoar Hi uxamcnului cavitii bucale trebuie s se urmreasc 9! nil) / H ) care o dcga) vorbirea sau respiraia bolnavului l un (lemont de mare valoare semiologic, puind atrage in UIUM boli. iieplncnl apare In ungine i furingite; ml fetid (ipore in noma, gangrenai rlontarfl, f(irlnnit<'; m fecoloida npare In ocluziile i n i " s t i i i < ! i l e inieiioorei un dldeliUIIrfl nporo tn intoxiccili.i < n olcool ellllc .sou m*
U N ilu l l | > IH K II II Cc o fljii'

> i siritu h ac eto n su rv>a||i tn in n, i ooxll qiave, r. i i r n v l d l i u n m u .iiin c u lfl M iiv liir in u ie in llle il ; i io n ic e ttv a iiH a leh 'im in H iid i i u ^ ii i d M i< p n ie iu d ifte r la ^i n H m a lig n a .

4.4.2. BOLILE FARINGELUI

Cole mai frecvente boli ale faringelui snt anginele acute i nu nele cronice. Ele snt procese inflamatorii difuze care intereseaz lc| amicjdciliene i zonele nvecinate. Se manifest prin edemaierea l mefiorea esuturilor interesate, disfagie, iar uneori febr i altoni i tarii generale.
ANGINELE

Anginele se manifest prin simptome locale i generale. Bolnn ucu/a dureri spontane la deglutiie cu iradieri spre urechi, vorblr l i i i l i dureroas. Amigdalele i vlul palatin snt roii, edemati .',.1 tumefiate. Alteori este interesat i peretele posterior al farinf*'1 ' M. ii rar se pot observa leziuni profunde ulceroase, necrotice sau eh <il>rese, cnd ganglionii regionali snt mrii i dureroi. Starea gencn v. t i - mai mult sau mai puin alterat: apar insomnii, astenie, adinnn nimrexie, febr, n cazul n care angina evolueaz n cadrul unei st (|<-iierale grave trebuie s ne gndim la dou boli infecioase: scarlnl , i .iiigina difteric. Angina n scarlatin: amigdalele snt mrite i roii, lueta i sil t\ | > , i r congestionai. Particularitatea acestei angine este roeaa fon Intens i delimitarea net spre vlul palatin, n contrast cu aceasta prnfna dorsal a limbii se prezint alb, iar pe margini i vrf i roie. Angina n difterie (mai ales n forma malign a acesteia): mucdfnringian i amigdalian este congestionat. Pe suprafaa amujdttl' 1 se evideniaz mici puncte alburii care prin extindere formeaz o pi culci do culoare alburie-opalin, care ulterior, ngrondu-se, d nati Io pseudomembrane de o grosime remarcabil, care ader foarto Iul de mucoas nct greu poate fi desprins de aceasta. Macroscopic, anginele pot fi: catarale sau edematoase, pultui (criptice sau foliculare), flegmonoase, pseudomembranoase, u/ccrm unu n Diagnosticul clinic se face prin examenul clinic (local i Inr cliolocjia se stabilete prin examenul frotiului faringian (car r ohll|.iloriu n orice amigdalit acut) i prin efectuarea altor explni blnloijicc. Tratamentul anginelor acute este n funcie de boala de ha/N, va face ntotdeauna tratamentul etiologic. ]n toi mele cu alterarea strii generale se indic repaus la i t admiri i . l i . n i > ii unui regim de cruare bogat n lichide, sucuri i m poturi. T i . i i ..... cuiul medicamentos const n administrarea de antlh tlcci l im - i i n .imentc antiinflamatorii. Antibioticele se aleg In fuii' do n n t l l > i o < | i . n i m , i,n duc ceustu nu se poate efectua, sau slntein p n ( l dci (|i <ivlt cile <i bolii, so administreaz penicilina In jur de l Of H MII li pn /l, plnA co holnnvul devine afnbrll, apoi so continua cu admltilM mn unor antlhlotlco cu ronorblo tnttrzlatA, dup indicaia modicului > i ciul, tu furtnvla In car n-a vidantlat piolelmnic - n u nu apflrul

i |li, tratamentul cu antibiotice cu resorbie ntrzlat se admi-<r/ mai multe luni n funcie de starea general, frotiul faringian, i ta antistreptolizinelor n ser etc. l ' i n t r o preparatele antiinflamatorii se prefer piranul 5X0,30 g/zi mipirina 5X0,50 g/zi asociat cu vitamina C per os 3X200 mg la zi. In (njinele acute secundare unor boli de sistem, leucoze acute etc., Itnnii'iiiul se face n contextul terapiei acestora. i laliimentul anginelor cronice urmrete sterilizarea acestora prin m N! i <i rea de antibiotice (penicilina), iar dac puseurile de acutizare uerventc i prelungite se face amigdalectomia sub protecia de 1 otice si medicamente antiinflamatorii.
SINDROMUL POSTANGINOS
1

i unele cazuri dup trecerea fenomenelor acute de angin, starea flirt n bolnavilor nu se reface complet, rmn cu astenie, stare de ilc'l, refalee, indispoziie, iar controlul temperaturii arat subfe> | l , Alteori se adaug: transpiraii, mialgii, artralgii, paloarea tenli'lnr si mucoaselor. "itnrile paraclinice arat creterea V.S.H., leucocitoz cu '/Iiiolilie i anemie moderat. i'itfl perioad poate dura cteva sptmni (24), dup care In i n (vi/urilor starea general se amelioreaz i probele bioloii In valorile fiziologice. Un cn/uri ns apare una din bolile urmtoare: glomerulo i utfl, reumatismul acut sau hipertensiunea arterial. Apariia ' n i l ! depinde de reactivitatea imunologic a persoanei care a 11 iui iicuUi, de agresivitatea microbului agresor (mai des strepmolllic), de condiiile de mediu n care se petrece drama iroryunism) i de eficienta tratamentului administrat. tii'.ntu DU trebuie privite ca nite boli simple care trec de irehtiic atent tratate i urmrite chiar i dup linitirea lei'Uff. So va urmri temperatura, tensiunea arterial, pro v IMCO electrocardiograma mai ales n cazurile n care >i4fl mtinlcjii i nepturi n regiunea precordial. Conduita itn flxntfl do medici n raport cu fiecare bolnav n parte, uu antibiotice, cu resorbie lent Moldamina admiindwluni'it asigur protecie n marea majoritate a czun liucnla ^1 ((irinqele pot fi sediul i a altor boli cum or fi: i ' i i l o y . n , huli (ilergico, boli sanguine (scderea globulelor mi elementelor figurate ale sngelui). Rolul cudrvlot inilnt'w dlfiit cjce.s/c caviti, s ia primele msuri <e ii/n/iif holiKivll la medicii de specialitate ori do cita |)nlolo(|lce. 4 4 1 BOLILE ESOFAGULUI

ti m u llu i iu flio d ie lo r p ro c e ia p a to lo g ic e i m u aratni |> ioc'e> intlninntorll siofagton t,

Stenozele benigne ale esofagului ce pot fi congenitale sau ctigate (dup intoxicaia cu sod caustic, dup unele intervenii pe eso fag i n urma unor iritaii prelungite ca urmare a refluxului de sin 1 (jcistric acid din stomac n esofag); Diverticulii esofagieni snt expansiuni sacciforme circumscri.su tilo esofagului. Achalazia cardiei este o tulburare funcional a esofagului in ferior care este strmtat, asociat cu dilatarea esofagului supraiacenl, Corpii strini oprii in esofag snt frecvent observai la copil, Tumorile esoiagiene benigne (cu evoluie favorabil) i malign (cu evoluie grav n cazul n care nu se efectueaz tratament n timp oportun). Varicele esoiagiene snt dilataii ale venelor endoesofagiem 1 , prezente mai ales n ciroza hepatic. Slinptomele clinice sub care evolueaz aceste boli au fost grupa l o sub numele de sindromul esofagian compus din: disfagie care nsemneaz nghiire dificil cu oprirea sau pro gresiunea prea lent de-a lungul esofagului a bolului alimentar indife rent de consistena sa; durerea esolagian care nsoete disfagia i este situat retro sternal profund; regurgitarea esoagian care nsemneaz revenirea n gur d l i montelor ingerate n esofag, fr efort de vom. Explorarea funcional n bolile esofagiene se face prin examenul clinic care evideniaz sindromul esofagian, examenul radiologie brt 11 Uit n caz de varice cu past baritat , esofagoscopia cu fibroscopul. cnd se poate preleva material pentru examen bioptic sau hislm dumic i mai rar prin manometria esofagian. n cazul suspiciunii di reflux gastroesofagian se face pH-metria sucului recoltat din esol'tiy, Tratamentul acestor boli este n sarcina medicilor de specialitntn, S'irriuu cadrelor medii este recunoaterea sindromului esofagian i lit'i (Irunuirea bolnavilor, care prezint acest sindrom, la medicii de spn dalit.ite. In ncheiere subliniem c limba, faringele i esofagul constituit unitate funcional care asigur transportul activ al alimentelor .i pol ingerate din cavitatea bucal n stomac. Inervaia senzitiv i n torlo comun explic de ce afeciunile acestui segment al tubului fn.stlv so manifest prin disfagie, durere i regurgitare, indiferent bon M i localizarea sa predominant. 4.4.4. SIMPTOMELE CLINICE GENERALE ALE BOLILOR ORGANELOR DIGESTIVE DIN CAVITATEA ABDOMINALA

Illfllnle de o descrii* bolile i H ( | i i i i e l o r dic|c\live din c/ivllatM abil" ffilllfllfl liu'iillniuliii ca semnele li ( l u m e . m.milesla (nidtffftnt il cauitl i organul la cate evoln< ,i|, < H puln 1.1 nu i'imt, prlutf*un (M"M '!<' tiiiiptutne cunuNcuti* MI|> mmn < i < - ...imiiomiii dlMpapUc" comun

acestor boli dar cu o nuan care permite la o observaie orientarea spre organul afectat. iitdrnmul dispeptic este alctuit din urmtoarele simptome: acdf/erea poftei de iruncare, greuri, emctaii (eliminarea pe cade gaze sau de mici cantiti de suc gastric din stolilnty.ls (senzaia de arsur retrosternal determinat de iritatla ului inferior de ctre sucul gastric acid); vdr.rtfun (eliminare pe gur a coninutului gastric); hdlunri abdominale, barbarisme (zgomote produse n abdomen 'M|il<ntfir<<i gazelor n tubul digestiv i perceptibile de la distan); tnlhntari de scaun (diaree sau constipaie); abdominale (de diferite intensiti, de la jen dureroas illcn abdominal). manifestrilor clinice ale sindroamelor dispeptice este se< | montul digestiv ce se afl n centrul suferinei. Simp-il ns, deoarece rareori tulburrile intereseaz un sin-i, UnlUilea funcional a tubului digestiv se manifest att n 'Uloloqice, rt i patologice. fttjnoNlicul bolilor aparatului digestiv un rol important l are 1 flinte, i n mod deosebit anamnez care trebuie luat cu nln, urmrtrindu-se simptomele de nceput ale bolii, deoarece Io simptome pe care le relateaz bolnavul, snt relativ pi'iilru un anumit organ sau segment al tubului digestiv, 'n/ precizarea diagnosticului prin orientarea explorri-' " ctre organul respectiv. Mai trziu prin evoluia bolii, > i l n organele vecine, prin interesare direct (propagare irtto din aproape n aproape) sau prin reflexe de la distanii'tinatologla devine polimorf i necaracteristic pentru un 'i i o anumit boal. ' se caracterizeaz prin interesare plurivisceral att fiere anatomic, fiziologic, fiziopatologic, ct i clinic, minat pe I. Haieganu s descrie sindromul abdominal lornalnat fie de afeciuni concomitente a mai multor din, fie de afeciunea unui singur organ, dar cu rsunet i c mnl reprezentative sindroame dispeptice Intllnite In
ii fi.
1

tU|ii'|>tlr gastric poate mbrca forma hiperstenlc, hlpoi i

*fn/cd se carocterize.i/a prin fenomene dureroase (l, localizate In irqiumM epigastrlc, care apar mal >mclntr> adesea < n piio/is l vrsturi. Aceste fenol i i , Adesea crnmi mul qiistric are valori crescute, u l i l d i l c liber e'. ! ' i M. '/nita l noaptea (reallilndu-se i o parte din >> i>iiiavl pot face ulterior ulcer
tltUMleiIfll,

'h'iilc te carnctrlzat prin t.< n/nln ds plenltuM|(lulllt'fl pnstprniullnlfl, ic(l> ' p"llo| de nilncar,

fltrofagle (stare morbid caracterizat prin nghiirea de aer odatii saliva, clnd bolnavul vorbete sau cnd mnnc, ce determin a< gastrla, adic distensia stomacului prin gaze), uneori slbirea n gi ae. Chimismul gastric arat mai des valori sczute. Formele mixte se manifest prin simptomele intricate din foi hlpor- i hipostenic. Orice bolnav care prezint una din aceste foi de dispepsie, trebuie dispensarizat, observat clinic, se va face examc chimismului gastric, examenul radiologie baritat, examenul gastros pic i alte examinri dup nevoie pentru a se stabili diagnosticul y se plic tratamentul potrivit n timp util, diagnosticul de sinrli dispoplic fiind numai unul de nceput. Sindromul dispeptic duodenal a fost descoperit de L Hatieganu. const din balonri postprandiale, greuri, saietate precoce (boln<n ia cteva nghiituri dup care simte o jen epigastric i n nipon drul drept), apar greuri i imposibilitatea de a continua masa. Un c. par crize violente manifestate prin dureri n hipocondrul drept, i turi, vrsturi i intoleran alimentar absolut. Se asociaz fenome qenerale: astenie, adinamie, scderea din greutate i fore fizice, mm licri umorale de tipul tetaniei. Bolnavii, mai ales femeile, snt irascil i anxioi. Investigaiile care trebuie efectuate n aceste situaii sli sondajul duodenal (pentru decelarea unor parazii duodenali, n spo< Icimblii) i examenul radiologie baritat cu atenie deosebit asup eventualei staze duodenale. Bolile mai frecvente care pot evolua acest sindrom snt parazitozele duodeno-biliare, staza duodenal, ni boli digestive sau chiar extradigestive (afeciuni genitale la femei). Sindromul dispeptic biliar se caracterizeaz prin balonri postprn dialc, ce survin la cteva ore dup mas, intoleran alimentar ohliv (la grsimi, sosuri, conserve), gust amar, iritabilitate, jen din roas n hipocondrul drept sau chiar colic (durere abdominal vii lenta) n hipocondrul drept, uneori subicter sau subfebriliti. Examlm nlc piiraclinice ce trebuie efectuate snt: examenul radiologie cu sul .Iiiril de contrast a veziculei biliare i al cilor biliare (colecistogrnh i-olecislocolangiografia), examenul radiologie baritat gastro-duodenal vniddjul duodenal. Bolile care evolueaz cu acest sindrom snt: lltlu*> biliar, malformaiile congenitale ale veziculei biliare, dischineziilo hi l i - u c , procesele inflamatorii ale cilor biliare, mai rar alte boli blllaif -ui ale cilor biliare. Sindromul dispeptic biiio-duodenal constituie o intricare n li o iii* diomiil biliar i cel duodenal. El survine n boli concomitente cile duh deliului i cailor biliare. Sindromul dispeptic pancreatlc const n semne generale: slbiri*'* iddliv bruscci din (jreulate i fore fizice, oboseal la eforturi ll/h mici, i n l . i b i l i i . i l ' > , tegumente subiri i uscate. La acestea se mlnutn Nciiuic <lis|)e|)ii < , intolerant la grsimi l la glucide, scaune abundent* lurloav, b o < | , i i < in (ji.simi, durere spontan sau provocat In pttrloinbilicnin u i i ( | , i , iiipocondnil stiu), flancul sttng sau loiiilxnrt Ung.i

Plndromul dispeptic jejunal evolueaz cu o dispepsie gazoas" ce minctorizeaz prin intoleran la alimentele lichide dulci, lapte, dulIfl concentrate, supe, alimente bogate n celuloz i sosuri. La eonii i < i <icestor alimente survine o senzaie de agitaie, dureri difuze mlmilc, meteorism, flatulen i scaune mai frecvente. La acestea ' l ntliuj fenomene generale: ameeli postprandiale cu accentuare hlinh.'ii ilc posturale (ridicarea din poziia de decubit i linitirea lor ' / . l i n i culcat). Aceste fenomene apar mai ales la persoane cu sto-i| npciiit pentru ulcer duodenal. Indionml dispeptic ileocecal se caracterizeaz prin jen dureroas l i . i c d dreapt ce survine la 68 ore dup mas (cu exacerbare l de mers), borborisme i scaune diareice, mai ales matinalei |iil . ' M i l e i fenomene generale: astenie, cefalee, anemie, subfebri-. .mu MI u l radiologie baritat al tractului digestiv este obligatoriu. lumini rectosigmoidian const n dureri n etajul abdominal inml . i i ' - : ; n sting, scaune mai frecvente cu produse patologice: mu "i i snge. Starea general este adesea alterat, apare febr n (M .mm: dureroase). 1 "iul dispeptic interdigestiv const ntr-un complex de simp-. l i c i - nrsistematizate i intricate care denot afectarea con-. mai multor segmente ale aparatului digestiv. Diagnosticul .r/.rt prin examenul obiectiv i examinri paraclinice. ml obiectiv al ntregului organism i al abdomenului in speefi'chmt metodic. Se ncepe cu examenul de ansamblu al n pun inspecie urmat de palpaia, percuia i auscultaia ' m i I O I I I I M abdomenului poate s fie cea obinuit sau poate iimilillcdri patologice. /leu dhthal a abdomenului se constat n obezitate, asclt 'inimi peritoneal), meteorism (distensia intestinelor prin ivarlnno sau uterine, sarcin naintat (modificare fizioasimetric a abdomenului, se evideniaz In pnllco, sau pancreatice. i//n/Hi/d a abdomenului (n form de luntre) sau ex .1 In s t , i / . i duodenal sau n visceroptoza generaliNKIIS (ji.ivitaional a organelor abdominale), unde ie nbilninenului superior i proeminena celui Inii un mal m nulreto: poziia i forma ombilicului, tispoo | < - \ .'iiliMlcle voncctazii (dilataii venoaso) mal In ' i . i j n l i i l K l o m i i i. i l superior i vergoturllo (atrol . i i i"vu violticiM., .ipoi albe-sldefil, do oblcol 1.1 i. m . . i oh. /. ..ni tu urma sarcinilor l la
1

Hmtlc, in.'.pi

' 11.1 po.ili


i

n,u

.ilidomon).

K i'IltP HtuU' ' "l ( I u

\ hlnila '.nu- cu esut celular gri<

Palparea urmrete s verifice datele obinute prin ispectie i srt depisteze eventualele modificri ale organelor abdominale, puncte snu /.ono sensibile. Ea se efectueaz cu o mn sau bimanual. In condiii fiziologice abdomenul este suplu, elastic, fr neregulii uluii i fr puncte sensibile. n condiii patologice se pot evidenia modificri de form, mrinm si consisten a ficatului sau splinei, existena unor zone mpstato 9! .sensibilo, sau existena unor puncte sensibile. Toate modificrile palo* logico trebuie bine localizate, consemnate n foaia de observaie i n Icnite medicului. Abdomenul sensibil i tare ca de lemn", precedat de o durem nuiro abdominal este determinat de perforaia unui organ cavitar i <! irltciia peritoneului. n aceste cazuri este vorba de o urgen mcdlrnchirurgical. Percuia ofer mai al es date asupra ariei organelor parenchiiiift to.r.c: ficat i splin. Prin percuie se culeg primele date asupra existon Jci lichidului ascitic, care snt apoi verificate prin puncie exploratull (i eventual evacuatorie) abdominal (paracentez). Auscultaia abdomenului ofer date utile dac acestea se interpr IIM /. I n cadrul ansamblului examenului clinic. Astfel n condiii fi/,lt> loyko la auscultaia abdomenului se percep cteva zgomote hidroaerlc, In ilousul paralitic (suspendarea tranzitului de materii fecale i (jfi/<) curo survine dup colici renale, postoperator sau n peritonite, so evi deniaz sileniu (linite absolut); zgomote hidroaerice puternice (borborismo) se percep n enterocolite i colonul iritabil. Inspecia regiunii anale i tueul rectal (atunci cnd anamnez lll* d iert o suferin a regiunii ano-recto-sigmoidiene) ncheie examenul obiectiv al aparatului digestiv. Mxamonul clinic permite evidenierea unor simptome de maro vrtIonic pentru diagnostic: Dureri accentuate abdo minale la un bolnav cu alterarea |>i lumii! n strii generale, cu febr, hipotensiune arterial i tahictuiliIn CMIO so evideniaz o fa supt, speriat, ochii nfundai n ortul' ((lobii oculari hipotoni i vocea slab nclin diagnosticul spre o peni nllfl (iciitd. Subicterul sau icterul este aproape ntotdeauna semnul un nli'c(iiini hepatice. Tegumente/e i mucoasele palide trebuie s ndemne la c . u i i im unor microhemoragii cu sediu la nivelul tubului digestiv. /:V/eme7e la pleoape, gambe, pri dcclive indic cel mai < l < .. nlo( iuno renal, cardiac, hepatic sau snt determinate de carcnn piotoinico. ,S7( %/u/e/e vasculare pe fa, frunte, torace pol indica o afectlutlf lic| Millc<1 cronic progresiva. V'df.srt/i/r//e Impun o Inrgft investigaie, deoarece ole pot surveni In nlncliini gastrice, cxtragastricc i chior ox 11 digestive. - V'(Jr.vdUjr//r> In afeciunile gastrici' pol li de dourt loliiri: a) <! i nrn Hiirvln Imedint postpimulml l conin resturi alInienUue din alt ntttt)t010 ln|ernle Innlnte sini <lctcimln.il> < l c (|nstropnln mute

o ce survin n cadrul unei afeciuni gastrice acute,- b) vrnnin resturi alimentare din alimente ingerate cu mai multe denot o insuficien cronic de evacuare, mai des stenoz imli, atonie sau ptoz gastric avansat. <'ifi;r//e n afeciuni extragastrice pot aprea n apendicit '//un In afeciuni extradigestive se constat n boli ale sfeIn fomei i unele boli renale. De asemenea vrsturi se la- cursul sarcinei. Vrsturile descrise pn acum snt pre iipatrt. In afeciunile cerebrale ca tabesul (sifilisul nervos) i i<it'l>rale, vrsturile se produc fr grea i fr efortul vom A; snt vrsturi incoercibile. Pentru aceste motive n* i nsupra caracterului vrsturilor. Se va controla dac vr( I n produse patologice: snge, puroi, corpi strini, para4 1 '. SIMPTOME CLINICE CE INDICA O URGENA MEDICO-CHIRURGICALA ABDOMINALA

"i iMiprii simptomelor care pot indica urgene, ai( i atra-' i . n p i n in mloarelor aspecte: 'unul perforaiei: se manifest cu durere vie, descris ca i i i l i p l In <il)domen; la palpare abdomen de lemn", la care (mi, I n l i K drdio i leucocitoz. t iilidoinliidle difuze (eventual cu perceperea micrilor i - N i i p i < i l < i t < i <il)domenului), cu suspendarea tranzitului do un ( r v i ' i i l i i ( i l miros focaloid) conduc spre diagnosticul do IhinlA. i H mure tu fosa iliac dreapt (mai ales la bolnavii tineri, 1 < i l n (lli|i'slivc), snhf(>briliti, unoori cu grea, vrsturi, l|| irt(U> ( i n , n r.n diaree), cu sensibilitate la palpare In , ntli'M'M i u , i | i , i i , i i ( > muscular, trebuie sd otragfl nlontla Ini urnii' ' . i u .1 . . i r c i n i i oxtrauterine. 1 <ul liomoruqli-l (llqostlvr: persoane cu *inl'( (dcnlc nlcehii|inll( c, p.ilci,in> luu'.c.i, lipntimic, liipiili-nsiiinr mlo-| iu< i uldps, ,i'ir, liciii.ilc'inc/.A, mclciic'i siiu .inilicli'. u| rullcll vc/l< ul.uc: i h i K ' i o pnroxisli* <i dup cnio(ll, dupA Im hini'tii r |uu...........MH-/.A, mul, <|iA',iini, ;,(ii nuile) iau

i i'xpuse se reine c simptomele subiective completat* i i v o (unoori foarte srace) trebuie atent analizate, cci "! <|c'i)l<' (apendicit acut, perforaia ulcerului, melen, ......l). Aceste urgene necesit trimiterea imediat a bolit' ll r/c asisten medical calificat, care vor hotr asuilut yi <t tratamentului chirurgical (ntrzierea duce inei> ii'ci bolnavului).

In ItlpiKondiiil dicpt, cu luidicic In spntti yl umpinioitllal), Insolla Uu yrvtutl, vaisatuil, unsori

Icter l febr, semnific o hiperchinezie biliar, colecistit acut, litiazfl lilllara etc. f) Sindromul pancreatitei acute ulceronecrotice hemoragice:durere marc, n bar", n abdomenul superior i meteorism la un obez, evonluni cu litiaz biliar, etilic, dup o mas copioas, cu simptome du
coltips.

g) Sindromul colicii din toxiinfeciile alimentare:apare dup ingosl i < i de ciuperci, alimente alterate, substane toxice. h) Colici abdominale n boli ntlnite mai rar: porfiria acut, inlo xicuia cu plumb, alergii digestive acute. Ele constituie aa-zisul abdn* nrn acut medical, n care intervenia chirurgical este contraindicat,
4.4.6. EXPLORRI PARACLINICE IN BOLILE APARATULUI DIGESTIV

Cavitatea bucal: se pot recolta secreii pentru examen biologii (microbi, virusuri, ciuperci) sau se pot face prelevri pentru examen hislologic sau histochimic. Esofagul se exploreaz prin examen radiologie cu past baritat, l>lltnutrie n refluxul de acid gastric. Fibroesofagoscopia poate decoln diluleiii esofagiene, diverticuli, tumori, compresii extraesofagiene, vis r i < 'c esofagiene etc. Stomacul se exploreaz prin examen radiologie cu suspensie bath ttitfi (dimineaa pe nemncate) , gastrofibroscopia permite prelevarea fls Irsut pontru biopsie; cercetarea sucului gastric obinut prin intubm iiini.irindu-se: aspectul, cantitatea i chimismul gastric.
Kondajul gastric. Se intubeaz sonda; se recolteaz suc gastric din l fi l 'i i n i i i i i l c , timp de o or, apoi se examineaz chimismul. Dac acidul clorhiclrlr li i", Ic nii'.cnt se administreaz un excitant al secreiei gastrice (cofein, alcool, ln> ! nuna), ilnpit care se extrage sucul gastric din 15 n 15 minute (4 8 probe); ie h nocturn cu intubare la ora 19 i extragerea sucului gastric din In o i a i n ml Iu 7 dimineaa.

l .i p s.i pauzei secretorii de acid clorhidric liber ntre orele 23 i diinliir,ia, constituie starea discretorie, care pledeaz pentru ul> duodenul.
.Somfa/uJ pcnfru obinerea excitaiei maxime: se administreaz 0,04 UMI po ky corp sau insulina 10 U (cu atenie, fiind posibile accidente hlstmnin unii liiHiilInlco) l se recolteaz suc gastric din 15 n 15 minute, timp de 2 ori cnli iilivi/a ('(nlitiitea de ncid clorhidric n miliechivaleni pe or (mEq/orH).

In condiii fiziologice cantitatea de acid clorhidrc estt '^,0 | i '.'. mi;<|/oi<l| valorile cresc mult n ulcerul duodenal..Sucii/ f/av/rJc ponte artu: irstuil nlliuciilnrti iicdlgoruto dup 24 de ore, indiclnd pllnilcfl, ptozA nu atonU< gn.strlcA nvan.sati t d< ,, drojdii! do colon" iu cancerul gaitrlc nvnniati

i ' rou sau striuri sanguine (gastrite hemoragice, ulcor ritul, varice gastro-esofagiene rupte etc.). l cliimismului gastric cu valori mari ale aciditilor legato IM ncidului clorhidric liber se va face reacia Uielmann pe/-M'd acidului lactic n sucul gastric, prezent mai ales n can-NIIU n procesele fermentative gastrice. ni/ radiologie baritat. Bolnavul inger suspensia de sulfat in pormite urmrirea tranzitului esofagian, secreia gastric, urilor mucoasei (terse n gastrite atrofice, ngroate In "i trofice), defecte de umplere (lacune) n tumori (cancer, plus de bariu (imagine de ni), conformaii anormale ale liteiin/o. mediogastrice, stomac mult mrit n stenoza pilol de comportare al peristaltismului i permeabilitatea pilone elimin din stomac n 2 4 ore. Persistena bariului dup Hftlfi o insuficien evacuatorie gastric (spasm piloric, stai l Du pa ingestia bariului se poate administra o sup stre l so cerceteaz tranzitul bariului la l 2 4 ore (penii b(lro) i dup 8 ore (pentru intestinul gros), n coni I o poate alimenta normal. Se examineaz apoi dup n nprecia tranzitul intestinal n ansamblul su. Dac U N In nmpula rectal se poate aprecia ca fiind un tran'i s - M evacuat total indic un tranzit accelerat, iar dac i persist i dup 48 de ore arat un tranzit ncetinit. idtmiaz bariu n stomac dup 8 ore semnific o insu! Uni o. Ml *t exploreaz prin examen radiologie baritat i sondaj '* Mlliir l cile biliare se examineaz prin sonda] duodenal i nil Ii,
Dup intubare n duoden se obine, n primul timp, bila A l\nia): un nmestec de bil din coledoc cu suc duodenal (galbentt, ilii|if) administrarea de sulfat de magneziu 33% (20 40 ml) cHldu, 'iln \'f'/ili'iil<irO) mai nchis, brun, limpede. Dup bila n, so obin c i x uiinsrutS dup culoarea sa galben-aurie, limpede. '/ nu'iltl: ululmii'n sondei Sn duoden (prin administrarea de Inpte, alin cnxurl mai rare, se face examen radiologie prin care ie miMiloi)/ liinpnl scurs pn3 la apariia bilei B i sS notozo slmptomelo l in i un sulfatului de magneziu; iiilnttta de b!18 scursa, > iul macroscoplc al bilei: llmpedo tn condiii fiziologicei cu nn-vo/lnilare), cu sngo (posibile miri traumatisme iau 1 M| rupulul pancreasului). M-rn (nml ttr/.lu, elementele figurate din bllH ie pot llzn, i ( l nun >! ! pun mult mal greu tn ovIdonS), bila M vn < vn iniliiiu(|n si so vn exnmlnn In mlcroMrop ledlmantul

n nu coiitlno o.lomonto fljurnto. iK'B se evldontln/rt leucocllo (uneori plncnrdo), , Inmlilll (pn r o/l 1 1 unlcolulnil diiodcno-coIndO" iii)hlluln. Ctml nu NO ol)liu< hlln (dNlgurtndu-Rf

Ins c oliva este n duoden) este posibil un obstacol coledocian ( I I tiu/, cancer al ampulei Vater, stenoz a sfincterului Oddi, spasm oddi<m etc.). O cantitate mare de bil care vine ncet, de culoare neagrfl, indic o hipotonie vezicular, mai ales dac bolnavul simte o uui'iiro dup evacuarea acesteia. Clolecistografia este metoda radiologic prin care se vizualizea'/rt ve/icula biliar prin intermediul unei substane de contrast (pe ba/fl do iod), care se poate administra pe cale oral cu 1216 ore, nainte de expunerea filmului radiografie. Colangiocolecistograia este metoda radiologic de vizualizare ti veziculei biliare i a cii biliare principale (hepatocoledoc) prin admlnislrarea endovenoas a substanei de contrast, cu 2030 min. naintu de rtidiografie. Colecistografia negativ nsemneaz lipsa de vizualizare a veziculei biliare.
Cadrelor medii le revine sarcina pregtirii bolnavilor astfel nct intestinul i nu aib gaze, care mpiedic o bun interpretare (pregtirea const n regim nuli l < - i mcntescibil, purgaie, adminstrare de crbune absorbant de gaze, clisme nalto l nclministrarea de triferment). Nu se va uita urmrirea toleranei bolnavului la |m|.

Colonul i rectul. In cazul sindromului rectosigmoidian se e/ee. tuccr/. urmtoarele examinri: inspecia regiunii anale, tueul rcclnl (const n palparea rectului cu indexul mbrcat n mnu lubrifialA), Anuscopia, examen cu ajutorul anuscopului, ce exploreaz anusul si rectul inferior pe distan de 12 cm. Rectoscopia const n examinarea rectului pn la 25 cm cu njll torul unui aparat numit rectoscop. l'ibrocolonoscopia este o examinare mai recent introdus, a ampu lej rectale, sigmei i colonului, cu ajutorul fibrocolonoscopului. [rigoscopia este examinarea radiologic cu substana baritat In liodusft prin clism dup o prealabil pregtire similar cu cea dlli i n|e< islngrafie.
4.4.6.1. EXAMENUL COPROLOGIC

Se Idee obligatoriu pentru orice suferin a organelor digesl i din ncesl motiv l prezentm mai pe larg. Se urmrete ritmul scaun | In mod normal, zilnic, eventual dou scaune pe zi sau la dou 7.i dnlfi), .simptomelo care apar n legtur cu scaunul (tenesme etc.), < UUiteo (circa 220 g), culoarea (galben nchis), mirosul (de putreln lermenlaie), forma (do crnat), eventualele resturi alimentare, ntft (pcisloasrt), parazii vizibili cu ochiul liber sau la microv unde se pol jisi ou de parazii, produse patologice (mucus, pi Ntl)i|e). Se pocite Idee i cx.iiiienul chimie al scaunului. l'ie/eniii di> produse |i,ilolo(jice n scaun: inueus n cantitate n> l puioi denotd un pro< i-;, infi.imcilor la nivelul colonului. Pre/> resiui Hor <iliinenl(ire, fr mueus, puroi, siii(|e, deuolci tran/il .utelnial ItllfNlliml, (lei i dldiee. Se | x ui le (lo/ci ennlilttten de resturi alimentare; se pol (>|e< l u a puilo' (In fnil, tiu Orc Indu-se aparatul dlge.sllv eu unele ollmenle i urmMrlN

d acestora pe cale rectal (ncrcarea cu grsimi, cu "Knminri cu izotopi radioactivi).


coprologic. Se administreaz bolnavului timp do rlli'va iiimplrt (Schmidt-Strassburger). Acest regim cuprinde toate principiile HI i l i < origine animal, ct i vegetal) i sub toate formele de pregflil|ili>, coapte), pentru a pune aparatul digestiv n diferite situaii 'In i nli'i depista deficiena digestiv, indiferent de forma pe care o tmlii'n/.l arest regim timp de 3 4 zile, urmnd ca n ziua a 3-a Mc/iscaunul care este analizat la laborator prin preparat nativ i ulmlnnle ce evideniaz mai uor resturile alimentare: amidonul tu t i u cu soluie Lugol, iar grsimile n galben cu Sudan III.

i microscopic poate arta deficitul de digestie i, indirect, .ni. l (/c acid clorhidric (aclorhidria) se manifest coprololn 1 1<- tosut muscular cu structura pstrat datorit lipsei ' U d ilorliidric asupra esutului conjunctiv dintre fibrele l iHiiicicatic se evideniaz pe lng prezena graiUliu- musculare lungi, cu margini ascuite i cu striaii ii lnnsvcrsale. l hlliur so pune n eviden prin prezena acizilor grai ^in/Uni intestinal accelerat prin resturi alimentare nedigc-n|fi piixlusolor patologice n scaun. t Mim joNcoplr. nainte de a prezenta aspectul ctorva tipuri 1 . | i < e , n m intim aspectul scaunului fiziologic, paralel cu 't|i<'. n u l i i ! normal este brun datorit stercobilinei (un de-!/ nglr poato avea urmtoarele culori: iu in diaree sau n fermentaie; ihfi tu coz de putrefacie sau dup consum imirn
li'iul itH .o In p.incTeatita cronic; i IM i f i | i m lactat hidric; im In iicmor<Kjii superioare sau dup consum do
HHIM'i

de Ic-qumo (spnnnc) n cantitate mare; iidininisli .n ca de '.<mtoniruvi; .i d< bariu, ,i ( ! < l;c pe ( , i l c orul.

f . ic ( i i i n d i M . ,1 u n d rndoet, c o n * i
< ltt*I I :
' I I rniK't't, NllIctUI l l c < l . i l c ;

in A n llM < > , n ln n c , < > x < n t i > d e c a p r ( c h lb a lf l) MK n

, dar variabil In lunrl* da cantitatea d

Mirosul scaunului patologic poate fi: - fr miros n holer i diareele nervoase; - foarte fetid n colite ulcerioase, cancer de colon sau rect; - cu miros de putrefacie cnd domin putrefacia, cu miros de fermentaie cnd domin fermentaia. Reacia este uor alcalin sau neutr n mod fiziologic. Reacia scaunului patologic: este acid cnd domin fermentaia, este alcalin cnd domin putrefacia. Examenul microscopic. Fiziologic, se evideniaz o past amorf format din resturile alimentare digerate, substane secretate de intestin sau glandele anexe, celule epiteliale descuamate, microbi intestinali (nepalogeni), produse ale digestiei microbiene. Patologic, scaunul se modific n funcie de tipul de suferin cnd poiiln apare mucus, puroi, snge etc. Tipuri de scaun patologice: Scaun cu fermentaie: culoare galben deschis, aerat, cu miros (icid, reacia uor acid, microscopic: flor iodofil, amidon intra- i exlracelular. Scaun cu putrefacie: culoare brun nchis, miros de putrefacie, reacia alcalin; microscopic: fibre musculare digerate sau parial digerate. Scaunul panereatic (de insuficien panereatic): voluminos, lu cios, grsos; microscopic este bogat n grsimi sub form de picturi; Scaunul din rectocolita hemoragic se caracterizeaz prin pre/enlci produselor patologice: mucus, puroi, snge, intim amestecate cu somnul, n hemoragii gsim de asemenea snge n scaun, dar este rounililiint, acoperind materiile fecale. Coprocultura este examinarea fcut pentru evidenierea microbilor In scmin. Pentru aceasta se recolteaz scaunul n mod steril, n vase pocUili', studiindu-se flora microbian i antibiograma. l xamcnul coprologic pentru parazii se face recoltnd scaun, fie dup o purgaie, fie spontan, dup care se examineaz imediat ia microscop. Pentru evidenierea paraziilor exist i metode de concentrare prin caro cicotia se pun mai uor n eviden. Prin acost examen se urmrete infestaia n mod deosebit la copii (nproxiniuliv 80o/0 din copii au parazii, mai ales n mediul rural). lixtinwnul coprologic trebuie efectuat imediat dup emisie pentru d nu e altera produsele patologice (autoliz) i pentru a surprinde para/.Ill Jm'd vii (cnd se pot identifica uor datorit micrilor de care snt iinltntill).
4.4.7. BOLILE STOMACULUI l DUODENULUI

(vio mal frecvente boli nle stonuirului snt: gastrita, ulcerul gastric l minerul gostnr, Mult mol rnr sui vin tuberculoza gastric, sifilisul y,' 11 Ic, polipii l nlto tumoti <|ir,trlro.

4.4.7.1. GASTRITELE

Nlul procese inflamatorii ale stomacului ce intereseaz mucoaia > i n diferite grade celelalte straturi ale peretelui gastric. Ele >/,ft cu modificri ale secreiei de suc gastric i ale chimismului uir din punct de vedere clinic se manifest ca un sindrom dllilpostenic, hiperstenic sau mixt cu evoluie acut sau cronic, ic ca primitive sau snt secundare altor boli. i ologia gastritelor este complex: i r i la ii ale mucoasei gastrice cauzate de alimente insuficient ! ' n cavitatea bucal prin lipsa danturii sau prin tahifagie (mn-pcde); abuz de condimente (ardei, piper, mutar, ceap, usturoi); hduturi alcoolice (mai ales cele concentrate: coniac, uic), conicei i pe nemncate,- fumatul (mai ales pe nemncate i n can-i iinri); comportament alimentar deficitar (consum de alimente prea nu prea calde, prea prjite, sau greu digerabile, nerespectarea rlt-ilui circadiene alimentaia la ore neregulate; abuz de medicaaspirina, piran, butazolidina, preparate de cortizon, salicilal, (sod ' i sau acizi concentrai (acidul acetic) care determin gastritelo traumatisme ale mucoasei gastrice prin substane caustice
ele.;

((jron/e de vitamine: vitamina B 12 (gastropatia din anemia bier.1 evolueaz cu atrofia mucoasei gastrice, polipi gastrici i aclorn-lractar la histamin); similar evolueaz i gastropatia din cai i Ic vitamina PP, B, C; Intoxicaiile endogene: insuficiena renal cronic, diabetul zal i Decompensat metabolic, determin gastropatii cronice datorit fclimlnnili unor substane toxice, iritante, pentru mucoasa gastric. huli inlecioase: febra tifoid, gripa, hepatita viral etc.; uncie boli alergice pot evolua cu manifestri gastrice (alergia MM,M.' n i , mi cu manifestri gastrice); intoxicaii alimentare (cu alimente alterate) sau cu ciuperci rxee.vuf alimentar cu alimente prea grase, sau n cantiti mari no o (jaslropatie acut trectoare care se rezolv prin regim de > Diplomele clinice snt n funcie de forma clinic, tipul de secreMldm-poptic i morfopatologia gastritei. f/i inunde acute (din intoxicaiile acute cu substane caustice, mi toxiinfccii alimentare), manifestrile clinice snt zgomoi'olimvii acuz dureri mari n regiunea epigastric, greuri, vri nu- determin tulburri hidroelectrolitice i flcido-ba/.lce), linoliiiidil <i strii generale (febr, tahicardie, liipolenslunc). une<(/<';

i Ini ! de colaps. f/i r< / . cron/cc, fenomenele clinice snt m . i i atenuate, (volulnd MI ! d. .iiidioni dispeptic hipo- hipc'rsteru ni mixt, 1 .unciiul ol)lc( l l v (>vi(U>ntio/.(i altor.I K - . I n (('iiorale, llinlxi !n-hnloun Idiihi, ti'(| iimcnte uscnl. . - . . - i , i i t t i t o pont'inft l ifl inia In ici|iinii>(i cpUpi i t l c l tu I n i i M i i n i nii

Chimismul gastric se cerceteaz numai n formele cronice i poate Viilori normale (normoclorhidrie): 2+2 mEq/1 i or, mai mari [hlperclorhidrie), mai mici (hipoclorhidrie) dect valorile considerate Il/lolojicc. Uneori se constat aclorhidrie. Examenul radiologie barltat se efectueaz numai n formele cronice >i (M relaii asupra mucoasei gastrice, a evacurii gastrice i a evenI milelor procese morfopatologice gastrice. In afar de semnele funcImiidle (secreie, tonus, peristaltism), radiologie se pot evidenia modiln rui morfologice (pliuri ngroate, neregulate, anastomozate sau, dimpolnv.i, pliuri hipotrofice). Castroscopia (cu gastroscopul sau mai recent cu axofibroscopul) i i d i u e informaii asupra mucoasei gastrice i a eventualelor procese IMtolotjice endogastrice. Prelevarea de material din diferitele segmente, i l i i p d necesiti, ale mucoasei gastrice pentru examen bioptic sau histo lumic ridic mai mult valoarea acestei examinri.
Holul cadrelor medii este de a pregti psihologic bolnavii pentru aceste exa n l i i A i i . Prin gargarizare sau tamponare cu soluie anestezic a faringelui se facilili'ir/rt examenul gastroscopic.

Evoluia i prognosticul snt n funcie de boala de baz, de precorltnle.i tratamentului i de posibilitile pe care le are bolnavul de a i (specia indicaiile medicale. Tratamentul cel mai eficace este cel preventiv i se refer la evitnrea lut lorilor care determin gastropatiile. Tratamentul curativ este In lunrie de forma clinic i secretorie a gastropatiei. Gastrita acut necesit un tratament de urgen: evacuarea con( i i u i l u l n i stomacului de preferin prin spltur gastric i respectnd coni ((indicaiile acestora: bolnavul s fie n stare de cunotin; s nu fi trecut mai mult de 46 ore de la ingerarea toxicului; sa nu prezinte stricturi esofagiene; sil nu prezinte ulceraii esofagiene sau gastrice (aa cum se tiiMniplil n gastrita acut din intoxicaia cu sod caustic). In (|(islrilele acute cu pierderi mari de lichide se face reechilibrarea lililiuch'Ctmlitic i acidobazic i se administreaz dup nevoie ana-/!'/)//('( si eventual antibiotice. Rejimul dietetic este de mare importan: n primele dou zile nu m va mlminislra nici un aliment pentru a pune n repaus mucoasa gasIrU'ft, snu se va administra ceai amar, cu linguria la mici intervale, <lnr In ('(nliUite loial cil mai mare; apoi se va trece la administrarea dn nllmenle de cruare: pine prjit, sup de finoase, ceai semindul( I I , oii- de morcovi, /cam de orez, apoi brnz proaspt de vaci l cnriie luirlil. TrepUil se va trece la alimentaia complet. (i.istrllele cronice: Tr<ilamenlul va fi n funcie de forma etiolo(|U A 9! lipul de secreie n acidului clorhidric. In /oMiir/e cu /i/pe/r/oi/in/r/c se vor u li ii in i - .l ra m.isc fracionate l tll n n t i l n l e mied, reduse In celulo/A, lipsite < ! < ' coiulimente, cu legumele In tniinfl do plh'inl, plini- prjitA, (' (iinr h.nIA, 011,1 moi, brnz da

H, Se contraindic consumarea de buturi alcoolice i fumatul (imil M po nemncate). n larmele cu. hipo- sau aclorhidrie se vor administra alimente oxcii l i l o Io secreiei clorhidropeptice: bulion de carne, boruri, ciorbe > i l l i < cu zeam de lmie, oet, prune verzi, agrie, agurid. Carnea ponto administra la grtar, uor condimentat. Pinea va fi neagr nu Ni-mialb, dar totdeauna trebuie s fie bine coapt. Se va face traiiniMit substitutiv cu acid clorhidric (betacid sau preparate similare). M Indicaia medicului se administreaz pansamente gastrice. Tratamentul balnear (crenoterapie) este indicat n afara perioade-'t <le activitate. (iastropatiile hiperacide beneficiaz de balneofizioterapio cu "in- eficien. Se folosesc apele minerale alcaline sau alcalino-tendininistrate cu l 1/2 ore nainte de mas, eventual uor nclzite ii <i olimina bioxidul de carbon. Snt indicate: ape alcaline (BodocM, Valea Ciungetului, Malna), ape alcalino-feroase (Sngeorz, VllI lllC ) a.

(iastropatiile hipoacide beneficiaz de asemenea de crenotera,e vor indica ape care s stimuleze secreia gastric, deci ape car-. / i nise, ape cloruro-sodice, puin concentrate i apele mixte (Bor-Stolceni, Sngeorz, unele izvoare din Slnic-Moldova).
4.4.7.2. BOALA ULCEROASA ULCERUL GASTRO- DUODEN AL

li".i l n ulceroas se caracterizeaz mortclogic, n faza ei dezvoltat, i n <'/.ona unei ulceraii, foarte rar mai multe, situat pe duodon S8U imune, extrem de rar n poriunea inferioar a esofagului sau fn l ludului digestiv. Dup cum localizarea ulceraiei este la nivolul ....nu ului sau duodenului, vorbim de ulcer gastric sau duodenal. Ai|MU't clinic. Boala se caracterizeaz, n majoritatea cazurilor umil pi'-/.mirt complicaii, printr-un sindrom dspeptic dureros sistcmatl-' ce /e.s/H-cfd periodicitatea alimentar, sezonier i de elort. l't-riodicitatea (sau ritmicitatea) alimentar const n apariia i l l > r pe nemncate i linitirea lor dup mncare. Observaia atent i i n l r localizarea gastric a ulceraiei n poriunea vertical a stoi i i n (deci mai aproape de cardia) evolueaz cu dureri care apar l oro dup alimentaie (durere precoce), n timp ce In ulcerul l In i o ( | i n i H ' < i anlro-piloric (deci mai aproape do duoden) durerea unii Inidivn, la 34 ore dup alimentaie (cluiero tardiv,i ) . In cazul " i u l duodenal durorea aparo la 56 oro dup mas mul coninu,icului este ovac'uat i creeaz senzaia do ,,/oamr ilureroaa". < l u i e i e < i .ipnre noaptea, dup ora 24 i se culmea/M dup all/'T/(H//c//(j/e(/ .vo/on/ord constft tn apnriin dureriloi l , i nceputul iivi'ill y| toninnel, nnuol sau periodic, Instnd unii mu liberi. PM iliiroronNo NO nieii(lno 2 .'l sAptnmlnl. nde porlondolo l nu ar0 nici un lei di* ne u/o.

Ritmicitatea durerilor n funcie de alimentaie, eforturi fizice I psihice, precum i linitirea lor n perioada de repaus constituie o l l d caracteristic a durerii din ulcerul simplu necomplicat. Durerea este simptomul dominant al ulcerului. Ea este localizat n regiunea epigastric, uneori iradiaz spre hipocondrul sting sau Irepl, n spate, transfixiant spre coloana vertebral sau spre regiunea >iccordial. n cazurile necomplicate ea cedeaz postalimentar, dup u l m ilustrarea de bicarbonat de sodiu, dup aplicare de cldur pe reI1 nuca epigastric, alteori dup vrsturi, spontane sau provocate, n ilcerul gastric, durerea are mai des sediul n stnga liniei medioepiliislrlce, n timp ce n ulcerul duodenal este situat para- i supraomlillCUl.

Arsurile retrosternale i vrsturile nsoesc deseori durerea (ade- durerile cedeaz dup vrsturi). Cnd acestea snt constituite din illmenlc ingerate cu cteva zile mai nainte semnific o stenoz >lloro-duodenal. l:.ructaiile, greurile, constipaia, microhemoragiile, scderea poftei /c mlncare pot fi prezente n oricare localizare a ulcerului, dar snt unii c'tiracteristice pentru ulcerul duodenal dect pentru cel gastric, unde :lcsi prezente, snt mai terse. llxaminri paraclinice. Examenul sucului gastric jeun (pe stomariil (joi) arat o secreie mrit, iar chimismul gastric arat n cele mai multe cazuri valori crescute. Acidul clorhidric liber este prezent i n tnnpul nopii constituind ceea ce O. Fodor a numit stare dissecretoi n 1 " , caracteristic pentru ulcerul duodenal. l'Kamenul radiologie baritat este obligatoriu. Semnul radiologie di-! < < l c.iractoristic este nisa" ulceroas. Ea traduce ulcerul rotund sau < p \ ' . i l . l mucoasei ce afecteaz peretele stomacului sau duodenului avnd r.iicclul unei plnii. Prin umplerea ulcerului cu substan de contrast ( . u l i u l de bariu), nia apare ca o pat persistent" la nivelul peretelui filonmciiliii sau duodenului. Alteori se constat numai semne indirecte c|c ulcer: modificri ale secreiei (hipersecretie), ale mucoasei (modificuien pliurilor mucoasei) i ale peristaltismului gastric (incizuri proluiide, sposmc). n cazul ulcerului bulbului duodenal nia are diferito inflilinl (bob de piper, mazre, smbure de cirea) i se nsoete do Nemiu Indirecte: umplerea fugitiv a bulbului sau bulb n form do trifoi (In di/ul ulcerului cronic). (i(intr<i':i'opia (efectuat cu axofibroscopul) aduce date utile asupra Mediului i .r,poetului morfologic al niei ulceroase, n cazurile n caro NO pune pioblema diagnosticului diferenial ulcercancer se poate rei'olln cu ui ei.ii aparat material pentru examenul histopatologic. l'.v()lu|le. Uneori ulcerul apare ca o boal acut, dar n cele mal n n i l l e e.i/uri :,e de/volt ca o boal cronic, cu evoluie ondulant: un.i <i"n,i | >e.....K iu dureroase de cte 23 sptmni pe an, ntre care N t n i ' . i . | e i i e i . i i , i oste bun l capacitatea de munc pstrat. Adesea, In i >i ' i " nceput, snt prezente numai simptomele clinice, fr ca s HH |. > i , i evidenia nia prin examen radiologie sau ynstroscopic. Boala du p ml nu zeci de ani,

Prognosticul de viat este bun, cel de vindecare este rezervat, Iar l de munc este bun. Diagnosticul diferenial. Examenul clinic este insuficient pentru prei/mea sediului ulcerului gastric sau duodenal. Chimismul gastric, exni i - n i i l radiologie baritat i gastroscopia lmuresc ntotdeauna diagnosi> ui do localizare, n situaia unei ulceraii gastrice trebuie s ne ginim dac nu este n realitate un cancer gastric. In aceste cazuri i l i i n v i i trebuie dispensarizai activ i vzui de medic dup 23 sap f i n i t u l . Se efectueaz testul evolutiv terapeutic prin tratament complet i ui murirea clinic (cntrire, simptome clinice), funcional (examenul ui ului gastric) i morfologic observarea radiografic i gastroscopic iili-i'iiiLei. 1'rofllaxia este greu de efectuat n lipsa cunoaterii cauzelor (etlo* i) i a mecanismului su de producere (patogenezei). Ceea ce se sto c n apariia ulcerului gastric sau duodenal intervin mai muli > r l cu pondere individual diferit: transmiterea ereditar sau ci <i unei mase celulare acidosecretoare mrite, agresiunea cloripoplic (determinat de starea dissecretorie), scderea secrolel iurus protector al mucoasei gastrice, tulburri vasculare ce duc Mjnrca insuficient a unor poriuni din mucoasa gastric, aciunea ntri a unor alimente (condimente, alcool, fumat), nerespectarea ritlor circadiene de alimentaie, aciunea unor medicamente (aspifcnilbutazon, cortizonul etc.), stressurile fizice i psihice etc. Proin hr/olor de activitate dureroas const n respectarea igienei de i l . i tio, a condiiilor de via, de activitate i de odihn. va evita fumatul, consumarea cotidian de buturi alcoolice uluite (mai ales pe nemncate) i a medicamentelor iritante ale ' ! ' "i gastrice. Se va evita abuzul de cafea, mai ales pe nemncatei
COMPLICAIILE ULCERULUI GASTRODUODENAL

In evoluia ulcerului gastric sau duodenal pot aprea o serio do l n . i i i , care nu se pot prevedea chiar n condiiile unui tratament i'nr/.lor. Aceste complicaii snt: stenoza, hemoragia, perforaia, r.i'i-rita i, dup unii autori, malignizarea ulcerului gastric. Sltmo/.ci poate surveni la nivelul stomacului pe care l mparte n i. iciili/nd stenoza mediogastric, sau poate fi la nivelul pilorului .vfono/ci piloric sau piloro-duodenal. In ambelo cir/url S evl-o slrmtare a lumenului gastric i respectiv pilone tu <i<i mrt lucii stomacul nu-i mai poate evacua coninutul roali/.ndii ;;<> n 'llcli'iitrt de evacuare. n/Of/no.vf/rn/ so bazeaz pe simptomele clinice: bolnavii mi micUi nnlori'donto somne clinice de ulcer, cu niodilicarea tabloului cilIn wcn.snl d|)Mriiei vrsturilor cu alimente inferate cu 23 zii* ' I c Ci-l in vtrsnturi mari se dcshidratea/.i, sldbesc din greuti
' I'.C . I/I C

i i i c i i u n i d t i t i o g i c c uu / u i -n i e n i i . i / ,. 1 . | , m ld e i t o m a c c u / ' \ ! n ,n iiil m u lt m rite , cim l. i i i m i - n i . i,M i v i n d r m a d e c h iu * M u . fo

/ i i i ' / i i i / xni'.ulnt yuatrlc di'cclo.i/.i lii|)orsi'i n [n-

i . i -..iu lighean; evacuarea se efectueaz cu dificultate, ntt dup 24 ' > ! < se constat o cantitate considerabil de bariu n sWmac. l infamantul const n administrare de antispasmodice per os i v. (nnvocain, atropin), timp de 7 10 zile. Dtic fenomenele de insuficien evacuatorie nu cedeaz, se face nf/M/rea preoperatorie: reechilibrare hidroelectrolitic i acido-ban-,'1, vitciminizare, refacerea echilibrului proteic, a aparatului cardio-.r.< iil<ir i hematie, psihoterapie i apoi intervenia chirurgical. Hemoragia se consider complicaie cnd este masiv i apare sub . | M - c l do hematemez (vrsturi cu snge n cantitate mare), melen - . ' .mii cu snge negru ca pcura) sau ambele. Se produce prin eroda-'-.i unui vas. ( '.linie se manifest prin semne de anemie acut: ameeli, tendin .1 lipolimie sau chiar lipotimie la ridicarea capului de pe planul ori-"ii l , i l, paloare extrem, transpiraii, senzaie de sete, tahicardie, hipo-'MMUMO. Semnele majore snt hematemez i melen. Fenomenele cli-....... pcir de regul brusc, dup un efort de defecaie, n cadrul unei H ..... ido dureroase de ulcer, sau uneori hemoragia apare n plin s

/Vv/f/i/Mi/ru dinatului f/c- odihn psiholi'/.ic In spital este o |n i i n l | ) ( i l A pontru ulcerul (((istroduodonal. Sistomul nervos joac rol l I M I I luni In doi Inii^nron poi uxidci durotonso n bolii, precum i tn linl jB> ied liMioNiniii'lor (lutcrotiso.

Tratamentul hemoragiei gastrice constituie o urgen i const n Miubatoroa strii de oc i oprirea hemoragiei: ropaus absolut la pat, pung cu ghea pe abdomen; coai rece, ceai cu bucele de ghea, lapte rece tiat cu ceai i idinlnistrat cu linguria; medicamente ca n hemoptizie, transfuzii de snge, plasm, miIWfllizare, hidratare (ser glucozat, fiziologic), soluii macromoleculare, la nevoie intervenia chirurgical de urgen dup un consult nedico-chirurgical. Perforaia const n ruptura peretelui gastric la nivelul ulceraiei l tiiToroa coninutului gastric n peritoneu cu iritaia acestuia i apaI t l n Minplotnolor caracteristice abdomenului acut: durere violent, ca > lovltnirt r/c- pumnal nfipt n abdomen, ntrirea prin contractare a iliilomomilui (abdomen de lemn"), stare de oc, leucocitoz. Perforaia -.'c' o im/r/i/d care se trateaz chirurgical n primele 6 ore (peste 24 /< or o .ymi.ve/e de salvare snt foarte mici). l>rlvlsccrita este inflamaia din jurul stomacului i duodenului. ^pniltifi s<i modific tabloul clinic clasic al ulcerului: durerile devin i i i i l i i i n o si nu mai respect ritmicitatea, snt greu influenate de tran m i ' i i l , se irronlueaz la schimbrile posturale i la mers. M.illqnl/.area ulcerului gastric este discutat, unii admind-o, alii i. i | i n < l n. 'l i dlcimotiLul const n intervenia n timp util, adic dup i ' c l i K i i r d loslului evolutiv terapeutic care n 2 3 sptmni nu a l MI irilicsr/.r bohmviil clinic, funcional i morfologic. rt.il.iiiicnlul ulcerului simplu (iar complicaii)

i . i i . i l o<iparent.

l|tl"

Terapia ncepe cu asigurarea unui somn mai ndelungat i cu r l mus la pat 2^3 sptmni. Dicta, alturi de repausul psihofizic, reprezint factorul de baz i u tratamentul ulcerului. Principiile dietei snt: mese frecvente (78 pe i ) , care s aduc n jur de 2000 calorii/zi. Alimentaia n faza durenins: supe-creme pasate (de franzel, paste finoase, cartofi, orez, >i l>nca) drese cu lapte, ou, smntn, unt; laptele cu derivatele lui I n i e i , ca frica, smntn, brnz de vaci, ou fierte moi sau ca omlet iit'lelic, ochiuri dietetice; desert sub form de gelatin de lapte, de i m Ic, chisel de lapte, gris cu lapte. Dup 710 zile, dac durerea a i'ilnl, se poate administra pine alb prjit, carne tocat de 45 ori i M Iu main. Treptat, se trece la alimentaia adecvat ulcerului cronic, H caro lsm bolnavul s se alimenteze, observnd ce-i face bine", leii nu fr a preciza alimentele care pot fi nocive (prjeli, condiiii'iite, conserve de orice fel, buturile alcoolice etc.). Reamintim necei i l e e i pregtirii preoperatorii prin alimentaie, rehidratare, remineraliin caz de stenoz piloric; grija i supravegherea dietei n corn' l i i Ic hemoragice, deoarece o alimentaie necorespunztoare poate sn se repete hemoragia. l rutamentul medicamentos: alcalinizante i protectoare ale muri gastrice (pansament cu bicarbonat de sodiu, bismut subnitric, ne/ia usta), ulcostop (capsule operculate) sau ulcerotrat. Recent s-a ulus tratamentul cu inhibitori enzimatici: acetazolamid (ederen), '.llvunil cu rezultate imediate bune. Alcalinizarea se face continuu imnple; antispasmodice (atropin, papaverin, probantin, neopepulliclk.unon, belafit, spasmoverin, dicarbocalm, se administreaz Iu udele dureroase). Sedative (amital sodic, sulfat de magneziu l.Vu M'ni n.i 1% intravenos sau per os), iar mai recent Antipepsine, Pholi i < | c l i preparate cu aciune neuroleptic de tip sulpirid (Dogma1'i'iMMiiele cu ulcer, mai ales cu crize dureroase (de penetraii) i u hemoragie, trebuie supravegheate cu atenie (pulsul, T.A., stA* ((iicnil, abdomenul, comportamentul, paloarea, scaunul, n condu spitalizare etc.). rnilnnrntul balneofizioterapeutic. Ulcerul gastric i duodenal bent /ft <lc bcilncofizioterapie dup cel puin 3 luni dup stingerea fenoi lui de (idivitate i n afara oricrei complicaii. tu larmele cu chimismul gastric crescut se indic apele cu acinhilnlocire: apele alcaline (Bodoc-Matild, Malna) sau apele aleai''insc: Sngeorz-Hebe, Vlcele, inea. Se pot indic<i i apele nlcaM lioin/oHse (Slnic-Moldova, izvorul nr. l, K) bis cir.). hi /or/w/e cu chimismul gastric sczut se indii .1 u|>c cmc stl-ci'iclin (jaslrir, deci ape carbogazoase, a|>c rlortim sudice 'iH'eiilmle i apele mixte: Horsec, Stoiceni, Sn<i<M>r/,, unrlc iz- iu Slnnir -Moldovei.
4 4 7,J, STOMACUL OPERAT PENTRU ULCERUL OASTRIC SAU DUODENAL

\ft\ rum ,t-n nrfltnt, In romplirutillc ulcerului <|nslrlc unu duol ttono/tt pllorlcA, homorniiln, perforaln fi ninlijiilaarpn (pentru iul UMutrU-) o IndlcA Inieivenln chirurgical. Prfora(ia fi hemor*.

mm< (pe care nu o putem stpni prin mijloace medicale) necesit 'iviMiti'i chirurgical de urgen, deoarece acestea pun n pericol \<\ bolnavului. / Poslopcrator ns o proporie de 1020o/ 0 din bonavii operai r/.o o sorie de simptome legate de actul operator cate snt cunosc sub numele de sindromul stomacului operat". \.<\ o parte din aceti bolnavi simptomele snt minore: balonri .Ipnindiale, saietate cu o cantitate mic de alimente, oarecare in-i i . i n t c i la dulciuri; cedeaz n primele luni postoperator, bolnavul c-.1 iiepUit n greutate i starea general se reface complet. HM mic numr dintre cei operai acuz ns o serie de simptome . M I fost astfel grupate: n , i r li: gura de anastomoz prea mic, ansa jejunal prea lung, plai ' . i gurei de anastomoz prea jos. Ulcerul jejuno-peptic postoperator const n apariia unui nou n situat mai ales pe ansa eferent (cea care face legtur ntre stoic si jejun) imediat n apropierea gurii de anastomoz. Se manifest n durori mari cu deosebire postalimentar. Chimismul gastric arat lori crescute, iar examenul radiologie i axofibrojejunoscopia locali-i/ii ulceraia. Necesit intervenie chirurgical. Cu ocazia interven-I se exploreaz i pancreasul pentru nlturarea eventualelor tumori determin creterea aciditii gastrice, ce favorizeaz apariia potei Mior de noi ulcere. Sindromul jejunal (cunoscut i sub numele de sindrom dumping) manifest printr-o serie de simptome care apar postprandial dup (i'Nirea do lichide dulci, ceai, lapte dulce, cafea cu lapte, supe etc. i nimici n clinostatism (decubit dorsal); agitaia abdominal, borbome, uneori scaune moi, ameeal, senzaia de cap gol", tendina lipolimie, transpiraii, stare de ru general, hipotensiune arterial ii'inlnl si cerebro-retinian. Tratamentul preventiv se face prin evi. .1 nllmenlelor ce provoac aceste manifestri i prin clinostatism . n i . 11 dorsal) postprandial. Curativ se administreaz novocain 2% i ii . l 2 linguri nainte de fiecare mas; mai recent se administreaz ithy ' i<|id. - Sindromul carenial se manifest prin slbire din greutate, anep, cmente vilaminice, pierderi de calciu. Se trateaz substitutiv. Alic manifestri: astenie, adinamie, hipotonie muscular, hipolirime, lenomene ce denot o insuficien suprarenal, nevroz etc. Inilcii/ri etiologic i simptomatic. /'ven/rcfi acestor fenomene se face printr-o pregtire preopeI n r l ' i i>ies|)UM7<Uo(ire, alegerea judicioas a cazurilor ce trebuie s > <> l> < i.iie, nleqerea individualizat a tehnicii operatorii potrivite (In urlu ' I e lipul secretor de acid clorhidric i alte criterii), dispensriIn |)o;,|o|inrnlorlo.
Ciiilirl. nifilll mi un iiioro rol In sensul nducn|l<<l annltiire ce trebuie s o (act l i M i v l l . i i u|n<intl. A(i'i)lln vor t robul ia 1iUcU-au cA cuit necesar sQ-l schimbe ftlul vini i ' i i i i n i n i g io Initiivunltii B reipticto un ocutt icpniiii pontprnndlnl In poiturft d)' i '.inl, iH vita ftinmtul |l tillnntulo niucimm'l gnutrlrf, Rit mHnlnct Mtt

- Manifestri care rezult din insuficiena de tehnic chirurgical

\
,,l mni puin, s-i formeze deci un nou ritm circadian pe care s-1 respecta in iestul vieii. S-i repare dantura, s mnnce ncet, fr grab, s evite streini i In orice fel, \ s rmn n observaia centrului teritorial de gastro-enterologie, li ./.e regulat tratamentul indicat de medici i s beneficieze anual de tratamint 1 n li ii 'f ir n funcie de starea concret a fiecruia.

l'sihoterapia este de mare valoare. Bolnavul va trebui s fie ajulut N<1 neleag c poate tri i poate duce o via activ i cu stoma' oporat (chiar dac a rmas numai 1/3 sau 1/4 din stomac) datorit i mecanisme adaptative i compensatorii ale aparatului digestiv In miblul su. Este absolut necesar schimbarea modului de via in l tu care s-a amintit. Bolnavii vor trebui ajutai i la nivelul locului munc ce trebuie astfel ales nct s permit respectarea indicaiido mai sus, n special repausul postprandial eventual n posturi Incubit.
4.4.8. BOLILE INTESTINULUI Intestinul subire este segmentul tubului digestiv n care se desvrete digeitla l n produce absorbia alimentelor digerate. In duoden, prima poriune a intestinului Mibtire, chimul gastric acid excit prin mecanism direct, umoral i nervos secta |in |iin|iiie intestinal, secreia de suc pancreatic i secreia de bil. Secreia de suc pancreatic, n cantitate de 500800 ml n 24 ore, se fac* iltrt stimulrii de ctre hormonii pancreozimina i secretina. Sucul pancrettlC ' n i l t N coninutului su n bicarbonat de sodiu) alcalinizeaz chimul gastric acid, mlu-1 accesibil restului enzimelor din intestin. Amilaza, tripsina i lipaza din sucul > iwntlc acioneaz asupra amidonului, proteinelor i grsimilor. Secreia de bil (n cantitate de 500l 200 ml n 24 de ore) este stimulata ilnl hormoni duodenali: hepatochinina ce stimuleaz secreia de bil i colecistochl i mu- stimuleaz contracia veziculei biliare. Bila nu conine fermeni digestivi, inimile biliare ndeplinesc un anumit rol n digestia i absorbia grsimilor l minelor liposolubile i prin activarea peristaltismului intestinal. Hncul intestinal propriu-zis cuprinde de asemenea fermeni pentru cele trei ( j n i l l do substane organice: glucide, proteine i lipide: maltaza, zaharata l Jac-i pentru glucide, lipaza intestinal pentru lipide i erepsina pentru desBvlrlrea (illel proteinelor. Secreia multiplelor glande intestinale este stimulat de cStre i lilniiul. AliHti[l>(la intestinal a alimentelor digerate se face sub form de molecula Ii', solubile la nivelul intestinului subire. '-ilul nuisei neabsorbite (aproximativ 10% din ceea ce a ptruns din stomac In i trece n intestinul gros sub forma unui lichid lptos numit chil Intestinal. Unul qros chilul intestinal sufer importante modificri chimico: de termen-' do putrefacie datorit florei bacteriene care populeaz colonul. La nivelul u H<> nletizeaz vitaminele din complexul B i vitamina K. Tot nici ie ab-npn -..i unde sruri minerale. Pereii intestinului gros secret muclna cu rol n i t"i ' ,i <ijut la formarea bolului fecal. Prin micHrl peristaltice, coninu-iileir. i .|.n colonul sigmoid unde materiile fecale slnt depozitate, apoi prin i du i l < '' < i n - stnt eliminate. piMl. imop.iioloqu'c. Indiferent de cauza l localizarea afeciunii dlQOitlve, ii ' i i i u . i i . i l . i nivelul intestinului, fie c Intestinul rBipunda numai la o i I M H < i< i ii.Mii(|i'sMvB, tulburrile funcionale care apar io rafarM la moM C ......t i h i i i u i n l' '.ccretlcl Intestinale. !

M iiiiliiu i:., f If i llh

-n ii.i s t o a c c e le r a ta i d e t e r m in c o lic i l c lla r a a , ia u e ila o

Iii

l'iif/iiifiini ii In ill(i< M niliiitit, > ' U tin l ,

. . .1 , . 1

, . , . ( ; . -,c r o fe r B la m u c I n B , fe r m e n i l e n /lm e, d a lir m ln ln d i pm iiI M . i . . i , lipidelor, cidelor, apoi l iB rurlIor m inanla. glu i //oi, i, . , i . Hunii-datarmlnB tulburri ala ferm ntt!e! l putra-

.lr./;/P (lfl'(l.

Procesele inflamatorii locale produc o endoexsudatie intestinal cu pierden i\t> proteine, lichide, sruri minerale i determin starea de d nutriie cunoscut In linlllo Intestinale cronice. / --- Tulburrile de absorbie conduc i ele la denutriie. / Reinerea acestor aspecte va permite nelegerea unor mecanisme patologice l;i /u/ tulburrilor fiziologicului. Pentru nelegerea adecvat a bolilor intestinului, amintim Cei nu se poate fcu (i (Ichinitiire precis ntre diversele segmente, tulburrile funcionale i/sau morfolo-| li', manifestndu-se ntr-un grad mai mare sau mai mic la mai multe (sau chiar luate) segmente intestinale.
4.4.8.1. DUODENITELE

Snt procese inflamatorii ale duodenului cu evoluie acut sau rrtmic. Rar independente, mai des snt asociate cu gastrite i enterite. Duodenita acut prezint o simptomatologie asemntoare cu cea < l m jastrite (dureri epigastrice, greuri, vrsturi, deshidratare, diaree). Duodenita cronic se manifest cu: dureri jeun, calmate cu aliini'iitc, bicarbonat, lapte. Uneori duodenita preced ulcerul. Diagnosticul se face pe baza simptomelor clinice, a examenului iiidiologic i a sondajului gastroduodenal. Tratamentul n duodenitele acute este cel al bolii de baz. Tratamentul duodenitelor cronice este similar cu cel al ulcerului duodenal. Alte procese patologice duodenale l.<i nivelul duodenului se mai pot constata: dischinezii duodenale (adic tulburri ale motilitii duodenale, mat licrvent fiind staza duodenal); stenoze duodenale, periduodenite, diverticuli duodenali, polipi duotl>-iitili i extrem de rar cancerul primar al duodenului. Duodenul poto fi Interesat n procesele maligne de vecintate.
4.4.8.2. SINDROMUL DIAREIC

DUireen ronst n mrirea frecvenei scaunului, peste dou scaunn pn y.l, (Ic consisten moale sau lichid, cu resturi alimentare, avnd cn mecanism patogenetic accelerarea peristaltismului i hipersecreia mucoasei Intestinale. Etiologia este extrem de variat, incriminndu-se cauze: ncrvoa.se: diareea emoional, datorit excitabilitii crescute A fllstcinuliii nervos; rniloc.rinc: la hipertiroidieni, boala Basedow,t'tiilotoxice: uremie, acidoz; (//cry/c'c: la lapte, fructe zemoase, carne de pete, ou; intoxicaii exogene cu: bismut, Hg, As, ciuperci, alimente ali virotice: toxiinfecii alimentare, holer, dizentorlui oricciro din p<ircr/.itozele intestinale; (//IT//I/N/ v/sre/d/e cu tulburri secrcturii: aclorhidrii, descrcri inii|tt <!<' b i l A ce dotei mlnft sc.iuiic verzui, Insuficient pancroatic m-p i l i i dUiree cu Ncdinic oliundentu i grsoase (stoatoree)/

distrugerea Horei microbiene intestinale dup administrarea de illliiotice (clorocid, tetracicline), numite diaree prin disbacterie,procese locale intestinale: tuberculoza intestinal, ileita termlilfl (hoala Crohn), cancer intestinal. Slmptomele snt cele ale bolii de baz n cadrul creia a aprut 1 uii'cii, diareea propriu-zis cu consecinele sale: pierderea de lichide, ihi'nile, vitamine, proteine, adic deshidratarea i denutriia (mai ales ri'lo cronice). Abdomenul este moale, excavat, sensibil; bolnavul ilu palid, astenic i adinamic. t'.xamenul radiologie indic un tranzit accelerat. F.ndoscopia i biopsia endointestinal contribuie la precizarea cauI fl o gradului leziunilor. ngrijiri. Sarcinile cadrelor medii n faa unui bolnav cu diaree se d'irt la diagnostic, tratament i urmrirea evoluiei bolii. 1'iMitru diagnostic, cadrul mediu trebuie s tie s descrie aspecil rllnic i pe acela al scaunului diareic (ca zeama de carne n dizeni l i ' i sanguinolente n intoxicaii cu mercur, arsen; riziforme n holer i. sft le aprecieze numrul i cantitatea,- s tie s recolteze pentru "ultur i antibiogram, ca i pentru examenul macro- i micro" < i l scaunului (digestie, parazii), s tie s fac un sondaj gastric MCI?); un sondaj duodenal (este bil?); s recolteze material penicotarea fermenilor pancreatici etc. \llo examinri snt condiionate de boala de baz (hipertireozi /.("i, uremie etc.). l rutamentul este profilactiv i curativ Tratamentul profilactic se refer la tratamentul parazitozolor lunile, bolilor contagioase (vaccinri), nefritelor, diabetului, boli-< ndorrine, intoxicaiilor cu ciuperci, metale grele,- eliminarea li-inlH<>r alorgizante care produc diareea etc. Tratamentul curativ este cauzal i patogenetic. />/'((/ joac un rol deosebit. l 2 zile: ceai amar, administrat cu linguria (rehidratare). <i :i-a zi, dac nu mai exist diaree, se administreaz mere rase M <i)fl cu tot, zeam de orez, supe strecurate de zarzavaturi (pentru iul mineral i de vitamine), carne fiart sau ca (brnz de vaci). r Iul s<> continu cu alimentaie de cruare. Mv//ru;ii(T)/e: rehidratare, remineralizare, vitamine, tonice, tmulop-i l"'i il'-i !<< dac amenin colapsul. f i i > in.n |.o,ilo administra, dup nevoie (n colici), atropin, li/ndon, H|(|iiiinl. i .n lume animal.
4.4.8.3. SINDROMUL DE CONSTIPATII

( <>ii>itipilfl ost(> o suferin caracterizat prin scderea frecvenei Cinului ln(A do normnl (scauno la 3 zllo snu mal rar), avind o conI | A Ini n (unoorl Nclilbalo), fr resturi nllmentare (dlgitl fonrt I.

ll|i>|Mtog<iile. JM. K / I ,/nu/ iMilogviK / / < ioir.lft tn .srfideiou porNiiI tlNtiiuliii $1 ledurorwii ' i i e l l e l intestin,.! ,- ('(////(/( slut /ourto vuiinlo - iihr.niiiiilii (< Mir.iipule lidhitiMl.i p l i n lipsu de rspuns ld timp npeliilnl <! d e l e c . i i c - . pudoare, sdiiml>,iir,i mediului In care triete, coniodlldlr, WC un noujionice, aglomerri mari Iu o cabin WC) duru CU timpul l.i roM.slipdie; iieiiii>lunc(ioiiale (atonie; hipertonie: constipaia spastic); sedentarismul, lipsa de micare; mecanice: iderene, sarcin, ptoza colonului, periviscerite; endocrine: hipotiroidism, insuficiene poliendocrine, nervoase: meningite, tabes; alimentare: mese reduse, alimente uscate, pine alb fr colulozj tumori intestinale: n special cancerul colonului; leziuni ale tubului digestiv: hemoroizi, rectite, fisuri anale, anile, anorodile, ulcerul gastric sau duodenal. ngrijiri. Sarcinile cadrelor medii n faa unui bolnav cu constipnlin slnL: - s tie s descrie i s interpreteze semnificaia scaunului (de nxnmplu: scaunul n form de creion arat stenoz rectal), s execute oicct indicaiile pentru examinrile necesare stabilirii diagnosticului tlnlnjic; s aplice corect tratamentul indicat (etiologic, simptomatic); Tratament: educare i msuri pentru combaterea sedentarismului, liiilnment etiologic, evitarea folosirii cronice a purgativelor. Tratamentul patogenetic este cel dietetic. Se va ncepe cu adminislnirea unei linguri de smn de in pus n 100 ml ap, dimineaa, m caro bolnavul o bea seara la culcare (aport de mas celulozic); llmincaa se face masaj abdominal n direcia progresiunii bolului fecal; M liujoreaz un pahar cu ap rece i o linguri de miere sau dulcea icn-le i dulcele excit peristaltismul intestinal); se consum de preferin pinea neagr, salate de cruditi, i udo do sezon, prune), zarzavaturi (spanac, varz, fasole, cartofi), caro uluc celuloz i permit formarea bolului fecal, iar prin excitarea periitriltlsmiilui intestinal se regularizeaz scaunul. Hoj i m ui igieno-dietetic singur rezolv adesea constipaia. Medicamente. La nevoie se recurge la ulei de parafin l2 linguri, I i i i Minimi pentru scurt timp (pentru c spoliaz organismul de vitanlue llposolubile), sintolax, ciocolax, supozitoare de glicerina, clismo nunuii l . i indicaia medicului). Tratamentul etiologic se face n toate cazurile cnd se cunoate itlolojM.
4.4.8.4. ENTEROCOLOPATIILE

Stul iileciunl ale intestinului caracterizate prin scaune frecvente l noi, ii''i>.';o|>iiulu-so de scaunele din diaree prin lipsa alimentelor nedi-| erni' >i prin prezena produselor patologice (mucus, puroi, snge). ' i dimoo rare durea/ mai mult de 36 sptmni trece n entero n l l i .i p i l i i mliliKjtiroa factorilor iritativi la nivelul mucoasei intestinale, Hip.i ' - v o l u t i e pot li acute i cronice.
IU )

INTIROCOIOPATIIII ACUI

nil determlnnto de bnctcrll 9! virusuri; survin In cadrul mini boli nle ori Iu cdrul unol Infecii enleroltope: fubra tlloldn i par n i ' i , di/enlerio bacllura, holera. Alteori ojxir In cmliul nud Intoxl ilimenlare, sau alto intoxicaii exogene. i Kildtnrntul este n funcie de etiologic i gravilaled siinplnmolo). nunii igiono-dietetic este similar cu cel din sindromul diareic.
ENTEROCOLOPATIILE CRONICE

' n t afeciuni intestinale cronice ce survin n variate mprejurri: dup intervenii pe stomac, aclorhidrii, insuficiene pancrootlee M i.lllare; intoleran fa de lapte (deficit lactazic), alimente alcrgizante, i ''amonte, cronicizarea unei enterocolite acute; n parazitozele intestinale (lambliaz, strongiloidoz); factori endo- i exotoxici (Bi, Hg, uremie, acidoz); alimentaie unilateral, care poate exacerba, fie flora do for-"iiliiio, fie flora de putrefacie; constipaia ndelungat, folosirea abuziv a laxativelor (coprol, n i ' , .in, purgative saline) pot duce la enterocolite cronice. Simptomatologia se caracterizeaz prin alternarea constipalel cu i i ' . a diaree sau scaune moi, frecvente, diareice, dureri abdominale dl< n > (simptomele variaz cu forma clinic: acut, cronic), alterarea u ii generale, simptome nervoase, uneori apare febra. l.n inspecie, abdomenul poate fi balonat sau excavat, cu sensibili1 1 1 diluz abdominal spontan i la palpare. La auscultarea abdomeului pot fi percepute unele zgomote hidroaerice (borborisme). Examenele complementare snt necesare pentru stabilirea cauzei i ulilnirea unui tratament individualizat: Examenul radiologie baritat permite aprecierea tranzitului Ini l i n . i l , aspectului mucoasei intestinale, conturului i calibrului anso-'i Intestinale. Hxamenul coprologic evideniaz caracterul scaunului: colit CU imentuio sau cu putrefacie (aspectul macro- i microscopic al scauuhil, co[)rocultura, antibiograma, examenul pentru parazii); u/ histologic i histochimic al materialului recoltat prin i'tidointestinal, precum $i examenul enzimologic ocup un loc lor in diagnosticul etiologic i n stabilirea stadiului evolutiv al
rril.iinontul preventiv vizeaz cauzele determinante i declanantt. l rut. iiiientul curativ este etiologic, igieno-dietetic, adopttnd rtjl i n l i i i K ' i i l . i r iinlifcrmentativ n cele cu fermentaie ( :. < .ulministreall , i'nvl i anliputrefacie n cele cu putrefacie (< adinlnistrtAll uri, l ..... n.ise, celulozice fine). In enterocolitele mixlc (Cu fermontap i i l i H . n (ir) se va administra regimul n zig-ztig. l > n - l a .se ciiii iliice .1 luncii' di- exiiinenul cronologic, care se urmrete < ! < mai n n l l e ori n i UlMil liulainentiilni.
M I

Aii i/c iimc/jfr/c -.e piescilu In funcie de etiologic. Se trateaz evnIunie p(iui/Hi)/,c. Hota inl( robuinfl se tio ten/A In luni (ic do antiblogranrt {Irlnicii-liiit', c/omm/e/i/co/, mpreuna cu vitamina B complex |l Idiiil ) j palo(|ciiclic se loc rehidrotri, remineralizri i vitaminizri. R cent s a introdus tr<ilomenlul cu Bactisubtil pentru normalizarea florei Nopiolilc nlcsliiuile. 7'/(i/(inie///u/ balncotiziotcrapcutic. Enterocolopatiile cronice beneiIcUr/.fl (Ic ,ipc sulfatate sodice ce activeaz secreiile intestinale, influen(lud In acelai limp sistemul vegetativ,- de asemenea, au un rol laxativ, tflrfi s.i u i t e mucoasa intestinal i fr s produc obinuin. i In cntcrocolopatiile cronice nespecifice cu tendin la diaree, se ndininislrcci/ n cure interne ape alcaline, sulfatate sodice i calcice, picciim i ape akratoterme (Slnic-Moldova, Sngeorz, Borsec, Malnas), care conin i bioxid de carbon.
FORME PARTICULARE DE ENTEROCOLOPATII

- Enteropatia glutenic se caracterizeaz prin triada: diaree, siciblre In greutate i creterea n volum a abdomenului. Examenul coprologic arat un scaun voluminos i bogat n grsimi. Caracteristica acestei boli este apariia sau accentuarea fenomenelor dup administrarea unor alimente bogate n derivate de gru, seca M, or/, i ovz. Hoala este determinat de un defect enzimatic al epiteliului intestinal deficien biochimic ereditar care nu permite digestia pepti(lelui din gluten pn la produii lor finii. '/ rataincntul const n asigurarea unui regim alimentar fr coninui de gluten, eliminnd din consum pinea, pastele finoase, preparatele de patiserie, sosurile i supele cu finoase. Se va administra un re-i | l i n (are s cuprind preparate de cartof, orez, porumb, carne, mine-i ale i vitamine. Dulciurile i grsimile n general snt admise, redui-Indn se numai n perioadele de diaree. Boala Crohn se caracterizeaz printr-un proces inflamator infii-11 ni i v cu extindere segmentar, localizat mai frecvent la nivelul ileo-i i i l n i terminal, dar poate afecta ntreg tractul digestiv, de la esofag ilna la conalul anal. i'titipatoycnia nu este suficient cunoscut. Simptomatologia: se manifest prin dureri n fosa iliac dreapt, - , astenic, subfebriliti sau chiar febr. Examenul radiologie i l i i n p l i c completeaz diagnosticul clinic, ntre complicaiile acestei M - citeaz stenoza intestinului, fistule entero-enterale, sau entero'iil(....l ' v abcese, hemoragii, caectizarea bolnavului etc. / nitiimcntul const n repaus, psihoterapie, medicamente sau intereiiin- chiruijirul. Tuberculoza intestinal se localizeaz cu precdere la nivelul c i | i n n i i Ici iniiale a intestinului subire (regiunea ileocecal). Apare
.......Io, Ia tineri.

KlnipIdiiHitologlc. Tuberculoza intestinal se manifest prin: diaree c Iiin|(l dimilfi, febril, scderea poftei de mncare, slbire n greutate, uril dllu/.e nbdoiiiinole, tegumente palide, aspect de deshidratare.

ia

/ 'x (iin i'/iii/ ;< K /jii/(>im u lu in i ii ia M u ran e ca re n ju i.i 1 .1 p re ciza re a (//(


l'ruktnti-iilul e:.t. cel comun din tubori uloz.
ALTE BOLI INTESTINALE
llllll,

Alergia alimentar digestiv const In fenomene digestiv* (grvrsturi, colici abdominale, borborisrae, meteorism, diaree imrisfi) ce apar n primele ore de la consumul alimentului sensibili-la care so adaug fenomene extradigestive: urticarie, eczemtt, ml-i, fenomene de astm bronic etc. l'rolilaxia const n evitarea alimentelor care produc aceste feiiRUMlC.

Tratamentul etiologic cel mai eficient este suprimarea alimentului lni|l/<int. Desensibilizarea specific sau nespecific se face do ctro
ll'ltlC.

Accidente digestive dup administrarea oral a unor medica* "ionic antibiotice apar mai ales dup tratamente prelungite i In doze - i . H i de antibiotice cu spectru larg (tetracicline, cloramfenicol), dar .ui observat asemenea fenomene i dup administrarea lor parenteral, ui cbUir dup doze mai mici pe cale oral. Se manifest fie ca o mlI / A digestiv situat oral (stomatit) sau anorectal (anorectit) datoIfl deprimrii florei microbiene saprofite, fie ca accidente disbiotice laiilleslute prin sindroame diareice de diferite grade. Tratamentul const n ntreruperea administrrii de antibiotice, rei hllibrorea hidroelectrolitic i acido-bazic. Se administreaz antlinllce selective dup sensibilitatea germenilor din scaun, asociflte CU 11 n m i ne din grupul B, lapte acru i iaurt. Fenomene digestive prin abuz de purgative. Dup administrai ndelungat de purgative (carbocif, ciocolax, sulfat de mnjncslu Ic.) dntorit iritaiei produse de acestea, pot apare o serie de ienomonf ' i t| es li ve n centrul crora se situeaz: diareea refractar la restriciile lliiH'iiUirc i la terapia simptomatic obinuit. Fenomene digestive ca urmare a unor defecte biochimice eredl' HIV In ciceast categorie snt incluse: n) linteropatia glutenic care s-a amintit mai sus. l ) ) Carena dizaharidazic manifestat prin intoleran fa d* ! i j i l e , cu debut nc din copilrie. Cnd apare la o vrst avansata et .h- cliqcil i apare ca urmare a unor afeciuni enterolrope cronlcfl mi i'ventiicil vindecate cu acest defect. Aspectul clinic reprezentativ este apariia paroxistic d leiiomcnt i u dicjeslivo: dureri difuze abdominale, diaree, borborisine, l)(iloiirtrl, i ruine ( i i 'iracler intens fermentativ, acid. |) i < i( |i ni s li c ul se stabilete din aspectul clinic i se n l . m ..!' p i l i i inului i n l.iclo/il (ve/i volumul de Explorri funcionala). lini.....entul const n excluderea sau reducerea aportului ' ! < dr/,rt' n Ide I n t n ( ! < c ore este intolerana i tenipin substltutivd cu di/iihnnlft/.e. 183

c) Caron.i do hot.i-llpoprolclne determin steatoree inc din cop! Iflrlo. nsoclfitft < u nmnifesUin oculare i nervoase. Un semn do mm e valoare oslo ti.speclul ,,du roata dinat" al enterocitelor.
RECTOCOLITA HEMORAGICA

Este o dfociunc de natur inflamatorie a intestinului gros. Simptomatologie. Boala se manifest prin dureri difuze n abdomo nul Inferior, mai ales n sting, alterarea strii generale, febr i sind i om re< iosigmoidian: scaune care conin mucus, snge i puroi, intim Pro/jo/e- biologico-funcionale arat: anemie hipocrom, hipoproteitlenilo si V.S.H. mrit. Irlyoscopia, rectoscopia, colonoibroscopia i biopsia precizeaz formn i stadiul evolutiv al bolii. lixamcnul coprologic i coprocultura aduc date utile completrii tlln<|nsticului. Diagnosticul se stabilete pe baza sindromului clinic rectosigmol-dlfln cn evoluie periodic; alterarea strii generale, febr, slbirea in , disproteinemie, anemie, examenul restoscopic (cu endobiopsie), l radiologie baritat i irigoscopia care arat extinderea i aspectul morfologic al procesului rectocolitic ce se stadializeaz n grade: In gradul I: se evideniaz congestie, edem i fragilitate a muL'oasei colonului (mucoas ca*e plnge cu snge"); 3n gradul II: pe lng modificrile descrise se adaug ulceraii iuperficmle; 3 gradul III: se pot aduga la cele menionate aspecte poli*>oldo, stenoze difuze, perforaii, hemoragii mari etc. Evoluie. Mai frecvent se realizeaz o succesiune neregulat de discui active i faze de remisiune, cu durat inegal, de sptmni ilnrt l*i niiii muli ani. Complicaii: hemoragii de diferite intensiti, perforaii (mai ales u evoluie torpid), stenoze, cancerizare, stri septice, fenomene de; ilpei.seiiMbilitate (eriteme, iridociclite, poliartrite etc.), denutriie prin lUM'iiiiisni malabsorbtiv, steatoze hepatice, pancreatite etc. Triilfimcnt. Repausul fizic i intelectual este totdeauna necesar n i i i M i i l perioadelor active. Recurgem obinuit la spitalizare i din cauza nv'stl(|.iliilor care trebuie efectuate, dar n egal msur pentru a pupa n s l ( | i i i i i o desprindere din preocuprile zilnice i pentru a oferi con11(11 roiilc relaxrii nervoase i repausului la pat. Dac afeciunea u ost rc< cui explorat i puseul este lipsit de severitate, iar condiiile fan i l l n l e snl compatibile cu obiectivul terapeutic, bolnavul poate rmnc n concediu de boal la domiciliu. Va pstra ns o legtur strns cu ni'dlciil, penlru aprecierea evoluiei. trebuie s respecte n primul rnd principiul crurii D i irjuro/itatc care variaz cu numrul de evacuri cu i In iormele difuze, cu participare enteral, restriciile do 'Hulo/h.- i lulcinrile stnt mai severe. Proporia acestora rmne Ins n Umil io holiuivii cu constipaic. Totdeauna se evit subH4

nelo chimico cu n< tlune Irllnntn asupra nun i| .e| I ite: i.lle, Cfl d lacla/lc oblig In restricia l uneori chin Xl'lllll'-l i". ' <>mplel4 Lipiciul. Aceostfl simpl msur contribuie, In .elllei n .1 moi ni'.imiea rapid a sindromului diareic i secund !.i :.i . al u i . Asigurarea necesitilor calorice i a raie i li v i!. i ml neiale (fier, calciu, potasiu) i proteine devine < :i |.i l.l pe I i i i i v i supui unor spolieri nsemnate. l'nnniliil i buturile alcoolice snt nocive pentru influenl'-ln lor muhonmmale. Se va obine de aceea colaborarea bolnavilor pentru i.Hiirarca lor. 7'ercip/a antiinflamatorie constituie elementul central. Se re.ili/.uaz HI Irei grupe principale de substane, administrate izolat sau n aso! : Kalazopirina, hormonii corticosuprarenali i imunosuprcsivele la IM se adaug psihoterapia i n unele cazuri intervenia chirurgical.
IM

SINDROMUL DE MALABSORBIE

Sindromul de malabsorbie este un complex de simptome digestive 'lenerale determinate de o tulburare n transportul prin mucoasa in- i l a sau prin cile aferente (spre deosebire de maldigestie care letcrmmat de o tulburare a proceselor enzimodigestive). Aproape bolile digestive (i unele extradigestive, dar care au consecine 11 intestinului) pot evolua cu sindromul de malabsorbie. \spectul clinic este dominat de diaree i de sindromul carenlal lestat prin deficit ponderal, paloare, edeme careniale, anemie, cavitaminice i minerale, insuficiene poliendocrine, scderea capa-i de efort i n final scderea capacitii de munc. 1 in loc particular n realizarea sindromului de malabsorbie au de-'e creditare ale transportului diferitelor principii alimentare. Cade bcta-lipoproteine (manifestat prin steatoree), malabsorbla de /ii i galactoz, determinat de incapacitatea celulelor funcionale i l e (euterocitele) de a acumula glucoza i galactoz, tulburri tn l t i ( i unor aminoacizi (triptofan, metionina), tulburri n absorbia cloruri etc. Aspectul clinic sub care evolueaz este cel comun sinului do malabsorbie la care se asociaz simptomele carenei spo-(lipidice, vitaminice, minerale). l ratamentul este n funcie de forma etiologic i const In repuus, > | i m Ijlcno-dietetic, tratament patogenetic, substitutiv i simptomatic,
4.4.3.5. APENDICITA

\pendicita este inflamaia apendicelui cecal, ce apare co urmare a infecii cu microbi variai. Ea poate fi acut sau cronic (s-a devi o Inim subacut de apendicit).
APENDICITA ACUTA

Sui vine i n . l (Ies Io tineri, cu deosebire la brbai inlro 10 fi 30 de ni, dai poali .ipaie si la udulti i balrlni. Ea este cea mal frecvent ,in/,i n rtb(l"meimlul ficut chirurgical.

1IB

('nctorii favorizani snt multipli: anumite conformaii anatomice nh' leqiunii ileo-ceco-apendiculare care favorizeaz staza i suprainler(i,i, infecii generale, boli infecioase acute, parazii situai n acea.1.1 regiune, alimentaia bogat n celuloz, toi factorii care favorizeazii 'lisinicirea apendicelui i transformarea lui ntr-o cavitate nchis ni "iilinul ntotdeauna infectat". Alteori inflamaia apendicelui se face ! > < r<ile hematogen sau limfatic. La nivelul apendicelui se poate reall'/fl un proces cataral, flegmonos sau gangrenos. Simptomele clinice constau n durerea spontan de intensitate viol<nl<i, cu nceput relativ brusc, cu evoluie ondulant, situat (de re-r| iiln) n fosa iliac dreapt, asociat cu greuri, vrsturi, febr i (mai ies) ronstipaie. l-xdincnul obiectiv evideniaz o durere vie n fosa iliac dreapt l > < - cuie uneori bolnavul o localizeaz precis ntr-un punct pe care-1 :> < >< il< > <irta cu degetul. Se mai evideniaz hiperestezie cutanat, iar uneori la palparea profund se poate decela contractur muscular. 'l'ucul rectul i eventual vaginal ajut la precizarea diagnosticului ,,i Iu diferenierea fa de o afeciune genital (n special sarcin extniPulsul este accelerat, leucocitele snt crescute. Aceste simptome nsoesc formele obinuite de apendicite, dar n funcie de localizarea ipi'iidicclui, de etiologia i intensitatea procesului inflamator, semnele linice pot fi extrem de variate. Atunci cnd simptomele snt clasice, :liti(| nosticul este uor, iar atitudinea este una singur, punga cu ghea<i DO lsd iliac dreapt i trimiterea de urgen a bolnavului n secia de "hiimqie, observare atent, pregtire operatorie, apoi intervenie chiComplicaii. Dituzarea procesului inflamator prin toate straturile i| >eiKlirelui i interesarea peritoneului periapendicular realizeaz o peilnnitfl plastic localizat (blocul apendicular"), iar perforarea apenllcelui realizeaz peritonita acut. Ambele snt urgene medico-chirur(Irnle i necesit intervenie de urgen. Peritonita acut din apendi-'llrt iirnlu necesit intervenie de urgen. Dintre complicaiile la dis-filiri (iiiiinlim complicaiile hepatobiliare care evolueaz cu subicter i 'Irhilele exlremitilor. Prognosticul este n funcie de rapiditatea interveniei chirurgicale, >x*cul<ilci n cit mai scurt timp dup declanarea fenomenelor clinice.
APENDICITA CRONICA (APENDICOPATIA CRONICA) llelin ).

Uneori procesul inflamator apendicular evolueaz lent cu simptome /ni I n i e care pot imita sau se pot asocia cu manifestri din partea altoi >rf|niie nlxlominalc. Slmplomclc locale snt dominate de durerea din fosa iliac dreaplfl iul* Inimii de nrsiiri, cu iradiere variat, ce survine la efortul de mers, nnl nh". l , i incnron unui plan nclinat, sau Iu .r> -(> ore dup mas. Unoti l iluieir.i se iu < enlne<r/.A dupfi d<>( omprinuire.i rapid co urmoa/ft Ihfl ('oMi|]iesliiiu In re(|iunei c (>co-apendi( uhinl (semnul Blnmbcrj), llipH ninsnjtil minim ui ie(|iiinii ileo-co( nle (l , l lulieqnnii), ori prin rnm-

presiunea gazelor de-a lungul colonului transvers spre colonul ascen-lent (Rowsing). Sindromul dispeptic apendicular const n greuri matinale i postii limentare, uneori vrsturi, constipaie alternnd cu diaree. Semnele generale snt nespecifice de tip neurasteniform, fenomene Vegetative: extremiti reci, transpiraii, palpitaii i slbire n greutate. Examenul radiologie ajut uneori la precizarea diagnosticului. Evoluia este uneori spre agravare,- alteori evolueaz cu semne minime care se manifest intermitent. Tratament: n cazurile n care fenomenele persist se indic intervenia chirurgical, cu explorarea larg a regiunii ileo-ceco-apendi ulare.
4.4.8.6. HEMOROIZII

Snt dilataii varicoase ale plexului hemoroidal n poriunea submiiroas. Pot fi interni sau externi. Ca semnificaie clinic pot fi: Mmptomatici n cancerul rectal i n cirozele hepatice sau pot fi favorizai de sedentarism, graviditate, constipaie. Neinflamai snt bine suportai; se pot complica cu inflamaii (cnd | IK >(|UC arsuri, dureri, flebotromboze, ulceraii urmate de hemoragii, fiNini anale) sau pot sngera cronic, ducnd la anemii. Scaunul este de i niislipaie, cu snge pe suprafa. Tratamentul profilactic const n combaterea cauzelor favorizante. Tratamentul curativ: igien local riguroas, combaterea constipaJU-l, combaterea durerii, bi de ezut cu ceai de mueel, hemorsal sau niMiior/on supozitoare. Tratamentul chirurgical se indic n cazul hemohtl/ilor complicai cnd nu cedeaz la tratamentul medicamentos.
4.4.8.7. PARAZITOZELE INTESTINALE

Snt boli cauzate de prezena unor ageni biologici adaptai la vlntn parazitar n intestinul omului, mbolnvirea prin parazii se nuin!jto infestare. l'nra/iii intestinali pot fi: unicelulari (Lamblia sau Giardia intcntiiinlls, llalantidium coli, Trihomonas intestinalis, Amoeba histolitica) s<iu lilmlrelulari (anghilula, anchilostoma duodenal, ascaridul, teniile si 1 < lm< 'laiul). filologia paraziilor. Pentru nmulire, unii parazii au nevoie do o uclrt %<iii mai mulle, iar alii au nevoie de condiii de mediu extern iinlilia, iscaridul, anchilostoma). CiU-a de transmitere o constituie apa poluat, alimentele, li udele, i / n v . i l i i r i l o pe care se afl ou de parazii, care ajung In intestin, l'o /Ho/ele stni liivori/.cilo, deci, de condiii neigienice. Elo sini destul 1 iflN|ini(llle, linii nles iu mediul rural. Ac(lunea nociva M punr/.itilor consta in spolierea organismului de Intimii n u t i l l i v i (utlll/.ui de cAtie |)<ilci/,ll)i

l i l l d ( l n niucodsol Intestinale (inflamaii); .n (imn nomiunt prin pierderi mici, dar repetate de snge; .ujiiino toxic prin eliberarea unor toxine care sensibilizeaz (n l' 1111 . i . i/, i) organismul; n [ i i i n i mecanice: ascarizii fcui ghem pot produce ocluzii intest i n . i l < - , pol ptrunde n canalul coledoc determinnd icter mecanic, sau pol |.nuluce asfixii prin ieirea prin esofag, ajungnd la laringe (mai nli :. l . i copii n cazul infestaiilor masive). Slmplomele generale rezult din aciunile expuse i constau n Nliiiptoine nervoase, ca: indispoziie, cefalee, nervozitate, crize convulsive (se pot confunda cu epilepsia). Copiii slbesc, snt astenici, nu se f1<"/vo|t<1 satisfctor, snt palizi, anemici; Slmplome digestive: dureri abdominale, mai ales periombilicale, Inapetenei, hipersalivatie, uneori prezint bulimie (n teniaz), senzat l n c: ,,cova mic prin abdomen", meteorism, prurit anal, prurit nazal Ndii cutanat. Adesea bolnavii acuz senzaia de ap srat n gur. Subliniem i faptul c uneori infestaia este bine tolerat i nu se manili'.sltt prin nici un simptom. Diagnosticul se face pe baza simptomelor clinice amintite, examenul ui coprologic macroscopic i microscopic, care poate evidenia ou de pura/ii, parazii sau chisturi, iar hemograma arat eozinofilie.
LAMBLIAZA

l.iimbliaza este diagnosticat prin evidenierea parazitului n bil BAU n chisturilor n scaun. 'l'ratamentul se face cu atebrin prin sond (0,600,80 g) sau 3XfMO 9 Pe zi. timp de 5 zile, per os. Mai recent se trateaz cu metronldu/.ol siiu fasigyn.
ASCARIDOZA

Ascaridoza este determinat de Ascaris lumbricoides (limbricul, pan/11 lung de 1225 cm, alb-murdar) care triete n intestinul subire. JnfcsUiia se poate autontreine (femela depune ou n pliurile mu-'onsoli ici ies larve, din care cresc aduli) sau prin ou din mediul >xtm. I.rvele pot trece n snge, ajung n plmni, iar de aici, prin la-Injf, trec n esofag, stomac, intestin. Tratamentul este profilactic (cel mai bun) i curativ: nematocton, \lcopar sou loxuran, la indicaia i sub observaia medicului. Recent s-u ntrodus tratamentul cu Decam-Richter n tablete.
OXIUROZA

Oxltiro'/a osie cauzat de viermi mici de 912 mm, ce triesc In nti'Nlliiiil jros (cer). Femela migreaz n regiunea anal unde depune ufl i?l lillrt muconsn, producnd prurit, fapt pentru care bolnavul ie rnrplnfi, In ouMle pe de(|(>t(> i apoi le duce la nas sau gur. Se admite
(III

|l miloinlcstaiii, ouflle putinii p i - i M . 1 . 1 in nxllc, porlneu nan In clcntrl|i i>i ombilical. Trut<nnentul va fi locul de 1ntnM<|.i l.unilio, pfistrlndu-so riguros l | |(|l*n<i corporal (pentru <i nu se pmdure auloinfostaia In acest Intervnl). In acest timp viermii aduli masculi mor, iar femela nu va mol 11nlna ou. Pe acest principiu folosim urmtorul tratament: chiloi storlll/ni prin fierbere, strni etan (pentru a mpiedica ptrunderea clogoInlor n regiunea anal), care se schimb seara i dimineaa, timp du 40 00 de zile,- ca medicamente: oxiuran, nematocton-, vermigal. Se Inget usturoi sau se pot face clisme cu usturoi.
T R IC H O C EFA L O Z A

Trichocefaloza este produs de trichocefal, un vierme mai mare clooxiurul. Infestaiile mici snt bine suportate. Se dezvolt n reqlu-i lleocecal. Infestaiile mari se trateaz cu greu, parazitul fiind foarto ;istcnt la medicamente.
ANGHILULIAZA SAU STRONGILOIDOZA

Anghiluliaza sau strongiloidoza este dat de Anghillula intestinalls ni Xtrongyloides. Larvele se dezvolt n mediu umed, n mine. De aici iliunxnd prin piele, trec n circulaie, plmni, bronhii, faringe, duo-' n. Diagnosticul se face prin punerea parazitului n eviden n bil '.mi scaun. Este rezistent la tratament. Tratament. Se folosete violet de genian, atebrin, fenotiazin, dlIttMfinin sau vermigal.
TENIAZELE

Tenia solium, parazit lung de 35 m, infesteaz omul prin carlica do porc, care conine cisticerci. Diagnosticul se face prin progloIfllo eliminate, care conin ou. Tenia saginata: infestaia se face prin carne de vit. Parazitul ente lung de 56 m. Diagnosticul se stabilete prin existena proglotelor In scaun ce conin ou. - Botriocefalus latus: infestaia se face prin carne de pete. Para-' i l u l este lung de 1012 m. Diagnosticul se pune prin evidenierea Jn uni a oulor operculate. Bulimia este un simptom particular al tenia-loi. / ratamentul curativ al teniazelor: Filix mas 8 g n capsule, cu o iMMlfttlro prealabil (alimentaie: pete, cu ceap); apoi purgale l deh ' i i i i . . pe un vas cu ap fierbinte. Atebrin: 0,8l g prin sond) iau Ni-! . > : , uniri 2 comprimate, dimineaa pe nemncate, apoi dup o OM in .1 ' i ' imprimate. i l< necosarfi examinarea atent a parazitului spre <i div.< nperl SCOl"HUl (nllininterl lintnmentul nu n fost eficaco .i trebuie i c | > . int),

1BO

TftlCHINOZA

Trlrhliu /<i <",(< |xiifl/.ilo/<i provocata de Trichina sau Trichinella V>/( nenuilod In lomul de fir, cu o lungime do 1,5 4 mm. Infestaia c l . ' prin consum de carne do porc sau de urs, care conine larve luciu Io. Acosloo se elibereaz n intestin, ptrund prin peretele inli'.stiH In circuhiic, iar de aici ajung n diferite organe, unde se '>/m/)/o/nc/e principale snt edemele pleoapelor, subfebrilitti, urti-'rtrli , midlgii, cefaloe, alterarea strii generale. Alteori apar semne de .iloH.nc cerebral, ocular, hepatic sau renal. Eozinofilia i eventual liiop.M.i muscular precizeaz diagnosticul. Necesit internare i tratameiil in condiii de spitalizare. Profilaxia general a parazitozelor: surse igienice de ap (la sate, n coli etc.); latrine igienice, etane i folosite corect; ', splatul fructelor i a zarzavaturilor nainte de consum, splatul minilor nainte de mncare; combaterea mutelor; > educaia sanitar, mai ales n mediul rural; strpirea clinilor i pisicilor vagabonde; controlul veterinar al crnii nainte de consumare (mai al$S clnd aceasta provine din sectorul particular). \.
4.4.9. BOLILE FICATULUI l ALE CILOR BILIARE
4.4.9.1. NOIUNI DE ANATOMIE, HISTOLOGIE l FIZIOLOGIE

f'' }

Anatomic. Ficatul este un organ nepereche. Are o greutate de 1,5 kg, culoare vllnlo i este alctuit din doi lobi: lobul drept, mai mare dect cel stng, se afl IM lilpocondrul drept,- cel stng este situat n parte i n regiunea epigastric. Suprafaa sa este neted, iar consistenta este de organ. Prezint o fat anteroNUpt'rlodiil, inaccesibil palprii, o fata inferioar i o margine anterioar. Ficatul imlr ncoporit de capsula Glisson, care prin destinderea brusc a ficatului devine Nwifilhllrt, doterminnd dureri. l'e fiit inferioar se afl hilul hepatic alctuit din vase sanguine, canalul hepallr $1 nervi. Tot aici se afl i vezicula biliar. Vc/lcii biliar prezint mai multe regiuni: fundic, corporeal i colului (gt), cnntlnutild ni ranalul cistic. La nivelul confluenei veziculei cu cisticul se afl sfincli'iul vr/l< ui. ir. (.'urni/i// cistic conflueaz cu canalul hepatic (provenit din unirea canalelor lobilor hp|mlirl drept i stng), n continuare purtnd numele de canalul coledoc. El se vifl mpreun cu canalul principal pancreatic (canalul Wirsung) n ampula Vater, |)f*! vft/iit<1 cu un sfincter (sfincterul Oddi), care se deschide n duoden. Figura 2 pre-Inlfl /niiele sfincteriene bilio-duodenale. Hhloloqle. Ficatul are o structur alctuit hi conformitate cu funcia lui complnxfl. UnlInlcM sa niorfo-funcional este reprezentat de lobului hepatic, care este Alt'HIull din slrom 1 i pnrenchim. Stroma este alctuit dintr-o reea vascular (arInii', \ene, limfatici ), iar parenchimul este alctuit din celule hepatice dispuse n (ifclnnne rmllnre (cordoane Romack), care au un pol n contact cu vasele sanguine, Inr c elftlnll pol orientat spre canaliculele biliare, al cror perete I formeaz, n peM'lll (pllnrelor Intralobularc se gsesc celulele Kupffer ce fac parte din esutul M'lli ulnendotellfll. Mitologia. Ae/arca celulelor hepatice cu un pol In contact ni reeaua capilurJt, iar cu (cldlnlt tn contact cu canaliculele biliara explica posibilitatea ndeplinirii

100

Ilel diilile: nxnrrlnH (df t>xc*r>tlti A hlli'l) l pndoi rllifl cu pnll>llllnti>n elinn...... < l tu linge dti uii/lmi* l hormoni, l'iln cfl|illnit'lii v<<ti(>nn, co pn>v|n din - < K , , A , ( e l n l n hepntlcA piliiielc ntnqn luiK'llonnl Incttunl cu Mil>'.lnu|e niililIlM ile tu imun dl|('Ntlel Inr prin mpllarcle co provin din nil<m hepullifl piim i. e nxli|eiinl, nnibele nnieslertndii-NO aa tnctt celula hopatli <i pilmi'tn un '.imie pici (ine ti pennlle, pe de o pnrte, aciunea de laborator" n.n|>in niinii-ioii>.i<|ni nduso, Inr pe de nltn pin l e activitatea de excreie o bilei In cnnnln ulule

SMi Z l ir i

7-8 cm H20

--5-6cmH 2 0
1

bulbo 'iiotfcnd

-----12cmH20

cnd!pancreah'c

',. O cnsner ------------------:> a sfincter


Fig. I. Zonelet finctcrlciu' blllo-<luodenalt.

10 1

liiliaiCt (colectatul) este un rezervor pentru bila secretata continuu la Urni l i l l n NccictnIA l ezcretat umple coledocul (sfincterul Oddi fiind nchis) l pN l i i u u l i ini<|i(i(l In vezicul. In vc/icul, bila, concentrlndu-se, capt aspectul i culmii' i lunuri cunoscut. Din colecist, bila se evacueaz intermitent, odatfl cu IIOCCM i coninutului gastric In duoden. Pe cale neuroumoral iau natere doi hormoni (luixli-n i i i ; lifpatoclilnlna care stimuleaz formarea bilei i colecistochinina care du l i ' i i n l i i . i i oiitruc(ia coleclstulul i relaxarea sfincterelor cilor biliare (n principul ni vt'/lcui' i si al ampulei Vater). Evacuarea bilei se extinde pe o durat de 6 ore, avlnil un ni"umilim n primele 3 ore dup prnz. Mecanismele de contracie i relaxare n rior se produc sinergie. condiii patologice, sinergismul este tulburat i apare dissinergismul pe caro-1 ' ni sub denumirea de dischinezii biliare. Hipochinezia este reprezentat de n'n contraciei veziculei, iar hiperchinezia se caracterizeaz prin accelerare Intensitatea contraciilor. La unii bolnavi se pot gsi ambele forme de dischinezii. Important de reinut c aceste dischinezii favorizeaz staza biliar, care, la rin-(Iul ci poate favoriza infecia i formarea de calculi biliari. limiiile ficatului snt extrem de complexe, acesta fiind un organ indispensabil vli'tll (este un adevrat laborator al organismului). I'nncfla biliar sau biligenetic const n formarea bilei de ctre celulele hepntlc' ,i celulele Kupffer. Bila ndeplinete urmtoarele funcii: particip la emulslonurcii grsimilor i poteneaz aciunea lipazei (n vederea absorbiei lor i a vltnnlnelor liposolubile),- stimuleaz peristaltismul intestinal i combate flora de putri' laclle. iwicfla metabolic se refer la toate substanele nutritive: yllcogenic: sintetizeaz glicogenul din glucoza (funcie glicogenetic), sein ilen/il glicogenul n glucoza (funcie glicogenolitic), formeaz glicogen din grsimi i iicl/i aminai (funcie gliconeogenetic); atlipogenetic: n ficat se depoziteaz grsimi. El antreneaz grsimile de re rvil din organism n caz de inanie. Sintetizeaz grsimi din acizi grai, transforma ylucidclo n exces n grsimi i invers. Joac rol n esterificarea colesterolului; hincla proteinolormatoare: sintetizeaz albumine i globuline, contribuind IA meninerea echilibrului proteineraiei cu raportul A/G de 1,31,4; sintetizeaz fibrinocjenul i protrombina cu rol n coagulare; prin S.R.H. elaboreaz anticorpi cu rol In nntoiiprarea organismului; transform deeurile metabolice toxice n uree i amoulm1, mul puin toxice (funcie uroproteic sau urogeneticS); Intervine In metabolismul mineralelor: CI, Na, K, Cu, Fe (este depozit de fier)/ rl Jn metabolismul apei, reglnd diureza prin neutralizarea unor hormoni (nii|>inieiin! i, estrogeni, antidiuretici); cute depozit de vitamine liposolubile l hidrosolubile; sintetizeaz fermenii: fosfataze, fosforilaze, transaminaze etc. l'iiiictlu licmatopoietic: ficatul formeaz hematii n perioada intrauterin a In-I n l u l , l l l n d in aceiai timp i loc de distrugere a hematiilor mbtrnite. l'nnclla antiloxic: neutralizeaz substanele toxice endogene: indolul, scatolul, fenolul rezultnts lin putrefacia intestinal; - neutralizeaz substane toxice exogene: Pb, Zn, As, precum i unele medirainqntB sl substane chimice/ - cllm/n prin bil bacteriile ajunse n organism. Rol In reijlarea echilibrului acido-bazic, intervenind n transformarea acidului Im'tlc In glucoza, formarea amoniacului din acizi aminai. Func//d f/c ti-rmore<jlare: genereaz cldur n stare de repaus.
4,4,9.2. SEMNELE CLINICE l EXPLORRILE PARACLINICE N BOLILE DE FICAT

VC // CM / U

i 'it ic tu ve/.iciiln biliara,

i . i i i . i i u , do umle, prin canalele perllobulare, Intarlobulare l apoi canalele colectoare, ' I | ' " M | I I In i'aimlelfl hepatice (drept, itlng i apoi comun), Iar In final prin canalul

Cn tu lo.ito bolile, anamnez, examenul obiectiv i examinrile pamr.'lltiii'<' sini clcinonlole de baz pentru diagnostic. An.iiimc'/a. Vrsl<i bolnavului ne poate oferi unele indicii. Du|>fl 40 de tun <i|xiro mai des cancerul hepatic. Btrnii fac mai rcir hepatit
102

Hpldeinlrft, i. n i m e i i l mal do Iclor hpniollllc i onoln prp/lntrt nun i i . l i l l u / n b l l i i i i . i i .illo coloclntopntll. Mediul |>t<>l.slonal cu toxli <-, loi ' i e d tudelmi' MI<I d unor modiccimonle pot piodure le/iunl hepiillci-. nlni Iul l ) i i i n , i viilui cu o sursii (Ic hrp.iliUi epidemii ,i < . ! ( | I I I | M I I Inul niiio'.cul pi uhu diagnosticul do hep< i i t epidemic, i .imctoi ic,i. Hl-miil i i p i i n - iide'.e.i n antecedentele bolnavilor cronici du firul. /\nfc<v(/c///c/r crcdocolatcrale: luesul, tuberculoza, ictorul hemoll-, llli.r/<i b i l i i i i d trebuie cunoscute. Slmptomele subiective: durerea este rar (dar poate surveni), pru-' i i i ( i n ictorul mecanic), inapeten, balonarea postprandial, scade-i pol tei de mncare i scderea n greutate snt cele mai importante. Slmptomele obiective: amintim aspectul caectic i abdomenul asin MI circulaie colateral n ciroze-, stelue vasculare, hemoragii dl- IM -, .i'.pectul galben al tegumentelor (ictere); constipaie, meteorism, unic decolorate sau hiperpigmentate, urini colorate, hepatomegalla, li'iiomrrjalia, hemoroizi i edemele n diferite forme de hepatite
i'W e lc .

Explorrile biochimice. De mare valoare n diagnosticul bolilor he(Hif/ri1 fi'int explorrile biochimice. Hlllrublnemia (normal pn la l mg%; de la 2 mgo/ 0 n sus apare inrul). Creterea bilirubinemiei indirecte o gsim n icterele hemoli", I i i olul nereuind s-o transforme n bilirubin conjugat (direct). i'/r/cfi bilirubinemiei directe o ntlnim n ictere mecanice In timp In icterele hepatocelulare cresc ambele, predominnd una sau alta liiiH'tio de mecanismul predominant. Colesterolemia (normal 180 220 mg %). Hipercolesterolemle i ni in hiper- i dislipidemii, precum i n icterul mecanic, iar hlpo-i' -.ti-iolcmie, mai ales scderea colesterolului esterificat n leziunile lM'| inlii ' (este alterat funcia de sintez). Proteinele serice se exploreaz prin testele de disproteinemie hui hepatice" cum li se spune greit): V.S.H., timol, Takata-Ara, sul-in| de cadmiu, sulfat de zinc, reaciile Mallen, Gross etc. Electrofore/a ( litiiinelectroforeza arat n afeciuni hepatice scderea serumalbumi-si creterea gamaglobulinelor (n special beta- i gamaglobuliFuncia n metabolismul glucidelor se exploreaz prin proba H/iic/o/t/r/e/ provocate; se administreaz soluie de galactoz 40/400 9! incolleaz probe de urin la 2 4 6 i 24 ore. Proba este normal '" rt Iu primele 4 ore se elimin sub 2 g (semnific metaboli/.are<i bun i calului de (|"Uicloz); eliminarea mai mare de 2 g semnifica ueiaeta1 l l / n i e n de ctre ficatul alterat. l'unc|l,i antltoxic se exploreaz cu benzoat de sodiu, c. m* est* i"lnlioli/.nl Iu acid hipuric do ctre ficat i se elimina prin min,1| iiiiliil-.lie.i/.i bolniivului G g benzoat de sodiu i><-r os-, :,< n>< , >n,oaz i i i h i n d i n pniin-le 4 oro i se dozeaz acidul hipmic. Noi m. l , irubul* t i|.i'.' -.i-.c.i in u i i ud peste 4 g acid hipuric, \.dori m. n mici arat H(erlfii< i n
|| MoU Interii penii u onili* n\dll

i'ioh.i H .S.P. (brom iulfonftalelnfl) ('orcoton/ft><K i i . i t e acololdo<i| p i > i ii i i n iu liil In h e p a tite le f r ic te r. nSjoe c i . ' , i / , su b sta n a in l i h i <> i > in i/kg co rp ) l se cerceteaz In slng c du |> .i .'in < 1 5 de m inu te. D u - .1K | i i H ' i . - . i(n sln g e e s te p e ste 1 0 % d in s u b s ta n a in je c t a t in d ii a un I . I . M , - - . i i , ' | , , i i i cactiv. l \dinunul materiilor fecale: culoarea i compoziia. - l xamenul urinei: se va urmri urobilinogenul care crete n he patite -..i ictere homolitice, iar pigmenii biliari snt pozitivi" n ictere mecanice i hepatocelulare. - Sondajul duodenal: absena bilei indic obstrucia cii bilicirt princip.i le (semne de litiaz, cancer etc.). - Sclntlgrama hepatic i puncia-biopsie hepatic snt utile (atent i o Iu eliist hidatic, care poate determina oc alergic prin punctionarea a).
4.4.9.3. SINDROMUL ICTERIC
h

Cunoaterea sindromului icteric permite nelegerea simptomatoloqlei unor afeciuni hepatice, veziculare, coledociene sau hemolitice. Coloraia galben a tegumentelor i mucoaselor (icterul) este vizibil i'e 11 la lumina zilei. Este cauzat de creterea bilirubinemiei. Etiopatogenie. Cauzele icterelor snt mecanice, hepatice i hemomice. Icterele mecanice pot fi determinate de stenoze coledocicnu (consecina inflamaiilor sau cancerului, cancere comprimnd calea hopnlocoledocian, ptrunderea de ascarizi n coledoc, inclavare de calcul /i coledoc, mai rar spasme puternice i prelungite ale sfincterului Oddl. Tu aceste cazuri bila nu se mai poate evacua, stagneaz n ficat, destinde cmlc biliare, care cedeaz la presiune i bilirubina direct treco In sliuje. Consecina este icterul prin creterea bilirubinemiei directe. In icterele mecanice scaunele snt decolorate (bila nu se mai elii ii i ml In duoden), apar pigmenii biliari n urin. Pulsul poate fi bradii nidic (aciunea bilirubinemiei); poate aprea prurit. Concomitent, bill n l i l i u i neconjugat (indirect) nu mai poate fi conjugat n totalitate, |)iillndu-se constata i creterea bilirubinemiei indirecte, cu apariia iiinliiliiiojenului n urin. Icterele prin proces hepatic sau prin lezare hepatocelular snt i l e l . ' i miiuite. de virusuri hepatotrope (al hepatitei epidemice, monoinichMi/.ei infecioase), microbi (septicopioemii), medicamente (neosalv i i i ' . . n i , clordolazin, plegomazin), substane toxice (fosfor, tetraclorurfl de r.n l)on, policlorur de vinii), ciuperci otrvitoare care produc le-/liini (juive hepatocelulare, distrugnd arhitectonica normal a lobulului liepiilic. l ' i l n scoaterea din funcie a unor celule hepatice, nu mai poate ti l le i (inJu<|<ilA toutti bilirubina, fapt pentru care bilirubinemia direct l indiM'i Iii iie>te si apar n urin pigmeni biliari i urobilinogen. IU4

Icterel* hemollllre (<>r<<(1llara INII il<>i>tiidlli-) ului i Io liomoll/n crcsculfl, cliul firului nu punic i - - l , i | , i <'<>ii)n<|flrll Mllni-'linul l ca urmnro creole lilIltiiliiiiHtnla indin 1.1 >> . n < - dirpl ciinsn m(n i-i'9terflfl urobllinogonulul In urin, precum .1 l n | n -i |>i<| iiiiMitnr'n M iiu-M'lnr, Cu timpul se poato ajunge 9! la leziuni i i r p . i i H -. Icterele cu cauze mixte, dup cum m . i i . i .,! numele, Indic fllOi f i i i a cau/olor mecanice, hepatice i hemoliLic c. Simptomatologia Icterelor este in funcie de boala de baz, cart l i n dicignosticat etiologic; analiza simptomolor: caracterul coloi, speclul scaunului, pruritul, proporia ntre cele doua fraciuni bllirubinemiei, rezultatul examenului de urin privind pigmenil, iUuo(| ('tiul, probele biologice-funcionale, scintigrafice i murfuloofiM-ci posibiliti de diagnostic diferenial, ducnd la evidenierea I M , .ui icli-rului.
4.4.9.4. HEPATITA ACUTA

Hepatita acut este mbolnvirea acut a ficatului, n special a paUlmului, avnd cauze multiple (virale, microbiene i toxice). Se va i le ca prototip hepatita epidemic viral.
H E P A T IT A E P ID E M IC A V IR A L A

Hepatita epidemic viral este produs de un virus hepatotrop, ..... fire cel puin dou tipuri: A i B. S-a dovedit c ambele virusuri Minsmit, att pe cale digestiv , ct i prin sering: transfuzie, tnstru Io nosterilizate corect, care prin utilizare deschid vase capilare (CU in tratamentelor pe cale parenteral i prin diferite intervenii chlncnlc). Incubaia. Pentru virusul A, incubaia este de 2 6 sptmlni, Iar i ui virusul B (care poate proveni i de la bolnavi care au avut hepa' i 'u <mi n urm) de l 8 luni; o pictur microscopic de snge ' ' i i (f> ml) uscat pe un instrument medico-chirurgical protejeaz vi"I In licrberea reglementar i-1 poate transmite, de unde necesita. pili. u ii a oricrui instrument la jet de ap, cu prelucrare mecanic M > i .'.li-rilizarea prealabil. Chiar i cnd se face injecie intramuscu,< po.ilo aspira snge n sering, de aceea nu este suficient schim1 .1 ncului, ci la fiecare bolnav se schimb i seringa (valabil i pen1 vaccinri i prelevri de snge pentru analize). l !i*palila prin virus B are o evoluie mai lung, mai grav l poato 1 In hepatita cronic, mai des dect cea produs de virusul A. Simptomatologie. Boala evolueaz n trei stadii (faze): a) stadiul i l nunul (prulctcric); b) stadiul icteric (perioada de siarcj; c) stadiul
.1) Stadiul prodromal reprezint faza nceperii bolii, fr mus ilnrlsticc, deci greu de bnuit dac nu ne glndim la ucoait posl iii' >l nu exttininflin plgmenii bilinri i urobilinogonul care tlnt po-

199

vni mic, .i'.iici I O I I I< H (i I l < / '//./)(/)//(, li.iloihu i, nun ,n i riilitdle dup nilni > i fi ai r f ,v > m i in |iM i ." i, iiii.M-.il.i, horboiisme, Irbui, (jird( ( i, ineleorism, v<u n i i i i . M fttu ii, < ..ni d ...... c, dureri epigastrice, chiar mici colici bin i i . s l i | i . i 'n. .-n i i inioi indigestii sau crize apendiculare (debut vel i a r e |, n i . cp e . ( y.lculmc, i | ) ( M u l i < l:nrnid < ! < <l('l)iit reumatismal (imit reumatismul), n care simptomele djspc|)hc(> snt extrem de discrete. Pe primul plan snt artralgllle fldi d senine de artrit), care nu cedeaz la tratament antireumatlr l'orma de debut gripal: fenomenele dispeptice snt discrete, pn primul plan fiind fenomene generale, ca: cefalee, mialgii, rahialgii, fel)i. "i, .illerarea strii generale. /'orma de debut cu fenomene de ordin nervos este dominat de d'.lcnie, uneori tulburri de cunotin, astfel c bolnavii ajung n secii de m-uropsihiatrie. - l'orma de debut cu fenomene alergice: erupii, prurit. -- Forma cu debut mixt: se pot asocia simptome din diferitele li u ine enunate. Diagnosticul n aceast faz se poate face numai dac ne gndim l,i posibilitatea unei hepatite, examinnd urina i efectund probele bio chimice obinuite. Eventuale date epidemiologice ajut la precizarea (limjMosticului n aceast faz. Perioada preicteric dureaz 5 7 zile. b) Stadiul icteric (perioada de stare): dominat de icter, cu caractet u l Jiepatocelular" (vezi sindromul icteric). >' '//'n/c, bolnavul este icteric, are hepatosplenomegalie, iar la unii l " l n. i vi snt prezente semne de insuficient hepatic (somnolent sau i ' i i i . i l i e psihomotorie, stri confuzionale, care snt de ru augur). Pot . I I I . I M M tulburri de coagulare manifestate prin epistaxis, gingivoragii, niHi'irmjii, hemoragii digestive. l xtimene de laborator. V.S.H. poate fi sczut datorit deficitului In loim.irea globulinelor de autoaprare. Transaminazele mai ales glulnmx.ilico (normal pn la 17 U. I.) snt crescute (arat distrugerea ceIiilmd - citoliz); cresc aldolazele i fosfatazele; timolul este crescut; uroMImogenul este crescut; pigmentai biliari pozitivi (rar negativi); se wlilenlici/.cl hipersideremie. Antigenul Australia Au. HB S este adesea po/iliv. Perioada icteric se termin lent. Dup 2 3 sptmni (n formele medii) ncepe decolorarea, urina i apetitul revin la normal, ficatul l pilim tind spre limitele normale; la fel disproteinemia ncepe s indice U'iil i (venirea In normal. ( ) Stadiul de convalescen este de 4 6 luni. n aceast perioad leqlmiil de vuit (fr eforturi psihofizice) i regimul alimentar trebuie ieN|)t.ri,ii" cu rmire severitate spre a evita complicaiile sau sechelele. l '. vol uli .i ni timp trebuie s duc la ameliorarea strii generale, la nori liiiu'tiilor ficatului, splinei i disproteinemiei.
O l III l)!',, l.

Ii l'i u l n u i " . ! 1' | n . /

ilfliiil jiul

tiiil>i(icu

108

ilingnoNtlcat, deci (Ar tratament l duc i ' i < > .1 1.1 hepntlin <iou!cfl, forma <ihortlv: de scurt durat (< M^ \ .1 ih ) Forma medie: icterul dureaz 23 i | > i i i n i n i , <u evoluia ipre vindecare fr urmri. Forma yrav, In care survine insufi- \ > - i \ \ , \ hepatic datorit mi mzel celulare extinse. Dup durat: forme obinuite i forme prelungite de icter (de In l la 12 luni, realiznd forme suhacute). Evoluia l prognosticul. Formele clinice indic i prognosticul. Vindecarea survine fr sechele (n peste 70% din ca/uri), cu serhol (rolo mai frecvente snt dischineziile), iar n unele cazuri circa 0,4% |)<irtte surveni insuficiena hepatic, coma i moartea. Insuficienta hepatic i encefalopatia portal reprezint o modaliInln final, grav, de evoluie a acestora. Trecerea n hepatita cronic se face n l7% din cazuri n funcie ile virusul agresor, terenul pe care evolueaz, precocitatea diagnosticului 9! a tratamentului aplicat. Formele cu Ag.Au.HBs pozitiv timp Inili'Umgat au evoluie mai sever. Tratamentul profilactic: depistarea i izolarea bolnavilor care au n v ii t hepatit acut. Cercetarea contacilor i aplicarea msurilor coiMHpimztoare. Copiilor contaci li se vor injecta gamaglobuline. Se vor respecta regulile generale de igien: igiena apei, alimenteIul, combaterea mutelor, controlul medical al lucrtorilor din sectorul llmeiilar, splatul minilor nainte de mas, sterilizarea instrumentalului medico-chirurgical, innd seama de datele artate la etiologle (splarea imediat sub jet a instrumentelor, apoi prelucrare mecanic)) liiNliumentar medical separat pentru fotii bolnavi de hepatit. Este utM'esar ca n toate seciile s se respecte principiul: bolnavul l ieilnU'i". O atenie deosebit trebuie s avem fa de cei care primesc IKIII doneaz snge. Tratamentul curativ se va face n spital (i pentru izolare) In veili-rivi urmririi evoluiei. Se pstreaz repaus la pat, care va continua ') ii splmni dup dispariia icterului. Dup aceea se va prescrie reIHIIIS relativ ct va fi necesar, n funcie de rezultatele controalelor raeillmlc v (clinic i probe biochimice, considerndu-se ns i condiiile de BJtini'c i le bolnavului). Itt'pausul este obligatoriu. El favorizeaz circulaia hepatic CU aporl (l< - factori nutritivi n ficat, uurnd vindecarea. Repausul profo-ilniinl durea/ n medie 34 luni. El trebuie s fie mai prelungit la l n i l i K i v i i cu hepatit seric i n formele cu Ag.Au.HBs pozitiv. Ih'yimiil dietetic este de cruare, dar nu de carenare. Se va admliil.'iliii in primele zile regim hidrozaharat (sucuri de fructe, de zarzavaturi, roniinliKl minerale, vitamine, glucide), apoi se adaug lapte de-| ii".ul (rontiiK' proteine cu valoare biologic mare, necesare pentru roUnici,...... hepatica), brnz de vaci (pentru aminoacizil esenialii caro nu pul li slnleli/.fii de organism, dar snt indispensabili), sfecl roie, tilliuy de ou, came proaspt du pusare linr (fiarta), miere, biscuii.

l'ttiniti tiiilcterlc (Ctrl Icttr) estu pprlmlonNft, evninr.i ,, n-

Forme cllnlra.

107

' >l (IlIflM' |,i l l i l l l . 1 1. un ' i i l ..... l . '.n l 1 1, 1 1 ..... ! i l . | n l l l d p i l l c IMltflVi' ( | M o l e ! l i c nllllimlc, V c i | i ' | , i l r , lipldt* V('<|. - I i i l i - , muicidlo, V'll.imma), l i r t q l u c l d e i n c x c i ' s , c m c p o l . i i p ui so l i c i t a p < i i n H M M I | e nd oc ri n i p ri iNpuiM' I M (ll'ihcl '/iilmict.

'rnildiiH'iilul /iied/Vo;m;n/o\. Se cidministrcti/.i aspuragin (acid as mile), <isp<ul<il de sodiu, cisoi i . i t e cu ser gluco/.ut, aspatofort. Se mai D! lolo.si dcidul (jlulumic, glulamalul de sodiu, logalon, acid orotic, viiinlnc din complexul B i C. Recent se administreaz cu bune rezultate ih.stnne hepalotrope (trofopar) i tratament de imunostimulare, cu Idroxllul de aluminiu. Dup caz, se pot folosi hormoni corticoizi sau lodlcnmente linunosupresive, dar numai la indicaia medicilor de speInlllrttc. ,SV vor evita: grsimile n cantitate mare (se vor reduce cele ani-mlc). conservele (greu digestibile), sosurile, alimentele prjite, celu-)/,n, condimentele, iar dintre medicamente se vor evita acelea care so-' l . i luncia anlitoxic a ficatului (sulfamide, barbiturice, clordelazin, antibiotice etc.). Buturile alcoolice se contraindic cu dengrijirea bolnavilor cu hepatit acut necesit deci: urmrirea asigurrii repausului timp suficient; asigurarea alimentaiei innd seama de principiile enunate annlor i unole obiceiuri alimentare ale bolnavilor, administrarea medicamentelor prescrise, fiind o boal contagioas se vor respecta riguros normele genenle de prevenire a rspndirii infeciilor. Din prezentarea formelor clinice se reine i posibilitatea evoluiei ofavorabile cu agravri, ceea ce solicit o supraveghere clinic atent bolnavului, relevndu-se semnele de instalare a insuficienei hepatice. n concluzie prin rspndire, formele evolutive (unele grave, altele nlrlerico rmase nediagnosticate), prin timpul lung necesar refacerii i (|nnismului, cu scoaterea bolnavului din activitate pe o perioad nl<liiiH|/ild, prin sechelele pe care le poate lsa, hepatita acut epideilrfi esle o boal cu largi implicaii medicale i sociale mpotriva canin lielmio aplicate toate mijloacele profilactice i curative. Pn la irt'pnniroa unui vaccin, rmne s se foloseasc msurile clasice de rofllaxie.
4.4.9.5. HEPATITA CRONSCA
.

O hepatit acut la care semnele de evolutivitate persist dup D l ' . l luni poate fi socotit cronic. Boala a fost descris n ultimii cei de .mi. Ea trebuie deosebit de ciroza hepatic. < 'nn'lorlstica hepatitei cronice este evoluia intermitent n pu-. I I 1 1 evolutive cu posibilitatea vindecrii. c. m/o: o cauz frecvent este hepatita epidemic manifest sau MI. / < / ; ' < , / , dar nu se respect dieta i odihna n perioada de conva- . i enn, l . i persoane cu anumite particulariti imunologice; - l i c | i L i t a seric duce mai frecvent la forme cronice, l o i i n e l o cu perioade preicterice lungi pot duce mai frecvent la lopritltc i ionice;

i . M . i . ( . d- |)iiilni( , , vititm liiK , nliu/ul. lungit de bftuturi N i* i>i, r n i i i i i f - . n i i . i r i i i t o l ,.! toxice, pot duc In hapal>i< rrontca, s i m p t o m . i i o i o g l i i c l i n i c i i e c a r a c t e P iI z n aszem n e g e n e r a l e ! r ie
tl|N ll<C |)l'p .

iirit) generale stnt reprezentate de astenie, apetit diminuat, in ( p . utate, somnolent, stelue vasculare, edcmo.
,S/;n;>/<>meJe d/.spcpf/ce: jen epigastrlc, balonrl postprancUale, lulbumii d i - . i hinotice biliare, duodenale, Intestinale; subictcr sau Icter, llcputosplenomegalie. Ficatul are marginea mal ascuit) conftlNtmlti mii form, uneori uor neregulat. Splina este uneori palpabili. Probele biochimice: -- lliperbilimbinemia se constat n puseurile evolutive. Disproteinemie: timolul mrit peste 6 U. MacLagan; creterea ylobulinelor beta, dar mai ales gama; V.S.H. mrit. Proba B.S.P. arat retenie peste 10%. Galactozuria provocat indic deficit funcional hepatic. Antigenul Australia este prezent n majoritatea cazurilor. In unele forme se evideniaz o component autoimun: anemiei IIMK "penie, trombocitopenie, crioglobuline, crioaglutinine, anticorpi mililicpatici, pozitivitatea reaciei Coombs, papain, antigen Australia l IU (Ag.Au.HBs) pozitive. Aceste reacii trebuie cutate ntotdeauna Iu l MI mele cu splenomegalie i anemie, precum i n cele cu sindrom lii'inonigipar. Sondajul duodenal evideniaz semne de suferin a cilor bll i n i i ' cxtrahepatice (dischinezii, inflamaii). S< Intlgrama hepatic contribuie la evaluarea stadiului evolutiv al tiolil. Puncia-biopsie hepatic cu examen bioptic i histochimic preci-n/ti stadiul evolutiv i forma clinic de hepatit. Determinarea debitului sanguin hepatic are mare valoare pentru | iiori/rea stadiului hepatitei (scade n afeciunile hepatice evolutive).
Punctional, o hepatit cronic se analizeaz pe baza sindromelor fiziopatologlco

sindromul mezenchimal (inflamator) se exprim prin creterea V.S.H., crtlIm i tlmolului, a beta- i gamablobulinelor; Nlndromul de citoliz se exprim prin creterea transaminazelor !n tpaclnl t|liitamx<ilic peste 17 U.I. (i a altor enzime), creterea sideremlel l a vltamlii! Dlt In stnge; - Hlmlromul hepatopriv se manifest prin tulburri de coagulare: scfiderea albiinliiuinlcl, flbrinogonului i a colinesterazei serice; sindromul hlllar se manifest prin creterea bilirublnemlel directa *ou liniiHM In ( t n lorniclo cu homoliz); Nliidronml Imunologlc prin prezenta de autoanticorpi l Ag.Au.HBf; - Nlndromul dihipertensiune portal se canictcrizcazS prin ascltd, iplonoiucon-Im, vnrli'ii (| iistrorsolii(|iciH', circulaie abdominal colateral. Splonoportogtalla //,( /n/i/('(1 i'vldcnlii/a Inert din (n/clo de nceput lilportcnsiunou portnl (trnduvH p i l n fvl-i|p|itlmn ,iiiiliiillnr vcnonsc splonopulmonnro), ScOderea debitului nnguln li<>pnllo Bln pii'/rntn In hrpnlltcU' (ionice ncllv-ovohitlvo.

l no

*"- Minlionnil (/c , , / / u \ < ' / vu/r /ic'pn//'d" cnnslii din (nllxirni i - . i ImtlNOftului de I t . S . I ' . expilnmt prin cretere H.S.P. seric peste 1 2 % .

slixlininul culcfitdtlc se manifest prin crcteren unor en/ime ca tHfnld/d dl< i i l l n o , colesterolul l srurile biliare. Morfologic: aprecierea se face prin laparoscopie i puncie bioptlc. /.fi/iro.\ro/)/ permite aprecierea culorii, formei, dimensiunilor, nei|iilm Itdtilor ficatului. lllnpxlii poate aprecia inflamaia, degenerarea, regenerarea i arhi ' l i m l c d hepatic, necesare pentru precizarea stadiului evolutiv al
e d i. p lile

l'ioliiostlcul este n funcie de precocitatea diagnosticului, de res'I.....,i tratamentului i de particularitile imune ale bolnavului.

e dsemenea posibil.

unii loloqic. Alteori boala evolueaz ondulant, cu faze de laten i < i'\dcerbare, de durat i n grade diferite. Evoluia spre ciroz este ll(il)iitita cronic prezint trei posibiliti majore de evoluie:

//<

l volula. Posibilitile evolutive ale hepatitelor cronice snt varia<) indre parte sa stabilizeaz pn la vindecarea complet clinic

l. Hepatita cronic stabilizat. Clinic se caracterizeaz prin stare rneniiel bun, apetitul bun, iar greutatea este n limite fiziologice. Fi ii n l se palpeaz uor, de consistent ceva mai crescut. Probele bioii mice snt la valori fiziologice sau foarte aproape de acestea, cu tennlcl de revenire ctre valorile fiziologice. In condiiile unui tratament arespun/tor aceast form rmne stabilizat, iar persoana respectiv :>atf> dure o via normal, respectnd numai regimul igieno-dietetic. '.>.. Hepatita cronic activ. Clinic se manifest prin discrete feno- one dispeptice, apetit diminuat, scderea uoar n greutate, fatigabiInte, nidi rar subicter, hepatomegalie sensibil, uneori stelue vascu,10 pe l < mice. Probele biochimice snt alterate n grade diferite. Debiil sdiii| iiiii hepatic rmne la valori fiziologice sau uor sczute. Seinhepatic i examenul histologic arat semne de afectare hepaIn (|idde diferite. Cu un tratament corespunztor boala poate re ii se stabilizeaz. Poate ns evolua i spre forma progresiv. U. Hepatita cronic progresiv. Evolueaz cu semne dispeptice perrtnente; scderea poftei de mncare, scderea n greutate, apariia exozlvrt de stelue vasculare, sindrom hemoragipar, icter, subfebriliti, prttomegalic (form neregulat, sensibil), uneori splenomegalie. oclilinic se evideniaz alterarea testelor. Debitul sanguin hepatic este nil scfl/tit. Scintigrama hepatic arat modificri profunde, iar exaenul hlslologic arat alterarea profund a structurii lobulului hepai ' . Acoosta form de hepatit poate evolua fie cu insuficien hepa- :Ti ?l <omft liepatic, fie spre ciroza hepatic. Snt posibile ns i '<|iosluni i stabilizarea de durat, de aceea trebuie s se insiste u l i u respectarea tratamentului indicat care se face n condiii de l m ut.
10

l'orme particulara de hepatltl cronici - Hi'patita cronlcA coIflNhitlr In r (ir o din punct (In vodci o i llnlc: il'itiilnfl K ierul $1 piniilul, Uir hl.slolocjlc modlflcflri alo rfllloi Itlllmn hilinhop.iiiro. Arc evoluie sever. llrpatopatla consumatorilor cronici de buturi alcoolic (cu doi i ' . i ' b l r o .1 vinului) esle relativ frecvent. Ea evolueaz lent ( t u cn/ul i i i i i l l M i i . i l ii consumului) ctre ciroz hepatic etilic. I!ste. imporluiil de H'linul ( ,i hopiililii cronic a etilicilor esto reversibil, n Kr/olo el in< i( i i i ' i i l e , i l . i r . i se renun la toxice i se administreaz vitamine din timpul I), jiinilionina i aspatofort. Tratamentul hepatitelor cronice. Tratamentul profilactic esto siniiIM cu cel cil hepatitei acute, mai ales serice. Este de mare importtinfl i i><tcUirea indicaiilor de tratament posthepatitic, evitarea toxiceloi, n ijirn de via i de munc igienic. ngrijiri. Pentru stabilirea formei clinice (evolutiv, neevolutlv, pit'domiuana sindromelor), bolnavul se interneaz n spital, undo no pim'tic examenul clinic i examinrile paraclinice. Semnificaia cxp/onil l lor indicate, pregtirea bolnavului, tehnica recoltrilor trebuie bina litMiyitc de cadrele medii. - Evoluia se urmrete prin aprecierea strii generale, a strii ''inului nervos, a faciesului. Se va ine seama de posibilitatea iustai unor hemoragii grave prin tulburri de coagulare sau rupturi de u'e esofagiene,- greutatea, diureza, aspectul palpatoric al ficatului l i iei snt urmrite n evoluia procesului patologic. Probele blochii'-funcionale i morfologice contribuie ntotdeauna la evaluarea i uliului evolutiv al bolii i de asemenea la evaluarea capacitii de iiniiK'ti a bolnavului respectiv. - Tratamentul curativ depinde de forma clinic i etiologic. In Inimelo active se indic repaus la pat, regim dietetic. Dicta va respecta urmtoarele principii: regim normocaloric, normoproteic (predominnd proteinele cu valoare biologic mare, mal ali i l l n lupte degresat, brnz de vaci, carne, albu de ou fiert), bogat In " <T,ile i vitamine (necesare, alturi de proteine, proceselor metabode regenerare), hipolipidic, admiindu-se n jur de 5060 g lipita l<ile, mese mici (dar bogate nutritiv) i frecvente. Se va ine seanA i nmpetena bolnavilor pentru a se pregti alimentaia apetisant, M i de Niptul c uneori dieta este hiposodat. Se exclud alcoolul, tutunul, Murllnntele, medicamentele toxice. l\'i'l>(iusul la pat este necesar pe toat perioada de evolutlvitatt'l piorrMilui hepatic, n timpul perioadei n care se menin semne dt r l i v i l i i t e u procesului hepatic este de asemenea nevoie de repaus, toiA iln un repdus relativ. Durata repausului este n funcie do prezenta fi pioliin/iine,! procesului hepatitic, evaluat n lumina datelor clinice, btO lilmiro-umonilo i uneori izotopice i morfologice. Trebuio de atent* ' ' ' . < i .'.e infl seama de solicitrile locului de munc i de condlttilt iDiiomice ule bolnavului. Este important ca repausul la pat li i M I M < 1 I nuii cuifnd ( i n fu/ prciclcricft doc s-a stabilit dlagnoitl* > l i c iu lepuusul Iu put in po/iio de ducubit dorsal, lovorlzoail
201

Irculatln arterial Intrahopatica, ce croto cu 40% l prin aceasta se eeelereaz procesul de vindecare. Condiiile socloprofesionale ale bolnavilor cu hepatit acut inuoneaz durata repausului n condiii de spitalizare. Persoanele caro il-il pot asigura condiii satisfctoare de repaus n familie este indiat B (le spitalizate pe o perioad mai ndelungat. De asemenea peroanele ce activeaz n locuri de munc cu solicitri mari energetice nu care nu pot respecta regimul igieno-dietetic n condiii de activiito este bine s li se prelungeasc repausul. Reluarea activitii trebuie s se fac treptat, acordndu-se program dus do activitate i excluderea locurilor de activitate cu substane cprilntoxlce. Timp de l 2, chiar 3 ani, dup trecerea i vindecarea episodului rut, :.c vor ovita locurile de munc ce solicit eforturi energetice mai iun i le. l 500 Kcal. profesionale pe zi, activitatea n tura de noapte, ctlvil.iloa n mediu cu substane hepatotoxice i limitarea activitilor xlr< i profesionale. l'nrata repausului la persoanele cu hepatit cronic. Hepatitele cro-| cf i i semne nete de activitate necesit repaus profesional total, mai Ies l . i c locul de munc prezint solicitri mari de orice fel. Med/cafj'e: se instituie terapia cu vitamine (complex B, C), extracte < l K Ml, asparagin, acid aspartic, aspatofort, legalon. Uneori se reni 1 1 1 la tratament cu corticoizi sau medicamente cu aciune imunoupii-'.iv, dar numai prin indicaie stabilit de ctre medici (forme i n v i - , forme cu mecanisme auto imune dovedite). Se face tratamentul 'implicaiilor infecioase (cu pruden), al reteniilor hidrosaline, al hel'xpensarizarea activ a bolnavilor cu hepatit cronic, psihotera-)ln, ie/olvarea problemelor lor socioprofesionale snt de mare valoare n ' i i l i i i recuperarea lor, alturi de terapia cu medicamentele amintite.
4.4.9.6. CIROZELE HEPATICE

Cirozele snt afeciuni hepatice cronice progresive care evolueaz u nllemroa strii generale i a structurii normale a ficatului, n ciroze piduce nlocuirea esutului funcional hepatic cu esut scleros, dutnd Li micorarea n volum a acestuia n faza final de evoluie. IniInl p'Mlo s fie o faz de hepatomegalie, cu ficat neregulat, cu margine i N c n l i i i i , urmat de scderea n volum, ajungndu-se la un ghem sclenfl" q.ilben. Splenomegalia nsoete ciroza. Dilcrona fa de hepatita cronic const n faptul c ciroza este n i ) ( | M .ivS, adesea ireversibil, evolueaz cu hipertensiune portal i cu i i i x l i l i r . i r e a structurii lobulului hepatic. Mnr/o/oy/'c se produce o distrugere a structurii organului, iar tuneIonul, dltcrnroa tuturor funciilor hepatice. Sclerozarea mpiedic circu<\\\<\. explicitul hipertensiunea portal, circulaia colateral, ascit i m i i ' - L - <|.isli(>esof(Kjiene. Disproteinemia duce la edeme. Hemoragiile e - \ p i i i ,i prin lulburAri de coagulare sau prin ruperea varicelor gastro.................."i ' liemoroizllor.

Evoluia este cronic, progresiv, putnd alterna perioade cu evol u 11 u lent cu perioade de acutizare i evoluie rapid. Pot surveni Inia i |>erloade de relativ stabilizare. Prognosticul de via este de 368 ani (uneori i mai muli), Mmirtoa se produce prin com hepatic: pierderea cunotinei, aboli im reflexelor, cu pstrarea funciilor vitale. La acestea se adaug semIM ' I n clinice i de laborator privind afectarea hepatic. In coma hepatol n * rlnl, amoniemia este crescut, prin tratament putndu-se obine revenirea din com. Coma este expresia insuficienei ficatului de a-fi IM n l ndeplini funciile biologice. Alteori moartea se produce n urma unor hemoragii mari (prin tulburri de coagulare sau rupturi de varie* ijiriliocsofagiene). Diagnosticul se face pe baza antecedentelor, simptomelor clinice, piolielor paraclinice, scintigrafice i examenului morfologic. ngrijirea bolnavilor cu ciroz hepatic este similar rolei rxpuso In hepatita cronic. Funcia evacuatoare peritoneal se face num,n Iu m/ de necesitate, deoarece spoliaz organismul de proteine, lichidul ft'.i i h c sc reface rapid dup puncie i influeneaz nefavoiabil p>.Mucul ImliMviilui. Se folosesc intermitent diureticile de tip nefrix, u f i i v , i.islx, hinc.emid, aldactone etc. la care se asociaz intermitent cloruia de p<>IfiNiu ;?i vitamine. Uneori se recurge la tratament chirurgical. Crenoterapia bolilor ficatului. Hepatita cronic activ, hepatita cronli rt evolutiv, precum i ciroza reprezint contraindicaii pentru traIrtiiienle balneare. Bolnavii cu hepatit cronic stabilizat (persistenti H'/idudl), beneficiaz de apele alcaline simple sau mixte, precum |i i l n npc bicarbonatate calcice. Apele sulfuroase de la Olneti au ac(111111- lavorabil.
4.4.9.7. CHISTUL HIDATIC HEPATIC

Itoal.i are etiologia i patogeneza prezentat la descrierea chistului l i l i l n l i c pulmonar. Frecventa localizrii este favorizat de faptul c para* /Mul tnlihuite In calea lui mai nti bariera hepatic (cu o bogat raca M), undo se fixea/d i apoi se dezvolt. l)|.i(|iio(itlcul clinic <ne n vedere: a) nntecedenlelo poisoiuiln, proo (c,str> mnl frecveni 1,1 pci '.oiine ce vin n contact cu cilul: cio bani, vliiAtorl etc,)/ b) pol|.....M m i < < i tumori olnstlro la nivelul (leatului

Itxa m o n u l ra d io lo g ieo ate s d e a u n e o ri in d ica ii ddie, i < j i x > ; . l i r . p in / ficln tiflr a llc re m a re v a lo a re n stab ilire a d i.i< in o sti< u lu i. a h i o c lt lm i c o - fu n c ti o n a ae a t r e l a i i f i z i o l o g i c e . lr C o m p l i c a i i . E s t e i m p o r ta n t d e r e i n u t c p u n c t i a - b io p s i e h e ip-a ti c , l i i i i c s f t s e f a c n u m a i d u p c e n e - a m a s ig u r a t c n u e s l e u n c h i s t du lie, d eo aro ce p u ncion area chistului p oate determ in a u n o c m o rtal, h i '. I u l p o d i e p r o d u c e c o m p l i c a i i p r i n f i s u r a r e , i n f e c t a r e , a b c e d a r e . D i a g n o s t i c u l d i f e r e n i a l tr e b u i e f c u t c u c a n c e r u l i s if il is u l h e p a ti c . T r a t a m e n t u l e s t e c h i r u r g ic a l . 4.4.9.8. ALTE AFECIUNI HEPATICEn c e r u l h e p a t i c v a Ca fi m en io n at la cap itolu l priv in d canceru l d i.'.NllV.

i ra rtru l u n e i N tflri fle n p rn lfl b u n e r) p o zltlv ita ten u n o!r <pio ln < In rflto r (v o /in o fiU i , ro actia C asso n i).

Sifilisul hepatic este actualmente din ce n ce mai rar. Va fi susi'C'Uit n toate cazurile n care se evideniaz un ficat mare i nereguit, ce evolueaz cu o stare general nu prea alterat.
4 .4 .9 .9 . B O L IL E V E Z IC U L E I B IL IA R E l A L E C IL O R B IL IA R E

Noiunile de anatomie i fiziologie au fost amintite la anatomia rolului. Noiunile de semiologie i probele paraclinice au fost de aselenen redate n partea de semiologie a tubului digestiv. Reamintim c nnmnc'za amnunit are mare importan pentru diagnosticul clinic c sindrom vezicular (sau biliar). Sindromul biliar (vezicular) se manifest indiferent de cauz (care npihnrt forma clinic a colecistopatiei) prin simptome relativ carac l i s l i c e , care apar de regul dup greeli de regim alimentar, dup I n i l u r i li/ice sau psihice, dup emoii: durere de tip colicativ n hipocondrul drept, ce iradiaz n spate l umftrul drept sau numai n umrul drept; alteori iradiaz n regiufl precorclial; greuri i vrsturi bilioase, subicter, subfebriliti; durerile apar la intervale neregulate, dureaz l-3 zile (i se mai pun dispepsia de trei zile") i se ntind pe o perioad de civa ani. n hnrie de forma clinic se pot asocia i alte simptome: gust mar, alterarea strii generale, frison, febr, subicter sau icter, urin nlurlrfl (pigmeni biliari prezeni), decolorarea parial sau total mntcriilnr fecale, diaree sau constipaie, sensibilitate obiectiv (n rade diferite) n hipocondrul drept (punctul vezicular: vezi mprirea >po<|rnficft a abdomenului), uneori aprare muscular sau palparea c'/lmli'i ( I n hidrocolecist). /:x/;/o/rin funcionale utile pentru diagnostic: sondajul gastric i noclciml, colecislojrafia, colangiocolecistografia, laparoscopia. In unelo unie se n-rcelea/u colesterolemia, pigmenii biliari n urin, examenul i mitmlm, l>ilitubinemiu.
04

COLKIlTOfATIILI

Cnlpclstopnllllc' stnt Nllfcillio alo rflllui bll|nn< fll uL

Icul' i

i'ilhiro, con* npnr mnl frecvonl In f o mol. etiologia coledstopatlllor este variat fiind incriminai: i) factorii alimentari de risc reprezentai de abuzul de grsimi ' i o l rtiiluuri. Acroloina care se formeaz din grsimile prfljlta 0 substan iritant a mucoasei gastrice, ea determin spasm pllo1 roflcxc patologice visceroviscerale, cu spasme i pe cile biliara liliif/ii) care favorizeaz staza, infeciile cilor biliare i proclpl* i colcsterinei cu posibilitatea formrii litiazei biliare. l i ) l:actorii infecioi (microbi, virusuri) realizeaz colecistitite (in* i i i ) , nsoite de dischinezii sau favorizeaz apariia litiazei, dac 'Uzeaz i alte condiii. ' ) l'actorii nervoi i hormonali (la femeie) acioneaz asupra li-lismelor cilor biliare, ducnd la dissinergiile lor cu favorizarea ini- - i (i ilo r i a litiazei biliare. d) Factorii dismetabolici: obezitatea, dislipidemia, pot duce la litiaz
" r . illln

0) Cauze alergice reprezentate prin alimente la care bolnavul M "ii'.ibilizeaz, realizndu-se colecistopatii alergice. 1) l'arazitozele determin colecistopatii parazitare (de exemplu: nmhllti, anghilula sau anchilostoma). (|) 'Traumatismele pot determina colecistopatii traumatice (mal rai, Iar posibil). I i ) n cadrul patologiei veziculei i cilor biliare mai amintim; fiil iile U' biliare, malformaiile cilor biliare, intervenii chirurgicale tyt flllf biliare i cancerul cilor biliare. Adeseori afeciunile cilor biliara i l n t mixta: coexist inflamaia, dischinezia i litiaza sau parazltOMU
COLECISTOPATII INFLAMATORII

(!olecistitele pot fi acute sau cronice. Colecistitele snt inflamaii i l n vc/iculoi biliare, iar angiocolitele reprezint inflamaii ale cilor iilllnrr-; ultimele snt frecvent angiocolecistite, adic inflamaii ale vezin l i ' l biliare i ale cilor biliare. Manifestri clinice (acute): sindrom vezicular, frison, febr, senilhllllnto marcat n punctul vezicular, uneori aprare muscular |t Ifiirrt jenenil alarmant, n angiocolit se poate produce subicter 8811' ' ' ' i r icter prin component mecanic i prin interosarea secundar liilH hepatice. llxplorri paraclinice. Dup trecerea fenomenelor acute, se eftci ' i r/n coleclstogralia care d relaii asupra poziiei, formei, rarlnili iiiictiel sau eventualelor malformaii congenitale ale veziculei bli M . ' . Sonda/u/ duodenal i examenul bacteriologic (antibiograma) stnt ....... pentru diagnostic i tratament etiologic. Tratament: repaus, regim hidrozaharat 23 zile, apoi regim liml-'n < u col din bolile de ficat; aplicaii reci pe hipocondrul drept antl-l'lnllcn (dupA nntlblogram)) apoi drcunj biliar. Dup trocoroa puseului

eut, !n fn/n cronica, vom fac* tratament curatlvo-profllactlc (do provmilrti o nciitl/flrli)) antispastice, antlalorgice, colagoge, coleretice (fliiyhlrol), utldurfi local, balneofizioterapie.
COLECISTOPATII DISSINERGICE

Colecistopatii dissinergice (dischinetice) snt hipo-, hiperkineticg . . M I mixte. Pot fi determinate prin influene nervoase (nevroze), aiim i ' i i i . i j a nerational, pot nsoi afeciuni inflamatorii ale cilor biliare m pot aprea ca urmare a unor procese patologice abdominale (ulcer, i| M-ii(lk'it, metroanexit). Snt frecvente, mai ales la femei, la care l succesiunea ciclului are importan n patogenez i declanarea colicilor biliare. Diagnosticul se face pe baza sindromului dispeptic biliar. Dischlnezia hipochinetic: durerea este ca o jen, nsoit de Ronzaici de greutate n hipocondrul drept, gust amar, uneori migren. Sondajul duodenal: bila B ntrzie dup sulfat, are o culoare nchisfl (atra bila), este n cantitate mare, amelioreaz acuzele i uureaz bolnavul. Colccistograiia arat hipotonie marcat. Dischinezia hiperton este dominat de durere vie, paroxistic. Sondajul duodenal este greu suportat de bolnav, care acuz dureri In timpul scurgerii bilei. Colecistografia indic semne de hiperchinezie (vezica biliar este iilpercontractat dup administrarea colecistokineticului).
LITIAZA BILIARA

I.itla/a biliar este frecvent la femei, dar nu n toate cazurile se lA clinic. litlologle. Formarea calculilor este condiionat de muli factori: illmenturi (grsimi, dulciuri, hipercolesterolemie), tulburri de meta-'jn/tem (cu repercusiuni asupra precipitrii colesterinei, n combina-l l cu sruri de calciu), staz, infecii biliare. Terenul ereditar, gra-Mdltaten i obezitatea snt factori care) pot juca un rol n declanarea
M llll,

Slmptome. Litiaza biliar poate mbrca o diversitate de simptome i r . | H ' | i l i c r biliare. Analiza clinic, sondajul duodenal i mai ales colei 1 1 H 1 1, 1 1 i, i (colangiografia) confirm diagnosticul care trebuie s fie bi M i l d i n cxoinonul clinic. Colica biliar este manifestarea clinic cea mai important peni i i (llninosliciil litiazei biliare, caracterizat prin durere paroxistic, ni K (ipnic i ,i urmare a unei cauze declanatoare i care poate s M/O In t r i i l , nucului antispastic sau numai la opiacee. Durerea are Iul In lilpoi M i u l i t i l drept i iradiaz n spate, umrul drept sau regii locoulUilu. 00

ii ' < 'om pllcat (sindrom dureroi, cu grea| i, vflraflturl)

C O L E C IS T O P A T I IL E A L E R G IC E

Colecistopatiile alergice snt frecvente. Fenomenele apar dup inltln de alimente alergizante. In plin sntate se declaneaz fcno nBiiHo care dispar la tratamentul antialergic. Este necesar observarM illniciitolor declanatoare ale fenomenelor spre a fi excluse din alluntntlo (atenie deci la anamnez!).
COLECISTOPATIILE PARAZITARE

Colecistopatiile parazitare cele mai frecvent Inttlnlte stnt cauzat* Iu lamblla, anghllula sau anchilostoma. Dltiqnoatlcul se face prin sondaj duodenal i examen coprologic. 7 niluniuntul sta cauzal.

an;

COLICISTOPATIILE TRAUMATICI

l ' i l n trnumatlsmo In liipocondnil drept se pot produce rupturi <ilo biliare, caro dau peritonite biliare grave sau pot determina lemorm.jll Intrumurale tiu n cavitatea veziculei biliare (cnd apar Imorl loarlc mari). Tratamentul este chirurgical.
COLECISTOPATIILE CONGENITALE

Colcc istopatiilo congenitale se manifest de timpuriu, la tinei >rln dispopsie biliar. Diagnosticul se confirm prin colecistografie. Tratamentul const n diet, antispastice, sedative, psihoterapie. ,fl nevoie intervenie chirurgical (s-a amintit c malformaia favoriwazfi dischinezia, staza, litiaza).
FISTULELE BILIODIGESTIVE

Fistulele biliodigestive snt traiecte anormale care fac legtura ntrc colorist i un segment al tubului digestiv (stomac, duoden, inleslln subire sau colon). Prin acest traiect se scurge bil. Cauzele fistulelor biliodigestive: inflamaii, litiaz, tumori, care proInf adorene, apoi crearea de fistule. Tratamentul este chirurgical.
CANCERUL CAILOR BILIARE

Cancerul cilor biliare este prezentat n capitolul n care se desdirle ancerul organelor digestive. i, i
FICATUL OPERAT (BILIARII OPERAI)

Un procent nsemnat de bolnavi operai pe cile biliare (circa 20%) rtmln cu suferine biliare, din urmtoarele cauze: persistena suferinei anterioare (nu se nltur toi calculii, mi ales cei care snt situai n canalul coledoc); se formeaz un nou calcul n cile biliare; se menine sau se accentueaz o dischinezie anterioar; * c1 i Io biliare nu se adapteaz la funcia de eliminare a bilei n rondllilo noi create postoperator; ,, formarea de aderene postoperatorii, periviscerite subhepatice, inflamaiei periviscerale existent nainte de operaie. Plschineziile favorizeaz staza, infeciile i angiocolita cu simple ninosriilo: durere n hipocondrul drept, alterarea strii gene-, sublrtor, icter. Dliignostlcul se faco n lumina antecedentelor (operaii), anamne-| iliuere), pxiimomilui obiectiv (cicatricea postoperatorie) i a mani-ilor clinice: sensibiliUileci n hipocondrul drept, subicter sau icter, Vbift, rtlter<ire<i sleirii qenercilo, examenului urinii, examenului scaunului !>l ni l i l l i i nbineniiei.
208

pentru a aprecia eventuala volutla pn- <> liepntli/t rnlMnii< i explora l ntl<< funcii hepatice, uneori t l l n d IMMCMIIH ptinrin I u n ' hepatica. Tratamentul profilactic const IM pregtirea prcoporatorlo, cerct-' a atent inli.iopcialohe (colangioyrafie retrograd), alngorca celei i potrivite tehnici operatorii. Tratamentul curativ: diet, antispastice, drenante biliare (Bourget, l)U'ol, anglurol, sondaj duodenal), dezinfectante biliare. Dac stnt omeiio de hepatit, tratamentul se va completa dup nevoie. /'.s/'/ioterap/a biliarilor operai este absolut necesar mai ales la hnlimvil care ntrzie s-i reia activitatea postoperator, de teama unor Imll do ficat asociate. Acetia vor fi lmurii c ndeprtarea veziculei liillnre, inflamate, favorizeaz vindecarea eventualei afectri hepatice |l cft vezicula biliar nu este absolut necesar pentru via, lipsa ei lli'tinpiedicnd persoana de la o via activ.
H

CRENOTERAPIA IN BOLILE CAILOR BILIARE

Apele minerale bicarbonatate sodice simple sau mixte fluidific ulcalinizeaz secreia biliar; au deci aciune coleretic i coleclsto luetic, n acest sens se indic apele minerale de Bodoc, Ciungei, ivnsiia, Malna, inea. Scderea secreiei biliare se poate obine prin cure cu ape sulfa-'Ii sodice, calcice sau magneziene de la Ivanda, i de la Breazu. - Persoanele cu colecistopatii cronice nelitiazice, fr semne d* - i ' llvitfite, beneficiaz de apele bicarbonatate sodice i apele sulfatat! Wlftnlc-Moldova, Sngeorz-Bi, Olneti, Climneti, Cciulata. Formele hipotone beneficiaz de proceduri excitante: splaturi, lirtl cu peria, duuri scoiene. - Formele hipertone ale colecistopatiilor cronice nelitiazice bennflrln/ de apele minerale de la Ciunget, Bodoc, Covasna, inea, admihhliale pe cale oral, asociate cu aplicaii externe de nmol cald la luleivale de 2-3 zile. Bolnavii cu litiaz biliar, cu vezicul frag, cu atonii vezicuIniK accentuate (cu vezicule voluminoase), cu aderene bilio-hepatoduodenale nu beneficiaz de crenoterapie. Biliarii operai beneficiaz de ape minerale, la cel puin 23 luni dup operaie, la Ciunget, Covasna, Bodoc, inea.
4.4.10. BOLILE PANCREASULUI
Panrroo.su/ este o gland cu secreie mixt: a) exienid: secret ucul pnncrf-nllr i Imineni! digestivi pancnmtici eliminai prin canalul principal Wlrsung in nnipiiln nlnr, pol In duoden, h) Intern reprezentaii de insulele Langerhans, cu ci'lnle lU'ibrnilnnrn di' (ilucuqon (hipergliceminnt), celule beta-secretoare dt lnsulln.1 (lilpo-

glIi'Kiiilnntn) i crlul^ (|ninii. l'nncii'iisiil I - H | ( . sllunl ri-lroporltononl, napoia stomacului t inconjurnl de rniliul ihiiidiiiinl, dUtlii(|1iidu-l-Hii un rap, un corp i o comlfl. Prin formanll trtl partlclit In ilii| nillti, I n i pi In Nn i(.(Ui liormoiuild In pnilc In rci|lnr*a glicemiei fi iii<'!nl)ollniulul ijlili Idolor. l HpolnNUlIiii'liiln ( I c l c i l i i i n . l diidirtul /nlmrnt, 11 nall Intern pnu........i mwut

u lii p rii M N iilu l N tu t fio tip : In flfin iflto i n n c ro tic l h e m o r a g ie , P a n i i i l i ' i t '| . < .1 H ; ru te (cn tn rn lfl l n et'ro tlt'o -h o m o rag lc ) sa u cro nli., A lto fifcc(iunl itnt reprezen tate de litiaza p ancreattc i| tu m orilo hiiirroflll< o.
PANCREATITA ACUTA CATARALA

Pancreatita acut cataral survine la persoane obeze, adesea cu litiaz biliar, dup abuz de grsimi i proteine. Debutul este brusc, cu dureri n bar (abdomenul superior cu punct de plecare epigastrul sau lilpocondrul stng), greuri, balonri, alterarea strii generale.
PANCREATITA NECROTICO-HEMORAGICA

Pancreatita necrotico-hemoragic apare de regul ca i cea cataral la obezi i litiazici veziculari, ingestia de alcool jucnd rol declanator. Slmptome. Se manifest cu dureri atroce, ocante (ducnd uneori la colaps) cu aceeai localizare, ca i n cea acut. Aprarea muscular este slab: domin meteorismul. Durerea este att de mare, starea de oc oste att de puternic, nct i s-a mai spus i drama abdominal. Ea ropr<v/int un aspect al abdomenului acut" (alturi de perforaie, ocluzie, poritonite, hemoragii). Impresioneaz deci alterarea profund a strii generale, cu ameninarea vieii (prin oc decompensat). llxamenele biologice arat: leucocitoz i creterea fermenilor pmu.Teatici n snge (n special lipaza i amilaza). Prognosticul bolii este rezervat, cu mortalitate mare dac nu se Intervine n timp util i cu mijloace terapeutice potrivite. Tratament: calmarea durerii (agravant al strii de oc) prin miol i l i n . ' i , papaverin, atropin, efedrina, infiltraii cu novocain, codein; . < .idministreaz antifermenti pancreatici: trasylol, zymofren etc. Boli i . i\ n l e.sle tratat n salonul de reanimare (supraveghere permanent, ' M M-hidratare, remineralizare, analeptice); la nevoie intervenie chirur |ir<il<1. Montionm c administrarea morfinei este contraindicat pentru t d stimuleaz secreia pancreatic i agraveaz boala.
PANCREATITELE CRONICE

R<ir se individualizeaz ca atare; de regul se asociaz cu alte afeciuni digestive, frecvent hepatobiliare i ulcerul duodenal etc. Manifestarea clinic principal este dispepsia cu emaciere (slbire n greutate), scaune abundente, lucioase, grsoase, durere epitiu n hipocondrul stng postprandial. Examenele paraclinice pot evidenia: scderea fermenilor pancreallrl In siHjc1, n urin i sucul duodenal (amilaza scade sub 32 U. Wohl-liumilli tn .sucul duodenal determinat din bila A i sub 16 U.W. n ilii(|c *i urin). Scaunul evideniaz deficiente de digestie a fibrelor mir.i'iiluii' ii d grsimilor, n scaun se evideniaz grsimi sub form
M O

n timp in Insufldunta blllnrfl grA*tmtl apar iub form <; acizi grafi. i ntiu a urmri di<|esli.i .< KMUIM' In m|limil St limldt-SlrnNNbiirni< const din adinint' ii n i unui i < - < | l m nllinentar c'omplel pi Ivind nelo, glucidele, grsimii'-, Inup de l i c l y.lle, dup curo se ui mrtie-jln I u l , aspectul scaunului m . i < loscopic, di<|e.slui lilucloi nnr.i ulmii ul.slmllor In special. '(agnosticul clinic se sl,ibiletc pe h<r/.<i cinamne/.el (suleiinie dl-n in trecut i prezent), caracterului durerii, strii do nutriie, <is-Iul scaunului macroscopic i microscopic, cercetrii fermenilor Antici (mai des, lipaza i amilaza) n fecale, suc duodenal, sliujo na. Se efectueaz de asemenea proba cu triolein, ioduria provo-! explorri cu izotopi radioactivi (vezi volumul de Explorri /u/io

i idtamentul: regim alimentar srac n grsimi i mai bogat n proii^or digestibile i glucide. Mesele vor fi mai frecvente. Se admiie<r/. fermeni pancreatici: trizim sau triferment, festal, cotazlm. Se vor trata: colecistopatiile, litiaza biliar, etc. Se vor preveni ' i ' t l l l e pancreatotrope (n special cele virotice: hepatita, creionul).
LITIAZA PANCREATICA

Litiaza pancreatic este o afeciune foarte rar. Slinptome. Se manifest prin dureri n epigastru sau hipocondrul i i l i y s<iii paraombilicale, cu iradieri n spate. Diagnosticul se bazeaz pe sindromul dureros i pe aspectul ra-'' " I i i i i c : de calcificri pancreatice, sub forma de lan situate n hlpo-Midiul stng. Tratamentul este medical (se trateaz infecia adugat) i chirur i " ni (ndeprtarea pietrelor).
CANCERUL PANCREATIC

Cancerul pancreatic este prezentat n capitolul Cancerul apar-"ilul digestiv".


TUMORILE BENIGNE PANCREATICE

Tumorile benigne (chisturile pancreatice, falsele chisturi, chisturi i"increatice-posttraumatice) se ntlnesc rar.
4.4.11. BOLILE PERITONEULUI

l Y i l t n i i i ' i i( i , ! ( n s e ro a s S a lc tu it d in d o u a f o ite , u n a p a r ie ta li $ 1 a lta v lic tm l/l, n m b H ' o n i u M i i i M i i i . cae u n sac fr o rificii" (B ich a t), alctu in d tn tro ala o < < s > i l i l i I n I M M i -. i i i l r u n d e l i c h i d u l o r g a n e l o r c a v i t a r e p e r f o r a t e ( c o l e c l i t , i t o m a c , i 'n n ilc.n , lu t- im i.......t i c a r e s e p r o p a g a i n f e c i i l e g e n i t a l e l a f e m e i . L a b l r b a t , c a i i i i i t i ' Mn it' | - i i i <i I M . t i i s . i ,in tim p ce la fem e le co m u n ic cu ex terio ru l p rin o rlflIM i i i i n i | i i im ni ......, n i i ' i $ | v ag in . 211

l'erllimoul fl l Hi'HHiQitift lor p<<

l' l 'i l n | i l l u i l l i i (in care |e (niiin'n/fl Inroiijuilml "M'Micli ii i | > < ' tl ( o ii ' t i > ' , le fi i - i i / , i , ni('M|liitiHlii-lc In pn/ltln ll/lnlogtcfl. Mnjorltnl' < . .HIIHI. .lUlomln.ii'- slnt In lin|inill(>iipnlii/ unele lut lotrofmrllonPale ca: rlnlcln, MIJIM i < - , urotcn l' 1 , vo/lrn Ullnnifl, florin nbilomlnnlS, vonn cava Inferioara, Inuiunlc ii.niiilHinure, p.mcrcuHul
PERITONITELE

IM

i tt nrgtn de protecia pntn..........jsiti< i< mlnile, !uluia aliilninenulul au nluiiuc n \ - i om i...........nlr> i H . I de al

Analonwpatologic, peritoncul poate fi sediul unor inflamaii par-//a/o .vou generale numite peritonitc. Peritonitcle generalizate pot ii primitive sau secundare. Peritonitolc acuto primitive apar n cadrul unor boli generale infecioase, septicemii, Inr colo secundare, prin perforaia organelor cavitare: stomac, duoden, Intestin, colecist, apendice, sarcin extrauterin rupt. Se mai pot reali /n poritonite prin traumatisme deschise, mpucare, njunghiere, mIMin.Sfilnri de corn de animal etc. l'ciitonitele pariale se numesc periviscerite i apar n colecistite, ulcor (|<istric sau duodenal cronic, apendicite cronice, salpingoovarito cronice, metrite, metroanexite, cnd procesul inflamator difuzeaz do l - i onjunele respective la peritoneul din imediata vecintate.
PERITONITELE GENERALIZATE ACUTE

Peritonitele generalizate acute nespecifice reprezint urgene chi-i urgicale. Peritonitele specifice din cancer, tuberculoz, ca i cele segmentare, pun probleme grele de diagnostic i atitudine terapeutic. Subliniem noiunea de urgen a peritonitelor acute. Aceste peritonite trebuie stt I i i " recunoscute ct mai repede i trimise imediat la spital. C.lnd este singur, cadrul sanitar trebuie s trimit la spital orice cu/ rare / se pare suspect de abdomen acut, relatlnd n biletul de tri-/ii//rr<' ce a constatat, ce consider c este, ce a administrat ca tratament yi la ce or. Stmptomele snt cele din abdomenul acut: durere violent abdoin l un M, stare de oc compensat, apoi decompensat, aprare muscularei |,,nl>(l<>im>n de lemn"), leucocitoz. Evoluia fenomenelor se desfoar 'in -l [tr/.c: debut, acalmie neltoare, revenirea fenomenelor, colaps t'ninprnsut, apoi decompensat. Tratamentul este chirurgical de urgen (reanimare). Insistm sfi nu so idministreze antispastice, calmante, opiacee cnd se bnuiete un nlxlomoa acut, cci mascheaz simptomele i pentru un timp medicul i-slo tnolcit de ameliorarea care apare dup aceste medicamente i nu Inli'ivino prompt, periclitnd viaa bolnavului. Dac se administreaz totui modicamonto. (papaverin, atropin, luminai, fenobarbital, plegonur/.i n smi muilcjin, morfin, dilauden) se va nota: ,,s-a administrat azi ( d n l i i ) om X urmtorul medicament...". Nn trebuie uitat evoluia n 4 faze a peritonitelor acute: a) l(i'/,a de debut cu simptomele abdominale menionate; l>) Imn de acalmie neltoare, tranzitorie, n care lenomenelo clinice par a sa amelioreze}

aia

) iim \ < ! " -1 ' i m ' n tenom eneloi < < / (rtiirnr/abdom inale), i u it'* /c/io /iic/n y v i r(i/ ra , tu ltlvtttd lts, (ig ltn lle)i (leb
l ) ln/,<i lliidlfl: colaps, 'illnh'tn (jcr.v/(! /ci/o spre Insista nc o dat s nu iw )/i.>c/d/n li/crro . N// IUI //O/ r/fife s/ sd Internam bolnavul do uryo/i/d.

PERITONITELE GENERALIZATE CRONICEu i l f r e c v e n t e le n snt de origine tuberculoas, Iar la fem ol de cu ascit, adic cu lichid n cavitatea peritoneal, sub niollfvrutiv (tumoral) sau cu aderente (libroadezive), de obicei i, mm ales la femei, n cele tuberculoase snt prezente semnele uului de impregnaie bacilar (vezi tuberculoza pulmonar). Clnd luco ascit, puncia peritoneal extrage lichid serocitrin cu Rl o/ltiv i limfocite n sediment. Lichidul se poate inocula la cobai. Hl.'imoreacia (IDR) este intens pozitiv.
PERITONITELE ADERENIALE (PERIVISCERITELE)

manifest prin colici abdominale. Ele pot fi: postoperatorii (peni i / o variate) sau n legtur cu o inflamatie abdominal: cipcndiolecistit, metroanexit, tuberculoz etc. Clinic evolueti/d cu "H dureros colicativ sau subocluziv,- alteori determin chiar intestinale. tratamentul peritonitelor cronice: n cazurile cu fenomene de ocluInti'slinal este indicat intervenia de urgent; n restul cazurilor 'ilnbllote cauza i se trateaz etiologic i simptomatic cu antlspasillcK, sedative, cldur local, fizioterapie.
CANCERUL PERITONEAL

C!niu'orul, n special metastatic, apare mai des la persoane In j |f!fIA, clnd poate determina o peritonit canceroas. Diagnosticul se ' pfp prin analiza lichidului recoltat prin paracentez (lichid hemoraWfi i cu celule de aspect malign).
4.4.12. ILEUSUL

Mudromul ocluziv intestinal (ileusul) este o urgen chirurgicali. iiobuie recunoscut n orice serviciu medical. El se clasific in: tlcus paralitic (dinamic) care semnific absena peristaltlsmulul i mnli npore postoperator, n colici renale, n pancreatite etc.i //cu.v mecanic produs prin obstruarea (nchiderea, astuparea) -ului intcstiiidl. Obstruarea poate fi cauzat din interior (ghem de M I / . I , cd|( ui billur, tumori etc.), prin torsionarea unei anse (rsucire)* ce c'OMNtltulc un volvulus, sau prin compresiune din afar (compre213

luni' I I I H I Im lire nli.soiut) car mpiedic tnm/ltul sau favorlzon/rt lor*| oii<in<ii. Undele pot iuvariza volvulusul. Alteori este vorba do o Iminle ncarcerat. Slmptomele clinice: culii'l abdominale difuze domin tabloul clinic. Sediul durerii (locul de plecare) poate da indicaii asupra locului ocluziei; suspendarea tranzitului pentru, materiile fecale i pentru gci/c (somn absolut de diagnostic), greuri i vrsturi (uneori fecaloide dac obstrucia este situ at In poriunea inferioar a intestinului); alterarea progresiv a strii generale, cu stare de oc (la nce put compensat, apoi decompensat), tulburri hidroelectrolitice i acidobazice. Examenul obiectiv: constat faciesul peritoneal: faa este palidei, pmlntio, acoperit cu sudori, ochii excavai, nfundai n orbite i mprejmuii de cearcne albastre, nasul ascuit, privirea nspimntati " (I. Haioganu, I. Goia). Abdomenul este balonat; uneori n ileusul mernnlc undele peristaltice snt vizibile pe suprafaa abdomenului (misr.irl vermiculiforme); timpanism i sensibilitate la palparea abdomenului. Examenul radiologie arat semne caracteristice: imagini hidroaerico < omparate cu tuburile de org sau cuiburile de rndunic. Diagnosticul este de urgen: suspendarea gazelor i scaunelor esto ciipital pentru stabilirea diagnosticului. Auscultarea abdomenului arat linite perfect n ileusul dinamic i zgomote hidroaerice n ileusul mecanic. Restul simptomelor menionate sprijin diagnosticul. Intervenim chirurgical este salutar. Cauza ileusului se descoper adesea nuni. ii Iu intervenie. Tratament, n ileusul paralitic (dinamic), tratamentul este medical, i u excitante ale peristaltismului: administrare de retrohipofiz, miostin, MI 1 1 u t de magneziu injectate i.v. In ileusul mecanic: dac este recunoscut n faza de nceput se poato 1n< eroi o clism nalt dup care, dac nu apare reluarea tranzitului, i'.sle necesar trimiterea n serviciul medico-chirurgical pentru observ i i i e ii alegerea momentului operator, dup reechilibrare hidroelectrollllrfi tfi ticidobazic.
4.4.13. CANCERELE APARATULUI DIGESTIV

< ' . i m i'iele, aparatului digestiv pot fi localizate la nivelul oricrui iei| im-nl . l tubului digestiv, inclusiv la anexele sale. Frecven mal u n i i - . i u c, incerul gastric i rectal. Vii ' . i . i miii des interesat este dup 40 de ani, dar poate fi ntlnit l In vd . ! < linere, la care evoluia, de regul, este mult mai rapid. Ciin < - / c sfiit insuficient cunoscute. Snt incriminai: factori eredlrtil, nlum'iiUitiii, Im'tori iritativi, fumatul, etilismul, poluarea mediulll ele,

CANCMUL Ulii fi CANCUUL LIMIII

.meciul Im," i i ' i i i i c i - i u l Umbli ou fost dlsrutatn la gomlnlojht yt uor d t i M i t i . i ii" i n . i v i i l u l ) aspoctul luzluntl l uxainenul hlNtopntoi omplolcd/.i i i i . i ' i n o ' . tirul clinic.
CANCERUL ESOFAGIAN

Hidmmul esofagian i vrsta atrag atenia asupra supoziiei dt i esofagian, iar examenul radiologie baritat, esofagoscopia l bloiireclzeaz diagnosticul.
CANCERUL GASTRIC

< 'nncerul gastric deine locul al doilea (n concuren" cu cel pulmt), dup cel genital. Bistriele hipertrofice, polipii gastrici, gastrita polipoas din anelii'rnlcioas, ulcerul gastric, constituie stri precanceroase, nece-I dtenta urmrire a evoluiei i indicarea operaiei cnd apar " do malignizare (cancerizare). simptomatologia n faza de nceput este necaracteristic. Bolnavul MI ,i epigastric, anorexie fa de pine, carne, indispoziie, ncept M l casc; pot aprea dureri necaracteristice n epigastru. Se va i i .itenie special acestor simptome, mai ales la persoane dupH i i Io 40 de ani. Mai trziu se adaug slbirea progresiv In greui anemie. Palparea tumorii reprezint un semn prea tardiv pentru eficace. diagnosticul in faz util terapeutic" snt importante: simptomele vagi de nceput care apar la o persoan fr anii-n Io de afeciune gastric; strile precanceroase amintite care trebuie dispensarizate l ic clinic, radiologie, funcional i gastroscopic; prezena n sucul gastric a sngelui i a acidului lactic (reac-iiM Ulli-lmann pozitiv); - chimismul gastric: hipoclorhidrie, aclorhidrie; - examenul radiologie baritat al stomacului care atrage atenia diagnosticului prin descrierea: n) rigiditii segmentare (lipsa peristaltismului pe o anumit re-

h) nia mare, anfractuoas, adnc. Mui trziu, cnd simptomele snt avansate, cnd aspectul sucului extras este de ,,za de cafea", cnd radiologie se constat doftfi" MI l i Io umplere (lacuna) sau exist stenoz gastric, diagnosticul ell Irtullv, cci tumora a invadat organul i snt posibile metastaze In alto ' M i n i i o (ficat, oase, plmn, creier). /)<; marc utilitate este examenul gastroiibroscopic (axial l latorll) " ol'ochiiil n fnzulo incipiente, permite diagnosticul In timp util pMl ' " iMtorvcnli.i chirurgical.

rrai.imcntul cflcaro osto cel chirurgical, clnd cancerul eite surprlni


n> i . i / . u cinci a-a Invddul in jur.

ais

CANCERUL INTESTINAL

Cancerul intestinal este mai rar i apare cu simptome variate (diaree, constipaie). n stabilirea diagnosticului au mare valoare examenul radiologie baritat i fibroscopia intestinului.
CANCERUL RECTAL

Cancerul rectal este frecvent. Atrag atenia hemoroizii simptomatici, sindromul rectosigmoidian, constipaia, scaune cu produse patologice, stenoza rectal cu scaunul ca un ,,creion", alterarea stri generale. Diagnosticul se face n contextul manifestrilor clinice dominate de constipaie la o persoan n vrst i prin prezena de produse patologice (snge) amestecate cu scaunul. Examenul prin tueul rectal, biopsie 9! axocolonofibroscopia precizeaz diagnosticul.
CANCERUL HEPATIC

Cancerul hepatic poate fi primitiv sau metastatic (cu punct de plecare din stomac, intestin, pancreas). Cancerul hepatic primitiv poate avea punct de formare n celulele liopatice sau n cile biliare. Snt prezente semnele generale (inapelenft, astenie, emaciere), apoi febr, icter mecanic, ficat cu neregular i l d i . Pentru diagnostic este caracteristic alterarea strii generale, liep.itomegalia neregulat i sensibil la palpare fin, cu probele biochimice n relaii fiziologice. Tratamentul este nc ineficace, bolnavul decednd ntr-un interval de circa 6 luni de la descoperirea bolii. Cancerul hepatic secundar apare n cadrul unei tumori cunoscuto CM localizare, n cazul n care ficatul este neregulat, vom cuta canc i ' i i i l primitiv prin examen clinic i explorri complementare. Tratamentul este simptomatic (antialgic i sedative).
CANCERUL CAILOR BILIARE

Cnnrorul cilor biliare apare mai des la persoane cu litiaz biliar. Uneori tipare ca ampulom vaterian, avnd o evoluie progresiv grav, cu compresiune, icter mecanic progresiv, cu nuan negricioas (icter nwl(ifi), V.S.H. crescut, prezena de snge n bil. Dac evolueaz cu fenomene de compresiune, bulbul duodenal poate aprea mrit i defoi mnl. lindoscopia cu fibroscopul contribuie la elucidarea diagnosticului nvldentlcreu sfngolui n sucul duodenal are valoare diagnostic pen Ini cdiiceiiil iimpuloi Vaier i cancerul duodenului.
CANCERUL PANCREATIC

C fint'urul panere,i < < \ i < n 1 1 , 1 com presiuni m ecanice asupra organt* ii i ' > r d in ju r l p rn d u < < iim < n m ,m p trlo m b lc ale,

Cancerul se localizeaz mai des la nivelul capului pancreasului i lud apar semne dispeptice, slbire n greutate, apoi subicter, progrefctnd lent spre icter intens (icter mecanic). Diagnosticul se face pe baza fenomenelor dispeptice de lung dul - ' i . i (inapeten), denutriie, icterul progresiv ireversibil, sondajului 'i i-nai fr bil. Examenul radiologie arat lrgirea cadrului duo-i 'l i uneori semne din partea stomacului: lrgirea i modificarea 'iilui retrogastric. l'ratamentul este chirurgical n faza util; paliativ chirurgical n l i - I c avansate i simptomatic n fazele tardive. Din cele expuse rezult c tumorile canceroase ale organelor dii hve, dac snt diagnosticate n timp util (adic n perioada cnd nu i iloaz organele din jur), beneficiaz de tratament chirurgical cu l salvator. Deci, este necesar o atenie special la simptomele dis-i i ico, incerte, mai ales la persoanele dup vrsta de 40 ani, care i uit cancere n antecedentele ereditare i care prezint factorii do i dinintii. Diagnosticul se poate stabili n timp util dac examenul e va fi completat cu explorarea radiologic baritat, examenul lismului gastric, probe biochimice, examinri izotopice i endo-i'ice.
4.4.14. PARTICULARITILE NGRIJIRII BOLNAVILOR DIGESTIVI

liniile digestive ocup un loc important n patologie. Ele ocup (inul ui doilea n morbiditatea general i locul IIIII n morbiditatea HI incapacitate de munc i invaliditate. Dispepsiile la sugari survin ca (M . vcn dup bronhopneumonii. Influenele nervoase (viaa neregulat, ncordri, traume psihice), u r i l e alimentare, raia alimentar incorect alctuit, alimentaia i inU-ral, orarul neregulat al meselor, tahifagia, alimentele nespiu>splatul minilor nainte de mas, lipsa de igien n timpul modcntiia deficient, neobservarea alimentelor care produc tulbuNtnt factori obinuii de risc n apariia bolilor digestive. Pnni/.ii, virusuri, microbi, pot genera boli vindecabile, care lat .n urme sau sechele (hepatita acut, febra tifoid, dizenteria, lafflttlinsn).

Alv.ena igienei defecaiei duce la constipaia habitual, cu urmri yllmionic pe toat viaa (constipaie, enterocolite cronice). P n l o i . x j i n digestiv ar putea fi redus mult printr-o profiUixio SUI- "in, . i x . l . i po tome de educaie sanitar care s educe populaia In ni e v i l . n i i f.ictorilor de risc amintii la caro sd M- ndnnqc! lupta hn . l i n i / u l u i de nlrool, cafea, tutun, qrdsimi, dulriim de.
Pnl"l. n | i . i l i o l i l m dicjostivo s-a pred.M M'iimcMiliir I m nevoi dldacdin l...........i . M i / . i .iliMil.1 so poate ved. .1 le(|,ilnr,i ti 7i M| i, il i> li )i |i cA a Iniiilul np.ii.ii i i i . | e ' , i i \ , MI idsunot . i ' . n p i . i ndie.|idiii MM|.inism. Exetn*
{

lnllllnc|i i

i> .|.r.h... ni. i......lilrt fui i . - n | H - M ulcn/ft (ii.niira Intrpyup ilii ' ln.li.il.ni', Ilillu .n i .icid l'.i/.iC , n o U C ()l'i|''<.

.Im.

l.i . |.r.l n ipntil,

reH'-x.'

] ............... ilo-hih.in

vi suf^rin tt

Moln,ivii digestivi snt muli, iar ngrijirea lor este complex, fapl peiitiu (<iro expunerea sintetic este dificil, cci ar presupune reluo leu p.ilologiei. Vom enuna principiile, iar pentru detalii se va vede<i Inln (| u l capitol. ngrijirea se refer n primul rnd la stabilirea diagnosticului. DI .H i..! pentru diagnostic este necesar o bun anamnez i un examen i h i c r i i v sistematic i amnunit. Este necesar s se recunoasc n timp i complicaiile bolilor digestive. Examinrile complementare pendiagnostic trebuie cunoscute pentru pregtirea, recoltarea i con-M i v . u e a diferitelor materiale biologice. Este necesar nelegerea seini n l i c . i l i o i rezultatelor. Ne vom reaminti rolul sondajului gastric i duoden. l , regimul Schmidt-Strassburger pentru cercetarea digestiei, pro-'H i M cu pentru examenul radiologie (esofag, stomac, intestin, irigosco-pie, colecistografie, colangiografie), examenul scaunului (macroscopic, microscopic, coprocultur, frecven, abunden), pregtirea pentru diverse endoscopii (esofago-gastro-duodeno-fibroscopii, colonofibroscopii, l(ipiiroscopie), tueul rectal, paracentez, punciebiopsie (hepatic), en dobiopsia gastric, intestinal, rectal etc. Urmrirea evoluiei prin observarea durerii, a tranzitului (scaune, (ju/c), a vrsturilor este o cerin major ce trebuie fcut atent i cu responsabilitate, mai ales n cazul urgenelor. Un ulcer, un hidrocoleclst ,su piocolecist, pot perfora,- o hemoragie digestiv se poate repeta sau poate evolua spre colaps,- o apendicit acut poate perfora,- de aici ne resitatea observaiei atente i continue a acestor bolnavi. Evoluia unei boli digestive se poate aprecia i prin probe paradinice: teste de disproteinemie, bilirubinemie, teste prin care se evalu oaz metabolismele sau echilibrul acido-bazic, teste morfologice si eventual probe de efort. De mare actualitate snt astzi examinrile cu Izotopi radioactivi i cele endoscopice axo-esofago-gastro-intestino-ii broscopia i axocolonofibroscopia. La toi bolnavii digestivi se va urmri evoluia zilnic, caracterul durerilor, diareea, vrsturile, orice simptome digestive, sumarul de uri tui, scaunul sub aspect macroscopic. Se vor determina urobilinogenul i |)K|inonii biliari n urin. Se va urmri mersul icterului i al febrei, piecum i starea general n ansamblu. Do mare importan n ngrijirea bolnavilor digestivi este regimul tlii-iutic, adesea singurul eficace n unele boli digestive. Dei s-au menionat principiile dietei n partea general a volumul u i , revenim aici asupra ctorva principii dietetice. Se va administra un l e i j i m eH mai complet posibil care s conin alimente cu toi factorii uuliilivi, cu pregtire corect i sub toate formele de pregtire; uii 'leul c<i <iport caloric, n funcie de boal, vrsta bolnavului i solicitfii l l e eiicrqelice i neuropsihice profesionale i extraprofesionale. Regimul dlHi'lu- hebuio s fie astfel ales nct s fie potrivit bolii i s coni (hulo l . i pum-rea n repaus a organelor suferinde,- s se adapteze fa/cl evolutivi ,i hulii i a bolnavului; s fie pregtit i prezentat estetic, incll sil li e/c.r.. .1 .ipetilul; s fie ropartizut judicios (mese fracionate) m |ju (idiiphii n < | iu i i i i in cure triete bolnavul, s tin seama de prelerlueic lin, i I M - variat; sa in seama de chimismul gastric, da tftc9IM

porlstflltlsmulul fl (Ic- \ . n l n . i l' ! < < l e f l r | r n | < iMi/lni" i. nnou< ' t it n) Alimentele excitani' . ' ' / ; ' < / /e </<i.v//iVr .........1 s l > i i > . i lilpt c. puin coa fiart); fructele :,.i /.<ir/,< iv<ilunlr ( pidi-i i < lnln/ji m il < fi n c.K jr ; c o n d im e n te le, (p ip e r, u stu ro i, c etip .i, ard e i);i a lo, '.. ul ca -' i i , o u l e t a r i, g r s im ile p r jite , Alimentele slab excitante ale l) secreiei gastrice: pinea alba (mal prfijitii); legumele fierte, grsimile (neprjite, nearse); laptele i', smnlna, untul, c) Hc<j imuri excitante ale secreiei pancreatice: oule (mi ales moi care excit i eliberarea de bil din vezicula biliar); grsl(oxcit i contracia veziculei biliare i eliminarea bilei); dulciui l ) Hxcitante ale peristaltismului (indicate n combaterea constipti-'.'I contraindicate parial n sindromul diareic): alimentele reci, dulci, l i - , chiar apa rece simpl; grsimile (mai ales cele vegetale: nuci, t ) i celuloz (legume, fructe, zarzavaturi, care mresc masa bolului '). i > ) Regimuri indicate n enterocolopatii: pentru combaterea termenl NO administreaz finoasele, dulciurile, fructele, zarzavaturile cu "loy.fi fin, limitnd pn la excludere carnea, dar numai perioade 11ili| In enterocolopatiile cu caracter mixt se administreaz un regim il|-/ag, adic 23 zile regim antifermentativ, alternnd cu 23 zile njlm care combate putrefacia. Iu activitatea practic se observ o serie de greeli privitoare ' rea regimului dietetic. Mare parte din greeli se refer la indt unor regimuri dietetice prea restrictive timp ndelungat. AlteorlJ i n bolnavului ce s nu mnnce, fr a se specifica ce s manii' v i explica bolnavului n mod clar care snt alimentele contralr , cure snt cele admise i care este perioada aproximativ n cat ' i i l e respectat acest regim. In acest context subliniem importani .'/>//d a cantinelor restaurant i dietetice care trebuie s fie ct mal li-, cit mai accesibile oamenilor muncii, ct mai variate i diversific meniu, spre a li accesibile att celor cu afeciuni digestive, cit '/or cu alte afeciuni sau a celor ndemni de orice afeciune. l'rct-'vona mare i n continu cretere a morbiditii i invalidi-i prin boli digestive, interesarea cu precdere a persoanelor tinere i l l n d activitate profesional, cheltuielile sociale mari care le implici iili/urea lor ndelungat i frecvent, justific orice eforturi mato* > v' spirituale pentru limitarea extinderii lor. n rndul aer:, l or efoiM - situeaz educaia sanitar a populaiei i dotarea unit. I i l o r Min- (u instrumentar de nalt tehnicitate i cadre bine caliln ilo CAf l'irvlni mbolnvirile sau dac aceasta nu mai este posibil, s le i ) | i c i e n timp util din punct de vedere terapeutic.

5. B O LILE D E N U T R IJIED E M E T A B O LIS M l

Bolile de nutriie apar n cadrul tulburrilor de metabolism. El recunosc cauze externe (aport alimentar nepotrivit calitativ i/sau cantitativ), cauze interne (diferite boli) i cauze mixte (interne i externe),
Metabolismul este proprietatea fundamental a vieii, exprimat prin capacitaton de autorennoire a substanei vii. Aceast autorennoire este legat de proteino i const din schimburi de substrat ntre organism si mediul extern. Substratul esln reprezentat de principii nutritive (proteine, glucide, lipide, vitamine, minerale i apfl( aduse de alimente, care dup digestie i absorbie ajung pe cale sanguin i limfatli N in celule, unde au loc o serie de transformri, care constituie procesul de catabollxm (sub control simpatic) i de anabolism (sub control parasimpatic). Sintetic, se ponln puno c metabolismul este asimilaie (anabolism) i dezasimilaie (catabolism) |m am substratului nutritiv, cu degajare de energie (exprimat n calorii). Atunci clini domina anabolismul (asimilaia) se ajunge la supraponderabilitate i obezitate, im rtml domin catabolismul (dezasimilaia) se realizeaz treptat subponderabilitatea, < ponte njunge pn la caexie. Raia de ntreinere. Necesarul de calorii este folosit pentru determinarea meln Imllsimilui i a energiei necesare activitii extraprofesionale i profesionale. Totalul rnlotlllor n 24 de ore este furnizat de raia de ntreinere continnd elemente plii'i llft> (protidele degajeaz 4 calorii/g), energetice (lipidele cu 9 calorii/g i glucidph cu 4 calorii/g), biocatalitice (vitamine, minerale) i ap (mediul n care au loc rom l l l l e hiochimico). Raia de ntreinere aduce factorii menionai, pentru a asigura In ti 'f |i llnle/i morfofuncional celulotisular a ntregului organism. S-a calculat, cu eXfli lllflle necesnrul de calorii rezultat din proporionalitatea factorilor nutritivi n func||ti l n '.Im CM organismului. Astfel la adultul normal, raia de proteine rezult din aportul ilii l (j/kilocorp, din raia de lipide l1'/2 g kilocorp i raia de glucide dt4 1) fi/kllnrorp. Administrarea regimului alimentar suficient trebuie s considera: Nlnrca (Ir xantatc (starea fiziologic) i sliiri'a <!< boal a persoanei respective. /'/.xnroa ra(/c7 alimentate ine seama de: vrst, cretere, dezvoltare, sex, INH fl/|i>li>f|li'e (nlrtptnre, graviditate), temperatura mediului ambiant (sczuta, rldlcntN) nrllvllnlcii mu*! iilnrrt (munrfi n po/iio ozfndS, m ortostnlism, fSrH sau cu efort mc (Inul, cu nnr, Irtlclorl d<> lemne, muncitor! In cariere, cosit otc.). fitnhlllii'ii mlli-l (illiiH'nlnrft I;i mbolnvit! tino senina de: starea aparatului niiilliivitnriildi (dl(|i".ilii ii-clmiul ofort cnrdlac Intens), stan-a tubului digestiv i {jlninlfliir n/c a/icxc (dlmcxic dctcnnlnn plerdercn unor principii nutrltlvn ndu H liniuitlv), tatpu ( i i m i i t i i i l t i i xcrtfor (pont 18 cllniliio aefturlle metabolica (au iR

plnrdB elemente nutritive prin urin?), starea aparatului respirator (poate furniza ' suficient necesar metabolismului?) i bineneles de starea sistemului neuroendo i , care poate modifica metabolismul n sens hipercatabolizant sau hipoanabollzant. innd seama, n strile de boal, de starea aparatelor i sistemelor menionate, iii/.m scopul propus (de a mri greutatea corporal, de a menine greutatea Idealfl, i de a o scdea) i alegem modul de a-1 realiza (alimentaia substanial, pregfilllfl dietetic, reducnd din cantitile de proteine, lipide, glucide, temporar sau detlliillv, administrnd mese frecvente i mici etc.). nainte de a prezenta bolile de nutriie, menionm c metabolismul bazai este, In definiia sa cea mai simpl, cantitatea de energie necesar n 24 de ore, exprimatH In calorii (pe kilocorp i suprafaa corporal) pentru ntreinerea vieii i funciilor Vllfllc, n condiii bzie de repaus psihofizic. In clinic, metabolismul bazai se exploreaz i se exprim n procente, valoarea i| irpdindu-se diferit ntre 15% i +15% ca valori fiziologice extreme. Pentru determinare, bolnavul se pregtete prin repaus psihofizic, fr consum rtn proteine cu 24 de ore nainte de prob (proteinele mresc metabolismul bazai) fi post de 12 ore nainte de efectuarea sa. Metabolismul bazai este crescut n: stri febrile, nevroz anxioas, boala Hwlqkin, leucemie, tumori maligne, insuficien cardiovascular, stri caectice, dlaiii'liil zaharat i insipid, hipertensiunea arterial, hiperfuncii ale unor glande cu sontinio intern (tiroida i hipofiza), n unele forme de reumatism i n sindromul no imile. Metabolismul bazai este sczut n: insuficiene endocrine (mixedem, bonln Aildlson, insuficien hipofizar, gonadic i hipotalamic) i n nefroza lipoidic. Cunoaterea noiunilor expuse este indispensabil nelegerii bolilor de nutriie, (lin care vom studia: diabetul zaharat, obezitatea, dislipidemiile, slbirea i denutrl-| la, uuta, tulburrile hidroelectrolitice i acidobazice. Menionm c aceste boli snt din ce n ce mai frecvente datorit schimbrilor ft'xlului de via, n special sedentarismului, lipsei micrilor, stressurilor de orice 1*1, Kiipraalimentaiei, mai ales cu glucide rafinate i grsimi, consumului excesiv de Irnol, cafea, fumatului etc. Din acest motiv bolile descrise n acest capitol se caracjiMI/.rnz pe lng tratamente proprii i prin tratamente comune: alimentaie echlllMfllfl, cultivarea micrii sub toate formele sale (cultur fizic medical, sport), evllitfi'n stressurilor, a drogrii excesive, a alcoolismului i a fumatului.
1

5.1. DIABETUL ZAHARAT Diabetul zaharat (D.Z.) este o boal metabolic cronic, n care i nuir.fi esenial, n majoritatea cazurilor, este lipsa relativ sau absolnlrt do insulina activ, mai des cu cauz uniglandular (insuficiena celulnlor beta din insulele Langerhans din pancreas) sau poliglandularO UPIIIK roatic, hipofizar, suprarenal, tiroidian i umoral). Consecinei rMsti>i insuficiene uni- sau poliendocrine este: tulburarea ntregului hiMnliolism ncepnd cu cel al glucidelor (manifestat prin hiper<|lii m m i glicozurie), care atrage dup sine dereglarea altor verigi mol. l " , h, ,.; Ipiillco, proleinice, vitaminice i hidrominerale, cu apariia trepi'H.i ni ninge, umori i urin a corpilor cetonici, creterea azotului r e / i c l u . i l >! A lipidelor sanguine. Simptomul clinice mai rcprezontative ale acestor tulburri md.iImllrc stnl polifmjiti, poliuria i polidipsia. La fomoi somai poale i i ( l < i i i ( | n HM ni pnlriilcn p": prurilul vulvo-v.iqirml. TropUit, paralel cu vci'hiinra H / , ii|)(ir o scrii d(> coin|)liciitii, I n l u 1 < . n o colo voscuhiro sini colo inul ltii| iorl(inl(>, d<< olo dupiii/Ind in u l l i i n . i mslmittf prognosticul diiiliKlIcu Iul 1 NU!) (ispcclul dumici viciu -,i ni <' - M " itfllii snlo d o (luco o vln(l iinttll, In c mi' Cflpaclt.il'M < ! < > mtincfl .1 ln> piV.ildlrt.

iiiifiit<'lr proMome pe care le ridica a/1/ boala diabetica Imtayl, dt yi /M'f.v(M/;/r'/c cn D.Z. de cdfre cadrch' mcdlco-santtan are o di-a.whltfl importanta pentru mal multe motive: rrestoroa ti do un, a cazurilor de D.Z. ca urmare a sedentari** inului, siipniponderabililciii, suprasolicitrilor, stressurilor de diferit teluri, ulimentaiei prea bogate cu deosebire n glucide, mai ales rafiiitile sau suprurafinale, D.Z. este o boal cronic, durnd n cele mai multe cazuri toatfl viaa bolnavului, acosta avnd n permanen nevoie de asisten me dicala/ ca urmare a cunoaterii, recunoaterii, i respectrii indicaiilor medicale privitoare la diet, micare i medicamente antidiabetice (in sulina i preparatele orale) a crescut longevitatea acestor bolnavi, do venind aproape egal cu cea a persoanelor sntoase, n acelai timp nu crescut i solicitrile acestor deficieni la asistena medical, cadrele medii fiind nevoite s rspund sau s dea indicaii ce pretind o eoni potent din ce n ce mai ridicat; educaia sanitar a persoanelor cu D.Z. (n special la copii l tineri) a devenit una din sarcinile importante a cadrelor medii, fr de care nu se pot obine succese de durat n meninerea acestor bolnavi In situaia de a duce o via apropiat de cea normal (situaie denu mita condiionat sntos"); progresele continue care se fac an de an n cunoaterea i tra tamentul D.Z. fac necesar o revizuire periodic a cunotinelor despro aceast boal nu numai de ctre cadrele medicale, dar i de ctre ca drele medii. Etiologia i patogeneza D.Z. este complex, putnd interveni o seric do factori pancreatici sau extrapancreatici, n centrul crora se gsete ntotdeauna o lips relativ sau absolut de insulina activ.
Prezentm, orientndu-ne dup I. Mincu, o clasificare etiologic a D.Z. carn jntil nelegerea variatelor posibiliti prin care se poate ajunge la D.Z. I. D.Z. idiopatic-primar (la care nu se cunoate cauza) apare i se dezvolt cu nemurii obinuite, proprii D.Z. Acesta este n cele mai multe cazuri ereditar, d/ir (io/ii fi si neereditar (de cauz nc necunoscut). II. O.Z. secundar poate surveni n cadrul unor afeciuni pancreatice sau endoi ' i l n i 1 , l/ir alteori ca urmare a unor stressuri sau a unor tratamente cu medicamenta (|)./.. Introgen): 1. Atcctlunile cu interesare pancreatic care pot genera un D.Z. snt: infecilln vliiiln pmicreatice (parotidita epidemic, hepatita viral sau alte viroze), involuln tenllA n pancreasului i n special a celulelor beta din insulele Langerhans, aterorli>ro/n [xincreatic; unele afeciuni n vecintatea pancreasului: litiaza biliar, an(Ilorollta, ulcerul perforat n pancreas; interveniile chirurgicale cu extirparea unoi por|luiil mari din pancreas, tumorile pancreatice maligne care invadeaz o mare parte clin pnnrrcn.s, tumorile pancreatice benigne (chisturile mari pancreatice), pancreatitele nm'inllrii, hcmocromntoza cu interesarea accentuat pancreatic (realizeaz un D./, raincti'il/nt prin aceea c reglarea metabolic a acestor bolnavi solicit doze mari do liiMilln.i). 2. Alr<: t lunile endocrine pot realiza un D.Z. care era cunoscut n trecut sub numl do l)./., de contrarcjlare sau diabet contrainsular: - holllc hlpollzcl anterioare: acromegalia i bazofillsmul hipofizar pot realiza Uit D.'/., cm" so cnrnctori/ouz prin asocierea sa cu obezitatea i hipertensiunea artnriali, IUITIINI $1 piln crcstcicii accentuat a valorilor glicemiei, n timp ce glicozurli re Vdlnii nu pr<<n ridicate;

232

linii tilu (//unde/or /iil/nm'/ui/i' rni Imunii n l o ni oului tilmide, i nume ii le ini iln iiuliiiiii <'inhlm| minnii'iinl, unu hlpr<rfunr|ll atu nrnator (ilnnilo 111111 i i i iniiiiiilii do lilp<unldnNl<mmtim prlnmr (hnnln Con n) i loornminrllom ( I n l in nu Iiiinorfl nic(liiloHii|>rnr<umln i volu<m'/.H rit hlpertuniiliiiin rtmlnlA l u (t l lilpii|(jllri>ml)i Iu/im;/ f>rjfii!H!a//ci: lornuito din cnliiln nlfn din Inuulolu I.nnflorhmi (i//uca(/on i'ric'lrt i'ucagonul cfini OHto u hormon nntllnsulnr (fnvorl/oa/rt rrcttmaa "Di

liliietliinctll nan tumori nlo glandei tiroide/ nu ia l nu punte- rolcva sau agrava un IJ.2. iifiili' sun cronice, traumatisme abdominale cu inlon.-isaron pnivnun-

M,/, /)(is//cra;'U(/cc (iatrogenc) ca urmare a tratamontulul cu cortl/on, m I u llfl/ldluv, unliconceplionale sau alto cteva preparate. ()./, firoilua prin mecanism autoimun, adicB prin intervenia unor Inlilhlluil i|l unu tl.sularl ai insulinei (anticorpi antiinsulinlcl). Nu toi autorii mrcplA <iiucnnl*m de producere a D.Z. deoarece aceti anticorpi nu au fost dcplstn|i ! ' i bolnavii tratai n prealabil cu insulina, deci la bolnavii care avcnu <U'Jn

l i i ' l i u i c reinut c D.Z. la copii (diabetul juvenil) este mult mal sei ilurlt l)./., la aduli, unde evoluia sa este> mult mai benign. Din colo prezentate se poate deduce, n general, c exist douB iilnlllrttl do a se realiza un D.Z.: n) tllahctul insular produs prin leziunea direct a celulelor beta dtn Milnli I,ngerhans, care determin o inadecvat secreie de Insulina i tni'oput prea mult, apoi prea puin, sau se secret o insulina InlivA) tn bolile ereditare sau ctigate care lezeaz direct pancreasul >lut i In, n special celulele beta (afeciuni ce intereseaz pancreasul, 'tMMMiri pancreatice postterapeutice); b) (ll(il)ctul contrainsular produs prin interesarea indirect a coliiiiif bolti insulare, cum este cazul n afeciunile endocrine amintita l ' produce o suprasolicitare a celulelor beta. ,

AltUuri de acestea s-a adugat D.Z. prin mecanism autoimun, adic in pri'/.ona anticorpilor antiinsulari care inactiveaz o mare part i nsi il iti a proprie organismului (aceast form de D.Z. nu este una< tu mroptcit). Ki'i'unoaterea unui D.Z. ca primar sau secundar, insular sau de nliiiioglcirc, ori prin mecanism autoimun are deosebit importan In iii ll lrod tratamentului i evaluarea prognosticului, deoarece D.Z. seuilni se poate vindeca dac nlturm cauza ce-1 determin. Indiferent de mecanismul de producere, n D.Z. datorit dnficienoi iulinei, se deranjeaz homeostazia glicemiei (care n condiii fizioloi' v n i i < i / d ntre 80 i 120 mg%). Glucoza nu mai este utili/. l . i n esuM| 9! se acu muleaz n snge, crescnd mult peste valorile de I20nu|%. fJImplomele clinice ale diabetului zaharat se pot grupa In simptomo "i]oro $ i miri semne revelatoare. -- fiiniplomclc majore snt reprezentate de: polifacjle, poliun< l I td lp x lv . I n D . Z . d e i g lu c o z a e s te c r e s c u t n s iu ie, (Ic s i i l i n i l n l u l i " ou oslo n cantitate mic; celulele onj.niiM niihii smi i < o n i . i i n , . r mo Hon/dla de foame ceea re explic j / / J n < / ; u , K . " . | H I h o l n . i v ' i . /x Minii /nhdrulul In urin (glkozuria) M I > , . M , I j n n i m n>iiu< . ' i ^ a inMi||| IH coni|i>i do le r min polinrla cure | H i i i , r / . i oni<mi .mul< l i - fi pi 'nmii mlnorala do unde sen/<ilti du' ' -,.i i>li< H i>:in.i.n .
223

iernile i n . i | " i e NO aduga slfllnron tu (jrouUilo, apariia corpilor coloniei in Ninge i niinrt i donutritia azotat; la femei se mai adaug i prurii n i v i i l v n v .Hjindl. Apariia acestora la un bolnav cu D.Z. arat evoluin i K ' l . i v Mulul,! <i diabetului ca urmare a unei supravegheri medicale ne--.alr.iaralo.iro. In aceste condiii organismul neputnd folosi glucoza, i l i " . . i .n c,ista se gsete din abunden n snge, apeleaz la propriile re-y . n \ . ' de proteine i grsimi ceea ce duce la slbirea n greutate (de-i i i i i n i i a azotat) i apariia corpilor cetonici mai nti n snge, apoi n u i i i i , i . In cazul cnd bolnavul prezint semnele majore amintite diagnos-th n l i'.'.lo uor. - Simptomele minore, mici semne revelatoare, n diabet snt repicviTitale de: cderea precoce a dinilor, pioree alveolar, prurit (mai . l ' pcrianal i perigenital), eczem, furuncule n repetiie, flegmoane, myata palmelor, tulburri de vedere, nevralgii adesea simetrice (de < i, 11 ic, crural, intercostali, facial), cefalee, fenomene dispeptice (uneori lii'l>atomcgalie), apatie, fenomene de nevroz etc. In cazul D.Z. la care sau instalat complicaii, se constat semnele clinice respective. Simptomele paraclinlce: glicemia depete valorile de 120 mg%, njungnd chiar la 200 sau 500 mgi%; glicozuria apare la depirea va lorilor dje 160180 mg% (sau 1,61,8 g%). Se mai poate evidenia 0 creterea colesterolului, a lipidelor, a trigliceridelor i a azotului. Diagnosticul D.Z. se stabilete pe baza semnelor clinice i se nIflrote prin probele paraclinice amintite. Trebuie s ne strduim s stabilim diagnosticul ntr-o faz ct mai timpurie a D.Z. pentru a re aduce ct mai repede, ctre valori fiziologice, hiperglicemia ridicat, l ><>oscbim, din punct de vedere clinic mai multe aspecte. Predabetul sau diabetul potenial n care persoana nu prezint inert nici un semn clinic sau paraclinic de D.Z., dar care ntr-o proporio nsemnat pot face D.Z. n aceast categorie ncadrm persoanele ce provin din familii de diabetici, obezi, femeile care au dat natere la fei morii, gigani, hidramnios, cei cu diabet renal prezint glicozurio, d. 11 c|li(omia este n relaii fiziologice i cei care prezint hipoglicc..... '.|)ontane. Diabetul latent la care lipsesc semnele clinice, iar valorile gliC'e.....i snt n limite considerate fiziologice. Diagnosticul se stabilete m...... prin proba hiperglicemiei provocate cu glucoza (fig. 3) (sau/l
CI l l l /(i n).

......i K i l n l glicemiei jeun evideniaz hiperglicemia, iar postpranduil

Diabetul chimic la care nu snt prezente semnele clinice, dar

a | i . n i ' vi qlicozuria. Dialwtul zaharat constituit n care snt prezente n diferito \ \ i . \ i \ t - . i ii n o lo clinice i paraclinice cunoscute n diabetul zaharat. i > K n 11 K >-it icni de D.Z. se pune de regul cnd snt prezente mcar o p u i l i ' din 'niiiolo clinice i paraclinice cunoscute.

n) d.n i n nrinfl slut corpi cetonici. Efectuarea examenului pentru i| llro/nii' . , i n - identifica glucoza impune iim.-diat cutarea corpilor coloniei in ni i n , i evonlual cu acetotost. Prezena acestora necesllfl

\ ' < i l i ' - i n i i ti se prcci/.cte:

,i d. iiKji'iitA tn staionar l ' ) (Im .1 .ml complicaii)


h) din ,i < . ! < un clltihnt Inmilnr sau ' "tili
.lllnlj

| i m i t < " c i p r * /

d) c, IM - . . . ! . tolnunu bolnavului Ld..i < ! < l u d i . i l i l cir <.ulmii In COH-

i,. ,i,,),,.....i, .imbulator l tn activii,d i - , i , , ! pmfosmn.ii.i. Pentru a mic l......> : . ! < 'ntrebri trebuie ti m l > ' i n,un bolnavul tu staionai i iu,un r\ploi,iri paraclinice, s stabilim clapa n caro su (jflseste . l , M luam lialamontul corespunztor.
3.70

1,9 0 1,6 0 1,3 -S 6 J 10 0 0306090 150 210 270 330 120 180 2W 300 J O

fimpul n minute
Figf. 3. Curba hiperglicemiei provocate la persoane ndemne de orice suferin, la hepatici, la basedowieni i la cei cu diabet zaharat.

Complicaiile D.Z. Prognosticul bolnavilor cu D.Z. este n mare | inil In funcie de complicaiile care pot surveni la un moment dat, fim curo oxist deja la cazul dat. -- Complicaiile metabolice. Coma diabetic este considerat de unii ulmi ca o complicaie a D.Z. n timp ce alii o consider o posibillIrtlii foarte grav de evoluie a acestuia, n trecut majoritatea bolnavilui ni D.Z. mureau prin com diabetic, n stadiul actual, datorit proy i NU Iul tiinelor medicale care permite aplicarea unui tratament tiinific $1 eficient, mortalitatea prin com diabetic a sczut mult. Coma tUrtbtttlc evolueaz ca orice com cu pierderea cunotinei, a senslbiliiBll, a reflexelor i a motilitii voluntare, dar cu pstrarea funciilor vilfllo: respiraia i circulaia, nainte de a intra n com bolnavul treco (ulii tarea numit de cerozd i de precomd. Cetoza se manifest prin slbire n greutate fr un motiv evident, Iunie fizic l psihic, scderea poftei de mncare (n contrast cu polifwtjtfi anterioar), gust particular n gur, miros de aceton al halenal | iiilni de poame coapte), prezena corpilor cetonici n urin l n slnge, J'recoma se manifest prin semnele clinice descrise l.i rolozH, Ins nulii accentuate, la care se adaug cefaleea, somnolent,! -..i obnubilarea i tulburarea strii de cunotin), inapeten extrem, d \ i n - i i abdomlnnle, s, respiraie greoaie zgomotoas, tdlucnrdie, tr<iumonin uscate, tensiune arterial, hlperglicemlo, corpi coloniei n '.imi"- Treptat
Boli ttiUnin - pentru odr inedit

22 8

n".|.iiii(id 10 schimba, devlno superficiala, bolnavul nu mai rspunde In < ' x i -11(1(11, Se insUiloazfl astfel coma diabetic ce semnific o profund liillinraro metabolica, glucidic, lipidic, proteinic, hidromineral i vll<niilnlc. Ea poate surveni ca urmare a unei dereglri profunde metabolice legato de boala de baz lipsa insulinei sau apare ca urnmro a unei greeli alimentare, intervenii chirurgicale, infecii, la un bolnav cu diabet zaharat etc. Este important s se fac deosebirea ntre o com diabetic acidotlc t o alt stare comatoas care poate apare la diabetici numit coma hipoglicemic, care survine ca accident terapeutic dup administrarea de insulina i care se trateaz cu totul diferit dect coma acidotlcfi. In starea comatoas hipoglicemic bolnavul nu este inert ca n coma hipoglicemic ci agitat, agresiv cu tendina de a lovi pe cei din jur, este transpirat, tegumentele snt n ntregime umede i reci, musculatura este contractat, bolnavii prezint chiar convulsii. Spre deosebire de coma diabetic acidotic unde se evideniaz hiperglicemie, glicozurio i corpi cetonici, n coma hipoglicemic se evideniaz hipoglicomie (sub 0,80 mgVo)Proba terapeutic le difereniaz n mod categoric: dup administrarea de glucoza toate fenomenele cedeaz n coma hipoglicemic i nu este influenat coma acidotic. Complicaiile vasculare n D.Z. snt de dou feluri: a) tipul nespecific care intereseaz arterele mari i dau procese de nrlerioscleroz i de ateroscleroz numite macroangiopatii diabetice-, b) tipul specific de leziuni, ce intereseaz vasele mici reprezentat prin microangiopatiile diabetice. Leziunile vasculare n D.Z. intereseaz mai des vasele retiniene, cardiace, renale sau vasele membrelor inferioare. Ele apar nc din fazele do nceput ale D.Z. i se dezvolt mai ales la diabeticii insuficient echilibrai metabolic. Gravitatea vasculopatiei diabetice este n funciedo vechimea diabetului i de teritoriul vascular interesat. Complicaiile oculare constau n retinopatia diabetic (ce se iiidiiifest prin dilataii ale vaselor retiniene, mici hemoragii i exsuddlo, nooformatii vasculare, retinopatia proliferant, iar n final dezli pi ren do retin), lipemia retiniana, cataracta diabetic, miopie, hipermoliopio i anomalii pupilare. Complicaiile oculare ale D.Z. au prog nostic sover, ducnd adesea la orbire. - Complicaiile renale snt determinate de interesarea vaselor fllomoiukire i se manifest la nceput prin proteinurie la care se asocln/d ulterior hematuria, hipertensiunea arterial, edeme, hipoalbumineuile, iar n final azotemie i alte semne de insuficient renal. Diabeticii Ide uor infecii urinare. Complicaiile sistemului nervos, n cadrul D.Z. pot apare leziuni Vrtsriil.no alo sistemului nervos central care pot da accidente vasculare ci'ieliidlo. La nivelul sistemului nervos periferic poate aprea polinevi l . i di.ibotic. Unii bolnavi prezint tulburri psihice. Alto complicaii viscerale. In D.Z. este efectat adesea tubul dli|i i i v .-..i anexele sule, in special ficatul.

>li|p pilim* IIKII i' iii' dinii M|n' InluMi nliiii ..i snu U Nlinptom ni. n r i|i.ivr -..i m Ilinp ni. n i tndclliii'

' ul.r.,i < vo l ' i <'otnpllc<itll culiin.it)' l nun o.i.sc np.n .ideso.i li < >t llnlii'ticl, lolK nlilc, pruni | M ' i i c i ! K i l :.,ni vulvoi. l u r n i . i i i i i upoilirmlc. Acc-.lc complicaii apar m. ii de:, l . i h iln-tlcl; finiinii-mi-in qinvIdA

.ni chim qnn-

iii

' 'l. micului D.Z. Se bazeaz pe trei elenn'iite pi nu ip. il c: <llvtu, ni/smedicamentele (insulina, sulfamidc ciiitidi.iln in c \ vitamine). lHHd are cea mai mare important. Adesea IM si njur aprol/.'t din cazuri este suficient pentru meninerea diabetului de compensare metabolic. rnnfa la hidrai de carbon (HC, glucide) reprezint cantitatea K| I - ingorat fr s apar glicozuria. De exemplu, dac adoil* l.r(l c) glucide n raia alimentar i nu apare glico/urie Insem-ii tolerana este de cel puin 150 g, deci celulele bota-insulare insulina pentru metabolizarea a cel puin 150 g glucide.

inu </., dac vrem s dm 120 g HC/24 ore este necesar s admlnlHtrltH n sn imullna. Dnc necesitile cer, s zicem 140150160180 g HC, va stabile trtblll te Miliniu 20 253040 U insulina (adic l U. insulina pentru 2 g HC prin plU U' tol(<rnnta). tatona i i i n l i n l i i l care tolereaz i care n-a fcut acidoz se pot folosi re >U//d* (este iiHHjIIrt'tniiinle, cercetnd In acelai mod tolerana la glucide. bine i'iniiMitul diabetului prin diet presupune cunoaterea coninutului tn s se HC ) n, piMiliii M < (ilcula la gramaj, deoarece fixarea cantitii de fac nllmont itt i|n< i l < > i c ; i h l , i i c declt practica mult prea aproximativ^ In care zlcei Daci tolecondi > < i l r l . ' O <| IK , atunci administrm 120 g pline (circa 6 felii a 20 g ii de (alia), i m ui i| 11 ( ' ; n'stiil, dar dup aproximaie, se completeaz cu ipltalt ffllnoaia, car-ivnlini, h i n i r i " Un astfel de regim predispune la decompenirl. liilin nliul Ifl un i h l i i i n - i l n ' l a se fixeaz tn funcie de: fia l.i l IC ; diabeti I) lol.>i,ni|.i 1 1 1 cului U) u"'" "' > i ' ' < i i a (diabeticul trebuie s aib greutatea (tabelu ideali); nlin/i hi I H I H ..i >.cad din greutate pln la greutatea l nr. I Ideal) ;i) |)ioii-.iiinr (iM-cesltatea de calorii este In funcie de arat efortul en-i profailnnal, vlrst, star* fiziologic (cretere, un exemp nlptare, irclnl), lu de urmri re a iaInlmnii U'i).

Tabelul nr. l
8

HC/zl U) 100

1 1,

1^0 120 UO

Alinii"! lnl)olul ui nr. I arat: f i MMI u l IC, glicozur ia este minim adic 1,8 g. n urmtoa rele 3 zile, la 120Q ' u ull''f >''urile n jur de 20 g/24 ore. Deci toler ana este de 120 20 100 Q ...... 1

Vll.ilei pioleine intre l i 2 y/kg corp; lipide n. completare, conform raiei calorice; - aport do lichide, sruri minerale i vitamine n cantiti suficiente, Principiul normocaloric n raport cu solicitrile profesionale (dar Id greutatea ideal) i al glucidelor conform toleranei este baza tratamentului diabetului zaharat. Cunoaterea coninutului n principii nutritive pe din afar" dup Uil>Ho rotunjite", este o necesitate pentru medic i cadre medii, nu nuiflfli pentru diabet, ci i pentru obezitate sau orice boal n care dieta JotH' rol important (acidoze, hepatite, ciroze, tuberculoz etc.).
Kxomplu: carnea, brnza, petele au n jur de 20 g% proteine, grsimile animale topite- i uleiul 100% grsime/ pinea 50% glucide i 10% proteine vegetale, cartoful ','()% ((lucide, mmliga 12,515% glucide; laptele de vac are 4 g% proteine, 4 g% ( ( l u c i d e - , 4% lipide; oul de gin (50 g) are 55 g% proteine-lipide.

Iu piin<'//m/, (//e/n Vd // <//c()/i///d din: (ilnridr cunlorm tolertmei In condiii naturale de via i acti-

i i l e trebuie reinute pentru a putea realiza un regim optim. Re(imi n l im c metabolizarea a l g glucide i l g proteine elibereaz cte 4 < .Morii, iar metabolizarea a l g lipide elibereaz 9 calorii.
i'rntru ilustrare i orientare dm exemplul unui diabetic cu urmtoarele date: t i i l i l i i m i ! 1,65 m; greutate 65 kg; tolerana la glucide 120 g,- profesiunea: func(loiifn. Pentru a-i alctui raia pe o zi, trebuie s inem seama de: necesarul de caIoni(>5 (greutate ideal) X 30 calorii/kg corp l 950 calorii din care: cilucide (G) - 120 g X 4 calorii - 480 calorii (c); proteine (P) = 98 X 4 calorii 392 (circa 1,5 g/kgcorp); lipide (L) - l 950(480 c/G + 392 c.P) - 1078: 9 = circa 120 g.

Cunoscnd cu aproximaie coninutul alimentar n principii nutritive putem estima regimul fr tabele. Se las la latitudinea bolnavului do .1 ronsuma fr cntar: varz, roii, castravei, salat, conopid, ricllrhi, urzici, tevie, dovleci.
Tabelul nr. II
AMmonte

Cantitate (g)

P 8 40 30 10
2

Observaii

L|l( l !

Ort./.

ToU'int'U 2 oufl Citind

Came '.Idlj

j'nlliiM Morcov

Slnclft

I'MK'IO

l'lln o

U lui

200 200 150 100 100 20 50 50 100 80 200 50

____ ____ ____ ____


8

____ ____
. _________ , _________ .

8 30 23 10

____ ____
50 121

. _________

8 . . . ____ 20 12 5 5 10 40 20 120

(circa 15% lipide) (circa 15% lipide)

(pentru salat) (4 felii a 20 g) (fructe 10% glucide) vit. E, acizi grai nosaturai

Total gram * 228

98

mulul nllinontulnr In prlnclplllo (illmoiiltiio trolium ( u Instrui bolnavul nMipra echivalentelor 1n c,'af/,ul In un nllmonl clin colo rocoimnulnlo (tnbolul n i . l l |
piui clncfl bolnavul dorete iB mHntnro mHnnllltjH tu loc di' plinoi IDO g glucide) clrcn 400 g mmBUgB/ sau 100 i| |>tliu< m ponli> nlocui MI I I unu cu 500 (| mere; 100 g carnn se ponte nlocui cu 4 nlbuyml do ou, ItMiicn, snu 500 g Inpto dulce.

.nnliil In principii nutritive al alimentelor se consider cu i / / o pentru cele reprezentative, iar cele reprezentate Jn cantiti nef////cu/d. De exemplu: la car/of calculam doar UC-,20 g la , ' i t toii, dei el conine i proteine, Ins 'in cantitate negii Jablli .M/,(i de vac: 20 g proteine % restul snt cantitll neglijabile. imofltoroa coninutului n factori nutritivi din alimente ca l echl-! i" slut deosebit de necesare pentru a-i permite diabeticului va-...... ,-iolor. MI bolnavilor cu diabetul decompensat (cu acidoz), fr a ii in-nul, const din sucuri de fructe i zarzavaturi la discreie care /."i pll-ul, aduc vitamine i glucide, n aceast situaie bolnavul 1 1 -.i/a de urgent n spital. Kolul micrii i al efortului fizic n tratamentul D.Z. Importanii ' H d micrii i a efortului fizic n tratamentul D.Z. const Iu i ntocmai ca i insulina , favorizeaz transportul glucozei 'orul celulei musculare i prin aceasta influeneaz favorabil .imul hidrailor de carbon i determin scderea dozelor de inii rtr/.ul c diabeticul are nevoie de insulina). De asemenea mal Ho ofoctc favorabile: previne angiopatia diabetic, favorizeaz i de colaterale n regiunea terminal a vaselor, combate obeziIiiporlipidemia, crete fora muscular. mrllccl efectuarea unui efort fizic moderat, evitndu-se excesele, im Ho do performan sau activitile obositoare care pot determlmi Io hlpoglicemie. Se contraindic efectuarea de eforturi fizice In l !>,/. cu variate complicaii, mai ales cele vasculare avansate. preferate snt: mersul, alergatul, notul, drumeia i n gemicare, dar cu respectarea principiului ,,modcrtit i Ai oNto icliiziii relativ recente, dar verificate suficient dc> practicai i'HiNi*|>ll<i importan pentru activitatea profesional n general n civiilul < n D.Z. Cadrele medicale i medii trebuie s ndemne bolii rt nu p.irseasc activitatea profesional, deoarece aceasta, prin nou In . ,irc-l oblig, i favorizeaz procesele metabolice In gen-i | n < ceh . i l c glucidelor n special. Trat.nm-ntul D.Z. cu medicamente. a) Insulina. Administrarea iniHMild .1 .icesteia devine necesar alunei cnd nu se reuete ochiM ou i l i c i l I i i l u i cu un regim de minimum 150 g glucide, In stri du "/rt, In rupii l tineri, n mod temporar se administreaz In curjiul lioli lulecioase, complicaii seplice, intorvonii chlrurglcolu snu ' I c n i i ' traumatice Li diabeticii compcnsni <le regul numnl prin

aas

i ou/numii' ntillt* ifinilvo ale insulinei: afeciuni cardiovasculare, In peclnl !iiMilirl<<iil<i roioiifiiian l hipertensiunea arterial cu valori ridicata, In nre.stc sitmi(ii insulina trebuie administrat cu mare prudenta.
(rt atliiic miiximum la 2 3 '/2 $' nceteaz dup 6 8 ore; Inuullna cu resorbie Intlrziat ca: protamin-zinc-insulina, insulina Novo Lenta, Lomj Insulina (a crei aciune dureaz pln la 26 ore) i alte preparate.

liifiiillnit cristalin clasicore crei aciune ncepe la 20 minute dup injeca

In pii'/.i'iit exista mal multe preparate de insulina:

Calc de administrare pentru toate preparatele de insulina enumerate este cea subcutanat. De regul l ml din preparat are o concentraie de 40 U. Ca regul general se retine c l U. insulina metabolizeaz 2 g glucoza, deci dac un diabetic la regimul su optim de toleran (n condiiile unui aport caloric total suficient) elimin prin urin 50 g glucoza are nevoie de circa 25 U. insulina. Tolerana hidrailor de carbon i necesarul de insulina se evalueaz prin tatonare, urmrindu-se scderea ((Uremiei sub 160 mg% i scderea glicozuriei sub 5 g n 24 ore. n ca-/urile cnd snt necesare doze mici de insulina: 15 25 U./zi se administreaz ntr-o singur injecie, de regul naintea mesei de amiaz. In rcizul cnd este nevoie de doze mari de insulina se vor administra Inicionat de 3 sau 4 ori pe zi naintea meselor. Seara se va repartiza 0 doz mai mic de insulina pentru a evita hipoglicemia din timpul nopii. b) Medicaia oral are deosebit importan fiindc dispenseaz o bun parte din diabetici de administrarea injeciilor cu insulina. Indicaia lor cea mai potrivit se refer la cazurile cu diabet de gravitate uoar sau medie, cu nceput mai recent i survenit n preajma maturitii, n acest grup intr sulfamidele antidiabetice i biguanldele. Sulfamidele antidiabetice (tolbutamida, cicloralul, meguanul) ac(loneu/ prin hipertrofia insulelor Langerhans i n special a celulelor bota, deci poteneaz secreia de insulina endogen. Doza folosit ini|lal este de 3 g pe zi (cte 2 tablete dup cele trei mese principale), <i|)ol doza se reduce treptat pn la 2 tablete pe zi. n funcie de situa i a concret se poate administra la 2 zile. Biguanidele au proprieti hipoglicemiante numai n caz de hi-ccmie. Cea mai bun indicaie pentru biguanide o constituie dia-Iii-iiil li persoane adulte obeze. Se administreaz dup nevoie l 2 ta-Kl i'l c in timpul mesei. / ' < reinut c tratamentul cu insulina i sulfamide antidiabetice nu a i nli ix importana dietei i a micrii n tratamentul D.Z. < ronoterapla n diabetul zaharat. Diabetul zaharat a beneficiat de < p i ' i p n i i - M i p i e nc din epoca preinsulinic. Mai recent s-a nuanat indi- . ' ( i . i .,! in funcie de forma clinic a diabetului. l .u persoanele cu diabetul gras (diabetul de tip I) compensat 1 n i n i i ' j i n i hipoglucidic i hipocaloric, crenoterapia are indicaia maj i i i n . So contraindic doar apele prea bogate n sodiu, mai ales dac ta asocltfl hipertensiunea arterial.
230

> iitlt'fl (Ionul sodiu contribuit IM nmcllorniea nu I n l x i l i M i i i i l u l u1" im) l'd -.oiim-le cu ditilift zahaitit .s/u/) clnsir (diabetul di' l i p I I ) In pendcnt. i u denuliillG, Cd i cel juvenil, p i e ........ -.a ilialx-llcll cu u l i i mu|Mie i avansate constituie o eoni i .nndu-aije p < > n l i u cri'i,

'in indic crenotrnpla cu apela blcarbonnlnti* .odlce . h - .......n

uplii . i n l c arteriale incipiente pot benelii ia < ! < iem>|eiaple. In diabeiui simplu, fr acidoz, se rccoiiiiind.i apele alcalina bl-iod- . i i d i r e de tipul Ciunget sau inea, sau in <,!/ de obozttatti H'Mi bnualate-sodice-magneziene de tipul Vi/a n l ea. Holnavii cu complicaii arteriale incipiente pot bnieiu-ia do cur* d- MI carbogazoase la Borsec, Buzia, Covsim, MI n caz dt ii.soriale. se pot indica bi termale simple de la Felix, l Mal, 8BU .n II n i oase de la Herculane. ii.imentul cetoacidozel i al comei diabetice. Este absolut nace.e cunoasc precis tratamentul acestor stri deoarece ele Snt medicale i deci pun n pericol viata bolnavului. La orlca eiuia i s-a descoperit glicozurie trebuie s se caute i corpii i in urin. Prezena acestora necesit internarea bolnavului In i i , examinarea lui complet i instituirea tratamentului de ur-

I I H I diabetic este o mare urgen. Tratamentul difer uor In Ic locul interveniei medicale. l'talamentul la domiciliul bolnavului const n administrarea dt . 50 U.i.v., uneori doze i mai mari pn la 100 U., iar ulterior l J. In or, pn ce fenomenele regreseaz. In acelai timp dAU i l nu are vrsturi se administreaz oral ap uor alcalinizatl, ' . l cu sucuri de fructe. Dac are greuri sau vrsturi se InjtN r li/iologic s.c. sau i.v. n cantitate de 25 l n primele 10 .'ic nvelete bolnavul n pturi calde i se face clism cu 600 al i'nldii(d n care s-a pus o lingur de sare. ntre timp se iau msuri tui luinsportarea bolnavului (cu mijloc rapid), la cel mai apropiat l , nsoit de un bilet de trimitere n care s-a notat ce s-a admlirtt, precum i principalele simptome pe care bolnavul le prezint. 'l'Kitdincntul n condiii de spital: se pot administra doze mai i de insulina. Se ncepe cu administrarea a 100 sau 200 U. insulina al l (K) sau 200 U. s.c., care se repet din or n or<i, timp de 2 ", i'ontrollndu-se glicemia, care dac are valori do peslr .'!()() mg % ' i idministroaz nc 1/41/2 din doza iniiala. In c.i/nl <vi gllcei i h 300 mg % dup administrarea dozei amintite nu se mai in . i / a insulina timp de 4 ore, apoi se continua admiur.ii.iron ol L- .10 10 U. la 24 ore interval n funcie de e v i . l u i i . i clinic. im .1 i ' i i n l > , i l e hipoglicemia (care poale sa apaia ( l u p . i ... !e doza i de m . n l i n . i i se administreaz ser <jlnco/at i.v. l > . u a nu i>mmm ."i ((liiroy.ni n bolnavul nu arc ve.ne rare sa . < puni i WT,
H l i n i n i '. l i ed -Io/e mai mici de insului a la m l e i v . i l , > n,.n ,ii<>.

ifittpln /o(ic/(/o/c/ yi ro/Jlc/ t l n i l x - t i c c cu < / / < /n/ri i / < - niXU* llnit In u l l i m l i .un, o s ( > l i e de nillori in.u al< . i i ( | l e / . i an niliociUI

s t

In lurnpla ceto.u itlozol i u comei diabetice o nou metod i anume wlmiMlsImrcrt de dozo miri do insulina la intervale scurte, dup tehnic<i m MMio.iir: se iidministreaz 6 pn la 12 U. insulina pe or, pn la scd i - K - . i .|licnniei aproape de 200 mg % cnd administrarea se rrete. Calc, i d. (idminislnire este cea intramuscular sau subcutanat, mai ales l , i c.-i l . i i . i colaps. Se poate administra i pe cale intravenoas n perlu/ic di:,continu sau continu. .\\<inl(i]cle acestei metode snt: scderea mai lent a glicemiei cu Miiic,i (s.iu chiar excluderea) pericolului hipoglicemiilor,- hipopotaseinl i l < - :,nl mai rare i n fine se exclude aproape n totalitate edemul
C lc C Ill ill.

Terapia cu administrarea de cantiti intermediare de insulina ( l . Mincu .a.): 20 U. insulina pe or intravenos plus 20 U. intramuscuI d i , ,i|ioi se continu cu administrarea de 20 U. insulina pe or pn la ieiic.i din starea de com, dup care dozele se scad. - Alturi de insulina, din primul moment, se administreaz ser ii/.iolugic i.v. cel puin l litru n primele 2 ore i apoi pe cale subcutaiidl.1 s<!U mai rar prin clism nalt cantiti dup nevoie, ajungnd pn Id (i suu chiar 8 litri n 24 ore (cu excepia bolnavilor cardiovasculari si luitrni, unde dozele de ser fiziologic ca de altfel i de insulina ,slnt mai mici). Administrarea de soluii de bicarbonat de sodiu 5%, a soluiei Fischer, a potasiului, a soluiei de lactat de sodiu, a vitaminelor, a cardiotonicelor, a analepticelor, a hemisuccinatului de hidrocortl/on, a norartrinalului i a antibioticelor, se face la indicaia medicilor din secie. Accentum c cea mai fiziologic rehidratare este cea care se Idr.e pe cale digestiv, de aceea ea va fi preferat celei parenterale oii de cte ori bolnavul nu are greuri i vrsturi. Menionm i faptnl ci trebuie evitat o eventual suprancrcare cu lichide. Urmrirea di n 11-zei, glicemiei, glicozuriei, corpilor cetonici, tensiunii arteriale, frecveni cardiace, scaunului i a temperaturii se va face cu mare grij 9! v va consemna n foaia de observaie. l>up ieirea bolnavului din starea de cetoacidoz se continu tratai i i i - M i i i l , se evalueaz tolerana la glucide i necesarul de insulina sau n l Ir hipoglicemiante, n condiii de spital i apoi n condiii de via imlni<il<i, considerndu-se vrsta, particularitile biologice i solicitrile tni'i</elire profesionale i extraprofesionale. Cadrul ajuttor sanitar trebuie s tie sa calculeze doza de insulln pe 24 ore, repartizarea ei (dimineaa, la amiaz, seara) n funcie de I IC administrai, modul de a efectua injectarea (nu se face n acelai Inc de dou ori), precum i accidentele posibile n caz de nerespecIdi'i' d do/ei. Sarcinile cadrelor medico-sanitare: NU educe bolnavul i membrii familiei sale pentru ca acetia s-1 (It'Vnri njiilociro pricepute; s d respecte dieta, micarea i medicamentele prescrise de mcdlr, sil conduc corect foaia de diabet, astfel ca medicul s se orien-

iui

xpllce bolnnvulul < l n i l > < hc c bon l n <> .! o d <-li< Icni neobservaii (Im n . . - inspecta norm- ! impuse {-)[ li

ii i e

i|>ie toracic, examenul fundului de ochi, i-leclrncAiilhninimn, i'li in ele.; sfl-1 ajule s se colarizeze, apoi s se profesionali/e/e, i . n duc ndrat n activitate s rmn ct moi mult n cmpul iiuindli ft nvee bolnavul s-i msoare alimentele (prin exerciiu n HUI prin msurri folosite la buctrie i din ochi" dup ce Sl-n experiena necesar); :.fl-l nvee s-i fac singur insulina (loc, sterilitate); i s m corect trusa special pentru diabetici; %n-l vegheze i s-1 educe la o riguroas igien bucal prin sp' I n l c (mai ales seara) a danturii cu past sau cu o combinaie l Na bicarbonic; sa vegheze i s-1 ndrume pentru o riguroas (pedant chlnr) n picioarelor, gambelor: ciorapi necompresivi, tiatul rotund dl mior (ciscuite, pot duce la leziuni, infecii), baie zilnic, incli. l'ircjft, clduroas, pentru combaterea frigului; ;ift evite fumatul, buturile alcoolice, umezeala, frigul, emoiile, mile cilimentare, eforturile fizice mari (dar s insiste cu bolnavul " .1 eforturi fizice mici, repetate i regulate). firt-1 fac s neleag c obezitatea este incompatibil cu ochi i * .1 metabolic i favorizeaz complicaiile D.Z.,sa-1 nvee s se prezinte periodic la control clinic, glicemic l mic; de asemenea, cnd simte indispoziie, greuri, vnrsftturl, i | H ' , slbire neateptat; sft-i fac vizite la domiciliu, pentru a observa i corecta evoni i ' qreeli de diet, s-i menin optimismul i ncrederea n viaa, i de necesare diabeticului. Profilaxia diabetului ine de cunoaterea cauzelor: Cnnoscnd rolul ereditii, ar fi de dorit s se evite cstoriile (M l M imn i ce provin din familii de diabetici. i '-nieia care nate fei de 5 kg (i peste) s-i reduc aportul tiu l M n clonul sau alte viroze (chiar hepatita epidemic) pol duc la illil deci se impune reducerea aportului HC n cursul viro/elor. Keducerea consumului HC la persoane care <iu o cauz pretfjftl .mirt la diabet este o modalitate de profilaxie. Melodd mai sigur de depistare a strilor diabetice rrtmlnu l i l emlii provocat.
5.2. OBEZITATEA

onving bolnavul : . , i vi < ontrolc/' i i - i | n l . i i i cil mnl d |H /ci;n l glico'/uria pe 'M oi e, iar la r> luni : . . i :.e pie/mle p< u l i u

Obe/,ltatoa este o boal de paiojenez multifactorial, caracterizat tu in inimuloroa de esut adipos la nivelul organelor Interne l n (ONUlutul cehilor subcutanat. Se consider obo/.llalo clnd se videnla/ un

p....leml de peste 1520% din greutatea consldernlti Ide f'iecven(d ;i c.stc -valuat la 1020% chiar 30% (din populdtln Ixin/l), din ( dic 111,11 mult de jumtate snt femei. Diagnosticul ;*< stabilete uor: este nevoie doar de un talimeiii ?i ni) cfnlnr. Greutdlea ideal poate varia n anumite limite n fum |l| di- tipul morfologic al individului, de vrst, sex, starea fiziologici i<|
I'nrmula clailcfl pentru calcularea greutii corporale este: T-150 G - T100-----, din care G greutatea n kg, iar T nlimea In I, Mlncu propune o alta formul care tine seama de vrst i sex: V-2o G - 50 kg+ 0,75 (T150+--------), unde V - vrst n ani. Pentru femei tnlff (iul produs se nmulete cu 0,9.

n activitatea practic se consider obezitate uoar sau de gf fiul I cfnd se depete cu 2030% greutatea ideal, obezitate mi .iau f/e gradul II cnd se depete greutatea ideal cu 3140% i o/)* /d/e accentuat sau de gradul III cnd se depete cu peste 41 /( Idlcd ideal.
Un plus de precizie n aprecierea gradului obezitii se obine prin plliilul cutnnat (de obicei n regiunea cefei) sub o presiune constant cu un fl|if (i nldpcr), numite examinri radiologice, metoda cntririi sub ap", estimarea 8 l i i t n l c n corpului (i compartimentarea acesteia), determinri radioizotopice u|p, IH'iclIcn curent este suficient cntrirea periodic.

Clauzele obezitii. Dup etiopatogenez se deosebete forma t/i'iiii (determinat n principal de supraalimentaie; este cea mai fri i endogen (mai ales endocrin). Adesea se sumeaz arnl)n| S-au descris i unele forme particulare de obezitate n cnrt id/cl virilismul (hiperpilozitatea), retinopatia pigmentar, n<i|)Oli| i i i i n l . i l , ntrziere n dezvoltarea sexual, care au evoluie i proyill ..l H sever datorit determinrii lor endocrine. Apariia si dezvoltarea obezitii implic o serie de factori: predispoziia genetic (verosimil mai ales cnd aceasta tlain din i opilfirio sau adolescen),exces de nutriie n copilrie (determin creterea n voiul vt'iitunl l ca numr, a celulelor numite adipocite); -- oxcosuy alimentar prelungit (indiferent de vrst) este CMM principala a obezitii-, obiceiul de a mnca rar i mult (mai ales seara) duce la n uf N apetitului i a secreiilor digestive, precum i la o excelent consumul exngerat de finoase; dulciuri rafinate i grsimii tonte profesiunile care implic sedentarism sau cele cnie IM (illcft gusliiri" frecvente din alimente ca: osptari, cofetari, macula! lnir/ltnrl; consumul de buturi alcoolice (tmlc-osebi la brbaii cme i nllineilteo/fl Iii exces); unei perioade fiziologice (puberi. iir, menopauza, poNlpni Imn)/
l

i n i . neuro-endori in<< lilpotalamohlpoflxare, liiperliiNulI-'imul, hlpncjoii < i> anul (cart la rlndul lor litt ayrnmetabolicii: dr.iipidcinll, creterea acizilor grai II rttn nctlvltntii i>|H)|)iotelnlipazel otc.i u 91 rompoi lumontale slnt factori c(irn, Iu con9! <i ' i l c u i . i i isiiiulul, contribuie la apnrlln b.|l

tipului obezitii: toracic, abdomliinln,

io In condiii naturale progresiva, mnl nlos la i i lnt< ipun perioade de relativ stabilitate. u! ohp/ti.ill stnt multiple si deosebit de nocive. ni nmir do esut ce trebuie Irigat, obezitatea impune M M ' i i l i i r si respirator un efort rresrut, i minnd dol< . i'i i Iu final apariia Insuficientei < .ii<lio- >mitoril( re:.| oil/.naz: ateroscleroza cu cortoiml < ! do Mpecerebrale, coronariene, renale, i i i > d < > m i n . i iiiue arterial, varlce, tendin<i Iu (Miibolii, i i . i r - u n(llle sale, boli de ficat i ci biliare ( l i l i . i / . , i ) , hernii, d qonunchl, gut, emfizem pulmonar, a. l i n broiilc, astenici, obosesc repede, se mic greu. la efort este sczut. Grsimea se depune l Inima), le infiltreaz esuturile, le ngreuiaz activi-vln<> un factor biologic important al scderii capacl-l linbnttlnirii prococe. iln'/.llnr oste cu 5 10% mai mic declt la normoiillle Ntnt mai severe la obezii fumtori (unde domin i'HVmn'iilnrt1). l'rln complicaiile sale obezitatea 9tt9 O d' (/'".s/vd care intereseaz ntregul organism. 'iii tnltmplii trei grupe de dificulti: a) insuficienta CU-<| inlimiu</,nl obezitii tn unele cazuri, b) durata practic ii'in y| c) n scrie de prejudeci care mal dinuie prl-, h / mu) roiului alimontaioi de ctre unii obezi. ameitului. Se va combate supraallhiiciuri rnflnato), sedentarismul l so , : n - 1,1 compllcnllle obe/ltll. In II-

p ro v in '- i x - . u i p iM so an eio su p i a p o n d erals tre. " i N A piA iniii.il i . . i ^i ie(|iey.i< regim ul alim en tar Iu ..
o M l e v i n . i ..! :,(i ,! ini'iitnul In hmilelo COniUtfl-

MP vor

.p ' l i miele obiceiuri fnmlllnlo l |OClal(?

t i u iniulim baza ti >< (Alnonse .. i tiittl(< | . i n i iin '"I/K inttuintntiiini cunitiv 9 1 confita In adm/-,i/u;irr umilim', mh oecead/ii/ ni/or/r, dnr carp nl\ nutritiv t care Sfl (inA nea m n du grautntna i piolewionale t xtiaprofcmlonaUi, coiulitll fl/lologlc persoanei tn cauza, Pon, nbl-

238

(Hui l nllmi'iitaro etc, Se urmrete scderea lent a greutii (l 2 k<i p<< Iun/i). /(</// /lucldlc se reduce la 120 140 kg, de preferin din salate, 1 1 in Ic, ptinc, cu evitarea dulciurilor rafinate (prjituri, ciocolat etc.). />'(/// prutidic rmne n limitele de l 1,5 g/kgcorp greutate nlcnlrt (iiproximativ l g proteine pentru 2 g glucide). l f al i a lipidic va fi de 0,7 0,8 g/kgcorp greutate ideal, n medio Hi .'">() (j lipide de origine animal i vegetal (n proporii egale). Vitaminele trebuie s provin din legumele verzi, zarzavaturi i Unde. Suplimentarea lor se impune numai n perioadele cu regim foarte roii irliv. Mineralele i apa. Se recomand reducerea consumului de sare (st'fldc apetitul i retenia hidric); nu se reduce consumul de ap. Cultura fizic medical se nva de ctre obezi la cabinetele sperldle din cadrul policlinicilor teritoriale i se practic apoi metodic i timp ndelungat la domiciliu. Psihoterapia individual sau de grup, ca i educaia sanitar, face p/nlc din tratamentul complex al obezitii. Tratamentul medicamentos se indic de ctre medic i cuprinde nicdiciimcnte care urmresc: scderea apetitului: se realizeaz prin Anapetol (Suplin) adminislnit n cure cronice de l 2 luni, cte l 2 tablete pe zi, sau prin Slliitin administrat zilnic dou tablete, cte una naintea meselor prinrlpdle. Aceste medicamente se contraindic la obezii cu tulburri psihico, .slri de excitaie, hipertiroidism, coronaropatii, insuficient cardiac, toate bolile n perioada lor de activitate. Gastrofibranul este un auorexigen periferic. Se administreaz n tablete nainte de mas; activarea catabolismului: se realizeaz prin administrarea de f'Xtracte, tiroidiene l 2 tablete pe zi, sub control medical i cu pauze (In 2 zile la 5 zile de tratament; creterea diurezei (folosit mai ales la tineri n perioad puliinlfirft) prin administrarea de nefrix sau ufrix, o tablet la 3 4 sau V y. l le interval. Obezitatea persoanelor cu diabet zaharat rspunde bine la traliimriilul cu biguanide. 'tratamentul etiologic (atunci cnd se cunoate cauza). Tratamentul chirurgical cuprinde interveniile estetice i cele in 1 M',i|j/,e<i/a scurtcircuitri ale unor segmente ale tubului digestiv. Prognosticul obezitii este n funcie de tipul etiopatogenetic, de il'fi < > < ilnle.i tratamentului aplicat, de instalarea i profunzimea complicii i l < > i i de disciplina respectrii msurilor recuperatorii indicate.
i \|x>iH/,i medical a capacitii de munc. Evaluarea capacitii de munc In ilm/i M".|>iTlrt principiile generale de expertiz. Se insist ca obezii s rmn rit mi iniilt in tirtivitdtc, miicart-d fiind un element recuperator important. La persoii-nlci iu iilnv.llnl<> de jrndul III, precum i la cele la care au survenit complicaii, i Unicii dr uniuni se reduce treptat, iar ulterior n faza decompensrilor parcn',(> ( n llr lc t l l. uu

HCM

MpeniHM ciipai 11.1(11 do munc. Oblectlvclt- recuperrii medicale In obezi slut: t'nnllln|il de |csnl jnVios depozitata n exces, restabilirea ctl imii deplinii

96

^^^ l l l ^^H ^^H ^^B ^^m ^^B

^^^^H|'<M ilfl|ilor funcionala tachina alt unor organe l iluteme l favori< > i. .> vni J UIMII iiiiK.'nnUiue conipniuntoill fi adaptnUve, Acfittn nlilerllvn no l i n i . . , n / n |iiln i Mi il i' i ii iu ll co lo mt mt lo nn ti.

t.i-,ii;//o cducallv-ptolGHlonale ie refer la icularlxarea i orlnlnr<n pmfwdn luciilor obezi cfltro profesiuni care ia nu-l tupraiollclte anuriHIc l (mllili 'ilmlIcA profesiunile rnro Impun sedentarism, colo care nlldlA ntonlo l pi in, duplasfirl rapide si mly Ari do aplecare, precum l urmMoarolo pinfnaliml D1SLIPIDEMIILE inAcolarl, buctari etr. Se Indic profesiuni ce solicii cu prodomlrimi|A ulm igt>tlco mijlocii. La obezii aduli se IndlcS modificarea locului de inuncfl dupt i'Hiononilco i n mod excepional rendrumarca profesionala. i mi md.siir/fc sociale de recuperare se sprijlnS obezul In vederea obtlaarll l/iau i i i i H ' i l l unui loc de munc potrivit i pentru rezolvarea problemelor socialo cert) <)HIII tccuperrii sale totale.

I,
n strlns legtur cu obezitatea snt tulburrile metabolismului ullr cunoscute sub numele de dislipidemii. Ele se caracterizeaz prin ilnrcfl total a lipidelor serice, creterea diferitelor fraciuni sub < Ho so gsesc n ser, sau prin prezena n plasm a unor lipopronu rnro n condiii fiziologice nu se gsesc. lllperlipidemia este o anomalie biochimic caracterizat prin crMO concentraiei serice a colesterolului i/sau trigliceridelor cu 20% ' I o vuloarea normal, proprie decadei de vrst respectiv, Indiferent c x. Se pot ntlni creteri separate sau simultane alt a colesterolui II vi > trigliceridelor. Diagnosticul dislipidemiilor se face exclusiv prin explorri de la-i riloi: prin investigaii ce vizeaz lipidele i lipoproteinele sorlco, IH | ii>iNoune obeze, sau care prezint unele boli endocrine, dermatolo-yli M, oculare sau viscerale (afeciuni cardiovasculare, hepatice, biliare, B| ilnnlci tiu pancreatice). Investigaiile se completeaz cu explorarea nnillor viscere i prin probe dietetice. Tratamentul urmrete normalizarea valorilor diferitelor fraciuni li|iidici> sanguine prin: dict, care trebuie s fie normo- sau hipocaloric (la obezi), mi inoprotidic, normoglucidic, hipolipidic i bogat n vitamina A cultur fizic medical care este absolut necesar; medicamente hipolipoproteinemiante: clofibratul, acidul nlcotinlr (t ..... pliimin), colestiramina, destrotiroxina etc. Ti.ii.iiiicntul trebuie s considere tipul dislipidemiei i formele sola 0tlol(H|i< c, precum i particularitile bolnavului n cauz, vrst, stri 1 ' , asociaii patogenetice sau ntmpltoare etc.
5.3. SLBIREA, DENUTRIIA l CAEXIA
Sltthlroa se c.ii.iclori/.oa/ii prin piridrrod din (iicnldl'' sul) (Iii) ci'ii i (insi(lcr<il("i idi'<il<i (< idrnl<il<1 (lupei Im iniilclc dininlil' m. n H\\H), l(rt ponlc II di' '! ijiiidi': i|i.idn! l sn nii.n.i cind piri dd IM i . ! Inlic
Ifl B '^ % d < l 0 lll p IlU t* l 2 \ 'M llilli'.l
II |< M |, I ,

<|lcl(llll d<-|',

II

'..iu

m lr c l rd ilu

p|fi<l< (|lc'lll.iK

n.1 ,1 ld .d < ,

'In ,

9 3 ",, V i|l.n III c l l 0 I llll ilu

r... ..!. .'II % (lin

17

Dniifrl|la H rnractfirlzeazfl pun sinblrea ponderal asociat cu diferit* cnri>n(t< (vltmtilno, fior). < \isoxl.i i-|>M'/iiitfl slbirea de gradul III adic atunci cnd bolluivnl IM - ddicil ponderal mai mare dect 31% din greutatea ideal. In . vdlu.iic.i (|id(liilui de slbire se ia n consideraie nu numai i | i . ' i i i , i i > ' , i , ci .si .ispedul general al organismului privit n ansamblul su. .M.iir.i de slbire ca boal trebuie difereniat de ceea ce se nel.'or in mod obinuit prin noiunea de om slab. Aceasta este o stare l i / i " l i H | i c , i , determinat genetic cunoscut i sub termenul de subpondeniltililtiif. Ea este o variant fiziologic, chiar avantajoas omului, asi< mi m Iu i o rezisten mai mare, un risc vascular mai sczut i o medie i i i ' vi.il.i mai crescut. s<' deosebesc: slbirea primar sau exogen i slbirea secundar MIM 'ndogcn. Slbirea primar este urmarea unei carene alimentare: mizerie l.i In ri subdezvoltate, post, prizonierat, naufrgii prelungite, 11 lii naturale etc. i'i in neasigurarea cantitii de calorii necesare se realizeaz treptat i . i i > i i ' ' c i . Deficitul de proteine este mai nociv dect deficitul global ali-i . i i ; astfel la copii se realizeaz boala numit Kwashiorkor" care . i < - n cauz esenial a mortalitii infantile. Slbiri primare se pot ' , i h / . i i ca urmare a modificrii apetitului n alcoolism, dup unele i" ' in , i mente i chiar la tabagici. Slbirea secundar (i denutriia secundar) snt urmarea unor > < > l i somatice sau psihice: boli digestive, dantur deficitar, absorbie iilc'.iuuil insuficient (prin absena secreiilor digestive: stomac, bil, n i i r i . - . i s ) , hipermotilitate intestinal, reducerea suprafeei absorbtiv^ i i l i " , l i i i < i l o , enteropatii cronice (exsudative), tulburrile resorbiei m-ii HM -ci, deficiene genetice: sprue, dizaharidaze, boala Crohn, disbac i i i , obstacole limfatice, boala Whipple, diaree cronice, alergii diges-* , boli cronice intestinale, hepatice sau pancreatice,- boli cronice, tu-.iciilo/./i, poliartrita reumatoid, spondilita ankilopoietic; boli endo-rlnu: hlportircoza, boala Addison, unele boli hipofizare, diabetul zaha-il con.siiinptiv: toate bolile cu evoluie cronic malign; albuminuru i mnormjii cronice,- boli vasculare (ateroscleroza avansat! parazitoze. Inblrl se mai pot realiza i prin creterea necesitii'^ calorice i ne-i'0|<riic.i lor prin alimentaiei activitate fizic excesiv, cretere rada, sarcin, febr, infecii cronice, avitaminoze din grupul B. Anorexia nervoas determin de asemenea slbire. Relativ frecmto slut slln'rile iatrogene, numite i ,,denutriii medicale" ce survin i uiiimn ii unor restricii alimentare prelungite (i nejustificatei). l>l.i(|iios(lcul slbirii se face relativ uor cu ajutorul talimetrului i ctnlni ului. Datele obinute trebuie ns riguros interpretate n luItui nii.imiic/oi i a tabloului clinic general al persoanei respective, e v . i l u . i i . ' . i qiculii so va considera c edemele devin vizibile nuli dup,i o identic do 46 l lichid extravascular, c ele snt determi-It de lnpopioieinomie i c n ultima faz zis marantic pot dispare. Vd pi c - , r/.d (|<icfl este vorba de o slbire primar sau secundar,
li

ho urle da oxnmliiftrl obinuita snu d trlctl paclalttatp, ruin ''In rndlologleo, piuloscoplci 9! rndlokotopln, Hvolula este stadial, pnrrurglnd o Inz compcnitnl rtnd NC pro-ii rolnnle do lichide l o redistribuire n lichidelor din ftpnllul inlur In cel extracelular (urmare a aportului sczut d proteine, i i i catabolismului proteic i a modificrilor electrolitici' cotisei o faz decompensat caracterizat prin alterri morfolo* l-inice cu pierderea proteinelor celulare. Se poate spune c bozul poart cu sine un sac cu grsime, slbitul are un bidon In exces" ceea ce determin hipotonia general, astenia l fidt-^ acestor bolnavi la care se adaug semnele clinice ale bolii de i, In razul slbirilor secundare. Tratamentul este profilactic i curativ. rrutdincntul pioiilactic urmrete prevenirea factorilor de rilC MI sliibire. l'nitamcnt curativ: repaus relativ, alimentaie complet i adaptai nul etiopatogenetice a cazului dat, tratament etiologic i patogenetlc de rtto ori acesta este posibil, tratament substitutiv, psihoteraplt i nles n formele cu component psihic). livaluarea capacitii de munc se face dup criteriile comune. In i decompensat capacitatea de munc este redus sau chiar pierdut.
5.4. GUTA Uste o boal de metabolism, cauzat de o tulburare nnscut! inbnllsmului nucleoproteinelor. Ea este una dintre manifestrile ctt* i Insice ale hiperuricemiilor. Se caracterizeaz prin dureri artlOtt* (dn lori ta depunerii de urai la nivelul articulaiilor), prin cretersa cinici i a uricuriei. (Valorile fiziologice ale uricemiei snt In medie . i ' X i i l masculin 50+10 mg/1, iar la sexul feminin 40+10 mg/1. Urlru-i este n jur de 450 mg/24 ore la un regim apurinic). La noi se In-le rar, n alte arii geografice (mai ales n rndul populaiei ce se uprnnlimenteaz i duce o via sedentar) frecvena sa crete pn

i n.

In (ipnriia gutei are rol tulburarea ereditar a metabolismului looproteinelor (cu hiperproducia de acid uric i hiperuricurlo coniitlvfi), supraalimentaia (mai ales cu viscere, creier, intestin), suprnutotca, sedentarismul, consumul ndelungat de buturi alcoollc'c, in (peste 40 ani), sexul (este mai frecvent la brbai), uncie feexinl ncuroendocrine. Intervine probabil i o compononlfl Imuno.
*ilci(| lra .

Aspect clinic. Se manifesta sub doi M tablouri clinice.


n) Criza d<* gut .irut ncepe brut. l nn.ipte.i, r.TIre /lufl pi In dunlioco Ui nivelul < l i ' ( | e l u l u i m.ire < i l pii IDI ului In .u UcnlniM nielnK'i; nuil i < u poiile p. nule . i i i ' ' .u Iu u l . i l u . l >i'<|dul HO uinflfl, rou i cold, l u i u d iineoii un , i:. perl psciidolIcimniioN,
'l'IP

i|"ntifilrt sa fllleien/fl rppode, npare febra. Fenomenele cedeaz, n ciicvn y.lle, sponliin NU u sub m liiinea tratamentului. h) (iuta urllcular cronic se caracterizeaz prin prezena tofilor iinloyl (lornll/ali adesea poliarticular la picior, mini, pumn, coate), duuni articulare mai accentuate la mobilizarea articulaiilor i deformri nillciilarr. Fenomenele clinice evolueaz ondulant, n general lent prolinvslv. ////i'rc.s'Mfoo viscerelor este o caracteristic important a gutei cronice dupfl o evoluie de zeci de ani. Nclropatia gutoas cu insuficien renal, similar cu nefropatia jlnhctlrfl, oste frecvent (dup unii autori intereseaz 70 100% din persoanele cu gut), se manifest cu poliurie, uricurie crescut sau fenomene de cistit, cisto-pielit, nefropatie interstiial i n final cu fenomene de insuficien renal cronic. I.ltici'/a renal este prezent n 20% din cazuri. In timp se poate aduga hipertensiunea arterial, dislipidemii, fica-:ul gras, tulburri de glicoreglare. Afectrile extraarticulare ale gutei se pot manifesta prin tenosino-/lt< 1, Imrsile, dermatite, mialgii, lombalgii, nevralgii, flebite super/'robe/e biochimice arat creterea uricemiei i a uricuriei. Guta ut e.v/e deci numai o boal articular, ci una general grav. Evoluia este cronic, dureaz zeci de ani. Bolnavii nu mor direct le guta", ci de apariia complicaiilor: accidente vasculare cerebrale, inmrl miocardic, hipertensiune malign, diabet zaharat, insuficien renld cronic. Diagnosticul se stabilete n lumina aspectului clinic, prezenei toilor, examenul radiologie (care evideniaz zone osteolitice, rotunde, 'liriimsrri.se la nivelul oaselor) i examenul biochimic (creterea uricenlel si uricuriei). Prognosticul depinde de frecvena atacurilor i visceralizarea bolii. \le re/civdt sub aspectul vindecrii bolii i bun sub aspectul duratei leii -,,i d capacitii de munc. l i.il.unent. Criz de gut acut se trateaz prin repaus la pat, regim lactonirlii vcijctarian, hipocaloric i bogat n lichide. Se administreaz: collili'lm'i | K- c'ale oral n doze de 4 mg n prima zi, scznd apoi treptat ozn. Cm, i de tratament dureaz 12 14 zile; fenilbutazona n doze do 00 nu | l ) pe zi, timp de 5 6 zile, pe cale oral sau intramuscular; | (/f)/nr/(-/';i n doze de 50 mg administrat 3 4 zile; ACTH i cortittl/.ii %c lolosesc numai n lipsa rspunsului terapeutic la medicamen-i| t' In. nule indicate. ACTH se administreaz n doze de 40 50 U. In 'J, ni c i. in., iiir prednisonul 20 40 mg n 24 ore, scznd treptat dozele. (iulu articular cronic se trateaz cu: /iVf//m hipot'dloric cu restricia alimentelor bogate n purino I M ci,.||. Miilnnile, supele de carne, me/elurile, picioarele de porc, capele de vile, ronsci vele), unele legume bogate n arid oxalic (mcriul,
41)

' i ' -, mnnchlnule, afinele, iparnnght<lul, cont'pntrnli'1'' In mil), cin > n'fio, cnrnea alb. Sa Interzic coiullmantelp, cnlnmiti l i nulul i i ri'jlm lacto-fructo-vegnlnrlari, hipoprotolc, lilpollpUIU: 9! bognl mic; '/'rafomcniuJ medicamentos: se admlnistroa/.tt colchlcln In do/n nul pr zi (seara); medicamente ce Inhiba resorbia acidului urle MI l i ciinl (uricozurice): probcnccidul se administreaz In cure eroi tnblcl (0,50 g pe zi; inhibitorii metabolici (allopurlnolul, acidul J 9! substane distructive alo acidului uric (urutoxldaza). Kinctoterapia. Micarea articulaiei dureroase este indicat In le cronice, dar chiar i n puseul acut. Balneofizioterapia se adaug tratamentului dietetic i medica>l (singur nu este suficient). Procedurile chirurgicale, nlturarea trofilor gutoi se indic l In cazurile cnd micrile snt mpiedicate. i portiza medical. Repausul la pat este necesar doar n puseurllt uti/are, n afara acestora capacitatea de munc este pstrat. Vil1 1 M rea gutei duce la scderea treptat a capacitii de adaptam la < i r i , iar n final, n faza de decompensare visceral determin pier-i capacitii de munc.
5.5. BOLILE DETERMINATE DE CARENE VITAMINICE

Vltumlnele se clasific n: liposolubile (se dizolv n grsimi): A, D, E, K i 'i<rffii<ii)/ii/j/li' (so dizolv n ap): B,, B 2 , B 3 (acidul pantotenic), n n a , B 1(l , P, PP, C, ' i , M (m-ldul folie). Ni'1'i-nantl de vitamine difer de la un om la altul n functlo di iex, vtritl, i'llvllntn profesionala, stare fiziologicii sau patologica, cxpuncren In dlftrlte nox. Ki'Uitlv recent s-nu descoperit noi vitiiminc: vitamina B l( snu ncldul paiilolnnU 1 n Ini n pnrto din complexul do vitamino B. Acidul pnrnmlnobcny.olc (l'AH), cunoiicut ii ilniitiilt, care H<> cxtrago din drojdl <\t< horo, ponte II slntctl/nt di> dorn nK|H i l i l l i are aciune mitiuionista siiltnmldolor. Ino/.ltolul (vltnmlnn lln) ente un nil "iieiit al complexului U, pii'/.cnt t i l l t In roynul vt<getul, ctt i In cui nnliiml,
M,

Spre deosebire de proteine, lipide i glucide care snt furnizori d* '1l i e i de material plastic pentru organism (creterea i refacerea urilor), vitaminele snt biocatalizatori, adic substane ce iau part* scrie de reacii biochimice, uurndu-le desfurarea. Ele influen-i metabolismul proteinelor, lipidelor i glucidelor cu care au slrfnM i i i i i , intervin n fenomenele de aprare a organismului mpotrivi ilor patogeni, microbieni i toxici, joac un rol esenial n re i metabolismelor, n protecia mucoaselor i tegumentelor, n asl u,ncii funciei de reproducere i de meninere a sarcinii. Unele AU l cupilarotrofic sau joac rol n procesele de coagulare, avnd funcii iillhcmoragice. Prezena lor n cantiti suficiente n organism asigur (i|inriliil(>a de rezisten la infecii, dup cum unele snt indispensabil* niiu'l funcionri a sistemului nervos sau particip la hematopoiezi Ni'voile de vitamine snt asigurate de alimentaia normal, variai Mi|-f/,cntdt zilnic n raie suficient calitativ i cantitativ. i

Unii inurn

pentru e*dr m^in

241

Cari/i//e vltainlnlce pot aprea n diferite mprejurri clinice, cn: sporirea consumului ele vitamine prin cretere, graviditate, alp , holl Infecioase, fr a se mri aportul vitaminic; - - - dieta ce conine cantiti insuficiente de vitamine (conservare Mitcorcspunztoare, preparare culinar necorespunztoare fierbem pM'limgili absenta zarzavaturilor i a fructelor de sezon, mai ales Mi INI); lipsa de utilizare din cauza unor tulburri ale tubului digestiv ...iu folosirea unor medicamente care mpiedic absorbia vitaminelor liposolubile, ca, spre exemplu, folosirea uleiului de parafin timp n(Iclumjat. Carenele vitaminice pot fi: hipovitaminoze, adic exist cantiti miri de vitamine, cu simptome clinice mai atenuate (hipovitaminozelo slnt cele mai frecvente), sau avitaminoze, cnd absena este total, iar slmptomele clinice snt foarte evidente. lixccsele de vitamine (hipervitaminozele) snt posibile n cazul vitaminelor liposolubile care se cumuleaz, neeliminndu-se pe cale renal. Se cunosc chiar cazuri mortale de intoxicaii cu vitamina A i cazuri i l i - intoxicaie cu vitamina D. Vitaminele hidrosolubile nu snt toxice p l i n supradozaj, organismul reine necesarul i elimin excesul.
A HIPOVITAMINOZELE l AVITAMINOZELE PROVOCATE DE APORT INSUFICIENT DE VITAMINE LIPOSOLUBILE HIPOVITAMINOZA l AVITAMINOZA A (KERATOMALACIA)

l lipovitaminoza A este relativ frecvent, dar avitaminoza A la noi nu dpare. Cauze: aport insuficient, consum crescut, lips de utilizare prin Itilhunlri de absorbie n diaree cronice, lips de depozitare n hepatite y l ciro/e, lipsa conversiunii complete a carotenului n cazul diabetului / (iluinit i n hipotiroidism. Slniptomele principale ale hipovitaminozei A se manifest prin /x'/ni'/n/op/e (lipsa acomodrii vederii la ntuneric) i scderea rezistentei mucoaselor la infecii (ochi, aparatul urogenital, mucoasa gastroInlcsliiidlft). Ele se explic prin absena proteciei mucoaselor i tegumentelor conferit de vitamina A. Astfel apare hemeralopia, iar pleo<i( i i ' l n l corneea se inflameaz uor, corneea se poate ulcera i uneori M ' fljunge la pierderea vederii. Mucoasele i tegumentele snt uscai f surof/erm/ej. Scznd rezistena mucoaselor, favorizeaz apariia di i l n i t o , rlnol'aringite, traheite, bronite, enterocolite, vaginite, infecii nilnnm. Formele fruste au prognostic bun; cele care apar la hepatici NHU lifltrtiii nu prognostic grav. l r.11 dineul profilactic: prin alimentaie raional i tratamentul bolilor ii'iH'iiilo.iic de Iiipovitaminoz A, mai ales Ia copii. Iriil.imcnt curativ: alimente bogate In vitamina A: lapte, frinl, nul, iinlnid de peste, morcovi, roii, dovleac, ficat, ou i administrau^ iln vltmmim A (axuroltol sau antixaroftalmic.) ca drajeuri soluii uU1 liuviibllii sau injectabile 50 000100 000 U

IlirO VIIAMINO ZA

l AVI l AM IN A D

l!tc cnu'/'iiu <le r.uenln In vltnmlim 1) (cfil ilnrol N nu vltninlrirt nuli lillirA). Caren a M - |in<ilc rcali/n prin nporl M.nflclciit nu prin 11 pi A nllll/are In m MM tulbur rilor cronice (jd.'.liojnle.stliinlc snu liepato

M-nlicc. Necesitile- de vitamina 1) sJnl cn-\cute in yrriv/(///fiifl, /d , copilul mic, precum i In perioada de ulftpture i pubertate. Eitt ilone <idministrarea vitaminei D 2 la gravide: clte o fiola In Imin n VlII-a, a IX-a, iar la nou-nscut In ziua a 10-a, luna u Il-n, a
d V-<i i a IX-a.

'.irnii n vitamina D atrage tulburarea metabolismului calciului nlc.emie) i a fosforului (hipotosfatemie), face s apar acldoza i nme calciul nu se mai depune la nivelul esutului cartilaginos i rtpnrtnd tulburri de osificare ntre care rahitismul este cel mal
i - " i lan

H i i - |l)d/.in), ncetinirea creterii la copii, < j l n > i i j nniscularc, poli i l i . i l | n i tulburri de mers la -uluii. l\'u<liyialiilc o.sodsc . u . i l dei .ilcificri. Pot u|)iiiea delormfirl OIOM* | 1 ( i m I n i i osoase |(| t i n u n i . i t i s i i K minime.

Rahitismul evolueaz n trei faze: . 1 ) Intre 12 i 18 luni, copilul are tulburri de cretere, nu apnr l i, <ne diaree i vrsturi. Aceast etap dureaz l2 luni; t>| l a/a a doua: apar deformaii osoase,- craniul este deformat prin tc boselor frontale i temporale; fontanelele nu se nchid; apr i I i l e condrocostale; epifizele se tumefiaz i oasele lungi se In-ii/fi. Se menin tulburrile digestive: greuri, diaree; abdomenul se >a/t1; apare anemia i hepatosplenomegalia,) In faza a treia poate surveni o vindecare aparent, cu meni-i deformrilor osoase ori poate surveni caexia i moartea. i >intre complicaii citm scderea rezistenei la infecii intercurente ?i Mijnr bronhopneumonie) i la tuberculoz. Prognosticul este favorabil n prima faz, eventual Intr-a doua i / t vnt n faza a treia. Tratamentul profilactic este de cea mai mare valoare: vltamlnizan qrnvi'lH q>i a mamei care alpteaz, precum i a copilului mic prin 'imiciott l=) razele solare (sintez de vitamin D din ergosterol); all n l < i l i e bogat n lapte, frica, smntn, unt, glbenu de ou, ficat, Ini-i de pete, care aduc calciul i fosforul necesare prevenirii rabi ni . l u i Administrarea <1j preparate de calciu, vitamina D., (drajeurl v i l M i n i n d A + Dj; vitamin D2 soluie buvabil sau injectabila). l r. l , i meni curativ: acelai ca i la profilaxia rahitismului, la im N C fidaug tratament cu ultraviolete naturale sau artificiale !i| > ' , ! ( > edine n mai multe serii) i balneofiziolenipie. < )steopatla esfe o form particulara a hipnvitnmlnowl 1) <:n Ini / . i loate vrstele, mai ales femeile. Se manile;,1,1 prin decalclflcflrl ' . l i e de tip osteoporotic (coloana vertebi.il.i), l i o de tip ostuo-

i'niliidxla l irtitan ninl se i,ic ca l In cazul rahltlimulul. '' 241

HIPERVITAMINOZA D

iSu/i'Uf/ij/o/i// de vitamina D se manifest cu fenomene generali*! anoroxl' , relnlee, artnilc)ii. Fenomenele cedeaz dup sistarea adml* nlslrrli de vilciniina D. |
HIPOVITAMINOZA l AVITAMINOZA E (VITAMINA E, TOCOFEROL)

Se manifest n special prin tulburri n sfera fecunditii, abseni i pnxlucfnd sterilitatea la ambele sexe sau apariia avortului spontan, Inllr/.ierea apariiei pubertii, iar la femei favorizeaz apariia dismnoroci sau polimenoreei. Carena apare prin lips de aport (consumul de pine alb, alimenta preparate din fin alb), urmare a unor tulburri de absorbie i boli severe de ficat. Tratament profilactic: consum de pine neagr, preparate din faini iieogr, uleiuri vegetale, ou (glbenu), carne. Tratament curativ: administrarea de vitamin E (tocoferol) sul) lonmi de drajeuri sau soluii injectabile intramuscular.
HIPOVITAMINOZA l AVITAMINOZA K (VITAMINA K, ANTIHEMORAGICA)

Apare ca urmare a tratamentului cu antibiotice pe cale oralft cern distrug flora microbian intestinal cu rol i n sinteza vitaminei K. Poate apare n bolile hepatice grave i dup utilizarea ndelun-<| iild de uleiuri minerale. Prin participarea ei la sinteza protrombinol, joaca rol antihemoragic. Simptomatologie. Carena vitaminei K determin tulburri de con <| til<no cu hemoragii externe (epistaxis, hematoame) sau interne (molene, hematemeze, hematurii). Tratament profilactic: atenie la utilizarea antibioticelor pe cn\t> oi.M,i (se asociaz administrarea de vitamin B complex i iaurt) i In fol'r.jrea uleiului de parafin (a nu se folosi ndelung). Se recomandfl rc(|ini complet, bogat n zarzavaturi cu frunze verzi, carne, ficat,
ll'iir ||j. .i

Tratamentul curativ: injecii cu vitamina K intramuscular l2 fiol pe /i.


B. HIPOVITAMINOZELE l AVITAMINOZELE PROVOCATE DE LIPSA SAU SCDEREA VITAMINELOR HIDROSOLUBILE

In acest capitol se va prezenta deficitul vitaminic de: viliimimi B, (aneurin sau tiamin); - vil<imina B, (riboflavin);

vitimiiHi PP (acid nicotinic, provitamin PP, nicotinamidjlill Vltnmlna <mli|>el<ujio<i.s); ,,


-- v l l i i n i i i i i i C' (iinliscorbuticcS); - vltdiiiina P (cupihirolrnfird). ' ;|;

- vilciniina B() (piridoxin); ' vitiiniiiici B,., (antipernicioas);

V -l-l

HIPOVITAMINOZA l AVITAMINUM h,
1

\LA nu m

l)

< l cunoscut mal ales la populaiile < n. M - M - < i orez decorIn emirul unul regim uor rnrent<il. A|> vi l . i ili.ibetlrl, nlcoo h M U In subnutrii. ilmptoniatologie. In st^lnle nu ipiente, se ni.inifestfl prin Insoninlf, t ! > i l l l n t e , furnicturi n menilue, i , i r in cele <iv.msate prin i illnevrit, de suferin.i < .ndiov.isculeir, di<)esliv (greuri, ' i'on.'.lipaic) i edeme cu tendin la gener<ilr/.aro, scderea l Ui mlccii. l tiil.iment preventiv: administrarea unui regim dietetic complet cu hi (lift Integral de gru. Tratament curativ: drojdie de bere (bogat n complexul B) i administrarea de vitamina Bj n doze de 2050100 mg pe zi.
M

HIPOVITAMINOZA l AVITAMINOZA Ba (ariboflavinoza)

Simptomatologie. Perioada de stare se caracterizeaz prin: tulburri oculare (fotofobie, scderea vzului, senzaia de nil|i In ochi"); simptome digestive: senzaia de arsur n limb, fisuri ale corniurli bucale, ragade, cheilit, limb roie-violacee depapilat, inflama 1 4 (ionic a mucoasei digestive, aclorhidrie; -- tulburri cutanate: hipersecreie seboreic, dermatit seboreic, iilliurri ale fanerelor (unghii cu striuri transversale, prul i unghiile linblle). Tratamentul este curativ i profilactic; const n administra t e, i de llmonte bogate n vitamin B2 (lapte, ou, carne, ficat), drojdie de ' i e (bogat n complexul B) i soluie de vitamin B2 injectabil.i . < n i i ' i Iu/ii, ori drajeuri de complex B, 510 mg pe zi.
HIPOVITAMINOZA l AVITAMINOZA B6

Stnt rare i pot surveni la copii i gravide. Simptomatologia se caracterizeaz prin manifestri din partea sls -mulul nervos (iritabilitate, somnolen, depresiune) i mai ales prin
i ii'iMH-nc de glosit, cheilit i dermatit seboreic. Vitamina B 0 se HM id/ft tratamentului cu fier n unele anemii feriprive.
HIPOVITAMINOZA l AVITAMINOZA B, 2

forma primar este studiat la bolile do sngo (anomin ItiortiHf <)\ colo de tip biermerian). l'onna secundar se produce ca urmare a aliment.iticl c<neiit<itfl, inftiimulul crescut de vitamin n organism (stri li/iologice, pntoi'Hjli e) Idrfl ti se suplini alimentar sau m<>dic<il, sau lipsei do utilizare d ui nidii* n unor afoclunl gaslroinlesliiuile.

sliiiplniiuilolnglu N ninctMl/Pfi prin .emu,. dl(j*tlvo (rtMa(fl, l ....... i) 9) fti'/vodxn (nslciiio, durcil In masele musailmo ale momUtlor miei ioni, pnrc.stc/lj, oxdyerarod reflexiilor oslcotciidlnoasc, In final iliiMimnrnn jl chhir abolirea lor). /'(r/or/f/d do atare so caracterizeaz prin simptome digestiv, ..... i|iilne i nervoase. l:X(tnu'tiul sngelui arat: anemie hipercrom, globule roii inegalei In <|eiieral imii mari (macrocite), megalocii i megaloblati, leucopenia, neiiiropenic i trombopenie. Hxamcnul sucului gastric arat aclorhidrie histaminorefractar. tratament profilactic: se administreaz alimentaie bogat n vitamuie; zarzavaturi, lapte, carne, pete, ficat, pine neagr. Se vor trata eon vi i la timp bolile gastrointestinale cronice. Tratament curativ: se administreaz vitamina B 12 n injecii dupfi ni/ 2f> 50 100 gama zilnic, apoi mai rar (pn la redresare n formele secundare, toat viata n formele primare); extracte de ficat injccidhile i. m. (sau alimentaie cu ficat prjit, dar lsat ceva mai crud si consumat cald) i acid folie. Dieta va fi bogat n vitamine (mai ales din grupul B), carne, ficat i zarzavaturi. Tratamentul substitutiv se face i ii m'idopeps. n formele secundare se face tratamentul bolii de baz.
HIPOVITAMINOZA l AVITAMINOZA PP (PELAGRA)

Pelagra este o suferin determinat de alimentaia carenat n vitamina PP, la care se asociaz carene din grupul vitaminelor B i d<> proteine de origine animal, n condiiile n care domin alimentaia cu ffiin de porumb (adesea stricat). Este o boal policarenial ce apare tn condiii de mizerie social. In trecut a avut i la noi o extindere In zona subcarpatic. La noi pelagra primar a disprut ca urmare u schimbrii condiiilor economice i alimentare, determinate de orndnlreu socialist. Carena poate fi primitiv sau secundar afeciunilor gastrointesllnttli* cronice, rezeciilor de stomac, sau este cauzat de un consum x . i < i < - m l n sarcin, hipertireoz, boli infecioase, stri febrile, leucemii, Ix 1. 1 hi Addison, eforturi fizice intense,- alcoolismul (la cei alimentai rn 1 1 -n pil), afeciuni hepatice. Folosirea sulfamidelor i antibioticelor cu '.[ii-ctru larg timp ndelungat (prin distrugerea florei microbiene intPNlm.ilo) poate duce la apariia pelagrei secundare. simptomatologie. Boala debuteaz primvara prin eritemul de pi imfiv.ii,i" pe tegumentele expuse la soare, fenomene dispeptice (glosile, p(il,M|ile, h.ilonri, diaree), nervoase (astenie, scderea memoriei), dup rrtii- ni ine, i / , i simptomele cuprinse n triada celor trei D": c l e i mdtit (pelle agra = piele aspr); di. i n -e (tulburri digestive dominate de diaree); dement i alte tulburri neuropsihice. / '< -nmlitu apare sub forma unui eritem asemntor celui solari i ' i ' . u ( i l e expusn la soare (mini, picioare, torace), cu senzaia de ar . n i . i , .ipoi prurit i formarea unei pigmentaii lucioase caracteristici l ni ..... ii rm.stdle). Do obicei se repet n fiecare primvar.
.'W

lnllnirtirlli* dlgsitlve niniilli',1,1 pi li i ulmptome d gloiltl, Qlttgl "Idjll.i, K lillle, atonln yfltil< rt l trcv<nt dlnren, Ac*atna Indica n[,i MIDI ii,i ;)! lntre|iilul trnct dlyosllv. iilbnrfliii. iH'.uropallilce In cnzurlle umoare ic manifest prin ilmp l.......m.r.ienle-i In cazuri grave apar fenomene de pilhozA * n n < i l i i , <H|i!,iie, confuzie mintal, In final se instaleaz domeniu. \nmini c.-.ic prezenta i poato fi asociat tulburrilor endocrine din i i .upi.iuMi.ilci, tiroidei, glandelor sexuale sau hipoflzel. i n i i , - .iicicurile cu simptomele amintite (cu apariie de obicei pili i . O survine o perioad dominat de simptome nevrotice i tiilbu-- 'irpcptice (dureri epigastrice i abdominale difuze). Tratamentul profilactic pentru avitaminoza primar, const n 11-. nlulic raional. Combaterea alcoolismului, nlocuirea mmligii cu pinea neagr, fiim-n, Inptele, oule, pinea integral rmn alimentele principale In MM linierea acestui flagel existent nc n rile slab dezvoltate (Africa, -.1.1). l'ciitru profilaxia pelagrei secundare este necesar tratarea corect liniilor cauzatoare. Tratamentul curativ: alimentaie bogat n vitamina PP i admlnls( i i cn de vitamin PP n doze de 250500 mg pe zi (are efect vaso' i ln l. il or datorit histaminei ce o conine i d senzaia de cldur cu irosirea tegumentelor, deci se va administra cu pruden). Se asociaz nit 1 vitamine din complexul B, C, P, acid folie, extracte de ficat l r dup nevoie.
HIPOVITAMINOZA l AVITAMINOZA C (SCORBUTUL)

I lipovitaminoza C (scorbutul) se produce cnd raia alimentar est nurii n vitamin C sau cnd nevoile organismului cresc (alptare, i"Vt<'ro, graviditate, infecii, convalescen etc.). n timpul iernii, de M|iil1, se produce un grad oarecare de caren n vitamina C, prin "lucerna alimentelor proaspete, bogate n aceast vitamin. Prepararea nlliiiirfl defectuoas (fierberea prelungit) distruge, alturi de consern i i' M improprie, o cantitate important de vitamin C din alimente, ilmfivara, la unele persoane apare astenia de primvar", iar numeiic.f infecii se grefeaz cu uurin, reJevnd prin aceasta rolul antlifi'c//os al acestei vitamine. Simptomele se manifest prin tulburri de cretere, ca urmare a itmbarii proceselor de oxidoreducere: creterea permeabilitii capilare, cu apariia sindromului hemou(/(/Kir ((jingivoragii, epistaxis etc.); tulburri nervoase: astenie, fatigabilitate, scderea c<ip<icil1ll d* .ilnplme Ui eforturi; tulburri cardiace: palpitaii, dispnee, hipotensiune iteiml scderea rmistenlei la infecii, cu apariia de rlnil'1, rlnofarln* iile, nimjdnlito, bronite, pleurezii etc.
24?

i profilactici alimentaie bogat In vitamina C (pnnln iir mrtcea, extracto do mflceo l do pin mol ft| lai im moto, roii, ardol, varza, cartofi, ceapa, fructo, citric**), Tratamentul curativ: dieta bogota fu alimente ce conin vltnmliii 9! vIUimiim C In t.iblete (0,2 g de 3 ori pe zi) sau fiole (200 MO ndinlnislnito intramuscultir sau intravenos, zilnic, pln la redrosnimj nonionolor clinice.
HIPOVITAMINOZA l AVITAMINOZA P

Ilipo- i avitaminoza P (permeabilitina) survin de obicei alfltuH hlpo- ii avitaminoza C, contribuind la manifestarea sindroamelor rn(ji| Hiro prin tulburri de permeabilitate capilar. Vitamina P se j In /mivaturi, alturi de vitamina C. n cazul prelungirii caron|t'| vitamina P pot surveni hemoragii (ntre care cele retiniene l cnrhr| sfiit colo mai grave) i edeme. Tratamentul este cel substitutiv. Tabelul nr. III prezint sinoptic principalele vitamine, locul Ulii o (frtsosc, importana lor pentru organism, urmrile carenei l lnl|ipJ limirilo n care necesarul lor este crescut (dup G. Venzmer: Nouaetn a .vdwH/jJ///, Ed. medical, Bucureti, 1970).
5.6. TULBURRI HIDROELECTROLITICE l ACIDOBAZICE

Tulburrile hidroelectrolitice reprezint dereglri generale (jr" v d'i minate de: aport insuficient de lichide i minerale,- pierderi n \ > llclildo l minerale, tulburri n distribuirea lichidelor i mineral' 1 ' f l i l i - r i l o sectoare ale organismului, sau de combinarea acestora, H ) Cauzele deshidratrii reies din definiie: \portul insuficient de ap i sare survine la persoane ran | H l v < i do portul necesar de lichide. l' /'/orr/rr/ de lichide i de minerale: prin vrsturi (so mod il piei-'o.sobit clorul), prin diaree (se pierde n mod deosebit prin li polfi m';pirtii (se pierde ap i minerale) i prin poliurie (fn Inslplil riln (li.ibolul zaharat, insuficiena suprarenal, nefropatid in ' pierd ambele, n toate cazurile pe lng pierderea do Ih o prodiK'o .?! o important pierdere de minerale (Na, K, CI otc,), mlno l chi.ir proteine. l'rnonwnc de transmincralizare, adic ieirea Mg i K din c i lioccir.i lor n spaiul extracelular i invers, trecerea ionilor di Nn din ?,|m(iul oxtrac'elular n spaiul intracelular. So crooa/fl " nun! nllmiilri hidroelectrolitice, care apar mai des n sterila fi" |iio| iini|ilt', dupfl oporaii ocante i tn arsuri. In opo/ltlo cu coste stfiri caro so cnractori/eaz In esenjfl Iiif dKNlildinlnio, lullmidrl (>loctrolitico i acidolxr/lce Se deicrlu l (le hlpt'i hidratri*, asupra croni so va rovoni.
348

ulMiui, caise

tere

uscat

'^ .^ J C f tfJ te

Cereale nedecorticate, carne de Nervi, metabolism energetic B porc. ficat, lapte, cartofi, ou, (descompunerea glucidelor i _______ drojdie de bere, mazre a proteinelor alimentare), B, B, verde, conopid, andive, activitate nervoas, cretere, Ba spanac, ptrunjel respiraie celular
C

Oboseal, nervozitate, du- Suprasolicitare psihic i nervoas, uwareri de cap, insomnii, delescen presiuni nervoase, tulburri cardiace Predispoziie general pentru Infecii, pericole de boli, astenie de primvar, infecii (ex. m enia> mii sngerri ale gingiilor (n de grip) cazuri grave de scorbut) Modificri ale formei membrelor Lips de soare, tendin inferioare (picioare n X sau la rcefi cronice O), modificri osoase, repetate leziuni dentare i ale maxilarelor, rahitism Tulburri musculare funciei sexuale i ale Ateroscleiao

Toate fructele i legumele Metabolism celular (respiraproaspete (n special portocale, ie), aprare fa de infecii, lmi, mere, mure, varz, formarea sngelui, vindecarea ptrunjel, mrar, ardei gras, rnilor cartofi, morcovi, multe alte legume verzi) Untur de pete, ou, lapte, unt Reglarea metabolismului cal(apare prin iradiere cu lumin ciului i fosforului n oase solar sau lamp de ultraviolete) Uleiuri vegetale, ou, senate Metabolism general, funcia de cereale unor glande vitamina fertilitii" Drojdie de bere, rie, lapte, Cretere, piele glbenu de ou, (este inimatii de bacterii intes; format Coagularea singelni

Seboree, cderea prului, leziuni ale pielii j Tendin la hemoragii

in

,,, ^^
W W v , ,, ,1ta W .I m a * |M

sn
C

uT^w7^
Sf-o-mac ,1 n / e s ii, L ~

J ,f' i"

>1 <

' '"* '

^ 'V*fo>'f\ p.) 5^% d/n greutatea corpului iT^=r=^

TOTALA 60-70% din

l_ JCH/D INTRACELUIAR

in greutateacorpului ti Sl)

Fi9. 4. Repartizarea lichidelor n Gamble). legate de proteine fctx-un mod

organism (dup

/^prec/erea cantitativ a mineralelor din sinae se fam ri..i.m '" - urmtoarele mineralo se e/ec/

'II p i

"- "

eite repretentata de (oncentrnln pliiNinnlli n n l Ml nil. i / l . POflte lfl fie ablO/n/d |< m.l n.-.lo rnntltnlnn totala l i n i) i< |< ii ii . MH ) iau relativ (clnd < n - . l . n M este npnieidrt, linul

l i n de dou feluri absolut (rfnd i u l i c . i ' i . i i . m l i l . i l i ' do Na > ste sczut) i relativ (dilulional) <nul ;;c,'i(|cp'.i este nv" din cauza creterii volumului hidric al organismului Ilului. iiii'dtu/ const n administrarea de sare, pe cale oral sau l.v. MM ! i 23 l, rar mai mult pn la 10 l soluie izotonic (ser l In ctr/urile severe se administreaz soluii saline hipertone. 1 M|tnipotasemille snt reprezentate de creterea potasiului peste , -.c m.mifest prin astenie, abolirea reflexelor osteotendinoase, rtlidominal, diaree, bradicardie, aritmie, tulburri EKG, connlnlfi, i < i r cnd concentraia depete 8 mEq/1 poate apare vANdilur i oprirea inimii. tmentnl const n reducerea ingestiei alimentelor bogate In K ucuri do fructe, cartofi, morcovi, carne); se administreaz bl1 d Ni, glucoza, insulina, calciu gluconic; n cazuri extreme i l u A NHU dializ peritoneal. iilpopotasemille reprezint scderea potasiului sub 3 mEq/1 si i i i i n i d r c a pierderilor mari de K pe cale digestiv sau renal "UIUM -, acidocetoze diabetice sau dup arsuri, traumatisme i dm. .Se manifest polimorf prin: abolirea reflexelor osteoteni i n i c / . i ' i plegii ale musculaturii striate i celei netede (ce un pun atonie gastric, ileus paralitic, hipotensiune arterial), inimii i apariia insuficienei cardiace n cadrul unor semne in nndiac ce se manifest prin tulburri ale ritmului cardiac, l l i l \ ( J (mai ales ale fazei terminale). este cauzal la care se adaug o diot bogat In K i de K sub form de clorur de K soluie 20% sau pulbere zi pliu! la normalizarea potasemiei.
DESHIDRATRILE

IA deM .ni.rea lichidelor din p.nuih.1 v, r,cu Im ). .-\ m e u /n / e s t e c a u z a l la car e . i d . i m | , iu n n p o ii s u lirl e n t d e < M ileniul diuretic este utili tn| > m , i i M .i< i m lupei ten.siunet i i im m nlljii, hlperfuncla cortic<> I , I M - H . I I , I '.. m clnd IM eite M I| > m u l tra ta m e n t cu A C T H sa u (rm( > i. rn > m . i, 1 M |io n trem la rep rezin t scdere.i i Nios m . i i i sub 1,'t.s m E q/1, p . r

"^hidratrile hipertone, hlpernatremlce apar prin MMI prin cretorea eliminrii de api. ifiie/i/M/ consta In administrarea de soluii glucoznto hl|>otono l nil oMimlnritdtou esto mani, sau l/otoiui (.r>%) clnd osinolari" UIMI puin crescuii. Sorul fl/.iolo(|ic este necesnr pentru flCOiluflclliiliil dn Nodlu.

l)< M ild r< il.ir!lo lilp oton e, h lpon atrtM tih o 9! cu hipooam olarltate c iiiillu c sc im n m r.
HIPERHIDRATARILE (EDEMELE)

SIrit numirile rdontiei primare de Na. Apar n urmtoarele mprejurri: hipoprotrincmii (sindrom nefrotic, denutriie, ciroz hepatic), insuficienta ctirdiacci, carene vitaminice, tulburri ale circulaiei limfallcci insuficient renal cu oligurie, dup administrarea unor hormoni (cortizon, testosteron, estrogeni) sau prin sumarea unora din aceti Inctori. Intoxicaia cu ap este o form particular de hiperhidratare. Poato airveni n boli de rinichi, boli cardiace decompensate, insuficiente corlicosuprarcnale, ciroz hepatic, n unele tumori pulmonare sau ovai lene. Diagnosticul se stabilete din anamnez care evideniaz condiiile etiologice edematogene; senzaia de ncrcare pe care o simte bolnavul", sole accentuat i oligurie n ciuda ingestiei crescute de ap, creIcren brusc n greutate, scderea volumului de urin n timpul zilei i crelorea lui n cursul nopii; ameeli, cefalee, greuri, dispnee la eforluri mici; n formele severe fenomene de edem pulmonar sau cerebral dire poate produce convulsii, com i moarte. Tratamentul hiperhidratrilor vizeaz nlturarea cauzelor generaloMre de retentie hidric: cardiotonice, administrarea i.v. de proteine pNismntice i eventual corticoterapie. Creterea eliminrii de Na i apfi se efectueaz cu diuretice, saluretice i terapie antialdosteronic. Diet<i VM fi hiperproteic, hiposodat i cu reducerea cantitii de lichide, n formele severe se poate administra i.v. 100 ml. soluie de NaCl 5%, urni Mirt n caz de rspuns deficitar de administrarea nc a 100 ml.
Reglarea metabolismului hidromineral Metabolismul hidromineral este reglat de un mecanism complex, la care parnervos central (centrul setei se gsete n hipotalamus). Stimulul rnii cxdtfi acest centru este reprezentat de deshidratarea celular; i/Inndele endocrine, n special hipofiza posterioar, care elaboreaz hormo nul nntldlurctic hipofizar cu rol n scderea diurezei. Insuficiena acestui hormon (l*i|<'iiiiln<1 diabetul insipid; acest hormon acioneaz asupra tubilor nefronilor; glanda suprarenal, n mod deosebit corticosuprarenala, intervine n metaboliiinul mineral prin hormonii ADC i aldosteronul, care au rol n reinerea de Nn i Implicit n apei n organism. Aceti hormoni acioneaz de asemenea la nivelul tuItllm iM'Ironilor; vaso/o intervin n metabolismul apei prin modificri ale clifarului lor (vasoflllntn|ln Invoriznd pierderea de lichide, iar vasoconstricia favoriznd reinerea lichidului tu nrijnnism); (// O / K/ C / O sudoripare i tegumentele intervin n sensul c transpiraia favorlttiiwn (Mcrdoron lichidelor, iar lipsa de transpiraie meninerea lichidelor n organism/ tlnlchll Intervin n metabolismul hidromineral. Ei regleaz diureza n funcie de niM'(ii)lin|ll(< hldrominerale ale organismului i de echilibrul acidobazic; ht'crt'tln l pcrlstaltiHinul intestinal intervin n sensul c hipersecretia inttlIliUlS vi hlpcriiorlstaltismul favorizeaz pierderea de lichide prin diaree, n timp C* lll| >om'li'|!n vi Iiipoperistaltisniul reduc pierderea de lichide; iilftiiilnll InU'rvIn n metabolismul hidromineral i acidobazic prin factOfttl r|)lra|l(M pollixx-cn fnvorl/cnza pierderea de lichide, Iar bradipneea reduce pUr(Iu

.
H

..

llcnlnl Intnrvlnn pilii Inlnrnrnii unul Imtnmn nlhliuii'llr, deci tn nimi . l i n i l, tn mod indirect pilii Inloiini'dliil iiinInlinlUinulul piotrim-lor, nmn>ic ui Uliul i'lni-li' ii'llu npa tn Npnlul IntrnvnNCulnr prin inflilicn piiiluiill cololdoiinnllcu, .fn, ren itml ilnhllft !)l deci rnn mnl t-llclmilrt ichldnitiiro NO i'li<ctiu<n/4 nlnlstnin'n do soluii cmc conin macromnloriiln do |>M>ti>liu<. Nnvoln /Uniri ostii de- proxlmntlv 2000 2500 ml caro pnrvlnn din npn du bHut vi din nil-

Diagnosticul strilor de deshidratare se face prin examenul clinic ' p t i u efectuarea unor probe biologico-funcionale. Examenul clinic. Anamnez arat adesea pierderi de lichide pe una H n i Iile amintite anterior (vrsturi, diaree, poliurie, transpiraie-) sau i ii ui la toxiinfecioas care afecteaz cu precdere encefalul sau apa-i MI l respirator. /'/'orderea de snge prin hemoragii determin o tulburare hidroelec-'Hlic, hematic i proteinic ceva mai complex, despre care se va 11)1 la anemia acut posthemoragic. Simptomatologie. Bolnavii deshidratai snt agitai, acuz arneI I , mai ales la variante posturale, transpiraii, crampe musculare, anox Ic, greuri, oligurie i o senzaie accentuat de sete mai ales n desIrntftrile intracelulare,- au tahicardie, iar pulsul este accelerat l de.llbil. Examenul obiectiv arat tegumente i mucoase palide, uscate, umede,- globii oculari uor nfundai n orbite, hipotoni i scadetensiunii arteriale (care semnific scderea volemiei). Examinrile paraclinice determin mineralele din snge (ionograma: i, Na, K, Ca), precum i din urin. De regul se evideniaz scderi ! valorilor mineralelor. Se face de asemenea aa-numitul bilan hidric, lirfi se apreciaz prin msurarea direct cantitatea de lichide ingel i - si cantitatea de lichide excretate. n acelai timp se cntrete boliv u l i se apreciaz dinamica acestor valori (lichide ingerate, excrr<1 iii-, qreutate). Tratamentul tulburrilor hidroelectrolitice i acidobazlce const In iu (Aiurarea cauzei care a produs deshidratarea, acoperirea deficitului lildioinineral i combaterea celorlalte tulburri asociate (electrolitice, Bcldobazice), precum i a complicaiilor care pun n pericol viaa bolmivului (colapsul, insuficiena cardiac etc.). Tratamentul preventiv se va face ntotdeauna pentru a evita ishidratarea (preoperator, mai ales, precum i n gastrocnterocolopatii). Principiu general de tratament: se urmrete refacerea masei de iii'hldo pierdute, prin snge integral, plasm, nlocuitoare de plasm, ser li/.lnknjic sau ser glucozat, dup nevoie i dup posibilitile existent* l ii momentul respectiv n unitatea n care lucrm. Prin administrarea d> i'lfismu sau nlocuitori de plasm, care conin proteine se realizeaz O lildralure fiziologic i de lung durat, n timp ce rehidratarea CU I u t i i hidromincralo este de scurt durat, lichidele administrate pfirml ropede putui inlravascular (ncfiind legate de proteine) ies din orqa UIMII pe cile naturale do eliminare H apei. Soluiile saline 86 vor tu mi n l f . l i i i In iunctlo do scderea mineralelor din ser i celule.

SUBSTITUENTI DE PLASMA

n) Alliiinilna umani so gsete In flacoane conlnlnd 100 ml soluie Injectabil fl%. l ' i l o o soluie aproximativ Izoosmotic cu plasma, contribuie la refacerea voieInie! i l |>ic".iiinll osmotice In circulaia periferic. linlliulii. Ca substitucnt de plasm, n stri de oc i colaps. Se administren/H < > . , in pcrfu/le lent, 40200 ml, de 23 ori, la intervale de 46 ore (se In Inm-M U I M I I . l soluiile clare, nclzite la temperatura corpului). i'i>iiiniiiidlca(ll. Orice afeciune n care creterea presiunii arteriale i a debitului < didi.ic slnt duntoare; pruden n tulburrile circulatorii cronice severe, vn rlcolo e'."i,ic)ione i diatezele hemoragice. b) Dextran 40 (rheomacrodex) este o soluie coloidal Injectabil, coninlnd daxtrnn modificat n soluie salin sau glucozat izoton. Aciune. Substituent coloidal de plasm cu aciune rapid i de scurt durata (12 ore): reface volemia, crete presiunea arterial, debitul cardiac i presiunea veinnNil central, restabilind dinamica circulatorie prbuit n oc; mpiedic agre-| nie/i hematiilor, care blocheaz microcirculaia n oc. Dextranul n glucoza este do Ies cirul trebuie evitat aportul de sare. Inilicuii: ca tratament adjuvant n ocj ca hemodiluant n circulaia extracorAdmlnistrare. In perfuzie intravenoas, prima zi l 000l 500 ml (fr a depi y.\ ml/kcj) eventual n continuare cel mult 5 zile (fr a depi 10 ml/kg pe zi); trnIrtiiientu se face urmrind atent semnele de suprancrcare circulatorie, de preferin((l Niih controlul presiunii venoase centrale. l'h'de negative. Rareori reacii alergice manifestate prin urticarie, dispnee, edem niK| ln leiirotic, febr, grea, vom: crete viscozitatea urinii; poate favoriza insuflicnal. nntealndicail: alergie la dextran, trombocitopenie marcat, hipofibrinogenemio, muie cu oligurie sever sau anurie, sarcin n primul trimestru; pruden n iona cardiac, insuficiena renal, n policitemie, la deshidratai, n caz de <) Dextran 70 (macrodex). Se prezint sub form de soluie coloidal Injectabil, contlnnd dextran modificat n soluie salin sau glucozat izoton (flacoane cu 500 ml). Aciune. Substituent de plasm, reface masa circulant i permite creterea preNlnnll (irtoriale sczute prin hipovolemie acut: efectul se menine mai mult de 24 de no. Are nrtiune antitrombotic. Indicaii. Ca Substituent de plasm, pentru restaurarea volemiei diminuate prin lieniornglo, dup arsuri, traumatisme etc. Pentru profilaxia complicaiilor tromboemlinllce postoperatorii i n tromboflebite. Ailmlnlstrare. In perfuzie intravenoas, 500l 000 ml (cantitatea nu trebuie sH ilopflynsrfi 20 ml/kg n prima zi, 10 ml/kg i zi n urmtoarele zile, iar concentraln lieinoilobinei nu trebuie s scad sub 10%; soluia trebuie s fie transparent. l'ti'i'tv negative. Reacii alergice (cu o frecven sub 10%), febr, prelungirea lliiipiiliil de sngerare (la 50% dintre bolnavi) cu favorizarea hemoragiilor (pentru do/i>lo IIKI r l ) deprimarea funciei tubulare renale cu insuficient renal (pentru do-r l c mnrl). C.iinlralndlcall. Alergie specific, defecte de coagulare, insuficien renal, anur|a, Inunllclent cardiac grav, edem pulmonar. Dextranul n glucoza nu trebuie porliiKfll In nmostec cu sngele (poate precipita globulinele i favorizeaz agregarea plachetelor): pruden cnd se administreaz dup snge sau soluii de electrolii. rl) Mnrlsnng (gelofusine, haemaccel, plasmagel) face parte din produsele d (Hnllrifl. Se qfls'ctc In soluie coloidal injectabil, continnd gelatin modificat! (llrtciinno cu 450 ml). Artliuif. Subslituent de plasm, reface masa circulanta i permite creterea pr*lunii nrierlnle scfl/uto In condiii de hipovolemie acut; efectul hemodinamic se mtntlim n|iicixlinnllv 'IA orc. Gelatina modificat nu este antigenlc i se pSstrea/B nuldl In milutle. tiiillfdtlt. Plfi'rlte tipuri de oc: neurogon, nnafilactlc, Infeclos, hemoragie, Op*> nloi, tiniunntlc tnn prin arsuri; pentru stdblllznren clrc-ulnlol In cursul nneste/lal ( i iniei vontiilor i hlrurglrnle nuijore.

nnttalndlcatlt. Iniuflclonlfl cnrillncfl qrnvflj prudontH in foloilrca (ll(|ltnllcelm i irite crescu t B prin aport d<> cnlclu)/ nu tio nmcstccfl cu slngole cltrntat, ca mal llr.loloylcA cn/c dr n-lililiatare este cea oral, pe care tri'lnile s-o lol / de c)(c ori i-Nlc posibil. Tehnica do administrare este cea cunoscut. Se nilml-'/. lichide mul reci, cu llmiuillu In Intervale regulate, cu multa rSbdare, Htlnd i>lnav ore ntreqi plna la rofncorea sa complet. Se pot administra cantltfil rt nri de seruri clorurate sau glucozate, ajungnd uneori la 200030005000 ml i de ore. Aceste seruri se administreaz sub controlul ionogramel, al tonslu-niliTiale i observnd continuu starea bolnavului. Este posibila, sa cum -a pr* > - i l , hlperhidratarea, care se poate realiza cnd se depete cantitatea necesarH d* lildr. l'aralcl cu tratamentul cauzaJ i tratamentul de hldramineralizarc, se /ace tto-infiil cu analcptice cardiovasculare, eventual cardiotonlce l tratamentul de echl-Miiir acldobazic. Se va asigura aportul necesar de proteine l calorii din nutrit la
'lllllV illllI.

Intnvenn, In |>erfuxl Itnia MU rnpIdN (S 10 ml/mln), < l i < (450 ml) da 12 orl//l/ olulln trebuia S (Io traiupnrantfl,

un

In pierderile de lichide pe cale oral se administreaz pe ling lichidele amin ii i Ionul CI, iar n pierderile pocale rectal se administreaz potasiu, sub formfi dff liill<' l'clrov.

Diagnosticul dezechilibrelor acidobazice. Dezechilibrele acidobazlce nsoesc adesea pe cele hidroelectrolitice. Ele se pot evidenia prin exa-"ilmtri clinice i mai ales paraclinice. Examenul clinic poate sugera tulburrile echilibrului acidobazic. 1 1 n bolnav care are vrsturi accentuate, pierznd mult suc gastric acid, i K Kilo prezenta modificarea lichidelor organismului spre alcalozfi. m 11 o l o clinice snt n funcie de boala de baz i de profunzimea al1 ifirii strii generale. Examinrile de laborator. Se determin pH-ul plasmei care poate v Identic acidoza spaiului extracelular. n condiii fiziologice pHp /,.'tf). .7,45; creterile denot alcaloz, scderile acidoza. , r' Metoda Astrup-Aronssen permite evaluarea precis a dezechilibr* Inr icidobazice cu importan n stabilirea planului terapeutic. In afar pH se mai dozeaz presiunea parial a CO2 (normal de 40 mmHg), n exces, bicarbonatul standard, bazele tampon etc. Tratamentul vizeaz nlturarea cauzei i dup aceea corectarea >trtrli de acidoza sau alcaloz. n acidoza metabolic se face tratamentul cu alcaline: soluie in bicarbonat de sodiu 14%0 sau soluie molar 84%0. Se mai adaug Ititle de lactat de sodiu, soluie M/6, n doze strict individualizate. Tn acidoza respiratorie (clinic domin hipercapneea) se urm|lo refacerea ventilaiei pulmonare prin antibiotice (exist Intotdea"im tn <iceste stri o infecie bronhopulmonar), bronholitice, la nevolo lie artificial, oxigenoterapie, eventual traheostomie. Tn alcaloz metabolic se urmrete combaterea cauzei: vrsfl-^i dicireca; apoi se administrea/ n vrsturi soluii Izotonlce de < 'INii; in cliuroe soluii de clorur de potasiu. In formele severe se ad-mliil.slr(M/.,i seruri do amoniu (soluie C1NH41%) t gluconat de Ca
I U n i l i n | < [ <i i i . v .

In .il<.iloza respiratorie se combate cauza (hlperventllnla ca im v i n r tn . i i . <lunl encefallcei intoxicaia cu sallcllnt otc.) prin asigur

255

> i a p o r tu lui i< - 'O ,.i.'p ri',' < i- . | u i i i i i i ( iin in in n ,ila c u nHilu l. ' u I x p r i nI n i m i c i . , i d o ( ' > f > % .
('orerlni'M l i i l l n u . i l ilor liidioch'clroliticf .^i ncidolxizlce nocosltfl In Inivcnlli' l i ' i . i i M ' i i l I c d do ur()(.'iilt1 ce urmruto susinoroa bolnnvuln pinii Io M'\ C I I I K M funcliilor sdlc do ingerare, excretciro i respiraie noi nidlfl. 'J'oloii.iirt irobuio s<1 so evite i tratamentele brutale i exagcrni <'fin> pot n i | i i i v sUircii boliuivnlui. Cadiclc medii au un mare rol n tratamentul acestor mbolnflvm In snnsul c,i trebuie s ngrijeasc bolnavul cu mare atenie i s re perle Jnlocnicii planul de tratament alctuit de medicii de specialil.il'

6. B O L ILE A P A R A T U LU I R E N A L

6.1. NOIUNI ELEMENTARE DE ANATOMIE l FIZIOLOGIE RENAL


Anatomie. Rinichiul este un organ pereche, are forma unui bob de fasole cu i iiiirnvltatoa intern. Este situat n loja renal (dreapt i respectiv stng), la nivelul ultimelor dou vertebre dorsale i a primelor dou vertebre lombare. La exterlnr 'ste nvelit de o capsul fibroas inextensibil. Pe partea concav se afl hilul i nuni alctuit din vase (arter, ven, limfatice), nervi, calice i bazinet. Unitatea morlofuncional a rinichiului este nefronul, care este alctuit din gloMurii/ (polul vascular al nefronului) i tubul uriniler (polul urinar). Prezentm scheiiiillc un nefron desfurat" spre a se putea nelege mai uor anatomia i funcii un (fig. 5) i unul din poziia sa natural n organism (fig. 6). Cilomerulul se formeaz dintr-o arteriol numit aferent, provenind din artera ' i i i . i , care se desface ntr-un ghem" de capilare, ce converg dnd natere altei i "Iu numit eierent, care prsete glomerulul. Acesta este nconjurat de capsula imn ce se continu cu tubul uriniler alctuit din tubul contort proximal i distal, i ntre ei prin intermediul unui tub n form de ans (ansa Henle), care are o i mic descendent i una ascendent. Tubul contort distal se deschide n tubul lor Bellini. Mai muli ubi colectori se unesc n canale comune, ce converg n ' ' i i l i i l e anatomice numite calice care se deschid apoi n bazinet (pielon). Rinichiul are legtur cu vezica (situat pelvin) prin urctere (care au un 11 lei t abdominal i unul pelvin). Vezica urinar, la rndul su, comunic cu exteriorul prin uretr. Hxist circa un milion de nefroni in fiecare rinichi, suprafaa lor, necesar filhflill sngelui, fiind enorm, ceea ce explic capacitatea funcional complex <i i i i i l r l i i i i l u i . In jurul glomerulilor exist un aparat juxtaglomerular" sediul unor Iniininenc complexe (n special regleaz presiunea arterial sistemic, prin elaboniiiiit leninei). l'l/iologie. Funcia principal a rinichiului este formarea urlnil, prin care so nl(|iir epurarea (curirea") organismului de substane nefolositoare si toxice. Urina ni [urmeaz permanent n ritm de 1,52,5 ml/minut. Se depoziteaz In vezica urinari, l i unde, dupS ce atinge 250300 ml, prin actul miciunii, care este reflex, dar con lli'iit (i ptn la un anumit punct poate fi stpnit), se elimina la exterior. "mul, substane chimire). Slngelo ptrunde cu presiune prin artora afereni, so fll'""/S la nivelul (jlomemlului, prin ncenstn /ormJnc/u-se urina prtmnra. So flltrcn/R 'i l flOO litri n :>A de ore, din rare se foirnoazH circa 150 litri urlnN primar In " ' '..! timp. Urlnn pilmant mo compoziia plaimol farA clonientelo ll|tirnli' l prol, tloll Interne ponlru O d re midii

l'ormarca urlnil este un proces complex, reglat nervos l umoral (Intervin hor-

li'iim, rnir In mod nornml nu troc prin pereii capilari ai glomerululul. In faza urmfit'mii', In nivelul tuhllor urlniforl, apa se resoarbe i se formeaz urina definitiv caro elimini) In oxturor. Printr-un proces de reabsorbie activ i selectiv (se alejo ci lieliule organismului") a apel n proporie de 9899%, a glucozei i a unei pri ttln riif/irrci/c (necesare meninerii echilibrelor umorale ale organismului), se formea/.fl urlun <leflnltlv. In afara proceselor de reabsorbie, epiteliul tubilor uriniferi secret o serie de substane ce nu snt necesarii organismului (amoniac, acid hipuric). Rezumnd fiziologia rinichiului vom reine: sngele intr cu presiune prin artern aferent, se filtreaz n glomeruli, ap<i, glucoza, mineralele necesare organismului se reabsorb In tubi, care secret substane nefolositoare, elaborndu-se astfel urina definitiv, mult mai concentrat dect plasma. Din partea terminal a tubului urinifcr, urina ia calea tubului colector, trece n papile, calice, bazinet, ureter, vezic, din care se elimin intermitent prin uretr. Bolile care cuprind glomerulul (mal trziu i tubul urinifer) determin glomcrulonefrite (boli renale medicale). Bolile care afecteaz cile urinaro i interstiiul renal pot fi medicale (in fecii), medicochirurgicale (de exemplu: li tiaza renal complicat) sau chirurgicale (cancer, polipi etc.). Rolul rinichiului. Prin eliminarea substanelor nefolositoare, toxice endogene l toxice exogene se realizeaz detoxicarea organismului, asigurnd prin aceasta homeostazia umorilor i funcionarea normal' a acestuia. Reducerea sau incapacitatea de a forma i elimina urina duce la apariia sindromului de insuficien renal acut sau cronic, determinnd starea de intoxicaie endogen, instalarea comei uremice l moartea. Rezumnd funciile rinichiului reinent: fig. 6. Nefronul n poziia sa natural: a) prin urin se elimin substane co a.a. arterial aferent; a.e. arteriol rezult din metabolismul proteinelor (ureo, fanmtft; l glomerul Malpighi (corpuscreatin, acid uric etc.); oiil rnl); 2 tubul contort proximal; i mu r a d e sc e nd en t a an s e i H e n le ; b) prin urin se elimin surplusul do 4 -- rsmurn ascendent a ansei Henle; S ap i ioni, contribuind astfel la meninetub oontort dl stal; 6 macula densa; 7 rea presiunilor coloidosmotice i hidrostanimeni de conexiune; 8 tub colector pMpllar; t canale papilare (dup J, Hamtice, ca i la meninerea echilibrului acidoburger, modificat). bazic (elimin acizi i pstreaz bazele In funcie de necesitile organismului); c) elimin surplusul de vitamine, hormoni, medicamente, metabolii ai medicamontelor, substane toxice sau metabolii ai acestora; d) prin elaborarea reninei, de ctre aparatul juxtaglomerular, contribuie la regUrea tensiunii arteriale; t) prin secreia eritropoietinei contribuie la reglarea eritropoiezei (I. Baciu). Urina este o soluie apoas format din substane organice i anorganice. Dluimn In 24 de ore este In medie de l 500 ml, putnd fi mai mare sau mai mlcB, iii'tti'lncl la Ingestla de lichide abundente i la frig i scznd la regim uscnt, sSrac In | untnln, la eforturi fizico mnrl, la cflldurS (se pierd lichide prin transpiraie i res- Culoarea urlnll eu t u galbon-citrina, mol roiaticii dlmlncutn din cauza uroOfonllur ncuinulnl noaptea.

IXrHOftAftl FUNCIONAM ANAIQ ipleiiiieu tlndi, uilnai (. tliinw , ml<,ricn|ilti J urinei) .iploiuna ilndr, caidlovatcului (IAR. toracic >. F.O. n T.A.C.R.) a o |Cleorancc-u| croalininic, la inulin, la manllol, la ipoMillit do Na. mb * iJJoieiminafta filtratului glomerulor prin (clinica a t" i : i ' q'ucoia (Govacili), c. >lor eti >p hioloqico luiiclionalo : aiolemic, crcatinioime i neiropatii membranogene : lipemia, tncjliceridena. colesierolemta, proteinemie i proteinurie.

fe-p =

A H-D r'enla

Determinarea cantitii maxime d* glucoza" reabsorbit de tubi Excreia proba cu acid paraamrna-hipuric Determinarea cantitii maxime de acid PAH * cietat de tubi acia de filtrare Proba de lenolsullonftalein (PSP) Calcularea constantei Ambard (n.0,09) 'roba de acidifiere a urinei

A-H A

Coeficientul ureosecretor clearanceul la uree) imoniemia pmoniuria l-c-d =

T-C,

Crobe de concentrare : proba VOLHARD Jioba diurezei provocate (Hamburger inspirata dup COTET) Pioba eliminrii de NaCI oba de diluie (VOLHARD) EXPLORRI GLOBALE uogralia cu iublon iodat
t

iiploiaica limuliana n mticgului ntfron eu mane al, atiil PAH i ui (Hiimburflir |l colob)

iiH -u l fttn a c id ( (V - 0 ,0 ).
holiNlInltin In inii (luni npnnlnne
IA

Milosul osie- ciirnctcristlr, Iar aspectul limpede. In mina nu trebuie sd yslm proteine, puroi, zahr, uioblllnogen, pigmeni a l, (or Nrrf/mentu/ trebuie s tic curat (l2 leucocite, l2 hematii, rare celule .Unit-, |>i> mal multe cmpuri microscopice, n-au importan patologic).

ii|iilnfl Intro l OV.f) i l O.V) (la un regim soc).

i..,|in. intui i om <)\ IO'.1:/. In fum in <l" i<><|!Miiil nlimentar, pont* vniln Inlm i (i|lm hldrlc) vi t "M (n'lllm noi), Indic tuci cnpncltntea de dllutle |l cnnccn mriximrt n rinichiului, l'cntiu n mfltn o luni UL> bunfl, densitatea urinei trebuii' hfl

un n<glin

omplnl

(mixt) varlail In

ciunti ii

6.2. NOIUNI ELEMENTARE DE SEMIOLOGIE RENAL

Anamnez. Se vor face investigaii privitoare la existena amigdalirepetate, granuloamelor dentare, erizipelului, reumatismului acut, 'inulutinci, sinuzitelor, piodermitelor care pot produce o glomeruloneInlft acut care uneori se cronicizeaz. Profesiunea bolnavului: munca n mediu cu plumb, crom, mer< ur sau tratamente cu bismut, mercur, aur (pot duce la nefropatii). Gravid/fafea favorizeaz infecii urinare (cistite, cistopielite, plulonefrite); n partea a doua poate duce la apariia nefropatiei de sarrln (proteinurie, edem, hipertensiune arterial). Uneori se observ urintttoaroa dinamic: fetia face cistit, adolescenta cisto-pielit, iar femola adult pielonefrit cronic. Infeciile specifice: tuberculoza, luesul, malaria pot cauza i le ziuni renale. Leziuni renale m antecedente: infecii ale cilor urinare, litiaza renii UI, hidronefroza, anomaliile congenitale au importan pentru diag nosticul strii actuale a bolii de rinichi. Slmptomele clinice renale. Durerea poate fi prezent n bolile renale medicale, ns este de regul de slab intensitate i se manifest ca o simpl jen situat n lojile renale. n colica renal ns durerea este paroxistic i foarte puter nici, bolnavul este agitat, nu-i gsete locul, caut poziie antalgic. Diiicioa ia natere n loja renal, iradiaz n abdomenul inferior pn la or<|.mole genitale i fata anterointern a coapsei. Este nsoit de miciiini frecvente i senzaia unei urini calde. Durerea fiind ocant poate dnci- la ileus dinamic (oprirea scaunelor), colaps, anurie. Colica renal poi/c aprea n litiaza renal, cancerul renal, hidroneiroz, anomalii renale, infecii pielorenale, tuberculoz renal. Durerea vezical se localizeaz n hipogastru i apare n infla maii vezicule, litiaz, tuberculoz, cancer vezical sau poate fi reflex (In colica renal). Usturimea la miciune se constat n cistite, iar cnd apare la sfli-jilul miciunii indic o afeciune a colului vezical. Durerea pe traioclul uretrei (rruii <ilos ca arsuri i usturimi penibile, o gsim n uretrite bli'noraglce). Tulburri romi/c reprezentate de po/j'ur/e, oligurie, anurie, polakiurl<-, n/clur/e, ilimirlii ctc.

ir

25 0

- Pollurla (diureza peste 2 litri In 24 ore) o putem constata In din beiul /nharat sau col Insipid, n nefritele cronice compensate sau In In cardiac dup administrarea de diuretice. ntguria (scderea diurezei sub 500 ml n 24 ore) se conslnl ia nel ele acute, nefroze, insuficien renal cronic (n faza tonii i i nol), i n boli ce evolueaz cu retenie de sodiu i ap (nepoii cronic ciroze, insuficiene cardiovasculare). \nuria este relativ (diureza sub 100 ml), sau absolut (absonlt diurezei). Se produce n unele nefrite, ca i n insuficiena renal (iciiln Polakiuria este definit ca frecvena mai mare dect normnlfl * miciunilor n 24 de ore. O gsim n infecii cistopielitice i colici r nale. Nicturia este eliminarea urinei predominant noaptea. Se con s Uit n insuficienele cardiopulmonare decompensate i n sclero^eM ren<ilo. Disuria este dificultatea de a urina, ca n cazul hipertrofie! proi liitei, al calculilor vezicali, al stricturilor uretrale etc. Tenesmele urinare se manifest prin senzaia dureroas do <i urina, fr eliminare de urin, sau eliminarea numai a ctorva/ picflliin Se constat n stenozele i inflamaiile tractului urinar, precum l In idonomul de prostat, litiaz urinar etc. Ischiuria este retenia de urin care stagneaz n vezic i cnri ! .se datorete unor obstacole, ca tumori, hipertrofii ale prostatei, In? lecii grave, come. Incontinena urinar este emisiunea involuntar de urin. Ha constat n epilepsie la sfritul crizei, n infecii, intoxicaii, parallill. insuficiena sfincterului vezicei urinare, cistorectocel etc. Slmptome clinice generale n bolile de rinichi pot s fie: nervoase: agitaie sau apatie, pn la com; se constat n HM Iropatiile cu hipertensiune (acute, cronice, scleroze renale, nefropalli de sarcin, coma uremic); respiratorii: dispnee, respiraii agonale apar n insuficienii re mil, evolund spre com uremic; cardiovasculare: dispnee, edem pulmonar acut, fenomene do In suficient cardiac cronic (n nefritele acute sau cronice cu hipcrtmt sume rterial, scleroze renale hipertensive); sanguine: anemii, hemoragii; edeme regionale (la pleoape, retromaleolare, scrotale) sau Killzatc: masarea, sau hidrotorace, ascit, hidropericard. Explorri paraclinice. Examenul de urin are mare importan pell* Ini dl<K|iiosticul bolilor renale. Intereseaz cantitatea (diureza), (tari/f / (//ea (n), culoarea, aspectul, mirosul, albumina (A), puroiul (P), ml\fi-. ml (7), iirobiliiKxjcnnl (Ubg), pigmenta biliari (Pg), sedimentul i/r/mii, / > / / ! / / iirinii, niociilliira, examen;;/ chimic etc.
Aresle d i i l c se n s c i i i i pe l > u | e | i i n i l de iin<ili/,.i. Cercetarea tutUftif ' l i l e l o i meii[ii M i . i l e < i l i . i l i i h " , . l i ' r v . i i i i i ' i i i i l complet de urinil. Clasic, a M ....nul Humor < ! < urlu..........n . l . i < l m < < - K etnie,i A (< H . n u l MilfosalU'llli |, i' icii NnOH) >i / (cu l ' e l i l m , | l ,! l ehilny l ) , din , - , | . - hine $ se coiH*

i ni cum. im.-, i uiii (cu roacttv Bhilith) yl I'u (cu alcool Iodul) In o tivi'iiln >i i Impntltrt epldomlcfl, ' iiilnn NO modific naltei; (dini 1 cnutltnton do urlnft pi /!/ tn cnndllll (I-i Io un regim < nmplot, dlurtv/.n oslo do l 400 '.\ 000 nil), tn |ifi| u|o|Uu MU ponto observa: pttllnrlu (dluroz pcmtu 2000 nil dUiboiul y.ahamt l Insipid, InsuflclonM ronalo cronic compun* l, <I//(/ IH/O uom sau cconlutitil, rmi/r/o relativa unu i dovlno rointlctl Iu hcnnliuld mncroscoplcfl. dupA tidli dinonti (plran) cn /;cro /icgrd In hopntlto, Icttr mtcn i | )/ hlptoaa prin plurio (P+) suu clnd conin fosftil, grilmit dupfl tintament cu albnstrn do metil. M//HSII/ ponte fi fetid, ni In unelo inforlll; / / / ponto (l alcalin ca tn unde liUir/r (pll-ul vnrln/fl l cu roy|. a) densitate marc cu polhirle gftslni In diabetul ! i i/i'/i,v//d/c mare cu oliguric gsim n nofrildo acului c) do/11/-i l 001 l 003) cu poliurlc gsim n diabetul insipid, In poto. nln piiiodic a consumului do lirlmln In conlUnto maro). Un H. lichide abundente l In insuficiena ronnlfl cronlcfl u /i//'"'./e;iur/a (D cuprins nlro loi'.l l 1 0 1 1 ) o gsim tn onli ' Itostenurla (D cuprins nlro l 010 l 1011) o gsim ! n niiU'i subJzosfenuriu (D sub l 010) o gsim In plwlon-. l'/oNtonurla poate evolua cu poliurio (scloroznlti rcnnlw | (iu ollgurie (sclerozele renale decompensate). ninlntirla (mai corect protclnurla) este pozitiv, Intani po nil liiiKlnni petens (se dozeaz cu reactivul lisbnch), oxprl-' i in ll l medicalei Infecii pielorenulo, tuberculo/ ronnlrt nu nnli', dlsprotelnemil etc. i In ridic prezena puroiului indic inforll alo cilor urlnnrx, rticollnrea se va face dup o prealabil loalot NOU prin cn< i|ll Npcclale) deoarece secreiile vagiruilo pot Inlluontn rn/uli pninlul eite prezent se face uroniltur,i si .intiliioqmnin, >)ni/ (qll( o/,urki) este prezent In urin In dinbnlnl /nlnrnl, cu cortlcolzl (este necesar control In (Impui Irntti'itlllnr>u< -mi poate creste In stri febrile, hopfitllo, Ulmi toart menii blllnrl slnt pozitivi In hepatite, Icloro niocctnlco, ului patologic ponta ovldonln mlcroNcoplc: nn/iif/e, leuf!or.//ur/o, c/^ndrur/o (cilindri lilnllnl, im nllcl, Iwucocilnrl) In nofropatil. ' "'iir/n (cirlntalo do oxalnl, unii, foNlnll) . \ pro/enlrt In
niln nro NuinnlflcaU< < ) * < & ('%.inilnnm i i i i n a pionhpfll \ ml pot t|flnl Tr/c/io/niM^ri v(i(///i(i/l,v, c/ii/jrrc/, mitltti nu l l, sltllit nplltillolw doHClliii'i i l i i ,

un i

trebuie cutat n cazurile In care zahrul aste pre-.'fiit 1n ni i ml (corpi cetonici In urin); aceasta este pozitiva in diabetul . . i h . i i . i l complicat cu acidoz, com diabetic, dar i In disgravidio, . i . n i dr (l(>iiutriie grave. Urocultura i baciloscopia. Din urina recoltat n condiii stei i l r s face urocultur cu antibiogram, baciloscopie (bacii Koch n mina), nsmntri pentru evidenierea bacilului Koch, inoculare la cobai. Din urin se mal poate determina: azotul, creatina, minerale (doruri, calciu, fosfai), Pb; substane toxice (necesare uneori i n exa minri medico-legale), vitamine, metabolii (ai serotoninei, spre exem plu), hormoni (de exemplu: 17-cetosteroizi). Cercetarea densitii: se face din urina spontan, din urina recolUil din miciuni separate, sau prin probe de efort (proba de dilutie i concentraie). Proba de dilutie i concentraie se face dup tehnica urmtoare:
Proba de dilutie: la ora 7 1 / 2 bolnavul urineaz, apoi, pn la ora 8 ingerS 1,5 litri de ceai. De la 8 1/2 pn la 12, bolnavul urineaz din jumtate n jumtate de or, de fiecare dat n alt borcan. La fiecare emisie se noteaz cantitatea i den sitatea urinii. In condiii normale, n primele dou ore, se elimin cel puin jumtate din lichidul ingerat (750 ml), iar restul n urmtoarele 2 ore. Densitatea variaz ntre I 001 i l 003. Proba de concentraie se face n continuarea celei de dilutie; la dejun l seara se administreaz bolnavului un regim sec (pine prjit, brnz, carne, ou, unca). Urina se recolteaz la orele 16202448, de fiecare dat, n borcan separat. Ca i la proba de dilutie se determin cantitatea i D.

Interpretare: D sub l 025 indic semne de insuficien renal (nefrit cronic). Proba se execut innd seama de: respectarea repausului i a dietei complete. Proba nu se poate efectua dac bolnavul prezint fi/o/enu'e, insuficien renal avansat, edeme, insuficien cardiac i liipvrtcnsiune arterial. Proba celor trei pahare se face pentru stabilirea locului de unde IHOVMIC hematuria. Se folosesc trei pahare conice. Prezenta hematuriei hi nceputul mictiunii (n primul pahar) arat proveniena uretral sau prosliitic. n paharul al doilea (urina de la mijlocul mictiunii) semnific nleciiirea corpului vezical, iar dac hematuria apare n paharul al treiI I M (urina de la sfritul mictiunii), originea sa este colul vezical. Dac lii'uiiituria este uniform n toate cele trei pahare, provine din uretere . . n i rinichi. Nu are semnificaie sigur. Clcarance-ul exprim coeficientul de epurare a plasmei de ctre linlchi, debarasnd-o de o substan oarecare n unitatea de timp (l mii i i i l ) . n practic se folosete c7earance-ul creatininic.
- Clcarance-ul rreatlninlc. Tehnica: la ora 7 bolnavul urineaz,- la ora 8 1/2 se ircoltcny.!! Inqo, Iar la ora 10 se recolteaz urina. Se compar creatinina din snge l iiiinfl, Inr prin cnlcule se stabilete coeficientul.

Normnl osto de 70120 ml/minut. Scderea sub 70 arat o insufii lontft ronnlfl uoar, inr sub 30 o insuficient renal grav. Se pot folosi 9! Niih.stnno cnro se injecteaz (creatinina exogen).

- n a

! > > < i ' i i n u pt r: o b a t r e b u i a e x ein uct n rt u ii<i n\ < < - \ i . \ \ \ i c a n i iii'tn i< ii'im ld lp rcicrlie.
A/olcnild (azotul neprotnlc): K-prc/.lnl <> p n > l > , i lnn< | la iciml/i huliri" 1 , 1 pi'iitru aprecierea lunclnl ii'iidli i mul, ..... i m . i i . i . ! < In junii l'lfrH 'i !() mg%, Iar Intro 40 ii r>0 ni(|% " i h i m d" .i/.i.i. e do nlnr-' Btfl. In ilociunile renale, o zotemio pcsN ;i() nuj'/i i " i <imiw (le . UtNiilh h n^a renal. Azotcmii crescute pul li </r/.-;m/n<i/>- '/c; x/rn/<-/;<//e ca: hemoragii, deshidriitri pun viiisaluri, diiiico, .irdiace cu oligurii. (Tc.itininemla este o prob foarte sensibilei. Vnlorile li/iolo|l< < nliH snt de 0,5 l mg%. Ele cresc nc din iuzelc incipieni' nlfei renale. livdluarea funciei tubului nefronulul se face printr-0 scrlo de i > x de finee: evaluarea echilibrului acidobazic, msurarou fluxului niii|uln renal, a indicelui de depuraie al PAH (acidul paraamimililpn rit') otc. Nefropatiile medlco-chlrurglcale se exploreaz prin: cisl<> < \ni\ foinocistoscopie, explorri radiologice (urografie), izotopico ol' . Clstoscopia este metoda de cercetare a vezicii urinare ru n piloni l flaloscopului pentru diagnosticul polipilor, cancerului sau lltin/.cl v llcll urinare. Cromocistoscopla este efectuarea cistoscopiei dup injectarea unui llilst*inte colorate, urmrindu-se eliminarea lor i orientndu-no nsupr unor funcii renale. Urografia reprezint o metod radiologic de explorare a apnra* l u l i i l ronal, dup administrarea unei substane de contrast (pe ba/1 (le Iod). Poate fi descendent (cnd se administreaz intravenos) snu epwlont (cnd se administreaz pe cale uretrovezical). Sclntlgrafia renal se face cu ajutorul unor substane radioactivi 1 l'uncia-biopsie renal d relaii fidele dac se extrage esut din /mm patologice. Arterlografia renal se efectueaz pentru diagnosticul etiologic dl mim hipertensiuni arteriale. Nofiunile de semiologie i de explorri renale trebuie s //e b/ne iniinsc.utc de cadrele medii, pentru c ele efectueaz pregtirea bolnavului i recoltri de urin sau snge, care dac nu snt fcute coreof, rezolfate/e.

6.3. SINDROAMELE RENALE

Cunoaterea patologiei renulo va fi mult u.>ui<ilfl duca a-au I n i ' (lulele prlvltotiro la anatomia, fiziologia, clinica l explorari i<-n l iIncA so va rolne ca bolile renalo evolueaz cu unul nau mal nm cilii iiiiiifitotirolo nlndroaniu: tlndrnmut urinari
QA.1

llndtomul cardiovascular l cerebroretinian-, sindromul hldropigvn (sau sindromul edemului); sindromul funcional (insuficiena renal); - Sindromul urinar grupeaz elemente patologice descoperite la c\iiiniiuiroa urinii: felul diurezei (oligurie, anurie, poliurie); prezenta i'ioleituirici, a hcmaturie (macro- sau microscopic), a cilindruriei (n ni'liilolc! modicale). n infecii urinare gsim piurie sau leucociturie. < ,mlific<iroa clementelor figurate din urin se face cu proba Addis. Sindromul cardiovascular i cerebroretinian const din hiperten siune arterial sistemic, urmare a creterii tonusului arteriolar (crete n special tensiunea minim), cu consecinele posibile ale hiperten siunii: a) accidente acute, ca dispnee cardiac, edemul pulmonar acut, encefalopatia hipertensiv, hemoragiile cerebrale (n nefrite acute cu evoluie grav), sau b) complicaii n unele nefrite cronice ca insufi ciena cardiac cronic i sindromul coronarian. Consecina hiperten siunii arteriale (n afara encefalopatiei hipertensive menionate) este i sindromul retinian; crete TAR (normal este 1/2 din TA minim a arte rei umerale), dup cum pot apare modificri ale vaselor retiniene, exsiuluto, hemoragii retiniene, edem papilar, cu tulburri de vedere ce pot merge pn la orbire. De aceea, n bolile renale cercetm curent linului de ochi. Sindromul hidropigen sau al edemului. In nefropatii este reinut soi iul, iar consecutiv apa; alteori scade raportul albumine-globuline (A/G) contribuind la apariia edemului la pleoape, retromaleolar, peri((onitcil etc. Reamintim c retenia de sodiu i ap poate duce la edeme generalizate, cu revrsate n seroase (pericard, pleur, peritoneu). Ede mul cerebral poate declana crize eclamptice n nefritele grave cu (dom, nefrita de sarcin. Retenia hidric pn la 5 l nu se deceleaz loldonuna clinic, ci prin cntrire i fcnd bilanul hidric (adic urm ri ndu-se ct ingereaz i ct elimin bolnavul). Prin compresiunea bul bului rahidian, edemul cerebral poate duce la moarte. Edemul renal oslo alb, moale, elastic. Este situat n regiunile cu esut celular lax: pleope, organe genitale externe, spre deosebire de cel cardiac, care este ckmolic, albastru" i este situat n prile declive. Sindromul funcional cunoscut i sub numele de sindrom azotemlc so caracterizeaz prin creterea azotemiei peste 50 mg%, a creatiulnomioi pote 2 mg%, precum i printr-o serie de semne clinice i paraolinieo cunoscute sub numele de insuficien renal, care necesit o descriere mai amnunit, deoarece ea este expresia deficienei functlonnlo o oricrei afeciuni renale avansate.
6.4. INSUFICIENTA RENALA

Alterarea funciei renale atrage imposibilitatea epurrii organismului do substanele toxice i nefolositoare, ducnd la autointoxicale", ndlcft In Insufk'ion romiI<1.
264

In su ficienta ren al ie clailflc In i Inauilclen renal acut, reversibil, v/ndec<i///dMin|OIII H KI i nourilor sub aciunea terapiei adecvate) tn a u ltc le n a r e n a la c r o Iricv e r s ib ila , c e d in e < > n \t\ n n e a, )< i < ni left l m oarte, In m area m ajoritate a cazurilor.

INSUFICIENTA RH4ALA ACUTA

Survine ca urmare a aciunii unor boli renale sau extrarenala amt< i re. trebuie cunoscute, deoarece, prin prevenirea lor, sau prin vinci ii'ea lor, salvm viaa bolnavului. Etlologle. Sintetiznd aceste cauze, le putem enuna altfel: n) Glomerulonefritele acute i nefropatiilc acute tubularc. b) Stri intecioase i infccios-alergice: scarlatlnH, pielonofrltfi, septicemii, postabortum, infecii cu spirocheta icterohemorogl' > . I'<1>M lilllodsci hemoglobinuric, stafilococii. c) Tulburri hidroelectrolitice reali/ae prin: vrsSturl :< 'llmr< dnshidratante (holer, toxiinfecii alimentare, stenoze pilorlce, . r . p l r . i i i duodenale, vrsturi bilioase ndelungate, hemoragii digestiv. , roma illnbotic, boala Addison etc.). d) Intoxicaii accidentale i ocuri alergice: cu mercur Sfln proptiinto de mercur, plumb, aur, bismut, fosfor, arsen, ciuperci, Iod, sulld nildo, rheopirin, irgapirin, alindor. e) Stri de oc; traumatisme grave (striviri), arme do foc, f/orou meninut neraional, hemoragii (obstetricele, chirurgicale, mcdlrrtln), '/oc operator i postoperator. Analizind gruparea acestor cauze, desprindem c uncii' upm In nutl WM//O grupe, acionnd pe mai multe ci. n final, mecan/.v/di// pr/nc/pti/ M' poate rezuma astfel: se produce o ischemie renal ni coiispciulii m\ lult)iir<irea profund a irigaiei i oxigenrii esuturilor funcilonnlo n1unic ce duce la leziuni degenerative ale epiteliului tubnlar, In .v/x-c/o/ i / i porfiunea lui distal. Cu ct ischemia se prelungete mal mult, cu t i l l t le/iunile devin mai ireversibile (evident c intervin i ali fnrlnrl: nlslnmul nervos, toxinele, exicoza, dar elementul comun rfimtno Iscli" n l n renal). Pentru personalul medico-sanitar este important d(> reinut urmftlonrele: orice cauz care duce spre colaps poate declana o innullclcnt /nn/rt (icut, incluzind n judecarea mprejurrii clinicii no//nw?a (le inuxim urgen in care primul ajutor const In prevenirea sau coni/ja<**rea colapsului instalat. Simptomatologia general este polimorfei, rondiimuitA do bonln f| ncrntodre, dar f<>ea ce atrage ateni.i asnpm iiisdilnrll //i,vu//r/i*/t/e/ ii'ixile acute est<- oligoanuria, creterea crwitininnnii'l pe.v<c; 4 /n(/% fi /i/pcrn/o/em/a c.u< poate crete pnd la 500 n i ( | % (d,n so clton^fl i cn-/.url cu l 200 m M ". Evoluia osl' I c oliicci scver.i, d<n depinde de o sorit de fnrlorl rt\\
dcvorilnlcn lioln n........... . i p . i i ( \ pici "i d . i i i ' . i dlofinostlcnlnl i ni/lsuillc de tratmnnnt. l'lvolu|i i l.n n i . i l i i i r i p n . i i . d< < iu<|o nstfol: .'!(} /lIc ollqonniirU; 1014 /Ilo H < : . I . I | ) I | I K M diuir/ci, .'.(> (K) de /Ho da

Tratament, Se trateaz eventuala iniocie sau altei cmmi deieirnl nnntfl, ie combate colapsul, se elimina sau se neutralizeaz toxicul (mercur, plumb, aur, bismut, arsen, ciuperci). De reinut c fa/a di reluare a dlurezel hipostenurice nu semnific trecerea peste pericol, fapt pentru care este necesar o supraveghere medical foarte atentrt tn condiii de spital bine utilat i asistent medical calificat. Trebuie reinut c insuficienele renale acute snt de cele mal multe ori reversibile dac se reuete s se depeasc perioada de anurle (ce dureaz 6 10 zile) dup care rinichiul i poate relua funciile sale. De aceea se va lupta prin toate mijloacele pentru dezintoxica r ou organismului n acest interval. Avem la dispoziie n acest scop oxanguinotransfuzia (ce necesit ns 7 8 litri snge), metodele d dializ (peritoneal sau intestinal) i rinichiul artificial. Se indicfl iceste masuri eroice" dup 2 3 zile de anurie (n care timp nu s-n i ouit reluarea diurezei, scderea azotemiei i a creatininemiei cu cele lalte mijloace terapeutice care vizeaz boala de baz). Nu este permln >a Inttrziem cu indicarea lor. Tratamentul se completeaz individual cu: antibiotice pentru combaterea infeciilor,- tratarea anemiei prin transfuzii mici izogrup; combaterea hipertensiunii. Dac apar convulsii: emisie de snge, largactll (clordelazin, plegomazin) sau tratamentul eclampsiei (ca n nefropatitt do sarcin).
INSUFICIENTA RENALA CRONICA

Insuficienta renal cronic constituie rsunetul funcional al orirfi roi nefropatii cronice care n faza avansat se caracterizeaz prin i?" stenurio cu oligoanurie (confirmnd incapacitatea secretorie i excn torie a rinichiului). Treptat apare azotemia, apoi hiperazotemia, canoslo expresia acumulrii substanelor nefolositoare i endotoxice n orf|(inism, crete creatininemia peste 3 mg%. Simptomatologia clinic este expresia unei profunde autointoxicatll, . i i < > duce progresiv la coma uremic i la moarte. Pe fondul izostenuriei oligoanuriei, a hipertensiunii arteriale, a 1 1 -sterii azotemiei apar simptome variate. Tegumentele i mucoasele prezint o paloare teroas i un .r.pert pudrat (din cauza cristalelor de uree care precipit pe piele), Molnnvul <ne prurit. - Siin/)tomc respiratorii: miros amoniacal caracteristic, respirat'" . i i | n i i , i l c " i Cliryno-Stokes sau cu o caracteristic special: parc ar fi i' "i i" lii l unui ferstru (respiraia n ferstru" I. Hatiegami). Simptonif cardiace: hipertensiune arterial (neobligatorie, tn lu in'|i- < ! < < , ni/, i ) - frecturi pericardiace (n uremie poate aprea perl Kiidit.i , , i > i i ( |lih r,i"); posibil instalarea insuficientei acute ventriculari stingi ( d i ' .p n i - i - p.irnxistlc, edem pulmonar). :'.nni>ini<- digestive: anorexie, greuri, vrsturi, diaree, healO* c n|ll (ini'ii'iifl. in'tiiatemoz). /., ,S'//)t/>/"m nervoase: (vl.deo rezistent la tnitamont, chlnuItotjMl H|lttl(t pNlhouiMiorU, itrl clrlimnte sau somnolent*!, torpoare. {>')< 186

itiil Umili roma uremiei cu mrontiimpfi rnupIrnlUi) inimii in pi<i|ltfl, l>ii/,tl wliit nmy, npur h*nn<>r<i(|ll nilnnnto, n ilvfll, 'mirt ln|rl|i" .1 toyiiiiii'iitulnr, n cavllAtll hucnln, n buxHni, ijlion iioliMv Hor cu Insulltlon renalii cronici tiolmln N A llw l i ' i l i i n v l l n Milo Hfl fio lumilmil tn coiulltl! du Iqlunn prui)-l
IMIIHV

.In hldi.. .ilunat (2 0002 500 ml) l hlp"protlr (,.1 y/lUiliricU>li' i rnlorlc. ni mid/ Mincnfos. Se vor romhato qrf'lm i i > , vflrsftturll cu tari I i i i , neuroleptlco (cloiiioiazln, | . i < 'i"irui/ln, dar mat , 1). nori moi i' iat nu va fi coMili.iiutd, l - .................st<* o moddlli . u n n ''! i nlsinulul.
. uf,i l u l l x i ......Im i'lectrolilii i- (Nu; K; (^1; i ' '.,),
(I tl ii illr.ilinc.

d i l l l r l c i i l . i i .ndidc SO VIU . u l i u mlsl l .1 t.........iiilloci'. IM [ic ( ! < I M I I I K|r,nn SO Vn l . n o pciln/.ll ( l i ' luclldlltl

6.5. BOLILE APARATULUI RENAL

(, U linptom ele ce le nsoesc i de deficitul funcional pi <'nn>


irihwlul n i . IV prezentm sinoptic clasificarea prlndpnlnlor l i n i i

'i Iu renaln pot fi grupate In funcie de localizare $1 de felul iHitnmont In medicale, chirurgicale l mixte. Dolllo rnalw i pot fi i laslflcate tn funcie de interesarea predllortlcfl n no

6.5.1. NEFROPATII MEDICALE


6.9.1.1. NEFROPATII MEDICALE GLOMERULARE .9.1.1.1. GLOMERULONEFRITA ACUTA
1

m i>ll(ipntoi|i>ii,

in o Inflniiiale a r . i i ' i l t i r o l o r qlnmcnilnm, tivind drtpt cauzfl do mlfl strrptororul l > , i i^H-niolitlc din qmpa A tip 12, crp, Hb idnu (nnll<i'Mio), S I - M . i h l l i ' / ' ' I/.1 'iipiLii-oln (jlomorulart, formtndu > n i p | , Ixinhi l u n d n,r , | I T < - i l n i conllii I u l nntlqon-niitlrorp, Puiului IM ni Nln-pi........... i ! ' '!' i i - i | n l i i o mi(//nrt xan n Itirlniltfl (K'iilft
i '-In | M , . I | , lupii,i l 0 nml<|dnlllfl cronlrfl,

' Uniuni iilnui'li i l . i u i i i i . i I M , I n l . i M< nlft) mo o i't|np(ito|ono/fl * ri/ii(//i'(1, i'xniiii'iiul l>. M i........lo(|lc nopiinliid In ovldcnft qarnienl pti
Mii In nivelul i Inii hliihn.

mni|)luiniil(iloqlc dcoschlin trl tnpo (Nlmllara cu cel din rniinii' mul);

Tabelul IV
piliu Ip.ilolor l>ll rcn.ilo In lunclo de localizarea predominani Iniliinll noIroMiiliil i a modulul do tratament medical, chirurgical i mixt

(medical i chirurgical)

, Nefropntll medicale:

a. glomorulare

difuze glumerulonefrite parcelare (nefrite n focar) scleroze renale primare evolueaz n cadrul hipertensiunilor arteriale sau aterosclerozelor; scleroze renale secundare (reprezint faza final a oricror nefropatii cronice evolutive) Urmarea unor agresiuni toxice, infectioase sau mecanice asupra tubului nefronal; descendente (hematogene) cu 2 forme ascendente (pielonefrite)

b. vasculare (nefroscleroze) c. cu predominant tubular (acute) d. Intorstitiale

acute cronice subacute subcroni ce

/acut \ cronic

, sindromul nefrotic

pur (nefroza genuin) impur (secundar) Nefropatii chirurgicale i mixte: traumatismele aparatului urogenital; tumorile rinichiului i ale cilor urinare (benigne sau maligne); anomaliile congenitale ale aparatului renal; lislopielitele,-litiaza renal; tuberculoza renal; l.idronefroza.

ii) etapa anginei tonsilare, cu simptomele cunoscute (dureri n gt, sfmjie, febr); li) etapa postanginoas, n care starea general se amelioreaz, >lM(ivul puind prezenta paloare, astenie i transpiraii; c) etapa glomeruloneritei acute difuze n care apar simptome pe ro Io grupam n sindroamele renale cunoscute. In evoluia bolii nu este obligatorie prezena tuturor sindroamelor, itnd fi unul, dou, trei, mai rar toate. Sindromul urinar: oligo- sau anurie, densitatea urinii normal u crescuii (tubul neafectat concentreaz urina), proteinurie, hemarie microscopicii, cilindrurie. Sindromul edemului (retenie salin i ap): frecvent la pleoape, tromnlcoliir, scrot, labii sau anasarc. Sindromul cardiovascular i cerebroretinian. Sindromul funcional (hiperazotemie). Clearance-ul rmne la lori n/.ioloqlco su cliicir crete uor. Evoluthi. TnitolS Iu fn/.<i de nceput, boala se vindec do regul n t'fl fl /i|lrnnIiii. Unii tiutori admit o evoluie m<ii lung. C) mied parte
l

lioltmvl si) pot vimlucn iflmlnlnd ni un ilofuct" rnrm lorl/nt pi in . i l u r l e unu pintelmnle (IhrrutA m (ipnie nnl ni In eluilml, I t i i n l u i ovoluon/rt rupld, iiuiry1ii(l fipin niemle, nllele nesul |ii I I I N O In Iluip tii'tratato so rronlri/eny.A !>l ev<>lue<r/,A spre nolrlt/l cronica, npnl Iu M'/<1 tonal, Insuficient renal tfi urem/e ce duce. In /num/r, ntft fazele ovolutivo dlo (iloiuiMiiloncIrilclor.

Fig. 7. Fazele evolutive ale glomerulonefritelor.

Complicaiile snt cele menionate la sindromul cardiovascular i Mmliomul hidropigen. ngrijiri: Personalul de ngrijire asigur linitea, repausul Ifl pat, tu i aplicarea tratamentului. Se ngrijete de supraveghere ptrmnil.fl a bolnavului, de pregtirea i recoltarea probelor biologice poni explorri complementare, pentru diagnostic i pentru urmrirea iliiicn. Repausul amelioreaz circulaia renal i cru rinichiul d i tu l su specific impus de activitatea cotidian. Repausul In pat oie u i i ' . o l i i l necesar pentru vindecarea i prevenirea complicaiilor. Dieta se adapteaz individualizat. Dac nu exist o /nsu//c/en/d fi/i(i/d, regimul trebuie s fie absolut timp de l3 zile, puttndu-se da n cniift cu suc de fructe. Se poate ncepe i cu regim sec .'l7 zilt. Drtcft nu snt edeme, azotul este n limite fiziologice, iar tensiunea artollnlft aste sub 16, se poate face ocul cu ap (administrndu-so 1,5 l Ctai In <'nre se poate aduga 0,5 g diuretin) sub supraveghere medical, ilupft care se administreaz regim hipo- sau desodat i hipoproteic, timp <|n clteva sptmni. Tratamentul medicamentos. Se combate infecia streptococ! r prin mlininistrarc zilnic de penicilin (l3 milioane Uf minimum 10 '/,||n, apoi n cur cronic. Se pot administra vitaminele E, d P. S tfntt'o/u co in p lictitiilo cardiace. Iu cn< < - i , i i o p . i i i . i hipertensiv i tn edemul cerebral se urmreai" nmhntore.i liipei t< nsiunii intracraniene prin regim absolut, sulfat de MO mlmlnistrot \.\. :.,m !n clism, glucoza hlpertonlc i.v., hemlsucduni In liIdrnrorli/nM, novocdiii 1% i.v. Uneori 86 Indic omlsla de 8liM|" |l puncld loinbdi.i

In i n s u l u i .M ( U ren.iln (iculfl adm inistreaz glucoza hlperton so i,V ., d o iIn n m in < im v e :.e n p licla ll/.o p er ito n ea l sa u r in ich iu l m ii* d

Asanarea focarelor de infecie se face dup 6 8 sptmni, cncl bolnavul este spre vindecare cu V.S.H. normalizat i fr semne de insuficien renal. Profilaxia const n tratarea corect a anginelor i faringitelor <iciite (control sptmnal timp de 3 sptmni dup trecerea puseului d< ut, prin examenul clinic al bolnavului, urmrirea temperaturii i a n migdalelor, examenul tensiunii arteriale i examenul urinii).
6.5.1.1.2, GLOMERULONEFRITA CRONICA

S0 va urmri permanent starea general, pentru a surprinde eveni nulele agravri sau complicaii. Pulsul, tensiunea arterial, diureza < urmresc zilnic i se noteaz grafic n foaia de temperatura.

Este consecina glomerulonefritei acute nevindecate. Clinic evolutiv distingem: a) perioada de laten, care poate dura uneori 10 20 de ani; b) perioada compensata-, c) perioada decompensat cnd prin scleroza renal secundar se ajunge la insuficiena renal cronic (vezi figura 7). Simptomatologia poate fi variata, dar ceea ce este caracteristic, decelabil prin examinri atente, repetate, este proteinuria pozitiv, hematuria i cu deosebire scderea progresiv (discret ns) a funciei de concentraie, manifestndu-se tendina la hipostenurie (D ntre l 024 i l 011) cu diurez normal sau poliuric. Perioada compensat poate evolua dup cum urmeaz: a) asimptomatic (exceptnd proteinuria, hematuria i hipostenuria); b) cu simptome foarte srace; c) forma clinic cu hipertensiune arterial (crend confuzia cu hi pertensiune arterial esenial), a crei evoluie poate duce la compli caii cerebrale sau cardiace acute sau cronice; d) forma cu sindrom nefrotic n care domin proteinuria i even tual hipoproteinemia i edemele. Diagnosticul se bazeaz pe: a) antecedente (descoperirea episodului infecios acut, infecii streptococice repetate); b) cercetarea funciei nmilo, cu decelarea alterrii funciei de concentraie; proteinurie, heiii.iliirie, hipertensiune arterial); actualmente se acord credit punc-tlcibiopsic renal; c) creterea T.A. sistemice cu deosebire a diasto-llcci. Forma clinic se stabilete n funcie de simptomele clinice cu care l'crinada compensat a nefritei cronice poate prezenta acutizri, u .ipcirilii simptomelor de nefrit acut, nct cu greu ne putem da vririM c<1 oslo cronic. Reinem ns c fiecare acutizare grbete tre<<!<, i spre f<i/(i decompensat. l'<<rlo,iriii decompensat se caracterizeaz prin semne de insuficien
fpii.il.i cronicii.

i'voliitlu depinde do pnrticularitile imunoalergice ale organismului. '!' nqirsIvitdliM streptococului, de precocitatea tratamentului, de foi iu. i < llnk'A, di- ii-spcct.iKM regimului do via i do muncii. Pot s
270

iA rompllcall cardiovasculare, cerebrale, nainta de limtnlmun in ii Imitil ronolu decompensate. Injilllrtle sa lac dupd schema enunata la glonwnilotwltltd ciciiffl vin vita eforturile pslhofl/.lco mari. IM (urmele Intimto, dlola vn II t |nitln severa In ce prlvosto restrlcln sftrll. In funcie* du pruwjnn piiloinlnana sindroamelor cu care evolueaz, se va adapta dlwlii imihicle de sare i de proteino. IMt.nnentul medicamentos va fi Individualizai capllnro-troflcti (vi* i h u ' l i - P, C, E); tratarea oricrei infecii) diureticei glucoza citul MP olitjurla t crete azotemia. In hipertensiunile grave se vor ndml. l i n Iiipotensoare, se vor trata individualizat complicaiile cardio culme- i cerebrale.
6.5.1.1.3. GLOMERULONEFRITA SUBACUTA l SUBCRONICA

Glomerulonefrita subacut ar fi dup unii autori o formfi d> < \'olu jrnvrt a nefritei acute, dup cei mai muli ar fi de la Inc pui . > for- HI A ornv de nefrit. livolueaz cu toate sindroamele de suferin renal, domini u. l sin* ttmimil urinar (proteinuria) i cel al edemului, n cadrul unei i . m qone* inlo ulterate cu paloare, astenie, i adinamie. Prognosticul grav, s-a ameliorat n ultimii ani. f,c//unea histopatologic se afl la nivelul membranei li.i/..il- gloiumulnro, ducnd la sufocarea" i moartea glomerulului. Tratamentul este similar cu al glomerulonefritel acute, In c-ire BB nilnu(|fl hormoni corticoizi i substane imunosupresive. Glomerulonefrita subcronlc se aseamn cu cea subacutA. Dotu l lift Alterarea strii generale i sindromul edemului. Celelnllo ilniliiuime de suferin renal snt prezente n grade diferite. l'.voluia este ceva mai lung dect n forma precedent (dureaz i 5 tini). Sub aciunea tratamentului imunosupreslv, prognosticul de l n t A s-a ameliorat.
6.5.1.1.4. GLOMERULONEFRITA IN FOCAR (NEFRITA IN FOCAR)

Apnre n cadrul unor infecii acute (amigdalite acuto, pneumonie, iidiicardit lent, erizipel, sinuzit, rar poate surveni l n cadrul unor v li D/.O, stafilococii sau pneumococii). Clinic se caracterizeaz prin prezena sindromului urlimr (hematui IM microscopic, mai rar macroscopic, proteinurle) l prin lipsa celor* Inlto sindroame de afectare renal. Se intric simptomelo bolii de bii f| durerile n regiunea lombar. UIMologlc se caracterizeaz prin interesarea unor grupe Izolate d i i H i n i i i do undo i denumirea de nefrit parcelar". Leziunile glomerniuii- :,nt similare cu cele din glomerulonefrlta difuz i se datoreail ficiunii directe a toxinelor bacteriene la care se poate suma l un mectiiiJHin Imunoalerglc. S-au observat l bolnavi la care nefropntln a incopul <n o nefrit tn focar i apoi n continuat ca glomerulonofrltl
fll'lllA .

271

Trai.micului trobule efectuat cu deosebit grij prin: repaus la pat, dina hi|><>;.odal (In unele cazuri se reduc i proteinele), antibiotice; (pimlclJina); so efectueaz tratamentul bolii de baz n cadrul creia (ivolueu/a.
6.5.1.2. NEFROPATIILE MEDICALE VASCULARE (NEFROSCLEROZE)

Snt stadii avansate ale unor nefropatii sau ale unor boli vasculare generalizate care n final au interesat i vasele glomerulare. n raport cu proveniena lor considerm: a) Scleroza renal primitiv (nefroangioscleroza) consecutiv hiI M T tensiunii arteriale sistemice sau a aterosclerozei n fazele lor avansate cnd au determinat leziuni fibroase i la nivelul vaselor b) Scleroza renal secundar care reprezint un stadiu avansat al unor nefropatii cronice: nefrite cronice, nefrite interstiiale, nefropatie diabetic etc. Leziunile snt de tip fibros; intereseaz iniial vasele glomerulare (arlerioglomerulare), dar ulterior se produc leziuni de tip degenerativ si la nivelul tubilor. Clinica este dominat de alterarea progresiv a strii generale (aslenio, adinamie, cefalee, paloare, scderea poftei de mncare, scderea d i n greutate, senzaie de gur uscat). Dintre marile sindroame de suferin renal, domin sindromul urinar caracterizat prin izostenurie (l 010l 011) proteinurie i hematurie discret. Diureza este la nceput bun; o lung perioad de timp se constat chiar poliurie care trdeaz etapa compensat a bolii, pentru ca ulterior s apar oliguria i chiar tendina la anurie n faza decompensat a bolii. Sindromul cardiovascular (reprezentat de hipertensiunea arterial - cu creterea mai ales a tensiunii diastolice i eventual prin fenomene cerebroretiniene) este prezent n marea majoritate a cazurilor. Sindromul edemului nu este obligatoriu. Fenomenele de insuficient renal apar ntotdeauna (creterea azoleniiej i a creatininemiei, scderea indicilor de depuratie etc.) n faza (In mnpcnsat a bolii. livoluia este benign dac apare n cadrul unei nefropatii cronice i ii evoluie lent, precum i dac evolueaz n cadrul hipertensiunii ariei i,il n benigne sau ateroscleroze cu evoluie lent; dac ns apare n (culmi formelor maligne ale acestor boli, evoluia sa este grav, sfrin ( teva luni prin fenomene de insuficient renal cronic (ure-i 'ni prin complicaii vasculare cardiace (coronaropatii) sau cere-'- |.i< < i<l<'nte vasculocerebrale). In i|eiMT.il so disting dou faze: ln/.n compensat dominat de sindromul urinar (poliurie, izoste-'. pioleinurie i hematurie discret); Id/d (Irconiprnsntfl In care pot fi cuprinse toate marile sindroame iildlnla reiuiM, dominate n faza final de sindromul de insuficien
ie n . r ile

I M r tf j n n n l I r N C p u n t p i I n e v !< l M i l! e r e n N ln d r n n mi eul o r< di en i l A iil l . n t l i i l . iiri'C 'h ilih nirc hid n > ele< Iro liiUi < n i < . i i . i / i ,<i , anab o ll/an , M NI , te lini,n < i | ) ( ) . ' , i i n hipoleiis< > < ire, < m diolonicr, H ! K * ), v . r h
6.3.1.3. NEFROPATII MEDICALE CU PREDOMINANA TUBULARA

l ral. micuul este coiHlIlIoimt < l i > sindromul < u < . I M evoluen/fl:

Nlnt cuprinse n acest grup nefropatiilo la care procesul anatomic ulioce n mod esenial la nivelul tubilor i are caracter acut, din t'nuz se numesc i nelropatii acute tabulare. Ele survin tn variate njurri: homolizele intravasculare n cazul transfuziilor de ling Mipeitibil, dup administrarea de sulfamide, intoxicaii cu metale ! (ni(>rcur, bismut), n zdrobirile ntinse de esuturi, arsuri pe suprniiuirl, n stri prelungite de oc, postoperator, n stri septice (mnl In avortul septic), n boli infecioase, toxemie gravidlc, pierderi 'H'lnctrolitice etc. l!<ictorii patogenetici snt variai. Intervin simultan sau combinat: -'MH!//a canaliculilor (cu cristale de sulfamide, hemoglobina, mioglo* i, dclrilusuri celulare etc.) i lezarea acestora, factori rellecl cart i/tur/.tl anoxia nefronului i factori toxici ce determin leziuni toxiasupra epiteliului tubular. Clinica este dominat de sindromul urinar cu oligurie pn la anu-! ( 9! liipoizostenurie sau subizostenurie la reluarea diurezei. Involuia este acut, n condiii naturale, adic dac nu 86 apllcA Irnliiinciitul corespunztor, tabloul clinic se agraveaz, tulburrile hiilnii'li'i Irolitice se amplific i apare insuficiena renal. S-au deicrlfl I i i i l i i i l<i/,o evolutive: /za iniial dominat de fenomene dispeptice (greuri, vanim l, diaree) i simptomele bolii de baz, dureaz cteva zile; laza oligo-anuric dominat de oligurie sau chiar anurle l < l" n. torca profund a strii generale cu tulburri respiratorii, cardio ' . "liom hemoragipar; faza de reluare a diurezei, persistnd izostenuria; faza de convalescent n care starea general i funcia renul a rifac treptat, n condiiile aplicrii tratamentului corespunztor BO i i l e obine vindecarea complet morfofuncional. Nu trece In cro dnto. Tratament. Etiologic, ori de cte ori se cunoosh1 < <ur/.n. Rechlllbra> lildroolectrolitic i acidobazic, infiltraii b i l i h - i a l e ale nurvltnr i ' i . i i i t 'Imlci cu novocain (excepie rinichiul tn o i, Aplicarea procoduillui ( I n dializ, apoi anabolizante (naposim, macliol).

n i t iH'fropntll di ln' i in istromn n-n.i

6.5.1.4. NEFROPATII INTERSTITIAIE

u . i i u i dIn f la in iiio iie , c a r * p r o c o iu l p a to lo g ic la . iM H< /O I KIiim -in te is titlu ),r u lte r io r ia

II - Noii Intern*

vi iii'iioniil. In emirul ticeitor nofropatll deosebosr donfi forim; n) r/c.srr/H/onfd (nefrita luterstlial propriu-zlsa) l b) ascendent (plelonofrlto). *
6.5.1.4.1. NEFRITA INTERSTITIALA DESCENDENTA (HEMATOGENA)

Are dou forme: acut i cronic. Forma acut apare n scarlatin i alte febre eruptive, precum i !n septicemii. Se manifest prin dureri n regiunea lombar i oligurle pln la anurie. Forma cronic apare n cadrul unor febre eruptive, pneumonie, viroze, dup administrarea prelungit de antinevralgice (n mod parti cular fenacetina) i dup administrarea de sulfamide. Se contraindicai deci administrarea prelungit de antinevralgice. O form particular de nefrit interstiial este aa-numita ne frit endemic sau nefrita balcanic observat i la noi n Oltenia de sud i Banat. Tratamentul este cauzal i cel al bolii n cadrul creia apare, la care se adaug tratamentul pentru reechilibrarea hidroelectrolitic i eddobazic.
6.5.1.4.2. NEFRITA ASCENDENTA (PIELONEFRITA)

Nefrita ascendent (pielonefrita) este o nefrit interstiial infla-matorie cauzat de infecii ascendente cisto-uretero-pielitice. n cadrul nefropatiilor cronice, frecvena acesteia este deosebit de mare, reprezentnd aproape 25% din cazuri. Este mai frecvent la femei, datorit structurii anatomice a aparatului uro-genital, i are o evoluie ndelungaii, care se extinde pe mai multe decenii. Observaia clinic ndelunjnlfi arat c ietia care face cistite va face ca adolescent cistopielit, iar ca mam pielonefrit. Importanta acestei nefrite const n aceea c po.itc fi tratat etiologic cu antibiotice, de aceea infecia cilor urinare cutat la toate persoanele (cu deosebire la femei) care pre-semne de nefropatie cronic. - Cistita singur este rar. Survine mai frecvent la femei, dar mai n l i v, la gravide, n apariia cistitei un rol important l au afeciunile qinrrologice, frigul, menstruaie, constipatia sau infecii ale cilor respirnlorii superioare. Simptomatologia se caracterizez prin febr, frison, miciuni durerociso, polukiurie, tenesme urinare, sensibilitate n hipogastru. Diagnosticul se face n lumina simptomelor clinice, prezenei puroiului, loucocituriei; cifra Addis este crescut peste normal, apare baclivlnrla. fiste necesar antibiogram pentru tratamentul corect cu antiMotlrc. Pielonefrita recunoate acelai mecanism ca i cistita. Mai frecvent <|ilsiin cistopielite sau cistopielonefrite, cnd infecia trece i In Internului nmal.
274

durere de IntuiiNltate variabil In l o j i l e mmiie, {tulind < iii in | e intoiisItnttKi unul colici, frlion, fbrfl, uneori !iii<<imiiiitA, ,u e M- .id.iiKjd slmptoiiiolo du c islllrt. /)/(I<//IM\//VII/ HO l'rtco |)o bn/.d slmplnmelor cllnlco, cord. l " <u unu-ule i i r > l.iborntor menlioiuite hi clstlt. Inlrucll litiaza f>l nnuninlllle i m i l t . i l > 1 <ile cailor urlmiro pot favoriza Infecia, se va l n < 9! uro> i < i, l i i p D - , i/o- sau subl/nstonurin este un simptom caracteiifUic/ unu-ipi ..... ..i hipertensiunea <irterial (In circa 40% din cazuri). evoluia este spre vindecare cu tratament corect sau trece In crot i ale, rvolund cu subizostenurio, poliurle, In final Insuficient renalft. Inirljlrl: repaus, regim dietetic, explorri pentru diagnostic (exui' mii urinii, cifra Addis, examen bacteriologic, antiblograma, V.S.H., i HUI j ram, examen hematologic, azotemle, creatinlnemle, urograflo)/ M u. ni(>a corect a tratamentului dezinfectant urinar dup antlblogramfl, ..... ilurantoin, antibiotice, mai recent Poteseptyl (R). Este necesar ur . i l u - a diurezei, temperaturii, pulsului, T.A., controlul urinar cronic jni.'i mitent.
6.5.1.5. SINDROMUL NEFROTIC

Deosebim sindromul nefrotic zis pur" i formele zise ,, impure", Sindromul nefrotic z/s pur", cunoscut i sub numele de ne/roed K ' nnin" sau ne/roza lipoidic" este constituit de: edeme albo, mari, i dopresibile situate la nceput n regiunile bogate In esut celular i utunat lax, iar apoi i n prile declive, proteinurie care depetd l In 24 ore i hipoproteinemie sub 6 g% cu disprotelnoral. Vormele zise impure" se manifest prin: edeme, protelnurl* 9! hi(lupioleinemie la care se adaug i hipertensiunea arterial, hematurle i o tendin de a face infecii, alturi de simptomele bolii de bn/ In i '(Irul crora apare acest sindrom (glomerulonefritele sub.inile 9! cronice, intoxicaii cu sruri de aur, mercur sau plumb, unde boli Infec* (lonse difterie, sifilis, septicemii unele colageneze m.ilKjne, hlpef | iomtlroidism etc.). Forme pariculare de sindrom nefrotic snt: nefropatia dlabetlcA t nulropatia gravidic. Leziunile morfologice snt n funcie de boala de baz In cadrul c!> rln iipar. Ca leziune comun tuturor formelor este degenerarea epU tpllo lul)ular. livoluia este n funcie de boala de baz. Tratamentul este cel al bolii de baz In cadrul creia apare. Ca parllniliirilate este administrarea unui regim htperprotelc, cortlcoteraple fi teiopie imunosupresiv (azatioprin i alchilanti) cu rozultate bun.
NEFROPATIA DIABETICA

Ap<iK> fu (Mdiul diabetului y.'ih.ud In raport CU vechimea OCOltula. Simptom, iloloqle. So rnoiiilcsl.! pun: proteinurie accentuat, hlper* ,n ici i . i i . i , i dinopntie i MI .n ' i i ' i isiicA, fdome, hlponlbumlnurie, Inr In '.l^iliul . i \ . m -.,\\ fenom<-m> de m .uliciciiA tenal cronic,

Morfologic se prezint ca o glomeruloscleroz iulercopilar (KinimolslIH-Wilson). livolula este progresiv. Tratamentul este cel al diabetului: se urmrete reechilibrarea Inii i-qului metabolism (prin dieta hipoglucid, insulina i micare) la caro se ndmig tratamentul specific al eventualelor complicaii.
NEFROPATIA DE SARCINA

Apare n partea a doua a sarcinii, cauzat se pare de tulburri hormonale i toxice cu punct de plecare n placent. Simptomatologie. Boala se caracterizeaz prin triada: proteinurie, i'drmo, hipertensiune arterial, fr a fi obligatorie prezena celor trei simplome, fiind suficient unul pentru a confirma diagnosticul. n) Proteinuria poate fi de 23 g%, dar uneori atinge 20 g % (sindrom nefrotic n cazurile preeclamptice). b) Edemele se pot manifesta prin creterea ponderal anormal, dep.isind 400500 g pe sptmn n ultimele sptmni ale sarcinii (de ,K(>(! este necesar controlul sptmnal al gravidei: clinic, T.A. i cnIiii in1). <) Hipertensiunea arterial se ntlnete frecvent. Poate favoriza dciiiul cerebral i hemoragii cerebrale. Evoluie i prognostic. n formele fr hipertensiune, sarcina poate, fi dus la termen, dar ftul va fi subponderal; \n formele cu hipertensiune, naterea poate fi prematur, cu mortalitate postnatal maro,- moartea mamei, a mamei i ftului prin edem cerebral cu crize cclamptice, hemoragie cerebral, insuficien renal acut, edem pulmonar. Postpartum toate fenomenele revin la normal; mai rar poate s treac n cronicitate. Tratamentul trebuie s fie precoce, de aceea boala trebuie surprlna de timpuriu prin practicarea corect a controlului periodic al gravidelor in termen la dispensar (controlul clinic, T.A., cntrire). Se va pn'scrie regim desodat, iar n formele mai grave repaus la pat. Edemul .r.oricil cu hipertensiune beneficiaz de tratament cu diuretice i antilupi'i tcnsive, dar numai sub controlul medical. Duc apar crize eclamptice se va administra sulfat de magneziu .'Hl/1'.iO g ap n clism sau intravenos; glucoza hipertonic intravenos, i in i in l sodic sau fenobarbital injectabil.
6.5.2. NEFROPATII CHIRURGICALE l MIXTE

In acost c i i p i l n l snt ncadrate afeciuni variate i numeroase ce, tn li.ilnmont, ln'iu'l'icitr/d i d<- .isistena chirurgului. IrmiiimliMiio l < i d i v e i . < niveluri alo aparatului renal, neceiit lini.......ni u i(>l"i|ii,'(chlrurgir.il) de urgena;

niiom.ilil rom|nUnl<' n\c< (t|)Ar<itulul romii (jonclunaA p i i ' l vlclo.i . , i , r l i i n I i i polIchlNllc, rinichi dublu, ilnlclil nctopic, hidroi coHM'-nitnl.i, uiotcr strlcturtit otc.)/ iun....... bcimiiic sau nuillynr la nivelul rinichiului s<ni vozlcll
| n l 11 l V i /.!( l i; l l l l d / i l M'lldhl;

lubci cu lo/d imal.


ANOMALIILE APARATULUI RENAL

Anomaliile snt dezvoltri anormale ale diverselor segmente ale irnlului renal, cauzatoare de colici renale, infecii sau uneori h/per uic cu consecinele ei. Cistopielitele secundare anomaliilor sau l| B*c/ r v nule snt adesea manifestrile care ne ajut s depistm cau-m fnvnri/unt apariiei lor prin examinri complementare.
CANCERUL RENAL l VEZICAL

f'nnccrul renal i vezical poate antrena colici i infecii. DiagnostlsUibilete pe baza simptomelor clinice i explorrilor paracllnlce nnturie, urografie, scintigram etc.).
M '
POLIPII VEZICALI

Polipii vezicali snt considerai stri precanceroase. Diagnosticul IP face prin metode paraclinice, atrgnd atenia hematurla macrollr. Diagnosticul precis se face prin cistoscopie i examen hlstoHIDRONEFROZA

llldronefroza poate fi congenital sau ctigat. Se caracteri/.c'az > I H dlldtatia calicelor i a bazinetului. Favorizeaz infeciile,- o dace* " urografie. Progresiv, duce la insuficien renal prin distriujurea lilnlui. Uneori determin dureri paroxistice (colici renale). '1'rutamentul este chirurgical: medical se trateaz infocia uriiini.1 i o n i dc/infectante urinare i respectiv antibiotice dup intibiocjniiim.
TUBERCULOZA RENALA

'I'ubcrculoza renal este infecia cu bacii Koch cantomilrt In nivelul l i n i i l i l n l u i . Cri mai frecvent este; o tuberculoz secundarii (ccli-l pul/)/</(/;;< I \// V' M/ sn face prin examen clinic, rorrotoron locul. i l c i M l i :,iiu porsonale (tuberculoz In i i i m i l i o , tubcrmlo/d <|nl i fin pnliiKiM.irfi); durori n l n j i l < - icnalo, m<%i)tnd ptnfl In colici ? '/ s i n i l i o i i i i i l dc iinprcqiHitic l > . K M.ir; sul>lci>rilltAti; simptom dt )|)nln- l . ' Iuii(|i1 diirnlA ( p r n i i ' i i i m ic, IIHICIK ilurlc, plurlc), car DU Li 1 1 aldincnlnl obi.-jiunl. l >i.M|iio.slU.'ul du COilItudlnc ne flOf i M - , baclliiini Koch in UIUM , Inoculare la cobai l urografie.
J77

m*ioj/pr at
LITIAZA MINAI A

IndQgoin prin lltln/d i - n l . . | > i .- n | , i di- calcnll (PM-IIP" i boj Inie), filtunle tri Ixr/.lnet m d e - i lnn<|ul c ,11 Io i nrltuii' Hln prin precipitarea unoi ..mm io\, d.i|i d.- c,delta, imii, i In mod normal se dl/olv,........mn.i l iii,i/,i e;.i,. o lulluirun fl Insuficient Iflmuritfi, d.n l. i c.n.' -.< cunosc .ni ii ini l l'aelin dispoziia ereditara, pll-urin<n l , i v o i i / , n d , .ivd.imino/c- im mod it A), metabolism viciat al unor mincndc, . i p o i t exiicjeuil do calciu minri urinare de oxalai, staz, infecii urinare etc. Boala survine la orice vrst i este destul de frecvent,i i la brbai. Malformaiile congenitale (prin spasme supr-i.i'i.H stnzfl urinar), hidronefroz congenital i tuberculoza icn.il mi/fl litiaza renal, care odat instalat, favorizeaz infectul (nefrita interstiial insuficiena renal). Dup natura calculilor putem gsi (prin analiz chimic i .\m i seopicfi): litiaz uric prin precipitarea acidului uric (ca baz de fortuii In mediu acid (se trateaz cu Uralyt U sau Uralyt complex). litiaz oxalic (format din oxalai de calciu, vizibili IM inii f( scop ca i cristale n form de plic"), precipit n mediu acid. In (IH{ Infectat, alcalin, precipit carbonai, fosfai de calciu i fosful HIH ( niacomagnezieni. Simptomatologia. Calculii mari din bazinet, bine fixai, rflmln regul fr simptome clinice i pot fi descoperii ntmpltor. Calculii mici, datorit migrrii din diverse cauze (zguduiri prin vi hicule, autovehicule, efort fizic), produc dureri n lojile renale, etilHll nnd cu colica renal, caracterizat prin: durere paroxistic ]<>n\ltHt\ rare oblig bolnavul s ia poziii antalgice i care iradiaz n abdniiif pe faa anterioar a coapsei i n organele genitale (testicul, labil); Idluurie i tenesme urinare, care pot fi nsoite de greuri, vraft! dureri abdominale, pareze, colaps, febr, oligoanurie, pe plan fune|lnn(| realizndu-se o insuficien renal acut. Diagnosticul calculozei renale se face pe baza: a) anamnezol, i f)j precizeaz sediul durerii, intensitatea, iradierea,- sensibilitatea oli||| ti v a lojii renale, a punctelor paraombilicale,- b) examenului iiilnl ccire poate arta hematurie micro- sau macroscopic; c) cristalelor, t uf stcitate n sedimentul urinar la examenul microscopic; d) radio(|inf|(| renale simple pentru calculii radioopaci sau urografiei cu subsidii! rddioopac (necesit pregtirea prealabil prin regim antifermentesclhf clisme pentru evacuarea gazelor, precedate de purgaie, adsorbant (jd/elor: crbune animal). Eliminarea calculilor (mai ales dup colii prelungite) i analiza lor chimic, uureaz diagnosticul. Dup mrimea calculilor deosebim mai multe forme clinti cristalurie denumit nisip urinar'. Este foarte dureroas (cristflll se nfig ca acele n pereii organului gazd); calculi de l2 mn\
278

M IM

l,

|lll .i|ll; i.'iu ilfl

IP

Iu ' ( MI l' iiiiM fl i". Ii' i .n m in.:n i i . lu i iillti, In lo \ ...... Io lllli ln

liu o ln tv n .lllllfla C ttl U l ilw

Ut|f)l 'mc

| ..... l

ipnilnliv In.

Miit<nl: nlliii<i i . > | i < i

U l i u l u i d . .i . .<. n !n . . , 1 / u i i i r e d i u < - r i 'f l a l i m e n t e l o r b n q n t t i e i i i , i- D i n ! M M I n l e r i l c l ( d u p a n t t b l o g r n m A ) . < < > l i c i. < l. n ' < i u | i , n n m lo firo a sch em A /2 g i i o m i i i 1: m I M . V . H - . I H I. I l " , ' , . i d m i n l s t r a t e l . v . , u r m a e i d . l i o i c .1 t i o u i < ! < > | x i | i . i \< ! n i . i : H i i . i i. v . l cealalt suibicu ta- . i i i | oid o r , i i i n nd ii i n.... .i i . ii u n . l .. i n r v n i o ( d a c ddu rpe. r,iK a n i i n u ei r . t M n M n i . 'd u i i i n i ' i i i c i<o irm in 1 1 < )se ad au g !
1

'

om b n trt p i [-u i ce fnv o rlzeaift p i *

. . ) l i i l i t i n sau Covalitin l, 2 sau 3 n funcie de lipul lilid/.ol

|lu r, ne ,! .icliiiini.strcd/ci i. m. Se mai < i p l i < Y i silele cu np l A i i i i ' l . i f .i ld .i , sau pern electric<i p<> loj.i H M I . I | . I din cio.is. tint-nl chirurgical se efectueaz dup nevoie, l . i i i i d i c . i l i a .specitilitate (urologi i interniti). Ca litolilic se indic e (idniinistreaz n picturi (3 5 de 3 4 ori pe /i) n <ip

\, BALNEOFIZIOTERAPIA IN BOLILE APARATULUI URINAR

ii//7/c balneofizioterapiei (BFT): litiaza urinar, infeciile cro mior urinare, n nefropatiile cronice n stadiul lor stabilizat t n i , In nefropatiile chirurgicale, ca pregtire preoperatorle fi i lor. Persoanele care au avut nefropatii acute pot beneficia dfi i p l e la cel puin 6 sptmni de la trecerea puseului acut 11 a indicaiile balneofizioterapiei: n toate afeciunile acuto alt i mi re i ale rinichiului, n fazele evolutive i decompensate alt nefropatii cronice i n afeciunile ce evolueaz cu tulburri metabolismului hidroelectrolitic i acidobazic. MM - balneoiizioterapice: locul principal l ocup cura intern ' H |> i a ) , iar fizioterapia are rol secundar.
ion Indicrii unei cure balneare, bolnavul trebuie minuios examinat pentru .Imliului morfofuncional n care se afl, pentru a face cea mai bunB Indli l i u a exclude cazurile ce prezint contraindicaii.

i interna (crenoterapia). Se indic: ape oligomineraie (Clim-.111 eti, Slnic Moldova), ape slab mineralizate de tip alcalin t i ) , ape cloruro-sodice-magneziene (Pua I i II) sau sa-un'/, i c ne calcice (Olneti). > l > e minerale cu aciune predominant diuretic snt apele oligo' i ' - , s<iu apele sulfatate calcice slab mineralizate de la ClimAceslo ape n afar de efectul lor diuretic, au i aciune antinlfl i antiflogistic, dependent n mare parte de prezena H 2 S In respective. Apele minerale indicate snt n funcie de forma d, pi 1-uJ urinei i compoziia chimic a litiazei. 279

CienoU>in|ilfi !n minte ulmplai i/voiul 4 N- i . Olnoftl* In // ii-iia atoclatfl ru dl/tclilin"/.!! hlllurc: l/vnriil r In h i i i i / . i asociat cu n Mft m fprnientnle: l/vontele II !>1 24 (Ic In Olitncll, ini In cn/ul lltln/u .i'.nrlalo cu ulcerul ((stric smj duodenul: i/vorul \2 de I i i Olflnetl. In llttcr/.a urlc: i/.vorul Cciulnta l sau 2 si i/vorul Pfiua I; Iu lilur/n oxtillc'fi cu tendin de precipitare n mediul acid: izvorul Crt i i i i l i i t d I; n litiaza cu tendin de precipitare n mediu alcalin procmii ..i in litiaza fosfatic: izvorul Pua II. n unele cazuri se folosete i < i | > < > altor Izvoare ca: Bodoc, Ciunget, inea. Infeciile cronice ale cilor urinare beneficiaz de apa izvoam l>r sulfatate alcaline i silicoase de la Victoria l Mai care au o aciune imtimicrobian i mresc diureza. Izvoarele minerale oligometalice, diuretice, snt indicate n speeNl n infecia cilor urinare inferioare. Apele sulfuroase (Climneti, Cciulata, Olneti) snt indicai n mod particular n infeciile urmare. n prezena unui sindrom enterorenal snt indicate apele sulfuroase cloruro-sodice i sulfatate calcice (Herculane, Hygeea i Brde, C!o vora, Olneti) care pot fi alternate cu izvoarele oligominerale. Tratamentul hidromineral n neropatiile cronice beneficiaz de iipcle oligominerale sau sulfatate calcice slab mineralizate de la Cli nicineti i Olneti. Se mai pot utiliza apele carbogazoase simple snll feroase. Se contraindic administrarea de ape clorurate i sodate. Persoanele cu proteinurii reziduale, cu ureea sanguin sub 70 mg%, fr alte semne de suferin renal, pot primi apa din izvoarele de l<i Bu/ia, Bodoc-Matild, Borsec, Herculane, Cciulata. Nefropatiile tu bulo-interstiiale de origine ascendent beneficiaz n mod deosebit d crenoterapie. Crenoterapia se asociaz restului procedurilor terapeutice: regim igieno-dietetic, tratament cu medicamente etc. Preoperator i postoperator, crenoterapia (riguros aleas) contri buie la creterea eficienei actului operator.

7. B O LILE N G E LU Il A LE O R G A N E LO R S HEM ATO FO RM ATO ARE

7.1. NOIUNI ELEMENTARE DE ANATOMIE l FIZIOLOGIE


uifjcle este un esut lichid ce conine elemente figurate: a) erltrocttt (globult ui hematiile), b) leucocite sau globule albe care pot fi granulocltt (niutrnflla, i Io i bazofile), limlocitele i monocitele, precum i c) tromboclte (plflHtrlnole, i 111<-Io sau plachetele sanguine). lilcmentele figurate se formeaz n organele hematopoletlce, roprc/pntnle la nitul normal de: mduva roie a oaselor late i dializa oaselor lungi care elaborea/l 'innuloln|o Vl trombocitele; sistemul imiatic (ganglioni limfatici, amigdale, splina, ficnt) cnro olnl>orea*M
nlcK'ltO;

- sistemul reticulohistiocitar care elaboreaz monocitele. Organele hematoormatoare conin esut mezenchimal cu rol important Jn iU( ' i o n , troficitatea i aprarea organismului. Din esutul mezenchimal face parta |l ului hemohistioblastic, din care se formeaz elementele figurate ale slngelul i caluIn (i'sutului (sistemului) reticulohistiocitar (SRH). In esutul hemohistioblastic lljl ari H l i i i c n homohistioblastul, celula mam" sau primordial, din caro prin traniformSrl illlntlvc, succesive, iau natere elementele figurate ale sngelui (erltroclt, grannlorlt. ulmii, monocit, trombocit). Cea mai acceptat teorie care explica maturarea alcmun* lui ligurate ale sngelui este (eon'a unicist care admite c din hemohlstluliltjnt mit' lua natere oricare din elementele figurate ale slngelul. Rodm schematic trecerile succesive ale elementelor figurate provenind din lulii primordial: HEMOHISTIOBLAST i HEMOCITOBLAST

l'ronormoblast-----vNormoblast bazofll-----^Normoblait pollcromatofil Normoblast eozlnofil-----^ERITROCIT (celulfi adulta ffirS nucleu). Miclohlnst -.Promleloclt-----.MIeloctt (N, Eo, Ba)----->Metam!olor!t. (N Ho- Ha) iGRANULOCIT (neutrofll, eozlnofll, boiofll),

ant

MflcarlobUit___>Meyacarlocll-----^.TROMBOCIT Llmfoblat-----Jrollmfoclt----->LIMFOCIT Monoblast-----MONOCIT Sa admite ca" monocltul poate lua natere i direct din hcmohistioblait htmocltoblast, fr a trece prin stadiul de monoblast. Organele hematopoietice elaboreaz, fiziologic, elementele figurate ale stngclul pentru a nlocui pe cele mbtrnite (durata vieii leucocitului este de aproximnllv 21 zile, Iar a eritrocitului de 100120 zile) i pentru a constitui un rezervor n cn/u| unor nevoi sporite ale organismului (exemplu: scderea concentraiei de O 2 neco-ill un numr sporit de hematii, ca i n caz de hemoragii acute; n infecii microblniiB apare leucocitoza, pe seama rezervelor constituite). Raportul seriei albe i roii Iu mflduvS este de 5/1, explicat pe baza duratei de via a leucocitului fa de hemntii, Metaplazla este capacitatea esuturilor hematopoietice de a forma celule n cai nu snt specializate (exemplu n leucemii, mduva poate fabrica limfocite). Slngcle reprezint mediul intern de legtur ntre mediul extern i totalitate* celulelor organismului. El este format n proporie de 90% din ap, restul snt sub itan(c organice i anorganice. Plasma este ceea ce se obine prin ndeprtarea elementelor figurate (prin centrifugare). Seru7 este plasma defibrinat. Substanele organice snt reprezentate de pmtelne, lipide, glucide (glucoza), hormoni, substane rezultate din metabolism, vitamine, enzime. Proteinemia este de 78 g% i se determin gravimetric, electroforetic. Seruinalbmninele reprezint n jur de 4,5 g%, iar serumglobulinele n jur de 3 g%. In unele boli (inaniie, nefropatii) raportul albumine/globuline (normal 1,31,4) scade, Flbrinogenemia poate crete i peste 600 mg n unele boli (exemplu reumatismul acut, ateroscleroz etc.). Llpidemia este 600800 mg%, iar Colesterolemia poate varia n limite larql (150240 mg%). Colesterolemia poate crete mult n aterosclerozS, hipotiroidism, litia/n biliar i poate scdea n hepatite acute i hipertiroidism. Glicemia este cuprins ntre 80 i 120 mg%. Substanele anorganice snt variate i snt reprezentate de sruri, dar mai alc-j de Ioni circulani (Ca, CI, Fe, I, K, Mg, Na etc.). lonograma reprezint determinarea substanelor anorganice i este deosebit do ulil n unele boli care produc perturbri hidroelectrolitice i stri de acidoz sau nlcdloz. Carbonaii i fosfai! au rol deosebit n meninerea echilibrului acidobazlc, pil sanguin normal fiind uor alcalin (n medie 7,35 cu variaii ntre 7,30 i 7,42). Ruzerva alcalin se red de regul n miliechivaleni la litru (mEq/1), cifra normalii fiind de 2327 mEq/1. Rolul slngelui: n) transport O2 necesar respiraiei i metabolismului celular; b) transport toate substanele nutritive ctre celule (inclusiv al apei); c) transport deeurile rezultate din metabolism spre cile de eliminare; '' d) transport elementele de autoaprare i factorii coagulrii; e) sigur pH normal al sngelui i contribuie la meninerea constantelor nornnlc .^i filo unor umori (lichid interstiial, L.C.R. etc.); f) sigur presiunea coloidosmotic i hidrostatic necesar bunei funcionri a UMimiIsmului.

7.2. ELEMENTELE FIGURATE ALE SINGELUI

Hematiile msoar n jur de 7,5 microni. Hematiile care depesc M microni sfnt denumite macrocite, iar cele sub 6 microni microcite. forma: snt rotunde, dar se pot modifica i pot aprea ca sferocite, dreIHiiKH-itv (In form de secer) sau snt hematii ,,n int" n unele anemii In inolltlce (diiciniii Cooley), Numrul hematiilor n mod normal este do

m ilioane/m 1 la fem ele t 4,5 S m lllonnu/im n'hA iim i. r.rc?m 1 .1 iiim ftrn lu l d e h em a tii p eite n o H M n u n > y i< iiitiin i> n lHtu r rm al i ; .i i io n r ta num ele de a/ienW e.
lli-inogloblna (Hgb) se exprim tn <j% 9! tv.ic de K> y% In v l 14 (j la femele.
HHM,|liil)ina se determin cu homogloblnomctrul Sahll (gradat In 100 diviziuni) i< npicclere colorlmetrlc. n martorului Indic ncrctura normal (100%). Dac slngele examlnnt culoare cu a hemoglobinometrului la diviziunea 80, nsemneaz c hcnuii hemoglobinei se poate exprima in grame, aplicind formula: ^ ^ ^ B ^^^^B < 80' ,' unui brbat. 100' 100
<ie 80%.

^^^ indicele de culoare (valoarea globular) exprim relaia dintre nu-j . uni de hematii (pe mm3) i coninutul n hemoglobina (n procente),
| l'ilntr-o regul de 3 simpl se ajunge la formula:
v

9 b%

li'flip; Hg bhemoglobina gsit cu aparatul ahii, iar 2 NprimelJ dou rlfrt In numrul de hematii gsite la numrtoare X 2. l!xomplu: la examinare gsim Hgb=80%, iar hematii 4 mllloane/mm3. Aplklnd inul vom gsi: w _ _ _ . V a< " "~ 2 N ~2 X 40"'

Anemiile cu indice de culoare ntre 0,8 i 1,20 se numesc normeuliu.-, cele cu valoare globular sub 0,8 se numesc hipocrome, Iar cele rnn acest indice depete 1,20 se numesc hipercrome. Uneori, n unele hemoragii acute apar hematii nucleate, iar n anen urinate de regenerri mari pot apare reticulocite, depind normalul n inodie de 1%), aa cum se poate ntlni n hemoragiile acute, In i/,n roticulocitar dup tratament cu vitamina B 12, acid folie, Fe. Volumul singelui din organism este n medie de 4,5 5 l, o parte 1 1 iul circulant, iar restul ca rezerv n depozite (exist 80 ml snge/kfl > i | > ld brbat i 70 ml snge/kg corp la femeie). Volumul slngelul este luncie de greutatea corporal. llcmatocritul este o prob foarte util n anemii i exprim volumul qlobulelor roii ntr-un volum dat din sngele total (dup centri(iiil'iic.i sngelui heparinat, se citete pe gradaia unui tub proporia plnMiifi si a hematiilor). Normal, hematocritul este ntre 39 l 47% In (n ici.' i 43 i 53% la brbat. /iV/./'.stenfa globular exprim fragilitatea hematiilor. Hemollzn tn !><> 1,1 4,5 3,8 g% clorur de sodiu i se termin Ici 3,6 3 g%0. In uncie huli ( . u i i ' i i i i i hcmolilH <) rezistena globular este sczut (hemollza Inl cm o( iidc ((jioiniicii- albe) au form rotuml.i, mrtrlmea variind n/ M i ' , nu, - i c i n i . Num, irul lor vartnzfl tntro > n ( i o -jl 8000/ram8, Iar

ului im se slcibilc^io prin cltlroa frotlului :..nujuln. Prin aceaitl

aaa

> i> l ln f o n n iiii .i m< > .i i . u A s a u ta b lo u l la n g u ln " c a r o i "


N (cirniiiiloclte neulioiiii-) i.o 70% I. (linilix lte)-253.r>%

lin (ba/olUe)-0,51%

lio (eo/lnoflle)-l~3% (dup unii chiar i 5%)

Leucoc'itcle reprezint elementele ,,de oc" n aprarea organismn lui (mai ales granulocitele neutrofile). Lcucocitoza este creterea peste normal a numrului de leucocll< (postprandial, n infecii microbiene, unele viroze, leucemii, reacii leu comoide). Leucocitoz putem ntlni n: amigdalite acute, pneumonii-: apendicit acut (poate fi hiperleucocitoz cu peste 20 000/mm :! ), In focil urinare, reumatism acut etc. Leucopenia este scderea sub normal a numrului de leucocite. O putem ntlni n febra tifoid (dei este o infecie microbian), n viroza, intoxicaii medulare, dup administrarea unor medicamente (piran, sul* fci m ide, metiltiouracil), criptoleucoze etc. Neutrolilia este o cretere peste normal a neutrofilelor (n infecii microbiene), iar neutropenia reprezint scderea numrului neutrofileloi sub cifra normal, Hozinofilia reprezint creterea procentului de eozinofile peste normal (n sindroame alergice, paraziteze, astm bronic, leucemie cu cozinofilie, boal Hodgkin). Eozinopenia reprezint scderea numrului eozinofilelor. Limfocitoza definete creterea peste normal a procentului limfocl telor, fiind ntlnit n: viroze, tbc., leucemie limfatic. Limopenia re prezint scderea numrului limfocitelor. Monocitoza este creterea numrului monocitelor; se constat In angina monocitar, viroze, leucemii monocitare sau iritaii ale S.R.ll, Trombocitele au rol n coagularea sngelui i hemostaz. Snt n numr de 150000300 000/mm 3. Ele pot fi normale ca numr, dar alter < i l e funcional, sau pot fi n numr mai mare: trombocitoz (ca n unele leucemii cu trombocitemii) sau snt sczute ca numr: trombopenie, cnd apar sindroame hemoragipare. Explorarea bolilor sanguine se execut prin metode care studiazo elementele figurate i prin alte examinri, dintre care amintim pe ceh liidi u/ualc: - - timpul de singeiaie (T.S.) normal este l7 minute, timpul de coagulare (T.C.) normal este 610 minute,- rctracia cheagului ncepe la l3 ore i este complet la 24 oro,- viteza de sedimentare a hematiilor (V.S.H.) se practic cu apa ratul Westergreen i este normal ntre 2 i 11 mm/or, necesitnd rornllnreii i efectuarea n condiii tehnice riguroase spre a evitti ororii1, timpul Qulr.k servete pentru diagnosticul coagulopatiilor,- semnul garoului (Rumpel-Leede) permite aprecierea fragilitii capilaro n unole sindroame hemoragiparo. lxplorrilo se complctea/d dup caz cu: puncia stcrnal, gangliotwr, biopsie Mdiiglloiuird, iar n unele unemii se. cerceteaz nivelul blll2U4

M i ' / n i ,' n t <l n l i i i a \niui l' n i n r l n ld i, i | > <. ,iM ' - i a | i > i i
'IUI l' 'C .l|l>.

> x n i ti e iinMl M

, M- determlnfl dllvrlll (intlcoipl olc. De i i t i l i h i t e este cercetarea pro/c/nem/r/', hemoragiilor oni/fr i'lditiobile prin r.'<ictiu Grogerson), a chimismului gaulric, n .s/r/cro-', paraziilor n sngo (malarie) sau n tubul digestiv. Explorrile do laborator vor viza i precizarea bolii do bu/.rt (d-rcumatism, nefrit, cancer, hemoroizi, polipi, cauze alergice eU1 .). t minarea grupelor sanguine este util pentru prevenirea accldmtt'-i i i transfuzii.
7.3. NOIUNI ELEMENTARE DE SEMIOLOGIE

In li'.h iii merniilHiii <iu l<>i miii i M * prnrti< > testul < mxuba, <';/onf//n

mbolnvirile sanguine pot surveni la nivelul aparatului hcimitoiinli'lic, la nivelul sngelui periferic sau afecteaz coagularea siii<|i'lul, Itolile pot s fie primitive sau secundare n cadrul unor tilecliunl
Iii Ilil/d.

Anamnez este un ajutor preios. Antecedentele familiale furnizeaz date privind ereditatea, ca n n/iil hemofiliei sau a anemiilor hemolitice. Condiiile de via vor fi investigate pentru unele anemii carenlale: illiiK'Mtaie insuficient cu carene de proteine, minerale sau vitamln, Condiiile de munc pot fi n mediu toxic (Pb, benzen, CO), ceea ce xplic unele anemii ce survin n aceste situaii. Antecedentele personale: se va ine seama de boli rrnmVe now/on/o (tuberculoz, cancer, nefrite cronice, reumatism, sup...... i i pulMioihire); de boli care produc hemoragii oculte anemiante (uN < - \ i| n,slro-'liii)(l(>nal, cancer gastric, polipi, ankilostomiaz, hemoroizi, HMnMim-irn-n u l i i ) ; de boli care determin anemii hemolitice ctigate ( h c | > , i i i i . i < - \ i \ 'h'inic, malaria). n hemoragii acute ne vom interesa de existena sngeriirii e \ i ' ' i n r ..-ni interne: ulcer, cancer, hepatit cronic, ciroz, varice esofii(|MMir, l iul rom hemoragipar. In toate cazurile vom interoga bolnavul dac a fcut tratament^ fii nii'dicamente cu rsunet medular (piran, alindor, reopirin, sulftiinide, inetiltiouracil, antiepileptice, cloramfenicol etc.). Boli care afecteaz capilarele sau factori ai cadqulflrii sini: virof,lc, reumatismul, hiperfoliculinemiile, leucemii le .icule l cronice, ''arontele de calciu, do vitamina K, tratamentele . i n l u M , i < | i i l , m t o l nltol*, Slmptomele subiective n bolile sngelui: cel.iln- .uneloll, ,,mut /liurnUuire", lipotimii, dispnee de efort, palpiLin, ( I m ' i i procordlnh l uneori cinginoaso); tulburri digestive ca inapc'lenl<i, .u M I I i n rnvltaleii l)||Cill,i ctC.

Slmptomele obiective: paloarea tegumentelor l mucoaselor (ri> i i i n d nii.inlele ci), y i n<j i vor agii, pctcyii, echimoze, liemaitrote, (u/bUtrolicc a/c [filierelor l /eyunie/i/c/or, tahicardia, crtftQttQ (mpt

210

t nl l l i i i HXAlii' nul ului < li. liclmli' in'1, < .1 ,, | n t, i i' M ijiiin 11 K un d n .

,,!

.n

i .-i

/! viiliinilil

In .illllui) A

ipll-

l vplorlllc p.n.H Unice c< > i i i | > l c l c , i / , i

examenul

clinic;

flC6St6fi

Hei lnr<i/fl la lunclic d1 siipo/ilnIc (luHjnosticului clinic. i 7.4. PATOLOGIA SINGELUI


7.4.1. ANEMIILE

Anemiile snt boli care constau dintr-o grupare de simptome clinice (un sindrom) cu etiologie variat, cauzate de scderea numrului de hematii, de scderea ncrcrii lor cu hemoglobina sau de scderea atlt a numrului de hematii, ct i a ncrcrii lor cu hemoglobina.
itnt: uoare, mijlocii i grave; dup valoarea globular pot fi: anemii normo-, hipo-, sau hipercrome; dup modul de apariie i evoluie, anemiile pot fi: acute i cronice-, dup mrimea i morfologia eritrocitului se vorbete de anemii normo-, microiau macrocitare, sferocitare, drepanocitare etc. Clasificarea etiopatogenetic este cea mai practic: anemii prin pierdere de snge, carentlale, hemolitice i medulare. Anemii prin pierderi de snge: acute i cronice. Anemiile acute pot s fie: chirurgicale (traumatisme, intra- sau postoperator); obstetricale (avorturi, nateri, sarcin extrauterin rupt) sau afeciuni gine cologice-, medicale (snt variate i frecvente): varicele gastroesofagiene rupte, hemoragii In ptnz prin tulburri de coagulare n diverse boli, hematemeze i melene (n ulcer, cnricer, tumori viloase), hemoptizii, epistaxis repetat etc. Anemiile prin hemoragii rronlcc pot fi cauzate de pierderi mici i repetate de snge n diverse boli ca n ulcer, cinror, hemoroizi, hemoptizii, epistaxisuri, monometroragii, gingivoragii, unele pani7.lto/.c digestive etc. Anemiile careniale apar prin: a) carene alimentare de fier, proteine, complex II, vltfimina C, acid folie; b) prin tulburri de utilizare a Fe, n absena acidului clorhldric, a factorului intrinsec (anemia de minerale, vitamine); c) prin consum sporit (/ llt-r snu blocarea fierului din depozite (boli consumptive, cretere, alptare, gravlilllnli 1 , boli acute). Anemiile hemolitice snt congenitale (anemiile corpusculare) sau doblndite (anemii cxtrarorpusculare ce survin dup transfuzii, infecii, substane toxice sau prin nii'cniilsm nutoiniun). Anemiile medulare survin datorit unor cauze variate ca intoxicaii exogene (lidii/en, raze X sau gama), intoxicaii endogene (uremie, mixedem, nefrite cronice, cniici'r cir.), Inhibiii medulare, scleroze medulare, metaplazii sau cauze mixte. Cldslllcarea etiopatogenetic orienteaz asupra cauzelor, mecanismelor de proiliu-i-tt- yl uureaz instituirea tratamentului corespunztor.
ANEMIILE HIPOCROME ANEMIA ACUTA ,

dup gravitate, n funcie de scderea numrului de hematii i a hemoglobinei

Clasificare. Clasificrile snt numeroase:

Anemia acut apare n condiiile unor cauze deja menionate la clanicii etlopatogenotic. 286

' liuptniiiiitol<H|lii, S'' < iirnd' . i. , i |.;, ui . i < i l i i i < 'i i 't 1 1 -MU, ini <lr niH'init' ci-n'liKii'i nun ! . i l . i li'nilm|.i IM llpiillnii ,011 llpotlftllc,

ir, scir ini'-u'.rt, i ' ' i p iiix'iH- d. i nifip

i IIMIIMI ,M|iiii .n ute. cu pier-

' I c - peste .r>0% din ni. i ..i Min<|in n<i pol ilin < hi ni'hiilr

l i.il.umMilul < . ! < i l < - MI i|iMii'i: i c - . i l i / . i i c. i l ii-in. i ,l,i/,cir i.'p.msul la ptt iu IHI/HIC decliv.i ,.! i c ' l i i i 'i ! '- u m.iM-i . ni(|in I M - . In cci/iil ni curo nu r.Miln iciili/.ci lieiim:,l.i/.,i v lu'cc l.i i c - / . i ilvtiri-.i ANEMIILE CRONICE

Anomiile cronice apar n condiii etiologice varinto cu simptom* so pot grupa astfel: - Simptome nervoase, rezultnd din dificilul de oxigenare, ca: nu tdi, ccfaleo, vedere ca prin cea, ntunecarea privirii, mute zburiliinro, zgomote n urechi; tulburri de memorie, astenie psihic fi fi ii n, tendin la lipotimie sau chiar lipotimie, mai ales ctnd bolnavul n nllfi In aglomeraie, la expunerea la soare, sau n condiii de scdtMU concontraiei de oxigen. - Simptome cardiovasculare, ce apar din cauza creterii vitezei In circulaie spre a se suplini lipsa de hematii transportoare de oxigen i cnrc constau din palpitaii, dureri precordiale (uneori cu caracter an gthos), dispnee de efort. Simptome digestive ca: senzaia de arsur n limb, dureri dlfu/, filulominale, inapeten, balonri postprandiale, flatulenfii consti iil<< suu diaree. - Simptome periferice ca senzaia de rceal, parostezil, dureri In musculare.
FMI-

lixamenul obiectiv constat paloarea tegumentelor i mucoaielor, ninori apare o paloare pmntie, cianoz (n formele grave cu Insufi Iciitft c'ardiac). Tegumentele snt uscate, unghiile au pete- < i l l > i \ -.tnt hlnhilc-, deformate; tegumentele snt reci, limba este palid i p n . i i i - fi niili'dil (depapilat). Aparatul cardiovascular: tahicardie, pulsul p n . i i i - li nuli sl<ib,- se pot percepe extrasistole, aritmii, ritm de galop, dtsn<>i md un Nindrom miocardic. /:,xmene7e comp7emenrare menionate deja (hemograma comiil^ln, In ncvoio puncia medular etc.) vor ajuta n vederea stabilirii lipului du (incinie. Tratamentul. In anemiile careniale se administra, r/., i un regim boU'il tu proteine animale carne, viscere roii: ficcil, i unchi, pmlnl), nun, hipte, vegetale (zarzavaturi, fructe) bogate n l ' < -..i vitamine (C, i i i i n p l c x B). La nevoie se corecteaz chimismul gtislnc imu .ulinlnlstrtmu < ! cidopeps sau acid clorhidric diluat. Se voi < ..... < - l . i lull>urfUc i ' i u l i M MUC; se va face tratamentul bolilor (le b<r/.i. < '. ...... du .nnente fld* niliir.li.'im: proporato de fier (glubiln ,'!Xl l.il)l''lc \ > < - / i ) !>' <'(ile orill nun Iu nevoie injectabil (fior polini.illi>/at), vil.immu (' vi i ouipleX B, Hernii .s-a Introdus Iratamciitul cu I ' . M io-( li.idumet (R) L i l i N - l r .

as?

FORME PARTICULARE DE ANEMIE HIPOCROMA

Clorn/a sau tinemiu tinerelor fele cu dismenoree 9! via sedn Lir. J' .ilo.iic.i urc nuane verzui i actualmente este rar la noi. Titiitiiiicnt se va combate sedentarismul, se vor corecta deficienele endociinr si se vor administra preparate de fier, vitamine. Anemia hipocrom Idiopatlc (anemia aclorhidric sau cloro tinemiu cicliilic) se instaleaz la femei n jur de 40 ani, avnd drojil cauz adorhidria, pierderi repetate de snge, tulburri preclimacterico, Tratamentul este cel al anemiilor, cu corectarea deficienelor cauzelor menionate.
ANEMIILE HIPERCROME

Snt sindroame clinice caracterizate prin anemie n care numrul de hematii este sczut, ns valoarea globular este mrit peste 1,1.
ANEMIA BIERMER

Anemia Biermer este o boal care se instaleaz n lipsa factorului antianemic", format din factorul intrinsec" (Castle) secretat de mucoasa gastric i din factorul extrinsec", care este vitamina B12, innbsorbabil n absena factorului intrinsec, n mod normal, dup absorbie, vitamina B12 se depoziteaz n ficat unde este folosit pentru maturarea hematiilor, participnd i n sinteza nucleoproteinelor. In anomia Biermer, ca urmare a absenei vitaminei B12, maturarea hematiilor nu mai are loc n mod normal, ceea ce face ca n mduv s apanl multe celule tinere din seria roie numite megaloblati i eritroblati, iar n sngele periferic se evideniaz macrocite hipercolorate, eritro-blati i megaloblati. Simptomatologie. Boala se manifest la persoane n vrst de pesto 40 ani cu: - Simptome digestive: arsuri n limb, limb depapilat, roie, lruiUl, uneori cu vezicule i ulceraii dureroase la atingere realiznd glosita Hunter. Se evideniaz de asemenea atrofia mucoaselor digestive, iar uneori mucoasa gastric este papilomatoas, fiind considerat r<! o stare precanceroas; poate fi constatat hepatosplenomegalie. Simptome nervoase: parestezii, hipoestezie, areflexie, tulburri de echilibru, tulburri extrapiramidale, tulburri psihice ca iritabilitate, depresiune mintal, delir halucinatoriu, uneori chiar paralizie a mem brelor. Simptome cardiovasculare: dureri precordiale, uneori de tip anfllnoSi tahicardie, sufluri anemice. Tegumentele snt palide (galbene ca paiul"), sclerele snt subIclerlce (datorit creterii bilirubinemiei indirecte prin distrugerea ra|)I(M a henuiliilor), iar la membrele inferioare se pot decela edeme. f' /' /( / poate fi prezent (febr sau subfebriliti), explicat p i l n t u l l ' i n . i i i l e metabolice. Ea dispare repede dup nceperea trata* meniului.

2 86

puztlv H Idio din nimll/n Nlinplomi'lni (llnlru, din i l M in pusi'ini, prozelita nrhlllol ynhtilcc 9! din lo/iiltnlH" nunllzol ilnlojlco (punclo HtornnlA, hoinndrnnin' ctc.) cmc cvl<l<Mila/A omdescrise (anoiulo do tip hlporcrom, meyaloblcisti, crilroblnytl, i orile i rur eritroblastl In stmjelo perileric). Prognosticul. Boala decelat In faza iniiala, dud nu nu aprui tnrA 'idliiirarile nervoase severe, beneficiaz de tratament eficace cu vitaRspunsul bun la tratament se apreciaz urmrind apariia crlzol in ulocitare": n sngele periferic crete numrul de reticuloclto la .'!()% de globule roii. Bolnavul va face tratament cronic cu vitaMM, i |5 1L extracte de ficat sau acid folie toat viaa. Se corecteaz achli > . i i|i-stric, cu tratament de substituie. Fierul se administreaz numai "i < < izurile n care se evideniaz semne de anemie hipocrom.
ANEMIILE PARABIERMERIENE
l l l l l l H | n.

Anemiile parabiermeriene snt de asemenea anemii macrnrllnir M iilpcrcrome, dar cu etiopatogenie diferit. Achilia gastric lip .'..!<, . .1 l .-.cmnele neurologice. Dintre acestea amintim: Anem/a macrocitar din sarcin este rar i apare, ca m m. m- .1 mentei de vitamina B12 i acid folie, n a doua parte a sarcinii, .'ii- IM i i'i i/ cu vitamina B12, acid folie i dispare dup natere. Anemia botrioceialic pare s aib drept cauz consumul m , n < le vitamina B12 de ctre parazit (botriocefal); tratamentul este c i i < > l < M | n M so administreaz vitamina B12. Anemm gastiectomizailoi poate mbrca i o forniu m, n tociIcir In urma rezeciei gastrice; se va administra vitamina l ' , , . n u l to ile, alimentaie bogat n fier i proteine animale; Anemia consumatorilor laptelui de capr se poate inlilnl I c i unii ii l copii hrnii cu lapte de capr. Se trateaz cu acid folie l 11io complet. - Anem/a macrocifard la ciiotici poate s apar ca urmare a unor iri n depozitarea factorului extrinsec la bolnavi cu ciroz hiANEMIILE HEMOLITICE

Stnt anemii ce apar ca urinare a distrugerii masive a hematiilor, rore < i u o durat scurt de via i mare fragilitate, evideniat prin riMccltirea rezistenei globulare. Hematiile hemolizeaz uor, puncltt h l i ' i i i i i l d arat o hiperregenerare (spre a compensa pierderile mari di l i i ' i i i i i l i i ) . Aa cum s-a amintit la clasificarea etiop'iUnjrneUc, aceitt i ...... ii i i snt congenitale (corpusculare) i au drepl '.ur/a uu defect dt i nn . l i IK [ic al hem<ili(.:i hemoglobinei, sau snt <t<>li'ni(litc, cauzate de Im l ..... xo()eni sau prin anticorpi izoanticorpi, diiloiiiiticorpi Oft (ii'ii>iic.i/,i !yj disliini hematiile. Sliiiplointitol()(|i.i anemiilor hemolilico se caruclerl/oazB prin crlM i l < < dcylobulizaiu, < n apanliu Icterului hcinolUic l anemic. Iu unflla
IU Boli tntirn* ptntru aidn incdll 2B9

fornin nnite ?l in rrl?,e cu do(|!obiill/nio Intensa so poate constata febifl piecodntA de li ison, (offlloc, greuri, vrsturi, stare do oc, hemoglobl iiurlo, Insuficienii renal acut (exemplu: In anemia hemolitic pOBtiKinsfU'/iontiL'i). h'xist unele lorme clinice cu anumite caracteristici: Hcmoglobinurla paroxistic frigore n care crizele de deglnbullzaro so declaneaz cnd bolnavul trece de la cald la temperatura sczut. Hemogloblnuria paroxistic nocturn n care simptomatologia sa Insliilcd/ n timpul somnului (ziua, noaptea) prin scderea pH-ulul pltisniei, boliuivul trezindu-se cu febr, crampe musculare, stare de rflu .i dureri abdominale, urina avnd o culoare brun deschis. Diagnosticul pozitiv al anemiilor hemolitice se face din aspectul clinic, eventual splenomegalie i anemie, cu bilirubinemie indirect crescut. Funcia sternal, tabloul sanguin cu studierea morfologiei nem.itiilor, testele imunologice i scderea rezistentei globulare vin In sprijinul stabilirii formelor clinice variate. Stabilirea formelor clinice este necesar, deoarece tratamentul se aplic n funcie de forma clinic, stabilit de medic. Tratament. Unele cazuri beneficiaz de splenectomie cu efecte favorabile, altele de terapie cu corticoizi, imunosupresive; n unele forme se indic transfuzia, contraindicat ns pentru altele. Accidentele posttransfuzionale (incompatibilitate de grupa sanguin) necesit tratament de urgen: se supravegheaz transfuzia pentru a o ntrerupe n cazul apariiei unor simptome de incompatibilitate. In cazul unor accidente posttransfuzionale se administreaz antihistaminice (romergan, feniramin, novocain l % i.v.). In funcie de starea bolnavului, se iau msuri de terapie intensiv (perfuzii de glucoza, substane macromoleculare), infiltraii lombare cu novocain, combaterea colapsului cu norartrinal i hemisuccinat de hidrocortizon, iar n caz de Insuficien renal se efectueaz hemodializ.
7.4.2. LEUCOZELE (LEUCEMIILE)

Leucozele snt afeciuni ale sistemului hemohistiocitar pe linia sorlel albe caracterizate prin alterarea strii generale, adenopatie, febr, splenomegalie i prin proliferare metaplazie de tip malign ce st' pot exterioriza sau nu n sngele periferic (prin hiperleucocitoz ce poate numra pn la cteva sute de mii de leucocite pe mm3). Elementele proliferate snt tinere, imature, nu-i pot ndeplini rolul func(lonnl, lipsind organismul de mijloace de autoaprare foarte importante. In uncie leucoze, elementele albe snt att de tinere leucolilnsli >- nct nu se mai poate recunoate proveniena lor. Din punct de vedere evolutiv este de reinut: cu ct elementele snt mai tinere, iu ( i t f l boala e.s l o mai malign. Metaplazia explic anemiile i sindroaniclc hcmoragipare. Mitologia leucozelor nu este nc elucidat: teoria virotic, tulburi l l c metabolice, influena razelor X sau a radiaiilor ionizante, snt factori caro se incriminea/ti n prezent n declanarea leucozelor.
2U O

' nUlcare. Dtiprt evoluia, leucn/.nla tnt acuta 9! cronice, Ini itupl
, l n | t morfologice lln pol fi lult-Inli'dCOW, ///M/O/HUCOKt,

LEUCOZA ACUTA

Mlmpiomatologle. Boala debuteaz de regul brusc, augerliul o stnre i ( I n . i ,i grav: alterarea profund a strii generale, febr, Innpetenfi, tini- ponderal. Pe acest fond apar semne de angln acut, atomnuli < lonecrotic i un sindrom hcmoragipar (hemoragii ale tegumnnii ijl mucoaselor, anemie grav). Aspectul clinic este al unei geptli i i i j i . i v o , cu anemie, micropoliadcnopatie, hepatosplenomegalla, iar iiH'iml sanguin periferic arat c ntre elementele albe adulte i cel t lilostice nu exist forme intermediare de leucocitc (ca In formula nh f). Acest simptom poart numele de hiatus Icuccmlcus. Punc(la iidlil .irnt o mduv invadat de leucoblati (celule tinere din splt<* '). Involuia i prognosticul. Evoluia este de obicei acut, cu sflrlt l Ini i c 3 sptmni i l an. Prin tratamentele moderne evoluia h i i K | i l . S-au semnalat i cazuri de ameliorare de durat. Tratamentul: alimentaia va fi hipercaloric, cu alimente uor dlHhlle, n volum mic,- infeciile se combat cu antibiotice; combaterea mici se face cu transfuzii de snge. Se folosesc hormonii cortlcotll lic<icitate trectoare, de baz rmnnd tratamentul ca medicamente idlnlice sau antimitotice ca: azotiperita, citosulfanul .a. la indicaia Urilor de specialitate.
LEUCOZELE CRONICE

Simptomatologie. Leucozele cronice debuteaz prin altei. n <M .trii "inie, mai puin brutal dect n cele acute. Bolnavul prc/ini.i .iNtt* dilinamie, paloare, anemie, pierdere ponderal i durm >nM, lixunicnul obiectiv pune n eviden hepatosplenomeg<ilir, .nl<'iinpA (tuni accentuat n leucozele limfatice), anemie, alteruii mu M .ndle*, l l r n i i loucemoide ale tegumentelor, sensibilitate la P I | | ) . I H M i- sin l fragile i se fractureaz uor. fn snge se constat hiperleucocitoz cu elemente l i m - i r -,.i i mi'diiire, alturi de leucocite adulte. Tabloul sanguin :> |>uiirla urtli'i snt indispensabile pentru precizarea diagnosticului -,.i .1 loruiol iico dr boal. Hvolule l prognostic. Evoluia este cronic, cu perioade de ? mur ;.i nculi/are. Cu fiecare ucutizare starea bolnavului ie agrfl> i/,rt, grbind sfrilul care survino n medie dup 3 58 ani in mieiiro/r cronice i dup 5 1015 ani n limfoleucozelo cronice. Tr.il.um'iilul sr instituie n functiu do forma clinic ti ie face cu 'iliiticr, nidioliM . i | i i r , roborantc, In nrvoir antibiotice. In perioaddo ,K ii!l/,.irr, tint.niK ntul ostc nscniAiHUor cu cel din loucofcole acutct,
201

7.4.3. SINDROAMELE HEMORAGIPARE

Slndroamele hemoragipare snt stri morbide cu etiologie varialrt, caro au comun hemoragii ale pielii, mucoaselor i esuturilor. Mecanismul do producere a hemoragiilor se explic innd cont l o factorii care se opun n mod natural hemoragiei. Factorii de hemostaz snt: vasculari; plachetari; plasmatici. Intervenia lor n procesul de hemostaz se face n urmtoarea succesiune: In prima faz intr n joc factorul vascular prin vasoconstricS lo; in faza a doua acioneaz factorul plachetar prin aglomerarea plflculelor sanguine la buza plgii, formnd un dop" de trombocite; n u treia iaz intervin factorii plasmatici care prin aciunea lor favorizea/ft formarea trombului (cheagul). Procesul coagulrii este complex. Schematic se poate reda astfel:
Flcat+vitamina K 4. Protrombin+calciu+tromboplastina+factorii acceleratori 4. Trombin+fibrinogen Flbrin

Din prezentarea schematic rezult c ficatul sintetizeaz protromblna (n prezena vitaminei K). Protrombina, n prezena ionilor de calciu, sub aciunea tromboplastinelor (tisulare, plachetare i plasmatice) i a factorilor acceleratori (n practic aceti factori au fost notai cu liloro romane: exemplu factorul I este fibrinogenul, factorul II este protrombina, factorul III este tromboplastina etc.) se transform n tromhin. La rndul su trombina acioneaz asupra fibrinogenului (elaborai de (isomenea de ficat), care se transform n iibrin. Fibrina formeaz o reea, n ochiurile creia se aglomereaz eleiiHMilolo figurate, constituindu-se cheagul. Procesul final este retractili cliciigului i apoi Uzarea lui. Prin procesul de coagulare sngele se iKinslorm din stare de sol n stare de gel. Din prezentarea factorilor i mecanismelor hemostazei, se pot deduce mecanismele de producere a sindroamelor hemoragipare, care snt de I<ipt tulburri ale hemostazei naturale. Din acest punct de vedere, mu/Ho so pot grupa n: vasculare, plachetare i plasmatice, adeseans ftlnt ni/x/c. 1) Cauzele vasculare. Cel mai frecvent se constat alterarea pete-(Hor i'iipilari, fragilitatea acestora sub aciunea unor variate cauze: boli inlccioase, (viroze, grip, streptococi, stri septice etc.); toxice exogene (I, Hg, benzoli, sulfamide); inctori cureutiali (vitamina C, P); /r'/or/ alergici (reumatism acut, unelo alimente); endocrine (hiperfoliculinemie, sarcin, insuficien supra-

/actor/ donaturQ ereditar.

irnn pormGflblIltfiU capilare purmlt l Instttlnri'rt pi/r/wn*/ vnn//r<? (poli punrlltnrtne i rnro nu dispm Io dlt|lloprosliiiio). irnl'"*' 'S(' Pt exlei iori'/.n - - In nfimi lc|iimimtcli>i | H m | ln<)lvor<igii, hcnuitiirii snu hemoragii dlgi-sllvc. > ' | i u r l clinice timintim avittnniiiom C, co rmill/c. m-nthnlnl i u/crf//rrt (Schonlein). 1 ' i ' i i r i alergic evolueaz cu hemoragii cutanate (i -li) w<il ulei

l membrelor inferioare, nsoit de febr, durei i, uimol'lwl ai U-i ii loniiii descris do Henoch apar l dureri abdominale, oxpli heumragiile digestive. 'iioin / paraclinice evideniaz eozinofilie sanguin (Indicator i'l)i M'nnul garoului este pozitiv (Rumpell-Leed)i In secreln faIP pieile decela streptococul betahemolitic. 'unic/;/i// este condiionat do cauz, care va trobul dncelatfi. So MCII/.I vasotrofice (vitaminele C, P); se combat durerile abdomlndniiiustreaz antialergice (romergan, feniramin, hormoni cornpA caz). Se asaneaz focarele infecioase i se trateaz (vonK l. l/l

< 'uuxcle plachetare. Apariia sindroamelor hemoragiparo prin MII / O se poate realiza n cazuri de trombastenie ffromboc/fr cu numr, dai alteiate funcional) sau n cazuri de trombopvnll i\ numrului de trombocite: boala Werlhof). t lombastenllle se ntlnesc n boala Gtanzmcirin i n boala Wll-HiHjcns care snt ereditare, rare, afectnd copiii. l romhopenllle pot fi eseniale (cu cauze necunoscute: boalfl 11, prin mecanisme autoimune (hipersplenism), prin mctaplaill ( I n leucemii), sau prin boli infecioase, alergice, toxice cart 11 n nun ca de trombocite. n aceste cazuri asistm la apariia linnulul Iii-iuoragipar. Timpul de sngerare este crescut i apar tulbuin intim.'ia cheagului, pe lng numrul sczut de tromboclto. hiiliinn-iitul. Examinrile paraclinice trebuie s duc la stabllirM ' "i I | M purpur n vederea instituirii tratamentului difereniat, la uni hemoragii mai mari se vor face transfuzii, antialergice (corMii 1 ); uncie cazuri de hipersplenism beneficiaz de splenectomit. 'iii/,lc plasmatice snt variate: hipoprotrombincmta eiedltQl, mii citigate (ciroze, hepatite cronice, arsuri, traumac^mbolia amniotic, carene n vitaminu K l calciu), i H/K;' factori activatori (exemplu absena factorului VIII sau i i i iintihcuiofilic A, a factorului IX sau globuliiid antlhcmn. Mi Inlilhllori ai coagulrii (heparin, antitrombina, Iroinbostop). Ui mc,',lor coagulopatii amintim:
llmnollllii, boal ereditar li.msmiso' de in iliuinyllor de sex masculin; . i p . i r c de la na 1. iw>rn|ll spontane sau la cele mai mici aii unur extracii dentare sau .unigdalct lomii. uIo prelungit \ hemoragiei .ulcsca greu de , "fii/iiiMifii/ i'oniitft In <>vitai . (H* i
m l ( - . i i c nu faco

' P'ii !i.inmntlCO| CU impui du :*lnyoraio ipinil.

' n - -ji m n lfo itft

.1 IntorvouUlor chl111/ tiatamunt sul).stltutiv tu globuliiui nnlilicinoHllca, Docft nu


201

l>i(lucu hemoragia (uneori se instaleaz hemartroze) se administre<r/.A uicje, plasma (proaspete) sau se administreaz globulina antihemofilio. b) Hlpo-afibrlnogenemia prin ocuri (arsuri, intervenii chirurcjl ale), dar mai ales n embolia amniotic la natere, duce la moarto i <i|>id. Tratamentul este de urgen i const din administrarea de fibrinogen i. v. 10 10 mg, snge proaspt n transfuzie. 4) Cauze mixte. Rezult din asocierea a cel puin dou dintre cauzele menionate, realiznd sindroame hemoragipare cu aceast etiologic.
7.5. ADENOPATIILE

Adenopatiile definesc afeciuni ale ganglionilor limfatici, al cror simptom principal este creterea lor n volum. Se realizeaz astfel sindroame ganglionare, cu etiologie variat, de natur benign sau maClasificare: adenopatiile pot avea etiologie inflamatorie nespecilic (infecii, viroze), inflamatorie specific (tuberculoz, sifilis) i tumoral malign (leucoze, reticuloze, reticulosarcom, limfosarcom). Dup localizare, sindroamele ganglionare se clasific n: locoregionale (localizate) i generalizate. Adenopatiile localizate se ntlnesc n afeciuni dentare, amig dalite acute (situate submandibular), tuberculoz ganglionar i pulmo nar, n sifilisul primar sau chiar n boli cu etiologie malign cum snt spre exemplu, forma chirurgical a bolii Hodgkin i metastazele gan glionare. Adenopatiile generalizate apar n leucemii, tuberculoz etc. Ade nopatiile ridic adesea probleme dificile de diagnostic, de aceea, dici(nnsticul clinic trebuie completat cu explorri complementare. De mare n li l i la te snt: puncia biopsie, biopsia ganglionar, examenul hematolo gic i puncia sternal etc. Cadrele medicale ajuttoare trebuie s cunoasc scopul acestor metode complementare. Ele ncurajeaz bolnavul, l nsoesc n seciile d chirurgie i se ngrijesc de aducerea rezultatelor.
7.6. TUMORILE SISTEMULUI RETICULOHISTIOCITAR

Tumorile, sistemului reticulohistiocitar (S.R.H.) snt afeciuni prollfcrnlivc maligne, cu etiologie insuficient elucidat. CliisIUcarca tumorilor sistemului reticulohistiocitar: l, Hoald llodghln (limfocjnmulomalo/a malign). '.'., I.ImfostircouniK: locali/atu siiu generalizate (boala Kundrat). .1. Rvllvulostircoattn': localizat ;.<m generalizat.

M/e/omuJ multiplu (bonln Kustlkl-K.ilih-r), lectiiiiie cnincterli l n tumori formate din pl.i .moclto, < n \ediul predominant OSON, lelne Bence-Jones In urin.i ,->i modih< ari cttnitierisliro radloloiflNI.

BOALA HODGKIN (LIMFOGRANULOMATOZA MALIGNA)

i miloqranulomatoza malign este o boal de sistem caracterizat i ' i l n adenopatie localizat sau generalizat, febr, uneori cu ci 'indulant, prurit, splenomegalie i modificri histopatologlce ca n .lire care ajut la precizarea diagnosticului. Simptomatologia clinic. Boala ncepe insidios cu adenopatie, de i l n Irilerocervical sau generalizat, cu alterarea progresiv a strii . mie. Febra este prezent avnd uneori caracter ondulant, Iar prul poule s fie chinuitor. Simptomatologia poate fi caleidoscopic, in i i - dn localizare, realiznd sindroame neurologice, pleuro-pulmo, dlqestive etc. Splenomegalia este prezent iar anemia se Inita1 pioijresiv. Itvolutie i prognostic. Boala evolueaz cronic, cu puseuri, sflrltul i! h'tnl n medie dup 45 ani, dar snt i forme ce evolueaz 10 Diagnosticul pozitiv se face pe baza simptomatologiei clinice l exli Hor paraclinice; hemograma pune n eviden leucocitoz sau nu-t di- leucocite normal cu neutrofilie relativ, limfopenie, eozlnoflllt, i n i i - , ir biopsia descoper celule gigante Sternberg, caracteriNti' In Iriitamcntul medical const n folosirea chimioterapie<'lor (i.niipc. i. tMidoxan), rontgenterapiei sub controlul hemogramei, hormonilor iIhol/i, tonicelor, vitaminelor. In formele localizate se Unii tratament t hlniM|lcMl cu bune rezultate n multe cazuri.
7.7. SPLENOMEGALIILE
plina face parte din S.R.H. i ndeplinete funcii Importante in organism! - it rezervor de snge; *r rol in metabolismul fierului, al glucidelor l mineralelor (K| S) Cai P)| r rol hematopoleticj nit) capacitatea de a elabora anticorpi pentru funcia de autoaprare orga UMHlut.

Npllim poato fi sediul unor afeciuni de sine stttoare (boli vascu* mni/itnre, cu spre exemplu chistul hidatic localizat In splin) iau tn cadrul altor boli. Nlmptom.itoloqlii. Splenomegalia, In grade variate, poate fi In lx>li inlfcloase (hepatit epidomic, febr tifoid)) /)o// r/c .v/.Wc;n (loucoze, boal Hodykin)j Intuiiei' (Ivpatlte cronice, ciroze, iau Ictere homolltlc
N l ( 1 l <(l ') ll l ', l | l ( ,

Afoctnrpfi spJiix-i n procesul morbid se traduce pe plan clinic prin splcnomegulio (creterea n volum a splinei, care se evideniaz prin percuie i palpare). Uneori chiar inspecia poate furniza date orientativ* prlvilo<ir<> la splenomegalie. Diagnosticul splenomegallilor ntmpin uneori dificulti, mai alo rtnd nu s(> contureaz bine boala de baz. Tratamentul este cel al bolii de baz, n unele cazuri indicndu-s splcnectomia (chist hidatic, unele hepatite cronice evolutive, boli autoimune cu hipersplenism citopenizant).

8. B O LILE R E U M A T IS M A LE

8.1. NOIUNI GENERALE, CLASIFICAREA BOLILOR REUMATISMALE

Definirea tiinific a reumatismului ntmpin greuti din cauza ilultMor mprejurri etiopatogeaetice. Dup sinteza lui C. Gh. Dumli, ,,1u sons larg, bolile reumatismale formeaz un grup relativ ottro*i In afeciuni cu localizri M. primul rnd la nivelul aparatului locolur $1 cardiovascular, ca urmare a leziunilor caracteristice alo eiuMl conjunctiv". esutul conjunctiv este ns rspndit n tot orgtmlNl i alertarea lui n procesul morbid reumatismal este posibili, ex|>ll> ni loimele abarticulare frecvente de reumatism. Aiuili/u bolilor reumatismale arat c este vorba de leziuni tulii' ttnill unu degenerative ale esutului conjunctiv. Modul variot de unii un M afeciunilor reumatismale a condus la numeroase claslll-"i luncie de concepia autorilor.
n-a adoptat de comisia superioar a reumatismului a Acadcmti'l H, .S, W. fi M ; \inllPtiilnl Sntii: I. lieninatlsme inflamatorii (articulare i viscerale). 1. Kcumntismul articular acut (Bouillaucl-Sokolski). 2. l'oliiirtrita reuraatoid (considerat colagenozfi mallgnS). 3. Kpoiulilita anchilozant (sau anchilopoieticfi), 4. Mi'uiiuitisniul secundar infecios. I I . Kii/iKi//.s(i) degenerativ I. Aitro/a-poliurtroze. '1., Spoiulllo/c- (spondilartrozc). uf, HfniiKiilNm tihartlcular pcrilcrlc (cu caracter Inflamator mu degenerativ) ca K immlfustrt m niinl<|ii, miozito, tondlnlte, tcntmlnovlU, burilte, pcrlnilill, ni'viltc, nc\rnl(|ii. l\', Mnnllt'itlarl i/c ///> reumatic n:
l. llnll dU rtnlm m lIce. l niliiciliuipnlll,
\. A |o '. li'K /C ('(llM (|riid /(', '.

I.

vai

fl. PiorU/l. 0. Boli (I n ilitem l homopatll. 7, Boli neurologice. 0. Oiteocondropatll. 0. Noopla/11. 10. Traumatisme. 11. Reumatism psihic.

8.2. REUMATISMUL ARTICULAR ACUT (Bouillaud-Sokolski) Reumatismul articular acut Bouillaud-Sokolski (B.S.) este o bodlA cronic, ce evolueaz n puseuri acute, cu etiopatogenez infecios-<v lerglc, care se manifest la nivelul esutului conjunctiv, cu predileci cardioarticular. Pentru a sublinia afinitatea bolii de a afecta cordul, sii gestiv se spunea: reumatismul articular acut linge articulaiile i mui cfi inima", pentru ca actualmente dictonul s fie modificat n sensul cA ,,linge, articulaiile, pericardul i miocardul i muc endocardul". Etiopatogenez. Cauza principal a bolii este streptococul beta-homolitic din grupa A (diverse tipuri) care prin toxinele eliberate mal cu seam hialuronidaza sensibilizeaz organismul. Frigul, umezeala joac rol n favorizarea bolii la unele orga nisme cu un anumit teren de reactivitate individual, condiionat neuro-cndocrino-umoral. Vrsta are mare importan. Boala se instaleaz cu maximum d< frecven ntre 5 i 15 ani. Incidena scade pn la 25 ani, fr a dispare Ins complet dup aceast vrst. n jurul vrstei de 5 ani pot s se grefeze forme clinice puin zgomotoase, care evolueaz latent i nu snl dicignosticate la timp. Nefiind tratate, determin leziuni valvulare de finitive diagnosticate ntmpltor sau cu ocazia unor recidive. Graviditatea i pubertatea snt factori predispozani i arat im portana rolului jucat de factorii de teren i neuroendocrini. Sexul. Studiile statistice arat c ntre 11 i 15 ani, fetele fac urni dos boala dect bieii. Toxinele streptococului beta-hemolitic joac rol de antigene caro prin sensibilizare determin apariia de anticorpi. Din conflictul antif/<n-a/i//corp rezult manifestrile clinice de boal avnd ca substrat li'/.loiiiil apariia granulomului reumatic la nivelul esutului conjunctiv. Primul puseu se instaleaz de obicei la 23 sptmni de la o an-linfi acut streptococic. S-a observat c sterilizarea bolnavului cu an-ilhlotice n primele 810 zile poate opri atacul reumatismului, sublinllmlti-sp prin aceasta rolul tratamentului corect al amigdalitelor, anginelor, furingitolor acute sau al altor streptococii acute (scarlatin, oriy.lpol ele.). Prin aceast constatare reiese i mai mult n eviden rolul terenului individual, deoarece numai o proporie mic (23%) dintre < e| cu streptococii acute fac reumatismul. Sensibilizarea organismului prin toxine poate apare i prin existena streptococului n focare cronlcR (iimigddlite, fciringile, sinuzite, otite, granulome dentare etc.) unde microbii slut nchistai i unde nu pot fi distrui prin tratament de st* i i l i / f i r e cu antibiotice, fiind necesar asanarea chirurgical
2UM

mii, upoctomll, oxlrncll dentar te.) tu cop profllm Uc

NOII

cu-

NiMlomopatolIglc bonln NU cnrm'leir/.cu/.rt pi Iu leziuni poclfli c cart i ti) formarea gronulomulul roiimntir (nodului Ascholl-'l'nlnlnev) uniuni mici (sub 5 mm) cu o evoluie de 4 5 luni. Vindecarea ni scleroza leziunilor, rspunztoare de sechele cardiace di'tn primul plan situndu-se leziunile se< helare valvuluro (uteilinl, stenoza cu insuficien mitral, insuficient aortlcA). iiplomatologie. Instalarea bolii se face In etape, care se pot icho-

istlol: l'lnpa infeciei streptococice acute, cel mai des o angln, cu nnlologia ei: febr, dureri la deglutiie cu disfagie; amlgdalo i congestionate, cauzate de streptococ ce trebuie cutat In ae.n ingian. l'tupu de laten dureaz 2 3 sptmni, perioad In c. m- crotn l nnUcorpilor n snge. n acest stadiu bolnavul potilc pic/.untrt illsrrcte ca oboseal psihofizic, inapetcn, posibile Mililcbrlll1 1 'inspiraii. Dup 2 3 sptmni de la episodul acut se instaleaz tuhloul ti reumatismului propiiu-zis: i i < - < i (jcneral se altereaz, bolnavul are febr (frecvent In Jur de ihti' palid. tlnilutiile snt prinse fie oligoarticular (monoartrit), fie pol lut i u cteva particulariti: nu i'uracterele inflamaiei (turnor, rubor, calor, dolorji Nlnt fluxionare, saltante: se mut de la o articulaie la alta) Ntnt nesupurative; NU vindec fr sechele. ' i piocesul inflamator snt prinse succesiv de obicei articulaiile) iiillmiiuia unei articulaii cednd n 3 4 zile. In unele cazuri pot . ?! <irticulaiile mici. iiip/M/w- ale aparatului cardiovascular: tahicardie, zgomotele car.lut nuii estompate; uneori apare un ritm n 3 timpi (ritm embrlo-i, Milluri la focarele de auscultaie ale inimii, expresie a miocarMloori suflurile apar treptat, mbrcnd caracter de organlcltato, 1 ! Insltilarea valvulopatiilor definitive. i urina clinice ale reumatismului acut. In practic se conitntfl foi im cu artralgii fr artrit; forim de monoartrit, predominnd fenomenele arlicnlarp, (Iar i Un /.(joniotoase; forini cu predominana fenomenelor articulare care slut tn timp ce inima prezint semne dificil de intorprctnt clinic, ipn cordului In grade variate este regul; PIIIH (irdita reumatismal (cardita) reprezlntft afectnien tuturor iiMMiti'loi iinatoiuice ale inimii (pericurd, miocnrd, ciidoctird)) /OMIIU Intont a bolii prezint o importani deoN<l)ltn penii u in AI NI> nitinlfeit mal mult cu semno yi-nemle, de ie<juia la copil.
200

| > i i i psn Innpelrni, .'.lcil)cie In jroutali', oslo nslenlc, wlinamlc, osii M'lrn.s l nu si- Jixicd cu coilultl copii. Procosul do crcslore esto tul nnoi) bolnavul oslo pcilid, arc subfobriliti, transpiraii; uneori arc ni tmljil luyncc, discrclo; mialgii care nu snt relatate i nu snt luale In M'iimn. Aceste simplome trebuie s atrag atenia personalului medirn-swiiliir, n special personalului care face vizite active n teren. In nccstc ca/uri trebuie efectuat un examen medical minuios, care se v.i complota cu probele paraclinice din reumatism, deoarece, diagnosticul I i i timp, se poate aplica tratamentul corect, urmat adesea de vindecare. Alto manifestri ale reumatismului articular acut snt reprezentai de: critcmul nodos, purpura hemoragic, pleurezia dreapt sau bilatt* talii, cu lichid n cantitate mic ce dispare repede la tratament. Pleura* pneumonia poate i ea s fie prezent n cadrul tabloului clinic al bolit Coreea reumatic, expresia reumatismului acut care afecteazfl creierul, se manifest prin micri dezordonate, involuntare ale meni brelor superioare. Pot fi ntlnite arterite, tromboflebite, sau chiar hepatite de n<i tur reumatic. Diagnosticul clinic al reumatismului acut, n formele clasice, nu Inii m pin greuti. Pentru precizarea diagnosticului se efectueaz exu-HHnc paraclinice. Examenul de urin urmrete decelarea nefritei parcelare sau a unei glomerulonefrite acute difuze care se poate asocia. Viteza de sedimentare a hematiilor este de regul crescut n reumatismul acut i adesea depete 100 mm/or. Proba se folosete i ca tnst evolutiv, scderea indicnd o evoluie favorabil, iar revenirea la valorile normale arat vindecarea procesului acut, ajutnd la alegci on momentului favorabil pentru practicarea asanrii focarelor de infec i e (granulome dentare, amigdalite cronice). Examenul sngelui periferic poate arta o leucocitoz cu neutrofilie eventual eozinofilie, alturi de anemie. - - Titrul ASLO, crete peste 300 U.,- fibrinogenul crete peste 000 mg%; se studiaz proteina C reactiv i uneori testul Latex i reactla Waalcr-Rose cnd se pun probleme de diagnostic diferenial cu pollarlrila reumatoid. Cutarea atent a streptococului beta hemolitic n secreia falinqifln, uneori fiind necesar repetarea examinrii. Examenul radioscopic toracic i ECG pot furniza date preioase pentru diagnosticul pozitiv. ECG evideniaz alungirea peste 0,22 s intervalului P.Q., n caz de cardit reumatismal. Evoluia. Primul atac reumatismal se poate vindeca fr a lsa serholo cardiace. Atacurile se pot ns repeta i cu ct ele snt mai frecvente, cu fllt riscul leziunilor valvulare definitive este mai mare. Po le/lunile valvulare stabilizate pot surveni noi puseuri de boal, reali-/Ind lormele de endocardit recidivant reumatismal, lent sau reumo-M'ptird (ve/i endocarditele). Tr.it.unontul profilactic. Implicaiile medico-sociale ale reumatismului mut impun mi.suri energice i susinute pentru prevenirea lui.
UIMI

300

u i i e i o i nmiii, njutoare al mttdleulul de elreumierlple, Io ravln deosebllo In profilaxia p turna, larclnl cam ie refera in
ni I i i ;

tratarea corect a anglnulor ctcuN', mai alei la copii l adu* Hi controlul clinic al T.A. i examenul urlnll splAmlnol, timp da nplumni dup o angin acuta; controlul sistematic n colectivitile de copii (cmine, jrdl* noii, internate) n vederea descoperirii anginelor streptococlca | l l cu antibiotice conform metodologiei Ministerului Sntii) descoperirea amigdalitelor cronice, a cariei dentare, a granulai dentare i a altor focare cronice cu streptococi In vederea trata* lor conform indicaiilor medicului; intensificarea msurilor de educaie sanitar a populaiei ponllne seama de normele igienice la construcia de locuine l alttic raional; se vor lua msuri de combatere i prevenire a infeciilor ncntn nlor respiratorii superioare, care se pot complica cu tingine sltcp.
Tratamentul curativ al atacului reumatismal este bine s.i se Iacii Repaus la pat cu supraveghere atent a bolnavului. Regimul alimentar hidro-lacto-finos n perioada febril, pol na ihUima cu regim lacto-finos. Dup scderea febrei se administreaz i i n>(|iin alimentar complet, innd seama de restriciile tratamontul tiu hormoni corticoizi n cazul administrrii acestora (regim hlpo Tratamentul infeciei streptococice n toate cazurile chlif iicft microbul n-a fost izolat prin administrare de penicilina (sau illiomlcin) n doz de minimum 800000 U/24 ore, cel puin l f) /lUi, i funcie de evoluia bolii, n cazul tratamentului hormonal cortlzo* H , obligatoriu n formele cu pancardite reumatismale se va ad l i i i l f i t r a mcdicaia antibiotic de protecie pe toat porioadn trntammiului cu corticoizi. Medicamentele antireumatice se vor administra la /ilcipTe, In > de particularitile fiecrui caz n parte: Snlicilatul de sodiu 812 g/24 ore, din care jumatalr , ( pool' i.v., cealalt jumtate per os asociat cu bicarbonat ( ! sodiu, combaterea fenomenelor de intoleran digestiva. b) Piramidonul se administreaz n doz u/unl de l,.r) g/ti l'i 0,;i() (j). El se folosete de obicei n formele hipernljire. Tialmntmiul ti Ince sub controlul leucocitelor, innd seama de elediil leuca|M>ul/anl al medicamentului. c) Aspirina n doz de 36 g/zi so administreaz n cn/urll !n Mie bolnavul nu are afeciuni gastrice (n special ulcer), In doza mari l i n i i l e (lelennina stare de acidoz (respiraie Kussmaul). Tratamentul cu hormoni corf/co/// MI- aplic In cordltela rt*uiiniIlMiiale, la indicaia, n cantitatea i pe du uita stabili UI de medic, Ptt iinipul tratamentului cu hormoni corticoizi urmrete p<< llnyft rnplini.

au i

((imul hlpoRodnt mnntlon.it

ilmie/n, . | i < uiiit^a, T.A. i <)lico/.(iii<i. Nti Icer, /dir f ndmlnlstron/rt tratament hormonal l < i bolnavii cu ulcer,/din complicaiilor honiorajico care pot apare. / - Asanarea focarelor de infecii (granulome dentare, ymigdaliene) n ponte face dup 46 sptmni, n condiii de afebrilitate, cu V.S.II. nnrmnl i sub protecie de antibiotice i antireumatice. / l'rcvenirca recidivelor prin tratament cronic cu Moldamin sptflmlnal timp de 35 ani, sub control medical periodic (dispensarizare) 9! se va trata energic orice infecie acut intercurent.
8.3. REUMATISMUL SECUNDAR INFECIOS

Reumatismul secundar infecios este o manifestare clinic articular/i (mono- sau poliarticular) ce apare n cursul sau dup o infecie microbian. Simptomatologia clinic este expresia aciunii directe a germenilor s<iu toxinelor microbiene uneori existnd chiar un mecanism infee(ios alergic, cnd se vorbete de reumatism secundar infecto-aler-| ir> n acest caz, analiza clinic trebuie s exclud un reumatism BouilImid-Sokolski. Etlopatogenie: germenii cauzali snt variai i pot disemina pe cale heinatogen, determinnd prinderea articulaiilor. Germenii cauzali pot fi streptococi, gonococi, enterococi, colibacili, dizenteriei, bacii Koch ^.i alii. Uneori poate s provoace chiar supuraia articulaiei. Boala se pn.ito manifesta n timpul infeciei sau postinfecios. Foarte frecvent, manifestarea clinic are la baz un focar infecios cronic (amigdalite, riranulom dentar, sinuzite, bronite cronice, broniectazii etc.) care n-iKtine artralgii, adesea meteorosensibile. Simptomatologie. In reumatismul secundar infecios simptomele nilicultire au unele particulariti: artralgii meteorosensibile, semne de mono- tiu poliartrit; de obicei snt prinse articulaiile care snt mai m n 11 solicitate (tibio-tarsiene, genunchi), n aceste forme, inima de e<|iil<l -- nu este afectat, iar tratamentul etiologic determin de obiei vindecarea leziunilor. Ca teste paraclinice subliniem cercetarea miliarului de leucocite. Porme de reumatism secundar infecios: Reumatismul de focar generat de focare de infecie cantonate n <iml(jd<ile, granuloame dentare etc. Honl, i este frecvent i poate apare la toate vrstele. Se caracter/ea/tl prin tirtralgii uneori cu caracter saltant i se exteriori-'i/.rt i iui i des In articulaiile cele mai des solicitate, avnd un pronun-nl caracter meteorotrop (meteorosensibil). Articulaiile nu prezint enuic de irtrit clinic manifest n mod obinuit, existnd ns aceas-ii posibilitate. Reumatismul streptococlc se poate ntlni, mai cu seam la adult, iipn o miijiiul streplococic, crend confuzie cu reumatismul B.S. Nu tinde tnsrt inima.

M .n l.illuoi ie con.i.itfl ( nuc ninllonl < u erupln i .in imeoii lriii>m<>ne|e clinice npnr dup cnilnlliin. Ueumutlsmul gonococlc. Apnre cn urmnro n unei lulecl! |onn. in antecedentele bolnavului. Ponto prlndo o artlc.ul<il<> nu uml 1'rindoron unei singure articulaii aro do obicei o evoluie mul fiind posibile compromiteri alo articulaiei prin deln mlnnien "ichiloze definitive. Reumatismele enterogene au ca etiologic microbii can/nlmi d imul digestive. Menionm reumatismul dizenterie, ce se nutmlelt liervent la membrele inferioare prin artralgii sau artrite cu carae-

l f.itamentul. Antibioticele se folosesc n cele mai multe forme de reumatism iiiuldr infecios; antibioticul este prescris n funcie de germenii dtcei hi examenul bacteriologic i antibiogram. Antibioticele i chimioterapicele specifice snt indicate In cazul 'ilogici tuberculoase sau luetice (stabilite clinic i prin Investigaii niplementare). IUretoterapia n asociaie cu antibioticele este indicat In 1 1 in caro terapia antireumatic nu d rezultate satisfctoare. Tratamentul antialeigic se dovedete deosebit de eficace In ml"'.lrtrile articulare cu mecanism alergic dovedit. Mcdicaia antireumatic se folosete n funcie de forma clliilrfl. Se poate utiliza piramidonul (piran), aspirin, alindor, reoplrlni, niiliiiuilurice de sintez (clorochina), tomanol, fasconal sau chiar srui i i de aur (solganal B. oleos). - Asanarea focarelor de infecie trebuie efectuate n l o . i i i - i-azu1 1 1 decelate prin examene clinice de specialitate. Tratamentele fizicale pot fi efectuate n funcie de fornn'lc- < Imn o i, In indicaia medicului de specialitate, balneofizioterapie $i jecu|.n i n i e medical. 8.4. SPONDILITA ANCHILOZANTA

Este o boal a adultului tnr, care face parte din grupa reuniaUNiniilui inflamator cu localizare la nivelul coloanei vertebrale l c,u tmidln la anchiloz, avnd o etiologie insuficient clarificat. DupA unii milorl ur fi nrudit cu poliartrita reumatoid i ar fi determlnnt <l un nincniiism autoimun. Simptomatologie. Boala ncepe insidios, In prima faz domlnlnd duioil|e In regiunea coloanei vertebrale, cu localizri puin precl/nle. In /ier/iHH/u de sfrc, tabloul clinic devine mai bino conturnt. n primul studiu bolnavul acuz dureri n regiunea sficnitn, lomlm uniiiitrt suu lombiird, adesea cu iradieri care Imllft sclollcn. Durerii" Ini |)ro(|resiv(>, i < i r noaptea snt m<ii arrentunto. Concomitent n|mr -.1 ."linie cure trddeo/.rt alterarea slfirii generale: saibfebrllllfll, ri(luct*| iiii <i|ii'l!lului, sUirn du Itiligubililute.
303

f n / u - / /Mm/u f/c stare, procesul Inflamator, care ncepe- ] regiunea acroih..... ' . ' rxlmdc po ntreaga coloan: bolnavul arc dureri n r< || I I I I I M l. .n 1 , 1 superioara, dureri lombare cu iradieri pe traiectul sclatirului, i. n ( i > i < N i i i a lombar devine mai rigid. Afectarea-coloanei dor,ilc .-.< h,n i l - . i/a prin cifoz sau rigiditate n extensie, iar prinderea segM i r n l i i l m < n viral se exteriorizeaz prin imobilitate n/lexie anterioar . . n i i ' x l c i i MC. n unele forme clinice evoluate se constat interesarea i o ,i i l o r <n liculaii (umeri, olduri, genunchi). Dl.iqnosllcul pozitiv se stabilete prin examenul clinic, completat cu examinri complementare. Examenul radiologi? este de mare importfma', evideniind modificri la nivelul articulaiei sacroiliace: de la ner<'(|iilariUvii ale liniei interarticulare pn la sinostoz articular n stad i i l e tardive. Radiografia coloanei vertebrale pune n eviden formarea rle puni osoase subligamentare (legnd o vertebr de alta), realizlnd aspectul de coloan in form de baston de bambus". V.S.H. este crescut i este folosit ca test de evolutivitate. Evoluia este cronic, intermitent i progresiv, existnd n practlc<1 formo cu evoluie benign, latent sau grav, ultima ducnd n timp scurt Ia infirmitate prin anchiloze cu prinderea articulaiilor coxofemurale, genunchilor sau scapuloumerale. Tratamentul este medical (medicamentos, balneofizioterapic), ortoper7/c si chirurgical. El vizeaz combaterea inflamaiei, a durerii, a anrhiIo/ei, astfel ca boala s fie oprit din evoluie i bolnavul s fie re< nperat pentru o munc adecvat. Se va evita repausul absolut vreme ndelungat, deoarece grbete anchiloza. - Tratamentul medicamentos folosete aspirina, piramidonul, fenilbnla/ona, indometacinul, boicilul forte, prednisonul cu efecte antiinflamatorii i antialgice. Se pot folosi de asemenea antimalarice de sintez ..ni srurile de aur. Clorzoxazonul i midocalmul au efecte decontracturante i uu-na/.il suferina bolnavului. Balncoiizioterapia (rontgenterapia i alte proceduri) se folosesc pentru efectele lor n cadrul recuperrii bolnavului.
8.5. REUMATISMUL DEGENERATIV

Reumatismul degenerativ este o afeciune articular cronic, ce apnro n condiiile proceselor degenerative articulare, cu cauze variate. Clinic so manifest prin dureri, iar anatomopatologic se evideniaz prnresp erozive, urmate de distrugeri ale cartilajului articular. Uneori nroniiismul reacioneaz prin formarea de osteofite, adic apariia unor (xrresrene osoase prin reacie periostal. Nu toate procesele artrozico lut untifilf obligatoriu de simptomatologie subiectiv. Durerile pot fi nionoai' l i m l,n e, poliarticulare sau la nivelul coloanei vertebrale, cnd voi 1)1 in de '.pondiloz sau spondilartroz. litlopaloqonle. Afeciunea survine mai des la vlrsta naintat, dar IP pol con.-.lala loziuni artrozico i la vrstele tinere.
304

l'mlexlunea oste Incriminat In cozul In rnre pro< ui iiuincll ioll) ni procdure undo articulaii (n Io mtlnllor, dM|Hi ' " . intulul, uma ni). x / Knmatlsmele mici l repetate, sau trmnruitlsmrlr puternice pot fi *l ln In antecedentele unor bolnavi cu manifestri nrlm/ico. l'tictori ereditari, endocrini, obezitatea, tulburrile circulatorii, tuli di //e f/o static, influentele exercitate asupra circulaiei /oca/o (/o m luctorii climatici (frig, umezeal) pot avea rol patocjenetic, Inlrctllle cronice, de focar, sau chiar specifice pot determina UiflflI I I nrliculare, urmate apoi de artroze. Simptomatologie. Este vorba de afeciuni cronice, n bun parte eoni i . inul.- de procesele degenerative (ale vrstei naintate). Simptomato| i n po.ilo ncepe treptat, cu dureri suprtoare, dar nu prea intense, ovnluio progresiv, agravant. Durerile apar frecvent In urma val l l l n r meteorologice sau dimineaa la sculare i la primele micrii i npnl diminueaz treptat i dispar n timpul zilei. / '.numenul obiectiv poate descoperi redoarea articulaiei, limitarea mirflillor, deformarea articulaiei, hidrartroz (adic sporirea lichidului Nlnovial) i crepitatii. Durerea se explic prin tulburri metabolic ilirulme ca urmare a diminurii circulaiei locale n repausul noctmu |i p i l i i frecarea suprafeelor osoase la micare. H numenul radiologie pune n evident rarefieri osoase (osteopofn#fl|, ngustarea liniei interarticulare, osteofite, semne care au valoare (n pii'/ena simptomelor clinice. Hxplorri biologice. In absenta unei etiologii microbiene sau uneia ic, rmn normale (V.S.H., leucocite, formul loucocitar, hematii,
Termele clinice snt condiionate de vrst, solicitrile fizlolo(|lr cea mai mare este la membrele inferioare unde survin frecvent artroza gleznei, coxartroze), traumatisme (artroze posttrau-Minllce), tulburri de static (picior plat). Solicitrile profesionale nu Miii'uil importan; astfel s-a descris artroza umrului, cotului i a mtl-nil In pietrari, zugravi, pictori etc. livoluie i prognostic. Artrozele dau suferine suprtoare, unoorl IM peiio.ide de exacerbare dureroas, tulburri funcionale caro Injreulfl nclivitatca profesional a bolnavului. Pentru coi ncadrai In nctlvilfile i iceaz dificulti cu repercursiuni socio-economice prin Incnpti-i lftlo ic'inporar de munc i tratamente repetate sau chiar prin InvnH i l l l n t i - ' i ce o genereaz, mai ales la femei, unde se asocitr/ft l alta Imll: (ilx'/.itatea, hipertensiunea arterial, boala varicoas, novroza,
SPONDILOZA

Spondilo/a reprezint forma particular a artrozelor locall/.nte la nivelul colocinei vertebrale. Intereseaz atlt vertebra, cit l discul Inli'i veilelmil. u/ura discurilor intervertebrale Joac rol In declnnnraa unim tutelor, deoarece procesele degenerative favorizeaz hornU'rnn nui leului pulpos ni fentele i fisurile inelului flbros sau In pongloasn varHuli liildriin 3 . (1 pnnlni em r ir nm tll

ipondllozol"! aule tu i|(<iu<inl < ii n iiilruzcloi. l'rocesHn de Involuie) a discului intorvertebnil Incopo do timpuriu (In Jurul vrstel d<> 20 nnl), dar nuinifestrile clinice upar de regul mal tir-/.Iu, Se vn retine c nu toate porsoanele care prezint modificri radio-lojlro pro/i ntA l semne clinice de boal, un rol important jucnd In lonpnrlila simptomelor clinice factorul psihic i rezistena natural. Intre c(in7.(>]c spondilozelor subliniem n mod deosebit anomaliile colomiol voilebrole, conformaiile vicioase ale acesteia. Simptomatologie. Acuzele subiective se manifest n funcie de Io((ili/iiroii spondilozei, determinant a simptomelor clinice. Simptomul principul oslo durerea n regiunea cervical, dorsal sau lombosacratfi cu Intensiti variabile,- poate fi localizat, sau poate iradia pe traiectul nervilor (nevralgie). Mai des, durerea este moderat, exacerbat de mir/lrl brute sau de ridicarea i purtarea unor greuti. Micrile biuslo sciu ridicarea unor greuti favorizeaz uneori hernia de disc, ( l i ' l ) i i l i i ( l brusc, cu durere intens, contractur muscular paravertebral, cu limiUiroci micrilor sau impotent funcional total. Spondiloza cervical este dominat de durere localizat In ((ilft, nevralgii n membrul superior, migren cervical (cefalee posterionrfl, astenie, ameeli, zgomote auriculare, simptome ce caracterizeaz sindromul Bnrre-Lieou) sau dureri nevralgice faciale. Hxamcnul obiectiv poate evidenia cracmente, redoarea cefei sau torticolis. Foarte des bolnavii se plng de parestezii, iar iradierile tonicico i n regiunea precordial alarmeaz bolnavii asupra unor suferine cardiace (realizeaz intricri vertebro-coronariene). Spondiloza toracal dei determin mai rar simptome clinice, totui se poate manifesta cu dureri toracice exacerbate de poziia ortoslnticrt i ameliorate de repaus, n aceast localizare se produce i un o<iiocare grad de cifoz, mai ales la pacienii care au prezentat n co pilrie cifoz juvenil (boala Scheuermann). Spondiloza lombar sau lombartroza este una din cele mai frecvente- forme de reumatism artrozic, explicat i prin solicitrile deosebi l < > Io acestui segment al coloanei vertebrale. Suferina se manifest clinic- prin: ) Lumbago, care poate fi acut sau cronic. In forma acut, durerea se instaleaz brusc sau progresiv, este vio, intens i localizat n regiunea lombosacrat. Bolnavul caut pozlt'l nntolgicc, deoarece micarea, strnutul, tuea i exacerbeaz durerile. In forma cronic, bolnavul se plnge de dureri n regiunea amint l l . i . mnl cu seam dimineaa la sculare, dup poziii mai lungi de aplom H HO u sera dup efortul diurn. Durerea poate iradia spre sacru l
fr..

i ) ) Sciatica vertebral se caracterizeaz prin durere la nivelul col i ' . i i u ' i lnmb<>scnitc; ce iradiaz mediofesier i n partea posterioar a mriiibinliil Inferior. Se poat nsoi de parestezii, pareze i chiar para11/11. l'li'ctiiroii membrului inferior pe bazin este dureroas, mersul po cflldl, po vtrful picioarelor i flexia anterioar a trunchiului slnt du300

i M- fcr prin (imiiiiiie/rt, i'xiimeimi i >ii. . radio-i i '((Ioanei.

n.-.li -i ! mliiH'.c.e |>l h ! "

..ni

, vi xnmt'nul

flhdltt*.

Uluy

iiiinunliil. Tntrucli leiiomonolo dmcroasc stnt Niipflrtoare 9! unensoesc de impotena funcionala, tratamentul are ca obiectiv durerii spontane sau provocate i recuperarea cit mal depllnrt mita a bolnavului. Tratamentul medicamentos urmrete combaterea durerii l a [ i i l o r supraadugato cu ajutorul medicamentelor antlalglcu i .-uiuitorii (aspirin, piran, alindor, rcopirin, extract pelold (pellllraii cu novocain, infiltraii locale cu hidrocorti/on). Se urmrete de asemenea combaterea rcdoril, a conlracturli in.diraic corespunztoare (clorzoxazon, spre exemplu). Halneoflzloterapia are un cmp vast de aplicaii terapeutice sub i i l e forme (electroterapie, ionizri, nmoloterapia, b. n < ! ' luminii MNiinete, elongatii, inclusiv cele subacvatice, masajul) in staiuni H'tiro cu profil antireumatic sau n uniti sanitare speci.ili/.ite (,ipl de recuperare), n aceste cazuri snt recomandate < !< iftillo focarelor infecioase, care trebuie s precead

8.6. REUMATISMUL ABARTICULAR

In aceast grup se includ manifestri reumatismale caro nu lntii/.ft articulaiile, ci tulburrile ce survin la nivelul esuturilor pprli u In re sau juxtaarticulare, avnd ca expresie clinic dominant sinMMI l durerea. Snt interesate diverse esuturi ca: muchi, tendoane, , teci sau nervi, realizndu-se mialgii, miozite, celullte, burslto, i'tmovite, periartrite, nevralgii sau nevrite. lillopatogenie. In aceste cazuri joac rol factorii etiopatogonetlcl 'iiiiiiumi ai proceselor inflamatorii (infecii, focare de infecii, fac climatici frigul, umezeala) sau degenerativi (vrst, teren neuroMitliH rin, tulburri metabolice, traumatisme, microtraumatisme). Simptomatologia. Manifestrile clinice dureroase ale reumatismului nliflillciilcir snt foarte frecvente i variate. Ele se cxterlorl/oa/A cei (HM Ini Irite, nevralgii (intercostale, sciatice, brahiale) sau nevrito. Din multitudinea formelor clinice, vom aminti periartrita scapuloPERIARTRITA SCAPULOUMERALA

Periartrita scapuloumeral cunoscut n practic l sub numele dt M.il(|ie" (umr dureros), se manifest prin durere spontan sau l<i mlle umrului (care se pot efectua nc), dureri cu blocarea articula* uneori durerea fiind atroce, exacerbat de atingerea umrului l micri. In unele cazuri se produce imobilizarea complet a nrllculi|ii'l (periartrita scapuloumeral anchilozanltt, umr blocat).
W 307

este lung (6 luni 2 <mi) cu tendin la vindecare i reIIMH ,i linictU'l articulare. l i.il.inicnlul se face n funcie de forma clinic prin repaus, cvitnn-ii l i u i u l i i i , medicaic antialgic, infiltraii cu novocain, hidrocortizon, Hoinl, i.idioterapie. Se va evita imobilizarea de lunga7durat care con l i i l > m r l . i .inchiloz definitiv; de aceea, dup combaterea durerilor, s< indicei b.ilnpofizioterapia mai ales sub form de kinetoterapie.
8.7. BALNEOFIZIOTERAPIA N BOULE REUMATISMALE

C R O N IC E
Se folosesc crenoterapia, nmolurile, duurile, masajele, hidrochinetoterapia. Hidroterapia este antialgic i antispasmodic, favoriznd meninerea sau restaurarea funciei articulare prin hidrochinetoterapie. Im portana hidroterapiei a crescut n ultimii ani dup ce s-a consolidai convingerea c terapia cortizonic nu rezolv problema reumatismului. Nmoloterapia folosete:
nmolul de turb de Ia Vatra Dornei i Borsec; nmolurile sapropelice la Techirghiol, Amara, Lacul Srat etc. nmolurile minerale de la Olneti.

Duurile i masajele amelioreaz motricitatea prin hidrochineto terapie. Reumatismele cronice inflamatorii beneficiaz de BFT sub toate formele sale dac afeciunea nu este prea avansat i dac nu snt semne de evolutivitate prea accentuate. Se contraindic cura balnear n cazul artritelor n puseu, cu o vitez de sedimentare de peste 40 mm ]<i 2 ore (dei aceasta nu este un criteriu rigid). Reumatismele cronice degenerative (artrozele), indiferent de localiy . i i o , beneficiaz de toat gama de BFT. Repetarea de trei ori a tratamentului consolideaz rezultatul. Reumatismele abarticulare beneficiaz de BFT numai n formele prrlimqitc, rezistente la tratamentele medicale obinuite, dup scurgei c < i unui interval de 46 sptmni de la faza acut. Se indic staiun i l e u ape acratoterme de tip Felix, cu un climat sedativ, mai ales In mzomil clduros i uscat. Se pot indica i ape clorurosodice moderat rnnrcnlrulo (Amara, Bazna, Govora), ca i apele sulfuroase (HercuInno, Pucioasa).

9. C O LAG EN O ZELE

Snt boli ale esutului colagen-conjunctiv-mezenchimal cu tt'flilln fie extindere n ntregul organism. Unele au evoluie maligni, sltale benign. Colagenozele cu evoluie malign snt: poliartrita evolutiv; lupoeritematoviscerita malign; dermatomiozita; periarterita nodoas i sclerodermia. Colagenozele cu evoluie benign snt reprezentate de: - sindromul Sjogren,boala Dupuytren; boala Peyronie (induraia plastic a penisului); fibrozitele i fibromiozitele. Caracterele generale ale colagenozelor cu evoluie malign:
evolueaz cu alterarea progresiv a strii generale: subfebrllllit sau febr, poliartralgii, poliserite (pleurite, perii <irdile), Interesaffl concomitent a mai multor viscere (rinichi, ini n i c i , ficat) l apariia unor forme ce dovedesc intricri ntre diferitele rolaqeuo/o; - extinderea progresiv a suferinei la ntreqnl oiqaiiism; -creterea, n toate cazurile, la valori mari <i V.S.! I. -ji modlflrwrnn altor probe biochimico-funcionale; -- examenul morfologic evideniaz alterare,i Mibsl.intri luiulMinon* tnln Intorcclulare, iar ulterior i a parenchimulm < > i < | . i m ' l < > r , ccm re lilieci l < i lulburri funcionale profunde i progresive-, in linul l < i iiiNiifl* Cii'lln |>olivisCPr<il<i; . i l l e r i i r e . i niorfologir,"! ostr- de naturft abactorlanfl; in | ) , i i o i | c i i ' / , i iicesloi afeciuni intervine cu probabllltnte un

i M . p i i n ' i, . i v n i . i b i l ,d en tre c to r, In co rtlc o to rn p lt |1 m c d lcn ln Imune'I M " ' '-ivj


'IOU

IHtU'dll l MII

i I I I l l II I I I II II ;

recuperarea bolnavilor cu aceste afeciuni este numai pariala fi trectoarei au deci un net caracter invalidant.
9.1. POLIARTRITA REUMATOIDA
(artrita reumatoid, reumatism cronic secundar, poliartrit cronica evolutiv)

Slmptomele clinice snt dominate de poliartralgii ce intereseaz cu pn-c ,idore articulaiile mici interfalangiene, mai des la nivelul minlli, simetric i cu evoluie progresiv sau n puseuri. Cu timpul s .limite la deformarea, cel mai des simetric, a minilor (care iau un . I - , | K - < t ce seamn cu laba de crtit) i la scderea forei muscularo .1 ui miilor i a ntregului organism. Explorrile paraclinice evideniaz o serie de alterri biochimice: V.S.l I. oste mult mrit, creterea gamaglobulinelor peste 25%, pozitivii, ilra unor reacii ca Waaler-Rose, testul latex. lixamenul radiologie deceleaz modificri (de form i structur) i i l e odselor i articulaiilor (mai ales la mini); iniial se evideniaz de< . i l e i i ieri insulare (microgeode); ulterior apar reacii periostale subIn\ . i l i i i dislocri articulare,- deseori prin dispariia interliniilor artii u l . i i f , oasele carpului formeaz un bloc. l'robcle imunologice, imunofluorescen, studiul factorului reumaloid, studiul ragocitelor, artroscopia, electromiograma i artroscintigruIm confirm i precizeaz diagnosticul care trebuie s diferenieze polimirita roumatoid de unele forme de reumatism i de alte colagenoze in.iligne. Evoluia este cronic, lent progresiv n patru stadii. In 102030 < ! ' nu i se ajunge la deformri articulare. Exist forme n care procesul nllnmator se stinge treptat, putnd rmne doar deformaiile articulare. In < i l t e cazuri procesul inflamator rmne permanent activ (chiar n ndiiilo unui tratament susinut). Exist numeroase forme intermeill.lie.

Prognosticul de via i de longevitate este bun; cel de sntate si l ' - munci! oste rezervat, datorit deficienelor de manipulaie, locomoloni .^i metabolice ce le realizeaz. l i.il.nnent. S-a demonstrat c aspirina i tratamentul conservator Hlmpln |ie termen ndelungat controleaz 50% din bolnavii cu polin i t i i l i i n-iimatoid". Aspirina se administreaz dup mas 35 g pe* zi/ :.< m.u utilizeaz indometacin, butazolidin, corticoterapie, terapia cu unt ( S ' i l' | , i n < i l ) , terapia imunosupresiv, macromoleculele (carbonatul de hlMiiul polivinil pirolidona), antimalaricele de sintez. A:.....ne.i focarelor de infecie, piretoterapia i insulinoterapia s l i n IM m f l i c i i l i u i sub observaia medicilor de specialitate. k<-(npcrarcii medical continu cu chinetoterapia, balneofizioterapia, ciilliirfl H/led nii'dic.ili'i (chiar sport). Terapia ocupaionalel i ergotera-| iio htnl indieiile l . - d i i i . i l i i indeluiujal u bolii i ca urmare a efectului

aio

Rmli"i.mpln. ca l tratamentul chirurgical (Inovlc-< i modicilor de spoclnlltnte. l'Nlhoterapla r:.u> ntotdeauna utila. In evaluarea capacitii de munc se va considera deficitul d* Miipuloie i locomotor, deficienele metabolice l caracterul solicita i locului de munc. Se va insista pentru rmlnerea In ctlvltnte un i | i cit mai ndelungat, micarea (inclusiv cea legat de gesturile l (Insrtrile profesionale), avnd i n acest caz un rol sunojen rni -.rut n cadrul condiiilor ergonomice de munc. Msurile socio-proiesionale de recuperare decurg din durnta ndeitjnltl a bolii i carenele economice pe care le genereaz, precum i i deficiena locomotorie care necesit procurarea unor clrje CU mli, btistoane sau crje pentru antebra, scaune cu rotile etc.
9.2. LUPOERITEMATOVISCERITA MALIGNA
(lupoviscerita maligna, lupus eritematos diseminat, lupus eritematos acut exantematic)

Este una din cele mai maligne colagenoze. Slmptomele clinice, nceputul poate fi brusc sau Insidios cu altera* i*a strii generale: febr sau subfebriliti; manifestri cutanate caracteristice: apariia unul oriN-m facial in form de fluture sau liliac (eventual cu alte localizri); fenomene de interesare polivisceral: pleurezie (nuii <!'. Mlatt<lfl), poricardit, hematurie, cardiopatie, retinopatie lupic, l ii -p. ii' wplo merjalie, polimicroadenopatie, toate cu caracter sevo.r, p i - r . r i ut l condiii naturale progresive. Examinrile paraclinice evideniaz: V.S.H. mrit, hi])-ni .imnglo-'llnemie i prezena n sngele periferic a unor celule C I H . K i > - i istlr numite celule lupice, unice sau care formeaz rozeto, i c . n < ' .ilnncl i ni so evideniaz constituie fenomenul LE" pozitiv, pn-y-nl l . i p . - . l ii'1% din bolnavi. De asemenea pot s fie pozitive o soii- < l " piohc i-|i o component imunologic n producerea acesld :,CVMl h > l l , i' devine din ce n ce mai frecvent. Evoluia este rapid sau lent progresiv de In cttcvn luni plnft la f) ani. Recent n urma introducerii tratamentelor actuali? dumtn <! s-a prelungit pn n jur de 10 ani. Prognosticul este rezervat, chiar grav. Tratamentul se face la nceput In condiii de stalomir t constM Ir nwnrlcrea sau alternarea antimalaricelor do sinte/.rt (hldroxlcloioclilnrt la nceput 000 mg pe zi, 2 4 sptmlnl, apoi so va reducp (!< proiroslv la 200 mq, timp ndelungat), cu rortlroteraplo fi madlcnnvn Imunodepresive, In Indicaia modicilor do specialitate. So va urnnri
311

npnilln unor fenomene negative (anemie, leucopenie) ale acestor moillriimciite. < .ipacltatea de munc este pierdut, n formele care s-au cronicizat ..l i ' i>utul bine la terapia amintit, se indic terapie ocupaional, urnii ,: |,i domiciliu, psihoterapie ce urmrete s conving bolnavul s nun. i- tratamentul indicat i s accepte condiiile pe care i le impun

9.3. PERIARTERITA NODOAS


(boala Kussmaul-Meier, angeita necrotic, panangeita necrotic)

[
:

Analomopatologic, boala afecteaz cu precdere vasele. Simptomatologia se manifest prin trsturile clinice generale ale < c.l,K|rii<)zelor. Particularitatea const n afectarea cu predilecie a ar-i . i r l o r de calibru mic i a arteriolelor, din care motiv evolueaz de H '<l ii l 1 cu hipertensiune arterial i hematurie. l'ivoluia este de luni sau l2 ani, rar se depesc aceste limite. Prognosticul este grav. Capacitatea de munc este pierdut de la nceput. Tratamentul este comun cu al celorlalte colagenoze, fiind puii n elicace.
9.4. DERMATOMIOZITA (neuromiozita, polimiozita, dermatomucomiozita)

('ciMcteristicile bolii snt: inflamatiile abacteriene musculare multlplc, infiltraii edematoase i dermatita eritematoas. Aspectul clinic, nceputul este necaracteristic cu fenomene generftl<>; npoi apar dureri i tumefieri musculare cu caracter simetric, mai nlivi In poriunile proximele ale membrelor, eritem, pigmentaii i njrovnM'ii do tip sclerodermic. Snt interesate i viscerele, miocardul, plrtinlniil i aparatul digestiv (esofagul, stomacul). Mwi//o.v/dr/ biologice particulare: crete creatininuria,- cresc alfa,, 9! <|<iinn<|lobnlinele; electromiografic se evideniaz scderea capacitii motoriii biopsia muscular evideniaz modificri caracteristice. Prognosticul este rezervat, ns dac depete un an de evoluie Htnt ISMIIIM* de rcinlsluni mai ndelungate.

C it|M <'ltdte de m unci este de Io ln>put pierdut.

9.5. SCLERODERMIA (scleroza progresiva sistomic, sclerocUrmla adulilor)

Elementul fundamental n aceast boal l constituie creterea cnnlilflll de fibre colagene, urmat de scleroza lor i apariia de leziuni lioflante. Slmptomele dominante snt la nivelul pielii, dar stnt interesate fi vlsi'crele: inima, plmnul i tubul digestiv (esto cunoscut esofagul ,,lil lub <U> sticl" determinat de rigiditatea sa extins). Evoluia este lent progresiv, dar pot surveni perioade de amollonrc sau agravare. Prognosticul este rezervat, totui ceva mai bun dect In restul colaip'Moy.elor maligne. Complicaiile snt determinate de infeciile intercurente, insult H-nc' viscerale sau de intricri cu alte colagenoze. Capacitatea de munc este redus sau pierdut n funcie de prolun/.imea leziunilor i de caracteristicile solicitrilor locului de muncrt. Recuperarea biologic s-a ncercat cu prednison, acid paraamlnnlipn/oic, hialuronidaz, vasodilatatoare sau antihistaminice, terapie imumnlopresiv, dar rezultatele snt puin satisfctoare.

10. U R G E N T E LE lN M E D IC IN A IN E R N T

Afeciunile care alctuiesc urgente se vor prezenta pe aparate i ilsteme. Aceste situaii disperate", critice, trebuie recunoscute i tratate sistematic dup un plan terapeutic bine precizat. In trusa de uryon trebuie s existe i un carnet compendiu sumar, cuprinznd noiunile i actele primare, eseniale, indispensabile, ce se aplic n diferite cazuri. Snt necesare cunotine clare, aplicate cu promptitudine i In mers".
10.1. URGENTE ALE APARATULUI RESPIRATOR
INSUFICIENTA RESPIRATORIE ACUTA

Insuficiena respiratorie acut (I.R.A.) este incapacitatea plmnilor do o sigura, la un moment dat, oxigenarea adecvat i epurarea de bioxid do carbon a sngelui. Etiologia este variat. n. Cauze bronhopulmonare i cardiace: edemul i spasmul glotic (fnrlngi.m), corpi strini laringieni i intrabronici, pneumotoraxul sponInii siifociint (cu supap), pleurezia masiv, pneumonia masiv, criza (! fistni si stnrea de ru astmatic, infecii bronhopulmonare, traumatis..... l<> lor.icia; cu fracturi pluricostale; astmul cardiac, edemul pulmonar ni ut, cmboliu pulmonar i infarctul pulmonar. | b. Cuu/e cxtrapulmonare: intoxicaii sau autointoxicaii cu oxid do fnrbon, ncid cianhidric, morfin, anestezice, barbiturice, copia diaImllrfl l urumic; cauze nervoase; accidente vasculare cerebralle, mc-, Micclcililo, tetanos, tumori endocraniene i traumatisme tranioSimptomatologia este compusa din: agitaie, nelinite, anxietate, hnlix inolll vizuale l auditive, cefalee, confuzie, delir, obnubilar l,

api cii:.p iirc; (hipcijim ( siiu bradipnee), clanoz, tahlcnullo, ftiii .nioriul sciu hipertensiune arterial) extremiti culdo, hipumutini. l i n - i uneori colaps. Tratamentul. Msuri terapeutice generale (de reanimare resplrntotlt) aplicate prompt tuturor cazurilor fr deosebire de cauzn 9! mdlilf/ terapeutice speciale, adrasate cauzei (edemului pulmonnr mut, plmiroziei, intoxicaiei etc.). Msuri terapeutice generale 1. Dezobstruarea cilor aeriene este primul gest terapeutic. ) Dezobstruarea cavitii bucofaringiene prin drenajul de posturfl, In docubit ventral sau lateral, cu capul mal jos; se tracioneaz llinbn iu un tifon, se ndeprteaz corpii strini din cavitatea bucofarlnglnnA nmiual, prin aspiraie obinuit sau intubaie nazofaringian. l ) Dezobstruarea laringotraheal se realizeaz prin intubfllo UnImnlil cu sonda sau traheostomie (deschiderea extern a traheel l Inii nducerea unei canule). c) Dezobstruarea cilor aeriene inferioare prin ndeprtarea hlptrducreiei bronice stagnante cu ajutorul medicamentelor bronhodllata* lonre i provocarea tusei artificiale. 2. Respiraia artificial prin mijloace directe de insuflare a aeru lui (gur la gur, gur la nas) sau mijloace cu aciune extern Indirecta prin compresiunea toracelui (manevra Holger-Nielsen, Schfiffor, Silve* ier) sau tehnici moderne cu aparate portabile de respiraie artificial. 3. Oxigenoterapie dup anumite reguli bine stabilite 9! uprava* <|hore riguroas, cu sonda nazal, mti de oxigen sau corturi de oxigen, 4. Respiraia asistat este o metod modern ce utilizeaz aparate n presiune pozitiv intermitent (plmn de oel, centuri abfl (HKiumatice, paturi basculante). 5. Tratamentul medicamentos const din bronhodilatatoaro nil sau injecii (miofilin, bronhodilatin, efedrina etc.); fluidifii puici (benzoat de sodiu, terpin); mucolitice i proteolilice (i nlfrtchimotripsin); expectorante; antispumigene (alcool 96); . llci'i corticoizi (n astm); stimulente ale centrilor respir, i l o r l ( i m Nu se administrez: morfin, barbiturice, nici oxigen in mu. nuit i iraional (produce efecte nedorite pn la stri ( n in administrat prea ndelungat sau prea concentrat). Msuri terapeutice speciale (situaii particulare alo Insuficientei 'iplrutorii acute). - Obstrucia larlngian acut (edem larlngian, larlngltn obstrunnt^, S ulnigdaliun, abces rotrofaringian). Doljuwul se aaz In poziie ezlnd; se apllcfi comproso cnldo nl n jurul gltului; sedative: bromoval, fenolxirbltdl ( t u rmilltntt mU a); bciuluri calde; spasmolitlcei aiitidlcrglce-aiitihixtuinlnlc? (<<fc(lrlnft, (unlntmln, romergan, adrenalin); antibiotice cu spuctrul \nr\\ (In In* IIH tli); dac starea eito foarte grav sau se agraveaz o ndinlnhirudil fiumlsucclntit du hldrocortlzon 50 mg la 3 4 orei ox/(/onof<<r<ip/o (In cat
3tS

t n i < " > i ic,o n i .i ; t iil lm i u i M i n ibm ilir e a r e f le x e lo r o - > < i < a o i, un .1f i n i( n i i i i i . ml lo t o m o t o r , m lo z i c o n t r a c t u n (

d ! ' i, I i i i i i i i i i - ) ; annleptlci> ciinlion-splralorll (lohi-llufi, nlcetamld, nmii /ol l - ) ; trrtiispoit la swtici d<- trnipio intensiva pentru traheostom U i ii iiitul><i(io. Puseul acut al unei Insuficiene respiratorii cronice (bronhopiHMiiiiopnliu obstructiva cronic). Bolnavul se aaz n poziia cea mal c oimxlii; so umezete acrul n camer i se administreaz medicament lup.i pltituil terapeutic: bronhodilatatoare (miofilin, bronhodilatin, dis-l/,iii, tcoylucin, novodrin); corticoterapie (prednison 25 30 mg/zi); mi-con-n (kcirion) 34 fiole i.m. pe 24 ore; antibiotice (tetraciclin, cloram-fnnlcol, timpicilin); respiraie asistat; oxigen (cu mare pruden, in-tormitunt). - - Criza de astm. Se administreaz: miofilin i.v. 23 fiole pe 24 de oro; duc nu cedeaz se adiministreaz hemisuccinat de hidrocortizon 2550 mg i.v.; oxifenoniu l mg i.v. sau i.m. Se evit administrarea de: morfin, adrenalin i extracte de hipofiz (astmuri drogate"), vagolillco (atropin). Starea de ru astmatic: sngerare 300400 ml; hemisuccinat de hidrocortizon, mai rar ACTH (poate produce accidente alergice grave); aspiraie i ventilaie artificial (dac prin msurile precedente nu ccdcdz); oxigen; antibiotice (evitm penicilina). Na se VOT administra: morfin, mialgin, depresoare respiratorii minore, largactil i antihistaminire. Insuficiena respiratorie acut n edemul pulmonar acut necardloqcn l de origine extrapulmonar. Cauze: gaze toxice, inhalarea de l u l i i d gastric, embolie grsoas postraumatic, infecii bacteriene pul........ire, dup puncie evacuatorie rapid a cavitii naturale (ascit, l i c h i d pleural, vezic urinar destins), traumatisme craniocerebralo ..ui .K.'cidente vasculare cerebrale, decompresiunea chesonierilor, edem pulmonar de altitudine, nec, strangulare, electrocutare, traumatisme toi.icico etc. Tratament. Tratament simptomatic: bolnavul se aaz n poziie y/mda; so administreaz morfin 0,01 g i.v. (contraindicat n: insul i c M ' i i a respiratorie grav, insuficiena renal, astm, tulburri de cuiii)',.ini); corectarea echilibrului hemodinamic: a) T.A. normal sau crescut: sngerare 300500 ml (contraindicat n anemie i ateroscleroz cerebral); diuretic (ntotdeauna); tnnlcardiace; hipotensoare; b) hipotensiune sau colaps: ameliorarea debitului: corectarea tulluirfiriJor do ritm; tonicardiace dup etiologie, isuprel; ameliorarea nrruliiluM: morfin, furosemid, hemisuccinat de hidrocortizon; n ca/. d iiior: noosinefrin, rheomacrodex; tratamentul insuficienei respi ratorii ticuto prin administrarea de oxigen; aspiraie nazofaringian, euo.'.oll untispum; n caz de eec, respiraie asistat. '
HEMOPTIZIA

So niunifusUi prin expoctorarea unei cantiti de snge din clii)

Ktlologle. Dup fr< vt'iitrt HO piodiiro In Inbi-n nlM/.fl pulinnnnrH, itfl-i mltralfi, rfinterul bioiiliopulmmuir, l>rnn$l<'< LI n, Infunlo pulmo- tc. Tratamentul: rcpanx uhuolitl in po/.iio M nuv/lndtl, repaus v<>ubsolut, lichide roci, pumji cu (jhoiifi po IOI.K < , se administreaz: solulii hiporluni; sau (jlnco7.l| licinostiillco: Costat, adrenostazin, glanduitrin, aerosoli cu tromliiu; scd.irca tuswl lln, tusan etc.); tratament etiologic (cnd cunoatem caii/ii).
EPISTAXISUL

Epistaxisul poate s fie benign (90% din cazuri) i qrav (necoiltS iiiiixlm urgen, n 10% din cazuri). Apare mai frecvent la hlpertftll* sivi l Ui subiecii cu discrazii sanguine. Tratament: se intervine cnd hemoragia devine amenintoare prin i HiiNocinele ei. Se aplic: psihoterapie,- sedative, hemostaz localii i iimprcsiune digital, tamponament anterior; n cazuri grave tamponauimit posterior efectuat de medicul O.R.L., spitalizare; transport pt
PNEUMOTORAXUL ACCIDENTAL

Pncumotoraxul accidental este constituit de o colecie de 80r In Biv l lalea pleural, care ptrunde printr-o perforaie patologic a fonici pleurale. [tlologie: traumatism,- spontan: tuberculos, boli pleuropulmonafe Bubiicilare sau cauza rmne necunoscut. Slmptome: junghi toracic foarte violent, dispnee accentuata, cla-.inxietate, tahicardie, colaps uneori, alteori oc ploural. Tratament simptomatic: durerea se calmeaz cu algocalmln snu (| oiiuizin. n oc: analeptice cardiorespiratorii (nicetamld, pentotrn-l, cffortil, cofein), n pneumotoraxul cu supap se face exsuflala da

10.2. URGENELE APARATULUI CARDIOVASCULAR


ASTMUL CARDIAC

Astmul cardiac (edemul pulmonar decapitat") poate trece In <dwn pulmonar acut. i Cauia este inundarea brutal a alveolelor cu tnmssudat plosiuntlc, iliilorit hipertensiunii arteriale, cardiopatiilor valvularo suu mnllopnlnlnr ischemice etc. Simptomatologia clinic se manifest prin dispnoo pnroxlNlIcA dinumilea, noliiiito accontunlrt, seta intensfi do ner, tuso, oxpoctorntlu wpiiniiMisfl rozacee abundcmla, transpiraii, c l n n 07, A Instnlnlft brulnl, np* i u l,o noaptea.

- ixiiiwvul este aezai |>o scaun sau po marginea puului cu pU clonii'!*' iitlnmter - - \cncscctie (300400600 ml cu ac gros) in hipertensiunea ortorlalfl mure; la normo- sau hipotensivi se face venesecie nesnjcrliulcl" (lijatura membrelor la rdcina lor pentru mpiedicarea circu lui iol li.1 n toarcere; succesiv dup 10 minute se desface ligatura la fiomm niombru); -- oxigenoterapie-, medicamente: furosemid (Lasix) l2 fiole+strofantin 1/8 mg :.iiu Idiuilozid 0,4 mg, care se pot repeta la nevoie; morfin 0,01 g i.v., s.r. tiu i.m.; miofilin i.v.; hidrocortizon hemisuccinat n injecie sau pi ocini son per os; intuba[ie traheal {n cazuri persistente) cu aspiraia secreiilor.
CORDUL PULMONAR ACUT

'l M U M l IH ll.

Este determinat n majoritatea cazurilor de obstrucia brusc a arii-ici pulmonare prin embolie masiv. Simptomatologie. Se manifest prin tabloul clinic al ocului cariliogcn i insuficien ventricular dreapt, instalate brusc. Tratament: repaus absolut; suprimarea durerii: algocalmin, papaverin, mialgin, sintalgon, morfin (ultimele dou snt contraindicate la bolnavii cu bronhopneumopatii cronice obstructive); oxigenateiapie intermitent; anticoagulante: heparin, apoi trombostop (50 mg din 6 n 6 ore); digitalice: lanatozid C i.v. 1/2l fiol din 6 n 6 ore (este sin gurul care pare indicat); diuretice (furosemid l fiol i.v. sau Edecrin 1/2l fiol); antibioterapie (mpotriva suprainfeciei); tratamentul eventualului oc; n cazuri extreme embolectomie.
CRIZA DE ANGINA PECTORALA

Se datorete unei ischemii miocardice acute tranzitorii prin aport miocardic insuficient de oxigen. Simptomatologie. Se manifest clinic prin durerea retrosternal cu (vimcteristicilc cunoscute. , Tratamentul: medicaie antianginoas (coronarodilatatorie): nitro-(/// (mid, Uibleto sublingual (durerea dispare dup l2 minute;, efectul ilurou/. 1560 minute); persantin (de 46 ori, l tablet pe zi, a 25 mg); /n/o/i.vn/n, xpasmocromona-, agozol (sinonim: segontin, corontin)j mialgin l n cu/, do durori persistente. In rrizolu anyinoase rebele i severe se recomand: nitrii reInrd-l bohililocante adrenergice (exemplu: pentalong+propranolol sau plm lolol (rruldln).
3IB

INI/MU IUL MIOCARDIC

Infarctul miocardic (".Ic o nocro/. miocardic neutri uml,n.i atoloro/.ci coronariene, liste principala urgent curdiov il,n,i. Slmptomc: durere relrosternal cu iradieri foarte ntinse, t mistriei i v i l , durut l48 de ore; nu cedeaz la nitriti, nici la repaus; uyilaii'/ hlpolunsiune (la hipertensivi n primele minute); febr. Tratament: repaus la paf; sedarea durerii: morfin 0,01 g i.v. sau s.c. sau mialgin, atropin) oxigenoterapie hiperbar; mici doze de barbiturice i diazepam; tratament anticoagulant: heparin, 300400 mg/24 ore; dup 1 -4 zile trombostop; In Infarct cu oc i aritmii grave: perfuzii cu soluie de glu'/+insulin+clorur de potasiu; n ocul cardiogen: umplere vascular, hemisuccinat de hidroiiuU/on, oxigenoterapie, mai recent enzime fibrinolitice; se trateaz InNiillciena cardiac: fie ventricular acut sting (vezi edemul pulmotmr acut), fie insuficiena cardiac global; se trateaz tulburrile da Ului; se trateaz tulburrile de conducere (blocurile); se trateaz oprit Ho cardiace i eventual rupturile cardiace.
TULBURRILE DE RITM l CONDUCERE ALE INIMII

Tulburrile de ritm cardiac se grupeaz n dou categorii:


I. RITMURI TAHICARDICE l TAHIARITMICE

1. Flbrilaia atrial paroxistic (aritmia complet): se Injecteai nlnivcnos un digitalic cu aciune rapid: lanatozid C l2 fiole pln In doza total de 1,21,6 mg, strofantin sau digoxin; dac accesul |iiii|imgete, spitalizm pentru digitalizare energic sau cardlovcrslunt 11< urgen. 2. Flutterul atrial paroxistic: tratamentul de elecie este convern i i i i i i M prin oc electric; n absena ocului electric se administreaz Idiinlozid C, chinidin cu digitalizare prealabil; propranolol (Inderal) M nsociaz celor dou medicamente de mai sus. 3. Tahicardia paroxistic atrial: frafamenf sedativ: diazepam sau hidroxizin, bromoval, extravoM l, fenobarbital, ciclobarbital; manevre compre.sive vagale: nghiirea unul bol alimentar so iul, compresiune pe unul din globii oculari, provocarea de vomismunto p i l i i excitarea mecanic a peretelui faringian posterior, manevra Vali l v < i (inspir profund urmat de expir forat cu glota nchis), compromite sau scurt masaj pe sinusul carotidian, alternativ mefl/Vfinirn/c (ciiul manevrele vagale snt fr succes): lannlnId (!) In lipsii strolantlnd i.v. snu jmalina (cardiorythmlne). snu nooini'l'rintt ( U I M I I , ii nun luotcnslvi) sau isoptine i.v. 31')

n caz de eec se utilizeaz ocul electric, exceptlnd bolnavii dijltdllzai anterior; dac este fr rezultat: pacemaker atrial artificiul 11 d n y.l tor iu. In caz de eec cu metodele amintite se administreaz per os chinliliurt sau intravenos propranolol sau prostigmin inramuscular sau subM il. lla

4. Tahicardia paroxistic joncional (nodal"). Se folosesc trol molode principale n urmtoarea ordine cronologic: aplicarea de manevre vagale; un digitalic intravenos; oc electric. Se mai pot utiliza: xilina, ajmalina, propranolol, chinidina, dizoplramida (Rhytmodan) per os; propranololul i practololul ar fi dup unii raedicatia de elecie. 5. Tahicardia paroxistic ventricular: tratamentul ideal este ocul electric,- n lips se administreaz xilina (drogul preferat); procainamidft per os sau i.v. (mult mai activ); chinidina per os sau i.v. (sub control l!('G, risc de moarte subit prin sincop chinidinic"); propranolol; tonsilat de bretiliu; ajmalina. 6. Flutterul ventricular paroxistic. Tratamentul este identic cu cel ui fibrilatiei ventriculare cu anse mai mari de reversibilitate. ,f 7. Fibrilaia ventricular. Profilactic: tratamentul tahiaritmiilor ventriculare. Curativ: obligatoriu n primele 4 minute constnd din: respiraia artificial, la nevoie gur la gur; masaj cardiac extern-, detibrilaro electric. Dac inima nu-i reia spontan contraciile injectm n ventriculul slng una din urmtoarele substane: adrenalin !%<>, 0,3 ml; sulfcit de atropin 1% 0 , 0,5 mg; izuprel l ml din soluia 1/500; calciu clonii 10% 4 ml; calciu gluconic 10% 10 ml. n lipsa defibrilatorului electric se administreaz propranolol sau xilina i.v.
II. RITMURILE BRADICARDICE l BRADIARITMICE

Hrndicardia este expresia clinic a blocurilor cardiace (ntreruperea iulluxului nervos fiziologic). Se ntlnesc diverse forme: Blocul atrioventricular total (Sindrom Adams-Stokes) se aplicfl: percuia regiunii precordiale; respiraie artificial gur la gur"/ tropiri n + 2 mg injecie intravenos: cofein; pentetrazol sau nicetamlcli oxl(|cnol(<rupio; perfuzie cu adrenalin soluie 1%0. Blocurile atrlovoulrlculare de gradul I, II (bloc atrioventricular Incomplet). So truteaz cu: bronhodilatin; miofilin,- adrenalin; substane dorlvulo din adrenalin sau noradrenalin (izuprel i aleudrin); efedrlnfli atropin papaverind sau oxiflavil. 920

FUMUL ACUT Dl HIMRTINSIUNI ARTIRIALA

Valorile cresc brusc Iu 250 mm Hg mnxima l 130150 mm Hg ml* id, cu risc de edem pulmonar acut, edom cerebral, hemoragie cereIu n la.

Tratamentul urmrete scderea la 100170/100110 mm TTq, prin Antihipertcnsive (hipotensoare): unul din cele 5 grupe do hlpoIciiNoare: reserpina i.v., guanetidina i.m. sau i.v., foarte neci; nlfaineiil-dopa fiole i.v., clonidina (catapressan) fiole i.m.; dihidnil<r/.iini i.v, nu i.m. sau arfonad i.v. Mai nou diazoxid i.v. (foarte rapid, dur cu Mipraveghere). Diureticele se asociaz la hipotensoare. Astfel furosemld (l t l i o le n 24 de ore) sau acid etacrinic intravenos.
EDEMUL CEREBRAL ACUT (encefalopatia hipertensiva acuta)

Este un sindrom neurologic paroxistic ce coexist cu creterea 11 r usca i important a T. A. la un vechi hipertensiv cu evoluie sever. Tratamentul const n administrarea de: reserpina (raunervil) I.m. HUI i.v., creia i se asociaz un diuretic cu aciune rapid (furoM-inld nu acid etacrinic); soluii hipertone: glucoza sau manitol; sull-il de M<| i.v.i n caz de agitaie: plegomazin i.v. sau i.m. (se contraindic ,i l . i l.fitrni i n cardiopatia ischemic); fenobarbital i.m.; n caz di- leonomoritom se administreaz regitin.
EMBOLIA CEREBRALA DE ORIGINE CARDIACA

1. Tratament chirurgical: embolectomie cerebral. 2. Tratament medical: a) msuri generale: favorizarea oxigenaii i crcbrale, rehidratare i realimentare corect; b) vasodilatatoaroi papnvt'rin; c) medicamente antiedem: ACTH 50 U/24 de ore sau hemlBiici Imit de hidrocortizon, soluie glucozat, sulfat de magneziu, manitol, qllrorol; d) tratament anticoagulant: heparin urmat de trombostop. Kcrcnt se asociaz: persantin (dipiridamol) cu aspirin pentru preve nit cu emboliei.
INSUFICIENTA ARTERIALA ACUTA

Rsto o urgen vascular ce survine ca urmare a obstruril brutale rt unul v.s arterial din circulaia sistemic. Mitologia: embolie sau tromboz arterial. Tr.il.imentul: a) medical, nainte de cel chirurgical: aezarea MfJmeniului ischemiat n poziie decliv, antialgice: morfin, slntalgon unu nli-ilqlM, spasmolitice: intraarterial novocain sau papaverln sau lol.i /olln ' . H I scobutll compus i.v.; complamin intraarterial; tratament nntlronqnlciiit: hoparin; Ir.ilamontul ocului sau colapsului cu norartrlunli Irnlnmcnlul profilactic s.iu curativ al infeciilor: antibiotice cu spectru

b) C/I/IMM//. n/; cjMuliolectomio In primolo 48 orc do la instnlnrna emboliei (dup,i picel'/.HcM . (liuiul stopului prin arterloqrafle).
||linii ini* " i , , ulru i. , i , ui goi

OCUL

ocul este o insuficient circulatorie acut, datorit unor factoi! variai ca: scderea tonusului vascular, scderea masei sanguine, sldblrea miocardului, factori infecioi, traumatisme, arsuri. Evolueaz In dou studii: stadiul compensat i decompensat (colapsul). Tratamentul. Profilactic: tratamentul afeciunii cauzale: antibiotic n infecii, combaterea tahiaritmiilor, tratarea hemoragiilor, a intoxlctiiilor etc. Curativ: prompt i energic. Bolnavul este culcat pe spate n mediu cu temperatur potrivit i n linite,- se efectueaz transfuzii de sngc loto l, plasm sau soluii glucozate; se combate hipotensiunea arterial l se menine vasoconstrictia cu noradrenalin sau angiotensin, hemisuc'ciruit de hidrocortizon i heparin; se combate durerea cu morfin SMU cilte opiacee.
SINCOPA l LIPOTIMIA

Sincopa este o insuficient circulatorie acut caracterizat prin pierderea brusc de scurt durat a cunotinei i prin oprirea trectoare i reversibil a circulaiei cerebrale. Tratamentul sincopei cardiace: se administreaz efedrina, adrenalina, noradrenalin sau izuprel (aludrin). Respiraie artificial (gur la gur), masaj cardiac extern, n cazuri extreme se efectueaz injectarea do noradrenalin intracardiac. Dac manevrele snt ineficiente se face defibrilare electric. Lipotimia sau leinul este o pierdere uoar, incomplet, a cunotinei, ntlnit la persoane emotive cu labilitate psihic. Apare dup emoii puternice. Tratamentul lipotimiei: se excit reflexele cutanate (loviri scurte l vii, friciuni energice sau umezirea fetei cu ap rece) sau excitarea reflexului respirator.
SINDROMUL ANEMIEI ACUTE

Sindromul anemiei acute este urmarea unei hemoragii acute mo dlrnlo, chirurgicale sau obstetricalo-ginecologice. Slmptome: ameeal, lipotimie, paloare brusc, progresiv, sete, stare de colaps rapid instalat. Diagnostic: uor de stabilit cnd se exteriorizeaz (hemateme/l, nn'lcnfl). Cnd nu se exteriorizeaz ne bazm pe analiza simptomelor, iiitlccodontele bolnavului i mprejurrile apariiei. Exemple: la o femeif tu pllnfl viat genital cu amenoree, dac apare o durere n abdomenul Inferior i n umr, iar obiectiv semne de iritatie peritoneal, ne gn(IIin Io o sarcin extrauterin rupt; instalarea tabloului anemiei acute dup/1 un traumatism sugereaz o ruptur de ficat, splin sau rinichi; la un holiuiv c:u ulcer, cancer gastric, ciroz hepatic, hepatit cronic, il.icii ,sc Instaleaz tabloul unei anemii acute ne vom gndi la o homoi.u|!c> Intern.

tratamentul: repun.** nlmolut, transport cu tnrin, n x i < i > M i i ilfiipfl pierderii de rnldnifl, transport cu autosanitara nuli ; in </ Ionice, ndeprtm i nculrali/flm toxicele; modU'aimMitr mitllicmo
10.3. URGENELE ABDOMINALE
ABDOMENUL ACUT SAU DUREREA ABDOMINALA ACUTA

i sie bine s se rein c orice durere abdominal intens l do duoale constitui o urgen medical ce reflect adesea o afeciuni capabil de a deveni abdomen acut chirurgical. Prin observnr m (nu se prsete patul bolnavului) se deosebete urgena nl>-.ilfi medical de cea chirurgical. iinptomele: durere abdominal extrem de puternic, la caro e /.fi vrsturi, sensibilitate local, la palpare, aprare muscular, ilsm, oc i ulterior colaps. \. Cauze adbominale l Apendicita acut: durere n fosa iliac dreapt, greuri, vBriim i M'nne de ileus dinamic, febr, durere de decompreslune, aprare mu .< iil.ir; leucocitoz. ','. Ulcerul gastric i duodenal perforat: durere epigastrlc cu irfl-illfira dorsal transfixiant, rigiditate abdominal, abdomen de lemn" --Miistbilitate abdominal superficial sau profund, pneumoperitoneu. ,'l. Ocluzia intestinal: dureri sub form de crampe intermitente, Intmriipcrea tranzitului, greuri, vrsturi, distensie abdominali, rgo-Iiinlo hidroaerice; radiologie: niveluri hidroaerice. 4. Colecistita acut: durere n epigastru cu iradiere n semlconturfl, In nu p 1 unea scapulovertebral i umr, greuri, vrsturi, febr, Mnano, (iprare muscular local i mas tumoral sensibil situat In in| liiii(Mi veziculei biliare; leucocitoz, V.S.H. crescut. .S. Pancreatita acut: survine des la obezi dup un prlnz bogat In 'Mlini i consum excesiv de alcool. Se manifest prin dureri cu locuire fn epigastru iradiind n stnga, de intensitate excesiv, pln In , vfirsfituri bilioase, constipaie, meteorism, creterea lipazelor l aniiitlor sorice i urinare. Trnlumcntul comun al acestora const n administrarea unul nnlltiinadic si trimiterea de urgen la cel mai apropiat spital. Nu .vc <idnlntrf(i7, opiacee. Dac a fost necesar administrarea unul antlalfilc liih-lnl de trimitere se spcciiic medicamentul l ora cl/id .v-t; udtltlttistutt . II, l lll.i/a vezicular l coledoclan se mnnifcslrt prin dnroro collcn<(vfl liilcnnilcnt, po fond de durere continu, n liipocondrul dropt l iu, in iradiere In regiunea scapulohumenilrt droaptfl, greuri l

l, Ictor l 2 zile; veziculei palpabil l foarte sensibil. 7. l'crltonlta acut difuz: durere In cea mai mic atingere* con-linctur abdominal ptn la abdomen dur, de lemn* abdomen Imobil,
I* I l " M

fnc'loi peritoneal, febra" nalta, puls tahicardie; hlperleucocltozfl, un orgnu n/cctaf ca punct do plecare. H. Colonul spastic Iritabil: dureri intense i de durat sub formfl do crampe. Durerea diminua dup eliminarea de gaze, scaun, clismfl evacuatoare sau aplicare de cldur pe abdomen. 9. Hernia hlatal se manifest prin durerea la" baza apendicelui xifoid sau retrosternal, ce iradiaz n toracele superior (diminua n ortostutism i se accentueaz n decubit), pirozis, regurgitare, disfagie, ta hicardie, cianoz, dureri anginoase, anemie. 10. Ocluzia acut a vaselor mezenterice (infarctul mezenteric): duroro brutal, violent, stare de oc, fr aprare muscular i sensibilitrtto dureroas la palpare. 11. Tromboza venei porte sau a venei splenice (n ciroz), se mani fest prin colici violente, diaree sanguinolent, colaps. 12. Sarcin ectopic rupt: durere n hipogastru, paloare intens, colaps hemoragie grav. 13. Colica nefretic: durere brusc, lombar sau n flancuri cu ira dieri pe uretere, agitaie; tulburri de miciune, polakiurie, disurie, hemuturie; leucocitoz; abdomen suplu fr aprare muscular. Tratament: algocalmin, papaverin, atropin; n cazuri grave mialgln sau chiar opiacee, cystenal, renogal-rowatinex. B. Cauze generale sau extraabdominale ale durerii abdominale. 1. Afeciuni toracice cu dureri abdominale: infarctul miocardic, ondocardit septic emboligen cu infarct splenic sau renal, pneumo nie bazal cu junghi abdominal (la copii i oameni n vrst), pleurezie dlafragmatic, pneumotorace spontan. 2. Afeciuni metabolice: hipoglicemia, hiperlipemia esenial, porfirlu acut intermitent, hemocromatoz, tetania. 3. Intoxicaii exogene: colica saturnin, intoxicaie nicotinic, inloxlc.ilie cu taliu. 4. Bolile endocrine: hiperparatiroidismul acut, criza addisonian. 5. Boli hematologice: hemofilie, purpur abdominal Henoch, anemlo hcmolitic, leucemie, limfadenit mezenteric. (i. Boli neurologice: crize tabetice, epilepsia abdominal, zona zostor, cri/ci histeroid.
HEMORAGIILE DIGESTIVE SUPERIOARE

Pot fi secundare unei afecinui digestive sau reprezint manifestnron unei boli generale. I. Cauze digestive: ulcerul cronic gastric i duodenal (75% din he-, in......i i i l e digestive superioare), ulcerul peptic postoperator, ulcerul do : . h ' - v . l gastritole hcmoragice, hemoragiile medicamentoase (droguri !' iK'.iyroslvo"), hernia hiatal, tumorile benigne i maligne gastrice, < n \ i hculoza gustrlcft i duodenal, varicele gastrice i varicele esot 'l

esofmjltM fu'titfl yl umile/), tiimoiiix | H < I I I I J H vi iihillfjni ale io ilul Inforlor, bonlo WhlppU, npi><iisiio!i,i inic'.iiiuiin, cmclnoldul Ininului subire, (tivurile ului Mcikcl, hi|>rit<'iishin<'(i poitnl, hepatita i|i n, ciroza hepatica, humori omalo/a, slrno/.a .i liomboza VBielor Milco l a venei porto, rectocolita ulcerohiMiioi.Kj'ufi, lumorlla biici i>l muliyno alo colonului. '},. Cauze generale: anevrisme, ateroscleroz, sindrome hemoragiei urljlno trombocitar, vascular sau prin coagulopatii, perlarterlln lunsil. Tratament: internare obligatorie,- poziia Trendelenburg; transfu/il i | i u p i izo Rh; perfuzie cu substituenti de plasm: macrodex (dox--n '/ ()), rheomacrodex (dextran 40), manitol; mese mici repetate (lapts, HI* du fructe). Intervenia chirurgical se impune adesea.
10.4. ALTE URGENE MEDICALE
C O N V U L S IIL E

HUO,

Convulsiile snt zvcnituri de amplitudine variabil, iar conh.icinMU Mint hipertonii musculare. Convulsiile pot fi tonco-clonice (<'pili<p. sin) sun pe un fond de contractur durabil; cJon/ce (pe un lond du iu*iilutic> muscular). l'.llologia este divers: boli interne, boli neurologice, endocrineleylCH, lulocto-contagioase, boli parazitare. Cauze nervoase: epilepsia, isteria, tetania, edemul cerebral, h8Sro|ll i tumori cerebrale. Cauze inlecto-contagioa.se: bronhopneumonia, tetanosul, turbafBN, bolulismul, difteria. Cauze toxice: intoxicaii i autointoxicaii (ecatox, stricnina, rolijarjnn, nicotin, alcool metilic, acid cianhidric, uremie). - Parazitozele pot determina convulsii (mai ales la copii). - Alte boli cauzatoare de convulsii: hipoglicemia, hipocalcemla, ftiuilinmul Adams-Stokes (bloc atrio-ventricular), eclampsia. Tratamentul este n raport cu cauzele de mai sus: plasarea bolimi l u l la loc linitit, fr excitani; sedative puternice (fenobarbttal,
RUL DE TRANSPORT (KINETOZA)

o tulburare vestibulo-labirintic i vegetativ prezenta Ui unele cnd cltoresc pe mare, n avion, tren sau automobil, uneori n|mi >)\ in ascensor. Slmptome: stare de disconfort i nesiguran, cu vertij, greuri, vftr-rtlml, somnolent, dureri gastrice, hipersalivaie, tahicardia, hlpoten-lumi, unoori nistagmus. Tratament: culcarea bolnavului i administrarea de atroplnfl, brriiMiKil, burgofen, emetlral, clordelazin, promebazin (pot fi (iclnilnltrnli' *l pmvtmtlv).
3:1,.

COMILI

Slut sludromno caracterizate prin pierderea motilittii voluntare, ,t M-n:.ll)llltAli l cunotinei, cu pstrarea funciilor respiratorie, circu l.ili)i|( si vegetative. l'ot surveni Jent suu acut. Cele acute dei mai grave nu snt tot( | < M I I I I < I mortale, putnd fi rezolvate prin tratament. Unele din ele repi'v.mUi stadiul final ui unor boli cronice grave (exemplu: coma urei.....i si coma hepatic). i'itlologla: intoxicaii exogene (alcool, morfin, barbiturice) sau eni l i H |< ' i i o (uremie, ciroz, diabet, hipoglicemie); mai pot surveni n hei i i i . i ( j i u cerebral i ramolisment cerebral, n edemul cerebral difuz, un'mugite, encefalite sau n insolaie. Tratamentul se face n servicii de specialitate cu profil de reanimare, necesitnd o observaie atent i continu. Nu toi comatoii pot sfi fie transportai (exemplu: hemoragia cerebral necesit la ncepui ropdus absolut la domiciliu). Obiectivul principal al terapiei este meninerea celor 3 funcii vitulo fundamentale: respiraia, circulaia i activitatea nervoas supei toat. Urmrim: 1) circulaia liber a aerului n trahee i bronhii prin <l<y/obstruarea acestor ci (aspiraie, intubaie traheal sau traheostomieji 2) oxigenoterapie; 3) refacerea masei circulante; 4) reechilibrarea hidroelectrolitic i acidobazic; 5) normalizarea tensiunii arteriale; (J) evitarea escarelor; 7) antibiotice pentru evitarea infeciilor intercurente.
10.5. URGENTELE IN PATOLOGIA PROFESIONALA

Dezvoltarea impetuoas a industriei i modernizarea agriculturii nxpun muncitorii la toxice profesionale i ageni fizici generatori de mbolnvire. Din acest motiv prevenirea i tratamentul intoxicaiilor profesionale trebuie bine cunoscute.
1. INTOXICAIILE PROFESIONALE ACUTE

Intoxicaiile profesionale acute (vezi capitolul Intoxicaiile exogene") mbrac diverse tablouri clinice: narcoza prin solveni organici, bioxid de carbon, bioxid de sulf encefalopatii toxice prin solveni ca bromura i clorura de metil, ulfurti de carbon, tctraetilul de plumb, nichel-carbonil, cadmiu, nil.rojllrorlmu - convulsii produse de insecticidele clorurate, hidrurile bromului; - Irltatla aparatului respirator prin substanele inhalate (bioxidul In sulf, amoniacul, acidul cianhidric, hidrogenul sulfurat) determinai rlnlta, larlnyita, t r alicit, bronit, edem pulmonar acut toxici
320

p n eu m o n /oh im ic rin o x id d e c a d m iu , c o nita 'H n i ''< ) i n llil c p < < d e b o rll lu , o x i d d o c a r b o n


Intoxicaie methemogloblnlzant anilin, i l > i > < - n / , - n , com prin n ii (imlno- i nitroaromatlclj anemic hcmolltic prin hidrogen arseniat; Intoxicaia cu compui cianici (acid cianhldric l cianuri ol-

- hepatit toxic prin tetraclorur de carbon, trinitrotoluen, totrn|litt<tan, fosfor galben; -- necroza toxic prin hidrogen arseniat, tetraclorur de carbon, |n/,m glicoli, fenol, alcool metilic; - colica saturnin; - febra de fum provocat de oxizi ai unor metale i metaloizli arsuri chimice prin acizi i alcali; - Inhibarea colinesterazei cu acumularea acetilcolinei i cu toate i-rlnele fiziopatologice i clinice, prin insectofungicidele orrjanu uite.
II. URGENTELE PROFESIONALE PRIN AGENI FIZICI

l . Sindromul acut de iradiere (vezi boala de iradiaie) '.'.. Accidentele calorice. Se produc datorit depirii capacitii d a organismului la munca dintr-un microclimat. Dintre acestea iMiIntim: n) Crampele calorice sub form de contracturi spastice foarte durn itnhH nle grupelor musculare celor mai active. Cauza rezidii In plordo i l nccomjpensate de ap i NaCl prin transpiraie. Are prognostic idvornbil. Tratamentul: administrarea de soluie de clorur de sodiu, eventual cu un miorelaxant netoxic. h) Colapsul caloric se manifest prin cefalee, ameeala, astenie, nrl; scderea tensiunii arteriale, tahicardie, tahipnee i creterea crntci a temperaturii. Se produce prin pierderea marcata de ap l ii i d de sodiu, mpreun cu staza caloric incipient. Are prognostic ..... nbil. Tratamentul const n repaus ntr-o ncpere rcoroas i admlnil*
1 1 n i n do soluie clorurosodic.

c) ocul caloric este grav cu mortalitate ridicat. Se caracterlzeagl t u l i i trl/idu: hiperemie coma regumenre uscare, traductnd lozarfa unirilor termoreglatori i suprimarea secreiei sudorale. Tratamentul const din rcirea organismului prin toate mljloacilt llni'lunlv imersiunea n ap la +4), pn la scderea temperaturii Cirlnul) 38, oxigenoterapie i corectarea pierderii de np l elnctrolll, .'l. Accidente prin decompreslune brusc. Mnnifostflrile clinice olo iinproslunii brute apar dup un interval vuriabll do Intonfl cnrnr--.-i Io prin modificri cutanate, musculare l ostoonrtlculoro, prin leii jravo Io sistemului nervos cu paraplcglo, paralizii do ni'ivl crai i , Indrom Menlere l formo rapid mortnlo prin aoroombolll coro-sau embollzare masiv u inimii dropto i n mlcll circulaii. 97

l ratamcntul coast din recomprimarea terapeutic, chiar l In for usonro, pentru prevenirea sechelelor tardive invalidante reprezon loto do artroze grave ale articulaiilor mari, de leziuni miocardice cil-lu/.o sau do lezare retiniana. Profilaxia urgenelor profesionale presupune: nlocuirea procedeu lor tehnologice periculoase sau a substanelor nocive; ermetizarea *l ohinseizarea instalaiilor; ventilaie corespunztoare; utilizarea corectfl ti echipamentului i a dispozitivelor de protecie individual; utilizaroii do dispozitive automate pentru detectarea i msurarea nocivitilor cloosobit de agresive, cuplate cu sisteme de alarm; instruirea muncitorilor usuprft riscurilor; organizarea adecvat a primului ajutor i a IM t<i montului de urgen, din punct de vedere al dotrii i al pregtirii personalului. Rezumnd se poate spune c ergonomizarea ntregii acti vitni profesionale constituie mijlocul cel mai eficient pentru profilaxia mbolnvirilor profesionale acute sau cronice.

l
l

11. INTO XICIILE EXO G EN E A

11.1. INTOXICAII. GENERALITI

Snt mbolnviri acute, supraacute sau cronice cauzate de substane miflmtoare (toxice) care ptrunse n organism produc modificri C-luln tisulare ce perturb grav funciile vitale, sfrind uneori prin
Minai Io.

Clasificare
n) Intoxicaii accidentale prin: neglijent, manipulare greit, lipsa mlurilor l'iutc'cie, folosirea unor toxice n alte scopuri, necunoaterea dozelor (mal alei U hrumcnte), necunoaterea efectelor, pstrare n condiii nesemnaliito ca otrvi" H i i i i r toxice sau medicamente, defeciuni tehnice la locul de munc ele. l . ntlnim adesea i la copii, care, curioi i ignorani, ajung Ia subitan tculiti, fiind adesea fatale (neglijena prinilor acas i a personalului ajuttor In I i ) Intoxicaii voluntare (prin folosirea de toxice tn scop de sinucidere sau crini). n scop de sinucidere se folosesc diverse substane (morKnH, barbiturlce, acid ihldrlc etc.). Pentru crime prin toxice, adesea se face uz do stricnina 1 , nicotin, Mirfl, verde de Paris etc. i ) Intoxicaii profesionale (acute i cronice). Exemplu: insectofunglcldola In nrfl, Pb, Hg, CI, CO, benzin. Adesea survin ca urmare a folosirii a numoronie Innlc toxice n procesele tehnologice industriale i n agricultura 1 . Legislaia iaii nosliu prevede norme severe de protecia (securitatea) muncii In Induitrle |l
n iillm rt.

l ) Intoxicaii alimentare prin: lips de conservare, prcgMIro nolglunlrA, UpiA da l ml 'ifinltnro-antlcpidornlc; prin alimente alterate si ca toxllnfecll alimentare (oxuni- ni M i liocntorocolite acute cnuzate clc microbi suu ciuperci nocomoitlbllo), < l Inloxk.ilillo prin veninuri (de Insecte, erpi).

;r.s 7 )//n / o r /c (< < ) , iiq , p b , in s e c t o <u' n g"lc id(" ]) ,( / ; i / i - . ; /nv I I I M f < > . ,e , , i i i i n c i i t ( m ,lln i m u rd a re (P M b. a rltltu rlc t, In l- u i t i i h | un i > ' .< n i| > H i> PI n T c i, a lim e n te a lte r a tae l s a u' i . i i -i ,' \ in ic u 'tu t A ,I)I t< e

<

.ilr.i dc pitrundcro a toxicelor:

cufcmaM (Hg, In.soetofunglelde, Pb)i mucoavd (sublimat corosiv, cocain, pomezl mercurico). Evoluia l progno/n. Gravitatea unei Intoxicaii cute deplinii* o ier le de factori: starea sistemului nervos(oboseal, odihn), coordonatorul lllor de autoaprare etc.; starea de nutriie; starea aparatelor cardiorespirator, renal i a ficatului; natura i cantitatea toxicului ptruns n organism (gravlt< este direct proporional cu doza); calea de ptrundere (cu ct ajunge mai repede n snge In Venos, parenteral, intramuscular, subcutan, alveole pulmonare cu concentraia i toxicitatea este mai mare); vlrstd; copiii fac forme mai grave dect adulii; reacfiv/fafea particular & organismului intoxicat, rez/'sfenfi specii Ici diagnosticul precoce, primul ajutor i terapia corect. Simptomatologia general a intoxicaiilor este variat, in fui do natura toxicului i de organu], aprata! sau sistemul afectat d' xk. Manifestri ale sistemului nervos pot fi: ameeli, (antihhl ilicit, chinin, salicilai); convulsii (insectofungicide, nicotin); surrl (stroptomicin, strepancil); ambliopie (scderea vederii) n intoxi cu chinin; midriaz (alcool, atropin, chinin, ciuperci); mioz (in ranui pupilei) n intoxicaie cu hiposeril, morfin, pilocarpin, ron orcjmiofosforici; stare de beie (ebrioas) n intoxicaii cu alcool, plnrt, barbiturice, ciuperci, Co; de7/r (iluzii, halucinaii, dezorientm timp l spaiu) n intoxicaii cu alcool, ciuperci, Pb; ibrilaii munca paralizii (arsenic, compui organofosforici, sulfura de carbon); o v //o p.s'/'/iomofone (alcool, atropin, benzedrin, cofein, cocaina, n lltift); com (alcool, aspirin, antihistaminice, barbiturice, CO, < ntc.). Manifestri ale tegumentelor: piele roz sau roie (CO, clm tat l conjunctive congestionate (alcool); pielea cianozat (foiifu nitrli); tegumente icterice (arsenic, ciuperci, fosfor, tetraclorurfl <1" bon, sulfura do carbon); pielea uscat i cald (atropin); Manifestri ale aparatului respirator: halen cu miros f/< roo/ (nli'ool); Imlen de aceton (aspirin, salicilat de sodiu); do in (fosfor)i r/o migdale (acid cianhidric); cianozd (ciuperci, opiu (ncetonfl, iilcool motilic, clorur de amoniu, CO, CO2, morfin) Innrona/tc (benzinei, bioxid de sulf, gaze iritante); edem pulmonni m (clor, hldroqnii sulfurai); M.inlli'.st.lrl ale aparatului cardiovascular: bradicardie ((ll(|lls! inorllntt, M'/crpinfl); tahicardie (alcool, atropin, beladonft, bnrhlliiit CO, iiovn, .iinfl)i /i//)o/on.s-/u/i(- i tendin la oc (barbiturice, i Ini hlflrnt, Ini'o-.orpll, salldiurutlco, v(>tiln do iirpo)i hipertensiune l u . i , vltniuiim D); sincopa cardiac (C'NH).
339

Mtiiiltantlrl alfl npiiriiliilul dlgoallvi hiin'i.tnli\ u//f (ftlnloine) tu in i i i inotnlo qroU', ciupind) nm'.flr.ltint'd ym// (ntiopliiA, inAtrflnil!, hif/crrtr/ (Na()II)i co//ci (i/>(fo/ii/mi/<-, <in-((iil, vrtrsrtfnr/, >rl sanguliioloiilrt (As, l l\j, IM>, clup<icl)j icter (cluporcl, clor-

ale aparalulul renal: oliqtirlo, insiiliriciitA Mi, Cu, As, Bl); urina de culoare Incit iad In intoxicaiile cart i $1 de cu/oare ro/ n intoxicatillo cu rMinlia/iiio lloRtrl ale organelor hematopoletlce, a slngelui: lit'nioli/.Q, , i ci, veninuri), anemie. i|iioNtlcul Intoxicaiilor. Stabilirea cit m<ii r<ipi(!<\ a dlnqnostlcudo o mnro importan pentru reuita Iratamentulul. No vom ilnpfl urmtoarele date: Nimptnmo foarte grave, aprute brusc, la un Individ anterior i Hili>ro(|(iroa bolnavului (dac nu este In com); '"inqnrea anturajului asupra locului de munc, substanelor mprejurarea n care s-a produs evenimentul; minarea clinic a intoxicatului, urmrind semnele caract** < uluit so caut semne de injecii recente; xMininouz locul unde s-a produs intoxicaia cutlnd mbapilcuri cu inscripii toxice, sticle de medicamente, etichetei f i u l . i prin buzunarele victimei i la domiciliu urme de toxic ' !' ! < , .imbalaje etc.); "|n-rind nimic important, se recolteaz resturi de prafuri K-sluri de lichide, lichid de vrstur, de dlaret, urin, I I K - do sudoare, prelevm resturi din cavitatea bucalii 1 1 i - \ , i minat ginecologic (eventual depistlnd o sarcina)) t. Im . i l i < de toxic, se recolteaz secreie vaglnal de pe colul P ! tli,H|iiosticul este dificil, se trimit urgent probole prelevntt i l l / i ' l o toxicologice. In caz de deces se face autopsia la lervlniil legal i se anun procuratura (snt mori vlolontu i n i l n fapte penale).
rNINCIPII GENERALE IN TRATAMENTUL DE UROENJA AL INTOXICAIILOR ACUTE

do urgen a intoxicatului din mediu toxic, altf''l i nu de toxic din organism, ptrunzind pe cale respiratul le nicixisn, qrbind prognosticul infaust. Evacuarea se tace Impiovi/aie pe brae, ching) deoarece efortul, prin tn-,lo Itiluilarea de toxic. ir diagnosticului urgent este de mare importana. toxicului trebuie fcuta urgeni minerite: vomlntelon ' u npH si spuni nu tamponarea cu substane neutrallianto

931

'.i'.il.noa cu ser fiziologic sau cu substane neutralizante c) din uparatul respirator: M'outerea la aer, ndeprtarea curioilor; eliberarea gtului i toracelui de veminte; dezobstruarea cilor respiratorii;
respiraie artificial (de preferat ,,gur la gur"), perseverent, ndelungat, n schimburi, deoarece uneori trec ore pn cnd intoxicatul ti revine; d) d/n tubul digestiv: provocarea de vrsturi prin excitarea faringelui cu degetul, coad de lingur, pan, creion, stilou sau administrarea de ap caldfl cu sare (23 linguri la un pahar cu ap); injectarea de apomorfinfi 0,003 g; spltur gastric (este de dorit), folosind 300500 ml ap <> ddl, apoi se repet pn ce se obine lichid de spltur clar. Se pol lolosi pn la 10 litri n total (1520 de splaturi).
Pentru efectuarea splturii este necesar; bolnavul s nu fie n com; s nu prezinte insuficien cardiac; s nu fie intoxicat cu sod caustic; s nu fi trecut mai mult de 6 ore de la ingestia toxicului.

b) < / < in - m u c o a s e :

traciunea i fixarea limbii;

Se pot administra purgative (sulfat de sodiu, de magneziu, ulei de ricin), ca i crbune absorbant; e) din singe: prin favorizarea diurezei. 3. Neutralizarea toxicului (se face cnd nu se poate evacua) prin: a) lapte albuminat (ap albuminoas): 4 albuuri la l litru de lapte sou I litru de ap. Formeaz cu metalele grele albuminai netoxici/ se administreaz n intoxicaii cu acizi anorganici sau cu metale greloi b) antidot universal format din: 2 pri crbune activat, l parto oxid de magneziu; c) antidoturi propriu-zise: atropin (la insectofungicide), Edetamin (I'IIVI'A pentru metale grele), luminai (pentru stricnina), clorur de pol.isiu (pcjntru digital, diuretice, tiazidice). 4. Tratament simptomatic: susinerea funciilor vitale (reanimare rtmliorospiratorie i metabolic) prin masaj cardiac, ventilaie, corticoi/i, unaleptice, strofantin, stimularea cardiac electric, perfuzii do soluii jlucozate, soluii alcalinizate sau electrolii; sond vezical la comatoi; iinlibiotice cu spectru larg la comatoi; la comatoi: aspiraii bronice, igien bucal, prevenirea escarolor hal.mierilul durerilor n intoxicaiile cu corosive (algocalmin, mlalgln, moiim,!); (pi i i . i l i r i'xtrarenal n intoxicaii masive dializabile i n insu ficienele i di . i l e ((r.ive; In i........! < prelungite peste 45 zile: ser glucozat + insulina -^ t>lactrollti i nlinienUiru prin sonda gastric: soluie glucozat,

lulclt cu zahr, oufl mol l reci, ghun, compreso nmvdti, reci, antlmicei combaterea hipotormiel prin oxigen, plasma, piocedee fizice da (ncAlzire.
11.2. INTOXICAII CU ACETON Acetona provoac intoxicaii pe cale inhalatorie (doza letal y.' ml) i mai rar prin ingerare (1020 g).
IHNC ), M

Simptomatologia: fenomene de iritatie local (lcrlmare, strnut, cefalee, ameeli, manifestri digestive (greuri, vrsturi). UrMimi/ somnolen. Halena are un miros acetonic. In form grav, com u convulsii, pupile miotice, colaps. Tratament: nu exist un antidot specific. Scoaterea victimei din mndiul toxic (suficient n formele uoare); provocarea de vfiiiuluri, i Io preferat spltur gastric; purgativ salin; respiraie artificial 01 ixl|cnoterapie; combaterea colapsului, reechilibrare hidroelectrolltlc /l (icidobazic; convulsiile se opresc cu fenobarbital sau clordolazln. 11.3. INTOXICAII CU ACIZI
INTOXICAIA CU ACID ACETIC

Acidul acetic (esen, sau oet): lichid incolor, caustic, miros ln| pfUor puternic. Local are aciune puternic coroziv, productnd lezltim nlcerative acoperite cu membrane albe. Aciunea general: produi < iridoz, hemoliz, necroz tubular. Simptomatologie: ulceraii, vrsturi, hematemez, melen, uneori perforaii gastrice, edem pulmonar acut (uneori) oligoanurie, hemogloItlmirie, icter hemolitic. Tratament. Antidotul: magnezia usta (oxidul de mngnoziu), suspen-Io apoas de 3040 g la un litru de ap. Hidroxidul d<> aluminiu (nlncol). Cantiti mari de ap de robinet. - Tegumentele lezate se spal cu ap de robinet i npoi cu 0r Ir/.iologic. n caz de leziuni oculare, splarea larg cu aprt, instllarta di plcftturi de atropin 1%0. Combatem durerea cu morfin snu comb.item dincrild |i panidlc cu morfin sau mialgin, scobutil, p,i p . ivoriu.i, .ilmplnrt. Uvltm: bicarbonatul de sodiu (pericol de pci li , i l i e jnslrlc), paIrtlur gustricft (pericol de perforare .1 e ' , o l . i ( | i i l i n , i.lomuciilul, liomox i i j l l digoslivo), alimonttl ortil pln.i i . i vindec.ue,i lozlunllor "nofagocjustrico.

INTOXICAIA CU ACID ACETILSALICILIC $1 DERIVAI SALICILAT.I (aspirina, lallcllatul d sodiu)

Simptomatologie. Dup o perioad de vrsturi persistente, transpiraii piolnze, fobr, polipnee, tulburri auditive (acufene, surditato). iitillnlylc, obnubilare, halucinaii, deshidratare i cianoz, urmeaz convulsii i (oin. Tratament: antidot nu exist. Sp. l . i tur gastric cu suspensie de crbune activat, lapte, apfl. Puiq.itiv salin (25 g sulfat de sodiu) sau 30 ml ulei de ricin. --- ("ncetarea modificrilor echilibrului acidobazic (perfuzie cu blcarboi ii de Na n ser glucozat). < ncetarea modificrilor hidroelectrolitice. 1 >pi i rea convulsiilor cu doz moderat de barbiturice. Nu se Q drnliii''tn-(i/, m orfin. . v,
INTOXICAIA CU ACID BORIC l SRURILE SALE ;

Simptomatologie: salivaie abundent, greuri, vrsturi, diaree, episoade convulsive, reflexe abolite, delir, paralizii neuromusdare,
om a. ".[:

Tratament: nu are antidot specific. Splaturi gastrice cu crbune piiNjaliv salin; reechilibrare hidroelectrolitic pe cale parenteral sau
p Iu i'i /ii.
INTOXICAIA CU ACID CIANHIDRIC, CIANURI (smburi de migdale amare)

Poate fi accidental (n industrie, prin insecticide sau prin subBtane utilizate pentru deratizare) sau n scop de sinucidere. Calea de ptrundere: respiratorie sau digestiv. Simptomatologia: este variat n raport cu forma clinic. l ; orma supraacut (fulgertoare): moartea se produce n cteva inimile, neputndu-se interveni medical. - Vorma acut: constricie toracic, laringospasm, anxietate, cefa-! ' puternic, vertij, greuri, vrsturi, convulsii, trismus, opistotonus, > l , i p s ciiidiovascular ireversibil, midriaz, bradicardie, dispnee. l'orma subacut: dispnee, vertij, cefalee, anxietate, slbiciune niiiHciiliir.1, pierderea cunotinei i convulsii. l)l.u|iiostlcul se bazeaz pe apariia brutal a simptomelor amintite, iiopicr/Iiid timpul cu examinri de laborator. Ti.il.iiuont. Antidoturi folosite: nitritnl de amil inhalat (l fiol la fiecare 5 minute, oprind inhnlun-ii l , i T.A. maxim mai mic de 80 mmHg); ni t ritul de sodiu soluie 3%, 10 ml i.v., 35 ml pe minut (oprim mliiiml.slinren la T.A. maxim sub 80 mmHg); tlnxnlfatnl de sodiu (hiposulfit de sodiu) 25% i.v., ritm do ' '' in l pit minut pln In do/a loial do 50 ml; /u'/ocynnor (lotrncomatul de cobalt) un foarte bun antidot. 1 'pi un mlmliiistinrua cind TA coboar.
iU

In apneo:roN plinlo i i l i iinia H II|> oxigen. 1 m S o ad m liii.H tro n y .fl v iio iulioB C l ' i in 5 0 m l a r g lu co ia t lu , hlporto n.
Se face spltur yastrlc dac este posibil, cu soluie de por* limnganat de potasiu 1/5000 sau ap oxigenat 3%.
INTOXICAIA CU ACID AZOTIC (sinonim: acid nitric)

Simptomatologia i tratamentul ca la intoxicaia cu acid

clorhldflC.

I N T O X IC A I A C U A C ID C L O R H I D R IC (s in o n im : a c id m u r ia t lc )

Simptomatologia: leziuni ale mucoaselor oculare i nazale, arsuri nit mucoaselor oculare i nazale, arsuri ale tractului digestiv, dureri In deglutiie i retrosternale, laringospasm, hematemez, scauno sanliilnoiente, uneori perforaie gastric, oc, colaps. Complicaii: cicatrice hli'iiozante. Tratament: vezi acidul acetic, n caz de acidoz: bicarbonat de io I l u 5% n perfuzie pn la corectarea acidozei.
INTOXICAIA CU ACID CROMIC l CROMAp

Acidul i vaporii si au o aciune caustic. Cromaii i bicromutll Mut oxidani puternici ai celulelor organismului. Calea de ptrundere: illijcstiv, respiratorie i cutanat. Simptomatologia. 1) Intoxicaia acut cu acid crom/c are aspectul tipic al intoxicaiei cu un acid caustic (acid sulfuric). 2) Intoxicaia acut cu cromai (bicromai): colici abdominale, vrnflluri, diaree, colaps, leziuni renale cu anurie i uremie. Moartea survine n prima faz a colapsului; dac supravieuiete, moartea survine ulterior prin uremie. Tratament: spltur gastric imediat, adugind lapte, albu de MI, crbune animal i magnezia usta,- combatem leziunile renale: exan-<| iilnotransfuzii repetate.
INTOXICAIA CU ACID FLUORHIDRIC l SRURILE SALE

Simptomatologie. Produce accidente cutanate (eritem dureros, 11 ictune). Inhalarea de vapori determin iritaia conjunctlval, tuse clilnionsft, dispnee. Ingestia se traduce prin ulceraii ale mucoaselor, homnt