Scoala postliceala INTELLECTUM Nume: Neagu Remus Iulian Clasa: MG I

Documentare si cercetare in informatica

Motto:
Sntatea e unitatea ce d valoare tuturor zerourilor vieii. Bernard de Fontenelle

ETAPELE PROCESULUI DE NGRIJIRE

1. Culegerea de date
1

2. Analiza i interpretarea datelor (probleme, diagnostic de ngrijire) 3. Planificarea ngrijirii (obiective) 4. Realizarea interveniilor (aplicarea lor)
5. Evaluarea

1.Culegerea de date ne permite s facem o inventariere a tuturor aspectelor privind pacientul n globalitatea sa. Ne informeaz asupra ceea ce este pacientul, asupra suferinei, obiceiurilor sale de via i a strii de satisfacere a nevoilor fundamentale. 2. Analiza i interpretarea datelor ne permite s punem n lumin problemele specifice de dependen i sursa de dificultate care le-a generat, adic elaborarea diagnosticului de ngrijire. 3. Planificarea ngrijirilor ne permite: a. determinarea scopurilor (obiectivelor) care trebuie urmrite; b. stabilirea mijloacelor pentru rezolvarea obiectivelor. 4. Aplicarea interveniei utilizarea planului de intervenie elaborat (precizarea concret a interveniei). 5. Evaluarea const n analiza rezultatului obinut, dac au aprut date noi n evoluia strii pacientului i, eventual, dac este necesar reajustarea interveniei i obiectivelor (proces ciclic).

NOIUNI INTRODUCTIVE

Boala inflamatorie pelvin este un termen general care denumete infecia i inflamaia organelor tractului genital feminin superior ( uter, uterine i ovare ). Aceasta este adesea, dar nu ntotdeauna, o complicaie a unei boli cu transmitere sexual. Numeroase femei cu boala inflamatorie pelvin nu prezint semne i simptome, motiv pentru care nu urmeaz un tratament. Astfel, boala inflamatorie pelvin este depistat trziu, cnd femeia are dificulti n a rmne nsrcinat, sau cnd sufer de durere cronic pelvin.
2

Infeciile ulterioare cu alte bacterii sunt des ntlnite. Dup un prim episod de boal inflamatorie pelvin, 20 % din femei prezint infecii ulterioare, n interval de 2 ani. Se estimeaz c 1,7 % din femei sufer de boal inflamatorie pelvin. Boala este cu siguran subdiagnosticat, deoarece majoritatea femeilor nu sunt contiente de prezena bolii, fie datorit lipsei simptomelor, fie pentru c nu cunosc cauza acestor simptome. Boala inflamatorie pelvin netratat este o problem de sntate serioas, care are efecte pe termen lung. Adolescenii cu via sexual activ i femeile tinere adulte, care au cel mai ridicat risc de a face o boal cu transmitere sexual, sunt considerai un grup cu risc nalt de a dezvolta o boal inflamatorie pelvin.

DELIMITAREA NOIUNII DE BOAL INFLAMATORIE PELVIN : DEFINIIE, CARACTERISTICI, COMPLICAII

Definiie:
Boala inflamatorie pelvin este o infecie polimicrobian dat de un agent patogen transmis pe cale sexual i const n colonizarea ascendent cu bacterii vaginale aerobe i anaerobe. Boala inflamatorie pelvin este o condiie fr o definiie precis i poate include inflamaia oricrei structuri anatomice : endometrul, oviductele, ovarele, peretele uterin, seroasa uterin i ligamentele largi. Salpingita este infecia i inflamaia unei trompe uterine sau a ambelor. Anexitele sunt inflamaii ale trompelor i ovarelor. Cand inflamaia cuprinde uterul, trompa i ovarele, se numete metroanexit. Cervicita este inflamaia colului uterin. Endocervicita i endometrita intereseaz cervixul i endometrul.

Caracteristici:
Boala inflamatorie pelvin este determinat de microorganisme ce colonizeaz cervixul i ascensioneaz ctre endometru i tubele uterine. Diagnosticul de boal inflamatorie pelvin este un diagnostic clinic, ce implic inflamaie i infecie genital nalt. Inflamaia poate interesa oricare segment dea lungul tractului genital superior, ce include endometrul, salpingele i peritoneul. Cele mai multe cazuri de boal inflamatorie pelvin sunt determinate de microorganisme ce se transmit pe cale sexual, Neisseria gonorrhoeae i Chlamydia trachomatis. Mai rar, ageni patogeni ai tractului respirator ca Haemophilus influenzae, streptococi grup A i pneumococi, pot coloniza tractul genital inferior i determin boala inflamatorie pelvin.

Complicaii:
Boala inflamatorie pelvin se poate rspndi la nivelul altor organe abdominale, fie plecnd de la organele pelvine prin intermediul sistemului limfatic, fie de la capetele terminale ale trompelor uterine. Aceste modaliti pot fi mai frecvente la femeile care de curnd au nscut sau au suportat unele teste uterine sau alte proceduri, ca de exemplu: prelevarea unei mostre de esut de la nivelul stratului superficial al uterului (biopsie endometrial), zgrierea stratului superficial al uterului (dilatare si chiuretare), examinarea uterului sau a trompelor n cazul histeroscopiei sau histerosalpingogramei i n cazul avorturilor. n aceste cazuri, femeia este predispus la cervicit i endometrit. Abcesul tubo-ovarian reprezint un stadiu final n evoluia bolii inflamatorii pelvine acute. Abcesul tubo-ovarian este diagnosticat la pacientele cu boal inflamatorie pelvin care prezint o formaiune pelvian palpabil la examinarea bimanual. Aceasta reflect de obicei o aglutinare a organelor pelviene ( tube uterine, ovar, intestin ) ce formeaz un complex palpabil. n caz de abces tubo-ovarian, antibioticul cel mai activ i mai eficient este metronidazolul. Tratamentul chirurgical (drenarea abcesului) este rar folosit, deoarece majoritatea cazurilor rspund tratamentului antibiotic.

ETIOLOGIE

Boala inflamatorie pelvin poate fi cauzat de mai multe tipuri de bacterii, dar n majoritatea cazurilor este vorba despre bacteriile responsabile de dou boli cu transmitere sexual frecvente : gonoreea i chlamidioza. Bacteria care provoac chlamidioza (chlamydia trachomatis) este responsabil pentru 50% din cazurile de boal inflamatorie pelvin. Bacteria care cauzeaz gonoree (neisseria gonorrhoeae) este responsabil pentru circa 14% din cazuri. Aproximativ 8% din femeile cu boal inflamatorie pelvin sunt infectate cu ambele tipuri de bacterii. Unele metode de contracepie pot crete riscul de apariie a bolii inflamatorii pelvine de exemplu montarea unui dispozitiv intrauterin sau sterilet. n schimb, alte metode contraceptive precum prezervativul i diafragma reduc acest risc. Folosirea doar a contraceptivelor orale nu ofer protecie mpotriva bolilor cu transmitere sexual. Dar, acestea ofer o protecie indirect impotriva apariiei bolii inflamatorii pelvine prin faptul c determin ingroarea cervixului, astfel nct bacteriile nu pot ajunge cu uurin la tractul genital superior. Uneori, bacteriile care provoac boala inflamatorie pelvin ajung n tractul genital n timpul naterii, n urma unei ntreruperi de sarcin, sau a unui avort spontan, sau ca urmare a unei proceduri de prelevare a unei probe de la nivelul uterului (biopsie endometrial). Rar, cauza infeciei care duce la boala inflamatorie pelvin nu este identificat se crede c n aceste cazuri, bacteriile inofensive, prezente n mod normal n vagin i colul uterin sunt responsabile pentru aceast boal.

ASPECTE CLINICE I EVOLUTIVE

Simptome :
5

durere n abdomenul inferior i pelvis secreii vaginale abundente, cu miros neplcut menstruaie neregulat durere n timpul actului sexual durere lombar febr, oboseal, diaree sau vomitturi miciune dureroas sau dificil

CAZ
Nume : C. Prenume : I. Vrsta : 20 ani Domiciliu : Cotei 623 Religie : ortodox Ocupaie : student la stomatologie Data internrii : 27. 05. 2010 ora 18.50 Diagnostic internare : Anexit acut bilateral
6

Motivele internrii : durere accentuat n etajul abdominal inferior, greuri, vrsturi, subfebril. Antecedente heredo-colaterale : fr importan patologic APF : menarha la 14 ani, cicluri regulate, durata 4 zile. Nateri 0 ; Avorturi : 0 APP : bolile infecto-contagioase ale copilriei, masa ginecopatei fr antecedente i alte boli cronice Istoricul bolii : Bolnava afirm c n seara zilei de 26.05.2010 are greuri, vars n cursul nopii i dimineaa are febr 37,4 C ; acuz stare general rea, cu durere puternic n toat zona inferioar a abdomenului ; se prezint la un consult medical i rmne internat pentru investigaii i tratament. Examene paraclinice : Hemoleucograma : Ht : 35 % ; Hb : 11,6 % ; Hematii 4 190 000 ; Leucocite 8 600 ; Trombocite 285 000. VSH: 8 Examen urin : culoare galben, albumin absent. Examen obstetrical : col de nulipar, fr leziuni TV : col nchis, uter n anteflexie de mrime i consisten normal, sensibil la mobilizare, anexa dreapt 4/4 mm, elastic, dureroas, mobilitate redus ; anexa stng palpabil, dureroas ; Douglas suplu. Echo : vezic urinar n semirepleie, uter 71/30/50 mm; anexa dreapt hipoechogen 30/20 mm; anexa stng 20/19 mm. Nu sunt colecii n Douglas. nlime 155 cm; Greutate : 42 kg T.A. 110/60 mm/Hg Puls 80b/minut Temperatur 37,6 C.

IDENTIFICARE PROBLEME
1. Nevoia de a respira i a avea o bun circulaie Probleme : respiraie inadecvat Manifestri de dependen : dispnee (polipnee) Surs de dificultate : anxietatea.
7

2. Nevoia de a bea i a mnca Probleme : alimentaie i hidratare necorespunztoare Manifestri de dependen : greuri, vrsturi Surs de dificultate : iritaie peritoneal. 3. Nevoia de a elimina Probleme : eliminri intestinale alterate Manifestri de dependen : greuri, vrsturi Surs de dificultate : boal infecioas acut 4. Nevoia de a se mica i a avea o bun postur Pacienta nu manifest dependen n satisfacerea acestei nevoi.

5. Nevoia de a dormi i a se odihni Probleme : insomnie, disconfort, oboseal Manifestri de dependen : somn insuficient calitativ i cantitativ Surs de dificultate : durere, greuri, vrsturi. 6. Nevoia de a se mbrca i dezbrca Pacienta apreciaz calitatea, semnificaia hainelor ; i alege haine potrivite staturii, greutii i vrstei sale. 7. Nevoia de a menine temperatura corpului n limite normale Probleme : hipertermie Manifestri de dependen : subfebrilitate Surs de dificultate : boal infecioas acut. 8. Nevoia de a fi curat i a proteja tegumentele Pacienta i menine igiena intim i general n limite satisfctoare ; are deprinderi igienice bine conturate (baie, du zilnic).

9. Nevoia de a evita pericolele Probleme : alterarea integritii fizice Manifestri de dependen : semne inflamatorii Surs de dificultate : durere. 10. Nevoia de a comunica Pacienta comunic uor, folosete un limbaj adecvat, dar respectuos ; i exprim dorinele, emoiile.

11. Nevoia de a aciona conform propriilor convingeri Pacienta are propriile principii, respect tradiia i religia i are un cult personal att pentru pentru propria valoare, ct i pentru cea a mentorilor si. 12. Nevoia de a fi preocupat n vederea realizrii Probleme : neputin Manifestri de dependen : incapacitatea de a face ceea ce-i place Surs de dificultate : spitalizare, durere. 13. Nevoia de a se recreea Pacienta i ocup timpul liber citind sau ascultnd muzic clasic. 14. Nevoia de a nva cum s-i pstreze sntatea Pacienta dorete s cunoasc ct mai multe (educaie sanitar), pentru a evita o nou spitalizare.

Probleme : - alterarea confortului fizic din cauza durerii - potenial deficit de volum lichidian - deficit de cunotine - alterarea vieii sexuale - risc de complicaii
9

10

ZIUA I
Probleme
Disconfort fizic - durere - somn alterat

Obiective
Combaterea durerii i asigurarea unui somn suficient

Intervenii
- pacienta va fi aezat n repaus fizic, n poziie comod, relaxant - i administrm antalgice (Algocalmin, Piafen), i.m., la indicaia medicului - facem toaleta vulvo-vaginal cu soluie Clorom 1% ( dup izolarea patului de restul salonului). - se va administra Diazepam - 1 fiol seara - se asigur salon bine aerisit, curat, linitit. - se administreaz i.v. Ampicilin 1 gr/ 6ore i Gentamicin 80 mg / 8 ore - se monitorizeaz funciile vitale dimineaa i seara - se face bilan ingesta-excreta - se monteaz perfuzie i.v. (pe cateter) cu glucoz 5% 500 ml - se administreaz antiinflamatoare : Movalis supozitoare i.r. Seara

Evaluare
- pacienta afirm o uoar ameliorare a durerii n ambele fose iliace - acuz stare de bine fizic din punct de vedere al cazrii - pacienta reuete s doarm 6 ore noaptea

Risc complicaii

Prevenirea complicaiilor

- T : 37,6C - T.A. 110/ 60 mmHg - pacienta nu prezint semne de deshidratare, nu prezint frison sau creterea temperaturii mai mult de 37,6C

Disconfort psihic - deficit de cunotine

Dobndire de cunotine noi

- meninem un nivel de comunicare eficient cu familia i pacienta - informm asupra evoluiei i eventualelor complicaii care pot aprea - cerem sprijinul familiei - asigurm suport moral

- pacienta i familia sunt mulumii de atitudinea adoptat i de informaiile primite - starea de anxietate predomin datorit persistenei simptomelor

11

ZIUA A II-A
Probleme
Disconfort fizic - durere - somn alterat

Obiective
Combaterea durerii i asigurarea unui somn suficient

Intervenii
- administrm antalgice, antispastice, antiinflamatoare (Algocalmin, Scobutil, Piafen, Movalis supozitoare) - meninem o igien local satisfctoare (efectuarea toaletei de ctre pacient) - asigurarea confortului fizic : lenjerie curat, poziie comod n pat. - administrm Diazepam 1 tb seara

Evaluare
- durerea se amelioreaz uor dup administrarea medicaiei, dar reapare dup trei ore, ns mai slab n intensitate - pacienta reuete s doarm 6 ore pe timpul nopii

Risc complicaii

Prevenirea complicaiilor

- se administreaz i.v. Ampicilin 1 gr/ 6ore i Gentamicin 1 fiol / 8 ore - monitorizm funciile vitale dimineaa i seara i meninem temperatura corpului n limite normale - recoltm probe biologice pentru hemoleucogram, VSH, ex. urin - facem bilanul ingesta-excreta cu evaluare clinic general - recoltm frotiu vaginal (pacienta va fi anunat s nu-i fac toaleta intim n seara precedent) pentru a treia zi

- TD : 36,8C - TS : 37,4C - nu prezint frison - stare general mult ameliorat nu prezint semne de deshidratare - Ht 35% ; Hb 11,6% Hematii 4 190 000 Leucocite 8 600 VSH 8 Ex. urin : nimic patologic - pacienta i nsuete informaia

12

Probleme
Alimentare i hidratare necorespunztoare

Obiective
Alimentare i hidratare n limite normale

Interventii
- hidratm pacienta cu ceaiuri ndulcite, cldue - instituim o alimentatie usor digerabila, fara condimete si grasimi - mprim raia alimentar n mai multe mese, respectnd mesele principale - supraveghem tolerana pacientei la alimentele ingerate

Evaluare
- pacienta nu prezint senzaie de grea sau vrsturi - ingera cu placere fructe si mancare pregtit de acas - respect indicaiile i mnnc puin i des - nu prezint simptome de intoleran

Disconfort psihic - deficit de informaii

Asigurarea unui confort fizic adecvat

- meninem n continuare un nivel eficient de comunicare cu pacienta - facilitm legtura dintre medic, familie, pacient, informnd asupra evoluiei sale - asigurm suport moral

Pacienta este mult mai linitit din cauza atenurii simptomelor Familia este implicat activ n susinerea ei

13

ZIUA A III-A
Probleme
Disconfort fizic - durere

Obiective
Combaterea durerii

Intervenii
- administrm n continuare, la nevoie antalgice - antispasticele se administreaz i.m. la 12 ore - Movalis administrat i.r. seara - dimineaa pacienta e chemat n sala de tratament - se execut tueu vaginal, cu palpare abdominal a anexelor, apoi pe valv se recolteaz din col i endocol secreie vaginal pentru test Papanicolau - pacienta este condus n salon i este aezat n poziie comod

Evaluare
- durerea este mult diminuat - dup examinare prezint durere n etajul inferior, cu anexe dureroase la mobilizare - se administreaz la cerere o fiol de Scobutil i Algocalmin; durerea cedeaz, rmnnd o senzaie de jen

Risc de complicaii

Prevenirea complicaiilor

- administrm n continuare i.v. Ampicilin 1 gr/ 6 ore i Gentamicin 1 fiol / 8 ore - monitorizm funciile vitale dimineaa i seara i meninem temperatura corpului n limite normale

TD : 36,7C TS : 36,9C - stare general bun, fr semne sau simptome ale unor complicaii

Alimentare i hidratare necorespunztoare

Alimentare i hidratare n limite normale

- pacienta va fi hidratat oral, cu ceaiuri ndulcite, cldue - se va menine o alimentaie uor

- pacienta mnnc cu plcere - nu prezint grea, vrsturi sau meteorism abdominal

14

Probleme

Obiective

Interventii
digerabil, cu mese dese - supraveghem tolerana la alimentele ingerate - urmrim apariia eventualelor alterri ale eliminrilor intestinale - se administreaz i.m. complex de vitamina B

Evaluare
- abdomen suplu, elastic,dureros la palpare n zonele anexiale

Disconfort psihic - deficit de cunotine

Dobndire de cunotine noi

- lmurim pacienta c recoltarea frotiului vaginal este un examen de rutin n ginecologie - asigurm suport moral

Pacienta este totui nelinitit n privina rezultatului, avnd n vedere incidena cancerului de col uterin la femei tinere

15

ZIUA A IV-A
Probleme
Disconfort fizic - durere

Obiective
Combaterea durerii

Intervenii
- administrm la nevoie antalgice - administrm antispastice 1 fiol la 12 ore(Scobutil) - administrm antiinflamatorii - Movalis 1 supozitor seara - se indic meninerea unei igiene intime i locale satisfctoare - examen clinic general - palpare abdominal a etajului inferior

Evaluare
- pacienta nu solicit antalgice - nu mai prezint dect uoar jen la palparea abdomenului - zone anexiale suple, uor dureroase, abdomen suplu, elastic

Risc de complicaii

Prevenirea complicaiilor

- se administreaz i.v. Ampicilin 1 gr/6 ore i Gentamicin 1 fiol/ 12 ore - monitorizarea funciilor vitale, cu meninerea lor n limite normale

Alimentare i hidratare necorespunztoare

Alimentare i hidratare n limite normale

- supreveghem tolerana la alimente i eventuala apariie a unor alterri ale eliminrilor intestinale - recomandm, n continuare, o alimentaie echilibrat - se administreaz vitamina B1 i B6, i.m.

- TD : 36,7C - TS : 36,8C - nu prezint frison sau alte semne i simptome ale unei complicaii supraadugate - stare general bun, afebril - pacienta nu prezint meteorism abdominal, greuri sau vrsturi ; are tranzit intestinal, scaun de consisten normal - prezint un bun apetit pentru alimentele consumate (in special fructe)

16

Probleme

Obiective

Interventii
- meninem un nivel de comunicare eficient cu pacienta i familia - i comunicm pacientei c va fi externat n urmtoarea zi, ca urmare a evoluiei favorabile - asigurm suport moral n continuare - la cerere, i administrm seara o tablet de Diazepam

Evaluare
- pacienta se linitete n urma aflrii vetii c va fi externat i a faptului c rezultatul frotiului vaginal nu a ridicat probleme FV - Candida,Trichomonas Haemophilus abseni . Flor microbian polimorf fr celule atipice

Disconfort psihic - anxietate

Combaterea anxietii

17

ZIUA A V-A
Probleme
Disconfort fizic i psihic

Obiective
Educaie sanitar - recomandri medicale

Intervenii
- se face o evaluare clinic general, cu examen ginecologic. Pacienta e pus n poziie ginecologic - se execut TV. - se ntocmesc documentele de externare, cu recomandrile aferente - se indic continuarea ambulator a tratamentului antispastic i antibiotic - oral Ampicilin 500mg 1/ 8 ore, Scobutil. - antalgice la nevoie - antiinflamatoare seara - 1 supozitor Movalis, timp de 5 zile - se indic evitarea ortostatismului prelungit, expunerea la frig i umezeala - se recomand acordarea unei atenii deosebite igienei locale intime - evitarea relaiilor sexuale timp de 1 sptmn - se recomand un regim alimentar care s previn constipaia - pacienta va fi nvat s poarte lenjerie de bumbac i s evite folosirea tampoanelor intravaginale - i se va recomanda, de asemenea, s revin la control peste 7 zile sau n caz de reapariie a durerii - va fi ndrumat s-i msoare zilnic temperatura

Evaluare
- la examinare se constat un abdomen elastic, suplu, cu zone anexiale nedureroase TD : 36,7C - Pacienta i nsuete recomandrile medicului i are parte i de nelegerea viitorului so i de sprijinul familiei

18

BIBLIOGRAFIE SELECTIV

1. Novak - Ginecologie, Autor Johnatan S. Berek, Editura medical Callisto, 1999 2. Manual de obstetric i ginecologie pentru cadre medii Autori Lemnete I., Rdulescu I. , Editura medical Bucureti, 1975 3. Dicionar de termeni pentru asisteni medicali, Viaa Medical Romneasc, Bucureti, 2000 Autor Titiric L., Editura

4. Bazele medicinei de familie, Autor Adrian Restian, Editura Medical Bucureti 5. Ghid de nursing, Bucureti, 2007 Autor Titiric Lucreia, Editura Viaa Romneasc,

19