Fracturile colului famural

Anatomia coapsei. Scheletul coapsei este format din femur. Femurul este format din epifiza proximala, ce reprezinta capul femurului, colul si doua tuberozitati (marele si micul trohanter). Capul are forma a 2/3 de sfera si se articuleaza cu cavitatea acetabulara a coxalului mare si micul trohanter, sunt uniti anterior prin linia intertrohanterica iar posterior prin creasta intertrohanterica. DEFINITIA fracturilor de col femural Fracturile de col femural reprezinta lipsa de continuitate osoasa incompleta sau completa (cu sau fara deplasare) la nivelul colului femural. EPIDEMIOLOGIE FRECVENTA: fracturile colului femural se intalnesc frecvent in practica; dupa unele statistici frecventa lor este de 10% din totalul fracturilor SEX : aceste fracturi se intalnesc mai frecvent la femeile in varsta, care sunt mai putin active si mai expuse la osteoporoza. VARSTA: toate statisticile mentioneaza faptul ca frecventa fracturilor colului femural creste cu varsta, 75% din fracturi survin dupa 60 de ani. ETIOPATOGENIE Ca in orice fractura a colului femural exista un mecanism initial de valgus (rezultat al rotatiei externe asociate cu torsiunea) care duce la fractura in coxa valga, cu inpactarea posterosuperioara a fragmentelor (fractura prin abductie angrenata). Daca rotatia externa predomina si colul cedeaza la partea posterioara se produce fractura in coxa vara (adductie) cu tasare sau cominutie posterioara. ANATOMIA PATOLOGICA Traiectul de fractura, in portiunea superioara, este situat juxtacefalic. El poate sa inceapa exact la periferia cartilajului articular si in aceasta situatie are toate conditiile sa lezeze pediculul vascular superior sau se situeaza putin mai extern, traiectul de fractura se indreapta spre marginea inferioara a colului, ramanand strict sub capul femural (fractura subcapitala) sau se abate ceva mai spre afara (fractura mediocervicala). Clasificarea fracturile colului femural in patru grupe: - grupa I : fractura incompleta - acest tip de fractura corespunde fracturii prin abductie. - grupa II : fractura completa fara deplasare - in acest tip corticala inferioara a colului femural este rupta, dar nu exista deplasarea fragmentului cefalic. - grupa III : fractura completa cu deplasare partiala - grupa IV : fractura completa cu deplasare totala

SIMPTOMATOLOGIE CLINICA DUREREA - Spontana sau provocata prin apasare in regiunea inghinala sau trohanteriana, este prezenta in toate cazurile.

IMPOTENTA FUNCTIONALA - Poate sa fie totala cand bolnavul nu poate ridica calcaiul de pe planul patului sau , relativa cand bolnavul incercand sa faca flexia coapsei si a gambei , calcaiul se taraste pe planul patului . Cand fractura este angrenata miscarile active sunt posibile dar nu trebuie insistat pentru ca pot sa duca la dezangrenarea fragmentelor. ATITUDINE VICIOASA - Atitudinea vicioasa a membrului de partea fracturii este in functie de tipul de fractura . In fractura subcapitala si mediocervicala neagrenata , membrul este in adductie fata de planu median al corpului si in rotatie externa cu marginea laterala a piciorului pe planul patului . Rotatia externa poate sa fie corectata , dar se reproduce imediat . Fracturile angrenate prezinta o portie fixa nemodificata . SCURTAREA MEMBRULUI - Este evidenta cand fractura este dezangrenata. Marele trohanter se palpeaza deasupra liniei orizontale bitrohenteriene , care in mod normal uneste varful marelui trohanter cu marginea superioara a pubisului . DEFORMAREA TRIUNGHIULUI SCARPA - Datorita unei tumefactii dure, semnul Laugur - este data de prezenta fragmentului extern al colului femural care este orientat inainte din cauza rotatiei externe a membrului. DIAGNOSTIC Diagnosticul se face pe seama examenului clinic si paraclinic.

COMPLICATII

COMPLICATII IMEDIATE - Afectand deseori persoanele in varsta, in tratamentul ortopedic care se facea acestora , mortatalitatea imediata ajungea pana la 25-30%. Astazi, in urma administrarii antibioticelor si a perfectionarii metodelor de tratament care permit o mobilizare mai rapida a bolnavilor, accidentele de decubit (escarele, infectia urinara, bronhopneumonia) s-au redus foarte mult si mortalitatea a scazut pana la 7-8%.  Complicatii tromboembolice- Se previn prin tratament anticoagulant, care la batrani trebuie sa fie supravegheat de foarte aproape.

COMPLICATII TARDIVE - Cele mai importante sunt pseudartroza, necroza ischemica a capului femural si artroza posttraumatica.  Pseudartroza - Se intalneste frecvent in evolutia fracturilor de col cu deplasare. Ea este constanta in urma tratamentului ortopedic.

Se intalneste si dupa tratamentul chirugical al fracturilor, chiar corect executat intr-o proportie variind intre 11-30% din cazuri. Cauzele sunt multiple: reducerea imperfecta a fracturii, osteosinteza neadecvata, resorbtia colului, cominutia posterioara a colului, deplasari secundare, reluarea precoce a mersului, infectia.  Necroza ischemica a capului femural - Consecutiva suprimarii vascularizatiei capului, este conditionata de o serie de factori: gradul de deplasare a fragmentelor, precocitatea reducerii deplasarilor, precum si greselile de tehnica.

TRATAMENTUL

Pentru fracturile de col femural exista tratament igienodietetic - medicamentos -ortopedic -chirurgical

TRATAMENTUL IGIENODIETETIC : - Efortul fizic - Instituirea antrenamentului fizic se face sub stricta supraveghere medicala. Miscarile vor fi de intensitate mica si medie. -Profesia - In majoritatea cazurilor se poate continua o activitate profesionala normala, fara a supraestima totusi interventia . -munca fizica intensa este contraindicata , iar la nevoie se recomanda schimbarea locului de munca. -Regimul alimentar - restrictiile alimentare sunt necesare mai ales la supraponderali . - o alimentatie bogata in proteine , lactate , legume si fructe , evitarea consumului in exces a alcoolului si a tutunului. TRATAMENTUL MEDICAMENTOS : Tratamentul medicamentos are un rol important in tratare, vindeacare, calmare. - analgezice: acidul acetilsalcilic in doze de la 1-3g/24h in functie de toleranta; sub forma simpla sau tamponata; algocalmin 2 comprimate la 24h; diclofenac 2 comprimate la 24h, uneori se administreaza Mialgin, Piafen. - Medicamentatie antiinflamatoare: Fenilbautazona si derivatele sale. Indicatia lor este rezervata perioadelor de tuse inflamatorii sau dureroase.

TRATAMENTUL ORTOPEDIC : Folosesc tractiunea continua cu ajutorul benzilor adezive sau transosoasa cu brose Kirscher si reducerea urmata de imobilizare gipsata. Reducerea, urmata de imobilizare gipsata, asa cum a fost preconizat de Royal Whitman (1897) pare mai logica ,pentru ca punerea membrului in abductie fortata si in rotatie interna reduce deplasarea fragmentelor.

TRATAMENTUL CHIRURGICAL : Recurge la reducerea fracturii prin manevre externe sau sau prin artrotomie si mentinerea reducerii printr-un mijloc de osteosinteza ,suprimand actiunea fortelor de forfecare in focar. -Osteosinteza cu compresiune - Cu ajutorul unui surub cu resort sau surub placa cu resort care realizeaza o presiune axiala a fragmentelor osoase. -Grefele osoase - Au fost folosite de mult timp in tratamentul fracturilor colului femural in scopul prevenirii lipsei de consolidare. -Osteotomia - In fracturile colului femural cauta sa inlocuiasca fortele de forfecare din focare prin forte de presiune. -Proteza - De substituire a capului femural este folosita in tratamentul fracturilor mediocervicale la persoanele in varsta de peste 65 de ani.

.PRINCIPIILE SI OBIECTIVELE RECUPERARII FRACTURII DE COL FEMURAL Balneofizioterapia este o ramura a medicinii generale care foloseste n scop terapeutic agenti fizici naturali sau artificiali.

1.Hidroterapie Se intelege prin hidroterapie aplicarea in scop profilactic si curativ a unui numar variat de proceduri, care au la baza apa la diferite temperaturi si sub diferite stari de agregatie, ca si unele tehnici strans legate de aceasta. -Dusul cu aburi. -Dusul-masaj -Baia kinetoterapeutica Dusul subacval:

2. Termoterapia -Compresele cu aburi -Impachetarea cu parafina -Ungerile cu namol

3 Electroterapia

Electroterapia este aceea parte a fizioterapiei, care studiaza utilizarea actiunii diverselor forme ale energiei electrice asupra organismului, cu scop curativ sau profilactic. In recuperarea fracturilor de col femural se recomanda: 1. Curentul galvanic: este un mijloc clasic si fidel de sedare a durerilor nevralgice. Electrodul pozitiv are o actiune sedativa locala, ca si curentii descendenti si curenti ascendenti aplicati contralateral duc la o crestere a pragului de sensibilitate. 2. Curentul diadinamic: se prescrie n aplicatii transversale sau longitudinale: o perioada lunga, de 4 minute (are efect sedativ), difazat fix 4 minute ambele, 1 data pe zi. Se recomanda 10---14 sedinte. -Curentii Trabert: sunt curenti cu impulsuri de fregventa 140 Hz, impuls 2 ms, pauza 5 ms, la care tot catodul este electrodul activ antalgic. Durata tratamentului este de 15-20 minute, cu crestere treptata a intensitatii. Se repeta de 1-2 ori pe zi. Atat curentul diadinamic, cat si curentul Trabert determina o puternica senzatie, cu aspect vibrator, o excitatie a mecanoreceptorilor tesuturilor de sub electrozi. Efectele antalgice se explica tocmai prin aceasta senzatie. 3. Curentul faradic - se indica faradizarea cu periuta sau cu ruloul, plimbate pe regiunea dureroasa pudrata cu talc, legate de electrodul negativ, curentul fiind tetanizat. 4. Ultrasunetele sunt utilizate n consolidarea fracturilor, datorita efectului de "masaj mecanic", tisular, profund, fiind indicat pentru durere, inflamatie, mobilitate. 5. Undele decimetrice si microundele 6. Radiatia infrarosie 4. Masajul medical