Sunteți pe pagina 1din 20

MINISTERUL S N T

II AL REPUBLICI MOLDOVA I FARMACIE

UNIVERSITATEA DE STAT DE MEDICIN NICOLAE TESTEMI ANU CATEDRA DE OBSTETRIC

I GINECOLOGIE

uplu steril. Rolul medicului de familie n profilaxia i diagnostic.

Conduc torul grupei: Doctor n tiin e medicale Dondiuc Iurie A preg tit: Rez.an.II gr.204 Medicin de familie Curatova Ivanna

MINISTERUL S N T

II AL REPUBLICI MOLDOVA I FARMACIE

UNIVERSITATEA DE STAT DE MEDICIN NICOLAE TESTEMI ANU CATEDRA DE OBSTETRIC

I GINECOLOGIE

Tumorile benigne ale organelor genitale femenine Rolul medicului de familie n profilaxia i diagnostic.

Conduc torul grupei: Doctor n tiin e medicale Dondiuc Iurie A preg tit: Rez.an.II gr.204 Medicin de familie Cojan Iuliana

Prin sterilitatea se subn elege imposibilitatea pentru concep ie dup un an de via sexual , f r folosirea contraceptivelor. Inciden a sterilit ii atinge 10-15% din cupluri i . Probabilitatea sterilir ii cre te o dat cu vrsta, n caz de maladii sexual transmisibile

procese inflamatorii ale organelor bazinului mic n anamnez . 1. n medie, de la debutul vie ii sexuale pn la concep ie trec 3 luni. La 25 % cupluri s n toase sarcina survine pe parcursul primei luni, la 85% pe parcursul primului an. 2. Este necesar de a stabili i cauza emo ional a sterilit ii innd cont de faptul c sterilitatea este problema ambelor perteneri. Cauzele patologice ale sterilit % , maladiile trompelor uterine femeilor pentru concep ie. La femei fertilitate este maxim c tre vrsta de 24 ani, ntre 24-30 ani pu in declin i diminuez dup 35 ani. La b rba i fertilitatea este de asemenia maxim la vrsta de 24-25 ani. Structura formelor de sterilitate. 1. Femenin : Primar . Secundar y y y y y 2. Mixt : y y Incompatibilitate imunologic Combina ii ale diferitor forme de sterilitate femenin Secretorie Excretorie Imunologic Mixt . i masculin . Tubar-peritoneal Endocrin Cervical Uterin Combinat . ii. Anovula ia 15 %, sterilitatea masculin 35 capacitatea

i ale organelor bazinului mic 35 %, combina ia acestori

factori, patologia colului uterin, sterilitatea imunologic , fumatul diminuiaz

3. Masculin : y y y y

Fig. 1. Transportul spermatozoizilor prin c ile ginitale feminine (e aratat prin s ge i).

La femei transportul spermatozoizilor ncepe cu penetrarea glerei cervicale, starea c reia depinde de saturarea organismului cu estrogene i progesteron. Dup parcurgerea canalului cervical spermatozoizii p rtund n cavitatea uterina, apoi n trompele uterine (fig. 1). E necesar de subliniat c n trompe spermatozoizii se mi c n directive opus mi c rii cililor mucoasei trompei. Unirea gametilor se produce n i treimea extern a trompei. Ovulul ajunge la acest nivel peste 10-20 ore dupa ovulatie. P trunznd n ovul, spermatozoidul conduce la fuziunea elementelor nucleare citoplasmatice ale gametilor, cu rentregirea num rului de cromozomi, dupa care ncep imediat mitozele de segmentare a oului fecundat. Migrarea tubar a oului dureaza aproximativ 3-4 zile i se datoreste mi carii cililor epiteliului tubar, care este mai preg tirea functional a endometrului pentru nida ie. i are accentuat n primele 24 de ore dup ovula ie. Pentru c oul fecundat s se dezvolte mai departe este necesar Nida ia reprezint procesul prin care oul fecundat se fixeaz n mucoasa uterin

loc dup aproximativ 8-9 zile de la fecunda ie. n perioada de preimplantare , care dureaz 3 zile, oul fecundat ramne liber in cavitatea uterina (perioada embriotrofa). Incapacitatea endometrului de a reac iona la stimularea ovarian sterilitatea . Distorsia cavit poate cauza ii uterine de catre mioamele submucoase, anomaliile

congenitale, sinechii sunt cauze rare ale sterilitatii, care produc mai frecvent avorturi spontane n primele trimestre de sarcin . Factori etiologici ai sterilita ii pot fi: anomaliile de dezvoltare, maladiile endocrine ginecologice, sistemice i bolile genitale ( inflamatiile, endometrioz , polipoz , orhit ), care sunt redate n tabelul. Examinarea unui cuplu steril Deoarece n sterilitate sunt implica i ambii parteneri, este necesar prezen a comuna la prima vizita. Examenul cuplului steril ncepe cu colectarea anamnezei, care

include durata raporturilor sexuale, frecven a coitusului; la femei: debutul ciclului menstrual, cantitatea ginecopatiilor inflamatoare

i durata

i prelungirea menstrua iei, prezen a n anamneza a i tratamentul efectuat. La ambii parteneri se concretizeaz i alergologic , se i starea organelor genitale. i ACTH; se

interven iile chirurgicale n antecedente, anamneza ereditar apreciaz particularita ile dezvolt rii sexuale

Investiga iile de laborator includ testele serologice la SIDA , Lues. HBSAg, hemoleucograma, urograma; se stabile te nivelul hormonilor HTT efectueaz i alte teste specifice pentru a exclude patologiile sistemice. nceap cu examinarea b rbatului. La Daca n rezultatele analizei se i tratamentul ei.

Investiga ia sterilit tii conjugate trebuie s

b rba i este necesar de a efectua 2 analize ale ejaculatului n cazul n care rezultatul examin rii este normal, investiga iile i-au sf it. nregistreaz modific ri patologice , e necesar evidentierea cauzei Examenul clinic trebuie s secretului prostatei deseori este justificat exclud

maladiile sistemice, endocrinopatiile,

varicocelul, hidrocelul, hipospadias, criptorhismul, iar cel de laborator (examinarea i nivelului de hormoni n snge) apreciaz func ia testicularis, i biopsia testicular .

Generale

De dezvoltare

Endocrine

Boli genitale

Feminine: Deregl rile de dieta, anemiile severe, anxietatea, fobia (hipotalamus)

Absen a uterului, hipoplazia, anomaliile uterine, disgenezia gonadica

Insuficienta hipofizara, dereglarile tiroide, hiperplazia adrenala, insuficienta ovariana, polichistoza

Patologia inflamatoare pelviana, tuberculoza, obstructia tubara, endometrioza, mioamele si polipii, cervicitele, vaginitele, maladiile sexual transmisibile

Masculina: Fatigabilitatea, 1 fumatul excesiv, alcoolul, coitusul excesiv, fobia, impoten a Feminine si 1 masculine: Problemele sexuale, ignoranta, timiditatea, indexul jos al fertilitatii, incompatibilitatea imunu

Testiculele nedescendente, aplazia germinala, testiculara, hipospadias, sindromul Klienefelter

Insuficienta pituitara, Orhita de origine dereglarile tiroide, virotica, maladiile hiperplazia adrenala sexual transmisibile, prostatitele

Fig.2. Cauzele sterilitatii.

Analiza ejaculatului include aprecierea numarului, mobilitatii si morfologiei spermatozoizilor si analiza biochimica a secretului seminal. Exista corelatie ntre calitatea si cantitatea spermatozoizilor si capacitatea de procreare. Concentratia spermatozoizilor sub 10 x 107 ml sau cantitatea totala a lor mai mica de 25 x 10" in ejaculat este frecventa la barbatii intertill. Daca insa concentratia variaza intre 50-60 x 10" sau cantitatea totala a spermatozoizilor constituie 25-200 x lO", frecventa sarcinii alinge 50% ; la depasirea acestor limite frecventa sarcinii sporeste la 70%. Circa 3-5% din numarul de barbati sunt autoimunizanti, poseda anticorpi ce pot fi de 3 tipuri: precipitanti, aglutinanti si imobilizanti. Prezenta Ac aglutinanti diminueaza frecventa gestatiei de 2 ori, iar a celor imobilizanti determina un prognostic si mai grav, deoarece mobilitatea spermatozoizilor determina fertilitatea intr-o masura mai considerabila decat cantitatea sau morfologia. Autoimunizarea poate surveni din cauza obstructiei ducturilor defercn , prostatitelor inflamatoare, orhitelor sau biopsiei testiculare. Daca la examinarea ejaculatului obtinem spermogram normala, atunci, pentru a

aprecia mobilitatea spermatozoizilor si calitatea glerei cervicalc, se va efectua testul postcoital (TPC) . El denota compatibilitatca imunologica a cuplului steril si se efectueaza in ziua eventualei ovulatii , care se depisteaza cu ajutorul indicelui cervical uterin. La 2-4 ore dupa coitus, cu ajutorul valvelor se vizualizeaza colul uterin si se colectcaza cate picatur de secret din fornixul posterior al vaginului, mucus din endo- si exocervix, din care se prepara frotiuri si se studiaza sub microscop, la numarul spermatozoizilor in frotiuri si mobilitatea lor . Rezultatul TPC va fi pozitiv atunci, cand in campul de vedere sunt prezenti 10 si mai multi spermatozoizi cu miscari active progresive. Daca in campul de vedere sunt prezenti mai putin de 10 spermatozoizi activi cu miscari progresive de inaintare, rezultatul TPC va fi satisfacator. Cand in campul de vedere spermatozoizii vor lipsi ori vor fi prezenti, dar vor avea miscari pendulare, circulare sau vor fi imobili, rezultatul se va aprecia ca negativ. Cu acelasi scop se foloseste si testul de penetratie (sau de ascensiune a spermatozoizilor in glera cervicala) . Mucusul cervical ovulator se recolteaza intr-un capilar cu lungimca de 10 cm, care se introduce intr - un rezervor cu sperma. determina dupa pozitiv. Testul de contact al spermei cu mucusul cervical. lama de sticla se aplic picatura de mucus cervical, iar alaturi una de sperma. Picaturile se aduc in contact cu Penetratia se ora de incubatie in termostat la t +37C. Daca numarul spermatozoizilor e marire de 400 de ori. Se apreciaza

mai mare de 100 in 5 campuri vizuale, iar din-tre ei 50% sunt mobili, testul e apreciat ca

lamela. Preparatul se pune in cutia Petri pe 2 rulouri de tifon imbibate cu so tie fiziologica si se incubeaza in termostat la t +37C. Peste ora se apreciaza sub microscop numarul spermatozoizilor la hotarul de contact a 2 medii. Rezultatul se va aprecia pozitiv cand n ambele campuri vizualc sunt mai mult de 25 de spermatozoizi cu mobilitate progresiva activa. Testul microaglutinant, dupa Friberg, da posibilitatea de a aprecia titrul Ac antispermatici aglutinizanti in serul sanguin, plasma spermatica si extractul mucusului cervical. Rezultatul testului se apreciaza astfel: ultima dilutie, in care au fost depistati 3 si mai multi aglutinanti in campul vizual, indica titrul Ac antispermatici aglutinizanti. Testul spermoimobilizant. dupa Isojima, da posibilitatea de a depista Ac antispermatici imobilizanti in serul sanguin, plasma serica si extractul mucusului cervical numai in caz de sterilitate. Daca indicele acestul test e mai mic de 2, adica procentul spermatozoizilor mobili in proba de control si cea de analiza este aproximativ acelasi, rezultatul e negativ. Daca, insa, indicele depaseste cifra 2, inseamna ca exista anticopri imobilizanti, rezultatul fiind pozitiv. Daca teslurile sus numite nu denota patologie, atunci, pentru a depista sterilitatea imunologica mixta, vom efectua testul de penetrare a ovocitului (Hamster test). Acest test se bazeaza pe capacitatea spermatozoidului de a fecunda ovulul si se efectueaza in vitro. Pentru obtinerea ovulului se recurge la laparoscopic cu punctia foliculului matur ori cu ajutorul ultrasonografiei se apreciaza foliculul preovulator (d. 16 - 18 mm) si sub controlul USG, prin fornixul posterior se colecteaza ovulul. La t +37C accsti gameti (ovulul + spermatozoidul 5 x 10 "ml) se contopesc si se incubeazii in termostat pe 4 ore. Apoi se face un preparat proaspat intre lama si lamela care se studiaza la microscopul optic. Testul are drept scop evaluarea prezentei fenomenului de patrundcrc a spermatozoizilor prin zona pellucida" si a pronucleelor hipertrofice. Titrul de Ac este dat de dilutia cea mai inalta, unde procesul de penetrare este inca inhibat. La barbatii fertili acest test e pozitiv in peste 50% cazuri. Testul pozitiv in peste 20% situatii indica normala, mai mic de 10% fertilitate subnormal , iar cel situat intre 10 - 20% celorlalte. Exciuzand factorul etiologic masculin, trecem la investigarea complexa a femeii, care cere multa rabdare din partea medicului, dar mai ales din partca pacientei. E necesar sa mentionam ca de problema sterilitatii trebuie sa se ocupe medici ginecologi experimentati, care au la dispozitie metodc si utilaj medical modern pentru diagnostic si tratament. Examenul femeii incepe cu anamneza detaliata, din care vom stabili daca sterilitatea este fertilitate fertilitate

nedeterminata. Deoarece acest test este invaziv si indelungat, el se aplica dupa epuizarca

primara sau secundara. Vom urmari antecedentele creditare, bolile generate, tuberculoza, luis, SIDA, malaria, alcoolismul etc. Vom studia functia menstruala, reproductiva, sexuala si secrctorie a pacientei. Din antecedentele ginecologice si obstetricale vom aprecia afectiunile

congenitale, procesele inflamatoare, afectiunile tumorale, tulburarile neuroendocrine si de statica, precum si numarul avorturilor spontane si medicale si complicatiile lor. Practica ne arata ca este suficient un singur avort in antecedentele femeii, pentru a se produce sinechie uterina, obstructii tubare organice, ce conduc la sterilitate, uneori ireversibila. Examenul clinic general permite stabilirea semnelor sexuale secundare, tipului constitutional, indexului Ferriman - Golwey si evidentierea unor boli ale altor sisteme cu actiuni negative asupra aparatului genital. Examenul ginecologic se realizeaza prin examinarea in valve si tactul vaginal, in timpul caruia se apreciaza starea organelor genitale externe, a vaginului si colului uterin, ulterior efectuandu se bacterioscopia - bacteriologia cu antibioticograma secretului vaginal. PH - ul vaginal este de 4, 4 - 4, 8 la nivelul introitului vaginal si de 8 - 9 la nivelul fundurilor de sac vaginale. Glera cervicala are pH 6,5 - 7, iar mucusul endocervical 8. Colposcopia va completa investigatiile de laborator in caz de necesitate. Luand in considerare ponderea inalta a sterilitatii tubar - peritoneale, e necesar n

primul rand, de a determina starea organelor genitale interne din punct de vedere organic si functional. Dupa parerea noastra, ar fi optim de a incepe investigarea cu laparoscopia, in cadrul careia obtinem tabloul real al starii organelor genitale interne, prezenta aderentelor in cavitatea micului bazin, stigmelor de ovulatie pe ovare (folicul, corp galben), anomaliilor de dezvoltare, endometriozei, nodulilor miomatosi subserosi, intraligamentari. In timpul laparoscopiei se efectueaz controlul permeabilitatii trompelor uterine prin cromohidrotubatie . Laparoscopia e metoda pretioasa, deoarece permite de a efectua si unele manipulari cu caracter curative ( lizarea aderentelor etc.). alta metoda, la fel de informativa, este examenul radiologic al organelor genitale interne histerosalpingografia (HSG), ce consta in utilizarea substantei de contrast radioopace introduse transcervical, care evidentiaza starea anatomo-functional a cavitatilor cervicala, uterina si tubare. Histerosalpingografia ramane si astazi, dupa laparoscopic, una din metodele precise de stabilire a nivelului si gradului de afectare a permeabilitatii tubare, desi in ultimii ani s-a constatat inter-pretarea incorecta a HSG in 13-25%. Ea da informatie ampla in ce priveste gradul de afectare a cavitatii uterine (malformatii, deviatii uterine, tumori, polipi endometriali, stenoze etc.). noua metoda neinvaziva si informativa este ultrasonografia (USG), care permite depistarea anomaliilor de dezvoltare a organelor genitale interne, patologiilor uterului i anexelor. Cu ajutorul USG putem observa in dinamica cres-terea si maturizarea foliculului, prezenta sau absenta ovulatiei, grosimea endometrului (depistand astfel procesele hiperplastice) . Combinand USG si hidrotubatia trompelor uterine , Gh. Paladi si coautorii (1986) au propus noua metoda de stabilire a permeabilitatii trompelor uterine sonohidrotubatia. Aplicand aceasta metoda, se studiaza starea functionala a trompei uterine ce mare te exactitatea de diagnostic al sterilitatii

tubare. alta metoda, in timpul careia obtinem informatia despre starea endometrului
si noduli submucosi ce conduc la deformarea cavitatii uterine.

ia

cavitatii uterine, este histeroscopia. In cadrul ei pot fi depistate aderente intrauterine, septuri, polipi

Explorarea functiei ovarului Prezenta sau lipsa ovulatiei se poate stabili cu ajutorul testelor diagnostice functionale, USG si aprecierii concentratiei in sange a hormonilor steroizi, gonadotropi si metabolitilor lor in urina. Pot fi folosite urmatoarelc teste functional: masurarea t bazale, cercetarea cristalizarii mucusului cervical (simptomul pupilei", ferigii", extinderea glerei cervicale), examenul citologic al continutului vaginal (indicele cariopicnotic 2-3 cicluri. E necesar sa mentionam, ca caracterul bifazic al curbei de temperatura bazala indica ovulatia, iar cel monofazic anovulatia. In ultimii ani s-a observat ca la 10-20% din numarul femeilor cu curba monofazica se constata ovulatia. De aceea, numai pe baza curbei bifazice nu se poate aprecia cu exactitate timpul ovulatiei, fiindca sincronizarea t bazale cu ovulatia poate avea un interval de pana la 3 zile. Ea nu poate fi folosita nici in aprecierea capacitatii functionale a corpului galben, deoarcce indiferent de nivelul progesteronului t bazala este sub 37C. Investigatiile hormonale sunt indicate bolnavelor cu dereglari ale ciclului menstrual si galactorec. In zilele a 7-a, a 14-a si a 21-a ale ciclului menstrual se apreciaza hormonii: FSH, LH, HACT, SH, HTT, prolactina si liberina, ce sunt de origine peptidica, si hormonii steroizi: estradiolul, progesteronul, tes-tosteronul, dehidroepiandrosteronul, androsteronul, cortizolul si aldosterone. Metabolitii hormonilor steroizi se apreciaza in urina prin mctoda biochimica: timp de 24 de ore se colecteaza urina, apoi se stabileste nivelul de 17 - KS (ketosteroizi), 17oxicorticosteroizi, dehidroepiandrosteron, estrogene si pregnandiol. Daca se constata hiperprolactinemie, pentru a depista cauza ei (organica (tumoare) sau functionala) se va indica radiografia craniului si tomografia computerizata a seii turcesti, consultatie neurooftalmologica. Daca se depisteaza tumoarea hipofizei, acestor paciente li se va recomanda consultatia neuro-chirurgului. In cazul excluderii tumorii se indica tratament cu bromcreptin. Cand pacienta acuza amenoree si este exclusa hiperprolactinemia, se administreaza proba hormonala cu progesteron, care ajuta sa depistam reactivitatea endometrului la hormonii sexuali. i acidofil) pe parcursul a

Daca proba cu progesteron este negativa, pentru a concretiza amenoreea uterina sau insuficienta hormonilor ovarieni, efectuam proba estrogen-progesteronica. Proba negativa indica amenoree uterina, cea pozitiva nivel scazut de hormoni ovarieni. In cazul in care pacienta acuza hirsutism, sterilitate concentratia 17 - ketosteroizilor in urina este marita. Pentru a aprecia sursa de secretie a androgenilor (ovare, glanda suprarenala) se administreaza proba cu dexametazon. Proba pozitiva (micsorarea nivelului 17 - KS in urina nictemerala cu 50% de la initial) indica geneza suprarenala a hirsutismului. Proba negativa (concentratia 17 - KS in urina nictemeral e aceeasi ori se inregistreaza a accstora) denota originea ovariana a hirsutismului. Chiuretajul uterin este indicat in caz de sterilitate la bolnave, cu scopul de a elucida starea endometrului in functie de faza ciclului menstrual sau cand geneza sterilit tii e neclar . El se efectueaza in a 20-a a 22-a zi a ciclului menstrual. Bolnavele cu sterilitate trebuie sa consulte urmatorii specialisti: ftiziogi-necologul, terapeutul, psihiatrul, neuropatologul, endocrinologul. Sterilitatea feminina Sterilitatea feminina are incidents de 40-84% si se considers primar cand femeia n-a singur sarcina sc dere neinsemnat

devenit gravida niciodat , iar secundara cand a fost prezenta macar uterina si combinat . Sterilitatea tubar-peritoneala are forme: tubar si peritoneal . Sterilitatea tubara are

(extrauterine, avort medical sau spontan). Ea poate fi tubar-peritoneala , endocrina, cervicala, frecventa de 40-50%. In structura ei distingem 2

incidents de 30-74% si e cauzata de deregl ri anatomofrecventa de 26-30%.

functionale ale trompelor, iar cea peritoneala e conditional de un proces aderential in bazinul mic, cu antrenarea uneia sau a ambelor trompe uterine si ovare, avand Ea este cauzata de dereglari functionale si organice ale trompelor uterine. Dereglarile functionale ale trompelor uterine se manifest prin tulburari ale contractibilitatii trompelor uterine (hipotonus, hipertonus, necoordonare). Aceste modificari constituie rezultatul stresului cronic psihologic, mai ales al celui cauzat de sterilitate , de tulburari in sinteza hormonilor steroizi; hiperprostaglandinemie; dereglari ale functiei glandci suprarenale si sistemului adrenalosimpatic; marirea nivelului metabolitilor prostaciclinei si tromboxinei. Tulburarile sus numite conduc la obliterarea spasmodica a trompelor uterine in regiunea lor interstitiala . Alt moment poate fi prezenta in antecedente a proceselor inflamatoare in micul bazin si in trompele uterine, ce duc la modificari in activitatea functional trompelor.

Patologia organica a trompelor uterine (hidro-, piosalpinxul, tumoarea tubo-ovariana, sactosalpinxurile) e insotita de impermeabilitatea trompelor drept consecinta a ginecopatiilor inflamatoare ale organelor genitale, operatiilor ginecologice, complicatiilor post avortum (inflamatoare si traumatice), post-partum si infectiilor sistemice (urogenitale, colite, apendicite etc.), efectuarea neargumentata a hidrotubatiilor . Unul din factorii etiologici de baza in sterilitatea tubar-peritoneala sunt ginecopatiile inflamatoare, care se constats la 65,3% din num rul de femei. La aparitia ginecopatiilor inflamatoare mai contribuie precocitatea primului raport sexual (15 ani) si schimbul frecvent al partenerilor, conducand la majorarea nu rului de bolnavi cu boli sexual transmisibile, in special printre adolescente, la sarcini nedorite (Gh. Paladi, 1995). La infectiile sexual transmisibile se refera virusii (herpesul simplu, papilo-movirusul, citomegalovirusul, SIDA, virusul hepatitei B), chlamidiile, micoplasmele, bacteriile (gonococii, trepnema palida, hemofilus), donovania granulomatis (granulomul inghinal), ciupercile albicans, protozoarele (tricomonada, gardnerella vaginala) . Mai frecvent se intalnesc asociatii a 2-3 microbi . Majoritatea autorilor considcra ca din toti germenii patogeni, ce se transmit prin contact sexual si provoaca schimbari organice ale trompelor, clamidiile si micoplasma genereaza ginecopatii inflamatoare ce decurd asimptomatic. Deoarece incidenta infectiei ureaplasmochlamidioase in sterilitate teaza mai frecvent decat la femei. alta infectie ce conduce la formarea salpingitelor nodulare si la hidro-salpinxuri bilaterale, care clinic decurge asimptomatic, e tuberculoza. Focarul primar de tuberculoza se dczvolta in plamani, rareori in intestine si foarte rar in alte organe. Tuberculoza organelor genitale este un proces secundar depistat la 10-20% din bolnavii cu sterilitate . Diagnosticul sterilitatii tubar - peritoneale se efectueaza pe baza anamnezei ginecologice in cadrul careia vom aprecia prezenta ginecopatiilor inflamatoare cronice si sistemice. Se concrctizeaza debutul menarhei, prezenta dereglarilor de ciclu menstrual si a functiei sexuale, numarul de sarcini, daca au fost complicate post - avortum; numarul partenerilor si metodele de contraceptie folosite; caracterul eliminarilor vaginale. Pentru depistarea.agentului patogen se vor folosi bacterioscopia si bacteriologia cu aprecierea sensibilitatii microbilor la antibiotic. Pentru a aprecia starea trompelor uterine se va efectua metrosalpingografia, echohidrotubatia si laparoscopia cu cromohidrotubatic. Deoarece laparoscopia este foarte informative, daca e posibil, examenul femeii cu suspiciune de sterilitate tubar - peritoneala va fi nerational sa se inceapa cu ea. Laparoscopia, in functie de infectia ce a afectat organele genitale interne, constata la femeile cu sterilitate tubarii inflamatia cronica a trompelor, ce se inalta, e necesar de subliniat, ca la barbati ea se depis-

caracterizeaza prin atonie, fibroza, prezenta hidatidelor, aderente cu grad diferit de raspandire in bazinul mic. In timpul laparoscopiei se solutioneaza problema permeabilitatii trompelor uterine cu proba cromodiagnostica. La hiperflexiune sau curbarea lor. In caz de tuberculoza pe peritoneul visceral se vor depista eruptii sau focare incapsulate cu trompele uterine prea lungi si deformate uneori cu sactosalpinx, hidrosalpinx ori chiar tumori tubo - ovariene. Tratamentul sterilitatii tubare functionale (fara schimbari anatomice) trebuie inceput cu folosirea psihoterapiei, autosugestiei, sedativelor si tranchilizantelor. In zilele preovulatorii se recomanda administrarea antiprostaglandinelor (naprosin, nalaxon), spasmoliticelor. In caz de dereglari hormonale se corijaza fondul hormonal. In ultimii ani se aplica pe larg factorii fizici performanti: sulfatul de hidrogen, ultrasunetul in regim impulsiv, stimularea electrica a trompelor uterine. Tratamentul sterilitatii tubare organice e complicat si poate fi conservator sau chirurgical . Tratamentul conservator consta in tratamentul ginecopatiilor inflamatoare cornice . El nu trebuie sa fie indelungat, deoarece conduce la dereglari anatomo - functionale, cum sunt schimbarile distrofice, concresterea pliurilor mucoasei trompelor, dezvoltarea tesutului conjunctiv in mucoasa trompei si in stratul muscular ce deregleaza aparatul de receptie si sensibilitatea receptorilor fata de hormonii sexuali. Daca timp de 1,5-2 ani nu se observa efect in urma tratamentului conservator complex, inclusiv si a balneoterapiei, atunci se recurge la tratament chirurgical, prin laparoscopic sau laparotomie, folosind metoda microchirurgiei. Contraindicatie absoluta pentru microchirurgia plastica a trompelor prezinta tuberculoza organclor genitale, iar relativa varsta mai mare de 35 de ani, acutizarile frecvente ale salpingitelor (pana la 1 an) si suportarea salpingitei acute (pana la 1 an), hidrosalpinxurile mari la mlaturarca carora ramanc mai putin de 5 cm de trompa, procesul aderential pronuntat in bazinul mic. In timpul interventiilor chirurgicale se cfectueaza fimbrioliza, care consta in cliberarea fimbriilor din aderente; salpingolizisul, in cadrul caruia se lizeaza aderentele din jurul trompelor cu lichidarca flexurilor, salpingostomia ce consta in formarea unui ostium in caz de obliterarc ampulara a trompelor ; salpingo - saipingoanastomoza, ce consta in rezectia unei parti a trompei obturate cu anastomozarea partii neobturate. Daca trompa uterina este impermeabila, in rcgiunea interstitiala ea se va implanta in liter Succesul microchirurgiei plastice a trompelor depinde de conduita postperatorie ce permeabilitate partiala sau impermeabilitate se constata dilatarea trompei uterine mai sus de locul ocluziei, subtierea trompelor uterine,

include terapia de reabsorbtie, corectia hormonala si terapia de reabilitare a functiei acestora. Totodata trebuie de mentionat, ca nici introducerea microchirurgiei in tratamentul sterilitatii tubar - peritonealc a pacientelor n-a generat succesele scontate, intrucat chiar daca permcabilitatea trompelor a fost restabilita in unele cazuri, ele raman afectate functional. Profilaxia sterilitatii tubar - peritoneale consta in tratamentul oportun si complex al proceselor inflamatoare, complicatiilor post - avortum si in reabilitarea pacientelor care au suferit de ginecopatii inflamatoare. Sterilitatea endocrina Datorita dezvoltarii endocrinologiei, farmacologiei, biochimiei, fizioiogiei au aparut metode comemporane de traiameiii si invcslieatii, ce permit dc a depista mai frecvent si mai concret cauzele sterilitatii endocrine. Frecventa ei variaza intre 30 - 40%. Caracteristic pentru sterilitatea endocrina sunt perturbatiile hormonale in glandele endocrine, ce conduc la dereglari ovulatorii, care se dezvolta in functie de faza ciclului menstrual in felul urmator: atrezia sau persistenta de foliculi, anovulatia cronica (mai frecventa), paraovulatia, insuficienta corpului galben, sindromul luteinizarii foliculului neovulator. Intrucat toate dereglarile sus numite, in afara de paraovulatie si insuficienta corpului galben, conduc la lipsa ovulatiei, vom concretiza pe scurt patologia, care conditioneaza anovulatia cronica. Anovulatia cronica e cauzata de grupa heterogenic de patologii, ce se caracterizeaza

prin dereglari ale proceselor ciclice in sistemul hipotalamus-hipofiza-ovare si al altor glande endocrine, care pot fi functionale si organice . Clinic aceste maladii ginccologice se manifesta prin hemoragii disfunctionale , oligo - menoree, amenoree - galactoree, hirsutism si sindrom viril. Aceste, simptome sunt prezente in sindromul Stein - Leventhal, sindromul viril, sindroamele neuro - cndocrine postnatale, sindroamele amenoree - galactoree, patologia endocrina a glandelor suprarenale si tiroida, ce sunt descrisc in capitolele respective. Inainte de a incepe tratamentul anovulatiei cronice e necesar de a stabili cauza si nivelul de profunzitme a afeclarii sistemului hipotalamus - hipofiza-ovare-glandele endocrine. Tratamentul sterilitatii endocrine include 2 etape. In prima etapa se normalizcaza fondul hormonal al organismului prin inlaturarca cauzei ce a generat patologia. Daca anovulatia cronica e cauzata de marirea nivelului prolactinei in sange , determinata de tumoare hipofizara, se efectueaza tratament chirurgical. Daca hiperprolactinemia e functional , atunci se administreaza terapie cu Parlodel (bromcriptin). Dozele si durata tratamentului se aleg individual. Dupa normalizarea nivelului de prolactins in sange se trece la etapa a II- de tratament. Daca sterilitatea e cauzata de disfunctia sistemului hipotalamus - hipofiza, in cadrul careia

constatam anovulatie cu nivel scazut de LH si test gestagen pozitiv, se administreaza preparate ce stimuleaza ovulatia. In patologiile cu nivel scazut de estrogene si test gestogen - negativ se administreaza terapie cu GH (pergonal) si numai dupa reactia pozitiva a hipofizei la tratamentul sus numit se, administreaza in etapa a II- GnRII (decapeptil, buserelin, zolodex). Daca cauza sterilitatii e hiperandrogenia provocata de ovare polichistice, primar se administreaza terapia cu gestageni, iar secundar terapia de stimulare a ovulatiei cu clomifen sau de combinare a clomifenului cu pergonal. In hiperandrogenia de origine suprarenala se corijaza statusul hormonal cu corticosteroizi, apoi se trece la etapa a II- a tratamentului. Asadar, dupa tratamentul patologiei, ce a provocat sterilitatea, se trece la etapa a II- , care are ca scop stimularea ovulatiei cu clomifen, gonadotropine, decapeptil. E binevenit a incepe stimularea cu clomifen citrat. Clomifenul (clomid, clostilbeghit) este un preparat sintetic, cu efect antiestrogen si stimulant al gonadotropinelor. Acest preparat concureaza cu estrogenele naturale la nivelul receptorilo r, dar e lipsit de efectul specific al estrogenelor asupra celulelortinta. Datorita acestul fapt in axa cortex hipotalamus - hipofiza se transmitc un semnal de insuficienta estrogenica. Micsorarea concentratiei de estrogene conduce la marirea sintezei si eliminarii de liberine (GnRH) in hipotalamus, cu stimularea sintezei si eliminarii gonadotropinelor in adenohipofiza. Studiind nivelul de gonadotropine in sange, s-a constatat ca la a 5-a zi de administrare a clomifenului se mareste concentratia prcovulatorie a FSH, ce contribuie la cresterea si maturizarea foliculului, unde in tunica granuloasa are loc sinteza de estrogene. La momentul ovulatiei (5-9 zile dupa suspendarea clomifenului) nivelul estrogenelor atinge varful potentialului preovulator, chiar de pasindu-1. Concentratia marita de estrogene declanseaza mecanismul pozitiv al conexiunii inverse, ce se manifests prin varful potentialului eliminarii de gonadotropine, ducand la maturizarea si dehiscenta foliculului, adica la ovulatie. Datele din literatura confirma ca folosirea clomifenului in majoritatea cazurilor stimuleaza ovulatia, dar sarcina survine numai in 50% din cazuri. Acest fenomen poate fi explicat prin actiunea antiestrogenic a clomifenului la nivelul organelor tinta . Din aceste considerente, unii autori recomanda combinarea clomifenului cu go-nadotropine (Gn menopauzala si Gn corionica) ce maresc frecventa sarcinii. Stimularca sarcinii cu clomifen poate mari frecventa sarcinii gemelare, totodata complicand sarcina cu gestoze tardive, ruperea prematura a pungii amniotice si patologia contractiilor uterine la nastere. Administrarea clomifenului incepe cu doze minime , a cate 50 mg, de la a 5-a pana la a 9-a zi a ciclului menstrual. Aceasta este proba functionala de actiune a organismului bolnavei la clomifen. Lipsa reactiei (temperatura bazala monofazica, simptomul pupilei" slab si indicele

cervical jos ) timp de 30 de zile dupa suspendarea clomifenului la bolnavele cu anovulatie denota sensibilitatea scazuta la preparat. Lipsa sau insuficienta cfectului la terapia cu clomifen in primul ciclu este indicatie pentru marirea dozei preparatului cu 50 mg. Astfel, administram cate 100 mg de clomifen de la a 5-a pana la a 9-a zi de ciclu menstrual. Insuficienta indicelui cervical , a fazei luteinice si lipsa sarcinii sunt indicatii pentru majora-rea dozei de clomifen pana la 150 mg pe zi, timp de 5 zile (a 5-a a 9-a zi de ciclu). In cazul cand si la aceasta doza reactia la preparat e insuficienta sau lipsa , se recomanda majorarea ei pana la 250 mg pe zi. Administrarea dozelor majore se efectueaza prudent, deoarece provoaca hiperstimularea ovarelor, care are urmatoarele grade de gravitate: hiperstimularea ovarelor de gradul I-i se manifest prin marirea neinsemnata a ovarelor, dureri nepronuntate in regiunea inferioara a abdomenului, meteonsm si aparitia chisturilor luteinice bilaterale cu dimensiuni nu prea mari, care pot mentine temperatura matinala rectala la nivel inalt pana la 6 saptamani; gradul al II-lea de hiperstimulare a ovarelor se manifests prin marirea considerabila a acestora in dimensiuni (ies din cavitatea micului bazin) si prin aparitia durerilor pronuntate in regiunea inferioara a abdomenului, meteorismului, disconfortului in regiunea inferioara a abdomenului, cauzate de ascita nepronuntata; gradul al Ill-lea de hiperstimulare se dezvolta rareori, mai des dupa administrarea dozelor mari de clomifen fara a efectua proba functionala. El are urmatoarele manifestari clinice: apar tumori ovariene mari, ascita, pleurita (exsudare in pleura), ce le provoaca bolnavelor stare grava cu abdomen acut. Din aceste motive stimularea ovulatiei se va efectua sub controlul ginecologului, fo-losind monitoringul USG. La aparitia primelor semne de hiperstimulare a ovarelor bolnava se interneaza in stationar, indicandu-i se regim la pat, terapie sedativa. In cazul nivelului inalt de LH in sange si urina se administreaza antigonadotropine: estrogene, progestine sintetice sau danazol. De obicei, chisturile luteinice aparute in urma hiperstimularii involueaza timp de 6 saptamani si nu sc supun tratamentului operator. Sa ohservat ca sinriromul hiperstimularii ovarelor se dezvolta mai des la bolnavcle cu hirsutism. La administrarea clomifenului apar urmatoarele reactii adverse: durcri in regiunca ficatului, slabirea vcdcrii, alopetic si aparitia valurilor de caldura". Clomifenul e contraindicat in caz dc amenoree ovariana si nivel inalt dc FSH, cu insuficienta dc estrogenc. E joasa eficienta clomifenului si Tn amenoreea hipogonadotropica, dcoarece nivclul estrogenclor este mic. Daca cfcctul de la stimularea cu clomifen lipseste, pentru inducerea

ovulatiei sc foloseste pergonalul , profazi etc. Pergonalul (menotropin) este un preparat hormonal, care sc extrage din urina femcilor in postmenopauza si confine FSH si LH in proportie de 1:1 (intr-o fiola se contin 75 UI FSH si 75 UI LH). La femei induce cresterca si maturizarea foliculului, ovulatia. La barbati sustine spcrmatogeneza. Profazi (gonadotropina corionica) rcprezinta femeilor gravide cu actiune prcponderent luteinizanta. Metrodinul (urofolitropin) este un preparat hormonal extras din urina femeilor in perioada menopauzala si are efect numai FSH; stimuleaza crcsterea si maturizarca foliculului, ducand la marirea nivelului de estrogene si la proliferarea endometrului. Se foloseste la pacicntc cu un nivel inalt de LI I i cu insuficienta dc FSH in sterilitate. Pentru a stimula ovulatia , dupa tralamentul cu me-trodin se administreaza 10000 UI de profazi. La stimularea ovulatiei prezenta sau lipsa efcclului se stabileste prin monitoring (aprecierca nivelului de estradiol n sange, dimensiunilor foliculului prin USG si schimbarii proprietatilor glerei ccrvicale). Sunt cunoscute diverse scheme de stimulare a ovulatiei cu gonadotropinc. Combinarea clomifenului cu n menopauzala si Gn corionica. Clomifenul se administreaza incepand cu a 2-a zi de ciclu menstrual cate 100 mg pe zi, timp de 5 zile. La a 5-a, a 7-a si a 9-a zi de ciclu se adauga gonadotropins menopauzala (GhM) a cate 225 UI. Dupa 48 de ore de la suspendarea GhM foliculul atinge 19 - 20 mm si atunci sc administreaza gonadotropina corionica in doza de 5000-10000 UI. alta schema prevede administrarea pcrgonalului (sau a humegolului) din ziua a 5-a a ciclului menstrual, cate 1-2 fiole in zilelc a 5-a, a 7-a, a 9-a, a 11-a, a 13-a, a 15-a de ciclu menstrual. Aceste doze due la maturizarea foliculului, care se aprcciaza prin monitoring. Cand foliculul atinge 18-21 mm se suspendcaza tratamentul cu pergonal (humegol), iar dupa trecerea a 48 de ore se administreaza gonadotropina corionica in doze de 10000 UI: In ultimii ani pentru stimularea ovulatiei, mai ales la fecundarea artificiala, se foloseste gonadoliberina (GnRH), care se administreaza dc 10(1 mg. E necesar sa se mentioneze ca sterilitatea poate fi cauzata i de patologia glandelor singura data i/v, in ajunul ovulatiei. in doza substanta hormonal ; trasa din urina

endocrine (tiroida, suprarenale, pancreas). Pot provoca sterilitate si patologiile organice la nivel de uter ca: endometrioza, miomul uterin (mai ales eel submueos), polipii endometriali, hiperplazia endometrului, endometritele cronice si sinechiile intrauterine (sindromul Aserman). Patologiile date sunt descrise in diverse capitole ale acestul manual.

La fel poate cauza sterilitate si factorul cervical, deoarece joaca un rol deosebit in transportul spermatozoizilor. In norma , glera cervicala are consta din mucina (glicoproteida insolubila) si consistenta gelatinoasa, care contine component solubili. Ea are

functie de bariera si de transportare a spermatozoizilor. Sub actiunea estrogenelor sufera modificari in structural care-clinic se apreciaza prin teste diagnostice functional. Datorita modificarilor survenite in glera cervicala sub actiunea estrogenelor, concentratia carora este maxima in zilele ovulatorii, spermatozoizii mobili traverseaza canalul cervical. In caz de infectii ale organelor genitale, dereglari hormonale (mai ales hipercstrogenia), prezenta anticoipilui aiiiispcnnali, seimbari anatomice ale colului uterin, are loc dereglarea structurii glerei cervicale. Ca norma, in zilele ovulatorii canalele interstructurale ale glerei formate din glicoproteine au diametrul 3,2 uem. In patologiile sus numite diametrul lor se micsoreaza atingand 1,4 ucm, pe cand capul spermatozoidului in norma are in medic 2,53,0 pern. Necorespunderea dimensiunilor stopeaza migrarea spermatozoidului si duce la aparitia sterilitatii . In afara de micsorarea lumenului canalelor interstructurale se mai poate deregla arhitectonica fibrelor glicoproteide cu incrucisarea lor . Tratamentul sterilitatii cauzate de dereglari morfologice ale glerei cervicale depinde de factorul patogen . In proces inflamator se administreaza terapie antiinflamatoare . In caz de insuficienta hormonal , recurgem la normalizarea statusului hormonal. La prezenta Ac antispermali se indica terapie de bariera si de desensibilizare. Daca sunt prezente dereglari anatomice ale colului , se recurge la operatii plastice de reconstructie. Sterilitatea imunologica poate fi feminina, masculina si mixta: feminina, cand in organismul femeii apar Ac catre sperma sotului sau corona radiata a foliculilor; masculina cand la barbati se formeaza Ac catre sperma proprie; mixta cand ambele forme se combina. Conform ipotezei lui F. Dores (1985), micsorarea mohilitatii spermatozoizilor in tractul genital al femeii se datoreste faptului ca inflamatia, endometrioza si alte patologii due la aparitia in lichidul peritoneal a substantelor peroxide si a mediatorilor inflamatiei ce provoaca aparitia Ac catre spermatozoizii si corona radiata a foliculului. Tratament specific nu exista . Folosirea prezervativelor timp de 6 luni deseori duce la tratamentul sterilitatii immune . Cu scop de desensibilizare se administreaza glucocorticoizi . In ultimii ani se aplica noua metoda de tratament, ce consta in diluarea spermei cu selectarea spermatozoizilor normali si inlaturarea eelor anormali, avand un efect identic metodelor mentionate Sterilitatea masculina E cunoscut faptul ca reproducerea umana are loc in urma fecundarii ovulului matur cu spcrmatozoidul. Ace ti gameti contribuie in masura egala la producerea urmasilor. Analiza cauzelor dereglarilor reproductive confirma ca sterilitatea mascuiina are incidenta de 30-40%'

printe cuplurile sterile, iar in combinare cu cea feminina 50 % . In Republica Moldova ea atinge 4,7-7,5%, iar in combinare cu cea feminina 38-48 %. De aceea examenul spermogramei este obligatoriu la inceputul examinarii cuplului steril. Inainte de a stabili cauzele sterilitatii masculine, vom analiza succint spermogeneza si caile dc evacuare a spermei. Testiculele sunt organe pare , au functie endocrina si de reproducere. Ele sunt acopcrite cu tunica fibroasa densa albugineea, ce concrete cu parenchimul. Parenchimul in 95-98% consta din tubi seminifcri, care au parte ondulata (contorti) si dreapta (rete) . Spermogeneza are loc la nivelul tubilor seminiferi, formati din tunica conjunctiva, membrana bazala si epiteliu sper-mogen, intre care sunt situate sustentociteic (celulele Sertoli). Sustentociteic alimcnteaza epiteliul spermatogen si au receptori fata de androgeni. Intre tuhilor seminiferi in tesutul conjunctiv lax sunt amplasatc celulele mteistitiale (Leydig) glandulocite, ce constituie 2-5% din volumul testiculelor. Glandulocitele sunt celule inalt diferentiate, capabile sa sintctizeze androgeni de la 7 saptamani de dczvoltare intrauterina a embrionului sub actiunea LH. Pe membrana celulelor Leydig apar receptori fata dc LH si Pr. Numarul acestor receptori depinde de gradul de stimulare cu LH. In caz de hiperstimulare apare casexia testiculului cu diminuarea sintezei de testosteron. Acelasi fenomen se va observa i la administrarea dozelor de GnRH ce poseda tropism fata de glandulocitele testiculului. E posibila lipsa congenitala a receptorilor LH pe membranele glandulocitelor . n glandulocitele testiculului se sintezeaza loate tipurile de androgeni, dar predomina testosteronul, hormonul de baza, responsabil de dezvoltarea semnelor sexuale secundare , potentie si comportament. Sistemul hipotalamus - hipofiza - testicule reprezinta unitate functionala, homeostaza hormonala a caruia se regleaza prin conexiunea inversa negativa (feed-back negative ) . Nivelul testosteronului la barbati e relativ constant . Sinteza lui are ritm nictemeral cu acrofaza in orele de seara. Reactia hipofizei la schimbarea secretiei LH este coordonata de GnRH al hipotalamusului si de nivelul estrogenelor in creier (estradiolul). Estradiolul micsoreaza amplitudinea pulsativa a LH , probabil prin micsorarea se.nsibilitatii hipofizei faja de GnRH. In afara de estrogene si testosteron, asupra sistemului hipotalamus-hipofiza, ca si la femei, mai actioneaza endorfinele, catecolaminele si DA, care actioneaza si asupra secretiei LH. Conexiunea inversa contribuie la mentinerea Constanta a nivelului de testosteron la barbate . Conexiunea inversa pozitiva nu e caracteristica pentru reglarea functiei reproductive la barbati si poalc apaiea in starile patologice sau cand timp indelungat actioneaza doze mici de estrogene, ce conduc la orientarea feminina a sistemului hipotalamus - hipofiza. Rolul principal in spermogeneza revine sustentocitelor situate pe membrana bazala a tubilor seminiferi si care formeaza bariera hematotesticulara. Pe membrana acestor celule sunt amplasati receptori specifici fata de FSH , ce sti-muleaza adenilatciclaza si sinteza acidului

trifosforic. Functia specifica a celulelor Sertoli consta in sinteza proteinelor ce se conjuga cu androgeni. FSH stimuleaza sinteza acestei proteine. Celulele date mai sintetizeaza proteina din androgenreceptori, inhiba si aromatizeaza androgenii si estrogenele. Functia de bariera hematotesticulara consta in formarea mediului special pentru supravietuirea spermocitelor de ordinul I (testosteron, FSH s.a. substan e), ce le-ar apara de agresiunea imunologica. Spermogeneza incepe cu diviziunea mitotica a celulelor germinative, care se termina cu formarea celulelor de origine sj a spermogonnlor. In partea bazala a lumenului tubilor seminiferi contorti are loc codului genetic al spermatozoizilor. Faza a II- a spermogenezei deruleaza in 4 subfaze: leptogena, zigotena, patihena si diplotena. in ea are loc cresterea spermogoniilor cu formarea tetradelor ce constau din 4 cromatide spermatocite de ordinul I. in faza a Ill-a a spermogenezei are loc maturizarea spermocitelor de ordinul I, care se supun mitozei primare, in urma careia se formeaza spermatocit. inmultirea

spermatozoizilor. Ea este prima faza importanta in spermogeneza, deoarece aici se pune baza

Rolul Medicului de familie n profilaxie


y y Promovarea modului s n tos de via

i diagnostic.

Evitarea fumatului, consumului de alcool, reducerea folosirii de cofein nainte de sarcin , evitarea folosirii medicamentelor , drogurilor Folosirea dietei ra ionale, polivitamine, pentru a reduce riscul defectelor genetice la f t Evitarea adaosului sau pierderii n greutate a mamei Evitarea factorilor nefavorabili profesionali n perioada preconcep ional gesta ional i

y y y

y y y

Profilaxia maladiilor sexual-transmisibile prin evitarea contactelor sexuale ntmpl toare Informarea despre metode de contracep ie Prevenirea unei sarcini nedorite, evitarea sarcinilor prea dese, sarcinilor survenite prea devreme i prea trziu Efectuarea unui control medical detaliat pentru a exclude o maladie extragenital sau ginecologic care ar complica evolu ia sarcinii Efectuarea m surilor terapeutice pentru a reduce riscurile n anamneza obstetrical complicat se recomand un control detaliat nainte de sarcin i efectuarea m surilor curativ profilactice Prezen a unui sau mai multor factori de risc minimal impune o tactic individual de supravegherea cuplului Constatarea unei situa ii cu risc moderat impune o tactic mai activ pentru preg tirea preconcep ional a cuplului n cazul unui risc sever sarcina nu poate fi recomandat

y y