ANEX

CERTIFICAT DE DESFURARE A ACTIVITII1 [REGULAMENTUL (CE) NR. 561/2006 SAU AETR2] A se completa prin dactilografiere i a se semna nainte de cltorie. A se pstra mpreun cu nregistrarea original a aparaturii de control n cazul n care este necesar pstrarea nregistrrii
FALSIFICAREA CERTIFICATELOR CONSTITUIE INFRACIUNE

Parte care se completeaz de ctre ntreprindere

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20)
(21)

Numele ntreprinderii: SC Midar. S.R.L. Strad, cod potal, localitate, ar: Blv. 1 Decembrie 1918, Nr. 61, Sat Rosu, Comuna Chiajna Numr de telefon (inclusiv prefixul internaional) 004021.436.06.76 Numr de fax (inclusiv prefixul internaional) 004021.436.06.76 Adres email: OFFICE@MIDAR.RO

Subsemnatul(a): Numele i prenumele: Tudor Laura Funcia ocupat n ntreprindere: COORDONATOR TRANSPORT

declar c conductorul auto: Numele i prenumele: Ivanoff Petrisor Data naterii (ziua/luna/anul):24.08.1972 Numrul permisului de conducere, al crii de identitate sau al paaportului: C.I. SERIE: IF, NR: 134691 care lucreaz n cadrul ntreprinderii de la (ziua/luna/anul): 20/02/2003

pentru perioada de la (ora/ziua/luna/anul): 20:00 01/01/2012 la (ora/ziua/luna/anul): 10:00 01/02/2012

s-a aflat n concediu medical *** s-a aflat n concediu de odihn*** se afla n concediu sau n repaus*** x conducea un vehicul exclus din domeniul de aplicare al Regulamentului (CE) nr. 561/2006 sau al AETR*** desfura o alt activitate dect condusul*** era disponibil*** Locul:ROSU , CHIAJNA, ILFOV Data: 01/02/2012 Semntura Subsemnatul, conductorul auto, confirm c nu am condus un vehicul care intr n domeniul de aplicare al Regulamentului (CE) nr. 561/2006 sau al AETR, n perioada indicat anterior. Locul: ROSU , CHIAJNA, ILFOV Data: 01/02/2012

(22)

Semntura conductorului auto:

1 2

Acest formular este disponibil n versiune electronic imprimabil la urmtoarea adres: http://ec.europa.eu Acordul european privind activitatea echipajelor vehiculelor care efectueaz transporturi rutiere internaionale. *** Se alege o singur caset.

RO

RO