Sunteți pe pagina 1din 10

An universitar 2010-2011

Efecte adverse i toxice ale medicamentelor


Administrarea unui medicament n doze eficiente terapeutic determin, pe lng efectul primar, pentru care a fost administrat medicamentul respectiv, o serie de efecte, la nivelul organului int sau la nivelul altor organe / sisteme, denumite efecte secundare. Unele dintre aceste efecte secundare sunt benefice pentru pacient, poten nd chiar efectul primar. Alte efecte secundare sunt nedorite i prezint un risc de intensitate mai mare sau mai mic pentru pacient, fiind denumite efecte adverse. Efectele adverse trebuie diferen iate de efectele toxice ale unui medicament. Efectele toxice se produc numai prin supradozarea medicamentului. Dup mecanismul de producere, reac iile adverse la medicamente pot fi clasificate astfel: 1. Efectele toxice cu simptome similare celor din supradozare 2. Idiosincraziile 3. Reac iile imunologice la medicamente 4. Efecte adverse produse din cauza imaturit ii enzimatice a unor func ii i a unor structuri anatomice ale noului nscut 5. Mutageneza 6. Carcinogeneza 7. Teratogeneza 8. Efectele secundare n timpul tratamentului infec iilor 9. Obinuin a, dependen a, adic ia la medicamente 10.Toleran a local a medicamentelor. 1. Efectele toxice cu simptome similare celor din supradozare Sunt efecte adverse caracterizate prin posibilitatea de a se produce la orice om, dac doza este suficient de mare. Chimioterapicele antibacteriene aminoglicozidice pot produce surditate la to i oamenii dar, pentru aceeai doz, surditatea se produce sau nu, n func ie de sensibilitatea individual (expresie a varia iei biologice), care nu poate fi msurat anterior tratamentului. Toleran a este individual fa de efectele toxice n general, aceeai persoan putnd prezenta sensibilitate excesiv fa de unele medicamente i sensibilitate redus fa de altele. Par ial, aceasta s-ar datora deosebirilor individuale n desfurarea etapelor farmacocinetice. 2. Idiosincraziile Aceste reac se produc la doze eficiente terapeutic dintr-un medicament, la pacien ii care prezint anomalii genetice ale unor enzime ce intervin n metabolizarea medicamentului respectiv. Idiosincrazia const, deci, n declanarea unor reac ii particulare ale organismului la un anumit medicament sau grup de medicamente i se manifest prin exagerarea sau diminuarea unor efecte cunoscute sau prin apari ia unor efecte noi, deosebite: a) Efecte anormal de lungi ale medicamentului Succinilcholina este un curarizant, cu efect de foarte scurt durat, inactivat rapid, prin hidroliz, sub ac iunea enzimei Acilcholin-acilhidrolaza (pseudocholinesteraza) din plasm i din ficat. Un numr foarte mic de bolnavi nu-i revin din curarizare dect dup cteva ore. La acetia, enzima este atipic i are o afinitate de peste 100 ori mai mic pentru Succinilcholin dect enzima normal. Transmiterea anomaliei este de tip autosomal autonom. b) Creterea sensibilit ii la agen ii farmacologici Unele hemoglobine difer de cele normale prin substituirea unui aminoacid cu altul sau prin faptul c au 4 lan uri , n loc de dou i dou . Aceste anomalii au determinare genetic.
Prof. Dr. Ctlina Elena Lupuoru, Asist. univ. Dr. Liliana Tar u 1

An universitar 2010-2011

Eritrocitele respective au via a mai scurt i se lizeaz foarte uor n contact cu medicamentele methemoglobinizante. Doze terapeutice de sulfonamide, de exemplu, pot provoca, la aceti pacien i, anemie hemolitic. c) Scderea sensibilit ii al agen ii farmacologici Rezisten a la anticoagulantele cumarinice este o anomalie foarte rar, cei afecta i avnd nevoie de doze de 20 de ori mai mari dect persoanele normale. Transmiterea este autosomal i dominant. Vitamina K ac ioneaz prin intermediul unui receptor care produce derepresarea sintezei de factori de coagulare, iar anticoagulantele cumarinice deplaseaz vitamina K de pe acest receptor. Anomalia genetic const n modificarea receptorului, a crui afinitate pentru cumarinice scade, n timp ce rmne nemodificat afinitatea pentru vitamina K. d) Apari ia unor efecte calitativ noi Exist o anomalie a eritrocitelor transmis prin cromosomul sexual X, constnd ntr-un deficit de glucoz-6-fosfat-dehidrogenaz (G6PD). La persoanele cu aceast anomalie, exist o fragilitate anormal a eritrocitului, care se lizeaz, n contact cu medicamente ce nu provoac hemoliz la omul normal: Acidul acetilsalicilic, Cloramfenicol. Un alt exemplu l reprezint anomaliile genetice n sinteza hemului. n acest caz, sunt provocate porfirinemii acute, uneori mortale, de ctre medicamente care nu determin aceste simptome la omul normal: barbiturice, cloroquin, sulfonamide, aminofenazon, etc. e) Distribu ia anormal a agen ilor farmacologici Un exemplu l constituie anomaliile n capacitatea proteinelor plasmatice de a transporta hormonii tiroidieni: alfa-globulina, ce leag tiroxina (TBC), poate fi crescut sau sczut. Anomalia se transmite autosomal dominant. n boala Wilson, ceruloplasmina (protein plasmatic ce con ine cupru) este sczut sau absent, acest aspect conducnd la acumularea de cupru n esuturi. Boala se transmite autosomal recesiv. 3. Reac iile imunologice la medicamente n cazul acestor reac ii nu exist rela ia doz-rspuns. Medicamentele pot activa sistemul imun (SI) pe ci nedorite, reac iile determinate reprezentnd un tip aparte de reac ii adverse la medicamente. Reac iile adverse la medicamente, mediate prin procese imune, pot avea mecanisme diferite: 3.1. Reac iile imunologice acute, imediate (alergiile), mediate de IgE, includ: anafilaxia, urticaria i angioedemul. IgE se fixeaz pe mastocitele tisulare i bazofilele circulante. Substan ele care pot determina acest tip de reac ie sunt reprezentate de: -Chimioterapice antibacteriene: penicilinele, aminoglicozidele, macrolidele, lincosamidele, Novobiocina -Hormoni: Insulina, Hormonul de cretere -Barbiturice -Compui cu arsen -Compui cu mercur -Neuroleptice: Clorpromazina. -Hidantoine -Compui cu iod -Compui cu brom -Antitiroidiene de sintez: Metiltiouracil, Carbimazol -Sulfonamide
Prof. Dr. Ctlina Elena Lupuoru, Asist. univ. Dr. Liliana Tar u 2

An universitar 2010-2011

3.2. Reac ii imunologice complement-dependente, care implic participarea unor anticorpi de tipul IgG sau IgM. Anticorpii se fixeaz pe celulele circulante ale sngelui, determinnd liza complement-dependent. Aceste medicamente pot induce sindroame autoimune: - lupus eritematos sistemic (Hidralazina, Procainamida, Clorpromazina, betablocantele, Fenitoinul, HIN, D-penicilamina); - anemie hemolitic autoimun (Metildopa, L-Dopa, Acidul mefenamic); - miastenie (Trimetadiona, D-penicilamina); - purpur trombocitopenic (Chinidina). Reac ia imunologic la Insulin poate fi mediat i de Ac tip IgG. 3.3. Reac ii la medicamente, exemplificate prin boala serului, care implic complexe imune con innd IgG sau IgM i vasculite multisistemice complement-dependente. Manifestrile clinice ale bolii serului cuprind: erup ii cutanate urticariene, artralgii sau artrite, limfadenopatii i febr. Reac iile sistemice apar dup 6-12 zile, de obicei dup ce medicamentul implicat a fost eliminat. De asemenea, medicamentele pot induce vasculite imune, cum ar fi, eritemul multiform. Sindromul Stevens Johnson este cea mai sever form de manifestare a reac iilor imunologice de tip III i include: eritem multiform, artrite, nefrite, leziuni ale SNC i miocardite. Acest sindrom este determinat cel mai frecvent de sulfonamidele chimioterapice, diureticele de ans (Furosemid), diureticele tiazidice (Hidroclorotiazid), iar dintre inhibitorii de enzime de conversie a Angiotensinei II, Captopril. Substan ele care pot determina reac ii imunologice de tip III sunt: sulfonamidele, penicilinele, thiouracilul, anticonvulsivantele, iodurile, Captopril. 3.4. Reac iile imunologice mediate celular apar n timpul administrrii locale a medicamentelor (de exemplu, dermatitele de contact). Multe medicamente pot determina reac ii pseudoalergice. Astfel, ele pot induce eliberarea de mediatori ai anafilaxiei din mastocite sau bazofilele circulante, prin mecanisme neimunologice. Dei nu este implicat produc ia de IgE, simptomele anafilaxiei i reac iile anafilactoide sunt identice. Substan ele active care pot determina reac ii pseudoalergice sunt reprezentate de: substan ele de contrast iodate, n special formele ionice, acidul acetilsalicilic i alte antiinflamatoare nesteroidiene, curara i deriva ii si, analgezicele opioide, unele anestezice locale. Cauzele datorit crora aceste reac ii pseudoalergice (urticarie neimunologic i reac ii anafilactoide) se manifest numai la o parte a popula iei, sunt necunoscute. Au fost elaborate strategii pentru siguran a administrrii medicamentelor care determin reac ii pseudoalergice. Astfel, este foarte important, de exemplu, pretratamentul cu antihistaminice anti-H1 i anti-H2 i cu GCS, la pacien ii care reac ioneaz la substan ele de contrast iodate. De asemenea, se evit administrarea de acid acetilsalicilic sau de alte antiinflamatoare nesteroidiene, la pacien ii susceptibili. Unii autori recomand chiar desensibilizarea oral la acid acetilsalicilic. 4. Efecte adverse produse din cauza imaturit ii enzimatice a unor func ii i a unor structuri anatomice ale noului nscut La nou-nscut exist o serie de particularit i importante, cum ar fi: -caren e enzimatice din cauza imaturit ii sistemelor biochimice; -filtrarea glomerular func ioneaz la natere cu un randament de numai 30-50%; -deficit al mielinizrii n substan a alb cerebral, etc. Astfel, de exemplu, la nou-nscut, activitatea glucuron-transferazei hepatice este nc foarte redus, glucuron-conjugarea bilirubinei i a medicamentelor se face numai n mic
Prof. Dr. Ctlina Elena Lupuoru, Asist. univ. Dr. Liliana Tar u 3

An universitar 2010-2011

msur. Numai pu in bilirubin se elimin prin cile biliare, bilirubina liber este crescut n plasm i provoac icterul fiziologic al nou-nscu ilor. O parte din bilirubina circulant este legat de proteinele plasmatice, iar medicamentele cu afinitate pentru acelai situs (de exemplu, sulfonamidele), o deplaseaz, crescnd i mai mult concentra ia plasmatic a pigmentului nelegat, care ptrunde n creier, n special n nucleii bazali (icter nuclear). Ptrunderea este facilitat de mielinizarea incomplet. Bilirubina este un puternic toxic pentru SNC, icterul nuclear se poate solda cu moartea sugarului sau cu leziuni cerebrale irecuperabile. 5. Mutageneza Muta iile sunt modificri ale materialului genetic din celula animal, a cror urmare este modificarea constitu iei ereditare. Dac modificarea genotipului este compatibil cu supravie uirea, ea se va transmite ereditar. Muta iile pot fi produse: a) spontan, prin mecanisme necunoscute; b) cu radia ii ionizante; c) cu agen i chimici (mutageni). Muta iile sunt greu de observat la om, fiindc nu l afecteaz pe purttor i se manifest numai dac acesta are descenden i. Dac muta iile au caracter recesiv, ele se pot manifesta abia peste multe genera ii, cnd ntmplarea face s se ntlneasc doi game i heterozigo i n raport cu aceeai alel recesiv. Se apreciaz c aproximativ 33% din popula ie prezint o muta ie nou, ce nu poate fi gsit la nici unul dintre prin i. O parte dintre muta ii sunt reparate i lan urile ADN sunt aduse la forma ini ial, de ctre mecanisme reparatoare celulare. Mutagenii sunt agen i care cauzeaz muta ii. Mutagenii induc alterri ale ADN-ului, ceea ce are ca rezultat fie distrugerea celulelor sau, n condi iile unei reparri defectuoase, se formeaz secven e anormale, ce vor fi transmise n celulele fiice. Aceste procese vor induce, n consecin , defecte la natere, prin afectarea dezvoltrii organelor, care vor ini ia dezorganizarea creterii i diferen ierii. ntre substan ele mutagene se pot enumera: -alchilan ii i antimetaboli ii folosi i n terapia cancerului; -nitri ii anorganici utiliza i pentru conservarea crnii; mutagenicitatea nitri ilor organici folosi i n terapia anginei pectorale este discutabil (nu a fost demonstrat); -alcoolul etilic i nicotina (ac iune mutagen demonstrat experimental). 6. Carcinogeneza Cancerogeneza este un proces multistadial i de lung durat, constnd n transformarea unei celule normale n celul malign. Are dou etape distincte: ini ierea i promovarea. Astfel, n cancerul indus chimic se deosebesc dou faze: 6.1. Etapa de ini iere a carcinogenezei reprezint o modificare celular ireversibil, necesar, dar nu suficient pentru a produce cancerul (unele substan e, cum ar fi, uretanul, produc numai ini ierea). n aceast prim etap se produce o alterare a genomului celular sub ac iunea unor factori genotoxici factori cancerigeni. Muta ia somatic indus de aceti factori poate fi reproductibil i susceptibil s modifice comportamentul proliferativ al celulelor respective sau poate s fie letal pentru celula somatic. Ac iunea factorilor cancerigeni este de lung durat i, n final, poate s apar celula ini iat" malign.

Prof. Dr. Ctlina Elena Lupuoru, Asist. univ. Dr. Liliana Tar u

An universitar 2010-2011

6.2. Etapa de promovare a carcinogenezei este faza n care substan ele promotoare singure nu produc cancer, dar l produc acolo unde ini ierea a fost efectuat n prealabil (de exemplu, uleiul de croton). Ini ierea unei celule somatice n procesul de cancerogenez i transformarea ei n celul malign n urma ac iunii factorilor care altereaz informa ia genetic este urmat de proliferare malign n prezen a unor factori favorizan i ai cancerizrii. Ac iunea factorilor favorizan i ai cancerogenezei definete a doua etap a cancerizrii promovarea. Exist hidrocarburi cancerigene ce produc att ini ierea, ct i promovarea. Factorii cancerigeni sunt reprezenta i de: - radia iile ionizante; - unele virusuri; - agen ii chimici: hidrocarburile policiclice (de exemplu, 3,4-benzpirenul); aminele aromatice (de exemplu, orto-aminonaftol, 2-naftil-hidroxilamina ce rezult din metabolizarea 2-naftilaminei folosit n industria coloran ilor); coloran ii azoici (de exemplu, dimetilaminoazobenzenul); nitrosaminele; uretanul; substan ele alchilante i arilante, etc. Cancerul (neoplazia) este o proliferare celular nengrdit i metastazant, a unor celule somatice ce au suferit transformri caracteristice numite de tip malign, proliferare ce nu mai poate fi controlat de mecanismele ce limiteaz creterea i diviziunea n esuturile diferen iate. Cancerizarea poate fi urmarea unei muta ii somatice, deoarece agen ii mutageni au i ac iune cancerigen i, de asemenea, multe substan e cancerigene au i ac iune mutagen. Cancerigenele pot avea i ac iune teratogen. n legtur cu mecanismul de ac iune al substan elor cancerigene, exist mai multe ipoteze: -legarea covalent la ADN; -alchilarea sau arilarea constituien ilor celulari; -dele ii cromosomiale n momentul cancerizrii, celula nceteaz s mai fabrice unele dintre proteinele pe care le producea normal; de aici, apare ipoteza c unele cancerigene ar ac iona prin mpiedicarea func iei sau producerii moleculelor cu rol de represori i derepresori ai transcrip iei codului genetic. Locul de ac iune al substan elor cancerigene este diferit: -cancerigene ce ac ioneaz la locul de aplicare al substan elor, cum ar fi, la nivelul pielii (de exemplu: producerea de epitelioame, la aplicare pe piele i de sarcoame la injectarea s.c.); -cancerigene ce ac ioneaz la nivelul anumitor organe sau sisteme, indiferent de calea de administrare (de exemplu, 3-metil-colantrenul, amestecat n dieta obolanilor, produce cancer mamar). Tumorile pot fi produse de cancerigenul administrat sau de metaboli ii lui. Diferen ele de specie i ras n susceptibilitatea la unele cancerigene sunt datorate capacit ii diferite de metabolizare, inactivare i eliminare a xenobioticelor. Un alt factor ce influen eaz carcinogeneza l reprezint constitu ia genetic: unele forme de cancer apar mai frecvent n anumite familii; la gemenii monozigo i se ntlnesc mai frecvent tumori maligne de acelai tip, dect la ceilal i fra i. Hormonii necesari troficit ii unui organ pot stimula i creterea tumorilor organului respectiv (de exemplu, Testosteronul stimuleaz cancerul de prostat); o stimulare hormonal prelungit poate duce la cancerizarea organului int (exemplu: stimularea prelungit a tiroidei, prin hormonul tireotrop).
Prof. Dr. Ctlina Elena Lupuoru, Asist. univ. Dr. Liliana Tar u 5

An universitar 2010-2011

7. Teratogeneza Teratogeneza reprezint procesul care conduce la malforma iile ftului, proces cauzat de teratogeni. Mecanismele teratogenezei pot fi ncadrate n dou mari categorii, bazate pe etiologia malforma iilor congenitale determinate: a) erori in programarea genetic cauzate de devierea genotipului embrionar sau probabilitatea sczut pentru eroare viznd un genotip normal; b) agen i sau factori ce interac ioneaz cu embrionul n timpul dezvoltrii acestuia. Un teratogen este un agent care poate determina perturbarea dezvoltrii embrionului sau ftului. Teratogenii pot conduce la ntreruperea sarcinii sau pot cauza malforma ii congenitale. n majoritatea cazurilor, anomaliile congenitale produse nu se transmit ereditar, celulele germinale fiind numai rareori lezate. Deoarece dezvoltarea embrionar se face pe baza unui program complicat, n care fiecare etap presupune realizarea integral a etapei precedente, iar dezvoltarea n paralel a multiple esuturi i organe presupune respectarea corela iilor nscrise n programul genetic, simple ntrzieri, chiar de scurt durat, determinate n dezvoltarea unei structuri anatomice de ctre un teratogen chimic, produc o defazare ce nu mai poate fi recuperat i copilul se nate cu anomalie congenital. Malforma iile congenitale se definesc ca defecte morfologice prezente la natere. Ele pot fi vizibile la exterior, pot fi la nivelul unor organe interne sau pot fi microscopice. Factorii care le pot determina (care cuprind i unele medicamente) se numesc factori dismorfogeni. Denumirea de agent teratogen se folosete numai pentru acei agen i chimici care produc defecte anatomice majore, cum ar fi: deschizturi palatale, focomielie, anencefalie, etc. Factorii care produc defecte minore structurale sau func ionale sunt denumi i agen i dismorfogeni. Agen ii dismorfogeni/ teratogeni chimici sunt reprezenta i de: citostatice; hormonii sexuali (androgeni, estrogeni, progesteron); Talidomida; Debendox; barbituricele; Fenitoin; Vitamina D (n exces); Alcoolul (alcoolismul cronic). La aceste medicamente, unii autori adaug: Acidul acetilsalicilic, preparatele de fier, anestezicele generale inhalatorii, glucocorticosteroizii, mineralocorticosteroizii, tetraciclinele, deriva ii de sulfoniluree, sulfonamidele +/- trimetoprim, agen ii antitiroidieni. Consumul substan elor contraceptive n timpul primelor sptmni de sarcin poate avea un efect teratogen. Agen ii teratogeni includ i agen i infectioi (virusul rubeolei, cytomegalovirus, virusul varicelei, al herpesului, oxoplasma, sifilis), agen i fizici (agen i ionizan i, hipertermia), factori ce privesc starea de sntate a mamei (diabetul), agen i chimici, al ii dect medicamentele (compui organici ai mercurului, erbicide, solven i industriali). O concentra ie normal a vitaminei A este absolut necesar pentru dezvoltarea embrionar, ns un surplus poate avea un efect negativ asupra sistemului nervos central. Este indicat ca, n timpul sarcinii, s se limiteze aportul de vitamina A la aproximativ 700 micrograme/zi pentru evitarea efectului teratogen (n special, la nivelul rinichiului). 8. Efectele secundare n timpul tratamentului infec iilor Din microorganismele omorte prin administrarea de chimioterapice antiinfec ioase se elibereaz toxine ce produc efecte septice, care se ncadreaz n reac ia Herxheimer. De aceea, atunci cnd este de ateptat o reac ie Herxheimer intens, terapia trebuie nceput cu doze mici (de exemplu, doze mici de Cloramfenicol n febra tifoid, doze mici de Penicilina G n sifilis, doze mici de tuberculostatice n TBC). Medica ia infec iilor, n special cea cu spectru larg (de exemplu, Tetraciclinele), provoac deseori o modificare a florei microbiene din tubul digestiv, arborele respirator, vagin,
Prof. Dr. Ctlina Elena Lupuoru, Asist. univ. Dr. Liliana Tar u 6

An universitar 2010-2011

tegumente, etc. Consecin a o constituie frecventa apari ie a micozelor i a suprainfec iilor, ntre care cele cu stafilococi rezisten i la chimioterapicele antibacteriene. 9. Obinuin a, dependen a, adic ia la medicamente Obinuin a la un medicament este o scdere a reactivit ii dup administrarea repetat a medicamentului respectiv, pentru men inerea constant a efectului fiind necesar creterea progresiv a dozei. Cauzele obinuin ei pot fi: modificare n farmacocinetica medicamentului (de exemplu, o metabolizare mai rapid, prin induc ie enzimatic); scderea numrului de receptori sau trecerea lor dintr-o form n activ ntr-una inactiv (de exemplu, scderea numrului de receptori la Insulin n hiperinsulinemie); reac ii homeostatice ce antagonizeaz efectul unui medicament (de exemplu, reglarea secre iei de hormon tiroidian prin nivelul concentra iilor plasmatice ale acestuia); mecanisme necunoscute. Obinuin a se poate produce inegal pentru diferitele efecte ale unei substan e. De exemplu, la opiacee, obinuin a se produce pentru majoritatea efectelor, dar nu pentru efectul intestinal, constipa ia necednd, indiferent de durata administrrii. Tahifilaxia este o obinuin ce se instaleaz rapid. Nu poate fi nlturat prin creterea dozei. Mecanismele implicate pot fi: a) deple ia depozitelor de mediatori ntr-un ritm mai rapid dect cel de refacere (de exemplu, tahifilaxia la Efedrin); b) depolarizarea: dozele cresctoare progresive de acetilcolin determin stimulare tot mai puternic a structurilor sensibile, dar peste o anumit doz, ac iunea dispare i stimularea nu se mai produce, orict s-ar mri doza (motivul este men inerea membranelor celulelor reactive n stare de depolarizare continu). Dependen a. O serie de substan e, inhibitoare sau excitatoare ale SNC, pot ndeprta stri psihice neplcute, pot provoca o senza ie de bun stare psihic i fizic sau creterea acestei senza ii, dac ea exist n prealabil, pn la atingerea strii de euforie. Fenomenul se poate produce att la oameni bolnavi, ct i la oameni sntoi. Euforia este o stare subiectiv plcut, n care individul se simte satisfcut sub aspect fizic i psihic, de propria sa persoan i netulburat sau deplin satisfcut de tot ceea ce l nconjoar. Substan ele euforizante administrate repetat, pot produce, la anumite persoane, n func ie de particularit ile psihice, starea general a snt ii i de factorii de mediu, stri de farmacodependen . n instalarea unei stri de farmacodependen , se deosebesc dou etape: instalarea dependen ei psihice, urmat de instalarea dependen ei fizice. Dependen a psihic se caracterizeaz prin: a) senza ia unei cerin e (care este foarte puternic, dar nu are caracter irezistibil) de a consuma produsul respectiv, pentru a ob ine o stare de bun dispozi ie sau pentru a ndeprta proasta dispozi ie instalat la ntreruperea consumrii sau din alte motive; b) tendin a de a crete doza consumat este limitat sau absent; c) dependen a psihic nu este nso it de o dependen fizic, iar consumul produsului, fa de care persoana este dependent psihic, poate fi ntrerupt, fr a se produce o suferin somatic, dar pot exista, pentru durate variabile, unele dificult i psihice, cefalee, insomnii; d) efectele nocive, cnd exist, privesc pe dependent (de exemplu, n cazul tutunului), dar uneori (n cazul halucinogenelor, de exemplu), pot fi comise i acte antisociale. Dependen ele psihice cele mai frecvent ntlnite sunt la tutun, cafea sau alte buturi care con in cafein.
Prof. Dr. Ctlina Elena Lupuoru, Asist. univ. Dr. Liliana Tar u 7

An universitar 2010-2011

Dependen a fizic este o stare de intoxica ie cronic sau periodic, consecin a utilizrii unui agent farmacologic euforizant. Printre caracteristici se pot enumera: a) o nevoie irezistibil (compulsiv) de a lua continuu agentul farmacologic, pentru procurarea cruia dependentul utilizeaz orice mijloace; b) o tendin de cretere a dozei; c) existen a dependen ei psihice, instalat n prealabil, precum i a dependen ei fizice; oprirea sau scderea brusc a consumului euforizantului respectiv produce reac ii somatice, uneori suficient de puternice pentru a provoca moartea dependentului; d) efectele dependen ei sunt nocive nu numai pentru dependent, ci, n majoritatea cazurilor, i pe plan social. Prezen a simultan a dependen ei fizice i a celei psihice se numete adic ie. Clinic, nu exist dependen fizic, fr dependen psihic, astfel nct, no iunea de adic ie se suprapune practic celei de dependen fizic. Oprirea brusc a consumului substan ei care a determinat adic ia, produce reac ii somatice care se ncadreaz n sindromul de abstinen , ce difer n func ie de substan a implicat i, uneori, poate provoca moartea dependentului. Alcoolul etilic provoac cele mai frecvente adic ii. Alte substan e cu ac iune asupra SNC, care pot provoca adic ie, sunt: eterul, meprobamatul, barbituricele, paraldehida, cloralhidratul, opiaceele. Deoarece ntre starea de dependen psihic i fizic exist toate treptele intermediare i, uneori, delimitarea celor dou stri este greu de fcut, OMS a introdus no iunea mai cuprinztoare de farmacodependen . Conform defini iei OMS, farmacodependen a este starea psihic, cteodat i fizic, care rezult din consumarea unui agent farmacologic i este caracterizat prin reac ii de comportare sau altele n care exist totdeauna nevoia compulsiv de a consuma un agent farmacologic n mod continuu sau periodic, n scopul de a-i sim i efectele psihice i, cteodat spre a suprima starea de indispozi ie consecutiv abstinen ei: obinuin a poate coexista sau nu. O persoan poate fi sub dependen a mai multor substan e. 10. Toleran a local a medicamentelor 10.1. La administrarea parenteral a medicamentelor Deoarece administrarea intramuscular este uneori dureroas, i poate duce la apari ia unor complica ii, cum ar fi, necroza sau abcesele sterile, pentru unele medicamente se prefer administrarea intravenoas. Aceasta are multe avantaje, dar exist i riscuri, cele mai grave efecte adverse locale fiind flebitele si tromboflebitele. Solu iile puternic iritante, administrate intravenos, n ciuda dilurii n snge, pot leza endovena i produce flebite sau tromboflebite, urmate de obstruarea venei (de exemplu, la administrarea clorurii de calciu). Flebita reprezint inflamarea venei. Tromboflebita este termenul folosit atunci cnd un tromb intraluminal cauzeaz inflama ia. De obicei tromboflebita intereseaz venele piciorului, dar poate aprea i la nivelul minii. Trombul intraluminal cauzeaz durere, irita ie i poate bloca fluxul sanguin prin ven. n cazul abordului vascular accidental se produce un hematom, iar pentru tratarea acestuia se recomand ndeprtarea canulei i compresia local cu pansament steril. Injectarea prea rapid a unei substan e iritante poate produce spasm vascular. O alt complica ie a cateterismului este embolia gazoas, ca urmare a injectrii intravenoase a unei mici cantit i de aer. Injectarea paravenoas produce tumefiere local, durere care se intensific cu administrarea. Nu se poate aspira snge de pe canul. Reac ia local poate fi deosebit de sever, ajungndu-se la necroze extinse. Unul dintre efectele secundare ale utilizrii parenterale de fluorochinolon este flebita. Apari ia acesteia este cauzat de lezarea endoteliului i inflama ia consecutiv.
Prof. Dr. Ctlina Elena Lupuoru, Asist. univ. Dr. Liliana Tar u 8

An universitar 2010-2011

Cateterul venos central este modul de supravie uire a pacien ilor care necesit o nutri ie parenteral pe termen lung, iar infec iile acestuia reprezint o cauz des ntlnit de spitalizare i morbiditate. Dou complica ii severe ale cateterismului venos sunt celulita i flebita supurativ. Foarte multe solu ii injectabile produc reac ii inflamatorii i, unele, chiar necroze la locul de injectare. Antibioticele, mai ales dozele foarte mari de penicilin, care pot provoca necroze importante i abcese sterile, trebuie administrate prin perfuzie. La administrarea intramuscular de penicilin apare durerea, care de obicei dispare n cteva ore, poate apare febr, i mai pot aprea erup ii de intensitate mic, urticarie, edem angioneurotic discret i trector. Foarte rar pot s apar hemoragii i necroze locale sau regionale. S-au raportat cazuri de necroz aseptic dup injectarea intramuscular de penicilin. Aceasta a fost asociat cu tromboflebita i o alterare sever a strii de sntate. Astfel, s-a demonstrat c durerea persistent cu caracter de arsur la locul injectrii de penicilin poate indica o nclina ie puternic spre efecte adverse, iar tratamentul ar trebui oprit imediat. Ceftriaxon este o cefalosporin semisintetic din grupul chimioterapicelor antibacteriene beta-lactamice care este rezistent la majoritatea beta-lactamazelor. Ceftriaxonul este de obicei bine tolerat, efectele negative fiind rare, uoare i dispar dup ncetarea tratamentului. Toleran a local este bun. Cazurile de flebit sunt foarte rare. Solu iile uleioase nu sunt niciodat complet resorbite, reac iile de corp strin determinate, ducnd la nchistarea unei propor ii variabile din produsul injectat, cu formarea unor noduli, ce se men in pentru tot restul vie ii. n func ie de numrul injec iilor administrate, toate aceste tipuri de leziuni pot provoca scleroze i retrac ii musculare, cu grade diferite de impoten func ional. Numeroase flegmoane apar dup injec iile cu substan e puternic vasoconstrictoare (adrenalina) sau cu solu ii uleioase. Astfel de efecte apar mai frecvent la persoanele cu rezisten antiinfec ioas sczut, din cauza diferitelor tare organice. n flegmonul post-injec ional, cauza principal e reprezentat de nerespectarea regulilor de asepsie si antisepsie. Sindromul Nicolau, numit de asemenea i embolica cutis medicamentosa, este caracterizat de dermatita bine circumscris i necroz aseptic dup injec ie intramuscular. Sau raportat cazuri de necroz sever la cteva zile dup injectarea intramuscular de hidroxizin. Un efect rar i devastator al terapiei cu warfarin este necroza pielii, o consecin a trombilor ocluzivi din vasele pielii i ale esutului subcutanat. Tipic, necroza pielii indus de warfarin ncepe dup 3-5 zile de la nceperea tratamentului. Folosirea de doze mari de la nceput, obezitatea i sexul feminin par s creasc riscul. Persoanele cu deficien ereditar de protein C, o protein natural anticoagulant, au cel mai mare risc, chiar dac sunt heterozigo i. Gentamicina nu se absoarbe pe cale oral, dar dup administrare intramuscular se absoarbe bine i are o toleran a local bun. Eritromicina se absoarbe bine dup administrare oral i difuzeaz bine n esuturi. Are o toleran digestiv bun, dar este mai greu tolerat intramuscular sau intravenos. 10.2. La administrarea sistemic a medicamentelor Administrarea oral a medicamentelor este de preferat pentru antiinflamatoarele folosite n tratamentul durerii uoare i moderate. Poate s apar sngerare gastrointestinal, att datorit substan elor, ct, mai ales datorit combinrii acestora cu alte substan e cu efecte similare, cum ar fi, alcoolul. Avnd n vedere lezarea gastric produs de acidul acetilsalicilic prin ac iune la nivelul mucoasei, acidul acetilsalicilic tamponat este de preferat celui netamponat, pentru a evita microhemoragiile locale. Ibuprofen, naproxen i diclofenac sunt antiinflamatoare nesteroidiene (AINS), care n mod curent sunt eliberate fr prescrip ie medical i sunt cel mai adesea recomandate ca analgezice n artrit i alte dureri reumatismale, ntinderi musculare, luxa ii, dureri menstruale, cefalee i durere dentar. Aceste medicamente afecteaz n propor ii diferite integritatea mucoasei gastrice.
Prof. Dr. Ctlina Elena Lupuoru, Asist. univ. Dr. Liliana Tar u 9

An universitar 2010-2011

Combinarea analgezicelor minore, ca acetaminofen sau acidul acetilsalicilic cu alcoolul poate duce la o cretere a pierderii de snge la nivel intestinal i lezarea mucoasei gastrice. Meloxicam este un antiinflamator nesteroidian cu un risc redus de a induce irita ie gastric, datorit faptului c inhib selectiv ciclooxigenaza 2 (COX-2). 10.3. La administrarea extern a medicamentelor Pentru numeroase antiinflamatoare indicate n durerile musculare i articulare se prefer administrarea local, percutan. Toleran a local sczut, poate determina, n cazul medicamenteor administrate extern (pe tegumente sau mucoase) apari ia fenomenelor iritative locale (de exemplu: iritarea cutanat sau iritarea mucoaselor bucal, conjunctival, nazal, rectal, vaginal). Ketoprofenul sau acidul 2-3-benzoil-fenil-propionic este cunoscut ca unul dintre cele mai active antiflogistice i antialgice dintre antiinflamatoarele nesteroidiene de sintez. Keptoprofenul se folosete pentru tratamentul percutan al inflama iilor articulare, al durerii, al inflama iilor tendoanelor sau musculare. Toleran a local este bun i poate fi folosit i de persoane cu pielea mai sensibil. Tratamentul afec iunilor fungice cutanate cauzate de micelii cu tolciclat este relativ bine tolerat local, dar au aprut i o serie de reac ii adverse, cum ar fi, senza ia de arsur, prurit, rosea , deshidratare sau erup ii eritematoase. O serie de unguente (cu chimioterapice antibacteriene, glucocorticosteroizi), aplicate topic pe tegumente sau mucoase, pot determina, n special dup administrare cronic, modificarea florei bacteriene saprofite locale, dismicrobism i suprainfec ii cu oportuniti (infec ii fungice), care de obicei sunt greu de tratat.

Prof. Dr. Ctlina Elena Lupuoru, Asist. univ. Dr. Liliana Tar u

10