ASTMUL BRON IC

FARMACOTERAPIA BRONHOSPASMULUI CORELAT CU SEVERITATEA Severitatea bronhospasmului U or < 2 crize/s pt mn Mediu > 2 crize/s pt mn Grav crize zilnice Tratament medicamentos Agoni ti 2 adrenergici inhalator (la nevoie) Corticosteroizi inhalator? Cromolin inhalator Glucocorticoizi inhalator Glucocorticoizi inhalator + po (alternativ daz therapy)

Scop terapeutic: Combaterea crizei bronhospastice Controlul crizelor recurente Sc derea inflama iei bron ice i a hiperreactivit ii asociate ANTIASTMATICE BRONHODILATATOARE I LINIE Agoni tii
2

adrenergici

Antagoni ti necompetitivi pentru agen ii spasmogeni Efecte reduse sau absente asupra hiperreactivit ii

Exemple:   Salbutamol debut imediat (30min) Terbutalina durata 4-6 ore (durat scurt ) perfuzie iv (status astmaticus)    Fenoterol, Albuterol utilizare la nevoie, BPCO, combaterea bronhospasmului acut Salmeterol Formeterol efecte prelungite durat 12 ore (inhalator)

administrare: 2 x /zi adjuvant pentru corticoterapie ASOCIERE SINERGIC CONTROL SIMPTOMATIC DE LUNG DURAT LINIA II-a

Teofilina Antagonist necompetitiv spasmogen Fereastr terapeutic ngust Efecte adverse cardiace, SNC, digestive Administrare: - oral (inclusiv eliberare prelungit , t = 12 ore) - perfuzie (status astmaticus) Interac iuni medicamentoase (antibiotice t , antiepileptice t )

Antimuscarinice (Ipatropiu, Oxitropiu) Administrare: inhalator, durata 5-8 ore, max. 30-60 min Adjuvant pentru
2

adrenergice i steroizi

n bron ite cronice cu bronhospasm F r efecte asupra inflama iei La vrstnici Bine tolerate
2

ADRENERGICE UZUALE

AC IUNE SCURT (3 6 ORE)       

MEDIE

DOZA ( g/puff)

METOPROTERENOL ALBUTEROL BITOLTEROL PIRBUTEROL TERBUTALIN FENOTEROL SALBUTAMOL

650 90 370 200 200 200 100

g g g g g g g

Uzual 2 puff (4-6 ore) Efect maxim: > 12 puff/zi

AC IUNE LUNG ( > 12 ORE)   SALMETEROL FORMOTEROL 21 g 12 g MECANISMELE ANTIASMATICE ALE Bronhodilata ie Stabilizare mastocitar Inhibarea eliber rii leucotrienelor Sc derea permeabilit ii microvasculare Sc derea exudatului i edemului c ilor aeriene Cre terea clearance-ului mucociliar
2

ADRENERGICELOR

Cre terea secre iei mucusului EFECTE ADVERSE ALE Frecven Frecven         Tremor Grea , vom Tahicardie, aritmie TA Hipopotasemie Agita ie, nervozitate Rar: cefalelee, nro irea pielii, sl biciune, transpira ie Toleran INI IEREA TRATAMENTULUI CU TEOFILIN A. Copii 6-15 ani i adul i 16-60 ani f r factor de risc Trepte Copii < 45kg Doza ini ial Dup 3 zile dac tolereaz se cre te la Dup alte 3 zile, dac tolereaz , se cre te la 12 14mg/kg/zi, divizat la 12 ore 16mg/kg/zi, pn la max 400mg/zi divizat la 12 ore 20mg/kg/zi, pn la max 600mg/zi divizat la 12 ore Copii > 45kg i adul i 300mg/zi, divizat la 12 ore 400mg/zi, divizat la 12 ore redus pentru calea inhalatorie crescut pentru p.o. sau parenteral
2

ADRENERGICELOR

600mg/zi, divizat la 12 ore

B. Pacien i cu factori de risc, clearance afectat, vrstnici > 60 ani sau f r monitorizare seric    Copii 6-15 ani: Teofilina nu dep e te 16mg/kg/zi, pn la max 400 mg/zi La adolescen i: 16 ani i adul i, iclusiv vrstnici, Teofilina nu trebuie s dep easc 400mg/zi Concentra ii terapeutice plasmatice: 5-20 g/ml (medii 10-15 g/ml 158mg Teofilin

Aminofilina 200mg

SIMPTOME ALE INTOXICA IEI CU TEOFILIN (concentra ie plasmatic >30 g/ml)

1.GASTROINTESTINALE

Vom Dureri abdominale Diaree Hematemez 2.METABOLICE Hipopotasemie Hiperglicemie Tulbur ri acido-bazice Rabdomioliz 3.CARDIOVASCULARE Tahicardie sinusal Tahicardie supraventricular Extrasistole ventriculare Fibrila ie atrial , flutter Tahicardie atrial multifocal Aritmie ventricular cu instabilitate hemodinamic 4.NEUROLOGICE Nervozitate Tremor Dezorientare Convulsii 4.MOARTE TEOFILINA interac iuni medicamentoase T = 8 ore T< INDUCTORI ENZIMATICI Fenobarbital Rifampicin Fenitoin Carbamazepin FUM TORI ALCOOLISM CRONIC T> INHIBITORI CYP450 Contraceptive orale Eritromicin Ciprofloxacin Blocante de calciu Fluconazol Cimetidin BOLI HEPATICE INSUFICIEN CARDIAC

INFEC II VIRALE

ANTIASTMATICE - ANTIINFLAMATOARE 1.     GLUCOCORTICOIZI Nu produc bronhodilata ie Nu antagonizeaz imediat un spasmogen Status astmaticus medicatie salvatoare Scade dezvoltarea toleran ei la agen i adrenergici (inhib reglarea n jos a R adrenergici) sau chiar R

Administrare:  Inhalatorie -avantaje: Beclometazon, Butesonid, Fluticazon Efect complet cteva zile   Oral astm cronic sever cur scurt (Prednisolon) + inhalator

IV hemisuccinat de hidrocortizon

2.     

GROMOGLICAT DE SODIU, NEDOCROMIL Profilactic (stabilizante mastocite) Nu este bronhodilatator Previne att spasmul, inflama ia i hiperreactivitatea bron ic Previne criza indus prin alergeni, efort sau iritante Copiii r spund mai bine

Administrare:   Inhalatorie pulbere sau solu ie Oral absorb ie foarte

3. 

ANTILEUCOTRIENE Antagonizeaz receptorul pentru LCT4, LTD4 i LTE4

Exemple: Zafirlukast, Pranlukast, Cinalukast, Montelukast  Inhibitori de 5-lipoxigenaz (blocarea form rii leucotrienelor)

Exemple: Zileutin

GLUCOCORTICOIZI Mecanisme antiinflamatorii

Nivel celular     Scade afluxul i activitatea leucocitar Scade activitatea mononuclearelor Scade proliferarea vaselor sanguine Scade expansiunea clonal a limfocitelor B i T

Asupra mediatorilor inflama iei i proceselor imune     Inhib transcrip ia genelor pentru COX2, citokinelor (interleukine), moleculelor de adeziune celular Scade sinteza eicosanoizilor Scade sinteza de Ig G Modific transcrip ia genelor pentru colagen

Rezultate:      Sc derea procesului inflamator cronic Sc derea intensit ii proceselor i reac iilor autoimune Reducerea proceselor de vindecare a pl gilor i a aspectelor protectoare ale inflama iei Scade hiperreactivitatea bron ic mpiedic desensibilizarea R
2

adrenergici

EFECTELE CORTICOIZILOR INHALATORI ASUPRA CONSECIN ELOR CLINICE ALE ASTMULUI

EFECTE CONFIRMATE        Reducerea sau eliminarea nevoii de corticoizi sistemici Reducerea simptomelor sau exacerb rilor astmatice Ameliorarea func iei pulmonare Sc derea varia iilor diurne ale func iei pulmonare Sc derea nevoii pentru bronhodilatatoare de urgen Sc derea crizelor nocturne mbun t irea indicilor calit ii vie ii

ALTE EFECTE POSIBILE/PROBABILE    Sc derea spitaliz rii i cazurilor de deces Sc derea vitezei de declin a func iei pulmonare Cre terea perioadelor de remisie sus inut a crizelor

EFECTE ADVERSE ALE CORTICOIZILOR INHALATORI

LOCALE    Disfonie Candidoz oro-faringian Irita ia gtului i tuse

SISTEMICE           Supresie CSR Efecte asupra cre terii la copil Cstig n greutate, obezitate truncal Atrofia pielii Cataract , glaucom Osteoporoz HTA, hiperglicemie Ulcer peptic Alterarea dispozi iei, psihoz Diseminarea infec iei cu virus varicelo-zosterian glucidic , obezitate, dislipidemie, proteoliz , inhibarea sintezei proteice

METABOLICE: intoleran

OSOASE: sc derea absorb iei calciului, osteoporoz , necroz avascular de cap femural CARDIO-VASCULARE: reten ie hidrosalin , hipertensiune, ateroscleroz SUPRESIA SISTEMULUI IMUN: vlnerabilitate la infec ii PIELE: atrofie AP. REPRODUC TOR: hipogonadism GASTRO-INTESTINALE: ulcer peptic OCULARE: cataract NEURO-PSIHICE: euforie, tratamentul prelungit depresie, tulbur ri de somn, idea ie psihotic

TULBUR RI DE CRE TERE LA COPIL: sc derea secre iei de hormoni de cre tere i mai ales inhibarea factorului de cre tere de tip insulunic I SC DEREA SECRE EIE DE HORMON TIREOSTIMULANT

STRATEGII DE REDUCERE A EFECTELOR ADVERSE ALE GC Selectivitatea tisular (redus ca disponibilitate de compu i selectivi) Mimarea secre eiei circadiene a GC Terapia alternant (mai ales pentru efectele antiinflamatorii)      Reduce supresia axului H-H-C Discontinuitatea se poate manifesta i terapeutic Se men ine remisia afec iunii tratate Se reduc i alte efecte adverse Ins nu sunt excluse efectele adverse dependente de doza utilizat

Administrare local :    Inhalator (poten ridicat , efecte de prim trecere efecte sistemice reduse)

Intraarticular (efect ndelungat, ex: triamcinolon hexacetonid, metilprednisolon acetat) Cutanat (poten nalt , ef. sistemic foarte redus)

STABILIZATORI AI MASTOCITELOR (inhibitori ai degranul rii mastocitare)

REPREZENTAN I:   CROMOGLICAT DE SODIU NEDOCROMIL Mecanism de ac iune: inhib degranularea mastocitar probabil prin blocarea influxului de calciu Efecte Suprim influxul celulelor inflamatorii Suprim hiperreactivitatea bron ic Suprim bronhospasmul indus de efort sau aerul rece Prima op iune de tratament la copil Pentru controlul de lung durat al astmului Pentru combaterea bronhospasmului indus de efort Nu este eficient n combaterea de urgen a bronhospasmului (este CI) Efectul complet se instaleaz dup 1-2 sptmni

Eficien

de tratament sau ami mult Administrare Efecte adverse Inhalatorie, de 3-4 x/zi Cefalee, irita ie, bronhospasm tranzitoriu, tuse, gt uscat, nro ire

MODIFICATORI AI LEUCOTRIENELOR LEUCOTRIENE:     1. Bronhospasm Cre terea permeabilit ii vasculare Cre terea secre iei de mucus Atrac ia i activarea celulelor proinflamatorii Inhibitori ai produc iei de leucotriene (inhibitori ai 5-lipooxigenazei) ZILEUTON

2. Antagoni ti ai R pentru leucotriene (LCT4, LTD4, LTE4) ZAFIRLUKAST, PRANLUKAST, CINALUKAST, MONTELUKAST Medica ie alternativ pentru controlul astmului persistent mediu

ADEREN A (COMPLIAN A) LA TRATAMENTUL ANTIASTMATIC     Aderen a la tratament scade pe m sura amelior rii simptomatice Permiteti pacientului sa- i exprime preferin ele pentru medicamente i r spunde i la acestea Ameliora i percep ia pacientului, n timp, asupra astmului. Acest aspct nu se realizeaz dup o prim vizit Explica i pacientului scopul tratamentului

Complian a cre te n m sura n care acesta corespunde dorin elor pacientului    Tratament ct mai simplu: Ct mai pu ine medicamente Ct mai pu ine doze/zi Ct mai pu ine efecte adverse, explica i efectele adverse Determina i obiceiuri de administrare a tratamentului, zilnic (pentru medica ia preventiv ) Ralia i familia la acest context P stra i leg tura cu pacientul

10