Sunteți pe pagina 1din 6

Editorial

Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2009, Vol. 5, Nr. 2 [ISSN 1584 9341]

REZIDENIATUL N CHIRURGIE - PROBLEME NOI, SOLUII VECHI. DECALOGUL PREGTIRII REZIDENILOR.


E. Trcoveanu, R. Moldovanu Clinica I Chirurgie I. Tnsescu Vl. Buureanu Centrul de Cercetare n Chirurgia Clasic i Laparoscopic Universitatea de Medicin i Farmacie Gr.T. Popa Iai
RESIDENCY IN SURGERY NEW PROBLEMS, OLD SOLUTIONS. THE DECALOGUE OF RESIDENTS SURGICAL TRAINING (Abstract): The training in general surgery rapidly evolved, especially due to the possibilities offered by new technologies. This training should include several successive stages of training that will allow future surgeon to specify a diagnosis, establish an operative indication, to choose and carry out an appropriate surgical technique. The main objectives of preparing residents for general surgery are: acquisition of knowledge of surgical pathology to successful make a diagnosis; the acquisition of therapeutic algorithms to establish a surgical indication or medical treatment; acquisition of theoretical knowledge and practical skills to perform the chosen operative technique; to provide appropriate postoperative care, to recognize any postoperative complications and to resolve in a timely and appropriate manner. So, the training in general surgery has to provide basic skills behavior, rule based behavior and knowledge based behavior. KEY WORDS: SURGICAL TRAINING, MINIMALLY INVASIVE SURGERY, SIMULATORS, SURGICAL RESIDENCY Coresponden: Prof. Dr. Eugen Trcoveanu, Clinica I Chirurgie, Spitalul Clinic Sf. Spiridon Iai, Bd. Independenei, nr. 1, Iai, 700111; e-mail: etarco@iasi.mednet.ro

Pregtirea rezidenilor n chirurgia general a cunoscut o evoluie rapid legat, pe de o parte, de modificrile procesului educaional cerute de rezideni i adoptate cu uurin de profesori, i pe de alt parte, de posibilitile oferite de noile tehnologii informaionale. Astfel, procesul de pregtire al rezidenilor a evoluat de la concepia Halstedian, n care tnrul chirurg nva operaiile de la maetrii chirurgiei n amfiteatre, vznd doar gesturile chirurgicale, la programe de training speciale, care sunt difereniate n funcie de tipul de intervenie care trebuie nvat [1]. Aceast pregtire trebuie s includ, spre deosebire de alte specialiti medicale, mai multe etape succesive de formare, care vor permite viitorului chirurg s precizeze un diagnostic, s stabileasc o indicaie operatorie, s aleag i s efectueze un gest chirurgical adecvat. Deci, obiectivele majore ale pregtirii rezidenilor de chirurgie general, care pot s le asigure competene finale, sunt: - dobndirea unor cunotine solide de patologie chirurgical pentru a formula un diagnostic; - nsuirea unor algoritmuri terapeutice prin care s stabileasc o indicaie chirurgical sau un tratament medical; - alegerea unei tehnici chirurgicale potrivite dintr-un arsenal terapeutic variat; - s realizeze, n condiii sigure pentru pacient, tehnica operatorie aleas; - s asigure ngrijiri postoperatorii pertinente, s recunoasc eventuale complicaii postoperatorii, pe care s le rezolve n timp util i n mod adecvat [2].

109

Editorial

Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2009, Vol. 5, Nr. 2 [ISSN 1584 9341]

inta programului de pregtire a rezidenilor n chirurgie este de a produce competene profesionale, de a evalua cunotinele teoretice i de a crea abiliti practice. Chirurgii se confrunt cu creterea presiunii dinuntrul i dinafara sistemului pentru a clarifica nivelurile de competen n practica medical. Pentru a obine competene se poate apela la orice mijloc de pregtire, dup definirea curriculei de pregtire din specialitile chirurgicale [3]. Educaia preuniversitar i universitar este primordial deoarece dezvolt o cultur fundamental care permite chirurgului s evolueze. Vocaia, despre care nimeni nu mai vorbete, este esenial. Pentru a deveni un bun chirurg, ca i pentru a deveni un bun violonist, trebuie s-i plac ceea ce faci. Pentru a ajunge un bun chirurg trebuie s te antrenezi zilnic, trebuie s fii inteligent, muncitor, rezistent la stres, s ai manualitate. Aceast profesie nobil necesit un veritabil act de credin, impune anumite sacrificii, pe care trebuie s le accepi de la nceput i cere o structur uman particular. Vocaia, ca i n trecut, trebuie ndrumat de maetri nzestrai cu har pedagogic care trebuie s insufle juniorilor dragostea i devotamentul pentru profesie [4]. Problemele cu care se confrunt n prezent nvmnul medical universitar i postuniversitar sunt: - pregtire de cultur general insuficient n liceu, cu interes sczut pentru medicin; - pregtire medical general insuficient n facultate, cu interes sczut pentru chirurgie; - examen de admitere la rezideniat care selecteaz candidai fr aptitudini, fr vocaie, fr interes pentru specialitate; - pregtire n rezideniat formal, cu numr prea mare de rezideni, unii ajuni n sistem prin echivalri necompetiionale i, pe de alt parte, formatori neimplicai; - absena motivaiei din cauza posturilor neatractive la terminarea pregtirii. n final, dup eforturi de formare costisitoare, tnrul specialist pleac din ar pentru a-i oferi competena n diverse spitale din Uniunea European. S-a ajuns, astfel, ca n unele spitale europene s se formeze comuniti de medici romni. Orientarea spre medicin trebuie s se fac nc din anii de liceu, n care trebuie s se asigure o pregtire general solid, i, mai ales, s se stimuleze aptitudinea de a nva continuu, de a se upgrada. Interesul pentru medicin a sczut semnificativ deoarece facultatea a rmas printre puinele la care se mai d examen de admitere, se nva mult, practic toat viaa, este o profesie neapreciat i nerespectat de oficialiti, mass-media i unii pacieni, este pltit execrabil. n facultate a sczut gradul de pregtire medico-chirurgical prin reducerea numrului de ore sptmnal, att teoretice, ct i practice, mai ales la chirurgie. Chirurgia ofer nc mari posibiliti de atragere a studenilor. n facultate trebuie s se caute studenii care au aptitudini i vocaie pentru chirurgie prin organizarea de cercuri tiinifice atrgtoare, cursuri opionale care s le suscite interesul i s le completeze pregtirea, dezvoltarea abilitilor practice prin workshopuri, sprijinirea Societii Studeneti de Chirurgie din Romnia i chiar nceperea pregtirii pentru examenul de rezideniat folosindu-se la examenele de an i de licen aceeai tematic i aceeai bibliografie. Admiterea n rezideniat se face prin examen naional, care este, de fapt, cel mai greu din cariera medical. Sistemul de ntrebri cu rspunsuri multiple selecteaz

110

Editorial

Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2009, Vol. 5, Nr. 2 [ISSN 1584 9341]

indivizi care pot nva automat rspunsurile, care ajung rezideni n chirurgie fr a avea cunotine temeinice de anatomie i patologie chirurgical. Numrul rezidenilor de chirurgie general se micoreaz n ultimii ani, ca i n Europa occidental, chirurgia nemaifiind n topul preferinelor celor care au fost admii la examenul de rezideniat. Dificultile actuale ale funciei de rezident de chirurgie general, adugate perspectivelor unei carene de locuri de munc i, mai ales, veniturile inferioare fa de chirurgii de alte specialiti i determin, cu siguran, pe viitorii notri rezideni s priveasc spre alte specialiti chirurgicale mai puin grele i mai bine pltite. La acestea se adaug feminizarea profesiunii, cu responsabiliti parentale mai precoce, posibilitatea introducerii repausului compensatoriu dup grzi, cu reducerea timpului de lucru [5]. Rolul rezidenilor n cadrul acordrii de ngrijiri medicale n serviciile chirurgicale este preios, fie c este vorba de vizit, prescripii medicale, de activitatea de salon, de bloc operator sau de gard. Surplusul de munc al chirurgilor seniori le reduce disponibilitatea pentru formarea rezidenilor, pe care i consider, n mod nedrept, ca mai puin motivai. ntoarcerea la atracia acestei frumoase specialiti se va baza, probabil, pe apariia a numeroase oportuniti profesionale, att n sectorul public, ct i n cel privat, determinate de posturile rmase vacante. Formarea rezidenilor de chirurgie general necesit un echilibru ntre nvmntul teoretic formal, nvarea practic prin colaborare n echipa chirurgical i delegarea responsabilitii. Aceste trei aspecte ale formrii lor reprezint programe uniforme de pregtire chirurgical i corespund funciilor lor de ngrijire i prezenei lor medicale, indispensabile bunei funcionri a serviciilor de chirurgie [6]. n prezent, programele de pregtire a rezidenilor trebuie s asigure pentru chirurg nsuirea a diferite cunotine teoretice i manevre practice, care s asigure [1]: 1) comportamentul bazat pe calificri de baz (skill based behavior) nsuirea gesturilor chirurgicale de baz, cunoatere instrumentarului, a normelor de asepsie i antisepsie, coordonarea micrilor, recunoaterea reperelor anatomice etc.; 2) comportamentul bazat pe reguli (ruled based behavior) nvarea timpilor operatori, executarea diferitelor intervenii, probleme de indicaie chirurgical. 3) comportamentul bazat pe cunoatere (knowledge based behavior) nsuirea de cunotine i abiliti practice care s permit rezolvarea unor situaii critice, a unor incidente / accidente intraoperatorii, a unor probleme complexe de tactic chirurgical. Acest ultim nivel de cunoatere este permanent perfectibil i trebuie actualizat n funcie de datele din literatur, precum i de noile achiziii tehnologice. Organizarea acestor programe de pregtire chirurgical ar trebui s survin n cadrul unor proiecte naionale, controlate de Societatea de Chirurgie i Centrul Naional de Perfecionare, cu etape unanim acceptate de toate centrele universitare, integrate n programul de pregtire i evaluare a competenelor din comunitatea european. Aceste programe pot asigura meninerea standardelor de excelen. 1. Invmntul teoretic al rezidenilor de chirurgie este reprezentat de cursurile din tematica Centrului Naional de Perfecionare, cursuri de patologie i tehnic chirurgical, prin prezentarea i discutarea cazurilor clinice ce se opereaz zilnic n edinele de staff, prin edine de referate tip Journals Club (reuniuni medicale update pentru discutarea unor subiecte n funcie de ultimele nouti din literatur).

111

Editorial

Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2009, Vol. 5, Nr. 2 [ISSN 1584 9341]

Primul obiectiv al acestui nvmnt teoretic este acumularea de cunotine. Este nevoie, n acest scop, s se ofere rezidenilor accesul la informatie i s li se elibereze timpul necesar acestei acumulri. Locul noilor tehnologii de formare este, n general, subutilizat, fie c este vorba de site-urile de pregtire de pe Internet, de accesul on-line la revistele tiinifice, de suportul video pentru nvarea tehnicii. Participarea la realizarea lucrrilor de cercetare clinic, de redactare medical sau de lectur critic a articolelor pentru revistele tiinifice este un complement important pregtirii rezidenilor [2,5]. 2. Invarea practic prin colaborare se realizeaz la patul bolnavului, n ambulator sau la blocul operator. ntocmirea foilor de observaie, vizita la patul bolnavului, prescrierea medicaiei, alegerea examenelor paraclinice, tratamentul postoperator, prevenirea complicaiilor tromboembolice i a infeciilor nosocomiale sunt elemente eseniale ale ngrijirilor n chirurgie, necesitnd un nvmnt riguros fondat pe protocoale de ngrijire, sub supravegherea unui medic primar. Un medic primar nu poate ndruma mai mult de trei rezideni. nvarea tehnicii chirurgicale se bazeaz, n principal, pe calitatea rezidentului de ajutor operator. Ideal ar fi ca un rezident s intre zilnic n sala de operaii, sau nu mai puin de trei ori pe sptmn, deoarece chirurgia se nva numai n blocul operator. Acest proces relativ ndelungat presupune rbdare att din partea seniorului, ct i a juniorului, trecerea de la observator la practicant de timpi operatori simpli, la realizarea de acte operatorii de complexitate crescut. Acest proces implic mari responsabiliti pentru ambii parteneri. Sunt unele circumstane care ne pun n situaia de a nu ajuta un rezident, fie c este vorba de complexitatea interveniei, de identitatea pacientului, de presiunea programului operator, de orarul ndrumtorului sau de vrsta seniorului. Realizarea de intervenii de ctre rezideni rmne un element esenial al pregtirii n chirurgie n situaii de chirurgie electiv sau, mai rar, n urgen. A vedea este bine, a face este i mai bine [5]. Simulatoarele de chirurgie laparoscopic permit un antrenament al gesturilor fr risc pentru pacieni [1,6]. Simulatoarele tip black box asigur nsuirea tehnicilor de baz, n timp ce pelvitrainer-ele de ultim generaie i simulatoarele de realitate virtual permit nsuirea tehnicilor chirurgicale i chiar rezolvarea unor situaii critice [1]. 3. Delegarea responsabilitii este o etap esenial a nvmntului n chirurgie, care vizeaz transmiterea autonomiei tehnice i lurii deciziei. Ea se obine gradat spre sfritul rezideniatului. Deprinderea de a delega cere un efort particular i o mare responsabilitate din partea ndrumtorului. Tentaia de a pstra monopolul deciziei medicale i al tehnicii chirurgicale este mare, cu riscul de a se vedea deposedat de dreptul de expertiza. Al doilea aspect l reprezint tendina de a delega, din comoditate, prea uor totalitatea activitilor chirurgicale rezidentului. Trebuie avut grij s se delege activiti tot mai complexe i s se lase loc de iniiativ i de decizie tinerilor colaboratori [5]. 4. Este necesar actualizarea curriculei de pregtire. Trunchiul comun al rezideniatului de chirurgie general impune efectuarea unui stagiu de anatomie chirurgical, chirurgie operatorie i chirurgie experimental [7]. S-a introdus un stagiu de etic, dar anatomia, care este esenial, a fost uitat [8]. Respectarea i efectuarea stagiilor la celelalte specialiti (ATI, chirurgie plastic, ortopedie, urologie, ginecologie, chirurgie toracic, neurochirurgie) este important. Asistm la formalizarea acestor stagii, din cauza lipsei de interes a instructorilor acestor specialiti, preocupai

112

Editorial

Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2009, Vol. 5, Nr. 2 [ISSN 1584 9341]

de pregtirea rezidenilor lor, fapt la fel de nociv ca i lipsa de pregtire a rezidenilor acestor specialiti n domeniul chirurgiei generale. Sunt n curricul intervenii care nu se mai practic precum vagotomiile, piloroplastiile; n schimb lipsesc, i ar trebui introduse, noiuni de chirurgie robotic, NOTES [9]. 5. Stagiile ar putea s beneficieze de o contractualizare a funciei rezidenilor din serviciu. Acest contract ar fi redactat i semnat de ctre eful de serviciu i rezidenii si. El ar defini obligaiile de serviciu, de acordare de ngrijiri, de grzi, de ajutor operator, de realizare a documentelor medicale, de codificare, de participare la activitatea de evaluare i de cercetare clinic. n schimb, eful de serviciu ar garanta existena unui birou al rezidenilor dotat cu un post informatic cu acces la internet, organizarea de edine de staff, reuniuni medicale, de cursuri, al unui minim (ca numr i ca tip) de intervenii care s fie realizate de ctre fiecare rezident supravegheat de un chirurg ndrumtor, de intervale sptmnale libere, fr constrngeri de serviciu, dedicate acumulrii de cunotine. In funcie de orientarea chirurgical a serviciului respectiv, realizarea unui contract de obiective pedagogice ar putea s conduc la validarea de module teoretice specifice fiecrui serviciu [5]. 6. O mai bun evaluare a stagiilor de chirurgie. Exist n prezent un caiet de rezident n care se noteaz fiecare examen de sfrit de stagiu i activitatea practic. Ar fi util evaluarea reciproc: a valorii stagiului de ctre rezident i a rezidentului de ctre eful serviciului [10]. Aceste evaluri ar trebui s fie centralizate i salvate ntr-un sistem informatic la nivelul facultilor n scopul de a obine un feed-back i o transparen a informaiilor ntre diferitele servicii. Ele ar avea avantajul de a furniza o informaie obiectiv util n special pentru atribuirea posturilor de rezideni diferitelor servicii chirurgicale. Ar fi foarte necesar ca dup primul an de stagiu la disciplina de baz, disciplina mam, s se dea un examen n care s se evalueze progresele rezidenilor, cel puin teoretice, abilitile practice pentru confirmarea progresului i trecerea la urmtoarea etap. Sunt situaii n care nu se nregistreaz un progres i nici perspective de viitor, moment n care rezidentul ar trebui reorientat spre practica medical ambulatorie sau un alt profil medical. 7. Dezvoltarea de noi metode pedagogice este foarte important. Utilizarea site-urilor de pregtire pe internet, accesul la revistele tiinifice online, utilizarea unei videoteci pentru nvarea unei tehnici chirurgicale, dezvoltarea sistemelor de ,,antrenament, a simulatoarelor pentru gesturile laparoscopice, sunt metode care permit lrgirea mijloacelor de formare a tinerilor chirurgi. Rezidenii trebuie s fie nscrii, cu sume modice, suportate de universitate sau firme, n societile tiinifice de profil, care s le asigure participarea gratuit la seminarii de pregtire, la congrese naionale i internaionale sau abonamentul la site-urile de pregtire online [11]. 8. Promovarea mobilitii. Chiar dac stagiile la un alt spital universitar sunt recomandate, puini rezideni solicit acest lucru. Armonizarea studiilor medicale la nivelul Europei fac posibil realizarea unui stagiu de chirurgie ntr-o ar din Uniunea European. Un astfel de proiect necesit convenii ntre faculti, care s se refere n mod special la schimburi de rezideni. Experiena noastr cu universitile din Belgia a demonstrat c acest lucru este fezabil i foarte benefic pentru tinerii chirurgi n formare. Acest tip de proiect pedagogic ar favoriza i colaborrile de cercetare clinic ntre echipele chirurgicale europene [12]. Este extrem de util ca n anii terminali rezidenii s se detaeze n spitale judeene acreditate de universitate, unde se vor integra efectiv, n special n programul operator.

113

Editorial

Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2009, Vol. 5, Nr. 2 [ISSN 1584 9341]

9. Protejarea funciei rezidentului din aceast specialitate. Delegarea responsabilitii este o etap esenial pentru dezvoltarea autonomiei tehnice chirurgicale i luarea deciziei. Totui, tendina actual este de a reduce prerogativele rezidenilor, sub pretexte de neles, cum ar fi calitatea ngrijirilor, creterea implicaiilor juridice n caz de complicaii i refuzul consecinelor medicale ale curbelor de nvare. Aceast evoluie aparent benefic pentru pacieni, se face n detrimentul formrii tinerilor chirurgi de mine, a cror pregtire tehnic ncepe din ce n ce mai trziu i poate fi incomplet. ndrumtorii universitari de chirurgie general trebuie s protejeze statutul de chirurg n formarea rezidenilor, permindu-le luarea de decizii i realizarea de gesturi operatorii simple. Ar fi necesar atribuirea responsabilitii medico-legale rezidentului, n funcie de nivelul de pregtire, fapt care ar responsabiliza rezidentul n luarea deciziilor i nsuirea cunotinelor. n schimb, comunitatea noastr trebuie s poat garanta o calitate a ncadrrii care s permit ca aceast delegare de responsabilitate s nu duc la un risc de complicaii suplimentare pentru bolnavi [5]. 10. Rezidentul de chirurgie trebuie s se implice n activitatea de cercetare a clinicii care l ajut n formarea sa. Este recomandat ca rezidentul de an mare s prezinte cazuri clinice la studeni, s comunice la o societate de chirurgie cel puin o lucrare tiinific i s publice un articol ca prim autor ntr-o revist de profil. n concluzie, crile, nvmntul socratic, simul de observaie clinic, munca n echip, accesul n laboratorul de anatomie, chirurgie experimental, simulatoare, participarea la edinele de staff, seri anatomoclinice interdisciplinare, congrese, simpozioane, rmn valori fundamentale ale pregtirii rezidenilor de chirurgie. Metodele noi nu exclud pregtirea clasic care a dat bune rezultate dea lungul anilor, ci completeaz i fac mai atractiv chirurgia general.
BIBLIOGRAFIE Dankelman J, Wentink M, Stassen HG. Human reliability and training in minimally invasive surgery. Minim Invas Allied Technol. 2003; 12: 1229-1235. 2. Becmeur F, Grandadam S, Kirch M, Mutter D. What education means in surgery? A surgery among surgical residents in University Hospital in Strasbourg. Ann Chir. 2004; 129(8): 405-409. 3. Trcoveanu E. Pregtirea chirurgical a rezidenilor. Jurnalul de chirurgie. 2005; 1 (1): 1-2. 4. Trcoveanu E. A fi chirurg n zilele noastre. Jurnalul de chirurgie. 2005; 1(3): 246-249. 5. Dousset B. Training of digestive surgeons: a necessary task. Ann Chir. 2004; 129(8): 395-398. 6. Pellen M, Horgan L, Roger Barton J, Attwood S. Laparoscopic surgical skills assessment: can simulators replace experts? World J Surg. 2009; 33(3): 440-447. 7. Manuel-Palazuelos JC, Alonso-Martn J, Rodrguez-Sanjuan JC, Fernndez Daz MJ, Gutirrez Cabezas JM, Revuelta-Alvarez S, Morales-Garca DJ, Gmez-Fleitas M. Surgical resident training program in minimally invasive surgery experimental laboratory (CENDOS). Cir Esp. 2009; 85(2): 84-91. 8. Standring S. New focus on anatomy for surgical trainees. ANZ J Surg. 2009; 79(3): 114-117. 9. Mukherjee M, Siu KC, Suh IH, Klutman A, Oleynikov D, Stergiou N. A virtual reality training program for improvement of robotic surgical skills. Stud Health Technol Inform. 2009; 142: 210214. 10. Mason V, Balloo S, Upton D, Heer K, Higton P, Shiralkar U. Surgeons' experience of learning psychological skills: a preliminary evaluation of a psychological skills training course. Ann R Coll Surg Engl. 2009 Apr 2. [Epub ahead of print] 11. Seymour NE. Integrating simulation into a busy residency program. Minim Invasive Ther Allied Technol. 2005; 14(4): 280-286. 12. Mendes da Costa P, Detry R, Meurisse M. Surgical training in Belgium. Results of a prospective study conducted in the french-speaking part of the country. Jurnalul de chirurgie. 2006; 2(2): 163-167. 1.

114