PARTEA a ll-a Capitolul 5

Psihiatria general (Semiologia bolilor psihice) 51. Aspectele teoretice i practice n semiologia (simptom, sindrom) i no/ologia psihiatric Semiologia studiaz formele de manifestare, semnele patologice, simptomele, sindroamele bolilor psihice. Prin semiologie putem scoate n eviden simptomele i sindroamele generate de dereglrile procese lor psihiatrice. In psihiatrie, spre deosebire de alte specialiti medicale cu o valoare somatic local concret (visceral), simptomele psihice exprim gravitatea principal a ntregii personaliti (psihicului uman). Medicul psihiatru trebuie s decid dac datele clinice obinute formeaz un sindrom, adic un grup de simptome, prin care se identific pacienii cu trsturi comune. In stabilirea simptomelor i a sindroamelor psihiatrul analizeaz, observ strile psihice ale bolnavului n prezent. Trebuie menionat faptul c boala mintal nu poate fi identificat doar n baza unui simptom. Simptomele sunt indicatori ai bolii mintale. De aceea, un simptom izolat, chiar dac este persistent, nu indic prezena maladiei. Important este gruparea caracteristic a simptomelor n sindroame. Simptomele primare sunt o expresie direct a procesului patologic, iar cele secunda re o reacie la simptomele primare. Simptomele se mai clasific n simptome generale i locale, specifice i ne specifice, m funcionale i organice. Simptomele generale se ntlnesc n diferite boli psihice, cele locale caracterizeaz o anumit boal. Deosebim simptome pozitive i negative. Simptomele pozitive apar n psihozele cu evoluie acut. Din acest grup fac parte halucinaiile, delirul, strile psihosenzoriale i obsesive. Simptomele negative apar la bolnavi cu un defect: scderea memoriei (hipomnezie), demen, autism. Simptomele pozitive sunt mai mobile, pot aprea la un anumit

39 -

stadiu al maladiei, pot s dispar la un moment dat i apoi s reapar. Simptomele negative sunt mai stabile. n caz de simptome pozitive, tratamentul trebuie s fie mai intensiv i mai sistematizat. Simptomele negative sunt mai rezistente la tratament. Toate tipurile de simptome descrise mai sus pot aprea n diferite maladii psihice, caracteriznd evoluia bolii. Simptomul de astenie se poate manifesta la un bolnav cu traume craniocerebrale, ateroscleroz, encefalit, neurastenie etc. Simptomele psihice exprim starea bolnavului n momentul dat. Pentru a eluci da natura bolii, ne folosim de sindrom. Sindromul include mai multe simptome. Pentru fiecare bolnav psihic este caracteristic un sindrom specific. De exemplu, pentru schizofrenie forma simpl este specific sindromul apatic abulic, pentru melancolia presenil - sindromul depresiv. Sindromul permite prescrierea unui tratament adecvat i orientarea n evoluia i prognosticul maladiilor psihice. Ca i simptomele, sindroamele au o evoluie variabil care depinde de etiologia i patogeneza bolii. Semiologia include urmtoarele procese psihice: senzaiile, percepia, memoria, gndirea, emoiile, voina i contiina. Ea este parte component a nozologiei. Era nozologic este legat de numele savanilor E. Kraepelin i S.S. Korsakov. S.S. Korsakov a acordat o mare atenie descrierii bolilor psihice la etapa iniial, n evoluie i la etapa final. Studiind dereglrile psihice la bolnavii cu boli interne, V.A. Ghilerovski a introdus termenul de somatopsihiatrie i a studiat diferite psihoze somatogene. n prezent, n multe ri (Germania, Rusia, Romnia, Moldova, Ucraina), se pstreaz principiul de nozologie n psihiatrie. In alte ri (America, Frana, Canada) se d preferin aspectelor psihobiologice. Toate maladiile se descriu sub form de sindroame. Aadar, semiologia studiaz simptomatologia i sindromologia bolilor psihice,

40-

52. Semiologia tulburrilor senzaiilor i percepiei ncepem descrierea semiologiei bolilor psihice cu dereglrile de percepie semnalate n debutul bolilor mintale. La dereglrile de percepie se refer i dereglrile afective, de gndire, contiin, psihomotorii. n procesul cunoaterii lumii subiective i obiective se includ senzaiile, care reprezint izvorul iniial al percepiei, informaiei, instrumentul de reflectare a obiectelor i fenomenelor concrete ale lumii nconjurtoare n contiina uman. Aparatul principal de semnalizare senzorial sunt analizatorii, compui din receptorul periferic (care transform energia excitanilor externi n inllux nervos) i calea aferent a influxului nervos (veriga intermediar) care conduce excitaia la scoara cerebral. Transmiterea impulsurilor nervoase de la centrul cortical spre periferia analizatorului se realizeaz pe ci eferente din componena nervilor senzitivi. Senzaiile sunt un proces psihic elementar care semnalizeaz i reflect n mod izolat, sub form de imagini primare i simple, nsuiri le concrete ale obiectelor i fenomenelor n condiiile aciunii directe asupra organelor de sim. Senzaiile ne semnalizeaz despre ceea ce se ntmpl n organism i n mediul nconjurtor. Cu ajutorul senzaiilor noi cunoatem culoarea, greutatea, mrimea, forma obiectelor, mirosul, gustul lor. \/ Senzaiile pot 11 clasificate n: 1.Senzaii exteroceptive include excitaiile vizuale, auditive, olfactive, tangoreceptive cutanate i gustative. 2.Senzaiiproprioceptive - permite determinarea poziiei corpului n spaiu, incluznd senzaiile chinestezice i de echilibru. 3.Senzaii interoceptive - informeaz despre modificrile organelor interne i ale proceselor vegetative. Spre deosebire de senzaii, care reflect nsuirile separate ale obiectelor i fenomenelor din lumea nconjurtoare, percepiile sunt complexe, coninnd totalitatea informaiilor despre nsuirile concrete ale obiectelor i fenomenelor. Ele sunt rezultatul analizei excitaiilor complexe, care acioneaz asupra organismului n momentul dat. La
-41 -

baza percepiei se afl diferite nsuiri izolate ale obiectelor i fenomenelor. Deci, n orice percepie sunt implicate diferite senzaii pentru c orice obiect i fenomen posed diferite nsuiri care acioneaz asupra analizatorilor. Dac percepia persist dup dispariia obiectului, aceasta nseamn ieirea din normalitatea psihic. J*Deosebim percepia spaiala, a timpului i a micrilor. Percepia spaial se caracterizeaz prin aprecierea formei, mrimii, distanei i reliefului obiectelor nconjurtoare i se realizeaz cu ajutorul analiza torului vizual asociat cu analizatorul tactil i chinestezic. n percepia timpului omul folosete trei sisteme: fizic, cosmic (repetarea fenomenelor naturale: ziua i noaptea) i biologic (strile de somn i de veghe, alimentaia). Percepia micrii se refer la obiectele n micare i nu la micarea obiectelor n spaiu. Are nsemntate viteza cu care se deplaseaz obiectul, raportul de micare dintre observator i obiect; distana la care se gsete observatorul fa de obiect. La percepia micrii par- yticip analizatorii vizual, auditiv, vibrator. Dereglrile de percepie pot fi elementare (agnoziile) i complexe (iluziile, halucinaiile, strile psihosenzoriale). Agnoziile se caracterizeaz prin dereglrile cunoaterii obiectelor nconjurtoare. Percepia poate fi tulburat printr-un defect de integrare gnostic, de transformare a excitaiei n senzaie, bolnavul pierznd capacitatea de a recunoate imaginile i persoanele dup calitile lor senzoriale. Se disting urmtoarele forme de agnozii: 1.Agnozia vizual - tulburarea recunoaterii semnificaiei obiectelor, imaginilor, persoanelor cu ajutorul analizatorului vizual. Aceste agnozii mai des se ntlnesc la bolnavi cu leziuni ale emisferei stngi i drepte, lobului occipital stng. 2.Agnozia simbolurilor grafice - imposibilitatea nelegerii limbajului scris(alexia), scrierii cuvintelor (agrafia), pierderea capacitii de recunoatere a cifrelor i a semnelor aritmetice. Aceste tulburri se ntlnesc n boala Pick, Alzheimer. 3.Agnozia spaial - pierderea capacitii de apreciere a distanelor pn la obiecte, a mrimii lor.
-

42-

zgomotele sau cuvintele. Se ntlnete n leziuni bilaterale ale lobului temporal. 5.Agnozia tactil - incapacitatea de a recunoate forma i volumul obiectelor. Se ntlnete n leziuni ale lobului parietal. 6.Asomatognozia - nerecunoaterea unuia sau mai multor segmen te ale corpului, bolnavul nu recunoate mna paralizat. Dereglri senzitive sunt i: hiperestezia, hipoestezia, anestezia, cenestopatiile. Hiperestezia este o cretere a intensitii senzaiilor i a percepiilor. Ea poate t global, cuprinznd mai muli analizatori, i parial, rezumndu-se la unul dintre ei. Apare n manie, strile de intoxicaie cronic, nevroze, boli infectioase, boala Bazedov. Hipoestezia prezint scderea receptivitii la diveri excitani. Apare la bolnavi cu stri reactive, acute, isterice, oligofrenii, schizofrenie. Anestezia const n dispariia receptivitii la bolnavi cu stri depivsi\e. nevroze, schizofrenie. psihoze presenile, oligofrenii. Senestopatiile (termen introdus de Dupre) se caracterizeaz prin tulburarea senzoriala, de percepie i propriocepiix j cu senzaii foarte neplcute n organism: dureri, rupturi, nepturi m iganele interne. Astfel de dereglri apar la schizofrenici, n sindmamo astenice, nevrotice. Dereglrile senzoriale sunt modificri cantitativc ale percepiei, iar iluziile, halucinaiile i strile psihosenzoriale calitative. Iluziile apar atunci cnd gradul de excitare specific a analizatorilor nu este optimal pentru difereniere sau fondul de activitate cortica- l nu corespunde analizei i sintezei (reflex - condiionate respectiv), percepia fiind neclar, deformat sub form de iluzie. Iluzia este o percepie fals. Se ntlnesc i la oamenii sntoi n diferite schimbri afective: fric, deprimare sau scderea vzului, auzului. Mai des iluziile se ntlnesc la bolnavi cu dereglri psihotice (psihoze). Deosebim iluzii vizuale, auditive, olfactive, gustative, tactile. Cele vizuale sunt mai frecvente. Un fenomen de iluzii vizuale patologice sunt paraidoliile, cnd pacientul interpreteaz desenele unui plafon, covor sau nori ca fiin fantastic, animale agresive. Acest tip de iluzii vizuale apare n confuzii mintale, psihoze infectioase, intoxicaii acute i cronice cu alcool sau cu droguri. O alt
-

43-

lele false recunoateri - identificarea greit a unor persoane. Aceast form de iluzii se ntlnete n sindromul Korsacov i n sindroamele demeniale senile, vasculare. O alt variant a iluziilor vizuale patologice este iluzia sosiilor (sindromul Capgras) - persoana cunoscut nu este identificat ca atare, ci doar avnd o asemnare cu aceasta. Astfel de iluzii pot aprea n schizofrenia paranoic, n sindroamele maniacale i depresive. Iluziile auditive apar la o ncrctur afectiv puternic, cnd dife rite semne sunt percepute mai apropiate, ndeprtate sau mai puternice dect n realitate, sunetele din jur fiind modificate. Btile ceasornicului, zgomotul apei din robinet sau de ploaie, scritul uii sunt percepute de bolnav ca strigte. Paii sunt asemuii cu intrarea hoilor n ncpere i care ar avea intenii agresive. Iluziile auditive se ntlnesc mai frecvent la bolnavi cu psihoze reactive, alcoolice, schizofrenie. Iluziile olfactive i gustative se ntlnesc mai rar. In astfel de iluzii bolnavul declar c n jurul lui (n salon) a aprut un miros neplcut i c hrana i-a schimbat gustul. Aceste dereglri nu sunt concrete, bolna vul nu este convins n cele spuse de el. Ele constau n perceperea eronat a gustului i a mirosului normal, a diferitor substane. Aceste variante de iluzii se ntlnesc la bolnavi cu schizofrenie, psihoze somatogene. Iluzii tactile (viscerale sau interoceptive). Bolnavul spune c simte diferite micri de parazii sub piele, micri intestinale sau pulsaiile vaselor, diferite nepturi. Iluzii tactile apar la bolnavi cu psihoze presenile, aterosclerotice, organice. Practica a demonstrat c toate variantele de iluzii se ntlnesc mai frecvent la bolnavii cu stri febrile, psihoze infecioase, toxice, cu stri confuzi- onale, psihoze reactive, stri obsesive - fobice, depresive, delirante. Halucinaiile Studiul halucinaiilor este legat de numele psihiatrului francez Esqurol(1840), iar termenul de halucinaii a aprut n anul 1864. S.P. Falres n tratatul Maladias meni ales scrie:,, halucinaia este o percepie far obiect. Majoritatea psihiatrilor consider c spre deosebire de iluzii (n cazul crora obiectul exist n realitate), n cazul halu-

n literatura de specialitate exist o prere unic n privina definiiei halucinaiilor. Halucinaiile sunt considerate o dereglare patologic de percepie iar obiect, care apare pe fondul unei boli psihice sub form de imaginare neclar a diferitor obiecte i care se integreaz intim cu procesele emoionale, gndirea, contiina. Dispar odat cu dispariia bolii psihice de baz. Clasificarea halucinaiilor I lalucinaiile se clasific dup mai multe criterii: 1.Dup proiecia n spaiu (pe cile senzoriale), deosebim haluci naii adevrate. 2.Dup locul de sintez distingem pseudohalucinaii - sunt sinteti zate n corpul bolnavului. 3.Dup complexitate: elementare i complexe. 4.Dup modalitatea senzorial: vizuale, auditive, gustative, tactile, viscerale, somatice Halucinaiile adevrate (propriu-zise) apar sub form de diferite scene vizuale: dansuri de draci, animale, diferite obiecte, glasuri, mi rosuri neplcute, nepturi n diferite locuri ale corpului. Toate aceste fenomene apar din exteriorul spaiului i sunt specifice pentru bolnavi cu psihoze exogene. Pseudohalucinaiile. Apar spontan. Iar proiecie spaial. Bolnavul aude cu urechile minii i vede cu ochii anteriori. Bolnavul simte c cineva vorbete n creier i transmite mesaje prin diferite aparate, fiind convini c prin influene din afar sunt produse diferite mirosuri dezgusttoare, c li se umple capul cu insecte . Pseudohalucinaiile se ntlnesc mai des la bolnavii schizofrenici. Spre deosebire de halucinaiile adevrate, pseudohalucinaiile nu sunt proiectate n exterior, n lumea obiectelor i fenomenelor reale, totul petrecndu-se n minte. Bolnavii cu pseudohalucinaii afirm c vocile, mirosurile neplcute, micrile senzoriale sunt rezultatul unor aciuni impuse de cineva cu un scop anume. Bolnavii susin c: vor besc sub influena hipnozei i aud vocea n gnd i n sullet. Halucinaiile vizuale se caracterizeaz prin proiecia vizual n exterior sau interior cu un caracter polimorf. Acestea pot II elementare:
-

45-

sub form de puncte, stelue, scntei, umbre, foc (fotopsii), culori ntunecate, luminoase. Obiectele pot fi pariale - bolnavul vede numai o mn, un picior, un cap (halucinaii autoscopice), sau complexe (figurate, scenice), cnd bolnavul vede diferite animale, insecte neplcute, groaznice. In general, halucinaiile sunt vzute cu ochii deschii, cu privirea intuit ntr-o direcie anume. Halucinaiile vizuale pot aprea i nainte de somn, cnd ochii sunt nchii. Astfel de halucinaii se numesc hipnagogice i se ntlnesc mai des la bolnavi cu psihoze alcoolice. Halucinaiile vizuale se ntlnesc n psihozele toxice, infecioase. somatogene, organice i se manifest pe fondul dereglrilor emoionale psihomotorii i ale contiinei. Halucinaiile auditive. Dup gradul de complexitate, halucinaiile auditive se mpart n: elementare (acoasme, foneme), percepute ca diferite zgomote, fonete, pocnituri, i complexe - diferite voci, cuvinte, fraze rostite de brbai, femei, copii. Pot fi cunoscute sau necunoscute, favorabile, ncurajnd, ndemnnd, comunicnd diferite informaii, sau defavorabile, dumneti, njurnd bolnavul. Bolnavii deseori folosesc frazele: pleac , du-te, las-m n pace, iei afar. Alii n timpul vorbirii zmbesc, rd n hohote. Vocile pot 11 imperative, comenta- tive, unele acuzndu-l, altele lundu-i aprarea. Halucinaiile auditive pot fi bilaterale, cnd la o ureche bolnavul aude cuvinte de mgulire la adresa sa, iar la cealalt njurturi. Uneori halucinaiile auditive se prezint sub form de fragmente muzicale cunoscute sau necunoscute, denumite halucinaii auditive muzicale. I lalucinaiile auditive evolueaz de obicei pe un fond clar al contiinei i se ntlnesc la bolnavi cu schizofrenie, tumori cerebrale, psihoze presenile, somatogene. Halucinaii olfactive i gustative. Se caracterizeaz prin gusturi sau mirosuri neplcute: miros de mucegai, cadavru, snge, fecalii, diferite substane chimice (eter, petrol, aceton) i gusturi amare, metalice. Bolnavii cu halucinaii olfactive i astup nasul i gura, nu pot ingera hrana, sunt deprimai. Acest tip de halucinaii se ntlnesc mai des la bolnavi cu schizofrenie, psihoze infecioase, toxice. Halucinaiile tactile. Se manifest prin apariia senzaiei neplcute n
-

46 -

insecte, viermi sau altor vieti mici. Pot aprea senzaii de arsur, de traciune sau dilatarea fasciilor, excitare sexual sau trecerea curentului electric. Apar la bolnavi cu psihoze toxice organice, schizofrenie. Dereglrile psihosenzoriale. Sunt o form de percepie patologic cu impresia de deformare a obiectelor i a spaiului lumii nconjurtoare. Se disting 4 variante ale acestor dereglri: 1.Dereglri psihosenzoriale cu deformarea obiectelor (metamor- fopsii). Bolnavilor li se parc c obiectele sunt mari (macropsia) sau mai mici (micropsia), lrgite sau lungite (dismegalopsia). Obiectele percepute par mai apropiate sau mai ndeprtate (poropsia). 2.Dereglri psihosenzoriale cu schimbri speciale. Apare impresia c totul n jur s-a schimbat: strzile sunt mai lungi, mai largi, cldirile mai nalte, l otul este drmat, semnificnd o catastrofa global, sfr itul lumii. 3.Dereglri psihosenzoriale cu recunoateri false (derealizare), cunoscute sub denumirea deja vzut (deja vit), deja cunoscut* (deja conmt), deja trit (deja vecu), niciodat vzut (jamais vu). Locurile i mprejurrile binecunoscute i par bolnavului necunoscute, percepute parc prima dat. 4.Dereglri psihosenzoriale cu schimbarea schemei corporale (depersonalizare). Apare senzaia c prile corpului sunt schimbate. Bolnavul simte c minile i picioarele sunt mai lungi, urechile ca la elefant, capul att de mare nct i nu ncape pe u, volumul corpului este att de mare nct ocup toat camera. Dereglrile psihosenzoriale se ntlnesc mai des la bolnavi cu schizofrenie, psihoze infecioase, epilepsie. Dereglri de percepie la copii. Evoluia dezvoltrii senzoriale (percepie) n ansamblul vieii psihice arat c la copii senzaiile apar la vrsta de 3 luni. n primii 2-3 ani se contureaz percepiile vizuale i auditive V.V. Covaliov (1985) propune evidenierea a 4 etape de vrst n apariia reaciilor neuro-psihice: 1) somalovegetative (2-3 ani); 2)psihomotorii (4-7 ani); 3) afective (5-10 ani); 4) emoional-ideatoare (1 1-17 ani).
-

47-

mai sugestivi dect adulii, repede obosesc fizic i intelectual. Iluziile la copii apar de obicei la vrsta de 6-7 ani i au o nuan fantastic, fiind fragmentare, trectoare. Lampa i se pare copilului o pasre groaznic cu ochi de foc, care vrea sfl intre n odaie. Iluziile auditive deseori suni elementare, copilul auzind n cele spuse de vecini fraze ori cuvinte adresate lui. Cenestopatiile apar mai frecvent la copii de 4-5 ani i se caracterizeaz prin senzaii de durere n abdomen, picioare, mini. Cenestopati ile sunt mai accentuate la adolesceni: diferite nepturi n piept, n cap sub form de curent electric, revrsarea a ceva n creier, crete un gheb n spate. Iluziile la copii se ntlnesc n psihoze infecioase, stri depresive, consecine ale traumei eranio-cerebrale, schizofrenie. I lalucinaiile la copii au specificul lor i depind de vrst. La vrsta de 2-3 ani apar mai des halucinaii vizuale, la vrsta de 9-15 ani - ha lucinaii auditive, olfactive, gustative, tactile i viscerale. La copii halucinaiile sunt elementare, nedifereniate, nedesfaurate, de scurt durat, cu o nuan fantastic. Copiii vd diferite figuri groaznice, pasre neagr uria, ochi, cap, viermi, insecte, mn proas neagr. Halucinaiile auditive de asemenea au un sens elementar: cineva bate la u, cnt cocoul, cineva vorbete la ureche. Pseudohalucinaiile la copii nu sunt determinate de o for din afar. Copilul vede oameni strini cu mini lungi, extrateretri, decedai, aude voci strine din creier de parc creierul vorbete. Halucinaiile la copii nu sunt concrete, sunt srace n evenimente i nu includ noi elemente (scene), fiind deseori legate de evenimentele colare. De obicei sunt luminoase, monotone, strlucitoare, dar nu au influen asupra personalitii copilului, acesta nefiind convins de retririle sale. Ilalucinaiile olfactive, gustative i tactile se ntlnesc la adolesceni cu schizofrenie, epilepsie, psihoze somatogene. Strile psihosenzoriale se ntlnesc mai frecvent la copii cu psihoze
-

48 -

de 5-12 ani sub form de metamorfopsii (macro- i micropsii), derealizare, depersonalizare. In timpul psihozelor copilului i pare c ptura e foarte mare, grea, perdelele de la fereastr se mic, cldirile sunt deformate, prile corpului dispoporionale: minile sunt lungi, limba mrit. Fiziopatologia dereglrilor de percepie nu este pe deplin elucidat. Primele studii au artat c la majoritatea bolnavilor cu halucinaii apa ratul senzorial este intact. Halucinaiile pot aprea i dup distrugerea organelor periferice de recepie; surditate, ambliopie, scotomul favoriznd apariia halucinaiilor. E. Ziskind (1965) a studiat depravarea senzorial la bolnavi, care n urma leziunilor au fost nevoii s stea cu bandaj ocular multe zile. La acetea apreau iluzii vizuale i halucinaii vizuale hipnogogice. Penfild (1936), n cursul unei operaii pentru epilepsie, a observat c excitarea unui punct al cortexului temporar a determinat o halucina ie vizual, iar excitarea unui punct nvecinat a provocat o halucinaie auditiv. H.Iaspers (1958) a constatat c excitarea unui punct de pe cortexul temporar determin apariia unei halucinaii muzicale. Diverse studii au artat c halucinaiile (dereglrile de percepie) apar n caz de modificri n scoara cerebral. I.P.Pavlov (1950) explic apariia halucinaiilor prin fenomene de excitaie i inhibiie n scoara cerebral. El considera c ineria patologic a excitaiei n primul sistem de semnalizare ar putea determina halucinaii vizuale, pe cnd localizarea acestei inerii n al doilea sistem de semnalizare ar putea determina halucinaii verbale. Ivanov-Smolenski (1949) explic apariia pseudohalucinaiilor sau a halucinaiilor adevrate n funcie de localizarea ineriei patologice i a excitabilitii. Cnd fenomenele locale de inerie a procesului de excitaie sunt concentrate n zona optic sau acustic din scoar, ele capt forma de pseudohalucinaii. Dac excitarea inert se extinde i asupra proieciei corticale a funciei optice sau acustice, atunci percepia halucinatorie se proiecteaz n afar i ia forma unei halucinaii adevrate. E.A.Popov consider c la baza
-49
-

diminuarea sau anihilarea temporar a halucinaiilor. Prin administrarea bromului se induce o amplificare a halucinaiilor. E.Hols (1961) consi der halucinaiile o consecin a excitrii diferitor regiuni subcorticaie. E.Ewars(I962) leag mecanismul halucinaiilor de somn i vise. subliniind rolul inhibiiei de durat a sistemului cortical n starea de veghe i al dezinhibiiei n somn. Ali autori (K. Bclingev, 1927, W. Maer-Gross, 1928, E.Jug, 1967) au observat c dup administrarea substanelor halu cinogene i psihedelice apar halucinaii elementare i complexe. Dac la nceputul intoxicaiei apar figuri geometrice simple pe un fond intens luminos sau obiecte izolate pe un fond omogen, ulterior sunt percepute scene complexe, dinamice i cu legturi ntre ele, nsoite de modificri afective. Rezultatele diferitelor studii arat c mecanismul patoflziologic al dereglrilor de percepie este complex. In caz de leziuni mintale apar diferite disfuncii cerebrale cu tulburri c-ortico-subcorticaie la nivelul mezodiencefalostriat a recepiei senzoriale, condiionate de starea funcional prealabil a analizatorilor respectivi. 53. Semiologia tulburrilor de memorie i intelect Platon scria ca exist n mintea omului o bucat de cear dc m rime i caliti diferite la diveri oameni. Cele vzute sau auzite se ntipresc pe aceast cear''. Memoria este un proccs psihic care reflect relaiile omului cu lu mea nconjurtoare prin ntiprirea, pstrarea, recunoaterea i reproducerea experienei interioare. Ea este izvorul gndirii care oglindete experiena interioar, un proces psihic complex aflat n strns legtur cu procesele de percepie, gndire i afective. Viaa omului fr memo rie are un prezent Iar trecut i tar viitor. Cu ajutorul memoriei omul poate s foloseasc tot ce acumuleaz n decursul vieii - experiena, interese, obiceiuri etc. De aceea, memoria poate fi apreciat ca un proces de stocare i acumulare a informaiei i experienei. Orice proces de memorare este constituit din trei faze: de memorare (fixare), de pstrare (retenia) i reproducere (reactualizare).
-

50-

Memorarea este etapa de recepionare de noi percepii, experiene, cunotine. In timpul memorrii, care este un proces activ, are loc selectarea informaiei. Retenia (faza de pstrare) este procesul de reinere n memorie a faptelor, cunotinelor, datelor. In timpul pstrrii, informaiile memorate se adncesc i se sistematizeaz. Durata i forma pstrrii depinde de sensul materialului i condiiile n care a avut loc memorarea. Reproducerea este un proces mai simplu i mai uor de realizat. nu cere eforturi deosebite, este bine dirijat i are un caracter selectiv. Deosebim mai multe forme (variante) de memorie. Memoria involuntar nu necesit un efort special. Are un caracter ntmpltor, mai puin organizat i sistematizat; memoria voluntar este o memorie organizat i sistematizata, productiv cu depunerea unui efort activ i stabilirea contient a scopului. Memoria mecanic se realizeaz n lipsa de nelegere, simpla repetare a materialului conducnd la nva rea formal. Este necesar la memorarea numerelor de telefon, a date lor istorice, denumirilor geografice etc. Memoria logic este bazat pe nelegere, descifrarea materialului respectiv i prevede formarea unei legturi logice dintre diferite noiuni. Memoria de scurt durat este memoria imediat a informailor primite i care nu mai funcioneaz dup ce aciunea s-a schimbat. Durata unei astfel de memorii este de 30-60 secunde i este necesar pentru selecionarea informaiei principale i transformarea n memorie de lung durat. Memoria de lung durat (8-10 minute, sptmni, luni, ani) pune n eviden reactivarea amintirilor, a trecutului. In procesul de memorare au importan factorii care condiioneaz procesualitatea memoriei: particularitile materialului de memorat, structura volumul acestuia, modul de organizare i starea general a obiectului. Dereglrile memoriei (dismneziile) pot fi cantitative (amneziile, hipomneziile, hipermneziile, amnezie progredient) i calitative: pseudoreminiscenele, confabulaiile, ecmnezia, sindromul Korsakov, anecforie.

-51
-

Disnmezii cantitative
Amnezie - pierderea total a capacitii mnezice. Poate ii: anterograd i retrograd. Amnezia anterograd se refer la pierderea memoriei n ce privete evenimentele trite dup boal, scderea capacitii de fixare a evenimentelor noi. n schimb amintirile fixate din trecut pot II pstrate i re date. Se ntlnete Ia bolnavi cu contuzii craniocerebrale, stri reactive, psihoze infecioase, sindromul Korsakov. Amnezia retrograd prezint pierderea memoriei pn la boal. In acest caz nu este posibil reproducerea faptelor, evenimentelor care au avut loc pn la declanarea bolii. Poate fl total, cnd bolnavul nu-i amintete nimic din cele ntmplate, i lacunar, bolnavul amintindu-i evenimentele trecute parial. Amnezia anteroretrograd este o combinaie a ambelor forme de amnezii. Se observ pierderea memoriei cu referire la evenimentele pn i dup boal. Este caracteristic pentru bolnavi cu ateroscleroz cerebral, psihoze senile, sindromul Korsakov. Hipomnezia este o scdere de diferit grad a memoriei. Se ntlnete n stri de surmenaj, nevroze, oligofrenii, stri de involuie. Hipermneziile se caracterizeaz prin mrirea capacitii de memorare. La bolnavi apar o mulime de amintiri demult uitate. Se nregistreaz la bolnavi cu o psihoz maniaco-depresiv, intoxicaii cu narcotice. Amneziaprogredient se manifest prin pierderea informaiei memorate n ordinea invers acumulrii ei, de la nou spre vechi ( legea lui Ribot). Dismneziile calitative sau paramneziile sunt caracterizate ca amintiri false, neconcordate cu realizarea n via. Este vorba de evocarea eronat a unor fenomene sau aciuni trite n realitate de bolnav, dar care nu sunt ncadrate n timpul i spaiul real n care s-au desfurat sau nu sunt recunoscute de bolnav ca trite sau netrite. Pseitdoreminiscenele constau n reproducerea unor evenimente din trecutul bolnavului, pe care acesta le triete ca n prezent. Confabu lat iile se manifest prin reproducerea unor evenimente, pe care bolnavul nu Ie-a trit, avnd mai des un sens fantastic. Se ntlnesc la bolnavi cu sindrom Korsakov, psihoze aterosclerotice, senile.
-

52-

Criptomnezia const n nerecunoaterea unor materiale literare, artistice, muzicale pe care bolnavul le-a citit sau le-a auzit n realitate, dar pe care n mod iluzoriu le consider o creaie proprie. Situaia n care bolnavul consider c evenimentele trite sunt doar citite, auzite sau vzute poart denumirea de nstrinarea amintirilor (V. Predescu, 1989). Criptomneziile se ntlnesc n schizofrenie, sindromul parafrenic, demen posttraumatic, senil, aterosclerotic. Ecnwezia reprezint o dereglare a memoriei globale, cnd bolnavul confund prezentul cu trecutul. Mai des se ntlnete la bolnavi cu demen senil. Sindromul Korsakov-amnezie de fixare, antero-retrograd, con fabulaii le. Anecforia const n posibilitatea reproducerii unor amintiri pe care pacientul le credea uitate. Se ntlnete n strile de surmenaj i n unele forme de demen. La copii studierea memoriei trebuie legat cu cronologia dezvoltrii funciilor mnestice. La vrsta de trei luni memoria dureaz cteva minute, la 12 luni - cteva sptmni, la 24 luni -cteva luni, la 4 ani pn la un an. n primul an de via memoria are un caracter involuntar, copilul memornd glasul mamei, chipul persoanelor apropiate, aspectul jucriilor. La vrsta precolar (36 ani) funciile mnestice au un caracter voluntar, copilul prin jocuri este obligat s fixeze, s rein i s reproduc anumite aspecte, sarcini, experiene cerute n anumit timp. Funciile de nvare, educaie, dezvolt aspectul voluntar al memoriei, ceea ce conduce la acumularea, reinerea, sistematizarea, ordonarea i prelucrarea cunotinelor. La vrsta colar (7-14 ani) se dezvolt memoria mecanic, logic care atinge un nivel nalt la vrsta de 25 ani i se menine la un nivel satisfctor pn la 50 ani. De la 50 ani memoria scade, mai ales n ce privete fixarea i reproducerea. Dereglrile memoriei la copil sunt n genere asemntoare cu cele semnalate la adult. Dismneziile la copii se caracterizeaz prin pierderea capacitii de reproducere fragmentar a evenimentelor anterioare. La vrsta precolar pot aprea scderea capacitii de memorare a poeziilor, cntecelor, de
-

53-

lor. La copiii mici este greu de a aprecia dismneziile, deoarece la ei este mai dezvoltat gndirea concret. Se pot depista n cazul cnd copilul uit n care dulap i-a lsat hainele, cu greu gsete jucriile. Confabulaiile ntlnite la copiii mici au un coninut fantastic, cu componeni multipli. Apar la bolnavi cu schizofrenie, parafrenie. Hipomnezia la co pii se poate manifesta prin reinerea cuvintelor i frazelor citite n stare de nevroz sau de activitate. Hipermnezia poate fi ntlnit la copii cu anumit predilecie pentru reinerea cifrelor,limbilor strine. Paramneziile se ntlnesc la acei copii care nu pot distinge realul de fantastic. Exist urmtoarele metode clinico-psihologice de investigare a memoriei: 1.Metoda Verlgge. Se propune pacientului s memoreze 6 cifre (1,6,2,5,4,7), pe care le repet peste un minut i iar peste un minut. In mod normal, n primul minut pacientul reproduce cu o cifr mai puin, n al doilea - cu dou mai puin. Rspunsul se noteaz 1625.7 sau 16.5.7, prin puncte fiind consemnate pauzele. Dac pacientul repet numai trei cifre, nseamn c sunt prezente dereglri de memorie. 2.Metoda Berntein. Timp de 30 secunde pacientul privete un tabel cu 9 figuri, dup care i se arat un tabel cu 25 figuri, printre care i primele 9 figuri. Rezultatul se calculeaz dup formula S-n x ( 9+f) , unde S este suma general, n - numrul de figuri numite corect, fnumrul de figuri greite. Fiziopatologia proceselor mnezice Observaiile clinice i experimentale au artat c n creier exist regiuni responsabile de funcionarea proceselor mnezice. Dup leziunile hipocampului i ale lobului frontal se observ tulburri mnestice. Korsakov (1890) primul a descris leziunile bilaterale n hipocamp. Mai trziu W.B. Scoville (1937), W. Penfild (1958), B. Milner (1959) au descoperit leziuni n lobul temporal care au generat dismnezii de intensitate variabil, n special a memoriei de fixare. De Guden (1896) Camper (1928) a observat amnezii n urma atrofiei corpilor mamilari. Leziunile cortexului parietal realizeaz amnezii de nvare. In leziunile
-

54-

pierdere a capacitii de revizualizare i de visare. Corpul calos i comisura anterioar asigur transferul i stocarea difuz a informaiilor me moriei de lung durat n emisferele cerebrale. Toate datele expuse mai sus susin ipoteza unui circuit cortico-subcortical, denumit circuitul lui Pupei (1937), valabil att pentru viaa emoional ct i pentru procesul memoriei. In ultimele decenii specialitii au studiat rolul acizilor dezoxiribonucleic i ribonucleic n procesele mnezice. E.D. Cameron (1963) a artat c la creterea cantitii de acizi ribonucleici crete i volumul mnezic. 11. Huden (1962) a observat scderea cantitii de acizi ribonu cleici la unii bolnavi psihici cu dismnezii. n baza cercetrilor clinice experimentale a fost formulate sub form de ipotez mecanismele neurofiziologice ale memoriei, care urmeaz s fie studiate pe viitor. Intelectul este un ansamblu de cunotine (nnscute sau dobndite) cu ajutorul crora se rezolv unele probleme eseniale, se acumuleaz noi cunotine, experiene n decursul vieii umane. Intelectul se compune din: percepie, memorie. gndire, atenie, limbaj. Memoria este ua intelectului, iar gndirea sintetizeaz i abstracioneaz noi date tiinifice necesare pentru dezvoltarea i mbogirea intelectual. Tulburrile funciilor intelectuale nnscute conduc la retard mintal, iar a celor dobndite - la demen. Retardul mintal se refer la subdezvoltarea sau oprirea n dezvoltare a funciilor intelectuale ca ur mare a unor suferine cerebrale provocate din cauze eredocolaterale sau aprute n cursul primei copilrii (vezi Capitolul 13). Demena este o dereglare intelectual stabil (cu scderea memori ei, dereglarea gndirii, simului critic) ca urmare a unei maladii mintale, cu pierderea total sau parial a cunotinelor i a experienelor practice acumulate n via. Demena poate avea trei grade de manifestare: uoar (stare de defect), cnd n urma maladiei se observ dereglarea funciei intelectului, memoriei sau gndirii; totala, cu pstrarea nucleului personalitii (moralul, etica, sistemul critic); total cu pierderea nucleului personalitii. Att la maturi ct i la copii mai frecvent se ntlnesc urmtoarele forme de demen: organic, epileptic, schizofrenic.
55-

Demena organic Apare ca urmarea a unei traume cranio-cerebrale, neuroinfecii, neuroreumatism, neurosifilis, ateroscleroz cerebral, boli atrofice etc. Demena prin traum cranio-cerebral se caracterizeaz prin scderea memoriei, ateniei, afeciuni distrofice, gndire confuz, ncetinit; demena aterosclerotic, cu amnezie de fixare, astenie, labilitate emoional; demena atrofic prin tulburri profunde de memorie, gndire, tul burri progresive ale funciilor de cunoatere, euforie absurd, bulimie, deteriorarea simului etic i social. Demena n epilepsie Se caracterizeaz prin schimbri ale caracterului cu apariia unor aa caliti ca egoismul, egocentrismul, mnia, furie fa de prini, copii, gndire vscoas cu trgnarea ndeplinirii hotrrii. In acelai timp bolnavii pot fi srguincioi, servili, linguitori, pedani, punctuali. Des se observ stri disforice. La copii se observ excitaii psihomotorii cu dereglri de coordonare si sexuale (de tip masturbare, sadism), stri disforice cu agresivitate, tristee. Demena n schizofrenie Se atest scderea nivelului de activitate: apatie, autism, lipsa emoiilor pn la o emoie nefondat. Bolnavii devin necomunicabili. Gndirea lor le este discontinu, paralogic, rezonier. Cu timpul se schimb limbajul, apar neologisme, se pierde orientarea social, apar diferite leziuni stereotipice, poze caricaturice, frica de lumin. La vrst de 2-4 ani se dezvolt demena oligoform cu dereglri intelectuale profunde, apropiate de imbecilitate. Se atest negativism, autism, poze stereotipice caricaturice, ecolalie, dispariia capacitii de autoservire, copiii deseori merg n patru labe. Clinica diferitor forme de demen i oligofrenie vor fi descrise detaliat n urmtoarele capitole. '

54. Semiologia tulburrilor ateniei Atenia este un proces psihic complex de orientare i concentrare a capacitii psihice asupra unui grup limitat de obiecte i fenomene cu scopul de a asigura condiiile de claritate pe cmpul perceptiv. Atenia joac un rol important n viaa psihic a omului. Cu ajutorul ateniei se transform excitaiile, n elementul de contiin are loc o selectare a obiectelor, se dezvolt procesul de gndire i percepie. Atenia joac un rol important n orientarea i adaptarea individului la mediul ncon jurtor. Atenia exprim acea stare de orientare i concentrare a individului n direcia unor informaii , a unor fenomene i evenimente n scopul de a le nelege mai bine, de a le asimila sau evita (A.T.Bogdan, 1923). In dezvoltarea ateniei are loc procesul de selectivitate i orientare. Selectivitatea reprezint caracteristica principal a procesului de atenie: cnd citim cu atenie o carte, dei stimulii din ambian continu s acioneze, noi nu sesizm prezena lor. Orientarea este activitatea psihic a subiectului atent. Ea este permanent ndreptat fie ctre sursa de stimulare, sau un stimul concret, fie ctre o categorie de stimuli, sau un anumit stimul, a cror aciune este ateptat n viitorul apropiat. Selectivitatea i orientarea sunt complementare. Orientarea creaz condiia organizrii, direcionrii psihice ctre un anumit stimul. Selectivitatea asigur extragerea, relevarea elementelor care vor determina rspunsul operant. Deosebim dou faze ale ateniei: pregtitoare i operant. Atenia pregtitoare presupune orientarea minimal i pregtirea de percepere a stimuli lor vizuali. In atenia operant predomin atenia selectiv din cursul actului de percepie i gndire. Se delimiteaz trei variante ale ateniei: involuntar, voluntar i postvoluntar. Atenia involuntar este o form simpl, cnd obiectele sunt percepute fr efort de voin contientizat i apare sub influena factorilor externi i interni. Apariia ateniei involuntare poate 11 determinat de urmtorii factori externi: zgomot puternic, lumin intens, o noutate. Declanarea ateniei involuntare depinde de caracterul stimulrii
-

57 -

externe: intensitate, contrast, durata i ntreruperea stimulrii. Factorii interni, care stimuleaz atenia involuntar, sunt: interesul pe care-l pre zint persoana fa de acel obiect sau fenomen; actualizarea unor motive i trirea pozitiv a relaiei cu obiectele prin care se satisfac i se menine nivelul energiei i gradul ei de concentrare tar efort, timp ndelungat i tar s apar oboseal. Atenia involuntar este n general de scurt durat, meninndu-se numai pn n momentul cnd stimulii i pierd caracterul de noutate, de neobinuit. Atenia voluntara este o atenie superioar, cu un act contient de orientare spre obiectul ateniei. Un rol important n declanarea acesteia l au mecanismele verbale i lobii frontali. Atenia voluntar este esen ial pentru activitate, n toate momentele ei i poate modula orientarea, concentrarea i stabilitatea. Ea este favorizat de respectarea unor con diii: stabilirea clar a scopului; a momentelor activitii, care trebuie s aib o intensitate, care cere ncordarea ateniei. Atenia voluntar se menine cu efort, consum de energie, i timp limitat. Ateniapostvoluntar nu necesit eforturi de voin, ci descinde din atenia voluntar prin anumite sisteme deja pregtite, care pot asigura realizarea unor scopuri subiective sau obiective. Prin automatizarea ateniei voluntare i transformarea ntr-un sistem de deprinderi de a ti atent se constituie atenia postvoluntar. Atenia omului nu poate fi cercetat iar s se in seama de atitudinea lui fa de tot ce face, de dezvoltarea personalitii lui. Att atenia involuntar, ct i cea voluntar i postvoluntar reflect orientarea i concentrarea persoanei n momentul dat, n condiiile date. Atenia postvoluntar se manifest viu atunci cnd persoana este activ i cnd activitatea desfurat are un caractcr contient i creator (Dobrnin, 1962). Calitile favorabile ale ateniei sunt: volumul, mobilitatea, dispersarea etc. Volumul ateniei se caracterizeaz prin cuprinderea concomitent a mai multor obiecte. Volumul ateniei poate 11 influenat de organizarea elementelor respective n structuri dup sens, de complexitatea elementelor, interesul subiectului pentru ceea ce percepe, antrenamentul special
-

58-

Stabilitatea ateniei se refer la persisten, la durata de timp pe par cursul creia atenia se menine asupra unui obiect, fenomen, aciune. Stabilitatea ateniei se realizeaz mai uor n cazul aciunii cu obiecte n micare sau n care intervin anumite modificri. Atenia poate rmne mult timp stabil i atunci cnd obiectul rmne nemodificat, cu condiia schimbrii unghiului sub care este examinat. Concentrarea ateniei este caracterizat prin capacitatea de meni nere a ateniei timp ndelungat asupra unei activiti. Nivelul concentrrii ateniei condiioneaz eficiena percepiei, gndirii, memoriei, activitilor practice. Concentrarea ateniei depinde de importana activitii, interesul pentru activitate, structurarea activitii, care menine concentrarea, antrenamentul. Distributivitatea ateniei. Este demonstrat faptul c atenia nu poate fi concentrat simultan asupra a dou activiti separate, nu pot exista dou structuri funcionale capabile de a fi atente la dou lucruri n acelai timp i de a executa dou lucruri n acelai timp. Se pot efectua dou sau mai multe activiti concomitent n urmtoarele cazuri: cnd una dintre activiti solicit concentrarea ateniei, iar celelalte au un caracter mai mult sau mai puin automatizat; n cazul n care activitile concurente sunt automatizate ntr-o singur activitate complex coordonat. Mobilitatea ateniei reprezint o caracteristic individual. Mobilitatea necesit o reorganizare temporo-spaial a proceselor nervoase, deoarece atenia nu poate fi permutat n scurt timp de la o activitate la alta, fiind necesar o intercalare rapid a unei faze de excitaie. Dispersarea ateniei. Atenia este permanent sustras de un excitant strin sau de altul. Dereglrile de atenie (disprosexiile) pot fi globale, cu tulburarea ateniei involuntare, voluntare sau postvoluntare, sau pariale. Clinic se observ urmtoarele forme ale dereglrilor de atenie: hipoprosexia, hiperprosexia, aprosexia. Hipoprosexia. Bolnavii se plng c nu se pot concentra, c a sczut memoria. In timpul convorbirii se observ scderea ateniei. Bolnavii nu pot urmri atent tema discuiei; ntrebrile trebuie repetate de mai
-

59 -

multe ori. Hipoprosexia apare la bolnavi cu nevroze, oligofrenie, trau me cranio-cerebrale, ateroscleroz, schizofrenie. Hiperprosexia se manifest prin sporirea ateniei. Bolnavii sunt invadai de tot ce se petrece n jurul lor, n schimb nu se pot concentra asupra unei teme, nu pot duce firul gndirii pe o anumit tem pn la sfrit. Aceast form de dereglare a ateniei se observ la bolnavi cu o psihoz maniaco-depresiv. In starea maniacal atenia la bolnavi este dispersat, nu este stabil, trece de la un obiect la altul. In starea depresiv se observ hiperprosexia, cnd sunt prezente ideile deliran te de autoacuzare. La bolnavi cu idei hipocondrice, hiperprosexia este concentrat asupra strilor de sntate, iar la bolnavi cu stri delirante asupra acestei idei. Aprosexia este o stare grav de tulburare a ateniei, cu un caracter global. Bolnavii nu se pot concentra asupra unui obiect sau aciuni. Se ntlnete la bolnavi cu demene organice, oligofrenii, stri confuzionale grave. La copii atenia ncepe s se dezvolte n a doua lun de via, iar la 4 luni copilul se poate orienta i concentra. Pn la vrsta de un an copi lul manifest atenie pentru activiti concrete i senzoriale. Prin relaii se dezvolt mijloacele de comunicare: mimica, pantomimica, limbajul, inclusiv i atenia, care la aceast etapa de dezvoltare a copilului este spontan, involuntar i puin persistent. In a doua etap a vieii (3-12 ani) se organizeaz volumul, concentrarea i atenia voluntar. Capacitatea de mobilizare a ateniei este predominant conturat la vrsta de 12-14 ani, cnd se pot distinge i tulburri ale ateniei. Dereglrile ateniei la copii se observ n strile astenice, anxioase, intoxicaii, depresii, apatie cnd apare un dezinteres fa de ambian, copilul nefiind interesat de ceea ce se petrece n jur. Deseori dereglrile de atenie sunt consecina unui sindrom de instabilitate psihomotorie. Drept urmare apare un deficit de concentrare a ateniei nsoit de im pulsivitate, uneori de hiperactivitate. Acest sindrom se ntlnete mai des la vrsta de 3-12 ani, depistat la vrsta colar i adolescen graie

Metodele de investigare a ateniei 1)Metoda cu tahistoscopul permite aprecierea volumului i intensitii ateniei. Examinatorul prezint pacientului un numr de figuri ntr-un timp limitat, dup care l ntreab ce a vzut. 2)Metoda E. Kraepelin. Pacientul este rugat s numere de la 100 na poi din 3 n 3, din 7 n 7, din 13 n 13. De asemenea, bolnavii pot fi rugai s enumere n ordine invers zilele sptmnii sau lunile anului. 3)Metoda Bour don. Pacientului i se propune un text n care sunt terse anumite litere. Rezultatul poate fi calculat dup formula: a = (s-n): (t+m), unde: .v- numrul de litere care au fost terse, n numrul de litere nu drept terse, m - numrul greelilor comise. Mecanismele neurofiziologicc ale ateniei Cercetrile psihofiziologice ale ateniei au artat c un rol important n dezvoltarea acesteia are formaiunea reticular (V. Predescu, 1989, T. Pirozinski, 1993, A. Olaru, 1990, A. Nacu, 1994 .a.). Formaiunea reticular cuprinde neuronii concentrai n trunchiul cerebral, bulb, pro tuberant, mezencefal, diencefal, definit ca un sistem reticulat difuz de proiecie. Cu participarea acestui sistem i se realizeaz mecanismul ateniei. In cazul distrugerii formaiunii reticulare aciunea asupra corte xului este abolit. Rolul formaiunii reticulare n mecanismul ateniei a fost elucidat de Lindzey, care a demonstrat c dup lezarea formaiunii reticulate reacia de trezire cortical nu poate 11 realizat, n timp ce lezarea cilor senzoriale situate deasupra formaiunii reticulare nu perturbeaz reacia de trezire. S-a dovedit c atenia nu se poate manifesta Iar participarea formaiunii reticulare i se realizeaz prin stimularea centrelor senzoriale (acustice, optice, tactile). Cile senzoriale specifice din regiunea mezo-diencefalic trimit ramuri colaterale la neuronii formaiunii reticulate, alte fibre nervoase merg direct spre cortex dup dou trasee. Unul nespecific, realizat de ramurile colaterale prin formaiunea reticular, i altul specific, prin cile fiecrui analizator, evitnd formaiunea reticular. Astfel, formaiunea reticular reprezint numai o zon activatoare i de convergen a impulsurilor senzoriale. Declanarea ateniei i meninerea ei este realizat de stimularea natural ale
-61 -

crui impulsuri sunt selecionate, iar cele care capt o trecere liber sunt amplificate de formaiunea reticular. Participarea scoarei la propria sa trezire obinut prin impulsuri cortico-rcticulo-cortical are importan pentru meninerea ateniei voluntare. 55. Semiologia tulburrilor de gndire Gndirea este un proces central al psihicului, al vieii, al activitii omului i se caracterizeaz prin gsirea soluiilor optime ale unei probleme. Gndirea exprim activitatea psihic, organizarea operaiilor de prelucrare, interpretare i valorificare a informaiilor rezultate din experien i nvare. Gndirea este cel mai nalt nivel de selectare, prelucrare i integrare al informaiilor ce vin din lumea nconjurtoare. Gndirea se compune din urmtoarele operaii mentale: analiza, sinteza, comparaia, abstractizarea, generalizarea. Analiza - operaie de descompunere, de separare mental a obiectelor sau fenomenelor. Sinteza - operaia de reunire mental ntr-un ansamblu unitar a nsuirilor i particularitilor obiectelor i fenomenelor lumii nconjurtoare. Comparaia - stabilirea asemnrilor i deosebirilor dintre fenomenele i obiectele analizate. Abstractizarea - operaie mental prin care se scoate n eviden o anumit nsuire a unui obiect sau fenomen. Generalizarea este un proces de sistematizare a noiunilor cu forma rea de noiuni concrete i abstracte. Clasificarea obiectelor i a fenomenelor, ierarhizarea lor prin operaiile de sistematizare sau clasificare. Toate operaiile gndirii sunt practic strns legate ntr-un proces: ori ce analiz presupune comparaie i sinteze; generalizarea este o form superioar de sintez, iar abstractizarea o analiz prin sintez. Operaiile analitico-sintetice ale gndirii sunt generate de o anumit motivaie, se desfoar ntr-un anumit mod i sunt orientate ctre un scop; ca atare ele sunt strns legate de aciunile persoanei umane. Dei analiza i sinteza sunt operaiile care se desfoar predominant pe plan
-

62-

ideativ, ele nu sunt detaate niciodat de aciunea practic real. Putem afirma c activitatea de analiz i sintez mental i are geneza n des furare concret a unei aciuni practice. Prin aceste operaii gndirea realizeaz ceea ce este specific i inedit, cunoaterea. Operaiile gndirii se folosesc de cuvnt. In cuvnt pot 11 fixate relaiile dintre obiecte i fe nomene (V. Predescu; p. 147, 1989). Se deosebesc dou tipuri de gndire: mecanic i logic. Gndirea mecanica se caracterizeaz prin utilizarea de noiuni concrete, cu un colorit afcctiv, cu formularea de fraze lungi. Gndirea logic se reali/caz n baza asociaiilor dup coninut i se evideniaz printr-o exprimare concret i direct. Mecanismele de formare a asociaiilor pot fi: 1.Prin contiguitate - se realizeaz asocierea dintre obiectele i fenomenele percepute sau reprezentate. 2.Prin asemnare. Acest mecanism aduce n contiin reprezentri ase mntoa re. 3.Prin contrast - se asociaz n noiuni cu coninut opus: bine - ru; lumin-ntuneric, etc. 4.Asociaiile dup cauzalitate reprezint o realizare prin asocierea unui fenomen cu cauza sa. Dereglrile de gndire Dereglrile de gndire se ntlnesc destul de des n psihozele endo gene i exogene i au un caracter de polimorfism. Pot fl clasificate n dou grupe mari: 1.Dereglri de gndire dup ritm. 2.Dereglri de gndire dup coninut. Din dereglri dup ritm fac parte: I.Gndire accelerat (fuga idearum). Se caracterizeaz prin fuga de idei, asociaiile se fac la ntmplare. Bolnavul vorbete mult, cu voce tare, cu un ritm rapid. Se observ o labilitate a ateniei, bolnavul trece repede de la o noiune la alta pierznd firul conversaiei. De aceea, procesul de gndire are un caracter superficial. Fuga de idei se ntlnete n sindroamele maniacale, stri de ebrietate, nevrotice, de

2.Gndire inhibat - se caracterizeaz prin ncetinirea ritmului ideativ, cu o exprimare lent, prin rspunsuri ntrziate. Pentru rspunsuri este necesar de a fi repetat ntrebarea sau pus cu o voce tare. Bolnavul spune: n-am nici un gnd, apar gnduri foarte rar n creier. Gndirea inhibat se ntlnete la bolnavii cu stri depresive, intoxicaii, parkinsonism, schizofrenie, oligofrenie. 3.Monismul, descris dc autorul francez Chaslin. Mentismu! se caracterizeaz prin depanarea rapid, incoercibil a reprezentrilor i ideilor. Bolnavii se struie s-i stpneasc gndurile ns nu reuesc. Bolnavul spune c are foarte multe gnduri, tot timpul apar noi gnduri care se intercaleaz, se produce un haos de gnduri. Mentismul se observ la bolnavi cu intoxicaii, schizofrenie. 4.Gndire vscoas (circumstanial) se exprim printr-o viscozi- tate, rigiditate a gndirii cu scdere a mobilitii ei. Bolnavul vorbete monoton, rar, trece de la o fraz la alta, tot detalizeaz, parc se oprete n loc. Caracteristic este pierderea capacitii de a diferenia principalul de secundar, esenialul de neesenial. Gndirea vscoas se ntlnete la bolnavii cu epilepsie, traume cranio-cerebrale, ateroscleroz cerebral. 5.Ruperea gndirii. Bolnavii vorbesc cu fraze ntrerupte. Se pierde legtura ntre propoziii, de aceea nu putem nelege povestirea lor. Ruperea gndirii se ntlnete la bolnavi cu stri amentive, intoxicaii cu droguri, schizofrenici. 6.Perseverarea i stereotipiie gndirii. Const n repetarea stereotip a unor i aceleai fraze, din care cauz rspunsul bolnavilor are un caracter bizar. Se ntlnesc mai des Ia bolnavi cu schizofrenie. 7.Gndire incoerent. Fragmentarea gndirii. Bolnavii vorbesc ncontinuu, Iar nici un sens, rezultnd o salat de cuvinte: arat....nu tiu...te mnnc...fac...joc...stau.... Se dezvolt la bolnavi cu dereglri de contiin, psihoze reactive. 8.Gndirea rezoner. Vorb n zadar. Iar nici un sens, de exemplu: ...viaa ct aceasta i principal. Eu vreau s spun i s subliniez c aceast idee foarte principal. Dumneavoastr nu putei spune i
-

64
-

Dereglrile de gndire dup coninut pot 11: delirul i strile ob sesive. Ideile delirante prezint idei false aprute pe un fond patologic (cu claritatea contiinei), care nu corespund cu adevrul (realitatea) i nu pot II cercetate de bolnav. Ideea delirant are urmtoarele particulariti: 1.Este o gndire fals care stpnete, domin contiina bolnavului i modific comportamentul n sens patologic. 2.Este imposibil de ai convinge pe bolnavi n intervalul fabulei delirante. 3.Este incompatibil cu existena atitudinii critice, bolnavul fiind lipsit de capacitatea de a analiza n mod contient esena patologic. Deosebim urmtoarele forme de delir: Delir de relaie - bolnavul observ c cei din jur si-au schimbat atitudinea fa de el. Bolnavul consider c rudele i prietenii i fac diferite semne, prin cuvinte, gesturi i aciuni fac aprecieri defavorabile asupra calitilor morale, intelectuale, fizice sau sexuale. Delirul de relaie apare des la bolnavi cu diferite psihoze: schizofrenie, psihoze alcoolice, presenile, toxice. Delir de urmrire - bolnavul este convins c este urmrit de bandii, spioni care vor s-l njoseasc, s-l omoare. Este urmrit peste tot: acas, pe drum, la serviciu, n spital. Se ntlnete la bolnavi cu schizofrenie, psihoze reactive, presenile. Delir de influen fizic i hipnotic. Bolnavilor li se pare c asupra lor acioneaz un curent electric sau diferite raze. Ei consider c permanent asupra lor acioneaz din exterior, din cosmos, o putere cu curent electric din aparate secrete. Sub aciunea acestei fore la bolnavi apar senzaii de durere. In cazul delirului de influen hipnotic, bolnavii au senzaia c cei din jur i hipnotizeaz. Aceste stri delirante se ntlnesc mai frecvent la bolnavii schizofrenici. Delir de otrvire. Bolnavilor li se pare c mncarea are miros i gust neplcut, deseori ajungnd la concluzia c soia, soacra vor s-i otrveasc. Bolnavii deseori dau hrana la pisici, la cini, ca s se conving c nu este otrvit sau mnnc din aceeai farfurie cu soia. nainte
-

65-

de a mnca, studiaz atent hrana, o miroase. Bolnavii sunt convini c toi cei din jur vor s-i otrveasc, punndu-le otrav n mncare, butur, n haine, n pat. Acest tip de delir apare ndeosebi la bolnavii schizofrenici. Delir de gelozie. Ideile delirante de gelozie se interpreteaz prin gesturi, expresii, mimic, intonaii, atitudini i dispoziii afective ale partenerului, pe care bolnavul le interpreteaz drept mijloace de comunicare cu o persoan. Ideea de gelozie delirant este alimentat de iluzii de percepie i memorie, interpretri delirante, scene de comar, scderea libidoului. Bolnavul este ncrezut c soia se ntlnete pe ascuns cu ali brbai. Apare la alcoolici, schizofrenici, bolnavi cu psihoze presenile i senile. Delir hipocondric. Bolnavii sunt convini c sunt afectai de o boal grea, incurabil. Pe un fond depresiv, ei se automobilizeaz i se docu menteaz ncontinuu n legtur cu presupusa boal. n cazuri grave, bolnavii susin c s-a schimbat structura organelor interne, lind con vini c n stomac au erpi sau broate. Ideile delirante hipocondrice apar la bolnavi cu psihoze senile, somatogene, schizofrenie. Delirul de reform. Sunt ndreptate spre elaborarea unor planuri filantropice, de universalitate i venicie, a unor sisteme politice. Bolnavii consider c sunt autorii deferitor invenii. Bolnavii insist s introduc aceste proiecte n via, cer onoruri. Bolnavii sunt destul de sceptici n privina realizrii planurilor lor, uneori ntr n conflict cu cei din jur. Aceste idei delirante apar la schizofrenici, psihopatiei. Delir de bogie, mrire (delir de grandoare). Bolnavul este convins c este foarte bogat, c este Dumnezeu, c are milioane la cont, c ocup posturi de conducere. Se ntlnete la bolnavi cu paralizie progresiv, stri maniacale, demen, parafrenie. Delir de autoacuzare. Bolnavul se consider vinovat de situaia grea n care se afl, de nereuita copiilor, de necazurile prietenilor, de tot ce se petrece ru pe pmnt (rzboaie, cutremure de pmnt, accidente auto i aviatice). Bolnavii spun: Ucidei-m i totul o s revin la normal". Aceste idei deseori conduc la suicid. Delirul de autoacuzare apare la
-

66-

Ideile delirante erotomanice. Se manifest prin convingerea delirant a bolnavului c este iubit de o persoan, de obicei cu un statut socialcultural superior, interpretnd drept dragoste orice gest sau ma nifestarea ntmpltoare a acestuia. Aceste idei delirante sunt alimentate de iluzii false. Ele pot rmne pasive, uneori ns se pot actualiza printr-o reacie agresiv, rzbunarea fa de obiectul pasiunii. Aceti bolnavi se afl ntro stare de ncordare emoional, urmresc persoana respectiv, i trimit scrisori de dragoste. Astfel de idei delirante apar la schizofrenici, mai rar la cei cu delir rezidual sau indus. Delir rezidual. Apare ca o consecin patologic temporal dup o stare de psihoz acut, mai des infecioas sau somatogen, n diferite idei delirante. Dup dispariia simptomelor acute la bolnavi se pstreaz o parte din ideile delirante de scurt durat, se pierde atitudinea critic. Delir indus. Se observ la persoanele primitive, cu o cultur srac. Mai des sunt indui copiii, soiile, fraii bolnavului. Persoanele induse repet cuvnt cu cuvnt fabula delirant a bolnavilor i sunt convini c sunt adevrate. Strile obsesive. Se caracterizeaz prin apariia voluntar a unei idei, aciuni de care bolnavul nu se poate debarasa, dei simul critic este prezent. Strile obsesive se mpart n: idei obsesive; aciuni obse sive; fobii obsesive. Ideile obsesive. Reprezint apariia unei idei, fraze, termeni, ma ladii, amintiri neplcute care l frmnt tot timpul. Bolnavul obosete de pe urma acestor gnduri, apare o stare de depresie, astenie. O mam, contient c i-a pierdut copilul, era obsedat de ideea c l-ar IIngropat de viu (ideea contrazice realitatea), imaginndu-i copilul ipnd i zbtndu-se n mormnt. Aceste triri au determinat-o s plece la cimitir, s pun urechea pe mormntul copilului i s asculte dac nu se aud ipetele i gemetele acestuia. Pot aprea i amintiri obsesive ale unui eveniment din trecut neplcut sau plcut. Aciunile obsesive. Se refer la aciuni rituale: de a numra paii, toate obiectele din jur (aritmomania). Mergnd pe strad, este tentat s pun mna pe cldiri sau pe gard. Nellind ncrezut c a ncuiat ua, se ntoarce
-

67-

Fobiile obsesive. Se caracterizeaz prin apariia diferitelor variante de fric: team de o boal (cancerofobia, sifilqfobia, sidafobia), teama de spaiu deschis (agarofobia), de locuri nchise (clauslrofobia), de locuri nalte (hipsofobia), fric de obiecte ascuite (ahmofobia), de ap (hidro/bbici), de moarte (tanato/obia), de a fi ngropat de viu ( toferofobia), de aglomeraii (antrofobia), de societate (patofobia), de animale (zoofobia). Toate variantele de obsesii se ntlnesc mai des la bolnavii cu nevroze obsesive i schizofrenie. Dereglrile de gndire la copii au specificul lor i depind de vrst. Dezvoltarea gndirii dup S. Pinget (cit. P. Brnzei p. 125,1982) cuprin de dou perioade mari: Perioada dezvoltrii gndirii semorial-motorie (0-1 1 ani). In aceast perioad are loc perfectarea funciilor percepute n strns conexiune i dependen de solicitri; -Perioada gndirii logice ncepe la pubertate i se ncheie la maturitate i se caracterizeaz prin independena gndirii, ncep s se struc tureze procesele de analiz, sintetiza i abstractizare. Fiecare perioad i are etapele sale (S. Piget). 1.Etapa elementar (0-2 ani) se caracterizeaz prin existena unui proces de gndire rudimentar i concret. 2.Etapapreoperatorie (2-4 ani) este etapa primelor generalizri. In aceast etap copilul gndete acionnd strict la momentul desfurrii vieii sale. 3.Etapa intuitiv sau prelogic corespunde vrstei de 4-7 ani. ncepe sistematizarea concret a obiectelor dup forma exterioar. Copii se folosesc de analiz, comparaie, generalizare i concretizare. Se dezvolt i primele noiuni abstracte. 4.Etapa operaiilor concrete (7-1 I ani) n care se ncepe utilizarea adecvat a operaiilor gndirii mai ales n plan concret. 5.Etapa 11-15 ani. Se formeaz independena gndirii la etapa de maturitate, se dezvolt gndirea logic. 6.Etapa 15-18 ani, denumit creatoare, de maturitate. Se contureaz stilul personal de gndire, apar noi soluii pentru problemele epocii n care
-

68-

La copii dereglrile de gndire se ntlnesc mai des la vrsta de 4-7 ani i au un coninut elementar. Mai frecvent se ntlnesc ideile obsesive, prevalente, mai rar delirante. Ideile obsesive se dezvolt n sens de pericol, primejdii, fric: ceva se va ntmpla cu mine, mama nu va veni dup mine la grdini , eu o s m mbolnvesc i o s mor.La vrsta colar pot aprea ntrebri obsesive: de ce hrtia este alb, de ce pmntul este rotund, diferite fobii: cardiofobii, agarofobii, etc. Dereglri de gndire cu idei prevalente pot aprea de la vrsta de 2-3 ani. Copiii se joac ore n ir cu jucrii, care nu genereaz vrc-o emoie, cu sfori, figurine, pahare din care construiesc diferite figuri inadecvate. Pot aprea idei prevalente de a citi far ntrerupere citire far msur, far a da atenie la coninut. Aceste dereglri de gndire se ntlnesc mai des la copii cu schizofrenie. Ideile delirante aprute la vrsta colar de obicei sunt nesistemalizate, fragmentare, cu un coninut fantastic. Caracteristic este apariia dispoziiei interpretative delirante: idei de relaie, otrvire, influen cu agitaie, fric, excitaie psihomotorie. La copii poate aprea aa-numitul delir de nstrinare de prini, cnd copilul spune c acetia nu sunt p rinii lui i c el simte aceasta sufletete. Aa idei apar n schizofrenie. Mecanismul fiziopatologic, care st la baza ideilor delirante i obsesive, dup l.P. Pavlov, Ivanov-Smolenski, Gitiorovski, O.V. Cerbicov .a. const n existena unor focare de excitaie inert nconjurate de zone de inhibiie n stare de faz ultraparadoxal, care se instaleaz ca urmare a induciei negative provocate de excitaie. Inducia negativ intensific focarele de sens contrar din scoar care ar fl putut corecta coninutul ideii delirante. 56. Semiologia tulburrilor proceselor afective, psihoinotorii i volitive 1.Semiologia proceselor afective Procesul afectiv (emoional) reprezint o form de retrire, de manifestare a atitudinii omului fa de via, mediul nconjurtor, fa de sine nsui. Afeciunile coordoneaz ntreaga noastr via psihic. Afectivitatea este n strns legtur cu personalitatea prin intermediul
-

69-

creia omul i manifest caracterul sau care se realizeaz cu ajutorul sentimentelor. Sentimentele sunt tririle emoionale cele mai complexe, stabile i generalizate. Deosebim sentimente de prietenie, dragoste fa de colectiv, de familie, patrie sau sub form de etic, estetic. Senti mentele sunt ntotdeauna trite de om, fiind legate direct cu personalitatea sa. Sentimentele sunt percepute de om ca expresia propriei sale personaliti (P.IVI. lacobson, 1958). Emoiile pot tl pozitive (plcere, bucurie) i negative (neplcere, tristee i fric). Dup tonalitate se mpart n: stenice - mrirea capacitii de efort psihic, i astenice - scderea acestei capaciti. Schimbarea strilor emoionale funcionale se numete dispoziie. Dispoziia este o stare emoional general pe fondul creia se manifest diferite fenomene ale afectivitii. Dispoziia depinde de mediul nconjurtor: de viaa omului, condiiile de trai, starea sntii, simul umorului. Umo rul este acea dispoziie afectiv fundamental, legat de strile emoio nal i afectiv, care dau fiecrei stri sufleteti o tonalitate plcut sau neplcut, oscilnd ntre cele dou extreme: ale plcerii sau durerii (S. Delay). Dereglrile emoionale elementare se pot manifesta sub form de afect, stare furtunoas de scurta durat. Afectul poate fi fiziologic i patologic. Afectul fiziologic se caracterizeaz printr-o puternic descrcare emoional cu un debut brusc i cu o evoluie psihomotorie furtunoas nsoit de modificri pantomimice i neurovegetative pe un fond clar al contiinei. Afectul patologic se distinge printr-o stare de mnie emoional primitiv, cu capacitate sczut de coordonare a rs punsurilor i activitii psihomotorii, printr-o nalt tensiune afectiv, care limiteaz aciunea contiinei la evenimentul vizat. Apar iluzii, halucinaii auditive elementare cu o fric puternic. n stare de afect se svresc diferite crime. Dac persoana a svrit o crim n stare de afect fiziologic ea este responsabil de aceast crim, iar dac n stare de afect patologic-iresponsabil. Tulburrile afective pot fi analizate i sub aspectul modificrilor: hipotimiile, hipertimiile, atimiile, paratimiile.
-

70-

o stare de apatie, indiferen. Se ntlnete la bolnavi cu oligofrenie, traumatism cranio-eerebral. Hipertimia se caracterizeaz prin dispoziie bun, veselie. Se ntl nete la bolnavi cu ciclotimie, intoxicaie cu droguri. Atimia. Se atest o scdere accentuat a tonusului afectiv. Se observ la bolnavi cu demen, schizofrenie. Paratimia ntrunete reacii afective aberante i inadecvate, uneori paradoxale fa de motive, situaii sau evenimente. Pot aprea n stri reactive, sch izo fren ie. Depresia La bolnavi apare o trire puternic cu sentimentul durerii morale (sufleteti), dispoziia le este deprimat, lipsete dorina de a se veseli, ideaiecu coninut inhibat. Mimica, pantomimica exprim tririle afective: fruntea ncreit, pleoapele ridicate, comisurile bucale coborte, corpul ncovoiat, capul aplecat, privirea trist. Bolnavii sunt pasivi fa de tot ce-i nconjoar. Se plng c nu pot lucra, c au pierdut interesul fa de via i n genere c au pierdut totul n via. Uneori depresia e att de profund, nct bolnavul nu simte nici o plcere, n-are nici un sentiment fa de cei apropiai. Aa stare este dellnit ca anestezie psihic dureroas. La bolnavi cu stri depresive apar i idei de suicid. Strile depresive se ntlnesc la bolnavi cu psihoz maniaco-depresiv, psihoze presenile, reactive, somatogene. Euforia Se caracterizeaz printr-o ncrcare afectiv pozitiv, cu o dispozi ie plcut, cu veselie i bucurie nemrginit. Dispoziia este nsoit de logoree de cuvinte i glume, mimic expresiv, bogat, gesturi largi i variate. Aceti bolnavi i supraapreciaz propria persoan, pot aprea i idei de grandoare elementare. Bolnavii sunt excitai, vorbesc mult, recit versuri, cnt pn rguesc far s oboseasc. Strile euforice apar n consumul de alcool, narcotice, la bolnavii cu psihoz maniaco- depresiv, paralizie progresiv, demen. Apatia Scderea foarte accentuat a tonusului afectiv, lipsa de afectivitate
-71 -

nicabili, dezinteresul lor reflectndu-se n mimic i pantomimic, care devin lipsite de expresivitate. Aceste stri sunt caracteristice pentru bolnavi cu schizofrenie, psihoze organice, mixedem. Disforia Se caracterizeaz printr-o dispoziie depresiv anxioas, disconfort somatic, nelinite, excitabilitate crescut i impulsivitate inadecvat. Bolnavii sunt rutcioi, agresivi, pot svri diferite crime grave, in clusiv omoruri. La unii bolnavi apare o stare de depresie sever cu idei de sinucidere. Disforia se ntlnete la bolnavi cu epilepsie, traume cranio-cerebrale, encefalopatii. A ni bivalenta afectiv Se manifest prin prezena concomitent a unor sentimente contrare (tristee, veselie, dragoste, ur, etc.). Aceste dereglri se ntlnesc la bolnavii cu schizofrenie. Slbiciun ea emoion ala Bolnavul nu poate reine emoiile, nu le poate controla. Dispoziia este foarte instabil, cu reacii plns-rs. Aceste dereglri emoionale se ntlnesc n ateroscleroza cerebral, paralizia progresiv, boli organice. La copii strile emoionale (afective) au un caracter atipic i frag mentar. M. V. Bassino (1931) descrie trei variante de dereglri emoionale: astenice, simple, asteno-apatice. A.L. Lucico (1969) distinge: delicvente, hipocondrice, asteno-apatice. Mai muli autori (cu care sun tem de acord i noi) pledeaz pentru urmtoarele variante de dereglri emoionale la copii: depresive, maniacale i disforice. Strile depresive la vrsta de 1-3 ani se caracterizeaz prin astenie, insomnie, scderea capacitii de a comunica, pierderea poftei de mncare, scderea greutii corporale (slbiciune fizic). Apar i excitaii psihomotorii stereotipice nepronunate cu un plns ndelungat. Bolnavii ofteaz, se plng c le este greu pe suflet. La vrsta de 13-14 ani strile depresive sunt mai pronunate, au un caracter de tristee cu ipocondrie. periodic apar i stri disforice cu agresivitate de scurt durat. Aflndu-se n strile depresive cu elemente disforice, unii bolnavi recurg la suicid. La aceast vrst pot aprea periodic i echivalente depresive de
-

72-

scurt durat. Strile depresive apar la copiii schizofrenici, cu psihoze reactive. Strile maniacale la copii au un caracter atipic. La vrsta precolar strile maniacale sunt caracterizate ca o euforie, excitaie psihomotorie pronunat cu impulsuri inadecvate: copiii fug far sens, arunc obiectele din jur, nu ascult, sunt obraznici, dezordonai, fac grimase, rd n hohote (ar nici un motiv, dorm ru, vorbesc mult tar s se opreasc. La vrsta de 11-14 ani euforia e mai pronunat cu o dispoziie plcut. La aceast vrst poate aprea o manie fantastic (N. Rumke, 1928) cu idei de grandoare, confabulaii cu plecarea de acas. Aa stri maniacale se ntlnesc la copiii schizofrenici, cu psihoz maniaco-depresiv, psihoze organice. Strile disforice sunt caracterizate de tristee, rutciune, astenie, agresivitate, diferite senzaii cenestopatice neplcute. Poate aprea o fric, team Iar motiv. Strile disforice apar periodic la copii cu epi lepsie i au un debut spontan. Mecanismul psihoflziologic al proceselor afective Cercetrile efectuate au artat c emoiile au anumite regiuni i structuri neuronale. Reaciile emotive au ca substrat anatomic: I) hipotalamusul; 2) sistemul limbic; 3) lobul frontal al cortexului cerebral. R. M. Hess (1928) a constatat c stimularea substanei cenuii periventriculare determin un comportament agresiv. Ali autori, printre care i A.I I. Wasserman (1941), stimulnd hipotalamusul la animale a primit rspuns sub form de furie fals. Bradi i Nonta (1953) prin Ic/iunea ariei septale la obolani au con statat un comportament agresix. In alte cercetri (Kluev i Bucy 1937, Ursin 1961) s-a dovedit c strile emoionale sunt legate cu cortexul temporal i nucleul amigdalian. Bard i Moteastile (1949) au artat c ablaia bilateral a lobului temporal i a complexului determin scderea pragului reaciei afective. Popez (1937), Mac Lean (1949) subliniaz rolul circuitului cortico-hipotolamo-periferico-hipotolamo-cortical n mecanismele proceselor afective. Penfild i Rossmussen (1950), Thomson i Alvarez (1962) au con-73 -

transform n depresie i se menine un timp ndelungat. Delgodo i Hamlin (1960), T. Ikeda (1962) au menionat c prin stimularea nu cleului amigdalian, n hipotalamus apar schimbri emoionale. nelegerea mecanismului emoional este favorizat de teoria lui H.Selye despre stres. El a dovedit ca n momentul aciunii excitantului n organism apar schimbri ale tonusului biologic. Stresul conduce la creterea concentraiei sangvine a hormonului adrenocorticotrop, care stimuleaz secreia hormonilor glandei suprarenale. Adrenalina activeaz formaiunea reticular, care mpreun cu hipotalamusul joac un rol important n mecanismul psihoflziologic al proceselor emoionale. 2.Semiologia proceselor psihomotorii Pentru adaptarea la mediul nconjurtor omul desfoar o serie de aciuni voluntare i automate, complexe, individuale sau colective, dintre care pot fi evideniate diferite schimbri ale inimicii. Privirea poate reda diferite semne de dereglri psihice. De exemplu, privirea fix, imobil, ncruciat red agresivitate. Privirea larg deschis, cu ridicarea sprncenelor, poate 11 interpretat ca anxietate. In strile depresive privirea este stins, palid, monoton, iar n strile maniacale hipermobil. Sunt descrise diferite forme ale dereglri lor inimicii, pe care le enumerm n continuare. Hipermimia se caracterizeaz printr-o mimic bogat, cu o excita ie psihomotorie i apare la bolnavi cu halucinaii. Hipomimiu - mimica este srac, pasiv. Se ntlnete n inhibiia psihomotorie. Paramimia - se caracterizeaz printr-o inimic neconcordant cu coninutul strii timice, aa-numita mimic de mprumut (V. Predescu, 1989). Dereglri parakinetice sunt: excitaia catatonic i stuporul catatonic. Excitaia catatonic reprezint o stare complex cu un ansamblu de tulburri psihomotorii pe un fond de inerie i catalepsie, cu o stare de fixare tonic a corpului i cu o claritate a contiinei. Excitaia catatoni c este nsoit de mai multe fenomene hiperkinetice:
-74
-

Negativismul - orice recomandare sau ordin sunt urmate de reacie opusa. Cnd bolnavul este chemat, el se ndeprteaz, i retrage mna cnd ncerci sJo ntinzi. Manierismul - un comportament artificial: srituri, dansuri n zigzag, ntr-un picior, diferite grimase teatrale, caricaturi. Bizareria - un comportament prin pierderea trsturilor logice ale gesturilor i micrilor. Stereotipia de micare - repetarea unor aciuni far rost a persoanelor din jur. Stereotipia de limbaj - repetarea unor cuvinte, fraze la aceleai ntrebri. Ecolalia - reproducerea cuvintelor rostite de alte persoane. Ecopraxia - repetarea imitativ a micrilor, gesturilor vzute de bolnav la o alt persoan. Ecomimia - repetarea inimicii. Stuporul catatonic Se caracterizeaz printr-o inhibiie motorie. Apar diferite dereglri psihomotorii. Mutismul - refuzul de a vorbi, de a rspunde la ntrebri. Negativismul - bolnavului i se propune hrana i el o refuz, cnd aceasta este luat el o apuc cu lcomie. Amimia- lipsa mobilitii feei, aceasta amintind o statuie. Catalepsia (flexibilitatea ceroas) - ncordarea musculaturii prin capacitatea de a pstra o poziie,incomod o perioad ndelungat. n aceste cazuri stupoarea poate fi nsoit de o ncordare a micrilor cu o poziie embrionarVsau cu un simptom pern de aer. Dereglrile calatonice mai frecvent se ntlnesc la bolnavi cu schizofrenie. La copii dereglrile psihomotorii se ntlnesc mai des dect la maturi. Instabilitatea motorie se poale ina ni festa nc n perioada de sugar. Astfel de copii sunt supravioi, hiperiritabili, ip tare, prezint crize de furie, somnul este de scurt durat. Dereglrile psihomotorii sunt mai evidente de la vrsta de 4 ani cnd se poate observa c copilul repede se plictisete de jucrii, este agitat, se aga de tot ce-l nconjoar, sunt
-

75-

nind clovnii clasei. Deseori sunt impulsivi, agresivi, dezorganizeaz procesul de studiu. Excitaia catatonic la copii se caracterizeaz printr-o aciune moto rie haotic: se deplaseaz caricaturic din loc n loc, se fugrete pe sine nsui, sare stereotipic n sus. bate din palme, strig aiurea, gndirea este ntrerupt, micrile sunt impulsive, dorind s loveasc pe cineva. Periodic apar ecolalia, ecopraxia, copilul vorbete far ntrerupere, de unul singur. In stupoarea catatonic se constat o stare de nepenire cnd capul poate s ia o poziie incomod, ca i alte pri ale corpului, mna sau piciorul ridicat. Apar elemente de catalepsie cu negativism, mutism. La bolnavi cu psihoze organice, infecioase, toxice apar excitaii catatonoforme caracterizate prin micri stereotipice, automate, impulsive, tar negativism. Apare o nervozitate pronunat cu stri disforice, cu plns neadecvat, cu o agresivitate impulsiv. 3.Semiologia procesclor volutive Voina reprezint o activitate psihic prin care se realizeaz un scop (act voluntar) contient. n desfurarea unui act voluntar majoritatea autorilor, inclusiv V. Predescu (l()89), deosebesc urmtoarele faze: 1.Formularea scopului. La aciunea unui anumit stimul are loc activarea unei trebuine, n legtur cu care se declaneaz o tendin. Aceast tendin este trit ca o dorin, care n planul contiinei devine motiv. Poziia subiectului nu este definit numai de un scop, ci de un sistem de scopuri cu valoare parial; prin ele se planific i se organizeaz strategia i tactica condiiilor n vederea realizri motivului. 2.Lupta motivelor - odat aprut motivul nu are un destin uor; n drumul spre realizare el se confrunt cu alte motive poteniale sau active. Cnd scopul este unic sau cnd scopurile au o ierarhizare unitar, aceast lupt a motivelor poate fi tranat spontan. n situaii mai complicate sau mai puin evidente, lupta motivelor constituie arena de pe care se vor contura direciile ulterioare ale voinei, n funcie de scopul i de motivul dominant. 3.Adoptarea hotrrii - hotrrea nu const numai n sancionarea
-

76-

debutul efortului volutiv, hotrrea are aspect de debut care const n definirea scopului i pregtirea aciunii. 4.Executarea aciunii. Trecerea la aciune implic efortul volitiv. Probabil n aceast etap predomin aspectul cantitativ al procesului voi iional. Cele mai importante dereglri de voin sunt: hiperbulia, hipobulia, abulia, parabulia, disbulia, impulsivitatea, raptus anxios. Hiperbulia. Se manifest prin capaciti volitive exagerate. Bolnavii uor trec de la o aciune la alta. Se ntlnete n strile paranoide. Hipobulia. Se caracterizeaz prin scderea forei volitive, a capacitii de a aciona. Se ntlnete n strile nevrotice, la psihopai, toxico mani, n traumatismul cerebral, oligofrenie, demen. Abulia. Bolnavii dau dovad de lipsa de iniiativ i de incapacitatea de a aciona. Apare la bolnavi cu schizofrenie, oligofrenie, depresii, demen. Disabulia este o form a dereglrii de voin caracterizat prin di ficultatea de a trece de la o aciune la alta sau de a duce la bun sfrit o aciune. Apare n neurastenie, n debutul schizofreniei. Parabulia - incapacitatea de a duce la capt o aciune nceput. Se ntlnete la bolnavi cu schizofrenie. Impulsivitatea - lipsa de frn i comportament impulsiv, ca ur mare a conflictului dintre tendina impulsiv i controlul voluntar. Este caracteristic strilor psihopatice. Raptus anxios - este prezent n stri delirante, maniacale (manie coleroas) i raptus melancolic, cnd apare o stare de furie, n timpul creia bolnavul lovete i chiar ucide. Aceste stri apar la bolnavi cu schizofrenie, epilepsie, stri nevrotice. Dereglrile volitive descrise mai sus se ntlnesc la copii de 12-14 ani. 57. Semiologia tulburrilor de contiin Contiina reprezint cea mai nalt form de reflectare obiectiv a lumii nconjurtoare. Contiina ndeplinete un rol important n viaa
-

77-

scopuri. Contiina este o funcie complex de integrare a vieii psihice: percepia, gndirea, emoiile, atenia, voina. l.M. Suttcr, S.l. Pelissier consider contiina ca o sintez realizat de un individ la un moment dat a activitii psihice, ale crei aspecte elementare sunt integrate ntr-un comportament dotat cu structur original. H. Ey (1963) consider c nu a fi contient nseamn a tri propria experien transpunnd-o n universalitatea contiinei sale. Contiina este apreciat ca un mod de organizare a vieii de relaie, care leag subiectul de alii i de lumea sa. Sub aspect clinic, dereglrile contiinei se deosebesc dup intensitate, tipul i forma de exprimare psihopatologic. Pentru a aprecia aceste dereglri se folosesc urmtoarele criterii: I) orientarea n timp i spaiu; 2) contactarea cu bolnavul; 3) comportamentul bolnavului n timpul convorbirii; 4) starea procesului de gndire abstract. Deosebim urmtoarele forme de dereglare a contiinei: -cantitative: starea de obtuzie, de obnubilare, soporul, coma -calitative: stri delirante, oneiroide, amentive, crepusculare Dereglrile cantitative ale contiinei Starea de obtuzie se caracterizeaz prin ridicarea pragurilor senzoriale. Rspunsurile bolnavului sunt inexacte din cauza somnolenei. El vorbete greu, rspunde la ntrebri dup o pauz, lent, face greeli n expunere, vocea este monoton. Obtuzia apare la bolnavi cu stri subfebrile, n surmenaj i oboseal, traume cranio-cerebrale acute. Starea de obnubilare este o form mai grav dect obtuzia. Rspunsurile bolnavului sunt neadecvate, abundente. Bolnavul este bradipsihic i bradikinetic, se orienteaz greu n spaiu, rspunde cu ntrzie re. Apar o serie de micri haotice, dezordonate. Se ntlnete la bolnavi cu intoxicaii, psihoze infecioase, contuzii cerebrale. Soporul exprim o perturbare grav a contiinei nsoit de amnezie i dezorientare temporo-spaial. In cadrul soporului nu se mai poate lua legtura verbal cu bolnavul, iar rspunsurile la stimuli externi sunt slabe i de multe ori inadecvate. Se ntlnete la bolnavi cu leziuni cerebrale: toxice, traumatice, infecioase.
-

78-

Coma este cea mai grav form de tulburare a contiinei. Posibili tatea de colaborare este abolit. La bolnavi lipsesc reflexele i reaciile la excitanii mediului ambiant. Apare la bolnavi cu diabet zaharat, boli somatice, infecioase, organice, traume cerebrale, tumori. Dereglrile calitative ale contiinei Strile delirante. Tulburrile de contiin de tip delirant se carac terizeaz prin dezorientare n spaiu, n timp cu pstrarea orientrii n personalitate. Apar tulburri masive de percepie sub form de halucinaii vizuale, iluzii, pareidolii, fragmente de idei delirante absurde. Bolnavul vede figuri de draci, erpi, pisici, cini. Bolnavii sunt agitai, cu manifestri motorii. Se ntlnesc diferite variante de stri delirante: 1)Stare delirant abortiv, cnd clinica delirului este redus i se manifest prin stri de insomnie, fric, halucinaii vizuale sub form de fotopsii. 2)Stare deliranta cu caracter profesional. Dezorientarea n timp i spaiu este mai profund. Pe fondul halucinaiilor i iluziilor vizuale apare o excitaie motorie cu ndeplinirea aciunilor profesionale cu un caracter automat. De exemplu, un tietor de lemne face aciuni de parc taie cu toporul, un lucrtor de la fabrica de vin i servete pe cei din jur cu vin. 3)Stare delirant musitant. Lste o stare de dereglare profund a contiinei cu excitaii motorii, micri necoordonate, stereotipice, n limita patului. Vorbirea este incoerent. Clinic se prezint sub form de halucinaii hipnogogice sau vizuale cu un caracter scenic. Durata strilor delirante este de 2-7 zile. Se ntlnesc n psihozele toxice, somatogene, infecioase, organice. Starea oneroid. Bolnavul are impresia c totul se petrece n vis i la fel ca i n vis scenele sunt caleidoscopice, haotice. Bolnavii svresc zboruri n cosmos, interplanetare, poposesc pe alt planete, n alte lumi, sunt martorii unor catastrofe mondiale cu prbuirea cldirilor, oraelor. n funcie de fondul afectiv, evideniem trei variante de sindrom oneiroid: expansiv, depresiv, mixt. Varianta expansiv apare sub form de euforie cu o dispoziie bun, cu halucinaii vizuale fantastice.
-

79-

cosmice. Varianta depresiv se caracterizeaz printr-un afect depresiv cu imagini de catastrofa. n varianta mixt apar triri tranzitorii, caracteristice pentru ambele variante. n starea oneroid, spre deosebire de strile delirante, halucinaiile vizuale survin n spaiul real, avnd un caracter mai fantastic dect n vis. n delir halucinaiile sunt fragmentare, n starea oneiroide ele se produc mai clar, sub form de scene, evenimentele succedndu-se ca n cinema. Spre deosebire de strile delirante, n oneiroid bolnavul parc ia parte la scenele vzute. Strile oneiroide dureaz 10-20 de zile. Mai des se ntlnesc n schizofrenie, psihoze infecioase, somatogene, organice. Amenlia este o dereglare profund a contiinei cu dezorientare to tal i pierderea contactului cu mediul ambiant. Apare o incoeren a gndirii, vorbirea devine o salat de cuvinte, far sens sau din silabe. Excitaia motorie este nsoit de plns cu micri haotice, neregulate, cu diferite grimase. Excitaia se produce de obicei n limita palului. La bolnavi se observ halucinaii, iluzii vizuale, auditive, fragmentare. Deseori apare delir de persecuie, otrvire, influen, simptome catatonice sub form de ecolalie, ecopraxie i stereotipii. Amenia se ntlnete n psihozele infecioase, somatogene, toxice, o rgan i ce, sc h izofre n i e. Starea crepuscular. Apare brusc sub form de dereglri profunde ale contiinei i cu un automatism motor. Tabloul clinic se compune din halucinaii i iluzii vizuale, auditive, delir de urmrire i influen. Aceste simptome apar pe un fond activ de fric, anxietate, ur. Sub influena acestor dereglri bolnavii fac diferite crime. Starea crepuscular dureaz de la cteva minute la cteva zile. La sfrit apare o amnezie total. Se deosebesc urmtoarele variante ale strilor crepusculare: 1.Automatismul ambulator se caracterizeaz printr-un comportament automat de aciuni de deplasare. Bolnavul folosete adecvat mij loacele de transport, procur biletele la cas, mecanic traverseaz strada. Ieind din aceast stare, contientizeaz cu nedumerire c se gsete n alt capt al oraului sau chiar n alt localitate.

diferite micri, umbl prin odaie, poate iei din cas. A doua zi nu-i amintete nimic. 3.Fugile i transele sunt triri de un automatism ambulator de scurt durat, de dou-trei minute. Bolnavii ncep s se nvrteasc pe loc, arunc hainele de pe ei. Dup ieire din aceast stare se observ amnezie. 4.Absena - o variant a automatismului ambulator cu o durat de 2-3 secunde. Strile crepusculare se ntlnesc la bolnavi cu epilepsie, psihoze organice. Copiii cu dereglri ale strii de contiin prezint frecvent obnubilare. n aceast stare copilul este inhibat, atenia perturbat, toate reac iile sunt abolite. Copilul nu poate s rspund la ntrebri complicate sau la materialul colar. Gndirea este inhibat, lent, nu se orienteaz n timp, este pasiv, repede obosete. Dup ieire din obnubilare se observ o amnezie parial. Somnolena este o dereglare mai profund ca obnubilarea. Copilul parc doarme, reacioneaz la excitani puternici: zgomot puternic, lumin sclipitoare. Poate executa cteva comenzi: ezi, scoal-te, deschide gura i adoarme din nou. Mimica nu se modific, privirea este intit ntr-un punct. Dup ieirea din somnolen, se observ o amnezie fragmentar. Starea de sopor i com clinic se aseamn cu cea la maturi. Sindromul delirant poate aprea la copii de 45 ani. Se caracterizeaz prin halucinaii i iluzii vizuale cu un caleidoscop fantastic, excitaii psihomotorii. Cu ochii nchii copilul vede diferite scene colreti, animale, copaci. Periodic, noaptea, pot aprea elementar halucinaii auditive i tactile. n starea delirant, halucinaiile la copii apar sub form de insecte mici, viermi, mute, albine. Delirul musitant la copii se observ rar i dureaz 1-2 zile cu un prognostic satisfctor. Sindromul amentiv la copii se caracterizeaz printr-o dereglare de contiin sever. Gndirea este fragmentar, apare excitaia psihomotorie cu fric i anxietate. Dureaz de la cteva ore pn la cteva zile i se ncheie cu o astenie profund i amnezie parial. Strile crepusculare la copii se ntlnesc mai rar dect la maturi i se
-81
-

psihomotorie cu un automatism fizic: copii fug, se dezbrac, lac diferite micri haotice. Elementar apar halucinaii, iluzii, metamorfopsii i idei delirante de scurt durat - 2-3 ore. Dereglrile de contiin la copii se ntlnesc mai frecvent n psihozele infecioase, toxice, schizofrenie, epilepsie. Mecanismele neurofiziologice sile contiinei Mecanismele neurofiziologice ale contiinei pn n prezent nu sunt clare, dei anumite studii asupra localizrii contiinei n cortex exist. Problema centrului cerebral al contiinei a fost studiat de W. Penfild n timpul operaiilor neurochirurgicale. El a observat c n timpul stimulrii electrice a unor regiuni din cortexul temporal, bolnavii retriau momente petrecute cu mai muli ani n urma, aveau halucinaii vizuale, auditive sau prezentau stri psihosenzoriale. W. Penfild consider c cortexul temporal n regiunea centroencefalic recepioneaz impulsurile aferente primite de la receptorii periferici, care, dup ce sunt selecionai, organizai i planificai, sunt proiectai la nivelul scoarei cerebrale unde se iniiaz desfurarea actului contient. Studiile tiinifice arat c sistemul centroencefalic, mai ales formaiunea reticular, joas un rol important n mecanismele patogenice ale contiinei, ntreinnd un anumit tonus de activitate al scoarei. Aceste excitaii ajung n scoar pe calea sistemului activator al substanei reticulare i se rspndesc n ntreaga scoar. n acelai timp, cu ajutorul impulsurilor corticosubcorticale se modeleaz activitatea formaiunii reticulare. I.P. Pavlov, referindu-se la procesele fiziologice care stau la baza contiinei, arat c n scoara cerebral exist zone care posed la un moment dat o stare optim de excitabilitate. Zona de excitaie optim corespunde proceselor ce se afl n cmpul contiinei datorit faptului c zona de excitaie optim se deplaseaz sub influena diferitor factori externi. Aadar, din zonele cerebrale, ce particip la actul de contiin, fac parte scoara, zona mezodiencefalic i formaiunea reticular.

58. Sindroamele psihopatologice Sindromul psihopatologic este un ansamblu compus clin mai multe simptome care reflect etiologia i patogen ia bolilor psihice. Dinamica sindroamelor psihopatologice poate exprima dezvoltarea bolilor mintale. In cursul unei evoluii clinice pot aprea mai multe sindroame. Unul i acelai sindrom psihopatologic poate II stabilit n diferite boli. Descrierea i precizarea sindroamelor psihopatologice caracteristice pentru o anumit boal permite descrierea clinicii bolii psihice. Cu ajutorul sindroamelor psihopatologice se creeaz gndirea clinic a medicului n stabilirea diagnosticului. Se deosebesc sindroame psihopatologice simple i complexe. Sindroamele simple se caracterizeaz prin dereglri psihopatologice trectoare, reduse, cu o evoluie favorabil, care nu duc la schimbri de caracter i intelectuale. Aceste sindroame se ntlnesc la bolnavi cu nevroze, psihopatii, psihoz maniaco-depresiv. Sindroamele psihopatologice complexe includ diferite simptome cu o evoluie ndelungat i conduc la schimbarea intelectual i a personalitii. Se ntlnesc la bolnavi cu psihoze organice, schizofrenie, epilepsie. In cele ce urmeaz sunt descrise sindroamele psihopatologice con form clasilicrii internaionale, ediia ICD-IO. Sindromul astenic Este una dintre cele mai rspndite dereglri ale psihicului, ntlnit n mai multe boli. Se caracterizeaz prin apariia unei slbiciuni fizice i intelectuale, cu scderea capacitii de fixare a ateniei, labilitate emo ional, dereglri ale somnului i vegetative. Astenia fizic i psihic se manifest ca o stare permanent de oboseal chiar n absena oricrui efort sau imediat dup nceputul muncii fizice i intelectuale. Capacitatea de munc este sczut, bolnavii sunt adinamici, incapabili de a face ceva. Pacientul nu are rbdare, nu poate atepta n rnd, nu poate sta linitit i calm mai mult timp n acelai loc, se plictisete i se enervea z, nu-i poate stpni emoiile. Dispoziia e labil. Apare hiperestezia din cauza iritrii la lumin i zgomot. Instabilitatea emoional este nsoit de celalee dureri n casc". Atenia este sczut, apar dificulti
-

83-

de memorie, inhibiia procesului de gndire. Bolnavii se plng c simt un gol n creier. Devin deprimai, apatici, pasivi, scade activitatea, iniiativa, interesele. Totodat, bolnavii acuz insomnie, adorm cu greu, au un somn far simul somnului. Se observ la bolnavi cu dereglri vegetative, distonie neurocirculatorie, labilitate a pulsului, instabilitate a tensiunii arteriale. Apar senzaii neplcute sub form de cenestopatii. Sindromul astenic se ntlnete le bolnavi cu consecine ale unei neuroinfecii, traume cran iocerebrale, ateroscleroz, boli somatice, nevroze. SindromuI obscsiv-fobic Const n apariia unei triri care paraziteaz contiina pacientului i se impune contrar voinei sale. Strile obsesive pot aprea sub form de amintiri, gnduri obsesive, numrarea obiectelor, fric obsesiv, acte obsesive, ritualuri obsesive: anumite gesturi, diferite micri, deplasri. Pot aprea atacuri de panic: dispnee, palpitaii, durere sau disconfort toracic, senzaii de insuficien a aerului, vertij, sentiment de irealitate, parestezii: nepturi n corp, n mini, picioare, bufeuri de cldur, tremor, etc. Sindromul obsesiv-fobic se ntlnete la bolnavi cu nevroz obsesiv, boala Bazedow, psihoze somatogene, psihoze presenile, schizofrenie. Sindromul hipocondric Bolnavul acuz suferine sau modificri grave ale organelor interne sau boli incurabile, lipsite de obiectivitate i simul critic. Aceste acuze prezint idei prevalente sau delirante care conduc la anxietate sau depresie profund. Sindromul hipocondric prezint diferite variante: 1)Sindromul asteno-hipocondric caracterizat printr-o dominant astenic a fricii de boal i tulburri vegetative i cenestopatice. 2)Sindromul obsesiv-hipocondric - apare o fric de mbolnvire (nozofobia): cardiofobia, sifilofobia, siderofobia. 3)Sindromul depresiv-hipocondric simptomele hipocondrice apar pe un fond afectiv- depresiv. Se ntlnete (n diferite variante) n neurastenie, traume cranio-cerebrale, melancolie, ateroscleroz cere-

Sindromul Cotard Este caracterizat de apariia ideilor de negaie a propriilor organe i, n ansamblu, a propriei existene, a rudelor i altor persoane. Sindromul Cotard n forma de delir de negaie are la baz o depersonalizare grav cu dereglri intelectuale profunde, cnd bolnavul neag organele interne i funcia acestora. Evoluia este progredient, cu scurte perioade de ameliorare. Apare la bolnavi cu depresii endogene, exogene, psihoze somatogene, schizofrenie. Sindromul maniacal Se caracterizeaz printr-o stare de euforie de idei i creterea activitii generale. Apar dereglri de somn, excitaii motorii i intelectuale. Bolnavul este dezorientat, i simte corpul uor, are dispoziie bun, este vesel, fericit, ncrezut n sine i faptele sale. Este deschis spre comunicare, sociabil, rde mult, glumete, ridic dispoziia i la alii, totul pare simplu. Se mic i vorbete mult mai repede, uneori cnt, recit poezii tiute sau nvate de curnd. Atenia este vie, dar hipermobil, memoria este bun - hipermnezia. Se ntlnete la bolnavi cu psihoz maniaco-depresiv, psihoz organic, dereglri endocrine, intoxicaii cu alcool, droguri, psihoze de involuie, etc. Sindromul depresiv Simptomele principale sunt starea de inhibiie psihomotorie, ncetinirea procesului de gndire i intelectual. Deosebim: depresie simpl, n care simptomul cel mai important este inhibiia motorie, depresie stuporoas, depresie anxioas, depresie delirant. Pacientul i simte corpul greoi, cu senzaii neplcute, cu multiple cenestopatii, senzaie de constricie toracic - nod n gt, cefalee, dureri n abdomen. Sunt triti i anxioi, uneori tristeea este vital, cu o nclinare spre suicid. Pacientul pierde capacitatea de a plnge-ochi uscai, nu-i place s comunice cu cei din jur, este nchis n sine, izolat, rspunde cu greu la ntrebri, se mic lent, mai mult st culcat cu capul aplecat. Trsturile ochilor i ale fieii sunt czute, iar fruntea ncreit, supranazal uneori n forma literei greceti omega, ine minile mpreunate n jurul abdomenului. Atenia fa de ambian este sczut,
-

85-

n caz de psihoz maniaco-depresiv, psihoze presenile, aterosclerotice, organice, schizofrenie. Sindromul apatico-abulic Se caracterizeaz prin pasivitate i indiferen fa de anturaj. ntre bolnav i ambian se ntrezrete un perete, nimic nu-l intereseaz, nu tie ce se petrece n jur, st mai mult n pat, are o lene puternic. Emoiile sunt neordinare, neadecvate fa de prini, rude, deseori manifestnd o agresivitate brusc. La ntrebri rspunde formal, a lehamite, apare autismul, negativismul cu refuz de a se alimenta. Se ntlnete la bolnavi cu schizofrenie i mixedem. Sindromul lialueinator Apare un sistem de halucinaii pe fundalul unei contiine clare cu emoii afective corespunztoare coninutului halucinaiilor n lipsa delirului i pstrarea simului critic. Pentru sindromul lialueinator sunt ca racteristice halucinaiile luminoase, colorate, concrete, micorate, stabile, far o evoluie continu. Sindromul lialueinator poate fi nsoit de halucinaii vizuale, auditive, tactile. Halucinaiile vizuale au un caracter polimorf, naintea ochilor apar draci dansnd, animale fantastice executnd diferite micri. Halucinaiile auditive sunt cele mai frecvente prezentnd un amalgam de glasuri: imperative, voci care comenteaz aciunile bolnavilor, dialoguri cu halucinaii antagoniste. Aceste halucinaii sunt constante i persist un timp mai ndelungat. Halucinoza auditiv poate t acut, cu o durat de pn la o lun, i cronic timp de cteva luni. Halucinoza tactil se caracterizeaz printr-o senzaie neplcut n tot corpul: de viermi, insecte, purici, microbi etc. Sindromul lialueinator se ntlnete la bolnavi cu psihoze alcoolice, schizofrenie, psihoze infecioase, presenile, organice. Sindromul paranoid Se manifest printr-un delir sistematizat de relaie, urmrire, persecuie cu un caracter politematic i halucinaii auditive pseudohalu- cinaii. Bolnavul se plnge c i se acord atenie n autobus, n strad, la serviciu, sunt dezvluite unele secrete personale despre el, se vorbete la televizor, se scrie n ziare, este urmrit de cineva necunoscut. Pacientul
86-

ru, s-i pteze reputaia, s-l nnebuneasc. Se ntlnete la bolnavi cu schizofrenie, n psihozele alcoolice, reactive, presenile. Sindromul paranoic Se caracterizeaz printr-un delir sistematizat interpretativ, cu un caracter monotematic, cu lipsa halucinaiilor. Mai frecvent se ntl nesc: delir de persecuie, gelozie, reformare, cverulen. Apare de obicei de la vrsta adolescenei. Formele delirante sunt caracterizate prin gndire rigid cu tendin de interpretare a faptelor reale prin prisma unor raionamente subiective. Este nencrezut n societate, cu o prere bun despre sine, aprtor energic al drepturilor, fiind numit lupttori pentru adevr, pentru libertate. Pe fondul structurii delirante, percepiile i amintirile sunt interpretate eronat. Ideile delirante odat structurate ntr-un sistem i pstreaz contiina n timp i se formeaz intr-o ordine logic, cu o argumentare apropiat de adevr, datele expuse fiind totui unilaterale, fragmentare. Gndirea bolnavului este formal, tar logic. Bolnavul depune efort pentru a-i convinge pe alii n ideile delirante. Sindromul paranoic se dezvolt la bolnavi cu schizofrenie, psihoze reactive, psihopatii. Sindromul parafrenic Este un sindrom delirant lialueinator sistematizat, nsoit de halucinaii auditive cu delir predominant expansiv, megaloman i fantastic. Se observ urmtoarele variante de sindrom parafrenic: sistematizat, expansi v, confub u lat or. n cazul sindromului parafrenic sistematizat apar gnduri impuse sau furt de gnduri, pseudohalucinaii, delir de persecuie, mrire, bogie, rang social, idei religioase. Sindromul parafrenic expansiv este caracterizat de delir megaloman susinut de o dispoziie afectiv euforic cu o activitate pertur bat. Sindromul parafrenic confabnlator este nsoit de dereglri de memorie, pseudoreminiscene. n tulburrile clinice se includ halucinaiile i automatismul mintal, bolnavul susine sistemul delirant de persecuie, mrire n baza materialului mnezic deformat. n varianta sindromului parafrenic fantastic predomin delir patologic de grandoare cu un sens
87-

Dumnezeu, fiind deosebit de ceilali. Este compozitor, matematician, profesor, bogta, etc. Se ntlnete la bolnavi cu schizofrenie, paralizie progresiv, psihoze alcoolice, organice, senile. Sindromul Kandinski-Clerainbault Se caracterizeaz prin automatism asociativ, senzitiv i psihomotor nsoit de pseudohalucinaii i delir de influen. n automatismul asoci ativ se includ tulburrile de gndire. La bolnavi apar sentimentul de te lepatie, fore din exterior care i conduc, idei strine, citirea gndurilor, furtul forat de idei, repetarea gndurilor, informaiilor. Automatismul senzitiv se caracterizeaz prin senzaii neplcute n forma de pareste- zii, nepturi, dureri, senzaii neplcute de arsur, toate fiind provocate de cineva din exterior. Automatismul psihomotor const n senzaiile c toate micrile i aciunile sunt svrite de cineva, de o putere din exterior. Sindromul Kandinski-Clerambault se ntlnete la bolnavi cu schizofrenie, ateroscleroz, psihoze alcoolice, boli infecioase. Sindromul delirant Exprim scene halucinatorii vizuale trite ca o realitate de acte comportamentale proiectate ntr-un scenariu lialueinator. Delirul are Ioc cu o dezorientare profund n spaiu, cu pstrarea orientrii n personalitate. Dispoziia i tririle pot f anxioase, nsoite de agitaie sau euforie. n cazul agravrii unor halucinaii vizuale terifiante, zoopsie, apare opoziie cu fug, iritaie psihomotorie pronunat, agresiv. n cazuri mai grave la bolnavi pot aprea delir profesional cu halucinaii scenice ce par s reproduc activitatea profesional, delir musitant cu agitaie dezordonat, micri ale capului, tremor i bolboroseal incidente. Sindromul delirant se ntlnete la bolnavi cu psihoze alcoolice, infecioase, presenile, somatogene. Sindromul oniroid Este descris de muli autori ca o stare de somn cu manifestri confuzionale i halucinaii fantastice. Strile oneiroide par s se petreac n vis. n tabloul clinic domin halucinaiile vizuale. Ele sunt caleidoscopice, bolnavul trind scenele halucinante vizuale ca o realitate. n func ie de coninutul tririlor, bolnavii pot fi anxioi. n cazul halucinaiilor

Starea halucinatorie poate slbi n timpul zilei, iar noaptea intensitatea fenomenelor productive crete i odat cu ele i agitaia psihomotorie. Dup A.V. Snejnevski, sindromul oneiroid se deosebete de cel delirant prin faptul c n primul caz scenele fantastice se desfoar ca i visele, n lumea intern(subiectiv) a bolnavului, iar n strile delirante scenele halucinatorii survin n spaiul real. Sindromul oneiroid se ntl nete la bolnavi cu schizofrenie, psihoze infecioase, toxice. Sindromul amentiv Dup A. Nacu (1967), sindromul amentiv prezint o dereglare de contiin de diferit grad. Apar halucinaii, iluzii predominant vizuale, gndire incoerent, vorbirea se reduce la silabe, sunete nearticulate, gemete sau scrnit de dini. Tabloul clinic include: delir de relaie, influen. Se observ o excitaie haotic cu micri neregulate, cu grimase, ipete. Dup trecerea sindromului amentiv rmn careva amintiri, mai des o amnezie complet. Sindromul amentiv se ntlnete la bolnavi cu psihoze infecioase, somatogene, toxice, organice, schizofrenie. Sindromul disforic Prezint o stare afectiv n care predomin astenia, tristeea, irascibilitatea, nemulumirea, anxietatea, indispoziia. Contiina este de obicei clar. Bolnavii sunt ncordai, explozivi, agresivi, uneori cu idei de autoacuzare i sinucidere. Sindromul disforic apare la bolnavii cu epilepsie, traume cranio-cerebrale, psihopatii. Sindromul abstinent Reprezint o stare de mbolnvire la alcoolici, narcomani. Nefolosirea alcoolului sau a drogurilor conduce la astenie, nervozitate, indispo ziie, vom, diaree, dereglri de somn cu comaruri, tremor al minilor, capului, febr nsoit de o transpiraie puternic i sete. Bolnavii se plng de cefalee, dureri de cord, palpitaii. In unele cazuri apar stri disforice, depresive cu tendin de sinucidere. Strile grave pot fi determinate de dereglri psihotice. Sindromul catatonic Este un complex de simptome n care predomin tulburrile activitii motorii. Apare sub form de achinezie sau stupoare catatonic. Simp -89-

catalepsia, fenomenele de imitaie patologic, ecolalie, ecopraxie. Excitaia catatonic se caracterizeaz ca nn comportament bizar i absurd, neadecvat. Mimica poate prezent grimase, paramimii, stereotipuri, uneori cu rs nemotivat. Pot aprea i tendine agresive. Stupoarea catatonic se exprim prin pstrarea timp ndelungat a linei imobilizri corporale, n poziii bizare, n picioare cu o mn ridicat, sau culcat cu capul ridicat (pern de aer), cu o hipertonie muscular. Se ntlnete la bolnavi cu schizofrenie, psihoze infecioase (febra tifoid, grip, septicemie), tumori i traumatismul craniocerebral. Sindromul dismorfofobic Const n recuperarea prevalent sau delirant cu privire la schimbarea aspectului exterior al corpului, feei. Bolnavul se plnge i este convins c are diferite defecte ale feei: nas i gur strmbe, frunte n gust, picioare foarte slabe, faa oval ca o lun. Apar i idei delirante de relaie: cei din jur rd de bolnavi, i fac semne. Bolnavii devin retrai, pasivi, acoper faa cu batist, poart permanent ochelari negri, aplic pe fa mai mult pudr, insist s li se fac intervenii chirurgicale. Deseori bolnavii se adreseaz la cosmetolog. Uneori apar stri depresive cu idei de sinucidere, simptomul oglinzii' i al fotografiei, privete fotografii din trecut i din prezent, gsind diferite defecte. Sindromul dismorfofobic se ntlnete la bolnavi cu schizofrenie, nevroze obsesive. Sindromul psihoorganic Apare ca urmare a neuroinfeciei (meningit, meningoencefalit), a traumelor craniocerebrale, a intoxicaiilor, a bolilor cronice mintale. Cel mai important simptom este dereglarea memoriei (amnezia de fixare, anterograd). Bolnavul cu greu i aduce aminte de evenimentele din trecut, nu poate memora datele din prezent, zilele sptmnii i anii. Atenia este slbit, apare o astenie profund, dificulti n schimbarea subiectului discuiei, o gndire vscoas. Emoiile sunt labile, cu o tendin spre depresie, disforie cu predispunerea la agresivitate. Mai frecvent se observ dou variante ale sindromului psihoorganic: apatic i expansiv. Varianta apatic se caracterizeaz prin pasivitate, astenie fizic i psihic. Bolnavii sunt monotoni cu dereglri profunde de me -

Varianta expansiv se distinge printr-o dispoziie ridicata (euforie), excitaie psihomotorie, pierderea simului critic. Memoria este dereglat, cu dezorientri n societate. Sindromul Korsakov Este cunoscut i ca sindrom amnestic, fiind caracterizat prin amnezie de fixare, anterograd, retrograd i confabulaii, descris de S.l. Korsakov n anul 1887. La prima vedere bolnavul face impresia de om normal: citete ziare, joac ah. discut, trage concluzii. La o discuie ndelungat se evideniaz o amnezie de fixare. Bolnavul nu mai tie ce a vorbit, se salut de mai multe ori pe zi, uitnd c s-a salutat. La amnezia anterograd, ca urmare a tulburrii de fixare, se adaug i o pierdere a amintirilor din trecut. Bolnavii sunt dezorientai, cu confabulaii variabile ca caracter i coninut, care umplu golurile memoriei. Confabulaii le pot avea i un caracter fantastic. Sindromul Korsakov se ntlnete la bolnavi cu alcoolism cronic, intoxicaii, infecii, traume craniocerebrale, demen

PARTEA a lll-ea
Psihiatria clinic

Capitolul 6
Clasificarea bolilor mintale Scopul clasificrii const n identificarea grupelor de pacieni care au un semn clinic comun care faciliteaz tratamentul i aprecierea pro nosticului. Prima clasificare sistematic a bolilor psihice a fost propus de E. Kraepelin (1980) i se prezint astfel: 1.Psihoze endogene (schizofrenia, boala bipolar). 2.Psihopatiile, nevrozele i reaciile. 3.Narcomaniile. 4.Bolile psihice ale vrstelor extreme la copii: tulburrile psihice reactive, tulburrile psihice legate de anomalii. 5.Tulburrile psihice legate de constituie. 6.Tulburri psihice pe fon somatic. n rile europene, cu excepia rilor Scandinave i a Franei, se aplic clasificarea bolilor mintale propus de E. Kraepelin. n rile Scandinave pn n prezent se pune accent pe conceptul de psihoz reactiv sau psihogen. n Frana clasificarea se bazeaz pe o combinaie ntre elementele de psihologie i filozofie existenial. Anumite categorii diagnostice folosite n Frana difer de cele din Europa sau din America. Este vorba de dou categorii: bufee - delirante o stare delirant de durat scurt i cu pronostic favorabil. Starea delirant acut poate fi transformat n schizofrenie. n Frana diagnosticul de schizofrenie se pune doar n cazul existenei semnelor clare de dereglare a personalitii. Clasificarea american difer de cea european. n anul 1952, Asociaia American de Psihiatrie a publicat prima ediie a DSM - I, nsoit de un glosar simplu. n 1965 a nceput lucrul asupra DSM - II, n care au fost incluse opiniile lui Adolf Mezer i Kare Meninger i cele ale lui E. Kraepelin. DSM - III a aprut n anul 1980 i include cinci puncte importante:
92 -

1.Sindroame clinice i condiii ce nu pot II atribuite unor tulburri mintale i care necesit urmrire i tratament. 2.Tulburri de personalitate. 3.Condiii i tulburri somatice. 4.Severitatea factorilor de stres psihosocial. 5.Cel mai nalt nivel de adaptare funcional n ultimul an. Ediia DSM - IV a jucat un rol important n pregtirea unui nou proiect de clasificare a bolilor mintale ICI) - 10. n pregtirea proiec tului internaional ICD - 10 au fost folosite mai multe sisteme de clasificri. Clasificarea ICD - 10 a bolilor mintale a fost publicat n anul 1992 i este n vigoare i n ara noastr. Lista categoriilor de clasificare ICD - 10 a tulburrilor mintale i de comportament F00 - F09 Tulburri mintale organice, inclusiv tulburrile simptomatice Aceast categorie cuprinde un numr mare de tulburri mintale grupate mpreun cu disfuncii cerebrale primare sau secundare. Pentru a stabili diagnosticul clinic de demen trebuie de demonstrat c simptomele caracteristice (tulburri de memorie, gndire, orientare n calcule, studiere, judecat logic, dereglri de comportament social, igien personal, stocare i redare a noii informaii, amnezie, dificulti n premutarea ateniei de la o tem la alta) au o durat de cel puin 6 luni. F00 - Demena n boala Alzheimer Boala Alzheimer este una degenerativ cu etiologie necunoscut, cu o evoluie rapid a simptomelor: disfazie, dispraxie, agrafie, alexie, dereglri lezionale n lobii temporali i parietali. Include cod F00 - debutul timpuriu nainte de 65 ani; F001 - debutul dup 65 ani i 70 ani; F002 - boala Alzheimer atipic sau mixt; F009 - demena n boala Alzheimer nespecific. FOI - Demena vascular Demena vascular include i demena aterosclerotic. Clinic se caracterizeaz cu o labilitate emoional, o stare depresiv, episoade de obnubilare a contiinei sau delirium. Poate s apar o dezinhibiie. sc-

93 -

derea memoriei i a intelectului. Demena vascular poate fi de diferite categorii. 101.0 - cu debut acut - evoluia este rapid, dup un accident vascular: tromboze, embolii sau hemoragie. 101.1- demena muli infarct - debutul este progresiv, urmnd dup mai multe episoade ischemice. F01.2 - demen vascular subcortical - apare dup o hipertensiu ne arterial, cu disfuncie ischemic n substana alb a emisferelor cerebrale, care poate 11 confirmat cu ajutorul tomografii computerizate. FOI.3 - se bazeaz pe trsturile clinice i rezultatele investigaiilor. F01.8, FOI .9 - alte forme ale demenei vasculare, care nu coincid cu orientrile specificate mai sus. F02 - Demen n alte boli clasificate n alt parte Apare n bolile cardiovasculare n orice moment al vieii i prezint trsturile caracteristice unuia din sindroamele specifice. F02.0 - Demena n boala Pick O demen progresiv lent caracterizat prin comportament dereglat social i intelectual cu fenomene extrapiramidale neurologice, cu depistarea atrofiei selective n afeciunile frontale i parietale. F02.2 - Demena n boala Huntington Este caracterizat de apariia unei stri depresive, anxioase sau delirante, micri coreiforme involuntare ale feei, minilor i umerilor cu dezvoltarea unei demene pronunate cu pstrarea memoriei. F02.3 - Demena n boala Parkinson O demen progresiv cu diferite dereglri psihice intelectuale destul de grave. F02.4 - Demena n boala SIDA Se caracterizeaz cu scderea memoriei, apariia dificultilor la re zolvarea problemelor sociale. Se observ crize afective cu diferite psihoze variabile, ataxie, hipertonie, hiperreflexie. Demena progreseaz, dezvoltndu-se o demen global, mutism i deces. F02.8 - Demena n alte boli specificate clasificate n alt parte Include demena dup accese cerebrale i somatice, intoxicaia cu
-

94
-

monoxid de carbon, epilepsie, paralizia general progresiv, scleroza multipl, carena de vitamine etc. F03 - Demena neclasificat Include demena senil sau presenil nespecificat, psihoz senil sau presenil nespecificat, demena primar degenerativ nespecif- cat. F04 Sindromul nmnestic organic neindus de alcool sau alte substane psihoactive Include toate variantele sindromului Korsacov sau psihoza n diferite droguri. F06.0 - Starea halucinatorie organic Este o tulburare psihic cu halucinaii vizuale i auditive far delir, aprut pe un fond organic cu dereglarea cmpului de contiin i ab sena unei tulburri intelectuale. F06.1 - Tulburare organic catatonic Se caracterizeaz prin apariia unui stupor sau excitaie cataton pe un fond organic, nsoit de mutism, negativism parial, Iar tendin la agresivitate impulsiv, stereotipii, ecolalie, flexibilitate ceroas. F06.2 - Tulburare delirant organic asemntoare cu schizofrenia Este o tulburare cu idei delirante de persecuie, relaie, gelozie care pot 11 nsoite de halucinaii sau simptome psihosenzoriale elementare pe un fond organic. Contiina i memoria 1111 sunt afectate. Include stri organice paranoide i paranoid-halucinatorii. F06.3 - Tulburri organice ale dispoziiei (afective) Este vorba de tulburri organice afective (maniacale, depresive, mixte) pe un fond organic, precum i depresia postinfecioas. F06.4 - Tulburare organic anxioas Este o tulburare caracterizat prin apariia unei stri anxioase pe fundalul unor consecine capabile de a produce disluncii cerebrale. F06.5 - Tulburare disociativ organic Include diferite tulburri disociative organice care pot fi referite la categoriile de mai sus. F06.6 - Tulburare organic labil - emoional astenic
- 95 -

Se caracterizeaz printr-o labilitate emoional marcat cu senzaii somatice neplcute, ce apare pe un fond organic, nsoit de o boal vascular. F06.7 - Tulburare cognitiv - forma uoar Aceast tulburare apare dup infecii i somatogenii, precum i dup boli sistemice aa ca SIDA, cu afectarea memoriei i a intelectului. F06.8 - Alte tulburri mintale, generate de leziuni ale funciilor cerebrale i boli somatice (specificate) Include leziuni cu dispoziie anormal n timpul terapiei cu antidepresani i psihoza epileptic nespecificat. F06.9 - Tulburri mintale generate de leziuni ale funciilor cerebrale i boli somatice F07 - Tulburri de personalitate i comportament induse de leziuni i disfuncii cerebrale Sindroame comportamentale i de personalitate reziduale ale disfuncii lor cerebrale. F07.0 - Tulburarea de personalitate organic Include: sindromul de boli frontale; sindromul personalitii din epilepsie; sindromul de lobotomie; personalitate organic, pseudopsihopatic, sindromul post-leucotomic. F07.1 - Sindromul post-encefalitic Modificri reziduale comportamentale dup o encefalit viral sau bacterian cu disfuncie neurologic rezidual, paralizii, surditate, afazie, apraxie. F07.2 - Sindromul post-contuzional (sindrom organic cerebral posttraumatic) Sindromul apare dup un traumatism puternic cu pierderea cu no tinei. Include simptome de tip: cefalee, ameeli, vertij, fatigabiIitatc. iritabilitate, dereglri ale memoriei i intelectului, caracteristice pentru sindromul post-contuzional i sindromul cerebral posttraumatic nonpsihotic. F07.8 - Alte tulburri organice de personalitate i comportament, condiionate de boal, leziuni i disfuncii cerebrale
96-

tului cu urmare a bolii, a leziunii sau a disfunciei cerebrale cu schim bri intelectuale uoare. F07.9-Tulburare nespecificat organic de personalitate i comportament, ca urmare a bolii, disfunciei i leziuni cerebrale Include psihosindromul organic. F09 - Tulburare mintal organic sau simptomatic nespecificat Include psihoza organic nespecificat, psihoza simptomatic nespecificat. FIO - F19 - Tulburri mintale i de comportament ea urmare a * utilizrii substanei psilioactive Cuprinde o varietate de tulburri de la intoxicaie incomplet i utilizarea nociv de substane psilioactive pn la tulburri psihotice evidente i demen. Primele dou cifre dup litera F arat la implicarea substanei, iar a 4-a i a 5-a specific strile clinice. n caz de consum mixt sau cnd nu este posibil de a preciza drogul folosit, se poate utili za codul FI9. Folosirea necorespunztoare a altor substane dect cele psilioactive trebuie codificat la F55 (abuz de substane ce nu produc dependen). F10.0 - Intoxicaie acut Este o stare tranzitorie aprut dup administrarea alcoolului sau altor substane psilioactive caracterizat clinic prin euforie, excitaie psihomotorie, dereglri de atenie, percepie. Include: beie acut (simpl), intoxicaie patologic (beie patologic). FI0.1 - Utilizare nociv La acest cod se refer n cazul consumului de substane psilioactive care afecteaz sntatea la un nivel somatic (hepatit, ciroz, ulcer, in farct) cu episoade de depresie. FI0.2 - Sindrom de dependen Diagnosticul de dependen poate (1 stabilit n baza urmtoarelor criterii: o dorin puternic de a folosi substana; dificulti n controlul comportamentului legat de consumul substanei; starea psihotic de sevraj, cnd se ntrerupe consumul de substan; existena toleranei. Include: alcoolismul cronic, dipsomania, adiie de drog.
97-

Psihozele endogene F 20-29 Schizofrenia, tulburrile schizotipale i tulburrile delirante In prezent una din cele mai importante maladii este schizofrenia. Tulburrile schizotipale i tulburrile delirante includ multe simptome ale dereglrilor de tip schizofren i sunt clillcil de diferenial clinic, mai ales n stadiile iniiale. Aceste stri psihice, dup durata lor tipic, pol li divizate n acute, tranzitorii i cronice. F 20 - Schizofrenia Schizofrenia este o boal psihic caracterizat printr-o etinlogie ne elucidat pe deplin i o simptomatologie polimorfa. Denumirea provine de la dou cuvinte greceti: schizein - a despri, i fren - a mini. Datele statistice privind incidena schizofreniei sunt diverse. n rile europene se atest o inciden de 2,55,3 la 1000 de locuitori (Jablen- sky, 1986); n Suedia I 1 (Bdok, 1953 ); n SUA 1,1 (Eatan i Weil, 1955); n Moldova 12,3 la 1000 de locuitori. Aceste diferene privind incidena pot avea diferite cauze: criteriile diagnostice, migraia populaiei, etc. Mai muli autori au stabilit c riscul de mbolnvire n popu laia general este de cca 1%. Schizofrenia a fost studiat de mai muli psihiatri, flecare numind-o n felul su. Morel (1860) a folosit termenul demen precoce; Kahlman (1863 ), Hecver (1871)- hebefrenie i catatonie; E. Kraepelin (1898) - demen precox. V. H. Kandinski (1882) a ntocmit o cla sificare a psihozelor n care este descris o boal autonom idiofrenia, ale crei simptome corespund schizofreniei de azi. n monografia, Demena precoce sau grupul schizofreniilor, E. Bleuler (1898) scrie: desemnm o grup de psihoze care evolueaz cnd cronic, cnd n pu seuri, care pot s se opreasc sau s retrocedeze n orice stadiu, dar nu permit o restituio ad integrum. Ea se caracterizeaz printr-o alterare a gndirii, afectiv itii i relaiilor cu lumea nconjurtoare, cu un aspect specific nentlnit n alte afeciuni.
-

138 -

i-au adus contribuia la studierea schizofreniei i psihiatrii A.W. Snejnevski, B.M. Morozov, G.V. Morozov, A.N. Molohov, A.G. Nacu, Anatol Nacu .a. Etiologia schizofreniei cuprinde mai multe aspecte. Aspecte genetice. Cercetrile tiinifice au artat c una din cauzele etiologice ale schizofreniei este cea ereditar. Astfel, incidena schizo freniei printre gemenii monozigoi este mai mare dect printre gemenii dizigoi. Luxemburg (1928) menioneaz o inciden de 2,1 % printre gemenii dizigoi fa de 76,5% la monozigoi; Rosonaff (1934) 10% i respectiv 61%; Kaliman (1946) 14,7% i 85,8%,; Stoler (1953) 1,3% i 68,3%. Cercetrile genetice familiale au artat c riscul genetic al schizofreniei este de la 5% pn la 16% printre fraii i surorile unui bolnav de schizofrenie, de la 7% pn la 16% printre copiii provenii de la un printe bolnav de schizofrenie i de 40% pn la 70% pentru copiii nscui de la ambii prini bolnavi de schizofrenie. S-a constatat c riscul de apariie a schizofreniei n populaia general este de 0,8-1%, iar n familiile bolnavilor de schizofrenie de 10 ori mai mare. Aspecte constituionale. Muli autori, printre care E. Bleuler, E. Kretschmer, Snejnevski, consider c anumite devieri se observ i la persoanele neatinse de schizofrenie din aceeai familie, acetea fiind bnuitori, hipersensibili, paranoici, timizi, fanatici, excentrici. n monografia Forma capului i caracterul (1921), E. Kretschmer a descris 4 tipuri somatice: picnic, leptosom (cu o variant astenic), atletic i displastic. 50,3% din schizofrenici aparin tipului leptosom. Totodat, Kretschmer descrie trei psihoze endogene - schizofrenia, epilepsia i psihozele maniaco-depresi- ve, i trei tipuri de caracter: schizotim, ciclotim i vscos. Pentru fiecare tip sunt specifice urmtoarele trsturi: 1.Nesociabili, linitii, rezervai, serioi, lipsii de umor, ciudai. 2.Timizi, sfioi, delicai, sensibili, nervoi, excitai, iubitori de natur. 3.Blnzi, calmi, lipsii de afectivitate. Aspectul endocrin. Observaiile clinice i de laborator arat c schizofrenia poate debuta n perioada de pubertate, n postpartum i n
139-

perturbrile endocrine pun n eviden simptomatica latent a schizofreniei, de aceea acest aspect poate servi doar ca o ipotez n etiologia schizofreniei. Aspectul psihologic. Observaiile clinice arat c schizofrenia apare ca urmare a unor factori psihogeni. Aceti factori nu pot 11 considerai principali n etiologia schizofreniei, ns ei joac un rol important n declanarea procesului schizofrenic. Aspectul infecios. Rolul infeciei n etiologia schizofreniei a fost studiat de Cotton (streptococul), V. Bucaino, H. Brne (colibaciIul), Loevvenstein (1993, bac-ilul tuberculozei), Toca re v, Kirzner (neurosiflisul), A.G. Nacu (infeciile reumatice, tuberculoza). Patogeneza. Mai muli psihiatri consider c un rol important n patogeneza schizofreniei l au tulburrile metabolismului azotat. Acestea se manifest prin creterea amoniacului, scderea glutaminei i creterea fenolului n snge, creterea alfa i gamaglobulinelor n lichidul cefalorahidian. I leath a gsit n unele fraciuni ale serului globuline specifice, substane toxice taraxein. Injectat la omul normal, taraxeina produce dereglri de aspect, incoeren, apraxie, excitaie psihomotorie. Bucaino (cit. Lazarescu, 1982) consider schizofrenia o toxicoz aminic, condiionat de perturbri enzimo-metabolice la nivelul ficatului i intestinului. Studiile din ultimile decenii s-au concentrat asupra perturbrilor metabolismului dopaminei i serotoninei. Cercetrile metabolismului mineralilor arat creterea calciului, a cuprului, scderea sodiului i a (Ierului. I. Pavlov consider c la schizofreni apare un pro ces neurofiziologic de inhibiie crescut care cuprinde scoara cerebral i regiunile subcorticaie. Aceast inhibiie poale aprea sub form de faze hipnotice - de egalizare paradoxal i ultraparadoxal. Observaiile patomorfologice ale creierului bolnavilor de schizofre nie nu prezint modificri specifice. Macroscopic s-a stabilit o greutate medie sau mare a creierului la bolnavii de schizofrenie i reducerea volumului ventriculului lateral (Morel, Wildi), arterele cerebrale bazale deseori au un aspect hipoplazic (Wildi). Zubraschvili, folosind materialul din biopsii corlicale obinute dup lobotomia bolnavilor cu schizo frenie,
140-

1.Celulele nervoase corticale sunt mai mari, cu un nucleu mai voluminos. comparativ cu cazurile de control. 2.Spaiile pericelulare sunt absente sau ngustate. 3.Dendritele neobinuit de groase i masiv impregnate. 4.Axonii foarte groi, drepi i rigizi sau n zig-z.ag. Aceste modificri ale celulelor nervoase au fost gsite n toate formele clinice de schizofrenie. Din datele expuse putem concluziona c n patogeneza schizofreniei sunt dou mecanisme: 1.Tulburrile metabolice, patologice n organismul bolnavului de schizofrenie apar ca o autointoxicare. 2.Autointoxicarea genereaz un proces degenerativ difuz al celulelor scoarei cerebrale, cu apariia aa-numitelor luminiuri" celulare (V. Predescu, 1976). Clinica schizofreniei. Simptomatologia schizofreniei are un caracter polimorf, evideniindu-se prin urmtoarele grupe de simptome, care sunt prezente permanent ntr-o anumit form a bolii: 1.Simptome fundamentale. 2.Simptome accesorii. 3.Simptome deficitare (negative). 4.Simptome productive (pozitive). Simptome fundamentale sunt: tulburri de percepie, de gndire, emoionale, volitive i de activitate. Simptome accesorii: idei delirante, tulburri funcionale, de memorie, simptomele catatonice. Simptome deficitare (negative): tulburri de gndire, ale contiinei, discordan psihomotorie, dezorganizarea vieii afective. Simptome productive (pozitive): sindrom delirant, autism, negativism, stri anxioase. Tulburri de percepie. La bolnavii cu schizofrenie mai frecvent apar halucinaii auditive, care pot fl prezente n toate stadiile bolii. Halucinaiile auditive apar sub form de voci, care se adreseaz direct bolnavului, converseaz cu el, comenteaz aciunile sale i pot s-i impun careva aciuni (halucinaii cu caracter imperativ): s se roage lui
- 141 -

form de zgomote, muzic, cuvinte aparte, fraze scurte, chinuitoare. Pot fi localizate n afar (exterior) - halucinaii adevrate, sau n interior pseudohalucinaii (auzirea propriilor gnduri - sonorizarea gndirii), le vorbete mintea, li se spune n gnd. n afar de halucinaii au ditive se ntlnesc i halucinaii tactile, nsoite mai frecvent de triri provocate din exterior: ceva se mic n organism, apar nepturi dureroase provocate de cineva. Mai rar se ntlnesc halucinaii olfactive, gustative. Halucinaiile vizuale nu sunt specifice pentru schizofrenie, se ntlnesc destul de rar i au un aspect de imagini fcute, care se arat bolnavului n creier. Se ntlnesc rar i dereglrile psihosenzoriale. Tulburri de atenie. Se observ la debutul schizofreniei i sunt caracterizate prin diminuarea ateniei voluntare i involuntare, neobservarea multor obiecte din jur. Tulburri de memorie. Nu sunt caracteristice pentru schizofrenie. De obicei, memoria la bolnavii cu schizofrenie se pstreaz un timp ndelungat i n perioada tardiv a bolii din cauza lipsei de interes pentru mediul nconjurtor. Tulburri de gndire. La bolnavii schizofrenici exist diferite forme de dereglri de gndire. Poate aprea incoeren, inhibiia gndirii, mentismul. Poate lipsi ncheierea logic a diferitor idei, modificarea noiunilor, cnd dou noiuni pot avea dou coninuturi opuse (ambivalen intelectual, dup Bleuler). Se observ i simptome de verbigeraie, care se manifest prin repetarea ritmic, stereotipic i monoton, far sens, a propoziiei. Un rol important n schizofrenie au interpretarea delirant, dispoziia delirant, intuiia delirant cu diferite forme de delir: influen, urmrire, relaie, otrvire, gelozie. Ideile delirante pot fi sistematizate formnd sindroamele: paranoid, paranoial, parafrenic. Caracteristic pentru schizofrenie este i sindromul de automatism mintal (KandinskiClerambault). Bolnavul se plnge c ali oameni i fur gndurile i c ele devin cunoscute altor persoane. Tulburri de limbaj. Limbajul deseori reflect tulburrile de gndire. Unii bolnavi vorbesc mult, prezentnd verbigeraie, vorbirea poate fl
-

142-

absurde. Fonetica este tulburat, eu modificri de intonaie, de ritm i de articulare. Tonalitatea vorbirii poate 11 schimbat, joas, ncetinit. Bolnavul creeaz cuvinte noi, nelese numai de el (neologism). In gn direa bolnavului de schizofrenie se observ o expresie verbal, descris de autorul francez Ccnac (1925), care consta n folosirea unui limbaj artificial, strict personal i secret. Limbajul scris, desenele bolnavului de schizofrenie corespund limbajului vorbit. O tulburare deosebit de grav a limbajului este schizofazia: vorbirea devine total neneleas, cu expresii neadecvate. n general, toate tulburrile de vorbire ale bolnavilor de schizofrenie au fost reunite de E. Bleuler sub denumirea de par agramatism. Tulburri emoionale. Deseori schizofrenia ncepe cu tulburri emoionale. Se evideniaz rceal sentimental, indiferen cu pierderea sentimentelor de simpatie fa de membrii Jfamiliei, oamenii apropiai, ur fa de acetia. Apare o labilitate emoional sau irascibilitate. Caracteristice sunt manifestrile emoionale paradoxale, rs neadecvat, tulburarea relaiilor sociale. Pot aprea stri de mnie, anxietate, panic, depresie, manie. Bolnavii reacioneaz prin rs i veselie la veti triste. Dereglrile afective sunt complicate de schimbri de voin - abulie cu lips de iniiativ. Tulburrile afectivitii. La bolnavii cu schizofrenie, mai ales n forma catatona i hebefren, se observ diferite tulburri psihomotorii caracterizate prin catalepsie, flexibilitate ceroas, stereotipie, manierism, paramimie, negativism. Se observ stereotipii de poziie, micare, de expresie, de cuvinte i fraze. Negativismul poate fi pasiv bolnavul nu face ceea ce se cere de la el, sau activ - bolnavul face altceva dect ce i se cere. Poate executa diverse micri haotice, manierism, gesticulaii sau chiar stupor. Tulburri de contiin. n general tulburrile de contiin nu sunt caracteristice pentru schizofrenie. Dar n faza acut a schizofreniei catatone i hebefrene, se observ stri oneiroide i amentive cu o agita ie

Clasificarea schizofreniei

Dup clasificarea internaional (ICD-10), deosebim: F 20.0 - Schizofrenia paranoid F 20.1 - Schizofrenia hebefren F 20.2 - Schizofrenia cataton F 20.6 - Schizofrenia simpl F 20.8 - Alte forme de schizofrenie (schizofrenia cenestopat, ipohondric, febril, rezidual) F 20.9 - Schizofrenia nespecificat (propfschizofrenia) F 20.0 - Schizofrenia paranoid Este forma cea mai frecvent i cea mai tipic de schizofrenie care corespunde tabloului psihopatologic descris mai sus. Este una dintre formele schizofreniei n care simptomele accesorii sunt dominante n evoluia bolii fa de simptomele fundamentale, negative. Schizofrenia paranoid debuteaz de regul la vrsta de 25-45 ani. n anamneza bolnavului, cu mult naintea debutului bolii, se ntlnesc diferite schimbri nevrotice, psihopatiforme, de comportament. La bolnavi se observ tulburri episodice, scurte, de tip neurastenic, care se manifest prin irascibilitate, pierderea interesului fa de ambian, de familie; manifestri depresiv-anxioase sau obsesiv-fobice. Apar gnduri obsesive de tipul Cine sunt eu?\ sau repetarea evenimentelor din trecut. La ali bolnavi apar episoade dismorfofobice. Bolnavul observ schimbri a unei pri a corpului: feei, minilor, pielii. Uneori sunt prezente i preocupri metafizice cnd bolnavul este preocupat de filozofie, biologie etc. La scurt timp apar dereglri de gndire, care se manifest printr-o gndire paralogic cu delir de persecuie, relaie, de influen, mai rar de otrvire, gelozie. Delirul la bolnavii cu schizofrenie are un coninut neadecvat, necunoscut. Poate aprea sindromul de automatism mintal (Kandinski-Clerambault) cu toate variantele de automatism asociativ, senzitiv i cenestezic. La bolnavi apar diferite senzaii generate de o abuden de gnduri (mentism), de citirea gndurilor strine, de furtul de gnduri. Bolnavii pot efectua diferite aciuni, micri automate sub influene din exterior.

Ideile delirante pol 11 completate de halucinaii auditive cu un.con inut necunoscut. Mai des se observ pseudohalucinaii cu un caracter imperativ. Halucinaiile olfactive i gustative se ntlnesc mai rar. Pot aprea i tulburri psihosenzoriale sub form de derealizri i depersonalizare. F 20.1 - Schizofrenia hebefren A fost descris de Khalbaum i Hecker. Se instaleaz rapid la vrsta de 16-17 ani. Iniial se observ diferite schimbri de comportament. Bolnavii devin emoionali, reci fa de prini, fa de cei apropiai, sunt neglijeni, umbl murdari, nu se spal. Brusc apare excitaia psihomotorie cu expresii patetice, veselie neadecvat cu rs prostesc, nemotivat, fenomene disociative n gndire, irascibilitate, manierism, comportament pueril i golnesc1", reacii impulsive, agresive. Apar halucinaii auditive elementare, delir de relaie, influen, de grandoare i ipohondrice. E. Bleuler (1937) consider c hebefrenia este oala cea mare n care sunt aruncate formele care nu pot fi plasate n cele trei". Unii psihiatri (A.V. Snejnevski, 1960) ajung la concluzia c hebefrenia este o variant a formei de nucleu. Forma hebefren de schizofrenie are o evoluie nefavorabil cu tendin spre o demen profund cu schimbri afective, incoeren accentuat n gndire. F 20.1 - Schizofrenia cataton Mai frecvent debuteaz la vrsta de 19-35 ani. n perioada prodromal se observ astenie, ipohondrie, tendin la auloizolare, tristee sau apatie i srcirea afectiv. Boala debuteaz brusc sub form de excitaie sau stupor cataton. Excitaia cataton este nsoit de tulburri psihomotorii haotice sub form de grimase, manierism, stereotipii i stri impulsive, poate aprea simptomul glugii". Gndirea este ntrerupt, Iar nici un neles. Apar ecolalie i ecopraxie - repetarea cuvintelor i a micrilor celor din jur, negativism. De obicei, n timpul excitaiei catatonice se pstreaz claritatea contiinei, n unele cazuri pot avea loc fenomene oneroide sau amentive (A.G. Nacu, 1994).

- 145 -

Stupoarea cataton se caracterizeaz printr-o inhibiie motorie, cu o mimic cataton semnificativ de masc inexpresiv, ticuri - grimase, contractura orbicularilor buzelor n form de bot de pete (Brnzei, 1981). Se observ negativismul, fenomene de catalepsie sau flexibilitate ceroas, care const n pstrarea timp ndelungat a unei poziii anumite (mn ridicat, simptomul pernei de aer). Uneori la bolnavi apar simptome impulsive cnd bolnavul, mai ales noaptea, se scoal, umbl prin salon, poate chiar s loveasc pe cineva, i iari se culc. F 20.6 - Schizofrenia simpl Se ntlnete la o vrst tnr, 18-25 ani. Are un debut lent. In debutul bolii se observ sindromul neurastenic: insomnie, iritabilitate, oboseal fizic i intelectual, cefalee cu senzaii de comprimare a creierului. Un simptom important, care se observ la bolnavi n debutul bolii, este dereglarea ateniei, care se manifest prin hiperprosexii voluntare sau involuntare pn la autism. La aceti bolnavi atenia este sczut, mobil, ei nu se pot concentra, nu pot nsui materialul citit. In debutul bolii apar dereglri afective cu pierderea intereselor fa de cei din jur, dispare voina, dorina de a face un lucru. Apare apa tia, abulia. Bolnavii pierd sentimentul de simpatie fa de familie, de cei apropiai, uneori se dezvolt antipatie cu agresivitate. Dispar emoiile, bolnavii devin strini pentru familie, cu timpul se nchid n sine, se izoleaz de realitate. Fr nici un motiv abandoneaz studiile, zile ntregi stau acas. Bolnavul nu ngrijete de sine. Treptat se dezvolt sindromul apatico-abulic. Unii bolnavi caut ieire din aceast stare cu ajutorul alcoolului sau a drogurilor. Pentru bolnavii de schizofrenie simpl sunt caracteristice dereglri ale procesului de asociaie - gndirea devine haotic, paralogic, rezonar. Apare interesul fa de psihiatrie, filozofie, soldat cu o intoxicaie filozofic - bolnavii citesc lucrri filozofice far s le priceap sensul. Evoluia bolii este lent, cu timpul instalndu-se o stare cronic cu un defect apatico-abulic, pseudonevrotic sau psihopatiform.

146-

I 20.8 - Alte forme de schizofrenie

Unii psihiatri (Gurevici, 1938; G. Rottein, 1961; C. I luber, 1958) deosebesc forma de schizofrenie ipohondric, care cuprinde toate cazurile cu idei delirante cenestopatice. Evoluia este lent, cu dezvoltarea unui delir ipohondrie absurd, rupt de la realitate. Bolnavii se plng de tulburri ale organelor interne cu senzaii neplcute, rupturi de organe, bufee, senzaie de curent electric n interiorul corpului. Bolnavii deseori povestesc c sngele nu circul, inima se oprete, c n organism au ptruns microbi care i mnnc de vii. Toate aceste senzaii parvin dup prerea lor din exterior. Apare dispoziia delirant cu idei de otrvire, influen. I .a exterior bolnavul nu creeaz impresie de boal somatic. n literatur sunt descrise cazuri de schizofrenie febril (toxic), termen propus de K. Scheid (1937). Acest tip de schizofrenie a fost studiat minuios de psihiatrul rus A.S. Tiganov (1982) pe 106 bolnavi. Autorul a stabilit c boala apare mai frecvent la vrsta de 15-25 ani. Debuteaz cu hipertermie subfebril (pn la 40-41 C). Apare tahicardie, echimoze, tulburri trofice cu bule pline cu lichid. Debutul bolii este acut cu excitaie psihomotorie, cu stri oneroiee sau amentive. In alte cazuri debuteaz cu hiperchinezii, halucinaii auditive, cu dispoziie delirant (delir elementar de influen, relaie). Starea bolnavului se agraveaz repede, scade tensiunea arterial, se accelereaz pulsul i respiraia, este prezent intoxicarea pronunat a organismului. Boal se poate solda eu deces. F 20.5 - Schizofrenia rezidual Schizofrenia rezidual este o form cronic cu simptomele formei acute. dar terse. Tulburrile emoionale, de gndire, se observ la bolnavi cu o intensitate nepronunat. Remisiunile sunt ndelungate. Schizofrenia rezidual a fost descris de V.P. Osipov ( 1936), A.V. Snejnevski (1972), R.A. Wadjarov (1972), G.V. Morozov (1988) .a. Grania schizofreniei reziduale nu este conturat. La unii bolnavi, dup un episod psihotic acut, se observ dereglri de caracter. Mai frecvent, la bolnav i apar dereglri emoionale, de gndire, care l mpiedic n activitatea social. Dup episodul acut bolnavul devine puin
147-

fa de prieteni, se nchide n sine, devine mai rece fa de prini, familie, nu-i poate gsi un post de lucru dup plac, uneori ndeplinete funciile sub controlul altora; se modific i gndirea abstract cu nenelegerea multor situaii sociale, familiale. La unii bolnavi apar stri ipohondrice. Se plng c sunt foarte bolnavi, c nimeni nu-i poate trata. i stabilesc un regim strict de administrare a medicamentelor. Apare ipohondria somatic*', cu creterea tonusului emoional i a activitii ndreptate spre tratament. Deseori se dezvolt i stri obsesive: fobii, idei, aciuni. Bolnavii se tem s ias din cas ca s nu fie accidentai. Periodic apar reacii afective cu fric nemotivat, reacii isterice inadecvate. Cu timpul se dezvolt autism pronunat cu pierderea intereselor sociale. Mai rar, la bolnavi se observ episoade cu interpretri delirante sub form de dispoziii delirante, aprnd n situaii de conflict. F 20.9 - Schizofrenia nespecificat (propfschizofrenia) Aceast form de schizofrenie a fost descris de E. Kreapelin i E. Bleuler sub denumirea de propfhebefrenie. Apare la unii oligo- freni i se caracterizeaz printr-o simptomatologie necomplex. Apar halucinaii primitive, monotone i idei ipohondrice stereotipe. Debutul de obicei este lent, cu o evoluie spre remisiune intelectual. Evoluia schizofrenici Dup clasificarea ICD-10, modalitatea evolutiv a schizofreniei poate (: Schizofrenia continu. Schizofrenia episodic, cu defect progresiv. Schizofrenia episodic remitent.

Sch izofrenia conin u

Schizofrenia cu o evoluie continu apare mai frecvent la vrsta de 16-18 ani. Simptomatica psihopatologic nu este pronunat, se dezvolt lent cu manifestarea prin sindromul nevrotiform, isterioform, psihopatiform, mai rar paranoidal. Productivitatea psihic are un caracter paradoxal cu tendin spre intoxicaie metafizic ( filozofic), cu o
- 148-

gndire rezonar. Se schimb comportamentul fa de prini, devenind brutal, cu scderea emoional i autism. Varianta de schizofrenic paranoid are un debut lent. La nceput se observ simptome polimorfe nevrotiforme. Boala progreseaz lent cu o simptomatologie bogat n halucinaii auditive, olfactive, automatism mintal, delir de influen, persecuie. Treptat sindromul paranoid evolueaz ntr-un sindrom parafrenic cu idei delirante de grandoare, fantastice. Se contureaz o demen schizofrenic.

Schizofrenia episodic cu defect progresiv

Aceast form este caracterizat prin episoade de diferit durat cu un polimorfism de simptome i sindroame. Mai frecvent se observ sindroame paranoide, ipohondrice, halucinator-paranoide. Schizofrenia episodic poate s debuteze n copilrie, la vrsta adolescenei sau mai trziu. Cu timpul episoadele devin mai frecvente, remisiunile mai scurte, starea psihotic este schimbtoare, cu simptome depresive sau ipohondrice, catatonice. Cu timpul apare un defect psihic care se manifest cu un sindrom psihopatiform sau ipohondrie. Bolnavii devin nchii, nesociabili, apatici cu o dispoziie delirant nepronunat, scade afectivitatea, iniiativa, interesele. Dup A. V. Snejnevski, schizofrenia episodic cu defect progresiv se distinge prin prezena unor elemente clinice comune: tulburri afective de tip maniacal sau depresiv, tulburri de contiin de tip oniroid, simptome catatonice i de automatism psihic.

Schizofrenia episodic renii tent

Aceast form este denumit de ctre P. Ric-hter, A.N. Snejnevski periodic, intermitent, circular, schizoafectiv, mixt, atipic etc. Episoadele apar la intervale neregulate, remisiunile sunt destul de evidente cu regresia simptomatologiei productive. Simptomatologia este destul de variat cu simptome maniacale, catatonice, oneroide. Se disting trei variante de episoade (N.M.Jaricov): oneroid-catatoni- ce, depresivparanoide i afective. La nceput acestea sunt separate de intermisiuni, dar dup mai multe accese apar modificri psihice constante, manifestate prin astenie psihic, scderea iniiativei, activitii,
149-

energiei. Se constat ngustarea cercului intereselor, srcirea afectiv i autismul, creterea simului critic fa de starea psihotic. In general, schizofrenia episodic remitent are un prognostic favorabil. n evoluia schizofreniei se observ perioade de remisiune. Dup Sereiski (1939), exist patru tipuri de remisiuni: Tipul A: Remisiunea permite rencadrarea bolnavului n familie, societate i profesie, fiind echivalent cu vindecarea. Tipul B: Remisiunea permite rencadrarea n familie i societate, iar n munc se facc la un nivel inferior dect n tipul A. Tipul C: Remisiunea permite rencadrarea n familie, care i asum responsabilitatea s-l supravegheze i s-l ngrijeasc pe bolnav, ergoterapia este accesibil. Tipul D: Remisiunea const n stabilizarea simptomelor tar posibilitatea de rencadrare n familie i societate, pacientul necesitnd ngrijire specializat, terapia ocupaional este accesibil. Prognosticul este mai favorabil n remisiunile de tip A, B i C. n ce privete formele clinice n raport cu sindromul psihoorganic, prognosticul cel mai favorabil l au formele cu tulburri confuze sau stri acute oniroide i catatonice. Dup E. Bleuler, debutul acut are un prognostic mult mai favorabil dect cel insidios. Studiile au artat c cele mai multe remisiuni se obin n cazurile de schizofrenie cu debut acut, cu stri confuze delirante, oniroide i catato nice. Dac boala apare la o vrst mai tnr, prognosticul este nefavorabil. Psihopatologic un prognostic mai favorabil se observ la bolnavii cu stri maniacale, depresive sub form de schizofrenie paranoid. Un prognostic nefavorabil are forma hebefren i simpl. Schizofrenia la copii Schizofrenia la copii a fost descris n secolul XIX sub diferite denumiri: idioie acut, demen cataleptic, paranoia acut. Sanacte de Santis a observat la copiii de 3-4 ani pierderea interesului fa de mediul nconjurtor, apariia negativismului, reaciilor inadecvate
- 150-

demenei. Karmer (1943) a descris la copii schizofrenia sub denumirea de autism infantil precoce, Margaret Mahler (cit. V. Predescu, 1976) psihoz simbolic, L. Bender (1967) - schizofrenia sugarului. Schizofrenia la copii a fost studiat de mai muli psihiatri i pediatri (T. Simson, G. Suhareva, V. Kovaleov, .a.). Clasificarea schizofreniei la copii. Se cunosc cteva variante de clasificare a schizofreniei la copii. Unii autori deosebesc schizofrenia infantil i pubertar, alii mpart schizofrenia infantil dup vrst n precolar i colar. Alii clasific schizofrenia la copii dup vrsta la momentul debutului bolii: 1.Autism infantil precoce. 2.Schizofrenie infantil propriu-zis. 3.Schizofrenia n perioada pubertii i adolescenei. Din toate clasificrile schizofreniei la copii, mai reuit (i care poate 11 adaptat la clasificarea internaional ICD-10) este clasificarea propus de G. Suhareva (1965), care delimiteaz clinic urmtoarele forme: 1.Simpl. 2.Cataton. 3.Hebefren. 4.Paranoid. 5.Paranoid-depresiv. 6.Ipohondric. 7.Nevrotic. Dup debut i evoluie, G. Suhareva deosebete: a.Forma cu debut insidios i cu o evoluie lent. b.Forma cu debut brusc i evoluie remitent, caracteristic pubertii i adolescenei. c.Forma intermediar cu debut subacut i evoluie progresiv n

- 151 -

Schizofrenia la copiii ntici i precolari

Schizofrenia la copiii mici i la precolari are un polimorfism simp tomatic. La sugari schizofrenia a fost descris mai amnunit de L. Bendcr, care o numete encefalopatie endogen. Copilul suge lene, nu fixeaz privirea asupra mamei, nu o urmrete cu ochii, lipsete zmbetul, cu vrsta (3-4 luni) se observ o lips total de atenie fa de mediul nconjurtor, gesturile, vorbirea, comunicarea dispar. Apar dereglri ale funciilor neuromotorii: copilul nu poate rmne indiferent fa de diveri excitani, nu reacioneaz la stimuli verbali. La vrsta precolar (4-5 ani) la bolnavii cu schizofrenie apare autismul infantil precoce (Kanner, 1943), caracterizat printr-o atitudine de izolare cu o total indiferen fa de persoanele din jur, o nchidere n sine patolo gic. Se observ ntrzierea vorbirii cu un caracter reproductiv-imitativ sub form de ecolalii, stereotipii. Pn la 5 ani nu pronun corect cuvintele eu, tu, vocea este aton, aritmic. Apar emoii inadecvate de plns nemotivat, rs spontan, tendina de a se juca cu uncie i aceleai jucrii, de a desena acela chip sau obiect. Copilul prefer ca obiectele s fie puse n acelai loc, in aceeai poziie. Dispoziia este schimbtoare, prevaleaz tristeea cu diferite fobii, deosebit de stranii. Copilul are fric de apa n care se scald, de lamp, mobil. Ii este fric s nu cad soarele, s nu se prbueasc casa. La ali copii se observ i aciuni obsesive sub form de ticuri, srituri caricaturale, dnd din mini sau picioare. La copii apar i dereglri de gndire, mai frecvent sub form de fantezii patologice (G. Suhareva, 1967) sau pseudodelirante, idei fantastice o ar, un ora, o planet deosebit, diferite jocuri inventate n minte (se joac n minte de-a rzboiul, schind mai multe scene de btlie). Cu timpul fanteziile se transform n idei delirante de urmrire, influen. Pot apare i pseudohalucinaii elementare (vorbete cineva n creier, vorbete mintea). Ideile delirante i halucinaiile apar dup vrsta de 6 ani, cu un marcat polimorfism i un caracter variabil. La vrsta de 2-4 ani se poate dezvolta schizofrenia cu o evoluie malign, manifestat prin autism, negativism pronunat. Se observ schimbri de comportament. Copilul
- 152-

nu se intereseaz de jucrii, nu reacioneaz la mngieri, dispare interesul fa de prini, nu reacioneaz dac lipsete mama. Bagajul de cuvinte este redus, nu vorbete bine, este pasiv, apatic, necomunicativ. Copilul nu particip la jocuri colective, se izoleaz, este indiferent fa de cei din jur. Jocul, de obicei, are un caracter stereotip, monoton. Se observ o ntrziere n dezvoltarea fizic i psihic. Periodic apar stri cu excitaie catatonic, hebefren sau o anxietate generalizat, ritualuri obsesive. Cu timpul se dezvolt rapid o retardare mintal grav.

Schizofrenia fa vrsta colar

Debutul este insidios cu o evoluie lent, mai rar cu debut brusc i evoluie remitent. Prima form debuteaz mai frecvent la vrsta de 8-10 ani i are o evoluie lent, uneori nu se poate stabili debutul bolii. Aceti copii sunt tcui, pot avea nclinaie spre desen sau o dezvoltare deosebit a gndirii. Manifest preocupri intelectuale deosebite pentru vrsta lor, tind s acumuleze cunotine din domeniul astronomiei, geografiei, istoriei i alte tiine naturale. La vrsta de 4-5 ani pot citi. Debutul are o faz lung de schimbri vegetative (insomnie, astenie, pierderea apetitului) cu scderea fondului emoional: reducerea interesului de joc, schimbarea ataamentului fa de prini, cei din jur. Emo iile devin srace, reci. Se aprofundeaz singurtatea, copiii se nchid n sine, se dezvolt o indiferen fa de jocuri colare, ei devin lenei, apatici. Periodic apar izbucniri emoionale inadecvate i schimbri de comportament. Deseori apare o fric obsesiv de ntuneric, blan, fonetul frunzelor, ploaie, persoane strine. Treptat frica pierde legtura cu realitatea i capt un caracter difuz, polimorf. Copilul se teme s treac strada, s urce n transport, i este fric s nu moar, se eschiveaz de la jocuri, devine tcut, vorbete n glas cu obiecte nensufleite, apar ecolalii, stereotipii verbale. Vorbirea este monoton, cu un sens nenatural. Poate aprea o fantezie cu evenimente ireale. n sfera activitii apar manierismul, diverse ritualuri, izbucniri emoionale (impulsive). Mai rar la vrsta colar se observ halucinaii vizuale, auditive, tactile i dereglri psihosenzoriale. Cu timpul, la unii copii se instaleaz un sindrom nevrotiform sau psihopaiform cu simptome obsesive, fantezii

patologice autiste cu un comportament antisocial brutal. n alte cazuri, clinic se observ simptome cenestopatice, ipohondrice, catatonice. La vrsta colar schizofrenia cu debut brusc i cu evoluie remitent se ntlnete rar. Debuteaz acut cu o excitaie psihomotorie. Copilul este excitat, fuge, ip de fric, prezentnd o anxietate inadecvat, fric de zgomote, de oameni, de umbre. Apar halucinaii vizuale, insecte, nari, mute, oareci. Se observ o dispoziie delirant: totul njur este mpotriva bolnavului, toi vor s-i fac ru. Are fric de prini, se teme s mnnce, ca s nu-l otrveasc. Mai rar episoadele de schizofrenie remitent debuteaz cu sindromul oneroid-catatonic. Episoadele dureaz pn la o lun de zile, remisiunile sunt de scurt durat.

Schizofrenia n perioada pubertii i a adolescenei

La aceast vrst predomin schizofrenia cu debut insidios i evoluie lent, schizofrenia cu debut brusc i evoluie remitent i schizofrenia cu debut subacut i evoluie progresiv n salturi sau cu accese. Schizofrenia cu debut insidios i evoluie lent apare mai frecvent la vrsta de 11-12 ani. Clinic debuteaz cu scderea potenialului energetic, schimbarea fonului emoional, scderea intereselor colare i sociale. Autismul crete n intensitate, copiii se nchid n sine, se retrag din lumea nconjurtoare, pierd interesul faa de nvtur, lipsesc de la coal, apare dromomania. La alii apare o tendin spre intoxicare metafizic cu creterea preocuprii de autoanaliz: cine sunt eu? , de ce triesc pe pmnt?, ce folos aduc?, etc. Bolnavii vd viaa n culori gri, considernd-o neinteresant, plictisitoare. Toate acestea pot trezi un dezgust fa de via, cu apariia ideii de suicid. Tnrul devine tot mai retras, mai necomunicativ, neglijent, nu se spal, nu-i schimb hainele. Alteori petrece mult timp privindu-se n oglind. Se observ dereglri ale ritmului de somn: doarme ziua, iar noaptea se plimb prin cas sau ascult muzic. n tabloul clinic pre domin o disociaie psihic, care const ntr-o dezorganizare a sintezei vieii psihice, a structurii persoanei. Bolnavul triete ntr-o lume abstract, o via deosebit de cea a societii, dominat de o pustietate afectiv, cu emoii reci, indiferente, lipsite de dragoste i rezonan,
154-

de dorin, interese, curiozitate. Deseori la aceti bolnavi se observ o gndire paralogic, rezonar. Sunt descrise diferite variante cu debut insidios: 1.Varianta cu debut insidios nervos. 2.Varianta cu debut insidios psihopatie ( heboid). Varianta cit debut insidios nervos se caracterizeaz prin apariia cefaleei, nervozitii, asteniei pronunate, insomniei. Pe acest fond se dezvolt o obsesie cu fric de boal, de moarte. Deseori bolnavii ore ntregi se uit n oglind, acuz idei dismorfofobice. Bolnavii se plng c li s-a modificat faa, nasul, c au slbit foarte mult, c sunt palizi, c ochii sunt nfundai. La unii bolnavi apar idei delirante ipohondrice: inima nu bate, sngele 1111 circul prin vase. Se plng c nu se pot concentra, c memoria a sczut, c nu pot nsui programa de nvmnt. Debutul nevrotic are mai multe forme: Asteno-cenestopatic Asteno-depresiv Obsesivo-fobic Varianta cu debut insidios psihopatie (heboid) se caracterizeaz prin schimbri ale caracterului i personalitii. Bolnavii devin irascibili, cu manifestri agresive fa de prini. Emoiile au un caracter neadecvat, cu scderea afectivitii fa de cei apropiai. Deseori tinerii spun c prinii au fost schimbai, acetea i sunt strini, vitregi. Comportamentul este dominat de simptome opoziionale cu reacii de obrznicie, glume prosteti, cu furturi, excese sexuale. Des se observ dromomanii, bolnavii fug de acas, nu doresc s-i vad prinii, fraii sau surorile. Poate aprea i o dispoziie delirant cu idei delirante de relaie, goluri n gndire sau mentism, gnduri strine, dereglri psihosenzoriale.

Schizofrenia cu debut acut i evoluie remitent

Debuteaz acut, de obicei dup o intervenie chirurgical, cu o fri c obsesiv absurd, o excitaie psihomotorie cu halucinaii vizuale de groaz, delir de relaie sau influen. Apar i simptome catatonice. Afeciunile psihotice evolueaz sub form de accese cu ameliorri com

plete. Remisiunile sunt de scurt durat. Dup al 3-lea acces se instaleaz, de obicei, o evoluie lent progresiv cu aspect halucinator-delirant sau catatonic.

Schizofrenia cu debut subacut i evoluie progresiv (la adolesceni)

Include formele hebefren i paranoid. La bolnavi, pe un fond euforic sau disforic, apare excitaie motorie cu manierism n micri, impulsuri inadecvate, grimase, paramimii, halucinaii vizuale i auditi ve fragmentare. Deseori, gndirea este fragmentar. Apar i simptome catatonice sub form de ecolalii, ecopraxii. Evoluia este progresiv cu repetarea acceselor psihotice. In aceste cazuri schizofrenia debuteaz cu un sindrom paranoial. Apar halucinaii auditive adevrate sau pseudohalueinaii cu un automatism mintal i tulburri ale activitii cu manierism, impulsiuni. Dereglrile de percepie sunt fragmentare. Tulburrile de gndire se manifest prin tratarea naiv a unor informaii din trecut. Periodic pot aprea fragmentar idei delirante de relaie sau influen. Cu timpul schizofrenia progreseaz. Tinerii devin tot mai re trai, mai necomunicativi. Contactul interpersonal i social se reduce. Nu se exclud modificri abstracte cu preocupri ce in de matematic, fizic, probleme filozofice. Pustietatea emoional se poate aprofunda ajungnd pn la demen. Diagnosticul diferenial al schizofreniei Stabilirea diagnosticului de schizofrenie prezint dificulti, deoarece multe simptome din cadrul acestei maladii se ntlnesc i n alte afeciuni psihice. Condiia necesar pentru a pune diagnosticul de schizofrenie este prezena simptomelor enumerate n clasificarea internaional ICD-10 pe o perioad de o lun sau mai mult. Diagnosticul de schizofrenie se stabilete n baza urmtoarelor simptome: 1.Ecoul gndirii, inseria sau furtul gndirii, transmiterea gndurilor. 2.Idei delirante cu caracter de influen sau pasivitate, idei delirante despre micrile corpului, aciuni automate, impuse sau sentimente specifice impuse din exterior.

- 156 -

3.Halucinaii auditive, frecvent aude voci, care comenteaz comportamentul subiectului, discut ntre ele. Halucinaiile persist sptmni sau luni n ir. 4.Pot fi prezente i halucinaii de orice tip. n faza cronic diagnosticul va depinde de prezena simptomelor negative. 5.Incoerena rspunsurilor emoionale, apatie pronunat, srcirea i schimbarea limbajului. ntreruperea patologic a gndirii, comportament catatonic cu excitaie, flexibilitate ceroas, negativism, mutism, stu por. Medicul clinician trebuie s atrag atenie la debutul bolii, la cauza care a declanat evoluia bolii, comportamentul i starea bolnavului pn la mbolnvire. Este important de a studia detaliile genetice, caracterul simptomelor i contextul apariiei lor, datele investigaiilor paracliniee, consultaiile psihologice. Se vor aprecia modificrile personalitii i ale comportamentului, schimbarea interesului fa de ambian, evoluia vieii emoionale, a gndirii. Diagnosticul de schizofrenie se pune n baza simptomatologiei fundamentale -dereglri emoionale, de gndire, de personalitate, cu pierderea intereselor i apatie. Unele dificulti n diagnosticarea schizofreniei apar n perioada de debut a maladiei, cnd se atest simptome caracte ristice pentru strile nevrotice. n strile nevrotice (neurastenie, nevroza obsesiv-fobic), bolnavii contient se adreseaz la medic, cer tratament. Bolnavii cu schizofrenie sunt pasivi, ngndurai, nchii, pierd contactul cu lumea nconjurtoare. Bolnavii cu stri nevrotice n scurt timp dup tratament i revin, ceea ce nu se observ la bolnavii cu schizofrenie. Mai dificil este diagnosticul diferenial cu psihopatia, cnd boala apare n pe rioada de pubertate. n aceste cazuri are importan anamneza, care indic la bolnavii cu psihopatie, o dezvoltare anormal, cu reacii afective, isterice, de opoziie, cu un comportament antisocial nc din primii ani de via. n schizofrenie tulburrile de comportament deseori sunt impulsive, absurde, inadecvate, fr nici un scop. Apare o degradare a gndirii, a emoiilor i al personalitii. Deseori e necesar diferenierea de psihoza endogen maniaco-depresiv. n schizofrenie excitaia psihomotorie poart un caracter ste
- 157-

reotipic, monoton, lipsit de veselie. La bolnavi n faza maniacal apare o activitate crescut, cu euforie, fug de idei, n timp ce la bolnavii de schizofrenie se observ o gndire incoerent, lipsit de legtur logic. La bolnavii maniacali este evident o accelerare a procesului asociativ. Afectivitatea din manie este crescut, iar tulburrile psihomotorii nu au un caracter haotic. La bolnavii cu psihoz maniaco-depresiv, depresia se prezint ca o deprimare accentuat, cu o mimic care exprim triste e, pe cnd la cei cu schizofrenie mimica exprim indiferen. Delirurile n depresie exprim durerea sufleteasc, iar n schizofrenie au un carac ter absurd. In starea depresiv, bolnavii cu psihoz maniaco-depresiv prezint un ritm schimbtor al tririlor psihice, se simt mai ru diminea a, fiind activi n a doua jumtate a zilei. Deseori e necesar de a diferenia schizofrenia de diferite psihoze exogene (reactive, infecioase, somatogene, toxice, organice), care se pot manifesta printr-un simptom (sindrom) schizopatiform. In aceste cazuri se va analiza anamneza, investigaiile de laborator, modificrile somatice. In tabloul clinic al psihozelor exogene predomin o simpto matologie cu tulburri de contiin, cu halucinaii vizuale, stri depresive. La aceti bolnavi se pstreaz viaa afectiv. De regul, psihozele au un prognostic favorabil. Tratamentul Tratamentul schizofreniei trebuie s fie precoce, complex i de durat, individualizat, flexibil i consecvent. Cu ct mai de timpuriu s-a nceput tratamentul, cu att el este mai eficient deoarece duce la anhilarea fenomenelor psihotice, stoparea autointoxicrii i obine rea remisiunii. Complexitatea tratamentului n schizofrenie depinde de tabloul clinic i de etapa evolutiv a bolii. Selectarea preparatelor psihotrope, modularea dozelor trebuie s fie strict individualizate. La moment cele mai eficiente forme de tratament ale schizofreniei sunt: terapia prin come insulinice, chimioterapia, tratamentul electroconvulsivant, ergoterapia, psihoterapia. Insulinoterapia. A fost propus de ctre Sacel n 1935. Este eficient n cazul bolnavilor cu schizofrenie n faza acut. Insulina acioneaz
-

158
-

ca un dezintoxicam; normalizeaz procesul metabolic i apr celulele cerebrale de distrugere (degenerare). Preventiv se fac toate testele necesare, se consult terapeutul. Tratamentul ncepe cu administrarea dimineaa, pe nemncate, a 4 uniti de insulina. Doza se crete zilnic cu 4 uniti pn la o doz hipoglicemic. Bolnavul se afl n stare de com 20-25 min, apoi se administreaz i.v. glucoz de 40% - 40 ml. Dup ieirea din com, bolnavului i se dau 200grde sirop i hran. Cura de tratament a bolnavilor cu schizofrenie simpl sau hebefren este de 40 de come, pentru forma paranoid - 30, cataton - 25. Chimioterapiet este terapia de baz n tratamentul schizofreniei. Dup Lehmann, nici o alt metod terapeutic nu se poate compara cu tratamentul neuroleptic n ceea ce privete rapiditatea efectelor, meninerea rezultatelor, generalizarea indicaiilor i comoditatea aplicrii (cit. V. Predescu, 1976, p.763). Preparatele psihotrope principale, mai frecvent utilizate, sunt: aminazina, tizercina, stelazina, haloperidolul, mejeptilul. neuleptilul, sanopaxul, triftazina, leponexul, clorprotixenul, rispoleptul, moditen-depot .a. Tratamentul ncepe cu doze mici care se mresc pn la obinerea rezultatelor terapeutice. Aminazina i tizercina se folosesc mai ales Ia bolnavii n stare de excitaie psihomotorie cu fobii pronunate, simptome catatonice; haloperidolul la bolnavii cu halucinaii auditive; trif tazina, leponexul, respoleptul - cu delir; neuroleptilul - cu dereglri afective i de comportament. In fazele cronice se folosesc majeptil, moditen-depot, haloperidol, decanoat .a.. La apariia simptomelor de insomnie, irascibilitate pronunat, se includ tranchilizani: seduxen, re- lanium, ruditel, fenibut, meprobamat, tazepam, diazepam, fenozepam. Apariia unor stri depresive necesit administrarea antidepresanilor: amitriptiIin, melipramin, nuredol, eglanil, etc. Dac schizofrenia evolueaz cu un sindrom maniacal sau depresiv ndelungat, cronic se recomand carbonat de litiu. Avnd n vedere c procesul schizofren prezint n acelai timp o autointoxicare, se recomand periodic tratamentul cu vit. din grupul B i vit. C. n strile grave se administreaz n perfuzie hemodez. Tratamentul bolnavilor cu schizofrenie febril are un caracter de urgen, bolnavii fiind spitalizai n secia de reanimare psihiatric.
- 159-

Li se prescriu doze mari de aminazin, pn la 300-400 mg, pred- nizolon 60-120 mg n perfuzii, metazon, cordiamin, noradrenalin, precum i furosemid, lazix, vit. C i vit. grupa B, glucoza, sulfat de magneziu .a. Terapia convulsiva A fost propus de Mednna n 1935 i const n administrarea de doze mari de camfor, corazol. n 1939, Bini i Venceti, au propus fo losirea ocului electric, care s-a artat destul de eficient n strile depresive, stupor, inhibiie rezistent, negativism, refuz alimentar, stri obsesivfobice rezistente la neuroleptice. Se recomand aplicarea pn la 5-10 ocuri, peste o zi. Ergoterapia Se folosete pe larg n remisiuni. Bolnavul cu schizofrenie trebuie ncadrat n munc, aceasta asigurnd compensarea bolii. Ergoterapia se practic n spitalele unde sunt ateliere speciale, n staionarele de zi. Este de dorit ca bolnavul singur s-i aleag tipul de activitate, dup plac. Scopul ergoterapiei este de a-l scoate pe bolnav din adinamie, autism, de a-i stimula voina, de a-i trezi interesul pentru via, viitor. Ergoterapia joac un rol deosebit i n procesul de readaptare i de re- socializare, la combaterea fenomenelor de hospitalism, la compensarea defectului i la profilaxia invaliditii. Psihoterapia Se face n timpul remisiunilor, cnd se stabilete un contact adecvat cu bolnavul. Se recomand psihoterapia raional cu atenionarea bolnavului asupra ideilor delirante pe care le prezint i asupra absurditii halucinaiilor. n cazurile de la urm se folosete i hipnoterapia pentru a evidenia psihopatologia latent pe care bolnavul o disimuleaz. Obiectivitatea terapiei se poate stabili prin dispariia fenomenelor psihopatologice; compensarea optim a defectului de personalitate; readaptarea pacientului la exigenele sociale; mobilizarea n activiti utile. Terapia de ntreinere se face cu scopul de a preveni recidivele, ceea ce permite bolnavului un timp ndelungat s se reintegreze n societate i n munc. Dup primul episod se recomand terapia de ntreinere pn la un an, dup al doilea - doi-trei ani.
160-

F21 - Tulburrile schizotipalc Tulburrile schizotipale se caracterizeaz printr-un comportament excentric, tulburri de percepie, gndire, emoionale, care se aseamn cu cele din schizofrenie, dar nu sunt nsoite de tulburrile caracteristice acestei maladii. Termenul schizotipal a fost aplicat de Laungfeld (1961) n strile psihotice cu un prognostic favorabil, pentru a le deosebi de schizofrenia adevrat. Principalele trsturi ale strilor schizofreniforme dup Laungfeld sunt strile delirante persistente. Tulburrile delirante persistente (delir cronic, parafrenia, paranoia) constituie o stare particular de tulburri mintale. Se consider c o persoan, este afectat de o stare delirant persistent atunci cnd exprim convingeri care contravin realitii, cnd faptele bolnavilor au o argumentaie paralogic i se pierde simul critic. Au fost descrise aspectele clinice ale tulburrilor delirante persistente i s-au precizat particularitile evoluiei lor prin etapa de incubaie; de stare; de dezvoltare megalomanic; de stagnare a delirului ce se prelungete toat viaa Iar un final demenial. Delirurile persistente cronice se manifest mai frecvent la vrsta adult, dezvoltndu-se progresiv pe un anumit fond premorbid, caracterizat prin urmtoarele trsturi: psihopai forme, h i perti m i forme, sch izopati forme. Tulburrile delirante persistente pot fi: 1.Cu evoluie preponderent deficitar - parafrenia. 2.Fr evoluie deficitar - paranoia. Parafrenia Clinic se caracterizeaz prin prezena unui delir cronic persistent, nsoit de halucinaii auditive, mai rar vizuale. Delirul este polimorf, lipsit de logic, dar cu o imaginaie bogat. Tematica delirant este con stituit din idei de persecuie, megalomanie. Debutul bolii se manifest la vrsta de 30-35 ani. Dup clasificarea internaional ICD-10. deosebim: parafrenia sistematizat, expansiv, confabulatorie, fantastic i tardiv. Para/ren ia s iste mat izat Debuteaz lent, cu schimbri ale caracterului. Pacientul devine mai retras, nchis n sine, irascibil, emoional, hipersensibil, predis
- 161 -

pus la reacii afective. Peste civa ani se dezvolt un delir interpre tativ de persecuie, halucinaii auditive. Clerambault descrie diferite forme (variante) de automatism: ideo-verbal, senzorial-senzitiv i psihomotor. Automatismul ideo-verbal apare prin voci, halucinaii psihosenzoriale obiectivate n spaiu, halucinaii psihice trite n voci interioare, tulburri de gndire: ecoul gndirii, furtul i srcirea gndurilor; autism senzorial i senzitiv cu halucinaii olfactive i ce- nestezice; automatism psihomotor cu impresii cenestezice n organe, articulaii, musculatura feei, gtului. Se creeaz impresia c micrile sunt impuse de articulaie, vorbire forat. La bolnavi cu parafrenie sistematizat se instaleaz un delir sistematizat de persecuie care creeaz o lume proprie patologic. Dup civa ani delirul de persecuie se mbogete cu idei delirante de mrire, bogie. Apariia acestui delir este interpretat de E. Kraepelin ca o fug din lumea delirant persecutorie ntr-o lume mai mbucurtoare, prietenoas. Toate dereglrile psihopatologice evolueaz pe un fond al claritii contiinei. Atenia i memoria se pstreaz. Tulburrile afective variaz n funcie de fazele de evoluie ale bolii. La etapa de persecuie se observ anxietate, nelinite, apare ulterior o tendin spre izolare, nchidere n sine cu pstrarea capacitii de munc pentru un timp ndelungat. Pot a/ren ia expansiv Se caracterizeaz printr-un delir de grandoare pe un fond euforic psihomotor. Mai des se observ delir de rang social i religios. 1 lalucinaiile vizuale sub forma unor viziuni onirice apar mai devreme dect n forma sistematizat. Ideile delirante de grandoare sunt nsoite variabil cu cele de persecuie. Apar dereglri de memorie sub form de pseudoreminis- cene. Capacitatea de judecat n afara delirului rmne intact. Aceast form de parafrenie apare mai des la femei. Parafrenia confahulotorie Pe fondul claritii contiinei apar confabulaii de delir localizate din trecut. Se observ un delir de persecuie i de grandoare. Apar halu cinaii
-

162-

Parafrenia fantastic Boala debuteaz cu nelinite, ngrijorare, anxietate cu delir de persecuie. Apar halucinaii adevrate i pseudohalucinaii auditive, vizuale, olfactive, cenestezice. Strile delirante fantastice sunt absurde: catastrofa cosmic. Se observ i dereglri de memorie. Interpretrile delirante localizate din trecut se intercaleaz cu cele prezentate n realizarea fabulaei fantastice. Evoluia este lent progresiv, (ar dereglri accentuate ale personalitii. Parafrenia tardiv Kay i Roth (1961) au folosit termenul de parafrenie tardiv" pentru a denumi condiiile paranoii la vrstnici, nedeterminate de afeciuni primare organice sau afective. Aceast form mai frecvent apare la vrsta de 70-80 ani. In premorbid se observ trsturi schizoide i paranoice. Apar halucinaii auditive i delir de influen cu implicare n fabul a vecinilor, rudelor apropiate, prietenilor. Starea afectiv este depresiv, uneori poate f o euforie neadecvat. Cu timpul se instaleaz progresiv i fenomene de deficit organic. Paranoia Cuvntul paranoia deriv de la dou cuvinte greceti: para - lng, alturi, i nous - minte. A fost folosit n literatura greac cu sens de nebun", cu mintea nesntoas. Aceast tulburare a fost interpretat diferit. Unii psihiatri considerau c paranoia este o boal endogen, alii afirmau c depinde de caracter. n secolul XIX, psihiatrii germani i francezi au atras atenia la strile caracterizate prin idei delirante de persecuie i de grandoare. n prezent s-a stabilit c paranoia este o boal cronic, care prezint o dezvoltare a personalitii cu o evoluie durabil, (ar dereglri intelectuale (P.B. lanukin, 1933; O.V. Kerbicov, 1958; N.l. Felinscaia, 1967; V. Predescu, 1976; T. Pyrozinski, V. Chiria, P. Boiteanu (1988), A. Nacu, N. Oprea, M. Revenco (1984), .a. Autorii consider c etiopatogenia paranoiei poate l influenat de trei grupe de factori:

- 163 -

1.Trsturile personalitii premorbide di/armonice i genetice. 2.Factorii somatogeni: cerebrali i extracerebrali, determinai genetic, sau factori toxici, infecioi, dismetabolici. 3.Factori psihogeni: situaionali, biografici. Foarte muli psihiatri consider c factorii psihogeni joac un rol determinant n geneza delirului paranoic sistematizat cronic. Clasificarea paranoiei Formele clinice ale paranoiei sunt: 1.Paranoia cu delir senzitiv interpretativ (delir de persecuie). 2.Paranoia cu delir de reform. 3.Paranoia cu delir cverulent. 4.Paranoia cu delir de gelozie. 5.Paranoia cu delir erotoman. Paranoia cu delir senzitiv interpretativ Acest delir a fost descris de Serieux i Capgras (1909) sub denumi rea de delir de interpretare esenial. Evolueaz mai frecvent pe fondul particularitilor personalitii paranoice. La aceste persoane se observ trsturi stenice, hipertimice, explozive. Bolnavii grupeaz n jurul unei idei (de persecuie) o serie de fapte banale, dar cu o valoare informativ prin care i ntresc i justific bnuelile. Delirul de persecuie prezint o anumit legtur logic cu realizarea unui sistem far contradicii. Astfel se constituie, se sistematizeaz i se mbogete o tematic delirant cu ajutorul interpretrilor care devin mai tendenioase i capt o extindere tot mai mare. Bolnavii stabilesc relaii ntre ei i discut o serie de evenimente banale i obinuite din prezent i din trecut. Se formeaz interpretri delirante ale prezentului i trecutului cu ajutorul iluziilor de memorie. Pentru bolnavi nimic nu este ntmpltor. Atitudinile, gesturile, cuvintele celor cu care bolnavul este n contact, toate sunt n legtur cu el. Spre deosebire de individul sntos, care analizeaz tririle sale n conformitate cu realitatea, greelile de interpretare putnd fi corectate, paranoicul leag percepiile sale cu delirul. Cu timpul, la elementele delirului deja existent se adaug i altele. Se formeaz un sistem deli
164-

rant difuz, care conine i noile interpretri delirante. Bolnavul i poate ndeplini obligaiile ce in de specialitatea pe care o profeseaz. Memoria, orientarea n timp i spaiu rmn intacte. Dispoziia este variabil, atenia normal, dar poate fi dirijat de delir. Paranoia cu delir de reforma La aceste persoane n premorbid se observ trsturi de caracter cu emoii stenice, hipertimice, cu tendine spre activiti tiinifice, de reform. Bolnavii se consider mari savani, autorii unor invenii, capabili s realizeze diverse modificri n societate, medicin, filozofie, matematic. Sunt convini c au fcut numeroase descoperiri tiinifice, de o importan colosal pentru umanitate. Fabula delirant are o struc tur lipsit de importan, absurd i paralogic. Pentru realizarea ideilor bolnavii lupt apelnd la instanele jude ctoreti, consacrnd acestor scopuri tot restul vieii. Cei care ncearc s-i opreasc sunt considerai dumani. Cu timpul se asociaz i ideile delirante de urmrire, strns legate de delirul de reform. Paranoia cu delir cverulent Paranoia cu delir cverulent a fost descris de Kraft-Ebing (1888) la bolnavii paranoici, cu psihopatie. Studiile lui N.G. Felinscaia (1963), T.P. Pecernicova (969), A. Nacu, N. Oprea, M. Revenco (1994) au artat c delirul cverulent se poate dezvolta i la persoanele cu urmtoarele trsturi de caracter: rigiditate a gndirii, tendina de a interpreta fapte reale prin prisma unor raionamente elaborate subiectiv, nencredere, supraaprecierea propriei persoane, implicarea n respectarea drepturilor, legilor. ntr-o situaie conflictual la aceste persoane pot aprea idei delirante de cverulen. Bolnavii devin iritai, nervoi, animai de o gndire deformat patologic, bolnavul gndete numai ntr-o direcie, are o idee fix. Scriu scrisori n diverse instane fiind siguri c vor restabili dreptatea. Devin activi, comunicabili, cu o mare putere de convingere, influennd persoanele impresionante, formnd o dispoziie delirant i la cei apropiai. Bolnavii lupt energic pentru revendicarea drepturilor. Delirul cverulent se sistematizeaz cu includerea ideilor elementare de
-

165 -

dreptate, dar peste puin timp se transform din persecutat n persecutor. Evoluia este cronic cu perioade de remisiune. Paranoia cu delir de gelozie Dup datele statistice, paranoia cu delir de gelozie apare mai frecvent la brbai dect la femei. I ,a aceste persoane se evideniaz trsturi de caracter cu labilitate emoional, anxietate, ncpnare, suspiciune, dispoziie variabil cu nelinite, sentiment de gelozie. Delirul de gelozie const n convingerea delirant c este nelat. Ideea delirant este susinut de iluzii, care duc la un comportament inadecvat. Bolnavul caut intens dovezi: controleaz agenda i corespondena, examineaz lenjeria de pat i intim a partenerului. Spioneaz partenerul pentru a afla cu cine l neal, l interogheaz n permanen. Se pot declana accese de furie din partea bolnavului, uneori aceasta face abuz de for pentru ca n final partenerul s fie ndemnat s fac mrturii false. n aa cazuri bolnavul are certitudinea c este nelat. Bolnavii cu delir de gelozie prezint pericol pentru familie, deci este recomandat spitali zarea. Paranoia cu delir eroi oman Paranoia cu delir crotoman mai frecvent apare la persoanele cu trsturi de caracter isterice, egoism, egocentrism, dorind s se arate ca persoane importante, influente, s fie n centrul ateniei. Delirul erotoman a fost descris de Clerambault, care meniona trei faze: de speran, dc ur, de rzbunare. Bolnavul cu delir crotoman este ncrezut c este iubit dc o persoan cu un rang social nalt i deosebit. Se dezvolt o interpretare i dispoziie delirant. Fiecare gest, aciune, privire, sunt interpretate ca o atenie, semn c este iubit. Bolnavul devine activ, scrie scrisori dc dragoste, urmrete persoana respectiv, dorete s fac dragoste cu ea. Dac este refuzat, dragostea pacientului se transform n ur i dorete s se rzbune. Diagnosticul diferenial Diagnosticul diferenial este mai dificil de fcut cu tulburrile delirante persistente i schizofrenice. In schizofrenie, forma paranoid, delirul de obicei nu este sistematizat. Gndirea este mai deformat, cu
-

166-

halucinaii auditive. Se observ creterea n intensitate a autismului cu schimbri emoionale n direcia scderii activitii i creterea reaciilor afective paradoxale. n evoluia bolii se observ i schimbri volitive intelectuale. Tulburrile delirante persistente apar pe un fond premorbid cu trsturi de caracter specific, delirul monotematic poart un caracter bine conturat i sistematizat. Dereglri de percepie, de obicei nu se evideniaz. Afectivitatea i emoiile la aceti bolnavi sunt crescute. n corespundere cu coninutul delirului. n evoluia delirant nu se observ dereglri intelectuale. n absena unor fenomene disociative, persoana se poate adapta satisfctor n societate. Psihozele paranoide de involuie se deosebesc de tulburrile delirante persistente prin prezena simptomaticii reactive, amplitudinea mic a delirului, dereglri emoional-de- presivc i ipohondrice. Delirul este asociat cu elemente ale sindromului demenial n cadrul cruia se relev tulburri de memorie i gndire. Tratamentul i prognosticul n trecut tulburrile delirante persistente erau considerate incurabile. Tratamentul cu neuroleptice a mbuntii prognosticul acestor afeciuni, obinndu-se remisiuni i ameliorri durabile, cu rencadrarea n societate. Dintre neuroleptice se administreaz: aminazina, tizercina. leponexul, mediten-depolul. n alte cazuri se poate folosi i insulinoterapia, se pot indica i tranchilizante sau antidepresante. Prognosticul depinde de intensitatea interpretrilor delirante, tema delirant, forma reaciilor bolnavului. Diagnosticul parafreniei este mai rezervat compa rativ cu cel al paranoiei. 7.1. Psihoza maniaco-depresiv (tulburri ale dispoziiei afective) n acest compartiment se includ tulburrile de dispoziie de la toate grupele de vrst, inclusiv din copilrie i adolescen. Dac n timpul vieii au existat episoade afective depresive, maniacale sau hipomaniacale, tulburarea se consider afectiv bipolar - psihoza maniaco-depresiv (F31). Psihozele afective au fost descrise de Hippocrate sub denumirea melancolie" i de Pinel sub denumirea ..manie. Kalbaum
- 167-

(1882) scrie c mania i melancolia sunt una i acccai boal n diferite faze. Totodat, autorul descrie o boal cu simptome mai reduse, numit ciclotimie. E.Kraepelin (1896) a creat concepia nozologic a psihozei maniaco-depresive. Etiopatogeneza Conform opiniei mai multor autori, n etiopatogeneza psihozei maniaco-depresive se includ urmtorii factori: 1) genetici; 2) constituionali; 3) declanatori; 4) metabolici. Studiile eliopatogenice contemporane au artat c psihoza maniacodepresiv este determinat de factorii genetici. Dup datele lui P.Brnzei (1981), riscul mbolnvirii n populaia general variaz ntre 0,6-1,6%, printre rudele colaterale - 16,7%, rudele apropiate - 22,7%, prini - 23,4%, copii - 24,5%. Majoritatea studiilor familiale au artat c prinii, fraii i copiii pacienilor cu depresie au un risc de boal de 1015% pentru o tulburare afectiv, n comparaie cu 1-2% n populaia general. Y. Staler (1971) ateapt prezena bolii ntr-o proporie de 10, 2% la prinii bolnavilor i de 12,3% la copiii acestora. Autorul ajunge la concluzia c boala are o transmitere poligenic. Ali autori (E. Kretchmer, 1917, Lange, 1928) consider c factorii constituionali au o mare nsemntate n etiologia psihozei maniaco-depresive. E. Kretchmer descrie 3 tipuri de constituie cicloid: 1.Sociabil, amabil, optimist, nepstor. 2.Entuziasmat, spiritual, dezvoltat. 3.Linitit, calm, serios. In prima grup pot fi ncadrai toi ciclotimieii, n a doua - cicloizii hipertimici, iar n a treia - cicloizii hipotimici. O parte din psihiatri consider c infeciile, bolile somatice declaneaz psihoza maniacodepresiv. C.I.Parhon (1914) a observat c fazele maniacale au fost declanate n boala Basedow i mixedem. Coppen (1963) i Gibones (1963) arat c n timpul ciclului menstrual la multe femei se dezvolt stri depresive. Brotfos (1967) descrie declanarea fazelor de psihoz maniaco-depresiv la bolnave n perioada de lactaie. S.KozIov (1983) a studiat coninutul de noradrenalin i serotonin n lichidul cefalora hidian i urin. S-a constatat c la bolnavi n starea maniacal concen
- 168-

traia noradrenalinei, serotoninei i dopaminei este cu mult mai mare dect n grupul de control. Totodat, concentraia serotoninei, noradrenalinei i dopaminei n urin la bolnavi n faza maniacal este mai nalt dect la bolnavii cu depresie. Clinica psihozei maniaco-depresive Psihoza maniaco-depresiv este caracterizat ca o maladie endogen cu o evoluie periodic, cu alternarea fazelor maniacale i depresive. Boala debuteaz mai frecvent la vrsta de 40 ani. La o vrst mai tnr predomin fazele maniacale, iar mai avansat - fazele depresive. De asemenea, cu ct vrsta e mai tnr, durata fazelor este mai mic, iar la o vrst mai naintat fazele se ntind pe o durat mai mare. Muli autori consider c fazele maniacale au un pronostic mai puin favorabil dect fazele depresive. Faza depresiv (F32) Se caracterizeaz prin urmtoarele simptome: tristee, inhibiie mo torie, inhibiie intelectual. Dup clasificarea internaional (ICD-10), faza depresiv include urmtoarele simptorne: 1.Reducerea capacitii de concentrare i a ateniei. 2.Reducerea stimei i ncrederii n sine. 3.Idei de vinovie i lipsa de valoare (inclusiv n episoadele de severitate uoar). 4.Viziunea pesimist asupra viitorului. 5.Idei sau acte de autovtmare sau suicid. 6.Perturbarea somnului. 7.Scderea poftei de mncare. Faza depresiv se caracterizeaz printr-o ncrcare afectiv-emoional trit cu o durere moral, nsoit de inhibiia funciilor psihice. De butul poate fi lent, timp de o sptmn sau lun, cu o simptomatic somatic sau nevrotiform: astenie, tensiunea afectiv crescut, insomnie, cefalee. In perioada de stare se observ indispoziie, tristee, bolnavul ine capul plecat, cu o mimic ndurerat, comisurile bucale coborte, cu privirea fix, ntr-o concentraie interioar, mobilitatea inimicii redus.
169 -

Pacientul merge i execut aciunile cu ncetineal. La ntrebri rspunde cu ntrziere, cu o voce ncetinit, uneori n oapt. Dispoziia bolnavului nu se mbuntete ntr-o companie vesel, plcut. Percepia poate l perturbat cu iluzii din mediul nconjurtor. Paii, oaptele, ua care se nchide, persoanele care cnt, vntul care bate, toate sunt ndreptate mpotriva lui. Apare i o agitaie sufleteasc nsoit de nelinite, ne astmpr, bolnavul nu poate sta pe aezate, umbl prin salon. Durerile sufleteti pot genera gnduri de suicid. Dup datele lui Keiholz (1963), dorina de moarte survine la orice depresiv. Dispoziia suicidal este n strns corelaie cu structura temperamentului. Suicidul apare mai frecvent cnd clinic predomin o anxietate agitat, rigiditate afectiv, sentimente grave de autoacuzare i indiferen, insomnie de lung durat. Riscul de suicid nu scade odat cu ameliorarea depresiei, ci dimpotriv dup externare se nregistreaz 63% de cazuri de suicid (WhatsJ976). O mare importan n clinica fazei depresive are starea somatic. Dup datele lui Aid (1965), din 500 bolnavi cu depresie sever din cadrul psihozei maniaco-depresive, 87% au fost diagnosticai de ctre specialiti nepsihiatri cu un diagnostic medical somatic. Bolnavii cu depresie frecvent acuz astenie constant far legtur cu efortul, cu odihna sau cu somnul. Se plng de dureri n coloana vertebral i articulaii. Unor astfel de bolnavi li se stabilete diagnosticul de reumatism. artrit, lumbago. Se observ perturbarea somnului, cu treziri dese n timpul nopii sau dimineaa se trezete cu 2-3 ore mai devreme dect de obicei. Apar tulburri digestive cu diminuarea apetitului: bolnavii nu vor s mnnce i nici n-au plcere de la ingerarea hranei. Apar crize de dureri abdominale, hepatice, constipaii. Limba i mucoasele sunt uscate. Se constat dereglri endocrine: tulburri de ciclu menstrual, scderea li- bidoului la brbai. Deseori la bolnavi apare cefalee cu intensitate, durat i localizare variabile, cu caracter de migren. Clinic i dup clasificarea ICD-10 pot fi observate urmtoarele forme de depresii endogene: uoar, moderat i sever. Depresie uoar (F32.0) Se caracterizeaz printr-o inhibiie psihomotorie nepronunat
- 170 -

deplini munca i activitile sociale obinuite. La bolnavi apare o durere sufleteasc pn la anestezie psihic dureroas. Depresie moderata (F32.1) Apare anxietate nsoita de depresie. Bolnavul este nelinitit, uneori agitat, nu-i gsete locul, tot timpul se afl n micare, i frmnt minile n ateptarea unor evenimente neplcute. Somnul este dereglat, n alte cazuri bolnavul sta n pat cu mimica fixat ntr-o expresie dureroas. Micrile sunt reduse, la ntrebri rspunde monosilabic. Apar dificulti considerabile n continuarea activitilor sociale, profesionale sau habituale. Depresie sever (F32.2) Este o form clinic grav, cu evoluie mai ndelungat. Apar idei delirante de vinovie, pedeaps, srcie, ipohondrie. Ideile delirante pot s se refere la prezent, cnd bolnavul percepe partea nefericit a fie crui eveniment, crede c soarta la nenorocit, c viaa nu mai are nici un sens i c moartea ar fi unica soluie bun. n unele cazuri ideile delirante se refer la trecut. Bolnavul i aduce aminte de ntmplri din via care au fost date uitrii ani de zile. Din cauza lor el devine depresiv. Pot aprea i simptome de depersonalizare, obsesie, fobii. Pacientul 111 aceast stare nu poate s-i continue activitatea social i profesional. Faza maniacal (F30) Se caracterizeaz prin urmtoarele simptome: euforie, excitaie motorie, excitaie intelectual. Debutul fazei maniacale este brusc, Iar nici un motiv, cu o excitaie afectiv i psihomotorie. Euforia exprim fericire, bucurie, bunstare pe care o triete bolnavul. Euforia este o bucurie n sine i pentru sine care se deosebete de bucuria motivat, real. Toate evenimentele negative din trecut sunt anulate. Expresia feii este mobil, cu privirea vie. mbrcmintea pacientului reflect dispoziia dominant prin culori strlucitoare. Comportamentul este dominat de o stare motorie excitat, expansiv i hipermobila cu gesticulaii i teatralism. Pacientului i se pare c orice poate fl uor realizat. Este dominat de un sentiment de victo rie, de festivitate, de srbtoare, recit poiezii, cnt pn rguete.
-

171

ei, timbrului vocii. n strile de excitaie, provocate de un stimul pozit, respiraia este accelerat i adnc. Starea de excitaie este nsoit de dereglri de gndire, aceasta fiind rapid, neputnd fi redat verbal. Asociaiile se tac Ia ntmplare, ideile fiind exprimate numai prin c teva cuvinte. Apare fuga de idei. Bolnavul vorbete tare, nentrerupt, prezentnd o logoree. Coninutul vorbirii este expansiv cu autoprescrierea: eu snt tnr, frumos, puternic, bogat. Ideile delirante nu au un sistem, bolnavul nu este pe deplin convins, nu dorete s-i conving pe ceilali. La bolnav i se observ hipermnezie. Ei i amintesc cu ce jucrii s-au jucat n copilrie i multe evenimente din trecut. Atenia poate fi foarte mobil. Bolnavul are o mulime de proiecte, totul i se pare uor, simplu, dar tahipsihica nu-i permite s ndeplineasc aciunile ncepute ntr-o activitate multipl, aceasta fiind dezordonat. Somnul este redus. Pacientul se trezete devreme, simindu-se plin de via i energie. Apetitul este crescut. n literatur sunt descrise diferite forme de manii. Carlson i Goodvvin (1973) prezint 3 forme de manii: uoar, moderat i sever. n cazul maniei uoare sunt crescute activitatea fizic i limbajul. Dispoziia este mobil. Periodic apare euforie i iritabilitate, crete impulsiunea sexual. In cazul maniei moderate exist o marcat hiperactivitate i o presiune a limbajului care pare dezorganizat. Dispoziia euforic este din ce n ce mai mult ntrerupt de perioade de iritabilitate. n cazurile maniei severe exist o hiperactivitate, gndirea este incoerent, ideile delirante devin din ce n ce mai bizare. T. Pyrozinski, V. Chiria, P. Boiteanu (1993), N. Oprea, A. Nacu, M. Revenco (1994) descriu 4 forme: I) hipomaniacal; 2) coleroas; 3) delirant; 4) mixta. Formele descrise mai sus pot fi incluse n urmtoarele variante conform ICD-10: hipomanie, manie Iar simptome psihotice. manie cu simptome psihotice. Hiponianie (F30.0) Hipomania este o form mai uoar de manie caracterizat printr-o elevaie uoar, persistent a dispoziiei, energia i volumul activitii
-

172-

gia sexual. Capacitatea de concentrare a ateniei, de depunere a unui efort sporit pot fi afectate. Manie tar simptome psihotice (F30.1) Dispoziia este variabil cu creterea energiei i a hiperactivitii. Atenia este dereglat. Autoaprecierea este de obicei exagerat, cu idei de grandoare. Pacientul poate face risip de bani sau poate deveni agresiv, cu un comportament critic. In unele episoade maniacale poate pre zenta irascibilitate. Manie cu simptome psihotice (F30.2) Se observ activitate fizic intens susinut de excitaie. Ideile de autoapreciere excesiv i de grandoare se pot dezvolta n delir, iar iritabi 1 itatea i suspiciunea n delir de persecuie. Apare fuga de idei, pre siunea gndirii i vorbirii. Somnul este dereglat. O form mai uoar a psihozei maniaco-depresive este denumit de Kahibaum (1882) ciclotimie i distimie. Ciclotimie (F34.0) Ciclotimia se dezvolt mai frecvent la vrsta adult i are o evoluie cronic, dei uneori dispoziia poate (1 normal sau stabil luni n ir. Diagnosticul poate II stabilit dup o observare ndelungat a pacientului sau n baza comportamentului din trecut. Oscilaiile dispoziiei sunt relativ uoare, iar perioadele de elevaie a dispoziiei pot fi plcute. Ciclotimia rareori nimerete n atenia medicilor. Distimie (F34.1) Este o deprimare cronic a dispoziiei care nu ntrunete criterii le tulburrilor depresive uoare sau moderate. Bolnavii luni n ir sunt obosii i deprimai, nimic nu-i poate bucura. Se plng c dorm ru i nu se simt bine.
PSIHOZA MANIACO-DEPRESIV LA COPII

Psihoza maniaco-depresiv apare mai frecvent la vrsta de 10 ani i prima faz se manifest prin depresie. n SUA depresia la copii este clasificat n 3 grupe: depresie mare (major depresive disorders), depresie distimic (disthymic disorders), dereglri de comportament cu
173-

mai lungi, remisiunile mai de scurt durat. n timpul remisiunilor au un comportament straniu, o gndire paradoxal. Cu timpul se observ un defect psihic, bolnavii devin nchii, necomunicativi, nesociabili. Tratamentul Faza depresiv se trateaz cu antidepresive: melipramin, amitriptilin, seroxat, roxetin, lerivon, framex ncepnd cu o doz de 25 mg i mrind-o treptat pn la doza necesar. n cazuri mai uoare se ntrebuineaz eglonil, imizil. Se utilizeaz i ocul electric. Faza maniacal se trateaz cu aminazin, tizercin ncepnd cu 25 mg i mrind treptat doza pn la 300 mg, haloperidol n doze de pn la 30 mg, carbonat de litiu n doz de la 600 mg pn la 1500-2000 mg, concentraia n snge pn la 0,8-1,0 mmoli/i.

Capitolul 8
Tulburrile psihice n epilepsie Epilepsia este o boal cunoscut din timpuri demult trecute, descris nc de 1 lippocrate i Avicena. Termenul de epilepsie provine de la cuvntul grecesc epila mvano, care nsea mn a apuca, a strnge i reflect aciunile din timpul crizelor epileptice. n popor este numit boala neagr, deoarece n timpul crizei epileptice faa bolnavului devine neagr din cauza cianozei pronunate. Epilepsia se ntlnete destul de frecvent. n plan mondial prezint o inciden de 3-5%, n ara noastr 5-6 bolnavi la 1000 de locuitori. Observaiile clinice, morfologice, neurofiziologice, experimentale (D. D. Fedotov, 1971; V. Predescu, 1976; Van der Zwan, 1984; A. I. Boldrev, 1984; V. A. CojuhariJ 993; A. M. Pleco, 1996; O. L. Cob- leanschi, 1997, 2006) au mbogit cunotinele despre epilepsie, dar pn n prezent nu a fost formulat o definiie cuprinztoare a acestei boli. Dup R. Brein (1951), epilepsia este o tulburare care apare spontan i are tendin de repetare. H. Ey (1967) consider c epilepsia este descrcarea unui grup sau a unei totaliti de neuroni cerebrali afectai la un moment dat de un sincronism excesiv, manifestrile convulsive fiind rezultatul acestei sincronizri. Mai ampl este definiia dat de M. Revenco (1994), conform creia epilepsia este o boal care se manifest prin crize convulsive i echivalente psihice cu un caracter paroxistic, apariia unor stri psihotice i modificri specifice ale personalitii. Etiologia i patogenia epilepsiei Muli autori trag atenia la factorul ereditar(epilepsia genuin). Dup Koch (1955), ereditar se transmite nu epilepsia, ci un prag sczut al proprietii convulsivante a creierului, mai precis ereditar se transmite numai predispoziia fa de crize, care apar sub influena factori lor endogeni sau exogeni. Epilepsia poate fi provocat de alcool, unele preparate farmacologice, hipocalcemie, perioada premenstrual, factori psihogeni, lumin, zgomote puternice, tulburri endocrine etc. Boala

177-

poate aprea dup diferite inflamaii ale creierului (meningoecefalite), traumatismul craniocerebral, tulburri vasculare, boli degenerative i afeciuni cerebrale parazitare. In patogeneza epilepsiei sunt descrise alterri difuze sub form de glioz a stratului molecular al scoarei, modificri arhitectonice ale structurii cortexului, aspectul anormal al celulelor piramidale Betz, modificri vasculare, gliale sau neuronale ale creierului. Dup mai mul i autori n patogeneza acceselor epileptice particip 3 factori: 1.Predispoziia convulsivant a creierului. 2.Focarul epileptic. 3.Excitantul epileptogen exterior. Encefalograma prezint complexe vrf-und i unde-ascuite. n cazuri cnd n epileptogenez factorul principal este excitantul epileptogen exterior, vorbim despre epilepsia reflectorie, care poale 11 generalizat sau focal. ^ Clasificarea epilepsiei Pn n prezent epilepsia nu are o clasificare determinat, unitar, concret. n literatur este dat clasificarea crizelor epileptice adoptat de Liga internaional de la Geneva (1964), clasificarea Congresu lui internaional de la Viena (1966), Congresului XI internaional de la Viena (1969), cea adoptat n Rusia de P.M. Saradivili (1969) i ultima clasificare internaional ICD-10 (1992). Toate aceste clasificri sunt destul de complicate. Reieind din clasificrile mondiale, am adoptat o clasificare mai concret, pstrnd valoarea practic i clasificarea internaional ICD-10 (1992). Dup etiopatogeneza epilepsia poate fi: epilepsia genuin generalizat; epilepsia rezidual organic. Dup evoluie: epilepsie cu crize epileptice convulsive i neconvulsive; epilepsie cu paroxisme psihice; epilepsie cu schimbri psihice permanente. In epilepsie se ntlnesc urmtoarele variante de crize: crize epileptice majore (grandmal);
- 178-

 crize epileptice minore (petit mal); crize absente; crize epileptice atonice; crize epileptice mioclonice; o crize epileptice motorii i psihomotorii; crize epileptice senzoriale i psihosenzoriale; crize epileptice vegetative. Crizele epileptice cele mai frecvente sunt crizele generalizate convulsive (grand mal), care la nceput au un prodrom. Cu cteva ore sau zile pn la crizele convulsive apare cefalee, indispoziie, irascibiltate, nelinite, clonii musculare, senzaii vegetative neplcute, modillcri ale apetitului, mirosuri i gusturi neplcute. Criza ncepe cu diverse aure: motorie, senzorial, senzitiv sau psihic. La bolnavi apar parestezii cutanate, senzaii de cldur, frig, senzaii neplcute n abdomen. Aura senzorial se caracterizeaz prin senzaii de micri pe corp, apariia fenomenelor psihosenzoriale i a halucinailor elementare auditive, vizuale, olfactive i gustative. La ali bolnavi pot aprea fenomenele de tip deja vu", jamais vu\ Prodroamele sunt un fenomen contient, care rmne n amintirea bolnavului, ceea ce-i permite s ia unele msuri de prevenire a consecinelor crizei, alegnd un loc care s-l fereasc de lovituri. Criza convulsiv epileptic major (grandmal) ncepe brusc cu pierderea total a cunotinei, cderea la pmnt, indiferent de locul unde se afl. Se observ faza tonic. Muchii ntregului corp sunt ncordai, ceea ce duce la oprirea respiraiei i apariia cianozei feei. Capul este dat pe spate, globii oculari sunt dai peste cap, tulburi, pupilele nu reacioneaz la lumin, lipsesc i alte reflexe. Poate avea loc mucarea limbii sau a buzelor. Faza tonic dureaz 10-30 sec, dup care se dezvolt faza clonic. Apar convulsii clonice generalizate, ritmice i violente, uneori asimetrice, salivaie spumoas, uneori sangvinolent. Aceast faz durea/ 2-3 minute i se termin de obicei cu somn profund. Dup trezire apare o amnezie total a crizelor. In unele cazuri, crizele epileptice se

179

Crize epileptice minore Se caracterizeaz prin pierderea brusc a cunotinei far cdere. Bolnavul continu automat activitatea i vorbirea. Are loc fixarea privirii, clipiri ritmice sincrone sau micri convulsive ale unor grupe de muchi ai feei. Dureaz 2-5 sec, far ca pacientul s observe ce se ntmpl. Accesele se pot repeta de mai multe ori pe zi. Poate aprea o stare de status epilepticus', realizat printr-o succesiune nentre rupt de petit-maL care poate dura de la cteva zile pn la cteva sptmni. Absena Crizele absente sunt foarte scurte, Iar componenta convulsiv, cu pierderea cunotinei de scurt durat (30 sec). Se manifest exterior prin ncremenirea bolnavului n poziia n care se afl la moment, ntreruperea vorbirii la mijlocul frazei sau balansarea n timpul mersului. Crize atonice Debuteaz brusc, far aur, cu pierderea de scurt durat a cunotin ei, cu cderea jos. Dureaz cteva secunde i se pot repeta de cteva ori pe zi. Electroencefalograma evideniaz modificri difuze i deseori disocieri sub form de complex vrf-und generalizate, semnificnd un substrat lezional organic. Crize mioclonice Apar sub forma unor spasme mioclonice unilaterale ale diferitor muchi, mai des n regiunea ocular, sau a minilor cu parestezii i pierderea cunotinei. Crizele sunt de scurt durat i se repet la intervale neregulate de timp de dou-trei ori pe zi. Electroencefalografic se evideniaz prezena complexelor cu unde polimorfe, mai rar unde ascuite. Crize motorii i psihomotorii Crizele motorii se caracterizeaz prin apariia de gesturi i aciuni nsoite de team, mnie cu caracter incontient. Pot 11 crize adversive ale globilor oculari sau ale ochilor, capului cu inhibiia limbajului, pa

180-

roxisme tonice ale musculaturii posturale; crize Jackson psihomotorii sunt variate, cu automatisme gesturile i linsul buzelor, masticaie, frecatul minilor, micri dezbrcat, murmurare de cuvinte. Dup criz bolnavul aciunile anterioare. Crize senzoriale i psihosenzoriale

motorii. Crizele verbale, aa ca de mbrcat i nu-i amintete

Crizele senzoriale i psihosenzoriale se manifest cu tulburri de percepie la nivelul analizatorilor: cutanat, vizual, auditiv, olfactiv, auditiv, gustativ. Astfel la bolnavi apar crize de parestezie, hipoeste- zia, anestezia; la nivelul analizatorilor apar iluzii i halucinaii vizuale elementare: luminoase, stelue colorate, foc; auditive: zgomote, sunete muzicale; olfactive i gustative: mirosuri i gusturi neplcute. Dac tulburrile intereseaz mai muli analizatori, apar dereglri de percepie mai complexe; micropsii, macropsii, derealizare. Toate dereglrile sunt nsoite de diferite grade de schimbri ale contiinei. Dup criza psihosenzorial, odat cu claritatea cunotinei, pacientul i amintete de simptomatologia psihotic din perioada de stare i are o atitudine critic. Crize vegetative ^ Apar brusc cu dureri abdominale, greuri, vrsturi, crize de tahicardie, tahipnee, hipertensiune, cu o astenie pronunat i somnolen. Aa manifestri epileptice au fost numite de Penfild (1954) epilepsie visceral cu crize de simptomatologie simpatic i crize cu simptomatologie parasimpatic cu punct de localizare n hipotalamusul anterior. Epilepsia cu paroxisme psihice (F06.8) In literatura perioadei antice sunt descrise cazuri de epilepsie cu debut i evoluie paroxistic psihic. In cartea lui Hippocrate Boala sfnt se spune c epilepsia se poate manifesta prin fric, dereglri de somn, cefalee. Strile paroxistice psihice la bolnavi cu epilepsie au fost studiate de muli psihiatri J. Abadi.1932; H. l leyck, 1964; A.l. Boldrev, 1984; V. Predescu, 1978; A.M. Pleco, 1998 .a. Epilepsia Iar crize convulsive, dup A.l. Boldrev (1984), se ntlnete la 72,3% cazuri.

Paroxisme cu cefalee, anxietate, vrtejuri sunt descrise de I.M. Charcot, 1897; W.R. Grovver, 1906; V. Predescu, 1976; A.l. Boldarev, 1984; A.M. Pleco, 1998 i alii. Cefaleea apare dup oboseal i se mrete n intensitate n timpul mersului, tusei, n transport. Apare dimineaa cu senzaie de greutate, constrngere a creierului. Alteori cefaleea poart caracter de migren. Cefaleea se combin cu anxietate, fric i vertij. Dureaz aceste paroxisme cteva ore i au capacitatea de a se repeta de mai multe ori. Paroxisme epileptice cu dereglri de somn Se observ des i se combin cu cefalee. Apare un somn nelinitit, ntrerupt. Dup somnul de noapte bolnavii se simt neodihnii, obosii, scade capacitatea de munc, bolnavii devin triti, apatici. n timpul somnului apar frecvent comaruri: visuri cu cderi din pat. de pe aco peri, din avion, n prpastie, viseaz rzboi i catastrofe. Bolnavii se trezesc n fric i panic. Dup adormire visurile se repet. Sunt cazuri cnd bolnavii simt i vd crize epileptice", numite de Gh. Fere (1890) crize de vis. Bolnavul K, timp de cteva sptmni la rnd vedea n vis erpi cu care se lupta, i apuca cu gura i i mnca. Noaptea se trezea cu fric i plns. La aceti bolnavi se observ vorbirea prin somn, plns, strigte, n timpul somnului bolnavii povestesc diferite ntmplri despre profesie, pot vorbi tare, periodic se ridic brusc din aternut, sunt cu ochii deschii, privesc n gol, fac diferite gesturi simple, automate, dup ce adorm. n timpul paroxismelor bolnavii nu rspund la ntrebri. Un tip de tulburare paroxistic de somn este somnambul ismiil. Bolnavul se scoal noaptea din pat, prsete ncperea, poate merge pe balus trada balconului, pe acoperiul casei, dup ce se ntoarce n pat i conti nu somnul. Dup trezire bolnavul nu-i amintete ce a fcut. Paroxisme afective epileptice Se caracterizeaz prin anxietate, team, panic, spaim. Apar fenomene de derealizri, depersonalizri cu dereglri de contiin. Se observ schimbri ale dispoziiei, aa-numita dislbrie, zile proaste. Spontan apare nelinite, anxietate, bolnavii devin triti, irascibili, ni
- 182-

meni nu le poate intra n voie. Dispoziia poate fi depresiv cu irascibilitate, agitaie psihomotorie, impulsivitate i agresivitate. Strile dureaz de la cteva ore pn Ia 2-3 zile. Stri epileptice paroxistice mai complexe sunt strile crepusculare i delirante sau oneroide. Strile crepusculare se manifest prin ngustarea cmpului contient. Bolnavul este trist, nelinitit, excitat, agresiv. Apar halucinaii vizuale, auditive, idei delirante, de urmrire. Strile crepusculare dureaz mai multe ore sau zile, se declaneaz brusc i se termin cu somn profund. Dup trezire apare amnezia. Uneori strile crepusculare pot 11 nsoite de automatism ambulator, stri delirante sau oniroide. Automatismul ambulator prezint stare crepuscular n care lipsesc dereglrile de percepie, afective i delirante. Bolnavii ndeplinesc activitile automat: mnnc, se mbrac, pleac de acas (fuga epileptic -- V. Predescu, 1978), cltoresc departe (n alte orae), far a atrage atenia la cei din jur. Cnd bolnavul i revine, se constat o amnezie total a celor ntmplate. Strile delirante sau oniroide se caracterizeaz prin tulburri de contiin de tip delirant sau oniroid. La unii bolnavi apar halucinaii vizuale cu un coninut fantastic de rzboi, distrugerea oraelor, diferite catastrofe. La alii apar halucinaii vizuale pariale: vd o mn proas, coarne de draci, cap i barb , animale far cap, picioare. Pot fi prezente i halucinaii auditive cu strigte, ipete. Deseori apar idei delirante cu tematic religioas. Bolnavii consider c sunt urmrii pentru a 11 ari pe rug, ngropai de vii pentru greelile comisie n faa lui Dumnezeu. Tot timpul se roag, devin excitai, prezentnd un comportament de aprare, periculos pentru anturaj. De menionat c strile paroxistice ntlnite la bolnavi cu epilepsie pot fi combinaii complexe, cu evoluie temporar, i se ntlnesc, conform datelor statistice, cu o frecven de 510 % (B. Michaus). Ele reprezint tulburri psihice cu debut brusc, dispariie spontan, dureaz cteva ore sau zile, mai rar sptmni i au tendina de a se repeta. Epilepsia cu schimbri permanente. Evoluia epilepsiei deseori conduce la schimbri de caracter, personalitate i intelect. La aceti bol-

183-

irascibilitate i explozivitate, instabilitate psihomotorie. Bolnavii devin egoiti, pedani n meninerea ordinei i cureniei. Gndirea bolnavilor tinde s detalizeze starea patologic. Bolnavul povestete dar nu ajunge la sfrit, nu poate diferenia principalul de secundar. Vorbete lent, monoton. Cu timpul se observ o scdere intelectual pan la demen. Dereglarea intelectual n epilepsie reprezint o modificare simptoma tic stabil, determinat de evoluia leziunii cerebrale i procesul epileptic. Demena epileptic se caracterizeaz prin scderea memoriei, reducerea bagajului de cuvinte. Gndirea devine vscoas, concret, incapabil de a distinge esenialul de neesenial, cu scderea proceselor de analiz i abstractizare. Vorbirea este lent, monoton, srac. Preocuprile sociale i profesionale i pierd sensul. Crete egoismul, egocentrismul, se pierde simul critic. Epilepsia la copii. Se ntlnete mai frecvent la vrsta de 10-14 ani, n perioada pubertii. La 30% din pacieni debuteaz noaptea (V.A.Gilcanovski, 1954, G. E.Suchareva, 1974, V.V. Covalev, 1979, .a.). Ca i la maturi, epilepsia poate debuta cu crize convulsive i neconvulsive, cu stri paroxistice i n stare cronic finalizeaz prin schimbri de caracter i intelect. Se manifest urmtoarele tipuri de crize epileptice: crize epileptice majore (grand mal); crize epileptice minore (petit mal); crize epileptice akinetice; crize epileptice adversive; crize epileptice operculare. Crizele epileptice la copiii de vrst precolar i colar debuteaz brusc, far prodrom i aur. Crizele epileptice majore (grand mal) se manifest prin pierderea cunotinei i cderea brusc jos. Apare numai faza tonic cu o contractur muscular a jumtii de corp, oprirea mai ndelungat a respiraiei dect la maturi, cianoz pronunat. Globii oculari sunt ndreptai peste cap, pupilele nu reacioneaz la lumin. Convulsiile nu sunt simetrice, la unul i acelai bolnav odat apar din dreapta, odat din
184-

dup trezire nu tie ce i s-a ntmplat. Crizele se pot repeta ziua i noaptea. La sugari convulsiile epileptice apar sub form de relaxare brusc muscular a jumtii de corp cu pierderea cunotinei. Crize epileptice minore (petit mal) se ntlnesc la copii mai des dect la maturi i au o simptomatologie mai complex. Crizele epileptice minore apar de obicei mai frecvent la vrsta de 4 ani. In pubertate nu se observ (V. V. Kovaliov, 1979). Se caracterizeaz prin pierderea cuno tinei, nlbirea timp de cteva secunde a feei, fixarea privirii ntr-o di recie, fibrilaii oculare, relaxarea muscular a feei i a minilor. Copilul poate scpa din mn obiectele, jucriile, dar nu cade jos. Aceste crize minore se pot produce de mai multe ori pe zi. Crize epileptice akinetice. Mai frecvent apar la copii cu leziuni organice pronunate, la vrsta de 2-4 ani. Sunt caracterizate de pierderea brusc a tonusului muscular. Copilul cade jos, dar repede se ridic. La alii se observ fibrilaii musculare cu ndreptarea capului i corpului nainte de parc se nchin, se salut. Cunotina se pierde pentru cteva secunde. Crize epileptice adversive. Se caracterizeaz prin pierderea cunotinei pentru cteva secunde cu ntoarcerea capului i a corpului n partea opus leziunii cerebrale. Crize epileptice operculare. Se ntlnesc mai frecvent la vrsta precolar. Se manifest prin pierderea cunotinei timp de cteva secunde. Copilul nu vorbete, faa se nlbete, ochii devin tulburi, exe cut aciuni de mestecare, rumegare, nghiire, bolborosesc. Se observ hipersali vaia. Strile paroxistice la copii se ntlnesc mai frecvent sub form de excitaii psihomotorii cu dereglri de contiin. Paroxismele psihomotorii se observ la vrsta precolar i colar, apar i se termin brusc, au o simptomatic mai elementar i mai redus dect la maturi. Pot aprea sub form de aciuni elementare: bti din palme, srituri n sus, strnge rea hainelor, rotiri pe loc. La alii se observ aciuni de a da din brbie, de a nghii, de a mesteca. Deseori strile paroxistice apar la copii noaptea. Acetea prezint o fric pronunat, vorbesc prin somn cu fraze
-

185
-

minute pn la cteva ore. La copiii dc vrst colar apare i somnambulismul, automatismul ambulatoriu. Strile disforice la copii nu sunt pronunate. Apar pe un fond de ob nubilare, cu un plns nemotivat, nimeni nu le poate intra n voie, sunt triti, mnioi, agresivi, btui. Strile de disforie dureaz de la cteva ore pn la 2-3 zile i au tendina de a se repeta. Stri psihotice cu halu cinaii i delir la copii cu epilepsie apar rar. Ca i la maturi, la copiii cu epilepsie se observ schimbri de caracter i intelect, predominnd ns instabilitatea psihomotorie i afectiv, labilitatea ateniei, viscozitatea gndirii, lipsa iniiativei, sugestibilitatea, impulsivitatea. Demena epileptic la copiii cu epilepsie depinde de vrsta la care au debutat crizele i de cauza care le determin. Decderea intelectual de pinde i de evoluia procesului epileptic. Cu ct boala epileptic debuteaz la o vrsta mai mic, cu att mai repede se observ un proces de degradare intelectual. Demena apare pe fondul unor modificri caracterologice de scdere a memoriei, de anihilare a proceselor de analiz i abstractizare a gndirii. Gndirea devine vscoas, concret, cu un limbaj lent, monoton, srac, cu expresii stereotipe. Treptat se pierd cunotinele colare. Copii devin egoiti, far interese sociale. Epilepsia la copii i la maluri are o evoluie de obicei progredient, cu un prognostic mai des nefavorabil. n ultimii ani (A.M. Pleco, 1996, O.L. Cobleanschi, 1997) au fost studiate variante de epilepsie benign care au un debut de somn febril, cataminal, viscero-vegetativ, afectiv-respirator. Evoluia epilepsiei benigne se afl n corelaie intim cu funciile de baz ale organismul i are un pronostic favorabil. Din investigaii este folosit mai frecvent (EFM) electroencefa- lografia, cu ajutorul creia poate fi precizat diagnosticul, apreciat terapia i pronosticul. In crizele epileptice majore (grand mal) ( f i g . I ) EEG prezint anomalii lezionale generalizate teta i delta difuz, leziuni focalizate delta i teta ntr-o arie cortical i anomalii paroxistice generalizate vrfuripolivrfuri, unde lente hipersincrone, complex vrf-und cu localizare

1 86 -

Caracteristic pentru petit-mal pe EEG (fig.2) sunt descrcrile ritmice de complexuri vrf-und, generalizate, ce dureaz 10 15 secunde, cu debut i sfrit brusc. Uneori paroxismele de complexe vrf-und pot 11 mai bine exprimate n regiunile frontale i occipitale. Crizele apar spontan sau sunt provocate de hiperpnee sau stimularea luminoas intermitent. Se folosesc i alte investigaii: radiografia, ECG -ecoelectroentolografia-evideniaz hipertensiunea intracranian. Tratamentul epilepsiei este complex i presupune respectarea urmat o a re lor principii: 1.Alegerea individual a preparatului medicamentos i a dozei. 2.Tratament ndelungat i nentrerupt. 3.Terapia complex. La alegerea preparatelor anticonvulsivante se va ine cont de: aspectele etiopatogenice, evoluie, aciunile preparatelor asupra structurii cerebrale, vrsta bolnavului, starea somatic, fonul endocrin, frecventa

187 -

acceselor. O atenie deosebit se va acorda dozei adecvate a medica mentelor. / ,<

' y ,
I *

j [ J j ^ r / i ;;f .,,,,.. ,,

< *
J

|jn' * * .
> ; J , . *

> ' * '/ I . " i ! l l v * ! ! v l i 'J l i V \j * > *

1/

V ' * . i' < V

- . J i <

Wf f J J j >;v> V!!1 ' - V ' J V N - * ! A V'*1

\KV^ VVV1^^'W
/7#. 2. Epilepsie petit mal.Complexe vrf-und 3 c/s, cu amplitudine de 200-250 microvoli, sincrone n toate derivaiile; descrcrile ncep brusc, dureaz 15 secunde i sfresc brusc (C.I., n vrst de 10 ani). Doza anticonvulsivant reduce manifestrile maladiei (n primul rnd paroxismele), activitatea epileptic la EEG i menine concentraia optim a preparatului n plasma sngelui. Tratamentul anticonvulsivant este strict individual. ncepnd tratamentul, bolnavul trebuie convins s ia medicamentele prescrise de medic sistematic i timp ndelungat. De regul, tratamentul se ncepe cu doze medii care se cresc treptat timp de 2-3 sptmni pn la doza individual-optim, care n absena semnelor de intoleran realizeaz efectul dorit. n caz de asociere a mai multor preparate, se va urmri ca ele s nu posede efecte secundare identice.
-

188-

Tratamentul va (1 urmat zi de zi, Iar pauz, timp de mai muli ani. Dozele vor fi repartizate egal n intervalul de 24 de ore n raport eu ritmul i condiiile de apariie a crizelor: dimineaa, noaptea, ziua, perioada menstrual. ntreruperea tratamentului se face treptat, dup 3-5 ani de remisiune cu ameliorarea stabil a traseului EEG. Terapia complex include mbinarea terapiei etiologice, patoge- nice i simptomatice. Se recomand periodic o dat n 4-6 luni (n funcie de frecvena crizelor convulsive) tratament: cu glucoza 40%, Mg 25%, diacarb cte 0,25g dimineaa 3 zile la rnd. a 4-a zi - ntrerupere (1-2 sptmni) sau asparcam cte o pastil 0,3 g o dat n zi dup mncare, sau veropiron 0,025g x 3 ori pe zi, triampur o pastil de 3 pe zi. Se recomand terapia cu vitamine din grupa B, vitamina C, orotat de potasiu cte o pastil de 3 ori pe zi pn la o lun de zile, aloe, FIBS cte 1,0g 20-30 zile. Pentru tratarea epilepsiei se recomand urmtoarele preparate anticonvulsivante: FenobarbUal - se recomand bolnavilor cu convulsii generalizate n doze 0,025-0,1 gr x 3 ori pe zi. Hexamidina - n doze 0,5-0,75 gr de 2-3 ori pe zi. Este eficient la bolnavi cu convulsii generalizate, crize pariale subcorticaie cu compo nen motorie. Concentraia terapeutic n plasm 8-12 mkg. n unele cazuri la bolnavi cu afeciuni organice ale creierului (dup traume, neuroinfecii), preparatul nu este suportat. n aceste cazuri se recomand hexamedin, cte '/ pastil de 3 ori pe zi. Periodic se va face testarea nivelului de bilirubin n snge. Benzonal - se ntrebuineaz la bolnavii cu crize pariale motorii (clonice) cu localizarea focarului epileptic n structurile corticalc cere brale, n doze 0,3-0,45 g de 2-3 ori pe zi. Difenina (dilantin) - n doze de 0,30,4 g de 2-3 ori pe zi se indic la bolnavi cu crize primare i secundare generalizate tonico-clonice, crize diencefalice, mai puin eficient este n crize psihomotorii,neefectiv la bolnavi cu absen. Metindon - n doze de 1,0-2.0 gr de 4-5 ori pe zi se folosete n
189-

combinaie n crizele generalizate rare, crizele pariale. Preparatul poate fi administrat la femei gravide i copii. Carbamazepina (tigritol, finlepsin, slazepin, timonil) se administreaz n doze de 0,6-1,2 g de 2 ori pe zi n crizele psihomotorii echi valente psihice, derealizri, somnambulism, automatism ambulatoriu, stare crepuscular. Carbamazepina stimuleaz bolnavii, activeaz procesele de gndire, ridic dispoziia, reduce ipohondria. Acidul valproic (convulex, depachin, orfiril) se indic n doze de 0,9-l,2g de 2-3 ori pe zi la bolnavi cu convulsii febrile, crize psihomotorii, absene, crize vegetative. Clonazepam (antilepsin) se indic n doze de 1,5-6,0 g de 2-3 ori pe zi. Se recomand la bolnavi cu absene, crize psihomotorii, cu stri disforice. (hloragon - n doze de pn la 5,0 g este eficient n cazul bolnavi lor cu crize psihomotorii, pseudoabsene. Anularea preparatului trebuie laeut lent pentru a nu agrava crizele. Picnolipsin - n doze de 0,5-1,5 g se prescrie n crize pariale i convulsii. Mai des se combin cu alte anticonvulsivante. Suxilep - n doze de 0,52-1,5g se prescrie la bolnavi cu absen, crize petit mal, nu se recomand la bolnavi cu crize pariale i convulsive. Morfolep - n doze de 0,251,5g se recomand bolnavilor cu pseudoabsenc temporale i crize psihomotorii. Pufcmid - se ntrebuineaz n doze de 0,51,5 g de trei ori pe zi la bolnavi cu crize psihomotorii i absene. Fali-lipsin - n doze de 0,3g de trei ori pe zi se prescrie bolnavilor cu accese convulsive mai ales convulsii prin somn. Nu se prescrie bol navilor cu crize psihomotorii i absene. In tratamentul epilepsiei se folosesc i tranchilizante: fenazepam, diazepam, nitrazepam, elenium, tazepam, mezapam. La tratarea copilului, doza nictemeral trebuie mrit treptat, pe msura creterii copilului. Efectund terapia timp ndelungat, odat la ase luni, se vor face investigaii de laborator: analiza sngelui, urinei. Unii bolnavi sunt rezisteni la terapia conservativ. Boala la aceti
- 190 -

inului crizelor, schimbrilor de personalitate i intelect. Acestor bolnavi le este recomandat tratament chirurgical. Epilepsia poate genera complicaii grave cum este slatusul epileptic, care necesit msuri de urgen. Ajutorul medical la cuparea statusului epileptic este ndreptat spre: 1.Cuparea convulsiilor. 2.Eliberarea cilor respiratorii. 3.Prevenirea asfixiei (prin aspiraia mucozitilor). 4.Prevenirea nghiirii limbii. 5.Meninerea funciei cardiovasculare. 6.Prevenirea edemului cerebral. Cuparea convulsiei ncepe cu administrarea intravenoas lent a 4 ml (20 mg) de diazepam 0,5 % cu 20 ml glucoza de 40%. Dac nu este posibil intravenos, atunci se administreaz intramuscular. Intramuscular se introduce: promedol 2%- L0 ml cu analgin 50% 20 ml, dimedrol l%-2.0. novocaina 0.5%-2.0 ml. Ca deshidratam se administreaz intramuscular lazex-2%-2 ml, soluie cordiamin 0,025%-2 ml intramuscular, digoxin 0.5-1,0 ml intravenos lent cu 200 soluie fiziologic. Diazepamul se poate repeta peste 2 ore (dar nu mai mult de 8), amestecul lilic peste 3-4 ore nu mai mult de 4 ori in 24 ore. In caz de apariie a simptomelor de edem corlieal. se reco mand administrarea n perfuzie a 30,0 ml manitol cu 30,0 ml uree n 140,0 ml sol. glucoza 10%. In scop de dezintoxicare se folosesc reopoliglucina 200-400 ml sau hemodez- 100-200 ml. Dac convulsiile continu, dup 2 ore de la introducerea diazepamului se recomand 5,0-10,0 ml 4% de soluie de amital sodiu intravenos sau 400 ml 2,5% soluie de hexenal sau tiopental de sodiu. Se recoman d puncie lombar. Dac accesele nu pot fi cupate, se face anestezie general cu oxid de azot i oxigen. Bolnavii epileptici se vor alia timp ndelungat sub supravegherea medicului psihiatru, ncuropatolog sau epileptolog al dispensarului de psihiatrie din ora sau la eviden n cabinetul psihoneurologului din raion. Dispensarizarea prevede msuri dc nlturare a factorilor nocivi din
- 191 -

vrsta precolar i colar reaciile de oc pot aprea sub forma de tulburri ale vorbirii, ale somnului. Apar anxietate, visuri cu comaruri, negativism, astenie, labilitate emoional cu plns nemotivat. Pot aprea dereglri comportamentale cu agresivitate. La copiii mici depresia reactiv se observ destul de rar. La colari i precolari depresia psiho gen se caracterizeaz printr-o reacie de protest n care copilul plnge, se agit, urmeaz o faz de inhibiie i prostraie. Copilul refuz s fie mbrcat, rmne inactiv, retras, nu cere nimic anturajului. Refuz de a (1 ngrijit de o infirmier, iar dac i vede mama se comport ca i cum nu ar recunoate-o, ntoarce privirea de la ea. Copilul rmne izolat i dezinteresat de jocuri, de a vorbi, de a se bucura. Se simte obosit, nu are iniiativ. Pot aprea tulburri de somn, comaruri, anxietate, cefalee, slbire fizic. Depresia adolescentului (14-15) este similar celei a maturului fiind caracterizat de tristee, inhibiie motorie i intelectual nepronunat, pierderea interesului fa de nvtur. Nu se observ delir de autoacuzare, dar la nceput pot aprea iluzii i halucinaii elementare. care reflect situaia traumatizant. F 44 - Tulburri disociative (conversive) La copiii predispui la reacii disociative, dup un stres poate s apar reacia de lipotimie isteric. Copilul anun pe cei din jur c are o criz de lipotimie, c are palpitaii, dificulti n respiraie nod n gt", cade far s se loveasc, uneori se zbate, i tremur pleoapele sau pln ge. Criza de lipotimie dureaz 10-30 minute, dup care copilul i revi ne, plnge i afirm c a vzut i a auzit totul, dar nu se putea mica. La ali copii pot aprea stri crepusculare isterice, convulsii isterice de suferin corporal: paralizii, anestezii, micri involuntare, tulburri de vedere, auz, identice cu cele la maturi. Psihozele isterice de tipul pseu- dodemenjei, sindromului Canzer, puerilismului, nu se ntlnesc la copii. F 48.0 - Neurastenia Apare la copii dup o traum psihogen ndelungat: conflicte n familie, mbolnvirea prinilor ele. ncepe cu o slbiciune iritabil, tristee, dereglri de somn. Copiii devin nervoi, capricioi, brutal reacioneaz la diveri excitani. Concomitent apare apatia, adinamia,
-

300 -

astenia, care ncepe dimineaa i se prelungete toat ziua. Scade capacitatea de concentrare. Reducerea capacitii de concentrare a ateniei duce la slbirea memoriei. Somnul este dereglat, cu comaruri, repede se trezesc, dup somn se simt obosii. Apare cefaleea sub form de senzaii de greutate a capului sau de strangulare, mai rar de accese pulsative localizate n regiunile frontal i occipital. Durerea de cap se intensific n urma ncordrii emoionale i se manifest mai des dimineaa. Neurastenia la copii dureaz 1-2 luni. Tratamentul Terapia strilor nevrotice, corelate cu stresul i tulburrile somatoforme, trebuie s fie complex. Schema general de tratament trebuie s prevad: 1.Convorbirea cu bolnavul i nlturarea momentelor psihotraumatizante. 2.Psihoterapia (raional, hipnotic i psihanalitic). 3.Terapia medicamentoas. In ceea ce privete tratamentul strilor nevrotice, se impune, n primul rnd, diminuarea strii de iritabilitate, tririlor emoionale intense, anxietii i perturbrilor de ritm somn-veghe, inclusiv a insomniei. Terapia medicamentoas a tulburrilor nevrotice corelate cu stresul i a tulburrilor somatoforme trebuie s fie dinamic, modelarea dozelor i combinrile terapeutice fiind n funcie de efectele clinice i tolerana individual. Metodele psihoterapeutice se vor aplica n funcie de tabloul clinic, trsturile premorbide i complexul psihopatogen prezent. 11.2. Psihopatiile (tulburri de personalitate i de comportament la adult) Termenul tulburri de personalitate se refer la calitile comportamentale stabile ale adolescentului i adultului cu o mare varietate n via. Unele persoane sunt predispuse la evenimentele stresante ca urmare a unor trsturi caracteristice. La alte persoane, cu un grad nalt de anormalitate, comportamentul neobinuit survine chiar n absena eve-301
-

nimeritelor stresante. Dac persoana s-a comportat mai nainte normal i ncepe la un moment dat s se comporte anormal, despre ea se spune c are o tulburare mintal. Conceptul de personalitate anormal a fost introdus n psihiatrie nc la nceputul secolului al XlX-lea sub diferite denumiri: nebunie primar, demen moral, mania caracterului, nebunia instinctului. Ph. Pinel a descris mania sau delirul la pacienii predispui la izbucniri nemotivate de furie i violen, dar Iar a fi delirani. Prichard (1835) a publicat un tratat despre nebunie i alte boli mintale, despre pacienii considerai n prezent cu o tulburare a personalitii (ICD-10). In anul 1891 Koch a introdus termenul de interioritate psihopatic (psychopathic interiority) ce indic un grup de indivizi cu un comportament anormal n absena afeciunii mintale sau deteriorrii intelectuale. Termenul de personalitate anormal (psihopatie) a aprut n Rusia n anii '70'80, fiind introdus de ctre S.S. Korsacov (1882), V.H. Kandinski (1883), I.M. Balinschi (1884). O influen important asupra dezvol trii tiinei despre tulburrile personalitii i comportamentului adultului au avut cercetrile lui E. Kraepelin (1904), K. Shneider (1983), P.I3. Ganukin (1933), N. Petrilovvitschi (1960), O.V. Kerbicov (1962, 1963). Aceste lucrri constituie piatra de hotar n definirea personalitii anormale (psihopatiilor), aprecierea dinamicii i a modalitilor de structurare. S-a stabilit c elementele tulburrii de personalitate devin evidente de regul n adolescen sau la nceputul vieii adulte. Dup V. Predescu (1976), tulburrile personalitii reprezint un grup polimorf de dezvoltare patologic a personalitii caracterizate clinic printr-o ca pacitate insuficient, episodic sau permanent de integrare armonic. Pe lng indivizi cu tulburri ale personalitii, n practica psihiatric se ntlnesc i persoane cu un caracter accentuat (C. Leonhard,l976; A.E. Licico, 1988), care se deosebesc prin trsturi individuale. Aceste persoane se deosebesc de cele normale prin manifestri neobinuite ale

- 302 -

Etiopatogenia tulburrilor de personalitate In mai multe ri, tulburrile personalitii au fost apreciate ca stri ereditare, stabile. Koch (1891), n lucrarea Insuficienele psihopatie, scrie c strile psihopatice pot tl att nnscute ct i dobndite. S.A. Suhanov (1912), F. E. Rbacov (1917), Evvald (1923), Birnbaum (1926), T. Iudin (1926) susin caracterul ereditar al tulburrilor personalitii. Studiile lui Tramer, n special ale lui O.V. Kerbicov (1963) au artat c tulburrile personalitii pot fi nu numai nnscute, dar i dobndite. O.V. Kerbicov, V.I. Gindikin (1962) au artat c educaia incorect n familie, cnd copilul crete n condiii care i cultiv noiunea de idol n familie, duce la formarea unei personaliti isterice: (cenureas n familie) copilul este nelinitit, bnuitor, inhibat, astenic. La copiii, crescui ntr-un mediu unde dominau afecte primitive, brutale, explozive, la vrsta pubertii s-au format trsturile unei personaliti explozive. Dup O.V. Kerbicov i V.I. Gindikin, dezvoltarea personalitii n condiii de educaie greit, traume psihice repetate conduce la o tulburare a personalitii (psihopatie dobndit). In articolul Patologia dobndit a caracterului O.V. Kerbicov (1965) menioneaz importana deosebit a cercetrilor concrete sociologice i microsociologice n care psihiatrul mpreun cu sociologul trebuie s studieze nu numai aspectele individuale ale subiectului, dar i ambiana, microclima, pentru a evidenia care anume factori au condiionat formarea personalitii anormale (psihopatice). In prezent, conform principiului etiopatogenic, se deosebesc trei grupe mari de psihopatii: 1.Psihopatii nucleare (constituionale). 2.Psihopatii organice. 3.Psihopatii dobndite. Tulburrile personalitii nucleare reprezint patologia nnscut a caracterului. Tulburrile se evideniaz din copilrie i se completeaz cu noi trsturi pe parcursul vieii. Prinii acestor copii au de regul trsturi patologice de caracter. Psihopatiile organice apar n urma unor afeciuni organice ale creierului (toxicoza graviditii, traume n timpul naterii, infecii n fraged copilrie). Psihopatiile dobndite sunt determinate de influena condiiilor nefavorabile ale ambianei (educaie
-303 -

incorect n familie, traume psihogene). Dup Tramer, tragedia copilu lui nu const n aceea c s-a nscut din prini psihopai, ci c triete cu ei. Dup clasificarea internaional (ICD-10), tulburrile de personalitate i de comportament la adult se mpart n urmtoarele grupe mari: F60 - Tulburri specifice de personalitate F61 Tulburri mixte i alte tulburri de personalitate F62 - Schimbri durabile de personalitate, neatribuite unor leziuni sau boli cerebrale F63 -7'ulburri ale habitusului i impulsurilor F64 - Tulburri de identitate cu propriul sex F65 - Tulburri ale preferinei sexuale F66-Tulburri psihologice i de comportament asociate cu dezvoltarea i orientarea sexual Aceast seciune cuprinde diferite stri comportamentale care tind s devin persistente i sunt expresia factorilor constituionali sau sociali, ale unui stil de via al individului. Tulburrile de personalitate sunt stri ale dezvoltrii care apar n copilrie i adolescen, i continu n viaa adult. Tipurile de tulburri specifice de personalitate cuprind modele de comportament nrdcinate i durabile, care se manifest ca rspunsuri inflexibile la o gam larg de situaii personale i sociale. Astfel de modele comportamentale tind s fie stabile i s cuprind multiple domenii ale funcionrii psihologice i comportamentale. Ele sunt asociate frecvent cu grade variate de suferin subiectiv i probleme n funcionarea i performana social (ICD-10). F60 - Tulburri spccifice dc personalitate Clinica tulburrilor specillce de personalitate are un polimorfism deosebii, conturndu-se urmtoarele simptome generale: 1.Inadaptabilitatea la normele vieii sociale, incapacitatea de a le suporta. 2.Atitudini anormale, constnd n episoade impulsive prelungite, dezordonate i imprevizibile. 3.Manifestrile tulburrii de personalitate i de comportament apar n copilrie sau adolescen i continu n viaa adult.
304

Dup P.B. Ganukin, trsturile de caracter trebuie s fie: a)patologice, i nu doar unele trsturi ale caracterului ci un ansam blu de trsturi; b)trsturile patologice trebuie s (le ireversibile sau puin reversibile; c)trsturile patologice de caracter trebuie s fie dezvoltate pn la gradul ce conduce la dezadaptarea social. Tulburrile de personalitate i de comportament se observ din copilrie. n copilrie apare o instabilitate a mediului familial i colar. Copiii nu sunt capabili s corecteze comportamentul anormal din cauza c nu-1 recunoate i nu are posibilitatea de a forma un sistem critic i de a ntri frnele voliionale n relaiile cu ambiana. n adolescen, tulburrile i izbucnirile comportamentale asociale se accentueaz: abandonul colii, fuga de acas, agresiune, delicte severe, perversiuni sexuale, alcoolism, narcomanii. Persoana nu recunoate defectele caracterologice. Viaa adult este perturbat de instabilitatea profesional, conduite impulsive, tentative dc suicid, delicte sexuale Iar capacitatea de a frna impulsiunile instinctive. Trsturile comune enumerate confirm aciunea principiilor totalitii, constanei i intensitii descrise de P.B. Ganukin. Fiecare din formele clinice ale tulburrii personalit ii descrise mai jos are o simptomatologie dominant, care o deosebete de celelalte forme. F60.0 - Tulburare de personalitate paranoid Trsturile principale ale tulburrii de personalitate paranoid au fost descrise de psihiatrul francez Porot: 1.Valorificarea accentuat a Eu - lui, exces nejustificat a stimei de sine. 2.Nencrederea n oameni, toi oamenii sunt fundamental rai i perveri. 3.Falsitatea judecii, nencrederea duce la convingeri greite cu privire la aciunile omeneti. 4.Rigiditatea psihic. Aceast constelaie de trsturi duce la formarea de idei prevalente. 305

indivizii sunt brutali, rzbuntori, suspicioi, gata de a vedea n oricine un ruvoitor. Au o capacitate sczut de a se bucura, sunt ncpnai, i dau importan, convini c sunt neobinuit de talentai i capabili de mari succese. Paranoicul este ncredinat c nereuitele sale s-ar datora faptului c ceilali l mpiedic s-i realizeze potenialul su real, c a fost pclit, nelat. Uneori aceste idei de importan ale persoanei sunt cristalizate n jurul unei idei prevalente centrale care persist ani n ir. Din punct de vedere tipologic, persoanele paranoide se prezint sub dou aspecte diferite: exist o categorie de subieci stenici, lupttori, curajoi (cverulen patologic i fanatic), n timp ce alii sunt domi nai de propriile triri i i menin ideaia prevalent pe un plan strict (cauze politice, sociale, religioase). Viaa emoional este limitat din cauza dominanei afectelor legate de ideile de supraevaluare. Persoanele paranoide sunt predispuse mai ales la apariia ideilor de supraevaluare a propriei persoane i valorii deosebite a descoperirilor efectuate sau nedreptilor. Lupta pentru dreptate se duce mpotriva a noi i noi adversari prin scrisori i plngeri n diferite instane, individul considerndu-se un lupttor pentru dreptate. Aceast lupt, de regul, nu se ncununeaz de succes. La unii indivizi pot aprea idei de supraevaluare, de reformare, gelozie. F60.1 - Tulburare de personalitate schizoid Termenul de schizoid a fost propus de E. Kretschmer (1936) pentru personaliti cu un caracter nchis, lipsite de emoii vii, cu tendine spre izolare (autism), cu o gndire rezonar, cu fantezii rupte de la viaa real. Caracteristic pentru tulburrile schizoide ale personalitii sunt detaarea de relaiile sociale i gama restrns de exprimare a emoi ilor n situaii interpersonale. In general, indivizii au probleme n a se nelege cu alii, n relaiile intime. Suspiciozitatea lor excesiv se poate exprima prin certuri n public, proteste repetate. Nu au ncredere n alte persoane, prezentnd o necesitate crescut de independen i un sentiment puternic de autonomie. Indivizii sunt rigizi, critici fa de alii, incapabili s colaboreze, lipsii de dorina de intimitate, de stabilire a unor relaii strnse, de satisfacie, de a fi membru al unei familii, adesea
306 -

persoane. Ei prefer sarcini mecanice sau abstracte cum ar fi jocurile pe computer sau cele matematice. Din punct de vedere social, sunt in api, adncii n propriile gnduri, lipsii de emoii. Astfel de indivizi reacioneaz adesea pasiv la circumstane adverse i au dificulti n a rspunde adecvat elementelor importante ale vieii. Funcionarea profesional poate fi deteriorat, dar indivizii cu aceast tulburare pot s fac i bine cnd lucreaz n condiii de izolare social. Pot dezvolta uneori tulburri depresive. F60.2 - Tulburare de personalitate disocial Persoana cu aceast tulburare prezint o varietate de trsturi anormale: egocentrism, aciuni impulsive, agresiuni, distrugeri ale proprietilor, flirturi, violri grave ale regulilor, lipsa sentimentului de vino vie, incapacitate de a nva. Trsturile de personalitate disocial se evideniaz n perioada adolescent i se manifest prin comportament impulsiv care este reflectat de schimbarea frecvent a locurilor de nvmnt, de munc, persoana fiind lipsit de orice plan sau scop. Comportamentul impulsiv este asociat cu absena de vinovie, cu repeta- te nclcri ale legii. De obicei, diferite infraciuni ncep n adolescen cu acte delicvente mrunte, mint n mod repetat. Fr un scop anume pot schimba brusc serviciul, domiciliul sau prietenii. Ei pot II iritabili i agresivi n familie, lipsii de empatie, stim i pot fi cruzi, cinici i dispreuitori fa de sentimentele, drepturile i suferinele altora. Aceti indivizi pot 11 eliberai din armat, sunt incapabili de a se ntreine, pot rmne far locuin, familie ori petrec muli ani n instituiile penale. Indivizii pot experimenta disforii, tulburri depresive, tulburri n legtur cu somatizarea, jocul de noroc patologic. Tulburarea de personalitate disocial are o evoluie cronic, dar poate deveni puin evident sau se poate remite pe msur ce individul nainteaz n etate, n special dup vrsta de 40 de ani. F60.3 - Tulburare de personalitate emoional-instabil Printre tulburrile de baz ale acestor persoane se numr: schimbarea permanent a dorinelor, inteniilor, intereselor, slbiciunea funcii lor volitive, instabilitatea comportamental i a vieii psihice n general.
307-

micare, n iniiativ, trec repede de la o activitate la nlta, se plictisesc cu uurin, fiind incapabili s duc la bun sfrit o activitate nceput. Ei, de obicei, nu au sentimentul rspunderii, datoriei fa de colectiv, nc din perioada colar se observ c sunt nedisciplinai, glgioi, vorbesc nentrebai, nu lucreaz de sine stttor i i mpiedic pe alii. Contactul se stabilete cu uurin, sfera afectiv fiind instabil. Emo iile sunt vii. dar de scurt durat. Comportamentul acestor persoane relev nclinaii egocentrice, dorina de a fi n centrul ateniei, trsturi manifestate prin capriciozitate i ncpnare. Clinic se deosebesc dou variante de tulburare de personalitate emoional-instabil: de tip impulsiv i de tip borderline. F60.30 - Tip impulsiv Indivizii cu acest tip de tulburare sunt egoiti, suspicioi, inhibai, suprcioi, ncpnai, nclinai spre reacii afective brutale, neadecvate cauzei care le provoac. nc din copilrie sunt caracterizai de prini i educatori ca fiind capricioi. neastmprai, neasculttori, obraznici, agresivi. Cu vrsta aceste manifestri se accentueaz i se mbogesc. Apar crize afective nsoite de rutate, ipete, lovituri, distrugerea lucrurilor far a ine seama de urmri. n momentul de linite aceste persoane sunt sociabile, prietenoase, active, au posibiliti intelectuale satisfctoare. F60.31 - Tip borderline Tulburarea de personalitate borderline este diagnosticat predominant la femei (circa 75% din cazuri). Este caracterizat de urmtoarele trsturi: relaii instabile, joc de noroc patologic, far msur i necontrolat, poziie fluctuant, mnie far motiv, ameninri sau tendin de suicid repetat, nesiguran asupra propriei identiti, plictiseal permanent. Aceti indivizi sunt foarte sensibili la circumstanele ambiante. La ei poate aprea o fric intens i o mnie neadecvat pe un timp limitat, cnd se afl singuri i necesit de a avea pe cineva n preajm. Sunt instabili n relaii. Pot simpatiza sau iubi persoane de la prima sau a doua ntlnire, insistnd s petreac mult timp mpreun. Ei pot trece rapid de la idealizarea altor persoane la devalorizarea lor, avnd impresia c

impulsiuni de joc de noroc, cheltuiesc iresponsabil banii, pot face abuz de alcool. Pot manifesta un comportament suicidal. izbucniri afective disforice. n timpul perioadei de stres poate aprea o ideaie paranoid tranzitorie sau simptome disociative. Evoluia este caracterizat prin instabilitate cronic n perioada adult cu episoade de lips de control afectiv i impulsiv sever. F60.4 - Tulburare de personalitate histrionic Pentru aceti indivizi este caracteristic: egocentrismul, dorina de a II apreciat, dramatizarea, expresia teatral, sugestibilitatea, afectivitatea labil i superficial, tendina de a fi n centrul ateniei, cutarea de senzaii deosebit de puternice cu comportament persistent de manipulare pentru satisfacerea nevoilor proprii. Indivizii cu tulburare de personalitate histrionic nc de mici copii sunt capricioi, egoiti, foarte sensibili la laud, reacioneaz prin crize zgomotoase de agitaie psihomotorie. Sunt nestatornici n atitudini i preri, incapabili de a efectua o activitate sistematic. Ei tind s atrag atenia asupra lor, s flirteze. Mint cu uurin, fac ca minciuna s capete aspectul unor fapte autentice. Jaspers spunea: Isteric este acel psihopat, care vrea s par mai mult dect ceea ce este n realitate. Expresia emoional poate fi superficial i rapid schimbtoare. Trec uor de la rs la plns. Pot cheltui mult timp, energie i bani pe mbrcminte pentru a se face ct mai atrgtori. Duc un mod de via asemntor unui actor, parc interpreteaz un rol. Din aceast cauz, acest tip de tulburare de personalitate mai este numit histrionism, de la cuvntul grecesc histrion'' - actor. Ei evadeaz ntro fantezie romantic. Pot povesti o mulime de minciuni care pot duce la o pseudologie fantastic (Birnbaum). Devin depresivi i triti cnd nu sunt n centrul ateniei. Prezint un risc de gesturi de suicid pentru a atrage atenia i a primi o asisten medical mai bun. Pot aprea dereglri funcionale neurologice: pareze, contracturi, pierderea vederii i auzului, mutism, balbism, crize histrionice zgomotoase cu automatism i teatralism. F60.5 - Tulburare de personalitate anaiicast Termenul de personalitate anancast a fost introdus de Khan (1928).
- 309 -

siv, pedantism, rigiditate i ncpnare, sentimente de ndoial, pre ocupare n detalii, ordine, lipsa de empatie. Indivizii cu tulburare de personalitate anancast au sentimentul de importan proprie, sunt preocupai de fantezii de succes nelimitat, de putere, strlucire, frumusee. Cred c ei sunt superiori sau unici i ateapt ca alii s-i recunoasc, considernd c pot fi nelei numai de oameni extraordinari cu statut intelectual nalt. Stima de sine este permanent exagerat. Ei consider c nu trebuie s stea la rnd, c prioritile lor sunt foarte importante. Tind s discute propriile lor interese n detalii inadecvate. Sunt dispre uitori i brutali cu alii, care vorbesc despre propriile lor probleme sau preocupri. Manifest rceal emoional i lips de interes reciproc. Sunt invidioi pe alii pentru succesele sau averea lor, i dispreuiesc. Relaiile interpersonale sunt de regul deteriorate. Uneori activitatea profesional poate fi foarte sczut. F60.6 - Tulburare de personalitate anxioas (evitant) Caracteristic pentru aceste persoane sunt urmtoarele: sentiment persistent de tensiune i ngrijorare, convingerea c este incapabil de a fi social, are dorina de a evita relaiile cu oamenii, frica de a fi cri ticat, respins, nencredere n sine, nesigurana n posibilitile proprii, anxietate. Indivizii cu tulburare de personalitate evitant sunt tot timpul anxioi, le este fric de critic, sunt nelinitii, au fric fa de orice lucru neprevzut. Au puini prieteni apropiai, i doresc relaii sociale dar nu le pot obine. Aceste persoane sunt impresionabile, fricoase, le este fric de ceea ce apare nou n ambiana social i familial. Dezvoltarea intelectual este bun, gndirea logic se dezvolt la un nivel superior de cel mediu. Sunt timizi, inhibai, ruinoi, singuratici, izolai. Nelinitea i nesigurana, ntreinute de un fond anxios, fac s apar n condiii nefavorabile tulburri afective i anxioase de tip fobii sociale generalizate. Indivizii cntresc fiecare pas, deseori nainte de a face ceva se sftuiesc cu alte persoane. Nu pot vorbi n public, repede roesc sau pot pierde firul gndului. Greu se adapteaz la condiii noi. Fiind fricoi, anxioi, sperioi, ruinoi, deseori acumuleaz emoii negative care genereaz o explozie emoional brutal.
310-

Elementele eseniale ale tulburrii de personalitate dependent sunt: incapacitatea de a lua decizii far sfaturi i asigurri repetate din partea celorlali; nu doresc s nainteze cereri oamenilor de care depinde i se supun exagerat dorinelor acestora; se simt prost cnd sunt singuri sau sunt lsai sa-i poarte singuri de grij; lipsa de caracter, sensibilitate pronunat, voin sczut, astenie fizic i psihic; nencredere n sine i posibilitile sale. Este caracteristic: nervozitatea constituional (S.H. Schneider). Dup P. B. Ganukin, noiunea de astenie neuro-psihic la aceste persoane cuprinde o serie de stri att dobndite, ct i nnscute. Copiii cu tulburarea de personalitate dependent au o serie de trsturi nearmonioase. De mici sunt timizi, evit jocurile zgomotoase, se consider nendemnatici, slabi att n timpul jocului, ct i n via. In coal, efortul de scurt durat le provoac oboseal, scderea capacitii de concentrare a ateniei voluntare. Mimica este mobil, vorbirea monoton. Einioiile pozitive au un caracter deosebit de labil i se sting rapid. Suport greu zgomotele, cldura, frigul. Instabili n atitudinile comportamentale, sunt iritabili, plngrei, cad uor n bezn. De regul, depind de prini pentru a hotr unde s locuiasc, ce fel de serviciu s aleag. Pot cere sfatul prinilor cum s se mbrace, cum s-i petreac timpul, cu cine s se asocieze, ce fel de coal sau colegiu s urmeze. Au dificulti n iniierea unor proiecte, ori n efectuarea anumitor lucruri n mod independent. Sunt lipsii de ncredere n sine, convini c ei sunt incapabili s activeze independent. Activitatea profesional poate fi deteriorat, evit posturi de rspundere i devin anxioi cnd trebuie s ia decizii. n caracterul lor poate fl observat predispoziia la impresionabilitate i sensibilitate fa de ce se ntmpl n jur, trind totul n sine. Drept urmare, acumuleaz emoii negative, ceea ce provoac erupii afective pronunate, n timpul crora pot svri aciuni pe care nu le-ar face n stare obinuit: acte agresive, omoruri(M. Revenco, 1994). F61 - Tulburri de personalitate mixte i alte tulburri n evoluia tulburrilor de personalitate are o mare nsemntate perioada pubertar i adolescent. Adolescena este momentul n care trsturile anormale ale

Capitolul 14
Urgene n psihiatrie Urgena n psihiatrie are o deosebit importan n prevenirea unor accidente i agravarea bolilor. Este definit ca o situaie, care necesit s fie soluionat imediat, prin intervenie rapid, neputnd 11 amnat. Organizarea asistenei psihiatrice de urgen este determinat de urmtorii factori: mrirea incidenei i prevalenei bolilor psihice, schimbrile n structura demografic a populaiei, incidena crescut a bolilor psihice la btrni, creterea numrului consumatorilor de alcool (alcoolicii cronici), droguri (narcomani), substane toxice (toxicomani), traumele psihice i fizice, modificarea calitii vieii n condiiile actuale. In Republica Moldova, n legtur cu reformarea ocrotirii sntii i apariia medicilor de familie, a devenit strict necesar cunoaterea de ctre acetia a metodelor de diagnosticare i cupare precoce a crizelor acutc de suferin psihic. Urgena psihiatric cuprinde tulburrile mintale acute i cronice, manifestate prin episoade de agresivitate emitent sau potenial, bolnavul devenind periculos pentru societate. De aceea, medicii de familie trebuie s acorde primul ajutor ct mai calitativ, cu scop de a diminua riscul i a face posibil transportarea bolnavului n staiona rul de psihiatrie, pentru acordarea tratamentului specializat. Urgena psihiatric prezint un ir de particulariti distinctive, care pot fi re zolvate prin metode terapeutice specifice. n organizarea asistenei psihiatrice de urgen trebuie prevzute urmtoarele principii: acordarea asistenei la timp, rapid, far ntrziere i ct mai aproape de locul instalrii. Asistena psihiatric prezint specificiti n organizare. n Republica Moldova, pe lng brigada de urgen general, activeaz i brigada de salvare psihiatric, n cadrul creia activeaz medici calificai, felceri i infirmieri. Brigada are obligaiunea de a acorda primul ajutor i de a asigura transportarea bolnavului la spitalul de profil, n caz de necesitate. Dereglrile psihice, care necesit primul ajutor, sunt numite
374-

accese sau crize, care survin paroxistic, ca rezultat al unor reacii nevrotice afective situaionaie, sau apar n unele tulburri psihotice. Urgenele psihiatrice cuprind urmtoarele manifestri patologice: -Stri, cnd viaa bolnavului este n pericol: delirul alcoolic acut, agresiuni, tendina spre suicid -Accese de agitaie psihomotorie survenite n manie, catatonie, stri confuzionale, de inhibiie cataton cu negativism alimentar, stri de stupor -Excitaie psihogen acut: anxietate, panic, team, logoree, plns, ipete, dereglri psihice dup un accident de circulaie, dup diferite traume psihice familiale, crize isterice, manifestri agresive i distructive. In unele cazuri, urgena psihiatric poate l acordat conform gradului de gravitate, n care este implicat noiunea de pericol (tentativele de suicid, impulsiunile agresive cu risc de rnire sau suicid) n intoxicaii, neuroinfecii, boli somatice cu tulburri psihice, faze acute ale diferitor boli psihice, accese melancolice cu risc de autoagresivitate (n special, tentative de suicid). In patologia de urgen psihiatric apar i diferite crize cu schimbarea brusc a strii bolnavului, cu crize de epilepsie, iste rie, situaie critic psihologic, stri acute delirante, depresive, anxioase, reacii periculoase autoagresive (tentative de suicid), reacii heteroagresive directe: rniri, lovituri, furturi provocate, tentative de omor etc. Principiile generale de urgen psihiatric se refer la acordarea pri mului ajutor la prima ntlnire a bolnavului cu medicul, acordarea unui ajutor corect i rapid, salvarea vieii i uurarea multor suferine. Problema primului ajutor se refer la stabilirea cauzei afeciunilor psihice i aplicarea mijloacelor psihoterapeutice individuale n form de comunicare. Instrumentul principal de diagnostic i de tratament n psihiatrie este comunicarea cu bolnavul a ti cnd s taci i cnd s intervii, cum s ncurajezi pacientul s vorbeasc despre sine i cum s-i ctigi n crederea i s stabileti contactul verbal (Robbins E, Stern IVI., 1976). Pentru a se apropia de bolnavul psihic, medicul trebuie s fie calm, blnd, s dea dovad de rbdare i s asculte cu atenie bolnavul, s ob -375 -

convorbirii cu bolnavul psihic, toi membrii brigzii de salvare (medic, felcer, infirmier) s fac. observaii i s analizeze att comportamentul pacientului ct i atitudinea proprie fa de el. Dup cum subliniaz P. Bernard (1974), este mult mai greu s-i observi propriul compor tament dect pe acela al bolnavului. Deosebim urmtoarele grupe de urgen psihiatric: 1)Urgena psihiatric cu agitaie psihomotorie. 2)Urgena psihiatric cu comportament agresiv. 3)Urgena psihiatric cu stri paroxistice de anxietate. 4)Urgena psihiatric cu sindroame confuzionale. 5)Urgena psihiatric cu comportament autoagresiv i tentative de suicid. 6)Urgena psihiatric n alcoolism. 7)Urgena psihiatric n drogodependen. 8)Urgena psihiatric n vrsta naintat. 1.Urgena psihiatric cu agitaie psihomotorie Accesele de agitaie survin n manie, catatonie, schizofrenie, epilepsie, psihoze delirante polimorfe, psihoze postpartum, demen presenil i senil, crize isterice, psihopatice etc. n psihiatria de urgen agitaia psihomotorie debuteaz brusc, prin micri de hiperactivitate psihic i motorie, dezordonat, far nici un scop adecvat, lipsit de controlul gndirii. Conform clasificrii internaionale (ICD-10), agitaia psihomotorie poate 11 uoar sau discret, n care activitatea este exagerat, ns actele rmn cu micri brute, neateptate i inadecvate, i accentuat, cu acte lipsite de orice coordonare. La examinarea bolnavului cu agitaie psihomotorie n camer trebuie s (le linite, fiindc orice excitant agraveaz starea de agitaie. De asemenea, trebuie ndeprtate orice obiecte tietoare, vtmtoare. Personalul medical trebuie s se comporte calm, demonstrndu-i bolnavului c aciunile sale sunt incorecte i c ei nu este vinovat, deoarece acest comportament este cauzat de boal, care se poate agrava far tra tament. n timpul discuiei se fac observri asupra comportamentului
- 376 -

bolnavului: micrile, mimica, limbajul. Medicul trebuie s determine cauza apariiei strii de agitaie psihomotorie, orientarea pacientului n timp, spaiu i personalitate, debutul bolii, actele comportamentale care au atras atenia celor din jur, modificrile dispoziiei i afectivitii (euforie, mnie, anxietate). Este important de a stabili forma de agitaie psihomotorie. La bolnavi cu schizofrenie, agitaia psihomotorie apare sub form de agitaie hebefrenic cu manierism, gndire ntrerupt cu comportament pueril i n form de catatonie, cu gesturi permanente motorii i stereotipe, negativism, poziii bizare, impulsuri agresive. Agitaia psihomotorie poate aprea la bolnavi cu demen senil, la oligofreni. Demena senil aste cauza cea mai frecvent de agitaie nocturn, survenind pe 1111 fond de dismnezie, cu dezorientare total i anxietate. Bolnavii devin agitai, speriai, ip, url, cer ajutor, fug. La oligofreni agitaia psihomotorie apare dup o psihogenie, caracterizndu-se prin reacii primitive afective isterice. Persoanele, care examineaz un bolnav agitat, trebuie s stea numai n stnga lui, pentru a evita loviturile cu piciorul. Bolnavul agitat, care necesit imobilizare, nu trebuie forat. Bolnavului cu agitaie psihomotorie i se administreaz: sol. aminazin 25 mg + sol. diazepam 10 mg sau sol. aminazin 25 mg + sol. haloperidol 5mg + sol. cordiamin 1 ml. Bolnavul va II transportat la spitalul de psihiatrie n poziie culcat pe spate, iar n biletul de trimitere se vor nota medicamentele i dozele administrate. 2.Urgena psihiatric cu comportament agresiv La bolnavi cu dereglri psihice apar tendine i acte agresive brute imprevizibile, neprovocate din exterior, asupra altor persoane. Agresivitatea poate fi cu intenie agresiv, cu conduit agresiv, cu aciune agresiv, cu heteroagresivitate. Comportamentul agresiv este definit ca o manifestare impulsiv de a se certa, de a se bate, de a-i njura pe cei din jur (Srbu, 1979). Dup H. Ey (1962), agresivitatea bolnavilor psihici poate surveni sub trei forme clinice: 1) crize paroxistice n cursul
-

377 -

tulburrilor mintale acute; 2) n cursul tulburrilor psihice cu evoluie deficitar progresiv; 3) la bolnavi cronici far deficit. Mai frecvent, comportament agresiv prezint bolnavii cu epilepsie, alcoolism, schizofrenie, psihoz maniaco-depresiv, psihopatie i n unele afeciuni organice. S-a demonstrat c epilepsia determin un numr mare de acte agresive n perioada crizelor psihotice: stri cre pusculare, disforice. In acelai timp la bolnavii epileptici cu demen agresivitatea crete. n alcoolism aceste stri apar mai frecvent i sunt mai dramatice: de la reacii mpotriva persoanelor pn la distrugerea bunurilor i omucideri. Actele agresive se agraveaz cnd alcoolismul debuteaz pe fondul unor afeciuni mentale: oligofrenie, epilepsie, schizofrenie, psihopatie. Studiile efectuate de psihiatrii judiciari i crimina1iti denot faptul c actele agresive grave, cu infraciuni brutale, apar n cazul beiei simple i patologice. Comportamentul agresiv la bolnavi cu schizofrenie este determinat mai frecvent de simptomatologia deli- ranthalucinatorie. De obicei, actele agresive sunt nemotivate, absurde. Bolnavii cu psihoz maniaco-depresiv, n faza maniacal pot svri acte agresive, cu njurri, comiterea crimelor n diverse afaceri. n faza depresiv predomin actele de autoagresiune. La bolnavii cu psihopatii apar diferite reacii afective primitive cu agresivitate brusc i zgomotoas. Psihopaii explozivi comit agresiuni asupra persoanelor cu care sunt n conflict. Psihopaii paranoici pot comite crime politice, acte agresive contra celor care nu sunt de acord cu prerile lor. Deseori apar tendine agresive i la bolnavii cu tulburri psihice pe fondul unei afeciuni organice. Un comportament agresiv poate aprea i la bolnavii cu paralizie general progresiv, debutnd cu tendina de a provoca ceart, cu acte impulsive, perversiuni sexuale. Acte agresive pot comite i bolnavii cu un traumatism cranio-cerebral -mai frecvent sub influena alcoolului. La examinarea bolnavului cu tendine agresive, medicul i nsoitorii si trebuie s fie precaui, s ia un ir de msuri de securitate n tim pul discuiei cu pacientul. Bolnavului imobilizat i se va explica calm i linitit scopul acestor msuri, prcvenindu-1 c acestea vor dura pn cnd
378-

Dac bolnavul nu este imobilizat i prezint un pericol pentru personal, medicul va ncerca s stabileasc prin conversaie o relaie de ncredere, sustrgnd atenia bolnavului. Numai dup aceasta personalul va trece la imobilizarea mecanic. Pentru imobilizarea bolnavilor agitai i agresivi se ntrebuineaz: cma de protecie, cearafuri simple, chingi speciale de proiecie. C maa de protecie (cmaa de for) se confecioneaz dintr-un material rezistent i este croit ca o cma de copil, cu deschiderea la spate, cu mneci lungi, cusute la capete. Cmaa nu are nasturi, ci ireturi rezistente. Imobilizarea cu cearafuri legale de pat: un cearaf ndoit n lungime se aplic peste torace, lsnd libere membrele superioare. Capetele lui se leag de pat. Cu un alt cearaf se imobilizeaz membrele inferioare, nfaurndu-le mpreun i legndu-le tot de pat. Imobilizarea cu chinga de protecie: o trus de chingi de protecie const din patru manete (care se aplic pe glezne i deasupra articulaiilor radio-carpiene) i dou benzi late (una se aplic pe torace, cealalt peste membrele inferioare, la nivelul coapselor). Chingile sunt cptuite cu un material moale. La imobilizarea bolnavilor psihiatrici, agitai i agresivi se va ine cont de recomandrile lui V. Predescu (1983): 1)Bolnavul agitat nu trebuie abordat printr-o lupt deschis. Se recomand ca o persoan s-i capteze atenia, n timp ce altele dou vor trece n spatele lui pentru a-l imobiliza. 2)In timpul imobilizrii personalul nu se va comporta brutal, pentru a nu provoca durere i leziuni. Personalul va tl vigilent pentru a se apra de violenele bolnavului. 3)Bolnavul trebuie linitit. Personalul se va comporta calm, cu blndee, explicndu-i c imobilizarea este aplicat cu scop de a evita actele de auto - sau hetero-agresiune. 4)Cearafurile utilizate trebuie s fie aplicate plat pe suprafaa corpului, iar legturile trebuie s fie largi, s nu mpiedice circulaia
379-

5)Imobilizarea se menine pn cnd bolnavul se linitete (de obicei 2-3 ore). n caz contrar imobilizarea se prelungete. 6)Dup imobilizare, bolnavului cu tendine agresive i se introduce sol. aminazin 25 mg i/m, soi. diazepam 10 mg i/m, dup care este transportat n spitalul de psihiatrie. 1.Urgena psihiatric cu stri paroxistice de anxietate Anxietatea paroxistic patologic poate aprea la bolnavi cu boli somatice, psihoze reactive, schizofrenie, psihoze de involuie, nevroze. Se caracterizeaz prin manifestri afective, sentimente de insecuritate fa de lumea nconjurtoare. Anxietatea patologic se manifest prin simptome de nelinite, ateptarea unui pericol, tensiune emoional, agitaie sau inhibiie motorie. Se observ i tulburri viscero-vegetative: midriaz, tahicardie, transpiraii, tremor, anorexie, vom, diaree. Aceast stare duce la schimbri ale comportamentului, somnului, poftei de mncare. n practic se ntlnete anxietate paroxistic (n crize) i anxietate cronic. Mai frecvent acest diagnostic este depistat de ctre medicul de familie. Criza de anxietate se declaneaz noaptea. Bolnavul este copleit de frica de catastrofa, de moarte, de a nnebuni, de prezena unei boli somatice periculoase. Criza de anxietate deseori este nsoit de agitaie, manifestat prin logoree, irascibilitate, plns, ipete, fug sau stri de inhibiie cu mutism. Se ntlnesc diferite tipuri de stri anxioase paroxistice: raptus anxios, crize de anxietate confuzo-oniricc". anxietate respiratorie, cardiac, digestiv, genital, vascular, motorie, senzitiv. Anxietatea poate fi de tip psihotic la bolnavii de vrst naintat, n stri reactive, schizofrenie. La vrsta naintat mai des se ntlnete melancolia anxioas. n strile reactive, anxietatea psihogen apare sub forma unor reacii la diferite catastrofe sau afeciuni somatice dureroase. n strile de anxietate, bolnavului i se va explica c personalul medical dorete s-l ajute i c pentru aceasta este necesar cunoaterea unor dale despre tulburrile sale. De multe ori explicaiile raionale l fac pe bolnav s se angajeze n discuie. Relaia personal - medic - bolnav
380-

bazeze pe ncredere i respect, avnd un ncepui, o desfurare n timp i un sfrit (Bernard 1974). 2.Urgena psihiatric cu sindroame confuzionale Agitaia confuzional survine n cazul intoxicaiei cu alcool i dro guri sau n diferite afeciuni organice, vasculare, tumorale, somatogene, infecioase. Sindromul confuzional prezint tulburri de contiin de la obnubilare pn Ia com. Clinic sindromul confuzional se caracterizeaz prin dezorientare temporo-spaial. Aceti bolnavi nu-i amintesc numele, unde locuiesc, nu-i recunosc prinii sau alte rude. Se observ tulburri de memorie, amnezie de fixare, scderea ateniei. Pot aprea dereglri de percepie: iluzii, halucinaii, agitaie psihomotorie cu impulsivitate. n starea de obtuzie se observ somnolen accentuat, scderea ateniei i concentrrii. Dereglri de contiin mai profunde sunt: delirul, amenia, strile crepusculare, starea de sopor, coma. Strile confuzionale apar la bolnavi cu alcoolism, schizofrenie, epilepsie, demen, afeciuni vasculare i somatogene. De menionat c orice sindrom confuzional este o urgen medical i psihiatric. Dac un sindrom confuzional survine pe fondul unei boli somatice grave, care pune n pericol viaa bolnavului, acestuia i se va acorda ajutor de urgen. In necunoaterea etiologici sindromului confuzional la o clinic caracterizat prin simptome psihopatologice cu pericol pentru bolnav sau cei din jur, se va aplica ajutorul de urgen psihiatric. Indiferent de faptul n ce spital este internat bolnavul (deseori n reanimare), se va organiza o investigare complex a acestuia prin metode clinice i paraclinice cu scop de a depista cauza i a aplica tratament adecvat. Bolnavul confuz trebuie s fie consultat de urmtorii specialiti: internist, reanimatolog, psihiatru. Personalul sanitar va acorda o deosebit atenie sanrii mucoaselor: gura va fl splat de mai multe ori pe zi, se vor aplica splaturi oculare. Se va efectua umezirea buzelor cu ap, ceai, suc de fructe. Dac bolnavul nu este n stare s nghit, i se va administra hran prin sonda nazo-gastrica, cu anestezierea preventiv a mucoasei nazale. Sonda poate fl meninut 2-3 zile.
-381 -

Prin sond se pot administra: lapte, unt, glbenu de ou, zahr, suc de portocale, gri cu lapte, sup de carne, cacao, ficat tocat. In funcie de starea somatic i psihic, se administreaz i.v. soluie fiziologic, glucoz, vitaminele B i C; neuroleptice (aminazina, haloperidol), ncepnd de la doze mici; tranchilizante (diazepam, fenazepam) n doze terapeutice. n cazul unei traume cranio-cerebrale grave sau de status epilepticus, se recomand puncia rahidian. Psihiatrul trebuie s posed la perfecie tehnica punciei rahidiene, necesar n situaii de urgen, att pentru diagnostic, ct i tratament. Pentru puncia rahidian se folosesc: ace speciale cu mandren, tinctur de iod, alcool, eprubete pentru lichid, monometrul Claude, pentru msurarea presiunii. Puncia se efectueaz pe foame. Tehnica executrii punciei rahidiene: bolnavul se afl n poziie eznd cu spatele (flexie maximal) orientat ctre medic, sau culcat n decubit lateral stng, pe un pat tare, cu o pern sub cap. Asistentul apas asupra abdomenului bolnavului, pentru a mpiedica ndreptarea coloanei vertebrale n momentul punciei. Este absolut necesar dezinfectarea regiunii lombare cu tinctur de iod, apoi, fixnd pielea cu dou degete, se introduce acul de puncie ntre apofizele spinoase ale vertebrelor lombare L4-L5 (loc n care linia punctat unete marginile cristelor iliace superioare). Direcia acului trebuie s fie uor nclinat n sus. La ptrunderea acului n spaiul subarahnoidian va aprea senzaia unei prbuiri, rezultat al trecerii acului prin dura mater. n acest moment, acul sc fixeaz n poziie nemicat, extrgndu-se 6-7 ml de lichid spinal. Dup puncie, bolnavul va 11 hrnit peste 6 ore i va sta culcat n pat timp de 24 ore. n unele cazuri se aplic puncia regiunii suboccipitale (Obreja). Bolnavul st n poziia eznd, cu capul maximal aplecat, pn brbia ajunge la cutia toracic. Acul de puncie se introduce la nivelul unde linia, care trece prin vrful apofizelor mastoide (linia median), se intersecteaz cu linia coloanei vertebrale. Direcia acului va fl n sus i nainte, avnd ca int rdcina nasului. Dup un parcurs de 35 cm se simte o rezisten la perforarea membranei atlanto- occipitale. Lichidul trebuie scos cu seringa. Dup puncie suboccipital bolnavul

3.Urgena psihiatric n caz de comportament autoagresiv i tentative de suicid Printre bolnavii cu tentative de suicid predomin schizofrenii cu formele paranoide i bolnavii cu psihoze depresive. Dup Duclos J. i colab.(1961), 20% dintre alcoolici fac tentative de suicid. Comporta ment suicidal demonstrativ se observ i la nevrotici, psihopai i chiar la persoane sntoase. Aproximativ 10% din bolnavii cu schizofrenie fac tentative de suicid, 2% fiind reuite. La bolnavii cu schizofrenie se observ urmtoarele tipuri de comportament suicidal: 1.Suicid nemotivat n faza de debut. 2.Raptus suicidal la bolnavi cu forme de schizofrenie hebefrenic i cataton. 3.n strile psihotice cu halucinaii imperative i stri delirante paranoice (suicid de protest, de revindecare i rzbunare). 4.Suicid n strile depresive. Ll.Ey (1950) a descris trei tipuri de reacii suicidale la psihopai: 1.Raptusul suicidal, care este un suicid impulsiv, incontient i amnezic. 2.Suicidul delirant care apare n relaie direct cu o modificare de lirant a personalitii. 3.Suicidul secundar unei organizri efective. Riscul suicidal poate fi determinat prin examenul anamnezei, investigaii psihosomatice i psihologice. Pn n prezent nu au fost precizate simptomele care ar indica cu precizie riscul curent de suicid. Observai ile clinice au artat c riscul suicidal apare mai ales la bolnavii cu: r- Predispoziie spre suicid n familie V Tentative de suicid n trecut, n perioada strilor depresive >Personaliti sensibile, ambiioase, care exprim idei suicidale prin cuvinte, scrisori, comportament 'r Vrsta naintat, cu boli somatice grave, incurabile, dureroase >Situaii de conflict ndelungate, divor, singurtate >Sarcin nelegitim K Afaceri financiare nelegitime cu implicarea unor sume mari i rspundere
-383 -

>Abuz de alcool sau droguri Cu ct mai multe din criteriile enumerate mai sus vor fi depistate la bolnavi, cu att riscul suicidal va fi mai marc. Medicii de familie i psihiatrii trebuie s tie c orice tentativ de suicid are o semnificaie patologic i trebuie apreciat cu toat seriozi tatea, fiind o tentativ nereuit, dar care poate 11 repetat. Bolnavul, la care tentativa de suicid a fost repetat, indiferent de diagnostic, necesit internare imediat n staionar. Toate cazurile de tentative suicidale sunt stri de urgen medical psihiatric. Medicul trebuie s in cont de faptul c persoana, care a fcut ten tative de suicid, este psihic instabil i necesit tratament terapeutic. n strile depresive, riscul de suicid este mai mic n perioada de stare i mai mare n perioada de debut i de ameliorare. Din aceste considerente. are mare nsemntate ajutorul de urgen n situaia de criz, cnd tentativele de suicid sunt mai frecvente. La internarea bolnavului cu tentative suicidale trebuie nlturate toate mijloacele care ar putea 11 folosite la tentativa de suicid. Bolnavul va fl plasat ntr-un salon cu ali pacieni, de asemenea va II suprave gheat permanent de ctre personalul medical. Dup externarea bolnavului, funcia dc profilaxie a suicidului i-o asum medicul de sector al dispensarului sau a cabinetelor de ambulatoriu raional. Aceti bolnavi trebuie s se afle la eviden n grupul de dispensarizare fiind consultai de ctre medic o dat n lun. 1.Urgene psihiatrice n alcoolism n practica medicului de urgen frecvent pot fi ntlnite cazuri de intoxicaie alcoolic (expansiv, depresiv, comatoas), cu diferite dereglri psihice: beie patologic, delir acut, halucinoz, psihoza Korsacov, accese epileptice, encefalopatia Gayet-Wernike, stri de abstinen. Beia patologic apare brusc, dup consumul unei cantiti mici de alcool, i se manifest prin dereglri crepusculare cu halucinaii vizuale, auditive, groaznice, cu delir de urmrire, cu dezorientare total. Bolnavii devin excitai, agresivi.
384-

Urgena psihiatric major la alcoolici este de li ijuni^U-L-li'eme ns. Bolnavii prezint pericol pentru cei din jur i pentru propria persoan. Clinic, delirul alcoolic acut se caracterizeaz prin simptome psihice i somatice aa ca: sindrom confuzional, stare psihotic acut cu insomnie, cefalee, anxietate, agitaie psihomotorie cu halucinaii, iluzii vizuale polimorfe, tremor, febr 39-40C, hipertranspiraie, xerostomie, tahicardie, crize convulsive. Halucinoza alcoolic este o stare psihotic cu halucinaii auditive, care apar pe fond de obnubilare a contiinei. La aa bolnavi apare fric, anxietate cu tendin de a fugi, iar comportamentul este n strns dependen de tematica halucinaiilor. Psihoza alcoolic Korsacov poate aprea brusc, noaptea, cu stare de dezorientare, amnezie, confabulaii, tendina de a prsi locuina. Encefalopatia Gayet-Wernike poate debuta cu stri psihotice oniri ce, crepusculare sau cu stare comatoas, cu convulsii epileptice. Sindromul de sevraj apare mai des spre diminea, fiind caracterizat prin tremor, transpiraii, vom, diaree, tahicardie, deprimare, insomnie, iritabilitate, astenie, dureri precordiale i cefalee. In aceast stare poate aprea comportament suicidal. Prevenirea manifestrilor periculoase la bolnavii cu psihoze alcoolice i aplicarea la timp a tratamentului constituie unul din aspectele importante ale asistenei psihiatrice de urgen. n cazuri de urgen, medicul va stabili contactul cu bolnavul, va efectua un examen psihia tric i somatic, va administra tratament adecvat, asigurnd transportarea bolnavului n serviciile de psihiatrie. 4.Urgena psihiatric n drogodependen Urgena psihiatric este solicitat frecvent n stri de supradozare a drogurilor, n care se pot observa diferite faze de intoxicare acut: somnolent, oneiroid, comatoas. Starea acut de intoxicaie cu opiacee se manifest prin euforie pasiv, indiferen fa de cei din jur, somnolen, greuri, vom, mioz, spasm muscular. n cazul intoxicaiei cu barbiturice se observ o stare de obnubilare pn la com sau crize convulsive. -385
-

Intoxicaia acuta cu cocain debuteaz prin somnolen, apoi apar halucinaii vizuale strlucitoare i halucinaii tactile. n intoxicaia cu hai se observ o excitaie psihomotorie, dorina de comunicare, hiperestezie senzorial, halucinaii vizuale i auditive, iluzii i dereglri psihosenzoriale cu schimbarea schemei,corporale. Intoxicaia acut cu amfetamine este nsoit de o psihopatologie psihotic cu delir de persecuie, halucinaii auditive, vizuale, auditive, olfactive, tactile. Apare anorexia, aritmia cardiac. In alte cazuri se dezvolt stri confuzionale cu convulsii i com. Intoxicaia acut cu eter, benzin, vopsea, soluie de lustruit i curat hainele, se manifest prin euforie, agitaie psihomotorie, stri de panic, stri confuzionale, halucinaii vizuale. Aceste intoxicaii duc la insuficien grav hepatic i renal. Pacienii cu intoxicaie acut cu droguri pot prezenta urmtoarele tulburri psihice de tip: 1.Sindromul confuzional de diferite tipuri. 2.Stri dc agitaie psihomotorie. 3.Stri confuzionale. 4.Psihoze cu o simptomatic polimorfa: schizofrenifom, delirant, oniroid, crepuscular amentiv. 5.Reacii de panic, derealizare, depersonalizare. 6.Comportament de auto- i heteroagresiune. 7.Coma toxic. n practica urgenei psihiatrice deseori se ntlnete sindromul de sevraj, care apare la persoanele drogodependente la ntreruperea administrrii acestora. Sindromul de sevraj se caracterizeaz prin: anxietate, transpiraii, hipersalivaie, rinoree, lcrimare, midriaz, vom, nielen, tahipnee, tahicardie, stri subfebrile, stri depresive cu suicid, convulsii. n cazuri mai grave apare sindromul lialueinator delirant. 8.Urgena psihiatric n vrsta naintat La bolnavii de vrst naintat apar frecvent dereglri psihice, care au
-

386-

chiopii, Ursula i Vcr/a (1981) disting trei etape de involuie: 1.Stadiul de trecere spre senilitate (66-75 ani). 2.Senilitate medie sau propriu-zis (76-85 ani). 3.Senilitate instalat (dup 85 ani) sau vrsta foarte naintat. Deosebim urmtoarele tipuri de urgene la vrsta naintat: -Stri de agitaie psihomotorie. -Stri maniacale i depresive. Stri lialueinator - delirante. -Stri confuzionale. -Stri demeniale. Strile de agitaie psihomotorie pot aprea acut, pe fond organic cu tendina de fug, euforie inadecvat sau cu dereglri halucinator-paranoide impulsive, agresive. Stri maniacale .i depresive se ntlnesc n perioada senil i presenil. Bolnavii prezint euforie cu dezinhibiie sexual, agresivitate. Strile depresive se caracterizeaz prin anxietate pronunat cu incidente care duc la suicid. n unele cazuri apar psihoze cu sindroame halucina- tordelirantc paranoide, sindromul Cotar, cu idei delirante de negaie. Strile confuzionale survin la orice vrsta i debuteaz acut, cu o evoluie variabil n cursul zilei, fiind nsoite de insuficien cardiac, hepatic sau renal. Demenele aterosclerotice, presenile, senile, n boala Pick sau Alzheimer, epileptice, reprezint un grup de afeciuni mintale, care se manifest prin scderea profund a funciilor psihice: slbirea ateniei, memoriei, scderea capacitii de judecat, scderea limbajului i afectivitii, pierderea capacitii de acumulare a noiunilor noi, pierderea simului critic. Pentru stabilirea diagnosticului de sindrom demenial se poate folosi un test cu 10 ntrebri: 1.Ce zi este astzi? 2.Ce vrst avei? 3.Unde v aflai la moment? 4.n ce an suntem? 5.De unde suntei?
387-

7.In ce an v-ai cstorit? 8.Ci copii avei i care este numele lor? 9.Cine este preedintele rii? 10.Cum se numete ara noastr? Gradul demenei se stabilete n funcie de numrul rspunsurilor greite. Gradul uor sau absent 0-2 greeli; gradul moderat 3-8 greeli, gradul profund 9-10 greeli. Pe fondul demenial apar diferite dereglri psihice, care constituie urgene psihiatrice. Mai frecvent agitaia psihomotorie apare noaptea. Bolnavul se scoal, umbl prin cas, caut ceva prin dulap, se apuc s fac mncare, i face bagajele. Apar fuga amnestic cu prsirea domiciliului i vagabondaj prin sat sau ora. Bolnavul se rtcete, nu ine minte drumul spre cas, nu-i amintete. Motivele de chemare a urgenei psihiatrice pentru bolnavi psihici sunt: agresivitatea, tulburarea de comportament, tentativele de suicid,

Capitolul 15
Psihoigiena i psiho-profilaxia bolilor mintale In ultimele decenii ale secolului XX s-au obinut mari progrese tera peutice n tratarea bolilor mintale datorit preparatelor psihofarmacologice (neuroleptice, tranchilizante, antidepresante, hipnotice etc.) i a metodelor psihoterapeutice care au schimbat climatul spitalelor de psihiatrie, asigurnd rentoarcerea majoritii bolnavilor psihici la viaa social. In ultimii ani are loc trecerea de la psihiatria predominant curativ la cea cu orientare preventiv, implicnd psihoigiena i psihoprofilaxia bolilor mentale. Psihoigiena este o ramur a psihiatriei ce are ca scop studierea con diiilor nefavorabile ce pot conduce la dezvoltarea tulburrilor psihice i a metodelor de nlturare ale acestora. Ea se asociaz cu diferite disciplini medicale, cu terapia, pediatria, psihologia i n special cu igiena social. In prezent se deosebesc: psihoigiena muncii, psihoigiena colar, psihoigiena familiei, psihoigiena vrstei. O ramur a psihoi- gienei este profilaxia bolilor mintale. Apariia bolilor psihice poate fl prentmpinat numai n unele grupe nozologice, ns dezvoltarea lor poate fi mpiedicat n majoritatea sindroamelor i maladiilor psihice (V. Anghelu .a., 1986 ). Profilaxia implic trei etape principale: primar, secundar i teriar. Profilaxia primar n psihiatrie se ocup cu prevenirea, mpiedicarea apariiei mbolnvirilor psihice, asigurnd reducerea incidenei bolilor psihice, scderea numrului de cazuri noi de mbolnvire. In paralel cu psihoigiena formeaz diferite mijloace constructive generale: pentru sntate, clirea fizic, clirea moral, msuri medico-sociale de tip investigaii prenatale, cum ar 11 amniocenteza, imunizri cu vaccinuri mpotriva infeciilor, vindecarea infeciilor cu antibiotice. Se iau i msuri legislative: controlul toxinelor industriale, a circuitului medicamentelor i drogurilor, limitarea consumului de alcool, msuri educative, sanitare, schimbarea stilului de via i a obiceiurilor negative; msuri sociale cu depistarea factorilor de risc i a grupurilor de populaie cu risc crescut de mbolnvire.
- 389 -