APARATUL CARDIO-VASCULR

Semnele cardiace
Cianoza central sau periferic. cianoza periferic -o coloraie albstruie a regiunilor periferice: mini sau picioare. - benigna- oxigenarea ar. - normal. cianoza de tip central- mucoasele, buzele i unghiile sunt de culoare albastr. - desaturaie de oxigen sistemic. - cauze: b. respiratorii, persistena hipertensiunii pulmonare, b.cardiace, sepsis i/sau meningit, oc, convulsii, hipoglicemie, policitemie, methemoglobinemie.

Bradicardia
= ritmul cardiac < 100 bti/ minut - nsoit de o apnee prelungit acompaniat de hipoxie. - cauze: bl. cardiac congenital anomalii cardiace asociate - cauz ocazional a blocului - hipocalcemia i emfizem pulmonar interstiial.

Tahicardia
tahicardia moderat : febra, plnsul, IC FC > 200 - 300 bti / minut - tah atrial. Dg. ECG Tratamentul instituit rapid Oxigenoterapia, administrarea de fluide intravenos i digoxinul constituie bazale terapiei.

Suflurile cardiace
- 60 % din cazuri sunt benigne - cauze: - PCA - regurgitarea tranzitorie la niv v. mitale i tricuspide - asfixia neonatal - s. benigne dispar n primele 2 sp dup natere

Sufluri patologice
Stenoza valvulelor semilunare: -Stenoza aortic - Stenoza pulmonar - Stenoza pulmonar periferic Regurgitarea valvular atrio-ventricular: -regurgitarea tricuspidian - regurgitarea mitral Alte cauze: - anemie - malformaii arterio-venoase

Diagnostic
determinarea Hb, Ht. (pentru depistarea anemiei sau a hipervscozitii sngelui); examenul radiologic toracic i E.C.G. echografia bidimensional -poate detecta rapid anomaliile structurale ale inimii. Dac toate rezultatele sunt n limite normale, suflul nu are semnificaie real.

Sufluri cardiace percepute mai bine pe partea dreapt patru diagnostice: - dextrocardia real, - pneumotoraxul - hernia diafragmatic - atelectazia poriunii majore al pl drept. Dextrocardia real poate s fie nsoit sau nu de situs inversus al organelor

 Pneumotoraxul bilateral (stng i drept) n tensiune i hernia diafragmatic (care apare cel mai frecvent n partea stng) produc o dextrocardie aparent care poate fi exclus prin examenul radiologic toracic.

Atelectazia pulmonar dreapt- cauza cel mai puin probabil, poate determina aspirarea sngelui, a mucusului, sau a meconiului, blocnd bronhia dreapt. dup natere, la cei care au fost supui ventilaiei asistate, poate apare atelectazia de dup extubare.

Hipertensiunea
Este strns legat de problemele renovasculare i de activarea sistemului reninangiotensin. Cauzele endocrine sunt rare. Mai fr. sunt uropatiile obstructive. Cnd este limitat la extremiti (n special la braul drept), este corelat cu coarctaia de aort.

Hipotensiunea
Muli nou-nscui au iniial presiunea sanguin sczut. scderea presiunii sanguine sugereaz hipovolemia. Msuri terapeutice: iniial albumin, urmat de transfuzie de snge, plasm, MER sau combinaie ntre cele dou. La nevoie - ageni vasopresori. Hemoragia, tulb. aciodo-bazice sau infeciile - scad tensiunea arterial.

Aria cardiac lrgit la radiografie

lrgirea umbrei cardiace este nsoit de IC congestiv sau de efuziune pericardic. alte cauze : miocarditele, fibroelastoza endocardic, boli de stocare a glicogenului cauze rare : rabdomiomul sau arter coronar stng aberant. Hipoglicemia poate de asemenea produce lrgirea cardiac.

Malformaiile congenitale de cord

 Incidena:
7,5 la 1000 de nou-nscui vii

Mortalitatea:
Rata mortalitii scade de la 2,3 din1000 nounscui vii la 0,8 din 1000 nateri dup adoptarea unei atitudini intervenioniste.

Etiologie
Factorii de mediu:
Altitudinea nalt, Tricloretilen, Radiaii.

Factori metabolici:
Diabetul matern, Fenilcetonuria matern.

Factori imuni:
Boal autoimun inclusiv lupus eritematos.

 Droguri (medicamente):
Etanol, Hidatoin, Acid valproic, Trimetadion, Primidon, Carbamazepin, Litiu, Talidomida, Acid retinoic, Citostatice, Amfetamina, Cocaina.

Infecii:
Rubeola, Oreion, Citomegalvirus.

Factori genetici:
- 8-13% din copii cu anomalii cardiace au asociate sindroame genetice (ex. Sindromul Marfan). 13% prezint sindroame cromozomiale asociate cu MCC (ex. Sindromul Down).

Diagnostic
Suflurile cardiace:
Cel mai frecvent mijloc de recunoatere a MCC. Evaluarea - cuprinde:
Starea general a copilului, Travalilul respirator, Activitatea precordial, Perfuzia, Pulsul i TA la nivelul extremitilor, Dedublarea undei S2, Intensitatea, calitatea i timbrul suflului.

Se pot auzi imediat dup natere n regurgitaii sau stenoze valvulare. Se aud dup cteva zile sau cteva luni n defecte septale ( ex. DSA). Radiogarfie toracic, ECG, ecocardiografia bidimensional.

Cianoza:
n absena unei boli pulmonare este aproape ntotdeauna rezultatul unei anomalii cardiace severe.

 Poate rezulta din:

Amestecul slab n cazul circulaiilor paralele datorate transpoziiei de vase mari. Shunt dreapta- stnga = obstruciei tractului de ieire pulmonar ( tetralogia Fallot, stenoza pulmonar critic, atrezie tricuspidian). Amestecul intracardiac ( anomalia venoas pulmonar total, trunchi arterial comun, ventricul unic, sindromul cordului stng hipoplazic).

n prima sptmn de via - singura dovad a unei leziuni cardiace.

Recunoaterea clinic a cianozei este influenat de hemoglobina copilului:

Copil anemic desaturare sever n O2 fr cianoz evident, Copil cu policitemie nivel normal al O2 arterial, dar poate prea cianotic,

Hipotermia poate determina coloraia albstruie. Cianoza persistent datorat hipoglicemiei sau methemoglobinemiei este rar.

 Simptome respiratorii:
Tahipneea persistent:
Poate fi primul indiciu al unei boli cardiace sau pulmonare, Frecvena respiratorie 60resp./min., Precede de obicei perceperea unui suflu, Poate prevesti deteriorarea spre insuficien cardiac congestiv.

Clasificarea cardiopatiilor congenitale

I.Cardiopatii congenitale necianogene

Cu obstacol valvular, vascular sau alte leziuni, fr unt:
Ale inimii drepte:
Stenoza pulmonar cu sept ventricular intact, Insuficiena tricuspidian congenital.

Ale inimii stngi:

Coarctaia de aort, Stenoza aortic congenital, Insuficiena aortic congenital, Tunelul aorto-ventricular stng, Stenoza mitral congenital, Insuficiena mitral congenital, Cordul triatrial, Stenozele venelor i venulelor pulmonare, Fibroelastoza endocardic.

 Cu unt stg.-dr. intra- sau extracardiac:

DSA DSV, Canal AV comun, Persistena canalului arterial, Fereastra aorto-pulmonar, Anevrismul de sinus Valsalva rupt n cavitile drepte, Irigaia sistemic aberant a plmnului, Malformaii ale sistemului arterial coronarian cu unt AV.

II. Cardiopatii congenitale cianogene cu unt dreapta-stnga sau bidirecional:

Atrezia pulmonar cu sept ventricular intact, Tetralogia Fallot, Sindromul absenei valvei pulmonare, Atrezia tricuspidian, Boala Ebstein, Trunchiul arterial comun,

Atriul unic, Drenajul venos pulmonar aberant total, Sindromul cordului stng hipoplazic, Transpoziia arterelor mari, VD cu dubl cale de ieire, VS cu dubl cale de ieire.

III. Cardiopatii congenitale diverse

Malpoziii ale inimii, Anomalii ale circulaiei venoase coronariene, Anomalii ale pericardului, Aritmii congenitale.

 Tetralogia Fallot

Malformaii congenitale de cord specifice perioadei neonatale

Transpoziia arterelor mari

Aorta pornete din ventriculul drept, trimind sngele venos napoi n circulaia sistemic. Artera pulmonar pleac din ventriculul stng trimitnd sngele oxigenat napoi n plmni. Se poate asocia cu DSV sau cu stenoza arterei pulmonare.

Sngele oxigenat poate ptrunde n circulaia sistemic numai prin canalul arterial sau foramen ovale ( sngele venos ajunge n circulaia pulmonar pe aceeai cale). Dac dup natere aceste unturi se nchid, se instaleaz o hipoxemie accentuat care amenin viaa copilului.

 Tabloul clinic: dup 3-4 zile de via prin: Cianoz, Tahipnee, Acidoz. Dac se asociaz cu DSV siptomele apar dup 8-14 zile de via.

Examenul radiologic: Hipertrofie cardiac, Umbra mediastinului superior este ngustat, Asociat cu DSV vascularizaie pulmonar bogat, Asociat cu stenoza arterei pulmonare vascularizaia pulmonar srac.

 Testul la hiperoxie:
Valoarea PaO2 < 35 mmHg, n asociere cu DSV PaO2 peste 50 mmHg.

Angiocardiografia confirm diagnosticul.

Coarctaia de aort

Coarctaia de aort
n funcie de localizare - tipuri:
Tipul preductal sau infantil:
Asocierea altor malformaii cardiace este obligatorie
Canal arterial larg, Stenoz de aort, Ventricul stng hipoplazic, DSV.

Dezvoltarea vaselor colaterale pentru jumtatea inferioar a corpului este minim. Produce decesul n primele zile dup natere.

 Tipul juxtaductal:
Se asociaz cu alte malformaii, Vasele colaterale sunt slab dezvoltate, Produce decesul n primele zile de via.

Tipul postductal:
Asocierea cu alte malformaii este rar, Vasele colaterale pentru jumtatea inferioar a corpului sunt bine dezvoltate din timpul vieii intrauterine.

nchiderea canalului arterial ncrcare acut a VS asociat cu hipoperfuzia jumtii inferioare a corpului.

Insuficiena cardiac:
Se instaleaz n prima sptmn de via, nsoit de absena pulsului la nivelul arterelor femurale. Tratamentul conservator poate ameliora semnele clinice pentru o perioad de 1-2 zile, dup care se reinstaleaz insuficiena cardiac sever.

 Diagnostic:
Tensiunea arterial:
La nivelul membrelor superioare poate fi normal sau uor crescut (70-90 mmHg), La nivelul membrelor inferioare nu depete 50 mmHg.

Radiografia cardio-pulmonar:
Mrirea n volum a cordului, Congestie pulmonar.

ECG:
Hipertrofie biventricular (la tipul adult).

Testul de hiperoxie:
Saturare inegal comparativ mai crescut la membrele superioare faa de cele inferioare.

Tratament :
La tipul preductal chirurgical ( rezecia coarctaiei cu aortoplastie, ligatura canalului arterial i bandarea pulmonar).

Sindromul cordului stng hipoplazic

Sindromul cordului stng hipoplazic

Include urmtoarele anomalii cardiace:
Hipoplazia sau atrezia valvulei mitrale i/sau a valvulei aortice, Hipoplazia ventriculului stng, a aortei ascendente i a arcului aortic.

Fiziopatologie:
Scade fluxul arterial ctre circulaia periferic. Prin foramen ovale (unt stnga-dreapta), se realizeaz amestecul de snge arterial cu cel venos, acest snge ajungnd n circulaia sistemic.

 Tabloul clinic:
Din prima zi de via apar semne clinice de insuficien cardiac, oc cardiogen, nsoite de cianoz moderat. Pulsul este slab att la membrele superioare ct i inferioare. Insuficiena cardiac este nsoit de anurie datorit hipoperfuziei renale.

Diagnostic:
Radiografia cardio-pulmonar:
Cardiomegalie accentuat n pofida hipoplaziei VS. Vascularizaie pulmonar accentuat, realiznd aproape aspectul de edem pulmonar.

ECG:
Hipertrofia ventriculului drept, Absena activitii ventriculare n derivaiile precordiale stngi.

Fonocardiograma:
Diminuarea sau absena zgomotului II prin atrezia valvulei aortice

 Ecocardiografia:
Hipoplazia ventriculului stng, Absena micrilor valvulelor mitrale i aortice.

Testul la hiperoxie:
PaO2 < 50 mmHg, fr diferen nre zonele pre- i postductale ale circulaiei.

Cateterismul cardiac i angiocardiografia:

Exclud alte malformaii: coarctaia aortic preductal, atrezia izolat de arc aortic.a

OCUL

Definitie
= un sindrom clinic, care apare n contextul unei circulaii inadecvate pentru a satisface nevoile metabolice ale organismului. - datele clinice i de laborator = consecina transportului inadecvat al O2 spre esuturi i a reflexelor circulatorii compensatoare.

Clasificare
Hipovolemic Cardiogen Septic

ocul hipovolemic
Cea mai frecvent cauz de oc la nn Pierderile de snge pot fi externe (incluznd transfuzia feto-matern sau feto-fetal) sau interne-h.pul, cerebrale,intraabdominale,CID, Pierderi de plasm nsoite de inflamaii abdominale majore sau afeciuni chirurgicale. Pierderi de lichide extracelulare: prin vrsturi, diaree sau pierderi mari de ap insensibil (perspiraie insensibil).

ocul septic
Dat. tulburrilor de distribuie a masei circulante: - endotoxina vasodilataie dezechilibre ntre coninut i conintor - alte substae vasoactive incriminate incriminate n timpul inf. sistemice:oxidul nitric, serotonina,PG,histamina

ocul cardiogen:
Sechele ale asfixiei severe, hipoglicemie, acidemie, malformaii congenitale de cord, disfuncii miocardice. Stadiu final al altor forme de oc. Mai rar dect la alte vrste

Tabloul clinic
Elementele definitorii- tahicardia i hipotensiunea arterial Alte semne: - culoare palid- cianotic a teg. - extremiti reci - oliguria - letargia coma

Irigarea inadecvat Sindr. Insuficienei multiorganice af. n cascad a tuturor organelor i sistemelor Disfuncia renal dezechilibre H-E i metabolice acidoz grav Afectare hepatic sindromul citolitic Anemie tombocitopenie sngerri pulmonare i digestive

Monitorizarea
FC, prezena edemelor, circulaia periferic, tensiune arterial ,oximetrie,PVC,echilibru acido bazic,glicemie, uree,ingestia,excreia, greutatea zilnic.

Tratament
A. Normalizarea vol.sanguin i a masei eritrocitare pentru a menine presiunea sanguin i pentru a crete coninutul de oxigen sanguin. B. Creterea activitii cardiace: medicaia inotrop va fi introdus precoce n ocul septic, cnd acesta este evident prin apariia oliguriei, hipotensiunii i acidozei. - Dopamina, 5 - 20 microgr. /kg / m iv. - Digitalicele - selectiv ns pot fi hazardante n faa unei hipoxii sau a unei miocardopatii toxice.

Tratament
C . Creterea oxigenrii esuturilor: - Tolazoline - vasodilatator arteriolar i capilar, cu efect relativ slab (acioneaz musculotrop prin blocarea receptorilor alfaadrenergici); are i aciune stimulant beta-adrenergic, parasimpatomimetic i histaminic. - Doza: 1-2 mg / kg corp i.v. lent (peste 10 minute). n ocul septic, tolazoline va fi folosit continuu, n conjuncie cu ageni inotropi i expansiunea de volum, pn ce hipotensiunea sistemic este acceptabil. D. Acidoza metabolic: se va corecta cu NaHCO3

Terapia controversat
A. Corticosteroizii. Pot preveni insuficiena suprarenal B. Exsanguinotransfuzia. Poate fi util la copilul cu septicemie i sclerem i n infecia cu Streptococul beta-hemolitic grup B. C. Transfuzia de leucocite. Poate fi util la pacienii cu neutropenie sever i cu depresie medular.

ICC LA NOU-NSCUT

Definiie
o inabilitate a inimii de a satisface nevoile metabolice ale organismului. miocardul nou-nscutului - rspuns sczut la suprancrcare i la creterea presiunii din cauza imaturitii elementelor contractile i a inervaiei simpatetice. IC congestiv a nou-nscutului poate fi: stng, dreapt i mixt.

Cauzele
Imediat dup natere: Anemia; Miocardita; Malformaiile arterio-veoase; Aritmiile (tahicardia supraventricular, bradiaritmiile); Regurgitarea valvulei atrio-ventriculare; Regurgitarea valvulei semilunare

Cauzele
De la 2 la 7 zile de via: coarctaia aortei; arcul aortic ntrerupt; stenoza aortic; sindromul inimii stngi hipoplastice De la 2 - 6 sptmni: defectele septale ventriculare

Diagnostic
A. Istoric:oboseal,tahipnee, iritabilitate, alimentare dificil. B. Examenul fizic subiectiv i obiectiv C. Investigaiile paraclinice

Semne clinice
Cardiomegalia Hepatomegalia -unicele s clinice ale ocului produs de f fulminant a decompensrii cardiace. Cnd decomp cardiac lent TC este cel obinuit. Manif. respiratorii : -tahipnee, dispnee, wheezing, -btile aripioarelor nazale, -retracie intercostal.

Semne clinice
Mai apar:- transpiraii, -iritabilitate sau apatie, -dificultatea alimentrii, -stare general influenat. Tahicardia, ritmul de galop, splenomegalia, cianoza periferic, tegumente reci i umede pot fi de asemenea prezente. Pulsul periferic este slab, exceptnd prezena fistulei arteriovenoase sistemice i anemia. Edemele faciale semnific insuficien cardiac avansat.

Date de laborator
Radiografia toracelui -cardiom i congestie pulmonar. ECG -pentru dg altor entiti responsabile de IC.

Echografia Doppler stabilirea cauzelor - inf. privind perf. cardiac.

Echocard fetal -util pentru dg IC n uter.

Probe biologice - ionograma serica - glucoza sanguin, - gazele sanguine, - balana acido-bazic

Date de laborator
HLG anemie. leucopenia este asociat cu miocardita viral. leucocitoza infecie dar poate fi i rez. IC Ex. de urin diureza se poate diminua. urina conine: proteine, leucocite, cilindrii hialini, eritrocite.

Diagnosticul diferenial
infeciile, meningitele, disordini pulmonare primare ca: broniolita, pneumonia sau atelectazia, sau cu alterri ale circulaiei pulmonare. contractilitatea miocardului poate fi deprimat cnd sunt asociate: hipoxia, tulburrile metabolice i infeciile.

Tratamentul
1. Glicozizii digitalici Mecanismul de aciune. mbuntesc contractilitatea miocardului insuficient. aciunea inotrop pozitiv - direct pe elementele contractile ale miocardului, prin creterea tranzitorie a calciului liber intracelular. efectul asupra circulaiei periferice - ameliorarea contraciei miocardului i abolirea vasoconstriciei reflexe.

Digitalizarea.
Doz digitalizare(g/kg) NN prematur i copil sub vrsta de 3 luni < 1500g15 - 10-20 g/kg g/kg - 1500 2500g - 30 (20-40) g/kg Copii peste vrsta de 3 luni > 2500g - -45 (30-60 g/kg 5 kg - 60 -40-80 g/kg

 Pentru digitalizarea oral - doza total - n f. de vrsta i Ga - divizarea -n 3 prize / 24 ore: la interval de 8 ore. Se va efectua ECG nainte de adm. primei doze i se repet naintea fiecrei prize.

Toxicitatea digitalicelor
produce simptome cardiace, neurologice i gastrointestinale. asupra cordului - disritmii agravarea IC Situaii- pot precipita toxicitatea digitalei: prematuritatea, hipoxemia, hipokaliemia, hipomagneziemia, hipercalcemia, miocardita, b. hepatice i renale severe, hipotiroidia, decompensarea cardiac sever.

 Tratamentul toxicitii digoxinei. - administrarea discontinu a drogului. Potasiul - cnd este prezent hipokaliemia. - sub monitorizarea strict prin ECG, - K+ seric s nu dep. 5,5 mEq/l. Fenitoina - cnd apare blocul AV. Propranololul - control efectiv n tahiaritmia A i V. Ef. secundar- depresia conducerii AV i a contractilitii miocardului. Atropina - depresia nodului sinusal i bl AV gradul II i III

2. Ali ageni cu aciune inotrop

Aminele simpatomimetice - ag inotropi pozitivi puternici. Actiune : creterea contractilitii miocardului, moderat tahicardie (1 receptori) i scderea rezistenei vasculare periferice (2 receptori). Sunt utilizate: epinefrina, norepinefrina, isoproterenolul, dopamina, dobutamina.

3. Vasodilatatoarele
Nitroglicerina - relaxarea musculaturii netede - ameliorarea congestiei venoase sistemice i pulmonare. Hidralazina - relaxeaz direct peretele arteriolar, dar nu n mod egal, al tuturor sectoarelor. - asupra vaselor renale, coronare, cerebrale i splanhnice. - Se administreaz oral i i.v. Captoprilul crete capacitana venoas i diminu rezistena vascular pulmonar. Nitroprusiatul de sodiu relaxeaz pereii vasculari, reduce rezistena vascular, reduce presiunea sanguin.

4. Diureticele 5. Tratamentul asociat al condiiilor patologice IC a copilului - deseori precipitat sau complicat de infeciile tractului respirator. Antibioticele i antipireticele vor fi adugate terapiei. n miocardita acut viral vor fi adugai steroizii. Cnd anemia, hipertensiunea, boli metabolice sau endocrine sunt asociate sau agraveaz insuficiena cardiac, va fi asociat un tratament pentru acestea, mpreun cu cel al insuficienei cardiace.