Sunteți pe pagina 1din 46

246

NGRIJIREA BOLNAVULUI

Tratamentul plgilor i schimbarea pansamentului

Noiuni de baz cu privire la plag ------------------------------------------------- 247 Vindecarea plgilor ----------------------------------------------------------------------- 250 Tratamentul plgilor ---------------------------------------------------------------------- 255 Schimbarea pansamentului ----------------------------------------------------------- 270

Tratamentul plgilor i schimbarea pansamentului

247

Plaga constituie o leziune tisular care poate decurge cu pierdere de substan. n funcie de dimensiune, profunzime i localizare, afecteaz starea fizic i psihic a pacientului ntr-un anumit interval de timp sau chiar de durat. Plaga constituie totodat o poart de intrare pentru germenii patogeni. Una din prioritile tratamentului plgilor i al tehnicilor de schimbare a pansamentului este prevenirea infeciei nozocomiale, deoarece plaga infectat este o surs de riscuri pentru pacient. Tratarea plgilor i schimbarea pansamentului presupune o anumit competen, adic anumite cunotine i ndemnare. Una dintre condiiile de baz este respectarea recomandrilor de igien, pentru a asigura securitatea pacientului, a personalului de ngrijire i a celorlali colaboratori.

8.1 Noiuni de baz cu privire la plag


Omul sufer n cursul vieii n medie aproximativ 3000 de mici leziuni tegumentare. Peste 50% din plgi sunt leziuni acute, cu evoluie favorabil spre vindecare, 17% din plgile acute prezint o tendin la vindecare prelungit. Restul de 30% revine plgilor cronice, a cror vindecare decurge cu o ntrziere evident sau nefavorabil. Ulcus cruris este cea mai frecvent leziune cronic, ce se vindec greu i creia i urmeaz ulcerul de decubit i gangrena diabetic. n general se consider c o plag necomplicat care nu se vindec n aproximativ 20 de zile este o plag cronic. Cea mai mare parte a plgilor acute sunt ocazionale, respectiv accidentale. Circa 15% din plgile ocazionale nu sunt deloc vizibile, dar pot oferi mediul anaerob necesar unei infecii tetanice. Mai exact este vorba de o intoxicaie, produs de o endotoxin care este eliberat de Clostridium tetani i care se rspndete peste tot. Plaga operatorie este programat i intenionat. De regul se vindec fr probleme. Plgile chirurgicale abdominale prezint n 10-15% din cazuri o evoluie prelungit sau cu complicaii. Cauzele tulburrilor de vindecare a unei plgi postoperatorii sunt explicate mai ales printr-o sutur incorect cu nchidere. Vindecarea plgilor decurge frecvent agasant n cazul pacienilor cu boli sistemice (diabet zaharat, etc.). Alt factor important pentru vindecarea plgii este scderea irigaiei n teritoriul operat. Extrem de problematic este aciunea sinergic a acestor 2 factori perturbatori: afeciuni sistemice i scderea irigaiei n teritoriul operat. Cea mai favorabil evoluie postoperatorie o au plgile n cadrul chirurgiei minimo-invazive, respectiv endoscopice. (a se vedea 4.2.1, Chirurgia endoscopic). Diminuarea tulburrilor de vindecare a plgilor se datoreaz

248

NGRIJIREA BOLNAVULUI

faptului c incizia pentru accesul la organele respective nu este mai mare dect o plag prin nepare. Plaga este o leziune tisular ce se poate ntinde de la straturile superficiale la cele profunde. Plgile pot fi provocate prin: for mecanic, de exemplu zgrieturi sau nepturi ocazionale sau chirurgicale. energie termic: temperaturi crescute sau sczute. substane chimice radiaii

8.1.1

Noiuni explicative

n continuare vor fi explicate noiunile deja folosite n rndurile de mai sus, cum ar fi tratamentul plgilor, schimbarea pansamentului, etc.

8.1.1.1 Plaga
Plaga este o ntrerupere a structurilor tisulare (cu sau fr lips de substan) deschis la suprafaa sau n interiorul corpului, la nivelul vaselor sanguine sau interstiiilor limfatice. Orice plag produce o pierdere funcional pasager a celulelor. Mrimea distrugerii tisulare depinde de intensitatea energiei productoare, direcia de aciune a acesteia i de localizarea la nivelul organismului.

8.1.1.2 Vindecarea plgilor


Vindecarea plgii este un proces activ prin care celulele locale sau migrate din structurile tisulare intacte reacioneaz la agresiune.

8.1.1.3 Tratamentul plgilor


Aceast noiune se refer n particular la ngrijirea plgii, de exemplu primele intervenii n cazul unei plgi ocazionale. ngrijirea plgii se refer n primul rnd la nchiderea primar a plgii i la ngrijirea deschis a acesteia. Tot n cadrul tratamentului plgii vor fi considerate ngrijirea i tratamentul pacienilor cu drenaje ale plgilor precum i tratarea pacienilor cu plgi cu vindecare dificil.

8.1.1.4 Schimbarea pansamentului


Noiunea se refer n cazul de fa mai ales la particularitile tehnice ale metodelor de ngrijire ulterioar a plgilor pe secie sau ambulator.

Tratamentul plgilor i schimbarea pansamentului

249

8.1.2

Clasificarea plgilor

n cadrul tratamentului plgilor i schimbrii pansamentului se difereniaz urmtoarele tipuri de plgi: plgi aseptice i potenial aseptice plgi contaminate i potenial contaminate plgi infectate.

8.1.2.1 Plgile aseptice i potenial aseptice


Plaga a fost produs de o intervenie chirurgical aseptic, suturat i nu prezint semne de perturbare a procesului de vindecare. Plaga a fost produs printr-o intervenie chirurgical condiionat aseptic i suturat. Se vindec fr probleme. O leziune excizat i suturat, care se cicatrizeaz normal.

8.1.2.2 Plgile contaminate i potenial contaminate


Toate plgile tratate deschis sunt incluse n aceast categorie, ct timp nu exist manifestrile unei infecii. Exemple: plgile ocazionale (prin rnire) tratate deschis. arsurile hematoame sau seroame deschise, la nivelul plgii. locul de exteriorizare a tubului de dren. traheostome locul de exteriorizare al anusului contra naturii.

8.1.2.3 Plgile infectate


Infectarea unei plgi apare prin creterea numrului de germeni piogeni. (stafilococi, streptococi de exemplu). Exemple: Rnile produse mecanic sunt nu rareori contaminate cu germeni piogeni. Dac plaga a fost nti suturat, este posibil ca puroiul format s nu se elimine, cu apariia unui abces i a semnelor de infecie: tumor, rubor, color, dolor i eventual functio laesa.

250

NGRIJIREA BOLNAVULUI

Coleciile purulente deschise (abces, flegmon, panariiu) sunt considerate plgi infectate.

8.1.3

Plgile produse prin ageni mecanici

Majoritatea plgilor se produc prin ageni mecanici, prin: escoriere, tiere, zdrobire, dilacerare, nepare, contuzie, muctur, mpucare i jupuire. Rnirea produce durere.

8.1.4

Durerea la nivelul plgii

Intensitatea durerii depinde de tipul, mrimea i profunzimea leziunii tisulare. n principiu fiecare individ are propria sensibilitate la durere, cu un prag specific. n general reacia dureroas e mai mare n zonele de aglomerare a receptorilor dureroi, cum ar fi degetele, picioarele, limba, buzele i zona genital. n funcie de tipul, lungimea i profunzimea plgii, durerea poate avea caracter de lovitur, junghi, arsur sau transfixiant, iar n anumite cazuri poate fi sincron cu btile pulsului.

8.2 Vindecarea plgilor


Parametrii hotrtori pentru vindecarea unei plgi sunt modul de producere i problema contaminrii. n cazul unei plgi superficiale curate i necontaminate la un pacient cu stare general bun, vindecarea decurge fr semne de infecie, de regul rapid i cu cicatrice minim. O infecie bacterian decurge cu formarea de secreii i puroi, iar vindecarea este prelungit, cu cicatrice exagerat. n principiu procesul de vindecare a plgilor se clasific n vindecare primar, secundar i teriar (Fig. 8.1, 8.2).

8.2.1

Vindecarea primar a plgilor

Dac marginile plgii se reunesc direct, fr perturbri, spontan sau cu ajutorul unor suturi, agrafe sau plasturi, este vorba despre vindecare primar (Fig. 8.3). Plaga chirurgical este de obicei aseptic i se vindec primar. Tot astfel se pot vindeca plgile ocazionale curate, recente, cum ar fi tieturile sau escoriaiile, nu mai vechi de 6 ore. Marginile unei plgi traumatizate se excizeaz cu aproximativ 2 cm nainte de sutura primar a tegumentelor (Paetz 1994). Caracteristic vindecrii primare este formarea unei cicatrici minime dup nchiderea tegumentelor.

Tratamentul plgilor i schimbarea pansamentului

251

8.2.2

Vindecarea secundar a plgilor

nchiderea primar a unei plgi murdare nu este posibil n cazul unor defecte tegumentare mari cu leziuni tisulare considerabile i margini ntredeschise. Chiar plgile curate, dac nu se nchid la timp, trebuie considerate ca plgi contaminate, datorit colonizrii cu germeni din vecintate. Dac n anumite circumstane se presupune o contaminare crescut, plaga rmne deschis, fiind vorba despre o vindecare secundar. Astfel se previne apariia unui abces n profunzimea plgii. Cauza principal a unei vindecri secundare este infecia bacterian local. Apariia puroiului inhib creterea rapid a marginilor plgii. Plaga trebuie s se vindece din profunzime spre suprafa prin granulaie i apropierea marginilor (Fig. 8.4). Cnd esutul de granulaie ajunge la nivelul tegumentelor intacte, ncepe epitelizarea dinspre marginile plgii, iar la sfrit rmne o cicatrice extins. Vindecarea secundar poate dura de la cteva sptmni pn la cteva luni, funcie de mrimea i profunzimea defectelor tisulare.

8.2.3

Vindecarea teriar a plgilor

Vindecarea teriar presupune o plag lsat deschis de la nceput. nchiderea tardiv a plgii (sutur, cu agrafe etc.) permite repararea plgii cu esut conjunctiv nou format, fr defect de vindecare. Din aceast categorie fac parte i plgile deschise primar, i secundar acoperite cu gref cutanat.

8.2.4

Tulburri de vindecare a plgilor

Vindecarea plgilor poate fi influenat de factori locali sau generali, cum ar fi starea general sau metabolic (Tab. 8.1).

252

Fiziopatologia vindecrii primare a plgilor

NGRIJIREA BOLNAVULUI

1. Coagularea i exsudarea

2. Formarea crustei

3. Fagocitoz i formarea fibrelor leucocitele i monocitele migreaz din vasele dilatate mpreun cu exsudatul n plag. fagocitarea microorganismelor, detritusurilor celulare, celulelor sanguine, etc. mediatorii ptrund n plag (n primele 24 ore dup lezare) unii stimuleaz fagocitoza, alii formarea fibroblatilor (apariia fibrelor)

4. Proliferarea

5. Regenerarea

lezarea tegumentelor declaneaz coagularea sngele extravazat nchide vasele (prin vasoconstricie i coagul stabil, din fibrin i trombocite) eliberarea simultan de factori mitogeni pentru fibroblati i celule endoteliale din trombocite vasele sanguine din teritoriul lezat se dilat extravazarea limfei, care coaguleaz la suprafaa plgii i apariia unui strat de fibrin aderent acesta alipete suprafeele nvecinate exsudarea dureaz aproximativ 4 zile.

apariia substanei fundamentale (=primul pas al reparrii) aceasta are proprieti bactericide. suprafaa se usuc, apare crusta,care este permeabil pentru api plaga se acoper temporar. protecie limitat la contaminare.

apariia continu formarea neocapilarelor colagenului, a reelelor aprute dinspre i organizarea plgii vasele sanguine, apare legtura cu sunt orientate de straturile externe ale esutul conjunctiv tegumentului. nou format spre epidermul se extinde plag. de la nivelul fibroblatii formeaz tegumentelor intacte procolagenul (fibre din vecintatea proteice solubile) marginilor plgii i plaga se micoreaz, acoper plaga devine mai rezistent durata procesului faza dureaz cteva aproximativ zile o sptmn esuturile sensibile ale plgii pe cale de vindecare nlocuiesc treptat esutul fibros, rezistent, hipovascularizat. cicatricea roie se transform n cicatrice alb.

Fig. 8.1 Fazele vindecrii primare a plgii

Tratamentul plgilor i schimbarea pansamentului Fiziopatologia vindecrii secundare a plgilor


1. Exsudarea (=epurarea) plgile cu versanii ndeprtai coninutul plgii - detritusuritisulare - bacterii (puroi) - fibrin, leucocite, fibroblati 2. Granulaia la marginile plgii apar mici vase sanguine (muguri vasculari) care se rspndesc prin formarea de anse n esutul conjunctiv nou format n plag vascularizarea permite granularea dinspre periferia plgii granularea continu pn se umple complet plaga i se ajunge la nivelul suprafeei cutanate. 3. Epitelizarea

253

micorarea plgii prin contracie dinspre periferie acoperirea cu epiteliu: celulele de acoperire se multiplic de la periferia plgii spre centru cel mai frecvent rmne o cicatrice

Fig. 8.2 Fazele vindecrii secundare a plgilor

Fig. 8.3 Vindecarea primar a plgilor a Plaga b Se adapteaz marginile plgii c Dac nu intervine infecia, plaga se vindec primar cu o cicatrice minim.

Fig. 8.4 Vindecarea secundar a plgii a Plgile murdare sau cu risc de infecie rmn deschise b esutul de granulaie acoper plaga c Plaga vindecat secundar las o cicatrice mare.

254

NGRIJIREA BOLNAVULUI

Tab. 8.1 Factorii care stimuleaz sau inhib vindecarea plgilor

Factorul Locali Contaminarea bacterian Poluarea plgii

Stimularea vindecrii

Inhibarea vindecarii

plgi necontaminate plgi curate

infecie bacterian corpi strini necroze prelungiri n buton de cma hematoame tulburri circulatorii prin: compresie extern puternic tensiune n plag edem la nivelul plgii sau hematom leziuni tisulare preexistente (iradiere, operaii anterioare) mobilizarea n teritoriul plgii reutilizare precoce tehnici chirurgicale traumatice

Irigaia

irigaie bun cldur marginile plgii nu sunt n tensiune

Punerea n repaus Tehnica operatorie Generali Vrst Stare general

repauzarea plgii prin atele sau bandaje atraumatice, cu protecia esuturilor

copii, tineri bun, stare nutriional corespunztoare

Vitamine i elemente rare

vitamina C, zinc, etc.

vrstnici afeciuni generale grave, tulburri metabolice: tumori maligne subnutriie hipoproteinemie tuberculoz anemie diabet zaharat hipovitaminoze sindroame de malabsorbie sau maldigestie cortizon, citostatice, etc.

Medicamente

Diferii productori ofer medicamente de la A (cum ar fi Actihaemyl) la Z (ca unguente cu zinc) (stimularea vindecrii este controversat pentru multe preparate).

Tratamentul plgilor i schimbarea pansamentului

255

8.3 Tratamentul plgilor


Tratamentul plgilor are ca scop prevenirea infeciei, evitarea limitrilor funcionale fizice i psihice (de exemplu mobilitatea, rezultatul estetic defavorabil) sau recuperarea funcional.

8.3.1

Riscuri n tratamentul plgilor

Dup tratarea imediat a plgii pacientul rmne sub supravegherea personalului ngrijitor. Acesta observ starea general a bolnavului i urmrete eventualele complicaii posibile n teritoriul afectat: Hematoame: favorizeaz infecia n cazul prezenei unor germeni. La apariia semnelor corespunztoare se anun medicul. Edemul plgii: n majoritatea cazurilor este vorba despre o reacie inflamatorie la nivelul plgii. Un pansament prea strns, fixat sau nfurat poate fi periculos. Urmarea poate fi perturbarea circulaiei locale, tumefierea esuturilor i extravazarea limfei. Pansamentul se lrgete de urgen. De asemenea, atrag atenia creterea continu a temperaturii locale, nroirea, durerile.

8.3.2

nchiderea primar a plgilor

Este favorabil n cazul plgilor chirurgicale aseptice i al plgilor curate produse prin tiere sau zdrobire. Plgile ocazionale recente sunt n principiu considerate contaminate. Dac au trecut mai puin de 6 ore de la o contaminare minim, se poate ncerca, dup o evaluare corect a riscului de infecie, o sutur adaptat. Plaga i zona nvecinat sunt curate nainte de snge, mizerie, corpi strini, cu tampoane mbibate n soluie Ringer (sau alte mijloace). n cazul unor piloziti crescute, de exemplu la nivelul scalpului, se rade regiunea, cu excepia sprncenelor, deoarece firul de pr reprezint o surs de infecie i perturb procesul de ngrijire a plgii. n cele din urm intervine dezinfectarea. Sub anestezie local medicul excizeaz marginile plgii cu un bisturiu i dup o curare temeinic a bazei plgii nchide marginile plgii prin sutur sau cu agrafe metalice. (Fig. 8.5). La nchiderea plgii este interzis orice tensiune. Regiunea afectat a corpului va fi repauzat. Plaga n evoluie se acoper cu o compres permeabil la aer, bine suportat de tegumente. Ea protejeaz fa de contaminarea bacterian i de factorii fizici mecanici. Dac pacientul nu resimte dureri, nu apar snge sau secreii n plag, pansamentul se schimb, de regul, cel mai devreme la 3 zile. Plaga vindecabil primar nu necesit aplicarea local de antibiotice.

256

NGRIJIREA BOLNAVULUI

Fig. 8.5 Tratamentul chirurgical al plgilor a. Anestezie local prin infiltraie b. Excizia plgii c. nchidere primar prin sutur d. Acoperirea cu un pansament.

8.3.3

Tratamentul deschis al plgilor

Este necesar n cazul pacienilor cu risc crescut de infecie, sau cu plgi infectate. Vindecarea secundar a plgilor este de prevzut n caz de arsuri grave i plgi contaminate produse prin nepare, muctur, lovire i mpucare. Aceast metod de tratament este necesar mai ales n cazul plgilor care conin corpi strini, al plgilor cu prelungiri n buton de cma, dac deja exist semne de inflamaie i dac au trecut peste 6 ore de la apariia plgii. Tratamentul deschis micoreaz pericolul unei infecii sistemice cum ar fi tetanosul sau gangren gazoas, care pot periclita viaa pacientului. Plaga murdar se cur i dac este necesar se excizeaz prile contaminate sau necrozate. Se acoper n principiu steril i permeabil pentru aer. Dac semnele locale de inflamaie dispar, plaga poate fi nchis secundar, corespunztor cerinelor, prin sutur sau gref cutanat. DE REINUT Dac pacientul are nevoie pentru repauzare dup ngrijirea plgii de o atel sau de un aparat gipsat incomplet, se capitoneaz atent i se aeaz n poziie fiziologic, pentru a evita ulceraiile de decubit, contracturile i leziunile nervoase. Orice plag ocazional prezint n lipsa unui vaccin risc de tetanos.

Tratamentul plgilor i schimbarea pansamentului

257

8.3.4

Suturi i agrafe metalice

Plgile care necesit o nchidere mai puternic dect cea prin plasturi, vor fi fixate prin sutur chirurgical. (Fig. 8.6). Leziunile toracice i abdominale, dar i cele cutanate pot fi nchise cu agrafe metalice. (Fig. 8.7).

Fig. 8.6 Sutura tegumentelor a nod de sutur simplu b sutura Donnati-Blair c surget intradermic; d cele mai bune rezultate n cadrul plgilor nchise primar (Sedlarik 1992) d surget de suprafa

Fig. 8.7 nchiderea tegumentelor cu agrafe metalice

8.3.5

Drenajul plgilor

Drenurile sunt sisteme artificiale de conducere, introduse ntr-un organ cavitar sau la nivelul esuturilor cu scopul evacurii secreiilor, sngelui, puroiului i a lichidului de spltur. Exist drenaj cu sau fr mecanism

258

NGRIJIREA BOLNAVULUI

de aspiraie. n legtur cu aceste aparate i instrumente sunt necesare cunotinele i ndemnarea corespunztoare din partea cadrelor medii sanitare, pentru a nu periclita situaia pacientului (a se vedea 6.2. Drenaje).

8.3.5.1 Riscurile drenajului


n continuare sunt prezentate cteva surse de risc ce pot apare n cadrul drenajului plgilor. Cu orice ocazie, asistenta medical trebuie s verifice, dac intr n contact cu pacientul, funcionarea corespunztoare a drenajului. Riscurile ridicate de drenaj sunt: perturbarea evacurii secreiilor refluarea lichidelor drenate infecie ascendent leziuni produse de tubul de dren. Perturbarea evacurii secreiilor n funcie de tipul i calitatea materialului, apare frecvent, chiar la cteva ore dup montarea tubului de dren, la nivelul captului din plag o acumulare de fibrin, ce poate obstrua parial sau total sistemul de tuburi. Tuburile de dren mai pot fi ndoite sau comprimate, astfel nct evacuarea e stnjenit. Staza secreiilor poate avea ca urmare formarea unui abces sau alte perturbri ale cicatrizrii. Refluarea lichidelor drenate Riscul reflurii lichidelor n plag exist pentru sistemul de drenaj pasiv semideschis. Acest sistem este alctuit dintr-un tub de dren lung, care iese de sub pansament i se termin ntr-o pung steril de colectare. ntreruperea fluxului, de exemplu la schimbarea pungii, ridic riscul unei infecii. Un risc potenial de infecie apare dac recipientul de colectare a secreiilor (fr valv unidirecional) este ridicat deasupra nivelului zonei drenate, cu apariia refluxului. Riscul unei refluri poate apare n timpul urmtoarelor situaii sau manevre: msuri de fizioterapie ridicarea pacientului repoziionarea pacientului schimbarea lenjeriei de pat nclinarea patului ngrijirea plgii.

Tratamentul plgilor i schimbarea pansamentului

259

Infecia ascendent Orice deconectare a sistemului de drenaj sau a recipientului colector ridic pericolul antrenrii germenilor. Sistemul de drenaj se deschide doar la indicaie strict. Leziuni produse de tubul de dren Tubul de cauciuc se livreaz rulat. Se taie cu foarfeca lungimea necesar, iar captul se rotunjete doar parial. Cu ct tubul este mai lung, cu att mai tari sunt buclele pe care le face i care exercit o anumit presiune n plag i n zonele nvecinate asupra esuturilor, respectiv organelor subiacente. Tuburile din material plastic, de exemplu din PVC, conin adjuvani pentru flexibilizare. Verificrile au dovedit c aceste substane sunt solubilizate n plag de ctre fluidele organismului. Tubul de dren devine rigid i casant, crescnd riscul de producere a leziunilor (de exemplu de perforare) la nivelul organelor cavitare (vase sanguine, stomac, intestin) i a altor organe, cum ar fi ficatul sau splina. La ndeprtare se observ deja obstrucii ale tuburilor din PVC.

8.3.5.2 Cerinele sistemelor de drenaj


Explicarea riscurilor ridicate de sistemele de drenaj a dus la stabilirea unor indici de calitate necesari. Un sistem de drenaj trebuie s ndeplineasc urmtoarele criterii: ventil incorporat, care s previn refluxul construcie atraumatic material atraumatic material care d reacie tisular i fibroz mic conectare stabil ntre tub i recipientul colector scal uor de citit protecia personalului ambalaj steril.

8.3.5.3 Drenajul pasiv


Drenajul neaspirativ exist sub diferite forme de utilizare i din diferite materiale. Prezentarea de fa se limiteaz numai la o mic parte.

260
Tubul

NGRIJIREA BOLNAVULUI

Drenajul cu tub din material plastic sau cauciuc, de lungime i grosime variabil n funcie de cerine, se folosete n special pentru plgile profunde i cavitatea abdominal. Tuburile din cauciuc au dezavantajul c, datorit polimerizrii cu sulf pot produce iritaii locale. Dup apariia tuburilor din material plastic, folosirea celor de cauciuc este limitat. Anumite materiale plastice cum ar fi polietilena, acidul vinil-acrilic, nailonul au dezavantajul c absorb apa i favorizeaz astfel migrarea bacteriilor. Ulterior s-a stabilit c tuburile din latex (cauciuc natural) i policlorur de vinil (PVC) produc o acumulare de fibrin la captul din plag nc din primele ore postoperatorii. Mai nou se prefer tuburile de dren din silicon cauciucat. Acest material permite un lumen fix, este elastic i nu absoarbe ap. Suprafaa neted previne, din cele tiute pn la ora actual, aderarea trombilor. Drenajul Penrose i easy-flow Este un tub din silicon cauciucat. Drenajul Penrose obinuit, n form clasic (umplut cu o me de tifon) i regsete utilizarea sub forma drenajului easyflow (drenaj prin capilar de silicon) cu peretele interior striat pentru creterea forei de capilaritate. Ambele forme se utilizeaz n plgi superficiale, cu prelungiri. Meele Corespunztor profunzimii i dimensiunii unei plgi infectate, se pot folosi pentru absorbia secreiilor mee de tifon de lungimi i limi diferite, puin compacte, avnd ca principiu de funcionare pe cel al fitilului. Partea care iese din plag se fixeaz cu plasturi i nod de siguran, sutur la piele sau cu agrafe metalice.

8.3.5.4 Drenajul aspirativ


n cadrul tehnicilor de drenaj aspirativ se descriu diferite tipuri de sisteme. n continuare vor fi explicate doar unele dintre ele. Drenajul Redon Este un tip de drenaj frecvent folosit (Tab. 8.2) cu multiple perforaii la captul distal. (Fig. 8.8 i 8.9). Se monteaz n finalul unei operaii n esutul subcutanat i se fixeaz la piele prin sutur sau cu o clam de fixare, prevzut cu un sistem propriu adeziv, ce protejeaz tegumentele. Dup o anumit lungime,

Tratamentul plgilor i schimbarea pansamentului

261

Fig. 8.8 Montarea unui drenaj Redon a n plgile deschise tubul este trecut prin tegumente cu un vrf de metal b dac plaga este suturat, se conecteaz un recipient cu vid.

tubul se termin ntr-un recipient steril cu vid, din sticl sau material plastic (Fig. 8.10), care folosete ca recipient colector. Daschner (1988) consider c folosirea unor recipiente de plastic de unic folosin nu prezint nici un avantaj. El accentueaz c nu exist diferene la nlocuirea cu un recipient de sticl, care poate fi refolosit. Riscul de contaminare nu scade, iar compatibilitatea ecologic pune probleme. Recipientul de aspiraie prezint n funcie de sistemul utilizat, un mic rezervor, dou orificii de eav cu ghivent sau o prelungire extensibil pentru crearea efectului de aspiraie. n chirurgia minii se folosete drenajul Mini-Redon cu rezervor (Fig. 8.11).
Tab. 8.2 Caracteristici de construcie ale unor drenaje Redon Tipul Lungimea Orificii perforaiilor 7 cm 14 cm scurt lung 8 cm 15 cm orientate la 90C -----Marcare Lungimea Creterea total diametrului da -----50 cm 50 cm 50 cm 50 cm 50 cm nu nu da da nu nu

Unoplast Unoplast Unoplast Ulmer Unoplast Ulmer Sterimed Sterimed

262

NGRIJIREA BOLNAVULUI

Fig. 8.9 Drenajul aspirativ Redovac

Fig. 8.11 Mini-Redovac set pentru intervenii chirurgicale n teritorii mici

Fig. 8.10 Recipientul de aspiraie Redon din sticl i sistemul de tuburi. Efectul aspirativ este creat, n funcie de sistem, de o prelungire extensibil, un rezervor sau 2 orificii de eav cu ghivent.

Schimbarea recipientului de aspiraie Redon frecven: vezi la 5.2.5.1. pensare: nainte de schimbarea sticlei (eventual i a tuburilor) se penseaz tubul de dren, pentru a preveni intrarea aerului. dezinfectare: tubul de legtur trebuie dezinfectat la vrf, pe o lungime de cel puin 3 cm, nainte de introducerea sau dup scoaterea din recipient. (pies de conectare Luer-Lock sau n baionet). observarea secreiilor: se stabilesc i nregistreaz n diagram cantitatea, culoarea i vscozitatea secreiilor. Sticla nou este notat cu ora i data montrii. DE REINUT Dac se monteaz un tub de dren Redon, trebuie s fie aspirativ, pentru a evita persistena n plag a coagulilor.

Tratamentul plgilor i schimbarea pansamentului

263

identificarea drenajelor multiple: dac pacientul are mai multe sisteme de drenaj Redon, este necesar o identificare inconfundabil, pentru a putea stabili corect cantitile drenate. Drenajul aspirativ cu spltur Este utilizat n traumatologie, la tratamentul infeciilor prilor moi. Prin tubul de spltur se perfuzeaz soluii electrolitice sterile, care se scurg printr-un al 2-lea tub ntr-un recipient colector. (Fig. 8.12). Prin spltura continu se cur esuturile infectate, iar prin aspiraie se elimin secreiile.

Fig. 8.12 Drenajul aspirativ cu spltur

264

NGRIJIREA BOLNAVULUI

8.3.6

Bandajul cu atel

nseamn imobilizarea cu atel sau repauzarea plgilor extremitilor n apropierea articulaiei sau a plgilor n care tensiunea crete la mobilizare. Plgile infectate se repauzeaz la nivelul respectiv sau al articulaiei corespunztoare pentru a preveni diseminarea limfatic a infeciei i a reduce tensiunea n plag. Aceste bandaje sunt formate dintr-o atel (aluminiu) gata pregtit sau din gips.

8.3.7

Tratamentul plgilor greu vindecabile

Plgile care se vindec greu au frecvent la baz afeciuni cronice i/sau o imunodepresie. n multe cazuri afeciuni cum ar fi tulburrile circulatorii sau metabolice (de exemplu diabetul zaharat) duc la scderea irigaiei tegumentelor. Astfel aportul nutritiv indispensabil nu mai este asigurat de la un anumit punct. Simultan produii de metabolism nocivi nu sunt ndeprtai rapid i suficient. Tegumentul i pierde datorit influenei lor capacitatea de rezisten i este uor de lezat. Traumatizarea unor esuturi ischemiate conduce rapid la o ulceraie, cu risc crescut de suprainfectare. Tratamentul plgilor trenante, cum ar fi ulcus cruris, leziunile de decubit sau gangrena diabetic, este ntlnit aproape zilnic n practic. Tratamentul trebuie s decurg intit, n unele cazuri etiologic, n alte simptomatic.

8.3.7.1 Tulburri vasculare


Afeciunile circulatorii cum ar fi staza venoas (insuficiena venoas rezultat din hipertensiunea venoas) i/sau tulburrile circulatorii arteriale constituie n prezent 86% din cauzele principale ale plgilor trenante. Alte cauze sunt adesea reprezentate de boli sistemice (diabet zaharat, lues, tuberculoz, etc.) i/sau de o infecie a plgii; ambele pot s apar simultan. n rile dezvoltate principalul factor patologic implicat n apariia ulcerului de gamb este staza venoas. Pn la 80% din ulcerele de gamb pot fi astfel explicate. Apariia sa poate fi corelat cu: leziuni exterioare inflamaii infecii boli metabolice ischemie neuropatii

Tratamentul plgilor i schimbarea pansamentului

265

ereditatea procese tumorale

8.3.7.2 Leziunile de decubit


Prin ulcer de decubit se subnelege apariia unei ulceraii sau necroze cutanate sau mucoase suprainfectate, ca urmare a efectului presional local (Fig. 8.13). Urmarea este ischemia zonelor de sprijin (Fig. 8.14).

Fig. 8.13 Zonele cu risc de decubit. Prile colorate negru constituie cele cu risc maxim, cele haurate cu risc mare iar cele albe cu risc. Grosimea esutului subcutanat are importana c uniformizeaz i scade presiunea pe o suprafa mai mare. Riscul de leziune este mare n zonele unde subiacent tegumentelor se afl oasele, iar esutul gros este minim. Zonele cele mai periditate sunt: regiunea sacrat, tegumentele adiacente oaselor ischiatice, trohanterul mare i clciul. Zonelor de risc aparin i: cotul, regiunea scapular, occiputul, creasta iliac i apofizele spinale.

266

NGRIJIREA BOLNAVULUI

exercitarea presiunii Leziuni mecanice prin forfecare tulburri ale microcirculaiei Imobilizare Tulburri circulatorii Ischemie Afeciuni grave Anemie Caexie Hipoproteinemie Iritaie Umiditate

Leziune de decubit

Fig. 8.14 Factorul hotrtor pentru apariia leziunilor de decubit este presiunea exercitat la nivelul tegumentelor, avnd ca urmare ischemia. Alte influene favorizeaz apariia leziunilor

Ulcerul de decubit poate fi provocat i de materiale ajuttoare incorect aplicate, cum ar fi: proteze, bandaje de contenie, Pessare i altele. Printre factorii care influeneaz apariia leziunilor se numr: febra: scade mobilitatea cu fiecare grad Celsius la 50% i crete necesarul de oxigen. caexia distrofie generalizat: Lscher (1992) afirm c: o leziune de decubit poate fi primul semn al unei scderi a rezistenei i vitalitii. Aceast opinie e parial confirmat, deoarece o protecie corect fa de presiune cu mijloace corect individualizate previne apariia ulcerului de decubit. comprezia ndelungat a unor zone cutanate: Cauza o constituie pstrarea persistent a unei poziii. Circumstanele de apariie pot fi: n timpul premedicaiei, anesteziei generale, fazei de trezire, prin insuficiena personalului i/sau a timpului acestuia de a schimba poziia pacientului corespunztor evitrii presiunii. Clasificarea ulcerelor de decubit Gradul 1: zona tegumentar este nroit i bine delimitat nroirea este reversibil n decurs de ore sau zile

Tratamentul plgilor i schimbarea pansamentului

267

Gradul 2: pe lng nroire apar defecte de epiderm i derm mai mici sau mai mari (precedate mai ales de formarea de vezicule) esutul subcutanat nu e vizibil Gradul 3: defectul include i esutul subcutanat. sunt vizibile muchii, tendoanele i ligamentele Gradul 4: leziuni ca la gradul 3, asociat cu participare osoas (eventual cu osteomielit i fistulizare) necrozele au culoare albstruie-neagr, frecvent cu prelungiri plaga este umed sau uscat.

8.3.7.3 Tratamentul etiologic


n cazul diabeticilor cu ulcus cruris arterial de exemplu, se va descrie rapid importana tratamentului etiologic. Este extrem de important reglarea exact i de durat a glicemiei crescute. Doar aa se poate opri dezvoltarea ulcerului i induce vindecarea plgii. Dac este vorba de un diabetic obez (tip II b), trebuie reglat greutatea corporal. Dac pacientul este cooperant i pregtit, aceste msuri pot fi realizate prin colaborarea medicului, dieteticianului i a asistentei medicale. Componentele planului de ngrijire sunt: informarea i pregtirea referitoare la diet, administrarea sau aplicarea medicamentelor, controlul glucozei n urin i snge, igiena corporal i a picioarelor, micarea i folosirea unor mijloace de consum (cum ar fi fumatul).

8.3.7.4 Msuri depite i contraindicate n tratamentul plgilor trenante (deschise)


antiseptice pentru distrugerea germenilor: mijloacele dezinfectante cum ar fi soluiile alcoolice concentrate, iodul, apa oxigenat perturb vindecarea plgii n folosirea local, prin corodarea esutului de granulaie. Chiar mijloacele de curare cum ar fi eterul i benzina iodat nu au voie s persiste n plag. Sedlarik (1995) exclude chiar Rivanolul, iodul producnd frecvent reacii alergice. antibiotice: administrarea profilactic sau neintit a antibioticelor este considerat neactual. nainte de administrare trebuie identificat microflora de la nivelul plgii. n principiu, antibioticele nu se administreaz

268

NGRIJIREA BOLNAVULUI

local la nivelul plgii, ci sistemic. La nivelul plgii antibioticele distrug nu doar microorganismele ci i celulele nou formate, proprii organismului. coloranii: administrarea lor repetat la nivelul plgilor cronice mpiedic aprecierea corect a evoluiei plgilor. deshidratarea plgii: plgile care granuleaz sau se epitelizeaz se vindec mai greu, sunt mai dureroase i las, de regul, o cicatrice mai extins. folosirea compreselor uscate: acoperirea plgilor epitelizante cu comprese uscate duce la formarea de aderene care pot leza esutul de granulaie la ndeprtare. persistena corpilor strini n plag: resturile de fibre din comprese pericliteaz granularea, respectiv epitelizarea plgii, de exemplu prin creterea riscului de infecie i traumatizare la ndeprtarea ulterioar. folosirea pansamentelor ocluzive: duce la nmulirea germenilor, cu riscul diseminrii unei infecii, mai ales cu germeni anaerobi. ndeprtarea tardiv a necrozelor: stimuleaz, printre altele, nmulirea germenilor, formarea de prelungiri n buton de cma i mpiedic granularea la timp a plgii. scderea temperaturii n plag: acioneaz defavorabil asupra activitii metabolice, neoformrii de vase i deci a vindecrii plgii. Scderea temperaturii de la 37C la 23C scade semnificativ aportul de oxigen la nivelul plgii. Frecvent aceast rcire apare n cadrul scoaterii pansamentului i inspeciei plgii n timpul unei vizite a medicului. O plag umed, care rmne descoperit mult timp se poate rci datorit pierderii de cldur prin evaporare pn la 12C. Pentru recuperarea capacitilor de mitoz i fagocitoz sunt necesare 3 ore. Dup Turner, aceste funcii celulare scad sau nceteaz la temperaturi locale sub 28C.

8.3.7.5 Tratamentul asimptomatic


n continuare vor fi prezentate doar posibilitile de eliminare a necrozelor n cazul plgilor trenante, folosirea factorilor de cretere, a transplantului de celule i a culturilor celulare. Alte metode pot fi citite n subcapitolul Schimbarea pansamentului. ndeprtarea necrozelor n principiu necrozele se ndeprteaz pentru a permite esutului subiacent granularea i epitelizarea. Necrozele constituie un mediu favorabil germenilor; de aceea, dac nu sunt eliminate la timp, exist riscul infectrii plgii i, respectiv n cazul unei infecii preexistente, al diseminrii ei n profunzime (osteomielit) i suprafa (prelungiri n buton de cma) sau chiar al unei septicemii. esuturile necrotice pot fi tratate enzimatic i/sau chirurgical (debridare=toaleta plgii sau excizia plgii).

Tratamentul plgilor i schimbarea pansamentului

269

Eliminarea enzimatic a necrozelor: Dac depozitul necrotic din ulcer este subire (Ulcus cruris sau leziune de decubit) poate fi ndeprtat n majoritatea cazurilor cu ajutorul unor preparate enzimatice (=necroliz enzimatic). Albuminele denaturate din zona de necroz sunt lizate n aminoacizi hidrosolubili. Un preparat cunoscut este Varidase, compus din streptokinaz i streptodornaz. Se mai pot folosi i alte enzime, cum ar fi colagenoza, fibri-nolizina i dezoxiribonucleaza (ultimele coninute n preparatul Fibrolon). Aceste mijloace nu sunt eficiente pe crustele necrotice uscate. O alternativ la necroliza enzimatic, eventual n caz de efect insuficient al acesteia, o constituie ndeprtarea esuturilor necrozate prin splturi de mai multe ori pe zi cu soluie Ringer. Dup fiecare spltur se aplic pansamente umezite cu aceast soluie. Plaga se vindec de regul mai bine ntr-un mediu umed. Eliminarea chirurgical a necrozelor: Chirurgul excizeaz necrozele ntinse, la nevoie n mai multe etape. Utilizarea factorilor de cretere Spre deosebire de tratamnetul umed al plgilor, administrarea sistemic a factorilor de cretere nu s-a impus pn n prezent. Ei pot stimula apariia unor procese neoplazice, dar efectul lor de stimulare a cicatrizrii plgii a fost dovedit. Astfel de preparate pot fi folosite local. Transplantul celular i compresele cu culturi celulare Att la nivelul plgilor tegumentare superficiale ct i profunde se pot aplica cheratinocite auto - sau allogene, eventual combinate cu fibroblati. Pentru accelerarea procesului de vindecare joac un rol important aceast metod, att n tratamentul arsurilor, ct i parial n tratamentul vindecrilor cu defect post-traumatice. DE REINUT Mijloacele de dezinfectare local au frecvent un efect toxic asupra esutului de granulaie nou format. n plus, influeneaz capacitatea de aprare a organismului, inactivnd substanele imunologic active din ulceraie i acionnd citotoxic pe fagocitoz. n locul dezinfectrii se recomand o splare eficient i curare cu soluie Ringer. Conform studiilor in vitro, serul fiziologic are efect citotoxic. Efecte favorabile prezint soluia Ringer . Ea conine potasiul necesar creterii celulare i stimuleaz supravieuirea fibroblatilor.

270

NGRIJIREA BOLNAVULUI

Efecte citotoxice mai pot avea i soluiile hipertone, substanele acide, ca i medicamentele care conin colorani sau metale. Experimentele in vitro au dovedit c metalele grele ionizate, cu grupri sulfhidrice (SH-) interacioneaz cu enzimele. Astfel s-a explicat efectul de denaturare a proteinelor al metalelor grele. n general plgile trebuie acoperite, deoarece scderea local a temperaturii influeneaz activitatea metabolic i neoformarea de vase.

8.4 Schimbarea pansamentului


Realizarea schimbrii pansamentului necesit o anumit competen, i anume cunotine calificate i ndemnare, dobndite n cadrul unei pregtiri corespunztoare. Plaga trebuie ngrijit dup criterii exacte de igien i ngrijire medical, pentru a asigura o vindecare ct mai repede posibil. Plgile neinfectate nu trebuie contaminate. Plgile infectate trebuie tratate specific ct mai repede posibil, pentru a nu constitui o surs de germeni i deci un risc de infecie att pentru pacientul respectiv, ct i pentru ceilali.

8.4.1

Materialul necesar

Pentru ca schimbarea pansamentului s decurg ireproabil din punct de vedere al calitii, este necesar o dotare corespunztoare din punct de vedere cantitativ i calitativ cu materiale.

8.4.1.1 Msua de pansamente


Sunt necesare msue de pansamente standard, nchise, prevzute cu sertare pentru a proteja de praf materialele folosite. Ele servesc pentru transportul i depozitarea materialelor de pansat, ca i a instrumentelor necesare pregtirii i efecturii schimbrii pansamentului. Suprafaa de lucru trebuie dezinfectat i curat zilnic. Din motive practice i igienice pe masa de pansamente trebuie s existe un vas cu soluie dezinfectant pentru instrumentele folosite i un vas colector pentru deeuri, prevzut cu sistem de nchidere. Dezinfectarea i curarea Dac se lucreaz cu o msu cu compartimentare deschis, aceasta trebuie acoperit cu un cmp curat. Datorit ncrcrii electrostatice, vor

Tratamentul plgilor i schimbarea pansamentului

271

fi evitate cele de plastic. Sticlele depozitate i cele folosite pentru lucru trebuie dezinfectate i curate zilnic. Depozitarea n condiii uscate i ferit de lumin Materialele de pansat se pstreaz corect n dulapuri, n condiii uscate i ferite de lumin. n acest mod, devine n principiu inutil o msu de pansamente. Este nlturat riscul ca aceeai msu s fie folosit n salon, att pentru o plag aseptic, ct i pentru una septic.

8.4.1.2 Instrumentele
Pentru schimbarea pansamentului este necesar un ir ntreg de instrumente sterile, cum ar fi: foarfec de pansament; pens anatomic i chirurgical; foarfec dreapt, cu un bra ascuit i unul rotunjit la vrf; foarfec de fir, curb i dreapt; pens port-tampon; pens Pean dreapt; aparat de aplicare i de scoatere a agrafelor metalice; sond canelat, respectiv cateter de splturi; seringi, ace.

8.4.1.3 Materialele de pansat


Materialele de pansat se clasific n (Tab. 8.3): comprese; mijloace de fixare; pansamente compresive; alte materiale (pansamente speciale). n funcie de modul de fabricaie, se mpart n naturale i sintetice. Materiile prime importante sunt bumbacul, celofibra i fibrele naturale. Ele conin celuloz (principala component a peretelui celular vegetal) ntr-o form mai mult sau mai puin pur. Materialele sintetice, cum ar fi mtasea

272

NGRIJIREA BOLNAVULUI

acetat, poliamida, polietilenul, poliesterii, polipropilenul i poliuretanul, i gsesc utilizare sub forma fibrelor sintetice i a foliilor. Materialele de pansat au n cea mai mare parte rolul de a absorbi secreiile. Aceste cerine sunt ndeplinite de produsele pe baz de celuloz, care prezint proprieti hidrofile. Materialele sintetice au proprieti hidrofile absente sau sczute, fiind n majoritate hidrofobe. Ele se utilizeaz unde pansamentul trebuie s aib proprieti hidrofobe.
Tab. 8.3 Sistematizarea materialelor de pansament Comprese Mijloace Pansamente Pansamente rigide de fixare compresive i protectoare - fixarea compreselor n plag. - compresia anumitor pri ale corpului. - repausarea unor segmente; - compresia segmentelor atta timp ct acestea creeaz prin extensie o tensiune la nivelul pansamentului. - bandaje elastice; - bandaje cu zinc adeziv; - bandaj gipsat. Pansamente speciale - pansamentele care nu au fost ncadrate n alte grupe; - au indicaii de folosire speciale.

Scopul folosirii

- contact direct cu plaga; - absorbirea secreiilor; - protecia fa de contaminare; - protecie mecanic. Exemple - faa de tifon; - comprese din tifon; - comprese din tifon i fibre naturale; - pansamente ocluzive, de exemplu hidrocoloizi, ageni spumani sau hidrogel.

- bandaje; - fae elastice; - pansament circular; - plas de contenie; - leucoplast; - pansament adeziv.

- bandaj ideal; - bandaje extensibile, mai ales puin extensibile.

- toate celelalte pansamente.

8.4.2

Tratamentul plgilor cu vindecare secundar dup faza evolutiv

Plgile cu vindecare secundar evolueaz n trei etape de cicatrizare (vezi Fig. 8.2, pag. 301) pn la nchidere. Adaptarea tratamentului la fiecare faz este un factor terapeutic important (Fig. 8.15). nainte de alegerea tipului de tratament i a compreselor trebuie stabilit stadiul de vindecare a plgii. Mijloacele terapeutice care stimuleaz curarea, granularea i epitelizarea plgii au fost prezentate parial i vor fi completate n continuare.

Tratamentul plgilor i schimbarea pansamentului

273

8.4.3. Compresele
Compresele sunt mijloace utilizate specific pentru acoperirea suprafeelor lezate ale corpului sau pentru absorbia fluidelor. Printre materialele de pansament care vin n contact considerate ca mijloace terapeutice se numr i compresele absorbante, tampoanele simple i cele chirurgicale, introduse n interiorul corpului. Compresele exist sub forma fibrelor textile i sintetice sau ca pansamente ocluzive hidroactive.

Tratamentul pe faze al plgilor cu vindecare secundar


1. Etapa exsudativ (de curare) sprijinirea eliminrii eficiente i rapide a detritusurilor; micorarea proceselor inflamatorii i lezionale 2. Etapa de granulare 3. Etapa de epitelizare Folosirea unor medicamente i comprese care stimuleaz granularea, respectiv epitelizarea.

Fig. 8.15 Tratamentul pe faze al plgilor cu vindecare secundar necesit investigarea exact a stadiului cicatrizrii. Terapia adaptat fiecrei etape stimuleaz procesul de vindecare, scade consumul de materiale i costurile.

8.4.3.1 Cerine cu privire la comprese


n legtur cu compresele exist un ir ntreg de cerine funcionale prezentate n tabelul 8.4. Bineneles c nu exist nici un produs care s corespund optim tuturor cerinelor. O compres cu capacitate mare de absorbie a secreiilor este adesea mai puin permeabil pentru aer i lichide. Aceast capacitate mare este asigurat n cazul compreselor obinuite prin folosirea unei cantiti mai mari de material absorbant. Dar, datorit straturilor groase i compacte absorbante, compresa nu se muleaz att de bine pe suprafaa plgii ca i compresele subiri i flexibile. Compresele sunt produse realizate din anumite materiale sau din combinarea acestora, acolo unde exist indicaii i unde se pot obine anumite moduri de aciune speciale. Pentru a evita, de exemplu, formarea de aderene la plag, pansamentele ocluzive hidroactive sau compresele speciale sunt mbibate cu diverse unguente sau impregnate cu metale cum ar fi aluminiu, zinc, argint. Pentru scopuri speciale stau la dispoziie comprese impregnate cu diverse substane active.

274

NGRIJIREA BOLNAVULUI

Tab. 8.4 Cerine generale i funcionale cu privire la comprese

bune absorbante, capacitatea de absorbie fiind corespunztoare indicaiilor; protecia plgii de corpi strini, presiune, germeni patogeni: nu sunt iritante; pot fi combinate cu medicamente; tendin ct mai mic de aderare la plag; permeabilitate suficient la aer i vapori de ap; s se muleze pe plag, s fie bine suportate; fibrele textile s poat fi sterilizate; impermeabilitate corespunztoare; s asigure protecie fa de pierderea de cldur; s nu fie toxice; cmp larg de utilizare, uor de folosit; raport cost-beneficii corespunztor.

8.4.3.2 Comprese din materiale textile


Compresele absorbante sunt formate, printre altele, din materii prime celulozice. Ca fibre celulozice se folosesc n prezent bumbacul i celofibra. Ele sunt utilizate sub form de fa (de exemplu faa de tifon), vat, esturi (cum ar fi partea de compres a unor plasturi i materialul de acoperire a unor comprese absorbante celulozice). Celuloza sub form de celofibr sau prelucrat ca material coninnd fibre celulozice, este folosit ca absorbant pentru comprese.

8.4.3.3 Pansamente ocluzive hidroactive


Ocluzia nseamn n acest context acoperirea unei plgi i a zonelor nvecinate n vederea meninerii umiditii. n acest scop se folosesc comprese hidroactive (Tab. 8.5) cum ar fi: folii adezive; hidrocoloizii i hidrogelurile; materiale flexibile poroase; alginate. Efectele pansamentelor ocluzive hidroactive La nivelul plgilor recente reduc durerea, nltur tensiunea i accelereaz reepitelizarea. n cazul ulceraiilor cutanate cronice se adaug mbuntirea capacitii de autocurare a esuturilor lezate. Reepitelizarea decurge cu aproape 50% mai repede dect n cazul procedeelor tradiionale de vindecare

Tab. 8.5

Exemple de caracteristici avantajoase sau mai puin avantajoase i indicaii ale pansamentelor ocluzive hidroactive. Toate tipurile de pansamente prezentate n tabel prezint urmtoarele proprieti: reducerea microorganismelor n zona respectiv prin ocluzionare; umiditatea de la nivelul plgii micoreaz n momentul schimbrii pansamentului numrul de germeni din atmosfera nconjurtoare; permit de regul pacientului s-i realizeze toaleta zilnic; stimuleaz fazele de curare i granulare i, prin aceasta, vindecarea plgii (cu excepia foliilor); interval de timp mai mic pentru schimbarea pansamentului, consum mai mic de materiale. Avantaje

Tipul de pansament ocluziv

Dezavantaje

Indicaii
plgi zgriate curate; plgi epitelizate; ulcere de presiune gradul 1; locul de recoltare a grefei.

Foliile adezive (material: majoritatea poliuretan)

elastice, subiri; transparente (supraveghere optim a plgii); impermeabile la ap (din exterior); permeabile pentru vapori de ap, gaz (oxigen, dioxid de carbon); impermeabile pentru bacterii prin absena pliurilor i o mai bun aderen; izolare termic. ader doar pe tegumentele uscate; nmulirea germenilor n mediu umed; absorbirea doar a unei cantiti de exudat; contraindicate pentru plgile exudative; subiacent se formeaz colecii de fluide; nu pot fi aplicate pe: - tegumente lezate, foarte subiri (piele pergamentoas); - sngerri poteniale, deoarece datorit aderenei puternice pot smulge pielea la ndeprtare; relativ scumpe.

Tratamentul plgilor i schimbarea pansamentului

Pansamente hidrocoloidale (partea intern hidroactiv, partea extern din poliuretan hidrofob)

permite nmulirea germenilor n plag; nu pot fi aplicate pe: - plgi infectate; - plgi mucate sau nepate; - fascii (gelul poate ptrunde n cavitatea abdominal); - etc.; relativ scumpe.

permeabilitate sczut la gaz i vapori de ap; ader la plgi umede i uscate; stratul extern este impermeabil pentru bacterii; absorbia unor cantiti mari de secreii (capacitate dependent de grosimea materialului); nu lezeaz pielea; reduc durerea n plag.

ulceraii tegumentare de toate tipurile; necroze umede, uscate; arsuri; opriri; degerturi; locul de recoltare a grefei; plgi dureroase.

275

276

Tipul de pansament ocluziv


nmulirea germenilor n plag; relativ scumpe. vezi pansamentel hidrocoloidale.

Avantaje

Dezavantaje

Indicaii

Hidrogelul (structur tip sanvi; stratul mijlociu, de consisten gelatinoas, acoperit pe ambele pri de o folie de polietilen transparent, pentru a anula aderarea foliei pe plag !) nmulirea germenilor; reltiv scumpe.

permeabil la vapori de ap i gaz; absoarbe secreiile din plag; dup ndeprtarea stratului extern se crete permeabilitatea pentru ap (Fig. 8.17.); proprieti antiadezive; fiind transparente, permit o bun apreciere a plgii.

NGRIJIREA BOLNAVULUI

Materiale flexibile poroase (Material: poliuretan; de partea plgii pori mari; la exterior pori fini.)

stratul extern impermeabil pentru bacterii; izolare termic bun a plgii; permeabile la gaz i vapori; absorb exudatul; confortabil; reduc durerea n plag.

nmulirea germenilor; Relativ scumpe. capacitate crescut de absorbie: recomandate pentru plgi secretante; recomandate pentru plgi infectate; nu lezeaz tegumentele.

plgi infectate cu necrectomie incomplet; plgi cronice; arsuri; plgi epitelizante, puternic secretante; plgile cu defect de vindecare la vindecarea primar prelungit pn la nchiderea plgii; plgi nainte de grefare.

Alginate (produs natural din alge de mare brune)

Ulceraii cutanate de orice tip; Plgi profunde, despicate; Plgi infectate; Plgi secretnde; Maceraii ntre degetele de la mini/picioare; Escoriaii.

Tratamentul plgilor i schimbarea pansamentului

277

a plgilor n mediu uscat. Dac plaga exsudativ, respectiv care granuleaz, este acoperit apare deficitul de oxigen, macrofagele i alte celule de la nivelul plgii elibereaz factorii de cretere, se formeaz capilare i astfel se pregtete etapa de granulaie. Formarea unei anumite cantiti de ap oxigenat favorizeaz curarea plgii i acioneaz bactericid. Compresele pot fi lsate 3-8 zile la nivelul plgii. Sub ocluzie se colecteaz la interior n primele 6-14 zile o cantitate considerabil de fluide. Diferii autori consider aceast acumulare ca un potenial de infecie. Compatibilitatea pansamente ocluzive - pacient Compliana pacientului fa de utilizarea frecvent a pansamentelor hidroactive presupune informarea suficient a acestuia cu privire la sensul, scopul i modul de folosire, precum i includerea lui n programul de ngrijire i tratament. Exemple de motive care pot stimula interesul bolnavului: scurtarea perioadei de vindecare; limitarea eficient a durerii; nu lezeaz tegumentele; duul sau baia sunt posibile dac nu exist alte impedimente. Pansamentele hidrocoloidale Aceste pansamente sunt utilizate, de exemplu, n cazul ulcerelor de decubit i de gamb. Pansamentele hidrocoloide sunt formate din: hidrogel, cum ar fi natriu-carboximetilceluloz, pectine (amestecuri de polizaharide), gelatin, karoya (rin higroscopic, din Sterculia), guar sau xanthanceluloz, o materie adeziv, de exemplu rin artificial, un elastomer (substane naturale sau sintetice, cum ar fi cauciucul i siliconul, care pot fi ntinse la temperatura camerei pn la o lungime i lime dubl, fr s-i piard elasticitatea), un suport sensibil (vaselin, ulei de parafin) i excipiente. Componentele hidrogelului i cresc volumul n contact cu secreiile de la nivelul plgii i rein astfel n mare msur secreiile absorbite. Mediul umed accelereaz creterea i migrarea celular (de exemplu a leucocitelor prin peretele vascular), granularea i epitelizarea. Preluarea exsudatului din plag i a detritusurilor tisulare provoac o inversare a fazelor, faza hidrofil predominnd fa de cea hidrofob. Aceast inversare se exteriorizeaz sub forma unei vezicule care previne formarea aderenelor la plag i permite o ndeprtare a pansamentului cu menajarea esuturilor subiacente. Pansamentele hidrocoloidale ofer protecie mecanic i fa de contaminare i sunt foarte maleabile n aplicarea lor n locuri dificile, cum ar fi regiunea coccigian sau a pliurilor fesiere.

278

NGRIJIREA BOLNAVULUI

Exemple de indicaii ale pansamentelor hidrocoloidale ulcus cruris; leziuni de decubit; arsuri de gradul 1 i 2; recoltarea unor grefe de piele; acoperirea suturilor chirurgicale i a cateterelor venoase centrale; opriri. Alegerea pansamentelor hidrocoloidale: Criteriile de alegere constau n starea i mrimea plgii. Pansamentul trebuie s depeasc cu cel puin 34 cm marginile plgii. Schimbarea pansamentului: De regul se face cnd vezicula alb se apropie la aproximativ 1 cm de marginea pansamentului. Intervalul de timp depinde de formarea exsudatului: n fazele precoce este de 1-2 zile, iar ulterior de 3-5 zile. Sutura chirurgical (vindecarea primar a plgii): Se alege un pansament cu o capacitate corespunztoare de absorbie a secreiilor. Pansamentele transparente permit n orice moment controlul vizual al suturii. De regul pansamentul n zonele normal solicitate se ndeprteaz prima oar dup 8 zile, dac sutura s-a nchis. Vindecarea secundar a plgii: Plaga se cur bine (soluie Ringer) nainte de aplicarea pansamentului hidrocoloidal. Pentru plgile mai profunde de 5 cm nu este suficient un singur pansament, deoarece acesta este eficient doar dac vine n contact cu baza plgii. Plgilor profunde li se aplic suplimentar o pudr, de exemplu n cazul plgilor uscate i cele cu prelungiri, deoarece se aplic mai uor n zona dorit. Pielea intact nu trebuie acoperit cu pudr sau crem, pentru ca pansamentul s adere peste tot fr impedimente. Dac mrimea pansamentului nu corespunde plgii, acesta poate fi ndoit sau adaptat cu o foarfec de pansamente la dimensiunile dorite. Descoperirea prematur a plgii: Anumite localizri la nivelul unor regiuni intens solicitate necesit un pansament mai mare (cu suprafaa de aderare la piele mai mare). n zonele cu mobilitate mare sau cu probleme, cum ar fi regiunea sacrat (fore de forfecare, umiditate), fixarea pansamentului poate fi suplimentat prin folosirea unei soluii adezive. Acestea se aplic nainte de pansament pe tegumentele curate i sunt lsate s se usuce. Ele sunt indicate doar pentru tegumentele intacte, n plag producnd arsuri.

Tratamentul plgilor i schimbarea pansamentului

279

8.4.3.4 Sterilizarea pansamentelor


Toate materialele care vin n contact direct sau indirect cu plaga trebuie s fie recent sterilizate. Se verific ntotdeauna data de garanie i dac ambalajul nu este stricat.

8.4.4

Principii de baz n schimbarea pansamentului

Pacientul trebuie informat nainte ca asistenta medical s nceap schimbarea pansamentului. Trebuie inut cont ntotdeauna de sensibilitatea la durere, iar zonele intime trebuie protejate. n continuare sunt prezentate cteva recomandri cu privire la securitatea normelor de igien i de tehnic n cadrul schimbrii pansamentului.

8.4.4.1 Normele de igien


Respectarea recomandrilor cu privire la igien crete securitatea pacientului n cauz, a celorlali pacieni, precum i a personalului. 2 persoane: schimbarea pansamentului este realizat de o persoan, sub supravegherea direct a altui cadru medical. Tehnica neatingerii i asepsia: pentru schimbarea pansamentului se folosesc instrumente sterile, scoase din ambalaj chiar nainte de folosire. Instrumentele ambalate n folii de hrtie nu se scot prin ruperea ambalajului, ci pentru a preveni contaminarea, prin tragerea clapetei de desfacere. Msuri de unic folosin: pentru protecia pacientului i a personalului se recomand folosirea mnuilor de unic folosin, iar n caz de contact direct cu plaga, a mnuilor de unic folosin sterile. Eliminarea pansamentelor folosite: imediat dup scoaterea pansamentului acesta se arunc n sacul de deeuri. Gleata de gunoi nu trebuie s fie arhiplin pe msua de pansamente, deoarece capacul nu se mai nchide, n aceste circumstane devenind o surs de infecie. Instrumentele folosite sunt trimise imediat la sterilizare. Dezinfectarea igienic a minilor: dup schimbarea pansamentului. Sunt adecvate soluiile alcoolice. Separarea pacienilor cu plgi infectate i aseptice: schimbarea pansamentului n cazul plgilor infectate, contaminate sau potenial con taminate pot favoriza, n anumite circumstane, rspndirea germenilor. Din acest motiv pacienii cu plgi infectate i cei cu plgi aseptice trebuie tratai n camere separate. Plgile aseptice se panseaz primele. Msua de pansamente: nu se transport n salon; de asemenea nu se folosesc tvi sau msue mici mobile.

280

NGRIJIREA BOLNAVULUI

Nu se converseaz: vorbirea deasupra plgii deschise fr masc de fa este interzis. nchiderea ferestrelor: pentru a preveni contaminarea prin praf. Aplicarea medicamentelor: unguentele, pudrele sau alte substane asemntoare nu se aplic de regul cu mna liber sau cu instrumente nesterile. Se folosesc spatule sterilizate sau aplicatoare speciale. n cadrul plgilor cu suprafa mare trebuie inut cont n plus de: nlocuirea pansamentului, dac exist semne de acumulare crescut a secreiilor. Secreiile scurse continuu prin pansament constituie o punte pentru invazia germenilor n caz de acoperire continu a plgii. Schimbarea pansamentelor mari nu se face n camere cu mai multe posturi, existnd riscul contaminrii altor pacieni. De aceea schimbarea pansamentelor mari se face n saloane cu un singur pat sau n sala de pansamente. Asistenta i medicul trebuie s poarte, n special pentru protecia pacientului, haine protectoare curate (n cazul plgilor infectate se recomand oruri impermeabile), o masc de fa i bonet. nainte de aplicarea noului pansament se schimb mnuile. DE REINUT Ambalajele sterile (comprese, tampoane, instrumente) se deschid din motive de igien imediat nainte de schimbarea pansamentului. Materialele sterile se prind steril. Materialul folosit este potenial contaminat. De aceea trebuie ndeprtat corespunztor. Instrumentele termostabile folosite sunt nti curate n mare, apoi dezinfectate i sterilizate. Instrumentele corodate trebuie selectate, deoarece n zonele lezate se pot acumula germeni. Instrumentele folosite sunt puse n soluia dezinfectant imediat dup folosire sau dup curare, pentru a mpiedica sngele sau secreiile s se usuce. Instrumentele folosite nu se arunc n recipientul cu soluia dezinfectant, deoarece se formeaz bule de aer, care mpiedic un contact n toate locurile, cu soluia dezinfectant. Acele i instrumentele tubulare trebuie splate bine imediat dup folosire pentru a preveni uscarea secreiilor.

Tratamentul plgilor i schimbarea pansamentului

281

8.4.4.2 Securitatea tehnicilor de ngrijire


n afara cunotinelor i ndemnrii, securitatea manevrelor de ngrijire n cadrul schimbrii pansamentului presupune o colaborare exact i planificare a activitii medicului i a asistentei medicale. Pacientul trebuie i el inclus n aceast colaborare. Consultarea, planificarea i documentarea Consultarea const n prezentarea exact a problemei, stabilirea scopului i a unui plan corespunztor de lucru. Msurile efectuate ca i evoluia vindecrii trebuie ntotdeauna documentate i verificate. Polipragmazia, adic schimbarea continu a metodelor de tratament se evit, pentru a nu mpiedica sau prelungi procesul de vindecare. Erori de tehnic Folosirea unei tehnici greite sau a unor materiale neadecvate pot produce leziuni cu o pondere mare n prelungirea vindecrii. Se evit: Legarea strns: pansamentele mulate prea strns scad fluxul distal de snge. Dac presiunea exercitat de compres depete presiunea venoas apare staza, recunoscut prin cianoz. Pansamentul trebuie neaprat lrgit, deoarece o strangulare de lung durat poate duce la apariia edemului de staz. Compresiunea: dac pansamentul a fost aplicat n vederea hemostazei, compresiunea nu trebuie s fie prea puternic. Urmri periculoase pot apare, n special, n cazul pansamentelor circulare prea strns aplicate. n cazul pacienilor cu tulburri ale strii de contien sau de vorbire, care nu pot atrage atenia, ischemia poate periclita vindecarea, pn la apariia necrozelor. Traumatizarea prin fixare: bandajele utilizate la aplicarea compreselor se fixeaz, n principiu, n afara plgii, pentru a nu traumatiza suplimentar plaga la ndeprtarea pansamentului. n cazul plgilor cronice, cum ar fi Ulcus cruris, pe pielea subire adiacent plgii se lipesc doar plasturii bine suportai sau se folosesc plasele, respectiv faele circulare de contenie. Metode de lucru practice i raionale nainte de nceperea propriu-zis a schimbrii pansamentului, se verific locul i se ndeprteaz eventualele obiecte perturbatoare. Materialele necesare pentru lucru se ordoneaz raional pe msua mobil (nu pe msua de pansament) sau pe o tvi. Tvia poate fi aezat pe noptier, n direcia

282

NGRIJIREA BOLNAVULUI

cmpului de lucru. Recipientul de colectare (cel mai bine o pung) trebuie pus n imediat apropiere. Materialele nesterile se plaseaz n apropierea pacientului, cele sterile la distan. Pentru a proteja spatele persoanei ngrijitoare, nlimea patului se regleaz prin mecanism electric sau hidraulic pn la nivelul optim pentru lucru. Pacientul se poziioneaz confortabil i, unde este posibil, calea de acces spre locul de pansat s fie bun. Probleme ridicate de splarea plgilor Uneori se obinuiete ca pacientul cu plag infectat sau contaminat s fac o baie general sau parial. n ap se adaug diferite substane, cum ar fi PVP-iod, permanganat de potasiu, ap oxigenat, etc. n vederea inactivrii germenilor din plag. Aceste metode par, dup opinia lui Wille (1990) foarte dubioase. Mai degrab este probabil riscul ca, prin baie, s se produc o suprainfecie i o rspndire a germenilor din ap. Examinrile au evideniat, n special Pseudomonas, chiar n concentraii mici (Wille, 1990). n locul bii generale se recomand curarea local a plgii n timpul schimbrii pansamentului. Cu ajutorul instrumentelor sterile i a soluiilor compatibile cu plaga (soluie Ringer) pot fi obinute rezultate mai bune.

8.4.5

Pansarea plgilor aseptice

Plgile aseptice nu conin germeni patogeni i/sau se vindec fr probleme. Preocuparea central trebuie s fie meninerea asepsiei plgii, un interval de timp necesar vindecrii. Schimbarea prematur a pansamentului poate influena sensibil procesul de vindecare. Cu fiecare scoatere prematur a bandajului de fixare i a compresei exist o traumatizare minim, care pericliteaz nchiderea plgii. Pansamentul iniial se las ct mai mult posibil n cazul unei vindecri fr probleme (mai multe zile). Dac n timpul primelor dou-trei zile apare o mic secreie nepurulent la nivelul plgii, nu este considerat patologic. Dac exist o secreie sangvinolent n cantitate mare, sau secreia trece prin pansament, devin necesare inspecia plgii i schimbarea pansamentului.

8.4.5.1 Pregtirea materialelor


n cazul unor plgi aseptice sunt necesare urmtoarele materiale: Obiecte sterilizate

dou pense anatomice;

Tratamentul plgilor i schimbarea pansamentului

283

tampoane subiri pentru plgile cu suprafa mic i rotunde pentru plgile mari; eventual tvie pentru soluia dezinfectant; comprese;

mnui n caz de contact direct cu plaga. Obiecte nesterile soluia dezinfectant pentru mini (a nu se utiliza n cazul unor plgi trenante, cu granulare); mnui de unic folosin la scoaterea pansamentului vechi; leucoplast sau alte mijloace de fixare; eventual benzin iodat sau eter pentru ndeprtarea resturilor de leucoplast (nu la nivelul plgii); foarfec de pansament; sac colector.

8.4.5.2 Schimbarea pansamentului unei plgi aseptice


dezinfectarea minilor i punerea unei mti de fa, dac este cazul; mbrcarea unor mnui de unic folosin; leucoplastul prea aderent se ndeprteaz eventual cu benzin iodat; pansamentul de fixare se scoate cu grij i se arunc n sacul colector; compresa rmas se ndeprteaz cu o pens steril i se arunc n sac; plaga se cur cu a doua pens de la interior spre exterior n spiral i se dezinfecteaz. Antrenarea florei cutanate de la exteriorul plgii spre centru trebuie evitat; aplicarea unei comprese noi; acoperirea cu un mijloc de fixare permeabil pentru aer.

DE REINUT

Plaga cu vindecare aseptic nu necesit tratament cu substane chimioterapice. Folosirea abuziv a acestor medicamente favorizeaz apariia rezistenei. Mnuile sterile sunt purtate pentru schimbarea pansamentului dac este necesar un contact direct cu plaga sau doar dac acesta este posibil. Compresele uscate de la nivelul plgii se umezesc nti cu soluii sterile i se ndeprteaz atraumatic.

284

NGRIJIREA BOLNAVULUI

Schimbarea pansamentului n plgile sterile nu se face mai repede de trei zile postoperator, dac nu chiar mai trziu. Scoaterea mai devreme a pansamentului devine necesar dac pacientul are dureri, plaga secret mult sau sangvinolent i dac apare febra. Plaga trebuie inspectat n aceste cazuri. La orice schimbare a pansamentului se verific existena urmelor de puroi la nivelul compresei. n principiu, se panseaz nti plgile aseptice. Nu se vorbete, strnut sau tuete deasupra plgii deschise (masc facial). Dup eliminarea compresei, plaga se reacoper ct mai curnd posibil, pentru a evita antrenarea germenilor i scderea temperaturii locale. Prul din zonele adiacente plgii se ndeprteaz pentru a preveni apariia unei foliculite i a durerilor la dezlipirea leucoplastului.

8.4.6

Pansarea plgilor septice

Dac o plag e contaminat cu germeni patogeni i apar simptome ca nroire, tumefiere, creterea temperaturii locale, apariia unei secreii purulente (eventual febr i dureri) este indicat apariia unei infecii. Evidenierea germenilor se face pe frotiu, pentru a putea trata intit infecia. Schimbarea pansamentului se face n vederea eliminrii germenilor i diminurii rspndirii lor. Medicul stabilete tratamentul medicamentos. Ca materiale sterile pentru pansarea plgilor septice sunt necesare n plus:

Foarfec; Pens autostatic port-tampon; A treia pens.

8.4.6.1 Schimbarea pansamentului unei plgi septice


Pansarea unei plgi septice poate consuma mult timp i munc. Din motive igienice i practice, urmtoarele manevre sunt efectuate de dou persoane:

Dac pacientul resimte dureri puternice, se administreaz la timp un analgetic; Materialele de fixare aderente se dezlipesc cu benzin iodat; Leucoplastul se scoate cu grij i se arunc n sacul colector;

Tratamentul plgilor i schimbarea pansamentului


285

Compresele rmase se ndeprteaz atent cu o pens steril; Plaga se cur n spiral, dinspre exterior spre interior cu a doua pens, pentru a preveni rspndirea germenilor din plag Schimbarea mnuilor i penselor; Eventuala administrare a medicamentului prescris; Aplicarea compreselor cu a treia pens; Acoperirea cu pansament adeziv permeabil la aer. DE REINUT

Leucoplastul aplicat sub tensiune i pliurile cutanate formate pot provoca apariia unor vezicule de presiune. Pansamentul de fixare trebuie adaptat particularitilor anatomice, ceea ce nseamn tierea leucoplastului, respectiv a plasturelui n vederea diminurii tensiunii. n funcie de zona corporal implicat, trebuie inut cont ca limitarea mobilitii prin bandajul fixator s fie minim sau absent. Pacienilor cu alergie la plasturi li se aplic pentru fixarea compreselor plasturi hipoalergenici, plas sau fa de contenie.

8.4.7

ngrijirea drenajelor

Drenajele sunt aplicate n cavitile organismului sau n esuturi pentru scurgerea fluidelor acumulate. Anumite drenaje se retrag cte puin la anumite intervale de timp, pentru a permite plgii s se cicatrizeze dinspre interior spre exterior.

8.4.7.1 Modul de lucru


Dezinfectarea; ndeprtarea acului de siguran, a firului sau clamei de fixare a tubului de dren; Tubul se retrage cu atenie prin traciune cu o pens, ct este necesar; n funcie de necesitate se refixeaz tubul de dren cu un ac de siguran sterilizat sau cu o clam, folosind mnui sterile, sau se fixeaz o pens pe tub; Dac tubul iese cu peste 3 cm din plag, se secioneaz partea n exces;

286

NGRIJIREA BOLNAVULUI

Se redezinfecteaz, se aplic eventual o compres sub tub i alte comprese pentru aspiraie sau un recipient colector (pung adeziv).

Dac se elimin secreii n cantitate mare, se recomand colectarea acestora ntr-un recipient. Exist numeroase produse de nalt nivel tehnic n acest scop:

cu fereastr de acces: pentru supravegherea plgii i a secreiilor; protejarea tegumentelor cu un pavilion (pansamente hidrocoloidale): contra secreiilor agresive; colectarea cu o valv unidirecional.

La schimbarea recipientului colector sunt necesare urmtoarele msuri:


ndeprtarea pungii, eventual a pavilionului protector; curarea atent a locului de ptrundere a tubului de dren; recipientul colector s se potriveasc exact la deschiderea tubului de dren sau s adere la fistul. Dac deschiderea este prea mic, aceasta se poate mri cu o foarfec steril.

8.4.8

Scoaterea firelor i a agrafelor metalice

8.4.8.1 Scoaterea firelor


Firele cutanate neresorbabile se scot dac plaga este stabil vindecat. Durata vindecrii depinde de nenumrai factori interni i externi. esuturile bine irigate, cum ar fi mucoasele i esuturile parenchinatoase, se vindec mai repede dect esuturile slab irigate, cum ar fi tendoanele i cartilajele (Paetz, 1994). n general, la copii plgile se vindec mai repede dect la adulii vrstnici. Nodurile externe se ndeprteaz cnd cicatricea a devenit rezistent, astfel nct sutura este inutil (Tab. 8.6). Dac s-a atins momentul optim pentru scoaterea firelor, dar exist ndoieli din partea medicului cu privire la rezistena cicatricii, sau sutura este foarte mare, de exemplu n regiunea abdominal, se poate realiza o scoatere parial a firelor. Scoaterea firelor se poate face la mobilizarea drenului, la redeschiderea plgii cu abces sau dac tensiunea n plag este prea mare. Materialul necesar Pentru scoaterea firelor trebuie pregtite urmtoarele materiale:

pense anatomice sterile; foarfec de fir sau bisturiu ascuit, sterile;

Tratamentul plgilor i schimbarea pansamentului


287

tampoane sterile; mijloace de dezinfectare a tegumentelor; benzin iodat; sac colector.

Realizare Se face dup cum urmeaz:


dezlipirea pansamentului (eventual cu benzin iodat); curarea i dezinfectarea suturii; captul firului sau nodul se prinde cu o pens i se taie unul din capete, imediat deasupra tegumentelor; firul tras se pune eventual pe o compres.

Tab. 8.6 Perioadele recomandate pentru scoaterea firelor (dup Paetz, 1990) fa (copil) fa (adult) gt (intervenii pe tiroid) abdominal (stomac, vezic biliar, colon) abdominal dup reintervenie sau tratament citostatic extremiti extremiti n apropierea articulaiilor plgi n tensiune (dup excizia pielii) 4-5 zile 5-7 zile 5-6 zile 10-12 zile 21 zile 14 zile 21 zile i mai mult 21 zile i mai mult

DE REINUT La scoaterea firului se secioneaz doar unul din capete imediat deasupra nivelului tegumentelor. Este important ca nici o parte din fir aflat deasupra tegumentelor s nu fie tras prin canalul de sutur, pentru a nu antrena germeni n anumite circumstane.

8.4.8.2 Scoaterea agrafelor metalice


Plgile pot fi ligaturate cu agrafe metalice. Dac plaga este suficient nchis, ele se ndeprteaz dup circa 10 zile, cu un clete de agrafe. Ca i pentru fire, se poate face i n acest caz o ndeprtare parial.

288

NGRIJIREA BOLNAVULUI

n ultimii ani, domeniul tehnic al ngrijirii plgilor s-a dezvoltat enorm. Industria ofer diferite sisteme i aparate de sutur cu agrafe metalice, att pentru tegumente, ct i pentru organele interne, cum ar fi intestinul. Cu aceste aparate se preseaz agrafele metalice (aa numitele clipsuri) la nivelul esuturilor, realizndu-se contenia marginilor plgii. Clipsurile se afl ntr-un rezervor al aparatului, sunt aplicate cte una pe tegumente i se scot dup vindecarea plgii. Clipsurile din interior pot rmne acolo. Materialul necesar pentru scoaterea agrafelor este acelai ca i pentru firele de sutur. n plus, este nevoie de un aparat special pentru scoaterea agrafelor. n funcie de tipul de agraf, se exercit o presiune la mijlocul sau la captul agrafei, astfel nct vrful iese din piele i se ndeprteaz.

Tratamentul plgilor i schimbarea pansamentului

289

290

NGRIJIREA BOLNAVULUI