I. Am examinat un pacient in varsta de 55 ani, din mediul rural, pensionar, internat in clinica pe data de 3.XI.

2010 pentru: tuse iritativa disfonie dureri toracice anterioare si posterioare drepte inapetenta, nu s-a putut alimenta timp de 10 zile II. AHC: nesemnificative APP: nu poate preciza CONDITII DE VIATA SI MUNCA: Pacientul este pensionar, cu vechime profesionala de 30 de ani in turnatorie cu expunere la noxe respiratorii (gaze de turnatorie, SiO2 liber cristalin) locuieste singur la casa, este fumator 40 pachete/ ani, nu a mai fumat de 3 luni, este consumator cronic de etanol, fara tratament la domiciliu anterior intenarii. III. ISTORIC Debutul bolii a fost insidios, in urma cu aproximativ 3 luni prin tuse seaca, pentru care nu a solicitat consult medical. Simptomele s-au accentuat in ultimile 2 saptamani completate de dureri toracice anterioare si posterioare drepte, disfonie, inapetenta, pacientul nu s-a putut alimenta si hidrata in ultimele 10 zile. Sa internat pentru evaluare clinica si paraclinica in vederea stabilirii diagnosticului si a conduitei terapeutice. IV. EXAMENUL OBIECTIV PE APARATE SI SISTEME: a decelat urmatoarele elemente: stare generala buna, pacient normoponderal degete hipocratice, circulatie colaterala la nivelul toracelui anterior, jugulare turgide adenopatie supraclaviculara dreapta, 10 cm, dura, nedureroasa, adenopatie axilara si laterocervicala bilateral Ap. Respirator: torace cifotic, excursii costale simetrice, cu matitate si abolirea murmurului vezicular 2/3 inferioare hemitorace drept, SpO2: 94%in aa, FR:18/min Ap. CV: soc apexian palpabil in spatiul V intercostal stang, linie medioclaviculara, zgomote cardiace ritmice, tahicardice, FC: 118/min, fara sufluri supraadaugate, TA: 127/90mmhg, artere periferice pulsatile Ap.digestiv: edentatie partiala, abdomen mobil cu miscarile respiratorii, nedureros spontan si la palpare profunda, TI fiziologic, hepatomegalie dura, nedureroasa, 5cm sub rebordul costal, splina nepalpabila. Tahicardia s-a mentinut pe toata perioada internarii in afebrilitate cu TA si diureza fara variatii patologice. V. CONCLUZIE: Am examinat un pacient de sex M, in varsta de 55 ani, etanolic, fumator, cu antecedente de expunere profesionala la noxe respiratorii care d.p.d.v clinic prezinta tuse iritativa, disfonie, disfagie si dureri toracice iar obiectiv: adenopatii voluminoase, circulatie colaterala la nivelul toracelui anterior, matitate si abolirea murmurului vezicular 2/3 inferioare hemitorace drept, hepatomegalie, jugulare turgide , tahicardie. Din datele clinice si anamnestice ne orientam catre o suferinta de tip respirator, cu evolutie cronica,

cu posibila reactie pleurala si sindrom de compresiune mediastinala de etiologie probabil neoplazica. VI. Pentru stabilirea diagnosticului am considerat necesare urmatoarele investigatii paraclinice: BIOLOGIC: pentru evaluarea starii generale si decelarea unor factori ce pot sugera o evolutie nefavorabila 1).Hemoleucograma, formula leucocitara completa, indicii eritrocitari Sindrom anemic (normocrom, normocitar) GR:3,14 mil/mm3 Hb:10,1g% Ht: 29,7% 2).Reactanti de faza acuta Sindrom inflamator moderat VSH:150mm/1h, Fb:4,94mg%, CRP:6mg/l 3).Teste functionale hepatice Sindrom de hepatocitoliza TGP:51,2U/L TGO: 69,8U/L 4).Bilant renal 5).Glicemie 6).Electroliti: (Na pt investigarea sindroamelor paraneolazice a secretiei inadecvate de hormon antidiuretic si secretie in exces de hormon natriuretic atrial ) 7).LDH: factor de prognostic 8).FA,Ca seric: pentru explorarea unor posibile MTS osoase EKG RS, FC:110/min, axaQRS intermediara, morfologie normala EFR: nu s-a efectuat dar este necesara pt evaluarea statusului functional respirator EXAMEN ORL: laringoscopie indirecta: coarda vocala drepta hipomobila cu respiratia si fonatia, coarda vocala stanga imobila in pozitie paramediana, cu spatiul glotic ingustat semnificativ, staza salivara la nivelul ambelor sinusuri piriforme, mai importanta pe stanga, paralizie recurentiala stanga si dreapta RADIOGRAFIE TORACICA STANDARD INCIDENTA P-A SI PROFIL DREPT torace simetric trahee pozitie mediana mediastin largit asimetric, predominant dreapta schelet de aspect normal SCD stang liber SCD drept opac, opacitate omogen, 9cm, de intensitate mare, cu limita superioar concav ascendent la peretele toracic, fara bronhograma aerica ECOGRAFIE PLEURALA: identificarea prezentei lichidului, excluderea unei pleurezii inchistate, localizarea si dirijarea punctiei pleurale pleurezie dreapta in cantitate mare, lichid vechi 7-8cm EXAMENUL LICHIDULUI PLEURAL exudat, cu examen bacteriologic pentru flora nespecifica si BK negativ, celule tumorale absente 2

- aspect: galben spumos - biochimie: glucoza: 109mg/dl, LDH:429U/L, Col: 67,3mg/dl, PT: 48,9g/l ADA: 15U/l EXAMENUL SPUTEI: pacientul nu expectoreaza Bacteriologie: (pentru evidentierea BAAR si pentru flora nespecifica) Citologie: pt depistarea celulelor tumorale Markeri tumorali ECOGRAFIE ABDOMINALA: (sdr de hepatocitoliza, pentru decelarea unor posibile imagini MTS) COMPUTER TOMOGRAFIA TORACICA: nativ si cu substanta de contrast pentru diagnosticul anomaliilor mediastinale determinarea densitii pentru a stabili natura formaiunii (densitate solid, lichid, gras, prezena calcificrilor) evaluarea limfadenopatiilor aprecierea caracterului invaziv i a extensiei formaiunilor tumorale detectarea metastazelor pulmonare, pleurale, osoase, subdiafragmatice Blocuri ganglionare voluminoase confluente situate laterocervical drept, supraclavicular drept, jugular drept prevascular, retrotraheal, paratraheal superior bilateral, inferior bilateral, subcarinal, paraesofagian, hilar drept, paraaortic, fereastra aortopulmonara, inframediastinal posterior, axilar drept. Conglomeratele exercita efect de masa pe arborele traheobronsic si vasele mediastinale: lobara superioara calibru redus in special prin compresiune extrinseca, trunchiul bronsic intermediar cu calibru redus circumferential, lobara medie obstruata, distal atelectazie de lob mediu, vena cava superioara mult comprimata, inglobata circumferential cu deformare de contur, ingrosari de interstitiu peribronhovascular LSD si micronoduli localizati peribronhovascular. Epansament pleural drept cu o grosime de 6-7 cm posterobazal. Hemitorace stang: ingrosare pleurala posterobazala, nodul 5-6 mm in relatie cu scizura oblica. Ficat usor marit fara leziuni MTS, splina fara leziuni MTS, SR fara aspect tumoral, RD,RS normal, fara adenopatii lomboaortice. BIOPSIE GANGLIONARA LATEROCERVICALA SUPRACLAVICULARA DREAPTA in lucru SAU

FIBROBRONHOSCOPIA: constata la nivelul arborelui bronsic drept congestie intensa difuza, proces infiltrativ ce intereseaza circular LSD chiar la originea ei si ii reduce lumenul, procesul se continua pe portiunea initiala a bronsiei intermediare si pe peretele posterior al bronsiei primare. aspirat bronsic BK: negativ aspirat bronsic CT: absente biopsie: mici fragmente superficiale de mucoasa bronsica ce prezinta infiltare redusa de CARCINOM NEDIFERENTIAT CU CELULE MICI IMUNOHISTOCHIMIE: pentru decelarea caracterului neuroendocrin?

CT CEREBRAL: nu s-a efectuat dar este util pt decelarea MTS cerebrale SCINTIGRAFIE OSOASA : metastaze osoase VIII. Datele clinico-anamnestice si paraclinice permit stabilirea diagnosticului pozitiv de: 1). Neoplasm bronhopulmonar drept, nediferentiat cu celule mici stadiul extins (?) 2). Bloc tumoral ganglionar mediastinal anterior si posterior 3). Pleurezie dreapta secundara in cantitate medie 4). Paralizie recurentiala stanga 5). Pareza recurentiala dreapta 6). Anemie normocroma, normocitara secundara 7). Insuficienta respiratorie subacuta 8). Tahicardie sinusala IX. Diagnosticul diferential: Adenopatii mediastinale netumorale tumorale Adenopatii mediastinale peribronhovasculari

asociate

cu

pleurezie

si

micronoduli

1). Tuberculoza ganglionara: Pro: interesarea ganglionilor paratraheali i traheobronici, cu confluena maselor ganglionare Contra: in tuberculoza adenopatiile sunt necrotice, cu aspect CT caracteristic: centrul hipodens datorit fenomenului de necroz cazeoas; capteaz contrast la periferie, examen histopatologic al ganglionului supraclavicular este in lucru 2). Sarcoidoza: Pro: micronoduli cu distributie bronhovasculara, adenopatii mediastinale Contra: in S, adenopatii hilare bilaterale cu aspect policiclic necompresive, histopatologic: granuloame fara cazeificare 3). Silicoza: Pro: vechimea profesionala de 30 ani in turnatorie cu expunere la gaze toxice si SiO2, aspectul CT: micronoduli localizati peribronhovascular, ingrosare pleurala posterobazala stanga Contra: examenul CT n silicoz: hipertrofia ganglionar hilar i mediastinal este moderat, ganglionii hilari pot calcifica cu un aspect caracteristic de coaj de ou 4). Limfom Hodgkin, Limfom Non- Hodgkin: Pro: tusea iritativa, masa mediastinala, adenopatii supraclaviculare si cervicale, compresiunea venei cave superioare, micronodulii peribronhovasculari, atelectazia de LM, pleurezia Contra: examenul histopatologic bronsic, ganglionar (celule Reed - Sternberg)

TRATAMENT: NBP cu celule mici este chimiosensibil si radiosensibil cu indicatii mai ales in stadiile localizate de boala. In cazul nostru stadiul este extins tumora si adenopatiile nu pot fi incluse intr-un camp de iradiere toracic iar chimioterapia are rol paliativ cu prlungirea supravietuirii, controlul simptomelor Tratamentul standard: ETOPOSID 100-120mg/m2 iv in ziua 1,2,3 CISPLATIN 75-80 mg/m2 iv in ziua 1 sau CARBOPLATIN Se repeta la 21 de zile timp de 4-5 cicluri Datorita ingustarii semnificative a spatiului glotic se practica traheotomia pentru prevenirea fenomenelor de insuficienta respiratorie acuta prin obstructie inalta. Sub tratament simptomatic antalgic cu Tramadolum cp 50mg la 6h si antibiotic Ceftriaxonum 1g iv la 8h evolutia clinica a fost nefavorabila, cu instalarea stopului cardiorespirator pacientul decedand la 10 zile de la internare. EVOLUTIE, PROGNOSTIC, COMPLICATII: clinica rapida cu dezvoltatea in timp scurt a simptomelor, metastazelor si decesului. Fara tratament timpul mediu de supravietuire in stadiul extins este de 6-9 saptamani Cu tratament: supravietuirea la 2 ani 15-40% Recidive localizate si sistemice 95% PARTICULARITATEA CAZULUI