In contextul unei interventii chirurgicale, pregatirea pre-operatorie este o parte foarte importanta care ii normalizeaza pacientului o mare parte

din expectantele legate de aceasta experienta. Pe langa oferirea de informatii legate de toate aspectele interventiei, in pregatirea pre-operatorie se mai folosesc restructurarile cognitive ale gandurilor automate irationale si a credintelor dezadaptative pe care pacientul le are vis-a-vis de interventia la care va fi supus; si diverse tehnici de relaxare care au ca si scop evident relaxarea si eliminarea stresului resimtit de catre pacient. Un beneficiu de lunga durata al invatarii diverselor tehnici de relaxare este faptul ca ele pot fi efectuate atat post-operator cat si in alte momente in care pacientul este anxios sau se confrunta cu diversi stresori in viata de zi cu zi. Printre beneficiile oferite de relaxare in situatii operatorii, asa cum au aratat diverse studii, se numara si: Folosirea unei cantitati mai mici de analgezice; Reducrerea anxitatii pre-operatorii; Reducerea fluxului sanguin in zona operata, ceea ce duce la reducerea cantitatii de sange pierduta in timpul operatiei, ceea ce implica mai departe o recuperare mai rapida; Reducerea durerii post-operatorii; Scurtarea perioadei necesare vindecarii, atat la nivelul tesuturilor dermale cat si a celor osoase; Reducerea riscului de infectare sau a altor complicatii post-operatorii.

Ideea pe care se bazeaza folosirea tehnicilor de relaxare in pregatirea pre-operatorie este ca pacientul invata ca inducerea unui raspuns de relaxare este o stare incontingenta cu cea de stres. Pacientii sunt invatati mai intai strategii simple de relaxare cum ar fi exercitiile de respiratie ritmica. Dupa caz se poate ajunge si la transe hipnotice, asta si in functie de disponibilitatea pacientului, de sugestibilitatea sa si bineinteles de starea de sanatate. Cu toate astea tehnicile de relaxare teoretic sunt la indemana oricui pentru ca rechizitele necesare sunt: un mediu linistit, o postura confortabila, o sugetie mentala (cuvant, expresie sau fraza) si o atitudine pasiva. O parte dintre pacienti (sau apartinatorii acestora) nu doresc sa foloseasca nici o tehnica de relaxare pentru ca nu le cunosc, nu le inteleg sau le confunda cu alte tehnici din

medicina alternativa, gen acupunctura sau cristalo-terapia. Acest lucru se poate datora si denumirilor unor tehnici de relaxare, cum ar fi meditatie sau bio-feed-back. Pot fi folosite o parte din urmatoarele tehnici de relaxare: 1. Controlul respiratiei: pacientii sunt invatati cum sa respire aducand o cantitate mai mica de oxigen in plamani pentru a echilibra aportul de oxigen si de dioxid de carbon din sange, lucru care se poate face prin respirarea cu palmele la gura sau intr-o punga de hartie. 2. Respiratia ritmica: Inspiratie care sa dureze 4 secunde si expiratie care sa dureze mai mult, 6-7 secunde, prin respiratie diafragmatica (diafragma de la baza plamanilor se extinde, impinge abdomenul in afara si persoana inspira aer in partea inferioara a plamanilor). Pacientul poate evalua daca respira diafragmatic daca se aseaza pe spate si isi aseaza o carte pe abdomen si aceasta trebuie sa se ridice in timpul respiratiei. 3. Retinerea respiratiei: Pacientul este indemnat sa inspire pana numara la 3, sa traga aerul in partea inferioara a plamanilor, apoi sa iti retina respiratia pana numara la 3 dupa care sa expire pe gura si sa spuna Sunt relaxat sau orice alta expresie care are efect de relaxare pentru el. 4. Numararea respiratiei: este un exercitiu preluat din meditatia Zen. Se realizeaza cu ochii deschisi fixand un punct de pe podea, se expira pe nas si se numara fiecare inspiratie si fiecare expiratie pana la 10 apoi se reia de la 1. 5. Relaxarea musculara progresiva: incordarea si relaxarea succesiva a diverselor grupe de muschi: bratele pe rand, picioarele pe rand, coapsele pe rand, zona abdominala, partea superioara a pieptului, umerii, gatul, obrajii, fruntea. Cu ajutorul acestei metode pacientul invata diferenta dintre starea de relaxare si cea de incordare, vede diferenta dintre cele doua si totodata invata ca poate avea control mai mare asupra reactiilor sale fiziologice. Aceasta tehnica combina postura corpului cat mai comoda cu incordarea si relaxarea grupelor de muschi descrise mai sus. 6. Trainingul autogen: combina postura corpului cat mai confortabila cu diferite sugestii. Se asociaza calmul si relaxarea pe rand cu inducerea greutatii, a caldurii, a ritmului cardiac, exercitiul plexului solar si a fruntii. Dupa exercitiile de relaxare, sunt invatate exercitiile de inducere a modificarilor somatice, apoi psihice si apoi exercitiul meditatiei.
2

7. Imageria dirijata: ii poate fi prezentata pacientului sub o forma cat mai sugestiva, ca de exemplu: ultima oara cand te-ai uitat la un film de groaza ai vazut ca ritmul respiratiei creste, ti se umezesc palmele, iti creste pulsul. Toate aceste modificari fizice au fost create de ceva ce nu era real, filmul ti-a activat imaginatia care ti-a modificat raspunsurile fizice. La fel in timpul cosmarurilor sau a fanteziilor sexuale. Este un exercitiu controlabil si un proces natural. Se folosesc toate cele 5 simturi. Trebuie sa isi lase mintea sa aleaga imaginile care il relaxareaza si va vedea cum, cu ajutorul lor isi va putea modifica reactivitatea fiziologica. Sau imaginile ii pot fi descrise de catre terapeut, iar pacientul sa le internalizeze, sa le vizualizeze cat mai in detaliu. 8. Hipnoterapie: imbraca 3 forme: - terapia centrat pe simptom (are ca obiectiv eliminarea simptomului); - psihoterapia analitic hipnoanaliza (combinaia hipnozei cu psihanaliza) ; - sisteme de psihoterapie n care hipnoza se combin cu foarte multe tehnici de psihoterapie scurt de orientare comportamental i experienial. Aceasta tehnica nu poate fi realizata decat sub indrumarea unui specialist, este probabil singura dintre tehnicile descrise aici care nu poate fi efectuta de pacient post-operator sau in alte situatii decat daca are un indrumator care sa-i induca transa hipnotica. 9. Meditatie de tip mindfullness. Aceasta tehnica isi are radacinile in meditatia budista, si reprezinta focusarea atentiei pe experienta prezenta, intr-o maniera ne-elaborata, ne-critic si centrata pe prezent in mod constient iar toate gandurile, sentimentele si senzatiile care apar in campul perceptiv sunt recunoscute si acceptate asa cum sunt. Prima parte a tehnicii presupune autoreglarea atentiei astfel incat sa fie captata experienta imediata a prezentului, iar toate evenimentele mentale sa fie recunoscute ca fiind aparute in prezent; in a doua parte este adoptata o orientare particulara asupra acestor experiente, orientare caracterizata prin curiozitate, deschidere si acceptare. Cele doua parti ale tehnicii implica deci auto-reglarea atentiei si constientizare activa a gandurilor, sentimentelor si a lucrurilor din jur, care prin exercitiu duc la o modelare a capacitatilor metacognitive in ceea ce priveste controlul concentrarii. Tehnica poate fi efectuata fara indrumarea unui specialist, dupa o perioada de exersare, in functie de capacitatile si disponibilitatea pacientului.

Exista o serie de date experimentale care sustin eficienta utilizarii tehnicilor de relaxare in pregatirea pre-operatorie dar si in vindecarea post-operatorie. Tusek et al. (1997) a cercetat impactul imageriei dirijate asupra evolutiei bolnavilor care urmau sa sufere interventii chirurgicale la colon sau la rect. Pacientii din studiu au fost repartizati randomizati in 2 grupe; experimental si de control. Cei din grupul experimental au primit in plus fata de tratamentul clasic, sedinte de imagerie dirijata ante si post-operator, prin auditia unor fragmente muzicale. Rezultatele au aratat ca la grupul experimental nivelul anxietatii a scazut, iar la cel de control a crescut. In plus, durerea declarata post-operator era mai redusa la pacientii antrenati mental. De asemenea consumul de analgezice a fost mai scazut la cei din grupul experimental. Aston et al. (1997) raporteaza beneficiile auto-hipnozei in perioada post-operatorie la bolnavii coronarieni operati pentru bypass. Si in cazul acestor pacienti consumul de analgezice a fost mai redus. Enquist (1996) a realizat un studiu mai complex in care s-a centrat pe efectul imageriei dirijate asupra recuperarii post-operatorii si sangerarii din timpul operatiei. Rezultatele indica faptul ca hipnoza pre si intra-operator a redus incidenta edemelor si a febrei post-operator si a scazut pierderea de sange din timpul operatiei. In plus, ca si in studiile prezentate anterior, a scazut consumul de medicatie anxiolitica si analgezica. In ceea ce priveste greata si varsaturile, studiul a relevat faptul ca sugestiile hipnotice ante-operator si preanestezie au avut mai mult efect decat cele intra-operator respectiv sub anestezie. Holden-Lung (1988) scoate in evidenta rezultate similare referitor la bolnavii operati pentru colecist, respectiv consum mai redus de medicatie analgezica si stare de bine la nivel declarativ la pacientii care au practicat relaxarea ante-operatior. Baider et al. (1988; 1994) a aratat in studiile sale ca pacientii cu cancer au prezentat ameliorari semnificative dupa interventiile bazate pe tehnici de relaxare. In plus imbunatatirile resimtite de pacienti au fost scoase in evidenta si prin rezultatele cuantificabile pe scalele Brief Symptoms Inventory (BSI) si Impact of Events Scale (IES), scorurile fiind considerabil modificate fata de pacientii care nu au folosit tehnici de relaxare. Rapkin et al. (1991) a demonstrat experimental, de asemenea, ca pacientii supusi chirurgiei oncologice pentru tumori la cap si gat care au fost antrenati sa se relaxeze cu ajutorul imageriei dirijate, au pierdut mai putin sange in timpul operatiei si nu au avut la fel de
4

multe complicatii post-operator in comparatie cu pacientii care nu au folosit nici o tehnica de relaxare. Reduceri semnificative ale durerii si ameliorari ale calitatii vietii in cancer, raporteaza si Syrjala et al. (1995) si Sloman et al. (1994), tot la pacientii din grupul experimental care au fost relaxati inainte de interventiile chirurgicale. Psihiatrul David piegel de la Universitatea Stanford a realizat un amplu studiu cu privire la mind-body medicine la pacientele cu cancer de san, si concluziile studiului au demonstrat ca pacientele din grupul experimental au trait de 2 ori mai mult decat cele din grupul de control care nu au fost invatate sa foloseasca tehnici de relaxare si de meditatie. Alte studii la pacientele cu cancer de san care au folosit relaxarea musculara progresiva au arat ca aceasta reduce greata, varsaturile, enxietatea si depresia (www.breastcancer.com) . Nici unul dintre studiile de mai sus nu a relevat faptul ca vreuna dintre tehnicile de relaxare folosite ar avea vreun efect advers resimtit de catre pacientii implicati. Chiar daca la unii pacienti sunt mai greu de implementat aceste tehnici de relaxare, in primul rand acest lucru se datoreaza anxietatii de relaxare pe care o resimt cam 8-10 % din cei care invata metode de relaxare; beneficiile aduse de astfel de antrenari mentale sunt mult mai multe in comparatie cu ne-efectuarea nici unei metode de relaxare. Toate rezultatele studiilor descrise mai sus sustin efectul real pe care il au metodele de relaxare in interventiile chirurgicale, atat pre-operator cat si post-operator. Mai mult decat atat, tehnicile invatate cu aceste ocazii, pot fi folosite de pacienti in viata de zi cu zi, atunci cand se confrunta cu diversi stresori psihici sau sociali. Tehnicicle de relaxare sunt usor de realizat chiar si fara asistenta unui terapeut, mai ales ca au efecte tot mai sigure si raspunsul de relaxare apare tot mai repede pe masura ce pacientul exerseaza relaxarea. Printre beneficiile evidente ale invatarii unei tehnici de relaxare, in special in pregatirea preoperatorie este faptul ca pacientul intelege ca isi poate controla reactiile fiziologice, si isi poate controla astfel chiar si durerea, ceea ce intr-o experienta cum este interventia chirurgicala, reprezinta una dintre cele mai mari temeri ale pacientului. Ca si modalitati de interventie pentru imbunatatirea acestui aspect propun:

Invatarea cadrelor medicale a tehnicilor de relaxare, daca psihologii sau alti health-provideri nu pot lua parte la partea de pregatire pre-operatorie a pacientilor, atunci cand acestia sunt instruiti sa foloseasca tehnicile de relaxare;

Realizarea unor brosuri, pliante, fly-ere care sa contina descrieri cat mai detaliate, impreuna cu desene specifice, despre tehnici de relaxare usor de efectuat fara ajutorul unui specialist, de exmplu: respiratia ritmica, controlul respiratiei, numararea respiratiei. Acestea sa fie la dispozitia tuturor pacientilor, in special celor target-ati in lucrarea de fata, respectiv cei care urmeaza sa fie supusi unei interventii chirurgicale;

Inregistrarea unor materiale audio si video, care de asemenea sa se afle la dispozitia pacientilor, pentru a le putea asculta respectiv viziona ori de cate ori simt nevoia sa se relaxeze sau sa exerseze diferite tehnici de relaxare, mai ales in cazul in care un specialist nu este in zona. Acest lucru presupune desigur ca pacientii sa poata avea acces la dispozitivele necesare redarii materialelor (CDplayer, DVD-player, televizor);

Oferirea pacientilor a unor date de contact ale persoanelor specializare care i-ar putea ajuta post-operator in recuperare, dupa ce sunt externati, in regim ambulator, prin aceste metode de relaxare;

Afisarea pe holurile spitatelor, in salile de asteptare si chiar in saloane, a afiselor care, ca si in brosuri, sa descrie cat mai explicit diverse tehnici de relaxare, care sa poata fi practicate fara asistarea sau indrumarea unui specialist sau a unui cadru medical.

Editarea unor reviste adresate tuturor health-provider-ilor din institutiile spitalicesti, in care sa fie descrise detaliat toate tehnicile de relaxare, impreuna cu modalitatile cele mai eficiente in care acestea pot fi predate pacientilor. De asemenea sa contina toate datele empirice din literatura de specialitate care sustin eficienta folosirii tehnicilor de relaxare ante si post-operator. Acestea pot fi prezentate cadrelor medicale, printre altele, ca fiind bune instrumente de inlesnire si imbunatatire a comunicarii medic-pacient si totodata adjuvante in aderenta la tratament a pacientilor.

Tehnicile de relaxare sunt metode la indemana oricui, cu ajutorul carora poti scapa de stesul si incordarea acumulate in cotidian sau in urma unui eveniment declansator. Ele s-au dovedit, in urma a numeroase studii experimentale, foarte eficiente in pregatirea pre6

operatorie a pacientilor cu diferite boli. De asemenea eficienta lor a fost resimtita si dupa interventia chrurgicala, in perioada de recuperare, mai ales in ceea ce priveste reducerea durerii, ceea ce se reflecata si prin consumul redus de medicatie analgezica. Efectele adverse ale acestor metode sunt aproape nule, cu exceptia faptului ca o parte din populatia generala (8-10 %) dezvolta anxietate de relaxare atunci cand incearca una dintre metodele de relaxare descrise la inceputul lucrarii de fata. Dar acesti pacienti pot fi invatati in schimb sa practice diverse metode de reglare a respiratiei, care pot induce o stare de relaxare, nu la fel de intensa ca si la imageria dirijata sau trainingul atuogen de exemplu, dar ii pot de-stresa, linisti sau le pot opri hiperventilatia aparuta in momentele de anxietate crescuta. Avand in vedere ca beneficiile utilizarii acestor tehnici de relaxare in pregatirea preoperatorie a pacientilor, asa cum s-a demonstrat in lucrarea de fata, pe baza datelor din literatura de specialitate, sunt mult mai mari decat costurile pe care le presupune implementarea lor (desi scopul lucrarii de fata nu a inclus o analiza reala costuri-beneficii); de ce sa nu ne folosim de ele?