Sunteți pe pagina 1din 27

carci

IV.Neoplazia (tumori)
1.Ce este neoplazia (tumorile) ? Definitie : Neoplasmul (neos+plassios) este aparitia unui tesut nou nou format, rezultat prin proliferearea progresiva si necontrolata a celulelor componente. Tumora (tumor=umflatura, proeminenta) este crestrea unui tesut nou, caracterizat prin inmultirea necontrolata a acelulelor sale. 2.Care este etiologia tumorilor ? Tumor geneza : procesul de initiere si promovare a dezvoltarii tumorii Tumorgenic (tumor+genein) : capabil sa produca tumori. I.Factori genetici (oncogeneza) 1.Clasificarea genelor care intervin in neoplazii : a.Oncogenele : gene modificate care favorizeaza aparitia tumorilor (intervin in proliferarea si diferentierea celulelor) b.Anti-oncogene : gene supresoare, care inhiba proliferarea celulelor tumorale 2.Activarea oncogenelor : a.Mutatii punctiforme (ex : gena ras mutata in 90% in tumora de pancreas) b.Translocatii cromozomiale (ex:in limfomul Burkitt, este translocata protooncogena C-myc ) c.Amplificare genica ( ex : N-myc in neuroblastom) II.Alti carcinogeni : A.Radiatiile (celulele se pot transforma malign prin expunere la energie radianta) a.Radiatii UV pot favoriza aparitia : - melanomului malign cutanat b.Radiatiile ionizante (Rx) pot favoriza aparitia : -leucemii -cancer tiroidian -carcinom spinocelular c.Radiatii dupa bombe sau explozii nucleare : -Hiroshima : leucemii -Cernobal : cancer tiroidian d.Radiatii X asupra medicilor radiologi : -cancere dutanate ale mainii B.Substante chimice ( in faza de initiere pot induce mutatii in genomul celular, iar in faza de promovare pot induce proliferarea tumorala a celulelor anterior initiate) - nitrozamine : carcinom gastric, colonic - anilina : cancer de vezica urinara - nicotina : cancer pulmonar - aflatoxina : cancer hepatic - clorura de vinil, azbestul : cancer pulmonar III.Virusuri 1.Virusuri ADN : a.V.Papiloma (HPV) - 6. 11 au risc scazut - 16, 18 : cancer de col uterin b.V.Epstein-Barr (EBV) - limfom Burkitt - carcinom de nazofaringe c.V.Hepatitice B si C 1

- hepatocarcinom 2.Virusuri ARN a.HTLV (virusul leucemiei cu celule T umane) : leucemie cu celule paroase, limfom cutanat cu celule T 3.Ce este preneoplazia ? Definitie : preneoplazia este reprezentata de o stare anatomo-clinica cu risc crescut de evolutie spre malignitate. Exemple : -hiperplazia endometrului -hiperplazia epiteliului galndular mamar -metaplazia scuamoasa a bronsiei -metaplazia glandulara a esofagului -displazia endocolului -displazia mucoasei colonului (in colita ulcerativa) 4.Cum se clasifica tumorile ? I.Clasificarea tumorilor in functie de tesutul de origine : tumori epiteliale tumori mezenchimale tumori mezoteliale tumori melanice tumoriale sistemului limfoid tumori ale sistemului nervos II.Clasificarea tumorilor in functie de coportamentul lor: A.Tumori benigne : cresc lent cresc expansiv (compreseaza tesuturile vecine) sunt bine delimitate sunt mobile la palpare nu dau metastaze nu recidiveaza dupa extirpare B.Tumori maligne cresc rapid cresc infiltrativ (invadeaza si distrug tesuturile vecine) sunt slab delimitate sunt fixe (adera ) produc metastaze recidiveaza dupa extirpare ( rezectia chirurgicala se face cu dificultate) c.Tumori de granita sau borderline , situate intre benignitate si malignitate recidiveaza dupa extirpare metastazeaza foarte rar exemple : carcinomul bazocelular, chist adenomul ovarian ( borderline), etc. 5.Ce sunt metastazele ? Definitie : metastazele sunt tumori secundare aparute in diferite organe prin procesul de metastazare. Metastazarea este desprinderea unor celule din tumora de origine, migrarea lor pe diferite cai si inmultirea lor in organe unde apar tumori secundare (metastaze). Etapele metastazarii : aparia in tumora primara a unei subclone de celule cu potential de metaztazare 2

eliberarea acestor celule din tumora primara si aderarea lor de membrana bazala liza membranei bazale (prin secretie de proteaze) si traversarea acesteia de catre celulele tumorale strabaterea matricei extracelulare patrunderea celulelor in lumenele vasculare (prin retractia celulelor endoteliale) formare de emboli tumorali (celule tumorale si trombocite, prinse intr-o retea de fibrina) aderarea embolilor de membrana bazala extravazarea celulelor tumorale (strabat (MB) formarea de noi colonii de celule tumorale (metasatze) Cai de metastazare : 1.Invazie locala : crasterea tumorii cu invazia tesuturilor din vecinatatea tumorii 2.Extinderea tumorii de-a lungul planurilor naturale tisulare, indeosebi de-a lungul nervilor (calea perineurala) 3.Calea transcelomica, permite extinderea tumorii prin intermediul caviatatilor seroase : -cc gastric -> pe ovare -cc de ovar -> peritoneu -cc mamar ->pleura 4.Calea LCR , in cazul tumorilor SNC 5.Implantare directa : -cc buza superioara -> buza inferioara -cc visceral -> in peretele abdominal (prin atingerea tumorii de plaga) 6.Calea limfatica -mai frecvente pentru tumorile maligne epiteliale (carcinoame) -primii afectati sunt ganglionii regionali (ex : cc mamar -> ganglionii axilari) -embolii tumorali pot bloca limfaticele duacand la aparitia limfedemului -ulterior embolii tumorali pot patrunde in sange , diseminand si pe cale sanguina 7.Calea hematogena (sanguina) : - mai frecventa pentru tumorile maligne mezenchimale (sarcoame) - invazia vaselor se face de preferinta la nivel venos (vase mai subtiri) - exemple : tumorile abdominale ->in ficat, tumorile organellor tributare venei cave -> in plaman Morfologia metastazelor : a.Aspect macroscoipc : - formatiuni nodulare, bine delimitate, multiple, de diferite dimensiuni, de culoarea si consistenta tumorii de origine b.Aspect microscopic : - au acelasi aspect histologic cu tumora de origine 6.Ce este stadializarea si gradarea tumorilor? Stadializarea (staging) este o notiune anantomo-clinica ce ofera indicatori asupra dimensiunii si extinderii tumorii *Stadializarea tumorii confera date despre : localizarea tumorii primare caracterele invaziei locale extinderea pe calea ganglionolor limfatici prezenta sau absenta metastazelor viscerale *Sistemul TNM reprezinta o schema folosita pentru stadializarea tumorii, in care : T (notat T0, T1- T4, Tx) confera date despre dimensiunea si extinderea locala a TU primare 3

N (notat N0, N1-N4), Nx), confera date despre implicarea metastatica a ganglionilor limfatici M (notat M0, M1, M2, Mx) confera date despre implicarea metastatica a viscerelor *Sistemul TNM (cuprinde IV stadii) este un indicator prognostic important in special pentru terapia care urmeaza a fi aplicata : - stadiile locale pot fi tratate prin masuri mai conservatoare (ex :St.I : T1NoMo) - stadiile avansate necesita masuri mai agresive (ex : St.III : T3N3M1) 7.Ce sunt markerii tumorali ? Markerii tumorali sunt folositi pentru diagnosticarea si monitorirea evolutiva a tumorilor, ei putand fi : 1.Markeri tisulari, au la baza reactia Ag-Ac utilizandu-se anticorpi folositi in diagnosticul unor tumori slab diferentiate (care contin antigenul) Tumora, cosiderata ca un antigen, este tratata cu cu anticorp specific, iar aparitia reactiei Ag-Ac pozitiva, sustine diagnosticul tumorii respective. Exemplu : o tumora nediferentiata, tratata cu anticitocheratina, daca produce a reactie pozitiva, denota ca este o tumora maligna epiteliala ( reactie pozitiva apare intre anticitokeratina care este anticorpul folosit si citokeratina prezenta in tumorile epiteliale, care este antigenul) 2.Markerii umorali, au la baza detectarea unor substante eliberate de tumori in sange. Aceste substante pot ajuta la diagnosticarea tumorii si monitorizae evolutie ei. Exemplu : alfa1-fetoproteina este o enzima care se gaseste in cantitate scazuta in sangele normal, ea creste in anumite tumori (ficat, colon, testicol), dar creste si boli netumorale (rectocolita hemoragica), ceea ce face ca acest marker sa aiba doar o specificitate relativa de diagnostic. El este insa folosit cu succes in monitorizarea tratamentului, astfel, un bolnav diagnosticat cu tumora maligna, cu acesta enzima crescuta, este urmarit in timp daca nivelul enzimei scade dupa operatie, prognosticul este bun daca nivelul ei creste dupa un timp. Acest lucru denota aparitia recidivelor sau a metastazelor 8.Care sunt efectele tumorilor ? I.Efecte locale 1.Presiune mecanica sau obstructii - meningiom -> atrofie cerebrala prin compresiune - tumori pe tractul gastrointestinal(TGI) -> ocluzii 2.Distructia tesuturilor - tumori sau metastaze osoase -> fracturi patologice 3.Hemoragie - carcinom pulmonar -> hemoptizii - carcinom gastric -> hematemeza, melena 4.Inflamatii - suprainfectia tumorilor II.Efecte sistemice 1.Scadere ingreutate -> casexie prin : - anorexie - malabsorbtie - substante secretate de tumora : casectina) 2.Modificari sanguine : - anemie 4

- trombocitopenie - hipercoagulabilitate 3.Manifestari neuro-musculare - neuropatii - miopatii III.Sindroame paraneoplazice -sunt efecte indirecte, aparute la distanta fata de tumora sau metastaze -pot rezulta ca urmare a secretiei de catre celulele tumorale a unor proteine active, polipeptide, hormoni inactivi . 9.Care sunt trasaturile macroscopice generale ale tumorilor ? I.Forma tumorilor 1.Nodulara - in grosimea organelor : aspect rotund, ovalar, polilobat - pe suprafete : aspect bombat sau ombilicat 2.Vegetanta (exofitica) , proemina pe suprafata : - sesila : prominenta rotunda cu baza larga - vegetanta : proeminenta cu baza larga si suprafata viloasa (papilom) - pediculata : proeminenta cu tije ingusta (polip) - conopidiforma : proeminenta mare, de aspect neregulat 3.Ulcerativa, lipsa de substanta la suprafata ( datorita necrozarii unei parti din tumora) 4.Infiltrativa (chiroasa), tumora patrunde difuz in organ, ingrosandu-l 5.Chistica, sau chistico-papilifera (chistul este o structura cu perete propriu si continut lichidian) II.Culoarea tumorilor 1.Tumorile benigne seamana cu tesutul de origine : - miom : rosu - lipom :galben -osteom : alb 2.Tumorile maligne, au in mod caracteristic culorile : - carcinomul : alb-cenusiu - sarcomul : rozaceu - melanomul : brun-negricios III.Consistenta tumorilor 1.Tumorile benigne au consistenta tesutului de origine : - lipom : moale, - osteom dur, etc 2.Tumorile maligne au consistente caracteristice : -carcinomul : ferm, - sarcomul : carnos IV.Marimea tumorilor : - este foarte variata, de la cativa mm (tumora hipofizara) pana la zeci de cm ( tumori ovariene, lipoame, etc) V.Numarul tumorilor - de obicei unice - pot fi multiple : polipoza, papilomatoza, etc 10.Care sunt trasaturile generale microscopice ale tumorilor ? I.Parenchimul este componenta celulara a tumorii , la care se studiaza gradul de diferentiere ( grad de asemanare a celulelor tumorale cu celulele tesutului de origine) : a. celulele tumorilor benigne sunt bine diferentiate, adica seamana cu celulele tesutului de origine 5

b. celulele tumorilor maligne pot prezenta aspecte variabile de asemanare cu tesutul de origine, astfel pot fi tumori slab diferentiate, care seamana putin cu tesutul de origine,pana la tumori nediferentiate, care nu seamana cu celulele de origine (tumori anaplazice) Tumorile maligne cu cat sunt mai anaplazice, cu atat prezinta mai multe atipii celulare, care se caracterizeaza prin : a.pleomorfism celular : variatii de forma, marime si culoare a celulelor tumorale b.modificari nucleare : - nuclei mari - raportul N\C in favoarea N - nuclei intens colorati (hipercromatici) - nucleoli mari - mitoze numeroase, adesea atipice Tumorile maligne nu mai prezinta o arhitectura histologica normala, celulele fiind distribuite grupat sau difuz in tumora. II.Stroma este componenta interstitiala a tumorii, fiind suportul celulelor tumorale si este reprezentata de : tesut conjunctiv (cand tumora contine mult tesut conjunctiv se numeste desmoplazica) vase sanguine, care nutresc tumora dar pot fi raspunzatoare de modificarile secundare din tumora cum ar fi necroza (vase ischemiate) sau hemoragia (vase imperfect structurate) Vasele tumorale (angiogeneza tumorala) apar prin inmugurirea neocapilarelor din vesele preexistente, incepe de la periferia tumorii, si cu cat densitatea lor este mai mare, cu atat rata de supravietuire a bolnavului este mai redusa . III.Relatia stroma-parenchim este diferita in diferite tumori, dar, de regula : in tumorile maligne epiteliale celulele tumorale sunt dispuse in insule, iar intre insule este dispusa stroma in tumorile mezenchimale, celulele tumorale sunt dispersate, stroma inconjurand fiecare celula in parte 11.Care este clasificarea tumorilor epiteliale ? I.Tumori epiteliale benigne : 1.Papilomul 2.Polipul 3.Adenomul II.Tumori epiteliale maligne : carcinoame 1.Carcinoame pavimentoase - spinocelular (epidermoid) - bazocelular 2.Adenocarcinoame 3.Carcinoame nediferentiate 12.Ce este papilomul ? *Definitie : papilomul este tumora benigna a epiteliului scuamos si uroteliului *Localizare : 1.epiteliu scuamos : a.piele b.mucoase : - cavitatea bucala, esofag, regiunea anala - mucoasa nazala, laringe - vagin, exocol, glandul penian 2.uroteliu (epiteliu tranzitional) : 6

- vezica urinara, uretere *Numar : unice :papilom multiple : papilomatoza *Aspect macroscopic : forma vegetanta, cu ramificatii digitiforme, cu baza larga de implantare culoare alb-cenusie mobil pe planurile subjacente *Aspect microscopic : axe conjunctivo-vasculare (stroma) epiteliu scuamos sau uroteliu dispus pe axele conjunctivo-vasculare *Complicatii : ulceratii, hemoragii, suprainfectii *Forme particulare de papilom : condiloame acuminate sau plane veruci papilomul laringian papilomul vezicii urinare *Evolutie : 1.benigna 2.transformare maligna : a.papilomul de vezica urinara - in 95% din cazuri recidiveaza dupa operatie - aproximativ 50% se transforma in carcinom - malignizarea se produce prin : cresterea numarului de straturi de celule (peste 7 straturi), deranjamente arhitecturale, aparitia de atipii celulare b.papilomatoza laringiana - se malignizeaza dupa iradiere pe regiunea cervicala 13.Ce este polipul ? *Definitie : polipul defineste o proliferare vizibila macroscopic, care pleaca de la nivelul mucoaselor unistratificate (polip=termen macroscopic care defineste o leziune care se proiecteaza intr-un lumen) *Localizare la nivelul epiteliilor unistratificate cilindrice *Numar : unici sau multiplii (polipoza) *Aspect macroscopic : sesili : noduli moi, rotunzi, care proemina pe suparafata mucoasei pedunculati : noduli moi, legati de suprafata mucoasei printr-o tije ingusta *Aspect microscopic : structuri tisulare benigne, acoperite de epiteliu unistratificat *Variante de polipi : adenomatos hiperplazic fibroepitelial inflamator hamartomatos limfoid mezenchimal *Evolutia : benigna transformare maligna 7

14.Ce este adenomul ? *Definitie : adenomul este tumora benigna a epiteliilor glandulare *Localizare : a.In organe parenchimatoase : - glande endocrine : tiroida, paratiroida, hipofiza, suprarenala, pancreasul endocrin - glande exocrine : glande salivare, pancreasul exocrin, glande peribronsice - organe :ficat, rinichi, mamela b.Pe mucoase : - tub digestiv - mucoasa uterina *Aspect macroscopic 1.In organe : - forma : nodulara, chistica, chistico-papilifera - numar : unice sau multiple - dimensiune : variabila de la cativa mm (hipofiza) pana la cativa cm (ficat, rinichi) 2.Pe mucoase : - forma polipoasa (polip adenomatos), cu pedicul, acoperit de mucoasa normala - forma sesila : fara pedicul, cu baza larga, aspect vilos - forma plana : placa usor elevata, cu o zona centrala deprimata *Aspect microscopic : 1.In organe : - acinar, trabecular, folicular, solid, chistic, chistico-papilifer, mixt (fibroadenomul) 2.Pe suprafete : - adenoame tubulare (cele pediculate), cu aspect glandular, fara risc crscut de malignitate - adenoame viloase (cele sesile), cu proiectii papilare acoperite de epitelii, cu risc crescut de malignizare - adenoame tubulo-viloase (riscul de malignizare creste odata cu componenta viloasa a tumorii) *Evolutie: Transformarea maligna : -epiteliul ia aspect displazic : celule cu nuclei mari, hipercromi, secretie scazuta de mucina, aspecte atipice celulare, mitoze - se gradeaza in 2 grade : displazie de grad redus si displazie cu grad crescut de malignitate 15.Ce sunt carcinoamele ? *Definitie : carcinoamele (cc) sunt tumorile maligne ale epiteliilor : pavimentoase, tranzitionale si glandulare *Varsta : apare mai frecvent la persoane peste 50 de ani pot apare si la copii : hepatocarcinomul, cc de rinofaringe, cc tiroidian *Sex : la barbati mai ales : cc de pancreas, cc pulmonar, cc laringian la femei mai ales : cc mamar, cc de vezicula biliara *Macroscopie : Culoare : alb-cenusie exceptii : hepatocarcinomul (verde), cc cu celule renale (galben), coriocarcinomul (rosu) Consistenta : ferma exceptii : cc mucinos al stomacului Forma : 8

pe suprafete : vegetanta, ulcerativa, infiltrativa (schiroasa) in organe : nodulara Numar : unice, rar multiple Dimensiune : variabila *Microscopie : Celulelel tumorale : dispuse in insule sau cordoane cu atipii de forma, marime, culoare cu mitoze tipice si atipice Stroma : conjunctivo-vasculara Modificari secundare : hemoragii, necroze, depozite de calciu Gradare : G1 : bine diferentiate G2 : moderat diferentiate G3 :redus diferentiate G4 : nediferentiate *Extindere : - locala : invazie tisulara si de-a lungul planurilor de clivaj - la distanta : metastazein special pe cale limfatica dar posibil si pe cale hematogena, transcelomica (cc mamar in pleura, cc ovarian in peritoneu , cc gastric pe ovare) 16.Ce este carcinomul bazocelular ? *Definitie :carcinomul bazocelular este un carcinom care isi are originea in celulele stratului bazal al tegumentului si teaca firului de par *Localizare exclusiv pe piele, in regiunile expuse radiatiilor solare , mai ales la fata *Factori favorizanti : - expunere prelungita la soare ( agricultori) - varsta inaintata *Macroscopie : a.cc bazocelular nodulo-ulcerativ : apare initial un nodul care apoi se ulcereaza, dand aspectul de ulcus rodens b.cc bazocelular pigmentat : de culoare bruna ( confuzie cu melanomul) c.cc bazocelular fibrozant : placa indurata, galbuie, usor deprimata (confuzie cu cicatricea) d.cc. bazocelular superficial : pete eritematoase, descuamative, care cresc lent (confuzie cu eczema) e.cc.bazocelular fibroepitelial : aspect de nodul pediculat *Microscopie : a.cc bazocelular solid (fara diferentiere) - insule de celule tumorale : celule alungite, cu nuclei mari, hipercromi, citoplasma redusa, care, la peroferia insulei se aseaza in palisada (perpendicular pe marginea insulei) - stroma conjunctivo-vasculara intre insule b.cc bazocelular cu diferentiere : - cheratotica cu cheratina( din teaca firului de par) - sebacee- cu sebum - adenoida- cu pseudoglande c.cc bazocelular pigmentat : cu pigment melanic d. cc bazocelular superficial e.cc bazocelularfibrozant (morphea) *Evolutie : - infiltreaza si distruge tesuturile din jur (ochiul, orbita, cutia craniana) 9

- recidiveaza dupa excizie incompleta - NU metastazeaza (sau exceptional de rar !) 17.Ce este carcinomul scuamos (pavimentos spinocelular , epidermoid)? *Definitie : este tumora maligna a epiteliilor pavimentoase *Localizare : a.de la epiteliile pavimentoase primare : - piele - buze, limba, esofag, canal anal - cavitate nazala, laringe - vagin, exocol, sau gland b. de la epiteliile metaplaziate scuamos : - cilindric (bronsii, endocol) - uroteliu (vezica urinara) *Histogeneza :displazii sau leziuni precursoare (neoplazia scuamoasa intraepiteliala) a.Diagnostic citologic ( modificari celulare ): - nuclei hipercromi - raport N\C crescut - atipii de marime, forma - mitoze in celulele suprabazale - mitoze anormale b.Diagnostic histologic (modificari arhitecturale) : - pierderea polaritatii (relatiei normale intercelulare) - deranjarea stratificarii normale c.Clasificarea displaziilor : - displazie usoara : celulele displazice ocupa 1\3 inferioara a epiteliului (NIE I) - displazie moderata : in 1\3 pana la 2\3 din epiteliu (NEI II) - displazie severa in mai mult de 2\3 din epiteliu (NEI III) - carcinom in situ : celule displazice in toata grosimea epiteliului dar depasesc MB Notiuni utilizate pentru colul uterin : --CIN : neoplazie intra-epiteliala --SIL : leziune intra-epiteliala scuamoasa, cu variantele : LSIL (low SIL = CIN I) si HSIL (high SIL= CIN II+ CIN III) . d.Forme particulare de leziuni displazice : - boala Bowen : M : pete eritematoase cutanate cu contur neregulat, m : cc in situ - eritroplazia de Queirat : M : leziuni eritematoase pe glandul penian, m : cc in situ *Carcinomul scuamos invaziv *Aspect macroscopic : - forma : vegetanta, ulcerativa, infiltrativa (schiroasa) *Aspect microscopic : - tumora depaseste MB - insule de celule de tip scuamos, intre care se gaseste stroma conjunctivovasculara *Variante microscopice de cc scuamos invaziv : I.Cc scuamos bine diferentiat (G1) : insulele de celule tumorale se aseamana celor din stratul spinos, celule mari, poligonale, cu citoplasma eozinofila, atipii reduse, mitoze relativ rare, celulele tumorale produc keratina, care formeaza in centrul insulei perle de keratina, structuri care pot fi: paracheratozice (contin nuclei) sau ortocheratozice (fara nuclei) II.Cc scuamos mediu diferentiat (G2) : cu mai multe mitoze si atipii, si putine perle keratozice III.Cc scuamos slab diferentiat (G3) : multe mitoze si atipii, rare perle de keratina 10

IV.Cc scuamos nediferentiat (G4) : cu foarte multe mitoze si atipii, nu mai apar perle de keratina *Forme particulare de cc scuamos invaziv : - cc verucos : la gura, laringe, regiunea genitala - cc scuamos cu celule fuziforme (trebuie diferentiat de sarcom) *Evolutie : - invazie si distructie locala - metastazare pe cale limfatica, hematogena 18.Ce este adenocarcinomul ? *Definitie : adenocarcinomul este tumora maligna a epiteliilor glandulare *Localizare : glande salivare, pancreas, ficat mamela, ovar, prostata glande edocrine : tiroida, suprarenala, hipofiza mucoasa tractului digestiv : stomac, intestin mucoasa respiratorie : bronsii mucoase genitale : endometru, endocol *Leziuni preneoplazice : - la nivelul mucoaselor : displazii - la nivelul organelor parenchimatoase : hiperplazii atipice *Aspect macroscopic : - in organele parenchimatoase poate lua aspect : nodular, chistic, chisticipapilifer - pe mucoase poate lua aspect : vegetant (polipoid, conopidiform), ulcerativ sau infiltrativ (schiros) *Aspect microscopic : a.adenocarcinomul tipic : glande tumorale, intre care se gaseste stroma conjunctivo vasculara b.variante de adenocarcinom : - trabecular - acinar - tubular - papilar -cribriform - mucinos ( cu lacuri de mucus sau cu celule in inel cu pecete ) - schiros (celule tumorale izolate, PAS+, intr-o stroma conjunctiva bogata) - adenoscuamos (adenocarcinom si carcinom scuamos) *Evolutia : - invazie si distructie locala - metastaze pe cale limfatica, hematogena, transcelomica (tumora Krukenberg : metastaze ovariene bilaterale de la un adenocarcinom gastric ) 19.Ce este carcinoamul nediferentiat ? *Definitie : carcinomul nediferentiat este tumora maligna in care nu sunt prezente elemente de diferentiere celulara epiteliala *Variante : - cu celule mici, rotunde : trebuie diferentiat de limfomul malign, sarcoame nediferentiate - cu celule mari, monstruoase : trebuie diferentiat de melanomul malign, sarcoame nediferentiate *Markeri de diferentiere : - citocheratine - antigen carcinoembrionic - alfa-fetoproteina 11

20.Ce sunt tumorile mezenchimale ? *Definitie : tumorile mezenchimale, denumite si tumori de tesuturi moi, sunt tumori neepiteliale, care provin de la celula mezenchimala primitiva (celula mezenchimala primitiva, nediferentiata, are capacitatea de a se diferentia ulterior spre diferite tesuturi neepiteliale) Tesuturi mezenchimale : - fibros - adipos - muscular - vascular - nervos periferic - cartilaginos - osos - melanic *Nomenclatura tumorilor mezenchimale : a.Tumori benigne : tesutul+sufixul om - exemple : fibrom, lipom, osteom, etc b.Tumori maligne : tesutul+sufixul sarcom : - exemple : fibrosarcom, liposarcom, osteosarcom, etc Trasaturile generale ale tumorilor mezenchimale 1.Varsta : - B : variabila (unele congenitale : hemangiomul) - M : la copii (ex : rabdomiosarcomul) la adolescenti (ex : sarcomul sinovial), la persoane peste 40 de ani (ex : liposarcomul) 2.Ritm de crestere : - B : lent, se pot opri din crestere sau pot creste rapid - M ; cresc rapid (cu rare exceptii) 3.Localizarea - B : oriunde sunt tesuturi mezenchimale, sunt situate superficial, deasupra fasciei superficiale (1% profunde sau in muschi) - M : mai ales la extremitati (50-85%), trunchi (20%), retroperitoneal (15%), cap-gat (5-10%) ; majoritatea sunt situate profund, sub fascia superficiala 4.Marimea : - B : sub 5 cm (95% dintre ele - M : peste 5 cm (50-90% dintre ele) 5.Delimitare - B : bine delimitate, incapsulate (exceptii : fibromatoza) - M : infiltrative (unele cu aspect pseudoincapsulat) 6.Forma : - B : nodulare - M : nodulare 7.Culoarea : -B : ca si tesutul de origine - M : roz (ca si carnea de peste) 8.Modificari secundare - B :de obicei absente, rar necroze si hemoragii cand tumora creste repede ( ex : leiomiomul) - M : frecvente necroze, hemoragii, arii de degenerare chistica, mai ales in tumorile mari 9.Aspect microscopic : - B : ca si tesutul de origine

12

- M : celulele tumorale cu caractere de malignitate, stroma foarte fina, inconjoara fiecare celula separat, iar nutritia tumorii se face prin fante vasculare tapetate ce celule tumorale

13

21.Ce sunt sarcoamele ? *Definitie : sarcoamele sunt tumorile maligne ale tesuturilor mezanchimale *Incidenta : este rara, 1% dintre toate tumorile maligne *Etiologia : - radiatii ionizante : fibrosarcoame - clorura de vinil : angiosarcom hepatic - herpes virus : sarcom Kaposi la bolnavii cu AIDS - limfedemul cronic : angiosarcom - predispozitii ereditare : neurofibromatoza von Reklinghausen *Aspect macroscopic : -rozacei, sau aspecte caracteristice diferitelor sarcoame *Aspect microscopic : - celulele pot lua aspecte : fuziforme, rotunde, gigante multinulceate, polimorfe, bizare - celulele pot fi diferentiate (liposarcom, fibrosarcom, etc), sau nediferentiate ( sarcoame rotunocelulare, fuzocelulare, pleomorfe) - celulele pot prezenta arhitectura : fasciculata, palisadata, storiforma sau alveolara - stroma este absenta sau foarte fina, dispusa in jurul fiecarei celule - nutritia yumorii se face prin lacune vasculare : fante vasculare tapetate de celulele tumorale - pot prezenta modificari secundare : hemoragii, necroze, degenerari pseudochistice *Diagnosticul sarcoamelor - MO -ME - imunohistochimie : vimentina (+ in celulele mezenchimale), CD31 (pentru celulele endoteliale), desmina si actina (pentru tesuturile musculare) *Gradarea sarcoamelor se face in functie de : - pleomorfismul celular - activitatea mitotica - ariile de necroza din tumora *Extinderea tumorii , prin infiltrare de-a lungul : - planurilor fasciale - trunchiurilor nervoase - tecilor tendinoase *Metastazarea se face pe cale : - sanguina - limfatica (rar) *Evolutia : - recidiveaza dupa excizii locale - metastazeaza la distanta , mai ales in plaman, ficat, os 22. Care sunt tumorile si pseudotumorile tesutului fibros ? Clasificare : 1.Leziuni reactive fibroase a.Cicatricea cheloida b.Fasciita nodulara 2.Leziuni fibroase cu agresivitate locala a.Fibromatozele 3.Tumori fibroase propriu-zise a.Fibromul b.Fibrosarcomul 4.Tumori fibrohistiocitare a.Histiocitomul fibros benign b.Histiocitomul fibros malign 14

23.Ce sunt leziunile reactive fibroase ? Definitie : sunt proliferari reactive de fibroblaste si miofibroblaste 1.Cicatricea cheloida - apare la tineri - dupa traumatisme locale - localizate mai ales la fata, gat - se extind dincolo de limiteleleziunii initiale - macroscopic : leziune elevata, rosietica - microscopic : tesut fibros hialinizat - evolutie : recidiveaza mai mult decat leziunea 2.Fasciita nodulara - clinic : la adultul tanar, apare un nodul dureros mic, care creste repede (faza de crestere rapida) si apoi stationeaza (faza in platou) la nivelul antebratului (50%) sau trunchi, cap, gat - macroscopic : nodul de 1-3 cm, situat subcutanat, uneori profund - microscopic : in faza de crestere rapida, prolifereaza fibroblaste si miofibroblaste cu numeroase mitoze si atipii prinse intr-o stroma mixoida, bogat vascularizata ce contine limfocite, iar in faza de platou, leziunea evolueaza spre fibrohialinizare - evolutia este benigna, dar aspectul macroscopic si microscopic pot creea o suspiciune de sarcom (atentie la confuzia cu sarcomul !!! 24.Ce este fibromatoza ? *Definitie : fibromatoza este o leziune agresiva local, infiltreaza, recidiveaza dar nu metastazeaza. *Clinic : cresterea leziunii infiltrativa, distructiva, care recidiveaza local *Microscopic : miofibroblaste bine diferentiate, fara trasaturi histologice de malignitate (nu sunt atipii sau mitoze) *Variante de fibromatoze : I.Fibromatoze superficiale a.Fibromatoza palmara (contractura Dupuytren) : - la barbati adulti, incidenta creste cu varsta - nodul in palma sau fata flexoare a falangei proximale, care se extinde in banda, producand contractura in flexie - reciciveaza dupa excizie b.Fibromatoza plantara - la copii, tineri - la nivelul plantei piciorului - nu produce contractura - recidiveaza dupa excizie c.Fibromatoza peniana (boala Peyronie) - interesaeaza fascia Buck II.Fibromatoze profunde (desmoide) - macroscopia desmoidului : noduli mari, peste 5 cm, palizi, cu aspect de vartejuri pe sectiune - microscopia desmoidului : fibroblaste si miofibroblaste dispuse in fascicule, intr-o stroma colagena a.Fibromatoza abdominala - intereseaza structurile musculo-aponevrotice ale peretelui abdominal - pe dreptii abdominali, pe cicatricile dupa operatia cezariana b.Fibromatoza intra-abdominala - intereseaza mezenterul sau peretele pelvisului - asociata cu sindromul Gardner c.Fibromatoze extra-abdominale - muschii scheletici ai umarului, toracelui, coapsei 15

25.Ce sunt tumorile fibroase propriu-zise (reale) ? I.Fibromul - tumora benigna a tesutului fibros - Macroscopic : nodul de 2-3 cm, alb-cenusiu - Microscopic : fibroblaste si miofibroblaste mature, fibre de colagen Variante de fibrom : F.nuchal : la diabetici, subcutanat, la gat F.tecii tendinoase : la degete, nodul atasat de tendon F.solitar al pleurei, fibrom gastic, ovarian, osos F,aponevrotic calcificant : la copil, la palme, nodul mic, infiltrativ, poate recidiva, nu metastazeaza Fibro-lipom, fibro-leiomiom, fibro-adenom Elastofibromul : dorsal, sub capsula II.Fibrosarcomul tumora maligna a tesutului fibros rara, 5-10% dintre sarcoame poate apare post-iradiere dupa 10-15 ani *Macroscopic : nodul cenusiu, lobulat, de peste 10 cm, cu necroze si hemoragii *Microscopic : fascicole de fibroblaste asezate in os de peste (herringbone) *Gradarea se face in functie de celularitate, mitoze (sarcomul fibro-mixoid de grad innalt) *Variante : fibrosarcomul adultului (descris) fibrosarcomul infantil : la copii sub 2 ani sau congenital, la extremitati, distal, are prognostic favorabil fibrosarcomul inflamator : la tineri, intra-abdominal. Cu infiltrate plasmocitare, prognostic sever 26.Ce sunt tumorile fibrohistiocitare ? *Definitie: Tumori ce se formeaza din celule asemanatoare fibroblastelor si celule asemanatoare histiocitelor ( celule ovale, cu nuclei rotunzi, veziculosi) I. Histiocitomul fibros benign (dermatofibromul sau hemangiomul sclerozant) - la adulti tineri *Macroscopic : nodul solitar, rosu-brun, la tegumentul extremitatilor, mm->cm, creste lent *Microscopic : celule fuziforme (fibroblaste) celule histiocitare : xantomatoase (cu colesterol), siderofage (cu hemosiderina), gigante multinucleate Touton limfocite, hematii *Variante : xantogranulomul juvenil reticulohistiocitomul II.Dermatofibrosarcomul protuberans (DFSP) -leziune cu malignitate intermediara (de limita) *Clinic : la adultul tanar la nivel cutanat : trunchi, regiunea inghibala, membre inferioare *Macroscopic : noduli mici, placi, aglomerate nodulare, mase mari pediculate *Microscopic : arhitectura storiforma fascicule de celule fuziforme (fibroblaste) care infiltreaza tesuturile subcutanate 16

*Evolutie : recidiveaza (in 50%) metastazeaza foarte rar (5%) *Variante de DFSP DFSP pigmentat Fibroblastomul gigantocelular *Alte tumori cu malignitate de limita : Histiocitomul fibros angiomatoid Tumora fibrohistiocitara plexiforma III. Histiocitomul fibros malign(HFM) Histogeneza incerata, dezvoltat din celule mezenchimale nediferentiate, cu trasaturi fibroblastice si miofibroblastice *Macoscopic : masa lobulata, mare (peste 5 cm), cu zone de hemoragie, necroze, arii chistice localizata profund la nivelul coapsei sau retroperitoneal *Microscopic sunt mai multe variante : 1.HFM pleomorf-storiform - arhitectura storiforma - pleomorfism celular -stroma colegena cu celule inflamatorii cronice, adesea macrofage spumoase 2. HFM mixoid (mixofibrosarcomul) - leziune cu grad redus de malignitate, se poate transforma in grad inal de malignitate (HFM pleomorf) 3.HFM gigantocelular 4.HFM inflamator 5.HFM angiomatoid *Evolutie : recidive frecvente metastaze (mai ales in ficat, plaman) 27.Care sunt tumorile tesutului adipos ? I.Lipomul 1.Definitie : tumora benigna a tesutului adipos 2.Clinic : - la adulti, peste 30 de ani - localizare : trunchi, abomen, extremitati, retroperitoneal - de obicei unic, creste lent, nedureros 3.Macroscopic : - nodul bine delimitat - consistenta moale, culoare galbena - dimensiuni variabile (sub 5cm->60 cm) - adesea cu o capsula fibroasa subtire la periferie si benzi fibroase care strabat tumora 3.Microscopic : - seamana cu tesutul adipos matur - variante : fibrolipom perineural, angiolipom, lipom fuzocelular, lipom pleomorf, angiomiolipom, lipoblastom (grasime fetala, apare la nounascuti sau copii pana la 3 ani) 4.Evolutie : - creste autonom - nu recidiveaza dupa excizie 17

II.Liposarcomul 1.Definitie : tumora maligna a tesutului adipos 2.Clinic : - cel mai frecvent sarcom al adultului (10-25% dintre sarcoame) - incidenta maxima intre 50-70 ani - localizare : coapsa, trunci, extremitatea proximala a membrelor, mediastin, retroperitoneal 3.Macroscopic : - nodul mare, de peste 5 cm, galben-cenusiu, cu aspect gelatinos (mucinos), encefaloid sau chistic, cu zone de necroza si hemoragie 4.Microscopic : - celula de diagnostic este lipoblastul, care este o celula mare, cu citoplasma vacuolata, cu nucleu central ( aceaste celula sunt prezente in toate variantele de liposarcom) 5.Variante de liposarcom : a.Liposarcom. bine diferentiat : - 1\2 dintre liposarcoame - localizat intraabdominal sau la extremitati - microscopic : adipocite asemanatoare cu cele normale si lipoblasti - 10% evolueaza spre forma dediferentiata b.Liposarcomul dediferentiat : - mai rar - microscopic : prezinta arii de liposarcom bine diferentiat si arii sarcomatoase cu grad inalt de malignitate, nelipogenic (imita rabdomiosarcomul) c.Liposarcomul mixoid : - varianta frecventa de liposarcom - microscopic : lipoblasti si celule fuziforme, prinse intr-o stroma mixoida, in care se gasesc si multe capilare ramificate d.Liposarcomul rotundocelular - microscopic : lipoblasti si celule mici, rotunde - cu malignitate ridicata e.Liposarcomul pleomorf : - are malignitate ridicata - microscopic : lipoblaste si celule cu aspecte variate (pleomorfe) 28.Care sunt tumorile tesutului muscular ? A.Tumorile muschiului neted ( cu prefixul leio ) I.Tumori benigne : Leiomiomul - localizare (cel mai frecvent) : uter, tract gastro-intestinal, mamela, rinichi - macroscopic : nodul unic sau multiplu, bine delimitat, dimensiuni variabile (mm->zeci de cm), consistenta ferma, pe sectiune apare aspectul de vartej (fibre albe cu fibre roscate), frecvente modificari secundare (hemoragii, necroze, calcificari) - microscopic : fecsicule de musculatura neteda, cu nuclei alungiti si citoplasma eozinofila, abundenta 1.Leiomioame superficiale a.Piloleiomiomul - din muschiul erector al firului de par de la nivel cutanat b.Leiomiomul genital - la : vulva, mamelon, scrot - nodul de 1-2 cm, nedureros c.Angioleiomiomul (leiomom vascular) - la picior, subcutanat - nodul de 1-2 cm, dureros 18

2.Leiomioame profunde : - la : extremitati, trunchi, retroperitoneal a.Leiomiomul uterin - foarte frecvent II.Tumori maligne : Leiomiosarcomul - localizare : retroperitoneal, tesuturi profunde ale extremitatilor, cutanat, vascular (in peretele VCS, venele membralor inferioare), genital (uter si organe genitale externe) - macroscopic : nodul mare, carnos, cu necroza, hemoragii, zone chistice - microscopic : LMS bine diferentiat, si LMS slab diferentiat, din fascilole celulare alungite, cu citoplasma abundenta, nuclei ovalari (numarul mitozelor este un criteriu foarte important in stabilirea tipului de tumora) B.Tumorile testului muscular striat ( cu prefixul rabdo ) I.Tumori benigne : Rabdomiomul - prezinta mai multe variante : a.Rabdomiomul adult : - apare la adulti, mai ales barbati - localizare : cavitate bucala (buze, baza limbii, palat moale), faringe, laringe -M :nodul lobulat, incapsulat, de 1-5 cm, rosu -m :celule mari, poligonale, eozinofile, cu vacuole de glicogen (aspect de panza de painjen) si striatii transversale b.Rabdomiomul fetal : - la copii -localizare : subcutanat la cap, gat (retroauricular) - M : nodul de 2-5 cm, roz - m : rabdomioblaste in toate fazele de diferentiere c.Rabdomiomul genital : - la femei 30-40 ani - aspect polipod d.Rabdomiomul cardiac : - la copii - este un hamartom II.Tumori maligne : Rabdomiosarcomul - 5-15% dintre sarcoame - apare mai ales la copii si adolescenti (50% dintre sarcoamele copilului) - rare la adult 1.RMS Embrionar a.Tipul clasic - in primii ani de viata - localizare : urogenital (vezical, scrotal) cap, gat - M : tumora cenusie, moale - m : rabdomioblaste si celule mici, rotunde sau fuziforme, albastre (cu putina citoplasma), intr-o stroma mixoida - la imunohistochimie se evidentiaza striatiile (pentru diagnostic) b.Tipul botrioid - la orice varsta de la sugar, pana la adult - localizat sub o suprafata mucoasa de la nivelul : gatului (orofaringe), sau tractului urogenital (vezica, col uterin, vagin) - M : masa lobulata, vegetanta spre cavitate, cu aspect de ciorchine de strugure 19

- m : rabdomioblaste, celule rotunde si fuziforme intr- o stroma mixoida, intr-un strat cambial (cambio= a schimba) situat sub mucoasa - evolutie : prognostic bun c.Tipul fuzocelular - localizat paratesticular, prostatic, parauterin - prognostic bun 2.RMS alveolar la adolescenti cu grad inalt de malignitate localizare : regiunea distala a extremitatilor, cap, gat m : celule dispuse in niste spatii asemanatoare alveolelor pulmonare metastaze ganglionare prognostic prost 3.RMS pleomorf - la adulti - la extremitati - prognostic prost 29.Care sunt tumorile tesutului vascular ? A.Tumorile vaselor sanguine I.Tumori benigne : Hemangiomul - considerat ca si hamartom - apar la copil (rar la adulti) - pot regresa *Macroscopic : superficiale : tegument, subcutanat profunde : ficat, creier aspect de : pata, placa sau nodul *Microscopic : vase inmultite, normal structurate *Variante : a.Hemangiomul capilar - pe piele - M : patas au placa rosie-albastruie - m : numeroase capilare, grupate in lobuli, separati de stroma conjunctiva b.Hemangiomul cavernos - pe piele sau pfofund (ficat) - M : nodul rosu-vilaceu, spongios - m : capilare saguine dilatate, care contin mult sange separate de o stroma conjunctiva (seamana cu corpii cavernosi din penis) c.Hemangiomul arterio-venos - la cap, gat membre - M : noduli rosii-albastrui - vase de tip arterial si venos d.Hemangiom venos - retroperitoneal, muschi scheletici (la adulti) - M : nodular - m : spatii venose care se pot tromboza e.Hemangiom epitelioid - la piele -M : placa risie-violacee - m : capilare cu endotelii tumefiate (epitelioide), infiltrate cu eozinofile si limfocite II.Tumori cu grad redus de malignitate Sarcomul Kaposi a.Tipul clasic - la batrani (evreii din zona mediteraneana) 20

-pe regumentele membrelor inferioare -evolutie lenta, local invaziva -poate recidiva, metastazeaza foarte rar b. Tipul endemic (african) -in Africa ecuatoriala -la copii : limfadenopatie generalizata, prognostic prost (deces) -la adulti : leziuni cutanate la membrele inferioare, evolutie lenta - M : faza de pata (pata rosie-> bruna, superficiala) faza de placa (mai profunda, in derm), faza nodulara (masa intradermioica circumscrisa) - m : in faza de pata apar vase, celule fuziforme mici si celule sanguine (hematii, PMN, limfocite), in faza de placa apare o proliferare fuzocelulara accentuata, in faza nodulara aapar numeroase celule fuziforme cu mitoze ( ca si fibrosarcomul), fante vasculare cu hematii si globule hialine intra si extracelulare c.Tipul asociat cu imunosupresia - la bolnavii transplantati - evolutie lenta - poate retroceda la sistarea medicatiei imunosupresoare d.Tipul epidemic (asociat cu AIDS) - la tineri, mai ales homosexuali - relatie cu HHV8 - leziuni : piele, Tract gastro-intestinal, plaman, splina - M :St.I. :pata, St.II.:placa, St.III :nodul - m : St.I. : vase telangiectatice si infiltrat cu limfocite, St.II : fante vasculare inconjurate cu celule fuziforme (celuleleK) cu mitoze, si hematii extravazate, St.III : proliferare fuzocelulara sarcomatoasa, celule K cu globule hialine (PAS+) si depozite de hemosiderina - evolutie : in fazele incipente poate retroceda, in fazele avansate prognostic prost, cu metastaze multiple si deces III.Tumori vasculare maligne Angiosarcomul Localizare : - cutanata : la cap, gat - in extremitati cu limfedem ( sindrom Stewart-Treves) - la mamela : femei intre 30-50 ani - in tesuturi moi profunde : ficat, inima, plaman, tub digestiv, tiroida, retroperitoneal Macroscopie : - pata, placa sau nodul-> tumora mare, carnoasa, cu arii de hemoragie si necroza Microscopie : - spatii vasculare tapetate de celule tumorale proeminente - gradarea : bine diferentiat : cu mitoze si atipii putine, asemanator cu hemangiomul, slab diferentiat : cu mitoze si atipii multe Evolutia : - prognostic prost, suparvietuire sub 2 ani - metastaze precoce, pe cale hematogena IV.Alte tumori vasculare : 1.Hemangioendotelioame : cu malignitate de limita (borderline) 2.Hemangiopericitoame : cu malignitate de limita (borderline) 3.Tumori glomice : - localizare : patul ingial, palme, plante, plaman, stomac - clinic : nodul dureros - microscopie : anastomoze arterio-venoase - variante : glomangiomul si glomangiomiomul - evolutie : se vinedeca (dupa excizie), recidiveaza (10%), sau se malignizeaza (foarte rar) 21

B.Tumorile vaselor limfatice Limfangiomul - la nou nascut, copii, adultul tanar - malformativ sau castigat *Macroscopic: - pata, placa sau ciorchine de strugure (vezicule mari, cu lichid clar) *microsopic: - vase limfatice dilatate, contin limfa si limfocite *Variante : - limfangiom chistic (higrom chistic) : la sugar, situat la novelul gatului si retroperitoneal - limfangiomiom : hamartom, cu proliferare de celule musculare in peretii vaselor limfatice 30.Care sunt tumorile nervilor periferici ? 1.Neurofibromul - tumora benigna a nervilor periferici - poate fi unica sau multipla in nerofibromatoza von Recklinghausen (tipI) - localizare : superficiala, sau in relatie cu un nerv mai profund *Macroscopic : - nodul cutanat, uneori pediculat, moale - ingroase difuz nervul - neincapsulat *Microscopic : - fibroblaste, celule Schwann, fibre colagene, cuprinse intr-o stroma mixoida sau colagena *Variante : a.Neurofibrom difuz : la copil, superficial la cap-gat, crestere difuza b.Neurofibromul plexiform : mase tumorale mari dispuse pe traiectul nervului 2.Neurofibromatoza Tip I. : boala fon Recklinghausen - AD - neurofibroame cutanate, plexiforme - pete cutanate pigmrntate - noduli Lisch (in iris) - 1-5% se malignizeaza TipII. : - schwanoame bilaterale de acustic - nu se malignizeaza 3.Schwanomul (neurinom, neurilemom) - tumora benigna a nervilor - la adulti tineri Localizare : - cap, gat, mediastin, retroperitoneal - intracranian : acustic (VIII), trigemen (V) Macroscopie : - nodul de 1-15 cm, atasat de nerv, uneori pediculat, bine delimitat, incapsulat, culoare albicioasa, cu degenerari chistice Microscopic : - arii Antoni A : zone celulare, in care, elementul de diagnostic il reprezinta corpusculii Verocay ( 2 siruri paralele de nuclei si fibre nervoase) - arii Antoni B : cu aspect mai lax, mixoid Evolutia : - nu recidiveaza, nu metastazeaza 4.Schwanomul malign (neurofibrosarcomul) 22

- M : tumora unica sau multipla - m : pleiomorfism celular Variante : - schwanom malign epitelioid - schwanom malign glandular 31. Care sunt tumorile formatoare de cartilaj ? 1.Osteocondromul - cea mai frecventa tumora osoasa benigna - la barbati adolescenti *Localizare : - metafiza oaselor lungi (femur, tibie, humerus) - leziune unica (osteocondrom) sau multipla (osteocondromatoza) *Clinic : zona osoasa deformata, tumefiata, dureroasa *Macroscopic : - nodul mic, sub 5 cm, sesil sau pediculat de pa suparafata osului, care are o zona centrala osoasa si o capsula cartilaginoasa *microscoipic : - zona centrala cu aspect de os si periferica cu aspect de cartilagiu *evolutie : - malignizarea formelor multiple 2.Condromul - tumora cartilaginoasa benigna - apare la tineri - unic (condrom) sau multiplu (condromatoza) *Localizare : - in cavitatea medulara a oaselor mici ale mainii sau piciorului (encondroame) *Clinic : zona tumefiata, uneori dureroasa, expusa frecvent fracturilor *Macroscopic : nodul lobulat, ferm, bine delimitat, albastrui *Microscopic : lobuli de cartilaj hialin matur, cu celule cartilaginoase bine diferentiate, dispuse neregulat in matricea cartilaginoasa *Evolutia : formele multiple se pot maligniza 3.Condroblastomul - apare la tineri *Localizare : epifiza oaselor lungi (genunchi, extremitatea superioara a humerusului) *Clinic : durere la nivelul leziunii *Macroscopic : nodul cenusiu-rozat, cu necroze si hemoragii *Microscopic : condroblaste mici, celule gigante multinucleate, matrice cartilaginoasa *Evolutie : recidiveaza 4.Condrosarcomul - tumora maligna cartilaginoasa - la adulti (40-60 ani) *Localizare :vertebre, scapula, bazin - dispus : intramedular sau juxtacortical *Macroscopic : tumora lobulata, ferma, cu zone de calcificare, arii chistice, necrotice, hemoragice *Microscopic : grad I, bine diferentiat (asemanator cu condromul), gradII., grad III (celularitate densa, pleiomorfism, mitoze multiple) *Evolutie : recidive locale, metastaze pe cale hematgena 32.Care sunt tumorile formatoare de os ? 1.Osteomul - tumora osoasa benigna - unica sau multipla (in sindromul Gardner) *Localizare : oasele late ale fetei, calota osoasa *Macroscopic : tumora boselata, rotunda sau ovala *Microscopic : trabecule osoase mature 23

*Evolutie : creste lent, poate obstrua cavitatile sinusurilor, sau sa proemin in orbita , dar nu se malignizeaza 2.Osteonul osteoid si osteoblastomul Trasaturi comune : - sunt benigne - apar la tineri *macroscopic : rotunde, cu aspect hemoragic *microscopic : trabecule de osteoid partial mineralizat, si tesut conjunctivovascular lax *Rx : transparenta *Trasaturi particulare : Osteomul osteoid : - la extremitatea superioara a femurului si tibiei - mic, sub 1 cm - dureros (noaptea sau dupa consumul de alcool) - dispare la tratament cu antiinflamatorii nesteroidice - micro : zona centrala variabil mineralizata ( nidus = aspect transparent pe Rx) iar la periferie are o banda de os dens, sclerotic Osteoblastomul : - la coloana vertebrala - dimensiuni peste 1 cm - nedureros - micro : nu are os sclerotic la periferie 3.Osteosarcomul - tumora maligna caracterizata prin formare directa de osteoid sau os de catre celulele tumorale - la adultul tanar *Localizare : la extremitatile oaselor lungi, cuprinse la nivelul genunchiului, umarului, bazinului *Macroscopic : tumora poate fi alba, ferma (asemanatoare cu osul) sau rozacee, carnoasa, cu hemoragii si necroze *Microscopic : productie de osteoid sau os direct de catre celulele tumorale Variante histologice : osteoblastic, condroblastic, fibroblastic, telangiectatic, cu celule mici, cu celule gigante *Evolutie : metastazeaza pe cale hematogena, rapid in plaman, creier, etc 33.Care sunt tumorile melanocitare ? I.Tumori melanocitare benigne Nevii 1.Nevii castigati comuni - cea mai frecventa tumora melanica la om - numarul lor creste cu varsta - localizare mai frecventa : cap, gat trunchi, extremitati (pot apare oriunde pe corp) - dimensiune mica, sub 6 mm - culoare diferita, de la culoarea pielii, pana la negru - forrme : placa, papula, polip *Variante de nevi castigati comuni : a.Nevul jonctional - primul stadiu al proliferarii melanocitare - poate fi precedat de lentigo (proliferare melanocitara continua in stratul bazal) - M : pata sau papula mica, intens pigmentata, fara fire de par - m : proliferare melanocitara sub forma de cuiburi de celule nevice, situate la jonctiunea epiderm\derm, care impinge membrana bazala - evolutie : spre alt tip sau se poate maligniza 24

b.Nevul compus -M : mai elevat si mai putin pigmentat, poate avea fire de par - m : se dezvolta in continuarea nevului jonctional, se rupe MB formandu-se cuiburi nevice in derm, apoi MB se reface iar nevul ramane cu doua componente : jonctionala si dermala - evolutia : se poate maligniza (pe baza componentei jonctionale) c.Nevul dermal - M : placa sau polip (asemanator cu nevul compus) - m : copmonenta jonctionala dispare (regreseaza) si ramane doar componenta dermala, care contine celule tip A (epitelioide), celule tip B (limfoide) si celule tip C (neuroide) - varianta : nevul halo, care prezinta o margine hipopigmentata - evolutie : nu se malignizeaza 2.Nevul Spitz (fuzocelular si epitelioid) - la copii si adulti tineri - localizare : cap, gat, membre superioare - M : nodul mic, rosietic ( poate fi confundat cu un hemangiom) - m : celule fuziforme si epitelioide care prezinta atipii (poate fi confundat cu melanomul malign), cu stroma bogat vascularizata, cu pigment putin - evolutie : se poate maligniza tardiv (dupa 20 de ani) 3.Nevul congenital - 1% dintre nou-nascuti *Macroscopic : - leziuni de dimensiuni mari (peste 20 cm), numit nev congenital gigant, intens pigmentat, cu fire de par groase, pigmentate , poate prezenta leziuni satelite, prezinta risc mare de malignizare - leziuni intermediare (1,5 20 cm), cu risc mai mic de malignizare - leziuni mici (sub 1,5 cm), cu risc de malignizare imprecis *Microscopic : - tipul compus sau dermal - celulele nevice pot infiltra dermul profund si hipodermul, infiltrand uneori si glandele sebacee, muschiul erector al firului de par, vasele limfatice si nervii *evolutie : - malignizarea unor forme se poate produce chiar in copilarie 4.Nevul displazic - apare de novo sau pe un nev preexistent - M : leziuni pigmentate unice sau multiple, mai mari decat nevii obisnuiti (peste 6 mm), cu contur neregulat, distributie variabila a pigmentului pe suprafata leziunii - m : celule cu atipii si mitoze - evolutie : risc crescut de malignizare - sindrom nevic displazic : transmis AD, cu zeci\sute de nevi displazici, cu risc de malignizare a unuia sau a mai multor nevi displazici II.Tumori melanocitare maligne Melanomul malign - incidenta crescuta - de novo sau pe leziuni malanocitare ( nev, castigat, nev congenital, nev displazic) - la orice varsta dar mai ales la adult *Semne de malignizare ale uni nev : - asimetria leziunii - distributia neregulata si intamplatoare a pigmentului ( arii brune, negre, albastrui, rosii, depigmentate) - margini lezionale neregulate - diametru peste 6 mm 25

*Factori favorizanti ai melanomului : - leziuni melanice preexistente - radiatii solare *Clasificarea melanoamelor : 1. Melanomul in situ : deasupra MB, greu de diagnosticat clinic 2. Melanomul invaziv netumorigen - lentigo malign (melanom lentiginos) - melanomul cu extindere superficiala - melanomul acral lentiginos 3. Melanomul invaziv tumorigen a. Faza de crestre radiala sau orizontala (faza netumorigena) - cu melanocite tumorale limitate la epiderm (melanom in situ ) - cu melanocite tumorale in epiderm si dermul superficial ( melanom microinvaziv) - evolutie lenta (ani de zile) - nu metastazeaza b.Faza de crestere verticala (faza tumorigena) - celulele melanice formeaza mase tumorale care cresc in derm, pe orizontala (expansiv) - se selecteaza clone celulare cu capacitate metastazanta *Stadializarea melanoamelor maligne: 1.Clark, dupa invazia straturilor pielii : a) melanom in situ b) in dermul papilar, incomplet c) umple dermul papilar pana la interfata cu dermul reticular d) in dermul reticular, profund e) in hipoderm 2.Breslow, dupa grosimea leziunii in mm : - sub 0,7 mmcu prognostic foarte bun - cu cat leziune este mai profunda, prognosticul este mai prost *Microscopia melanomului malign 1.Citologie : - celule : epitelioide, fuziforme, bizare - dimensiuni variabile - citoplasmaeozinofila, spumoasa, clara - nucleu cu nucleoli mari, eozinofili - pigment melanic 2.Arhitectura : - crestere : pseudo glandulara, pseudopapilara sau trabeculara - pot apare focare de fobroza, metaplazie cartilaginoasa sau osoasa 3. Imunohistochimia : - Ag care se coloreaza cu Ac HMB45 - proteina S100 *Evolutia melanomului malign : - crestere pe verticala si orizontala - metastaze intraepidermice cu aparitia de nodului sateliti - metastaze pe cale limfatica (in ganglioni), hematogena (ficat, pancreas, etc)

26

34.Care sunt tumorile malformative ? *Coristom : - structuri tisulare diferentiate situate in alt loc decat cel obisnuit - tesut pancreatic in peretele stomacului - suparenala in polul superior al rinichiului *Hamartom : - structuri tisulare diferentiate, corespunzatoare regiunii, dar in proportie sau asezare nepotrivita - unele hemangioame - unii nevi - rabdomiomul cardiac - hamartom pulmonar *Disembrioplazii vestigiale - craniofaringiomul - cordomul - chistul canalului tireoglos - chistul branhial - enterochistomul - diverticulul Meckel

27