HEMORAGII ÎN ULTIMUL TRIMESTRU DE SARCINĂ: PLACENTA PRAEVIA, DECOLAREA PREMATURĂ DE PLACENTĂ NORMAL INSERATĂ, RUPTURA UTERINĂ Sângerările din

trimestrul trei de sarcină complică între 2-5 % dintre toate sarcinile, diagnosticul lor diferenţial fiind complex. Deşi în multe cazuri nici o susrsă evidentă de sângerare nu poate fi identificată, trebuie întotdeauna excluse placenta praevia şi decolarea prematură de placentă normal inserată datorită riscului materno-fetal pe care acestea îl implică. PLACENTA PRAEVIA 1.1. Definiţie şi clasificare Placenta praevia reprezintă inserţia anormală a placentei pe segmentul inferior, în apropierea sau pe orificiul intern al colului, situaţie care poate determina hemoragii redutabile în cursul sarcinii şi a travaliului, care pot ameninţa viaţa mamei şi a fătului. În raport cu orificiul intern al colului există 4 tipuri de placentă praevia: Placentă praevia laterală : cu inserţie la distanţă de orificiul intern al colului Placentă praevia marginală: placenta este tangentă la orificiul intern al colului Placentă praevia parţial centrală: placenta acoperă numai o parte a orifiului intern Palcentă praevia total centrală: placenta acoperă în întregime orificiul intern 1.2. Etiopatogenie Cauzele directe nu sunt cunoscute, teoretic sunt reprezentate de condiţii ce determină deficienţe vasculare deciduale. Se asociază cu : Vârsta maternă avansată, peste 35 ani Paritatea crescută Intervenţii uterine în antecedente: raclaje, operaţia cezariană, etc. Placenta praevia la o sarcină anterioară 1.3. Semne şi simptome Hemoragia este manifestarea principală în placenta praevia. Ea poate surveni oricând în timpul sarcinii, având următoarele caracteristici: Hemoragie cu sânge roşu, de origine maternă Fară durere Survine spontan, mai frecvent în cursul nopţii Are tendinţă la repetare, cu o hemoragie tot mai abundentă de fiecare dată. În travaliu este abundentă fără tendinţă de remisie Poate complica delivrenţa Pe lângă sângerare gravida prezintă semnele anemiei acute pînă la şoc hemoragic, în funcţie de cantitatea de sânge pierdută: paloare, tahicardie, hipotensiune arterială, semne de hipoxie cerebrală. Examenul clinic obstetrical constată: Tonus uterin normal Absenţa contracţiilor uterine dureroase (CUD) în afara travaliului Frecvenţa cordului fetal rămâne nemodificată cît timp anemia maternă nu afectează hemodinamica 1

indiferent de vârsta gestaţională se recurge la naşterea prin operaţie cezariană concomitent cu măsuri de terapie intensivă pentru susţinere hemodinamică.Conduita terapeutică 1.  Naşterea poate decurge şi pe cale naturală în varietăţile laterale şi marginale.A.5.Aceste relaţii sunt importante în condiţiile în care. de asistenţă a nou-născutului prematur şi secţie de terapie intensivă. cu monitorizare permanentă materno-fetală.2. Conduita profilactică: Evitarea intervenţiilor uterine (întrerupere de sarcină.  Tratamentul anemiei de la preparate de fier până la transfuzie de sânge adaptat valorilor hemoglobinei  Dacă în timpul spitalizării se constată existenţa activităţii uterine se poate recurge la tocoliză.) fără travaliu declanşat se recomandă conduita conservatoare constând în:  Internare întrun serviciu cu posibilităţi de intrevenţie chirurgicală de urgenţă..  Repaus fizic absolut cu monitorizarea sângerării. în obstetrică a devenit în prezent o examinare de rutină. Investigaţii paraclinice Examenul ecografic permite confirmarea diagnosticului şi stabilirea varietăţii topografice a placentei jos inserate.1. electroliţi. T.  Profilaxia bolii membranelor hialine a nou-născutului prematur prin administrarea de glucocorticoizi (dexametazonă).  Administrarea de sedative. adesea. naşterea prin operaţie cezariană) Evitarea factorilor posibili declanşatori ai sângerării în condiţile unui diagnostic de placentă jos inserată fără manifestări clinice: tuşeu vaginal.fetală Examenul cu valve evidenţiază sursa cervicală a sângerării şi apreciază amploarea ei Tuşeul vaginal: este contraindicat deoarece poate determina sângerare abundentă prin leziune vasculară locală. • La o sarcină la termen şi în cursul travaliului. 1. care permite. inserţia joasă a placentei determină tulburări de acomodare a fătului în uter determinând prezentaţii vicioase. placenta praevia fiind frecvent o cauză de ruptură prematură de membrane.A. grup sagvin şi Rh. antispastice şi progestative. Ecografia.5. a aşezării. trepidaţii 1. contactul sexual. 1. conduita este dictată de amploarea hemoragiei şi de varietatea topografică a placentei jos inserate:  În cazul sângerării abundente.4. diureză şi a stării fetale. teste de coagulare. De asemenea examenul ecografic permite evaluarea cantităţii de lichid amniotic. a stării materne prin urmărirea parametrilor hemodinamici: puls. Tratamentul propriu-zis trebuie adaptat vârstei gestaţionale: • La o sarcină înainte de termen (sub 37 S. cu posibilităţi de intervenţie chirurgicală de urgenţă şi o supraveghere atentă a progresiei dilataţiei care se poate însoţi de modificarea raportului placentei cu 2 . Examinări de laborator: pentru evaluarea consecinţelor hemoragiei şi pentru măsurile de reechilibrare volemică sunt necesare de urgenţă: hemogramă. prezentaţiei şi varietăţii de poziţie.5. pe lângă localizarea placentei şi diagnosticul vârstei gestaţionale.

în orice moment după săptămâna 20 de sarcină şi înaintea periodului 3 al naşterii. abruptio placentae. Definiţie. apoplexie uteroplacentară.1. Aceste sângerări pot fi foarte abundente necesitând uneori histerectomie de hemostază ca măsură extremă. delivrenţei sau în timpul manoperelor obstetricale sau al intervenţiilor chirurgicale. Pentru reducerea sângerării în travaliu se poate recurge la ruperea artificială a membranelor. Evoluţie şi prognostic Prognosticul matern este grevat de complicaţiile care pot să survină în cursul sarcnii. accidentele transfuzionale. • În cursul delivrenţei şi al lăuziei imediate se menţine riscul de sângerare. prezentaţii distocice. toate descriind separarea placentei.6. În afara acestora placenta praevia poate fi asiptomatică pe tot parcursul sarcinii şi al travaliului. sau chiar deces. DECOLAREA PREMATURĂ DE PLACENTĂ NORMAL INSERATĂ (DPPNI) 2. hematom retroplacentar. manoperă urmată de compresiunea prezentaţiei asupra placentei. incidenţă şi clasificare Decolarea prematură de placentă normal inserată (DPPNI). grevat de riscul prematurităţii şi al hipoxiei intrauterine secundară anemiei materne. din sediul său de inserţie normală.  sângerarea abundentă indiferent de vârsta gestaţională  asocierea unor condiţii obstetricale nefavorabile: col lung. 1. determinat de aderenţa anormală a placentei şi de retractilitatea redusă a segmentului inferior. vicii de bazin. Prognosticul fetal este determinat în primul rând de vârsta gestaţională. reducând astfel sângerarea. Astfel complicaţiile sunt determinate în cea mai mare parte de şocul hemoragic cu tot cortegiul său de consecinţe. 2. parţială sau totală. sunt denumiri sinonime. orificiul uterin (o placentă praevia laterală poate deveni marginală prin dilataţie). • Operaţia cezariană are indicaţie absolută în:  placenta praevia centrală. Clasificarea după severitate utilă în conduita terapeutică. Incidenţa este evaluată la aproximativ 1 la 100 de naşteri. inclusiv insuficienţă renală acută. travaliului. deosebeşte 3 forme: • Forma uşoară  Sângerarea vaginală absentă sau redusă cantitativ sub 100 ml  Reactivitatea uterină poate fi uşor crescută  Nu se înregistrează modificări în activitatea cordului fetal  Coagulopatia sau şocul lipsesc • Forma medie  Sângerare vaginală moderată între 100 şi 500 ml sânge  Tounus uterin crescut şi există o hiperactivitate uterină  Poate fi însoţită de semne incipiente de şoc matern: tahicardie  Starea fătului uneori afectată • Forma severă  Sângerarea vaginală abundentă peste 500 ml exteriorizată sau nu  Uterul tetanizat şi foarte reactiv la palpare  Semne de şoc matern instalate: hipotensiune 3 .

• Semne de şoc hipovolemic : tahicardie. Tabloul clinic Este de obicei caracteristic. redusă cantitativ. în discordanţă cu starea de şoc a bolnavei. hipotensiune • Semne de suferinţă fetală acută sau moarte fetală • Semnele coagulopatiei de consum 2.4. Clasic este descrisă ca o durere violentă. • Severitatea suferinţei fetale în funcţie de suprafaţa decolată a placentei şi hipoxia pe care o determină • Declanşarea coagulopatiei de consum prin tromboplastina eliberată din deciduă şi miometru în urma leziunilor ischemice 2. în general se consideră un defect de vascularizaţie placentară.2. Dintre factorii de risc incriminaţi de-a lungul timpului se menţin : • HTA indusă de sarcină • HTA cronică • Ruptura prematură de membrane • Fumatul • Traumatismul abdominal • Cocaina • Nivel crescu de αfetoproteina în trimestrul II de sarcina • Multiparitatea • Deficitul de acid folic • Vârsta maternă avansată • Cordon ombilical scurt Indiferent de cauza declanşatoare se produce iniţial un spasm arteriolar în decidua bazală care determină hipoxie cu hemoragie consecutivă. şocogenă.3. dar poate fi şi frust în formele uşoare sau moderate îngreunând diagnosticul. • Tonusul uterin crescut până la tetanizarea uterului (uter de lemn) • Contracţii uterine subintrante. Rezultă un hematom care disecă decidua şi acţionează compresiv asupra placentei adiacente. Dimensiunile şi localizarea hematomului în raport cu structurile anexiale fetale determină consecinţele clinice: • Exteriorizarea sângerării prin decolarea progresivă a membranelor spre polul inferior sau acumularea sângelui şi formarea unui hematom voluminos între placentă şi peretele uterin. Manifestările clinice sunt: • Durerea poate lipsi în formele uşoare sau poate fi confundată cu debutul travaliului.  Fătul cu suferinţă majoră sau deja mort Coagulopatia prezentă 2. Investigaţiile paraclinice 4 . Etiopatogenie Cauza decolării de placentă este necunoscută. coagulabil. Caracteristic este negricioasă. cu relaxarea incompletă a uterului între contracţii • Sângerarea vaginală care poate varia cantitativ de la absenţă până la sângerare abundentă cu sânge roşu.

ruptura uterină.naşterea 2.1. • Pentru evaluarea stării fetale: ecografie. 2. Naşterea pe cale vaginală este acceptată doar în cazul unui travaliu avansat cu craniu angajat. TQ în dinamică. se poate recurge la declanşarea naşterii pe cale naturală prin ruperea artificială a membranelor.2. Totodată permite diagnosticul diferenţial cu placenta praevia ca şi cauză de sângerare. dacă există condiţii obstetricale adecvate. etc. de preferinţă proaspăt. grup sanguin şi Rh. vechimea şi dimensiunile hematomului indică aspecte caracteristice care pot contribui la stabilirea diagnosticului.Conduită terapeutică Conduita terapeutică este în funcţie de severitatea formei clinice şi are ca obiective: • Prevenirea complicaţiilor • Tratamentul şocului hemoragic • Terminarea sarcinii. este naşterea vaginală pentru a preveni agravarea coagulopatiei mai greu controlabilă în cursul actului operator. 5 . teste de coagulare. Totodată trebuie menţionat că un rezultat ecografic negativ nu exclude prezenţa decolării. • Pentru evaluarea stării de şoc şi a coagulopatiei de consum: Hb.6.3. Apariţia semnelor de suferinţă fetală intrapartum sau accentuarea sângerării impun operaţia cezariană de urgenţă. Conduita obstetricală preferată.6. care are şi efect de limitare a sângerării şi a transferului de tromboplastină în circulaţia mternă. cu toate că cele două patologii placentare pot coexista. Concomitent se recurge la măsuri de terapie intensivă pentru susţinerea hemodinamică a mamei prin administrarea de soluţii cristaloide şi sânge. concomitent cu terapia de prevenire a bolii membranelor hialine. În cazul sarcinii la termen. atunci când condiţiile locale permit.6. Hct. leziune cervicală. hepatice. ruptură de vas praevia şi leziuni ale organelor genitale (varice vulvare. echilibrul acido-bazic. La acestea se adaugă teste pentru evaluarea stării funcţionale a organelor vitale: probe renale. NST. În forma severă Pe primul plan stă reanimarea gravidei şi reechilibrarea volemică. În forma medie În acest caz suferinţa fetală este de obicei prezentă.6.5. Diagnostic diferenţial Trebuie făcut cu placenta praevia. PDF. cardiotocografie 2. 2. fibrinogen. Este obligatorie monitorizarea materno-fetală continuă în cursul travaliului care are tendinţa de a deveni hiperkinetic. În forma uşoară În această formă se poate recuge la atitudine expectativă cu monitorizarea stării fetale şi a evoluţiei hematomului în cazul fătului prematur. precum şi tratamentul tulburărilor de coagulare de regulă prezente. APTT.• Examenul ecografic în funcţie de localizarea. motiv pentru care se recomandă secţiunea cezariană care previne şi evoluţia spre forma clinică severă a decolării placentare cu agravarea complicaţiilor. ruptură vaginală) 2. trombocite.

Tratament 6 . Tablou clinic Semnele clinice sunt determinate de momentul apariţiei şi depistării leziunii precum şi de prezenţa cicatricii uterine. În funcţie de existenţa unei cicatrici poate fi pe uter indemn sau pe uter cicatricial. suferinţă fetală până la moarte. În funcţie de localizare poate fi corporeală. anurie Tulburări de coagulare 3. oligurie. 10. RUPTURA UTERINĂ 3. Prognosticul matern este de obicei bun. Sângerare nedureroasă Sânge roşu. Definiţie şi clasificare Ruptura uterină este o soluţie de continuitate ce afectează integritatea uterului gravid. c. coagulabil Şoc concordant cu hemoragia Sângerarea iniţială redusă Tonus uterin normal BCF normale Placenta palpabilă la TV TA normală sau scăzută Urina normală Coagulare normală DPPNI Sângerare însoţită de durere Sânge negricios Şoc neconcordant cu sângerarea Prima sângerarea abundentă Tonus crescut-tetanizare BCF modificate sau absente Placenta nepalpabilă la TV TA frecvent crescută Proteinurie. 7. dependent de promptitudinea diagnosticului şi a intervenţiei terapeutice. 8. Clasificarea se poate face după mai multe criterii: a. De asmenea potenţialul reproductiv poate fi compromis prin histerectomia de necesitate. grevat de riscurile prematurităţii şi ale hipoxiei intrauterine. 3. hipoxia cerebrală şi în general de afectarea multisistemică din cadrul coagulopatiei de consum. ca urmare a distensiei segmentului inferior.3. 2.7. Prognosticul fetal este în general rezervat. Pe uter indemn se descrie un sindrom de preruptură uterină caracterizat prin forma de clepsidră a uterului. sângerare vaginală. În funcţie de straturile interesate se clasifică în completă şi incompletă. caracterizat de durere sincopală. În absenţa intervenţiei terapeutice se poate instala stadiul de ruptură uterină. În cazul uterului cicatricial se produce cel mai frecvent dehiscenţa cicatricii uterine. 9. Evoluţie şi prognostic Ambele sunt determinate de forma clinică şi de timpul scurs de la instalarea decolării până la diagnostic şi intervenţie terapeutică. 4. De regulă sub administrarea de Oxistin după delivrenţă uterul se contractă şi îşi reia vascularizaţia. 3. b. care rămâne adesea fără expresie clinică sau poate determina o durere provocată la palpare.2.1. 6. segmentară şi cervico-istmică 3.Hemoragia masivă cu suspiciunea de infarctizare a uterului impune secţiunea cezariană urmată la nevoie de histerectomia de necesitate. grevat de leziunile organelor vitale: afectarea renală. Diagnosticul diferenţial între Placenta Praevia şi DPPNI Placenta Praevia 1. 2. 5.

Tratamentul este absolut chirurgical de urgenţă. odată cu aprecierea maturităţii fetale. 7 . Datorită riscurilor majore pe care le implică existenţa unei cicatrici uterine reprezintă indicaţie de naştere prin operaţie cezariană înainte de declanşarea travaliului.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful