HEMORAGII ÎN ULTIMUL TRIMESTRU DE SARCINĂ: PLACENTA PRAEVIA, DECOLAREA PREMATURĂ DE PLACENTĂ NORMAL INSERATĂ, RUPTURA UTERINĂ Sângerările din

trimestrul trei de sarcină complică între 2-5 % dintre toate sarcinile, diagnosticul lor diferenţial fiind complex. Deşi în multe cazuri nici o susrsă evidentă de sângerare nu poate fi identificată, trebuie întotdeauna excluse placenta praevia şi decolarea prematură de placentă normal inserată datorită riscului materno-fetal pe care acestea îl implică. PLACENTA PRAEVIA 1.1. Definiţie şi clasificare Placenta praevia reprezintă inserţia anormală a placentei pe segmentul inferior, în apropierea sau pe orificiul intern al colului, situaţie care poate determina hemoragii redutabile în cursul sarcinii şi a travaliului, care pot ameninţa viaţa mamei şi a fătului. În raport cu orificiul intern al colului există 4 tipuri de placentă praevia: Placentă praevia laterală : cu inserţie la distanţă de orificiul intern al colului Placentă praevia marginală: placenta este tangentă la orificiul intern al colului Placentă praevia parţial centrală: placenta acoperă numai o parte a orifiului intern Palcentă praevia total centrală: placenta acoperă în întregime orificiul intern 1.2. Etiopatogenie Cauzele directe nu sunt cunoscute, teoretic sunt reprezentate de condiţii ce determină deficienţe vasculare deciduale. Se asociază cu : Vârsta maternă avansată, peste 35 ani Paritatea crescută Intervenţii uterine în antecedente: raclaje, operaţia cezariană, etc. Placenta praevia la o sarcină anterioară 1.3. Semne şi simptome Hemoragia este manifestarea principală în placenta praevia. Ea poate surveni oricând în timpul sarcinii, având următoarele caracteristici: Hemoragie cu sânge roşu, de origine maternă Fară durere Survine spontan, mai frecvent în cursul nopţii Are tendinţă la repetare, cu o hemoragie tot mai abundentă de fiecare dată. În travaliu este abundentă fără tendinţă de remisie Poate complica delivrenţa Pe lângă sângerare gravida prezintă semnele anemiei acute pînă la şoc hemoragic, în funcţie de cantitatea de sânge pierdută: paloare, tahicardie, hipotensiune arterială, semne de hipoxie cerebrală. Examenul clinic obstetrical constată: Tonus uterin normal Absenţa contracţiilor uterine dureroase (CUD) în afara travaliului Frecvenţa cordului fetal rămâne nemodificată cît timp anemia maternă nu afectează hemodinamica 1

prezentaţiei şi varietăţii de poziţie. T. conduita este dictată de amploarea hemoragiei şi de varietatea topografică a placentei jos inserate:  În cazul sângerării abundente. electroliţi. pe lângă localizarea placentei şi diagnosticul vârstei gestaţionale.Aceste relaţii sunt importante în condiţiile în care. teste de coagulare. a stării materne prin urmărirea parametrilor hemodinamici: puls. naşterea prin operaţie cezariană) Evitarea factorilor posibili declanşatori ai sângerării în condiţile unui diagnostic de placentă jos inserată fără manifestări clinice: tuşeu vaginal. Conduita profilactică: Evitarea intervenţiilor uterine (întrerupere de sarcină. contactul sexual. în obstetrică a devenit în prezent o examinare de rutină.A. grup sagvin şi Rh. Ecografia. Tratamentul propriu-zis trebuie adaptat vârstei gestaţionale: • La o sarcină înainte de termen (sub 37 S. diureză şi a stării fetale. antispastice şi progestative. de asistenţă a nou-născutului prematur şi secţie de terapie intensivă.5.  Profilaxia bolii membranelor hialine a nou-născutului prematur prin administrarea de glucocorticoizi (dexametazonă). 1. Investigaţii paraclinice Examenul ecografic permite confirmarea diagnosticului şi stabilirea varietăţii topografice a placentei jos inserate. trepidaţii 1. 1.Conduita terapeutică 1. • La o sarcină la termen şi în cursul travaliului. a aşezării. adesea. Examinări de laborator: pentru evaluarea consecinţelor hemoragiei şi pentru măsurile de reechilibrare volemică sunt necesare de urgenţă: hemogramă. indiferent de vârsta gestaţională se recurge la naşterea prin operaţie cezariană concomitent cu măsuri de terapie intensivă pentru susţinere hemodinamică.fetală Examenul cu valve evidenţiază sursa cervicală a sângerării şi apreciază amploarea ei Tuşeul vaginal: este contraindicat deoarece poate determina sângerare abundentă prin leziune vasculară locală.5.A.4.1. cu monitorizare permanentă materno-fetală.  Repaus fizic absolut cu monitorizarea sângerării.  Tratamentul anemiei de la preparate de fier până la transfuzie de sânge adaptat valorilor hemoglobinei  Dacă în timpul spitalizării se constată existenţa activităţii uterine se poate recurge la tocoliză.  Administrarea de sedative. De asemenea examenul ecografic permite evaluarea cantităţii de lichid amniotic. cu posibilităţi de intervenţie chirurgicală de urgenţă şi o supraveghere atentă a progresiei dilataţiei care se poate însoţi de modificarea raportului placentei cu 2 .2.. inserţia joasă a placentei determină tulburări de acomodare a fătului în uter determinând prezentaţii vicioase.5. care permite. placenta praevia fiind frecvent o cauză de ruptură prematură de membrane.  Naşterea poate decurge şi pe cale naturală în varietăţile laterale şi marginale.) fără travaliu declanşat se recomandă conduita conservatoare constând în:  Internare întrun serviciu cu posibilităţi de intrevenţie chirurgicală de urgenţă.

Prognosticul fetal este determinat în primul rând de vârsta gestaţională. • În cursul delivrenţei şi al lăuziei imediate se menţine riscul de sângerare. Clasificarea după severitate utilă în conduita terapeutică. delivrenţei sau în timpul manoperelor obstetricale sau al intervenţiilor chirurgicale. Astfel complicaţiile sunt determinate în cea mai mare parte de şocul hemoragic cu tot cortegiul său de consecinţe. Pentru reducerea sângerării în travaliu se poate recurge la ruperea artificială a membranelor. parţială sau totală. toate descriind separarea placentei. manoperă urmată de compresiunea prezentaţiei asupra placentei. incidenţă şi clasificare Decolarea prematură de placentă normal inserată (DPPNI). reducând astfel sângerarea. Aceste sângerări pot fi foarte abundente necesitând uneori histerectomie de hemostază ca măsură extremă. În afara acestora placenta praevia poate fi asiptomatică pe tot parcursul sarcinii şi al travaliului. Definiţie. • Operaţia cezariană are indicaţie absolută în:  placenta praevia centrală. travaliului. 2. vicii de bazin. Evoluţie şi prognostic Prognosticul matern este grevat de complicaţiile care pot să survină în cursul sarcnii.  sângerarea abundentă indiferent de vârsta gestaţională  asocierea unor condiţii obstetricale nefavorabile: col lung. sunt denumiri sinonime. abruptio placentae. 1. sau chiar deces. determinat de aderenţa anormală a placentei şi de retractilitatea redusă a segmentului inferior. hematom retroplacentar. accidentele transfuzionale.6. apoplexie uteroplacentară. din sediul său de inserţie normală. grevat de riscul prematurităţii şi al hipoxiei intrauterine secundară anemiei materne.1. în orice moment după săptămâna 20 de sarcină şi înaintea periodului 3 al naşterii. orificiul uterin (o placentă praevia laterală poate deveni marginală prin dilataţie). inclusiv insuficienţă renală acută. Incidenţa este evaluată la aproximativ 1 la 100 de naşteri. DECOLAREA PREMATURĂ DE PLACENTĂ NORMAL INSERATĂ (DPPNI) 2. deosebeşte 3 forme: • Forma uşoară  Sângerarea vaginală absentă sau redusă cantitativ sub 100 ml  Reactivitatea uterină poate fi uşor crescută  Nu se înregistrează modificări în activitatea cordului fetal  Coagulopatia sau şocul lipsesc • Forma medie  Sângerare vaginală moderată între 100 şi 500 ml sânge  Tounus uterin crescut şi există o hiperactivitate uterină  Poate fi însoţită de semne incipiente de şoc matern: tahicardie  Starea fătului uneori afectată • Forma severă  Sângerarea vaginală abundentă peste 500 ml exteriorizată sau nu  Uterul tetanizat şi foarte reactiv la palpare  Semne de şoc matern instalate: hipotensiune 3 . prezentaţii distocice.

cu relaxarea incompletă a uterului între contracţii • Sângerarea vaginală care poate varia cantitativ de la absenţă până la sângerare abundentă cu sânge roşu.2. redusă cantitativ. Etiopatogenie Cauza decolării de placentă este necunoscută. Tabloul clinic Este de obicei caracteristic. în general se consideră un defect de vascularizaţie placentară.  Fătul cu suferinţă majoră sau deja mort Coagulopatia prezentă 2. şocogenă. • Severitatea suferinţei fetale în funcţie de suprafaţa decolată a placentei şi hipoxia pe care o determină • Declanşarea coagulopatiei de consum prin tromboplastina eliberată din deciduă şi miometru în urma leziunilor ischemice 2. în discordanţă cu starea de şoc a bolnavei. Dintre factorii de risc incriminaţi de-a lungul timpului se menţin : • HTA indusă de sarcină • HTA cronică • Ruptura prematură de membrane • Fumatul • Traumatismul abdominal • Cocaina • Nivel crescu de αfetoproteina în trimestrul II de sarcina • Multiparitatea • Deficitul de acid folic • Vârsta maternă avansată • Cordon ombilical scurt Indiferent de cauza declanşatoare se produce iniţial un spasm arteriolar în decidua bazală care determină hipoxie cu hemoragie consecutivă. Rezultă un hematom care disecă decidua şi acţionează compresiv asupra placentei adiacente. Clasic este descrisă ca o durere violentă. coagulabil. Dimensiunile şi localizarea hematomului în raport cu structurile anexiale fetale determină consecinţele clinice: • Exteriorizarea sângerării prin decolarea progresivă a membranelor spre polul inferior sau acumularea sângelui şi formarea unui hematom voluminos între placentă şi peretele uterin. Caracteristic este negricioasă. dar poate fi şi frust în formele uşoare sau moderate îngreunând diagnosticul. • Tonusul uterin crescut până la tetanizarea uterului (uter de lemn) • Contracţii uterine subintrante. Investigaţiile paraclinice 4 . hipotensiune • Semne de suferinţă fetală acută sau moarte fetală • Semnele coagulopatiei de consum 2. Manifestările clinice sunt: • Durerea poate lipsi în formele uşoare sau poate fi confundată cu debutul travaliului. • Semne de şoc hipovolemic : tahicardie.4.3.

În forma severă Pe primul plan stă reanimarea gravidei şi reechilibrarea volemică. Concomitent se recurge la măsuri de terapie intensivă pentru susţinerea hemodinamică a mamei prin administrarea de soluţii cristaloide şi sânge. • Pentru evaluarea stării fetale: ecografie.5. În forma uşoară În această formă se poate recuge la atitudine expectativă cu monitorizarea stării fetale şi a evoluţiei hematomului în cazul fătului prematur. etc. cardiotocografie 2. grup sanguin şi Rh. Naşterea pe cale vaginală este acceptată doar în cazul unui travaliu avansat cu craniu angajat. Conduita obstetricală preferată. concomitent cu terapia de prevenire a bolii membranelor hialine. 2.Conduită terapeutică Conduita terapeutică este în funcţie de severitatea formei clinice şi are ca obiective: • Prevenirea complicaţiilor • Tratamentul şocului hemoragic • Terminarea sarcinii. NST. Hct. La acestea se adaugă teste pentru evaluarea stării funcţionale a organelor vitale: probe renale. fibrinogen. • Pentru evaluarea stării de şoc şi a coagulopatiei de consum: Hb. Totodată trebuie menţionat că un rezultat ecografic negativ nu exclude prezenţa decolării.6. hepatice. cu toate că cele două patologii placentare pot coexista. trombocite. APTT. de preferinţă proaspăt. În forma medie În acest caz suferinţa fetală este de obicei prezentă. Diagnostic diferenţial Trebuie făcut cu placenta praevia. ruptură vaginală) 2.1.3. echilibrul acido-bazic. leziune cervicală.• Examenul ecografic în funcţie de localizarea. este naşterea vaginală pentru a preveni agravarea coagulopatiei mai greu controlabilă în cursul actului operator. ruptura uterină. vechimea şi dimensiunile hematomului indică aspecte caracteristice care pot contribui la stabilirea diagnosticului. care are şi efect de limitare a sângerării şi a transferului de tromboplastină în circulaţia mternă. dacă există condiţii obstetricale adecvate. ruptură de vas praevia şi leziuni ale organelor genitale (varice vulvare. Totodată permite diagnosticul diferenţial cu placenta praevia ca şi cauză de sângerare.naşterea 2. PDF.6.6. Este obligatorie monitorizarea materno-fetală continuă în cursul travaliului care are tendinţa de a deveni hiperkinetic. se poate recurge la declanşarea naşterii pe cale naturală prin ruperea artificială a membranelor. Apariţia semnelor de suferinţă fetală intrapartum sau accentuarea sângerării impun operaţia cezariană de urgenţă. 5 . precum şi tratamentul tulburărilor de coagulare de regulă prezente. 2.6. TQ în dinamică.2. motiv pentru care se recomandă secţiunea cezariană care previne şi evoluţia spre forma clinică severă a decolării placentare cu agravarea complicaţiilor. atunci când condiţiile locale permit. teste de coagulare. În cazul sarcinii la termen.

2. care rămâne adesea fără expresie clinică sau poate determina o durere provocată la palpare. Tablou clinic Semnele clinice sunt determinate de momentul apariţiei şi depistării leziunii precum şi de prezenţa cicatricii uterine. 10. 3. segmentară şi cervico-istmică 3. anurie Tulburări de coagulare 3. suferinţă fetală până la moarte. Diagnosticul diferenţial între Placenta Praevia şi DPPNI Placenta Praevia 1. b. De regulă sub administrarea de Oxistin după delivrenţă uterul se contractă şi îşi reia vascularizaţia. caracterizat de durere sincopală. sângerare vaginală. Prognosticul fetal este în general rezervat. Evoluţie şi prognostic Ambele sunt determinate de forma clinică şi de timpul scurs de la instalarea decolării până la diagnostic şi intervenţie terapeutică. În funcţie de straturile interesate se clasifică în completă şi incompletă. 4. grevat de riscurile prematurităţii şi ale hipoxiei intrauterine. 9. dependent de promptitudinea diagnosticului şi a intervenţiei terapeutice. Tratament 6 . hipoxia cerebrală şi în general de afectarea multisistemică din cadrul coagulopatiei de consum.Hemoragia masivă cu suspiciunea de infarctizare a uterului impune secţiunea cezariană urmată la nevoie de histerectomia de necesitate. Prognosticul matern este de obicei bun. 6. 8.7. În cazul uterului cicatricial se produce cel mai frecvent dehiscenţa cicatricii uterine. 3.2. ca urmare a distensiei segmentului inferior. De asmenea potenţialul reproductiv poate fi compromis prin histerectomia de necesitate. RUPTURA UTERINĂ 3.3. În absenţa intervenţiei terapeutice se poate instala stadiul de ruptură uterină. c. 5. coagulabil Şoc concordant cu hemoragia Sângerarea iniţială redusă Tonus uterin normal BCF normale Placenta palpabilă la TV TA normală sau scăzută Urina normală Coagulare normală DPPNI Sângerare însoţită de durere Sânge negricios Şoc neconcordant cu sângerarea Prima sângerarea abundentă Tonus crescut-tetanizare BCF modificate sau absente Placenta nepalpabilă la TV TA frecvent crescută Proteinurie. În funcţie de localizare poate fi corporeală. 7.1. Clasificarea se poate face după mai multe criterii: a. Pe uter indemn se descrie un sindrom de preruptură uterină caracterizat prin forma de clepsidră a uterului. oligurie. În funcţie de existenţa unei cicatrici poate fi pe uter indemn sau pe uter cicatricial. Sângerare nedureroasă Sânge roşu. Definiţie şi clasificare Ruptura uterină este o soluţie de continuitate ce afectează integritatea uterului gravid. 2. grevat de leziunile organelor vitale: afectarea renală.

7 . odată cu aprecierea maturităţii fetale. Datorită riscurilor majore pe care le implică existenţa unei cicatrici uterine reprezintă indicaţie de naştere prin operaţie cezariană înainte de declanşarea travaliului.Tratamentul este absolut chirurgical de urgenţă.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful