HEMORAGII ÎN ULTIMUL TRIMESTRU DE SARCINĂ: PLACENTA PRAEVIA, DECOLAREA PREMATURĂ DE PLACENTĂ NORMAL INSERATĂ, RUPTURA UTERINĂ Sângerările din

trimestrul trei de sarcină complică între 2-5 % dintre toate sarcinile, diagnosticul lor diferenţial fiind complex. Deşi în multe cazuri nici o susrsă evidentă de sângerare nu poate fi identificată, trebuie întotdeauna excluse placenta praevia şi decolarea prematură de placentă normal inserată datorită riscului materno-fetal pe care acestea îl implică. PLACENTA PRAEVIA 1.1. Definiţie şi clasificare Placenta praevia reprezintă inserţia anormală a placentei pe segmentul inferior, în apropierea sau pe orificiul intern al colului, situaţie care poate determina hemoragii redutabile în cursul sarcinii şi a travaliului, care pot ameninţa viaţa mamei şi a fătului. În raport cu orificiul intern al colului există 4 tipuri de placentă praevia: Placentă praevia laterală : cu inserţie la distanţă de orificiul intern al colului Placentă praevia marginală: placenta este tangentă la orificiul intern al colului Placentă praevia parţial centrală: placenta acoperă numai o parte a orifiului intern Palcentă praevia total centrală: placenta acoperă în întregime orificiul intern 1.2. Etiopatogenie Cauzele directe nu sunt cunoscute, teoretic sunt reprezentate de condiţii ce determină deficienţe vasculare deciduale. Se asociază cu : Vârsta maternă avansată, peste 35 ani Paritatea crescută Intervenţii uterine în antecedente: raclaje, operaţia cezariană, etc. Placenta praevia la o sarcină anterioară 1.3. Semne şi simptome Hemoragia este manifestarea principală în placenta praevia. Ea poate surveni oricând în timpul sarcinii, având următoarele caracteristici: Hemoragie cu sânge roşu, de origine maternă Fară durere Survine spontan, mai frecvent în cursul nopţii Are tendinţă la repetare, cu o hemoragie tot mai abundentă de fiecare dată. În travaliu este abundentă fără tendinţă de remisie Poate complica delivrenţa Pe lângă sângerare gravida prezintă semnele anemiei acute pînă la şoc hemoragic, în funcţie de cantitatea de sânge pierdută: paloare, tahicardie, hipotensiune arterială, semne de hipoxie cerebrală. Examenul clinic obstetrical constată: Tonus uterin normal Absenţa contracţiilor uterine dureroase (CUD) în afara travaliului Frecvenţa cordului fetal rămâne nemodificată cît timp anemia maternă nu afectează hemodinamica 1

Examinări de laborator: pentru evaluarea consecinţelor hemoragiei şi pentru măsurile de reechilibrare volemică sunt necesare de urgenţă: hemogramă. trepidaţii 1. Conduita profilactică: Evitarea intervenţiilor uterine (întrerupere de sarcină. 1. indiferent de vârsta gestaţională se recurge la naşterea prin operaţie cezariană concomitent cu măsuri de terapie intensivă pentru susţinere hemodinamică. electroliţi.A.Conduita terapeutică 1. de asistenţă a nou-născutului prematur şi secţie de terapie intensivă. Investigaţii paraclinice Examenul ecografic permite confirmarea diagnosticului şi stabilirea varietăţii topografice a placentei jos inserate. grup sagvin şi Rh. diureză şi a stării fetale. pe lângă localizarea placentei şi diagnosticul vârstei gestaţionale.. inserţia joasă a placentei determină tulburări de acomodare a fătului în uter determinând prezentaţii vicioase. care permite. conduita este dictată de amploarea hemoragiei şi de varietatea topografică a placentei jos inserate:  În cazul sângerării abundente. naşterea prin operaţie cezariană) Evitarea factorilor posibili declanşatori ai sângerării în condiţile unui diagnostic de placentă jos inserată fără manifestări clinice: tuşeu vaginal. contactul sexual. adesea. a aşezării.5.5.) fără travaliu declanşat se recomandă conduita conservatoare constând în:  Internare întrun serviciu cu posibilităţi de intrevenţie chirurgicală de urgenţă. teste de coagulare.fetală Examenul cu valve evidenţiază sursa cervicală a sângerării şi apreciază amploarea ei Tuşeul vaginal: este contraindicat deoarece poate determina sângerare abundentă prin leziune vasculară locală. • La o sarcină la termen şi în cursul travaliului. 1. cu posibilităţi de intervenţie chirurgicală de urgenţă şi o supraveghere atentă a progresiei dilataţiei care se poate însoţi de modificarea raportului placentei cu 2 .1. prezentaţiei şi varietăţii de poziţie. a stării materne prin urmărirea parametrilor hemodinamici: puls. antispastice şi progestative. placenta praevia fiind frecvent o cauză de ruptură prematură de membrane.  Profilaxia bolii membranelor hialine a nou-născutului prematur prin administrarea de glucocorticoizi (dexametazonă).Aceste relaţii sunt importante în condiţiile în care. Tratamentul propriu-zis trebuie adaptat vârstei gestaţionale: • La o sarcină înainte de termen (sub 37 S. în obstetrică a devenit în prezent o examinare de rutină. T.4. cu monitorizare permanentă materno-fetală.2. Ecografia. De asemenea examenul ecografic permite evaluarea cantităţii de lichid amniotic.  Tratamentul anemiei de la preparate de fier până la transfuzie de sânge adaptat valorilor hemoglobinei  Dacă în timpul spitalizării se constată existenţa activităţii uterine se poate recurge la tocoliză.A.  Repaus fizic absolut cu monitorizarea sângerării.5.  Naşterea poate decurge şi pe cale naturală în varietăţile laterale şi marginale.  Administrarea de sedative.

accidentele transfuzionale. hematom retroplacentar. 1. Evoluţie şi prognostic Prognosticul matern este grevat de complicaţiile care pot să survină în cursul sarcnii. • Operaţia cezariană are indicaţie absolută în:  placenta praevia centrală. din sediul său de inserţie normală. travaliului.1. • În cursul delivrenţei şi al lăuziei imediate se menţine riscul de sângerare. deosebeşte 3 forme: • Forma uşoară  Sângerarea vaginală absentă sau redusă cantitativ sub 100 ml  Reactivitatea uterină poate fi uşor crescută  Nu se înregistrează modificări în activitatea cordului fetal  Coagulopatia sau şocul lipsesc • Forma medie  Sângerare vaginală moderată între 100 şi 500 ml sânge  Tounus uterin crescut şi există o hiperactivitate uterină  Poate fi însoţită de semne incipiente de şoc matern: tahicardie  Starea fătului uneori afectată • Forma severă  Sângerarea vaginală abundentă peste 500 ml exteriorizată sau nu  Uterul tetanizat şi foarte reactiv la palpare  Semne de şoc matern instalate: hipotensiune 3 . DECOLAREA PREMATURĂ DE PLACENTĂ NORMAL INSERATĂ (DPPNI) 2. Aceste sângerări pot fi foarte abundente necesitând uneori histerectomie de hemostază ca măsură extremă.  sângerarea abundentă indiferent de vârsta gestaţională  asocierea unor condiţii obstetricale nefavorabile: col lung. Prognosticul fetal este determinat în primul rând de vârsta gestaţională. manoperă urmată de compresiunea prezentaţiei asupra placentei. Clasificarea după severitate utilă în conduita terapeutică. grevat de riscul prematurităţii şi al hipoxiei intrauterine secundară anemiei materne. în orice moment după săptămâna 20 de sarcină şi înaintea periodului 3 al naşterii. În afara acestora placenta praevia poate fi asiptomatică pe tot parcursul sarcinii şi al travaliului. 2. vicii de bazin. determinat de aderenţa anormală a placentei şi de retractilitatea redusă a segmentului inferior. reducând astfel sângerarea. Incidenţa este evaluată la aproximativ 1 la 100 de naşteri. apoplexie uteroplacentară.6. sau chiar deces. parţială sau totală. Pentru reducerea sângerării în travaliu se poate recurge la ruperea artificială a membranelor. abruptio placentae. incidenţă şi clasificare Decolarea prematură de placentă normal inserată (DPPNI). toate descriind separarea placentei. orificiul uterin (o placentă praevia laterală poate deveni marginală prin dilataţie). delivrenţei sau în timpul manoperelor obstetricale sau al intervenţiilor chirurgicale. Definiţie. Astfel complicaţiile sunt determinate în cea mai mare parte de şocul hemoragic cu tot cortegiul său de consecinţe. prezentaţii distocice. sunt denumiri sinonime. inclusiv insuficienţă renală acută.

Investigaţiile paraclinice 4 . • Tonusul uterin crescut până la tetanizarea uterului (uter de lemn) • Contracţii uterine subintrante.2. şocogenă. Rezultă un hematom care disecă decidua şi acţionează compresiv asupra placentei adiacente.  Fătul cu suferinţă majoră sau deja mort Coagulopatia prezentă 2. redusă cantitativ. cu relaxarea incompletă a uterului între contracţii • Sângerarea vaginală care poate varia cantitativ de la absenţă până la sângerare abundentă cu sânge roşu. hipotensiune • Semne de suferinţă fetală acută sau moarte fetală • Semnele coagulopatiei de consum 2. Tabloul clinic Este de obicei caracteristic.3. • Semne de şoc hipovolemic : tahicardie. Caracteristic este negricioasă. în discordanţă cu starea de şoc a bolnavei. coagulabil. Manifestările clinice sunt: • Durerea poate lipsi în formele uşoare sau poate fi confundată cu debutul travaliului. • Severitatea suferinţei fetale în funcţie de suprafaţa decolată a placentei şi hipoxia pe care o determină • Declanşarea coagulopatiei de consum prin tromboplastina eliberată din deciduă şi miometru în urma leziunilor ischemice 2.4. Dintre factorii de risc incriminaţi de-a lungul timpului se menţin : • HTA indusă de sarcină • HTA cronică • Ruptura prematură de membrane • Fumatul • Traumatismul abdominal • Cocaina • Nivel crescu de αfetoproteina în trimestrul II de sarcina • Multiparitatea • Deficitul de acid folic • Vârsta maternă avansată • Cordon ombilical scurt Indiferent de cauza declanşatoare se produce iniţial un spasm arteriolar în decidua bazală care determină hipoxie cu hemoragie consecutivă. dar poate fi şi frust în formele uşoare sau moderate îngreunând diagnosticul. Dimensiunile şi localizarea hematomului în raport cu structurile anexiale fetale determină consecinţele clinice: • Exteriorizarea sângerării prin decolarea progresivă a membranelor spre polul inferior sau acumularea sângelui şi formarea unui hematom voluminos între placentă şi peretele uterin. în general se consideră un defect de vascularizaţie placentară. Clasic este descrisă ca o durere violentă. Etiopatogenie Cauza decolării de placentă este necunoscută.

TQ în dinamică. 2. precum şi tratamentul tulburărilor de coagulare de regulă prezente.Conduită terapeutică Conduita terapeutică este în funcţie de severitatea formei clinice şi are ca obiective: • Prevenirea complicaţiilor • Tratamentul şocului hemoragic • Terminarea sarcinii. atunci când condiţiile locale permit. de preferinţă proaspăt.3.1. În cazul sarcinii la termen. echilibrul acido-bazic. hepatice. PDF. vechimea şi dimensiunile hematomului indică aspecte caracteristice care pot contribui la stabilirea diagnosticului. Conduita obstetricală preferată.6.2. dacă există condiţii obstetricale adecvate. NST.6. concomitent cu terapia de prevenire a bolii membranelor hialine. În forma severă Pe primul plan stă reanimarea gravidei şi reechilibrarea volemică. se poate recurge la declanşarea naşterii pe cale naturală prin ruperea artificială a membranelor. APTT. La acestea se adaugă teste pentru evaluarea stării funcţionale a organelor vitale: probe renale. 5 . ruptură de vas praevia şi leziuni ale organelor genitale (varice vulvare. cu toate că cele două patologii placentare pot coexista. trombocite. ruptură vaginală) 2. Naşterea pe cale vaginală este acceptată doar în cazul unui travaliu avansat cu craniu angajat. Totodată trebuie menţionat că un rezultat ecografic negativ nu exclude prezenţa decolării. În forma uşoară În această formă se poate recuge la atitudine expectativă cu monitorizarea stării fetale şi a evoluţiei hematomului în cazul fătului prematur.naşterea 2. leziune cervicală. Este obligatorie monitorizarea materno-fetală continuă în cursul travaliului care are tendinţa de a deveni hiperkinetic. care are şi efect de limitare a sângerării şi a transferului de tromboplastină în circulaţia mternă.• Examenul ecografic în funcţie de localizarea. este naşterea vaginală pentru a preveni agravarea coagulopatiei mai greu controlabilă în cursul actului operator. În forma medie În acest caz suferinţa fetală este de obicei prezentă. • Pentru evaluarea stării fetale: ecografie. Diagnostic diferenţial Trebuie făcut cu placenta praevia. Concomitent se recurge la măsuri de terapie intensivă pentru susţinerea hemodinamică a mamei prin administrarea de soluţii cristaloide şi sânge. cardiotocografie 2. grup sanguin şi Rh. ruptura uterină. • Pentru evaluarea stării de şoc şi a coagulopatiei de consum: Hb.6. motiv pentru care se recomandă secţiunea cezariană care previne şi evoluţia spre forma clinică severă a decolării placentare cu agravarea complicaţiilor. Hct. fibrinogen.5. etc.6. 2. Apariţia semnelor de suferinţă fetală intrapartum sau accentuarea sângerării impun operaţia cezariană de urgenţă. Totodată permite diagnosticul diferenţial cu placenta praevia ca şi cauză de sângerare. teste de coagulare.

10. Sângerare nedureroasă Sânge roşu. Prognosticul fetal este în general rezervat. grevat de leziunile organelor vitale: afectarea renală. Clasificarea se poate face după mai multe criterii: a.2. anurie Tulburări de coagulare 3. 7. coagulabil Şoc concordant cu hemoragia Sângerarea iniţială redusă Tonus uterin normal BCF normale Placenta palpabilă la TV TA normală sau scăzută Urina normală Coagulare normală DPPNI Sângerare însoţită de durere Sânge negricios Şoc neconcordant cu sângerarea Prima sângerarea abundentă Tonus crescut-tetanizare BCF modificate sau absente Placenta nepalpabilă la TV TA frecvent crescută Proteinurie. 3. RUPTURA UTERINĂ 3. b. Evoluţie şi prognostic Ambele sunt determinate de forma clinică şi de timpul scurs de la instalarea decolării până la diagnostic şi intervenţie terapeutică. 5. ca urmare a distensiei segmentului inferior. oligurie. care rămâne adesea fără expresie clinică sau poate determina o durere provocată la palpare. Tablou clinic Semnele clinice sunt determinate de momentul apariţiei şi depistării leziunii precum şi de prezenţa cicatricii uterine. În funcţie de existenţa unei cicatrici poate fi pe uter indemn sau pe uter cicatricial.7. c. sângerare vaginală. caracterizat de durere sincopală.3. segmentară şi cervico-istmică 3. dependent de promptitudinea diagnosticului şi a intervenţiei terapeutice. Tratament 6 . Diagnosticul diferenţial între Placenta Praevia şi DPPNI Placenta Praevia 1. grevat de riscurile prematurităţii şi ale hipoxiei intrauterine. De regulă sub administrarea de Oxistin după delivrenţă uterul se contractă şi îşi reia vascularizaţia. hipoxia cerebrală şi în general de afectarea multisistemică din cadrul coagulopatiei de consum. 2. 6. În funcţie de straturile interesate se clasifică în completă şi incompletă. Definiţie şi clasificare Ruptura uterină este o soluţie de continuitate ce afectează integritatea uterului gravid. În absenţa intervenţiei terapeutice se poate instala stadiul de ruptură uterină. 3. Pe uter indemn se descrie un sindrom de preruptură uterină caracterizat prin forma de clepsidră a uterului. În funcţie de localizare poate fi corporeală. 2. 8. suferinţă fetală până la moarte. De asmenea potenţialul reproductiv poate fi compromis prin histerectomia de necesitate. 9. Prognosticul matern este de obicei bun.1. 4.Hemoragia masivă cu suspiciunea de infarctizare a uterului impune secţiunea cezariană urmată la nevoie de histerectomia de necesitate. În cazul uterului cicatricial se produce cel mai frecvent dehiscenţa cicatricii uterine.

7 .Tratamentul este absolut chirurgical de urgenţă. Datorită riscurilor majore pe care le implică existenţa unei cicatrici uterine reprezintă indicaţie de naştere prin operaţie cezariană înainte de declanşarea travaliului. odată cu aprecierea maturităţii fetale.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful