FORMULAR

pentru nregistrarea accidentelor de munc - FIAM

Nr. ...................
1. nregistrat la Inspectoratul Teritorial de Munc _________________ n data
de ______________
2. Nr. Accident la ntreprindere i/sau unitate /

/ nregistrat la

ntreprindere i/sau unitate n data de / /

DATE DE IDENTIFICARE A NTREPRINDERII i / sau UNITII
Cod SIRUES |_|_|_|_|_|_|_|_|_|
3. Denumire ntreprindere i/sau unitate: ________ Cod fiscal |_|_|_|_|_|_|_|
4. Jude: ______________

|_|_|

5. Localitate: __________________

|_|_|_|_|_|_|

6. Forma de proprietate: ________________

|_|

7. Mrimea ntreprinderii i/sau unitii: _____ angajai

|_|

8. Activitatea economic: _____________________

|_|_|_|_|_|_|

(activitatea principal a unitii - cod CAEN)

DATE DE IDENTIFICARE A ACCIDENTATULUI

9. Numele i prenumele: _______________________________
10. Activitate desfurat n momentul accidentului
(cod CAEN): __________________

|_|_|_|_|

11. Ocupaie (cod COR): _______________________

|_|_|_|_|_|_|

12. Statut profesional: ________________________________

|_|

13. Sex: _______________ |_| 14. Vrsta: ______ ani

Vechimi: 15.

16.

17.

n munc: __ ani|_|_| n ocupaie: __ ani|_|_| La locul de munc: __ ani|_|_|

DATE DESPRE MOMENTUL PRODUCERII ACCIDENTULUI

18. Ziua:

|_|_|

19. Luna:

21. Zi sptmn: ___________ |_|_|

|_|_|

20. Anul:

22. Ora zi: orele _________

|_|_|_|_|
|_|_|

23. Perioada de la nceputul schimbului: ______ ore

DATE DESPRE CONSECINELE PRODUCERII ACCIDENTULUI
24. Tip accident: incapacitate temporar de munc _________________

|_|

25. Efect: _____________ |_|_| 26. Locaia leziunii: _____________

|_|_|

27. Reluat activitatea la:

Ziua: |_|_|

Luna: |_|_|

Anul: |_|_|_|_|

DATE DESPRE CARACTERISTICILE ACCIDENTULUI

28. Felul accidentului (individual, colectiv): ____________________

|_|_|

29. Felul activitii: _____________________________________________

|_|_|

30. mprejurare: ___________________________________________________

|_|_|

31. Mijloc de producie: __________________________________________ |_|_|_|_|

32. Componena: __________________________________________________
Cauze

|_|_|

33. Executant: _____________________________________

|_|_|

dependente 34. Mijloc de producie: _____________________________

|_|_|

de:

35. Sarcin: _______________________________________ |_|_|_|_|

36. Mediu: ________________________________________ |_|_|_|_|

VERSO

SCURT DESCRIERE A MODULUI N CARE S-A PRODUS ACCIDENTUL:

______________________________________________________________________
____
______________________________________________________________________
_____
______________________________________________________________________
_____
______________________________________________________________________
_____
Numele i telefonul persoanei din ntreprindere i/sau unitate care poate da relaii cu
privire la completarea formularului:
____________________________________Telefon
_____________________________________
DENUMIREA I ADRESA NTREPRINDERII i/sau UNITII:
________________________________________________________
Str. _______________________________ Nr. _________________
Sector ____________ Ora __________________________________
Tel. Director _____________________________________________
Semntura conductorului
unitii
________________________
tampila

Semntura persoanei
competente
___________________