Sunteți pe pagina 1din 3

Anexa nr.

6 la Hotrrea 2 / 4 din 2 decembrie 2011 a Comisiei speciale de desfurare a alegerilor pentru funcia de Preedinte al Republicii Moldova

Model

DECLARAIE Subsemnatul, _____________________, deinnd funcia de _________________ la ____________, declar, pe propria rspundere, c eu am urmtoarele venituri obinute, ncepnd cu __________ 2010 ___ i pn la _____________ 2011 i proprieti obinute, ncepnd cu ____________2010______ i pn la ______________2011___: I. Venituri Mrimea venitului

Tipul venitului 1. Venitul obinut la locul de munc de baz 2. Venitul obinut din activitatea pedagogic 3. Venitul obinut din activitatea tiinific 4. Venitul obinut din activitatea de creaie 5. Venitul obinut din depuneri la instituiile financiare, inclusiv peste hotare 6. Venitul obinut din valori mobiliare, imobiliare i cote de participare n capitalul agenilor economici 7. Venitul obinut din activitatea de reprezentant al statului n societile comerciale 8. Venitul obinut din alte surse legale (pensii, burse, indemnizaii, premii etc.)

II. Bunuri imobile Tipul i denumirea Sediul proprietii (adresa) 2 Suprafaa (m/p) 3 Valoarea (n lei) conform documentului care certific proveniena proprietii 4

1 Loturi de pmnt: 1. 2. Case de locuit: 1. 2. Apartamente: 1. 2. Vile: 1. 2. Garaje: 1. 2. Alt avere imobil 1. 2.

III. Bunuri mobile Tipul i marca Proveniena proprietii 2 Valoarea (n lei) conform documentului care certific proveniena proprietii 3 Locul nregistrrii 4

1 Autoturisme: 1. 2. Camioane: 1. 2.

Remorci: 1. 2. Vehicule motorizate: 1. 2. Maini agricole: 1. 2. Transport naval: 1. 2. Transport aerian: 1. 2. Alte bunuri mobile: 1. 2. IV. Angajamentele financiare Obligaii, fa de depuntorul declaraiei, ale: 1. Instituiei financiare 2. Companiei de asigurare 3. Persoanei fizice 4. Altor organizaii, persoane Denumirea instituiei, companiei, organizaiei sau numele persoanei Suma (n lei)

V. Cota-parte a valorilor mobiliare n capitalul agenilor economici Denumirea ntreprinderii Sediul, adresa juridic Tipul de activitate Preul valorilor mobiliare Venitul anual

Prezenta declaraie constituie act public i rspund, conform legislaiei, pentru inexactitatea sau caracterul incomplet al informaiilor i datelor care se conin n ea. Data _______________ Semntura_______________