NUMELE: I. PRENUMELE: S.

VRSTA: 26 ani, sex feminin

DATA INTERNRII : 07.05.2002, ora 1230 DATA EXTERNRII:14.05.2002

DIAGNOSTIC LA INTRARE:

tpaerd niretuartxe nicras tcepsuS

DIAGNOSTIC LA EXTERNARE:Sarcin extrauterin tubar dreapt

INTERVENIE CHIRURGICAL: 10 mai 2002 citsongaid eipocsorapaL tpaerd eimotcegniplaS T.O.I lareneg eizetsenA

MOTIVELE INTERNRII: amenoree greuri, vrsturi apoase matinale pierde snge negricios prin vagin n cantitate mic dureri pelviene, cu precdere n fosa iliac dreapt.

ANTECEDENTE PERSONALE:

rujeol la 6 ani scarlatin la 9 ani.

ANTECEDENTE PERSONALE FIZIOLOGICE: menstruaia la 14 ani, flux moderat nateri = 1 Ab = 0 chiuretaje = 0

ANTECEDENTE HEREDO-COLATERALE: mama cu diabet de maturitate

ANTECEDENTE SOCIALE: statut social cstorit profesie absolvent de facultate cu studii economice economist mediu familial familie cu un copil bine organizat cu locuin salubr obiceiuri alimentare consum 3 mese pe zi n grab, consum moderat condimente i alcool mijloace de relaxare merge cu familia la prinii si, ai soului la ar n aer liber unde se elibereaz de stresul cotidian. acces la informaii citete literatur, reviste, ascult radioul i are acces la informaii cu caracter cultural. relaii cu rudele i prietenii are relaii armonioase n familie, n anturaj leag cu uurin prietenii.

ISTORICUL BOLII:

Pacienta relateaz c a avut amenoree i de cteva zile pierde snge negricios n cantitate mic prin vagin. Acuz greuri i vrsturi matinale apoase. Se prezint la medicul specialis n policlinic i se interneaz pentru precizarea diagnosticului i tratament.

EXAMEN CLINIC GENERAL: tegumente i mucoase normal colorate

SISTEM MUSCULO-ADIPOS:bine reprezentat

SISTEM GANGLIONAR:nepalpabil

SISTEM OSTEOARICULAR:integru

APARAT RESPIRATOR:torace normal conformat murmur vezicular prezent pe ambele arii ritmice APARAT C.VASCULAR:cord n limite normale zgomote cardiace ritmice A.V. = 82 oc apexian n spaiul V intercostal pe linia medioclavicular TA = 120/70 mmHg pulmonare, R = 18

APARAT DIGESTIV:abdomen suplu spontan i la palpare apetit capricios tranzit intestinal prezent

ficat i splin n limite normale.

APARAT UROGENITAL:loje renale libere miciuni fiziologice 4/zi, 1/noaptea

S.N. echilibrat, orientat temporo-spaial

R.O.T.prezente bilateral

EXAMEN LOCAL

EXAMEN VALVE col de multipar fr leziuni pierde snge negricios n cantitate mic

T.V. corp uterin uor mrit de volum n poziie intermediar, mobil anexa stng sensibil, mrit de volum anexa stng nepalpabil anexa dreapt sensibil la mobilizare

N OBSERVAIE PENTRU SARCIN EXTRAUTERIN DREAPT

CONCLUZII ALE EXAMENULUI DE LABORATOR:

Hb. = 11g % L. = 6.300 mmc. Ht. =12g % Trombocite = 290.000 mmc. VSH = 8 div./1 or Glicemie = 80 mg % Uree = 26 mg % V.D.R.L. = negativ Grup sanguin Rh. = O I, Rh+.

-densitate: 1015 -Ex. sumar urin: -sediment: -Ph. = 7,2

-albumin absent

-rare leucocite -rare hematii CONCLUZII ALE EXAMENELOR PARACLINICE MRF pulmon normal examen cardiologic clinic sntoas se poate opera EVALUAREA CUNOTINELOR PACIENTEI DESPRE: Boal pacienta are cunotine, a citit despre sarcina extrauterin factori predispozani nu cunoate c avortul este un factor predispozant al sarcinii extrauterine Tratament profilactic i medicamentos:

-tie c nu exist tratament profilactic i medicamentos. A aflat c rezolvarea sarcinii extrauterine este numai chirurgical sau pe cale celioscopic. -cere informaii despre celioscopie Dorina i bunvoina de a nva pacienta bolnav este dornic s tie ct mai multe despre boala sa, pune ntrebri.

CULEGEREA DATELOR PE CELE 14 NEVOI FUNDAMENTALE PENTRU ZIUA DE 10..05.2002

Pacienta I.S., sex feminin de 26 ani cu diagnostic: Sarcin extrauterin dreapt Operaia: Laparoscopie diagnostic urmat de salpingectomie dreapt celioscopic sub anestezie general I.O.T.

1. 1. A RESPIRA senzaie de sufocare postanestezic mucoasa respiratorie umed, secreie abundent dup decurarizare frecvena respiratorie R = 18 frecvena pulsului P = 80 bti/minut ritmic TA = 100/60 mmHg tegumente palide uscate

1. 2. A MNCA, A BEA

cavitate bucal cu dentiie complet mucoas bucal umed fr leziuni gingiile sunt aderente dinilor reflex de deglutiie prezent pacienta prezint restricie alimentar 24 ore postoperator imediat ca msur terapeutic dup intervenia chirurgical recent pacienta se hidrateaz parenteral prin perfuzie I.V. i pe cale oral n cantitate mic cu paiul

1. 3. A ELIMINA vrsturi postanestezice i postoperatorii bilioase circa 300 ml n amestec cu suc gastric transpiraie minim la plici sond vezical Foley a dmeure instalat anterior interveniei chirurgicale urin clar circa 2000 ml/24 ore abdomen sensibil, uor meteorizat tranzit de gaze i materii fecale absent

1. 4. A DORMI, A TE ODIHNI somnolen postanestezic, dar rspunde la ntrebri somn perturbat, 6 ore cu ntreruperi din cauza durerilor i a tratamentului adoarme i se trezete datorit durerilor pacienta nu este satisfcut de somn, nu se poate odihni suficient somnul este superficial, neodihnitor, o deranjeaz lumina din salon i zgomotele din secie

1. 5. A TE MICA, A AVEA O BUN POSTUR

st n pat n decubit dorsal, nu se poate ntoarce din cauza perfuziei se menine n aceast poziie timp de 2 ore apoi, ajutat se ntoarce n decubit lateral stng sau drept schimbrile de poziie sunt dureroase 1. 6. A TE MBRCA, A TE DEZBRCA poart tricou alb, curat adus de acas hainele de spital sunt alese cu gust adecvate talie (staturi i climatului) este ajutat s-i schimbe lenjeria de corp ori de cte ori este nevoie

1. 7. A MENINE TEMP. CORPULUI N LIMITE NORMALE temperatura corpului msurat n axil: D = 368 pielea este palid, cu transpiraie minim la plici temperatura ambiental: 22 0C
0C, S

= 374

0C

1. 8. A FI CURAT, NGRIJIT, A-I PROTEJA TEGUMENTELE I MUCOASELE pr curat, tuns scurt urechi cu pavilioane curate, cu configuraie normal cavitate bucal cu dentiie complet, curat fr carii tegumente curate, fr leziuni, fr modificri de culoare mucoasa gingival, bucal fr leziuni, roz aderent dinilor unghiile ngrijite, curate, tiate scurt are deprinderi igienice sntoase, se spal pe dini de 2-3 ori pe zi, face du zilnic

1. 9. A EVITA PERICOLELE

prezint incizie recent postoperatorie anxietate moderat cauzat de medicaia anestezic i analgetic salonul are temperatura de 22 0C cu poluare fonic nu are abilitatea de a se proteja din cauza interveniei chirurgicale i a rahianesteziei nu are control lejer asupra mediului nconjurtor are dureri postoperatorii pe care le semnalizeaz i care i dau o agitaie, iritabilitate este vulnerabil pentru infecii nazocomiale din cauza interveniei chirurgicale

1. 10. A COMUNICA acuitate auditiv i vizual normal vorbire trgnat postoperator, datorit medicaiei anestezice, apoi comunic normal cu familia ei i exprim uor emoiile, temerile are capacitatea de a angaja relaii uor cu cei din jur AMG, medic, infirmiere relaii armonioase n anturajul nou creat salon

1. 11. A-I PRACTICA RELIGIA pacienta este de religie ortodox preoperator i-a spus rugciunea i s-a nchinat crede n Dumnezeu tatl i Iisus Christos-fiul se nchin seara la culcare i i spune rugciunea

1. 12. A FI UTIL, A TE REALIZA avnd studii comunic uor cu cei din jur

nu se simte util pentru c n sala de operaie ea este cea care are nevoie de sprijin moral nu poate fi util celor din jur avnd n vedere c se afl n postoperatorul imediat

1. 13. A TE RECREEA nainte de a intra n sala de operaie s-a recreat citind reviste i a conversat pe diverse teme cu colegele de salon dup operaie capacitatea fizic nu-i permite s se desting are dorina s fie ajutat s se relaxeze

1. 14. A NVA pacienta are studii superioare, este dornic s tie ct mai multe despre felul acestor intervenii chirurgicale n sala de operaie naintea interveniei chirurgicale a dorit detalii asupra metodei de intervenii cerioscopia pacienta pune ntrebri despre avantajele i dezavantajele aplicate ei nelege corect mesajul pacienta cunoate multe amnunte despre afeciunea sa pacienta tie c trebuie s se przinte la medic n timp util, deasemenea cunoate i regimul de via dup intervenia chirurgical.

Plan orar al pacientei I.S. n vrst de 26 de ani cu diagnosticul:

SARCIN EXTRAUTERIN TUBAR DREAPT PENTRU DATA DE: 09.05.2002

600 700

700 800

800 900

900 1000

1000 1100 1100 1200 1200 1300

1300 1400

1400 1500

-Toalet ge- -Termome -Pregtirea -Vizita -Examenele neral: sp trizarea; pentru medi paraclinice: lat pe vizita cului la MRF, Exa dini, menul -Recoltarea medical; salo torace, axile de analize; ane. cardiologic. -Repaus la toaleta inti- -Micul pat. m; dejun. -Refacerea patului dup somnul de noapte; Schimbarea lenjeriei de noapte cu cea de zi; -Aerisirea sa lonului.

-Examen preanestezic n vederea interveniei chirurgicale de mine;

-Repaus -Vizita -Somnul la pat; fami de dup liei,a amiaz -Inger mamei 100 ml i a de mani- soului. tol 10%, -Programare n 500 pentru inter- ml ap venia chirur pentru gical; preg tirea -Primete operato informaii de rie. la medic i AMG, despre opera ie, diet i pregtiri igienice.

1500 1600 1600

1700 1800

1800 1900

1900 2000 2000

2100

2200

2300

1700 -Hidratare -Repaus -Termome- -Hidratare cu cu ceai; la pat. trizarea paci ceai; entei; -Ascult -Du scurt cu ra- dioul; -Toaleta vul splarea abdomenului -Rsfoiete var: raderea cu betadi-n; ziare, pilozitilor. revis-te. -Schimbarea cu lenjerie curat clcat de acas.

2100 -Pregtirea -Se pentru stinge somnul de lumina noapte; n salon. -Aerisirea sa lonului; -Se administreaz 1 tb de Diaze pam.

2200 2300 2400 -Repaus -Somn. -Somn. noctur somn.

EXAMENE DE LABORATOR Data Medic Proba de laborator Hemoglobin Leucocite Hematocrit Trombocite VSH Glicemie Uree V.D.R.L. Grup sanguin Rh. Rezultat

08.05.2001

11 g % 6300 mmc 12 g % 290.000 mmc 8 div/lh 80 mg % 26 mg % negativ O I, Rh+

Examen urin

Densitate 1015 Ph. = 7,2 Albumin absent Sediment rare leucocite, rare hematii.

EXAMENE PARACLINICE Data Medic Examen cerut Rezultat

08.05.2002

M.R.F. Examen cardiologic

Pulmon normal.

clinic sntoas i se poate opera.

PARAMETRII FIZIOLOGICI Data T.A. R. P. Diurez Temperatura D = 36,2 0C Observaii

07.05.2002

110/60 S = 36,4 0C D = 36,2 0C

08.05.2002

110/60 S = 36,4 0C D = 36,3 0C

09.05.2002

100/60 S = 36,8 0C 18 79 82 80 82 82 18 80 80 80 500 ml D = 36,6 0C 500 ml 200 ml -diurez pe sond Foley a dmeure. -acuz dureri postoperatorii.

10.05.2002 Ora 12 Ora 14 Ora 16 Ora 18 Ora 20 Ora 22 Ora 24

100/60 100/60 100/60 100/60 100/60 100/60 100/60 100/60

300 ml

11.05.2002

110/60

17

82

2000 ml S = 36,8 0C D = 36,4 0C

-se suprim Sonda jul urinar Foley.

120/70

16

80

2000 ml

-tranzit de gaze.

12.05.2002 S = 36,6 0C D = 36,2 0C 13.05.2002 110/60 16 86 2000 ml S = 36,9 0C FOAIE DE EVOLUIE Data Evoluia zilnic stare general bun afebril; TD = 26,2 0C, TS = 26,4 0C abdomen suplu tranzit de gaze i materii fecale prezenz TA = 110/60 mmHg pierde snge negricios prin vagin Diazepam tb.1 Tratament -tranzit de gaze i materii fecale reluat.

07.05.2002

08.05.2002

stare general bun afebril; TD = 36 0C, TS = 36,4 0C greuri, vrsturi matinale apoase pierde snge negricios prin vagin n cantitate mic TA = 110/60 mmHg stare general bun Dazepam tb.1

09.05.2002

afebril; TD = 36,3 0C, TS = 36,8 0C abdomen suplu sensibil n loja anexial dreapt TA = 100/60 mmHg pregtire operatorie pentru Laparoscopie diagnostic: diet hidric 100 ml Manitol 10% Ora 0800 spltur vaginal toaleta vaginal cu soluie de betadin sondaj vezical Foley n circuit nchis TA = 110/60 mmHg Diazepam tb.1

10.05.2002

Intraoperator: Mialgin f.1 Atropin f.2 Nesdonal f.1 Lystenon f.1

Data

Evoluia zilnic Ora 0830 preanestezie: -Atropin 1 mg -Mialgin 50 mg perfuzie cu branul: -Ser fiziologic 500 ml preoperator: -Lifurox 1,5 g n p.v. Ora 0900

Tratament

10.05.2002

Pavilan f.2 Fortral f.1 Miostin f.1 Miofilin f.1 Ser fiziologic 1000 ml Glucoz 5% 500 ml Ser Ringer 500 ml

pacienta treaz colaborant rsounde la intrebri 10.05.2002 se tranfer n salonul postoperator Postoperator:

se supravegheaz: TA, P, R, T, diureza diureza intraoperatorie 300 ml urin clar Ora 1200 stare general bun vrsturi postanestezice i postoperatorii bilioase cca. 300 ml TA = 100/60 mmHg, P = 80

Lifurox 1,5 g ora 18 i.v. Profenid f.II.i.m. la nevoie Algocalmin f.II.i.m. la nevoie Fenobarbital f.I.i.m. seara Glucoz 10% 1000 ml per Ser fiziologic 500 ml Cerucal f.I. fu zie

Ora 14

00

Cerucal f.I. n perfuzie continu perfuzie stare general bun diurez 200 ml, urin clar TA = 100/60 mmHg, P = 80 Ora 1600 pansament curat, acuz dureri abdominale TA = 100/60 mmHg, P = 82 Ora 1800 afebril, diurez 500 ml TA = 100/60 mmHg, P = 82 Ora 2000 stare general bun toleran digesiv bun TA = 110/60 mmHg, P = 80, R = 16 Ora 2400

stare general bun dureri postoperatorii TA = 110/60 mmHg, P = 80 diurez 500 ml urin clar Evoluia zilnic Ora 0600 stare general bun afebril pansament curat TA = 110/60 mmHg, R = 16 Diurez pe 24 de ore 1500 ml TD = 26,4 0C, TS = 36,6 0C Profenid f.II.i.m. la nevoie Diazepam tb.1

Data

Tratament

11.05.2002

12.05.2002

stare general bun afebril tranzit de gaze reluat abdomen suplu TA = 120/70 mmHg, P = 74, R = 16 plag fr semne de inflamaie TD = 36,4 0C, TS = 36,6 0C stare general bun Algocalmin f.II.i.m. la nevoie Diazepam tb.1

13.05.2002

afebril tranzit de gaze i materii fecale reluat TA = 110/60 mmHg, P = 74, R = 16 plag fr semne de inflamaie TD = 36,2 0C, TS = 36,9 0C se externeaz, revine pe 15.05.2002

FOAIE DE ALIMENTAIE

Alimente permise: lapte, brnz de vaci, iaurt, carne de pasre, vit, pete alb, legume fierte, salate, supe, ciorbe, sucuri de fructe, compoturi. Alimente interzise: fasole, mazre, varz, mezeluri, afumturi, condimente, alcool, cafea.

Data

Medic

Succesiunea meselor Regimul alimentar pine prjit, ou, ceai un pahar de lapte btut sup de legume, pilaf cu carne de pasre mmlig cu brnz de vaci,ceai

Mic dejun 07.05.2002 B.C. Supliment Prnz Cin

Mic dejun Supliment 08.05.2002 B.C. Prnz

pine prjit, unt, ceai un pahar de iaurt cu biscuii sup crem cu crutoane, fasole verde cu carne de vit

budinc de pate, ceai Cin pine cu margarin, ceai compot de prune ciorb de zarzavat, pine de cartofi cu pui tocan de legume, ceai

Mic dejun 09.05.2002 B.C. Supliment Prnz Cin

Mic dejun 10.05.2002 B.C. Supliment Prnz Cin Regim hidro-zaharat, ceai 1500 ml

Mic dejun 11.05.2002 B.C. Supliment Prnz Cin Regim hidro-zaharat, ceai 1500 ml

Data

Medic

Succesiunea meselor Regimul alimentar iaurt 125 gr, biscuii compot de mere sup crem de legume, piure de cartofi cu pui la grtar ceai, biscuii Cin

Mic dejun Supliment 12.05.2002 B.C. Prnz

Mic dejun Supliment 13.05.2002 B.C. Prnz

pine prjit, ou moale, ceai o can de lapte sup de pasre cu glute, sote de legume cu carne de pasre iaurt, biscuii

Cin

FIA TEHNIC PERFUZIA DEFINIIE: Introducerea pictur cu pictur pe cale intravenoas a soluiilor medicamentoase. Este considerat linia vieii n acordarea ajutorului de urgen.

SCOP: Echilibrarea hidroelectrolitic a organismului i administrarea medicamentelor cu efect prelungit.

OBIECTIVE

TIMPI DE AXECUIE tav medical acoperit cu cmp steril trus steril de perfuzie

ace de metal de unic folosin soluii perfuzabile seringi de unic folosin (5 10 ml) MATERIAL NECESAR ace sterile casolet cu comprese sterile mnui sterile pentru asisten romplast garou tvi renal tampoane sterile de unic folosin alcool muama i alez spun i prosop

TEHNICA PERFUZIEI nursa se spal pe mini cu ap i spun, se dezinfecteaz cu alcool, desface cpcelul protector al flaconului de perfuzat i dezinfecteaz cu alcool locul de unde se aplic perfuzia scoate trusa de perfuzie din sacul de polietilen, ndeprteaz tubul protector dup ac i ptrunde cu acul n dopul de cauciuc al flaconului de perfuzat, pstrnd nchis circuitul trusei cu ajutorul prestubului se ndeprteaz teaca protectoare de la cptul proximal al trusei i se ridic trusa de perfuzie deasupra nivelului flaconului, se deschide uor prestubul i se las s curg n cicuitul trusei substana medicamentoas pn cnd se elimin

OBIECTIVE

TIMPI DE EXECUIE complet aerul i bulele de aer din circuit; se nchide apoi prestubul i se acoper captul proximal al trusei cu teaca protectoare.

TEHNICA PERFUZIEI

PREGTIREA PSIHIC A se anun pacienta PACIENTEI i se explic tehnica i se solicit colaborarea

PREGTIREA FIZIC A PACIENTEI se aeaz pacienta pe pat n decubit dorsal cu braul n extensie sub braul pacientei i se aeaz muamaua, aleza se acoper pacienta cu o ptur ne asigurm c nainte de montarea perfuziei, pacienta i-a golit vezica

nursa se spal pe mini cu ap i spun, examineaz starea i calitatea venelor, i pune mnuile de cauciuc, aplic garoul deasupra plicii cotului i dezinfecteaz pe o suprafa de 10-15 cm se solicit pacientei s nchid deschid pumnul, se efectuea-z puncia venoas cu acul ataat la trus introducndu-l n mijlocul venei cu bizoul n sus, n direcia axului longitudinal al venei se mpinge acul de-a lungul venei, se verific poziia acului n ven, se ndeprteaz garoul se deschide prestubul i se regleaz viteza de curgere dup medicaia medicului

se supravegheaz permanent perfuzia TEHNICA operaia de schimbare a pungii sau flaconului trebuie s se fac n condiii de perfect asepsie, dezinfectnd dopul dup terminarea perfuziei, se nchide prestubul, se pregtete o compres steril mbibat n alcool i se extrage acul din ven printr-o micare brusc se efectueaz un pansament steril i se fixeaz cu romplast.

DE REINUT: Meninerea locului de perfuzie la pacieni se face schim bnd pansamentul la 24 ore, inspectnd locul pentru inflamaie, schimbarea tubulaturii la max. 72 h, toate substanele perfuzabile trebuind etichetate cu data, ora i medicaia adugat.

CONCLUZIA GENERAL Pacienta I.S. de 26 ani, sex feminin, se interneaz pe data de 07.05.2002, ora 1230 cu diagnosticul suspect: Sarcin extrauterin dreapt. Motivele internrii sunt: amenoree, greuri, vrsturi apoase matinale, pierde snge negricios prin vagin, dureri pelviene n special n fosa iliac dreapt. Din istoricul bolii reiese: c pacienta a avut amenoree, i de cteva zile pierde snge negricios n cantitate mic prin vagin, acuz greuri i vrsturi matinale apoase. Se interneaz pentru precizare de diagnostic i tratament. Antecedentele personale evideniaz c pacienta a avut rujeol la 6 ani i scarlatin la 9 ani. Antecedentele personale fiziologice evideniaz c pacienta a avut prima menstruaie la 14 ani cu flux moderat, o natere, avort = 0, chiuretaje = 0. Examenul clinic general evideniaz: tegumente i mucoase nomal colorate sistem muscular bine reprezentat sistem ganglionar nepalpabil sistem osteo articular integru

Aparat respirator torace normal conformat, murmur vezicular prezent pe ambele arii pulmonare, R = 18. Aparat cardiovascular cord n limite normale, zgomote cardiace ritmice, AV = 82. oc apexian n spaiul 5 intercostal pe linia medioclavicular, TA = 120/70 mmHg. Aparat digestiv abdomen suplu, apetit capricios, tranzit intestinal prezent. Ficat i splin n limite normale. Aparat urinar loje renale libere, miciuni fiziologice 4 pe zi i 1 pe noapte. S.N. echilibrat, orientat temporo spaial. R.O.T. prezente bilateral. Se investigheaz paraclinic: M.R.F. pulmon normal. Examen cardiologic clinic sntoas, se poate opera. Se recolteaz: Hb = 11 g % L = 6.300 mmc Hematocrit = 12 g % Trombocite = 290.000 mmc VSH = 8 div/1 h Glicemie = 80 mg % Uree = 26 mg % V.D.R.L. = negativ Grup sanguin Rh. = O I, Rh +

Examen urin:

Densitate = 1015, Ph = 7,2

Albumin = absent

Sediment: -rare leucocite -rare hematii.

n data de 09.05.2002 se decide Laparoscopie diagnostic i se constat o sarcin extrauterin extrauterin tubar dreapt. Se practic salpingectomie dreapt celioscopic. Evoluia postoperatorie favorabil sub protecie de antibiotice: Lifurox 1,5 gr la 12 ore i.v., analgetice: algocalmin f.II.i.m. la nevoie, Profemid f.II.i.m. la nevoie. Starea general este bun, TA se menine la 110/60 mmHg, P = 82, R = 18. Diureza pe 24 ore 1500 ml, urin clar pe sond Folez. La 24 ore se suprim drenajul urinar. Pansamentul curat, abdomen suplu. Se reia tranzitul de gaze la 48 de ore i de materii fecale la 72 de ore. Plaga operatorie n curs de cicatrizare. Pacienta se externeaz la 3 zile de la intervenie urmnd s revin pe data de 15 mai 2002 pentru scoaterea firelor. Se recomand: evitarea eforturilor fizice concediu medical 2 sptmni control la medicul specialist la 10 zile repaus sexual 30 de zile.