SEMIOLOGIE

CURS 6 Cianoza periferic este de 2 tipuri : a) Cianoza periferic generalizat : - cauze : insuficiena cardiac global sau dreapt (ex: pericardita cronic) reducerea general a irigaiei periferice fie datorit scderii debitului cardiac stng, fie datorit vasoconstriciei prelungite. - caractere: este cianoza din insuficiena cardiac, pericardita lichidian, etc. cianoza este variabil n funcie de lungimea circuitului : 1) Pe circuite lungi este foarte pronunat (la nivelul degetelor) 2) Pe circuite scurte este mai puin important, chiar poate lipsi (la nivelul limbii) de regul temperatura scade; indiferent de circuit, se realizeaz o circulaie mai lent, tardiv, cu pierdere de temperatur sau cu aport termic sczut pe debit arterial redus exist posibilitatea de a fi influenat temporar prin activarea local prin frecare. se asociaz frecvent cu edemul (insuficiena cardiac, pericardita) se asociaz suferinei cardiovasculare. b) Cianoza periferic parial : - este reprezentat de 2 tipuri de suferine circulatorii majore i cteva suferine particulare. Tipurile majore: 1) Intereseaz extremitile : - o extremitate inferioar (rar) - ambele extremiti inferioare - o extremitate superioar - ambele extremiti superioare Se datoreaz scderii importante a debitului arterial, ce se numete sindrom de ischemie periferic, acut i cronic; debitul sczut duce la desaturarea exagerat n periferie, cu creterea hemoglobinei n circulaia de ntoarcere. 2) Intereseaz tot extremitile i se refer la obstrucia venoas, ca de exemplu n tromboza venoas; cianoza este datorat stazei venoase cu desaturare crescut i creterea hemoglobinei Tipurile particulare: 1) Trisindromul Reynaud datorit spasmului arterelor interdigitale de la nivelul minilor i picioarelor, se produce o evoluie fazic cu paloare urmat de o cianoz n stagnarea hipoxic a sngelui, i n a treia faz colorarea normal a tegumentelor datorit revenirii la normal a concentraiei gazelor din snge. Cauze : boli de colagen (sclerodermie, lupus eritematos diseminat) asocierea frecvent cu leziuni arteriale obstructive (arterioscleroz, trombangeita obliterant = boala lui Buerger) producia unor globuline anormale cu tendina de precipitare la temperaturi sczute. Aceste afeciuni se numesc crioglobulinemii. consecutiv unor traumatisme repetate contact cu substane macromoleculare produse din vinil factori medicamentoi secar cornut (produce vasoconstricie) Astzi nu se mai face diferena ntre boala Reynaud (de cauz necunoscut, idiopatic, prezent la vrste tinere, n urma creia apar leziuni trofice cu atrofia i pierderea ultimei falange, cu ascuirea degetelor) i sindromul Reynaud. 2) Acrocianoza - este localizat la nivelul extremitilor (mini, picioare) - temperatura local este sczut - frecvent este nsoit de transpiraii => tegumente umede

- este caracterizat prin vasoconstricie arteriolar i un anumit grad de vasodilataie hipoxic capilar i venular - de obicei este fr cauz aparent (idiopatic) la persoanele tinere la care se poate vindeca spontan 3) Livedoreticularis = coloraia galben reticular cu margini rotunjite mai vineii i zon central mai alb. - are mecanisme asemntoare acrocianozei cu diferena c intereseaz doar un numr de vase (unele cu vasoconstrictie i vasodilataie subiacent iar altele cu motricitate normal) - este de regul fr semnificaie - apare la diverse vrste, n special la tineri, n zone cu circulaie lent (gambe, picioare, uneori coapse, partea inferioar a toracelui, rar la membrele superioare) - asocierea cu boli autoimune sau boli severe nu e important.

CULOAREA GALBEN A TEGUMENTELOR

Este datorat prezenei pigmentilor carotenoizi (caroteni), ce pot avea sau nu activitate de provitamin A. Excesul de caroteni n snge i esuturile grase, n secreia gras a glandelor sebacee, poate determina colorarea n galben exagerat, mai uor de observat la mini i picioare, la nivelul esutului cornos, unde se acumuleaz caroteni. Se mai observ n zonele cu grsime abundent La nivelul feei secreie abundent sebacee. Hipercolorarea galben lipsete la nivelul sclerelor, aa fcndu-se diferenierea de icter (cnd culoarea galben e foarte extins) Cauze ale carotenodermiei : - ingestia excesiv de caroteni - acumularea sau hipometabolizarea carotenilor legat de: 1) Stri cu metabolism sczut (ex: hipotiroidia) 2) Condiii n care se produc modificri generale ale metabolismului (ex: diabet zaharat, insuficien hepatic) Carotenodermia nu are semnificaie patologic n sine. Este pretext pentru diferenierea acestor situaii relativ benigne de alte situaii de culoare galben ce se mpart n icterice i neicterice. Situaii neicterice de colorare n galben 1) Exces de lipide depuse la nivelul tegumentelor n vecintatea ochilor, la nivelul feei se numesc xantelasme; cnd se gsesc n alte zone tegumentare (tendoane, articulaii) se numesc xantoame. Importana lor e legat de posibilitatea unei alterri a metabolismului lipidelor, cu existena dislipidemiilor. 2) Administrarea unor medicamente : - antimalaricele de sintez (atebrina) - antihelminticele (santonina) nu se mai folosesc astzi - unele antibiotice din clasa tetraciclinelor 3) Ingerarea unor substane industriale sau de laborator ce determin coloraia galben ("canar industrial") exemplu: acidul picric coloreaz tegumentele i mucoasele n galben.

Coloraia galben icteric

Este legat de creterea concentraiei serice a bilirubinei peste 0,3-1mg / 100 ml snge Observarea culorii galbene se face n condiii de lumin bun, natural, cnd exist valori de 2-2,5 mg / 100 ml snge (la hipopigmentai i anemici se vede i la valori mai mici, la hiperpigmentai se vede la valori mai mari) Important este afinitatea crescut pentru bilirubin a sclerelor. Creterea bilirubinei se realizeaz n 2 situaii : 1) Exces de producie de bilirubin din metabolizarea hemoglobinei, exces care, depind capacitatea de prelucrare i excreie a ficatului, se acumuleaz n snge sub form de bilirubin indirect, legat de albumine, legtur ce-i confer solubilitatea (liber este insolubil n snge) Cauza cea mai frecvent este distrugerea accelerat a hematiilor n hemoliz care se mai numete i icter hemolitic. Dac se are n vedere locul unde se produce hemoliza, atunci se numete icter prehepatic.

Ca i tip de icter, clinic, icterul hemolitic (prehepatic) are intensitate sczut; se nsoete de diverse grade de anemie => se numete icter flavinic (flavinicter). Se asociaz de obicei cu splenomegalie (n care se produc anticorpi de tip Ig M), uneori i cu hepatomegalie (n care se produc anticorpi de tip Ig G), n snge exist anemie de diverse grade, nu exist semne de suferin hepatic (transaminaze normale), iar la nivelul urinii i al scaunului exist modificri utile : urina de culoare mai roie portocalie datorit excesului de urobilinogen (nu datorit prezenei bilirubinei care este insolubil) ce provine din faptul c, cantitatea crescut de bilirubin ce o formeaz ficatul ofer intestinului o cantitate crescut de pigment, iar sub aciunea florei microbiene bilirubina se transform n urobilinogen care ptrunde n circuitul enterohepatic, ajunge la ficat, iar de aici : - o parte se ntoarce n intestin i este excretat prin scaun - o parte ajunge la rinichi unde concentraia ei crete la 4 mg / 24 ore i coloreaz urina. scaunul sufer o hipercolorare; excesul produciei de bilirubin indirect de ctre ficat duce la exces de stercobilin n scaun. La acesta se mai adaug o serie de elemente clinice i paraclinice ce se asociaz cu patologia produciei n exces de bilirubin indirect. 2) Alterarea fixrii bilirubinei n ficat, a transformrii ei prin glucoronoconjugare n bilirubin direct i excreia bilirubinei n canaliculele biliare, iar atunci cnd exist obstacole n canalicule concentrarea i regurgitarea ei la polul sinusoidal, duce la creterea concentraiei serice a bilirubinei directe. Mecanisme : unul ine de suferina hepatic propriu-zis care produce icter hepatic; pentru c prezint leziuni ale hepatocitelor se numete i icter hepatocelular icterul obstructiv denumit i colestatic sau mecanic n cadrul icterului hepatic intr suferine cu leziuni hepatocelulare evidente (hepatite, ciroze hepatice de etiologii infecioase i toxice ce realizeaz prototipul icterelor hepatice). Aceste ictere realizeaz ca i culoare, aspecte mai intense de icter ca icterul prehepatic, uneori cu o nuan de rou (icterul rubinic), de cele mai multe ori datorit vasodilataiei asociat n condiii de febr. Intens apare i n ictere prelungite i severe, datorit bilirubinei care se oxideaz i se transform n biliverdin (icterul verdinic) Acest icter se asociaz cu semne sanguine de suferin hepatic (creterea transaminazelor) , cu diverse modificri ale ficatului i splinei, iar la nivelul urinii i scaunului cu modificri caracteristice : urin hipercolorat prin bilirubina direct, i n parte datorit prezenei bilirubinogenului crescut, dat de scderea capacitii ficatului bolnav de a prelucra urobilinogenul prin circuitul enterohepatic culoarea scaunului poate s fie afectat n sensul scderii ei n formele severe datorit scderii produciei i excreiei de bilirubin; n forme mai puin severe rmne nemodificat. n condiii deosebite de afectare a ficatului (congenital, medicamentoas) n care suferina hepatocitului e parial, putem avea 2 ictere hepatice : 1) Icter cu bilirubin direct n sindromul Dubin-Johnson (n ficat exist pigmeni de origine lipidic, iar la o prob n care se introduce un colorant se constat absena excreiei acestuia) 2) Sindromul Rottor A doua grup de ictere, fr leziuni importante hepatocitare e legat de hiperbilirubinemia indirect, respectiv momentul de preluare de ctre metabolismul hepatic a bilirubinei: 1) Hiperbilirubinemia familial Gilbert (sindromul Gilbert) 2) Boala Crigler-Najjar de tip 1 i 2 Alterarea excreiei polizaharidelor la nivelul canalelor biliare intrahepatice i la nivelul canalelor biliare extrahepatice duce la icter obstructiv, colestatic, mecanic, sau icter posthepatic. a) Obstrucia intrahepatic are loc n situaii diverse ca o component exclusiv sau asociat suferinei hepatocelulare - exemplu : ciroza hepatobiliar duce la fibrozarea canalelor biliare, ce poate avea caracter primitiv (boli autoimune) sau poate fi secundar (datorat inflamaiilor repetate ale canalelor biliare, numite colangite sau angiocolite) O a doua cauz a obstruciei pot fi medicamentele. b) Colestaza extrahepatic cuprinde 2 mari tipuri de suferine : 1) Litiaza coledocian secundar migrrii unor calculi biliari. 2) Suferina pancreasului, ce comprim coledocul n partea intrapancreatic (cancer de cap de pancreas) Icterul poate avea 2 aspecte:

 intensitate mic sau medie cu caracter de icter rubinic, fluctuant, tranzitoriu. icter progresiv ctre icter verdinic sau ctre al patrulea icter de culoare (icterul melas negru), cnd alturi de biliverdin are loc i o stimulare a secreiei melanocitelor (ex: obstrucii de lung durat ca n cazul cancerului de cap de pancreas) n snge nu exist la inceput (cnd nu exist obstrucia complet) semne de afeciune hepatic. Icterul se nsoete de prurit la nivelul tegumentelor, ce necesit reacia de grataj, datorit n principal efectului acizilor i srurilor biliare asupra terminaiilor nervoase din tegument. Icterul poate s prezinte sau nu o vezic biliar mare, destins datorit propagrii presiunii de la nivelul coledocului. urina sufer o hiperpigmentare datorit exclusiv bilirubinei directe, deoarece urobilinogenul este puin sau chiar absent datorit obstruciei. cantitatea mare de acizi i sruri biliare ce scad tensiunea superficial a urinii, i care se exprim prin tendina de a face mult spum la excreie, se evideniaz prin presrarea florei de suprafa scaunul este decolorat, uneori pn la alb, i se numete scaun acolic, n care apar repede consecinele neabsorbiei i nedigestiei lipidelor (scaunul steatoreic care este gros i lucios) n cadrul icterului obstructiv se constituie un sindrom legat de litiaz, mai degrab dect de cancerul de coledoc, n care o durere cu caracter de colic biliar, cu frison, febr indicnd angiocolita i un caracter fluctuent al icterului (intensificri i diminuri) nsoite de variaia spasmului adugat obstruciei. Aceasta se numete litiaz coledocian

ERITEMUL
- reprezint culoarea roie a tegumentelor - de regul este dat de plusul de snge din vasele dilatate - mai poate fi cauzat n particular de o serie de modificri la nivelul tegumentelor, legat de infiltratul inflamator sau existena unor structuri proliferative neoplazice. Macula eritematoas este o zon restrns n suprafa (de ordinul mm.), de culoare roie ce dispare la vitropresiune (golire de snge prin presiune) Eritemul este o macul foarte mare pe ntregul tegument Eritemul este o modificare localizat sau difuz (generalizat) cu aspecte deosebite sau cu asociere de alte leziuni. Din punct de vedere fiziologic eritemul : poate s reprezinte o reacie fiziologic la variaia tonusului vegetativ. Exemplu : eritem pudic (faa, partea superioar a toracelui) poate s reprezinte un rspuns la factori fizici : soare, vnt, palpare, frecare tot fiziologic este reacia vasodilatativ la aciunea substanelor chimice medicamentoase (care scad tensiunea arterial) => efect secundar de netolerare a medicamentelor. Exemplu : nitroglicerina, nifedipina Eriteme corelate cu stri patologice propriu-zise : eritem febril apare sub forma unor valuri, instalarea brusc, de scurt durat (se numete flash), cu nuan de albastru legat de palparea ficatului i abdomenului n carcinoid intestinal tumor benign sau malign ce produce substane vasomotrice, printre care histamina i serotonina la nivelul feei, gtului, toracelui valuri de cldur de menopauz n cadrul eritemelor avem : localizate la fa (sindromul Cushing, lupus eritematos diseminat, dermatomiozita, boala JACU) localizate la nivelul extremitilor : mini i picioare n reacia de hipersensibilizare (contact cu diverse substane, ingerare de anumite substane sau medicamente), stri metabolice cu deficit nutriional (pelagra = deficit de vitamina PP, porfiria hepatic) n anumite situaii de hipersensibilizare, faa, minile, picioarele expuse la lumin sunt foarte sugestive pentru mecanismul de producere al eritemului. Erupia eritematoas - pe tegumente se numete exantem - pe mucoase se numete enantem

 studiul bolilor eruptive infecioase, dar produse n multe alte situaii : la copii reacie la medicamente Exist 2 tipuri majore de erupie eritematoas : a) Scarlatiform n scarlatin (predominant exantem) - eritem cu tendin de generalizare, aspect centrifug, aspectul de rou continuu ntrerupt de zone rou intens perifoliculare ce dau senzaia de aspru la mn, cu particularitatea c la nivelul pliurilor, limbii, mucoasei bucale, are loc descuamarea cutanat din zona eritematoas (escoriaii mici sau n benzi) b) Morbiliform n rujeol (predominant exantem) - eritem ce apare de obicei la nivelul feei, apoi trunchiului i extremitilor, format din zone eritematoase uor proeminente ce se numesc maculo-papule, separate de tegumentul cu aspect normal n care palparea d senzaia mai degrab de catifelat, eritem ce n cadrul bolii infecioase se asociaz cu copil congestionat, cu obstrucii traheo-bronice, cu enantem patognomonic (erupie eritematoas cu exudat albicios deasupra ei la nivelul molarilor, ce se numete semnul Kopich. Rubeola, febra tifoid, tifosul exantematic, se manifest prin eriteme. O serie de erupii eritematoase au forme geometrice particulare, uneori asemntoare cu figurile geometrice sau hrile (eriteme geografice sau "n hart"). Unele dintre ele sunt foarte sugestive fie pentru boli, fie pentru condiiile patologice: 1) Eritem marginal element major al reumatismului poliarticular acut 2) Eritem multiform semn n "tras la int"; e o reacie la un numr mare de stri patologice. 3) Eritem nodos modificri cutanate i subcutanate diferite 4) Eritem infecios cutanat prototip : erizipelul (produs de streptococ) 5) Eritemul difuz este o suferin inflamatorie cutanat important, poate fi produs sub form strict de eritem intens sau asociat cu descuamare, producie de vezicule uneori fr cauz de apariie, alteori cauzate de substane chimice sau medicamentoase (substane radiologice de contrast), fcnd parte din tabloul dermatologic, se numete eritrodermie i poate prezenta tulburri severe asociate pn la risc vital. Exemplu : eritrodermia arsenical (n sifilis nu se mai folosete), substane de contrast radiologice, peniciline, sulfamide, alopurinol n cadrul eritrodermiilor cu evoluie cronic prelungit intr bolile de snge (leucemii particulare, limfoame ca sindromul Sezary, afectarea limfocitelor T, etc.), n care pot aprea : vasodilataia vaselor mici leziuni vasculare, ale esutului subcutanat datorit infiltratului neoplazic din hemopatii maligne.

PIGMENTAREA MELANIC
- este dat de pigmentul numit melanin - modiicrile de culoare sunt : hiperpigmentare exces de pigment hipopigmentare deficit de pigment Exist i ali pigmeni diferii de melanin care dau modificri de culoare corelate cu stri patologice.