Tuberculoza Urogenitala

Introducere

Pana in 1960, tuberculoza, cunoscut ca plaga alb a rmas o mare problem de sntate public Anii 60-70 - un declin al cazurilor de tuberculoz datorit mbuntirii terapiei i prevenirii bolii 1980 - 8-15 % din pacienii cu TBC pulmonar au dezvoltat i infecia sistemului genitourinar Din anii 80 pn la mijlocul anilor 90 a fost o reaparitie a TBC Aceasta s-a datorat unei varieti de factori ce includ:
creterea numrului de pacieni imunosupresati, n special cei infectai cu HIV creterea numrului de imigrani din ri slab dezvoltate dezvoltarea TBC rezistent la medicamente

Introducere

In anii 90, reimplementarea de masuri epidemiologice - o scadere continua a cazurilor de TBC Totui incidena TBC urogenital nu a sczut Abuzul de droguri IV i HIV continu s constituie un rezervor de pacieni cu TBC TBC urogenital poate determina afectarea retroperitoneului, suprarenalelor, rinichilor, sistemului colector urinar, sistemului genital masculin i organelor genitale feminine

Istoric
Observata la oameni in urma cu 7000 ani n anul 375 .c. Hipocrate a descris ftizia, o boal prelungit cu emaciere i diaree n 1761 Morgagni a descris cazul unui biat de 15 ani cu boal renal i retroperitoneal care pretindea c e determinat de TBC n 1810, Bayle, i n 1823, Howship, au prezentat simptomele urinare joase ale vezicii TBC n 1839 a fost descris forma miliar cu modificrile pelvisului renal, ureterului, vezicii, prostatei i veziculelor seminale n 1882, Koch a izolat bacilul TBC n 1883, Babe i Rosenstein au identificat Myobacterium n urin n 1870 Bryant a efectuat prima nefrectomie pentru pionefroz pacientul a murit prin peritonit Inainte de era antibioticelor, tratamentul = internarea intr-un sanatoriu Alte tehnici chirurgicale includ nefrotomii pentru drenajul abcesului tuberculos, nefrectomii pariale i ncercarea de excludere a urinei infectate prin ligatura ureterului n 1895, Howard Kelly a realizat prima nefroureterectomie Introducerea terapiei antimicrobiene a redus dramatic morbiditatea i mortalitatea (streptomycina, acid paraamino salicilic si isoniazida) asociate cu TBC

Patogenie
TBC este cauzat de Mycobacterium tuberculosis, cel mai virulent din grupul de Mycobacterium ce include i alte specii - M Bovis (TBC bovina) si M Leprae (lepra). Mycobacterium este nchis ntr-un perete compact compus din 4 straturi peptidoglicani (int), proteine, polizaharide i lipide M. Tuberculosis este aerob afecteaza paternul de crestere pe mediile de cultura bazate pe componente din ou Dup ingestia celular, M tuberculosis poate coexista n fagocite ceea ce contribuie la rezistena la terapie

Infecia pulmonar constituie n general prima localizare Mycobacterium este transmis prin contact uman Dup expunere, M.T. se localizeaz n macrofage i se multiplic ncet n majoritatea cazurilor TBC primar este autolimitat la suferina pulmonar MT poate rmne latent pentru muli ani sau s devin reactiv i s cauzeze un rspuns inflamator marcat de infiltrat limfocitar i macrofagic i granuloame cu celule Langhans gigante centrale Rspunsul la infecie depinde de rspunsul imun al pacientului Vindecarea poate fi marcat de reacie fibroas i calcificare Persoanele cu risc de activare a infeciei dintr-un stadiu latent sunt cele cu imunitate sczut: HIV DZ IRC Alte condiii care predispun la progresia bolii sunt: transplantul de organe afeciuni maligne ale gtului i capului abuz de droguri IV

Patogenie

Patogenie
TBC urogenital este cauzat de M tuberculosis si reprezinta cea de a doua manifestare a TBC extrapulmonar ca frecventa, dupa limfadenopatia periferica TBC urogenital reprezinta 30% din TBC extrapulmonar

Manifestari urologice ale tuberculozei

Tuberculoza suprarenaliana
TBC cauzeaz necroza gl. suprarenale cu manifestrile bolii Addison Clinic scdere ponderal, astenie. Insuficiena suprarenal este o manifestare comun a TBC n rile subdezvoltate nutriie precara Radiologic calcificri bilaterale ale glandelor suprarenale

Tuberculoza suprarenaliana
Femeie de 45 ani, cu TBC suprarenal. CT cu substanta de contrast arata marirea glandei stangi. Calcificari la nivelul ambelor glande suprarenale.

Tuberculoza tractului urinar superior

Tuberculoza aparatului urinar superior se poate manifesta cu semne si simptome caracteristice altor afectiuni renale De obicei, pacientul poate sa nu manifeste simptome urologice, insa va prezenta piurie sau hematurie. Analizele microbiologice de rutina nu vor identifica germenele cauzator al bolii, insa pacientul poate prezenta o infectie concomitenta si recurenta cu E. Colli GUTBC nediagnosticat i netratat poate cauza un spectru de semne i simptome ce mimeaz alte afeciuni genitourinare: pielonefrita colica renal litiaz sepsis IR In TBC urogenital se poate ajunge si la exitus

Tuberculoza tractului urinar superior

TBC renal apare prin insamantare hematogena Infecia renal intrinsec este caracterizat de modificri inflamatorii progresive n parenchimul renal M tuberculosis determina initial mici focare la nivelul glomerulilor - raspuns inflamator acut - leucocite PMN Urmeaz un proces cronic inflamator cu macrofage i dezvoltarea de celule gigante Langhans, limfocite i fibroblati n timp, apare o coalescen a zonelor de inflamaie cu formarea de necroz cazeoas central Pe msur ce infecia continu, modificrile inflamatorii se extind la medulara renal cu implicarea papilei renale i necroza acesteia Aparitia ulceratiilor la nivelul calicelor Pot aparea episoade de colica renala Calcificrile extinse - duc la apariia calculilor Statusul imun al pacientului influeneaz procesul de vindecare

Tuberculoza tractului urinar superior

Modificrile inflamatorii i fibroza duc la stenoza calicelor, cu apariia de obstrucii caliceale unice sau multiple Inflamaia duce la fibroza sistemului colector i a ureterului, ce determin uropatie obstructiv total sau segmentar Fibroza JPU sau ureterului induc frecvent hidronefroz Concomitent se dezvolt abcese caliceale sau renale Tratamentul inadecvat poate duce in final la calcificari distrofice care cuprind ambii rinchi, cunoscuti sub numele de putty kidney rinichi mastic

TBC renal determinand ectazie caliceala

Pacient de 53 ani, cu TBC la nivelul sistemului colector. CT cu substanta de contrast arata la nivelul rinichiului stang ectazii caliceale asimentrice determinate de stricturi variate la diverse nivele

Ectazie caliceala in TBC renal examen CT

Femeie de 39 ani, cu TBC implicand intreg tractul urinar stg Stanga - CT cu reconstructie 3D ectazii caliceale severe neuniforme si stricturi multifocale la nivelul pelvisului renal si a ureterului. Calcificari la nivelul ureterului distal. Dreapta - CT cu substanta de contrast arata ingrosari ale peretelui si marirea ureterului stang

Femeie de 50 ani cu rinichi mastic. CT arata calcificari dense care inlocuiesc RD, rinichi mastic

Pies operatorie renal ce demonstreaz ectazia calicelor produs de TBC

Tuberculoza vezicala
Infecia vezicii este secundar TBC renal Modificrile iniiale apar n jurul orificiului ureteral eritem, edem bulos ce vor cauza stenoza meatului ureteral Orificiul ureteral poate avea aspect de gaur de golf
Progresia bolii erodeaz uroteliul cu formarea de ulceraii i eventual fibroz a musculaturii Vezica afectata devine deformata, zdrentuita si in final se micsoreaza Asocierea piuriei i microhematuriei cu urina acid, fr identificarea unui microorganism cu studiile microbiologice de rutin, impun evaluarea pentru TBC Inflamaia cronic i scderea capacitii vezicale cauzeaz simptome de urinare frecvent i imperioas UIV frecvent evideniaz hidroureter asociat cu o vezic contractat i neregulat.

Barbat de 65 ani, cu tuberculoza care afecteaza vezica urinara. CT cu substanta de contrast arata ingrosare focala a peretelui si marirea peretelui vezical anterior sugerand inflamatie active

Afectarea prostatei si a uretrei

TBC prostatica este rara i este frecvent determinata de diseminare hematogen. TBC poate afecta prostata sub forma de prostatita sau abces Prostatita i uretrita cronic TBC - modificri inflamatorii la nivelul uretrei caracterizate - aspect muguri crnoi roii i ulceraii superficiale Au fost raportate dilatarea uretrei prostatice i a ductelor prostatice Clinic se poate evidenia o prostat nodular TBC prostatic poate produce noduli ce pot mima neoplasmul; nodulii dispar de obicei dup terapie antituberculoas La ecografie, prostatita tuberculoasa apare sub forma de hipoecogenitati, cu vascularizatie crescuta, similar cu imaginile din cancerul de prostata La pacientii cu prostatita tuberculoasa veche, pot fi observate calcificari distrofice difuze. Infecia prostatei poate cauza reducerea volumului spermei Eco transrectal i drenajul transperineal furnizeaz diagnosticul i modalitatea terapeutic

Infertilitate
Diseminarea M tuberculosis poate determina infectia organelor genitale masculine. Aceste infectii pot cauza infertilitate si disfunctie sexuala.

Afectarea organelor genitale

Incidenta afectarii tuberculoase a organelor genitale a fost raportata in procente variind de la 30 la 90 %, in diverse studii Calea de diseminare include pe cea hematogena, precum si extensia directa de la nivelul tractului urinar inferior
Epidididmul reprezinta unul dintre cele mai comune organe afectate de tuberculoza genitala Epididimita tuberculoasa afecteaza initial de obicei coada epididimului, putandu-se propaga in intreg ductul Aspectele ecografice ale tuberculozei epididimale includ ingrosarea segmentului afectat si o ecotextura heterogena

Aspectele evidentiate la RMN ale epididimitei tuberculoase includ marirea in dimensiuni a epididimului, cu imagini cu intensitatea semnalului in T2 scazuta, indicand inflamatie cronica sau fibroza
Veziculele seminale si vasul deferent pot fi si ele afectate de tuberculoza, imaginile pe sectiune aratand ingrosari ale peretelui, contractie sau calcificari intraluminale sau la nivelul peretelui

Barbat de 57 de ani cu afectare tuberculoasa a epididimului stg (RMN)

Tuberculoza peniana
TBC penian poate mima o boal cu transmitere sexual, cum ar fi sifilisul sau ancrul, cu dezvoltarea de ulceraii peniene i noduli limfatici inghinali TBC penian este cauzat de diseminare hematogen de la un situs primar pulmonar A fost stabilita i transmiterea conjugal TBC penian a fost asociat i cu circumcizia ritual Diagnosticul de TBC poate fi confirmat prin examen AP Majoritatea cazurilor de TBC penian raportate au avut o evoluie de lung durat Se descriu si cazuri cu ulceraii peniene cu dezvoltare rapid.

Leziune peniana cauzata de TBC

Infectia uretrala si perineala

Abcesul perineal, fistula i stricturile uretrale pot fi gsite la pacienii cu TBC (manifestri nespecifice) Acestea sunt cauzate de diseminarea din o alt surs, n special prostata Diagnosticul este dificil de demonstrat; pacientul poate prezenta stricturi din alt cauz instrumentare sau traum Rareori, M tuberculosis a fost identificat n abcesul perineal Tratamentul necesit tripl terapie anti TBC de lung durat, drenajul abcesului i reconstrucie uretral

Tuberculoza genitala feminina

Majoritatea femeilor cu tuberculoza genitala prezinta infertilitate, datorita trompelor falopiene care sunt afectate in 94 % din cazuri Salpingita tuberculoasa afecteaza de obicei trompele bilateral, determinand stricturi multifocale si calcificari Un abces tuboovarian care se extinde prin peritoneu in spatiul extraperitoneal este sugestiv de asemenea pentru tuberculoza Afectarea endometrului este observata la 50 % din pacientele cu tuberculoza tubara Endometrita tuberculoasa poate mima aderente uterine severe Diagnosticul de TBC pelvin a fost stabilit prin descoperirea de M tuberculosis n culturi sau n esut obinut prin biopsia endometrului Histerosalpingografia a evideniat constricii ale trompei uterine i multipli noduli limfatici calcificai Tratamentul const din terapia pe 2 ani asociat de izoniazid, etambutol i streptomicin sau rifampicin Poate fi necesar histerectomia total cu anexectomie bilateral

Diagnostic
Imunosupresia i expunerea la indivizi cu TBC activ sunt factori care contribuie la dezvoltarea infeciei Alti factori predispozanti: DZ IRC Cancer Transplantul de organe Populatii cu risc: Pacienti cu HIV Personal sanitar Membrii familiilor persoanelor expuse Imigranti din tari subdezvoltate

Diagnostic
Testarea cutanat cu proteine purificate derivate i dezvoltarea induraiei la 48 72 de ore este considerat un test pozitiv pentru tuberculoz Reacii fals negative pot aprea la pacienii cu rspuns imun sczut i citire incorect a testului Imunizarea cu bacilul Calmette Guerin duce la testare cutanat pozitiv Un test poate fi negativ la persoanele expuse la TBC cu muli ani nainte Testarea cutanat pozitiv (>10 mm) mandateaz evaluare - Rg pulmonar i teste din sput

Diagnostic
Manifestrile clinice clasice asociate cu TBC pulmonar sunt tusea i durerea pleural cu producie de sput

Hemoptizia se poate apare datorita eroziunii unui vas din peretele unei brosiectazii tuberculoase
TBC pulmonar este diagnosticat pe baza radiografiei pulmonare si a examenului de sputa pozitiv

Diagnostic
Diagnosticul TBC extrapulmonar, diseminat i genitourinar este mult mai dificil Semnele i simptomele sunt nespecifice cu febr, pierdere ponderal, anorexie, slbiciune i transpiraii nocturne VSH este ntotdeauna crescut, dar nu e specific TBC extrapulmonar i diseminat poate implica cavitatea pleural, sistemul osos, cavitatea abdominal, pericardul i aparatul genitourinar

Diagnostic
Modificrile iniiale radiografice ale TBC genitourinar demostreaz modificri la nivelul calicelor renale minore cu pierderea de claritate i tocirea lor Progresia bolii duce la aspectul de mancat de molii al calicelor Stricturile ureterale au fost raportate la 10-60 % dintre pacieni i implicarea vezicii a fost raportat la 1/3 dintre pacieni Studiile imagistice ale pacienilor cu TBC avansat includ CT cu evidenierea de modificri patologice mai evidente dect n cazul UIV Ex. ecografic evideniaz cel mai puin modificrile morfologice i are o acuratee mai mic dect CT sau UIV.

Diagnostic
Clasic, diagnosticul TBC genitourinar utilizeaz identificarea M tuberculosis n urin Frotiul direct este frecvent negativ i culturile urinare necesit 6-8 sptmni n medii speciale Uroculturile pozitive se gsesc la 10-90% dintre pacieni Utilizarea PCR sau de amplificare a acidului nucleic a mbuntit sensibilitatea i specificitatea Testul PCR poate diagnostica rapid M tuberculosis

Tratament
Toi pacienii cu TBC activ sau latent necesit tratament cu antituberculoase Prima linie de medicaie include izoniazida (H), rifampicina (R), pirazinamida (P), etambutolul (E) i streptomicina (S). Dou planuri de terapie se folosesc Primul include un regim de 6 luni:

H+R+E/P zilnic (2 - 3 luni) urmat de H+R de 2 ori/saptamana (3 - 4 luni) H+R+E/P zilnic (2 - 3 luni) urmat de H+R de 2 ori/saptamana (6 - 7 luni)
Al doilea, un regim de 9 luni:

Linia a doua de terapie, cu o eficacitate mai redus se folosete la pacienii ce nu pot tolera prima linie Linia a doua de terapie include: capreomicin, ciprofloxacin, clofazimin, cicloserin, etionamid, kanamicin, levofloxacin, ofloxacin i acid aminosalicilic

Tratament
La pacientii HIV pozitiv sau la personalul care ingrijeste astfel de pacienti a fost observata o rezistenta crescuta la antituberculoase. Rezistena izolat la izoniazid se trateaz cu R, P, + E (6 luni) Rezistena izolat la rifampicina se trateaz cu regimuri alternative H + E (18 luni) sau H, P, + S (9 luni)
Corticosteroizii, n asociere cu antituberculoasele pentru diminuarea modificrilor fibroase. La pacienii la care boala progreseaz sau la care diagnosticul este pus trziu, este necesar intervenia chirurgical.

Tratament
Procedurile intervenionale pot fi grupate n 7 categorii: 1. drenaj pentru hidronefroz (sond JJ sau nefrostomie percutanat) 2. drenaj al abcesului i coleciilor 3. tratament local definitiv al TBC renal (nefrectomie parial sau totala, nefroureterectomie) 4. reconstrucia tractului urinar superior (calico/pielo ureterostomie, ureteroliz, ureteroneocistostomie, nlocuirea ureterului) 5. mrirea capacitii vezicale 6. reconstrucii uretrale 7. managementul TBC genital

Operatii de exereza

Tratament

Nefrectomia Indicatiile de nefrectomie sunt: rinichi nefunctional cu sau fara calcificari afectare extensiva care implica tot rinichiul, asociata cu hipertensiune si obstructie pieloureterala coexistenta carcinomului renal Ureterectomia Nefroureterectomia este indicata rar Nefrectomia partiala Numai doua indicatii: leziune localizata, polara, cu calcificare si care nu raspunde dupa 6 saptamani de tratament eficient O zona de calcificare care creste progresiv in dimensiuni si ameninta sa distruga intreg rinichiul Cavernotomia Epididimectomia Abces cazeos care nu raspunde la tratament medicamentos O tumefactie ferma care ramane nemodificata sau creste incet in ciuda tratamentului antituberculos

Tratament
Chirurgia reconstructiva
Stricturile ureterale cele mai frecvente - jonctiunea ureterovezicala Stricturile jonctiunii pieloureterale rare pieloplastie HynesAnderson - sonde JJ - nefrostomia percutana Stricturi in treimea medie a ureterului f rare sonda JJ Stricturi la nivelul portiunii termii distale a ureterului - < 5 cm reimplantare ureterovezicala + procedeu antireflux - >5 cm - vezica psoica sau procedeul Casatti Boari - bilateral ureteroureterostomia/ ureterostomie cutanata Cistoplastia de marire vezici < sub 100 ml

Derivatii urinare

ureterostomie cutanata ureterostomie cutanata transileala - Bricker ureterosigmoidostomie nefrostomia percutanata