Cazuri clinice

Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2008, Vol. 4, Nr. 1 [ISSN 1584 9341]

CHISTUL BRANHIAL CERVICAL LATERAL UN DIAGNOSTIC DIFERENIAL UITAT PENTRU GUA NODULAR - CAZ CLINIC N. Vlad1, R. Moldovanu1, V. Filip1, Cristina Preda2, Felicia Crumpei3, Gabriela Prepeli4 1 Clinica I Chirurgie I. Tnsescu Vl. Buureanu; 2 Clinica Endocrinologie, 3 Departamentul de imagistic medical; 4 Clinica Anestezie Terapie Intensiv Spitalul Sf. Spiridon Iai Universitatea de Medicin i Farmacie Gr. T. Popa Iai
LATERAL BRANCHIAL CYST A FORGOTTEN DIFFERENTIAL DIAGNOSIS FOR NODULARCYSTIC GOITER CASE REPORT (Abstract): Branchial cysts are very rare and difficult to differentiate to nodular-cystsic goiter. We present a 51 years old women who was admitted in First Surgical Clinic Iai, Romania, for the development of a neck mass. The ultrasound exam revealed an anechogen tumor in contact with the left thyroidian lobe. The FNAB and cytological exam were inconclusive. The intraoperative exploration established the diagnosis of branchial cyst. We performed the resection of the tumor. Postoperative course was uneventful. Conclusions: The branchial cyst is an often forgotten diagnosis. The ultrasound exam is non-specific with different patterns. Gold standard treatment is surgical resection. KEY WORDS: BRANCHIAL CYST, GOITER, CERVICAL CYSTS Coresponden: Dr. N. Vlad, Clinica I Chirurgie, Spitalul Sf. Spiridon Iai, Bd. Independenei, Nr. 1, Iai, 700111; e-mail: vlad.nutu@gmail.com*.

INTRODUCERE Chisturile branhiale ale gtului sunt malformaii congenitale rare ce rezult din anomaliile de dezvoltare embrionar a regiunii cervicale. La embrionul uman se observ o serie de anuri branhiale paralele, delimitnd ntre ele formaiuni ngroate numite arcuri branhiale [1,2]. n cursul dezvoltrii embrionare arcurile i anurile branhiale dispar. Chisturile i fistulele cervicale iau natere n urma persistenei unor formaiuni embrionare (primele dou arcuri branhiale). Ele pot s se evidenieze att la momentul naterii ct i pe parcursul vieii. PREZENTAREA CAZULUI V prezentm cazul clinic al pacientei C.V. n vrst de 51 ani care a fost tratat n Clinica I Chirurgie n perioada 12-19 noiembrie 2007. Pacienta s-a internat pentru apariia i dezvoltarea unei formaiuni tumorale n regiunea cervical antero-lateral stng (Fig. 1). Debutul a fost insidios, formaiunea fiind depistat de pacient n urm cu civa ani; iniial, a avut dimensiuni mai mici, ulterior crescnd treptat n dimensiuni, devenind evident la inspecie. Consultul endocrinologic a ridicat suspiciunea de gu nodular chistic, practicndu-se puncia ecoghidat a formaiunii cu evacuarea a 70 ml

received date: 7.12.2007 accepted date: 15.01.2008

39

Cazuri clinice

Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2008, Vol. 4, Nr. 1 [ISSN 1584 9341]

lichid sero-hematic, obinndu-se dispariia complet a formaiunii. Examenul citologic al lichidului nu a evideniat celule maligne sau tiroidiene. Dup aproximativ 2 luni dup puncie, formaiunea a reaprut, crescnd din nou n dimensiuni. La examenul clinic al regiunii cervicale, am constatat o formaiune tumoral antero-lateral stng de 6 x 3 cm, bine delimitat, elastic, nedureroas i mobil cu micrile de deglutiie, fr modificri la nivelul tegumentelor suprajacente. Laringoscopia indirect a evideniat corzi vocale cu mobilitate simetric bilateral, n respir i fonaie. Analizele de laborator au fost normale, cu excepia unui grad de anemie (Hb - 11,2 g/dL). Radiografia corvico-mediastinal a evideniat o discret devieree a traheei spre dreapta, n poriunea cervico-toracic, de o opacitate de pri moi de 4 x 4 cm. Examenul ecografic cervical a constatat urmtoarele aspecte: lob tiroidian drept (LTD) dimensiuni i structur normale; adiacent lobului tiroidian stng (LTS) se constat o formaiune lichidian neomogen de 69 x 54 mm, fr semnal Doppler n interior (Fig. 2).

Fig. 1 Formaiunea tumoral latero-cervical stng

Diagnosticul a fost de gu nodular chistic LTS i s-a intervenit chirurgical, sub anestezie general cu intubaie oro-traheal. Dup cervicotomia anterioar Kocher, s-a disecat planul muscular subhioidian pe rafeul median i evideniindu-se o formaiune tumoral chistic de cca 4 x 5 cm, bine ncapsulat i delimitat de esuturile din jur. Formaiunea nu are legtur cu glanda tiroid (care este de aspect normal), dar o deplaseaz spre dreapta. Se disec formaiunea relativ uor fa de pediculul vascular jugulo-carotidian stng, lobul stng tiroidian, trahee, esofag, realizndu-se ablaia tumorii. Chistul conine n interior 40 mL lichid de culoare brun, inodor. Cavitatea restant (Fig. 3) este plombat cu gelaspon, iar intervenia se ncheie cu drenaj i sutura n planuri anatomice. Rezultatul histopatologic la parafin a constatat o formaiune chistic cu perete sclero-hialin gros (Fig. 4), tapetat pe versantul intern de inflamaie cronic, cu plaje de macrofage spumoase sau ncrcate cu pigment de hemosiderin. Evoluia postoperatorie a fost favorabil, tubul s-a suprimat a 2-a zi, iar pacienta s-a externat n ziua a 3-a postoperator.

40

Cazuri clinice

Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2008, Vol. 4, Nr. 1 [ISSN 1584 9341]

DISCUII Chisturile branhiale sunt resturi embrionare ale aparatului branhial (format la om, din 6 arcuri branhiale, din care ultimele dou sunt rudimentare) i au o structur dermoid sau mucoid [3,4]; pot fi situate pe linia median sau antero-lateral a gtului [1,2], supra- sau subhioidian [3]. Uneori, chisturile cervicale laterale pot s se dezvolte din resturi embrionare ale canalului thymopharyngeus [4].

Fig. 2 Examen ecografic, regiunea cervical LTS lobul tiroidian stng; sgeata formaiunea chistic

Fig. 3 Cavitatea restant dup ablaia chistului branhial 1 pachetul vasculo-nervos al gtului; 2 proiecia LTS; 3 traheea i esofagul.

Chisturile branhiale pot fi clasificate n funcie de arcul branhial de origine: din primul, al doilea sau al treilea arc branhial. Chisturile laterale au origine de obicei din al

41

Cazuri clinice

Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2008, Vol. 4, Nr. 1 [ISSN 1584 9341]

doilea arc branhial i sunt cele mai frecvente 95% [5]. Exist i alte posibiliti de clasificare a chisturilor branhiale; astfel, Bailey H [6] mparte chisturile branhiale n patru tipuri: - tipul I situat la nivelul fasciei superficial a gtului, pe marginea anterioar a sternocleidomastoidianului; - tipul II situat la nivelul fasciei profunde a gtului, n raport cu vasele mari; - tipul III dezvoltat n loja vaselor mari cervicale; - tipul IV chist de mici dimensiuni, n raport cu endofaringele i care se poate dezvolta spre baza craniului. Aceast clasificare ine cont de topografia chisturilor branhiale, este uor de aplicat n practic i frecvent utilizat n literatur [5]. Avnd n vedere criteriile enunate, pacienta prezentat avea un chist branhial tip II, dezvoltat la nivelul fasciei profunde a gtului, n raport cu pachetul vasculo-nervos al gtului. Exist cazuri raportate n literatur de chisturi branhiale intratiroidiene [7]. Chisturile branhiale sunt mai frecvent unilaterale i se localizeaz la polul inferior al unuia din lobii tiroidieni; studiile clasice consider c localizarea laterocervical stng este mai frecvent (ca i n cazul nostru), dar lucrri recente demonstreaz c nu exist diferene statistice ntre localizrile stngi i cele drepte [8].

Fig. 4 Chistul branhial rezecat stnga - chistul evacuat; dreapta - chistul secionat - se observ aspectul epitelizat al peretelui chistic.

Clinic, chisturile branhiale sunt tumori sferice sau ovalare, de dimensiuni variabile; au consisten pstoas i sunt nedureroase [1-3,9]. Se pot infecta i fistuliza, dnd natere la fistule persistente. Nu exist predispoziie n funcie de sex; sunt ntlnite att la copii ct i la adult, mai frecvent la 20-30 ani [5,10]. Precizarea preoperatorie a diagnosticului se poate realiza prin explorri imagistice variate ecografia cervical, examenul computer tomografic, imagistica prin rezonan magnetic nuclear [5,11-15]. Aspectul ecografic poate fi variabil i nu poate exclude de obicei o afeciune tiroidian, cum s-a ntmplat i n cazul prezentat; se consider c formaiunea poate avea aspect anecogen (41%), hipoecogen (23,5%), pseudosolid / heterogene(14%) [16]. Puncia cu ac fin cu evidenierea la examenul citologic a unor celule squamoase este considerat sugestiv pentru diagnosticul pozitiv [11].

42

Cazuri clinice

Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2008, Vol. 4, Nr. 1 [ISSN 1584 9341]

Diagnosticul difereniat se face cu limfangiomul chistic, tumori glomice, gu nodular chistic, lipom, chist hidatic al gtului, chist de canal tireoglos, adenit tuberculoas, limfadenit nespecific, tumori i metastaze cervicale etc. [1,9,17,18]. Singurul tratament logic, este cel chirurgical, cu ablaia chistului i a prelungirilor sale fibroase pn la sinusul carotidian pentru a evita riscul de recidiv. Pentru exereza complet se poate injecta intrachistic, intraoperator, albastru de metil [9,18,19]. Examenul histopatologic al piesei de rezecie este obligatoriu, deoarece sunt raportate n literatur cazuri de neoplazii dezvoltate la nivelul chisturilor branhiale carcinoame bronhogenice [20,21]. n cazul chisturilor suprainfectate, abcedate, este necesar incizia cu evacuarea coninutului, urmat de reintervenie pentru ablaia chistului, dup remiterea fenomenelor inflamatorii [14]. Particularitile cazului prezentat sunt vrsta relativ tardiv de diagnostic (51 ani) precum i abordarea iniial prin puncie evacuatorie, ca urmare a confuziei de diagnostic cu o gu chistic. CONCLUZII Chisturile branhiale sunt afeciuni rare, dar trebuie incluse n diagnosticul diferenial al afeciunilor tiroidiene. Aspectul ecografic este de obicei al unei formaiuni hipo- sau anecogene, fr semnal Doppler n interior i este dificil de difereniat de o gu nodular-chistic. Puncia este de regul urmat de recidiva chistului, singurul tratament adecvat fiind ablaia chirurgical.
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. BIBLIOGRAFIE Bancu VE. Patologie chirurgical. Bucureti: Editura Didactic i Pedagogic; 1983. p. 13-15. Takimoto T, Yoshizaki T, Ohoka H, Sakashita H. Fourth branchial pouch anomaly. J Laryngol Otol. 1990; 104(11): 905-907. Popovici Z. Tumori ale capului i gtului. In: Angelescu N, editor. Tratat de patologie chirurgical. Bucureti: Editura Medical; 2001. p. 782-783. Choi SS, Zalzai GH. Branchial anomalies: a rewiew of 52 cases. Laryngoscope. 1995; 105(9): 909-913. Lanham PD, Wushensky C. Second brachial cleft cyst mimic: case report. Am J Neuroradiol. 2005; 26: 1862-1864. Bailey H. Branchial cysts and other essays on surgical subjects in the facio-cervical region. London: HK Lewis; 1929. Lee HJ, Kim EK, Hong S. Sonographic detection of intrathyroidal branchial cleft cyst: a case report. Korean J Radiol. 2006; 7(2): 149-151. Doshi J, Anari S. Branchial cyst side predilection: fact or fiction? Ann Otol Rhinol Laryngol. 2007; 116(2): 112-114. Burlibaa C. Chisturile prilor moi cervico-faciale. n: Burlibaa C, editor. Chirurgie oral i maxilofacial. Bucureti: Editura Medical; 2001. p. 749-751. Mitroi M, Dumitrescu D, Simionescu C, Popescu C, Mogoant C, Cioroianu L, Surlin C, Cpitnescu A, Georgescu M. Management of second branchial cleft anomalies. Rom J Morphol Embryol. 2008; 49(1): 69-74. Thomaidis V, Seretis K, Tamiolakis D, Papadopoulos N, Tsamis I. Branchial cysts. A report of 4 cases. Acta Dermatovenerol Alp Panonica Adriat. 2006; 15(2): 85-89. Baatenburg JRJ, Rongen RJ, Lameris JS. Evaluation of branchiogenic cysts by ultrasound ORL. J Otorhinolaryngol Relat Spec. 1993; 55(5): 294-298. Ramos A, Gabatin A, Watzinger W. Fine needle aspiration and cytology in the preoperative diagnosis of branchial cyst. South Med J. 1984; 77(9): 1187-1189. Kadhim AL, Sheahan P, Colreavy MP, Timon CV. Pearls and pitfalls in the management of branchial cyst. J Laryngol Otol. 2004; 118(12): 946-950. Woo EK, Connor SE. Computed tomography and magnetic resonance imaging appearances of cystic lesions in the suprahyoid neck: a pictorial review. Dentomaxillofac Radiol. 2007; 36(8): 451-458.

43

Cazuri clinice

Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2008, Vol. 4, Nr. 1 [ISSN 1584 9341]

16. Ahuja AT, King AT, Metreweli C. Second branchial cleft cysts:variability of sonographic appearances in adult cases. Am J Neuroradiol. 2000; 21(2): 315-319. 17. Chamdi S, Freedman A, Just N. Fourth branchial cleft cyst. J Otolaryngol. 1992; 21(6): 447-449. 18. Burstin PP, Briggs RJ. Fourth branchial sinus causing recurrent cervical abscess. Aust NZ J Surg. 1997; 67(2-3): 119-122. 19. Dergacev AI, Ilin AA. Ecografia n diagnosticul i tratamentul chisturilor branhiale. J SonoAceInternational. 2001; 9: 1-7. 20. Jereczek-Fossa BA, Casadio C, Jassem J, Luzzatto F, Viale G, Bruschini R, Chiesa F, Orecchia R. Branchiogenic carcinoma--conceptual or true clinico-pathological entity? Cancer Treat Rev. 2005; 31(2): 106-114. 21. Girvigian MR, Rechdouni AK, Zeger GD, Segall H, Rice DH, Petrovich Z. Squamous cell carcinoma arising in a second branchial cleft cyst. Am J Clin Oncol. 2004; 27(1): 96-100.

44