Deontologie si bioetica

Conf. dr. GC Curca

MORALA, ETICA, ETICA MEDICALA, BIOETICA, BIOETICA MEDICALA

Morala
Principiile de comportament bun/rau, corect/incorect Lat. moralitas comportament, purtare corecta. Gr. Ethiqu moravuri

Moralitatea are o dubla componenta:

(1) axiologica care se refera la capacitatea de intelegere a conduitei corecte/bune si de a gandi punerea ei in practica (antonimul este amoral ca fiind inabilitatea de a discerne intre bine si rau) si (2) practica valorilor morale (antonimul este imoral cu referire la actiuni care violeaza principiile moralei).

Etica reprezinta studiul filozofic al moralei, adica studiul filozofic al comportamentului (bine /rau, corect/incorect) Filozofia: studiul problemelor fundamentale ale cunoasterii, valorilor, prin exercitiul argumentatiei rationale) Etica medicala: studiul filozofic al moralei in practica medicala Bioetica in sens larg (gr. Bios = viata, ethos = comportament): Camp de studiu stiintific sistematic, pluralistic si interdisciplinar care abordeaza teoretic si practic problemele morale generate de medicina si stiintele vietii in raport cu omul si relatiile omului cu biosfera (Declaratia Universala a Bioeticii si Drepturilor Omului, Universal Declaration on Bioethics and Human Rights, UNESCO, 2005)

in sens restrans, bioethical issues: Studiul comportamentului moral si a controverselor

etice generate de progresele medicinii si stiintelor vietii Definitii personale ce au marcat bioetica: Van Rensselaer Potter, 1970 defineste primul bioetica ca pe "o nou disciplin care s combine cunoaterea biologic cu cea a sistemului valorilor cultural umane", o etica globala care sa lege omul de biosfera (termenul de bioetica a fost creat de Jahr in 1929 dar in relatie cu etica cercetarii asupra plantelor si animalelor). Reich (1978) defineste bioetica ca fiind studiul sistematic al conduitei umane, in domeniul stiintelor vietii si sanatatii in lumina valorilor si principiilor morale (Encyclopedia of Bioethics). Bioetica medicala
Studiul comportamentului moral si a controverselor etice generate de progresele medicinii

COMPORTAMENTUL PROFESIONAL SI MORALITATEA

Profesiunea medicala avand ca scop binele fiintei umane (sub raport medical-biologic) cere medicului ca sa se pozitioneze de partea binelui pacientului, a apararii celui mai bun interes al pacientului.

Dar unde este binele in practica medicala? Cum recunoastem binele pacientului?
Poate fi un comportament profesional corect dar lipsit de moralitate? Dar moral si lipsit de profesionalism? Lipsa de profesionalism este intotdeauna imorala

VALORILE ANTICE

Valoril e antice sunt insusite ca valori culturale europene:

Temperanta (moderatia, retinerea si autocontrolul), Prudenta (intelepciunea si capacitatea de a discerne intre bine si rau, alegerea actiunii potrivite), Curajul (fizic si moral, engl. fortitude), Dreptatea (justitia ca moderatie intre altruism si egoism): dreptul de a detine, a lua /a da pe cat se detine dreptul, etc.), a-i fi recunoacute meritele si drepturile, etc.

TRASATURI DE CARACTER UTILE IN GENERAL: Empatia, socializare Respectul fata de semeni, toleranta Hotarare Incredere in sine Curaj dar nu nesabuinta Bun rationament cu atentie pentru detalii si conexiuni Memorie buna Spirit stiintific Manualitate Sange rece Mila Simt moral Altruismul prevaleaza asupra laturii materiale Dorinta de autoperfectionare Credinta

CARACTERUL MEDICULUI: PROFILUL CARACTERIAL, MORAL SI STIINTIFIC AL UNUI MEDIC

TRASATURI DE CARACTER NEGATIVE (UTILE IN CAZURI PARTICULARE) Ambitie Comportament la risc, placerea riscului Latura materiala prevaleaza asupra altruismului Sentimentul superioritatii, valorii de sine TRASATURI DE CARACTER NEGATIVE Ezitare si panica, frica, labilitate Asprime, comportament dur, intoleranta Lipsa respectului fata de semeni Rationamente grabite fara atentie pentru detalii, cu stereotipare Eu supradimensionat, inflexiunea deciziilor proprii Accentuat caracter materialist Automultumire, tendinta la automatisme si stereotipare

O persoana este de dorit sa fie:

1. Cinstita 2. Amabila 3. Stapana pe sine 4. Exacta 5. Agresiva 6. Curajoasa 7. Cooperanta 8. Creativa 9. Loiala 10.Responsabila 1. Altruista 2. Autoritara 3. Independenta 4. Rationala 5. Curioasa 6. Spontana 7. Prietenoasa 8. Flexibila 9. Deschisa

DILEME, DECIZII
Dilema (Gr. - , dubla propunere) este o problema care ofera spre rezolvare cel putin doua posibilitati egal acceptabile. O dilema etica este o situatie complexa care implica un conflict mental intre cel putin doua posibilitati spre rezolvarea careia acceptarea uneia dintre posibilitati (ceea ce pare acceptabil) prejudiciaza cealalta posibilitate (ceea ce nu pare acceptabil) si invers, si astfel se creaza un impas moral.

MODELUL CICLIC DE DECIZIE BIOETICA: 1. Focus/observatia 2. identifica intrebarea/dilema etica 3. identifica valorile si continutul etic 4. pune la dispozitie argumentatia pro/contra 5. analizeaza luand in consideratie principiile si practica 6. identifica/delibereaza o solutie optima 7. descrie si argumenteaza alegerea/propunerea 8. nou focus si observatie

EXERCITIUL MEDICAL: INTRE DATORIE SI EXPERTIZA

Ce este o datorie? Este o obligatie morala. Un angajament. Asumarea unei obligatii morale implica in mod necesar devotamentul (compulsiunea) pentru a implini/a se achita de obligatia/angajamentul asumat, si in aceasta implinire devin irelevante propriile interese. Obligatia morala devine o obligatie de onoare. Cel in cauza ajunge sa riste propriile interese pentru a se achita cu onoare de angajamentul pe cae si l-a luat. Astfel datoria poate implica sacrificiu. Sacrificiul este si el asumat pentru a se achita cu onoare de obligatie. Ce este onoarea? Evaluarea statutului social al unei personae de catre societate in raport cu criteriologia societatii prin prisma actiunilor, normelor sociale, valorii sociale. Exercitarea datoriei presupune ca cel ce s-a angajat moral va actiona pentru implinirea obligatiei: o atitudine pasiva este nedorita intrucat acesta doreste sa se achite cu onorabilitate de rolul asumat si astfel va dori sa reuseasca, fie si numai pentru ca reusita inseamna incetarea obligatiei. El nu va lasa hazardul sa actioneze pentru ca nu va dori sa isi asume esecul implinirii datoriei fara a fi actionat ori fara a fi facut tot ce tinea de el pentru a se achita de raspunderea pe care si-a angajat-o.

In intelesul prezentat mai sus are medicul o datorie / fata de pacient? Da/Nu.

A avea o datorie in exercitarea actului medical inseamna ca medicul se afla in obligatie/angajament si implicit in raspundere decurgand din desfasurarea actului medical. Datoria este in concret fata de actiunile sale sau moral fata de pacient sirespectiv sentimentele ori asteptarile sale? Sunt 4 posibilitati:
Medicul insusi resimte indatoriri fata de pacient si fata de sine, spre implinirea faptelor sale, de care se simte capabil (datori morala auto-asumata, datorie morala interna).

Pacientul/apartinatorii pun in evidenta indatoriri si cer implinirea lor (datorie morala hetero-asumata, datorie morala externa)
Ingrijirea medicala incumba o datorie in exercitare in sine fara legatura cu medical ori pacientul: actul medical este per se incarcat de datorie (datoria morala externa).

Corpul profesional obliga la exercitarea datoriei ca norma morala pentru intreg corpul medical. In baza principiului egalitarian ceea ce este pentru unul este pentru toti (datorie morala externa)

Medicina bazata pe dovezi Medicina bazata pe dovezi se refera la rationamentul

medical bazat pe cele mai clare dovezi medicale ce pot decurge din cercetarea stiintifica, examinare clinica, paraclinica ori investigatii. Este opusa argumentatiei ex catedra ori a autoritatii si nu deriva din experienta profesionala proprie. Practica medicala bazata pe dovezi are la baza ghidurile medicale bazate pe dovezi (statistice, stiintifice) decizia individuala bazata pe dovezi (de tip stiintific precum citarea literaturii stiintifice, analiza risc-beneficiu, metaanaliza, trialuri randomizate controlate) Medicina bazata pe dovezi are la baza integrarea valorii probelor/dovezilor stiintifice medicale. Este in discutie rationalizarea excesiva si indepartarea simtului clinic din

Sustinatorii reclama ca din contra orice medic bine informat are implicit chemare si deci valoare profesionala iar experienta proprie poate fi substituita de experienta altora asa dupa cum rezulta din statistici ori publicatii stiintifice. Sustinatorii reclama astfel faptul ca orice medic poate fi un medic bun cat timp este bine informat. Afirmatia este discutabila si creaza discutii privind modelul profesional de succes cat si sub raportul eficientei medicinii bazate pe probe/dovezi medicale. Statisticile arata ca la 20 de ani de practica medicala doar cca. 20-25% din fiecare promotie a realizat performante profesionale notabile

Alea terapeutica este un accident imprevizibil lipsit de vina (juridic caz fortuit) si consta in agravarea subita a starii de sanatate a unui pacient urmare a unui tratament ori actiuni medicale dar fara a se putea stabili o greseala medicala.
Eroarea (de fapt) tin de natura actului medical, de natura lucrului in sine. Eroarea de fapt este neimputabila. Ea nu este urmata de reprezentarea subiectiva a consecintelor ei negative, deoarece nu a putut fi prevazuta. Sunt imprevizibile la acel moment si se datoreaza fie unei cunoasteri false determinate de nivelul cunoasterii medicale in general fie unei reactivitati speciale a pacientului necunscute si imprevizile. In alea terapeutica intra: Accidentele medicale Afectiunile iatrogene Infectiile nozocomiale Greseala (eroarea de norma) tine de lacune profesionale. Eroarea de norma este imputabila. Ea tine de domeniul pregatirii profesionale persoanale si de nivelul de constiintei profesionala in practica medicala. Greseala separa medicul care a gresit de restul corpului profesional. Are la baza indepartarea specialistului ori medicului in cauza de normele de buna practica si de standardul profesional unanim acceptat.

Deontologia si etica medicala

Metaetica investigheaza conceptele, bazele comportamentului etic altfel spus de unde rezulta principiile care stau la baza eticii. Raspusurile metaeticii sunt pe probleme care tin de adevaruruile universale, vointa divina, rolul judecatii si ratiunii, etc.

Etica normativa Etica normative este mai practica si analizeaza standardele morale care reglementeaza comportamentul corect sau incorect.
Ofera raspunsuri la datoria pe care trebuie sa o manifestam in actiunile noastre cat si consecintele care se desprind din acestea.

Etica aplicata Etica aplicata care implica analizarea unor aspecte controversate precum avortul, drepturile omului, animalelor, etc.

Deontologia (gr: gr., deon, "obligatie, datorie"; -, -logia) sau etica deontologica se desprinde din etica (stiinta care studiaza filozofia moralei) este acea ramura a filozofiei care se ocupa cu studiul datoriei, obligatiei morale si actiunii drepte. Deontologia diferentiaza binele de rau in raport cu actiunea insasi (valoarea morala depinde de modalitatea de actiune, de caile alese) spre deosebire de teoriile etice teleologice (ex. consecintialism) care diferentiaza binele de rau in raport cu consecintele actiunilor (justetea unei actiuni valoarea moraladecurge din consecintele sale) sau a eticii virtutii care se concentreaza asupra persoanei celui ce produce actiunea si conduce spre consecinte (a fost bun, corect ca persoana- dupa cum a fost rezultatul).

Pentru deontologicieni datoria este regula importanta: daca actiunea a fost corecta sfarsitul actiunii si/sau intentia nu mai este relevanta, importanta.

Astfel se poate considera ca o actiune/o cale ramane deontologic corecta (dreapta) chiar daca produce consecinte rele;
Tot astfel chiar daca are consecinte bune cat timp actiunea a fost gresita (incorecta), deontologic este incorecta.

Bazele relatiei medic-pacient modele comportamentale: paternalism vs. autonomie

1.Modelul paternalismului pur Model parinte-copil Medicul este expert, el stie tot, este adultul iar pacientul este copilul sau care ar face bine sa asculte pentru ca finalul sa fie favorabil (Hipocrate?) se pune accent pe vindecare iar nu pe autodeciziei (utilitarist)

2.Modelul tehnic Model tip contractor-client

Medicul prezinta optiuni, pacientul decide. Autonomie maxima pentru pacient. Risc de eroare si de interventie redusa ulterior. Pacientul poate considera ca medicul nu a actionat in cel mai bun interes al sau.

3.Modelul bazat pe dezvoltarea prieteniei Model tip prieten.

Medicul are grija de interesele pacientului impreuna cu acesta (exista loc si pentru autonomie si pentru paternalism). Medicul este un prieten pe care il ai pentru un timp si pentru un anume scop (Charles Fried - doctors are "limited, special-purpose friends"). Dar un prieten poate face pentru tine si ceea ce tu n-ai spune ca ai dori, implinind dorintele tale ascunse.