Metabolismul mineral

As. Univ. Dr. Carmen Barbu UMF Carol Davila

Obiective
Elemente de anatomie si fiziologia paratiroidelor Hiperparatiroidismul primar Osteoporoza

HOMEOSTAZIA CALCIULUI
98 % n schelet ( 1- 2 kg. ). 1% tampon LEC .
Ca t : 2,2 i 2,6 mmol/L ( 4,4- 5,2 mEq/L = 8,810,4 mg./dL ) ionic, (45% 4,7-5,2 mg-dl) ;legat de proteine (50 %).;chelat (5- 6 % )

2% extrascheletal, indeosebi intracelular

Mentinerea calcemiei

Actiuni PTH

Alti factori ce intervin in mentinerea calcemiei

Hiperparatiroidismul primar
Definiie : secreie excesiv i autonom a PTH de ctre una sau mai multe glande paratiroide. ncidenta = 42 / 100,000 prevalenta = pn la 400 / 100,000 de 2 - 3 ori mai frecvent la femei

Clinica HPP clasic

Simptome neuropsihice: slbiciune i durere n muchii scheletali, >16mg% oboseal, letargie, confuzie, delir, psihoze, stupor, com.
reducere reflexe osteotendinoase pn la areflexie i flascitate )

Simptome gastrointestinale: constipaie, anorexie, grea i vrsturi (n cazuri severe), scdere ponderal, dureri abdominale, constipaie i ileus. ulcer gastroduodenal i pancreatit Simptome cardiovasculare:HTA,, bloc atrio- ventricular, stop cardiac, Manifestri renale: nefrolitiaza nefrocalcinoz; diabet insipid nefrogen (poliurie) Depunere ectopic de calciu n esuturile moi (mai ales dac i fosforemia este mare) Articulatii artargii / condrocalcinoz Cornee keratopatie n band

Clinica HPP
Leziuni scheletice. osteoporoz (reducere predominant a osului cortical) osteit fibrochistic - arii de demineralizare osoas, cu formare de chisturi osoase sau "tumori brune" (alctuite dn osteoclaste, osteoblaste, esut fibros).

HPP modern

Laborator
Calciu seric total > 10.4 mg %, calciul ionic liber > 4.6 mg %. PTH intact crescut Fosfatemia este sczut sau la limita inferioar a normalului Cloremia >107 mEq/L sau ntre 103 i 107 mEq/L. Fosfataza alcalin ca i ali markeri de osteoliz, crescui Hipercalciurie - nu apare la toi pacienii.

EKG: scurtarea intervalului Q-T Radiologie : resorbii subperiostale (falange proximale, poriunea distal a claviculelor), falang distal "n piolet", pierderea laminei dura n jurul dinilor, aspect de "sare i piper" la nivelul calotei craniene.

Localizarea leziunii
Variabilitatea anatomica: de la polul superior al tiroidei pana la arcul aortei; 5% au 5 glande paratiroide Sensibilitatea si specificitatea metodelor imagistice: Echografia zonei cervicale Tomografie computerizata Rezonanta magnetica nucleara Scintigrama cu thaliu/tehnetiu angiografie digital selectiv cateterizarea selectiv a venelor paratiroide. Scintigrama cu 99m Tc Sestamibi Echografia intraoperatorie

Diagnostic pozitiv
PTH
Calcem ie Calcem ie norm ala Calcem ie Hiper PTH prim ar Hiper PTH secundar Hiper PTH secundar

PTH norm al
Hiper PTH prim ar Hom eostazie norm ala Hipo PTH

PTH
aport calciu alte hiperCa aport calciu Hipo PTH

Diagnostic diferential
Hipercalcemia dependent de PTH 1. Hiperparatiroidism tertiar 2. Hipercalcemie hipocalciuric familial 3. Secreie ectopic tumoral de PTH (foarte rar) 4. Tratamentul prelungit cu litiu

Hipercalcemia independent de PTH

Asociat bolilor maligne prin metastaze osteolitice prin secretia ectopica de PTHrP rareori - prin exprimarea ectopica a 1 alfa hidroxilazei n unele limfoame Principalele cancere asociate cu hipercalcemie sunt : cancerul pulmonar (24%), cancerul mamar (18%), mielomul multiplu (10%), cancere cap i gat (8%), cancere renale (8%). Prin exces de calcitriol intoxicaie cu vitamina D producie excesiv de calcitriol, n afeciuni granulomatoase (sarcoidoza) sau limfoame In endocrinopatii (tTireotoxicoza, criza adrenala, feocromocitom, VIP om) Indus medicamentos (vitamina A, tiazide, teofilina, sindromul lapte alcaline) Imobilizare prelungit Boala Paget insuficiena renal acut cu rabdomioliz, n faza poliurica

Etiopatogenie
10% din cazurile de adenom iradiere a regiunii cervicale Adenomul paratiroidian este monoclonal determinat de o mutaie oncogenica ntr - o celula de origine:
deleii la nivelul cromozom 11 q12-13 pierdere de alele la nivelul cromozomului 1 p rearanjare cromozomiala la nivelul cromozomului 11 ce duce la activarea genei care codifica un factor reglator al ciclului celular

Factorul genetic este practic demonstrat n hiperplazii paratiroidiene familiale (MEN1, MEN2a i hiperparatiroidismul izolat familial, )

Anatomo patologie
adenom paratiroidian 85% hiperplazie celule principale 14-15% (sd. familiale mai ales) carcinom <1%

Fiziopatologie

Evolutie
Lenta chiar in absenta tratamentului Poate fi letala prin:
Crize hipercalcemice Complicatii renale Complicatii c-vasculare Complicatii osoase

Tratament

Interventia chirurgicala

INDICATII PARATIROIDECTOMIE
Valoarea calciului seric total cu peste 1 mg/dl peste limita superioara a normalului Prezenta uneia din complicatiile HPP ( osteitis fibrosa chistica, nefrolitiaza)

Episod acut in antecedente cu hipercalcemie severa

Calciuria peste 400 mg/zi

Densitatea minerala osoasa (masurata in radiusul distal) cu cel putin 2 DS mai mica decat adultii de acelasi sex si varsta (scor Z < -2 DS DEXA) Pacient tanar (<50 ani)

10,5 - 11,5 mg%

8,5-10,5 mg%
Normal simptomatici- chirurgie asimptomatci - mobilizare - hidratare -dieta saraca calciu -estrogeni -Bisfosfonai -SERM

11,5 - 12,5 > 12,5 mg% mg%

Chirurgie

1. Hidratare: 2,5 - 4L ser izoton 2. Creterea excreiei renale Furosemid 80 mg iv 3.nhibiia osteoclastelor Pamidronate iv Calcitonina iv Glucocorticoizi Plicamycin Galium nitrat 4. Etiologic 5. Dializa peritoneala sau hemodializa cu dializat sarac in calciu (utila la pacienti cu IRC si HP tertiar

Postoperator
Normalizarea valorilor PTH (dozare IRMA); HIPOCALCEMIA POSTOP. SEMNALEAZA SUCCESUL INTERVENTIEI Hipocalcemie tranzitorie calciu (1-2 g) si vitamina D (800 UI) Sd. hungry bones calciu si vitamina D Hipoparatiroidism permanent (prin lezarea tesutului restant) trat. cronic. HPP este considerat vindecat odata cu inlaturarea sursei de PTH. Recidivele sunt posibile mai ales in cazul hiperplaziei

Prognostic
Prognosticul pe termen lung este afectat de: Recidive Complicatii ireversibile: fracturi, nefrolitiaza

Hiperparatiroidism secundar, tertiar

Hiperparatiroidismul secundar = defect dobandit ce reprezinta un raspuns fiziologic la o perturbare a metabolismului calcic Valori PTH (IRMA) >185 pg/ml cu hipo sau normocalcemie

Hiperparatiroidismul tertiar = nesupresibil, insotit de hipercalcemie Valori PTH (IRMA) aprox. 1500 pg/ml, nu coboara sub 200 pg/ml dupa administrare de vitamina D

Hipocalcemia
Ca tot <8.8 mg/dl (2.2 mmol/l) Iritabilitate neuromusculara Spasm glotic, stridor, convulsii Prelungirea QT calcificarea ganglionilor bazali, *Parkinson. - calcifierea cristalinului, cu cataract.

Hipocalcemia
PTH absent Hipoparatiroidism ereditar Hipoparatiroidism dobndit Hipomagneziemie

PTH ineficient

1. nsuficiena renal cronic 2. lipsa vitaminei D active - aport sczut, lipsa expunerii la soare - tratamente cu anticonvulivante - rahitism vitamina D depedent tip I 3. vitamina D ineficient - malabsorbie - rahitism vitamina D dependent tip II 4. pseudohipoparatiroidism
Hiperfosfatemie acut sever - insuficien renal acut - rabdomioliz hungry bones syndrome = status postparatiroidectomie precoce

PTH "overhelmed"

Tratament
suplimentarea aportului 1-2 g. calciu/zi, (calciu gluconic, clorur de calciu, dieta), ergocalciferol (D2) sau cholecalciferol (D3) sau forme farmaceutice active fr a mai necesit metabolizare periferica (alfacalcidiol sau calcitriol ).

Osteoporoza
Elemente de biologie osoasa Osteoporoza; epidemiologie, clinica, diagnostic, tratament

Remodelarea osoasa

Osteoporoza

Primer on the Met bone Disease, Lippincot, 1999

Epidemiologie
incidenta = 1,300,000 fracturi / an in SUA (costuri = 20,000,000,000 dolari/ an ) depinde de sex, varsta si rasa :
la femei de 3 ori mai frecvent la negri de 3 ori mai rar ca la albi

cu varsta - incidena fracturilor creste pana la 65 ani mai frecvente fracturile vertebrale / radius distal; dupa 65 de ani mai frecvente fracturile de sold

Patogenia fracturilor
Caderile
Raspuns protectiv redus
afectare neuromusculara afectarea vederii boli neurologice postura instabila cresterea timpului de reactie

Absortie redusa a energiei

BMI scazut

Rezistenta osoasa scazuta

Laborator
Teste uzuale normale Radiologie Evaluare densitate osoasa

Osteoporoza de postmenopauza

Metabolic Bone Disease, Avioli&Krane, 1990

Osteoporoza la nivelul soldului

Metabolic Bone Disease, Avioli&Krane, 1990

pppppppppppppp

Categorii diagnostice - OMS

T> -1 DS DMO normala un scor T intre -1DS si -2.5DS = osteopenie scorul T < -2.5 DS osteoporoza

prezenta unei fracturi de fragilitate osteoporoza severa.

Factori de risc pentru masa osoasa scazuta

varsta avansata menopauza precoce hipogonadism la ambele sexe corticoterapia prelungita boli asociate cu osteoporoza (tirotoxicoza, hiperparatiroidismul primar, etc) antecedente materne de fractura de sold fracturi de fragilitate anterioare BMI scazut

Diagnostic diferential
Osteomalacia Osteitis fibrosa chistica HPP Tirotoxicoza Hipercortizolism Mielom multiplu Metastaze osoase Boala Paget Alte osteopenii

Tratament
Prevenirea fracturilor de fragilitate Terapia complicatiilor, antialgica

Masuri generale
Aport adecvat de calciu si vitamina D Evitarea imobilizarii Nutritie adecvata

Antirezorbtive
Bifosfonati Estrogeni SERM Calcitonina

Anabolizanti ososi
PTH Steroizi anabolizanti Saruri de fluor

Derivati de vitamina D
Alfacalcidol Calcitriol

Monitorizare
DEXA monitorizeaza DMO Efectele secundare ale tratamentului Fracturile

Osteoporoza
Este o boala majora de sanatate publica Necesita evaluare complexa Individualizarea terapiei

Clasificarea osteoporozei
OP primara OP idiopatica OP masculina OP juvenila OP de sarcina OP secundara
in boli endocrine in boli hematologice boli ale tesutului conjunctiv iatrogena boli renale nutritionale

Diagnostic diferential
Osteomalacia Mielom multiplu Metastaze osoase Hiperparatiroidism primar Boala Paget Alte osteopenii

Riscul de fractura
TIP DE FRACTURA Femei barbati

Femurala Vertebrala (diagnosticata)

17.5 15.6

6 5

Radius distal Global

16 39.7

2.5 13.1

Patogenia pierderii de masa osoasa

Rezorbtie crescuta (deficit estrogenic, HPP) Formare scazuta (hipercortizolism) Turnover crescut (tirotoxicoza)

Evolutie
Scaderea DMO creste riscul de fractura Deformari scheletale Mortalitate asociata fracturii de sold