Sunteți pe pagina 1din 1

Lassociation nationale des collaborateurs dlus Verts et apparents

BULLETIN DADHESION READHESION 2012


NOM : .. PRENOM : Adresse personnelle : .. .. Adresse travail : . ... Courriel(s) : . Tlphone(s) : Courriers/courriels expdier votre adresse personnelle et/ou professionnelle ? (rayer la mention inutile) Votre collectivit territoriale/employeur : Elu(s) pour le(s)quel(s) vous travaillez : .... Date : Signature :

Pour adhrer l'association, merci d'envoyer ce bulletin d'adhsion accompagn d'un chque de 15 ( lordre de lACEVA) :

Cline PAPIN, secrtaire de l'ACEVA Rsidence Le Brandier, apt 541 - 5 alle Chantegrive - 33170 GRADIGNAN
Les informations recueillies font lobjet dun traitement informatique destin un usage interne l'association (pour la gestion des membres et la communication interne). Les destinataires des donnes sont les membres du Bureau de l'ACEVA, dsigns par le Conseil d'administration de l'Association. Conformment la loi informatique et liberts du 6 janvier 1978 modifie en 2004, vous bnficiez dun droit daccs et de rectification aux informations qui vous concernent, que vous pouvez exercer en vous adressant Cline Papin, Secrtaire de l'ACEVA, Rsidence Le Brandier - apt 541, 5 alle Chantegrive 33170 GRADIGNAN Vous pouvez galement, pour des motifs lgitimes, vous opposer au traitement des donnes vous concernant.

S-ar putea să vă placă și