Sunteți pe pagina 1din 14

ANESTEZIA LOCO-REGIONAL

Anestezia loco-regional este constituit din totalitatea tehnicilor ce intercepteaz impulsul nociceptiv la nivel de receptor, de transmitere (nerv/plex nervos) sau medular. Depozitarea unui anestezic local n imediata vecintate a unui trunchi nervos, a rdcinilor nervoase, n jurul componentelor unui ganglion sau n lichidul cefalorahidian, constituie practica anesteziei loco-regionale. Multe substane au proprieti de anestezic local, dar numai acelea care produc o inhibaie temporar, complet reversibil a propagrii impulsului sunt clinic utile. Blocarea conducerii abolete sensibilitatea i eventual motricitatea n teritoriul inervat distal de locul injectrii. Indiferent de tehnica aleas, pregtirea preoperatorie este aceeai ca pentru anestezia general, cu examenul fizic complet, insistnd asupra existenei unor eventuale afeciuni neurologice i asupra regiunii anatomice de abordat n vederea anesteziei. Bolnavul cruia i se va efectua o anestezie regional necesit monitorizare standard sau dac patologia asociat o impune - monitorizare invaziv. O cale venoas este absolut esenial i se recomand a se institui naintea oricrei proceduri anestezice. De asemenea este importat s existe la ndemn echipamentul necesar pentru administrare de oxigen, intubaie, ventilaie i droguri vasoactive. Pentru confortul bolnavului, acestuia i se va explica detaliat procedura de anestezie, iar o sedare corespnztoare anterioar anesteziei va facilita cooperarea acestuia. I. NOIUNI DE ANATOMIE I FIZIOLOGIE Nervii periferici sunt nervi micti, coninnd fibre sensitive (aferente) i fibre motorii (eferente). Neuronii fibrelor sensitive sunt localizai n ganglionul spinal, iar a fibrelor motorii n coarnele anterioare ale mduvei. Fibrele nervului sunt dendrite sau axoni grupate n mnunchiuri sau fascicule. Fiecare element anatomic este nconjurat de cte o teac de esut conjunctivdenumit endoneurium, perineurium i respectiv epineurium (fig. 11). Structura axonului cuprinde o membran (axolema) care limiteaz n interior axoplasma i o varietate de organele, microtubuli i neurofilamente. Axonul din componena nervilor nemielinizai este nconjurat i de o teac de celule Schwann. n cazul fibrelor nervoase mielinizate, celulele Scwann specializate care nconjoar axonul produc mai multe straturi de mielin care se interpun ntre axon i citoplasma celulei Schwann (fig. 11).

Fig. 11 Anatomia nervului periferic. A. Seciune transversal printr-un nerv periferic; B. Seciune transversal printr-o fibr nervoas nemielinizat; C. Seciune transversal printr-o fibr nervoas mielinizat

Aceast teac de mielin nu este continu, ci se ntrerupe periodic la nivelul aa-ziselor noduri Ranvier, unde axonul vine n contact direct cu lichidul extracelular (LEC) (Fig. 12). Avnd o lungime de 0,5 i dispuse la distane ntre 0,5 i 2 mm, nodurile Ranvier concentreaz canalele pentru ioni care strbat axolema. Axolemam, format dintr-un dublu strat de fosfolipide, prezint din loc n loc incluziuni proteice care penetreaz parial sau total membrana, delimitnd n ultimul caz canalele pentru ioni.

Fig. 12 Structura nervului n ansamblu (A); poriune de axon cu nod Ranvier (b)

Axonul este specializat pentru conducerea activitii electrice. Impulsuri electrice numite poteniale de aciune se deplaseaz de-a lungul axonului sub forma unei unde ondulatorii. n repaus exist o concentraie mare de potasiu (K+) n interiorul axonului i concentraie mare de sodiu (Na+) la exterior. Ca rezultat al diferenei de concentraie ionic se realizeaz o diferen de ncrcare electric de aproximativ -70 mV ntre interiorul i exteriorul axonului care reprezint potenialul de membran. Modificarea concentraiei ionice declaneaz potenialul de aciune care se propag de-a lungul axonului. Sub influena stimulului electric, mecanic, fizic sau chimic se produce depolarizarea membranei cu intrarea Na+ n axon i realizarea unui potenial de membran de + 20 mV. Urmeaz faza de repolarizare prin ieirea K+ n afara axonului. Concentraia normal a Na+ i K+ este apoi refcut printr-un proces activ, consumator de energie, reprezentat de pompa Na-K cu restabilirea potenialului de membran. Prin depolarizri i repolarizri succesive potenialul de aciune se propag distal, cu o vitez determinat de diametrul axonului i de prezena tecii de mielin. Axonii mielinizai i cu diametrul mare au o vitez de conducere mai mare dect axonii nemielinizai cu diametrul mic. n axonii mielinizai potenialul de aciune sare de la un nod Ranvier la altul, n timp ce n axonii nemielinizai se propag continuu. Senzaia de durere este declanat de stimularea nociceptorilor - terminaii nervoase libere - activate de o varietate larg de stimuli (mecanici, electrici, chimici, termici). Pentru declanarea potenialului de aciune stimulul trebuie s fie suficient de puternic ca s depeasc un anumit prag de stimulare. De la receptori stimulul nociceptiv este transmis de-a lungul axonilor neuronilor senzitivi la coamele posterioare ale mduvei, unde face sinapsa cu un al doilea neuron. Axonii acestuia traverseaz linia median i urc la talamus, constituind tractul spinotalamic lateral. Neuronul de ordin al 3-lea din talamus i trimite axonul n cortexul senzitiv (fig. 13), responsabil pentru perceperea contient a durerii. n afara cii spino-talamo-corticale, informaii despre stimulii dureroi sunt transmise i la alte pri ale creierului: centrii din bulb care regleaz funciile respiratorie i cardiovascular; hipotalamus, care regleaz funciile autonome i endocrine i este implicat n rspunsul de "stress" la durere; sistemul limbic, responsabil pentru strile emoionale

Fig. 13 Cile de conducere ale durerii

Informaiile asupra durerii viscerale sunt transmise prin fibre simpatice la lanul ganglionar simpatic paravertebral i de acolo la rdcinile posterioare i mai departe, prin cile spino-talamocorticale. II. SUBSTANELE ANESTEZICE LOCALE Prima substan din categoria analgeticelor anestezice locale a fost cocaina, descris de Koller i utilizat de Coming dup injectarea accidental a acesteia n LCR. Efectele secundare ale acesteia au contraindicat utilizarea ei clinic, dar au dus la extinderea cercetrilor n domeniu i descoperirea altor substane cu structur asemntoare, dar cu efecte secundare mai puin importante ce au permis dezvoltarea tehnicilor de anestezie regional. Caracterele generale ale substanelor anestezice locale: I. proprietile fizico-chimice: sunt baze slabe; structura este constituit dintr-un nucleu aromatic legat de o grupare amino printr-o legtur de tip ester sau amid; substanele tip ester sunt: procaina, cocaina, clorprocaina, tetracaina, cincocaina; substanele tip amid sunt: lidocaina, mepivacaina, bupicacaina, etidocaina, ropivacaina, prilocaina; n vivo coexist formele ionizat i nedisociat, de gradul de ionizare depinznd aciunea anestezicelor locale; tipul de legtur (amid sau ester) determin i efectele secundare, precum i calea de metabolizare. Ester Amid Procaina Lidocaina Cocaina Mepivacaina Clorprocaina Bupivacaina Tetracaina Etidocaina Cincocaina Ropivacaina Prilocaina

Clasificarea i caracteristicile clinice ale anestezicelor locale Structura chimic a anestezicelor locale cuprinde o grupare aromatic lipofil i una aminic hidrofil, unite printr-un lan intermediar de tip ester sau amid.
3

grup aromatic lipofil-------------lan intermediar-------ester: - COO sau amid: - NHCO

grup aminic hidrofil

Legtura ester poate fi hidrolizat de esteraze (colinesteraza plasmatic). Legtura amidic este rezistent i nu poate fi scindat dect n ficat. n raport de tipul legturii dintre dou grupri, anestezicele locale se mpart n dou clase farmacologice: clasa esterilor (cocaina, procaina, cloroprocaina, ametocaina) i clasa amide (xilina, dibucaina, prilocaina, mepivacaina, bupivacaina, ropivacaina). Durata de aciune, dozele i principalele utilizri clinice ale anestezicelor locale sunt prezentate n tabelul 7. n rezumat, din clasa esterilor, procaina este un AL slab cu timp de laten lung i durata efectului scurt. Principalul avantaj al procainei este toxicitatea sczut, prin metabolizare rapid n plasm. Un alt avantaj este preul de cost sczut. Cloroprocaina are aceeai toxicitate ca i procaina. Debutul aciunii soluiei 3 % este scurt, la fel i durata efectului, din cauza biodegradrii rapide. Din cauza unei posibile aciuni neurotoxice, nu este indicat pentru administrare subarahnoidian. Ametocaina (Tetracaina) este de 10 ori mai potent dect procaina, dar, de asemeni, mult mai toxic. Efectele toxice apar la doze peste 1,5 mg/kg. Din acest motiv, este utilizat aproape exclusiv pentru anestezie subarahnoidian. Toate anestezicele locale din aceast grup sunt metabolizate de colinesteraza plasmatic, rezultnd din biodegradare acidul para-aminobenzoic, care poate produce uneori reacii alergice. Anestezicele locale din clasa amidelor sunt foarte stabile i pot tolera o scurt autoclavare. Lidocaina, mepivacaina i prilocaina au un timp de latena scurt i o toxicitate moderat. Cea mai puin toxic este prilocaina, utilizat pentru anestezie regional intravenoas. Produce ns, prin metabolizare, orto-toluidina care, n doze mari are aciune methemoglobinizant. Lidocaina (Xilina) are o durat de aciune relativ scurt (60-90 minute) necesitnd asocierea adrenalinei. Durata de aciune a mepivacainei este mai lunga (90-150 minute) i poate fi administrat fr adrenalin, ceea ce face s fie preferat la bolnavii cu boli cardiovasculare. Tabelul 7. Anestezicele locale. Utilizare clinic Substana Cocaina Procaina (Novocain) Cloroprocaina (Nescaina) Ametocaina (Tetracaina) Lidocaina (Xilina) Prilocaina (Xylonest) Utilizare chnic Anestezie topic A. prin infiltraie A. troncular A. peridural A. subarahnoidian A. peridural A. topica A. troncular A. subarahnoidian A. topic A. prin infiltraie A. troncular A. peridural A. spinal A. prin infiltaie A. troncular Concentraie Timp de laten (%) Durata efectului scurt 2 - 10 2 - 3 ore 0,5 1-2 lung 2 30 - 60 min. 8 scurt 2-3 30-45 min. 0,5 - 1 lung 0,1 - 0,2 3-4 ore 1 2-4 0,5 - 1 scurt 1-2 60-90 min. 1,3 - 2 5 0,5 - 1 lung 1 90-180 min.
4

Doza maxim (mg) 75 500 600 (cu A) 600 800 (cu A) 100

350 500 (cu A) 400 600 (cu A)

Mepivacaina (Carbocaina) Bupivacaina (Marcaina) Etidocaina (Duranest) Dibucaina (Nupercaina) Ropivacaina

A. peridural A. prin infiltraie A. troncular A. peridural A. subarahnoidian A. prin infiltraie A. troncular A. peridural A. subarahnoidian A. prin infiltraie A. troncular A. peridural A. spinal A. peridural

2 0,5 - 1 1 - 1,5 1,5 - 2 4 0,25 - 0,5 0,25 - 0,5 0,5 - 0,75 0,5 0,5 0,5 - 1 1 - 1,5 0,5 75-l

lung 90-150 min. lung 4-8 ore scurt 4-8 ore lung 3-4 ore lung 4-8 ore

300 500 (cu A)

150

300 10 200

Bupivacaina i etidocaina sunt mai toxice, au o durat lung de aciune, timp de laten, mai prelungit, n cazul bupivacainei. Etidocaina produce un bloc motor profund, lsnd unele fibre nociceptive neblocate. Bupivacaina intercepteaz n principal fibrele subiri care transmit sensibilitatea dureroas. Adrenalina prelungete efectul anestezic al etidocainei, dar nu i al bupivacainei. Din cauza aciunii cardiotoxice a bupivacainei, utilizarea soluiei concentrate 0,75 % nu este recomandat. Ropivacaina, recent introdus n practica clinic este mai potent i mai puin cardiotoxic dect bupivacaina. n concentraie 0,5 % produce vasoconstricie similar cu efectul adrenalinei. Un anestezic local destinat exclusiv anesteziei de contact este EMLA, o emulsie ulei/ap de 2,5 %, lidocain i 2,5 % prilocain. Se aplic pe tegumentul intact n doz de 1,5 - 2 g/10 cm2, realiznd o durat de anestezie de 1 - 3 ore. Este indicat n cazul punciilor arteriale sau venoase (la copii), debridarea unui ulcer varicos, biopsii cutanate sau plastii cutanate, circumcizii, tratamentul nevralgiei postherpetice. II. modul de prezentare: preparatele comerciale au pH acid pentru a le conferi stabilitate; pentru flacoanele multidoz se adaug un conservant antimicrobian. III. mecanismul de aciune: n funcie de gradul de liposolubilitate substana ptrunde n celula nervoas, se leag de receptorii proteici din interiorul membranei celulare i aflai n imediata vecintate a porului de sodiu, blocheaz porul de sodiu i nu mai permit depolarizarea membranei, blocnd astfel transmisia impulsului nociceptiv; liposolubilitatea determin potena substanei; legarea de proteine determin durata de aciune; pKa determin viteza de instalare a blocajului neural. IV. etapele anesteziei locale sunt: bloc simpatic cu vasodilatatie periferic i creterea temperaturii cutanate; pierderea sensibilitii termice i dureroase; pierderea propriocepiei; pierderea sensibilitii la atingere i apsare; bloc motor. V. metabolizarea anestezicelor locale: substanele tip ester sunt metabolizate de colinesterasa plasmatic cu producere de acid p-aminobenzoic; substanele tip amid sunt metabolizate hepatic. VI. efectele secundare i toxicitatea anestezicelor locale: necesit precauii de administrare la bolnavii cardiaci (debit cardiac sczut), renali, cu insuficien hepatic sau cu scderea colinesterazei plasmatice (nou-nscui, gravide); reaciile de tip alergic pn la oc anafilactic sunt descrise la substanele tip ester; toxicitatea local este redus, datorndu-se mai ales injectrii accidentale de substan n spaiul subarahnoidian sau volumelor /concentraiilor crescute de anestezic local utilizate; toxicitatea sistemic este cea mai important, manifestrile fiind la nivel nervos central i cardiovascular.

La nivelul SNC, toxicitatea se manifest prin fotofobie, tinitus, gust metalic, tulburri de vedere, amoreala buzelor i limbii, progresnd spre frison, pierderea cunostinei, convulsii i com. Ca terapie se indic administrarea de oxigen eventual cu intubaie i ventilaie asistat i tratament anticonvulsivant cu benzodiazepine sau barbiturice. La nivel cardiovascular, toxicitatea se manifest prin scderea contractilitii miocardice, tulburri de ritm i pierderea tonusului vascular pn la colaps. Ca terapie se indic administrarea de oxigen, repleie volemic i administrarea de droguri vasopresoare sau inotrope, cu aplicarea dac este necesar - a msurilor de resuscitare cardiorespiratorie. Tahicardia ventricular se trateaz prin electroconversie, antiaritmice, meninerea volemiei i resuscitarea cardiopulmonar. Reacia toxic apare n caz de supradozare sau dup injectarea accidental intravenoas. Primele simptome sunt nervoase, determinate de excitaia SNC. Iniial bolnavul acuz parestezii circumorale, ameeli, uoar cefalee, confuzie. Survin apoi contracturi musculare izolate, transformate n convulsii generalizate. Simptomele neuroexcitatorii sunt urmate apoi de semnele unei depresii nervoase generalizate pn la pierderea cunotinei, oprire respiratorie i cardiac. n cazul injectrii accidentale intravenoase, primele simptome sunt convulsiile i pierderea cunotinei. Efectele toxice apar i la nivelul aparatului cardio-vascular, dar se manifest trziu, la concentraii plasmatice mai mari dect cele care provoac simptomele nervoase. Excepie face bupivacaina care, dup doze relativ reduse, poate produce aritmii greu de tratat, adeseori fatale. Efectele toxice sunt date de AL liber, nelegat de proteinele plasmatice. De aceea, pacienii cu hipoproteinemie sunt mai predispui s dezvolte reacii toxice la AL. Adugarea vasoconstrictoarelor la soluia de anestezic local ajut la prevenirea efectelor toxice, ntruct ntrzie resorbia anestezicului local n snge. n prezena convulsiilor se impune administrarea de oxigen pe masc facial i injectarea de diazepam sau tiopental intravenos. III. MECANISMUL DE ACIUNE AL ANESTEZICULUI LOCAL n comparaie cu anestezia general, mecanismul instalrii anesteziei este diferit. Anestezicul local (AL), realizeaz o ntrerupere a conducerii stimulului nociceptiv pe traiectul nervilor periferici, de la receptori i pn la mduv. Mecanismul de aciune const n mpiedicarea procesului de depolarizare a membranei, prin blocarea canalelor pentru Na+. Receptorul pentru anestezice locale se gsete n interiorul canalului pentru Na. Pentru a ajunge la receptor, anestezicul local difuzeaz prin bariera tisular bogat n lipide. Aceasta o realizeaz forma neionizat, lipofil a anestezicului local. Injectat ca soluie hidrocloric, hidrofil, anestezicul local disociaz pentru a forma o baz i acidul sau (XH+ <=> X + H+ ). Forma neionizat (X), lipofil, traverseaz membranele de lipide, pentru ca, ajuns n interiorul nervului, s se ionizeze (XH+) din nou. Forma ionizat este aceea care ptrunde dinspre interior n canalul pentru Na+ i, acionnd asupra receptorului, mpiedic depolarizarea membranar. Viteza de instalare a efectului (blocul anestezic) este proporional cu procentul formelor neionizate de anestezic local, dependent de constanta de disociere a acestuia, exprimat prin pKa. Proporia ntre forma ionizat i neutr a moleculei de anestezic local este dependent de pKa-ul substanei i de pH-ul mediului n care aceasta se gsete, dup ecuaia [forma cationic] pKa - pH = log [forma neutr ] unde pKa reprezint constanta de disociere specific fiecrei substane (pH-ul la care concentraia formei neutre i a celei ionizate sunt egale); pKa este influenat de valoarea pH-ului mediului.
6

ntruct pKa a majoritii anestezicelor locale se afl ntre 7,5 i 9, concentraia formelor ionizate depete pe cea a formelor neionizate (baze) la pH-ul esutului. Valoarea 7,40 a pH-ului este acid fa de valoarea pKa i formele ionizate nu vor elibera H+ n mediul acid. Cu ct pH-ul esutului va fi mai aproape de valoarea pKa, cu att mai mic va fi numrul formelor ionizate i mai mare al formelor neionizate Cantitatea prezent sub form neionizata (bazic) este invers proporional cu valoarea pKa la un anumit pH dat al mediului (Tabelul 5). La pH-ul normal al plasmei (7,40), procaina (pKa = 8,9) are un procent de forme neionizate mai mic dect lidocaina (pKa = 7,9). Tabelul 5. Efectul pH-ului asupra gradului de disociere a anestezicului local AL Benzocaina Lidocaina Bupivacaina Procaina pKa 3,5 7,9 8,1 8,9 % de AL pH = 7 100 11 7 1 n form neionizat pH = 7,4 pH = 7,8 100 100 24 44 17 32 3 7

Viteza de instalare a efectului (blocul anestezic) este proporional cu procentul formelor neionizate. Cu alte cuvinte, lipofilia condiioneaz viteza de instalare a blocului anestezic. De gradul de lipofilie depinde i potena anestezicului local. n schimb, durata efectului anestezic este condiionat de fixarea AL pe proteine (receptorul din canalul de Na). Durata blocului anestezic nu depinde numai de proprietile anestezicului local. Circulaia sanguin din zona de injectare are o mare importan. Toi nervii sunt irigai sanguin printr-o bogat reea microvascular care favorizeaz absorbia AL. Durata de aciune este mai lung dac AL este injectat n jurul nervului periferic sau a plexului brahial de exemplu, dect dup injectarea n spaiul peridural unde circulaia sanguin este mai activ. Efectele AL asupra circulaiei locale sunt, de asemeni, importante. Xilina cret fluxul sanguin, limitnd astfel durata aciunii sale anestezice. Bupivacaina nu produce ns acest efect. n consecin, adugarea de adrenalin la soluia anestezica (5 micrograme per ml sau 1: 200.000), va prelungi durata blocului anestezic produs de xilin i nu va influena aciunea bupivacainei. IV. BLOCUL ANESTEZIC DIFERENIAL Efectul anestezic obinut variaz cu natura fibrelor nervoase interceptate. Fibrele care intr n componena nervului sunt de trei categorii: fibre A, mielinizate groase, cu diametru de 1-20 , fibre B mielinizate, subiri, cu diametrul de 1-3 i fibre C, nemielinizate, cu diametrul 1. (Tabelul 6). Tabelul 6. Componena tipului de fibr i a funciei din structura nervului Fibrele componente Funcia A - - motorii - - sensibilitatea tactil - - sensibilitatea proprioceptiv - - sensibilitatea dureroas i termic B - fibre simpatice preganglionare C - sensibilitatea dureroas

Fibrele A se mpart n subgrupele alfa, beta, gamma i delta, cele mai groase fiind fibrele alfa i cele mai subiri, delta. Transmisia durerii se face prin fibrele A delta (durerea ascuit, circumscris) i C (durerea surd, difuz). n structura nervului fibrele joase se dispun n centru, iar cele subiri la periferie. ntruct anestezicul local acioneaz de la periferie spre centru, primele interceptate vor fi fibrele subiri. Totui, cele mai sensibile la anestezicul local sunt fibrele B mielinizate. n consecin, injectarea anestezicului local va realiza nti un bloc simpatic, apoi un bloc senzitiv (dispare durerea, senzaia de temperatur i, ulterior, senzaia tactil) i la urm un bloc motor. Soluiile diluate vor bloca fibrele subiri i va fi cupat senzaia de durere. Pentru cuparea senzaiei tactile i obinerea unui bloc motor sunt necesare soluii concentrate. Vorbim n acest caz de posibilitatea realizrii unui bloc diferenial. V. TEHNICI DE ANESTEZIE LOCO-REGIONAL Toate tehnicile de anestezie regional au ca mecanism interceptarea impulsului nociceptiv la nivel de receptor, al cii de transmisie sau la nivel central (medular). n raport de sediul aciunii, se descriu mai multe tehnici de anestezie loco-regional: topic (prin interceptarea receptorilor senzitivi), local (prin infiltraie), troncular, de blocare a unor ganglioni (trigemen, stelat), regional (intravenoas i de plex), spinal (subarahnoidian i peridural) (fig. 15).

Fig. 15 Clasificarea tehnicilor de anestezie loco-regional n raport cu sediul aplicrii anestezicului local. a. Encefalul; b. Ganglionul spinal; c. Mduva; d. Dura mater; e. Spaiul subdural; f. Spaiul peridural; 1. Anestezia tropic; 2. Anestezia local prin infiltraie; 3. Anestezia regional intravenoas; 4. Anestezia troncular; 5. Anestezia de plex; 6. Anestezia paravertebral; 7. Anestezia subarahnoidian; 8. Anestezia peridural

Principalele tehnici de anestezie regional sunt: anestezia regional prin infiltraie; anestezia de contact; blocajul de nerv periferic; blocajul de plex nervos; anestezia regional intravenoas; blocajele regionale centrale (anestezia subarahnoidian = rahianestezia; anestezia epidural = peridural). Anestezia prin infiltraie Se realizeaz prin inflitrarea tegumentului i a esutului celular subcutanat n zona viitoarei incizii, afectnd etapa de recepie a stimulului nociceptiv. Ca variant exist anestezia de cmp cu infiltrarea tegumentului de jur mprejurul zonei n care se face incizia. Indicaiile sunt limitate la mici intervenii chirurgicale (sutura plgilor superficiale i excizia leziunilor cutanate sau subcutanate). n anestezie local pot fi efectuate i unele intervenii
8

chirurgicale mai ample (apendicectomie, cura operatorie a herniei). Tehnica anesteziei locale const din infiltrarea progresiv, strat cu strat, a esuturilor din zona operaiei cu soluia de anestezic local. Important este cunoaterea dozei maxime anestezice pentru fiecare substan utilizat. Anestezia de contact Se realizez exclusiv la nivelul mucoaselor, cu substane aplicate pe acestea sub form de gel, spray sau soluii, afectnd tot etapa de recepie a stimului nociceptiv. Indicaiile sunt n oftalmologie, stomatologie, sau ca adjuvant pentru efectuarea unor manevre (intubaie vigil, sondare vezical, gastric etc.). Utilizat n chirurgia oftalmologic i a cilor respiratorii superioar (maxilofacial, O.R.L.), const n aplicarea anestezicului pe mucoase, realiznd anestezia micilor terminaii nervoase de la acest nivel. Anestezicul este aplicat prin pulverizarea sau badijonarea mucoasei. Anestezicele utilizate: cocaina sol. 2 -10 % ametocaina sol 0,5 - 1 % , xilina sol. 2 - 4 %. Principalul risc al anesteziei topice sunt complicaiile toxice, favorizate de foarte buna vascularizaie a mucoaselor. De aceea se impune: utilizarea dozei minime eficiente; administrarea fracionat a dozei; evitarea aplicrii anestezicului pe esutuiri traumatizate. Cu ajutorul perparatului EMLA se poate realiza anestezia topic a tegumentelor. Anestezia regional intravenoas Se realizeaz prin administrarea pe cale intravenoas a substanei anestezice locale dup ce n prealabil s-a pus un garou pneumatic la nivelul braului. Permite aceleai tipuri de intervenii ca prin blocajul de plex brahial, dar sunt frecvente complicaiile toxice datorate dozei crescute de anestezic local injectate intravenos. Este o tehnic simpl care realizeaz condiii excelente de anestezie i relaxare muscular pentru interveniile chirurgicale pe membre.

Fig. 16 Anestezia regional intravenoas; a. umflarea manetei tensiometrului urmat de desfurarea bandajului Esmarch nainte de injectarea anestezicului local b. injectarea anestezicului local dup umflarea manetei

Dup canularea unei vene pe faa dorsal a minii, membrul superior se exsanghineaz prin simpla ridicare sau aplicarea unui bandaj Esmarch. Apoi se plaseaz maneta unui tensiometru la rdcina membrului i se umfl la o presiune cu 100 mm Hg peste valoarea TA sistolice a bolnavului. Bandajul Esmarch se ndeprteaz i, prin canula venoas, se injecteaz 0,6 mg/kg xilin 0,5 % sau prilocain 0,5 % fr adrenalin i se ateapt 15 minute, dup care anestezia este instalat. (fig. 16) Blocajul de nerv periferic Se realizeaz prin infiltrarea la nivelul proieciei cutanate a nervului de blocat dup prealabila infiltraie a tegumentului la nivelul locului de puncie. Mecanismul de aciune este de blocare la nivelul transmisiei.

Se utilizeaz pentru nervii intercostali, ulnar, median, radial, musculocutan, iliomghinaliliohipogastric, femurocutantat lateral, femural, obturator, sciatic, peronier profimd, peronier superficial, safen, tibial posterior, crural, penian.

Blocajul de plex nervos Se realizeaz similar i actioneaz prin acelai mecanism cu blocajul de nerv periferic. Se utilizeaz: blocajul de plex cervical pentru intervenii la nivelul capului i gtului; blocajul de plex brahial ce anesteziaz membrul superior cu excepia tegumentului umrului i prii mediale a braului, indicat pentru intervenii ortopedice sau de chirurgie plastic; blocajul de plex lombar i de plex sacrat pentru anestezia membrului inferior indicat mai ales pentru intervenii ortopedice. Anestezia regional a plexului brahial Plexul brahial, care emerge n spaiul dintre scalenul anterior i mijlociu, este nvelit, mpreun cu vasele subclaviculare, de fascia scalenic. Rezult o teaca perivasculo-nervoas de forma unui cilindru, care trece pe sub clavicul ajungnd n axil, unde plexul se divide n nervii braului i antebraului. n acest spaiu nchis de aproximativ 40 cm3, ntins de la apofizele transversale cervicale i pn la axil, cu o singur injectare de anestezic local, practicat la orice nivel, este interceptat plexu brahial n ntregime. Se descriu trei tehnici de abord: axilar, supraclavicular i interscalenic Abordul cel mai facil i lipsit de riscuri este abordul axilar. Bolnavul este aezat n decubit dorsal cu braul n abducie 90 i rotaie extern. Se aplic un garou imediat sub axil. Se neap tegumentul la acest nivel i se depun subcutan o cantitate mic de anestezic. Se avanseaz acul ctre i adiacent arterei axilare, pn ce se simte un "clic", care indic penetrarea tecii perivasculo-nervoase. Dup o aspiraie de control, se injecteaz 30 - 40 ml xilin 1 % sau carbocain 1 %. Analgezia regional interpleural Administrarea unei soluii de anestezic local n cavitatea pleural prin intermediul unui cateter interpleural reprezint o tehnic de analgezie regional utilizat pentru combaterea durerii postoperatorii i din traumatismele toracice. Bolnavul este aezat n decubit lateral cu partea afectat orientat n sus. Un ac Tuohy 16 G este introdus prin tegument, sub un unghi de 40-60 o la nivelul spaiilor intercostale 4 - 8, pe linia medioaxilar, sau posterior, la 8 - 10 cm lateral de coloana vertebral. Puncionarea spaiului pleural se face razant cu marginea superioara a coastei, pentru a evita lezarea pachetului vasculo-nervos intercostal. Dup introducerea unui cateter n spaiul pleural, acul se extrage (fig. 17). Se injecteaz un bolus de 20 ml sol. bupivacain 0,5 % cu adrenalin 1: 200 000 i se continu cu o perfuzie de 5-10 ml/h sol. bupiovacain 0,25 %.

10

Fig. 17 Anestezia regional interpleural. Poziia cateterului n spaiul interpleural

Indicaii: pentru analgezie postoperatorie dup colecistectomii, chirurgia glandei mamare chirurgia rinichiului, toracotomii, precum i tratamentul durerii din herpesul zoster toracic i fracturile costale. Metoda este contraindicat la bolnavii cu colecii sau fibroz pleural.

Blocajele regionale centrale Anestezia subarahnoidal = rahianestezia Se realizeaz prin injectarea n spaiul subarahnoidian (dintre arahnoid i piamater) unde exist lichid cefalorahidian (L.C.R)., a substanei anestezice locale prin intermediul unui ac fin prevzut cu un mandren. Este starea de anestezie produs prin introducerea anestezicului local n spaiul subarahnoidian, n contact direct cu rdcinile nervilor rahidieni. Mduva spinrii coboar pn la nivelul vertebrei L2 iar sacul dural pn la vertebra S2 (fig. 18). Pentru a evita lezarea mduvei, injectarea anestezicului local trebuie efectuat n aceast zon, ntre L2 i S2, unde sacul dural conine numai lichid cefalorahidian i rdcinile lombare i sacrate (coada de cal).

Fig. 18 Raporturile mduvei cu sacul dural

Reperarea spaiului unde se se face palpnd procesele spinoase ale vertebrelor i sub vertebra a doua lombar (pentru a nu leza mduva spinrii). Dup infiltrarea tegumentului cu anestezic local se introduce acul trecnd prin tegument, tesut celular subcutanat, ligamente inter i supraspinos, ligament galben, dura mater, arahnoid i ajungnd n spaiul subarahnoidian reperat prin exteriorizarea de L.C.R. La acest nivel se introduce substana anestezic, fcnd precizarea c reperarea, puncionarea i introducerea anestezicului trebuie s fie fcute printr-o tehnic perfect aseptic. Indicaiile rahianesteziei sunt limitate la interveniile pe membrele pelvine, perineu i etaj abdominal submezocolic. Se utilizeaz soluii anestezice hiperbare, care difuzeaz conform gravitaiei i fac ca nivelul blocului anestezic s fie conferit de poziia bolnavului. Ridicarea nivelului anesteziei deasupra locului injectrii se realizeaz prin poziionarea bolnavului n decubit dorsal i nclinarea mesei (poziia Trenderenburg). Dimpotriv, coborrea nivelului anesteziei i limitarea ei la perineu de exemplu, se obine prin poziionarea i meninerea bolnavului n poziie eznd.

11

Anestezia se instaleaz n cel mult 5 minute de la injectare i dup 15 minute ntreaga cantitate de anestezic local este fixat pe fibrele nervoase. Dup acest interval, modificarea poziiei pacientului nu mai influeneaz extensia blocului anestezic. Puncia lombar se execut cu bolnavul n poziie eznd sau n decubit lateral. Identificarea spaiilor intervertebrale L1 - S2 se face lund ca reper linia bicret a lui Tuffier, care, unind crestele iliace, trece prin apofiza spinoas L4 sau prin spaiul L4 - L5 (fig. 19). Acul spinal (de 22 G sau mai subire) este introdus perpendicular pe planul spatelui i avansat prin tegument, esutul subcutanat, ligamentele supraspinos, interspinos i galben, pn ajunge la dura mater, pe care o perforeaz. Penetrarea durei este semnalat de apariia lichidului cefalorahidian la nivelul amboului acului i permite injectarea anestezicului local. Se prefer sol. xilin 5 % pentru operaii cu o durata sub 90 minute i tetracaina 1 - 2 % n glucoz 10 % pentru intervenii de lung durat. Pentru intervenii pe perineu este suficient o doz total de 6 mg tetracain, interveniile din etajul abdominal inferior necesit 14 mg, iar cele din etajul abdominal superior 16-18 mg. Dup instalarea anesteziei se apreciaz nivelul acesteia prin neparea tegumentului cu un ac (pentru nivelul blocului senzitiv) sau prin aplicarea unui tampon cu alcool sau eter (pentru aprecierea sensibilitii termice, care indic extensia blocului simpatic). Simpaticoliza este cauza principalelor complicaii intraanestezice: hipotensiunea arterial, asociat uneori de bradicardie. Corectarea hipotensiunii se face cu soluii coloidale i saline sau prin injectarea unor doze mici de vasopresoare (5 mg efedrin iv. repetat).

Fig. 19 Linii de reper anatomic pentru numrat vertebrele

Dintre complicaiile postanestezice, cea mai frecvent este cefaleea, cauzat de hipotensiunea intracranian, consecina pierderilor de l.c.r. la nivelul orificiului de puncie. Cefaleea apare mai frecvent la tineri, n special la femei (gravide) i scade proporional cu diametrul acului de puncie. Tratamentul const n repaus la pat, analgetice i hidratarea bolnavului. n cazurile rebele la tratament se recomand injectarea de 10 - 15 ml snge autolog n spaiul peridural, n dreptul locului de puncie. Anestezia epidural = peridural Se realizeaz prin injectarea n spaiul epidural "spaiu virtual aflat ntre ligamentul galben i duramater - a substanvei anestezice. Reparea spaiului se face printr-o tehnic ce are la baz pierderea rezistenei, trecnd prin toate straturile descrise la rahianestezie pn la ligamentul galben (ce are structur dur i elastic), dup care la ac se ataeaz o sering cu ser fiziologic sau aer, care la ptrunderea n spaiul epidural, unde exist o presiune negativ "scap" n spaiu. Intoducerea anestezicului local n spaiul peridural produce o anestezie cu caracter segmentar ("n band"), influenat mai puin de gravitaie, ct de volumul soluiei anestezice injectate la un anumit nivel.

12

Fig. 20 Coninutul canalului rahidian. Seciunea transversal. 1. Spaiul peridural; 2. Spaiul subarahnoidian; 3. Rdcini rahidiene; 4. Nervul spinal

Spaiul peridural, de form eliptic-triunghiular este situat n jurul sacului duxal, ntre dura i canalul osos vertebral. Anestezicul local introdus la acest-nivel va aciona asupra trunchiurilor nervilor spinali, care traverseaz spaiul peridural nvelite n manoane de dura mater (fig. 20). Aceast particularitate anatomic explic de ce anestezia peridural are o perioad de laten mai lung dect anestezia subarahnoidian, blocul motor este de calitate mai slab, iar necesarul de soluie anestezic de 4 - 5 ori mai mare. Pentru puncionarea spaiului peridural se utilizeaz ace groase de 16-18 G, de preferin modelul Tuohy. Tehnica reperrii spaiului peridural se bazeaz pe senzaia pierderii rezistenei la injectarea de aer sau ser fiziologic. Teoretic, abordul spaiului peridural se poate realiza la orice nivel ntre C1 i L5, dar cel mai uor este abordul lombar. Ca i la anestezia subarahnoidian, acul Tuohy se introduce perpendicular pe planul spatelui, prin tegument, esutul subcutanat i ligamentul supraspinos. Cnd vrful acului se fixeaz ferm n ligamentul interspinos se scoate mandrenul i se ataeaz la ac o sering umplut cu ser fiziologic sau aer. Apsnd cu mna dreapt pistonul n timp ce avansm ncet cu acul prin esuturi, percepem o senzaie de rezisten maxim n momentul n care vrful acului a ptruns n ligamentul galben. Depirea acestuia furnizeaz ulterior senzaia caracteristic de pierdere a rezistenei sau a scprii n gol, care permite eliberarea brusc a coninutului seringii, spontan sau la o apsare uoar (10). ntruct puncionarea durei sau a plexului venos peridural reprezint incidente relativ frecvente, se impune verificarea poziiei acului n spaiul peridural prin aspiraii repetate i injectarea unei doze test de 2 - 3 ml soluie anestezic. n caz de puncie a durei se constat instalarea anesteziei subarahnoidiene dup 1-2 minute de la injectare. Volumul soluiei anestezice care trebuie injectat variaz cu extinderea blocului, condiionat de natura operaiei, i cu vrsta. n cazul soluiei de xilin 2 % el este de 1,5 ml pentru un segment medular la un bolnav de 20 ani, 1,25 ml/ segment la vrsta de 40 ani i 1 ml/segment la vrsta de 60 ani. Att pentru rahianestezie ct i pentru anestezia peridural exist posibilitatea inserrii n spaiul respectiv a unui cateter subire, transformnd tehnica ntr-una continu, cu posibilitate de reinjectare pe cateter a substanelor anestezice, permind prelungirea duratei anesteziei sau analgeziei i modificarea nivelului de anestezie. Se realizeaz n acest mod o anestezie peridural continu, utilizat i postoperator, pentru combaterea durerilor sau cu scop terapeutic. ntr-o serie de afeciuni care beneficiaz de simpaticoliz i analgezie peridural: arteriopatii, pancreatit acut, infarct intestino-mezenteric. Dac facem o comparaie ntre cele dou tehnici de anestezie spinal (Tabelul 8), principalul dezavantaj al anesteziei peridurale rezult din dificultatea identificrii spaiului peridural comparativ cu reperarea spaiului subarahnoidian. De asemenea, pentru o anumit extindere a blocului anestezic, volumul i deci doza total de anestezic local care trebuie injectat este mult mai mare n anestezie peridural i, n consecin, reaciile toxice sunt posibile.
13

Tabelul 8. Diferenele dintre anestezia subarahnoidian i periduial Criterii Locul punciei Locul injectrii Cantitatea de anestezic local Instalarea efectului Durata efectului Extinderea Calitatea anesteziei Blocul motor Reacii toxice Cefaleea Anestezia peridural lombar, sacrat, toracal, cervical peridural mare lent lung mai greu de controlat mai puin bun mai puin exprimat posibile absent Anestezia subarahnoidian lombar subarahnoidian mic rapid mai scurt mai uor de controlat foarte bun puternic exprimat absente posibil

VI. INCIDENTE-ACCIDENTE Toate tipurile de blocuri de nerv sunt grevate de o serie de complicaii comune i anume: reacii la anestezicul local, descrise pe larg la toxicitatea anestezicelor locale, i datorate injectrii intravasculare sau supradozrii substanei, sau nelegate de tehnic, ci de particularitile individului i manifestate prin rspuns de tip alergic; leziuni nervoase prin traumatism la puncie sau injectarea intraneural a substanei; hematoame prin puncie arterial. n funcie de sediul anesteziei exist i leziuni specifice pentru fiecare tip de bloc nervos. Incidentele i accidentele rahianesteziei sunt imediate - acute (hipotensiune, parestezii prin interceptarea nervilor spinali, puncia unei vene epidurale, dispnee, apnee, grea, vrsturi) sau la distan (cefalee postrahianestezie, dureri de spate, retenie urinar, disfuncii neurologice, complicaii infecioase). Incidentele i accidentele anesteziei epidurale i caudale sunt acute (puncia durei, injectarea subarahnoidian a substanei cu anestezie spinal total, injectarea intravascular, leziune direct a mduvei, puncia unei vene epidurale i supradozajul anestezicului local cu efecte toxice) sau la distan (cefalee postpuncionarea durei, infecii, hematom subdural). Dat fiind utilizarea frecvent a cateterelor inserate n spaiul epidural sau subarahnoidian, exist o serie de complicaii ce in de cateter i anume: imposibilitatea introducerii cateterului, introducerea cateterului ntr-o ven epidural, cudarea, secionarea sau nodarea cateterului, precum i complicaii la disan- septice- datorate contaminrii la introducerea cateterului.

14