Fiziologia muchiului cardiac

Inima este formata din tesut muscular adult / contractil/miocardul de lucru si tesut embrionar, care nu are proprietati contractile dar asigura automatismul si contractilitatea cardiaca.

Miocardul contractil
Miocardul de lucru este un muschi striat ce are miofibrile tipice formate din filamente de actina si miozina aproape identice cu cele ntlnite la muschiul scheletic. Aceste filamente se ntrepatrund si gliseaza n lungul lor n timpul contractiei. Zonele mai ntunecate ce traverseaza n zig-zag fibrele musculare cardiace se numesc discuri intercalare. Ele sunt de fapt membrane celulare ce separa ntre ele, n sens longitudinal, celulele musculare cardiace individuale. Fibrele musculare cardiace sunt formate din numeroase celule individuale conectate ntre ele. Rezistenta electrica a discurilor intercalare reprezinta numai 1/400 din rezistenta electrica a membranelor laterale ale celulelor musculare cardiace. Fenomenul se datoreaza fuzionarii la acest nivel a membranelor celulare cu formarea unor jonctiuni tip gap ce permit difuziunea relativ libera a ionilor. Deoarece dpdv functional ionii se misca cu usurinta n axul longitudinal al fibrelor musculare cardiace, PA se propaga de la o celula la alta trecnd peste discurile intercalare cu o minim obstructie. De aceea miocardul reprezinta un sincitiu functional dar nu si morfologic, fiind format din celule separate de discurile intercalare. Inima e alcatuita din doua sinctii separate: unul atrial si unul ventricular. Atriile sunt separate de ventricule prin tesut fibros ce nconjoara orificiile valvulare atrio-ventriculare. In mod normal PA sunt conduse de la sincitiul atrial la cel ventricular numai pe calea sistemului de conducere specializat, fasciculul atrio-ventricular. Aceasta divizare a masei musculare cardiace n doua teritorii sinctiale separate permite atriilor sa se contracte cu putin mai devreme fata de ventricule, fapt important pentru eficienta pompei ventriculare. Fasciculele musculare sunt formate din fibre miocardice. Celulele care intr n structura fibrei musculare sunt la rndul lor formate din sarcomeri, unitati functionale ale miocardului. Sarcomerul este delimitat de sarcolema ce trimite n intimitatea lui invaginatii ce formeaza sistemul de tubi T. Sarcolema delimiteaza sacoplasma care contine numeroase mitocondrii(30-40% din masa lui), reticul sarcoplasmic si proteine structurale si reglatoare. n structura sarcolemei intra receptori (receptorii pentru stimulii adrenergici), ATP-aze (Na+/K+ ATP-aza, Ca2+-Na+ ATPaza). Proteinele contractile sunt reprezentate de filamentele de actina si miozina, aliniate longitudinal si suprapuse partial de-a lungul sarcomerului. Miozina este o proteina cu greutate moleculara mare, dispusa longitudinal ca filamente groase, orientate paralel, care ocupa locul central al unui sarcomer. Filamentele subtiri de actina se insera la extremitatile sarcomerului, limitate de

doua linii Z. Ele patrund printr-o interdigitatie ntre filamentele de miozina cu care se suprapun partial, conferind aspectul striat transversal al sarcomerului. n zona centrala a sarcomerului filamentele de miozina si actinase suprapun partial si formeaza o banda mai ntunecata, banda A (anizotropa e mai greu strabatuta de lumina polarizata). n mijlocul acestei benzi, n stare de relaxare filamentele de actina nu vin n contact, fiind prezente doar filamentele de miozina si din aceasta cauza apare o banda ceva mai transparenta, denumita banda H. Capetele mediane ale filamentelor de miozina se ntlnesc si determina n mijlocul zonei H o linie mai ntunecata denumita M. La extremitatea sarcomerului exista exclusiv filamente de actina. Acestea se insera pe linia Z. Din aceasta cauza apare o zona mai transparenta la lumina polarizata, denumita banda I (izotropa). Miozina este formata din doua siruri de filamente de proteine lungi ce se rasucesc n spirala. Este formata din doua portiuni: meromiozina usoara si cea grea. Prima ndeplineste un rol structural de sustinere. Ultima participa activ n procesul de contracti prin cele doua formatiuni globulare cu care se termina n apropierea actinei. Terminatiile globulare de meromiozina grea au proprietate ATP-azica, furniznd astfel din ATP energia necesara pentru contractie. Actina este un polimer alcatuit din monomeri de proteine globulare (actina G) ce formeaza doua siruri care se rasucesc dupa fiecare al 9-lea monomer formnd filamentul de actina (actina F). Tropomiozina e formata din dou lanturi polipeptidice rasucite helicoidal si se aseaza la nivelul fiecarei semiture de spira a actinei F, n santul dintre cele doua filamente. La limita dintre doua semiture ale helixului de actina F, la extremitatile libere ale filamentului de tropomiozina se aseaza complexul troponinic. Troponina I leaga complexul de tropomiozina. Ea se fixeaza pe actina, blocnd situsul de fixare al miozinei si inhibnd astfel formarea complexului acto-miozinic. Troponina C avnd afinitate pentru Ca2+, moduleaza configuratia spatiala a ntregului complex si, n primul rnd, afinitatea troponinei I pentru actina. brusca a concentratiei Ca2+ liber n citoplasma determina formarea puntilor transversale acto-miozinice. Ca2+ se fixeaza pe troponina C si, scaznd afinitatea troponinei I pentru actina, permite fixarea capului polar al miozinei pe situsul de pe actina F. Prin activarea ATPazei miozinice se modifica ncarcarea capatului polar care, atras de corpul filamentului de miozina, determina flexia puntii transversale spre interiorul discului ntunecat. Actina aluneca spre mijlocul sarcomerului care astfel se scurteaza. Imediat, datorita hidrolizei ATP, puntea transversala se desface si revine n pozitie perpendiculara pe directia filamentului de miozina, refacnd o noua legatura cu situsul urmator de pe actina. Prin succesiunea repetata a acestor fenomene se produce alunecarea filamentelor subtiri n interiorul discurilor ntunecate si contractia ntregii fibrei musculare. Procesul nceteaza si relaxarea se produce n momentul n care [Ca2+] liber din sarcoplasma scade la nivel de repaus.

PA ale muschiului cardiac

PR al fibrei musculare cardiace este de 85 pna la 95 mV, iar cel al celulelor specializate Purkinje de 90 pna la 100mV. PA al miocardului ventricular are o valoare de 105mV. Astfel, potentialul de membrana creste de la

valoarea sa normala foarte negativa, la o valoare usor pozitiva de aproximativ +20mV. Dupa vrful initial membrana ramne depolarizata pe o durata de 0,2 s n cazul m. atrial si de 0,3 s n cazul m. ventricular, prezentnd un platou urmat la sfrsit de o repolarizare abrupta. Prezenta platoului PA determina o crestere de 3 pna la 15 ori a duratei contractiei la m.cardiac n comparatie cu m. scheletic. PA n m. scheletic este datorat aproape n ntregime deschiderii bruste a numeroase canale rapide de Na+ ce permit influxul unui numar enorm de ioni de Na+; denumirea de rapide se datoreaza faptului ca ele ramn deschise numai 0,1 ms dupa care se nchid abrupt. Imediat dupa aceasta nchidere are loc repolarizarea si cu aceasta n aproximativ 0.1ms PA a luat sfrsit. n miocard PA e datorat deschiderii a doua tipuri de canale: canale rapide de Na+ canale lente de Ca2+/ canale de Ca2+-Na+ se deschid mai ncet si ramn deschise cteva zecimi de secunda. n acest interval patrund n fibra musculara mari cantitati de Ca2+ si Na+, acesti ioni mentinnd o stare prelungita de depolarizare, cauza a platoului PA-ului. n plus, Ca joaca un rol important n stimularea procesului contractil. O alta diferenta functionala ntre m. cardiac si cel scheletic ce explica prezenta platoului PA este faptul ca imediat dupa depolarizare permeabilitatea membranei m. cardiac pentru K+ scade, ceea ce nu se ntmpla n m. scheletic. E posibil ca aceasta scadere a permeabilitatii pentru K+ sa fie cauzata de influxul n exces al Ca2+ prin canale lente. Consecinta este scaderea efluxului de K + n timpul platoului. Cnd canalele lente Ca2+-Na+ se nchid (dupa 0.2-0.3 s) si influxul Ca2+ nceteaza, permeabilitatea membranei pentru K creste foarte rapid, iar celula ajunge din nou la PR.

Dinamica PA n fibra miocardica ventriculara

FAZA 0: Depolarizarea rapida (spike-ul potential) se datoreaza influxului rapid si masiv de Na+ prin canale voltaj-dependente activate n momentul n care, sub actiunea stimulului, membrana se depolarizeaza la valoarea de prag (-55mV, -60mV). Atingerea valorii de prag se realizeaza n conditii fiziologice, prin conducerea electrolitica a PA din fibrele nvecinate si sistemul excito-conductor automat. Membrana se depolarizeaza rapid, potentialul trece n zona valorii pozitive overshoot (+15mV, +30mV), stabilindu-se pentru 6-15 ms n zona potentialului de echilibru al Na+. FAZA 1: Imediat dupa overshoot urmeaza repolarizarea rapida n care potentialul de membrana revine rapid spre valoarea 0. Aceasta repolarizare se datoreaza influxului de Cl- prin canale voltaj-dependente, inactivarii canalelor de Na+ rapide care si ncheie actiunea, ntrerupnd influxul rapid de Na+ si un eflux usor marit de K+ prin canale voltaj-dependente lente deschise. FAZA 2: Depolarizarea se prelungeste la un nivel aproape constant, genernd platoul caracteristic, cu o durata de cca 100ms. Ea se mentine mai ales datorita activarii

canalelor lente de Ca2+ si Na+. Influxul Ca2+ n aceasta faza are o importanta deosebita n cuplajul excitatiei cu contractia. FAZA 3: Repolarizarea moderat rapida (cca 100-150 ms), care urmeaza platoului, readuce potentialul membranar la repaus. Se datoreaza inactivarii influxului lent de Na+Ca2+ concomitent cu atingerea valorilor maxime ale efluxului de K+ prin canale voltj-dependente lente, a caror permeabilitate revine la normal. FAZA 4: Fibra miocardica si mentine valorile PR la care a ajuns n urma repolarizarii finale. Un rol esential este jucat de transportul activ de Na+-K+ prin pompa Na+-K+, transportul activ de Ca2+ prin pompa de Ca2+ si de efluxul de K+.

PA al miocardului atrial
n fibrele atriale nu apare faza de platou, spike-potentialul fiind urmat imediat de o repolarizare lenta. Durata PA este redusa la valori sub 200ms. Aceste diferente se datoreaza probabil faptului ca n sarcolema fibrei musculare atriale densitatea canalelor lente de Na+-Ca2+ este relativ mai redusa.

Viteza de conducere n miocard

Viteza de conducere att prin cel atrial ct si prin cel ventricular este de 0.30.5 m/s, adica 1/250 din viteza de conducere a fibrelor nervoase mielinice groase si aproximativ 1/10 din viteza de conducere a fibrei musculare scheletice. Viteza de conducere prin sistemul specializat variaza n diferite portiuni ale acestuia ntre 0.02 si 4 m/s.

Modificarea excitabilitatii n cursul PA (legea inexcitabilitatii periodice)

Miocardul e refractar la stimulare pe toata durata PA. Perioada refractara a inimii reprezinta intervalul de timp n care un impuls cardiac normal nu poate reexcita o arie musculara deja excitata. Perioada refractara absoluta dureaza de la momentul declansarii PA si pna cnd repolarizarea atinge valori cu putin peste prag (-50mV, -60mV). Celula nu poate fi excitata. Perioada raspunsului local gradat - urmeaza imediat perioadei refractare absolute, mpreuna cu aceasta formnd perioada refractara efectiva. Excitantii aplicati n aceasta perioada pot determina raspunsuri locale gradate dar nu declanseaza PA propagate, indiferent de intensitatea lor. Perioada refractara relativa desi pragul de excitare este crescut, ncep sa se produca PA cu ascensiune lenta si amplitudine submaximala. Perioada refractara totala = per. refr. absoluta + per. raspunsului local gradat + per. refr. relativa Perioada supranormala ncepe imediat dupa ce repolarizarea a depasit valoarea pragului de repaus. Fibra raspunde la stimuli cu intensitate redusa (sub prag) prin PA cu ascensiune si amplitudine submaximale. Perioada de revenire completa include fazele enumerate, pna n momentul n care PR este stabil, iar PA evolueaza normal.

Perioada de revenire partiala intervalul pn cursul caruia unele fibre sunt complet excitabile, n timp ce altele ramn refractare. Existenta perioadei refractare explica imposibilitatea tetanizarii m. cardiac si favorizeaza activitatea ritmica a inimii. Perioada refractara normala a ventriculuilui este de 0.25-0.30s corespunznd aproximativ cu durata PA. La aceasta se adauga si o perioada refractara relativa de aproximativ 0.05 s. Perioada refractara a miocardului atrial este mult mai scurta ca a ventriculului (aproximativ 0.15 s), iar perioada refractara relativa este de 0.03s. Astfel atriile pot avea o activitate contractila ritmica la o frecventa mai mare dect ventriculele.

Extrasistola
Reprezinta o contractie cardiaca ce survine mai devreme dect momentul normal asteptat. Majoritatea extrasistolelor sunt rezultatul unor centri ectopici cardiaci, care n momentele de pauza ale ciclului cardiac emit impulsuri anormale. Cauzele posibile ale aparitiei acestor centri ectopici sunt: zone locale de ischemie placi mici calcifiate n diverse zone cardiace, ce preseaza m. cardiac adiacent, determinnd iritatia fibrelor iritatia toxica a nodului AV, sistemului Purkinje sau a miocardului, datorita unor droguri, cafeina, nicotina etc. Daca acesti stimuli survin n cursul perioadei de excitabilitate normala (diastolica), naintea stimulului normal de origine nodala, ei pot determina o depolarizare precoce a m. cardiac si o sistola n afara stimulului normal. Aceasta extrasistola, prin propria sa perioada refractara mpiedica raspunsul cardiac la stimulul normal imediat urmator. Urmeaza, datorita acestui fapt, un asa-zis repaus compensator, dupa care se produce sistola cardiaca ca raspuns la al doilea stimul normal. Rareori, cnd extrasistola se plaseaza exact la jumatatea distantei dintre doua depolarizari, repausul compensator nu mai apare. Extrasistola poate aparea si n situatii obtinuite ca: fumat, consum de cafea, scurtarea perioadei de somn, unele stari toxice usoare si chiar emotii puternice. Multe extrasistole ventriculare survin dupa tromboze coronariene si sunt provocate de focare ectopice localizate n jurul zonelor de infarct miocardic.

Legea tot sau nimic

Daca excitantii subliminari determina doar raspunsuri gradate locale care nu se propaga si nu pot initia o sistola, excitantii liminari si supraliminari determina un raspuns maximal (PA propagat si sistola), ale carui amplitudine si durata nu depind de intensitatea excitantului.

Fenomenul scarii (Bowditch)

Urmarindu-se amplitudinea sistolei cardiace n functie de frecventa de stimulare, s-a observat ca, pentru aceeasi intensitate de stimulare, amplitudinea sistolei creste gradat, odata cu msrirea frecventei excitantului, pna la un plafon maxim care nu poate fi depasit. Fenomenul s-ar explica prin scaderea treptata a K+ intracelular sau/si acumularea Ca2+, care ar permite formarea unui numar crescut de punti actomiozinice.

Cuplajul excitatie- contractie rolul ionilor de Ca2+ si al tubilor T

= mecanismul prin care PA face ca miofibrilele sa se contracte. Ca si n cazul m. scheletic, atunci cnd un PA se propaga la suprafata membraneii fibrei musculare cardiace acesta se propaga si n interiorul fibrei de-a lungul membranelor tubilor T ce o penetreaza. La rndul lor, PA ale tubilor T stimuleaza membranele tubilor sarcoplasmatici longitudinali, proovocnd eliberarea instantanee din RS n citosol, a unor cantitati mari de Ca2+. n urmatoarele cteva ms ionii de Ca2+ difuzeaza catre miofibrile, cataliznd reactiile biochimice care provoaca glisarea filamentelor de actina printre cele de miozina, aceasta determinnd contractia musculara. Astfel, mecanismul de cuplaj excitatie-contractie este la fel ca n cazul m. scheletic, diferind doar printr-un efect aditional: n afara de ionii de Ca2+ eliberati din cisternele RS n timpul PA, importante cantitati de Ca 2+ extracelular difuzeaza prin membranele tubilor T n sarcoplasma. Fara acest aport suplimentar de ioni de Ca2+ forta contractiei miocardice ar fi considerabil mai redusa deoarece RS al fibrei musculare cardiace este mai slab dezvoltat fata de cel al m. scheletic si nu poate depozita o cantitate suficienta de ioni de Ca2+ necesari unei contractii maximale. Pe de alta parte tubii T ai m. cardiac au un diametru de 5 ori mai mare si un volum de 25 ori mai mare comparativ cu m. scheletic. n plus, n interiorul tubilor T se afla mari cantitati de mucopolizaharide care, fiind electronegative, atrag si depoziteaza mari cantitati de Ca 2+ pe care i pune la dispozitie spre a difuza catre interiorul fibrei musculare n momentul aparitiei PA la nivelul tubilor T. Forta contractiei miocardului depinde n mare masura de concentratia ionilor de Ca2+ n lichidele extracelulare. Extremitatile tubilor T se deschid n spatiul interstitial miocardic si n consecinta excesul de Ca2+ din fluidul interstitial va fi prezent si n tubii T. Forta de contractie a m. scheletic e foarte greu influentabila de concentratia Ca2+ extracelular deoarece fibrele poseda un RS bogat ce asigura aproape n ntregime ionii necesari pentru contractie. n partea finala a platoului PA influxul Ca2+ nceteaza brusc, iar ionii de Ca2+ din sarcoplasma sunt pompati imediat n RS, contractia ncetnd pna ce soseste un nou PA. Miocardul ncepe sa se contracte la cteva ms dupa nceputul PA si continua sa se contracte cteva ms dupa terminarea acestuia. De aceea contractia miocardului dureaza n functie de durata PA (aprox. 0.2ms la m. atrial i 0.3ms la m. ventricular).

Reglarea activitatii de pompa a inimii

Inima pompeaza n conditii de repaus 4-6 L de snge/minut. n conditii de efort fizic inimii i se poate cere sa pompeze cantitati de snge de 4-7 ori mai mari.

Mecanisme intrinseci
Asigura adaptarea cordului la ncarcarea impusa, n absenta oricaror influente nervoase si umorale din afara. Pot fi heterometrice sau homeometrice dupa cum modificarile debitului cardiac sunt determinate de alungirea fibrelor cardiace (legea inimii) sau de alti factori (frecventa si temperatura). mecanisme heterometrice (legea Frank-Starling) Volumul de snge pompat n fiecare minut de catre inima este determinat de rata de curgere a sngelui din vene catre cord (ntoarcerea venoasa). Astfel, fiecare tesut din organism si controleaza propriul debit sangvin, iar debitele sangvine locale ale tuturor tesuturilor se ntorc pe calea venelor napoi la AD. Inima n mod automat repompeaza acest snge n sistemul arterial si astfel circuitul se poate relua. Aceasta proprietate intrinseca a inimii de a se adapta la volume variabile ale ntoarcerii venoase poarta denumirea de legea inimii Frank-Starling. Cu ct umplerea diastolica a inimii este mai mare, cu att mai mare va fi cantitatea de snge pompat n aorta. Alta formulare: n limite fiziologice inima pompeaza ntreaga cantitate de snge pe care o primeste fara a opune un baraj excesiv n calea sangelui venos. Cnd la ventricule soseste un volum suplimentar de snge fibrele musculare cardiace sunt destinse si se alungesc. Ca urmare, va creste forta contractiei miocardului, deoarece filamentele de actina si miozina sunt aduse la un grad de interdigitatie optim pentru a genera forta. Avnd mai multa forta ventriculul va putea pompa n artere volumul suplimentar de snge. Aceasta proprietate a muschiului de a se contracta cu o forta crescatoare atunci cnd este supus ntinderii pna la o anumita lungime optima este caracteristica tuturor muschilor striati. Una dintre consecintele cele mai importante ale legii inimii este ca, n limite rezonabile, modificarile presiunii arteriale mpotriva careia inima pompeaza nu au aproape nici un efect asupra ratei cu care sngele este pompat pe minut. Mai exista un factor ce regleaza pomparea n conditiile n care volumul de snge e crescut. Se presupune ca ntinderea peretelui AD, ca urmare a afluxului crescut de snge, actioneaza ca un factor de stimulare asupra nodului sinusal, accelerndu-i frecventa de descarcare (frecventa cardiaca creste cu 10-20%). mecanisme homeometrice La aceeasi lungime initiala a fibrelor, frecventa cardiaca si temperatura influenteaza forta de contractie. n limitele fiziologice cresterea frecventei cardiace determina cresterea corelata a fortei de contractie. Daca n cursul activitatii cardiace apare o extrasistola, forta acestei contractii e redusa. Acest efect inotrop negativ la reducerii intervalului este de

foarte scurta durata, fiind probabil legat de procesul de relaxare si repolarizare membranara. Micsorarea intervalului dintre sistole (cresterea frecventei cardiace) are si efecte inotrope pozitive, de lunga durata. Contractiile normale ce urmeaza unei extrasistole sunt mult mai ample, iar cresterile de durata ale frecventei maresc forta sistolica. Fenomenul se explica prin acumularea Ca2+ de la o sistola la urmatoarea. n conditii fiziologice cresterea frecventei nu determina cresteri liniare ale debitului cardiac. Cum durata umplerii diastolice scade si volumul telediastolic este redus, fractia de ejectie este ceva mai scazuta n tahicardiile mai importante. Astfel debitul sistolic se reduce. Efectul inotrop pozitiv al frecventei crescute are probabil rolul de a compensa partial scaderile de debit sistolic (mentinndu-l ct mai aproape de normal) n tahicardiile accentuate. Hipotermia creste frecventa de contractie pe preparate izolate.Pe cordul in situ hipotermia (sub 26 C) si pirexia (peste 43 C) reduc forta de contractie.

Mecanisme extrinseci neuro-reflexe

Stimularea simpatica Produce o crestere a fortei de contractie a inimii, deci va determina si o crestere a volumului de snge pompat ca si a presiunii de ejectie ventriculara. n acest mod stimularea simpatica poate creste debitul cardiac de 2-3 ori. Stimularea puternica la individul tnar poate creste frecventa cardiaca pna la 200-250 bpm. Fibrele simpatice se distribuie din abundenta si la nivelul musculaturii ventriculelor ca si la celelalte structuri cardiace. Stimularea simpatica a inimii creste viteza de conducere si excitabilitatea tuturor structurilor musculaturii cardiace. Stimularea maximala determina o triplare a frecventei si o dublare a fortei de contractie. Se crede ca noradrenalina creste permeabilitatea membranei pentu Na+ si Ca2+. Astfel, la nivelul nodului sinusal cresterea permeabilitaii pentru Na+ determina un PR mai putin negativ, amplifica panta depolarizarii diastolice, creste frecventa descarcarilor fibrelor sinusale. La nivelul nodului AV cresterea permeabilitatii pentru Na determina cresterea excitabilitatii sistemului de conducere scurtnd durata conducerii AV. Cresterea permeabilitatii pentru Ca2+ este responsabila, cel putin partial, de cresterea contractilitatii miocardului. Stimularea parasimpatica Excitarea vagala puternica diminua forta de contractie a inimii cu 20-30%. Aceasta scadere nu e prea mare deoarece vagul se distribuie n special la nivelul atriilor si afecteaza mai putin musculatura celor doua ventricule. Totusi, reducerea mare a frecventei combinata cu reducerea usoara a fortei de contractie pot reduce debitul cardiac cu mai mult de 50% n special atunci cnd inima lucreaza cu sarcina crescuta. Fibrele parasimpatice se distribuie mai ales la nodul sinusal si AV, mai putin la musculatura atriala si cu totul nesemnificativ la miocardul ventricular.

Stimularea fibrelor vagului cardiac determina eliberarea de ACh la nivelul terminatiilor acestora. Acest mediator exercita doua efecte majore asupra inimii: descresterea ritmului descarcarilor nodului sinusal si scaderea excitabilitatii fibrelor jonctionale ale nodului AV care fac legatura dintre musculatura atriala si nodul AV. Se va produce bradicardie si ntrzierea conducerii stimulului de la atrii la ventricule. Stimularea foarte puternica a vagului determina ncetarea completa a batailor inimii sau blocajul complet al transmiterii stimulului prin jonctiunile AV. n ambele cazuri ventriculele nu mai primesc impulsurile ritmice sinusale. Bataile ventriculare se opresc pentru 4-10 s apoi rencep cu o frecventa de 15-40 bpm. Fenomenul se numeste scapare ventriculara si se explica prin nasterea unui focar de automatism propriu ventricular localizat de obicei n portiunea septala ventriculara a fasciculului His. ACh eliberata de terminatiile nervoase vagale produce o crestere mare a permeabilitatii pentru K+ a membranei fibrei, urmata de scurgerea K+ la exterior. Aceasta provoaca hiperpolarizarea membranei care duce la scaderea exitabilitatii.

Actiunea S si PS asupra functiilor inimii

Functie
batmotropa (excitabilitate)

PS/S
PS S

Efect
+

Mecanism
fluxul K hiperpolarizare, scurtarea PA acumularea de AMPc fluxul Na+ si Ca, scurtarea depolarizarii diastolice durata depolarizarii diastolice durata depolarizarii diastolice durata depolarizarii diastolice durata depolarizarii diastolice scurtarea PA reducerea disponibilitatii de Ca pentru mecanismul contractil activarea glicolizei (AMPc), influxul Ca

cronotropa (frecventa) dromotropa (conductibilitate) inotropa (contractilitate)

PS S PS S PS

+ + atriale

S tonotropa (tonus) PS S

+ +

Mecanisme extrinseci umorale

O serie de hormoni, substante biologic active endogene si unii produsi de metabolism pot actiona asupra celulelor miocardice, adaptndu-le activitatea la conditia metabolica respectiva. Insulina prezinta efecte inotrop pozitive, favoriznd captarea si consumul aerob de glucoza. Glucagonul activeaza adenilat-ciclaza si producerea de AMPc cu efecte de tip simpatic.

Tiroxina actioneaza marind oxidarile celulare. Are actiuni cronotrope pozitive directe pe nodul sinatrial. Actiunea sa inotrop pozitiva este probabil indirecta, realizndu-se prin facilitarea actiunii noradrenalinei. Hormonii CSR, angiotensina si serotonina au efecte inotrop pozitive. Hipoxia, hipercapnia si acidoza accentuate deprima forta sistolica cardiaca, interfernd mecanismul molecular contractil.
Efectele ionilor de K+ si de Ca2+ asupra functiei cardiace

[K+] n fluidul extracelular provoacs dilatarea extrema a inimii al carei perete devine flasc, iar ritmul bradicardic. La concentratii foarte mari poate aparea blocajul conducerii AV. [K+] pna la 9-12 mEq/L (adica de 2-3 ori valoarea normala) slabeste att de mult cordul si i perturba ritmul nct poate duce pna la moarte. Aceste efecte se datoreaza n parte faptului ca valori mari ale [K+] n fluidele extracelulare produc o diminuare a PR n fibrele miocardice. Din cauza PR are loc si o diminuare a PA care va cauza o reducere progresiva a fortei de contractie. Excesul ionilor de Ca2+ produce efecte exact opuse celor datorate excesului + de K ; inima intra ntr-o contractie spastica. Acest efect este rezultatul actiunii directe a ionilor de Ca2+ aflati n exces asupra procesului contractil. Deficitul de Ca2+ determina flacitate cardiaca similara celei din hiperpotasemie. Totusi, deoarece calcemia este mentinuta n limite strnse, cazurile clinice de afectare cardiaca prin variatii mari ale [Ca2+] sunt rare.

Sistemul specializat excito-conductor al inimii

Inima e dotata cu un sistem specializat care genereaza impulsuri ritmice pentru a produce contractiile cardiace ritmice si pentru a conduce rapid aceste impulsuri n toata inima. Cnd acest sistem functioneaza normal, atriile se contracta cu aproximativ o zecime de secunda mai devreme dect ventriculele, putnd realiza o umplere suplimentara a ventriculelor, nainte ca acestea sa pompeze sngele la plamni si n circulatia periferica. Sistemul e alcatuit din: nodul sinusal, nodul AV, cai internodale, fasciculul AV/ His (conduce impulsurile de la atrii la ventricule) si ramurile stga si dreapta ale fasciculului AV formate din fibre Purkinje (conduc impulsurile cardiace la toate ariile ventriculare).

Nodul sinusal / sino-atrial/ SA

Este un manunchi de fibre musculare specializate, mic si aplatizat, de forma elipsoidala, avnd o lungime de 15 mm, o latime de 3 mm si o grosime de 1 mm. Este localizat n peretele supero-lateral al AD n vecinatatea locului de varsare a v. cave superioare. Fibrele acestui nod (diametru = 3-5 ) nu contin aproape deloc filamente contractile. Ele sunt nconjurate de fibre ale musculaturii atriale (diametru = 10-15 ). Exista continuitate ntre fibrele nodului si ale atriului, astfel nct orice PA declansat n nod se raspndeste imediat la atrii. Numeroase fibre cardiace poseda capacitatea de autoexcitare, un proces care poate cauza contractii ritmice automate.

Mecanismul ritmicitatii nodului sinusal

n intervalele dintre descarcari, valoarea potentialului de membrana al fibrei nodale sinusale este de numai 55 pna la -60mV, fata de 85 pna la 90mV ct este potentialul fibrei ventriculare. Cauza acestei negativitati reduse consta n particularitatea naturala a membranei celulelor din nodul sinusal de a permite scurgerea spre interiorul lor a ionilor de Na. Variatiile de voltaj care genereaza PA depind, n principal, de comportamentul a 3 canale ionice: canale rapide de Na canale lente de Ca-Na

canale de K Deschiderea canalelor rapide de Na, numai pentu cteva zecimi de ms, este responsabila pentru depolarizarea abrupta de la nceputul PA al fibrei musculare ventriculare, cauzata de influxul masiv de ioni de Na. Urmeaza platoul PA al fibrei ventriculare datorat mai ales deschiderii mai ncete a canalelor lente de Ca-Na, care dureaza cteva zecimi de secunda. n final, accentuarea deschiderii canalelor de K permite efluxul unor importante cantitati de ioni pozitivi de K ce restabilesc PR. Exista nsa o diferenta n mecanismul de functionare a acestor canale n fibrele nodului sinusal, din cauza voltajului redus, de numai 55mV al PR la aceste fibre. La acest nivel de negativitate canalele rapide de Na sunt blocate. Cauza acestui fenomen este nchiderea portii de inactivare a canalului rapid de Na,

situata la capatul interior al canalului. nchiderea acestei porti survine ori de cte ori voltajul membranei scade pentru cteva ms sub 60 mV. De aceea, numai canalul lent de Ca-Na se poate activa, deci se va deschide, genernd PA. Din aceasta cauza PA se dezvolta mai lent ca la ventricul si de asemenea se recupereaza mai lent. Ionii de Na au tendinta naturala de a curge catre intriorul fibrei nodului sinusal, difuznd prin numeroasele canale existente n membrana acestora. Acest influx de sarcini pozitive da nastere la un potential de membrana crescator si astfel, ntre fiecare doua batai cardiace, are loc un proces de descrestere gradata a PR. Cnd acesta atinge un voltaj prag de aproximativ 40 mV se activeaz canalele de Ca-Na, se produce un influx rapid de ioni de Ca si Na si se declanseaza un PA. De aceea, se considera ca scurgerea inerenta a ionilor de Na spre interiorul fibrelor nodului sinusal se afla la baza autoexcitarii acestora. Scurgerile de Na spre interiorul fibrei sinusale nu determina depolarizarea ei definitiva din cauza inactivarii canalelor de Ca-Na care survine cam la 150-200ms de la deschiderea lor si datorita faptului ca n acelasi timp se deschid numeroase canale de K. Ca urmare, concomitent cu ncetarea influxului de Ca si Na, se declanseaza un eflux de ioni de K care duce la sfrsitul PA. Aceste canale de K ramn deschise cteva zecimi de secunda, producnd o hiperpolarizare a membranei ( negativitatii interioare). Datorita acestei hiperpolarizari valoarea initiala a PR la sfrsitul PA coboara pna la 55/-60mV. Cauza instabilitatii PR (diastolic) este fenomenul de inchidere progresiva a canalelor de K, care ncepe la cteva zecimi de secunda dupa terminarea PA. Aceasta face ca din nou scurgerile spre interior ale ionilor de Na sa depaseasca efluxul K, cauznd o noua depolarizare lenta a membranei pna la nivelul prag de aproximativ 40mV la care se va declansa un nou PA. Apoi ntregul proces se reia: autoexcitatie, repolarizare cu hiperpolarizare, depolarizare lenta de repaus (diastolica) a membranei si o noua reexcitare.

Caile internodale si propagarea impulsului sinusal la nivelul atriilor

Capetele nodului sinusal sunt conectate cu fibrele musculare atriale aflate la periferia nodului, nct PA iese din nodul sinusal si se propaga n musculatura atriala, precum si la nodul AV. Viteza de conducere la nivelul fibrelor sinusale este de 0,3-0,5 m/s. La nivelul atriilor exista bandelete musculare ce contin fibre care conduc impulsurile cu o viteza de aproximativ 1 m/s. Unul dintre aceste fascicule parcurge peretele anterior al AD si se termina la musculatura AS, n vreme ce alte 3 benzi musculare se curbeaza pe pererii AD si converg spre partea superioara a nodului AV. Aceste 3 mici benzi musculare cu conducere rapida se numesc cai internodale. Viteza mare de conducere prin aceste fascicule se datoreaza prezenrei n structura lor a fibrelor Purkinje, similare cu cele ntlnite la nivelul ventriculelor, fibre ce poseda o viteza de conducere cu mult mai mare.

Nodul atrio-ventricular/ AV

Este localizat n partea posterioara a peretelui septal al AD, imediat napoia tricuspidei. Parcurgnd fibrele internodale, stimulul ajunge la nodul AV n 0,03 s. La traversarea nodului stimulul ntrzie alte 0,09 s, dupa care atinge portiunea penetranta a fasciculului AV unde mai ntrzie 0,04 s. Portiunea penetranta a fasciculului AV este alcatuita din numeroase fascicule subtiri ce strabat septul fibros care separa atriile de ventricule. Asadar, ntrzierea totala la nivelul sistemului nodal AV si al fasciculelor penetrante este de aproximativ 0,13 s. Cam un sfert din acest timp se consuma la trecerea prin fibrele tranzitionale, niste fibre foarte subtiri, ce conecteaza fibrele cailor internodale atriale cu fibrele nodului AV. Viteza de conducere prin aceste fibre este de numai 0,02-0,05 m/s (1/12 din viteza conducerii prin miocard), fapt ce ntrzie mult patrunderea impulsului n nodul AV. Vitezele de conducere prin nodul AV ca si prin portiunea penetranta a fasciculului AV sunt de asemenea mici, aproximativ 0,05 m/s, adica n jur de 1/8 din viteza de conducere a fibrelor miocardice. Cauza acestei conduceri extrem de ncetinite prin nodul AV ca si prin fibrele tranzitionale si prin cele penetrante, rezida partial n dimensiunile lor cu mult mai mici comparativ cu cele ale fibrelor musculare atriale. Totusi, principalele cauze ale conducerii ncetinite sunt: potentialul de membrana mai putin negativ al acestor fibre dect al fibrelor miocardice aceste fibre stabilesc ntre ele foarte putine jonctiuni gap asa ca ele opun o mare rezistenta la trecerea ionilor de la o fibrala alta. Astfel, din combinarea efectului voltajului scazut, care oferao forta slaba pentru deplasarea ionilor, cu o rezistenta crescuta fata de miscarea acestora, rezulta ncetineala cu care poate fi excitata fiecare fibra n parte. Se ofera astfel atriilor posibilitatea golirii continutului n ventricule nainte ca acestea sa se contracte. PR are valori reduse (-60mV), durata depolarizarii este prelungita, determinnd o frecventa de descarcare redusa, faza de depolarizare este lenta, amplitudinea potentialului este redusa, repolarizarea rapida nu se observa, iar platoul, desi se schiteaza, are o durata redusa si se poate termina cu o hiperpolarizare. Potentialul are o durata de cca 200-250 ms.

Sistemul Purkinje
Fibrele Purkinje adunate n fasciculul AV conduc de la nodul AV la ventricule. Exceptnd portiunea initiala a acestor fibre care penetreaza bariera fibroasa atrioventriculara, ele poseda caracteristici functionale diametral opuse fata de fibrele nodului AV. Au dimensiuni foarte mari, mai mari chiar dect ale fibrei musculare ventriculare, si transmit PA cu viteze pna la 4 m/s (de 6 ori mai mare ca a fibrelor musculare lucratoare si de 150 ori mai mare ca unele fibre tranzitionale din nodul AV). Datorita vitezei mari de conducere prin aceste fibre excitatia cuprinde imediat ntregul miocard ventricular. Se considera ca transmiterea att de rapida se datoreaza permeabilitatii crescute a jonctiunilor gap de la nivelul discurilor intercalare.

Dupa ce a traversat tesutul fibros AV, portiunea distala a fasciculului AV descinde la nivelul septului ventricular, naintnd spre apexul cardiac pe o distanta de 10-15 mm, dupa care se mparte n 2 ramuri :dreapta si stnga. Acestea se dispun subendocardic pe cele doua fete corespunzatoare ale septului ventricular. Fiecare dintre ramuri se disperseaza n cte o retea formata din numeroase fascicule subtiri pentru fiecare ventricul. Aceste ramificatii se distribuie mai nti apexului ventricular, apoi se recurbeaza, ndreptndu-se catre baza inimii. Timpul scurs din momentul n care impulsul sinusal a patruns n ramurile fasciculului AV si pana ce el ajunge la ramificatiile terminale ale retelei Purkinje este de 0,03 s. Odata ajuns la captul fibrelor Purkinje impulsul este transmis n continuare prin masa fibrelor musculare ventriculare. Viteza de transmitere este de numai 0,3-0,5 m/s, adica 1/6 din viteza prin fibrele Purkinje. Pentru a cuprinde ntreaga masa a musculaturii inimii mai sunt necesare nca 0,03 s, un timp egal cu cel necesar parcurgerii ntregului sistem Purkinje. Astfel, timpul total de conducere a impulsului de la bifurcarea fasciculului His pna la ultimele fibre musculare ventriculare este de 0,06 s.