Un om este ceea ce gndeste n cursul unei zile.

- Ralph Waldo Emerson

PNEUMONIA NOSOCOMIAL
Cluj iunie05

Penumonia nosocomial (PN)

Pneumonia nozocomial
Pneumonie care apare la 48 ore dup internare n spital Excluderea altei infecii n incubaie n momentul internrii La 48 ore de la internarea in A.T.I sau ventilatie asistata A doua ca frecven ca infecie dobndit n spital

Incidena
5 10% din 1000 pacieni fr risc ,crete de 6 20 ori la pacienii din ATI (ventilaie mecanic)

Durata internrii n ATI

7 zile 15,8% 14 zile 23,3%

Ventilaie mecanic
Risc de 5% la pacienii ventilai > 5 zile Risc de 68,8% la pacienii ventilai > 28 zile

Pneumonii bacteriene nosocomiale

Febr, tuse, sput purulent Imagine radiologic pozitiv Culturi pozitive (sput, aspirat traheal, exsudat pleural, snge) Pentru pacientul asistat ventilator se recomand metode standardizate de diagnostic
Aspirat traheo-bronic Spltur bronloalveolar sensibilitate, specificitate de 70, 100%

PN
Pneumonia nosocomial precoce (pn n 5 zile)
Streptococcus pneumoniae Staphilococcus aureus meticilin-sensibil Haemophillus influenzae Gram-negativi non-rezisteni E. Coli Virusuri:-vrs Klebsiella -adenovirusuri
Proteus Enterobacter Serratia marcenscens - paragripale _enterovirusuri

Pneumonia nosocomial tardiv (dup interval de peste 5 zile)

GERMENII DE MAI SUS plus:
Pseudomonas aeruginosa Acinetobacter spp Staphilococcus meticilino-rezistent

Factori de risc
Iatrogeni
Proceduri invazive (intubaia, linii vasculare, cateterism urinar) Antibiotice profilactic

Adminstrativi
Aer condiionat Contaminare ap Staff medical, microclimat

Pacieni cu risc
Boli severe Imunocompromii Durata spitalizrii

PN
Infeciile nosocomiale la copil
Inciden mai sczut dect la aduli Inciden mai mare la nou-nscui i sugari dect la adoleseni Inciden mai mare n spitalele universitare dect n cele nonuniv. Severitatea bolilor Numr crescut de proceduri invazive

Frecvena
Franta 3-17% 5% spitalizai SUA 2 milioane cazuri/an Inciden foarte mare
ATI ari ATI nou-nscui ATI pediatrie

Romnia 2003
11.758 cazuri infecii interioare 4750 respiratorii
Bucureti 1042 Iai 905 Vlcea 672 Botoani 601 Cluj 72 Tulcea 2 Prahova 0

Nu poti prinde pstrvi fr s te uzi.

- Miguel de Cervantes

Etiologie
Asisten ventilatorie
Bacterii gram-negative Pseudomonas aeruginosa (cel mai frecvent) Staphilococcus aureus

Insuficien de organ
Bacterii gram-negative (Coli)

Contaminare aer condiionat

Legionella pneumoniae

Obstrucia cilor aeriene

Bacterii anaerobe

Corticosteroizi
Pneumonie cu pneumocystis carinii

Neutropenii
Aspergillus Candida

Influena agenilor etiologici specifici

Diferite n funcie de agent 1. Flora oral (pacient ATI) nu cauzeaz mortalitate semnificativ 2. Gram-negativi endogeni (colonizeaz tubul digestiv i respirator)
Mortalitate ridicat chiar n caz de terapie adecvat

Bacterii dobndite exogen (circuite de ventilaie) mortalitate ridicat 4. Pseudomonas aeruginosa sau acinetobacter mortalitate peste 40%
3.

Nu este suficient s ai intenii bune, trebuie s i faci bine.

- Plautus

Terapia antibiotic inadecvat

Terapie inadecvat = rata de deces foarte mare folosirea initiala a antibioticelor la care patogenul identificat era rezistent Luna i colab
Mortalitate de 38% la tratament antibiotic adecvat Mortalitate de 91% la tratament inadecvat

Rello i colab
Mortalitate de 37% la pacienii tratat inadecvat cu antibiotice Mortalitate de 15% la cei tratai adecvat

Patogenez
Bacterii
Aspirat Inhalare (aerosoli) Hematogen la distan Translocatie GI (mecanism recent incriminat)

Patogeneza
Colonizare cu bacili G (- )
ncepe cu modificarea aderenei la celulele epiteliale; aderena afectat prin: prezena pili, cili, capsula, producere de elastaz, mucinaz Deficit de aprare al gazdei Mediu ( pH, mucin n secreiile respiratorii) Fibronectina inhibitor aderen bacili G (-) Malnutriie,afeciuni severe,status postoperator cresc aderena G (-) Incidenta crescute la :
Comatoi Tratament antibiotic anterior Hipotensiune, acidoz Azotemie Diabet Leucopenie Boli pulmonare preexistente Tub nazo-gastric, nazo-traheal

Patogenez
Stomacul rezervor bacterian
La pacienii sntoi, cu pH mai mic de 2, puini germeni ajung n stomac Creterea pH la aproape sau egal cu 4 crete concentraia germenilor n stomac
Aclorhidria Boli ileale, GI, nutriie enteral, antiacide, anti H2, antagoniti pomp Reflux gasgtroesofagian prezena bilei

Aerosoli umidificare ptrund adanc in cile aeriene inferioare Bacteriemie (din alte infecii: flebite, adenoidite) Translocaia
GI lumen Ganglion Mezenter Insuficient cercetate

Patogeneza pneumoniei nosocomiale bacteriene

Colonizare Mnu Mn Instrum Dezinf/ steriliz Contaminare Ap, soluii

COLONIZ ORO-FARINGE

COLONIZ GASTRIC

Contaminare aerosoli

ASPIRAIE

INHALARE

Bacteriemie

Plmn Aprare deficit

TRANSLOCARE GI

PNEUMONIE

Un bun arca nu se cunoate dup sagei, ci dup int.

-Thomas Fuller

Criterii
Pentru sustinerea diagnosticului de P.N. necesare realizarea a cel putin unuia din urmatoarele 4 criterii Criteriul1:La examinarea fizic i stetacustic a bolnavului sunt prezente raluri crepitante sau zon de matitate n aria pulmonar i din urmtoarele este prezent cel puin un simptom
Apariia unei expectoraii sau schimbarea caracterului expectoraiei anterioare Hemocultura pozitiv cu flor microbian patogen Demonstrarea agentului patogen din aspiratul trans-traheal , prelevat bronhoscopic sau bioptic

Criterii
Criteriul 2: EXamenul radiologic pulmonar al bolnavului evideniaz un infiltrat pulmonar nou sau progresiv, o condensare sau formaiune cavitar pulmonar sau o cointeresare pleural i prezena a nc cel puin una din urmtoarele semne:
Secreie purulent pe drenul aplicat al teritoriului atins Hemocultur pozitiv cu flor microbian concordant cu aspectul infeciei suspicionate Infecia demonstrat prin explorri de imagistic (CT, MR sau echografie) Izolare aunui virus sau demonstrarea antigenului specific viral din secreiile tractusului respirator Determinarea serologic a unui anticorpIgM specific sau creterea de 4 ori a titrului anticorpilor IgG specific din probe perechi Histologie relevant pentru pneumonie

Criterii
Criteriul 3: la copilul de 1 an sau sub 1 an prezena obligatorie a cel puin 2 semne din urmtoarele: Apnee, tahicardie sau bradicardie, detres respiratorie, tuse, wheezing i cel puin una din urmtoarele condiii:
Secreii mai abundente la nivelul cilor respiratorii Expectoraie nou-aprut sau schimbarea caracterelor expectoraiei avute Izolare aprin hemocultur pozitiv a agentului patogen sau evidenierea serologic a anticorpilor IgM specifice sau creterea de 4 ori a titrului anticorpilor IgG specifici n probe perechi Izolarea agentului patogen din aspiratul trans-traheal, prelevat bronhoscopic sau prob bioptic Demonstrarea antigenelor virale din secreia cilor respiratorii Histologie relevant pentru penumonie

Criterii
Criteriul 4: la copilul de 1 an sau sub 1 an examenul radiologic evideniaz un infiltrat pulmonar nou sau progresiv, o imagine cavitar sau de condensare pulmonar sau o cointeresare pleural i cel puin una din urmtoarele
Secreii mai abundente la nivelul cilor respiratorii Expectoraie nou aprut sau schimbarea caracterelor expectoraiei avute Izolarea prin hemocultur pozitiv a agentului patogen sau evidenierea serologic a anticorpilor IgM specifici sau creterea de 4 ori a titrului anticorpilor IgG specifici n probe perechi Izolarea agentului patogen din aspiratul traheal, prelevat bronhoscopic sau prob bioptic Demonstrarea antigenelor virale din secreia cilor respiratorii Histologie relevant pentru penumonie Examinarile radiologice seriate pot avea o utilitate net superioara fata de imginile unice

N. D. Sex M, 17 ani, Internat 16.02-13.05.2005

CIROZA HEPATICA AUTOIMUNA DECOMPENSATA VASCULAR SI PARENCHIMATOS
Absenta markerilor infectiei cu virusuri hepatitice VHB, VHC, VHD,

HIV autoanticorpi pozitivi: ASMA pozitivi Terapie cu Medrol 48 mg/zi din Ianuarie 2005

HIPERTENSIUNE PORTALA
hipersplenism hematologic, trombocitopenie, leucopenie ascita

VARICE ESOFAGIENE GRD I-II SPLENECTOMIE- 2002

vaccinare antipneumococica, antimeningococica, anti Haemophilus influenzae

Debut cu 2 saptamani inaintea internarii cu tuse Februarie - Martie 2005

Clinic: stare generala alterata, afebril, somnolent, tuse, junghi toracic stang/+drept, suflu tubar laterovertebral stang matitate la percutie baza Ht stg - pleurezie stg expectoratie pio-sanguinolenta 200-400ml/zi ascita zgomote cardiace asurzite- pericardita (echo)

Paraclinic
leucocitoza (21500-35 400/mmc) VSH: 6/19 mm, Fibrinogen 600mg% ALT 115u/l, AST 149u/l, Bilirubina -N, AP: 43%, NH3 749g% Ex sputa-pe frotiu 90% PMN, culturi: E. coli, candida BK absent in sputa, aspirat traheo-bronsic, gastric lichid pleural: PMN 90%, Rivalta ++, Proteine:3,3g%, fara germeni HIV negativ, Hemoculturi negativ, AAN negativi Rx , TC pulmonar

Aprilie Mai 2005

Clinic:
stare generala alterata- satisfacatoare, afebril, somnolent, icter intens epistaxis recurent tuse, junghi bilateral, abolire murmur si matitate la percutie tot HTstg - atelectazie- bronhoscopie cu bronhoaspiratie apoi murmur prezent bilateral bronhofonie 1/2 inf HT stg expectoratie pio-sanguinolenta 200-400- 800ml/zi
pareza faciala dreapta, pareza membru sup dr. CT CRANIAN>>>>>

Paraclinic
leucocitoza (28 700/mmc) anemie (8,7g%) VSH: 50/84 mm, Fibrinogen 511mg%- --normali ALT 889u/l,- 390u/l, AST 525u/l- 236u/l, Bilirubina T 21,3- 29,21 mg%, Bilirubina D: 20,13- 23,91mg%, AP: 33-45%, NH3-N, LCR normal Ex sputa-culturi:-------->>>> Aspergillus fumigatus cu sensibilitate la: Amfotericina si Voriconazol, Candida Rx , TC craniu

01.03.2005

04.03.2005

04.03.2005

10.03.2005

Tratament
ATB:
CFS gen II+Gentamicina Ciprofloxacina I.v. Tazocin Penicilina G + Amikacina+ Diflucan+Metronidazol Cloramfenicol VORICONAZOL - 27 zile Tienam Ciprofloxacina i.v. CFS gen II Ciprofloxacina i.v.

Suportiv
Aldactona, Propranolol

13 Mai 2005 - brusc hematemeza masiva post prandial, pierdere stare constienta, reanimat, hemoptizie exitus

Precauii standard
Splarea minilor
Se recomand splarea minilor dup contactul cu fluide corporale, secreii, excreii i materiale contaminate, imediat dup scoaterea mnuilor, nainte de contactul cu pacienii; poate fi necesar splarea minilor ntre proceduri la acelai pacient pentru a preveni contaminarea ncruciat se utilizeaz un spun obinuit, pentru anumite situaii se utilizeaz un lichid antiseptic

Mnui
se recomand purtarea de mnui curate nesterile pentru manevre care presupun contact direct cu snge, diferite fluide, secreii, excreii i materiale contaminate se recomand schimbarea mnuilor dup contact cu un material cu ncrctur mare presupus de germeni se ndeprteaz mnuile imediat dup ce au fost folosite i se recomand splarea minilor imediat dup ndeprtarea mnuilor

Precauii standard
Masc, protecie de ochi
se recomand purtarea de masc pentru protecia ochilor sau a ntregii fee i mai ales a mucoaselor n timpul procedurilor care presupun mprtierea de snge, secreii sau excreii

Halat se recomand purtarea de halat curat, nesteril, mai ales n cazul procedurilor care presupun mprtierea de fluide, snge, lichide contaminate Echipament de ngrijire a pacientului
se prefer echipament de unic folosin n cazul n care poate fi contaminat cu snge, lichide infectate echipamentul cu folosin multipl trebui splat i dezinfectat

Precauii standard
Controlul mediului
se controleaz circuitele interne ale spitalului pentru ngrijire, curenie i dezinfecia suprafeelor, paturilor, podelei

Lenjeria
se racomand manevrarea, transportul i curarea lenjeriei contaminate cu snge, i lichide infectate astfel nct s se previn contactul cu tegumentele, mucoasele, hainele

Medicin ocupaional
evitarea neprii cu ace, bisturie i alte instrumente ascuite evitarea orientrii vrfului unui ac folosit ctre propriul tegument se va evita decuplarea acului de la seringa folosit cu mna neprotejat acele i seringile folosite se depoziteaz n containere speciale, rezistente la nepturi

Poziionarea pacientului
se izoleaz pacienii posibil contagioi cau care pot contamina mediul ntr-un fel sau altul dac nu sunt disponibile rezerve, se va consulta medicul epidemiolog n aceast problem

Precauii n funcie de calea de transmitere

Transmitere aerogen
izolarea pacientului
pacientul se interneaz singur ntr-o rezerv cu presiune negativ a aerului n raport cu zonele nconjurtoare, cu monitorizarea eficienei filtrrii aerului ua camerei trebuie s fie nchis permanent cnd nu este disponibil o rezerv, poate fi internat n aceeai ncpere cu un pacient infectat cu acelai germene

protecie respiratorie
personalul va purta mti de protecie repiratorie persoanele susceptibile nu vor avea acces n ncperea respectiv persoanele imune la germene (varicel, de ex), pot intra n ncpere fr protecie respiratorie

transport
va fi limitat deplasarea pacientului dac transportul pacientului este necesar, se recomand reducerea la minim a riscului de mprtiere a picturilor rin purtarea unei mti chirurgicale

Precauii n funcie de calea de transmitere

Transmiterea prin picturi
aezarea pacientului
izolare n rezerv cnd nu este disponibil o rezerv, se recomand internarea n aceeai ncpere cu un pacient cu acelai germene aparate de ventilaie i purificare a aerului

masca
se recomand purtarea unei mti cnd se lucreaz cu un astfel de pacient

transportul
se limiteaz pe ct posibil deplasarea pacientului dac este necesar s fie transportat, se recomand reducerea la minim a riscul de a mprtia picturi

Dumnezeu le asigura psrilor hrana, dar nu le-o pune in cuib.

- P.D. James

Infecii nosocomiale SCUC Grigore Alexandrescu

2001 total bolnavi 8147
Pediatrie 43
Respiratorii 6 Digestiv 36 Urinar 1

ATI 4
Sepsis 4

Rata IN 0,19

2002 total bolnavi 8401

Pediatrie 54
Respiratorii 7 Digestive 47

ATI 1
Sepsis 1

Rata IN 0, 18

Infecii nozocomiale SCUC Grigore Alexandrescu

2003 total bolnavi: 8008
Pediatrie 39
Sepsis 1 Digestive 37 Altele 1

ATI (nn) 11
Sepsis 6 Pneumonii 3 Urinare 2

Rata IN 0,19

2004 total bolnavi 9010

Pediatrie 26
Sepsis 3 Respirator 7 Digestiv 16

ATI (+ nn) 8
Sepsis 6 Respirator 2

In 0,13

Munca nu l degradeaz pe om; doar cteodata oamenii degradeaz munca.

- Ulysses S. Grant

Secii
Pediatrie 2641

Nou-nscui 1157
Bucureti 120 Iai 200 Botoani 102 Bacu 97 Cluj 8

Bucureti 751 Botoani 639 Arge 109 Cluj 10

Bucureti 643 Iai 251 Cluj 63 Timi 59 Arad 30

ATI 1116

Cnd o singura za cedeaz, se rupe tot lanul.

- Anonim

Factori de risc - mortalitate

Mortalitate
Vrsta Tipul, severitatea bolii de baz Momentul apariiei pneumoniei Ageni patogeni cu risc nalt Insuficiena respiratorie Tratament antibiotic inadecvat Serviciul A.T.I.

Mortalitate crud Mortalitatea atribuit infeciilor nozocomiale

Severitatea bolii Virulena agentului etiologic Tratament antibiotic inadecvat

n aceasta lume omul trebuie s fie ori ciocan, ori nicoval.

- Henry Wadsworth Longfellow

A.T.I.
Ventilaie asistat risc de 6 21 ori mai mare dect un pacient care nu primete respiraie asistat Portajului germenilor Depresia mecanismului de aprare Acces direct n cile aeriene inferioare dislocarea germenilor Colonizare ncruciat via mn Patogenii nozocomiali sunt observai n spital n special n seciile de terapie intensiv splat mini Transmisie via mn (aspirat traheal) manui Aspiraie traheal, manipulare ventilator Contaminare prin instrumentar Nebulizare pacient - pacient Diagnostic (bronhoscop, spirometru) corp CAI (via mn)

Prevenirea colonizarii-ATI(1)
Colonizarea tract resp precede P.N. Surse exogene: aspirare bacteriilor din mediu(maini personal),penetrare(sp. pleural) Surse endogene:aspirare continut esof/gastric,hematogena Altele:alterare epiteliu resp-creste aderenta bact.,reducerea cl.mucociliar Deficit imun al gazdei

Prev colonizare(2)
Mentinere pH gastic la 2- atentie la antagonisti H2 Intubatia orala de preferat,nazala(sinuzita nosocomiala) Aspirarea secretiilor subglotice Reflux duodenal-aspirarecu tub nasgastric Evitarea sedarii excesive,pozitie semisz

Prev.coloniz(3)
Modularea raspunsului gazdei: -Agenti imunosupresori ,citotoxici -Suport nutritional malnutritia ,Tub jejunalm -Nutrienti:Aa Arginina,glutamina,nucleotide -Medicamente:Interferon g(im aerosoli) -IL12ThI(animale) -Fact.stim.granulocitar(anim)

Masuri ATI
Igiena:spalat pe maini, manusi,dezifectanti Echipament ventilator Decontaminare digest selectiva:ipoteza rezistentei colonizarii flora anaerba protejaza impotriva fl .gram negative,mixtura cu atb(tobram.amfoterB) orofarige,stomac, Ceftrixon I.v Terapie ATb adecvata

Ca s culegi roadele trebuie s te urci in pom.

-Thomas Fuller

Terapie adecvata
Date de rezistenta locala,nationala Prompt Severitatea bolii(bacterii multirezistente) Atb cu spectru larg la inceput-date microbilogice 24-48 ore,apoi Monoterapie Gram negativi endogeni(tub digestiv,ap resp.sup. ,circuite ventilator)

Terapie empiric raional

Antibiotice cu spectru larg
Penumonii cu apariie precoce
Cefalosporine gen.II,III
-lactamine inhibitoare de -lactamaz Fluorochinolone sau clindamicin Aztreonam

Pneumonii cu apariie tardiv

Cefalosporin de generaia a III-a sau aztreonam,linezolid
Aminozid / ciprofloxacin Imipenem, meropenem

Terapie adecvata
Terapie de continuare(reescaladeare) Monoterapie(date bactriologice) Imipenem,meropenem,piperacilin/tazobact ciprofloxacina Timp scurt(7zile)

Educatie pacient

Terapie adecvata
Abordarea planificata proactiva a terapiei Schimbarea prin rotatie a atb Tratarea consecutva cu diferite atb in aceiasi perioada de timp Scurtarea duratei- raspuns clinic gram!!!!gram(+)-in studiu Ex:24-48 ore Spectru larg apoi monoterapie 7 zile

Concluzii
Pneumnia nosocomiala problema de sanatate publica morbiditate,mortalitate Bacterii multirezistente la pacienti ATI Diagnostic stabilit cu multerezerve Masurile de preventie esentiale pentru aparitia lor Tratamentul antibotic prompt, spectru durata ,adecvat

PN
Regimul cu un singur ATB cu spctru larg -acelasi progn? -rezistenta bacteriana? -reduce evolutia? -durata terapiei optime in ATI? -Terapia de continuare va duce la progn bun,controlul rezistentei?

Viata omului este o lupt permanent pentru a exista, cu sigurana de a fi nvins.

- A. Schopenhauer