CURS 3. TIPURI DE ANESTEZICE; ANESTEZIA LA PERSOANE CU RISC. Din punctul de vedere al proprietatilor farmacocinetice AG pot fi inhalatorii si intravenoase.

ANESTEZICELE GENERALE INHALATORII (AGI) Sint lichide volatile sau gaze cu stucturi chimice diferite (hidrocarburi halogenate - halotan; eteri halogenati - enfluran, isofluran, metoxifluran; protoxidul de azot - gaz anestezic). Administrarea acestora se face inhalator folosind diferite tehnici, in circuit deschis (presupune aplicarea lichidelor volatile pe masca), in circuit semiinchis sau inchis (presupun intubarea bolnavului si conectarea la un aparat de anestezie). Datorita liposolubilitatii mari anestezicele inhalatorii se absorb bine la nivelul membranei alveolocapilare. Cresterea concentratiei anestezicului in aerul inspirat mareste viteza inductiei, mai ales pentru anestezicele inhalatorii cu solubilitate moderata in sange (halotan, enfluran). Distribuirea anestezicelor din sange in tesuturi depinde de presiunea partiala a gazului in cele 2 faze, fluxul sanguin tisular si solubilitatea relativa in tesuturi. Cand administrarea anestezicelor inhalatorii se opreste, eliminarea prin plamani se face repede. Ea depinde de cantitatea de sange care perfuzeaza tesuturile, de solubilitate si de ventilatia pulmonara. Deprimarea respiratorie intarzie eliminarea pulmonara a anestezicelor inhalatorii. Metabolizarea este un factor de importanta minora pentru epurarea anestezicelor generale inhalatorii. Anestezice volatile: Halotan, Metoxifluran, Enfluran, Isofluran, eter dietilic. Anestezice gazoase: protoxid de azot, Ciclopropan. Protoxidul de azot - Gaz anestezic anorganic, incolor, inodor, neinflamabil, neexplozibil, cu potenta mica si cu efect rapid. Analgezia apare repede la concentratii mici de anestezic. Pierderea constientei se produce insa la concentratii relativ mari. Produce analgezie rapida si marcata, inductia si revenirea din anestezie fiind rapide. Relaxarea musculara este destul de buna, la nevoie se pot asocia curarizante. Deprimare respiratorie slaba, nu irita mucoasa traheo-bronsica. Actiune deprimanta miocardica directa, produce stimulare simpatica tranzitorie. La trezire apar frecvent manifestari digestive. Protoxidul de azot este indicat mai ales pentru suplimentarea altor anestezice. ANESTEZICELE GENERALE INTRAVENOASE In aceasta grupa sunt incluse barbiturice cu durata foarte scurta de actiune, unele benzodiazepine si cateva alte substante chimice cu structuri chimice variate. Produc anestezie superficiala, cu inductie rapida, fara fenomene neplacute, iar revenirea din anestezie se produce, de asemenea rapid. Se distribuie initial in creier si apoi se redistribuie in tesutul muscular si adipos. Epurarea se face predominant prin metabolizare hepatica. Se folosesc pentru inducerea anesteziei sau pentru realizarea unei deprimari SNC, care se completeaza prin analgezice, neuroleptice, curarizante sau anestezice generale inhalatorii, in analgezia echilibrata. Barbiturice: tiopental sodic, metohexital sodic, hexobarbital sodic. Benzodiazepine:Diazepam, Midazolam, Lorazepam, Ketamina, Etomidat, Propofol. Pentru grabirea revenirii din deprimarea centrala, se administreaza un antagonist (Flumazenil) Opioide: Morfina, Fentanil. ANESTEZIA LA PERSOANELE CU RISC Medicul anestezist este obligat sa efectueze examenul preanestezic pentru a cunoaste cat mai bine bolnavul, posibilele complicatii care pot interveni intra- si postoperator, afectiunile asociate bolii de fond. Medicul anestezist trebuie sa asigure securitatea bolnavului intra- si postoperator, de acea pe langa dotarea tehnica si teoretica el trebuie sa anticipeze si posibilele complicatii intraanestezice si postanestezice. De aceea afectiunile asociate bolii de fond trebuie bine cunoscute, ele putand creste riscul operator. Exista o serie de afectiuni care cresc riscul operator. Dintre acestea cele mai importante sunt:

1. Astmul bronsic Anestezia la bolnavul astmatic daca este bine condusa de catre medic nu pune probleme deosebite. Riscul mare il pun bolnavii care sunt in criza de astm bronsic si trebuie operati de urgenta. Ei trebuie pregatiti in mod deosebit in preoperator. 2. Anestezia la batrani Un bolnav este considerat batran dupa varsta de 65 de ani, cand are loc osificarea ultimului punct de osificare din stern. Tinand cont de toate aceste modificari se va avea in vedere reducerea dozelor de anestezice la batrani (barbiturice, anestezice, relaxante). Tiopentalul si halotanul sunt bine tolerate in anesteziile administrate la batrani. De preferinta unde abordul chirurgical permite se va preferea anestezia locoregionala si spinala. In postoperator se va asigura o buna oxigenare, o mobilizare precoce, gimnastica respiratorie. 3. Anestezia la bolnavii cardiaci Bolnavii cardiaci necesita repaus, terapia medicamentoasa specifica, indicata de medicul cardiolog (se va cere consult cardiologic). 4. Anestezia la bolnavii hepatici Bolnavii cu ciroza hepatica, cu hepatita acuta, insuficienta hepatica, prezinta tulburari metabolice si functionale care se pot agrava atat in timpul anesteziei cat si postoperator. Pregatirea preoperatorie necesita: - repaus la pat a bolnavului, - dieta hipoproteica, - aport energetic parenteral (glucoza, vitamina K), - corectarea dezechilibrelor metabolice, - trofice hepatice (arginina, Aspatofort), - corectarea anemiei, sindroamelor hemoragice. Anestezia trebuie sa fie cat mai putin toxica, se vor folosi anestezice cu eliminare renale si nu hepatica. 5. Anestezia la diabetici In diabet exista tulburari metabolice majore. Acesti bolnavi au tulburari in metabolismul glucidic si lipidic. La consultul anestezic se vor evalua valorile glicemiei, glicozuriei si acetonuria. Se va intreba bolnavul daca i se administreaza insulina, ce fel de insulina, doza, intervalul e timp. In caz ca nu s-a cunoscut cu diabet si aceasta este in debut se va cere consultul medicului diabetolog, i se vor stabili regimul si doza de insulina inainte de interventia chirurgicala. 6. Anestezie la bolnavii obezi Bolnavul obez sau supraponderal este considerat un om bolnav, pentru ca obezitatea este asociata cu insuficienta respiratorie, cu coronaropatii, cu afectiuni biliare, etc. Riscul anestezic la bolnavul obez este cel cardio-pulmonar. Daca interventia chirurgicala este programata, se amana bolnavul pentru cateva zile pentru o dieta specifica si exercitii respiratorii. 7. Anestezia la hipertiroidieni Formele severe pot sa prezinte: insuficienta cardiaca, fibrilatie atriala, metabolism crescut. Pregatirea preoperatorie. Se administreaza sedative, substante antitiroidiene, digitala in caz ca exista fenomene de insuficienta cardiaca.

HIPNOANALGEZIA ACUPUNCTURALA Aceasta tehnica se efectueaza prin hiperstimulare electroacupuncturala in doua perechi de puncte. ALEGEREA ANESTEZIEI Fiecare bolnav este o particularitate. Anestezia trebuie sa fie adoptata fiecarui bolnav in parte. In alegerea anesteziei trebuie sa se tina cont de: - securitatea bolnavului, - confortul chirurgului, - confortul bolnavului, - competenta anestezistului, dotarea tehnica. Securitatea bolnavului: anestezistul trebuie sa mentina bolnavul in viata. De aceea alegerea anesteziei trebuie sa tina cont de starea generala a bolnavului, varsta, afectiunile asociate si gradul lor de compensare si de anumite interferente cu medicatia ce o folosea bolnavul inainte de a lua contact cu medicul anestezist. Exista o serie de afectiuni extrachirurgicale care pot influenta alegerea anesteziei. - Alcoolismul cronic necesita doze mai mari de anestezic. - Anemia: sub 8 g Hb% bolnavii tolereaza greu hipoxia si decurarizarea se efectueaza mai lent. - Coma nu necesita administrarea hipnozei ci doar a analgeticelor si o buna oxigenare. - Anestezia de conducere, in special cea spinala nu se efectueaza persoanelor cu hipotensiune arteriala. - Fibroza necesita in timpul anesteziei o mai mare cerere de oxigen. - Neoplasmul sub tratament citostatic produce leucopenie, trombocitopenie, anemie, de aceea in timpul anesteziei pot apare hemoragii, tulburari hidro-electrolitice, hepato-renale si cardio-respiratorii. - Pluriantibioterapia implica riscul aparitiei infectiilor micotice. - Emfizemul pulmonar si astmul bronsic cresc riscul unei insuficiente respiratorii postoperator. - Epilepsia creste riscul convulsiilor intraanestezice, de aceea se da atentie la administrarea unei anestezii cu o hipnoza mai profunda, o sedare preoperatoria puternica. - Infectiile respiratorii acute pun probleme mai complicate si daca interventia chirurgicala permite o temporizare e bine sa fie facuta, se va face tratamentul lor. Daca este urgenta si este posibil se va face anestezie regionala. Medicul anestezist trebuie sa cunoasca foarte bine toate aceste afectiuni pentru a putea alege o anestezie cat mai tolerata de bolnav iar confortul chirurgical sa fie adecvat pentru ca interventia sa se finalizeze cat mai bine. Pregatirea tehnicii pentru anestezie: 1. verificarea aparatelor de anestezie in cazul anesteziei generale: - verificarea sursei de oxigen, eventual butelie de rezerva, N2O, - controlul presiunilor, care se pot vizualiza pe manometru, - controlul entanseitatii circuitului, - verificarea functionalitatii supapelor de suprapresiune, - verificarea calcei sodate, - verificarea functionalitatii aparatului de ventilatie, - verificarea sistemului de respiratie, - verificarea sistemului de eliminare a gazelor. 2. verificarea monitoarelor : EKG, pulsoximetru, temperatura, presiune venoasa centrala (PVC), tensiometru, defibrilator, volumetru. 3. verificarea aparatului cu medicamente de urgenta: - hemisuccinat de hodrocortizon, adrenalina, atropina, bicarbonat de sodiu, beta-blocante, calciu gluconic si lactat, nitroglicerina, nitroprusiat de sodiu, xilina, dopamina, solutii perfuzabile, alupent, dextran. 5. pregatirea inceperii anesteziei: - se verifica aparatul de anestezie si aspiratie, - se aleg sondele de intubatie oro-traheale sau naso-gastrice, - alegerea mastii de ventilatie si pipei oro-faringiene,

- pregatirea perfuziei, - pregatirea substantelor anestezice (barbiturice, curare, analgetice, xilina, anestezicul inhalator in vaporizator, miastin, ketalar, propofol, etc.), - sange izogrup, izoRh - comandat, - verificarea efectului preanesteziei, - pozitionarea pe masa de operatie a pacientului cat mai adecvata, - monitorizarea perfuziei (calea venoasa periferica sau centrala in functie de caz), - evitarea pozitiilor vicioase sau extensia membrelor exagerata, - racordarea la monitoare EKG, pulsoximetru, - verificarea functionalitatii monitoarelor si urmarirea valorilor la startul monitorizarii, - debutul inductiei. TREZIREA DIN ANESTEZIE Trezirea este a treia perioada cuprinsa in cadrul anesteziei si reprezinta perioada dintre anestezia chirurgicala si revenirea cunostintei. Ea se realizeaza prin superficializarea apoi intreruperea administrarii anestezicelor la timpul optim, in functie de farmacodinamica substantelor anestezice si antagonizarea lor. Antagonizarea opiaceelor se face cu Naloxon, a curarelor cu Miostin (Neostigmin) ce este un inhibitor al colinesterazei, a benzodiazepinelor cu Flumazenil. Superficializarea anesteziei se produce prin eliminarea gazelor inhalatorii care este rapida pentru N2O, halotan si lenta pentru eter dietilic si metoxifluran. O alta parte din substantele administrate (barbiturice, relaxante competitive) se redistribuie in organism apoi sufera o biotransformare (metabolizare). Trezirea este o latura mai dificila pentru organism deoarece acesta se afla sub influenta cumulativa a socului operator si anestezic (reactiile adrenergice, reflexele din zonele dureroase, hipovolemia, actiunea reziduala a substantelor anestezice, etc.). Dupa reluarea respiratiei si motilitatii, stabilizarea hemodinamicii la parametrii normali bolnavul este transportat in sala de trezire. Transportul bolnavului de la sala de trezire spre salon se face cand scorul ALDRETE este 10. In principal se urmaresc: 1. Motilitate - mic voluntar sau la comand toate cele 4 membre..2 - mic voluntar sau la comand numai dou membre..1 - nu mic nici o extremitate...0 2. Tensiune arterial sistolic - +/- 20% din TAS de baz ....2 - +/- 20-50% din TAS de baz ..1 - -50% din TAS de baz..0 3. Respiraie - ampl, tuse eficient...2 - dispnee.1 - apnee.0 4. Oxigenare - SaO2 > 92% fr oxigenare suplimentar2 - SaO2 peste 90% cu oxigenare suplimentar..1 - SaO2 sub 90% cu oxigenare.0 5. Status mental - treaz, cooperant..2 - se trezete la stimul verbal.....1 - nu se trezete la stimul verbal...0 Scorul total: 10. 8 i peste poate prsi salonul de trezire dar mai necesit supraveghere Sub 7 trezire neadecvat.