Sunteți pe pagina 1din 17

Anexa nr.

AUTORITATEA NAIONAL PENTRU SPORT I TINERET ___________________________________________________________________

Numr de nregistrare : din : ././.... (se completeaz de ctre finanator)

FORMULAR DE

FINANARE

A. Date privind ONGT/ONGS Denumire : Adres sediu: Strada: Nr. Bl. Sc. Jude/Sector: Localitate: Cod: Numr total membri / numr tineri cu vrsta cuprins ntre14 i 35 de ani: Scop :

Ap.

Banca/Sucursala: Cont (lei): Cod Fiscal: Telefon: Fax: E-mail: Web: Altele: Echipa de conducere (nume/funcie/adres)

Responsabil proiect de tineret/ studenesc: B. Date privind proiectul de tineret/studenesc 1. Titlul: 2. Perioada1 : 3. Loc de desfurare: 4. Buget: De la: Localitatea: Total: Pn la: Judeul: Solicitat de la ANST/ DJST/ DSTMB:

5. Precizai programul ANST, tipul proiectului i prioritatea n care se nscrie proiectul de tineret/studenesc
1

Perioada de derulare a proiectului de tineret cuprinde pregtirea, derularea i evaluarea acestuia

Program ANST

Tip proiect: Prioritate:

6. Justificare / Problema identificat care este problema? )

( de ce ? unde ? a cui ?

7. Rezumat ( o descriere concis i clar a proiectului de tineret / studenesc n care se va prezenta obligatoriu i programul detaliat al acestuia )

8.Scop (un el, o stare dorit, stadiul n care va ajunge problema)

9. Obiective (pai definii, rezultate scontate, ce doresc s obin, progrese n atingerea scopului ); SMART i/sau s permit msurarea performanei Obiectiv

10. Indicatori (uniti de msura a performantei; arat ce msoar; cuantific faptele) Indicatori stabilii pe obiectiv Denumire indicator Standard (msura stabilit a fi atins) Indicatori cantitativi (cifre, fapte, timp, servicii, persoane...) Indicatori calitativi (efecte, progresul, ct de bine, bun..,%, a/b.) Indicatori financiari (cheltuieli medii,cost / beneficiu,lei) 11. Activiti (mijloace, metode, ceea ce facem pentru a obine rezultatele scontate, a atinge obiectivele ) Nr. Denumire Perioada Mod de Resurse alocate activ activitate de realizare desfurar e A1 A2 A3 A4 12. Rezultate ( beneficii, ceea ce se obine prin eliminarea sau diminuarea problemei. Acestea vor fi precizate pentru fiecare obiectiv al proiectului n parte)

13. Participani / Beneficiari (cei implicai direct i indirect, dar i cei pentru care se fac cheltuielile) Total Numr tineri cu vrsta cuprins ntre 14 i 35 de ani Participani Beneficiari 3

14. Monitorizare (colectarea informaiilor; urmrirea resurselor i activitilor: ce ? cine ? cum ?) Ce se monitorizeaz: Cine monitorizeaz: Metode de colectare a datelor (bifai rubrica)

Observaii Interviuri Informaii calitative i / sau cantitative Discuii n grup

Jurnal Statistici Chestionare Alte metode:

15. Evaluare (msurarea i compararea performanelor cu standardele stabilite, emiterea de judeci privind progresul nregistrat n atingerea obiectivelor, ce i mai ales cum vom pune n eviden aceste aspecte) Ce se evalueaz: Metode de evaluare: Cine evalueaz:

16. Parteneri: Enumerai partenerii dvs. in cadrul proiectului de tineret/ studenesc . Pentru fiecare partener completai un formular de tipul celui de mai jos: Partener 1 Denumire partener : Adresa: Telefon: E-mail: Persoana de contact: Responsabilitai (Atribuii ;Contributii): 17. Promovare (indicai modalitile de promovare a proiectului de tineret/ studenesc i a imaginii ANST/ DJST/ DSTMB/CCS- spoturi audio/video, contracte de publicitate machet/ articol, pentru care se vor anexa respectivele contracte); fax: website:

Nr . Cr t. 0

18. Buget (totalitatea nevoilor i disponibilitilor financiare, o planificare financiar) Categori Numr Cost Nr. Cost Contribu Alte e de uniti unitar persoane Total ie contribuii cheltuieli lei ONGT/ lei ONGS lei 1 2 3 4 5 6 7

Contribuie ANST* lei 8

TOTAL Not: Coloana 6+ 7 = minimum 10% Coloana 8 - cu respectarea HG 259/ 2006 cu modificrile i completrile ulterioare, privind normele de cheltuieli pentru realizarea programelor n domeniul tineretului i a altor prevederi legale n vigoare . C. Declaraie Declar pe propria-mi rspundere c toate informaiile din aceast cerere de finanare i toate celelalte informaii ataate la cerere sunt n conformitate cu realitatea.

Responsabil proiect de tineret: Numele i prenumele: Semntura: tampila: Data: ........ ..................

Anexa nr. 2 - Antet DECONT DE CHELTUIELI ADRESA DE NAINTARE Nr. din. Ctre : ANST /DJST/ DSTMB V naintm alturat decontul de cheltuieli al proiectului de tineret/studenesc , care s-a desfurat n localitatea .., n perioada ., n valoare de . lei, finanat n baza contractului nr..... din...., conform documentelor justificative de cheltuieli anexate, : Nr. crt. Felul, nr. /data documentului Emitent Denumire cheltuieli Valoare

Decontul mai cuprinde: Se vor preciza toate documentele care sunt anexate la decont (ex- raport de evaluare, NIR, lista participani, CD/ DVD imagini etc) Semntura conductorului ONGT/ONGS, tampila Semntura contabilului/ directorului economic al ONGT/ONGS

Anexa nr. 3 - Antet DECONT DE CHELTUIELI Nr. din. Denumirea proiectului de tineret/ studenesc............................. Tipul proiectului: (propriu/ propriu n parteneriat/ n parteneriat) Locul de desfurare: Perioada de desfurare: Documente justificative de cheltuieli anexate : Nr. crt. Felul, nr. /data documentului Emitent Denumire cheltuieli Valoare

Decontul mai cuprinde: Se vor preciza toate documentele care sunt anexate la decont (ex- raport de evaluare, NIR, lista participani, CD/ DVD imagini etc) Subdiviziunea Disponibil Suma de Disponibil dup clasificaiei bugetare naintea efecturii plat efectuarea plii plii lei P1 sau P2 sau P4 Buget angajat pe proiect: Not : Decontul naintat spre aprobare respect prevederile Metodologiei de finanare a proiectelor de tineret. Aprobat2 Nume: Data _________________ Semntura____________ Avizat3 Nume: Data _________________ Semntura____________ Verificat4 Nume: Data ________________ Semntura___________
2

Pentru proiectele ANST/DJST/ DSTMB: - Direcia General pentruTineret, Directorul General; - Direcia Strategii i Politici, Directorul Direciei; - Direcia Relaii Internaionale Directorul Direciei - DJST/DSTMB, Directorul Directiei 3 Doar pentru proiectele ANST derulate prin Direcia General pentru Tineret: - Direcia pentru Tineret, Directorul Direciei; - Direcia pentru Studeni, Directorul Direciei 4 Responsabilul de proiect

Anexa nr. 4 - Antet LISTA DE PARTICIPANI Proiectul de tineret/studenesc . Localitatea .. Perioada .. Nr. crt. Nume/ prenume ONGT/ONGS/ instituia Data naterii Seria i numr ul CI 5 Seria i numrul Carnet de student6 Semntura

Semntura responsabilului de proiect al ONGT/ ONGS/ Instituiei i tampila

Anexa nr. 5 - Antet 5

n situaia n care exist participani care nu au mplinit vrsta de 14 ani, cu respectarea prevederilor art 15- alin (4) din Anexa B, acetia vor trece seria i numrul Certificatului de natere. 6 Doar pentru proiectele studeneti

TABEL cu participanii care au beneficiat de contravaloarea transportului: Proiectul de tineret/studenesc . Localitatea .. Perioada . Nr. crt. Nume/ prenume Ruta Seria bilet7 Suma Semntura

Semntura responsabilului de proiect al ONGT/ONGS/ Instituiei tampila

Anexa nr. 6 -AntetDiagrama de cazare:


713

n situaia n care transportul se face cu mijloace auto personale/ DJST/DSTMB/ANST coloana aferent seriei biletului se va nlocui cu 7,5% x nr km x 2 x pret carburant/l. Dac transportul este realizat cu mainile DJST/DSTMB/ ANST, la tabel se anexeaz i copia foii de parcurs, ntocmite conform legislaiei n vigoare i certificat copie conform cu originalul.

Proiectul de tineret/studenesc ......................... Perioada................. Locul de desfurare................. Unitatea prestatoare de servicii................................

Nr. Crt.

Nr. camere i

Numele i prenumele participantului

Tarif/ zi

Nr. Zile

Valoare serviciu

Semntura responsabilului de proiect al ONGT/ONGS/ Instituiei i tampila

Unitatea prestatoare de servicii Semntur i tampila

Anexa nr. 7 -AntetPONTAJ DE MASA 10

Proiectul de tineret/studenesc ......................... Perioada................. Locul de desfurare................. Unitatea prestatoare de servicii................................8

Nr. Crt.

Nume Prenum e

ZIUA ... ZIUA ... ZIUA ...


M D C D M D C D M D D C

ZIUA ... ZIUA ...


M D C D M D D C

Seria i numrul CI

Semnatura participantilor

MD- mic dejun; D- dejun; C- Cina Semntura responsabilului de proiect al ONGT/ONGS/ Instituiei i tampila

Unitatea prestatoare de servicii Semntur i tampila

Anexa nr. 8 PUNCTAJ DE APRECIERE:

n situaia mesei servite. n cazul achiziionrii de alimente nu se va trece unitatea prestatoare de servicii iar pontajul va fi semnat i tampilat doar de ONGT/ Instituie

11

Nr. crt.
C1

C2

Problema identificat este real, concret, stringent i abordabil n sensul diminurii / rezolvrii acesteia, calculat astfel: SC1-Problema identificat este real, concret, stringent SC 2-Problema identificat este abordabil n sensul diminurii / rezolvrii acesteia Obiectivele sunt clar definite, specifice, msurabile, abordabile, realiste i ncadrabile n timp SMART, calculat astfel: SC1- Obiectivele sunt clar definite

Proiectul de tineret/studenesc CRITERII DE APRECIERE/ SUCRITERII DE APRECIERE

Punctaj maxim 72 puncte


8 4 4 24 4

12

C3

SC 2- Obiectivele sunt specifice SC 3- Obiectivele sunt msurabile SC 4- Obiectivele sunt abordabile SC 5- Obiectivele sunt realiste SC 6- Obiectivele sunt ncadrabile n timp Exist concordan ntre scop, obiective, indicatori , astfel: SC1-Exist concordan ntre scop i obiective SC 2- Exist concordan ntre obiective i indicatori

4 4 4 4 4 calculat 8 4 4

C4

Planul de activiti, modul de prezentare a acestuia, corena i 8 realismul, dac acesta conduce la atingerea rezultatelor propuse a fi atinse n urma derulrii proiectului, calculat astfel SC1 - Planul de activiti, modul de prezentare a acestuia4 corena i realismul SC2 - Planul de activiti - dac acesta conduce la atingerea rezultatelor propuse a fi atinse n urma derulrii proiectului 4 8 4 4 8 4 4 4 4

C5

C6

C7 C8

Definirea clar a participanilor i beneficiarilor, calculat astfel: SC 1- Definirea clar a participanilor i explicitarea modalitii de selecie a acestora SC 2- Definirea clar a beneficiarilor Bugetul este estimat realist si este n concordan cu activitile planificate SC 1- Bugetul este estimat realist SC 2- Bugetul este n concordan cu activitile planificate Consistena aciunilor de promovare cuprinse n proiect Parteneriate ncheiate cu organizaii i/sau instituii pentru proiect.
* SC- subcriteriu

Cuantificarea calificativelor: nesatisfctor 1 punct, satisfctor - 2 puncte, bine 3 puncte, foarte bine - 4 puncte.

Anexa nr. 9 FORMULAR DE APRECIERE: Denumire proiect de tineret:.. Nume /prenume membru comisie:........... Nr. crt.
C1

Problema identificat este real, concret, stringent i abordabil n sensul diminurii/ rezolvrii acesteia, calculat astfel: SC1-Problema identificat este real, concret, stringent

Proiectul de tineret/ studenesc CRITERII DE APRECIERE/ SUCRITERII DE APRECIERE

Punctaj

13

C2

C3

SC 2-Problema identificat este abordabil n sensul diminurii/ rezolvrii acesteia Obiectivele sunt clar definite, specifice, msurabile, abordabile, realiste i ncadrabile n timp SMART, calculat astfel: SC1- Obiectivele sunt clar definite SC 2- Obiectivele sunt specifice SC 3- Obiectivele sunt msurabile, SC 4- Obiectivele sunt abordabile SC 5- Obiectivele sunt realiste SC 6- Obiectivele sunt ncadrabile n timp Exist concordan ntre scop, obiective, indicatori , calculat astfel: SC1-Exist concordan ntre scop i obiective SC 2- Exist concordan ntre obiective i indicatori

C4

Planul de activiti, modul de prezentare a acestuia, corena i realismul, dac acesta conduce la atingerea rezultatelor propuse a fi atinse n urma derulrii proiectului, calculat astfel SC1- Planul de activiti, modul de prezentare a acestuiacorena i realismul SC2- Planul de activiti- dac acesta conduce la atingerea rezultatelor propuse a fi atinse n urma derulrii proiectului

C5

C6

C7 C8

Definirea clar a participanilor i beneficiarilor, calculat astfel: SC 1- Definirea clar a participanilor i explicitarea modalitii de selecie a acestora SC 2- Definirea clar a beneficiarilor Bugetul este estimat realist si este n concordan cu activitile planificate SC 1- Bugetul este estimat realist SC 2- Bugetul este n concordan cu activitile planificate Consistena aciunilor de promovare cuprinse n proiect Parteneriate ncheiate cu organizaii i/sau instituii pentru proiect. Data: Semntura: Punctaj total acordat: .

Anexa nr.10 -AntetDECLARAIE PE PROPRIE RSPUNDERE

Subsemnatul___________________________________, domiciliat n localitatea_________________________, judeul/ sectorul__________________, strada ________________, nr. _______, bloc___________, apartament________________, identificat prin CI/ BI ______________, CNP____________________ n calitate de reprezentant al _________________________________________________ , n proiectul 14

___________________________________________________________ declar sub rspundere penal c datele i actele furnizate ANST/ DJST/ DSTMB sunt autentice, astfel: 1. Procedurile pentru cumprarea direct i sau atribuirea contractului de achiziie public s-au desfurat n conformitate cu prevederile legale n vigoare. 2. Planul de activiti, bugetul stabilit i contribuia partenerilor la realizarea proiectului au fost n conformitate cu documentele ncheiate. 3. Participanii care se regsesc n lista prezentat la decont au beneficiat de serviciile prevzute n contractul de finanare. 4. Nu exist alte elemente referitoare la proiect pe care finanatorul ar fi trebuit s le cunoasc i nu au fost comunicate de ctre organizator/solicitantul finanrii. NUME PRENUME REPREZENTANT ONGT/ONGS SEMNTURA I TAMPILA

Nume i prenume Reprezentant DJST/ DSTMB/CCS (persoana n faa cruia s-a dat prezenta declaraie) Semntura

NOT: Declaraia pe proprie rspundere trebuie semnat n faa unui reprezentant al ANST9/ (DJST/ DSTMB/)10

Anexa nr.11 ANTET ANST/ DJST/DSTMB Proces Verbal11

ncheiat astzi .. cu ocazia premierii .. la concursul organizat n cadrul proiectului . JURIUL FORMAT DIN: Numele/prenumele Instituia

9 10

Salariatul ANST- responsabil de proiect Persoana desemnat de conducerea DJST/DSTMB

11 7

1 Procesul verbal se va adapta funcie de specificul aciunii

15

A DESEMNAT: Urmtorii ctigtori: Premiul Obinut (obiectul) Numele/prenumele ctigtorului Vrsta Nr./ Seria BI/CI Semntura

Anexa nr. 12 DECLARAIE PE PROPRIE RSPUNDERE Subsemnata/Subsemnatul, domiciliat n localitatea,judeul/sectorul.. ,strada..., nr. .., bloc., apartament, identificat prin CI/ BI seria,nr. , eliberat de.............................., CNP.., n calitate de preedinte al . , cunoscnd dispozitiile articolului 292 Cod penal cu privire la falsul n declaraii, declar pe proprie raspundere urmatoarele: - ONGT/ONGS................. si-a indeplinit obligatiile de plata exigibile a impozitelor si taxelor ctre stat, precum i a contributiei pentru asigurrile sociale de stat; 16

- ONGT/ONGS nu face obiectul unei proceduri de dizolvare sau de lichidare i nici se afl deja n stare de dizolvare sau de lichidare, n conformitate cu prevederile legale n vigoare; - ONGT/ ONGS deine, n form autentic, urmtoarele documente: - hotrrea judectoreasc de nfiinare, definitiv i irevocabil; - statutul i actul constitutiv, aa cum au fost consemnate n ncheierea judectoreasc i depuse n instan, precum i modificrile aduse acestora (dac este cazul); - hotrrile judectoreti rmase definitive i irevocabile prin care s-au admis modificri ale statutului i actului constitutiv (dac este cazul); - dovada de sediu, care se afl n termen; - certificatul de nscriere n Registrul Asociaiilor i Fundaiilor; i le poate transmite finanatorului n termenul stabilit solicitat. - ONGT/ONGS poate obine Cerificatul de atestare fiscal n situaia n care proiectul....................va fi declarat ctigtor la etapa de evaluare pe baz de punctaj i l va transmite finanatorului n termenul stabilit. - n situaia aprobrii finanrii proiectului..............., cu privire la implementarea acestuia, m oblig s iau toate msurile preventive necesare pentru a evita orice situaie care m-ar mpiedica n orice moment s acionez n conformitate cu obiectivele ANST/DJST/DSTMB. De asemenea m oblig s iau toate msurile preventive necesare evitrii oricror situaii n care executarea obiectiv i imparial a funciilor oricrei persoane implicate n implementarea proiectului poate fi compromis din motive familiale, politice, economice sau orice alte interese comune cu o alt persoan. Totodat, m oblig s informez de ndat AUTORITATEA NAIONAL PENTRU SPORT I TINERET (DJST/ DSTMB) despre orice situaie ce genereaz sau ar putea genera un asemenea conflict de interese. Numele i prenumele: Semntura i tampila

17