Captulo

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Enfermedad Vascular Perifrica:

Problemas Venosos de Miembros Inferiores
Dr. Enrique Gonzlez Tabares y Dr. Salvador Snchez-Coll
Seccin de Ciruga Vascular Perifrica. Hospital Gral. U. Gregorio Maran. Madrid

1. INSUFICIENCIA VENOSA CRNICA

Entre todas las manifestaciones del sistema circulatorio de retorno, es quizs, la insuficiencia venosa crnica la que origina ms demanda de consulta. Esta patologa afecta a un importante sector de la sociedad, influyendo negativamente en el terreno laboral, sobre todo por las complicaciones dejadas a su natural evolucin. Es un dicho conocido que la insuficiencia venosa al principio se tolera, posteriormente se sufre y finalmente incapacita. Esta problemtica incide en determinadas profesiones ms que en otras, existiendo una serie de condicionantes que influyen directamente en su desarrollo como se ver mas adelante.

1.1. Concepto
Es la relativa dificultad para el retorno venoso hacia el corazn. Es decir, es el desequilibrio que se establece a nivel de la microcirculacin entre unos factores que favorecen el retorno (centrpetos) y otros factores que lo dificultan (centrfugos). Cuando esto ocurre en las extremidades inferiores, se dificulta la reabsorcin normal de los fluidos perivasculares, producindose un acmulo de agua, iones,... en el espacio intersticial que rodea los capilares y linfticos. Este fenmeno se conoce como edema, impidiendo el normal intercambio de oxgeno, agua, iones, glucosa,... necesarios para la oxigenacin celular de los tejidos subyacentes. Dicho fenmeno se acenta en el sedentarismo y el ortostatismo. Por lo tanto, la sintomatologa de la IVC es la producida por la incapacidad del sistema venoso de responder a un aumento de la demanda.

1.2. Epidemiologa
Entre un 5 y un 10% de la poblacin presenta alguna manifestacin de la IVC. Si lo que valoramos es la presencia de varices, puede encontrarse hasta en un 40 %

Enfermedada Vascular Perifrica: Problemas Venosos de Miembros Inferiores de la poblacin. La distribucin por sexos es homognea, en lo que se refiere a varices tronculares, consultando las mujeres 9 veces ms que los hombres, al tener mayor incidencia de varculas y telangiectasias. Globalmente es difcil valorar los factores de riesgo, pero pueden considerarse: Unos factores derivados del medio ambiente, como son el clima, la alimentacin, el nivel socio-econmico, etc. La edad, debido a la prdida de elasticidad de los tejidos, favorece la dilatacin venosa. Los condicionantes hereditarios no estn claramente demostrados pero s parece que se ven ms frecuentemente en personas con familiares que padecen dichos problemas. Factores relacionados con los hbitos, que ejercen una relacin ms directa sobre la aparicin de varices: la obesidad, el estreimiento, el sedentarismo y el tipo de actividad laboral, ya sea por las profesiones que obligan a la bipedestacin o aquellas que se desarrollan en ambientes calurosos. Una consecuencia negativa de esta patologa es la alta tasa de incapacidades laborales y domsticas que origina, as como el riesgo de sus complicaciones: la lcera venosa (1%) y la enfermedad tromboemblica.

1.3. Fisiopatologa
Cuando pasamos del decbito al ortostatismo, la sangre de retorno al corazn ha de recorrer un largo camino en contra de la gravedad. A esta fuerza antigravitatoria tambin se suman otras que representan una influencia hidrodinmica negativa: La prensa abdominal. Dada la estructura avalvular de las venas abdominales, cualquier aumento de la presin intraabdominal ir en contra del retorno. La compresion y la colapsabilidad. Ante cualquier compresin externa se dificultar el retorno. La elasticidad y dilatabilidad. Haciendo que la sangre se estanque en las zonas ms declives. El largo recorrido de retorno al corazn. En el que la sangre puede encontrarse muchos obstculos. Por contra, tambin hay una serie de fuerzas que originan una influencia hidrodinmica positiva: Mecanismos de propulsin, como la esponja plantar y la "vis a tergo" cardaca o fuerza de inercia. Mecanismos de aceleracion, que son la venomotilidad, las pulsaciones arteriales paravenosas, la actividad musculoesqueltica. Dentro de los mecanismos de aceleracin est tambin la accin de vlvulas y perforantes. Mecanismos de aspiracin cardiopulmonar, con la clsica "vis a fronte", desarrollada por la presin negativa intratorcica y la sstole cardaca. 174

Estudio de la Incapacidad Laboral por Enfermedades Cardiocirculatorias

1.4. Etiopatogenia
La causa principal de la insuficiencia venosa es la estasis originada por la lesin valvular, la dilatacin varicosa, el sndrome postflebtico, o la presencia de Fstulas Arterio-Venosas ya sean congnitas o postraumticas. Las consecuencias de la estasis es la extravasacin de lquido al intersticio, lo que origina un edema, que en su fase ms extrema puede conducir a la hipoxia tisular y posterior ulceracin de la piel perimaleolar. Esta extravasacin intersticial origina una dificultad para el intercambio de catabolitos, crendose un microambiente cido, que estimula la presencia de macrfagos liberadores de sustancias "histamina-like" que al estimular a los receptores adventiciales hace que siga aumentando la permeabilidad y se estimulen receptores sensitivos que condicionan el dolor. Tras la progresin de este evento, la unidad venolinftica perder su funcionalidad originando una isquemia tisular, y como ltima situacin la lcera supramaleolar.

1.5. Signos y sntomas

De forma global se habla de varices esenciales cuando no se halla causa etiolgica y varices secundarias cuando cursan en relacin a una trombosis o FAV previas. Dependiendo del calibre de la vena hablaremos de varices tronculares, vnulas, telangiectasias, etc. La sintomatologa clnica en la mayor parte de los casos es anodina con sensacin de pesadez , calambres, prurito, edemas vespertinos, etc, raramente presentan dolor.

1.6. Clasificacin ETIOPATOGNICA Primarias: Secundarias: Displasias F.A.V. Postflebticas 1.7. Examen clnico
Entre los factores de riesgo relacionados encontraremos: sobrepeso, multparas, alteraciones estticas de los pies, sedentarismo, estreimiento, anticonceptivos orales y condicines de lugar de trabajo (calor, etc). La herencia en el sndrome varicoso no ha podido ser demostrada. La inspeccin y palpacin nos orientarn sobre el territorio afectado y nos permitir distinguir los distintos grupos de perforantes patolgicas.

MORFOLGICA Cilndricas Saculares Varculas

TOPOGRFICA Insuficiencia safena interna Insuficiencia safena externa Insuficiencia de comunicantes

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Enfermedad Vascular Perifrica: Problemas Venosos de Miembros Inferiores 1.8. Diagnstico clnico Para una mejor valoracin de la patologa venosa utilizamos una serie de pruebas no invasivas (Doppler, Eco-Doppler, Pletismografa,...) y otras pruebas invasivas como la flebografa. a) Doppler continuo o pulsado, con l valoraremos el estado de la permeabilidad y valvulacin de los sectores venosos en estudio. La existencia de reflujo nos facilita la localizacin de los troncos venosos y perforantes insuficientes, estableciendo segn las caractersticas del mismo el grado de afectacin. Es indispensable para el diagnstico de la insuficiencia de la safena externa a causa del curso de su porcin proximal y mediasubaponeurtica. b) Eco-Doppler-Doppler pulsado. La conjuncin de la imagen con el doppler nos facilita el estudio del sistema venoso superficial y profundo desde el punto de vista morfolgico y hemodinmico. Es utilizado para el marcaje preoperatorio de las varices, siendo de gran utilidad en aquellos pacientes con cierto grado de obesidad y en el estudio de la permeabilidad y valvulacin de la safena externa. c) Pletismografa, basado en cambios de volumen de la extremidad, valorando la velocidad de llenado/vaciado del sistema venoso profundo, sobre todo a nivel de la pantorrilla. Con l se consigue establecer el grado de insuficiencia venosa producido por diversas etiologas. d) Flebografa, de forma preoperatoria en pacientes con sospecha de afectacin del sistema venoso profundo.

1.9. Tratamiento
Se basa en cuatro pilares bsicos a) Medidas higinico-dietticas, controlando los factores de riesgo, controlando la obesidad y el estreimiento, haciendo ejercicio aerbico, evitando permanecer largo rato de pie y cuidando la higiene de la piel con lavados con agua y jabn e hidratndola. Las mdidas fsicas como las duchas de agua fra, la elevacin vespertina de las extremidades y el uso de medias elsticas han demostrado su utilidad al evitar el edema, producir vasoconstriccin y reducir el calor concentrado en estas reas declives.

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Estudio de la Incapacidad Laboral por Enfermedades Cardiocirculatorias b) Frmacos venosos, de utilidad moderada, pueden utilizarse en conjuncin siempre de las medidas higinico-dietticas. Su accin teraputica se ejerce a nivel de la microcirculacin consiguiendo una mejora sintomtica. Hoy en da se prefieren aquellos que disminuyen la permeabilidad capilar y aumentan la resistencia de la pared venosa (Bioflavonoides hidrosolubles, Vaccinum myrtillus y escina) o aquellos que favorecen la reabsorbcin del trasudado (Melilotus officinales y diurticos ahorradores de potasio) c) Fleboesclerosis. En manos expertas, y una vez solucionado el fenmeno de hiperpresin que favoreci su aparicin, es un tratamiento indicado para las varices de pequeo calibre y con un flujo sanguneo reducido ya que de lo contrario pueden recanalizarse de nuevo la varices tratadas. d) Ciruga. Es el tratamiento definitivo de la insuficiencia venosa crnica cuando esta depende de las varices tronculares. En la actualidad la fleboextraccin de la safena interna y externa, as como, la ligadura de perforantes insuficientes se realiza de una forma muy sistematizada y habitualmente con anestesia loco-regional, siendo los resultados funcionales y estticos muy aceptables.

2. Patologa venosa aguda 2.1. Trombosis venosa superficial (T.V.S.) 2.1.1. Rasgos caracteristicos
Se evidencia por la aparicin de una vena dolorosa en zona de venoclisis o vena varicosa (varicoflebitis), eritema perivenoso y en ocasiones una vena palpable, indurada como una cuerda de consistencia blanda, puede acompaarse de otros signos inflamatorios, como el rubor o el calor a causa de las alteraciones de la pared venosa.

2.1.2. Consideraciones generales

Puede presentarse en cualquier territorio. Es ms frecuente en las EESS, en relacin con catteres intravenosos o ADVP. En las EEII se relaciona con la presencia de venas varicosas. Ocasionalmente la TVS se relaciona con hipercoagulabilidad, embarazo, anticoncepcin oral y trauma local. En un 12 % de los pacientes con TVS puede presentarse una trombosis venosa profunda. Slo un 4 % de los pacientes afectos de TVS pueden presentar un tromboembolismo pulmonar (TEP).

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2.1.3. Hallazgos clnicos

a) Signos y Sntomas: Dolor y enrojecimiento en el trayecto de una vena que puede palparse. Debemos realizar la bsqueda de sntomas generales de sepsis ante sospecha de TVS de origen sptico. b)Pruebas complementarias: Se diagnostica por la anamnesis y la clnica, pero evaluaremos el estado de la permeabilidad del sistema profundo mediante Eco-Doppler para descartar una trombosis de dicho sector. Puede discriminarse un estado de hipercoagulabilidad, si no se relaciona con ningn factor.

2.1.4. Tratamiento
a) Tratamiento conservador: - Retirada de catetter de venoclisis - Elevacin de la extremidad - Fro local - Vendaje elstico - AINES b) Antibiticos slo indicados si es una TVS sptica. Se recomienda una amplia excisin y extirpacin de paquete varicoso afecto. c) Si afecta a unin safeno-femoral: Safenectoma

2.2. Trombosis venosa profunda (T.V.P.) 2.2.1. Rasgos caractersticos

Se define como el proceso que cursa con la oclusin total o parcial de la luz venosa y que presenta unos sntomas derivados de la alteracin del drenaje venoso. A grandes rasgos podemos decir que puede producirse la oclusin por una compresin externa de la vena (extrnseca) o por una anomala de la coagulacin (intrnseca), en ambos casos el resultado es el mismo, la dificultad del retorno venoso de las extremidades. La trombosis venosa profunda se produce por la combinacin de los tres clsicos factores de Virchow: - Estasis venoso - Dao endotelial - Hipercoagulabilidad.

2.2.2. Consideraciones generales

La localizacin ms frecuente es en las venas del plexo sleo. Es ms frecuente en el MII por compresin de la vena ilaca izquierda (Sndrome de Cockett). Slo 178

Estudio de la Incapacidad Laboral por Enfermedades Cardiocirculatorias un 20 % de las TVP progresa proximalmente. El Tromboembolismo pulmonar (TEP) slo se presenta en un 10-20 % de la trombosis no tratadas.

2.2.3. Hallazgos clnicos

a) Signos y sntomas: El sntoma principal en las trombosis profundas de es el edema proximal o distal, dependiendo del rea afectada. El dolor se observa en el 50 % de los casos. Puede aparecer distensin de la piel as como eritema. El clsico Signo de Homans (dolor en la pantorrilla a la dorsiflexin forzada del pie) puede aparecer o no, observndose bsicamente en las TV que se inician en dicha zona. b) Estudios de imagen: Flebografa ascendente: Es la prueba clave, evidencia la obstruccin del sistema venoso profundo. El Eco-Doppler color es el mtodo ms rpido y simple de evaluacin

2.2.4. Factores de riesgo

Con la identificacin y control de los mismos logramos una importante reduccin en la morbimortalidad: Edad mayor de 40 aos Embarazo/ Estrgenos Oobesidad/ Inmovilidad Cardiopata Enf. malignas Traumatismos Sepsis Hipercuagulabilidad T.V.P. Previa Criofibrinogenemia S. Behet Colitis ulcerosa Varices Enf. Mieloproliferativas Hiperlipidemia Diabetes mellitus S. Hemoltico-Urmico P.T.T. Anticoag. Lpico Hemlisis intravascular Homocistinuria S. Cushing

2.2.5. Tratamiento
Se basa en limitar el estasis venoso o administrando drogas que acten sobre la coagulabilidad sangunea, dependiendo de pretender un tratamiento preventivo o teraputico. a) Movilizacin precoz: Tras la ciruga, la movilizacin precoz disminuye el estasis venoso por aumento del retorno. 179

Enfermedad Vascular Perifrica: Problemas Venosos de Miembros Inferiores b) Medidas preventivas: Las medias elsticas al reducir hasta 2/3 el radio de la vena por efecto de la compresin favorecen el retorno venoso al aumentar la velocidad circulatoria y combatir el stasis. Frmacos antitrombticos: Desde hace muchos aos se vienen utilizando las heparinas como antitrombtico profilctico. La Heparina clcica subcutnea: 5000 UI/sc/ 2 h. previas a la ciruga y 5000 UI/sc/ 8 h postoperatorias es til en pacientes de bajo riesgo. Actualmente la Heparina de bajo peso molecular representa la profilaxis de eleccin. (Clexane 20 40 mg /sc / 24 horas hasta total deambulacin Fraxiparina 0,6 ml /sc /24 horas hasta total deambulacin). El Acenocumarol (Sintrom) parece adecuado en la prevencin del Tromboembolismo pulmonar. Se mantendr 6-8 meses tras un proceso trombtico profundo, sin descuidar en absoluto los vendajes o medias elsticas. c) Tratamiento mdico: Frmacos antitrombticos: Heparina sdica intravenosa: Est claramente demostrada su eficacia en la prevencin de la progresin de las complicaciones tromboemblicas en pacientes afectos de TVP y es el primer escaln en el tratamiento de la TVP de las venas poplteas y proximales de la pierna. La pauta de eleccin hoy en da es la siguiente: Pauta de administracin: - Bolo inicial de 5000 -20000 UI (100-200 UI/kg) - Dosis ajustada segun APTT (1,5 veces el control) - Dosis de mantenimiento de 600-2000 UI/h durante 4-6 das - Inicio de anticoagulacin oral al 2 3 da de heparinizacin, siempre que la evolucin clnica sea favorable y no se prevea ninguna intervencin quirrgica. - Suspensin de la heparina cuando tiempo de protrombina sea 1,5 veces superior al control. (INR = 2-2,5) - Mantenimiento de la ACO durante 3 - 6 meses. Complicaciones de la heparinizacin: Las complicaciones mayores son la Hemorragia y trombocitopenia, pero la complicacin ms frecuente: Hemorragia (10 - 20 %) .Suele ceder con suspensin de la misma o administracin de Sulfato de Protamina (relacin 1,5 :1) Contraindicaciones de la heparinizacin: Absolutas: Sangrado activo importante, Neurociruga reciente, Hipertensin maligna, Hemorragias epidural o subaracnoidea. Relativas: Ciruga reciente, Sangrado gastrointestinal, Ditesis hemorrgica, ACV reciente. Frmacos antitrombticos: Estreptoquinasa, Uroquinasa, rTPA. La principal ventaja es que se preserva la funcin valvular al lisar el trombo, si no ha sido destruida previamente. Se utilizan habitualmente: Estreptokinasa, Uroki180

Estudio de la Incapacidad Laboral por Enfermedades Cardiocirculatorias nasa o rTPA. Parecen ser ms efectivos en tromboembolismos de menos de 5-7 das con un reduccin efectiva de la secuela postflebtica, aunque, por contra tiene una tasa de hemorragia 2-5 veces mas frecuente que con la heparina.

2.3. Varicorragia
Rasgos caractersticos Es el sangrado espontneo o postraumtico por una variz Consideraciones generales La localizacin ms frecuente en venas superficiales de regiones mas declives de las piernas y caractersticamente en venas en ntimo contacto con la piel y de pared adelgazada. Hallazgos clnicos Sangrado de sangre venosa (desaturada), a baja presin por punto varicoso en pacientes con estigmas de Insuficiencia Venosa Crnica. Tratamiento Se proceder a la elevacin de la extremidad y compresin digital en la variz sangrante as como un vendaje elstico de compresin decreciente desde raz de los dedo hasta rodilla si el sangrado es en el tobillo (ms frecuente), que se mantendr 1 semana. El paciente guardar reposo domiciliario 24 h. con extremidad elevada, posteriormente, se remitir al Cirujano Vascular para estudio y tratamiento quirrgico.

2.4. lceras venosas

Etiologa Insuficiencia venosa crnica superficial o profunda que origina trastornos de la microcirculacin por aumento de la presin venosa. En el 50% de los casos hay incompetencia valvular por TVP previa. Aspecto clnico Suelen ser de localizacin supramaleolar interna. La extremidad est edematosa con piel seca y descamada, hay hiperpigmentacin e induracin periulcerosa. Habitualmente los pulsos estn presentes. Tratamiento:

FUNCION ESTIMULACION DEL RETORNO VENOSO EN ULCERAS ABIERTAS ESTIMULACIN DEL RETORNO VENOSO EN ULCERAS CERRADAS

MEDIDA * VENDAJE COMPRESIVO * VENOTNICOS * MEDIAS ELSTICAS * VENOTNICOS

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Enfermedad Vascular Perifrica: Problemas Venosos de Miembros Inferiores Cuando una lcera se ha cerrado conviene realizar un tratamiento definitivo de la causa de su etiologa (varices, ...), debiendo vestir de forma ms o menos permanente unas medias o vendas elsticas para prevenir el estasis y permitir una recuperacin de la piel y tejidos subyacentes.

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