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2.
3.
Paciente portador de trastorno orgnico sistmico que determina afectacin cerebral. (delirium). Pacientes intoxicados (alcohol y/o drogas).
4.
Opciones de Sedacin:
Paciente muy agresivo, agitado y violento, SIN PATOLOGA ORGANICA ASOCIADA Y SIN DIFICULTAD RESPIRATORIA: Midazolam 1 ampolla de 5mgs/5c.c. mezclada en la misma jeringa con 1 ampolla de Haloperidol de 5mgs/1 c.c. Va I.V. lenta.
Opciones de sedacin.(CONT).
El Haloperidol, una sola dosis es segura, no modifica la respiracin, la tensin arterial ni la frecuencia cardiaca. Para aplicaciones sucesivas, pasar el Haloperidol I.V. Lento.
El Diazepam
SE DISTRIBUYE AMPLIAMENTE POR ORGANOS Y TEJIDOS. SU ACCION DURA MAXIMO CUATRO HORAS. La accin del Midazolam dura aproximadamente dos horas. La accin del Haloperidol dura entre seis y ocho horas.
Insomnio.
Temblor, ataxia, convulsiones.
Confusin.
Depresin respiratoria.
Colapso circulatorio.
ATROPINA:
Dilatacin cutnea porque tiende a bloquear el sudor, la temperatura corporal se eleva, se libera histamina y se produce vasodilatacin. Efectos Gastrointestinales: Dosis altas disminuyen la motilidad y tono de las vas digestivas y disminuyen las secresiones.
ATROPINA:
Efectos sobre el Ojo: Produce midriasis y parlisis de la acomodacin.(Ciclopleja). Aumenta mucho la presin intra-ocular. El msculo ciliar del iris recibe inervacin colinergica por fibras que siguen el III par craneal. La atropina bloquea las acciones de la acetilcolina sobre el msculo ciliar del Iris. Predominan las fibras radiales y se produce Midriasis.
ATROPINA:
La pupila con atropina no reacciona a la luz.(No acomoda.) Ciclopleja por parlisis del msculo ciliar. Los adrenergicos tambin producen Midriasis por contraccin del msculo radial del Iris y no paralizan acomodacin. La Atropina produce aumento de la presin intra-ocular por dificultad de drenar el humor acuoso a travs de los conductos de Schlemm.
INTOXICACION ATROPINICA:
PRODUCE DELIRIUM. NEMOTECNIA.: ROJO COMO UN TOMATE. SECO COMO UN HUESO. CALIENTE COMO UNA BRASA. LOCO COMO UNA CABRA. Se puede revertir con ATROPINA a dosis de 0.5 mgs. I.V. por cada mg. Administrado de Fisostigmina. INTOXICACION CON FISOSTIGMINA:
Intoxicacin atropnica.
Causada por BLOQUEO PARASIMPATICO Signos y Sntomas: Sequedad de boca, retencin urinaria, ardor de ojos y garganta, inquietud psicomotora, locuacidad, confusin mental, alucinaciones ,midriasis, diplopa, piel caliente roja y seca, hipertermia, taquicardia, alteracin en memoria reciente, disartria, mioclonus, convulsiones, colapso circulatorio, coma y muerte.
- Dao cerebral preexistente. - Demencia. Enfermedad vascular cerebral. - Dficits sensoriales. - Ceguera. - Alcoholismo. - Abstinencia de psicofrmacos y sustancias.
ETIOLOGA
- Multifactorial, que implica tanto la vulnerabilidad inicial de los pacientes como la gravedad, (magnitud) y la cantidad de frmacos. - La edad es uno de los factores ms importantes de riesgo en el desarrollo del delirium.
- Los cambios fisiolgicos que ocurren con la edad hacen que la persona sea menos resistente al estrs y a la enfermedad aguda y ms susceptible a los efectos secundarios farmacolgicos, debido a una alteracin en la distribucin, metabolismo y excrecin de los frmacos. - En el anciano est disminuida la albmina y es mayor la cantidad de frmaco libre circulante. - Con la edad disminuye el flujo sanguneo cerebral y heptico.
- Hay prdida de neuronas. - Disminucin de niveles de neurotransmisores principalmente dopamina y serotonina, por falla en el metabolismo oxidativo cerebral. - Hay disminucin del metabolismo de los frmacos. - Tambin disminuye el flujo sanguneo renal, la cantidad de glomrulos funcionales y la depuracin de la creatinina, que disminuyen la excrecin renal. - Al revertir la hipoxia cerebral, se pueden eliminar las manifestaciones clnicas del delirium como la confusin.
- Los anticolinrgicos y la dopamina, se vinculan con bajos niveles de acetilcolina cerebral, que coloca a los pacientes en un riesgo mayor de presentar delirium. - Las linfocinas influyen en la presentacin del delirium en individuos con inflamacin e infeccin. - Los pacientes con cncer que estn bajo tratamiento con interleucina-2 y clulas citotxicas activadas por linfocina, tienen 50% de probabilidad de desarrollar delirium. - Los sntomas se relacionan con la dosis y cesan despus de descontinuarla.
- Hay variabilidad de presentacin en un individuo dbil con vulnerabilidades fisiolgicas o neuropsiquiatricas preexistentes Ejemplo: anciano agitado: puede haber disminucin del hematocrito. insuficiencia cardaca y pulmonar y dolor crnico por artritis. si adems tiene demencia preexistente y est bajo tratamiento con polifarmacia, su presentacin se vuelve compleja. - una persona con delirium tiene una probabilidad entre el 35% y el 50% de morir.
C. La alteracin se presenta en un corto perodo de tiempo (horas das) y tiende a fluctuar a lo largo del da. D. Demostracin a travs de la historia , del examen fsico o de las pruebas de laboratorio ,que el Delirium tiene ms de una etiologa, por ejemplo, de una enfermedad mdica o enfermedad mdica mas intoxicacin por sustancias, o abstinencia de las mismas, o efectos secundarios de un medicamento o ambos y se consideran etiolgicamente relacionados con la alteracin.
CODIFICAR: Por ejemplo: -Delirium por Encefalitis vrica. -Delirium por abstinencia de alcohol (Delirium Tremens).
DELIRIUM . DEMENCIA.
DELIRIUM INICIO. Reversibilidad. Rpido. Potencialmente DEMENCIA Lento y Progresivo. Gte. Irreversible.
Cognicin.
Curso. Urgencia.
TRATAMIENTO.
Empezar infusin venosa con solucin salina normal con complejo B. Bolo de solucin hipertnica de dextrosa Diazepam I.V. a 2 mgs-minuto, hasta un mximo de 20 mgs. Simultneamente Fenitona (Epamin), a dosis total mxima de 20 mgs/Kg. De peso , diluda en Buretrol en 100 C.C. de solucin salina normal. Pasar a 50 mgs/mi. ,y no puede pasar ms rpido. Verificar cifras de T.A. Si hay hipotensin o bradicardia , disminur velocidad de la infusin o si es necesario, suspenderla temporalmente.
Tratamiento.
Se contina la Fenitona una ampolla I.V. cada 8 horas durante 24 horas y posteriormente se pasa a la va oral, tres tabletas de 100 mgs. en una sola dosis por la noche. Usualmente no son necesarios los antipsicticos. De serlo, una dosis de Haloperidol es suficiente y baja poco el umbral convulsivo.
Tratamiento.
Bajan significativamente el umbral convulsivo, las fenotiazinas alifticas, y la Clozapina. Si persisten las convulsiones , aplicar Diazepam I.V. en goteo: 50-100 mgs. de Diazepam (5 a 10 ampollas), diludos en 500 c.c. de dextrosa al 5% en A.D. y pasarlo a la velocidad de 40 c.c.-hora,lo cual dura aproximadamente 12 horas.
.Tratamiento.
Estas dosis proporcionan niveles ptimos de Diazepam de 0.2-0.8 mcg/ml en el suero. Tambin puede usarse el Midazolam a la dosis de 0.2 a 0.3mg./Kg. Como bolo inicial, seguido de 0.05-2 mg/Kg/Hora en infusin continua. Si persisten las convulsiones pasa a cuidados intensivos.