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Integrado de Sistemas I Javier Prez Bracchiglione

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HEMATOLOGA
Coordinador: Dr. Carlos Merino

14 19 24 28 28 29

Javier Prez Bracchiglione III Medicina Universidad de Valparaso

30 34 36 37 39 41 43 45 50 57

NDICE

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64 Mtodos de estudio y exploracin hematolgica 67


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Inmunohematologa y grupos sanguneos.. Transfusin sangunea Anemias en pediatra....... Evaluacin del paciente con Anemia Anemias Hemolticas...... Mieloptisis (anemia asociada a infiltracin de la mdula sea). Anemia de la Insuficiencia Renal Crnica. Anemia Aplstica.. Alteraciones del Hemograma... Neutropenia Enfermedades del Bazo Enfermedad de Hodgkin.. Linfoma No Hodgkin.. Sndrome Purprico..... Leucemia Aguda Sndromes Mieloproliferativos Crnicos Gammapatas Monoclonales Leucemia Linftica Crnica Evaluacin y Tratamiento del paciente con Ditesis Hemorrgica. Trombofilia. Anticoagulantes Coagulacin Intravascular Diseminada (CID)

MTODOS DE ESTUDIO Y EXPLORACIN HEMATOLGICA

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MIELOGRAMA

Examen citolgico de Mdula sea

Celularidad Mdula sea Fierro en Mdula sea (hemosiderina)

Evala

Infiltracin en Mdula sea Causas de Anemia o Pancitopenia

Bicitopenia / Pancitopenia Anemia secundaria

Indicaciones

Anemia refractaria o Mielodisplasia (para hacer dg dif con anemia megaloblstica) Sd. mieloproliferativos crnicos Leucemia aguda (tambin se podra hacer inmunofenotipo y citogentica) Poblacin celular Predominio serie heterognea (60% del granuloctica total), predominando los neutrfilos (60% del total). Predominio de neutrfilos

Mielograma normal

Metstasis

Muestra (-)

Densidad celular elevada Mielofibrosis

Leucemia

BIOPSIA DE MDULA SEA

Examen histolgico de Mdula sea


V.N. = 2:1

Evala relacin Mieloide/Eritroide

Leucemia mieloide crnica = 4:1 / 3:1

Utilidad
Evala tejido de sostn Anemia aplstica Mielodisplasias Sd. mieloproliferativos crnicos Sd. linfoproliferativos Cncer metastsico TBC diseminada En Sd. mieloproliferativos crnicos est muy aumentado

Indicaciones

CITOQUMICA

Examen qumico de Mdula sea


(No muy usado actualmente)

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Enzimas oxidantes

Evala

Enzimas hidrolticas Compuestos inorgnicos

Tincin de Peroxidasa

Peroxidasa es propia de serie granuloctica Leucemia aguda: Ayuda a diferenciar origen mieloide de linfoide

Infeccin: Actividad aumentada

Actividad de Fosfatasa alcalina

Si hay recuento aumentado de blancos (neutrfilos)

Tumor: Actividad disminuida

Reaccin citoqumica de Pearls

Ausencia: Anemia Ferropriva

Tincin de fierro en mdula sea

Exceso: Anemia Secundaria

INMUNOCITOLOGA

Ag. de superficie

Permite reconocer

Ag. intracelulares Ag. nucleares

Mediante anticuerpos monoclonales

Puede realizarse en

Sangre Mdula sea

Citometra de flujo
Sd. linfoproliferaticos crnicos Diferencia Hodgkin de No Hodgkin Leucemia aguda Diferencia Mieloide de Linfoide (99% sens. y especificidad)

Aplicaciones

Caracterizacin inmunolgica de clulas plasmticas Estudio de funcin de granulocitos

La inmunotipificacin con anticuerpos monoclonales mediante citometra de flujo es especfica de lnea celular y de estado madurativo. Ejemplo: Linfocito T: CD2, CD3, CD4, CD5, CD7, CD8 Linfocito B: CD19, CD20, CD21, CD22 Antgenos de activacin linfoide: CD23, CD25, CD30
Presente en blastos y clulas T y B activadas Utilizado en clnica para
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Linfoma clulas grandes B Marcar clulas de Reed-Stenberg

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Antgenos de diferenciacin mieloide: CD13 (granulomonoctico) CD14 (monoltica) CD34 (Stem cell) Antgenos marcadores de serie eritroide: CD71 (receptor de transferrina) Antgenos marcadores de serie megacarioctica: CD41, CD61

CITOGENTICA
Mdula sea (leucemias)

Muestra de

Linfonodos (linfomas) Sangre perifrica (leucemia linftica crnica)

Alteraciones caractersticas: 1) 2) 3) 4) 5) Sd. mielodisplsico: 5q- ; 7q- ; +8 Leucemia mieloide crnica: t(9;22) Cromosoma Philadelphia Leucemia mieloide aguda: t(15;17) Leucemia linfoblstica aguda: t(12;21) / t(8;14) / 9pLinfoma No Hodgkin: a. Folicular: t(14;18) b. Linfoplasmoltico: t(9;14) c. Del Manto: t(11;14)

BIOLOGA MOLECULAR 1) Hibridacin in situ 2) Reaccin en cadena de la polimerasa (PCR): Detecta 1 clula maligna sobre 100.000 (el mielograma o la citogentica detectan 1:200)

INMUNOHEMATOLOGA Y GRUPOS SANGUNEOS

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Los grupos sanguneos estn dados por los antgenos de membrana sobre las diferentes clulas y sobre los glbulos rojos. En total hay 400 antgenos sobre la superficie del glbulo rojo. Cabe destacar que estos mismos antgenos se repiten en otras clulas, como son las plaquetas y los leucocitos. As, encontramos determinantes antignicos de tipo eritrocitarios, plaquetarios, leucocitarios y sricos. El ser humano en total tiene 23 grupos sanguneos, de los cuales los ms importantes son el ABO y el Rh; los otros antgenos no tienen mayor importancia desde el punto de vista de la transfusin. GRUPOS ERITROCITARIOS Sistema ABO Rh MNSs Lewis Lutheran Kell Duffy Kidd Antgenos A, B, AB, O D, C, c, E, e M, N, S, s Le(a), Le(b) Lu(a), Lu(b) K, k, Kp Fy(a), Fy(b) Jk(a), Jk(b) Reaccin hemoltica transfusional S S S Muy raro Raro S S S

Grupos sanguneos mayores

Grupos sanguneos menores

Los antgenos y anticuerpos eritrocitarios toman importancia en: Reaccin transfusional hemoltica Enfermedad hemoltica del recin nacido Transplante de rganos: Los antgenos de superficie de los grupos sanguneos estn presentes en todas las clulas del organismo; tiene que ver con el sistema de histocompatibilidad. Si se transplanta, por ejemplo, un corazn, debe ser compatible desde el punto de vista ABO.

Anticuerpos eritrocitarios Los anticuerpos eritrocitarios pueden ser IgM o, menos frecuentemente, IgG IgM ABO IgG Rh

Regulares Anti-ABO Espontneos

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o Naturales IgM Aloanticuerpos (reconocen hemates ajenos) Adquiridos o Inmunes IgG Anticuerpos Autoanticuerpos (reconocen hemates propios) Irregulares
Anti-Lewis

Anti-Rh

Por tanto: ANTICUERPOS ANTI-ABO SON ESPONTNEOS O NATURALES, REGULARES, DEL TIPO IgM (sin sensibilizacin previa; no atraviesan barrera placentaria) ANTICUERPOS ANTI-Rh SON ADQUIRIDOS O INMUNES, DE TIPO IgG (con sensibilizacin previa; atraviesan barrera placentaria)

IgM: - Aglutinan los hemates - Provocan lisis por activacin del complemento - Se produce, por tanto, hemlisis intravascular. Clnicamente esto se expresa como hemoglobinuria. IgG: - Se fija a la membrana del glbulo rojo - No provocan aglutinacin ni activan el complemento en forma completa. - Por tanto, producen una hemlisis extravascular, o sea, es el sistema mononuclear fagoctico el que destruye al glbulo rojo. Clnicamente esto se expresa como hiperbilirrubinemia de predominio indirecto.

Antgenos eritrocitarios 1) Sistema ABO

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Es el ms importante en la prctica transfusional: Si se hace una transfusin incompatible, se provoca la reaccin hemoltica ms severa. Los genes A y B son codominantes. Los antgenos del sistema ABO aparecen entre el 3 y 6 mes de vida. Estos antgenos estn ampliamente distribuidos en todos los tejidos, por lo que son parte importante del sistema de histocompatibilidad. Grupo Sanguneo A B AB O Ag Hemate A B AyB Ac en Suero Anti-B Anti-A Anti-A y Anti-B

Donante universal de Plasma: AB Receptor universal de Plasma: O Receptor universal de Glbulos rojos: AB Donante universal de Glbulos rojos: O

En el sistema ABO el fenotipo A presenta dos subgrupos: A1 y A2. A1 80% de los individuos A2 El 2% presenta anticuerpos Anti-A1 A2B El 25% presenta anticuerpos AntiA1 2) Sistema Rh Los antgenos del sistema Rh son cinco: C, c, D, E, e (no existe un antgeno d), siendo el D el ms inmunognico. Por esta razn, recordemos, es que al hablar de Rh(+) nos estamos refiriendo a alguien D(+), y al hablar de Rh(-) nos estamos refiriendo a alguien D(-). En lo que respecta a este sistema, a los donantes se les estudia slo la presencia del antgeno D. Como regla, nunca se debe transfundir a un receptor Rh(-) con glbulos rojos Rh(+), sobre todo en mujeres jvenes (pensando en una futura transfusin o embarazo). Un problema se nos presenta en el siguiente ejemplo: Hay pacientes politraumatizados graves, en shock hipovolmico por hemorragia masiva, que son Rh(-). El banco de Estos anticuerpos seran naturales irregulares

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sangre, en ese momento, tiene disponible slo Rh(+). En este caso se puede transfundir al paciente Rh(-) con sangre Rh(+), pero ser la nica vez que se pueda transfundir, ya que luego el paciente sintetizar los anticuerpos correspondientes.

SISTEMAS ANTGENOS LEUCOCITARIOS Y PLAQUETARIOS Plaquetas y leucocitos presentan tambin en su membrana antgenos del sistema ABO. Son parte del sistema HLA (Human Leukocyte Antigens) o sistema de histocompatibilidad mayor. Existen dos tipos de antgenos HLA: HLA-I: A, B, C En membrana de casi todas las clulas (excepto hemates) HLA-II: DR, DP, DQ Linfocitos B Macrfagos Clulas dendrticas Clulas de Kupffer Algunas clulas endoteliales

La funcin del sistema HLA es presentar pptidos en los que las clulas fraccionan los antgenos extraos. As, el HLA-I presenta antgenos intracelulares (ej: virales), blanco de clulas citotxicas, mientras que el HLA-II presenta antgenos extracelulares (ej: bacterianos), procesados por clulas presentadoras de antgenos. El sistema HLA tiene importancia en la transfusin de plaquetas. Al transfundir plaquetas a una persona reiteradamente, se pueden producir anticuerpos contra el sistema HLA y se pueden rechazar las plaquetas. Se debe considerar tambin al sistema HLA cuando aparece la reaccin transfusional no hemoltica febril. Esto se debe en el 60% de los casos a anticuerpos anti-HLA pero que estn presentes en los neutrfilos. El paciente presenta fiebre y calofros que ceden al detener la transfusin. Por su parte, las plaquetas presentan dos tipos de antgenos: Antgenos no especficos: Sistema ABO, HLA-A y HLA-B Antgenos especficos, tales como las lipoprotenas 2A, 3A, 3B, etc.

TRANSFUSIN SANGUNEA

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Es el traslado de elementos formes de la sangre o plasma, desde un donante a un receptor. Al transfundir glbulos rojos de un donante a un receptor, slo tomando en cuenta que sean del mismo grupo ABO, se tiene un 97% de probabilidades de que no existan problemas inmunitarios graves. Si agregamos un estudio del grupo Rh D, la compatibilidad ser del 98%. El 2% presenta incompatibilidad dado que tienen anticuerpos sricos dirigidos hacia subgrupos menos importantes antignicamente. Estudios al Donante - Encuesta detallada - Compatibilidad grupos ABO y Rh - Estudio serolgico (buscando VIH 1 y 2, Hepatitis B y C, HTLV-1, protozoos) Se puede transfundir: Sangre total Glbulos rojos Concentrado s de plaquetas Plasma fresco congelado Plasma de banco Sangre Crioprecipit ado 1.- Sangre total: Recoleccin completa de una donacin individual o unidad de 450 ml aproximadamente en una solucin anticoagulante. La desventaja es que tiene granulocitos y plaquetas ineficientes, pero que an conservan su potencial antignico, pudiendo dar reacciones adversas en el receptor. Adems, tiene baja cantidad de factores V, VIII y complemento, y tiene un hematocrito bajo (35% - 45%). As, la nica indicacin para dar sangre total es la prdida aguda masiva de sangre. 2.- Glbulos rojos: De la unidad de sangre se elimina la mayor parte del plasma y quedan los glbulos rojos solamente, dando un hematocrito de 55% a 75% app. Dentro de las indicaciones para transfundir glbulos rojos se incluyen: Mejorar la capacidad de transporte de O2 a los tejidos en un corto plazo Concentracin baja de hemoglobina Prdida de sangre por traumatismo o ciruga (transfundir glbulos rojos junto con expansores plasmticos antes que sangre total) Necesidad urgente de corregir una anemia severa Insuficiencia medular: La indicacin clave es transfusin de glbulos rojos Anemias congnitas, anemias aplsticas, anemias sideroblsticas
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Estudios al Receptor - Correcta identificacin del paciente - Formulario de solicitud de transfusin - No deben existir discrepancias entre la informacin de los tubos y la solicitud

Glbulos rojos

Elementos figurados

Glbulos blancos Plaquetas

Plasma

Protenas plasmticas Agua

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Hay situaciones que pueden ser manejadas con tratamiento mdico, pero que eventualmente podran llegar a requerir transfusin de glbulos rojos, como la anemia ferropriva y la insuficiencia renal. Con cada unidad de glbulos rojos transfundida, se espera un aumento de 1 gr/dl de hemoglobina. Por tanto, es mala prctica dar en el adulto la indicacin de menos de 2 unidades. En los nios se ocupa normalmente 10 a 20 ml por kg de peso. Problemas con la transfusin de glbulos rojos: Inmediatos: - Sobrecarga circulatoria - Hiperkalemia (el potasio sale de los hemates que se daan) - Reaccin hemoltica, con fiebre, taquicardia, dolor lumbar, intranquilidad, rigores, vmitos, diarrea, cefalea, disnea, hipotensin, shock e insuficiencia renal aguda. Esto sobre todo en caso que no se identifique bien al donante o al receptor - Reacciones no hemolticas de tipo alrgicas, generalmente a protenas del plasma o a antgenos leucocitarios y plaquetarios, apareciendo urticaria y fiebre principalmente. Mediano plazo: - Flebitis local - Infeccin transmitida por la transfusin Largo plazo: - Pacientes dependientes de transfusiones presentan sobrecarga de hierro y terminan con una hemosiderosis, lo cual daa pncreas, hgado y corazn entre otros.

Otros preparados de glbulos rojos: Glbulos rojos pobre en leucocitos: Para pacientes sensibilizados a antgenos leucocitarios o plaquetarios, para los que son candidatos a transplante renal o de mdula sea, y en especial para inmunodeficientes, para disminuir el riesgo de transmisin de CMV Glbulos rojos lavados. Para pacientes sensibilizados a protenas del plasma o que presentan hemoglobinuria paroxstica nocturna. Glbulos rojos congelados y descongelados: En Chile no se usan 3.- Plaquetas: Se pueden obtener de 2 formas: 1. Obteniendo una bolsa de 30 a 40 ml de plasma, con la mayor parte de las plaquetas que tena la bolsa de sangre del donante. As, se requeriran varios donantes para un nmero suficiente de plaquetas para un receptor 2. Conectar al donante a un equipo de afresis, el cual saca sangre y va separando los elementos formes del plasma, obtenindose as los elementos deseados de esta centrifugacin. Por tanto, de un slo donante se pueden extraer el equivalente a 6 u 8 unidades de plaquetas
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Caractersticas del concentrado plaquetario: 50 a 70 ml por unidad Nmero: 0,5 a 1,1 * 1011 / litro Vida media es de 5 das app. No pueden ser congeladas. Deben guardarse en un agitador y a temperatura ambiente para que no se aglutinen. Al estar a temperatura ambiente, tienen el riesgo de transmitir una posible bacteremia del donante al receptor. La idea de transfundir plaquetas es, en general, mantener un recuento de plaquetas sobre 20.000/l, para as prevenir hemorragias graves. Se requieren con ms frecuencia en casos de pacientes con trombocitopenia asociada a infeccin, hemorragia, CID, esplenomegalia, aloanticuerpos, anticuerpos antiplaquetarios y anti-HLA (idealmente las plaquetas deben ser del mismo grupo ABO y Rh del paciente), ya que son situaciones que disminuyen la vida media de las plaquetas. Se requiere una unidad (obtenida de una unidad de sangre) por cada 10 kg. para aumentar las plaquetas en 20.000/ l, siempre y cuando el paciente no tenga ninguna otra condicin asociada. Indicaciones: Falla medular Anomalas de la funcin de las clulas (en especial en algunas trombopatas congnitas) Pacientes que reciben una transfusin masiva por hemorragia si sta es ms de 2 veces su volumen sanguneo, ya que ocurre dilucin de las plaquetas. Operacin con bypass cardiopulmonar. En pacientes con PTI no hay indicacin de transfusin de plaquetas, a menos que haya riesgo de muerte (por ejemplo, si hay hemorragia intracraneana). Complicaciones: Refractariedad, es decir, a pesar de la transfusin no hay un aumento de las plaquetas, probablemente porque ya se mont una respuesta de anticuerpos. En pacientes extremadamente inmunodeprimidos, puede darse una enfermedad de injerto contra el husped 4.- Plasma fresco congelado: Se obtiene por separacin de plasma de sangre total o por plasmafresis, congelando luego lo ms rpido posible, para evitar la prdida de los factores lbiles V y VIII. Se usa en general para corregir trastornos de coagulacin como deficiencia congnita de factores de coagulacin o exceso de dosis de TACO. El plasma fresco congelado est contraindicado como expansor plasmtico. 5.- Crioprecipitado:

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Se obtiene descongelando el plasma fresco congelado a 4 6 C. Al hacer esto, va quedando un botn flotando dentro del plasma; a esto le llamamos crioprecipitado, siendo el resto plasma de banco. El plasma de banco es pobre en factor VIII, fibringeno y factor Von Willebrandt, pero tiene el resto de los componentes del plasma, por lo cual se puede utilizar por ejemplo en deficiencias de factor V o IX. El crioprecipitado, por su parte, tiene en altas concentraciones todo lo que le falta al plasma de banco: Factor VIII, Von Willebrandt, factor XIII, fibringeno y fibronectina. Complicaciones inmunolgicas de la transfusin Glbulos Rojos Reacciones hemolticas inmediatas o retardadas Leucocitos Reacciones febriles, dao pulmonar agudo Plaquetas Prpura post transfusin Protenas plasmticas Anafilaxia nativas Ingeridas Fiebre, urticaria Complicaciones infecciosas de la transfusin Bacterianas: Raras, asociadas a la transfusin de plaquetas Virales: CMV Parasitarias: Chagas

ANEMIAS EN PEDIATRA

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Se define como la disminucin bajo 2 desviaciones estndar de la hemoglobina o del hematocrito, segn sexo, edad y condicin fisiolgica (es ms precisa la hemoglobina). HB ( G/ DL ) MEDIA - 2 DS NACIMIENTO 16.5 (SG CORDON) 1-3 DAS 18.5 1 SEMANA 17.5 2 SEMANAS 16.5 1 MES 14.0 2 MESES 11.5 3-6 MESES 11.5 0.5 2 AOS 12.0 2 6 AOS 12.5 7 12 AOS 13.5 13 18 AOS 14.0 13 18 AOS 14.5 13.5 14.5 13.5 12.5 10.0 9.0 9.5 11,0 11.0 11.5 12.0 13.0 HTO MEDIA 51 56 54 51 43 35 35 36 37 40 41 43

-2 DS 42 45 42 39 31 28 29 33 34 35 36 37

Defectos en la produccin Clasificacin Fisiopatolgica

Alteracin en la capacidad de proliferacin y maduracin de clulas madres hematopoyticas Alteracin en la maduracin eritroide Mecanismos mltiples o desconocidos Anemias hemolticas

Anemias por destruccin o prdida de glbulos rojos A) DEFECTOS DE LA PRODUCCIN 1.- Alteracin proliferacin / maduracin clula madre Alteracin clula troncal Pancitopenia

Anemias por hemorragia

Anemia aplstica

Alteracin progenitor eritroide

Anemia aneritroblstica congnita IRC Enfermedades endocrinas (hipotiroidismo)

2.- Alteracin de la maduracin eritroide

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Alteracin nuclear

Falta de vitamina B12 o de cido flico Falta de fierro Sndromes Talasmicos Intoxicacin por Plomo

Alteracin maduracin citoplsmica

3.- Mecanismos mltiples o desconocidos Anemia de enfermedades crnicas Anemia asociada a infiltracin medular por tumores Anemia asociada a carencia nutricional proteica Anemias sideroblsticas

B) ANEMIAS POR DESTRUCCIN O PRDIDA DE GLBULOS ROJOS 1.- Anemias Hemolticas Anomalas intrnsecas Esferocitosis familiar hereditaria Deficiencia Glucosa-6-fosfato deshidrogenasa; Defecto Piruvatokinasa Defectos en Hemoglobina (Ejemplo: Drepanocitosis en raza negra) Globinuria paroxstica nocturna nica Adquirida Pasivas (Ej: Lactancia) Activas Genticas

Anomalas extrnsecas

Alteraciones inmunitarias Toxinas (Ej: Loxocelismo) Infecciones

Fenmenos microangiopticos (Ej: CID)

2.- Anemias por Hemorragia

Clasificacin segn Morfologa y Tamao

Microcticas Hipocromas Macrocticas Normocticas normocromas 15 Con anormalidades morfolgicas especficas

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A) ANEMIAS MICROCTICAS HIPOCROMAS Falta de Fierro: - Nutricional en nios pequeos - Problema de absorcin - Hemorragia

Nio: VCM < 74 Adulto: VCM < 80

HCM < 25 HCM < 27

Sndromes Talasmicos: Enfermedad gentica de la produccin de cadenas de globina Anemias Sideroblsticas: Fierro se acumula en eritroblastos, habiendo un defecto en su utilizacin Anemia secundaria a inflamacin crnica o a intoxicacin por Plomo VCM > 100 fl

B) ANEMIAS MACROCTICAS

Con Mdula Megaloblstica: Defecto madurativo del ncleo de eritroblastos y tambin de otras series, muy evidente morfolgicamente Ejemplo: Carencia de vitamina B12 o de cido flico. Ms raro: Secundario a alteraciones congnitas o adquiridas de la sntesis de DNA Sin Mdula Megaloblstica: Enfermedad Heptica Hipotiroidismo Mielodisplasia Comienzo de Anemia Aplstica Drogas

C) ANEMIAS NORMOCTICAS NORMOCRMICAS Infecciones agudas Anemias aplsticas Por infiltracin medular Anemias hemolticas (ojo: reticulocitos pueden dar un VCM elevado) Hemorragia reciente Enfermedades crnicas: Renales, endocrinas, inflamatorias, neoplsicas

D) ANEMIAS CON ANORMALIDADES ESPECFICAS

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Esferocitos Eliptocitos

Esferocitosis familiar hereditaria Anemia hemoltica mediada por anticuerpos Si hay ms de un 20% corresponde habitualmente a una Esferocitosis familiar hereditaria Anemias microangiopticas SHU PTT CID HTA maligna Pacientes con Hb S (raza negra)

Esquistocitos

Glbulos rojos fragmentados cuando se rompen mecnicamente

Glbulos rojos falciformes (forma de pltano) Dianocitos (target cells) Talasemia Enfermedad heptica

DIAGNSTICO DE ANEMIA Anamnesis: Astenia, adinamia, angor, orina oscura, ictericia Fatigabilidad Irritabilidad Cefaleas, mareos Anorexia, Pica Antecedentes familiares de ictericia Antecedentes alimentarios Infecciones Alteraciones digestivas Exposicin a drogas o txicos

Examen Fsico: Palidez de piel y mucosas Taquicardia, soplos cardiacos Hepatoesplenomegalia Signos de enfermedad subyacente Desarrollo pondo-estatural alterado

Laboratorio: Hematocrito, hemoglobina, recuento reticulocitario VCM (Hto / rcto. GR * 100) CHCM (Hb / Hto * 100) HCM (Hb / rcto GR * 100) Estado de las otras series hematolgicas Frotis

ndice reticulocitario: Rcto. reticulocitos x Hto. actual Hto. deseado

1% en una persona sana promedio En anemia: > 2% Mdula sea funcionando Pre-Parto: Hemorragia feto-materna o feto-fetal

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Anemia por hemorragia

Parto: Ruptura vaso sanguneo umbilical Post-Parto: Cefalohematoma, dficit vitamina K Isoinmunes (Ej: Hijo Rh+ / Madre Rh-) Infecciones congnitas / Sepsis Anemias hemolticas hereditarias (esferocitosis familiar hereditaria)

Recin Nacido Anemia por hemlisis

Clasificacinse gn edad

Falla de produccin

Parvovirosis Leucemia congnita

Lactante <6 meses

Anemia fisiolgica Anemias del recin nacido que se prolongan Anemia ferropriva (60%) Nutricional

Lactante de 6 meses a 2 aos

Anemia secundaria a infecciones crnicas o repetidas (30%) Anemias hemolticas Enfermedades crnicas Hemorragias Carenciales (Ej: Sndrome Mala absorcin) Neoplasias Hemlisis crnicas o agudas

Preescolar y escolar

EVALUACIN DEL PACIENTE CON ANEMIA


Velocidad de instalacin
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Sntomas dependen de

Edad y sexo Presencia de enfermedades intercurrentes

ANEMIA FERROPRIVA Descenso de la Hemoglobina secundario a baja en la concentracin de fierro en el organismo. Distribucin de Fierro en el cuerpo: Fierro en Hb 67% (2000 mg) Fierro en depsitos 27% (1000 mg) Fierro mioglobina 3,5% Pool lbil 2,2% Fierro otros tejidos 0,2% Fierro de transporte 0,08% Metabolismo del Fierro: Equilibrio ingesta / excrecin (ante un dficit de fierro, sube la absorcin y baja la excrecin) Fierro es absorbido en duodeno Requiere pH cido Fierro para glbulos rojos proviene de nuestro propio pool. La ingesta (1-2 mg/da) es para compensar las prdidas Fuentes de Fierro: Ricas: Hgado, legumbres (Fierro inorgnico) Medianos: Carnes, pescado, ave Ausentes: Fruta

Causas de Anemia Ferropriva: 1) Prdida Sangunea: - Gastrointestinal - Ginecolgica 2) Ingesta inadecuada (vegetarianos) 3) Absorcin defectuosa: - Gastrectoma - Sndrome Mala absorcin

Clnica: Sndrome anmico (Palidez, fatigabilidad, disnea, angor, debilidad, taquicardia y soplos cardiacos, signos de IC, curva ponderal inadecuada) Pica Glositis, lengua repapilada, queilitis angular Coiloniquia (casos severos)

Labortatorio:

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Hemograma: Anemia arregenerativa Microcitosis (bajo VCM) Hipocroma (baja HCM) Eliptocitos Anisocitosis (RDW aumentado) Leucocitos normales; Plaquetas normales o aumentadas Estudio del Fierro: Ferremia (transferrina con fierro): Baja UIBC (transferrina sin fierro): Alta TIBC (Ferremia + UIBC): Alta % saturacin transferrina: Bajo Ferritina srica (fierro depositado): Baja (V.N: 70 - 140 g/dl) (V.N: 250 - 350) (V.N:20% - 45%) (V.N: 15 200 g/dl)

Mielograma: Hiperplasia serie roja (por aumento de la eritropoyetina) Hemosiderina medular ausente Estudio de etiologa: Causa: Probablemente hemorragia digestiva Naturaleza Benigna Maligna Alta Baja

Exmenes para determinar el sitio de la hemorragia digestiva: Test de hemorragia oculta en deposiciones (90% sensibilidad) Endoscopa alta Colonoscopa Trnsito intestinal Cintigrama con glbulos rojos marcados Tratamiento: 1) Sulfato ferroso: Ferro F, Iberol 105 mg Fierro elemental, 1-2 tabletas/da 2) Fumarato ferroso: Confer, Ferramin 109 mg Fierro elemental, 1-2 tabletas/da 3) Protein-succilinato ferroso: Fisiofer, Legofer 40 mg Fierro elemental, 15 ml/da Duracin: 3-6 meses No olvidar tratar enfermedad de base Causas de fracaso de tratamiento: No ingiere medicamentos Criterios de Respuesta: Laboratorio: - Normalizacin ferritina srica: 2 a 3 semanas - Normalizacin Hto: 6 semanas a 2 meses. Clnicos: - Desaparicin sntomas: 3 a 7 das - Desaparicin depapilacin lingual: 3 meses - Desaparicin coiloniquia: 3 a 6

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Contina hemorragia Error diagnstico (Ejemplo: Talasemia tambin es microctica) Anemia asociada a la ferropriva Sndrome mala absorcin

ANEMIA DE LAS ENFERMEDADES CRNICAS, INFLAMATORIA O SECUNDARIA Es la ms frecuente en hospitalizados y la segunda en la poblacin general. Se refiere a la alteracin del metabolismo del fierro, ocurriendo hipoferremia con depsitos aumentados. Est asociada a: - Infecciones de todo tipo (aguda/crnica, virales/micticas/etc) - Cncer - Enfermedades inflamatorias crnicas - Trauma Mecanismo Fisiolgico Noxa

Sistema mononuclear fagoctico

Citoquinas
Se producirn provocarn Aumentarn IL-1 Aumentarn

Reactantes de Fase Aguda


IFN- TNF-

Hemlisis
IL-6 en hgado

Ferritina

Receptores de membrana

Estimula PMN

Baja Eritropoyesis Baja Eritropoyetina

Sube la Hepcidina

Lactoferrina Inhibe absorcin de fierro Inhibe liberacin de fierro de macrfagos a eritroblastos

Baja fierro plasmtico Clnica y laboratorio:

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Clnica segn cuadro de base Normoctica / Normocrmica. Puede llegar a ser microctica e hipocrmica leve Arregenerativa Laboratorio: - Hipoferremia - TIBC bajo - % saturacin fierro: normal o bajo - Depsitos de fierro: aumentado (por la ferritina srica) - Protena C reactiva: aumentada

Tratamiento: De la enfermedad de base Lo ocupan las bacterias Hay depsitos aumentados No dar fierro No se absorbe Transfusin de glbulos rojos o uso de eritropoyetina si Hto < 21% ANEMIA MEGALOBLSTICA Se debe al dficit de vitamina B12 o de cido flico. Afecta a las lneas mieloide y eritroide, y tambin a epitelios respiratorio, urogenital y gastrointestinal. Vitamina B12: - Origen animal, ausente en vegetales, granos, frutas. - Requiere del factor intrnseco para su absorcin en el leon - Reservas duran 2 a 4 aos Anemia Perniciosa (75%)
(Ac anti factor intrnseco)

cido Flico: - Fuente: vegetales verdes, hgado - Reservas duran 3 a 4 meses - La etiologa del dficit de cido flico puede ser: Nutricional Coccin de vegetales Alcoholismo Hemodilisis

Dficit Vit. B12

Gastrectoma Reseccin ileal

Tratamiento: Clnica: - Vitamina B12 intramuscular: - 100 g/daanmico Sndrome por 7 das 100 g bisemanal por indirecto) - Ictericia (predominio 1 mes - 100 g mensual deangular Glositis / queilitis por vida (anemia precoz - Canicie perniciosa) - Neuropatas: Parestesias, - cido flico:prdida de control demencia, 1-5 mg por 5 se da esfinterano. Estomeses slo en Transfusin de B12. dficit de vitamina glbulos rojos en casos graves

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Laboratorio: Enfermedad celaca Mala Enteropata diabtica Absorcin Hemograma: Anticonvulsivantes - Anemia o pancitopenia Requerimientos Anemia > 110 fl - Macrocitosis VCM hemoltica aumentados - Macroovalocitos - Neutrfilos hipersegmentados - LDH aumentada - Hiperbilirrubinemia de predominio indirecto Diagnstico diferencial: - Alcoholismo (sin dficit de folatos) Endoscopa alta: Atrofia gstrica VCM < 110 fl (anemia perniciosa) - Hepatopatas - Reticulocitosis Biopsia gstrica: Gastritis atrfica - Mielodisplasia (anemia perniciosa) - Hipotiroidismo

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ANEMIAS HEMOLTICAS

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Caractersticas glbulo rojo: Vida media: 120 das Dimetro: 8 micrones

Produccin diaria: 2x108 Funcin depende de: Integridad de membrana, enzimas y estructura de la hemoglobina

Hemlisis: Es la destruccin prematura del glbulo rojo circulante

Alteraciones de membrana

Microesferocitosis hereditaria

Eliptocitosis hereditaria

Congnitas Anemias Hemolticas

Hemoglobinopatas Enzimopatas Mecnica

Adquiridas

Inmunolgica Mediada por agentes fsicos, qumicos y microorganismos

Anamnesis: Anemia hemoltica congnita: - Anemia refractaria a tratamiento convencional mdico. - Historia familiar de anemia - Ictericia (predominio indirecto) - Esplenectoma - Colecistectoma Anemia hemoltica adquirida: - Crisis hemoltica: Rpida aparicin de sndrome anmico

Examen Fsico: Depende de: - Velocidad de comienzo - Sitio de destruccin celular: Intravascular: En anemia hemoltica adquirida. Da hemoglobinuria Extravascular: A cargo del sistema mononuclear fagoctico. Da ictericia de predominio indirecto. - Enfermedad asociada Signos: Sndrome anmico, Esplenomegalia leve a moderada (sobre todo en la congnita), lceras a nivel de tobillos (propio de membranopatas)

Laboratorio:

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- Anemia - Frotis caracterstico

- Reticulocitosis - Aumento LDH

- Hiperbilirrubinemia no conjugada - Disminucin haptoglobina srica


Haptoglobina se une a hemoglobina libre. As, cuando hay hemlisis se forma el complejo haptoglobina-Hb que va a la mdula hematopoytica para reutilizar el fierro

Ejemplo: Microesferocitosis hereditaria encontramos esferocitos, eliptocitosis encontramos eliptocitos, etc.

ANEMIA HEMOLTICA CONGNITA 1) Membranopatas (los glbulos rojos tienen forma caracterstica que puede ser vista al frotis) Esferocitosis hereditaria: - Autosmica dominante - Destruccin prematura en el bazo - 25% de la hemlisis compensada por la mdula sea - Historia familiar de anemia, ictericia, esplenectoma, colecistectoma - Puede haber crisis hemoltica por infeccin intercurrente, con anemia e ictericia ms severas y con dolor abdominal - Hemograma con microesferocitos y policromacia - Test de resistencia globular osmtica (+), es decir, hemates poco resistentes a los cambios de osmolaridad - Tratamiento: cido flico para evitar megaloblastosis. Si contina con anemia severa, hacer esplenectoma Eliptocitosis hereditaria Estomatocitosis hereditaria Acatocitosis hereditaria 2) Hemoglobinopatas Hemoglobinopatas estructurales Talasemias: - Problema en la sntesis de globina. - En Chile slo hay portadores, es decir, personas con slo un pequeo dficit de la cadena o , que harn anemias leves microcticas e hipocromas (diagnstico diferencial de anemia ferropriva). Lo que las distingue es que en Talasemia el estudio del fierro es normal. - Para hacer el diagnstico de talasemia se pide una electroforesis de hemoglobina 3) Enzimopatas

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Dficit glucosa-6-fosfato deshidrogenasa: Las ms frecuente de las enzimopatas. Dficit de piruvato-kinasa ANEMIA HEMOLTICA ADQUIRIDA 1) Hemlisis por trauma fsico Valvulopatas: Por ejemplo, en el caso de una estenosis artica puede haber hemlisis Prtesis valvulares cardiacas Anemias hemolticas microangiopticas: Estas enfermedades se caracterizan por la formacin de cogulos en los capilares. Ejemplos son la CID, PTT y SHU. 2) Hemlisis por infecciones Por ejemplo: Clostridium perfinges, Citomegalovirus, Micoplasma pneumoniae (que desencadena una anemia hemoltica autoinmune) y VIH 3) Anemia Hemoltica Autoinmune (AHAI) - Es la destruccin prematura del glbulo rojo debido a la presencia de autoanticuerpos sobre la membrana eritrocitaria. Es bastante frecuente. - Los mecanismos por los que ocurre AHAI son: Hemlisis intravascular: Inmunoglobulinas activan el complemento IgM, IgG1, IgG2, IgG3 Hemoglobinemia Hemoglobinuria

Hemlisis extravascular Destruccin por sistema mononuclear fagoctico IgG4, IgA AHAI Primaria Presencia o Enf. Autoinmune Hiperbilirrubinemia de predominio indirecto ausencia de (LES, AR) enfermedad AHAI Test de Coombs directo (+). En un Secundaria - El diagnstico de AHAI se realiza teniendo un Sd. linfoproliferativo subyacente paciente con sospecha de AHAI se ponen los glbulos rojos con el suero de Coombs (LNH, EH, LLC) (suero con anticuerpos anti-IgG o anti-complemento). Si el paciente tuviera AHAI, tendra inmunoglobulinas o complemento unido a la membrana de sus glbulos rojos, Drogas -metildopa por lo cual habra aglutinacin al juntarlo con el suero de Coombs, dando un resultado Por infecciones Clasificacin positivo. (micoplasma) AHAI Autoanticuerpos calientes: activacin mxima a 37C (70% de los pacientes)
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Lo ms frecuente es que coexistan ambos mecanismos

Segn caractersticas serolgicas

Autoanticuerpos fros: activacin a menos de 37C (15% de los pacientes) Mixta

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AHAI anticuerpo caliente: - Signos y sntomas: Sndrome anmico (comienzo insidioso o sbito) Fiebre Diagnstico Ictercia diferencial: Colangitis Dolor abdominal Orina oscura Esplenomegalia (leve): 50-60% Hepatomegalia: 30% Linfoadenopata (muy raro) - Laboratrio: Anemia leve a moderada Leucocitosis Aumento de reticulocitos (hipercromos al frotis, ya que el macrfago puede fagocitar parte de la membrana, manteniendo el glbulo rojo su contenido de hemoglobina) Hiperplasia eritroide al mielograma Test de coombs directo (+) - Pronstico: Curso crnico, con mortalidad de 15% a 25% a los 10 aos. Tratamiento AHAI

AHAI anticuerpo fro o Sd. de aglutininas en Fro: - Peak a los 50 60 aos -Signos y sntomas: Sndrome anmico crnico Hemoglobinuria (raro; la destruccin es principalmente extravascular) Acrocianosis Ictericia Esplenomegalia leve Hepatomegalia leve - Laboratorio Anemia leve a moderada Autoaglutinacin Test de coombs directo (+) Falso VCM elevado (130140, poco crebles): Esto porque la mquina toma la aglutinacin de glbulos rojos como un solo glbulo

Corticoides: Prednisona 1 mg/kg/da en principio, despus va bajando la dosis a 5mg por semana Esplenectoma: Hay 50%-75% de remisin Inmunosupresores: Imuran (azatioprina) 50-200 mg/da Ciclofosfamida 50-150 mg/da

MIELOPTISIS
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(Anemia asociada a infiltracin de la Mdula sea)


Es la infiltracin medular por clulas tumorales que alteran la estructura medular. Se produce una pancitopenia. No hematolgicas (metastsicas) Causas Hematolgicas
Pulmn Rin Melanoma Prstata / Mama Gastrointestinal

Leucemia Mieloide Aguda Leucemia Linftica Aguda Metaplasia Mieloide Agnognica Linfoma No Hodgkin Enfermedad de Hodgkin Mieloma mltiple Mtodo diagnstico: Biopsia Tratamiento: De la enfermedad de base

Hemograma: - Pancitopenia - Frotis: Reaccin leucoeritroblstica


Clulas en lgima Eritroblastos Clulas mieloides inmaduras

ANEMIA DE LA INSUFICIENCIA RENAL CRNICA


Se manifiesta cuando el clearence de creatinina est bajo el 50% Mecanismos: Baja la produccin de eritropyetina Baja la vida media del glbulo rojo Dficit de fierro por sangramiento Dficit de cido flico por hemodilisis

Tratamiento: Fierro cido flico Eritropoyetina (2000 U subcutnea, 3 veces a la semana)

ANEMIA APLSTICA
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Se define como una pancitopenia perifrica con mdula sea hipocelular. Compromete las lneas eritroide, granuloctica y megacarioctica. 50% idioptica Etiologa Inducida por drogas Anticuerpos contra Stem Cell Dosis dependiente Idiosincrsica: Dipirona, cloramfenicol

Radiacin, infeccin, timoma, hemoglobinuria paroxstica nocturna Sangramiento Clnica Trombocitopenia Sndrome anmico

Equimosis Petequias Epistaxis

Mortalidad promedio: 70% Sobrevida media: 12 meses

Infecciones por leucopenia (neutrfilos < 500), sobre todo bacterianas Laboratorio: Hemograma: Anemia normoctica normocroma ndice reticulocitario bajo Neutropenia < 1500 / mm3 Trombopenia Mdula sea: Hipocelular, predominio de clulas grasas Fierro medular aumentado Criterios anemia aplstica severa: Neutrfilos < 500 / mm3 Plaquetas < 20.000 / mm3 Reticulocitos < 1% Mdula sea con hipocelularidad severa Tratamiento: Medidas de soporte: Transfusin glbulos rojos si hematrocrito < 21% Transfusin de plaquetas si estn <10.000 o si estn <20.000 con fiebre o infeccin concomitante Terapia inmunosupresora combinada Transplante mdula sea alognico (sobrevida 90%) Andrgenos (suben eritropoyetina)

ALTERACIONES DEL HEMOGRAMA


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GLBULOS ROJOS Anemia: Hombre: Hb < 13 g/dl Mujer: Hb < 12 g/dl Poliglobulia o eritrocitosis: Hombre: Hb > 18 g/dl Mujer: Hb > 16 g/dl

Alteraciones: Anisocitosis: Glbulos rojos de diferente tamao Poiquilocitosis: Glbulos rojos de diferente forma Anisocroma: Glbulos rojos de diferente intensidad de coloracin Policromacia: Traduce presencia de reticulocitos, por tanto, anemia regenerativa. Causas: - Sangramiento - Hemlisis Neutrfilo hipersegmentado: Causado por anemia megaloblstica

Macrocitosis: VCM > 100 Causas: - Dficit vit. B12 - Dficit c. Flico - Reticulocitosis - Hipotiroidismo

Microcitosis: VCM < 80 Hipocroma: glbulo rojo ms plido. Se da en anemia ferropriva. Causas: - Dficit fierro - Talasemia Eliptocitos: glbulos rojos en forma de puro Causas: Dficit de fierro, eliptocitosis hereditaria Clulas en lgrima: Glbulo rojo en forma de gota.Glbulo rojo fragmentado Esquistocito: Causas: Mielofibrosis, mieloptisis Crenocitos: Glbulo rojo con proyecciones de membrana regulares Causa: Falla renal Aglutinacin de glbulos rojos Acantocitos: Glbulo rojo con proyecciones de membrana irregulares Causas: Anemias hemolticas Causas: Enfermedad mecnicas microangiopticas y heptica severa (cirrosis) Punteado basfilo: Pesencia de grnulos azulados (ribosomas) en el citoplasma de Causas: los glbulos rojos - AHAI (Ig bloquean las cargas negativas Causas: Alcoholismo, reticulocitosis, de la membrana y hacen que los glbulos talasemias, anemias hemolticas rojos se puedan juntar) congnitas o adquiridas

Macroovalocito: glbulo rojo de mayor tamao que lo normal. Tpico de anemia megaloblstica Esferocito: Glbulo rojo pequeo sin centro plido Causas: -Esferocitosis hereditaria o clula diana: glbulo rojo Target cell - AHAI denso rodeado de halo claro con centro de Howell-Jolly: Corpsculo Remanente nuclear en el glbulo rojo.

Roleaux: Causas: Aglutinacin de los glbulos rojos en - Cirrosis forma de pila - Talasemias de monedasPostesplenectoma - Hemoglobinopatas Causas: Causas:para saber si - Postesplenectoma se extirp por (se usa - Mieloma mltiple Enf. Heptica crnica completo el bazo)

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LEUCOCITOS Leucocitosis Aumento del recuento total de leucocitos sobre lo normal >10000 Incremento puede incluir uno o ms subgrupos: Neutrofilia: aumento del recuento absoluto de neutrfilos > 7500 /mm3 (ms comn) Linfocitosis: aumento del recuento absoluto de linfocitos > 4000 /mm3 Monocitosis: aumento del recuento absoluto de monocitos > 800 /mm3 Eosinofilia: aumento del recuento absoluto de eosinfilos > 450 /mm3 Reaccin leucemoide: Leucocitosis > 50.000, en infecciones graves o abscesos (no tienen que Monocitosis Eosinofilia ver con leucemias) Neutrofilia Linfocitosis Causas: Causas: Causas: Causas: - Infecciones: - Infecciones: parsitos - Infecciones: comnmente - Infecciones: isosporosis, virales (triquinosis, comnmente Virales: CMV, VVZ Neutropenia: hongos < 1500 mm3 bacterianas o porrecuento absoluto de neutrfilos - Enfermedades autoinmunes diastomatosis) TBC Linfopenia: necrosis: trauma, de linfocitos recuento absoluto < 1500 mm3 - Inflamacin y - (menos frecuente) (rinitis Reacciones alrgicas Endocarditis bacteriana de eosinfilos Eosinopenia: reumatoidea, recuento absoluto < hematolgicas: por infarto, artritis - Neoplasias10-50 mm3 alrgica, dermatitis atpica, subaguda quemaduras ejemplo, leucemia linftica 31 urticaria, asma) Enfermedades inflamatorias y -- Tumores crnica (raro) autoinmunes (LES, colitis ulcerosa)

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Granulaciones txicas: Aumento de los grnulos citoplasmticos de PMN Causas: - SIRS

Linfocitos atpicos: Normalmente el ncleo de un linfocito debiera ser del tamao de un glbulo rojo. En este caso, son gigantes.

Causas: Infecciones virales (mononucleosis) Reaccin leucoeritroblstica: Presencia de eritrocitos nucleados y clulas mieloides inmaduras. Causas: - Mieloptisis - Infeccin (TBC, hongos) PLAQUETAS Trombocitosis: recuento de plaquetas Trombocitopenia: recuento de plaquetas Trombocitopenia Causas: - Desordenes de Produccin (da pancitopenia): Anemia aplstica, Anemia megaloblstica - Trombopenia Autoinmune - Trombopenia por Consumo: CID - Trombopenia por Secuestro: Hiperesplenismo > 400000 mm3 < 150000 mm3

Trombocitosis Secundaria Causas: - Infecciones: bacterianas crnicas con abscesos, tuberculosis - Enfermedad inflamatoria crnica: artritis reumatoidea, enfermedad inflamatoria intestinal - Neoplasias, sobretodo con necrosis - Hemorragia aguda - Postesplenectoma: 1/3 de las plaquetas est en el bazo, y al no estar, stas van a la circulacin

HEMOGRAMA VHS (o VSG) Aumento por: - Infecciones - Enfermedades inflamatorias

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Enfermedades autoinmunes Neoplasias

Utilidad: Control evolutivo de la enfermedad Normalidad no excluye existencia de enfermedad Causas VHS > 100: Mieloma mltiple LNH Infecciones severas: - Neumona - Pielonefritis - Sepsis Enfermedades autoinmunes: - Vasculitis - Lupus

NEUTROPENIA
Leve: 1500 1000 Moderada: 1000 500 Severa: < 500

Agranulocitosis Mieloptisis Anemia Aplstica Anemia Megaloblstica Quimioterapia citotxica

Pancitopenia Falla en la produccin en mdula sea Puede ser por

Causas Destruccin perifrica Enfermedad Autoinmune Generalmente neutropenia leve Rara vez moderada Nunca severa Problemas de la Neutropenia: Sepsis Consumo Mayor riesgo de infeccin bacteriana y, si dura ms de 7 das, de infeccin mictica Disminucin o ausencia de signos locales de inflamacin: Ausencia de signos clnicos no descarta infeccin Factores de Riesgo de Infeccin: Grado de Neutropenia Duracin de la Neutropenia Alteracin de la barrera fsica Origen del microorganismo Foco de Infeccin: Difcil de localizar Generalmente est en la cavidad orofarngea

Secuestro

Hiperesplenismo

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Paciente Neutropnico Febril: Es una emergencia mdica Se define como el paciente con agranulocitosis y peak de temperatura >38,3C, o como el paciente con agranulocitosis y 38C por una hora Ante este paciente: - Tomar cultivo de todo - Iniciar tratamiento antibitico emprico - Puede manejarse en sala comn mientras no hayan pacientes infectados - Dar alimentos cocidos - Evitar procedimientos productores de bacteremia Tratamiento antibitico: - Ceftazidima + Amikacina - Imipenem Pueden asociarse a Vancomicina (sospecha de - Meropenem S. aureus multirresistente) - Cefepime Sigue con fiebre a los 4 das Agregar vancomicina Cambiar rgimen antibitico Sigue con fiebre a los 7 das Agregar Anfotericina B (para cndida y aspergillus)

El paciente neutropnico febril se clasifica en: Grupo 1: Hospitalizado con neoplasia hematolgica. Alta mortalidad Grupo 4: Neutropenia < 7 das, ambulatorios. Grmenes de la comunidad (multisensibles)

El diagnstico de infeccin en neutropenia se hace por PCR (que es inespecfica pero muy sensible). En un paciente sano, es infeccin un valor > 20 mg%. En el paciente neutropnico se considera infeccin > 10 mg%.

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ENFERMEDADES DEL BAZO


HIPOESPLENISMO Causa: Esplenectoma Complicaciones: Grmenes capsulados (S. pneumoniae, H. influenzae, N. meningitidis) Diagnstico: Se hace a travs del Hemograma Corpsculos de Howell-Jolly en glbulos rojos Eritroblastos Target cells Trombocitosis Tratamiento: Profilaxis

HIPERESPLENISMO Generalmente asociado a Esplenomegalia Clnica: Puede haber anemia, trombopenia o leucopenia, o cualquiera de sus combinaciones Mdula sea responde con hiperplasia compensatoria Causas de Esplenomegalia:

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Infecciosas Esplenomegalia leve, sin hiperesplenismo Enfermedades inmunolgicas Neoplsicas: Linfoma no Hodgkin Enfermedad de Hodgkin Sd. mieloproliferativos crnicos Leucemia de clulas velludas

Esplenomegalia gigante: Hiperesplenismo

Congestivas: Cirrosis (90%) Esplenomegalia leve, con hiperesplenismo

INDICACIONES ESPLENECTOMA - Anemia Hemoltica Congnita - AHAI - PTI - Infarto esplnico - Como procedimiento diagnstico - Nunca en esplenomegalia congestiva

ENFERMEDAD DE HODGKIN
Definicin: Neoplasia originada del sistema linftico, cuyo marcador anatomopatolgico es la presencia de clulas de Reed-Sternberg. sta es la clula tumoral del linfoma de Hodgkin, y se origina del linfocito B. Etiologa: Se asocia en un 40% a VEB (mononucleosis) Epidemiologa: Mayor incidencia a los 20 aos, luego nuevo peak a los 50 aos. Clasificacin histolgica: 1.- De predominio linfocitario 2.- Esclerosis nodular (la ms frecuente en el mundo) 90% del total de casos 3.- Celularidad mixta (la ms frecuente en Chile) 4.- Deplecin linfocitaria La de predominio linfocitario y de deplecin linfocitaria tienen marcadores No Hodgkin. Importancia de saber el tipo histolgico: pronstico: Esclerosis nodular y celularidad mixta son curables Deplecin linfocitaria es prcticamente incurable ndice

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Diagnstico Histopatolgico de Linfoma de Hodgkin: Clulas de Reed-Sternberg rodeadas de clulas reactivas benignas Clnica: Sntomas sistmicos (40%): Fiebre intermitente sobre 38C Sudocracin nocturna (profusa) Prdida de Peso Basta 1 para decir que el paciente tiene sntomas sistmicos Adenopata superficial (en orden): Cervical Axilar Inguinal Slo bajo el diafragma Hemograma: autoinmune Otros: Sd. Vena Cava superior por masa tumoral mediastnica Prurito Recordar que clulas AHAI tumorales provienen del Trombocitopenia autoinmune linfocito B Dolor ganglionar asociado a ingesta de alcohol Esplenomegalia (puede ser gigante) Hepatomegalia

Anemia: De enfermedades crnicas y/o Neutrofilia Monocitosis Posible eosinofilia VHS aumentada (70%)

Biopsia ganglionar o del tejido comprometido: Confirma el diagnstico Inmunofenotipo caracterstico: CD15+ / CD30+ / CD45Clasificacin segn diseminacin, 4 estadios: I: Compromiso una nica regin ganglionar, o tambin cuando hay compromiso de un solo organo extralinftico (si no hay compromiso de rganos linfticos, se le agrega la letra E. Ejemplo: Estadio I E) II: Compromiso de 2 o ms regiones de un slo lado del diafragma III: Compromiso ganglionar a ambos lados del diafragma. Se le llama III S si adems hay compromiso esplnico IV: Compromiso extraganglionar asociado a adenopatas. Si hay compromiso de Hgado o Mdula sea, pasa a ser estadio IV de inmediato. Adems, se le agregan corresponda: A: Sin sntomas sistmicos B: Con sntomas sistmicos X: Masa tumoral > 10 cms letras segn

Anamnesis: Buscar sntomas sistmicos Examen Fsico: Buscar adenopatas, anillo de Waldayer, esplenomegalia y hepatomegalia. Laboratorio: Incluye hemograma, pruebas hepticas, creatinina, LDH, electroforesis de protenas, calcemia, test de cido rico, coombs directo, uricemia, VIH, y, por sobre todo, biopsia ganglionar y de mdula sea

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Imgenes: TAC de trax, abdomen y pelvis para ver compromiso ganglionar profundo. Tambin se pueden hacer cintigrama con galio o, en lo posible, tomografa por emisin de positrones. Tratamiento: Factores pronsticos desfavorables Antiguos: - > 60 aos - Deplecin linfocitaria - Sntomas B - Estadio III B o IV Nuevos: - Tumor mediastnico > 1/3 del dimetro torcico - Tumor original > 10 cms - Ms de 2 localizaciones - Sntomas B + VHS > 30 - Sin sntomas B, pero con VHS > 70 2 ciclos quimioterapia ABVD I oCuracin: 95% II A + (tumor no Radioterapia voluminoso) 6-8 ciclos quimioterapia ABVD IIICuracin: 70% o IV + Radioterapia

Reacada: Antes de un ao: Transplante mdula sea Despus de un ao: Quimioterapia de 2 lnea

LINFOMA NO HODGKIN
Definicin: Grupo de neoplasias linfoides de gran heterogeneidad histolgica, clnica y evolutiva. Es una detencin y proliferacin indefinida de linfocitos en distintas fases de su proceso de maduracin. Etiologa: Casi nunca se puede establecer. Est asociado a VEB, VIH, HTLV-1 e inmunodeficiencias. Epidemiologa: Edad de aparicin a los 54 aos en promedio. Ms frecuente en mujeres que en hombres (1,5:1) Clasificacin: -ctico o -citoide: Bajo grado parmetros. OMS: 5 de malignidad -blstico: Alto grado de malignidad 1) Histologa Lento crecimiento LNH indolentes Incurables Sobrevida 7 aos 2) Inmunofenotipo: LB: 81% (curable) LT (incurable) 3) Citogentica: El 90% est asociado a un oncogen. 4) Biologa molecular (buscar oncogen) 5) Caractersticas clnicas Esta clasificacin se basa en el momento de maduracin en que se detiene y empieza a proliferar indefinidamente

LNH agresivos

Rpido crecimiento Curables en un 50% (si no responden a quimioterapia, hay corta sobrevida)

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Segn estadsticas de la OMS, el Linfoma de clulas B comprende el 88% del total de linfomas, siendo los ms frecuentes el Linfoma difuso de clulas B grandes (31%) y el Linfoma folicular (22%). El Linfoma de clulas T comprende el 12% restante. Clnica: Sntomas sistmicos (30%): Fiebre, sudoracin nocturna, baja de peso. Adenopatas Superficiales: Cervicales, inguinales, axilares, sitios mltiples. Presentacin extranodal: Anillo de Waldayer, Estmago/colon, Hueso, Piel, glndulas salivales, tiroides, testculo Clnica especfica: Linfomas Foliculares Indolentes, incurables 20-30% de todos los linfomas Aparicin: 55 aos 2/3 de los pacientes consultan en estadio avanzado Nacen de ganglios linfticos Quimiosensibles, pero con continuas recadas Sobrevida: 7-10 aos

Tumor de mediastino Linfoma difuso de clulas grandes B Compromiso SNC Linfoma linfoblstico

Linfoma Clulas del Manto 6-8% de todos los linfomas Aparicin: 50-60 aos Linfoadenopatas Esplenomegalia (puede ser gigante) Infiltracin medular Quimiosensible, pero con continuas recadas Sobrevida: 3 aos

Linfoma de Clulas Grandes 25-40% de todos los linfomas (el ms frecuente) Aparicin: Cualquier edad Presentacin ganglionar o extraganglionar Crecimiento rpido Quimiosensible, supervivencia del 40-50% a largo plazo Recadas <10% despus de 3 aos de remisin

Ritmo de crecimiento Anamnesis Sntomas B

Indolente (6 meses 1 ao) Agresivo (1 2 meses)

Linfoma diseminado

Examen Fsico Laboratorio

Linfonodos Anillo de Waldayer Cintigrama seo Imgenes Hepatomegalia Cintigrama con galio TAC trax, abdomen 39 Esplenomegalia y pelvis Piel elevada masa de mdula sea (igual con la -2 microglobulina) Biopsia mayor Funcin heptica LDH: renal VHS Aganglionar y tumoral, ms sube Hemograma

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Siempre para confirmar diagnstico: Histologa, inmunofenotipo y citogentica.

SNDROME PURPRICO
Definicin: Conjunto de sntomas y signos caracterizados principalmente por hemorragias de piel y mucosas, que clnicamente se manifiesta como petequias, prpuras y equimosis. Clasificacin:
Infecciosas Inmunolgicas Vasculares Prpura senil Ehler-Danlos Osler Rend Weber Meningococcemia Endocarditis bacteriana subaguda VRS, CMV, EBV, etc. Sd. Schnlein-Henoch Vasculitis secundaria a enfermedad del tejidoA.R. L.E.S. conectivo

Por defectos del tejido conectivo Traumtico

Congnitas Trombopatas Por defectos plaquetarios Adquiridas

Bernard Soulier Wiscott Aldrich Sd. plaquetas grises Por drogas (aspirina) Por insuficiencia renal Por enfermedades hepaticas Por mielodisplasias

Trombocitopenias perifricas

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Inmunes No Inmunes

Trombocitopenia con ausencia de radio SHU, PTT, CID Prpura Amegacarioctico PTI Hiperesplenismo Leucemia congnita Por infecciones Hemangioma gigante Por enfermedad autoinmune (LES) Hipotermia Por drogas

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Congnitas Trombocitopenias centrales Adquiridas

Leucemia Anemia aplstica Hemoglobinuria paroxstica nocturna Mieloptisis Mielodisplasia Carencia de vit. B12 o cido flico

Sndrome de Schnlein Henoch (prpura vascular) Clnica: Prpura palpable (respeta el tronco) Compromiso articular (artalgia/artritis) Trada clsica Compromiso abdominal (dolor) Compromiso renal Compromiso SNC Compromiso testicular

Etiologa: Desconocida, pero habitualmente hay antecedente de infeccin previa (bacteriana, viral, vacunas, alimentos, por insectos, medicamentos)

Diagnstico: Clnico Laboratorio: Inespecfico Hemograma: Normal o con aspecto de proceso inflamatorio Plaquetas normales Pedir examen de orina, uremia y creatinina para evaluar compromiso renal Tratamiento: Sintomtico, con reposo, antiespasmdicos, AINEs, corticoides.

Prpura Trombocitopnico Inmune (nios): Es igual clnicamente al PTA del adulto. Clnica: Comienzo brusco y antecedente de infeccin

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Hemorragias cutneo-mucosas (no siempre; plaquetas muy eficaces)

Fisiopatologa: Antgeno viral muy similar a antgeno plaquetario Diagnstico: Por descarte Paciente con prpura, sin otra molestia Hemograma normal, salvo por trombopenia Mielograma normal o megacariocitos aumentados Tratamiento: Reposo, sin aspirina ni AINEs Corticoides orales y endovenosos Factor VII recombinante Diagnstico diferencial: Leucemia y aplasia Drogas Trombopata LES Sd. antifosfolpidos Dficit IgA / hipogammaglobulinemia

Evolucin: 70% - 80% mejoran en menos de 6 meses (en el resto, pensar un probable PTA) Dar tratamiento si plaquetas <20.000 o si son muy sintomticos

LEUCEMIA AGUDA
Definicin: Enfermedad clonal, maligna o neoplsica que se origina en una clula precursora hematopoytica en la mdula sea. sta inicia la proliferacin y reemplaza a los elementos medulares normales, llevando esto a diferentes intensidades de neutropenia, anemia y trombocitopenia. Epidemiologa: 5 de cada 100.000 adultos por ao Leucemia linftica aguda es ms frecuente en nios Leucemia mieloide aguda es ms frecuente en adultos En el caso de las crnicas, LLC (40%) es el doble que la LMC (20%) en adultos Etiologa: Factores genticos, inmunolgicos y ambientales Varias enfermedades genticas tienen mayor frecuencia de leucemia. Ejemplo: Sd. de Down, Sd. de Klinefelter Tambin en enfermedades donde hay un defecta de utilizacin del DNA. Ejemplo: Ataxia telangectasia Tambin en enfermedades congnitas con inmunodeficiencias primarias Importancia de agentes fsicos, qumicos, biolgicos y ambientales Cuadro clnico: Sd. Anmico Sd. Hemorrgico Sd. Febril Sd. Tumoral Diagnstico: Demostracin de presencia de ms del 20% de clulas leucmicas o blastos en la mdula sea
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Diferenciacin LLA de LMA: Cuadro clnico Morfologa de blastos (bastones de Auer: propio de leucemias mieloblsticas) Tinciones citoqumicas (peroxidasa) Inmunofenotipo

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LEUCEMIA LINFTICA AGUDA (LLA) Clasificacin: L1: Clulas pequeas, ncleo denso y redondo, sin nuclolo visible. Poco citoplasma L2: Clulas ms grandes, ms citoplasma. Ncleo de contorno irregular, clivado, con uno o ms nuclolos L3: Tpico de clulas B anormales. Clulas medianas, de ncleo redondo, com uno o ms nuclolos. Citoplasma moderadamente abundante, con vacuolas Citogentica Menor recuento de cromosomas indica peor pronstico T (9;22) o cromosoma Philadelphia: Presente en el 95% de las LMC, pero tambin en el 25% de las LLA del adulto Comn (CD10 o CALLA +) Pre Pre B, Nulas o Pro B (CALLA -) PreB Pre T / T B Standard o Bajo: >1 ao a <6 aos; <20.000 leucocitos/mm3; leucemia no T; responde a prednisona al da 7; remisin completa da 33; sin compromiso SNC; sin t(9;22) ni t(4;11) Medio: <1 ao o >6 aos; <20.000 leucocitos/mm3; responde a prednisona; remisin completa da 33; sin t(9;22) ni t(4;11); compromiso SNC o testicular Alto: Mala respuesta a prednisona; no hay remisin al da 33; con Tratamiento: Poliquimioterapia t(9;22) o t(4;11) Complicaciones: Resistencia de la enfermedad Recada Aplasia Toxicidad de las drogas Pronstico (sobrevida): - 70%-75% en nios - 30%-40% LLA adultos - 20%-30% LMA adultos

Morfolgica

Inmunofenotipo

Riesgo

Laboratorio:

Hemograma: Anemia Con o sin trombocitopenia Generalmente neutropenia Con o sin blastos circulantes Mielograma Inmunofenotipo Citogentica de mdula sea Citoqumico de LCR Radiografa de Trax LDH aumentado

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LEUCEMIA MIELOIDE AGUDA (LMA) Clasificacin: Morfolgica / Citoqumica: M0 (blasto), M1, M2, M3, M4, M5, M6, M7 Riesgo: - Bajo: Menos del 5% de blastos em mdula sea al da 15, y fenotipo M1M2 y/o t(8;21); o M3 y/o t(15;17); o M4 con eosinofilia e i16 - Alto: Todos los dems Cuadro clnico: Adems del anteriormente descrito, se agrega la presencia de cloromas (tumoraciones por granulocitos), leucemides (infiltracin de la piel), infiltracin de encas y trastornos hemorrgicos especiales (CID) Tratamiento: Quimioterapia muy intensa, sin necesidad de tratamiento prolongado o de mantencin.

SNDROMES MIELOPROLIFERATIVOS CRNICOS


Definicin: Enfermedades hematolgicas clonales que nacen de una transformacin de la stem-cell (neoplasia). Se caracterizan por sobreproducir clulas sanguneas maduras y funcionales, con predominio de una lnea celular especfica, asociados frecuentemente a basofilia y eosinofilia, esplenomegalia, aumento del cido rico y con tendencia a desarrollar fibrosis medular. Se diagnostican en general con una biopsia de mdula sea. Clasificacin: Enfermedad Policitemia Vera Trombocitemia Esencial Leucemia Mieloide Crnica Metaplasia Mieloide Agnognica (Mielofibrosis) Lnea celular predominante Poliglobulia Trombocitosis Leucocitosis Disminucin en general Oncogen JAK-2 JAK-2 Fase acelerada BCR-ABL (Filadelfia) Desconocido Transformacin leucmica o crisis blstica Historia Natural Enfermedad Fase crnica de la

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A medida que va avanzando la enfermedad, ms difcil se hace de tratar. Una vez que se instala la crisis blstica o transformacin leucmica (tambin llamada leucemia secundaria), se hace por definicin incurable. La enfermedad en que se distinguen ms fcilmente estas fases es la Leucemia Mieloide Crnica, ya que desde que se instala demora slo 6 aos en llegar a crisis blstica, mientras que en las dems pueden pasar incluso 25 aos POLICITEMIA VERA Definicin: Proliferacin anormal de una clula madre pluripotente con predominio de hiperplasia eritroide. Puede afectarse tambin en un comienzo la serie granuloctica (no ms de 20.000 leucocitos) y las plaquetas (no ms de 800.000). Epidemiologa: Incidencia de 2/100.000 habitantes por ao. Igual relacin hombre/mujer. Aparece a los 60 aos aproximadamente. Clnica: Sntomas Signos Cefalea: Es lo ms frecuente Aspecto pletrico Vrtigo Inyeccin conjuntival (conjuntivas rojas) Alteraciones visuales Esplenomegalia leve Disnea y Angor Hepatomegalia Otros: Prurito acugeno, baja de peso, HTA sudoracin, tendencia a presentar gota Los sntomas estn dados principalmente por la proliferacin excesiva de lneas hematopoyticas. As, el aumento del hematocrito producir hiperviscosidad. Esto hace por un lado que la sangre fluya ms lento, provocando vasodilatacin, y, por otro lado, que aumente el riesgo de trombosis. En un 20% de los casos, la primera manifestacin de la enfermedad son complicaciones trombticas. Laboratorio: Hemograma: Hematocrito muy elevado (60-65%) Leucocitosis leve Basofilia Trombocitosis leve Mielograma: Hipercelularidad Niveles: LDH aumentado, Hiperuricemia, Eritropoyetina disminuida o normal, fierro disminuido en mdula sea (dando un frotis microctico e hipocromo) Biopsia de Mdula sea: Confirma el diagnstico.

Diagnstico Diferencial: El diagnstico de poliglobulia (no necesariamente de Policitemia Vera) se puede hacer slo con el hemograma. Se diagnostica si hay un Hto>54% o Hb>18 en hombres, o si hay Hto>48% o Hb>16 en mujeres.

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Al evaluar a un paciente que presente caractersticas de Policitemia Vera hay que considerar inmediatamente la eritrocitosis secundaria como diagnstico diferencial, la cual generalmente se da por problemas de oxigenacin o tumores. Las principales causas de Eritrocitosis secundaria son: 1. Hipoxemia arterial 2. Disminucin de la liberacin de O2 tisular (tabaquismo): Es lo ms frecuente 3. Lesiones Renales (principalmente hipernefroma y rin poliqustico) 4. Lesiones Hepticas (como el hematoma) 5. Tumores (ovario, bronquio, cerebelo) La clnica nos puede orientar bastante para hacer el diagnstico diferencial: - Prurito y trombosis son ms sensibles y especficos de Policitemia Vera - Paciente con poliglobulia ms esplenomegalia tiene Policitemia Vera - Eritrocitosis secundaria eleva slo la serie roja. Policitemia Vera eleva todas, aunque levemente de plaquetas y leucocitos - Policitemia Vera disminuye la eritopoyetina, mientras que en eritrocitosis secundaria debiera estar elevada. Tratamiento: Flebotoma (sangra), para inducir ferropenia Agente Mielosupresor: Hidroxiurea Aspirina: Para reducir riesgo de trombosis Pronstico: Sin tratamiento hay sobrevida de 18 meses, con tratamiento es de hasta 25 aos. Se describen 3 causas de muerte: Trombosis Mielofibrosis (que terminar produciendo pancitopenia) Leucemia aguda (raro) TROMBOCITEMIA ESENCIAL Clnica: - Asintomtico en el 30% de los casos - 35% presenta Hemorragia digestiva, ya que a pesar de que est aumentado el recuento de plaquetas, est alterada su funcionalidad. - 25-40% debuta como trombosis de vasos mayores. - Puede haber esplenomegalia leve en un 80%, y a veces hepatomegalia leve. Laboratorio: Hemograma: Hto normal, leucocitosis leve en 25-40%. Plaquetas > 600.000 Biopsia Medula sea: Hipercelular, con marcado aumento de megacariocitos. Confirma el diagnstico.

Diagnstico: Debe existir un aumento en el recuento de plaquetas por sobre los 600.000 en al menos dos controles. Podemos descartar otros Sndromes mieloproliferativos
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crnicos, analizando el fierro en mdula sea que debiera estar normal (descartando Policitemia Vera), confirmando la ausencia del cromosoma Filadelfia (descartando la Leucemia mieloide crnica). Diagnstico Diferencial: Se debe hacer con las trombocitosis secundarias (que causan el 90% de las trombocitosis). Dentro de stas destacan: 1. Dficit de Fierro 2. Esplenectoma 3. Enfermedad neoplsica con metstasis (si hay necrosis, hay trombocitosis) 4. Infeccin o inflamacin crnica (artritis reumatoide, lupus eritematoso, etc.) Tratamiento: Hidroxiurea para bajar el recuento de plaquetas Aspirina para evitar trombosis Pronstico: Sobrevida en general es de 10 aos. Las 3 causas de muerte son: Trombosis Hemorragias (por dficit funcional, no de cantidad) Leucemia aguda LEUCEMIA MIELOIDE CRNICA Definicin: Sndrome mieloproliferativo crnico causado por la traslocacin de los cromosomas 9 y 22 t(9;22) -, tambin llamada cromosoma Filadelfia. Se diferencia de la leucemia aguda por el grado de maduracin celular. En este caso, las clulas tumorales terminan siendo polimorfonucleares. Se diferencia de los otros desrdenes mieloproliferativos crnicos en que esta enfermedad llegar siempre a transformarse en leucemia aguda. Epidemiologa: Corresponde al 15-20% de las leucemias del adulto. Incidencia de 1-2/100.000 habitantes por ao. Se presenta en promedio a los 50 aos. Clnica: - 40% asintomtico - Fatigabilidad y anorexia (ya que es un cncer) - Esplenomegalia gigante, pudiendo llegar a pesar 5 kg (bazo normal: 150-200 gr) - Dolor en hipocondrio izquierdo, por la esplenomegalia - Hepatomegalia Curso Clnico: 1. Fase Crnica: En esta fase se pesquisan el 85% de los casos. Hay leucocitosis perifrica (con todas las etapas de maduracin) y trombocitosis. La sobrevida es de 1 a 5 aos, y con tratamiento el paciente remite fcilmente la enfermedad. 2. Fase de Aceleracin: Dura entre 3 y 8 meses, y comienza a presentarse con anemia, trombocitopenia y leucocitosis pero ahora con predominio de formas inmaduras. 3. Fase Final: Es la crisis blstica, vale decir, una transformacin a leucemia aguda con presencia igual o mayor a 30% de blastos en la sangre

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perifrica. El 70% se transformar a leucemia mieloide aguda, y el 30% a leucemia linftica aguda. Esta etapa es refractaria al tratamiento. Laboratorio: Hemograma: Leucocitos > 100.000, a veces asociado a trombocitosis y basofilia. Hay presencia de todas las etapas de maduracin que debiesen estar en la mdula sea en el frotis perifrico. Esto nos sirve para diferenciarlo con la leucemia aguda, donde slo se encuentran blastos en el frotis perifrico. Niveles: Puede verse disminuida la actividad de la fosfatasa alcalina de los neutrfilos (en infecciones estara alta por activacin de los neutrfilos). Se presenta adems hiperuricemia Biopsia de Mdula sea: Hipercelularidad. Aumento relacin mieloide/eritroide. Cantidad de blastos y promielocitos <10%, lo que sirve para determinar si se est transformando en una leucemia aguda (que tiene blastos igual o mayor a 20% en mdula sea). Aumento considerable de la serie granuloctica

Diagnstico: Ante la sospecha, determinar la presencia del cromosoma Filadelfia o del gen BCR-ABL, mediante citogentica y biologa molecular respectivamente. Si se encuentran, se confirma el diagnstico Tratamiento: Imatinib (nombre comercial: Glivec), 400 mg/da. Con este tratamiento, el hemograma se ve completamente normal, ya que el medicamento acta a nivel citogentico y molecular. El problema es que cuesta dos millones de pesos al mes. Hidroxiurea, que mejora los parmetros hematolgicos (baja recuento leucocitario). Tiene un 90% de remisin, pero transitoria y, por tanto, paliativa. Transplante de Mdula sea alogeneico durante la fase crnica. Tiene una tasa de curacin del 50%. METAPLASIA MIELOIDE AGNOGNICA (MIELOFIBROSIS) Definicin: Fibrosis de la mdula sea como resultado de la hiperactividad y proliferacin fibroblstica inducida por factores de crecimiento anormalmente derivados de megacariocitos expandidos clonalmente. Produce anemia, que evoluciona a pancitopenia. Es el ms raro de todos los sndromes mieloproliferativos crnicos explicados en este captulo. Clnica: Poco especfica - Fatigabilidad - Esplenomegalia gigante, que produce saciedad precoz - Disminucin de peso
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Diaforesis nocturna Fiebre de predominio vespertino Dolor seo

Laboratorio: Hemograma: Anemia con clulas en lgrima Leucocitos normales (o elevados muy al principio de la enfermedad) Reaccin leucoeritroblstica En etapas avanzadas produce pancitopenia. Tratamiento: Hidroxiurea, para la trombocitosis Transfusin de glbulos rojos Transplante de mdula sea alogeneico. Es el nico tratamiento potencialmente curativo, pero se puede hacer slo en gente joven, por lo cual muy poca gente califica para realizrselo. Pronstico: Sobrevida entre 3 y 10 aos. Las causas de muerte pueden ser: 1. Trombosis (en la etapa de recuento de plaquetas aumentadas) 2. Hemorragia (por trombopenia, en etapas avanzadas de la enfermedad) 3. Infeccin (por avance de la fibrosis y baja de leucocitos 4. Transformacin leucmica (5-22% de los casos)

GAMMAPATAS MONOCLONALES
Definicin: Neoplasias hematolgicas que se caracterizan por tener un peak estrecho en la posicin gama en la electroforesis de protenas, dado por el marcador tumoral llamado paraprotena, protena M o protena monoclonal, que es un subtipo de inmunoglobulina producido por un linfocito B tumoral. La protena M tiene 2 cadenas polipeptdicas pesadas de la misma clase o subclase y dos cadenas livianas del mismo tipo. Cadenas pesadas: gamma, alfa, mu, delta, epsilon Cadenas livianas: kappa, lambda

Gammapata monoclonal: Neoplasia. Se presenta un peak estrecho en la posicin gamma.


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Gammapata policlonal: Este peak ancho y no muy grande significa que hay muchos tipos de inmunoglobulinas sintetizndose. Traduce un sndrome de respuesta inflamatoria sistmica, no un tumor.

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Se puede hacer una inmunoelectroforesis para identificar si la inmunoglobulina tiene exclusivamente cadena liviana kappa o lambda, buscando en sangre o en orina (proteinuria Bence-Jones) Mieloma Mltiple
(IgG, IgA, IgD, cadenas livianas) Mieloma Mltiple Mieloma Mltiple quiescente Mieloma osteoesclertico (Sndrome de POEMS) Plasmocitoma seo solitario Plasmocitoma extramedular Macroglobulinemia de Waldenstrom Linfoma Maligno Primaria Con Mieloma

Malignas

Plasmocitoma

Gammapatas monoclonales

Enfermedades linfoproliferativas Amiloidosis De significacin incierta (IgG, IgA,


IgD, IgM)

MIELOMA MLTIPLE Definicin: Es la proliferacin neoplsica de un clon de clulas plasmticas (derivado de un linfocito B) que se caracteriza por producir una protena monoclonal. Esta ltima es til para hacer el diagnstico y el tratamiento. Hay varios tipos de Mieloma mltiple (en orden de frecuencia): IgG (kappa o lambda) / IgA (kappa o lambda) / Productor de cadenas livianas (kappa o lambda) / IgD (kappa o IgD lambda) Siempre produce slo un subtipo de cadena liviana Epidemiologa: 1% de las neoplasias, 10% de las neoplasias hematolgicas, incidencia de 4/100.000 habitantes por ao, aparicin a los 70 aos aproximadamente. Clnica: Trada clsica Dolor seo (66%) Fatigabilidad (anemia) Insuficiencia Renal (50%)

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Otros: Dolor por compresin de races nerviosas, aumento de la susceptibilidad a infecciones (neumona neumoccica, Gram [-], Herpes Zoster), sangramiento por trombopenia. Laboratorio e Imgenes: Los exmenes se piden en este orden Hemograma: Anemia normoctica normocrmica VHS > 100 Formacin de Roleaux Ocasionalmente leucopenia y trombopenia Electroforesis de protenas: Peak monoclonal (80%) Hipogammaglobulinemia (10%) Sin alteraciones (10%) Radiografa: Lesiones osteolticas o fracturas patolgicas (en columna, crneo, pelvis, fmur, hmero)

Diagnstico: Se ocupan los siguientes criterios 10% de clulas plasmticas atpicas o inmaduras en el mielograma

+
Clnica sugerente ms uno de los siguientes criterios: 1. Protena monoclonal > 3 g/dl 2. Protena monoclonal en orina 3. Lesiones osteolticas

o
Recuento > 30% de clulas plasmticas I
(baja masa celular) Cumple todos estos parmetros Hb > 10 g/dl Calcio srico normal IgG < 5 g/dl o IgA < 3 g/dl Proteinuria Bence-Jones < 4g/24h Ausencia de lesiones osteolticas Hb < 8.5 g/dl Calcio srico > 12 g/dl IgG > 7 g/dl o IgA > 5 g/dl proteinuria de Bence-Jones > 12g/24h lesiones osteolticas (+)

Segn Estadio Clasificacin

II III
(alta masa celular) Cumple al menos uno 51 de estos parmetros

Segn Creatininemia

B A

> < 2 mg/dl

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Pronstico:

Sobrevida promedio de 2,5 a 3 aos Peor en estadio IIIB Peor con baja albmina y alta -2 microglobulina Es incurable con quimioterapia

Tratamiento: Quimioterapia: Melfalan Prednisona oral (1 lnea)


Ciclos cada 4-6 semanas. Respuesta 50-60%. Dura hasta alcanzar plateau

VAD endovenoso (Vincristina, Adriamicina, Dexometasona) Talidomida (3 lnea) Transplante de mdula sea antlogo: Tratamiento actual en menor de 65 aos

Complicaciones Complicacin Hipercalcemia Cuadro clnico Nuseas y vmitos Constipacin Debilidad muscular Poliuria Confusin, incluso coma Nefropata por cido rico Gota Depsito de Ig Hipercalcemia Nefropata por cido rico Amiloidosis Pielonefritis crnica Compresin mdula espinal Sntomas neurolgicos Radioterapia + quimioterapia Plasmafresis Tratamiento Hiperhidratacin Furosemida Corticoides Bifosfonatos Alopurinol

Hiperuricemia Insuficiencia Renal

Lesin Osteoltica Hiperviscosidad

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Visin borrosa Insuficiencia cardiaca congestiva MIELOMA MLTIPLE QUIESCENTE Definicin: Es un mieloma que no llena los criterios diagnsticos. No tiene anemia, no hay insuficiencia renal ni lesiones osteolticas, sino que slo presente protena M elevada o mielograma con clulas plasmticas atpicas > 10%. No se trata MIELOMA MLTIPLE OSTEOESCLERTICO Es muy raro. Se caracteriza por el Sndrome de POEMS: P: Polineuropata O: Organomegalia E: Endocrinopata S: Cambios cutneos (skin) M: Protena M

Tratamiento: Radioterapia a lesiones osteolticas y quimioterapia Pronstico: Sobrevida de muchos aos; disminucin de la neuropata PLASMOCITOMA SEO SOLITARIO Es un tumor de clulas plasmticas localizado, sin lesiones osteolticas en otras zonas . El diagnstico es histolgico, y el mielograma se presenta sin evidencias de mieloma mltiple. Tratamiento: Radioterapia Pronstico: 50% de sobrevida a los 10 aos. Progresa a mieloma mltiple GAMMAPATA MONOCLONAL DE SIGNIFICACIN INCIERTA Hay protena monoclonal < 3g/dl, existiendo un peak monoclonal. El mielograma revela <10% de clulas plasmticas, obligatoriamente sin anemia ni lesiones osteolticas. Pronstico: Evolucin a mieloma mltiple o a linfoma; por esta razn se llama incierta. Un 50% de los pacientes no evoluciona a nada. Tratamiento: Slo segumiento MACROGLOBULINEMIA DE WALDENSTROM Definicin: Es un desorden linfoproliferativo maligno, un tipo de Linfoma No Hodgkin, que se caracteriza por la proliferacin de linfocitos B y clulas plasmticas que producen una protena monoclonal IgM, invadiendo la mdula sea, linfonodos y el bazo. Peak monoclonal de IgM es casi sinnimo de Macroglobulinemia de Waldenstrom

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Clnica: - Comienzo insidioso. Paciente de 70 aos aproximadamente - Fiebre, sudoracin nocturna, baja de peso - Palidez, sangramiento oronasal - Lo ms importante son los sntomas de hiperviscosidad (ya que la gammaglobulina IgM es muy grande): Visin borrosa, cefalea, vrtigo, parestesia, insuficiencia cardiaca, compromiso de conciencia desde somnolencia hasta el coma. - Esplenomegalia, Hepatomegalia, adenopatas perifricas, polineuropata perifrica, rara vez da dolor seo. Laboratorio: Hemograma: Anemia normoctica normocrmica Formacin de Rouleaux, VHS > 100 Electroforesis de Protenas: Peak monoclonal por IgM (75% son kappa) Mielograma: Infiltracin por clulas plasmticas y linfoides Aumento de basfilos tisulares Test de Coombs directo: (+) ocasionalmente (ya que una de las complicaciones es la anemia hemoltica autoinmune)

Tratamiento: Quimioterapia oral: Clorambucil Quimioterapia endovenosa: Fludarabina; 2-cloro-deoxiadenosina Plasmafersis (hiperviscosidad) Pronstico: Sobrevida de 5 aos. Es incurable AMILOIDOSIS Es una enfermedad en la que el amiloide (protena rara que normalmente no est presente en el cuerpo) se acumula en varios tejidos. 1) Amiloidosis Primaria Definicin: Proceso infiltrativo en el cual hay depsito extracelular de una protena fibrilar, formada por cadenas livianas kappa o lambda. Clasificacin: Puede ser amiloidosis primaria propiamente tal o amiloidosis primaria asociada a mieloma mltiple (esta ltima con mal pronstico) Sospecha de enfermedad: El 98% de los casos ocurre sobre los 40 aos. Dada la masiva infiltracin del amiloide, el paciente puede debutar con una ICC, un sndrome nefrtico, una neuropata perifrica, un sndrome del tnel carpiano, un sndrome de mala absorcin. Clnica: Es inespecfica. Aparte de los casos recin nombrados, presentan fatigabilidad, baja de peso, disnea (por compromiso cardiaco), edema (por compromiso cardiaco y renal), parestesias (por compromiso nervioso
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perifrico), y posible sncope e hipotensin ortosttica (por compromiso cardiovascular). El examen fsico revela hepatomegalia (25%), esplenomegalia (5%), macroglosia (13%), compromiso cutneo en cualquier forma (petequias, equimosis, ppulas, alopecia, engrosamiento de la piel de manera muy inespecfica) Laboratorio: Hemograma: Anemia VHS aumentado Trombocitosis (10%) Electroforesis de protenas: Peak monoclonal (45%) Hipogammaglobulinemia Inmunoelectroforesis en orina o sangre Confirmacin Diagnstica: Biopsia subcutnea de pared abdominal: Es la prueba de mayor rendimiento; en un 80% de los casos se encuentra el amiloide Biopsia rectal: Positiva en un 70% de los casos Biopsia de mdula sea: Positiva en un 55% de los casos Sobrevida: En general 2 aos, pero depende del sndrome asociado Tratamiento: Melfalan-Prednisona, tanto para primaria propiamente tal como para la asociada a mieloma mltiple. Con esto se espera sobrevida de hasta 3 aos. 2) Amiloidosis Secundaria Es la ms frecuente desde el punto de vista clnico. Se desarrolla en pacientes que tienen un estmulo antignico crnico. As, se puede ver asociado a: Artritis reumatoidea Espondilitis anquilosante Artropata psoritica Sndrome de Reiter Bronquiectasias Osteomielitis Tuberculosis
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Enfermedades inflamatorias autoinmunes

Infecciones

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Aparte de estar relacionada con una enfermedad de base, la amiloidosis secundaria se diferencia de la primaria en que en la secundaria un 90% de los pacientes presenta sndrome nefrtico que puede estar asociado a insuficiencia renal.

LEUCEMIA LINFTICA CRNICA


Definicin: Es la proliferacin clonal y acumulacin de linfocitos B neoplsicos en la sangre, mdula sea, linfonodos y bazo. Epidemiologa: Corresponde al 30% de todas las leucemias (es la ms frecuente), y la relacin hombre:mujer es de 2:1 Clnica: Asintomtico (30-40%) Fatigabilidad Baja de peso Poliadenopatas Esplenomegalia Fenmenos autoinmunes (AHAI y PTI) Laboratorio: Hemograma: Linfocitosis absoluta > 15.000

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Linfocitos pequeos y maduros en un 95% Restos de Gumprecht (restos de linfocitos tumorales reventados en un frotis, por ser ms lbiles) Estudio Mdula sea: Puede hacerse por mielograma o por biopsia Infiltracin por linfocitos Sospecha diagnstica: >30% de linfocitos (V.N: 15%) Inmunofenotipo: Confirma el diagnstico CD5 (+); CD19 (+); CD20 (+); CD23 (+) El ms importante es el CD23, que est siempre presente y es el que confirma el diagnstico Citogentica: Anormalidades en el 90% de los pacientes Alteracin ms frecuente: 13q- (sobrevida sobre 140 meses) Otras: 11q- y +12q (ambas con sobrevida de 79 meses); 17p(sobrevida 32 meses) Caractersticas Linfocitosis sola Linfocitosis, linfoadenopata Linfocitosis, espleno y/o hepatomegalia Linfocitosis, anemia (Hb < 11g/dL) Linfocitosis, trombopenia (<100000) Pronstico > 10 aos 7 aos 7 aos 3 aos 3 aos

Clasificacin de Rai: Etapa Estadio 0 Estadio I Estadio II Estadio III Estadio IV

Estadio 0: Sobrevida habitualmente de 15 o 20 aos, pero si hay alteracin citogentica de mal pronstico, puede haber sobrevida de 3 aos Estadio III: La anemia debe estar producida por infiltracin de la mdula sea, no por otra causa

Tipo de complicaciones Autoinmunes

Consecuencias Anemia Hemoltica Trombocitopenia Neutropenia Infecciones Leucemia prolinfoctica Linfoma de clulas grandes Leucemia aguda

Hipogammaglobulinemia Transformaciones

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Tratamiento: - Tratar estadios III y IV. - Quimioterapia oral con clorambucil. Si no responde, dar quimio-terapia endovenosa con fludarabina y 2-clorodeoxiadenosina. No es curativo. - Corticoides slo en caso de enfermedad autoinmune. Transplante de mdula sea slo en gente joven. Curacin del 40%.

EVALUACIN Y TRATAMIENTO DEL PACIENTE CON DITESIS HEMORRGICA


Definicin: Entendemos por ditesis hemorrgica el sangramiento de un paciente en forma espontnea o ante traumatismos mnimos

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Componentes de la Coagulacin: Cascada de la Coagulacin Anticoagulantes Naturales: Antitrombina III, Protena C y Protena F Sistema de la Fibrinolisis Plaquetas La principal va de activacin de la cascada de coagulacin es la va extrnseca. Cuando hay lesin tisular, se expone el factor tisular, que se une al factor VII. El complejo desencadena la cascada hasta formar el cogulo mismo. La va intrnseca a travs del factor XII es slo un potenciador de la va extrnseca.

Clnica: Sangramiento espontneo Sangramiento excesivo (por ejemplo, gingivorragia al cepillarse los dientes) Sangramiento tardo (debido a injuria, por ejemplo, sangrar horas o das despus de una extraccin dental) Anemia ferropriva secundaria a hemorragias Historia de transfusiones (post-cesrea, post-parto) Una historia exclusivamente de hematuria, melena o metrorragia no es sinnimo de ditesis hemorrgica, pues un paciente con la enfermedad antes de presentar estos sntomas ha tenido todos los anteriormente dichos. Si no hay historia de sangramiento anormal en respuesta a trauma u operaciones, se descarta ditesis hemorrgica, ya que estas enfermedades son congnitas. Causas: Alteracin de la integridad de la pared vascular Alteracin en el nmero o funcin plaquetaria Alteracin en factores de coagulacin: Dficit en factores, hemofilia A (dficit factor VIII) Los desrdenes hemorrgicos congnitos se caracterizan porque el sangrado comienza en la infancia y porque es muy frecuente encontrar historia familiar asociada. Sin embargo, una historia negativa no descarta la enfermedad congnita (por ejemplo, la hemofilia A tiene un 30% de ausencia de historia familiar). Si un paciente no tiene historia familiar ni antecedentes de hemorragia en la infancia, pensar en drogas asociadas, por ejemplo, aspirina.

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Es importante diferenciar entre desorden primario y desorden secundario de la hemostasia: Desorden primario: Alteracin de la plaqueta o del vaso sanguneo Desorden secundario: Alteracin de los factores de coagulacin Caracterstica Sitio sangrado Petequias Equmosis Hemartrosis, Hematomas musculares Sangramientos PostQuirrgicos Defecto Plaqueta Piel, Mucosas Presentes Pequeas, superficiales No existe Inmediato Dficit Factores Coagulacin Profundo, Tejidos Blandos (musculares, articulaciones) Ausentes Grandes, Palpables Frecuente Tardo

Laboratorio: Las pruebas bsicas para evaluar la coagulacin son: Recuento de plaquetas

Test de Sangra de Ivy: Se hace una incisin en el antebrazo de 1 cm de largo por 1 mm de profundida. El valor normal es antes de los 9 minutos con 30 segundos. Un tiempo de sangra de Ivy prolongado lo encontraremos en: Trombopenia con recuento < 50.000 Anormalidad cualitativa de las plaquetas (propio del Sndrome urmico) Enfermedad de Von Willebrand Tiempo de Protrombina: Evala la va extrnseca de la coagulacin (factores VII X V II). El valor normal es de 70 a 120% y de 11 a 17 segundos. Tiempo de tromboplastina parcial activado (TTPa o TTPk): Evala la va intrnseca (factores XII XI IX VIII). El valor normal es de 27 + 5 Fibringeno

HEMOFILIA A Definicin: Es el dficit del factor VIII, hereditario, ligado al sexo. Es la deficiencia congnita grave de la coagulacin ms comn Epidemiologa: Prevalencia de 1/10.000 habitantes

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Clasificacin Leve Moderado Severo

Cuantificacin Clnica Factor VIII 6-25% Tendencia a sangramiento excesivo con trauma severo o ciruga 2-5% <1% Hemorragia con traumatismo leve Sangramiento espontneo y severo (articulaciones, msculos). Habitualmente quedan con secuelas.

Diagnstico: TTPa Prolongado (mientras ms prolongado, ms severo) Cuantificacin factor VIII: Disminuido Otros exmenes normales (Tiempo de protrombina, Tiempo de sangra de Ivy, Fibringeno) Tratamiento: Crioprecipitados (ricos en factor VIII coagulante y factor Von Willebrand) Liofilizados de Factor VIII (mejor, ya que es slo factor VIII). Dar la dosis cada 12 hrs por 5-14 das segn la siguiente frmula:
Peso (kg) x % de aumento deseado (dosis) 2

Siempre dar un antifibrinoltico para disminuir la fibrinolisis primaria y asegurar la actividad del cogulo, previniendo un sangramiento tardo. Podemos dar cido tranexmico en dosis de 10 mg/kg cada 12 hrs Complicaciones: Hemartrosis, transmisin viral de Hepatitis y VIH (especialmente el recibir los crioprecipitados) HEMOFILIA B Definicin: Es el dficit del factor IX, con una transmisin ligada al cromosoma X. Epidemiologa: Prevalencia de 1/60.000 habitantes Clnica: Igual a la de la Hemofilia A Diagnstico: TTPa prolongado Cuantificacin factor IX: Disminuido Otros exmenes normales (Tiempo de protrombina, Tiempo de sangra de Ivy, Fibringeno) Tratamiento: Plasma fresco congelado. Dosis de 10-15 ml/kg Liofilizado de factor IX: Se da cada 24 hrs. Las unidades se calculan segn:
Peso (kg) x % de aumento deseado (dosis)
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ENFERMEDAD DE VON WILLEBRAND Definicin: Defecto de la hemostasia primaria de transmisin autosmica dominante, con dficit del factor de Von Willebrand (encargado de la adhesin plaquetaria). Es un desorden de sangramiento congnito, el ms comn, habitualmente leve. Clnica: La de un desorden de la hemostasia primaria. Habitualmente se presenta con epistaxis, gingivorragia y menorragia. La enfermedad se puede desenmascarar con el uso de AINEs. Laboratorio: Tiempo de sangra de Ivy: Prolongado Otros exmenes normales (Tiempo de protrombina, TTPa, Fibringeno) Tratamiento: Crioprecipitados. 1U / 10kg por dosis, cada 8-12 hrs por 5-10 das.

DEFICIENCIA DE FACTORES ADQUIRIDA: ENFERMEDAD HEPTICA Todos los factores de la coagulacin (salvo el Von Willebrand) se sintetizan en el hgado. As, el prototipo de esta deficiencia es la cirrosis. Toman especial importancia los factores vitamina K dependientes: II, VII, IX y X. Laboratorio: Tiempo de Protrombina: Disminuido (<70%) TTPa: Prolongado (>32 seg) Factores V, VII, IX y X: Disminuidos (vit. K dependientes) Factor VIII y Fibringeno: Aumentados, normales o disminuidos, dado que son protenas de fase aguda Tratamiento: Requiere tratamiento cuando llega con hemorragia o cuando requiere una ciruga de urgencia. Administrar: Plasma fresco congelado: 10-15 ml/kg por dosis (2 a 3 unidades) Vitamina K: Tiempo de accin de 4-24 hrs, en dosis de 10-20 mg, en inyeccin intramuscular (es liposoluble) Crioprecipitados slo si el fibringeno < 75-100 mg/dl, en dosis de 1U / 10 kg por dosis ANTICOAGULANTES ORALES En el comercio chileno hay dos: Warfarina y Acenocumarol. Ambos actan mediante el antagonismo de la vitamina K, produciendo dficit de los factores II VII IX IX (por tanto, afectan vas intrnseca y extrnseca).

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Laboratorio: Tiempo de protrombina: Disminuido (<70%) TTPa prolongado (>32 seg) Tratamiento: Como urgencia, en caso de hemorragia o ciruga Plasma fresco congelado: 10-15 ml/kg por dosis cada 12 hrs No dar vitamina K, sobre todo en paciente con prtesis valvular mecnica. MONITOREO CLNICO Sangremiento espontneo inmediato: Pensar en problema de la hemostasia primaria Trombopenia Enfermedad Von Willebrand Alteracin de la funcin plaquetaria (incluyendo AINEs) Sangramiento retardado (horas o das despus de la injuria): Pensar en problema de la hemostasia secundaria Dficit de factor de la coagulacin

TROMBOFILIA
Definicin: Predisposicin individual a padecer episodios tromboemblicos. Es la enfermedad en s, y no un factor predisponente. Afecta con mayor frecuencia al territorio venoso, pero puede afectar tambin al arterial.

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Efectos de la obstruccin del vaso Complicaciones de las Trombosis Necrosis Arterial Venosa Embolia de pulmn

Embolizacin a distancia del material trombtico

Patogenia: 1) Prdida de endotelio y exposicin de subendotelio 2) Activacin plaquetaria por interaccin con agonistas circulantes 3) Activacin directa de la coagulacin 4) Estasia

Mecanismos antitrombticos: 1. Endotelio intacto 2. Inhibicin por anticoagulantes naturales (Antitrombina III, protena C, protena S) 3. Sistema fibrinoltico

Situaciones de riesgo trombtico adquiridas: 1. Neoplasia: Hay neoplasias que incluso antes de dar manifestaciones clnicas pueden dar eventos trombticos, lo Riesgo de que se conoce como el sndrome paraneoplsico. Los ms trombosis venosa frecuentes son, en primer lugar, el cncer de prstata, y en segundo lugar el cncer de pncreas. 2. Embarazo y Puerperio 3. Anticonceptivos orales 4. Diabetes: Por la lesin a nivel endotelial. Riesgo de trombosis arterial 5. Prtesis valvulares y vasculares artificiales 6. Inmovilizacin prolongada 7. Cirugas de todo tipo, especialmente las ortopdicas, por dos mecanismos: Primero por la inmovilizacin, y segundo por la lesin tisular que rpidamente activa la cascada de coagulacin 8. Obesidad 9. Sndromes de hiperviscosidad, como la Policitemia 10. Infecciones Congnita Clasificacin Adquirida

TROMBOFILIA HEREDITARIA Definicin: Tendencia al tromboembolismo venoso genticamente determinado. Tiene la particularidad de que los eventos trombticos recurren con frecuencia. Suele existir historia familiar.

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Causas: 1. Mutacin del factor V Leiden (tambin llamada resistencia a la protena C activada). Corresponde al 40%. La mutacin del factor V lo hace resistente a su anticoagulante natural, la protena C activada 2. Mutacin del gen de la protrombina 3. Dficit de protena C 4. Dficit protena S 5. Dficit antitrombina III Sospecha diagnstica: Trombosis venosa profunda antes de los 45 aos Antecedente de trombosis venosa recurrente Historia familiar de trombosis Necrosis cutnea asociada a cumarnicos (acenocumarol, warfarina), que son anticoagulantes orales. stos inhiben los factores II, VII, IX y X, que tardan 72 horas en bloquearse, pero tambin interfieren con la sntesis de anticoagulantes (protena S y C, que tambin dependen de vitamina K), que tienen vida media ms corta y por ende se bloquean antes. As, al principio, hay un estado inicial procoagulante que a los 3 das pasa a ser anticoagulante (por eso se receta heparina por 3 das antes que los anticoagulantes orales) Trombosis arterial antes de los 30 aos Trombosis en lecho vascular inusual (ejemplo: portal, suprahepticas, mesentrica, cerebrales) El riesgo de trombosis vara segn el defecto del paciente: Defecto asociado Dficit protena S Antitrombina Dficit protena C Factor V Leiden Riesgo de padecer trombosis 8,5 veces 8,1 veces 7,3 veces 2,2 veces

Tratamiento tromboembolismo venoso: - Inicialmente el tratamiento es igual para paciente con o sin trombofilia Heparina no fraccionada o heparina estndar por 5 das o heparina de bajo peso molecular Al 3 da superponer anticoagulante oral - A largo plazo: Prevenir la recurrencia. Anticoagulantes orales por 6-12 meses Tratamiento de Mantencin: Se evala si mantener un tratamiento indefinido segn: - Nmero de recurrencias - Nmero de defectos trombticos - Factores de riesgo asociados - Opinin del paciente Indicaciones de tratamiento de por vida: - 2 o ms eventos de trombosis espontneas - Episodio de trombosis en dficit de antirombina III o de protena S (son las ms trombognicas) - Asociado a sndrome antifosfolpidos

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Episodio trombtico casi fatal (embolia pulmonar, trombosis cerebral, trombosis mesentrica, trombosis portal) Trombosis espontnea en sitio inusual Episodio trombtico en presencia de ms de un defecto gentico (dos trombofilias hereditarias Embarazo: En este caso, la anticoagulacin se hace con heparina, ya que los anticoagulantes orales producen malformaciones congnitas

La warfarina usada de por vida como tratamiento anticoagulante es efectiva y no es peligrosa: no hay diferencia en la mortalidad entre anticoagulados de por vida y anticoagulados por 6 meses. TROMBOFILIA ADQUIRIDA Sndrome de Anticuerpos Antifosfolpidos Definicin: El sndrome de anticuerpos antifosfolpidos es el prototipo de trombofilia adquirida, y se define como la presencia de autoanticuerpos dirigidos contra estructuras fosfolipdicas unidas a diferentes protenas. Se presentan dos tipos de anticuerpos: 1. Anticardiolipinas: Son de tipo IgG e IgM, y pueden activar per se la cascada de coagulacin 2. Anticoagulante lpico: Es un anticuerpo que in vitro prolonga el TTPa (siendo anticoagulante), pero que in vivo induce trombosis (siendo procoagulante). Clnica: Se presenta con trombosis arterial o venosa, abortos a repeticin (por trombosis a nivel placentario que producen una insuficiencia placentaria) y trombocitopenia leve. Tratamiento: Al hacer el evento trombtico, se debe dar heparina de bajo peso molecular seguido de anticoagulantes orales, mnimo por 6 meses. A pesar de ser autoinmune, no es til el uso de corticoides, citotxicos ni inmunosupresores. ESTUDIO DE LA TROMBOFILIA Ante la sospecha de una trombofilia, solicitar: Resistencia a la protena C activada / Factor V Leiden Mutacin del gen de la protrombina (por tcnica de PCR) Niveles de Antitrombina, Protena C y Protena S Anticardiolipinas IgG e IgM y anticoagulante lpico

ANTICOAGULANTES
Definicin: Conjunto heterogneo de frmacos que producen disminucin de la coagulacin. Potenciacin antitrombina III
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Heparina

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Mecanismos de Bloqueo directo de la trombina Accin

Hirudina Anticoagulantes orales

Interferencia en la sntesis de factores de coagulacin vitamina K dependientes (II, VII, IX, X)

HEPARINAS Potenciador de la actividad de la antitrombina III Heparina no fraccionada (HNF) Compuesta glucosaminoglucanos, 50 sacridos. por exactamente Heparina de bajo peso molecular (HBPM) Compuesta por glucosaminoglucanos, que segn la HPBM puede tener 7-15 sacridos. Potencia a la AT III al unirse e inducir un cambio estructural Por tener la cadena ms corta, inhibe slo al factor Xa

Potencia a la AT III al unirse e inducir un cambio estructural. La HNF inhibe a la trombina y al factor Xa

Farmacocintica:
- En cuanto a su eliminacin, tiene una captacin muy rpida por parte del endotelio y los macrfagos. Posteriormente sufre eliminacin renal - Por lo anterior, tiene una vida media muy variable: de 30 a 150 minutos, con alta unin a protenas - Por tanto, su biodisponibilidad es escasa y variable, lo cual determina una variabilidad en el tratamiento anticoagulante. Debemos usar un tratamiento que sea continuo y controlar con TTPa

Farmacocintica:
- Biodisponibilidad elevada por menor tendencia a unirse a protenas plasmticas - Vida media de 2 a 4 veces mayor que la HNF por escasa afinidad a clulas endoteliales y macrfagos. Por lo mismo, permite su utilizacin por va subcutneo 1 o 2 veces al da - Cintica de eliminacin regular - Su valor sanguneo es predecible y con escasa variabilidad individual - No necesita un control analtico con exmenes de laboratorio

Indicaciones de las Heparinas: 1. Profilaxis Enfermedad tromboemblica venosa

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HNF: Dosis de 5000 U c/12 horas va subcutnea


En ciruga, 2 horas previo Permite una disminucin de 60% de TVP

HBPM: Dalteparina: 2500 U / Enoxaparina 2000 U / Nadroparina 2850 U


Todas cada 24 horas, va subcutnea Eficacia algo superior a HNF. Ventaja: Se da slo 1 vez al da

2. Tratamiento TVP y TEP HNF: Iniciar con bolo de 5000 U endovenosa, mantener con 400-500 U/kg cada 24 horas durante 5-10 das. Controlar con TTPa
Disminuye mortalidad TEP de 25 a 10%. Disminuye TEP en pacientes con TVP a <5%

HBPM: Dalteparina 120 U/kg, Enoxaparina 100 U/kg, Nadroparina 85 U/kg


Todas cada 12 horas, va subcutnea Ventajas: No requiere monitoreo con TTPa, es subcutnea, permite tratar al paciente en el domicilio, sin ser hospitalizado

Complicaciones: Hemorragias, Trombocitopenia, Osteoporosis INHIBIDORES DIRECTOS DE LA TROMBINA Mecanismo de Accin: Bloquean directamente a la trombina, incluso estando unida a la fibrina. Usos: Prevencin y tratamiento de trombosis arterial y venosa Medicamentos: Hirudina (tratamiento trombocitopenia), Argatroban (inducida por heparina), Bivalirudina (como alternativa a la heparina en intervencin coronaria percutnea), Diserudina (profilaxis de tromboembolismo venoso en reemplazo de cadera) No han demostrado an una capacidad anticoagulante superior a la de la heparina. Se usa slo como alternativa ANTICOAGULANTES ORALES Mecanismo de accin: Inhibe los factores de coagulacin vitamina K dependientes (II, VI, IX, X), pero tambin inhibe a los factores de anticoagulacin vitamina K dependientes (protena C, protena S) Medicamentos y Posologa: Acenocumarol: 2 mg al da Warfarina: 2,5 5 mg al da (es ms estable) Accin teraputica: Demora hasta 72 horas. Se afectan primero los factores de anticoagulacin que los de coagulacin, por lo cual hay que administrar heparina por 3 das antes de comenzar con anticoagulantes orales
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Usos: Tromboembolismo venoso (TVP Y TEP). Su funcin es prevenir la recidiva TVP: Usar por 3 meses TEP: Usar por 3 meses a 1 ao Si el paciente posee prtesis valvular mecnica o fibrilacin auricular, es mejor usar de por vida Control: A travs de Tiempo de protrombina y a travs del INR (razn normalizada internacional). Contraindicaciones: Ditesis hemorrgica, Hemorragia activa, HTA grave no controlada, Hemorragia intracraneal, Aneurisma intracerebral, Embarazo (producen malformaciones congnitas). Evitar el uso concomitante con AINEs, ya que stos inhiben la agregacin plaquetaria, por lo cual aumento mucho el riesgo de hemorragia

COAGULACIN INTRAVASCULAR DISEMINADA (CID)

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Coagulacin Normal: Su funcin es mantener la integridad del sistema circulatorio despus de la injuria de un vaso sanguneo. Recordemos que esto se logra gracias a la interaccin de los mecanismos regulatorios de la coagulacin: 1. coagulacin) Sistema de coagulacin sangunea (factores de

2. Inhibidores naturales de la coagulacin: La antitrombina, adems de inhibir la trombina, inhibe al factor X. Las protenas C y S inhibirn al factor V, y el inhibidor de la va del factor tisular inhibir la cascada de coagulacin desde el inicio. 3. Sistema fibrinoltico: El plasmingeno es convertido, por accin del activador del plasmingeno tisular, en plasmina, la cual empieza a deshacer el cogulo de fibrina, formando productos de degradacin. Dentro de stos, es importante el dmero D en clnica, ya que puede ser medido en laboratorio Definicin: La coagulacin intravascular diseminada se define como un desorden asociado con trombosis y hemorragia (pero que favorece la trombosis), sistmico y que ocurre cuando los mecanismos de coagulacin fisiolgica que guan a la formacin de trombina y plasmina son gatillados por mecanismos patolgicos (sepsis, cncer y trauma) de una manera diseminada y a travs de toda la vasculatura. Causas: 1) Sepsis: Es la ms comn. El 70% de los pacientes con sepsis presenta CID, siendo esta ltima ndice pronstico de la sepsis. Inhibidores naturales de la coagulacin: Disminuidos (proporcionalmente a la gravedad de la sepsis). Esto se da por Consumo por activacin de la coagulacin Disminucin de la sntesis por disfuncin heptica Inactivacin proteoltica (elastas), secretada por los PMN Actividad Fibrinoltica: Disminucin relativa, dado que aumenta el nivel de inhibidor del activador del plasmingeno tisular (PAI-1)

2) Trauma 3) Cncer 4) Complicaciones obsttricas La cascada de coagulacin se activa por un estmulo patolgico que son las citoquinas. En los pacientes con infecciones, sepsis o cncer, aumenta la secrecin de citoquinas proinflamatorias, dentro de las cuales es de suma importancia el TNF-.

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Fisiopatologa: Hay trombosis micro y macrovascular, que al interferir el correcto flujo sanguneo producirn isquemia. As, se puede presentar falla renal, heptica, respiratoria y por ltimo, cuando se depletan los factores de coagulacin y disminuye a niveles crticos el nmero de plaquetas, aparece la hemorragia Clnica: Dada principalmente por la enfermedad de base que desencadena la CID - Fiebre - Petequias y equimosis - Hipotensin - Gangrena - Acidosis (dada la hipoperfusin) - Sangramiento por sitios de - Hipoxia puncin o por heridas - Disfuncin de rganos

Laboratorio: Antitrombina III: Disminuidos los niveles plasmticos en el 100% de los pacientes Productos de degradacin de la fibrina: Aumentados. Podran estar normales por supresin severa de la fibrinolisis Recuento de plaquetas: 2.000 100.000. Tiene directa relacin con la severidad de la sepsis y de la CID Tiempo de trombina Fibringeno: Normalmente no se compromete mucho, ya que es una protena de fase aguda Tiempo de protrombina: Puede disminuir por consumo de factores de coagulacin TTPa: Prolongada Diagnstico: Debemos tener evidencia de: 1. Actividad procoagulante 2. Evidencia de activacin fibrinoltica (que en paciente CID aumenta, pero no en la proporcin correcta, por lo cual se dice que hay una disminucin relativa) que se puede medir por recuento del dmero D 3. Evidencia de consumo de los inhibidores naturales de la coagulacin, es decir, niveles plasmticos disminuidos de AT III, protena C, protena S Tratamiento: De la enfermedad de base. Luego, para la CID se han propuesto: Heparina: Slo til en CID crnica leve (neoplasia), donde existe un mnimo nivel de AT III para que funcione la heparina Transfusin de plasma fresco congelado y plaquetas: Slo si hay un sangramiento activo, si hay alto riesgo de hemorragia o si va a ser sometido a un procedimiento altamente invasivo Agentes antifibrinolticos Anticuerpo monoclonal Anti TNF- Antitrombina III recombinante Protena C activada recombinante: Adems de ser anticoagulante, tiene efecto antiinflamatorio, lo que disminuye la sntesis y secrecin de TNF--

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Adems, tiene efecto antiapopttico. Por tanto, mejora la CID y la sobrevida de los pacientes.

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