UNIDAD 4: DIAGNSTICO PERIODONTAL Y CLASIFICACIN DE LA ENFERMEDAD PERIODONTAL lo

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Radiologa de la enfermedad periodontal.

La imagenologa o la radiologa es un examen complementario, no hay que pedirle ms de lo que da, porque si no van a perder informacin diagnstica, y objetividad en los criterios de tratamiento. Es un examen complementario y no sirve como Gold estndar para evaluar enfermedad periodontal porque, dentro de la evaluacin de la severidad de la enfermedad periodontal, solo va a mostrar el tejido perdido como el remanente seo que queda. El problema con el tejido perdido es que no podemos saber cundo se perdi. Por ejemplo este paciente decimos que perdi el 50% de su remanente seo, pero esta prdida sea a lo mejor se perdi hace 10 aos atrs, y lo que se perdi NUNCA ms se recupera. Por lo tanto no podemos saber cmo est la enfermedad, si es que avanz, se qued estancada, si est controlada, no sabemos si el paciente est con su mantencin o no. No lo podemos saber por medio de una radiografa; entonces la clnica manda. Aqu yo solo veo el dao y otro detalle es que la radiologa siempre va atrasada, o sea tenemos cambios clnicos, uds. van a hacer un examen clnico, donde van a hacer un sondaje periodontal y a lo mejor van a ver sangramiento, pero a lo mejor en la radiologa todava no va a mostrar nada y siempre la radiologa va un paso atrs de la clnica. Como todo examen necesita de requisitos cumplidos para poder servir: 1. Densidad Adecuada. De no ser as, tenemos una radiografa sobreexpuesta va a sobrevalorar una prdida sea que no existe. por otro lado una radiografa subexpuesta no va a valorar tampoco la totalidad de la prdida sea, y a

Densidad: grado de oscurecimiento del negativo radiogrfico, cuando estn muy blancas las radiografas quiere decir que est subexpuesta y cuando estn muy negras estn sobreexpuestas.

mejor vamos a tener reas donde el tejido gingival puede jugarnos una mala pasada, ya que normalmente este tejido en una enfermedad periodontal va a estar inflamado, y si la radiografa est subexpuesta este nos puede llevar a sobrevalorar el remanente seo.

2. Contraste Adecuado. Si queremos evaluar nivel seo no nos sirve una radiografa Escorzada o Elongada. Cuando tenemos un Escorzo la relacin Cua-Adamantina Reborde seo se ve alterada al igual que en la Elongacin, pero la diferencia en esta ltima es que esta alteracin no la podemos valorar ya que en prdida sea tambin aumenta la distancia Reborde Alveolar Cua Adamantina y eso es signo de patologa. Por lo tanto necesitamos una radiografa adecuada, con bajo grado de distorsin, con buen grado de oscurecimiento; que no est ni subexpuesta ni sobreexpuesta. Experimento: Cuatro radiografas a las cuales se le aplica la Tcnica Estandarizada, todas tomadas en la misma posicin. Tomadas con un posicionador, pero la diferencia es que cada una presenta diferentes densidades una menor, luego intermedia, un poco mayor y por ltimo la mayor de todas. En este experimento se tomaron la radiografas con 5 kilovoltios de diferencia, o sea se modific la penetracin de los rayos. La que tiene menos kilo voltaje, aparece que aqu 1

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UNIDAD 4: DIAGNSTICO PERIODONTAL Y CLASIFICACIN DE LA ENFERMEDAD PERIODONTAL hay trtaro y este da la sensacin como que tuviramos hueso a nivel de la furca, por eso la radiografa subexpuesta no nos sirve. Una radiografa con una densidad ms adecuada, nos va a mostrar una relacin ms real. Por ejemplo voy a ver el remanente seo de lingual y de vestibular y voy a poder diferenciar gracias a los fenmenos distorsionales, por ejemplo en el proceso de Distorsin por Desplazamiento voy a poder diferenciar cual es la tabla sea vestibular, cual es la tabla sea lingual aproximadamente. En una radiografa Sobreexpuesta voy a sobrevalorar, por ejemplo en este caso el compromiso de furca, ya que en esta radiografa se observa el nivel del hueso, pero ac tenemos una sobrevaloracin de la prdida sea, que es mucho ms de lo real y tambin una sobrevaloracin del compromiso de furca. Por otro lado el Trtaro desaparece, ya que, tiene una baja densidad, por lo que si le doy ms rayos de los que debera voy a obtener prdida de informacin perdiendo el trtaro. Elementos que nos entrega el Examen Radiogrfico: Sobre reabsorcin sea: Nos va a mostrar los tipos de reabsorciones. Si tenemos un paciente con una Panormica o con una Retroalveolar Total vamos a poder determinar la Distribucin de las reabsorciones; si est ms acentuada en zona de molares o en zona anterior, etc. Vamos a poder valorar el Grado de Reabsorcin; si la prdida sea es Discreta esto quiere decir

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menor a un 30% pero ya con prdida sea, o si es mayor por ejemplo Severa o Marcada donde vamos a tener ms de un 50%.

Compromiso de Furca: Estas se encuentran a nivel de molares, tanto superiores como inferiores. Los Molares Inferiores presentan dos races por lo que es ms fcil evaluar la furca, ya que, vamos una raz por mesial y otra por distal, en cambio en Molares Superiores lo que dificulta la evaluacin de la furca es la sobreposicin de la Raz Palatina.

Presencia de Trtaro. Antes de solicitarle a l paciente una radiografa para el estudio de la enfermedad periodontal, debo realizar un buen Examen Fsico; hacer profundidad de sondaje, evaluar trtaro desde el punto de vista clnico antes de solicitar una radiografa retroalveolar. El examen radiogrfico es complementario al examen clnico, en el examen clnico vamos a tener mayor eficiencia de identificacin de los sitios activos, en cambio con la radiografa retroalveolar vamos a valorar el grado de prdida sea, pero no vamos a poder cunto se perdi y si est activo o no. Primeros cambios a Nivel Marginal: Supongamos que tenemos un paciente joven que fue evaluado clnicamente, no tiene mayores caries, se ve un poco de inflamacin gingival, se hace el sondaje periodontal donde se ven varios sitios activos donde hay sangramiento al sondaje. Qu esperaran encontrar en la radiografa? Signos Incipientes:

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UNIDAD 4: DIAGNSTICO PERIODONTAL Y CLASIFICACIN DE LA ENFERMEDAD PERIODONTAL Son los primeros signos de reabsorcin sea, entre los cuales tenemos: Esfumacin de las corticales Ensanchamiento del periodontal marginal. espacio

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obturaciones que generan acumulacin de placa bacteriana.

Estos dos signos son reversibles, por lo que so observamos en paciente cualquiera de estos dos signos o ambos, debemos actuar rpidamente para evitar que el paciente pierda altura de hueso, porque el hueso perdido en altura no se recupera. Ejemplo: Radiografa Retroalveolar Sector Anterior Piezas 1.2 y 1.1, aqu tenemos ensanchamiento del espacio periodontal marginal y parte de la esfumacin de la cortical alveolar. La distancia del Reborde seo a la Cresta Alveolar va entre 0,8 y 1,8mm o 0,5 y 2mm, dependiendo de los diferentes autores y diferentes trabajos. Esto significa que desde la Cua Adamantina hasta el Reborde seo debera tener como mximo 2mm, sino es as es porque hay algn grado de prdida sea. No necesariamente, cuando observamos alguno de los signos incipientes de reabsorcin sea nos va a indicar que estamos en presencia de reabsorcin sea, ya que por ejemplo, cuando el rayo en vez de pasar en forma horizontal a la cortical lo hace en forma oblicua, se va a producir un degrad, lo que se observa en la radiografa como una esfumacin de las corticales; por lo que debo considerar a ambos signos como relativos. Debo correlacionar estos signos en la clnica con el sangramiento al sondaje en los sitios que observ estos signos y cunta profundidad al sondaje voy a tener, si no hay profundidad al sondaje indica que el examen radiogrfico me entreg informacin alterada. Si tengo sangramiento debo realizar terapia, eliminar el factor local como puede ser placa bacteriana, trtaro o los rebalses de

El primer diagnstico radiogrfico de las Prdidas sea Marginales se hace con una Radiografa de Aleta Mordida, las cuales se toman en el sector Posterior nunca en anterior, por lo que si tengo sospecha de prdida sea en el sector anterior teniendo ya la Panormica y Bite Wine, complemento con retroalveolar en el sector anterior. La retroalveolar total produce una mayor absorcin de radiacin en el paciente, incluso mayor radiacin que un TAC de cabeza y cuello, por lo que debemos slo solicitarla si es estrictamente necesario, por ejemplo en el caso de que tenga una prdida sea moderada donde ya no voy a poder evaluarlo con una radiografa de aleta mordida, no queda otra alternativa que pedir una retroalveolar total. Normalmente los pacientes que llevan una reabsorcin sea marginal moderada a una avanzada no tienen todas las piezas dentarias, ya hay piezas prdidas, por lo tanto, hay que revisar al paciente primero y posteriormente tomar una decisin. Indicacin Mordida: de Radiografa de Aleta

Caries proximales Dentinarias.

Caries

Rebalse de obturaciones. Trtaro. Reabsorcin sea marginal. Pacientes con prdidas seas leves ya que cuando estas son mayores no otorga el rendimiento adecuado. Compromiso de Furca: los que se observan mejor en una Aleta Mordida que en una Retroalveolar, ya que el rayo en la primera pasa ms horizontal. 3

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UNIDAD 4: DIAGNSTICO PERIODONTAL Y CLASIFICACIN DE LA ENFERMEDAD PERIODONTAL En pacientes que carecen de piezas antagonistas no podemos indicarles la Aleta Mordida, por lo que tambin en este caso se hace necesaria la Retroalveolar Total. Cuando tenemos Enfermedad Periodontal desde el punto de vista clnico voy a tener enrojecimiento de la enca, sangramiento al sondaje, voy a encontrarme con factor local como el trtaro; pero los cambios radiogrficos siempre van detrs, y tanto los cambios clnicos como los radiogrficos y los histolgicos no van de la mano, ya que a lo mejor clnicamente no voy a detectar un sangramiento al sondaje pero histolgicamente ya hay migracin de Polimorfonucleares, entonces los resultados radiogrficos son los ms tardos, pero son los que nos muestran realmente cunto dao hay, de lo contrario por ejemplo para observar el nivel seo tendramos que hacer un colgajo lo que nos llevara a una mayor prdida sea producto del proceso inflamatorio reparativo. Cambios Clnicos ms Prevalentes: Sangramiento al Sondaje. Prdida de Insercin: valorada en relacin con el Lmite Amelocementario Movilidad dentaria Cuando hay algn grado de movilidad dentaria significa que las prdidas seas no son leves y hay que pensar en una tcnica retroalveolar ms que una tcnica aleta mordida.

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ejemplo en las zonas de los molares, si hay un molar bien cabezn este va tener un esmalte mas grueso y este esmalte determina si la morfologa de la cresta alveolar es una lnea recta. En cambio en los incisivos inferiros donde el esmalte es delgado y las piezas estn mas juntas se va a tener un vrtice (forma de cua). En piezas con diferente altura el nivel seo va seguir la paralela entre las cuas adamantinas de las piezas con diferente altura. Desde el punto de vista radiogrfico se habla de reabsorciones incipientes, discretas, francas, marcadas y totales o avanzadas. Se subdividen en cinco clases que se convierten en tres. La reabsorcin sea marginal incipiente desde el punto de vista radiogrfico son los fenmenos de formacin de hueso cortical y los ensanchamientos periodontal marginal. En cambio cuando se habla de reabsorcin discreta existe una prdida sea no mas del 30%(mas de 2 mm) de la longitud radicular. El parmetro de valoracin es la longitud radicular. Perdidas seas francas es cuando va entre el 30%-50 % del remanente seo perdido con respecto a la longitud radicular. Perdidas seas marcadas cuando supera el 50%. Desde marcada en adelante es grave. La reabsorcin sea marginal marcada corresponde a una perdida sea y una enfermedad periodontal severa, siempre cuando existe enfermedad periodontal. Reabsorcin marginal Incipiente: esfumacin del cortical alveolar sin prdida de altura del reborde. Hay espacios marginales ensanchados todava no hay perdida sea efectiva, sino se est viendo los signos incipientes de la reabsorcin y este es totalmente reversible. Reabsorcin sea marginal discreta: Cuando la prdida supera los 2mm y llega hasta el 30%, tejido seo perdido nunca se puede recuperar.

A nivel seo normal se evala primero las distancias, la unin cemento esmalte se ve en la radiografa como la cua adamantina, el vrtice de esta cua por lo general coincide con la clnica en la unin cementoesmalte. El reborde alveolar se mide con relacin a la cua adamantina y eso tiene una relacin entre 0,4 1,8 mm (0,5-2mm). El nivel seo esta en relacin directa con la anatoma de las piezas dentarias, con el Reabsorcin sea marginal franca: grado de erupcin de las piezas dentarias y Cuando hay un compromiso de furca tambin con las inclinaciones. independiente de que la longitud radicular En caras proximales convexas se tiene una es menor al 50 % de la prdida sea. El cresta alveolar mas aplanada. En por BASES TERAPUTICA QUIRRGICAS Y PERIODONTALES / PERIODONCIA 4

UNIDAD 4: DIAGNSTICO PERIODONTAL Y CLASIFICACIN DE LA ENFERMEDAD PERIODONTAL compromiso furca determina una dificultad mucho mayor al tratamiento. El trtaro es nuestro principal enemigo y desde el punto de vista radiogrfico se puede detectar y se puede ver si despus de un desartraje se elimino todo el trtaro. La perdida sea se evala en la zona con mayor prdida sea. En la cara libre lingual y como la toma de molares los rayos son muy horizontales la pelcula queda paralela al eje de los dientes y el rayo es perpendicular e la pelcula, no se logra diferenciar la tabla vestibular con la tabla lingual por que se sobreproyectan. Cuando las prdidas seas aumentan, normalmente a los pacientes les cuesta ms higienizarse por lingual que por vestibular, por lo tanto cuando se ve una mayor prdida a expensas de una tabla por lo general coincide con la tabla lingual. Cuando uno hace un diagnostico radiogrfico hace un diagnostico probabilstico, lo ms probable es la perdida sea a nivel de tabla lingual. Los compromisos de furca pueden ser: Iniciales: cuando se ve un ensanchamiento del espacio periodontal marginal. Parciales: hay compromiso de furca y hay un poco de hueso entremedio Totales (luz interradicular): cuando se ve una luz interradicular, no se ve tejido seo entremedio de las furcas y con la sonda navers se puede pasar de un lado al otro. En una zona franca se puede correlacionarse con un sitio activo, se ve reabsorcin sea y prdida de cortical y al sondar lo ms probable que se va encontrar con sangramiento, pero estos signos son relativos y lo que manda es la clnica. Prdida sea marcada: cuando la prdida sea es mayor a la mitad de la longitud radicular. Prdida sea totales: cuando supera los tres cuartos de la longitud radicular. Esta pieza tiene muy mal pronstico y lo ms seguro es que va terminar en extraccin. Normalmente las reabsorciones asociadas con factor local. estn

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Cuando tengo este grado de perdida sea tambin tengo ensanchamiento del espacio periodontal marginal completo. Se evala la perdida sea en una enfermedad periodontal como leve, moderada o severa desde el punto vista clnico dependiendo del grado de perdida sea y del sondaje periodontal. Correlacin entre la prdida sea y la radiografa: Leve: menos de 30%. Moderada: 30%-50% Severa: mayor del 50%. El incipiente corresponde al leve, el discreto con el moderado y franco corresponde con el severo. Cambios clnicos periodontal: en la enfermedad

Sangramiento al sondaje, compromiso de furca etc. Estos cambios son 6 a 8 meses antes del cambio radiogrfico, si se ve una perdida sea franca esa prdida sea ya lleva ah 6 a 8 meses y puede ser un poco mayor a lo que se ve en la radiografa. Anda tarde porque necesitamos perdida de mineral de un 30%-50% o sino no es capaz de registrar. Si hay presencia de trtaro no se puede hacer una buena valoracin en el sondaje periodontal por que se puede subvalorar la perdida sea por lo tanto al paciente se le hace primero un desartraje. Datos epidemiolgicos: Los molares superiores con compromiso de furca, son mucho mas prevalentes que en los molares inferiores, pero se visualizan mas precozmente en el maxilar inferior, debido a la disposicin de las raices. En la radiografia panormica podremos ver la reabsorcin horizontal y vertical en algunos sectores. Reabsorcin cavernosa: parte en la cara proximal y en vez de avanzar hacia abajo, avanza por la cara libre y puede terminar en la cara distal. Se observa un saco periodontal serpentiginoso (prdida sea en bloque), perdida sea asimtrica. 5

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UNIDAD 4: DIAGNSTICO PERIODONTAL Y CLASIFICACIN DE LA ENFERMEDAD PERIODONTAL Reabsorcin sea vertical: producida por trauma oclusal, hacia el pice. Reabsorcin sea horizontal o marginal: se detiene al retirar el factor local (placa). En la radiografa se puede registrar el trtaro, en forma de espculas seas en las caras proximales, y forma de caballete en las caras libres. Evaluacin de la radiografa enfermedad periodontal para

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Se debe realizar en un lugar adecuado, para diagnosticar perdida sea y presencia de trtaro. Despus del tratamiento se podra recuperar algo de prdida sea, por lo tanto, para evaluar el tratamiento debo comparar radiografas seriadas durante 6 a 8 meses. Para hacer la comparacin se utiliza la tcnica estandarizada. En el examen radiogrfico se observa: Nivel de reabsorcin sea, del Septum, cara libre. Morfologa de la reabsorcin sea Distribucin de la enfermedad periodontal Caras V, L y P. No se puede hacer un diagnostico de enfermedad periodontal con una radiografia. Para tomar radiografias se utiliza la tecnica de la bisectriz, en la cual se busca que la longitud de la pieza dentaria se la misma aqu que en la pelcula y el rayo como viene de arriba hacia abajo, voy a tener estructuras desplazadas y voy a ver la tabla vestibular desplazada hacia abajo, por lo que existe informacin falseada, pero esta distorsin nos sirve la hacer diagnostico de las estructuras desplazadas. Para valorar una prdida sea necesito de dos radiografas tomadas con 6 a 8 meses de diferencia. Se dice que la perdida sea que se puede valorar con la sustraccin digital es de un 0,1 mm, en la tcnica paralela 0,5 mm y con

la tcnica retroalveolar convencional 1 mm. Sin embargo estos estudios han sido probados dando como resultado que al realizar sustraccin digital con tcnica paralela o retroalveolas solo podemos confiar en detectar 0,5 mm, que es lo mismo que uno detecta al ver las radiografas as normalmente por lo tanto la tcnica digital no serva como se supona deba servir. Entonces si lo vemos que estas tcnicas paralelas nos entregan un grado de confiabilidad de 1 mm igual que las tcnicas convencionales podemos decir que no es necesario utilizar tcnicas paralelas ya que son ms caras, con incomodas para el paciente. Por lo tanto podemos decir que el mejor rendimiento en el sector posterior podramos lograrlo con una pelcula de aleta mordida pero tb al orden de 1 mm. Ahora bien Cul nos entrega el peor registro para evaluar prdida sea? La radiografa panormica ya que sta esta puede quedar con ciertas distorciones y no nos damos cuenta; ahora si yo la complemento con una aleta mordida en el caso de una prdida sea leve en el sector anterior por ejemplo, basta y sobra. Ahora si tengo un paciente con prdida sea generalizada voy a tener que pensar en pedir una panormica ms retroalveolares en las piezas ms comprometidas o de las piezas que queden en boca. El estudio periodontal retroalveolar total consta de 15 pelculas retroalveolares que normalmente se complementan con 2 aletas mordidas derechas e izquierdas cuando hay antagonista ya que cuando no lo hay no se pueden tomar. En cambio la tcnica aleta mordida (bite wing) son solamente cuatro pelculas que se toman en sector de premolares y molares y nos entregan informacin solo cuando las prdidas seas son leves. En el examen radiogrfico evaluaremos, adems de lo dicho anteriormente: Anatoma radicular, ya que no es lo mismo realizar un pulido radicular en 6

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UNIDAD 4: DIAGNSTICO PERIODONTAL Y CLASIFICACIN DE LA ENFERMEDAD PERIODONTAL una pieza uniradicular con raz redonda que en una pieza que tiene un surco longitudinal mesial y distal ya me complica el buen alisado. Nmero de races, no es lo mismo una pieza inferior con 2 races que una con 3 en las que tendremos mayor cantidad de furcas ( mesial, distal, lingual) y en superior tendremos mesial ( entre raz mesiovestibular y palatina), distal ( entre raz distovestibular y la palatina) y furca vestibular ( entre las dos vestibulares) Caries, ya que estas son factores retenedores de placa (factor local) Tratamientos endodntico, que se encuentran infiltrados si es

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40 % de los que hay. Por lo tanto tengo que complementarlo con la clnica y ah llega al 100%. Especificidad como concepto quiere decir que cuando yo detecto enfermedad efectivamente sea enfermedad y que no sea un falso positivo. Cuando hablamos de la especificidad del examen radiogrfico en cuanto a la prdida sea es bastante alto de alrededor de un 80 90%, o sea cuando yo veo en la radiografa prdida sea es porque de verdad la hay. Tambin el examen se puede falsear por posicin inadecuada, mala angulacin puedo sobre valorar o sub valorar una prdida sea, por eso no es 100%. Los cambios se detectan con dos estudios los cuales se hacen con intervalos de 6 a 8 meses y solamente nos muestra el dao existente no si hay o no actividad de la enfermedad; por lo tanto complemento con la clnica. El examen es sensible a la tcnica ya que si el paciente cambia su posicin tambin cambiara la angulacin y esto me mostrara una imagen radiogrfica falseada; tambin si cambia la posicin de la pelcula; angulacin del rayo central; la cantidad de radiacin y el revelado.

Mrgenes de obturaciones, si hay desajustes, rebalses o cualquier cosa que pueda generar mayor acumulo de placa ( factor local) Lesiones de furca, los grupos ms afectados son los molares principalmente el ltimo molar tanto en superior como en inferior y el grupo V que es donde ms trtaro se acumula. Determinar hueso remanente, lesiones seas y depsitos de trtaro. Por lo que como consejo al revisar un paciente primero realizar un buen destartraje, despus un buen examen clnico y luego un examen radiogrfico. Limitaciones Baja sensibilidad. La sensibilidad corresponde a la capacidad de deteccin independiente a que sea positivo o negativo lo que se detecte. Cuando el paciente posee la enfermedad o sea veo trtaro, prdida sea entre otras con el examen puedo detectar entre un 30

Beneficios Es complementario al examen clnico, no es concluyente por si sola Sirve como un registro del avance del tratamiento y de los que se est haciendo en el paciente. Podemos valorar el hueso, el espacio periodontal, muestra depsitos de clculo, muestra los mrgenes de las obturaciones pero no me asegura que clnicamente esta est bien por lo que 7

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UNIDAD 4: DIAGNSTICO PERIODONTAL Y CLASIFICACIN DE LA ENFERMEDAD PERIODONTAL este punto se debe complementar con la clnica.

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