Sunteți pe pagina 1din 21

UNIVERSITATEA DIN ORADEA COALA DOCTORAL DOMENIUL DE DOCTORAT: MEDICIN

RADICALII LIBERI DE OXIGEN LA BOLNAVII CU ACCIDENTE VASCULARE CEREBRALE I CONTUZIE CEREBRAL


REZUMAT

CONUCTOR TIINIFIC: Profesor Universitar Doctor

Szegedi Ladislau
DOCTORAND Mo Drago Virgil

CUPRINS
1.RADICALII LIBERI DE OXIGEN .....5 1.1. Definirea radicalilor liberi......5 1.2. Tipuri de radicali liberi..........5 1.3. Mecanisme biochimice de aciune a radicalilor liberi ai oxigenului.........6 1.4. Procese fiziologice cu implicare a radicalilor liberi de oxigen............9 1.5. Procese patologice cu implicare a radicalilor liberi de oxigen.......11 1.6. Sistemele de neutralizare a radicalilor liberi de oxigen.......14 1.6.1.Sistemele enzimatice........15 1.6.2.Sistemele neenzimatice i compui farmacologici cu roluri dovedite n metabolismul radicalilor liberi de oxigen..16 2. ACCIDENTELE VASCULARE CEREBRALE........22 2.1.Date generale......22 2.2. Accidentele vasculare hemoragice....26 2.3. Accidentele vasculare ischemice.......32 2.4. Studii privind accidentele vasculare cerebrale..37 3. CONTUZIILE CEREBRALE....42 3.1. Date generale...42 3.2. Studii privind contuziile cerebrale...46 4. MATERIAL I METOD GENERALE...58 4.1. Scopul cercetrii..................................................................................................58 4.2. Determinri biochimice........59 4.2. 1. Determinarea activitii enzimatice a superoxid dismutazei....59 4.2.2. Determinarea activitii enzimatice a glutation reductazei.......61 4.2.3. Determinarea malondialdehidei serice.......63 4.3. Determinarea valorilor scorului fiziologic acut simplificat II expandat.......65 4.4. Metode statistice utilizate.....68 5. LOTUL MARTOR.70 5.1. DETERMINAREA MARKERILOR STRESULUI OXIDATIV LA VOLUNTARI SNTOI..70 6. STUDIUL 1 : MODIFICRILE RADICALILOR LIBERI DE OXIGEN LA PACIENII CU ACCIDENTE VASCULARE ISCHEMICE....76 6.1. Introducere....76

6.2. Material i metod.78 6.3. Ipoteze de lucru.....80 6.4. Tehnica de lucru....81 6.5. Rezultate i discuii.......82 6.6. Concluzii.....102 7. STUDIUL 2: MODIFICRILE RADICALILOR LIBERI DE OXIGEN LA PACIENII CU ACCIDENTE VASCULARE HEMORAGICE.....105 7.1 Introducere.......................................................105 7.2.Material i metod...107 7.3. Ipoteze de lucru...109 7.4. Tehnica de lucru..110 7.5. Rezultate i discuii.....111 7.6.Concluzii......135 8. STUDIUL 3: MODIFICRILE RADICALILOR LIBERI DE OXIGEN LA PACIENII CU CONTUZII CEREBRALE138 8.1. Introducere..138 8.2. Material i metod...139 8.3. Ipoteze de lucru...141 8.4. Tehnica de lucru......142 8.5. Rezultate i discuii.....143 8.6. Concluzii.....165 9. DISCUII FINALE...168 9.1. Analiza comparativ a valorilor SAPS II e obinute la loturile studiate..168 9.2.Analiza comparativ a valorilor markerilor stresului oxidativ la loturile studiate..174 9.3. Discuii legate de avantajele i dezavantajele specifice scorurilor prognostice.181 9.4. Discuii referitoare la alegerea metodelor de determinarea radicalilor liberi de oxigen.......185 9.5. Discuii privind corelaii fiziopatologice sugerate de rezulatatele studiului........188 10. CONCLUZII FINALE........190 11. IMPORTANA PRACTIC I CARACTERUL ORIGINAL AL CERCETRII...194 12. BIBLIOGRAFIE..........195 13. ANEXE............................................................................................239

1. RADICALII LIBERI DE OXIGEN Radicalii liberi se definesc ca fiind molecule sau fragmente moleculare ce conin cel puin un electron impar. Acetia pot fi ncrcai electric pozitiv, negativ sau pot fi neutri i dein o reactivitate chimic deosebit de mare1. Radicalii liberi ai oxigenului, denumii i specii reactive ale oxigenului, sunt produi secundari ai metabolismului normal al oxigenului, avnd un rol important n procese fiziologice, cum ar fi cel de semnalizare celular, putnd fi asociai i cu importante distrucii celulare. Radicalii liberi de oxigen sunt necesari pentru exercitarea multor funcii: asigurarea unui mediu celular steril, oxidarea i labilizarea unor substane organice necesare metabolismului, dezintoxicarea organismului de compuii toxici, controlul activitii muchilor netezi ai tuturor organelor i arterelor (necesare curgerii normale a sngelui), combaterea infeciilor prin generarea speciilor reactive ale oxigenului, de ctre celulele fagocitare i implicarea n mecanismul de proliferare celular, prin lansarea unor ci specifice de semnalare. Procese fiziologice cu implicare a radicalilor liberi ai oxigenului sunt multiple, att la nivelul regnului animal, ct i n cel vegetal. Speciile reactive de oxigen rezult n procese biochimice care au loc n mod normal n organism, fiind produse fiziologic, continuu. 2 Dac speciile reactive ale oxigenului sunt produse n cantiti anormale sau dac acioneaz asupra unor substane care n mod normal nu sunt influenate, ele pot cpta o aciune nociv. Depirea sistemelor de protecie antioxidante, ca urmare a excesului de radicali liberi la nivel celular poate determina: schimbarea compoziiei calitative a fosfolipidelor din membrana celular, cu modificarea raportului acizi grai nesaturai / acizi grai totali, alterarea i dezorganizarea structural a membranelor i deteriorarea microcanalelor care traverseaz straturile duble fosfolipidice, prin care se efectueaz transportul metabolic nspre sau dinspre interiorul celulei, alterarea transportului nutritiv prin membrane, acumularea efectelor destructive, care conduc la modificarea concentraiei substanelor nutritive (nutrienilor) i antineoplastonilor, afectarea proteinelor i acizilor nucleici celulari i implicit a metabolismului celular i subcelular; deversarea treptat a coninutului celular n mediul extracelular i apariia unor compui n snge, afectarea difuz a esuturilor, organelor.

2. ACCIDENTELE VASCULARE CEREBRALE Accidentele vasculare cerebrale reprezint a treia cauz de mortalitate, dup boli cardiace i cancere i a treia cauz de handicap la aduli att n Statele Unite ale Americii ct i n Europa. Cauzeaz aproximativ 10% din numrul total de decese n toat lumea. Se prevede c va deveni n viitorul apropiat cauz principal de mortalitate n toat lumea. 3 . Incidena accidentelor vasculare cerebrale crete exponenial dup vrsta de 30 ani, etiologia este diferit n funcie de grupele de vrst afectate 4 Accidentele vasculare hemoragice reprezint o cauz principal de deces, fiind echivalate cu 12,5-15% din mortalitatea general, constituind i o cauz principal de invaliditate. n cadrul bolilor neurologice reprezint 5% din mbolnviri, 20% din totalul accidentelor vasculare cerebrale i respectiv 66% din totalul sngerrilor intracraniene (33% fiind hemoragii subarahnoidiene). Mortalitatea este mult mai mare dect cea datorat accidentelor vasculare cerebrale ischemice, variind ntre 31% i 58%. Supravieuitorii necesit ngrijiri foarte costisitoare, de lung durat, care se suprapun unor suferine fizice i psihice importante. Sub aspect etio-patogenic este de menionat faptul c afeciunea nu are ntotdeauna o cauz decelabil. Accidentele vasculare hemoragice au o mortalitate de 30-40% la 30 zile. Afecteaz n special persoane vrst mijlocie, cu vrst medie 61 ani5 . Accidentele vasculare hemoragice cuprind dou entiti nosologice distincte, hemoragia intracerebral i hemoragia subarahnoidian. Etiologia accidentelor ischemice cuprinde trei mari categorii6 : complicaiile aterosclerozei, vasoconstricie i embolie. Manifestrile aterosclerotice includ arterite (temporal, granulomatoas, poliarterita granulomatoas Wegener, arterita granulomatoas a marilor vase: Takayasu, sifilis). Cauzele legate de vasoconstricie includ spasmul cerebral, dup hemoragii subarahnoidiene, vasoconstricia cerebral reversibil (de etiologie necunoscut, postmigrenoas, posttraumatic sau consecutiv enclampsiei). Cauzele embolice includ ateroemboliile de origine arterial (din bifurcaia arterei carotide primitive, sifonul caotidian, artera vertebral distal, crosa aortic), sursele cardiace reperzentate de cardiopatii congenitale (prolaps de valv mitral, persistena de foramen ovale) sau dobndite (vegetaii marastice, infarct miocardic), tulburrile de ritm cardiac precum fibrilaia atrial, endocardite. Lezarea ischemic cerebral urmeaz o succesiune de evenimente bine stabilite, care cuprind trei faze: depolarizarea, cascada biochimic i leziunile de reperfuzie. n prima etap, imediat dup apariia ischemiei cerebrale, se poate detecta creterea numrului de

leucocite n vasele cerebrale (iniial neutrofile) i apariia edemului cerebral. Adeziunea leucocitelor la peretele vascular i infiltrarea lor n esutul cerebral ischemic declaneaz o reacie inflamatorie condus de citokine; aceast reacie exacerbeaz gradul de lezare cerebral i duce la eliberarea de enzime citotoxice n circulaie la nivelel interfaei cu esutul cerebral normal perfuzat. 7 3. CONTUZIILE CEREBRALE Traumatismul cranio-cerebral (TCC) reprezint una din cauzele de mbolnvire frecvente, cu o gravitate mare i cu risc foarte nalt. Studii realizate recent n zona noastr geografic estimez incidena traumatismelor cranio-cerebrale la aproximativ 200/100000 locuitori, n Europa, avnd un trend cresctor, cu o inciden mare la tineri, ntre 20 i 40 ani, cu un raport brbai/femei de aproximativ 2:1. Din totalul traumatismelor cranio-cerebrale se nregistreaz o inciden a contuziilor cerebrale ntre 5 i 13 %, deci o inciden de 10-26/100000. Studii statistice recente arat c accidentele (de toate tipurile) reprezint cauza principal de deces n rndul populaiei sub vrsta de 45 de ani, iar 70% dintre acestea sunt datorate unui traumatism cranio-cerebral. Rata mortalitii printr-un TCC la 100.000 de locuitori variaz de la 9 pentru Anglia, la 25 pentru SUA i 28 pentru Australia. Contuzii cerebrale sau sau contuziile asociate cu hematoame reprezint aproximativ 60% din totalul leziunilor traumatice intracraniene. Contuziile cerebrale au o mortalitate de 30-35%, factori asociai cu prognosticul mai rezervat fiind vrsta crescut, sngerrile intracraniene importante, hipotensiunea arterial, hipoxia, presiunea intracranian crescut i comorbiditile importante . 4. MATERIAL I METOD GENERALE 4.1.SCOPUL CERCETRII Cercetarea efectuat pornete de la rolul larg documentat jucat de radicalii de oxigen n evoluia leziunilor cerebrale secundare. S-a urmrit cuantificarea precis a acestui factor n cadrul categoriilor nosologice studiate. Sunt analizate corelaiile statistice obinute att n cadrul fiecrui lot n parte precum i prin comparaii ntre loturi, permise de raportarea la sistemul de repere unic realizat, evalund eficiena markerilor etapelor multiple de propagare a stresului oxidativ ca factori prognostici, n corelaie cu scorul SAPS II e.

4.2. DETERMINRI BIOCHIMICE Sunt prezentate n continuare metodele biochimice utillizate pentru cuantificarea stresului oxidativ: determinarea activitii superoxid dismutazei conform metodei descrise de Nebot et al 8, a glutation reductazei conform metodei descrise de Worthington i Rosemeyer 9 , i determinarea peroxidrii lipidice, prin determinarea nivelelor de malondialdehid dup metoda colorimetric descris de Yagi10. . 4.3. DETERMINAREA VALORILOR SCORULUI FIZIOLOGIC ACUT SIMPLIFICAT II EXPANDAT Scorul fiziologic acut simplificat II, SIMPLIFIED ACUTE PHYSIOLOGIC SCORE (SAPS II) este un scor prognostic conceput s ofere independen fa de tipul afeciunii, permind o colectare uoar a datelor, precum i o acuratee prognostic mare11. Varianta EXPANDED a SAPS II e, ofer o evaluare similar de o acuratee mult superioar variantei precedente. Cu ajutorul programului Excel, (Microsoft Co, Redmond, Washington, SUA) am realizat o foaie de calcul care calculeaz automat valoarea scorului SAPS II e n funcie de variabilele fiziologice i anamnestice necesare, calculnd automat i mortalitatea prezis. 4.4. METODE STATISTICE UTILIZATE Analiza statistic a datelor colectate s-a realizat cu ajutorul aplicaiei EPIINFO, versiunea 6.0, program al Centrului de Control i Prevenie a Bolii - CDC (Center of Disease Control and Prevention, Atlanta, SUA), adaptat prelucrrilor din statistica medical. S-au calculat medii ale parametrilor, intervale de frecvene, deviaii standard, i teste de semnificaie statistic prin metoda Student (testul t). Testul t ine cont de deviaia standard a eantionului. Mediile calculate pentru diferii parametrii au fost considerate date primare pentru determinarea coeficientului de corelaie (r). Pentru a obine un indicator independent de unitile de msur ale celor dou variabile, s-a utilizat coeficientul de corelaie BravaisPearson 12, care ia n calcul abaterile standard pentru cele dou serii de variabile. 13 Pentru a evalua statistic senzitivitatea, magnitudinea schimbrii unei variabile dup o perioad de timp determinat, am calculat mrimea efectului (Effect size), ce se calculeaz innd cont de mediile iniial i final, i deviaia standard iniial. 361 Am calculat sensibilitatea,

valorea predictiv pozitiv i negativ, pentru valorile SOD, GR i MDA ca marker pentru prognostic favorabil, respectiv incert/nefavorabil. Comparativ, la loturile studiate, am calculat valorile urmtorilor parametri referitori la predictibilitate : Sensibilitatea, Valoarea predictiv pozitiv, i Valoarea predictiv negativ. 5. LOTUL MARTOR DETERMINAREA MARKERILOR STRESULUI OXIDATIV LA VOLUNTARI SNTOI Lotul martor 0 este format din 20 de voluntari sntoi, cu vrste distr ibuite uniform pe decade de vrst, ntre 19 i 79 ani, cuprinznd un numr uniform distribuit de brbai i femei. Criteriile de includere a subiecilor n lotul martor au fost urmtoare: subieci aduli, acordul prealabil la informarea despre scopul i metodele cercetrii, nefumtori, nepotatori cronici, fr afeciuni cronice sau patologie acut actual, fr antecedente de traumatisme cranio-cerebrale ce au necesitat internare i fr antecedente de accidente vasculare cerebrale. Am considerat acceptabile antecedentele chirurgicale necronicizate, ortopedice, digestive, infecioase, respiratorii care nu au provocat cronicizri. La lotul martor s-a efectuat o singur prelevare de probe, scopul utilizrii acestora au fost raiuni matematice, pentru a permite analiza statistic a celorlaltor loturi versus o valoare etalon unic. Recoltrile de probe biologice s-au efectuat n condiii sterile, din vena antecubital, recoltndu-se cte 5 ml de snge venos n condiii determinrile jeun, pe anticoagulant (heparin); ); s-au efectuat biochimice conform metodelor menionate. La lotul martor nu se nregistreaz diferene semnificative n funcie de sex n cazul SOD i MDA (p>0,05), n schimb valorile GR sunt slab semnificativ mai mici la brbai dect la femei (p<0,05). De asemenea, n funcie de distribuia pe medii demografice nu am determinat diferene semnificative ntre mediul urban i rural de nivel al activitii SOD, GR i MDA la subiecii lotului martor, (p>0,05).

6. STUDIUL I: MODIFICRILE RADICALILOR LIBERI DE OXIGEN LA PACIENII CU ACCIDENTE VASCULARE ISCHEMICE Lotul de pacieni I este format din pacieni diagnosticai cu accidente cerebrale vasculare ischemice internai n Clinica ATI 1 din Spitalul Clinic Judeean de Urgen Oradea, n perioada ianuarie 2006ianuarie 2008. Dintr-o serie consecutiv de 200 de pacieni s-a efectuat extragerea randomizat ( prin metoda plicului) a numrului de 20 de pacieni, la care s-au fcut determin biochimice: determinarea activitii superoxid dismutazei, determinarea activitii glutation reductazei i determinarea peroxidrii lipidice, prin determinarea nivelelor de malondialdehid. Criteriile de includere n studiu au fost reprezentate de diagnostic de accident vascular ischemic, cu elementele clinice semnificative, confirmat ulterior prin mijloace imagistice, necesitnd internare n Clinica ATI 1 a Spitalului Clinic Judeean de Urgen Oradea pentru suport ventilator, monitorizare, stabilizare i terapie intensiv. Criteriile de excludere sunt reprezentate de pacieni la care diagnosticul de accident vascular ischemic a fost infirmat ulterior prin mijloace imagistice, n aceast situaie pacientul fiind eliminat din lot, aceast situaie survenind ntr-o singur instan la lotul I. n corelaie cu probele biologice prelevate s-a urmrit evoluia pacienilor, studiind o serie de parametri clinici i paraclinici ai evoluiei pacienilor Studiul a urmrit corelarea rezultatelor numerice ale scorului SAPS II expandat (New Symplified Acute Physiology Score - Expanded) cu valorile numerice i evolutivitatea markerilor steresului oxidativ, reprezentai de activitatea superoxid dismutazei, glutation reductazei i malondialdehidei serice, la pacieni internai cu accidente vasculare cerebrale ischemice n Clinica ATI1 a Spitalului Clinic Judeean de Urgen Oradea. S-au urmrit parametrii necesari cuantificrii SAPS II e de-a lungul evoluiei pacienilor spre vindecare sau agravare ulterioare. S-a efectuat comparaia statistic ntre valoarea predictiv a SAPS II expandat i valoarea predictiv a nivelului aciunii radicalilor liberi de oxigen determinat prin metodele descrise. Studiul pornete de la premisa creterii stresului oxidativ n evoluia accidentelor vasculare ischemice, studiind acest fenomen n trei componente distincte ale sale, prin cele trei tipuri de determinri biochimice utilizate. n cadrul acestei categorii nosologice, pornind de la faptul cunoscut c valorile crescute ale SAPS II expandat sunt asociate cu un prognostic mai sever i cu o evoluie nefavorabil i c din datele

din literatura de specialitate recent rezult o situaie similar privind nivelul stresului oxidativ, studiul urmrete s determine dac: exist o variaie semnificativ statistic ntre nivelele iniiale, la internare, i cele de la 24 de ore de la internare ale markerilor stresului oxidativ comparativ cu nivelele de la populaia sntoas, explorate prin lotul martor exist o corelaie statistic ntre nivelele iniiale, de la internare, ale activitii superoxid dismutazei i scorul prognostic SAPS II expandat exist o corelaie statistic ntre nivelele iniiale, de la internare, ale activitii glutation reductazei i scorul prognostic SAPS II expandat, exist o corelaie statistic ntre nivelele iniiale, de la internare, ale malondialdehidei serice i scorul prognostic SAPS II expandat, exist o corelaie statistic ntre variaia n interval de 24 de ore a nivelelelor activitii superoxid dismutazei i scorul prognostic SAPS II expandat, exist o corelaie statistic ntre variaia n interval de 24 de ore a nivelelelor activitii glutation reductazei i scorul prognostic SAPS II expandat, exist o corelaie statistic ntre variaia n interval de 24 de ore a nivelelelor malondialdehidei serice i scorul prognostic SAPS II expandat, exist o corelaie statistic ntre nivelele la 24 de ore de la internare ale activitii superoxid dismutazei i scorul prognostic SAPS II expandat, exist o corelaie statistic ntre nivelele la 24 de ore de la internare ale activitii glutation reductazei i scorul prognostic SAPS II expandat, exist o corelaie statistic ntre nivelele la 24 de ore de la internare ale malondialdehidei serice i scorul prognostic SAPS II expandat, exist corelaii statistic semnificative ale parametrilor menionai n funcie de distribuia pe sexe a pacienilor. exist corelaii statistic semnificative n funcie de distribuia demografic, pe medii de provenien, a pacienilor Studiul urmrete confirmarea sau infirmarea acestor ipoteze. Lotul I include 12 femei i 8 brbai, 9 pacieni din mediul urban i 11 din mediul rural. Vrstele pacienilor lotului au fost cuprinse ntre 42 i 91 ani, cu un maxim de inciden corespunznde decadei 70-79 ani. S-au notat antecedentele patologice i factorii de risc ai pacienilor din lotul I. Se nregistreaz hipertensiune arterial (55% din pacieni), cardiopatia ischemic (50%), diabetul zaharat (45%), fibrilaia

atrial (40%), antecedente de accident vascular (30%), fumatul (30%), obezitatea (20%) alcoolismul cronic (15%), antecedentele neoplazice (5%), fr determinri secundare documentate. Comorbiditile din momentul internrii la lotul I au inclus cardiopatie ischemic (75%), HTA necontrolat (65%), diabet zaharat dezechilibrat (60%), fibrilaie atrial (45%), dislipidemii mixte (40%), stri febrile (15%), infecii respiratorii acute (5%). S-au nregistrat complicaiile survenite n decursul tratamentului. Com cu un GCS sub 8 s-a ntlnit n 50% din cazuri, 50% din pacieni au prezentat tulburri respiratorii i umorale ce au condus la necesitatea intubrii i instituirii ventilaiei mecanice, 45% din pacieni au prezentat hiperglicemii, 40% din pacieni au dezvoltat tulburri acute de ritm. 35% au fost febrili. Rata infeciilor survenite la pacienii lotului I a fost de 30%., leucocitoza a survenit n 25% din cazuri. Convulsii au survenit la 10% din pacieni. Accidentele vasculare ischemice studiate n lotul I au avut urmtoarele localizri anatomice: emisferic drept (35%), emisferic stng (25%), la nivelul nucleilor bazali (25%), cerebeloase (20%) i de trunchi cerebral (5%). n urma analizei datelor obinute n cadrul studiului lotului de pacieni cu accidente vasculare ischemice, rezult urmtoarele concluzii: 1. La lotul I valorile activitii SOD la internare sunt slab semnificativ mai sczute fa de lotul martor (p<0,05). 2. La lotul I valorile activitii SOD la 24 de ore scad semnificativ fa de cele nregistrate la lotul martor (p<0,01). 3. La lotul I valorile activitii SOD la 24 de ore scad semnificativ fa de cele nregistrate la internare (p<0,01). 4. La lotul I valorile activitii GR la internare sunt slab semnificativ mai mari dect cele nregistrate la lotul martor (p<0,05). 5. La lotul I valorile activitii GR la 24 de ore scad slab semnificativ fa de cele nregistrate la lotul martor (p<0,05). 6. La lotul I valorile activitii GR la 24 de ore scad semnificativ fa de cele nregistrate la internare (p<0,01). 7. La lotul I valorile nivelelor de MDA la internare sunt semnificativ mai mari dect cele nregistrate la lotul martor (p<0,01). 8. La lotul I valorile nivelelor de MDA la 24 de ore cresc semnificativ fa de cele nregistrate la lotul martor (p<0,01). 9. La lotul I valorile nivelelor de MDA la 24 de ore cresc semnificativ fa de cele nregistrate la internare(p<0,01). 10. La lotul I exist o corelaie invers ntre valorile SAPS IIe i valorile iniiale ale SOD (r=-0,59)

11. La lotul I nu exist nici o corelaie ntre SAPS IIe i valorile iniiale ale GR (r=-0,26). 12. La lotul I exist o corelaie direct ntre valorile SAPS IIe i valorile iniiale ale ale nivelelor MDA (r=0,92). 13. La lotul I exist o corelaie invers slab ntre valorile activitii SOD la 24 de ore i valorile SAPS II e calculate (r=-0,49) 14. La lotul I exist o corelaie invers slab ntre valorile activitii GR la 24 de ore i valorile SAPS II e calculate (r=-0,47). 15. La lotul I exist o corelaie direct ntre valorile MDA la 24 de ore i valorile SAPS II e calculate (r=0,67). 16. La lotul I exist o corelaie invers ntre valoarea calculat a SAPS II e i variaia valorilor iniiale-la 24 de ore ale SOD (ES=-2,96) 17. La lotul I exist o corelaie invers ntre valoarea calculat a SAPS II e i variaia valorilor iniiale-la 24 de ore ale GR (ES=3,28) 18. La lotul I exist o corelaie direct ntre valoarea calculat a SAPS II e i variaia valorilor iniiale-la 24 de ore ale MDA (ES=2,62) 19. La lotul I nu exist diferene semnificative ntre sexe ale valorilor la internare i la 24 de ore ale activitii SOD, GR sau nivelele MDA (p>0,05) 20. La lotul I variaia valorilor iniiale-la 24 de ore ale activitii SOD este egal ntre sexe (ES=-2,96). 21. La lotul I variaia valorilor iniiale-la 24 de ore ale activitii GR este mai mare la femei fa de brbai (ES=-3,81 versus 3,03). 22. La lotul I variaia valorilor iniiale-la 24 de ore ale nivelelor MDA este mai mare la brbai fa de femei (ES=3,13 versus 2,36). 23. La lotul I nu exist nici o corelaie ntre valorile SAPS II expandat, activitatea SOD, GR sau nivelele MDA i distribuia demografic a pacienilor (p>0,05). 7. STUDIUL II: MODIFICRILE RADICALILOR LIBERI DE OXIGEN LA PACIENII CU ACCIDENTE VASCULARE HEMORAGICE Lotul de pacieni H este format din 20 de pacieni diagnosticai cu accidente cerebrale vasculare hemoragice, internai n Clinica ATI 1 din Spitalul Clinic Judeean de Urgen Oradea, n perioada ianuarie 2006 - ianuarie 2008. Dintr-o serie consecutiv de 200 de pacieni s-a efectuat extragerea randomizat ( prin metoda plicului) a numrului de

20 de pacieni, la care s-au fcut determinri biochimice: determinarea activitii superoxid dismutazei, determinarea activitii glutation reductazei i determinarea peroxidrii lipidice, prin determinarea nivelelor de malondialdehid. Criteriile de includere n studiu au fost reprezentate de diagnostic de accident vascular hemoragic, cu elementele clinice semnificative, confirmat ulterior prin mijloace imagistice, necesitnd internare n Clinica ATI 1 a Spitalului Clinic Judeean de Urgen Oradea pentru suport ventilator, monitorizare, stabilizare i terapie intensiv. Informarea asupra obiectivelor studiului efectuat i obinerea acordului scris al pacientului sau aparintorilor acestuia pentru recoltarea probelor biologice la internare i la 24 de ore (2x5ml) i de utilizare a datelor clinice asociate a reprezentat criteriu de includere n studiu. Criteriile de excludere sunt reprezentate de pacieni la care diagnosticul de accident vascular hemoragic a fost infirmat ulterior prin mijloace imagistice, n aceast situaie pacientul fiind eliminat din lot, aceast situaie survenind ntr-o singur instan la lotul H. De asemenea, n trei cazuri, decesul a survenit n interval de pn la 24 de ore; dei diagnosticul de accident vascular hemoragic a fost confirmat, din cauz c ar fi putut afecta simetria interpretrii statistice am exclus aceti pacieni din lotul H, valorile determinrillor biochimice i a scorului SAPS II expandat de la acetia fiind ulterior comparate independent cu lotul H. Studiul urmeaz o metodologie similar celei de la studiul I. Lotul H include 11 brbai i 9 femei, cu o distribuie egala pe medii urban / rural. Vrstele pacienilor lotului au fost cuprinse ntre 34 i 76 ani, cu un maxim de inciden corespunznd decadei 50-59 ani. S-au notat antecedentele patologice i factorii de risc ai pacienilor din lotul H. Cel mai frecvent se nregistreaz hipertensiune arterial (65% din pacieni), fumatul (60%), diabetul zaharat (40%), cardiopatie ischemic (30%), infecioase(30%), hepatopatii cronice (25%), consum cronic de aspirin (25%), consumul cronic de alcool (20%), obezitatea (15%), antecedente neoplazice (10%), antecedentele de accidente vascular ischemic (5%). Conform baremului necesar pentru calcularea scorului SAPS II expandat, nu s-au nregistrat infecii HIV documentate la pacienii lotului H. S-a nregistrat un caz de leucemie acut limfoid n tratament i un neoplasm de colon operat, fr metastaze documentate. Comorbiditile din momentul internrii prezint o mare importan deoarece influeneaz decisiv evoluia, prognosticul i tratamentul ales. Lotul H a inclus pacieni cu HTA necontrolat (60%),

diabet zaharat dezechilibrat (30%), cardiopatie ischemic asociat (25%), hipercolesterolemie (25%), patologie respiratorie infecioas acut n momentul internrii (10%), hipocolesterolemie (10%). 25% din pacieni au fost febrili n momentul internrii. Un pacient prezint leucemie acut limfoblastic n momentul internrii (5%).. S-au nregistrat complicaiile survenite n decursul tratamentului. Com cu un GCS sub 8 s-a ntlnit n 65% din cazuri, 60% din pacieni au prezentat tulburri respiratorii i umorale ce au condus la necesitatea intubrii i instituirii ventilaiei mecanice, 55% din pacieni au prezentat leucocitoz, 50% hiperglicemii, 35% au fost febrili. Rata infeciilor respiratorii survenite la pacienii lotului H a fost de 30%. Accidentele vasculare hemoragice studiate n lotul H au avut urmtoarele localizri anatomice: putaminale (30%), subarahnoidiene (25%), lobare (25%), talamice (15%) i cerebeloase (5%). 1. La lotul H, valorile activitii SOD la internare nu difer semnificativ de cele nregistrate la lotul martor (p>0,05). 2. La lotul H, valorile activitii SOD la 24 de ore scad semnificativ fa de cele nregistrate la internare (p<0,01). 3. La lotul H, valorile activitii SOD la 24 de ore scad semnificativ fa de cele nregistrate la lotul martor (p<0,01). 4. La lotul H, valorile activitii GR la internare sunt semnificativ mai mari dect cele nregistrate la lotul martor (p<0,02). 5. La lotul H, valorile activitii GR la 24 de ore scad semnificativ fa de cele nregistrate la internare (p<0,01). 6. La lotul H, valorile activitii GR la 24 de ore scad semnificativ fa de cele nregistrate la lotul martor (p<0,05). 7. La lotul H, valorile nivelelor de MDA la internare sunt semnificativ mai mari dect cele nregistrate la lotul martor (p<0,04). 8. La lotul H, valorile MDA la 24 de ore cresc semnificativ fa de cele nregistrate la internare (p<0,01). 9. La lotul H, valorile MDA la 24 de ore cresc semnificativ fa de cele nregistrate la lotul martor (p<0,01). 10. La lotul H nu exist nici o corelaie ntre valorile SAPS II expandat i valorile iniiale ale SOD, GR sau MDA. 11. La lotul H exist o corelaie invers ntre valorile activitii SOD la 24 de ore i valorile SAPS II e calculate (r=-0,66). 12. La lotul H exist o corelaie invers ntre valorile activitii GR la 24 de ore i valorile SAPS II e calculate (r=-0,77). 13. La lotul H exist o corelaie direct ntre valorile MDA la 24 de ore i valorile SAPS II e calculate (r=0,90).

14. La lotul H exist o corelaie invers ntre valoarea calculat a SAPS II e i variaia valorilor iniiale-la 24 de ore ale SOD (ES=4,19). 15. La lotul H exist o corelaie invers ntre valoarea calculat a SAPS II e i variaia valorilor iniiale-la 24 de ore ale GR (ES=8,67). 16. La lotul H exist o puternic corelaie direct ntre valoarea calculat a SAPS II e i variaia valorilor iniiale-la 24 de ore ale MDA (ES=9,17). 17. La lotul H nu exist diferene semnificative ntre sexe ale valorilor la internare i la 24 de ore ale SOD, GR sau MDA (p>0,05). 18. La lotul H variaia valorilor iniiale-la 24 de ore ale SOD este mai mare la brbai fa de femei (ES=-5,73 versus 4,19). 19. La lotul H variaia valorilor iniiale-la 24 de ore ale GR este mai mare la femei fa de brbai (ES=-8,67 versus 8,50). 20. La lotul H variaia valorilor iniiale-la 24 de ore ale GR este mai mare la femei fa de brbai (ES=-8,67 versus 8,50). 21. La lotul H variaia valorilor iniiale-la 24 de ore ale MDA este mai mare la femei fa de brbai (ES=9,17 versus 8,69). 22. La lotul H nu exist nici o corelaie ntre valorile SAPS II expandat, SOD, GR sau MDA i distribuia demografic a pacienilor (p>0,05). 23. La pacienii decedai n decursul primelor 24 de ore se evideniaz nivele ale MDA, GR i SOD intermediare ntre mediile la internare i la 24 de ore ale lotului H, sugernd o intensificare precoce a stresului oxidativ asociat. 8. STUDIUL III: MODIFICRILE RADICALILOR LIBERI DE OXIGEN LA PACIENII CU CONTUZII CEREBRALE Lotul de pacieni C este format din 20 de pacieni diagnosticai cu accidente contuzii cerebrale, internai n Clinica ATI 1 din Spitalul Clinic Judeean de Urgen Oradea, n perioada ianuarie 2006- ianuarie 2008. Dintr-o serie consecutiv de 200 de pacieni s-a efectuat extragerea randomizat ( prin metoda plicului) a numrului de 20 de pacieni, la care s-au efectuat determinrile biochimice menionate, urmrite n corelaie cu cuantificarea SAPS II e. Criteriile de includere n studiu au fost reprezentate de diagnostic de contuzie cerebral, cu elementele clinice semnificative, confirmat ulterior prin mijloace imagistice, necesitnd internare n Clinica ATI 1 a Spitalului Clinic Judeean de Urgen Oradea pentru suport ventilator,

monitorizare, stabilizare i terapie intensiv. Informarea asupra obiectivelor studiului efectuat i obinerea acordului scris al pacientului sau aparintorilor acestuia pentru recoltarea probelor biologice la internare i la 24 de ore (2x5ml) i de utilizare a datelor clinice asociate a reprezentat criteriu de includere n studiu. Criteriile de excludere sunt reprezentate de pacieni la care diagnosticul contuzie cerebral a fost infirmat ulterior prin mijloace imagistice, n aceast situaie pacientul fiind eliminat din lot, aceast situaie survenind n trei cazuri la lotul C, reeextrgndu-se randomizat ali pacieni. Am exclus pacienii politraumatizai cu leziuni multiple ale altor zone dect ale extremitii cefalice. Studiul III urmeaz o metodologie similar celei de la studiile anterior prezentate. Lotul C include 11 brbai i 9 femei, 12 pacieni din mediul rural i 8 pacieni din mediul urban. S-au notat factorii de risc sub forma antecedentelor personale patologice i consumului de toxice la pacienii din lotul C. Cel mai frecvent se ntlnete etilismul cronic (35% din pacieni), antecedentele ortopedice (25%), hipertensiunea arterial (20%), fumatul (20%), digestive (15%), neoplazice un caz de neoplasm mamar operat (5%) , neurologice (5%) un caz de accident vascular ischemic n antecedente. Comorbiditile n momentul internrii n cadrul lotului C au fost reprezentate de : HTA necontrolat (30%), intoxicaii acute etanolice (20%), hiperglicemie (15%), fracturi craniene (10%), hipercolesterolemii (10%), stri febrile (10%). Com cu un GCS sub 8 s-a ntlnit n 55% din cazuri, 40% din pacieni au prezentat tulburri respiratorii i umorale ce au condus la necesitatea intubrii i instituirii ventilaiei mecanice, 40% din pacieni au prezentat leucocitoz. Rata infeciilor respiratorii survenite la pacienii lotului C a fost de 30%. 25% au prezentat hiperpirexie, 20% au prezentat hiperglicemii ce au necesitat control metabolic. Contuziile cerebrale studiate n lotul C au avut urmtoarele localizri anatomice: frontale (40%), temporale (25%), parietale (20%) i extinse (10%). 1.La lotul C valorile activitii SOD la internare nu difer semnificativ fa de cele nregistrate la lotul martor (p>0,05). 2. La lotul C valorile activitii SOD la 24 de ore scad semnificativ fa de cele nregistrate la lotul martor (p<0,01). 3. La lotul C valorile activitii SOD la 24 de ore scad semnificativ fa de cele nregistrate la internare (p<0,01).

4. La lotul C valorile activitii GR la internare sunt slab semnificativ mai mari dect cele nregistrate la lotul martor (p<0,05). 5. La lotul C valorile activitii GR la 24 de ore scad nesemnificativ fa de cele nregistrate la lotul martor (p>0,05). 6. La lotul C valorile activitii GR la 24 de ore scad slab semnificativ fa de cele nregistrate la internare (p<0,05). 7. La lotul C valorile nivelelor de MDA la internare sunt semnificativ mai mari dect cele nregistrate la lotul martor (p<0,02). 8. La lotul C valorile nivelelor de MDA la 24 de ore cresc semnificativ fa de cele nregistrate la lotul martor (p<0,01). 9. La lotul C valorile nivelelor de MDA la 24 de ore cresc semnificativ fa de cele nregistrate la internare(p<0,01). 10. La lotul C exist o corelaie invers ntre valorile SAPS IIe i valorile iniiale ale SOD (r=-0,49). 11. La lotul C nu exist nici o corelaie ntre SAPS IIe i valorile iniiale ale GR (r=-0,38). 12. La lotul C exist o corelaie direct ntre valorile SAPS IIe i valorile iniiale ale ale MDA (r=0,95). 13. La lotul C exist o corelaie invers ntre valorile activitii SOD la 24 de ore i valorile SAPS II e calculate (r=-0,63) 14. La lotul C nu exist o corelaie ntre valorile activitii GR la 24 de ore i valorile SAPS II e calculate (r=-0,25). 15. La lotul C exist o corelaie direct ntre valorile MDA la 24 de ore i valorile SAPS II e calculate (r=0,89). 16. La lotul C exist o corelaie invers ntre valoarea calculat a SAPS II e i variaia valorilor iniiale-la 24 de ore ale SOD (ES=4,23) 17. La lotul C exist o corelaie invers slab ntre valoarea calculat a SAPS II e i variaia valorilor iniiale-la 24 de ore ale GR (ES=1,81). 18. La lotul C exist o corelaie direct puternic ntre valoarea calculat a SAPS II e i variaia valorilor iniiale-la 24 de ore ale MDA (ES=5,22). 19. La lotul C nu exist diferene semnificative ntre sexe ale valorilor la internare i la 24 de ore ale SOD, GR sau MDA (p>0,05) 20. La lotul C variaia valorilor iniiale-la 24 de ore ale SOD este de 2,8 ori mai mare la femei fa de brbai (ES=-8,68 versus -3,13). 21. La lotul C variaia valorilor iniiale-la 24 de ore ale GR este de 2,1 ori mai mare la femei fa de brbai (ES=-3,17 versus 1,48).

22. La lotul C variaia valorilor iniiale-la 24 de ore ale MDA este de 1,3 ori mai mare la brbai fa de femei (ES=5,47 versus 4,07). 23. La lotul C nu exist nici o corelaie ntre valorile SAPS II expandat, SOD, GR sau MDA i distribuia demografic a pacienilor (p>0,05). 9. DISCUII FINALE Din analiza efectuat, prin nsumarea loturilor I, H i C, putem afirma c: - SOD i GR att iniiale ct i la 24 nu pot fi markeri pentru evoluia pacientului exprimat prin scorul SAPS II e la totalitatea loturilor de pacieni studiate; - Valorile MDA iniiale nu pot fi marker pentru SAPS IIe, n schimb MDA la 24 de ore cu valori de peste 2 ori valoarea normale poate fi marker de evoluie incert/nefavorabil (SAPS II>5,8) la totalitatea loturilor studiate; - Calculnd valoarea predictiv pentru diferenele ntre valorile iniiale i la 24 de ore, am obinut c o scdere a SOD cu mai mult de 2, a GR cu mai mult de 0,1 i o cretere a MDA cu mai mult de 3 au valoare predictiv de evoluie incert/nefavorabil la totalitatea loturilor studiate. Menionm c aceste rezultate nu se aplic direct unuia din loturile studiate ci studiaz valoarea de marker prognostic n corelaie cu SAPS II e per ansamblu, la totalul categoriilor nosologice studiate n cadrul loturilor de pacini, nespecific de patologie. 10. CONCLUZII FINALE Analiznd datele obinute la toate loturile studiate, precum i elementele specifice menionate la capitolul de discuii finale, rezult urmtoarele concluzii: 1. La toate loturile de pacieni studiate valorile activitii superoxid dismutazei i glutation reductazei la 24 de ore au tendin de scdere, pe cnd valorile malondialdehidei au un trend cresctor, marcnd creterea intensitii stresului oxidativ n intervalul primelor 24 de ore. 2. La pacienii cu accidente vasculare ischemice au valoare predictiv pentru nivelele SAPS II e valorile iniiale (r=-0,59), n 24 de ore (ES=-2,96) ale activitii superoxid dismutazei. 3. La pacienii cu accidente vasculare ischemice are valoare predictiv pentru nivelele SAPS II e variaia valorilor iniiale-la 24 de ore (ES=3,28) a activitii glutation reductazei.

4. La pacienii cu accidente vasculare ischemice au valoare predictiv pentru nivelele SAPS II e valorile iniiale (r=0,92), valorile la 24 de ore (r=0,67) i variaia valorilor iniiale- la 24 de ore (ES=2,62) ale malondialdehidei serice. 5. La pacienii cu accidente vasculare hemoragice au valoare predictiv pentru nivelele SAPS II e valorile la 24 de ore (r=-0,66) i variaia valorilor iniiale-la 24 de ore (ES=-4,19) ale activitii superoxid dismutazei. 6. La pacienii cu accidente vasculare hemoragice au valoare predictiv pentru nivelele SAPS II e valorile la 24 de ore (r=-0,77) i variaia valorilor iniiale-la 24 de ore (ES=-8,67) ale activitii glutaion reductazei. 7. La pacienii cu accidente vasculare hemoragice au valoare predictiv pentru nivelele SAPS II e valorile la 24 de ore (r=0,90) i variaia valorilor iniiale-la 24 de ore (ES=9,17) ale malondialdehidei serice. 8. La pacienii cu contuzii cerebrale au valoare predictiv pentru nivelele SAPS II e valorile de la internare (r=-0,49), la 24 de ore (r=-0,63) precum i variaia valorilor iniiale-la 24 de ore (ES=-4,23) ale activitii superoxid dismutazei. 9. La pacienii cu contuzii cerebrale activitatea glutation reductazei nu are valoare predictiv pentru scorul SAPS II e. 10. La pacienii cu contuzii cerebrale au valoare predictiv pentru nivelele SAPS II e valorile de la internare (r=0,95), la 24 de ore (r=0,89) precum i variaia valorilor iniiale-la 24 de ore (ES=5,22) ale malondialdehidei serice. 11. La toate loturile studiate valorile malondialdehidei serice la 24 de ore de la internare cu valori de peste 2 ori valoarea medie a lotului martor se coreleaz cu o evoluie nefavorabil (mortalitate peste medie) 12. La toate loturile studiate diferena dintre valorile la 24 de ore i cele de la internare se coreleaz statistic cu scorul SAPS II e n cazul scderii activitii superoxid dismutazei cu peste 2 uniti de activitate. 13. La toate loturile studiate diferena dintre valorile la 24 de ore i cele de la internare se coreleaz statistic cu scorul SAPS II e n cazul scderii activitii glutation reductazei cu peste 0,1 uniti de activitate. 14. La toate loturile studiate diferena dintre valorile la 24 de ore i cele de la internare se coreleaz statistic cu scorul SAPS II e n cazul creterii malondialdehidei serice cu peste 3 ng/ml. 15. Valorile SAPS II e obinute au o bun corelare global a mortalitii prezise (29,50%) cu mortalitatea intraspitaliceasc nregistrat

(30,43%), mortalitatea este subapreciat n cazul accidentelor vasculare 16. Valorile SAPS II e obinute au o bun corelare global a mortalitii prezise (29,50%) cu mortalitatea intraspitaliceasc nregistrat (30,43%), mortalitatea este ns subapreciat n cazul accidentelor vasculare vasculare ischemice i contuziilor cerebrale i supraapreciat n cazul accidentelor vasculare hemoragice. 11. IMPORTANA PRACTIC I CARACTERUL ORIGINAL AL CERCETRII Cercetarea realizat pornete de la recunoaterea rolului, larg cunoscut i studiat pn n prezent, jucat de radicalii liberi de oxigen n evoluia leziunilor cerebrale secundare att n accidentele vasculare cerebrale ct i n contuziile cerebrale, aa cum am detaliat n partea teoretic. Importana practic a cercetrii realizate este c realizeaz o cuantificare la trei nivele a aciunii stresului oxidativ indus de radicalii liberi de oxigen; la primul nivel msurnd indirect aciunea radicali superoxizi, la al doilea nivel prin determinarea indirect a aciunii radicalilor peroxizi i la un al treilea nivel, cuantificnd direct efectele distructive ale radicalilor liberi de oxigen constnd n alterarea prin peroxidare a lipidelor membranare structurale. Abordarea multidimensional a cuantificrii stresului oxidativ ofer o viziune mai nunaat i mai coerent asupra fenomenelor studiate i este conform recomandrilor cercetrilor contemporane din acest domeniu14. Cercetarea efectuat permite o corelare matematic direct, bidirecional, fapt permis prin realizarea raportrii la un sistem de repere unic, att din punct de vedere biochimic, prin raportare la un lot martor, ct i din punct de vedere al evoluiei pacienilor, prin cuantificarea cu ajutorul unui scor nespecific de patologie -SAPS II e. Am optat pentru utilizarea unui scor prognostic modern, cu o bun i larg aplicabilitate, nespecific de patologie, verificat la loturile studiate prin bun aproximare a mortalitii intraspitaliceti. Cu aplicabilitate posibil n elaborarea de algoritmi i protocoale diagnostice i terapeutice, concluziile studiului sunt integral argumentate statistic, particularitile expuse ale metodelor utilizate permit o evaluare precis i complex a eficienei markerilor stresului oxidativ utilizai ca i factori prognostici pentru categoriile nosologice studiate, realiznd n premier o cuantificare multidimensional i bidirecional a eficienei prognostice ale acestor markeri, n corelaie cu evoluia clinic i sperana de via a pacienilor.

BIBLIOGRAFIE SELECTIV NELSON L. D, COX M. M., Lehninger Principles of Biochemistry, Fourth Edition, H.W. Freeman, 2004, 722 2. DRGE W.- Free radicals in the physiological control of cell function, Physiol Rev. 2002 Jan;82(1):47-95 3. FEIGIN VL (2005). Stroke epidemiology in the developing world. Lancet 365 (9478): 21601 4. ELLEKJR, H; HOLMEN J, INDREDAVIK B, TERENT A (1997). Epidemiology of Stroke in Innherred, Norway, 1994 to 1996 : Incidence and 30-Day Case-Fatality Rate. Stroke 28: 21802184 5. HALL J.B., SCHMIDT G.A. Critical Care - Just the facts, McGraw-Hill, 2007, 197-206 6. POPA C, Neurologie, Editura Naional, 1999, 328 7. LO EH, DALKARA T, MOSKOWITZ MA. Mechanisms, challenges and opportunities in stroke. Nat Rev Neurosci 2003;4:399415 8. NEBOT, C., et al. (1993) Spectrophotometric Assay of Superoxide Dismutase Activity Based on the Activated Autoxidation of a Tetracyclic Catechol. Analytical Biochemistry. 214, 442-451; 9. WORTHINGTON DJ, ROSEMEYER MA (1976) Glutathione reductase from human erythrocytes. Catalytic properties and aggregation Eur.J.Biochem. 67, 231-238 10. YAGI, K., Simple Procedure for Specific Assay of Lipid Hydroperoxides in Serum or Plasma, Free Radical and Antioxidant Prot. 108:101-106; 1998. 11. CAPUZZO M, VALPONDI V, SGARBI A, et al. Validation of severity scoring systems SAPS II and APACHE II in a singlecenter population. Intensive Care Med 2000;26: 17791785. 12. VENABLES W.N. , RIPLEY B.D. Modern Applied Statistics with S (Fourth Edition), Springer, 2002. 13. GOLDSTEIN, H., & HEALEY, M.J.R. (1995). The graphical presentation of a collection of means. Journal of the Royal Statistical Society, 158, 175-77. 14. CHERUBINI A., RUGGIERO CARMELINDA, POLIDORI CRISTINA et al Potential markers of oxidative stress in stroke, Free Radical Biology and Medicine Volume 39, Issue 7, 1 October 2005, Pages 841-852. 1.