Curs7

Omul a fost expus ntotdeauna contaminarii cu microorgansime si ca urmare a dezvoltat de-a lungul evolutiei sale mecansime de aparare antiinfectioasa care sa limiteze numarul microbilor si sa favorizeze eliminarea lor din organism. La rndul lor, unele microorganisme au elaborat diverse strategii prin care depasesc mecanismele de aparare ale gazdei, fiind capabile sa produca infectii. Patogenitatea este un proces complex si multifactorial, care cuprinde totalitatea mecanismelor biochimice prin care microorganismele produc infectii. Ea ese dependenta att de microorganism ct si de gazda n care acesta patrunde. n timp ce unele microorganisme (patogene) produc n mod obisnuit infectii la indivizii neimunizati dar cu rezistenta naturala intacta, altele (oportuniste) produc infectii doar la indivizi cu barierele apararii naturale compromise. Virulenta este gradul de patogenitate a unei tulpini n cadrul speciei. Spre deosebire de patogenitate, care este un caracter de specie, virulenta este un caracter de tulpina. De exemplu, n cadrul speciei Corynebacterium diphteriae exista specii toxigene virulente si netoxigene, deci nepatogene. Chiar si ntre tulpinile toxigene exista o diferenta n ceea ce priveste cantitatea de toxina secretata. S-a observat ca tulpinile de bacil Koch izolate de la pacientii din India sunt mai virulente pentru cobai dect cele izolate de la pacientii din Anglia. De asemenea, patogenitatea tulpinilor de pneumococ pentru soricelul alb variaza n functie de cantitatea materialului capsular. Exemplele sunt nenumarate. Virulenta unei tulpini microbiene se apreciaza prin comparatie cu o tulpina standard a carei virulenta este cunoscuta si se exprima prin DLM (doza letala minima) sau DL50 (doza letala medie). Doza letala minima este numarul total de germeni necesari sau cantitatea de toxina necesara pentru a omor toate animalele dintr-un lot experimental, iar DL50 numarul de germeni sau cantitatea de toxina necesara pentru a omor 50% dintr-un lot de animale experimentale. Pentru a produce o infectie, microorgansimele trebuie sa parcurga, n general, dar nu n mod obligatoriu, urmatoarele etape: atasarea si patrunderea n organismul gazda; invadarea locala sau generala a organismului; multiplicarea n organismul gazda si secretia unor factori de patogenitate. Pentru unele microorgansime, ca, de pild, Vibrio cholerae, Bordetella pertussis (agentul etiologic al tusei convulsive), atasarea de mucoasa digestiva, respectiv, respiratorie reprezinta destinatia finala. De aici ele vor actiona asupra celulelor epiteliale sau vor secreta toxine cu actiune nociva asupra celulelor nvecinate sau situate la distanta. Daca am mparti bacteriile dupa capacitatea de invazie a organismului, la un capat s-ar afla bacteriile toxigene, care se multiplica discret la poarta de intrare, iar toxina, secretata si apoi vehiculata de snge n organsim, este responsabila de aparitia bolii. Este cazul bacilului difteric si bacilului tetanic care produc infectia prin multiplicarea lor la poarta de intrare fara a invada organismul. Mai mult, bacilul botulinic, care si secreta toxina numai n conditii de anaerobioza, la 30C (n conservele alimentare), nici nu patrunde n organism, boala fiind o intoxicatie ce se produce prin consumul alimentelor conservate. La celalalt capat se afla bacteriile invazive pentru care atasarea constituie un prim pas n penetrarea mai adnca a tesuturilor sterile. Ajunse aici, se vor multiplica, vor secreta diversi factori de patogenitate, rezultatul fiind infectia. Astfel de bacterii sunt, de pilda, bacilul carbunos care produce ntotdeauna o infectie generalizata, cocobacilul ciumei, pneumococul etc.

La aceste doua categorii se adauga bacteriile sensibilizante, care prin infectie sensibilizeaza organismul. Acesta va raspunde prin reactii imunopatologice ce i sunt nocive si genereaza leziuni. Cel mai bun exemplu n acest sens este bacilul tuberculos. O bacterie poate fi n acelasi timp invaziva, toxigena si sensibilizanta, ca, de exemplu, Streptococcus pyogenes, dotat cu enzime invazive, cu capacitatea de a secreta eritrotoxina (responsabila de aparitia scarlatinei) si de a produce prin mecanism alergic cardita reumatismala, reumatismul poliarticular acut, glomerulonefrita acuta etc. 1. FACTORI DE PATRUNDERE AI ADERENTA Organismul uman are multiple posibilitati prin care se opune patrunderii agentilor infectioti. Totusi, o serie de microorganisme reuesc s evite aceste bariere sau profit de situa ii deosebite care le permit ptrunderea n organism. Astfel, o leziune traumatica care ntrerupe integritatea pielii, principala bariera externa antiinfectioasa, creeaza conditii de patrundere pentru germeni care se gasesc n mod normal pe tegumente (S. aureus, Pseudomonas aeruginosa). Unele microorganisme patrund prin ntepaturile unor insecte (Plasmodium vivax, Borrelia burgerdorfi, Yersinia pestis) sau prin muscatura unui animal (virusul rabic), iar altele sunt introduse n organism n timpul unor acte medicale, cum sunt injectiile, transfuziile (virusurile hepatitice, virusul SIDA etc.), operatii pe cordul deschis (S.epidermidis) etc. Leptospirele, care sunt bacterii spiralate, pot patrunde chiar si prin pielea intacta datorita unor miscari de nsurubare. Alte cai de patrundere pentru agentii infectiosi sunt calea digestiva, respiratorie, urogenitala si conjunctivala. Ele sunt prevazute cu diverse mecanisme de clearance a particulelor straine (lacrimi, mucus, miscarile cililor vibratili etc.) care se opun aderentei microbilor. Microorganismele care reusesc sa patrunda pe aceste cai dispun de mecanisme speciale de aderenta, ce depasesc mecanismele rezistentei naturale. Prima relatie care se stabileste ntre microorganismul infectant si gazda sa este atasarea microorganismului de suprafata celulelor. Aderenta microbilor de organismul gazda presupune prezenta unei sau mai multor adezine microbiene prezente pe peretele bacteriansi un receptor pe celula eucariota. Adezinele bacteriene sunt fimbriile si adezinele nefimbiale. 1.1. Fimbriile Fimbriile sunt oligomeri proteici care apar ca apendici filamentosi la suprafata celulei bacteriene. Ele sunt alcatuite din subunitati proteice cu masa moleculara de 17.000 Da si dintr-o componenta proteica minora. Sinteza fimbriilor este influentata de conditiile de mediu, mai ales de temperatura si de factorii ce influenteaza rata de dezvoltare a culturii microbiene. Subunitatile proteice ale fimbriilor pot fi supuse unei variatii antigenice care scapa bacteria de raspunsul imun al gazdei. fimbriile de tip 1, sau pilii comuni, sunt prezente la multe specii de Enterobacteriaceae. Ele se leaga de glicoconjugatii din membrana citoplasmatica a celulelor gazda ce contin manoza. fimbriile P sunt prezente pe tulpinile de Escherichia coli pielonefritogene. Receptorul pentru aceste fimbrii sunt glicolipidele ce contin doua molecule alaturate de galactoza prezente n membrana celulelor epiteliului urinar. fimbriile S s-au evidentiat la tulpinile de E.coli implicate n meningite si se

ataseaza de glicoconjugatii ce contin acid sialic. fimbriile K88 si K89 se gasesc la tulpinile de E.coli enterotoxigene ce produc diaree. Receptorii celulelor sensibile contin acid sialic si lactoza. Aceeasi tulpina de Escherichia coli poate contine mai multe tipuri de fimbrii codificate de anumite zone cromozomiale sau plasmidice. Aceasta diversitate genetica permite adaptarea tulpinii la conditii diferite oferite de organismul gazda. fimbriile ce contin N-metilfenilalanin au fost evidentiate la o serie de genuri de bacterii gram-negative, cum sunt Pseudomonas (bacilul piocianic), Neisseria (gonococ si meningococ), Bacteroides, Vibro etc. 1.2. Adezine nefimbriale La unele microorganisme s-au pus n evidenta componente nefimbriale care asigura functia de adezine. Astfel, Salmonella typhimurium si Bordetella pertussis au la suprafata lor o hemaglutinina care le asigura atasarea de celulele tinta. Capsula unor microbi faciliteaza uneori atasarea bacteriilor de celulele gazda pe lnga faptul ca este un factor de inhibitie a nglobarii microbilor de catre fagocite. Pe de alta parte, unele substante din organism pot facilita la rndul lor aderenta bacteriilor. Astfel, fibronectina, o glicoproteina plasmatica ce se gaseste si n spatiul extracelular, are proprietatea de a adera la suprafetele mucoase. Unele bacterii care patrund n organism adera la rndul lor de fibronectina si prin intermediul ei de suprafata celulelor epiteliale. Astfel de microorganisme sunt Streptococcus pyogenes (streptococul beta-hemlolitic de grup A), Staphylococcus aureus, Treponema pallidum, situsul lor de legare fiind nsa diferit.

2. FACTORI DE INVAZIE MICROBIANA Diseminarea bacteriilor n organsim se poate face pe mai multe cai: din aproape n aproape, prin intermediul unor exoenzime si a unor elemente structurale ale bacteriilor; prin endocitoza si translocare; pe cale sanghina sau/si limfatica. 2.1. Exoenzime Bacteriile secreta numerose exoenzime dintre care o parte, agresinele, faciliteaza invazia n tesuturi. Astfel: hialuronidaza, sau factorul de difuziunea este o enzima ce hidrolizeaza acidul hialuronic din substanta fundamentala a tesutului conjunctiv permitnd patrunderea prin tesut a unor bacterii ca, de pilda: Streptococcus pyogenes, S.aureus si Clostridium welchii; coagulaza, enzima asemanatoare trombinei este produsa de toate tulpinile de S.aureus. Ea protejeaza stafilococii, pe de o parte prin formarea unor bariere de fibrina n jurul stafilococilor si a leziunilor produse ce acestia iar, pe de alta parte prin inactivarea unor substante bactericide prezente n serul sanguin; fibrinolizina secretata, de exemplu, de Streptococcus pyogenes si S.aureus favorizeaza difuzarea infectiei prin lizarea fibrinei ce se formeaza n jurul leziunilor produse de bacteriile respective; enzimele hidrolitice (lipaze, proteaze, nucleaze) sunt secretate de toate speciile bacteriene indiferent de patogenitatea lor. Nu toate sunt implicate n

patogenitate, dar unele dintre ele joaca un rol n virulenta ca, de pilda, colagenaza produsa de Cl.welchii, care este implicata n patogeneza gangreenei gazoase, neuraminidaza prezenta la multe bacterii si virusuri. Aceasta din urma hidrolizeaza mucoproteinele de pe suprafata celulelor, expunndu-le atacului; enzimele citolitice cum sunt hemolizinele si leucocidinele. Astfel, de pilda, Streptococcus pyogenes secreta streptolizina O cu actiune litica asupra hematiilor ce provin de la diverse specii animale. Invazivitatea bacteriilor nu este un proces pe deplin lamurit. Pe lnga exoenzimele amintite, un rol important l au unele componentele de nvelis ale bacteriilor ca, de pilda, capsula (Streptococcus pneumoniae, Bacillus anthracis), unele proteine de suprafata (proteina M a streptococului betahemolitic de grup A) etc. Aceste componente protejeaza bacteriile de nglobare de catre fagocite. 2.2. Endocitoza si translocarea Unele bacterii au un habitat extracelular fiind astfel mai accesibile mecanismelor de aparare antiinfectioasa a organismului pe cnd altele se nmultesc n interiorul celulelelor avnd deci un habitat intracelular. Dintre acestea o parte au un habitat facultativ intracelular (bacilul Koch, Brucella etc.) iar altele un habitat obligatoriu intracelular (Chlamydia trachmomatis). Habitatul intracelular plaseaza bacteriile ntr-un mediu bogat n substante nutritive, le scuteste de competitia cu alte microorgansime si n acelasi timp le protejeaza de raspunsul imun. Cele mai invazive bacterii sunt cele cu habitat intracelular deoarece supravietuirea lor n diverse celule si mai ales n fagocite favorizeaza diseminarea lor n organism. Astfel odata patrunse n celule fagocitare, bacteriile ajung prin intermediul acestora la ganglionii limfatici iar apoi n circulatia generala. La adapostul fagocitelor, unii germeni pot trece bariera hematoencefalica. Patrunderea bacteriilor n celula gazda se face prin endocitoza. O serie de bacterii patrund n celule doar temporar, pentru a fi apoi ejectate. Acest proces se numeste translocare. Microorgansimele cel mai bine studiate ce invadeaza celulele organismului gazda prin translocare sunt cele din genul Salmonella, Shigella, Yersinia, Escherichia coli si Bordetella. Shigella patrunde n organism pe cale fecal-orala si invadeaza celulele epiteliale ale mucoasei colice producnd inflamatie si leziuni tisulare. Invazia acestor celule presupune participarea microfilamentelor din citoplasma celulei gazda si a metabolismului bacterian. Shigella este internalizata n cadrul unei incluzii formate din membrana celulara si care este lizata imediat dupa endocitarea ei de catre celula gazda. Bacteriile sunt eliberate n citoplasma din aceste incluzii sub actiunea unei enzime litice care se aseamana cu hemolizinele. Dupa ce shigelele se gasesc libere n citoplasma, ele blocheaza desfasurarea metabolismului celular si se multiplica rapid. Urmeaza distrugerea celulei gazda si infectarea celulelor invecinate. Genele ce codifica proprietatea de a invada celulele (genele ipa: invasion plasmid genes) sunt situate pe un plasmid de virulenta. Salmonelele sunt translocate de celulele epiteliale ale mucoasei intestinale spre straturile mai profunde. Ele sunt endocitate tot sub forma unor vacuole, care nu sunt lizate, ci ramn intacte n interiorul celulelor. Vacuolele vor fi ejectate la polul bazal al epiteliului intestinal. Cel mai frecvent sunt invadate celulele epiteliului intestinal ale ileonului terminal si celuele M ale placilor lui Peyer. Salmonelele au si ele plasmide de virulenta care codifica supravietuirea n celula gazda, dar nu si patrunderea.

3. TOXINE BACTERIENE Toxinele bacteriene sunt substante solubile cu efect toxic asupra organismului. Ele se mpart n exotoxine, pe care bacteriile le secreta n mediul nconjurator ca un produs al metabolismului propriu, si endotoxine, care fac parte din structura peretelui celular la bacteriiile gram-negative si sunt eliberate n mediu numai dupa moartea bacteriei. 3.1. Exotoxine Exotoxinele bacteriene sunt proteine biologic active cu o toxicitate de regula foarte ridicata. Unele dintre ele sunt cele mai puternice otravuri cunoscute. Exotoxinele sunt puternic imunogene si se transforma prin nvechire si sub actiunea formolului n derivati imunogeni, dar netoxici, numite . Fiind netoxice, dar imunogene, anatoxinele constituie baza vaccinarii mpotriva bolilor produse de bacterii toxigene (tetanos, difterie). Unele bacterii, ca, de pilda, baciul difteric, tetanic, botulinic, holeric, au ca singur factor de patogenitate toxigeneza, iar tabloul clinic este caracteristic toxinei respective. Exotoxinele bacteriene sunt formate din doua domenii functionale polipeptidice legate prin punti disulfurice, fragmentul A si B. Fragmentul B nu este toxic dar asigura atasarea toxinei de receptorii specifici de pe membrana citoplasmatica a celulei tinta facilitnd patrunderea n celula a fragmentului A care este toxic. Dupa actiunea lor, exotoxinele se mpart n: toxine care blocheaza sinteza proteinelor celulare. Aici se ncadreaza toxina difterica, raspunzatoare n totalitate de simptomatologia din difterie. O singura molecula de toxina difterica este suficienta pentru a omor celula n care a patruns; neurotoxine. Din aceast categorie fac parte cele mai puternice exotoxine, exotoxina tetanica si exotoxina botulinica. Exotoxina tetanica provoaca paralizia spastica a musculaturii striate prin inhibarea eliberarii inhibitorilor sinaptici ai transmiterii nervoase. Moartea se produce prin paralizia muschilor respiratori. Toxina botulinica, pe de alta parte, produce paralizia flasca a musculaturii netede, moartea survenind tot prin paralizia muschilor respiratori; toxine ce modifica metabolismul celulei. Aceste toxine nu duc la moartea celulei, ci la modificarea unei functii ale acesteia. Le amintim pe cele care cresc nivelul de AMP ciclic: toxina holerica, toxina termolabila a E.coli, toxina produsa de Bordetella pertussis etc. 3.2. Endotoxine Endotoxina este lipopolizahardul (LPZ) din membrana externa a peretelui celular al bacteriilor gram-negative si joaca un rol important n patogenia infectiilor produse de aceste microorgansime. Ea este cartea de vizita a bacteriilor gram-negative. Structura endotoxinei. LPZ sau endotoxina se compune din 3 unitati: un glicofosfolipid ce se numete lipidul A, o parte numitaa core formata din zaharuri, etanolamina si acid fosforic si antigenul O, un lant lung, de zaharide, mai putin obisnuite, specific de specie. Partea activa este lipidul A, celelalte avnd rol de carrier. Lipidul A, singur, este inert fiind insolubil n apa, dar devine activ n combinatie cu celelalte componente ale exotoxinei. Efectele endototoxinei nu sunt specifice speciei, ci sunt identice indiferent de la ce bacterii gram negative provine. Efectele endotoxinei. Ea se elibereaza numai dupa distrugerea bacteriilor. n cantitati mici produce reactii de alarma benefice organismului, cum sunt: febra, activarea complementului pe cale alternativa, activarea macrofagelor si stimularea

limfocitelor B. n cantitati mari, nsa, produce socul endotoxic ce poate evolua fatal. Reactiile de alarma febra. Endotoxina actioneaza ca un pirogen atunci cnd n tesuturi apare un numar suficient de mare de bacterii gram-negative care sa le permita contactul cu circulatia sanguina. 100 ng de endotoxina injectate iv. induc febra, ceea ce corespunde unui numar de aproximativ 10 milioane de bacterii. Endotoxina determina reactia febrila prin actiunea ei asupra macrofagelor care vor secreta pirogeni endogeni (interleukina I, Tumor Necrosis Factor); activarea complementului. Endotoxina activeaza direct complementul pe cale alternativa, ceea ce favorizeaza liza bacteriilor si chemotaxia fagocitelor n focarul infectios. Astfel, se vor acumula PMN sub actiunea C5a si vor fagocita bacteriile opsonizate de C3b. Eliberarea anafilatoxinelor n cantitati fiziologice (C3a si C5a) duce la cresterea permeabilitatii capilare si degranularea mastocitelor. Se produce astfel raspunsul inflamator; activarea macrofagelor. Sub actiunea endotoxinei, macrofagele vor secreta enzime lizozomale n cantitati crescute, intensificndu-si fagocitoza. S-a constatat, de asemenea, ca macrofagele, activate de endotoxina, sunt capabile sa distruga unele celule tumorale. Acest aspect, legat de tratamentul anticanceros, este foarte studiat n prezent; stimularea limfocitelor B. Interleukina I secretata de macrofagele activate de endotoxina induce proliferarea limfocitelor B. Din acest considerent, endotoxina este considerata un imunomodelator. Socul endotoxic. Reactiile descrise anterior fac parte din rezistenta antiinfectioas. n situatia cnd depasesc anumite limite, ele devin foarte nocive organismului. Acest aspect se ntlneste uneori n septicemiile cu bacili gramnegativi, cnd n organism se elibereaza cantitati mari de endotoxina si se produce socul endotoxic. Acesta se caracterizeaza prin hipotensiune, coagulare intravasculara diseminata, evolutia fiind grava.Socul endotoxic poate aparea si n cazul administrarii unor perfuzii n care endotoxina provine de la bacili gram negativi omorti prin sterilizare. Deci, perfuziile trebuie sa fie lipsite total de germeni pentru a exclude posibilitatea existentei endotoxinei. 4. MECANISME DE ELUDARE A REZISTENTEI ANTIINFECTIOASE Se apreciaza ca fiecare dintre noi face n timpul vietii cel putin 150 de infectii, mai mult sau mai putin evidente clinic. Producerea lor dovedeste ca imuntatea antiinfectioasa a organismului nu constituie o bariera impermeabila pentru microorganisme, care sunt capabile sa dezvolte diferite mecanisme prin care sa ocoleasca aceasta aparare. Microorganismele patogene nu sunt accidente ale evolutiei, ci rezultatul adaptarii lor la conditiile de viata pe care le ofera organismul pe care l paraziteaza. Apari ia unor infectii pna nu de mult necunoscute, ca, de pilda, boala legionarilor, SIDA, sindromul socului toxic, diareea hemoragica produsa de virusul Ebola etc., dovedesc adaptabilitatea deosebita a microorganismelor si capacitatea lor de a exploata orice bresa n rezistenta antiinfectioasa a organismului. Aceasta adaptabilitate se opune apararii antiinfectioase naturale reprezentate n principal de complementasi fagocitoza si apararii dobndite care este imunitatea umoralasi celulara.