INSTRUCTIVO PARA COMPLETAR LA EVALUACIN PRE-COMPETITIVA (E.P.C.

)
Este examen se realiza para tener un mayor conocimiento de sus condiciones fsicas, con el fin de preservar su capacidad para el deporte. El llenado del formulario adjunto debe ser realizado por el mismo jugador (o el padre, tutor o encargado en caso de ser menor), quien nicamente marcar el casillero que corresponda a cada una de las preguntas. Una vez completado, firmar, aclarar la firma e indicar tipo y nmero de documento de identidad y la fecha. Con dicha ficha se concurrir a un mdico cardilogo, clnico o pediatra quien, una vez analizada la auscultacin cardaca, la tensin arterial, los pulsos perifricos y el electrocardiograma firmar el apto para la prctica deportiva. Finalmente el padre, tutor o encargado firmar el consentimiento para que el joven practique Hockey. El formulario con la E.P.C., junto con el apto mdico cardiolgico y la autorizacin sern entregados a los encargados de cada club. Su contralor es por dems sencillo, pues solo debe tener en cuenta a aquellas evaluaciones que contengan alguna respuesta si o no estn aptas desde el punto de vista cardiolgico. En dichos casos, se deber consultar con un mdico que enfoque el problema emergente, para que d el apto definitivo.

EVALUACION PRECOMPETITIVA 2012

A.A.S/C DE BS AS.

EVALUACION PRECOMPETITIVA
Nombre y Apellido: Fecha de Nacimiento: Direccin: Tel: Cobertura Mdica: Divisin en que juega: Club: Tel.alternativo: Nmero de Afiliado: Posicin en que juega: Categora:

ANTECEDENTES DE ENFERMEDAD S Fue Operado/a en los ltimos 4 meses? Toma Regularmente alguna medicacin? Estuvo internado/a en el ltimo ao? Sufre de hormigueos en las manos? Es diabtico/a? Es asmtico/a? Es alrgico/a? Tiene antecedentes de epilepsia o convulsiones? Tiene desviacin de columna? Tiene dolor de cintura despus de realizar ejercicios fsicos? Ha tenido fracturas, luxaciones o lesiones ligamentarias en los ltimos 4 meses? Tiene dolores articulares? Alguna vez experiment excesiva falta de aire mientras realizaba ejercicios fsicos? Ha tenido traumatismos de crneo con prdida del conocimiento en los ltimos 4 meses? Alguna vez sinti dolor en el pecho mientras realizaba ejercicios fsicos o inmediatamente despus? Alguna vez perdi el conocimiento mientras realizaba ejercicios fsicos o inmediatamente despus? Le han detectado alguna vez presin arterial alta? Alguien de la familia ha sufrido una muerte sbita antes de los 50 aos? Algn familiar directo tiene alguna enfermedad cardaca? Le han detectado alguna vez un soplo cardaco?

NO

Fecha

Firma del padre/Tutor o encargado D.N.I.:

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A.A.S/C DE BS AS.

FICHA PARA MENORES DE 18 AOS

Apto Mdico para ser completado por mdico cardilogo o clnico luego de evaluar: [ Anamnesis [ Historia Clnica [ Auscultacin cardaca [ Tensin Arterial [ Pulsos perifricos [ E.C.G. El Sr/a. ............................................................................................................................., D.N.I. N ................................................................................., es apto/a para la . prctica federada de Hochey.

Fecha

Firma y sello del Mdico

CONSENTIMIENTO
Autorizo a mi hijo/a ......................................................................................................, D.N.I. ....................................................., a integrar el equipo representativo del Club .................................................................................., tanto para desempearse como jugador titular y/o suplente y a realizar todas las actividades relacionadas con tal participacin.

Firma padre / madre o tutor Fecha: ................................ Nombre y Apellido: ............................................................ Domicilio: ........................................................................... D.N.I.: ...................................

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A.A.S/C DE BS AS.

FICHA PARA JUGADORES MAYORES

Apto Mdico para ser completado por mdico cardilogo o clnico luego de evaluar: [ Anamnesis [ Historia Clnica [ Auscultacin cardaca [ Tensin Arterial [ Pulsos perifricos [ E.C.G. El Sr/a. ............................................................................................................................, D.N.I. N ................................................................................., es apto para la . prctica federada de Hockey.

Fecha

Firma y sello del Mdico

CONSENTIMIENTO
Yo, ............................................................................................................................. D.N.I. ............................................, acepto integrar equipos representativos del Club........................................................................, tanto para desempearme como jugador titular y/ o suplente y a realizar todas las actividades relacionadas con tal participacin.

Firma Fecha: .............. Nombre y Apellido: ............................................................ Domicilio: ........................................................................... D.N.I.: ................................