Sunteți pe pagina 1din 321

s n tate public i management sanitar Georgeta Zanoschi EDIT DAN IA I, 2003

S N TATE PUBLIC I MANAGEMENT SANITAR GEORGETA ZANOSCHI EDIT DAN Ia i, 2003

EDIT DAN este acreditat de CONSILIUL NA IONAL AL CERCET!RII TIIN IFICE DIN NV! !MNTUL SUPERIOR Referen*i +tiin*ifici: Prof. dr. Aurel Ivan Prof. dr. Viorica Gav t Universitatea de Medicin +i Farmacie Gr. T. Popa Ia+i Tehnoredactare computerizat : Olteanu tefan coban Ioan ISBN

CUPRINS CAPITOLUL 1 .................................................................... ............................................6 INTRODUCERE N S N TATEA PUBLIC . ................................................ ..............................6 DEFINI II. ISTORIC. SCOP. OBIECTIVE. METODE .... .............................................................6 1.1. Defini ii da te S n t ii Publice ............................................................ ......................6 1.2. S n tatea Public . Istoric ........................ ..................................................................6 1.3. S n tat ea Public . Scop ............................................................... ..............................9 1.4. S n tatea Public . Con inut (domeniile prin cipale ale s n t ii publice).............10 CAPITOLUL 2 .................................................................... ..........................................12 S N TATE I BOAL ; STAREA DE S N TATE A POPULA IEI. INDICATORI DE M SURARE A ST R II DE S N TATE A POPULA IEI .................................................... ................................12 2.1. Defini ia s n t ii i a st rii de boal .. ....................................................................12 2.2 Facto rii care influen eaz starea de s n tate a popula iei (Determinan ii st rii de s n tate a popula iei modelul Dever) ............................................. .............................16 2.2.1. Stilul de via ........................................................... ....................................................... 19 2.2.2. Consumul abuzi v de alcool .................................................................... ........................ 21 2.2.3. Fumatul ..................................... ................................................................................ ..... 21 2.2.4. Consumul de droguri............................................. ......................................................... 23 2.2.5. Stresul..... ................................................................................ ........................................ 25 2.3. M surarea st rii de s n tate a popula iei ................................. ..............................26 2.3.1. Indicatori de m surare a st rii de s n tate a popula iei................. ................................. 31 2.3.2. Al i indicatori utiliza i n m surarea st rii de s n tatea a popula iei.............................. 33 CAPITOLUL 3 .................................................................... ..........................................48 MORBIDITATEA ................................................................... .................................................48 3.1. Morbiditatea defini ie, scop, tipuri de morbiditate ...............................................48 3 .2. Sursa de informa ii pentru studiul morbidit ii, este reprezentat de:........ ...........49 3.3. Inciden a ................................................... ................................................................50 3.3.1. Inciden a general (anual global )........................................ ........................................ 51 3.3.2. Ponderea (structura) cazurilo r noi de mboln vire printr-o anumit cauz .................... 51 3.3.3. Inciden a specific poate fi calculat : .................................................. .......................... 51 3.3.4. Evolu ia principalelor cauze de morbiditate n Romnia ............................................... 52 3.3.5. Densitatea inc iden ei ........................................................................ .............................. 53 3.3.6. Inciden a cumulativ ................... ................................................................................ ... 54 3.4. Prevalen a ................................................................ .................................................56

3.4.1. Prevalen a de moment .................................................... ................................................ 56 3.4.2. Prevalen a general i specific ....................................................................... ............... 57 3.4.3. Echilibrul epidemiologic ntre inciden prevalen . ...... ............................................ 58 3.5. Morbiditatea spitalizat ................................................... .........................................60 3.6. Morbiditatea individual (pe con tingente) ..............................................................61 3.7. Consecin ele morbidit ii........................................................ ..................................62 CAPITOLUL 4 .................................................................... ..........................................64 STUDII EPIDEMIOLOGICE .......................................................... ...........................................64 4.1. No iuni de baz utilizate n epi demiologie...............................................................64 4.2. Studii epidemiologice. Clasificare............................................. ...............................65 4.3. Studii epidemiologice.................... ............................................................................66 4.3.1. Caracteristicile personale .............................................. ................................................. 67 4.3.2. Caracteristicile spa iale (geografice sau de loc) .................................................. ........... 69 4.3.3. Caracteristici temporale.................................. ................................................................ 69 4.4. Studii epidemiologice analitice ........................................... .....................................69 4.4.1. Studiile de cohort (genera ii) .......................................... .............................................. 70 4.5. Studiile epidemiologice caz-control ....................................... ..................................76 1

S N TATE PUBLIC I MANAGEMENT SANITAR Georgeta Zanoschi 4.6. Studii de cohort i case-control avantaje i dezavantaje ....................................79 CAPITOLUL 5 .................................................................... ..........................................81 STATISTICA DEMOGRAFIC .......................................................... .......................................81 5.1 Defini ie. Importan a cunoa terii no iunilor de demografie pentru medic.............81 5.2. No iuni fundamentale u tilizate n demografie ........................................................82 5.3. Surse de informa ii utilizate n studiul demografiei......................... .......................83 5.4. Statica popula iei .............................. ........................................................................85 5.4.1. Volumul popula iei (num rul de locuitori) ............................... ..................................... 85 5.4.2. Densitatea popula iei........... ................................................................................ ........... 86 5.4.3. Dispersia popula iei...................................... .................................................................. 87 5.4.4. Str uctura popula iei pe sexe ...................................................... ..................................... 88 5.4.5. Structura popula iei pe grupe de vrst .......................................................................... 89 5.4.6. Structura popula iei dup starea civil ................................ ........................................... 91 5.5 Dinamica (mi carea) popula iei ............................................. ...................................92 5.5.1 Dinamica (mi carea) natural a popula iei.................................. .................................... 92 5.5.1.1. Reproducerea popula iei ....... ................................................................................ .. 93 5.5.1.1.1. Natalitatea.................................................... .................................................... 95 5.5.1.1.2. Fertilitatea. ................................................................................ ....................... 98 5.5.1.1.3. Indicele brut de reproducere ............. ............................................................... 99 5.5.1.1.4. In dicele net de reproducere....................................................... ....................... 99 5.5.1.1.5. Descenden a final ........................ ................................................................... 99 5.5.1.1.6 . Descenden a medie final ...................................................... ........................ 100 5.5.1.1.7. Indicele (rata de fecunditate) ......... ................................................................ 102 5.5.1.1.8. Indicele (rata) de nup ialitate................................................. ........................ 102 5.5.1.1.9. Divor ialitatea ........................ ........................................................................ 103 5.5 .1.1.10. Avorturile ............................................................ ........................................ 103 5.5.1.2. Mortalitatea popula iei .. ................................................................................ ........ 105 5.5.1.2.1 Rata brut de mortalitate general sau indicele de mortalit ate general ......... 108 5.5.1.2.2. Ratele de mortalitate specific pe:......... ........................................................ 109 5.5.1.2.3. Indicato ri de structur (mortalitatea propor ional )..................................... .. 110 5.5.1.2.4. Metode de standardizare a mortalit ii ........................ .................................. 111 5.5.1.2.5. Speran a de via la na tere (du rata medie a vie ii) ....................................... 112 5.5.1.2.6. Mort alitatea general n Romnia......................................................... ......... 114 5.5.1.2.7. Mortalitatea matern ................................... ................................................... 114 5.5.1.2.8. Mortalitatea

infantil ....................................................................... .............. 117 5.5.1.2.9. Mortinatalitatea.................................. ............................................................ 122 5.5.1.2.10. Mor talitatea 1-4 ani (mortalitate primei copil rii)................................ ....... 123 5.5.2 Dinamica (mi carea) migratorie a popula iei .................. .............................................. 124 CAPITOLUL 6 .................................................................... ........................................127 EDUCA IA PENTRU S N TATE I PROMOVAREA S N T II. MARKETINGUL SOCIAL MODEL DE PROMOVARE A S N T II ..................................................................... ...........127 6.1. Educa ia pentru s n tate: defini ie, scopuri .............................. ...........................127 6.1.1. Latura cognitiv a educa iei pentru s n tate ............................. ................................... 128 6.1.2. Latura motiva ional (psihologic ) a educa iei pentru s n tate ................................... 129 6.1.3. Latu ra formativ (comportamental ) a educa iei pentru s n tate ...................... .......... 131 6.1.4. Metodele (mijloacele) educa iei pentru s n tate........... ............................................... 132 6.1.4.1. Criteriul adresabil it ii .......................................................................... ................ 132 6.1.4.2. Criteriul c ilor de transmitere .................. ............................................................. 133 6.1.4.3. Crite riul rela iei emi tor-receptor ................................................. ....................... 135 6.1.5. Comunicarea n educa ia pentru s n tate ....... .............................................................. 135 6.1.6. Barier e n comunicare .................................................................. ................................ 137 6.1.7. Educa ia pentru s n tate tehnici uti lizate .................................................................. 138 6.2. Promovarea s n t ii........................................................ ......................................139 6.2.1. Principiile promov rii s n t ii ......................................... ........................................... 139 2

CUPRINS 6.2.2. Promovarea s n t ii - Obiective ......................................... ........................................ 140 6.3. Marketingul social model de promovare a s n t ii .......................... ................142 6.3.1. Componentele unui marketing social (dup Lefebre i Flora) ................ ..................... 144 CAPITOLUL 7 .................................................................... ........................................147 PROBLEMATICA MEDICO-SOCIAL A POPULA IEI VRSTNICE................................. ........147 7.1. Definirea vrstnicului, categorii de popula ie vrstnic ........... ............................147 7.2 mb trnirea popula iei caracteristici demografi ce ............................................148 7.3. mb trnirea popula iei meto de de m surare ....................................................149 7.3.1 Determinarea ponderii popula iei vrstnice din totalul popula iei .......... ...................... 149 7.3.2. Vrsta medie a popula iei....................... ...................................................................... 152 7.3.3 . Raportul dintre num rul vrstnicilor i num rul copiilor......................... .................... 154 7.3.4. Indicele de dependen (raportul dintre num rul pe rsoanelor inactive i num rul persoanelor de vrst activ ) ........................ .......................................................................... 155 7.4. Caracteristicile socio-demografice ale popula iei vrstnice din Romnia ....... ....157 7.5. mb trnirea popula iei consecin e medicale i psiho-sociale ........... ...............158 7.5.1. Consecin e medicale...................................................... ............................................... 158 7.5.2. Consecin e psiho-soci ale............................................................................. ................. 160 7.6. Tipuri de servicii medico-sociale destinate vrstnicilor .................... ....................162 7.7. Propuneri de cre tere a calit ii serviciilor medico -sociale destinate vrstnicilor .................................................. ................................................................................ ......169 7.8. Strategii de restructurare a vie ii vrstnicilor................... .....................................170 CAPITOLUL 8 .................................................................... ........................................172 SISTEME DE S N TATE ............................................................ ..........................................172 8.1. Defini ii. Determinan ii unui sistem de s n tate...................................................172 8.2. C omponentele de baz ale unui sistem de s n tate.................................. .............175 8.2.1. Producerea i dezvoltarea de resurse...................................... ...................................... 176 8.2.1.1. Resursele umane (for a de lu cru) .......................................................................... 176 8.2.1.2. Facilit ile sanitare............................................... ................................................. 177 8.2.1.3. Bunurile sanitare ............................................................................... .................... 178 8.2.1.4. Cuno tin ele ................................. ......................................................................... 178 8. 2.2. Organizarea de programe ................................................... .......................................... 180 8.2.3. Suportul economic Finan ar ea sistemelor de s n tate............................................... 181 8.2 .3.1. Finan area de la bugetul de stat.......................................... ................................... 182 8.2.3.2. Finan area prin asigur ri socia

le de s n tate care sunt obligatorii........................ 183 8.2.3.3. Finan area prin asigur ri private de s n tate (voluntare)............................. ......... 185 8.2.3.4. Finan area prin pl i directe ............................ ...................................................... 186 8.2.3.5. Finan area c omunitar ....................................................................... .................... 188 8.2.3.6. Circuitul banilor ntr-un sistem de s n tate (si stem de ngrijiri de s n tate)........ 188 8.2.4. Managementul.................... ................................................................................ .......... 191 8.2.5. Acordarea de servicii..................................... ............................................................... 191 8.3. Calit ile unui bun sistem de ngrijiri de s n tate (SIS)..................... ..................192 8.4. Sistemul de plat a medicilor (furnizorii de servicii de s n tate).........................193 8.4.1. Plata pe serviciu ....................................................... .................................................... 194 8.4.2. Plata pe caz.... ................................................................................ ............................... 194 8.4.3. Plata pe zi plata per diem de ngrijiri d e spitalizare............................................... 195 8.4.4. Bonifica ii............................................................................. ........................................ 195 8.4.5. Plata per capita ........... ................................................................................ .................. 195 8.4.6. Plata prin salariu................................ ........................................................................... 196 8.4.7. Bugetul global .......................................................... .................................................... 196 8.5. Sistemul na ional de s n tate tip Beveridge................................ ..........................197 8.5.1. Organizarea sistemului na ional de s n tate britanic .................... ............................... 198 8.6. Sistemul bazat pe asigur ri sociale de s n tate (obligatorii) de tip Bismar ck.....200 3

S N TATE PUBLIC I MANAGEMENT SANITAR Georgeta Zanoschi 8.7. Sistemul de s n tate bazat pe asigur ri de s n tate private, ntlnit n Statele Unite ale Americii ............................................................. .............................................202 CAPITOLUL 9 .................................................................... ........................................205 NGRIJIRILE PRIMARE DE S N TATE................................................... ..............................205 MARIA-LILIANA ILIESCU ........................ ................................................................................ 205 9.1. Istoric ............................................................... .......................................................205 9.2. Defini ie....... ................................................................................ ............................207 9.3. Principiile de baz ale ngrijirilor primare d e s n tate ........................................208 9.3.1. Distribu ia echitabil ................................................... ................................................. 209 9.3.2. Implicarea comunit ii ............................................................................. .................... 210 9.3.3. Concentrarea asupra activit ii de prevenire .... ............................................................ 210 9.3.4.Tehnologi e corespunz toare............................................................... ........................... 211 9.3.5. Abordarea multisectorial ................ ............................................................................ 211 9.4. Componente de baz ale ngrijirilor primare de s n tate....................... ..............212 9.4.1. Educa ia pentru s n tate, prevenirea i controlul bolilor ................ ............................. 212 9.4.2. Promovarea unei alimenta ii corecte ... ......................................................................... 213 9. 4.3. Asigurarea cu ap potabil , n cantitate adecvat i o sanita ie de baz ........ ............... 214 9.4.4. ngrijirea mamei i copilului, inclusiv planningul famil ial .......................................... 214 9.4.5. Imunizarea mpotriva bol ilor infec ioase majore ........................................................ . 216 9.4.6 Tratamentul adecvat al bolilor curente i v t m rilor................ ................................... 217 9.4.7. Asigurarea cu medicamente esen ia le .......................................................................... 21 7 CAPITOLUL 10 ................................................................... .......................................220 NGRIJIRILE SPITALICE TI ......................................................... ........................................220 MARIA-LILIANA ILIESCU .............. ................................................................................ ..........220 10.1. Defini ia spitalului. Istoric .............................. .....................................................220 10.2. Organizarea spita lelor .......................................................................... ................221 10.3. Clasificarea spitalelor............................... ............................................................223 10.4. ngrijirile spitalice ti.................................................................... .........................225 10.5. Morbiditatea spitalizat ..................... ...................................................................228 10.6. No iuni de management spitalicesc ................................................. ....................230 10.7. Cheltuielile spitalice ti......................... .................................................................232 10.8. Finan area spitalelor ............................................................... .............................233 10.9. Mecanisme de plat ....................... .......................................................................234

10.9.1. Plata per serviciu ..................................................... ................................................... 234 10.9.2. Plata bazat pe d iagnostic. Experimentul DRG .................................................... ..... 235 10.9.3. Capita ia .................................................... ................................................................. 236 10.9.4. Bu getul global ................................................................... ......................................... 237 10.9.5. Plata pe zi de spitalizare ............................................................................... .............. 237 10.10. Evaluarea activit ii spitalelor ......................................... ..................................237 10.11. Indicatori ai activit ii medicale n Romnia ....................................................242 CAPITOLUL 11 ................................................................... .......................................246 SISTEMUL DE ASIGUR RI SOCIALE DE S N TATE DIN ROMNIA. NO IUNI DE LEGISLA IE. .... ................................................................................ ........................................................246 11.1. Politicile de s n tate de dup decembrie 1989 ................................................. ...246 11.2. Strategia de s n tate na ional a Romniei............................ ............................247 11.3 Principiile politicii de s n tate a MSF ... ..............................................................249 11.4. Reforma sistemului primar de asisten medical ........................................... ...251 11.5. Caracteristicile LASS din Romnia ................................... ..................................252 11.5.1. Categorii de persoane care sunt asigurate .............................. .................................... 252 11.5.2. Categorii de persoane asigurate , dar f r plata contribu iei ....................................... 253 11.5.3. Drepturile asigura ilor ....................................................... ......................................... 255 4

CUPRINS 11.5.4. Rolul Ministerul S n t ii i Familiei ................................... ..................................... 256 11.5.5. Organizarea Caselor de Asigur ri Sociale de S n tate .............................................. 257 11.5.6 . Organele de conducere ale caselor de asigur ri de s n tate.................... ................... 258 11.6. Legea nr. 100/1997 privind asisten a de s n tate public .................. ................264 11.6.1. Ministerul S n t ii i Familiei ......................................... ......................................... 265 11.6.2. Direc iile de s n tate pub lic ............................................................................ ......... 266 11.6.3. Institutele de s n tate public ........................... ......................................................... 268 11.6.4. Exercitare a inspec iei sanitare de stat................................................... ...................... 268 11.7. Organizarea asisten ei medicale primare .................................. ..........................269 11.7.1. Asisten a medical primar ............................................... ......................................... 269 11.7.2. Modalit i de plat a furniz orilor de servicii medicale n asisten a medical primar 271 11.7.2.1. Tarif pe per soan asigurat per capita........................................................ ...... 271 11.7.2.2. Tarif pe serviciu medical ................................. ................................................... 272 11.7.3. Atribu iile furn izorilor de servicii medicale din asisten a medical primar . ............ 273 11 .7.4. Drepturile furnizorilor de servicii medicale n asisten a medical primar ... ............ 275 11.7.5. Modalitatea de ncheiere a contractului de furnizare a se rviciilor medicale .............. 276 11.7.6. Organizarea programului de activit ate pentru furnizorii de servicii medicale primare ............................. ................................................................................ ................................... 277 11.7.7. Decontarea...................... ................................................................................ ............ 278 11.7.8. Avantaje i responsabilit i ............................ ............................................................ 279 11.7.9. Organiz area asisten ei medicale n ambulatoriul de specialitate.......................... ...... 280 CAPITOLUL 12 ................................................................... .......................................283 MANAGEMENT SANITAR. GENERALIT I ................................................ .........................283 12.1. Scurt istoric ............................... ............................................................................283 12.2. Principiile generale ale conducerii ...................................... ................................285 12.3. @tiin a i arta conducerii ............ ..........................................................................286 12 .4. Sursele autorit ii n activitatea de conducere (n grup)........................ .............287 12.5. Lideri i tipuri de conducere ............................ .................................................288 12.6. Tipuri de lideri .... ................................................................................ ..................289 12.7. Stiluri de conducere................................ ............................................................290 12.7.1. Stiluri de management................................................... .......................................... 292 12.7.2. Tipuri de manageri ...... ................................................................................ ............ 293 12.7.3. Stiluri de conducere .................................. ............................................................... 293 12.8. Calit ile unui lider autentic ............................................

....................................294 12.9. Func iile manageriale ............ ..............................................................................29 5 12.10. Rolurile manageriale................................................... .......................................298 12.11. Aptitudinile manageriale ..... ...............................................................................3 00 BIBLIOGRAFIE ................................................................... ....................................302 5

S N TATE PUBLIC I MANAGEMENT SANITAR Georgeta Zanoschi CAPITOLUL 1 INTRODUCERE N S N TATEA PUBLIC . DEFINI II. ISTORIC. SCOP. OBIECTIVE. METODE Ca disciplin de nv mnt medical, S1n1tatea Public1 face parte din i grupul disciplinelor cu caracter preventiv, al turi de Epidemiologie, Igien Medi cina Muncii (S n tate Ocupa ional ). 1.1. Defini4ii date S1n1t14ii Publice Colegiul American de Medicin Preventiv o define te ca fiind: Un domeniu specializ at al practicii medicale, alc tuit din discipline distincte, care- i concentreaz disponibilit ile asupra unei anumite comunit i (popula ii), n scopul promov rii i men inerii s n t ii, a bun st rii, precum i prevenirii bolilor, incapacit ii i decesului prematur. n defini ia O.M.S. este: Dtiin a i arta prevenirii bolilor, pr elungirii vie ii i promov rii s n t ii prin eforturile organizate ale societ ii, J.J. Hanlon: S n tatea Public este tiin a protej rii oamenilor i a s n t ii prin efortul organizat al societ ii Prof. dr. Dan En chescu: S n tatea Public reprezint ansamblul cuno tin elor, deprinderilor i atitudinilor popula iei orientat spre men inerea i mbun t irea s n t ii. 1.2. S1n1tatea Public1. Istoric Aceast disciplin a avut de-a lungul timpului diverse denumiri, i anume 6

Capitolul 1 Introducere n S1n1tatea Public1

cea de: Igien1 Social1 (n a doua jum tate a secolului al XIX-lea nceputul secolulu i al XX-lea); Organizare Sanitar1 (n U.R.S.S. i fostele ri socialiste); Medicin1 Social1 (n rile Europei Occidentale). n Romnia, denumirea veche de Medicin1 Social1 , adoptat n 1967, a fost schimbat n cea de S1n1tate Public1 7i Management n 1994. P rima catedr de Medicin Social din Romnia a fost nfiin at la Bucure ti n 1942 sub co nducerea profesorului Gh. Banu (1889-1957). Profesorul Th. Ilea este o alt perso nalitate a colii de Medicin Social bucure tene. n ar , Medicina Social s-a dezvol tat la Cluj (sub conducerea prof. I. Moldovan i V. Coroi). n nv151mntul medical ie7 ean, predarea Medicinii Sociale a nceput n cadrul catedrei de Igien1, sub conducer ea prof. Mihai Ciuc1, pentru ca ulterior s1 devin1 o disciplin1 cu predare indep endent1 (DUDA, R.: S1n1tate Public1 7i Management Ia7i, 1996 Editura Moldotip, pp. 12-17). n anul 1948 ia fiin la Ia i disciplina de Organizare Sanitar , condus de conf. dr. Ion Spnu. n perioada 1951-1966 disciplina de S n tate Public Pyrozinski , dr. Paraschiva Foi or i dr. Ren Duda). ntre anii 1967-1991, conducerea a fost pr eluat de prof. dr. Valeriu Rugin (1926-2003), pentru ca, ncepnd din anul 1991 i pn n 1999, catedra s fie condus de regretatul prof. dr. Ren Corneliu Duda. ntemeietoru l nv mntului modern n specialitatea S n tate Public i Management n centrul universit ar Ia i este prof. dr. Paul Pruteanu (1908-1966), autor al numeroase lucr ri de specialitate adresate studen ilor (Metodologie statistic , S n tate public ), monogr afii (Spitalul unificat, 1954; Dispensarizarea, 1955; Iacob Cihac, 1966), participnd a turi de prof. dr. Dumitru A. 7 i Management a fost condus de prof. dr. Paul Pruteanu (avndu-i colaboratori pe dr. Miarka

S N TATE PUBLIC I MANAGEMENT SANITAR Georgeta Zanoschi Cornelson la elaborarea volumului ndreptarul medicului de circumscrip ie sanitar r ural (1959-1960), acesta fiind considerat un pionier al biostatisticii i demogra fiei matematice n centrul universitar Ia i. Di-a adus contribu ia, de asemenea, n probleme de istorie a medicinii prin lucrarea (Contribu ii la istoricul spitalelo r din Moldova, 1957). ncepnd cu anul 1968, sub conducerea prof. dr. Valeriu Rugin , catedra a organizat cursuri postuniversitare n probleme de biostatistic , iar di n 1992, sub conducerea prof. dr. Ren Duda, au fost organizate n cadrul catedrei de S n tate Public , cursuri postuniversitare de perfec ionare, temele abordate fi ind de management sanitar i calitate a serviciilor de s n tate, epidemiologia bo lilor cronice. ncepnd cu anul 2002, catedra de S n tate Public organizeaz , n colab orare cu cea de Epidemiologie, cursuri de Competen viciilor de s n tate. n unit ile de nv ventiv acumulate. Reziden iatul n specialitatea de S n tate Public i Manage ment se desf oar pe o perioad de patru ani, urm rind s formeze speciali ti ce vo r lucra ca manageri n unit ile spitalice ti, n Direc ia de S n tate Public , Casa de Asigur ri Sociale de S n tate, n Institutul de S n tate Public sau institu ii nonguvernamentale. Specialitatea de S n tate Public menclatorul specialit ilor m edicale. La ora actual , sfera de preocup ri la nivelul disciplinei cuprinde urm toarele direc ii: 1. Identificarea i ierarhizarea principalelor probleme de s n tate la nivel comunitar 2. Epidemiologia, baz fundamental a s n t ii publice ce permite identificarea factorilor de risc pentru s n tate i instituirea m surilo r de interven ie. 8 n managementul sermnt medical, disciplina este predat n anul terminal, atunci cnd studen ii pot aplica la nivel comunitar no iunile cu caracter pre i Management figureaz n no-

Capitolul 1 Introducere n S1n1tatea Public1 3. Studiul managementului sanitar i a calit ii serviciilor de s n tate. De aseme nea, disciplina de S n tate Public i-a adus contribu ia, prin cercet rile ntreprinse, la elaborarea proiectului Legii Asigur rilor Sociale de S n tate i la elaborarea strategiei sanitare n perioada de tranzi ie. 1.3. S1n1tatea Public1. Scop S n tatea Public are ca obiect de studiu starea de s n tate a popula iei, corela t cu factorii care o influen eaz . Scopul S1n1t14ii Publice este acela de a redu ce la nivel popula ional: o o o o disconfortul; boala; incapacitatea (invaliditatea i handicapul); decesul prematu r. Obiectul S1n1t14ii Publice l reprezint grupurile umane C ile prin care se pot rea liza scopurile s n t ii publice presupun efortul organizat al ntregii colectivit i. S n tatea public a fost definit de Hanlon ca fiind tiin a protej rii oamenilo r i a s n t ii, a promov rii i redobndirii s n t ii prin efortul organizat al soc iet ii. Aceste eforturi sunt sus inute prin legi, programe cu caracter preventiv , institu ii i servicii sanitare, sociale, cu caracter educativ i cu participare a ntregii popula ii. Scopurile S1n1t14ii Publice: 1. Promovarea s n t ii, urm rin d ca oamenii s fie tot mai s n to i, pentru a putea participa la via a social . 2. Ocrotirea s n t ii prin men inerea s n t ii i prevenirea bolilor. 3. Controlu l morbidit ii prin combaterea bolilor i a consecin elor lor. 9

S N TATE PUBLIC I MANAGEMENT SANITAR Georgeta Zanoschi 4. Redobndirea s n t ii prin contribu ia medicilor, a serviciilor sanitare i soci ale. 1.4. S1n1tatea Public1. Con4inut (domeniile principale ale s1n1t14ii publice) Cunoa terea i evaluarea st rii de s n tate a unei popula ii, utiliznd no iuni de: o o o o demografie (mortalitate, letalitate, natalitate, etc.); morbiditate (inciden , p revalen , morbiditate spitalizat ); studii epidemiologice descriptive i analitic e; screening Studiul influen ei factorilor de risc socio-economici asupra st rii de s n tate a popula iei, tiind c o parte din boli sunt cu determinism social. No iuni de bi ostatistic cu etapele sale de culegere, prelucrare i interpretare a datelor. Edu ca ia pentru s n tate i promovarea s n t ii. No iuni de management sanitar. Desc rierea i analiza comparativ a principalelor sisteme de s n tate existente n lume. No iuni de legisla ie sanitar . Reforma serviciilor de s n tate. ngrijiri primar e de s n tate. ngrijiri de specialitate oferite de unit ile cu paturi i cele din ambulatoriu. Managementul i calitatea serviciilor de s n tate No iuni de preveni re a principalelor cauze de mboln vire prin aplicarea programelor na ionale de s n tate. 10

Capitolul 1 Introducere n S1n1tatea Public1 Obiectivele de studiu ale S1n1t14ii publice: Cunoa terea st rii de s n tate a po pula iei; identificarea nevoilor de s n tate ale comunit ii i ierarhizarea lor n func ie de priorit i; Cunoa terea morbidit ii colective i factorii care o condi ioneaz ; promovarea unei politici care s favorizeze s n tatea i prevenirea mboln virilor; Cunoa terea m surilor complexe care s duc la ap rarea, promovarea i ref acerea st rii de s n tate a popula iei. Supravegherea s n t ii grupurilor umane; Evaluarea calit ii serviciilor de s n tate; asigurarea controlului s n t ii pri n efortul conjugat al ntregii colectivit i. Metode 7i tehnici utilizate n S1n1tate a public1: 1. Metodele i tehnicile biostatisticii, statisticii sanitare i epidem iologice; 2. Studiul popula iilor umane partea de demografie; 3. Metode i tehnic i de evaluare a morbidit ii cu toate formele ei de expresie i a rela iilor de ca uzalitate dintre factorii de risc i boal ; 4. Elemente de conducere tiin ific a serviciilor medicale i elaborarea de programe de s n tate n teritoriu; 5. Element e de educa ie pentru s n tate, planificare, economie i legisla ie sanitar ; 6. S tudiul influen ei factorilor de risc socio-economici asupra st rii de s n tate a popula iei; 7. Cercetarea consumului medical al popula iei; 8. Eficien a medica l i economic a asisten ei medicale; 9. Elaborarea de planuri sanitare de preven ie a bolilor cu larg r spndire n popula ie sau pentru cre terea nivelului st rii d e s n tate a popula iei. 11

S N TATE PUBLIC I MANAGEMENT SANITAR Georgeta Zanoschi CAPITOLUL 2 S N TATE I BOAL ; STAREA DE S N TATE A POPULA IEI. INDICATORI DE M SURARE A ST R II DE S N TATE A POPULA IEI 2.1. Defini4ia s1n1t14ii 7i a st1rii de boal1 Starea de s1n1tate a individului este definit de OMS ca fiind: O bun stare comple t , fizic , mental de caracteristici: este acceptat de toat lumea ca o aspira ie ; realizarea ei presupune participarea comunit ii; subliniaz latura pozitiv i ca racterul multifactorial al st rii de s n tate. Defini ia este acceptat ca un dez iderat pe lung durat . Defini ia dat s n t ii se refer la absen a bolii sau a in firmit ii, a incapacit ii i a handicapului, s n tatea fiind privit sub aspect po zitiv, ca o stare de bine. Starea de bine a individului sau a grupurilor popula io nale reprezint un aspect important, care ine de calitatea vie ii. Starea de s n tate este influen at n sens pozitiv sau negativ de factorii biologici, de comport amente, obiceiuri, factori economici, politici, sociali, culturali. S1n1tatea ca no4iune individual1 este rezultatul interac iunii dintre zestrea biologic , gen etic a omului i condi iile mediului s u de via tate, natural i social. 12 i social , care nu const numai n absen a bolii sau a infirmit ii. Este defini ia cea mai frecvent utilizat , care prezint o seri e i de activi-

Capitolul 2 Starea de s1n1tate a popula5iei S1n1tatea popula4iei reprezint un fenomen complex, biologic, psihologic, social, cultural, care exprim sintetic nivelul i caracteristicile s n t ii membrilor co munit ii, privit n ansamblul ei. S n tatea grupurilor umane este definit ca o sin tez a s n t ilor individuale. OMS a adoptat strategia S n tate pentru to i care cu prinde patru domenii de activitate: Modul de via i s n tatea Factorii de risc ce afecteaz s n tatea i mediul Reorientarea sistemului de ngrijiri sanitare Factori i de sus inere politici, manageriali, tehnologici, umani i de cercetare necesari realiz rii schimb rii din primele trei domenii amintite. n epidemiologie, defini rea st rii de s n tate const n a m sura prezen a sau absen a bolii. n ceea ce prive te boala, M. Jenicek (1987) o define te ca fiind o neadaptare sau o deficien a me canismului de adaptare a organismului ca i absen a reac iilor la stimulii la car e organismul este expus. No iunea de boal ca stare obiectiv , antreneaz o modifica re morfofunc ional a unui organ sau a func iilor vitale n totalitatea lor. De ase menea, boala poate fi perceput sub aspect subiectiv ca pierderea st rii de s n t ate. Pentru speciali ti, no iunea de boal este definit utiliznd criterii biomedic ale, fiind reprezentat de semne i simptome. A a cum diagnosticul st rii de s n t ate la nivel de individ se bazeaz pe o simptomatologie i investiga ii paraclinic e, i la nivel de comunitate se poate m sura starea de s n tate, adic s se stabil easc diagnosticul la nivel comunitar. Etapele intermediare plecnd de la s n tate la deces sunt: s1n1tate disconfort 13

S N TATE PUBLIC I MANAGEMENT SANITAR Georgeta Zanoschi boal incapacitate invaliditate deces. Ra ionamentul de diagnostic al st rii de s n tate la nivel de colectivitate este asem n tor cu cel pe care l face medicul a flat n fa a bolnavului, adic stabilind diagnosticul st rii de s n tate pentru o p ersoan (Tabel 2-1). Diagnosticul st rii de s n tate la nivel popula ional prezin t o serie de aspecte caracteristice, unele particularit i. Evaluarea st rii de s n tate la nivel de colectivitate presupune descrierea, analiza i interpretarea caracteristicilor observate. Descrierea caracteristicilor st rii de s n tate se realizeaz utiliznd indicatori statistici (avnd ca surs studii demografice sau epid emiologice). Tabel 2-1 Caracteristicile diagnosticului st1rii de s1n1tate la nivel individual 7i de colectivitate Diagnosticul st rii de s n tate a individului 1 Identificarea persoanei (nume, s ex, vrst , etc.) Anamnez1: - examen clinic; - examen paraclinic; 2 - informa iile ob inute se com par cu un model tiut pentru diverse afec iuni. 3 Diagnosticul st rii de s n tate a colectivit14ii Identificarea grupului (distrib u ia i valorile medii, dispersia de la valorile medii pentru sex, vrst , alte var iabile) Se culeg informa4ii n condi ii ct mai standardizate - se prelucreaz datele ; - se centralizeaz ; - se calculeaz indicii; - se compar rezultatele cu anumite modele de referin . Diagnosticul (nivelului de s n tate) Diagnosticul s n t ii comunit14ii de boal a individului Determinarea cauzelor probabil im4 Determinarea etiologiei bolii pl icate Tratamentul sub forma unui program Tratamentul etiologic sau simpto- de m suri care vizeaz factorii de risc 5 matic sau boala a c rei prevalen a fost dete rminat Controlul prin monitorizarea st rii de 6 Controlul s n tate a colectivit ii 14

Capitolul 2 Starea de s1n1tate a popula5iei Analiza i interpretarea acestora presupune utilizarea conceptelor i metodelor sp ecifice analizei matematice (biostatisticii), epidemiologiei, demografiei, socio logiei, dreptului, eticii. 1. Evaluarea st rii de s n tate a grupurilor popula i onale se bazeaz pe principiile metodei de cercetare tiin ific , n special pe rigo are i modalitate sistematic de abordare. 2. Tendin a actual este de a m sura sta rea de s n tate ntr-un mod multicriterial, procesual, evolutiv i de a o aprecia n func ie de criteriile de referin . 3. S n tatea grupului uman este o sinteza a s t rii de s n tate individual , toate apreciate ntr-o viziune sistemic , global . 4. Starea de s n tate a popula iilor se apreciaz pe baza nivelului unor caracter istici manifestate la nivel de grup, caracteristici cunoscute sub numele de fenom ene. 5. Exprimarea nivelului acestor fenomene se realizeaz cu ajutorul valorilor absolute, dar mai exact cu ajutorul indicatorilor i a indicilor. 6. Indicii util iza i pot fi, dup natura lor, indici cantitativi i indici calitativi. Indicii de expresie calitativ sunt de obicei indici de sinteza i permit o viziune global , comparabil a st rii de s n tate a grupurilor popula ionale. Indicii de expresie cantitativ ofer de obicei o cantitate mai mare de informa ie necesar pentru des crierea fenomenelor. 7. n evaluarea st rii de s n tate se mbin conceptele metodele i tehnicile specifice demografiei, epidemiologiei, statisticii medicale, sociol ogiei i eticii. 8. Cel mai exact, rezultatele analizei st rii de s n tate, se ex prim printr-un raport (comparabil cu epicriza clinic ) care poate exprima mai ex act i nivelul gravit ii (severit ii), etiologia (cauzele), pre15

S N TATE PUBLIC I MANAGEMENT SANITAR Georgeta Zanoschi cum i prognosticul problemelor eviden iate. 9. Exprimarea st rii de s n tate doa r prin unul sau mai mul i indicatori sintetici are ca efect o pierdere mare de i nforma ie util . 10.Interpretarea rezultatelor trebuie f cut din punct de vedere statistic, al importan ei clinice i al importan ei pentru s n tatea public . Se pune un deosebit accent pe interpretarea nivelului de semnifica ie statistic co relat cu dimensiunea i calitatea e antionului. 11.Cunoa terea st rii de s n tate a popula iei, precum i a prezen ei i nivelului factorului de risc, permite defi nirea problemelor de s n tate al grupului i posibilitatea de elaborare i desf ur are de programe de s n tate preventiv , profilactic , curativ i de recuperare. 2.2 Factorii care influen4eaz1 starea de s1n1tate a popula4iei (Determinan4ii st 1rii de s1n1tate a popula4iei modelul Dever) Exist mai multe clasific ri a factorilor care influen eaz starea de s n tate a p opula iei (Fig. 2-1): 1. Factori endogeni a. Sexul; b. Rasa; c. Vrsta; d. Caracte ristici biologice; e. Receptivitatea la infec ii; f. Ereditatea; g. Constela ia hormonal ; h. Caracteristici demografice ale popula iei 2. Factori de mediu (amb ientali sau mezologici) a) mediu fizic: - temperatura; - umiditatea; - radia ii; 16

Capitolul 2 Starea de s1n1tate a popula5iei - zgomot; b) factori geo-climatici:- altitudine; - zon geografic ; - la locul de munc ; - locuin ; - mediul nconjur tor. c) factori chimici: d) factori biologici : - substan e organice i anorganice din ap , aer, sol i alimente. - bacterii; fungi; - parazi i; - virusuri. e) factorii mediului social: - socio-culturali, P IB; - pragul de s r cie; - mediul de re edin ; - stilul de via i alimenta ie; i locuit; - condi ii de munc obiceiuri 3. Factorii comportamentali, atitudinile, o biceiurile Stilul de via depinde de comportamente i atitudini care la rndul lor s unt condi ionate de factori sociali, adic stilul de via este rezultatul factoril or sociali i al comportamentelor. Stilul de via41 este influen4at de: - factorii de mediu - experien a individual - presiunea anturajului - mijloace financiare disponibile - politica economic i social - nivel de instruire, cultur , tradi ii, 17

S N TATE PUBLIC I MANAGEMENT SANITAR Georgeta Zanoschi Stilul de via41 include: - obiceiuri alimentare i consum (abuz) de alcool, de dr oguri - fumatul - stresul - violen a social - sedentarismul - odihna - comportam entul sexual - comportamentul rutier - riscuri n timpul liber, riscuri profesiona le 4. Serviciile de s1n1tate (preventive, curative, recuperatorii). MATURIZARE DI MBLTRNIRE SISTEME INTERNE COMPLEXE MODTENIRE GENETICL SOCIAL BIOLOGIA UMANL RECUPERATOR PSIHIC MEDIUL STAREA DE SLNLTATE SISTEM SANITAR CURATIV FIZIC COMPORTAMENTE PREVENTIV RISCURI PROFESIONALE OBICEIURI ALIMENTARE DI CONSUM RISCURI N TIMPUL LIBER Fig. 2-1 Modelul epidemiologic al factorilor care determin1 starea de s1n1tate ( dup1 Dever ) 18

Capitolul 2 Starea de s1n1tate a popula5iei Tendin a actual este ca modelul st rii de s n tate s cuprind identificarea prior it ilor, incluznd att determinismul st rii de s n tate ct i al i factori care influ en eaz rezultatele n s n tate, care pot merge de la mbun t irea st rii de s n tate , sc derea mortalit ii, morbidit ii, la vindecare contribuind la modific ri n cee a ce prive te calitatea vie ii. Determinan ii st rii de s n tate pot fi modifica i prin promovarea s n t ii i preven iei, la care se adaug implicarea comunit ii , are un rol important. Factorii care influen eaz ngrijirile de s n tate pot fi m odifica i prin diagnostic precoce, screening, precum i prin implicarea pacientul ui sau a comunit ii. Factorii cei mai importan i care influen eaz s n tatea r mn s r cia, stilul de via , omajul, locuin ele necorespunz toare, nivelul de educa ie al popula iei, poluarea mediului. Abordarea lor la nivel na ional, cu interve n ii adecvate la nivel comunitar, ar trebui s se bazeze pe programe i proiecte n care s fie utilizate resurse publice i private din comunitatea respectiv . Cunoa terea st rii de s n tate a unei comunit i este important pentru: identificarea problemelor de s n tate identificarea comportamentului consumatorilor de servici i de s n tate identificarea comportamentului furnizorilor de ngrijiri de s n tate planificarea i alocarea resurselor. 2.2.1. Stilul de via41 Stilul de via este u n factor determinant al st rii de s n tate a unei popual unei persoane poart amla ii. Programul OMS S n tate pentru to i se bazeaz pe capacitatea individului de a- i cunoa te stilul de via . Stilul de via Importan a stilului de via de s n ta te a unei popula ii. 19 prenta modului de via al comunit ii n care aceasta s-a format. rezult din pondere a lui n determinarea st rii

S N TATE PUBLIC I MANAGEMENT SANITAR Georgeta Zanoschi Din cei patru factori determinan i ai s n t ii: - stilul de via are ponderea cea mai mare, de 51%. - factorul biologic are o pondere de 20%; - mediul ambiant ar e o pondere de 19%; - sistemul de ngrijiri de s n tate 10%. Stilul de via41 are u rm1toarele componente: - obiceiuri alimentare i consum sau abuz de alcool; - fum atul; - stresul; - utilizarea drogurilor; - comportamentul sexual; - comportamen tul rutier; - activitatea fizic (sedentarismul); - riscuri n timpul liber; - risc uri profesionale; Stilul de via41 este influen4at de: - factorii de mediu fizic; - presiunea anturajului; - dezvoltarea socio-economic a unei ri; - nivelul de e duca ie al popula iei n probleme de s n tate; - obiceiuri d un toare s n t ii det erminate de tradi ii, grad de instruire; - mijloacele financiare de care dispune un individ sau un grup popula ional; - publicitatea crescut la produse cu influ en - politica economic i social a unei negativ asupra st rii de s n tate a popul a iei (de ex. industria alcoolului). ri ce ncurajeaz producenegativ asupra st rii de s rea i consumul de bunuri cu influen n tate a popula iei, precum i publicitatea la astfel de produse. 20

Capitolul 2 Starea de s1n1tate a popula5iei 2.2.2. Consumul abuziv de alcool Este cunoscut la ora actual implicarea consumul ui abuziv de alcool n producerea unor afec iuni grave, cum ar fi: - intoxica ia g rav cu alcool; - ciroza hepatic ; - pancreatit ; - afec iuni neuro-psihice; - ca ncer al cavit ii bucale; - cancer hepatic i esofagian, etc.; - accidente; - acte de violen ; Consumul abuziv de alcool este reprezentat de autoadministrarea rep etat sau episodic de alcool etilic, care determin efecte medicale i socio-econom ice importante. Cu toat gravitatea problemelor legate de alcool, nu a existat ni ciodat o politic mondial eficient privind aspectul preventiv al acestui flagel. n ceea ce prive te consumul abuziv de alcool, exist numero i factori predispozan i. Ace tia sunt reprezenta i de: stresul zilnic, exemplul familiei i al anturaju lui, valorizarea de sine sc zut . Consumul de alcool per capita este mai mare n c omparativ cu cele n curs de dezvoltare. Obiectivele S n t ii pentru to i nu pot min imaliza problemele majore legate de consumul abuziv de alcool. 2.2.3. Fumatul Co mportament profund d un tor s n t ii, fumatul este responsabil de o multitudine de boli grave, cum ar fi: cancerul bronho-pulmonar, afec iunile pulmonare cronic e, afec iuni digestive. La nivel mondial, fumatul este considerat prima problem de s n tate evitabil1 din lume. 21 rile puternic dezvoltate,

S N TATE PUBLIC I MANAGEMENT SANITAR Georgeta Zanoschi Studii efectuate la nivel mondial, arat o propor ie crescut a fum torilor pe glo b, mai afecta i fiind cei din rile industrializate. n medie, tabagismul ucide 6 per soane/minut, iar un fum tor din patru moare printr-o maladie datorat fumatului. Fumatul contribuie la sc derea speran ei de via ani. (A. Jehan, 1995). De asemen ea, a crescut cre terea ratei fumatului la femeile din grupa de vrst tn r , astfel c , pentru unele ri cum ar fi Spania, Italia, aceasta dep e te ratele nregistrat e n rndul b rba ilor. Renun area la fumat se realizeaz cu dificultate, datorit st rii de dependen indus de nicotin . Legisla ia anti-tabac n vigoare, existent n une le ri, presupune: pe pachetele de ig ri s fie men ionat riscul pentru s n tate; reducerea sau interzicerea publicit ii la ig ri; interzicerea (restric ia) fumat ului la locul de munc , n locurile publice (institu ii, coli, spitale); prevenire a fumatului la tineri (prin interzicerea vnz rii ig rilor n coli); elaborarea de p rograme anti-fumat adresate mai ales tinerilor; sc derea produc iei de tutun; po litici fiscale i de pre cu efecte descurajante, viznd n special tinerii; educa ia sanitar anti-tabac, f cnd cunoscute riscurile la care se supune fum torul, pe el i pe cei din jurul s u. Pe plan mondial s-a ajuns la un consum mondial de 6.000 miliarde de igarete, num rul fum torilor fiind de 1,1 miliarde. Victimele tabagi smului se ridic la 4 milioane decese anual, din care 3 milioane n rile industrial izate i 1 milion n rile mai pu in dezvoltate, ponderea cea mai mare nregistrndu-se n rndul b rba ilor (80%), decese evitabile prin lansarea i aplicarea proiectelor a nti-fumat de numeroase organisme interna ionale OMS, UNICEF, Banca Mondial , Com isia European pentru S n tate i 22 de circa 4 ori, dac fumatul a fost nceput de la 25 ani i de 8 ori dac fumatul a fost nceput de la 15

Capitolul 2 Starea de s1n1tate a popula5iei Protec ia Consumatorului, Institutul Na ional pentru Cancer (SUA), Centrul de Co ntrol i Prevenire a Bolilor (SUA). Rolul proiectelor propuse este acela de a duc e o politic de control a fumatului, de reducere a fumatului pasiv cunoscut sub a cronimul de ETS (Environmental Tobacco Smoke) de a asigura un mediu lipsit de fu m de tutun la locul de munc i n spa iile publice, de a cre te gradul de con tient izare a riscurilor n rndul fum torilor. ncepnd cu anul 2000, ETS a fost inclus pe li sta substan elor carcinogene, fiind controlat de legea s n t ii ocupa ionale. Ro lul negativ al fumatului nu se refer doar la ac iunea sa nociv asupra aparatului respirator, ca organ principal de impact, ci, propriu-zis, s-a demonstrat c nu exist , practic, organ sau aparat care s nu fie alterat morfo-func ional ca urma re a acestui obicei: aparat cardiovascular (angin pectoral , HTA); aparat digest iv (stomatite, gingivite, alterarea smal ului dentar, cancer de buze, de limb ); aparat reproduc tor (impoten sexual , avort, inser ii anormale de placent , met roragii). 2.2.4. Consumul de droguri Consumul de droguri genereaz probleme de s n tate fizic , mintal , de comportament, probleme de ordin familial, juridic, fi nanciar, profesional, probleme greu de rezolvat atunci cnd sunt utilizate nc din a dolescen . Fenomenul traficului i consumului de droguri a cunoscut o puternic am ploare dup anii 60, fiind considerat o adev rat epidemie psihosocial1. Datele epide miologice arat o cre tere a consumului de droguri mai ales n rile n curs de dezvol tare, tinerii fiind cei mai afecta i. n ultimul timp, Romnia a devenit o ar de tra nzit i, par ial, pia desfacere pentru droguri. Distribuirea drogurilor n coli rep rezint o realitate i n acela i timp o preocupare important din partea statului. 23 de

S N TATE PUBLIC I MANAGEMENT SANITAR Georgeta Zanoschi Flagel extins la nivel mondial i care afecteaz zate, comparativ cu rile puternic industrialirile n curs de dezvoltare, interesnd toate straturile sociale, debutul consumului de droguri f cndu-se la orice vrst , consumul de droguri il icite reprezint o important problem de s n tate public . Consecin ele consumului de droguri asupra s n t ii sunt de ordin medical (transmiterea virusului HIV, S IDA, virusurile hepatitei B i C, TBC, boli cu transmitere sexual ) i social dato rit tulbur rilor neuropsihice pe care le determin (nervozitate, depresie, agresi vitate, astfel de persoane fiind implicate n acte de violen , accidente, probleme familiale, la serviciu, coal , etc.). n anii de dup revolu ie (dup anii 90), Romni a s-a confruntat cu traficul interna ional i consumul de droguri, consum care nu este, nc1, a7a de extins ca n rile vecine precum: Republica Moldova, Ucraina, Bul garia, Ungaria, ara noastr fiind mai ales o ar de tranzit. Studii referitoare la acest fenomen, efectuate n 1998 de Institutul de Management al Serviciilor de S n tate Bucure ti, au ar tat c , pe fondul unei instabilit i economice existente, n Romnia a crescut att consumul de droguri ct i num rul re elelor de trafican i de droguri. Cunoa terea dimensiunii acestui fenomen va permite luarea deciziilor po trivite care s duc la sc derea prevalen ei consumului de droguri i a consecinelo r asociate. n ara noastr , dintre drogurile cu administrare injectabil , cele mai frecvent utilizate sunt heroina, Fortral, cocain , ponderea cea mai mare reprez entnd-o grupa de vrst 14-21 ani (adolescen ii i tinerii). n acest sens, problema di stribuirii drogurilor n coli a devenit o prioritate important pentru factorii dec iden i. Ce ar trebui f cut? Legisla ia ar trebui formulat n a a fel nct aceasta s v in n ntmpinarea nevoilor, att ale popula iei ct i ale speciali tilor care lucreaz n ac est domeniu. Introducerea n programa colar a orelor obligatorii de prevenire a 24

Capitolul 2 Starea de s1n1tate a popula5iei consumului de droguri. Introducerea de programe extracuriculare n coli, de ocupar e a timpului liber al elevilor i de furnizare de alternative la consumul de drog uri: cluburi, excursii, tabere, sport, activit i artistice. Realizarea unor camp anii prin mass-media adresate factorilor de protec ie n ceea ce prive te consumul de droguri: cre terea stimei de sine a tinerilor, valorizarea propriei persoane , mbun t irea comunic rii n familie. Constituirea centrelor de prevenire i consili ere antidrog drept institu ii cu personalitate juridic i personal ncadrat care s asigure permanena activit ilor din cadrul centrului, nfiin area de servicii telef onice gratuite de consiliere i sprijin tip help-line, afiliate la FESAT (Funda ia European de Servicii Telefonice Antidrog). Crearea unei re ele de servicii (ONG i OG) care s poat oferi, pentru cei care utilizeaz droguri injectabile, plecnd de la utilizarea seringilor de unic folosin i mergnd pn la servicii de reabilitare. Oferirea de servicii ambulatorii consumatorilor de droguri injectabile (nu doar prin spitalizare) nfiin area, n marile ora e, a serviciilor de specialitate comple te, care s cuprind o sec ie de toxicologie clinic , centru Detox, centru postcur , centre de informare i consiliere a consumatorilor de droguri. n Bucure ti func ioneaz Centrul Pilot de Tratament al Toxicomaniei n cadrul Spitalului de Psihiat rie Obregia. De asemenea, n centrul universitar Ia i, exist un centru Detox ce fu nc ioneaz n cadrul Spitalului de Psihiatrie Socola. 2.2.5. Stresul Reprezint ansa mblul r spunsurilor specifice date de organism la orice solicitare. Stresul afec teaz de la vrste fragede stilul de via al individului, prin inducerea unor st ri de boal cu grave consecin e fizice, psihice i sociale. 25

S N TATE PUBLIC I MANAGEMENT SANITAR Georgeta Zanoschi Cunoa terea problematicii stresului este important pentru evitarea factorilor de risc favorizan i i pentru adaptarea la un stil de via s n tos. Conceptul de str es i apar ine lui Hans Selye, care recuno tea prin acesta ac iunea de suprasolici tare a organismului de c tre o serie de factori fizici, chimici, biologici. Oric e situa ie de via rele. Se citeaz n literatura medical de specialitate asocierea care exist ntre diferitele tipuri de personalitate (A, B, C) i anumite st ri de m orbiditate. Astfel, indivizii care apar in tipului A de personalitate, caracteri zat prin: grab , ner bdare, implicare n munc , ambi ie exagerat , este predispus mai frecvent la boli cardiovasculare i infarcte. Tipul B de personalitate este s pecific persoanelor calme, organizate, eficiente. Tipul C de personalitate este predispus mboln virii prin cancer i se caracterizeaz prin: st ri de melancolie, r eprimarea emo iilor negative, interiorizarea st rilor de furie. ce solicit mecan ismul adaptativ genereaz stres. Evenimentul n sine reprezint un stresor, fie c e vorba de evenimente bune sau 2.3. M1surarea st1rii de s1n1tate a popula4iei M surarea i evaluarea st rii de s n tate a unei popula ii, preocupare de actuali tate, este un proces complex, dificil de realizat, deoarece s n tatea este o no iune greu de cuantificat. Unii autori (Birckner), arat c astfel de evalu ri ale st rii de s n tate comunitare se realizeaz din punctul de vedere al: a. popula i ei; b. serviciilor de s n tate; c. cuno tin elor medicale n domeniu; a) Din punct ul de vedere al popula iei, aceasta trebuie s fie informat n 26

Capitolul 2 Starea de s1n1tate a popula5iei leg tur cu: propriile probleme de s n tate; modul de prevenire al mboln virilor; principalii factori de risc ce influen eaz s n tatea; promovarea unui stil de vi a sanogen. b) Din punctul de vedere al serviciilor de s n tate, evalu rile se re fer la: stabilirea nevoii de servicii medicale; determinarea priorit ilor; evalu area calit ii serviciilor de s n tate; c) Din punctul de vedere al cuno tin elor medicale privind: cercetarea medical ; evaluarea tehnologiilor de diagnostic i tratament; percep ia problemelor de s n tate la nivel comunitar; Teoretic, s n t atea se situeaz ntre doi poli: zero i ideal. Zero reprezint moarte. Ideal reprezi nt s1n1tate optim1. Omul tinde n permanen spre idealul de s n tate optim . Dup H. G. Hoyman, rangurile i nivelurile s n t ii i ale bolii sunt reprezentate de urm toarele momente: S n tate optim ; S n tate; Starea de bine; Stare minor de boal ; Stare major de boal ; Boal grav ; Moarte; PREVENRIE SECUNDARL PREVENRIE PRIMAR L PREVENRIE TERRIARL 27

S N TATE PUBLIC I MANAGEMENT SANITAR Georgeta Zanoschi Stadiile st rii de s n tate n func ie de gradul de autonomie social , dup OMS, su nt: Stare de s n tate optim ; Socialmente activ; Morbiditate limitat ; Nevoia de ajutor pentru a se deplasa n exterior; ngrijit la domiciliu; Incapacitate de a nde plini sarcinile menajere; Incapacitate de a se alimenta; Incapacitate de a se mbr ca; Incapacitate de a merge la toalet ; Neputin ; Incon tien ; Incapacitate de a primi alimente; Com ; Moarte. Ast zi se vorbe te tot mai mult despre costul bo lii 7i pre4ul s1n1t14ii. (C.F.A. Winslow). La nivel mondial se constat o cre ter e a decalajului ntre nevoile de ngrijiri medicale cu caracter preventiv, curativ i de recuperare pe de o parte i posibilit ile de rezolvare a acestora, pe de ceal alt parte. Activitatea serviciilor de s n tate implic un important consum medica l i financiar. Consumul medical se refer la totalitatea ngrijirilor medicale i fa rmaceutice acordate unei persoane sau unui grup de c tre serviciile medicofarmac eutice. 28

Capitolul 2 Starea de s1n1tate a popula5iei O alt clasificare a etapelor st rii de s n tate i boal (OMS): Fig. 2-2 Fazele unei boli 7i mijloacele de profilaxie aplicabile n func4ie de ace stea Consumul medical este utilizat de popula ie n scop preventiv, curativ i de recupe rare, fiind alc tuit din: acte medicale propriu-zise; bunuri materiale consumate (medicamente, materiale sanitare, reactivi, produse biologice); 29

S N TATE PUBLIC I MANAGEMENT SANITAR Georgeta Zanoschi Consumul medical este influen at de problemele de s1n1tate i nevoile de s1n1tate existente ntr-o popula ie. No iunea de problem de s n tate difer de cea de nevoi e de s n tate. Problema de s1n1tate corespunde unei st ri de s n tate, a a cum e ste ea perceput de individ, medic, colectivitate. Nevoia de s1n1tate Problemele de s1n1tate duc la nevoi de s1n1tate. Nevoia de s1n1tate este dat1 de diferen5a dintre starea de s1n1tate optim1 7i cea prezent1 (actual1), stabilit1 n acel mome nt. A adar, nevoia de s n tate se refer la ceea ce ar trebui f cut pentru a rezo lva problema de s n tate identificat la un moment dat n popula ie. Nevoia de s n tate se m soar prin estimarea abaterii de la normal. Cu ct abaterea de la normal este mai mare, cu att nevoia de s n tate este mai mare Nevoia de s n tate generea z nevoi de servicii de s1n1tate i nevoi de resurse de s1n1tate. Tipuri de nevoi Clasificare (dup Bradshaw) a) Nevoi resim4ite se refer la percep ia propriilor p robleme de s n tate ale unei persoane sau la ceea ce i-ar dori aceasta legat de serviciile de s n tate. Nevoile resim ite au un caracter subiectiv. b) Nevoi exp rimate se refer la cererea de servicii i ngrijiri de s n tate oferite popula iei n func ie de nevoile resim ite. c) Nevoi normative sunt stabilite de c tre profes ioni ti (medici, economi ti, sociologi, psihologi), n func ie de anumite norme, s tandarde considerate ca fiind idealul, situa4ia optim1. Nevoia de ngrijiri de s1n 1tate Se refer la diferen a ntre serviciile de s n tate existente i ceea ce se a teapt de la acestea (idealul) pentru a ob ine starea de s n tate dorit (Fig. 2-3 ). 30

Capitolul 2 Starea de s1n1tate a popula5iei Starea de s n tate existent Nevoi de s1n1tate Starea de s n tate dorit (optim ) Tipul i cantitatea de servicii produse i utilizate Nevoia de servicii Tipul i cantitatea de servicii necesare ob inerii st rii dorite Tipul i cantitatea de resurse existente Nevoi de resurse Tipul i cantitatea de resurse necesare producerii serviciilor Fig. 2-3 Rela4ia dintre starea de s1n1tate existent1 7i starea de s1n1tate dorit 1 (dup1 R. Pineault) 2.3.1. Indicatori de m1surare a st1rii de s1n1tate a popula4iei Exist mai multe clasific ri ale indicatorilor cu ajutorul c rora se m soar starea de s n tate a popula iei. Clasificarea recomandat de Uniunea European (1997) cuprinde cinci ca tegorii de indicatori. Astfel, ace tia se clasific n: A. Indicatori ai st1rii de s1n1tate 1. Speran a de via - speran a de via 15, 35, 65 ani); - speran a de via n condi ii de s n tate; 2. Mortalitatea - mortalitatea general ; - mortalitatea specific pe cauze de deces; - ratele de supravie uire; - mortalitatea infantil ; 31 la na tere i la anumite vrste (1,

S N TATE PUBLIC I MANAGEMENT SANITAR Georgeta Zanoschi - anii poten iali de via Life); 3. Morbiditatea pierdu i (APVP sau termenul din englez PYLL Potential Years of Lost - morbiditatea specific ; inciden a i prevalen a specific pe cauze de mboln vire (grupe de boli), grupe de vrst , sexe. - morbiditatea profesional (incapacitate, invaliditate, handicap) 4. Calitatea vie ii - DALY (anii de via corecta i dup in capacitate); - al i indici: QALY (Quality Adjusted Life Years) util n evaluarea e conomic de tip cost-utilitate, combin modific rile n supravie uire cu calitatea v ie ii pacien ilor, pentru a evalua beneficiul adus de interven ia efectuat (trat ament). B. Indicatori ai stilului de via41 1. Consumul de tutun 2. Consumul de d roguri 3. Consumul de alcool 4. Dieta (alimenta ia) C. Indicatori de caracteriza re a condi4iilor de via41 7i munc1 1. Rata de angajare/ omaj; 2. Condi ii ale me diului de munc : - propor ia persoanelor cu expunere la substan e cancerigene i alte substan e periculoase; - frecven a accidentelor i bolilor profesionale 3. I ndicatori de caracterizare a condi iilor de locuit; 4. Indicatori de caracteriza re a condi iilor de mediu nconjur tor; - poluare aer; 32

Capitolul 2 Starea de s1n1tate a popula5iei - poluare ap ; - alte tipuri de poluare (sol, alimente) ; - radia ii; - expunere la substan e cancerigene sau alte substan e d un toare n afara locului de munc ; D. Protec4ia s1n1t14ii 1. Surse de finan are (plata direct , impozite, etc.); 2 . Resurse umane; 3. Cost/bolnav internat; 4. Cost medicamente/bolnav internat; E . Caracteristici demografice 7i sociale 1. Sex; 2. Vrst ; 3. Stare civil ; 4. Loc ul de reziden ; 5. Educa ie; 6. Venit; 7. Subgrupuri popula ionale defavorizate; 2.3.2. Al4i indicatori utiliza4i n m1surarea st1rii de s1n1tatea a popula4iei Ple cnd de la defini ia devenit clasic , dat s n t ii de OMS bun stare fizic , psihic i social (prin bun stare social n elegnd aspectul economic i i la cultural), pentr u m surarea i evaluarea st rii de s n tate a popula iei, caracteristicile preluc rate i exprimate prin sistemul de indicatori utiliza i se refer indicatorii soci ali, economici, culturali, de ecosistem, etc. Astfel, OMS recomand1 51rilor memb re utilizarea unor indicatori sintetici care se refer1 la: A. Condi4ii social-ec onomice (nivelul de trai al popula4iei): 14 indica33

S N TATE PUBLIC I MANAGEMENT SANITAR Georgeta Zanoschi tori. B. Caracteristicile st1rii de s1n1tate a popula4iei: 14 indici mp r i i ntre indicatorii demografici i de morbiditate. C. Indici care eviden4iaz1 gradul de asigurare a popula4iei cu servicii profilactice 7i curative 7i activitatea insti tu4iilor 7i a personalului medical; 227 de indici cu urm toarele subgrupe: activ itatea profilactic serviciile de oncologie; activitatea curativ n industrie; serv iciile de obstetric ; servicii curative i profilactice pentru copii; servicii cu rative, de diagnostic i auxiliare; distribu ia i utilizarea posturilor de medici i personal medical; indici ce arat gradul de acoperire a necesit ilor de person al i nivelul de preg tire a acestuia Indicatorii utiliza i pentru monitorizarea programului S n tate pentru to i pn n anul 2000 (pe scurt HFA) (OMS, 1981), sunt cla sifica i dup cum urmeaz : Indicatori de politic sanitar : preocuparea la cel mai nalt nivel politic pentru HFA; alocarea resurselor adecvate pentru asisten a pri mar ; gradul de echitate n distribu ia resurselor, gradul de implicare a comunit ii n HFA; stabilirea celor mai bune m suri organizatorice i manageriale pentru st rategia na ional HFA; manifestarea practic a implic rii politice interna ionale n HFA. i de monitorizare; serviciile de chirurgie i asistent medical de urgen ; 34

Capitolul 2 Starea de s1n1tate a popula5iei Indicatori economici i sociali: sporul de popula ie; bugetul na ional sau produs ul intern brut; distribu ia veniturilor; gradul de ocupare al for ei de munc ; g radul de alfabetizare a popula iei adulte ; condi iile de locuit, exprimate prin num rul de persoane pe camer ; consumul de energie pe cap de locuitor. Indicato ri de asigurare ai ngrijirilor de s n tate: disponibilitate; accesibilitate fizic ; accesibilitate economic utilizarea serviciilor; indicatori de apreciere a cal it ii ngrijirilor. Indicatori de acoperire la nivelul asistentei primare: nivelul d e cultur medical ; accesul la ap curent n locuin sau la mic distan de aceasta; fa cilit i igienice n locuin sau n imediata apropriere a acesteia; accesul mamelor i copiilor la serviciile locale de ngrijire; asisten a calificat la na tere; procen tul de copii vaccina i mpotriva bolilor infec ioase predominante; accesibilitatea medicamentelor esen iale pe tot parcursul anului; accesul la institu iile de sp ecialitate; procentul de popula ie, de diverse categorii, ce lucreaz n asisten a medical primara i in institu iile specializate. i cultural ; 35

S N TATE PUBLIC I MANAGEMENT SANITAR Georgeta Zanoschi Indicatorii st rii de s n tate: procentul noilor n scu i cu greutatea la na tere de minim 2500 g; procentul copiilor cu greutate corespunz toare vrstei i corespu nz toare standardelor; indicatori de dezvoltare psihosocial a copiilor; rata mor talit ii infantile; rata mortalit ii sub vrsta de 5 ani; rata mortalit ii la popu la ia tn r ; speran a de via la o vrst determinat ; mortalitatea matern ; mortalit atea specific ; morbiditatea specific ; nivelul de incapacitate de munc ; indica torii de patologie mental i social , cum ar fi rata suicidului, dependen a de dr oguri, criminalitatea, delincven a juvenil , alcoolismul, fumatul i consumul de tranchilizante. Indicatori de nr ut ire, incapacitate i handicap Clasificarea Int erna ional a indicatorilor de afectare, a incapacit ii i handicapului ca suma ef ectelor anatomice, fiziologice i biologice ale bolii. Incapacitatea este definit ca impactul bolii asupra capacit ii de a ndeplini diverse ac iuni n mod corespunz tor condi iei umane. Handicapul este reprezentat de impactul primelor dou categ orii asupra rolurilor individului n societate i sunt specifice la nivel individua l. Clasificarea dimensiunilor incapacit ii include: locomo ia, atingerea i ntinde rea, dexteritatea, v zul, auzul, capacitatea de autongrijire, continen a, comunic area, comportamentul i func ia intelectual . Dimensiunile handicapului acoper fu nc iile de supravie uire:orientare, independen ocupa ie, integrare social 36 fizic , mobilitate, i autosus inerea economic . Metodele de m surare i apreciere a incapacit ii i handicapului au fost

Capitolul 2 Starea de s1n1tate a popula5iei descrise, de c tre Ibrahim (1980). Acesta consider necesar ad ugarea unui indice de securitate clasific rii OMS. Modelul s u IDH (Impairement Disability Handica p) ia n considerare efectele pe cinci niveluri: nivel biologic; nivel anatomic/fi ziologic; nivel de incapacitate; nivel de handicap; ponderea global a bolii. Ani i poten iali de via (Indice PYLL) Defini5ie: Suma anilor pe care i-ar fi tr it c el decedat dac nu ar fi murit printr-o serie de decese evitabile i naintea mplinir ii vrstei de 70 ani (speran a de via la na tere pentru Romnia). APVP Reprezint o s elec ie pe cauze de deces care este strns legat de interven ia serviciilor de s n tate. Indicator sensibil al st rii de s n tate al unei popula ii i un mijloc de stabilire i de comparare n ceea ce prive te eficien a sistemelor de s n tate. Se refer la conceptul de mortalitate evitabil1 ca indicator al calit ii asisten ei medicale (decese evitabile) Criteriu de evaluare a unui program de preven ie M sur cantitativ a mortalit14ii premature Reflect1 tendin4ele de mortalitate pentr u grupele de vrst1 tinere prin luarea n considerare nu numai a cauzelor medicale d e deces ci i a grupelor de vrst (vrsta la care survine decesul) Poate fi calculat i pentru un factor de risc specific cum ar fi consumul de alcool sau de tutun Cnd acest indicator este analizat n timp i pentru diferite colectivi37 pierdu i (APVP)

S N TATE PUBLIC I MANAGEMENT SANITAR Georgeta Zanoschi t i, se calculeaz ca o rat la de locuitori reflectnd impactul decesului prematur asupra ntregii popula ii. Este utilizat pentru a eviden ia impactul pe care l exer cit APVP asupra a cinci cauze de deces premature: boli cardiovasculare neoplazii accidente bolile aparatului digestiv bolile aparatului respirator Conceptul se bazeaz pe faptul c , pentru unele boli, cuno tin ele sunt att de avansate, la fel i tehnologiile, nct ele nu trebuie s conduc la deces. Aceste decese ar putea fi c omplet evitate dac1 m1surile de preven4ie primar1 7i secundar1 ar fi aplicate co rect 7i la timp. n general se acord o importan crescut ngrijirii medicale popriu-z ise i mai pu in aspectului preventiv, pierznd din vedere faptul c , printr-o prof ilaxie eficient , s-ar putea reduce substanial mortalitatea i s-ar putea ad uga un num r important de ani la speran a de via . Studiile ce au ca indicator spera n4a de via41 f1r1 decese evitabile s conduc la programe de interven ie de care s beneficieze toat popula ia i mai ales acele grupe care au avut ne ansa s se nas c de risc nal i. Un astfel de studiu a fost efectuat la nivelul rea acestor deces e. Tabloul defavorabil al mortalit ii pe cauze de deces n Romnia n ultimii 20 ani a fost influen at de: factori de natur socio-economic factori de mediu nconjur tor i factori alimentari stil de viat 38 i s tr iasc n zone cu factori rii noastre determinnd decesele evitabile i num rul de ani de via care ar putea fi c tiga i prin prevenii cultural

Capitolul 2 Starea de s1n1tate a popula5iei situa ia sistemului sanitar Astfel s-a constatat cre terea mortalit ii prin boli infec ioase i parazitare (f r TBC) mai ales la vrstele tinere, acest lucru repre zentnd un semnal de alarm pentru factorii politici din domeniul sanitar. Aten ie pentru grupa de vrst 5-10 ani (genera ii de copii n scute ntre 1985-1992) i care a u ajuns la vrste ntre 5 i 10 ani n perioada 1995 - 1997. De ce? imunizare incomplet sau ineficient pentru diferite boli ale copil riei (rubeola i tusea convulsiv ) ; deteriorarea fondului biologic; vulnerabilitate crescut fa de o serie de facto ri de risc; cauze pentru care nu avem o explica ie; cazuri multiple de SIDA n rndu l copiilor i care sunt incluse n categoria bolilor infecto-parazitare; rate cresc ute de mortalitate prin bolile aparatului digestiv pentru ambele sexe, ceea ce a rat o cre tere a factorilor de risc lega i de o diet necorespunz toare, stres, f umat, consum de alcool i influen4a hepatitei ca factor sigur n generarea cirozei. Dac aceste decese nu s-ar fi produs atunci mortalitatea general ar fi fost de 1 0,3 i nu de 11,6. Ponderea crescut a deceselor este generat de e ecul n profilaxia secundar i n aplicarea m surilor profilactico-curative. Este vorba de e ecul m su rilor, care trebuiau s vizeze evitarea consecinelor bolii (durat , incapacitate etc.). Controlul evolu iei bolii, prevenirea urm rilor i schimbarea cursului nef avorabil al evolu iei bolii la nivelul individului, e ecul acestor m suri conduc e la decese n propor ie crescut . Profilaxia primar1 se adreseaz oamenilor s n to i n dorin a de a r mne s n to i, de a nu face boala i urm re te evitarea apari ie i bolii prin influen area factorilor de risc ai popula iei. 39

S N TATE PUBLIC I MANAGEMENT SANITAR Georgeta Zanoschi Aprecierea rezultatelor modului n care se asigur profilaxia primar n Romnia, duce l a constatarea c ineficacitatea ei a generat la b rba i o pondere de 6,5% a deces elor evitabile din totalul deceselor, foarte apropiat de ineficienta preven iei secundare de 6,6%. Pentru sexul feminin, cauzele evitabile de deces prin profila xie primar reprezint mai pu in de dect cele ca urmare a profilaxiei secundare. n R omnia, caren ele n asistenta medical , component principal a profilaxiei secundare , contribuie n mai mare m sur la producerea mortalit ii, dect m surile generale de profilaxie primar . Rezult c n condi iile actuale ale Romniei, cheltuielile socie t ii n direc ia cre terii calit ii asisten ei medicale sunt de cea mai mare actua litate, cu att mai mult cu ct aceasta se g se te sub controlul profesioni tilor. C ontrastele n ceea ce prive te distribu ia spa ial a unor decese evitabile conduc la ipoteze privitoare la caren e n: asigurarea cu servicii medicale, calitatea ac estora, existen a unor factori de risc comuni care se distribuie similar i de ai ci rezult o serie de proiecte ra ionale de preven ie i de combatere a mortalit i i pe grupe de boli, pe grupe de vrst occidentale. Cauze de deces evitabile recoma ndate pentru Europa Central A. Indicatori ai asisten4ei medicale (preven4ie secu ndar1) Un tratament i profilaxie secundar inadecvate atrag dup sine o mortalitat e crescut la anumite grupe de vrst . Se refer la m suri care trebuie s vizeze evi tarea consecin elor bolii (durat , incapacitate, cursul nefavorabil al evolu iei bolii). TBC i efectele trzii ale TBC (5-64 ani) Cancer de sn (15-54 ani) Tumori m aligne de col i corp uterin (15-64 ani) Boala Hodgkin (5-64 ani) 40 i zone, i a morbidit ii. Aceasta nu este ri o utopie pentru c asemenea strategii s-au dovedit eficiente ntr-o serie de i de Est

Capitolul 2 Starea de s1n1tate a popula5iei Cardiopatia reumatismal cronic (5-44 ani) Toate bolile aparatului respirator (114 ani) Astm bron ic (5-44 ani) Apendicit (5-64 ani) Hernie abdominal (5-64 ani) Colelitiaz i colecistit (5-64 ani) HTA i AVC(35-64ani) Decese materne toate cau zele Mortalitate perinatal mor i/nr. n. vii x 1000) B. Indicatori de politic1 sa nitar1 na4ional1 (preven4ie primar1) Se consider c o profilaxie primar ineficien t poate duce la mortalitate crescut prin: Cancer de trahee, bronhii, pl mni (5-64 ani) Ciroz hepatic (15-64 ani) Accidente produse de vehicule cu motor (5-64 ani ) Factorii de risc asocia i principalelor cauze ale pierderii anilor poten iali de via A. Bolile inimii Fumatul HTA hipercolesterolemia diabetul sedentarismul c omportamentele (nr. decese 0-6 zile + nr. n scu i 41

S N TATE PUBLIC I MANAGEMENT SANITAR Georgeta Zanoschi B. Accidente vasculare cerebrale HTA C. Cancerul fumatul alcoolul dieta comporta mentul sexual radia ia solara radia ia ionizanta riscurile locului de munca cont aminan ii mediului medicamente agen i infec io i D. Accidente de circula4ie alco olul viteza proiectarea autovehiculului drumurile medicamente E. Alte accidente alcoolul proiectarea de produse riscurile domestice disponibilitatea armelor de foc F. Sinucideri/omucideri alcoolul armele droguri gre it folosite 42

Capitolul 2 Starea de s1n1tate a popula5iei stresul G. Ciroza alcoolul hepatitele H. Gripa; pneumonia starea vaccinala rezis tenta sc zuta fumatul I. Diabetul obezitatea (Sursa: Dan En chescu, M. Gr. Marcu S1n1tate public1 7i management sanitar, Edit All, Bucure ti, 1997) DALY anii de via DALY arat : anii de via41 pierdu4i prin deces prematur; anii tr1i4i n incapa citate. Un DALY reprezint un an de via41 s1n1toas1 pierdut. Pentru calculul DALY , adic pentru a determina povara bolii n popula5ie se iau n considera ie doar dou caracteristici, vrsta i sexul, care sunt direct legate de s n tate, ne inndu-se co nt de ras , statut socio-economic sau nivel de educa ie. Studii efectuate au ar tat c , n calculul DALY, ponderea cea mai mare o reprezint anii care se pierd dat orit mortalit ii (deceselor) i o pondere mai mic datorit morbidit ii (incapacit ii). Estim rile care se fac, referitoare la povara bolii i factorii de risc dete rminan i, sunt utile n procesul de luare a deciziei. Ca predic ii pentru anul 202 0, la nivel mondial se a teapt ca primele cauze majore ale poverii bolii s fie d eterminate, n ordine descresc toare de: boala ischemic , depresia unipolar , acci dente de trafic, boli cerebro-vasculare, BPOC, infec ii ale tractului respirator inferior, TBC, afec iuni cauzate de r zboa43 ajusta i (corecta i) dup incapacitate. Acest indicator m soar povara global1 a bolii n popula ie.

S N TATE PUBLIC I MANAGEMENT SANITAR Georgeta Zanoschi ie, etc., n timp ce bolile care afecteaz azi copiii vor sc dea semnificativ, mai ales datorit campaniilor de vaccinare realizate la nivel mondial. Spre deosebire de modelul mondial, n Romnia, primele cauze care determin povara bolii sunt: boli le aparatului cardiovascular; tumori maligne; tulbur ri mintale i de comportamen t; accidente, traumatisme, otr viri; bolile sistemului nervos central; bolile ap aratului digestiv; bolile aparatului respirator; bolile infec ioase; malforma ii congenitale, etc. Raportul OMS privind starea de s n tate n anul 2002 (World Hea lth Report 2002) identific cei mai importan i factori de risc, n num r de 10, exi sten i la nivel global i regional, n func ie de povara bolii pe care o determin , evaluat prin DALY i PYLL. Ace ti factori sunt responsabili pentru mai mult de X din totalul deceselor produse la nivel mondial, clasificarea lor variind n func ie de tipul de regiune ( ri puternic dezvoltate, mediu dezvoltate sau subdezvolt ate). n ordinea importan ei, ace ti factori sunt reprezenta i de: comportamentul sexual cu risc; hipertensiunea arterial ; fumatul; consumul excesiv de alcool; l ipsa apei potabile n regiune; lipsa igienei sau a sanita iei de baz ; deficitul d e fier; poluarea mediului datorit arderii combustibilului solid; 44

Capitolul 2 Starea de s1n1tate a popula5iei colesterolul crescut; obezitatea. Corela ia dintre factorii de risc i primele ze ce afec iuni din ierarhia anilor pierdu i datorit incapacit ii i decesului prema tur DALY, este pus n eviden prin intermediul frac iei atribuibile n popula ie care arat ponderea cu caDe exemplu, pentru 41rile puternic dezvoltate, primii factor i de risc sunt fumatul, hipertensiunea arterial , consumul de alcool, colesterol ul crescut. iar n ierarhia DALY, primele cauze sunt: boala coronarian , depresia unipolar , bolile cerebro-vasculare, alcoolismul. Pentru 41rile mediu dezvoltate , consumul de alcool, hipertensiunea arterial , fumatul, subnutri ia, obezitatea sunt cei mai frecven i factori de risc, iar, ca i cauze DALY, sunt precizate: t ulbur rile depresive unipolare, bolile cerebrovasculare, infec ii respiratorii, traumatisme datorate accidentelor rutiere. n 41rile subdezvoltate, ierarhizarea p rimilor factori de risc este reprezentat de: subnutri ie, comportament sexual cu risc (sex neprotejat), lipsa apei potabil i a igienei, poluarea cu particule so lide, iar primele cauze DALY sunt reprezentate de: infec ia HIV/SIDA, infec ii a le tractului respirator inferior, boala diareic , bolile copil riei. Durata medi e de via s n toas sau speran a de via s n toas re particip un factor de risc la apari ia unei anumite boli. Speran a de via se refer la via a tr it f r incapacitate, sub aspect fizic sau p sihic, i f r invaliditate, adic num rul mediu de ani pe care o persoan sper s -i tr iasc n condi iile caracteristicilor unui model de mortalitate specific pe gru pe de vrst . Este un indicator sintetic de m surare a st rii de s n tate a popula iei, care este dependent de dezvoltarea socio-economic a unei ri. Este influen at de mortalitatea infantil , mortalitatea juvenil negativi: 45 i a populaiei adulte de pn la 65 de ani, ca efect al cumulului unui complex de factori

S N TATE PUBLIC I MANAGEMENT SANITAR Georgeta Zanoschi PIB/cap de locuitor sc zut; bugetul alocat s n t ii sc zut; stil de via defavora bil; stresul; presiunea moral ; insatisfac iile personale i profesionale. Exist o corela ie ntre speran a de via via . Speran a de via n Romnia continu s scad , n u ltimii ani situndu-se i speran a de via s n toas cresc s n mult sub valorile prog nozate de OMS (75 ani). Discrepan ele ntre speran a de via odat cu vrsta, pentru a mbele sexe. n Romnia, speran a de via s n toas sau durata medie de via toas , cons iderat din momentul na terii, a fost la finele anului 2001 de 58,6 ani pentru b rba i i 64 ani pentru femei, n timp ce speran a total de via la na tere a fost de 67,69 ani la b rba i i 74,84 ani la femei. QALY (Quality Adjusted Life-Years) E ste o metod de m surare a calit ii vie ii util n evaluarea economic1 de tip costutilitate. n calculul QALY, accentul se pune pe valoarea pe care o d o persoan pr opriei sale s n t i. Aceast modalitate de a m sura calitatea vie ii ia n calcul m odific rile referitoare la rata de supravie uire i calitatea vie ii pacien ilor, pentru a evalua beneficiul pe care l aduce, de exemplu, un tratament. n evaluarea cost-utilitate, costul total al unei interven ii se raporteaz la num rul de QAL Y ob inu i prin aplicarea acelei interven ii, ob inndu-se un cost/QALY. Analiza c ost-utilitate este folosit atunci cnd: 1. Calitatea vie4ii reprezint1 principalul (unicul) rezultat Apreciaz modalitatea n care aplicarea diferitelor programe de s n tate 46 s n toas i speran a total de

Capitolul 2 Starea de s1n1tate a popula5iei aduce mbun t iri st rii de s n tate a unui pacient (fizic, psihic, func ional, in tegrare n via a social ). 2. Calitatea vie4ii este considerat1 un rezultat import ant De ex., n evaluarea unei anumite unit i medicale, considerndu-se important1 nu numai supravie4uirea, ci i calitatea acestei supravie4uiri. 3. Cnd aplicarea unu i program de s n tate are impact asupra mortalit ii i morbidit ii dintr-un terit oriu. Ex. Administrarea de estrogeni n menopauz mbun t e te calitatea vieii datori t faptului c : amelioreaz simptomatologia i prin acest lucru scade disconfortul; scade mortalitatea produs datorit fracturii de old; cre te mortalitatea din cau za complica iilor care pot ap rea: hemoragie uterin , cancer de endometru (Wenst ein, 1981) 4. Atunci cnd se compar mai multe programe de s n tate, decidentul n s n tate trebuind s aleag care este cel mai bun pentru a cre te calitatea vie ii i a putea fi finan at. De exemplu: programe de s n tate cu caracter preventiv (fl uorizarea apei, imuniz ri); extinderea unei unit i de terapie intensiv boli card iovasculare; program de screening pentru depistarea la nivel popula ional a canc erului de col uterin; program privind planificarea familial traceptive. 5. Pentr u a compara un anumit program pentru care a fost stabilit deja analiza cost-util itate i utilizarea mijloacelor con47

S N TATE PUBLIC I MANAGEMENT SANITAR Georgeta Zanoschi CAPITOLUL 3 MORBIDITATEA 3.1. Morbiditatea defini4ie, scop, tipuri de morbiditate M surarea st rii de s n tate la nivel popula ional se realizeaz utiliznd indicato ri pozitivi i negativi. Din categoria indicatorilor negativi sau indirec i, fac parte morbiditatea i mortalitatea. Defini4ie. Morbiditatea este reprezentat de f enomenul de mas al mboln virilor care apar sau evolueaz ntr-o popula ie definit , n tr-o anumit perioad de timp (1 an calendaristic). Scopul. Studiul morbidit ii es te acela de a cunoa te frecven a bolii n popula ie, precum i tendin ele de evolu ie ale acesteia. n literatura de specialitate, exist i termenul de co-morbiditate care se refer la orice combinare a dou sau mai multe boli/deficien e, ap rute la acela i individ (dup D. Ruwaard). La nivel popula ional, studiul morbidit ii est e necesar pentru: controlul bolilor n popula ie; analiza factorilor socio-economi ci n corela ie cu starea de s n tate a popula iei; estimarea importan ei economic e a bolii; studiul etiologiei i a tabloului clinic al bolii; pentru compar ri la nivel na ional i interna ional privind propagarea bolii n popula ie. Tipuri de m orbiditate. n literatura de specialitate sunt descrise patru tipuri de morbiditat e: real , diagnosticabil , diagnosticat , resim it . 48 Morbiditatea real - se refer la toate cazurile de mboln vire exis-

Capitolul 3 Morbiditatea tente n colectivitate i este mai mare dect morbiditatea diagnosticat ; ea poate fi doar estimat . n morbiditatea real este inclus morbiditatea diagnosticabil , dia gnosticat tate (real ). Morbiditatea diagnosticabil cuprinde cazurile de boal ex istente n colectivitate, dar tehnicile cunoscute, nu permit stabilirea diagnostic ului (ex. SIDA a devenit cunoscut dup ce au fost descoperite tehnicile de diagno stic). Morbiditatea diagnosticat se refer la toate cazurile ce pot fi diMorbidit atea resim it cuprinde cele trei tipuri de morbiditate i diagnosticat , fiind re prezentat de agnosticate prin diferite tehnici existente n perioada de referin . amintite, adic cea real , diagnosticabil mboln virile pe care le percepe popula i a. i cea resim it . Tendin a este de a cunoa te ct mai exact ponderea acestui tip de morbidi3.2. Sursa de informa4ii pentru studiul morbidit14ii, este reprezentat1 de: documenta ia medical (foi de observa ie, registru de consulta ii) registru de bo al (cancer, BCV, malforma ii congenitale) date ob inute prin screening date furn izate de diferite tipuri de chestionare fi ele de declarare a bolilor transmisib ile. Morbiditatea se m soar cu ajutorul urm torilor indicatori: rata de inciden rata de prevalen morbiditatea spitalizat morbiditatea individual morbiditatea pr in incapacitate de activitate 49

S N TATE PUBLIC I MANAGEMENT SANITAR Georgeta Zanoschi 3.3. Inciden4a Inciden a reprezint fenomenul de mas ce m soar frecven a de apari ie a cazurilor noi de boal ntr-o popula ie definit (1 an calendaristic). Rata de inciden includ e no iunea de timp (zile, luni, ani). n cazul inciden ei, unitatea de observa ie este cazul nou de mboln1vire (sau de boal1), definit ca fiind cazul diagnosticat pentru prima oar de re eaua sanitar , indiferent de data mboln virilor sau apari iei primelor semne clinice sau de laborator. Cazul nou de mboln vire se nregistrea z i se codific de regul n momentul depist rii de c tre medicul unit ii unde s-a p rezentat bolnavul respectiv. Codificarea se face n scopul u ur rii prelucr rii st atistice i a interpret rii datelor. Cazul nou de mboln vire poate fi: caz nou cli nic = acel caz la care boala a debutat recent (n acela i an n care a fost nregistra t i raportat ); caz nou statistic = acel caz care a debutat mai demult, n anii an teriori, dar care nu a fost nregistrat i raportat niciodat . De exemplu, un copil de 4 (patru) ani, diagnosticat cu malforma ie congenital , diagnosticul este pu s pentru prima dat pentru cazul respectiv cnd se prezint la medic, dar acesta nu este un caz recent, ci a debutat cu ani n urm , adic este caz nou statistic i, n c onsecin , se codific den . Se codific doar cazurile noi de mboln vire, dup lista de baz OMS cu 566 cazuri i 999 boli. Cazul vechi de mboln vire este acel caz care a fost diagnosticat i raportat, iar pacientul vine n continuare pentru control i tratament. Deoarece inciden a nregistreaz cazurile noi de mboln vire, ea este spe cific studiului morbidit ii pentru bolile acute. Inciden4a se m1soar1 prin urm1t orii indicatori: 50 i ntr-o anumit perioad de timp i se raporteaz la inci-

Capitolul 3 Morbiditatea inciden a general (anual , global ) ponderea (structura) cazurilor noi de mboln v ire printr-o anumit cauz densitatea inciden ei (indicatori descris de Last n 1988 ) inciden a cumulativ . 3.3.1. Inciden4a general1 (anual1 global1). Acest indicator ia n calcul num rul c azurilor noi de mboln vire dintr-un an calendaristic. Popula ia de referin adic 1 iulie: este cea de la mijlocul anului respectiv, Num1r cazuri noi de boal1 1000 Popula5ia la 1 iulie Se calculeaz la 1000 de locuitori, dar se poate raporta i la 100.000 de locuitor i. Important este s se precizeze popula ia de referin . 3.3.2. Ponderea (structu ra) cazurilor noi de mboln1vire printr-o anumit1 cauz1. De exemplu: Ponderea(structura) cazurilor noi de mboln1vire prin BCV = Num1r cazuri noi de mboln1vire prin BCV 100 Num1r cazuri noi de toate cauzele 3.3.3. Inciden4a specific1 poate fi calculat1: sexe medii de re edin grupe de vrs t cauze de boal (grupe de boli) Inciden a specific calculat pe sexe, grupe de vrs t , medii de re edin se exprim la 1000 de locuitori. Inciden a specific pe cauze de boal (grupe de 51

S N TATE PUBLIC I MANAGEMENT SANITAR Georgeta Zanoschi boli) se exprim la 100.000 de locuitori. De exemplu: Inciden5a specific1 pe boli (grupe de boli) = Num1r cazuri noi de mboln1vire prin boala " X" 100.000 Popula5ia la 1 iulie Inciden a specific pe grupe mari de boli cazuri noi de mboln1vire la 100.000 de l ocuitori n anul 2001 n Romnia a fost urm toarea: Bolile aparatului respirator Bolil e aparatului digestiv Bolile sistemului nervos i organelor de sim Bolile genitourinare Bolile sistemului osteo-muscular Bolile pielii i esutului subcutanat Bol ile aparatului circulator Traumatisme, otr viri Tumori 34.146,2 6.845,0 4.198,4 4.078,4 3.931,1 3.814,8 3.376,6 1.831,8 224,1 3.3.4. Evolu4ia principalelor cauze de morbiditate n Romnia Principalele cauze de morbiditate n Romnia, judecnd dup inciden a bolilor, au fost i r mn cu varia ii mai mult sau mai pu in semnificative, n ordinea descresc toare a valorilor inciden ei , bolile aparatului respirator, aparatului digestiv, bolile infec ioase i parazi tare, traumatismele, otr virile i bolile cardiovasculare. Se constat1 n ultimii a ni sc derea inciden ei pentru: afec iunile aparatului digestiv afec iunile apara tului respirator afec iunile aparatului cardiovascular (dup o cre tere pn n 1997) complica iile sarcinii, na terii i lehuziei traumatismelor i otr virilor 52

Capitolul 3 Morbiditatea afec iunile sistemului nervos Se men in constante valorile inciden5ei pentru: bo li de piele; tulbur ri mentale; tumori (cu men ionarea cre terii inciden ei canc erului bronhopulmonar, a cancerului de col uterin i de sn); Cre terea inciden ei pentru: afec iuni endocrine i metabolice (n special diabetul zaharat); boli infec ioase i parazitare (cu sublinierea cre terii ngrijor toare a inciden ei sifilisu lui i tuberculozei); afec iuni osteo-musculare; boli genito-urinare. Cre terea s au men inerea valorilor inciden ei pentru anumite afec iuni, arat un deficit de implementare la nivel popula ional al unor programe de s n tate, programe care s pun accent pe preven ia primar a bolii respective sau o insuficient cunoa tere sau controlare a factorilor cauzali. 3.3.5. Densitatea inciden4ei Acest indicator a fost descris pentru prima dat de c tre Last n 1988, fiind utilizat pentru a m sura viteza de propagare a bolii n po pula ie. Densitatea inciden5ei = nr. cazuri noi de boal1 din perioada observat 1 10 n nr. persoane - ani expunere (observare) Unitatea de m sur este reprezentat de perioada de timp n care fiecare persoan din popula ia studiat este expus la risc nainte de apari ia bolii. Perioada de expun ere poate fi exprimat n luni, ani sau toat via a. Pentru precizie, perioada de ex punere se calculeaz pentru fiecare individ din lotul studiat, apoi se determin s uma anilor de expunere pentru to i subiec ii 53

S N TATE PUBLIC I MANAGEMENT SANITAR Georgeta Zanoschi din lot, pentru c timpul de expunere la factorul de risc studiat difer de la o p ersoan la alta. n practic se calculeaz de la nceput suma pentru toat popula ia exp us . 10n = raportarea se face la 1.000 sau la 100.000 de persoane. Aceast modali tate de calcul ia n considerare faptul c nu toate persoanele din popula ie sunt s upuse aceluia i timp de expunere, pentru c unele persoane pot migra, altele pot deceda sau nu mai doresc s participe la studiu. Aplica ie (Jenicek) Se consider : m rimea colectivit ii grupa de vrst perioada de expunere cazuri noi de cancer d e sn din aceast perioad S se determine densitatea inciden ei i rata de inciden ob servat . Algoritm Se calculeaz num rul ani de expunere /persoan 60.000 x 3 = 180 .000 persoane-ani expunere 3 ani 90 pentru perioada 60.000 femei 35 39 ani Densitatea inciden5ei = Rata inciden5ei = 90 1.000 180.000 90 1.000 60.000 3.3.6. Inciden4a cumulativ1 Formula de calcul pentru m surarea inciden ei, cu aj utorul ratei cumulative este urm toarea: Nr. cazuri noi de mboln1vire din perioada respectiv1 Inciden5a = 1.000 cumulativ1 Nr. de persoane f 1r1 boal1 din popula5ia la risc la nceputul studiului Popula ia la risc = nr. persoane care vor face cu o frecven mai mare boa54

Capitolul 3 Morbiditatea la. Inciden a cumulativ este similar cu riscul de deces fiind reprezentat de riscu l persoanelor dintr-o popula ie dat , de a dezvolta boala n perioada definit , co ndi ia fiind ca persoanele expuse la nceputul perioadei s fie s n toase. Este o p robabilitate, pentru c poate s apar decesul printr-o alt boal dect cea n rela ie c u expunerea observat . Se exprim la 1000 de persoane. Aplica4ii: num rul persoan e de sex feminin care nu au boala la nceputul perioadei definite perioada de stud iu nr. cazuri noi de infarct de miocard care au ap rut n cei 6 ani 120.000 6 ani 200 200 Inciden5a = 1.000 cumulativ1 120.000 Inciden a cumulativ este util pentru a compara riscul pentru s n tate n popula ii diferite. Factorii care influen eaz nivelul inciden ei: - neglijen n ceea ce pri ve te nregistrarea datelor (cazuri incorect nregistrate sau nenregistrate); - acces ibilitatea geografic a popula iei la serviciile de s n tate care s permit depist area bolii; - acceptabilitatea i adresabilitatea popula iei, determinat de rapor tul ce exist ntre atitudinea personalului medical i bolnavi; - migra ia popula ie i (emigr ri i imigr ri); - apari ia de noi factori de risc sau de protec ie; - s tilul de via d un tor s n t ii (fumatul, stresul, sedentarismul); - modificarea clasific rii bolilor i a criteriilor de diagnostic; - evolu ia n timp a bolii; modific ri referitoare la structura pe grupe de vrst i sexe a popula iei (cnd pond erea tinerilor ntr-o comunitate este crescut , atunci 55

S N TATE PUBLIC I MANAGEMENT SANITAR Georgeta Zanoschi predomin bolile infecto-contagioase); - eficacitatea programelor de preven ie pr imar (ex. imuniz rile); - eficacitatea programelor na ionale; - tehnici de diagn ostic mbun t ite, prin care s se depisteze mai multe cazuri de mboln vire. 3.4. Prevalen4a Prevalen a reprezint frecven a cazurilor de boal existente (cazuri noi i vechi) dintr-o popula ie definit la un moment dat - prevalen a de moment - sau ntr-o anu mit perioad de timp - prevalen a de perioad . Dac inciden a se refer la apari5ia bolii, prevalen a se refer la prezen5a bolii n popula ie, adic m soar povara bolii n popula ie. Prevalen a este un indicator specific studiului morbidit ii prin bo li cronice. n cazul prevalen ei, unitatea de observa4ie este cazul nou 7i vechi d e mboln1vire (adic1 cel existent) 7i nu bolnavul. Cazul vechi, este cazul de mboln vire diagnosticat de medic i cunoscut deja n serviciile de s n tate. 3.4.1. Prevalen4a de moment Arat situa ia la un moment dat, adic cte cazuri de bo al (noi + vechi) exist n popula ie la un moment dat, indiferent de data debutului bolii . Prevalen5a de moment = Nr. cazuri noi + vechi existente la un moment dat 100 Nr. persoane examinate (investigate) Prevalen a se poate raporta i la 100.000 de persoane investigate (examinate). Pr evalen a este un indicator de intensitate sau de frecven 7i nu de structur1, pen tru c arat frecven a cazurilor de boal la 100 de persoane examinate 56

Capitolul 3 Morbiditatea (investigate). Prevalen5a este utilizat1 n: evaluarea nevoilor de ngrijiri de s n tate planificarea serviciilor de s n tate formularea de programe de s n tate Pre valen5a cre7te prin: imigrarea bolnavilor (vin cazuri noi i vechi n teritoriu) pl ecarea persoanelor s n toase apari ia n teritoriu a noi cazuri de boal num r mic de vindec ri durata mare a bolii mortalitate i letalitate sc zut . Prevalen5a sc ade prin: emigrare (pleac bolnavii din teritoriu r mnnd cei s n to i) mortalitate i letalitate sc zut sosirea persoanelor s n toase pu ine cazuri noi depistate n t eritoriu prin deces (n sensul existen ei unei popula ii mb trnite). 3.4.2. Prevalen4a general1 7i specific1 Prevalen a general cumuleaz toate cazuri le de mboln vire, iar prevalena specific poate fi calculat pe sexe, grupe de vrst , medii de re edin , grupe de boli. La num r tor se iau n calcul num rul cazurilo r existente de mboln vire diagnosticate n timpul investig rii, iar numitorul este reprezentat de num rul persoanelor investigate sau examinate. Raportarea se face la 1.000 sau 100.000 persoane examinate. Nr. cazuri noi + vechi de mboln1vire prin BCV Prevalen5a specific1 = 100.000 boli cardio vasculare Nr. persoane examinate (investigate) 57

S N TATE PUBLIC I MANAGEMENT SANITAR Georgeta Zanoschi n Romnia, ultima anchet de evaluare a prevalen ei morbidit ii pentru bolilor croni ce ce a avut loc n 1997, dat la care prevalen a general a fost de 109,75 cazuri d e boal la 100 persoane examinate. Exist o supramorbiditate feminin , iar pe medi i de re edin , prevalen a din mediul rural este mai mare dect cea din mediul urba n. 3.4.3. Echilibrul epidemiologic ntre inciden41 prevalen41. Prevalen a depinde de dou elemente: inciden a durata bolii Atunci cnd inciden a i durata bolii sunt rel ativ stabile n timp, se stabile te urm toarea rela ie: Prevalen a = Inciden a x D urata bolii P = I x Jt Inciden a Prevalen a Sunt scoase din eviden cazurile prin: - deces - vindecare - migra ie selectiv Fig. 3-1 Rela4ia ntre inciden41 7i prevalen41 Exist un echilibru epidemiologic ntre inciden 58 i prevalen .

Capitolul 3 Morbiditatea Nr. cazur i 600 Inciden a constant Prevalen a crescut apare n urm toaPrevalenta 500 rele situa ii. organism cu rezisten sc zut . vindecare sc zut (n bolile cronice, pentru c prevalen a cre te, adic apar cazuri noi i vechi mai multe n teritoriu. d urata bolii este crescut datorit utiliz rii de medicamente cu eficacitate sc zut . sosirea n teritoriu a cazurilor 400 300 200 Incidenta 100 0 1992 1994 1996 1998 2000 2002 Timp (ani) noi. Fig. 3-2 - Echilibrul epidemiologic dintre inciden41 7i prevalen41 Nr.cazuri 80 70 60 50 40 30 20 Inciden a crescut PREVALENTA Prevalen a sc zut apare n urm toarele situa ii: rata de fatalitate este crescut d atorit cre terii virulen ei bolii. Rata de fatalitate m soar riscul de deces pri ntr-o anumit boal . Nr. decese BCV Rata de fatalitate = ------------------------- x 100 BCV Nr. boln avi cu BCV INCIDENTA 10 0 1992 1994 1996 1998 2000 2002 Timp (ani) Fig. 3-3 - Echilibrul epidemiologic dintre inciden41 7i prevalen41 59

S N TATE PUBLIC I MANAGEMENT SANITAR Georgeta Zanoschi - cre terea selectiv a emigr rii cazurilor (pleac bolnavii cronici din teritoriu i atunci prevalen a scade); prin aplicarea tratamentelor cu eficacitate crescut , ce duc la vindecare i la o scurtare a duratei bolii (prevalen a este sc zut ) . Nr. cazuri 80 Inciden a este ca un arc de cerc. Prevalen a scade. Prevalen a 70 60 O astfel de situa ie apare atunci cnd: durata bolii este foarte scurt (pentru a e xplica aspectul inciden ei, de arc de cerc. rata de mortalitate este crescut (su nt decese multe pentru c dispar cazurile vechi). 50 40 30 20 Inciden a 10 0 1992 1994 1996 1998 2000 2002 Timp (ani) Fig. 3-4 - Echilibrul epidemiologic dintre inciden41 7i prevalen41 Prevalen a este utilizat n: evaluarea nevoilor de ngrijiri de s n tate. planificar ea serviciilor de s n tate formularea programelor de s n tate. 3.5. Morbiditatea spitalizat1 Este o alt metod de m surare a bolii ntr-o popula ie i se refer la persoanele int ernate. Morbiditatea spitalizat nu este sugestiv pentru morbiditatea din teritor iul arondat spitalului (dup J. Berkson) pentru c intern rile depind de: - dotare a spitalului 60

Capitolul 3 Morbiditatea - num rul de paturi - dorin a bolnavului de a se interna - preg tirea i comporta mentul personalului medical - n spital se interneaz - exist o frecven nin. Utiliz area numai a morbidit ii spitalizate pentru caracterizarea unei popula ii conduc e la rezultate eronate, cunoscute sub numele de paralogismul lui Berkson. i bolnav ii din alte teritorii - n spital ajung cel mai frecvent, formele grave de boal ma i mare a intern rilor la persoanele de sex femi3.6. Morbiditatea individual1 (pe contingente) Unitatea de observa ie este persoana bolnav care poate prezenta una sau mai mult e boli. Pentru morbiditatea individual , datele se ob in prin anchete medicale. Astfel, pentru Romnia, ancheta de prevalen efectuat n 1997 pe un e antion reprezen tativ, arat c aproape jum tate din popula ia luat n studiu, are cel pu in o boal cronic , iar starea de s n tate a popula iei n intervalul dintre dou anchete 1989 i 1997 arat c s-a deteriorat. Boal* Deficien,* Incapacitate Handicap Fig. 3-5 - Rela4ia boal1 7i consecin4ele ei 61

S N TATE PUBLIC I MANAGEMENT SANITAR Georgeta Zanoschi 3.7. Consecin4ele morbidit14ii Plecnd de la starea de boal se poate ajunge la deficien , incapacitate sau handic ap (fig. 3-5). Deficien4a cuprinde anomaliile, defectele sau pierderile de organ e, membre, esuturi, ale altor structuri ale organismului, sau defectele de activ itate a sistemului func ional al organismului inclusiv sistemul mental de func i onare. (Conform glosarului de termeni de s n tate public rii Adriana Vasile, Dan a Galieta Minc ) Incapacitatea este restric ia sau lipsa (rezultnd dintr-o defici en ) abilit ii de a ndeplini o activitate n termenii considera i normali pentru o fiin uman . Incapacitatea este o deviere de la performan ele individului i nu nu mai a unui organ ca n cazul deficien ei, deci ce se a teapt ca activitate, compor tament din partea persoanei respective. Incapacitatea poate fi temporar sau perm anent , reversibil sau ireversibil , progresiv sau regresiv . Handicapul se cara cterizeaz prin discordan a dintre performan a individului i a grupului particula r al c rui membru este. Handicapul este un fenomen social, reprezentnd consecin e le sociale i de mediu pentru individul care se afl n discriminare, din cauza prez en ei unui incapacit i sau deficien e care nu permite s - i ndeplineasc func ia, pe care a avut-o anterior sau s nu poat promova conform aspira iilor sale. Confo rm Organiza iei Mondiale a S n t ii consecin ele bolii sunt definite astfel: Def icien4a: este devierea de la normalitate prin orice pierdere sau anormalitate a s tructurii sau func5iei anatomice, fiziologice 7i psihologice Incapacitatea: este o rice restric5ie sau lipsa posibilit15ii de a desf17ura o activitate ntr-o manier1 considerat1 ca fiind normal1 pentru un individ. Incapacitatea reprezint1 o devi ere de la normele performan5ei obi7nuite a individu62 i management, auto-

Capitolul 3 Morbiditatea lui, caracterizat1 prin deficien5e ale comportamentului sau activit15ilor consid erate ca fiind socialmente corespunz1toare Handicap: este o inegalitate socio-prof esional1 a unei persoane, care limiteaz1 ndeplinirea rolului acestuia n societate (n func5ie de vrst1, sex, categorie socio-profesional1, nivel de educa5ie. 63

S N TATE PUBLIC I MANAGEMENT SANITAR Georgeta Zanoschi CAPITOLUL 4 STUDII EPIDEMIOLOGICE 4.1. No4iuni de baz1 utilizate n epidemiologie Epidemiologia este tiin a care se ocup de distribu ia s n t ii i a bolii, a fact orilor de risc i a celor de protec ie n popula ii umane, de dovedirea asocia iilo r dintre aceste dou categorii de evenimente, pentru fundamentarea unor strategii de prevenire i combatere. Epidemie Apari ia unui num r de evenimente cu o frecv en Asocia4ia epidemiologic1 Rela ia dintre dou categorii diferite de evenimente n care o categorie este reprezentat de factorii de risc, iar cealalt , reprezenta t de boal1. Factorul de risc care poate fi descris i dovedit c se asociaz unei f recven e crescute a bolii. Factorul de protec4ie orice factor care, prin prezen a sa, determin o stare de s n tate mai bun a popula iei. Popula4ia la risc este popula ia expus ac iunii factorilor de risc, adic acea popula ie susceptibil de a face boala. n urma investiga iilor epidemiologice se trece de la particular la general, adic se fac inferen e (generaliz ri) de tip cauzal. Pentru ca inferen a s fie valabil , trebuie s se respecte anumite modalit i de culegere a informa i ilor i de alegere a subiec ilor. superioar frecven ei a teptate ntr-un anumit int erval de timp i un anumit teritoriu. 64

Capitolul 4 Studii epidemiologice 4.2. Studii epidemiologice. Clasificare. Tabel 4-1 Tipuri de studii epidemiologice Tipul de studiu A. Studii observa ionale 1. studii descriptive 2. studii analiti ce a) de cohort (Follow-up) b) cazuri-control (case-control) c) de prevalen (cross-se ctional) d) studii ecologice (de corela ie) B. Studii experimentale i opera ional e 1. Experimentul clinic controlat 2. Studii opera ionale (de interven ie) a) n t eren (field trials) b) n comunitate (comunitare) Unitatea de observa4ie Individul Individul Individul Grupuri umane Pacien i Grupuri umane s n toase Comunitatea Sursa: R. Beaglehole, 1993; Bazele epidemiologiei n studiile descriptive, se plea c de la ipoteza privind asocierea dintre factorul de risc i efect, acesta fiind reprezentat de boal sau deces. 65

S N TATE PUBLIC I MANAGEMENT SANITAR Georgeta Zanoschi n studiile analitice, prin m surarea riscului de mboln vire, se dovede te asocia i a dintre FR boal , FR deces. n studiile experimentale, investigatorul intervine p ersonal, administrnd un factor (de ex. vaccin) lotului test i altul sau nici unul lotului martor. Cele mai frecvente studii experimentale utilizate n s n tatea pu blic sunt cele de teren i comunitare. Studiile de teren se adreseaz unor persoan e s n toase dar la risc, avnd un caracter preventiv, informa iile fiind culese di n teren i nu din unit ile sanitare. Studiile comunitare folosesc drept unitate d e interven ie colectivit14i umane care pot fi ora e, coli, etc. considerate n ntre gul lor, i nu indivizii. Din experimentele la nivel comunitar fac parte studiile de evaluare a unor programe viznd modific ri n stilul de via , n comportamentele o amenilor, precum i cele care se refer la s n tatea mediului sau cea ocupa ional . 4.3. Studii epidemiologice Studiile epidemiologice descriptive r spund la urm toarele ntreb ri: la cine? cnd? unde? apare mai frecvent boala n popula ie? Studiile descriptive urm resc modul de distribu ie a bolii sau a deceselor la nivel popula ional, precum i a factori lor de risc sau a factorilor de protec ie n func ie de o serie de caracteristici, de persoan , de timp (temporale), de spa iu (geografice). Aceste studii permit elaborarea de ipoteze epidemiologice, dar care nu pot fi verificate. Studiile de scriptive permit: identificarea problemelor de s n tate; ierarhizarea problemelo r de s n tate n func ie de FR (factorii de risc) existen i; stabilirea frecven ei bolii n popula ie; 66

Capitolul 4 Studii epidemiologice stabilirea gravit ii bolii la nivel popula ional; impactul social al bolii n popu la ie; Studiile descriptive folosesc: datele din sistemul informa ional sanitar existent: foi de observa ie; certificate de deces; fi e de declarare pentru boli transmisibile; registre de eviden special a bolilor cronice; datele din sistemu l socio-geografic: anchete medicale; anchete pe baz de interviu; chestionare; St udiile epidemiologice descriptive sunt ieftine, avnd larg utilizare n s n tatea pu blic . Aceste studii pun n eviden existen a, ntr-o popula ie, a unor boli i a unor factori de risc, n acest fel ducnd la elaborarea de ipoteze epidemiologice, dar n u permit cunoa terea existen ei la aceea i persoan att a factorului de risc ct i a efectului, care poate fi boal sau deces. Studiile descriptive sunt utilizate la : evaluarea i monitorizarea st rii de s n tate a unei popula ii; formularea de i poteze epidemiologice; elaborarea de programe de sc dere a mortalit ii i morbidi t ii n teritoriu; elaborarea de programe de promovare a s n t ii; descrierea isto riei naturale a bolilor; planificarea resurselor materiale i umane, innd cont de problemele de s n tate existente n acea popula ie. 4.3.1. Caracteristicile person ale Descrierea distribu iei bolilor i a factorilor de risc se realizeaz n func ie 67

S N TATE PUBLIC I MANAGEMENT SANITAR Georgeta Zanoschi de caracteristicile personale ale popula iei int . Cele mai importante caracteri stici personale sunt: vrsta, sexul, rasa, grupul etnic, mediul de re edin (urban/ rural), starea civil , profesia, stilul de via , religia, variabile comportament ale (fumat, nutri ie, stres, violen , consumul de droguri, alcool, satisfac ia a nilor tr i i), categoria social . 1. Vrsta este o caracteristic important , pentr u c aceasta produce schimb ri n ceea ce prive te rezisten a organismului, producnd u-se modific ri metabolice i fenomene de uzur odat cu naintarea n vrst . De asemene a, cauzele de morbiditate i cele de deces variaz n func ie de grupa de vrst . 2. S exul Variabila sex exercit o influen frecven crescut la femei fa crescut asupra mo rtalit ii i morbidit ii dintr-un teritoriu. n acest sens, este important s cunoa tem ce boli au o de b rba i i care este distribu ia pe sexe i pe sau de structur , grupe de vrst a aceleia i boli. Variabila sex permite calcularea indicilor de fr ecven punnd n eviden supramortalitatea masculin 3. Rasa Variabila ras influen eaz m odelul de mortalitate i de morbiditate, innd cont, ns , i de stilul de via , nivel ul de educa ie i de accesibilitatea la serviciile de s n tate. 4. Status matrimo nial Rela ia ntre s n tate, boal i statusul matrimonial este explicat astfel: - p ersoanele celibatare duc o via dezordonat ; - subiec ii care sunt bolnavi nu se c s toresc; - s n tatea familiei este un indicator utilizat n m surarea st rii de s n tate a unei popula ii. 5. Caracteristici sociale personale Locul na terii, obiceiurile, categoria social propriu-zis : ocupa ia, starea civil , nivelul de instruire influen eaz modelul de mortalitate i de morbiditate. 68 i supramorbiditatea feminin .

Capitolul 4 Studii epidemiologice 4.3.2. Caracteristicile spa4iale (geografice sau de loc) Se refer la distribu ia spa ial (geografic ) a bolilor i a factorilor de risc. n acest sens, pot fi iden tificate zone geografice cu mortalitate sau morbiditate crescut , distribu ia bo lilor fiind f cut n func ie de frontierele naturale sau de cele administrative. F rontierele naturale sunt reprezentate de mun i, m ri, ruri. Frontierele administr ative nu reprezint bariere n calea transmiterii unor epidemii. Frontierele na ion ale reprezint bariere pentru bolile transmisibile a c ror declarare este obligat orie. 4.3.3. Caracteristici temporale Sunt caracteristici care in de variabila timp. n func ie de aceast variabil se descriu trei tipuri de distribu ie a morbidit ii: 1) Trendul (varia ii multianuale, seculare) arat care este evolu ia n timp a unor boli. Permit posibilitatea elabor rii de predic ii referitoare la evolu ia n tim p a morbidit ii sau a deceselor. 2) Varia ii ciclice, periodice sau sezoniere. S unt mai frecvente n cazul bolilor infec ioase. De ex. ulcerul i diabetul au o fre cven iarna.; infec iile digestive sunt mai frecvente vara. 3) Evolu ii nea tepta te sau cu caracter instantaneu. Au loc n intervale scurte de timp i indic apari i a sau modificarea factorului de risc. Sunt specifice bolilor infec ioase, fiind considerate elemente de alarm . crescut 4.4. Studii epidemiologice analitice Studiile epidemiologice analitice m soar for a de asocia ie epidemiologic dintre un factor de risc i boal logice. Ele sunt studii observa ionale i au un caracte r longitudinal. R spund la 69 i, de aici, verificarea unor ipoteze epidemio-

S N TATE PUBLIC I MANAGEMENT SANITAR Georgeta Zanoschi ntreb rile cum? i de ce? se produce boala n popula ie. Studiile epidemiologice analiti ce verific , la nivelul indivizilor, existen a sau inexisten a factorilor de ris c (sau de protec ie) i a bolii. Studiile analitice au un caracter observa ional. Sunt de mai multe tipuri. Cea mai util este clasificarea, care se face n func ie de modul de selec ie a subiec ilor: n func ie de expunere: studii de cohort ; n f unc ie de rezultat: studii caz-control.

4.4.1. Studiile de cohort1 (genera4ii) Studiile de cohort mai poart denumirea de studii de inciden41 (pentru c se a teapt apari ia i ac iunea factorului de risc i, de aici, apari ia bolii), studii de a7teptare (se a teapt s ac ioneze factor ul de risc) sau studii de urm1rire (follow-up se urm re te s apar boala). Cohort a este reprezentat de totalitatea persoanelor care, n decursul unui interval de t imp, au tr it acela i eveniment demografic (na tere, deces). Ele r spund la urm toarele ntreb ri: - de ce s-a produs boala n popula ie? - cum s-a produs boala n popul ie? n studiile de cohort , direc ia de ac iune este de la FR (factorul de risc) efect (boal , deces). n studiile de cohort nu exist boal n popula ie, se a teapt s apar FR i s ac ioneze i, n felul acesta, s se produc efectul (boala). Dup moment ul ac iunii FR, studiile de cohort sunt de dou tipuri: 70

Capitolul 4 Studii epidemiologice 1. Studiu de cohort1 de tip 1 n studiile de cohort de tip 1 se ia n studiu un e an tion de subiec i s n to i care nu sunt expu i la factorul de risc i care au fost ale i aleatoriu din popula ia de referin i se a teapt s ac ioneze asupra lor fa ctorul de risc (fig.41). Direc ia de desf urare n astfel de studii este din preze nt n viitor, de la expunerea la factorul de risc urm rit, la rezultatul ob inut ( boal sau deces). n studiile de cohort tip 1, cercet torul intervine o singur dat atunci cnd extrage din popula ia de referin re standard mic e antionul reprezenta tiv (care are o eroai un num r suficient de mare de subiec i). Se a teapt s ac i oneze FR i e antionul se automparte, n timp, n expu i i non-expu i la factorul de ri sc (lotul test i lotul martor). Pentru a demonstra c factorul implicat n apari ia bolii sau producerea decesului este factor de risc, trebuie s g sim frecven a b olnavilor din lotul test mai mare dect frecven a bolnavilor din lotul martor. Lot ul test sau lotul de studiu este format din persoane expuse factorului de risc. Lotul martor (de control, de comparat) este format din persoane care nu sunt exp use factorului de risc. FR se a teapt s ac ioneze Bolnavi (a) Lot test (de studiu) (a+b), expu i FR Non-bolnavi (b) Popula ia de referin E antion Bolnavi (c) Lot martor (de comparat) (c+d), non-expu i FR Non-bolnavi (d) Prezent TIMP Fig. 4-1 Studiu epidemiologic de cohort1 de tip 1 Viitor 71

S N TATE PUBLIC I MANAGEMENT SANITAR Georgeta Zanoschi Cele dou loturi autoconstituite, f r interven ia cercet torului, vor fi urm rite pn la apari ia efectului, adic a bolii sau a decesului, i se va compara frecven a bolnavilor din lotul test cu a celor din lotul martor. n astfel de studii, toat e loturile sunt aleatorii, singura eroare putnd fi cea de selectare a e antionulu i. Studiile de cohort de tip 1 se utilizeaz atunci cnd factorul de risc este rela tiv frecvent la nivel popula ional. 2. Studiile de cohort1 de tip 2 n astfel de s tudiu, cercet torul selecteaz de la nceput cele dou loturi, adic (fig. 4-2): - lo tul test, format din subiec i asupra c rora ac ioneaz factorul de risc i - lotul martor (de comparat), format din subiec i asupra c rora nu ac ioneaz factorul d e risc. n continuare se urm resc ambele loturi i se a teapt ca frecven a bolnavil or din lotul test s o g sim mai mare dect a celor din lotul martor, pentru a demo nstra c factorul urm rit este, ntr-adev r, factor de risc. Ac ioneaz FR Bolnavi (a) Lot test (de studiu) (a+b), expu i FR Non-bolnavi (b) Lot martor (de comparat) (c+d), non-expu i FR Bolnavi (c) Non-bolnavi (d) Fig. 4-2 Studiu epidemiologic de cohort1 de tip 2 n studiile de cohort , LM (lotul martor) trebuie s fie mai mare sau cel pu in ega l cu LT (lotul test). Dac LM este mai mic dect LT, am lucrat degeaba pentru c put erea testelor statistice este mai mic . 72

Capitolul 4 Studii epidemiologice Etapele de m surare a riscului n studiile de cohort tipul 1 i 2 sunt urm toarele: 1. 2. 3. Datele rezultate din studiu se introduc ntr-un tabel de contingen 2 X 2, avnd 2 rnduri i 2 coloane. Se aplic testul de semnifica ie statistic [2 (chi p tra t); Se calculeaz : a. RR = riscul relativ b. RA = riscul atribuibil, plecnd de la R1 = riscul bolii la expu i; R0 = riscul bolii la non-expu i. 4. Inferen a epid emiologic (generalizarea) datelor prin calcularea intervalului de ncredere (IC). IC este intervalul care stabile te media sau frecven a pentru ntreg fenomenul n fu nc ie de tipul de caracteristic utilizat (cantitativ sau calitativ ) 5. Interpre tarea rezultatelor (utiliznd tabele, grafice, histograme, etc.) Etapele 1 i 5 apa r in medicului; 2, 3, 4 apar in matematicianului. 1. Introducerea datelor n tabel ul de contingen51 2 x 2(tabel 4-2) Direc ia de studiu Tabel 4-2 Tabel de contingen41 2x2 Efectul (boala) Total + Factor de risc Total n care: + a c a+c b d b+d a+b c+d N = a+b+c+d a = persoanele expuse FR i care fac boala; 73

S N TATE PUBLIC I MANAGEMENT SANITAR Georgeta Zanoschi b = persoanele expuse FR i care nu fac boala; c = persoanele nonexpuse FR i care fac boala; d = persoanele nonexpuse FR i care nu fac boala. a + b = totalul per soanelor expuse FR, bolnavi i non-bolnavi; c + d = totalul persoanelor nonexpuse FR, bolnavi i non-bolnavi; a + c = totalul bolnavilor expu i sau non-expu i FR; b + d = totalul nonbolnavilor expu i sau non-expu i la FR. N = a + b + c + d = num rul total de cazuri, bolnavi i non-bolnavi, expu i i non-expu i la FR. n stud iile de cohort , n tabelul de contingen tal . Rinnd cont de acest lucru, 2 x 2 se in tr pe orizonR1 = R0 = a riscul bolii la expu i; a+b c riscul bolii la non-expu i c+d a R RR = 1 = a + b Riscul relativ RR arat de cte ori boala este mai frecvenc R0 c +d t n lotul test fa de lotul martor. RA = R1 R0 Riscul atribuibil (RA), arat cu ct este mai mare riscul bolii la expu i fa de non-expu i. n studiile de cohort , ne intereseaz dac propor ia bolna vilor din lotul test este mai mare, egal , sau mai mic dect cea a bolnavilor din lotul martor. RR se interpreteaz n func ie de 1. RA se interpreteaz n func ie de 0 (Tabel 4-3). 74

Capitolul 4 Studii epidemiologice Tabel 4-3 Interpretarea riscurilor Riscul relativ RR > 1 RR = 1 RR < 1 Riscul atribuibil RA > 0 RA = 0 RA < 0 Concluzia Factor de risc Factor indiferent Factor de protec ie Ghid de interpretare a RR n termeni de asocia ii (este mai pu in precis): RR = 0, 0-0,3 factor de protec ie puternic = 0,4-0,5 factor de protec ie moderat = 0,6-0 ,9 factor de protec ie redus = 0,9-1,1 factor indiferent = 1,2-1,6 risc redus = 1,7-2,5 risc moderat = > 2,5 risc foarte mare 2. Aplicarea testului de semnifica 5ie M2 Dac [2calculat > [2tabelar, atunci diferen a dintre cele dou distribu ii este semnificativ din punct de vedere statistic. [2calculat se poate calcula n do u moduri: M sau 2 calculat N (ad bc) 2 = (a + b )(c + d )(a + c )(b + d ) 2 2 M calculat N N (ad bc) 2 = (a + b )(c + d )(a + c )(b + d ) 2 x 2, pentru calculul gradelor de libertate n tabelul de contingen Pentru p = 0,05, [2tabelar = 3,841. Pentru p = 0,10, [2tab elar = 2,71. Pentru p = 0,001, [2tabelar = 6,64. (GL) se folose te formula GL = (nr. rnduri - 1)(nr. coloane -1) = (2-1)(2-1) = 1. 75

S N TATE PUBLIC I MANAGEMENT SANITAR Georgeta Zanoschi 4. Interpretarea rezultatelor pe baza IC (intervalului de ncredere) Atunci cnd IC (intervalul de ncredere) cuprinde valoarea 1 pentru RR i valoarea 0 pentru riscul atr ibuibil, nu este diferen semnificativ statistic (p = 0,05). n acest caz, ipoteza elaborat n studiul descriptiv, de asociere ntre factorul de risc presupus i boal e ste infirmat . Criterii de alegere pentru studiile de cohort 1. Atunci cnd boala este frecvent n popula ie se prefer1 studiile de cohort1; 2. Avantajele i dezavan tajele fiec rui tip de studiu reprezint un alt criteriu de alegere; 3. Atunci cnd intervalul de timp ntre ac iunea FR i apari ia efectului este scurt, se prefer1 studiile de cohort1. 4. Atunci cnd FR este rar n popula ie, se prefer1 studiile de cohort1 tip 2, pentru a avea suficien i expu i. 4.5. Studiile epidemiologice caz-control Atunci cnd boala are o frecven mic n popula ie, nu se poate realiza un studiu de c ohort pentru c , la sfr itul studiului, num rul de bolnavi din cele 2 loturi fiin d mic, nu se pot prelucra i interpreta rezultatele ob inute. n studiile caz-contr ol, direc ia de ac iune este de la: efect (boal , deces) FR. n studiile caz-contr ol se estimeaz FR care a dus la deces sau la boal . Datele se ob in prin anamnez sau din foile de observa ie i certificatele de deces. n studiile caz-control, ce rcet torul alege, de la nceput, cele dou loturi (fig.4-3). Lotul test (de studiu) format din bolnavi. Lotul martor (de comparat sau de control) format din non-bo lnavi pentru boala urm rit . 76

Capitolul 4 Studii epidemiologice Subiec5ii din lotul martor sunt forma5i din bolnavi care s1 aib1 o alt1 boal1 co mparativ cu cei din lotul test (LT), iar boala lor s1 nu fie asociat1 cu FR (fac torul de risc) pe care dorim s1-l studiem. Lotul martor este bine constituit, al es aleator prin metoda perechilor. Selectarea subiec ilor din LM se face prin me toda perechilor, adic pentru fiecare persoan bolnav de boala X din LT, se caut u n non-bolnav de aceast boal , o pereche, foarte asem n tor din punctul de vedere a l caracteristicilor personale, care ar putea influen a rezultatele studiului (se x, vrst , mediu de re edin , profesie) i care difer doar prin faptul c nu au boal a pe care noi o urm rim, din lotul martor. Expu i (a) Lot test (de studiu) (a+b), expu i FR Non-expu i (b) Expu i (c) Lot martor (de comparat) (c+d), non-expu i FR Non-expu i (d) Trecut TIMP Fig. 4-3 Studiu epidemiologic caz-control (schem1) Prezent Lotul martor trebuie s fie de dou , trei ori mai mare dect lotul test, pentru c u nei persoane din lotul test trebuie s -i corespund o persoan din lotul martor. A tunci cnd aplic m testul [2 (chi p trat), acesta trebuie s arate c nu exist difer en semnificativ ntre cele dou loturi. Dac exist diferen semnificativ statistic, t rebuie s alegem alt lot martor. Cele dou loturi, LT i LM se aleg de c tre cercet tor. 77

S N TATE PUBLIC I MANAGEMENT SANITAR Georgeta Zanoschi Datele ob inute n urma efectu rii unui studiu caz-control se introduc ntrun tabel de contingen 2 x 2 (Tabel 4-4). Tabel 4-4 Tabel de contingen41 2x2 Efectul (boala) Total + Factor de risc Total + a c a+c b d b+d a+b c+d N = a+b+c +d Citirea datelor n studiile caz-control se face pe vertical , adic pe coloane, pen tru c se pleac de la efect i se caut , retrospectiv, FR sau FP (factorul de prot ec ie). a + c = lotul test b + d = lotul martor vilor i a non-bolnavilor, adic : (cazurile, lotul de studiu); (de comparat, de control) Se caut a i b, adic frecven a (propor ia) expunerii n rndul bolnaP1 = P0 = a propor ia expunerii la risc n rndul bolnavilor; a+c b propor ia expunerii la risc n rndul non-bolnavilor. b+d RR = riscul relativ estimat; are inconvenientul c nu poate m sura direct inciden a (cazurile noi la bolnavi i la non-bolnavi), att timp ct loturile sunt alc tuite din bolnavi i nu din persoane la care se a teapt apari ia bolii (cazuri noi). F or a asocia iei epidemiologice se m soar prin RR (risc relativ estimat) ODDS RAT IO, raportul cotelor. 78

Capitolul 4 Studii epidemiologice probabilit atea expunerii la cazuri RR = OR = probabilit atea expunerii la marto ri Cnd boala este foarte rar , se poate demonstra c a/(a+b) i c/(c+d) sunt valori fo arte mici i riscul relativ este estimat prin OR: a ad OR = a + c = b bc b+d RA% = OR 1 100 OR Cnd RR = 1, nu exist o asocia ie epidemiologic ntre FR i boal . RR < 1, expunerea este cu rol de protec ie RR > 1, riscul de boal cre te odat cu cre terea expunerii la factorul respectiv. 4.6. Studii de cohort1 7i case-control avantaje 7i dezavantaje Tabel 4-5 Studii de cohort1 7i case-control avantaje 7i dezavantaje Cohort1 se p oate urm ri direct modul n care ac ioneaz factorii de risc pe tot parcursul studi ului i efectul lor asupra s n t ii; permit evaluarea direct a riscului relativ i atribuibil; Avantaje exist mai pu ine riscuri de concluzii false sau inexacte ( inexactit ile datorate erorilor sistematice - denumite n mod curent cu termenul f rancez "biais" - i nesistematice sunt mai frecvente n studiile retrospective); 79 Caz-control durata mic a studiului num r mic de subiec i necesari pentru studiu ; cost sc zut; aplicabil la boli rare; facilitatea efectu rii studiului, permite analiza a mai mul i factori; permite repetarea studiului;

S N TATE PUBLIC I MANAGEMENT SANITAR Georgeta Zanoschi expu ii i non-expu ii la factorul x sunt selecta i nainte de a se cunoa te efectu l M, deci m sura riscului nu este influen at c tre prezen a bolii. durata mare uneori dureaz mai mul i ani; necesit un mare num r de subiec i, dificil de urm rit timp ndelungat; pot apare modific ri n timp ale dimensiunii si structurii lotu rilor (prin plecarea persoanelor din localitate sau din zona de studiu, prin dec es, prin refuzul de a mai colabora la anchet ; aceste evenimente nefiind egale n cele Dezavantaje dou loturi, la sfr itul perioadei de studiu - mai ales dac aceas ta este lung - cele dou loturi vor fi att de diferite structural i numeric nct nu s e vor mai putea ob ine nici un fel de rezultate). costul anchetelor prospective este de obicei foarte ridicat. modific ri n timp ale criteriilor de diagnostic i defini ia bolilor. dificil de repetat. non-r spunsul care poate ine de dorin a p ersoanelor anchetate de a colabora sau nu, de cunoa terea problemei cercetate me morie; documentele medicale consultate pot fi adeseori incomplete, dificultatea de a constitui un lot martor acceptabil, ancheta se adreseaz de cele mai multe o ri persoanelor n via ori tocmai deceda ii de boala M pe care o studiem au avut pr obabil forme mai grave ale bolii i, probabil, o expunere mai intens sau mai prel ungit la factorul de risc, nu permit m surarea direct , ci doar estimarea prin m etode matematice a riscului bolii sau riscului relativ si numai n anumite condi i i, erorile sistematice (biais) i nesistematice (aleatorii) pot apare mai frecvent dect n studiile prospective (cohort ). i de de 80

Capitolul 5 Statistica demografic1 CAPITOLUL 5 STATISTICA DEMOGRAFIC 5.1 Defini4ie. Importan4a cunoa7terii no4iunilor de demografie pentru medic Demografia - provine de la grecescul demos popor i graphos - a descrie, fiind tiin a care studiaz popula ia din dou puncte de vedere: 1. Statica (starea) popula4iei Studiaz popula ia innd cont de: volumul popula iei (num rul de locuitori); dispe rsia (distribu ia) popula iei; structura popula iei dup diferite caracteristici demografice (grupa de vrst , stare civil , etc.); caracteristici socio-economice (nivel de instruire, etc.). 2. Dinamica (mi7carea) popula4iei Studiaz : mi carea natural a popula iei; mi carea migratorie a popula iei; Importan4a cunoa7terii no4iunilor de demografie pentru medic Medicul este cel care nregistreaz principal ele evenimente demografice ce au loc ntr-o popula ie i elibereaz certificatul med ical constatator al n scutului viu, al decesului, al n scutului mort. n sistemul de asigur ri de s n tate existent n Romnia, medicul de familie este pl tit per cap ita, unul din criteriile de acordare a punctelor fiind 81

S N TATE PUBLIC I MANAGEMENT SANITAR Georgeta Zanoschi reprezentat de num rul i grupa de vrst a persoanelor nscrise pe lista sa. De aceea are importan cunoa terea caracteristicilor demografice ale i sexe are influen p opula iei deservite (caracteristici de persoan , stil de via , etc.). De exemplu , structura popula iei pe grupe de vrst asupra morbidit ii din teritoriu. Amplasa rea unit ilor medico-sanitare dintr-o zon se face n func ie de densitatea popula iei, astfel nct s existe o distan ct mai mic ntre aceste unit i, m rind n felul acest a accesibilitatea popula iei la serviciile de s n tate. Unul din obiectivele s n t ii publice este acela de m surare i evaluare a st rii de s n tate a popula ie i. Diagnosticul st rii de s n tate la nivel popula ional este influen at de cara cteristicile demografice ale acesteia. De exemplu, cre terea num rului de persoa ne vrstnice arat o mb trnire a popula iei i, implicit, o cre tere a morbidit ii ace stora prin boli cronice, crescnd cerin ele pentru anumite tipuri de servicii medi cale i sociale. Indicatorii utiliza i n m surarea st rii de s n tate a popula iei au la numitor un segment de popula ie sau popula ia general . 5.2. No4iuni fundamentale utilizate n demografie evenimentul demografic unitatea purt toare de informa ii demografice (n scutul v iu pentru natalitate, n scutul mort pentru mortinatalitate, decesul 0-1 an pentr u mortalitatea infantil ); fenomenul demografic ansamblul fenomenelor demografic e de un anumit tip dintr-o popula ie: ansamblul n scu ilor vii dintr-o popula ie determin fenomenul de natalitate; cohort1 totalitatea persoanelor care, n decurs ul aceluia i interval de timp, au tr it acela i eveniment (moarte, deces); gener a4ia este un caz particular de cohort ; se refer la toate persoanele n scute ntrun an calendaristic; num1rul absolut se refer la nregistrarea unui anumit tip de evenimen82

Capitolul 5 Statistica demografic1 te demografice: nr. decese 0-1 an, nr. c s torii, etc. nregistrate ntr-o popula ie ntr-un anumit interval de timp. o acesta depinde de m rimea popula iei de referi n ; o nu permite compararea fenomenului, nu pot aprecia intensitatea acestuia (i ntensitatea na terilor); o este utilizat n stabilirea activit ilor de planificare sanitar (de ex., necesarul de paturi ntr-o anumit sec ie). num1rul relativ rezul t din raportarea a dou m rimi (numere) absolute, ob inndu-se un indicator (indica torul de natalitate, mortalitate, etc.). indicator demografic m rime care exprim fenomenele demografice. indicator bazat pe rat1 num rul de evenimente specifice ce apar ntr-o popula ie definit . M soar frecven a intensit ii unui eveniment de mografic ntr-o popula ie i ntr-o perioad de timp. De ex.: Rata de natalitate: (nr. de n scu i)/(nr. de locuitori la 1 iulie a anului n studiu) x 1000. indicele est e un raport ntre dou rate corelate n dou teritorii diferite sau n dou momente difer ite. Exemplu: (Rata pentru zona X)/(Rata pentru zona Y). De regul se exprim n pro cente. 5.3. Surse de informa4ii utilizate n studiul demografiei 1. Recens1mntul popula4iei Are drept scop nregistrarea transversal a popula iei la un anumit moment dat, sub toate aspectele ei, n func ie de toate caracteristicil e (num r de locuitori, vrst , reparti ia pe sexe, starea civil , na ionalitatea, etc.) De regul , pentru majoritatea efectueaz odat la 10 ani. Toate nregistr rile se fac ntr-un interval scurt de timp (2-3 s pt mni), 83 rilor lumii, recens mntul popula iei se

S N TATE PUBLIC I MANAGEMENT SANITAR Georgeta Zanoschi dar toate se refer1 la un moment fix. n afara recens mintelor, num rul de locuito ri se stabile te prin metode probabilistice, matematice. 2. Statistica st1rii ci vile Ofer date referitoare la principalele evenimente demografice: na teri, dece se, c s torii, divor uri. Documentele purt toare de informa ii sunt reprezentate de: certificatul medical constatator al n scutului viu; certificatul medical co nstatator al n scutului mort; certificatul medical constatator al decesului. Pe baza lor se constituie actele de stare civil : certificatul de na tere, deces, c s torie, divor , care, cu excep ia divor ului, se completeaz n momentul producer ii evenimentelor. 3. Anchetele demografice Studiaz trendul (tendin a) de evolu i e a popula iei sub toate aspectele (statica popula iei i dinamica popula iei). M ajoritatea rilor lumii utilizeaz modalit i moderne de prelucrare i centralizare a datelor care se refer la demografie. Includerea principalelor date demografice oferite de fiecare ar n publica ii interna ionale cum ar fi anuarele OMS, anuare le demografice ale ONU, publica ii oferite de UNESCO sau Banca Mondial , permit aprecierea s n t ii popula iei la nivel mondial. n compara ie cu rile dezvoltate, rile subdezvoltate de in date incomplete sau chiar inexistente referitoare la a spectele demografice ale popula iei. 84

Capitolul 5 Statistica demografic1 5.4. Statica popula4iei 5.4.1. Volumul popula4iei (num1rul de locuitori) Se stabile te prin metoda recen s mntului, metod care se aplic n majoritatea rilor lumii la un interval de 10 ani, avnd drept scop nregistrarea popula iei la un moment dat (o dat fix ), sub toate aspectele care in de static ristici socio-economice, etc.). Pentru perioada dint re dou recens minte, num rul de locuitori se estimeaz prin metode probabilistice , avnd o valoare aproximativ . Din necesit i de ordin practic, valorile oficiale ale num rului de locuitori se stabilesc de c tre Comisia Na ional de Statistic p entru 1 ianuarie i 1 iulie ale fiec rui an calendaristic. Explozia demografic1 e xistent n majoritatea tec iei sociale. Dac anul 1810 marcheaz nregistrarea primulu i miliard de locuitori, trecerea de la miliardul nti spre al doilea s-a f cut n apr oximativ 120 ani (18101927). Trecerea de la miliardul patru spre al cincilea s-a realizat ntr-un interval de 10 ori mai mic, 1977-1987. La 11 iulie 1987 s-a nregi strat miliardul cu num rul cinci pentru locuitorii planetei, aceast zi fiind con siderat Ziua Mondial a Popula iei. La 13 octombrie 1999 a fost atins miliardul cu num rul ase, eveniment nregistrat prin na terea unui b iat n ora ul iugoslav Saraj evo. Se estimeaz c miliardul al aptelea se va nregistra n 2010, iar miliardul cu n um rul opt n 2025. Conform datelor recens mntului popula iei i al locuin elor ofer ite de Comisia Na ional de Statistic , la 18 martie 2002, popula ia Romniei: era de 21.680.974 locuitori, ocupnd locul 9 n Europa, cu o densitate 85 i dinamic (nr. de locuitori, structura popula iei pe sexe, vrste, stare civil , carac terilor lumii are consecine sub diverse aspecte: politic, social, economic, al serviciilor de s n tate i p ro-

S N TATE PUBLIC I MANAGEMENT SANITAR Georgeta Zanoschi de 90,9 locuitori/kmp. ponderea cea mai mare era concentrat n mediul urban, adic 52,7%. n intervalul 1992-2002, popula ia Romniei a sc zut cu aproximativ 1 milion de persoane. structura pe na ionalit i a popula iei Romniei arat c ponderea cea m ai mare o de in romnii (89,5%), pondere neschimbat fa 5-1). Tabel 5-1 Structura popula4iei Romniei dup1 na4ionalit14i de 1992 (Tabel Na4ionalitatea Romni Maghiari Romi Germani Ucraineni Turci Ru i lipoveni Srbi T ta ri Ponderea (%) 89,5 6,6 2,5 0,3 0,3 0,2 0,2 0,1 0,1 5.4.2. Densitatea popula4iei Este reprezentat de num o densitate general1, reprezentat de raportul ntre eritoriul. Densitatea fiziologic1 sau specific1 este uitori i suprafa a cultivat . n Romnia, densitatea de la 95,7 locuitori pe kmp la 90,9 locuitori pe kmp i din Europa, Romnia se situeaz pe o pozi ie medie, cu Austria, Croa ia, Slovenia (mai redus dect n 86 ri precum Ungaria, Fran a, Porturul de locuitori/km2. Exist num rul de locuitori i ntreg t raportul ntre num rul de loc popula iei a sc zut fa de 1992 n 2002. Comparativ cu alte r avnd o densitate asem n toare

Capitolul 5 Statistica demografic1 galia, Danemarca, Elve ia i mai ridicat dect n Grecia, Spania, Bulgaria, Irlanda, Suedia). Pe jude e, se constat o mai mare aglomerare a popula iei n Municipiul Bu cure ti, Ilfov, Prahova, Ia i, Gala i, Dmbovi a, Bra ov, Bac u, Cluj i Constan a, n fiecare dintre aceste jude e densitatea popula iei dep ind 100 locuitori pe km p. Aceste jude e aveau i n 1992 cele mai mari densit i ale popula iei. Densit ile cele mai sc zute s-au nregistrat, ca i n 1992, n jude ele: Tulcea, Cara -Severin i Harghita, acestea avnd valori cuprinse ntre 30,2 i 49,1 locuitori pe kmp. Varia i ile teritoriale ale densit ii se explic att prin evolu ia diferen iat a fenomenel or demografice, ct i prin factori de natur economic c . Importan4a studiului dens it14ii pentru s1n1tatea public1 Densitatea mare a popula iei favorizeaz r spndire a bolilor transmisibile, crescnd pericolul polu rii mediului. Din perspectiva ser viciilor de s n tate unit ile medico-sanitare sunt dotate n func ie de densitatea popula iei. i geografi5.4.3. Dispersia popula4iei Reprezint o no iune de demografie care arat gradul d e r spndire al popula iei n centre populate urbane sau rurale, municipii, ora e, c omune, sate. n Romnia, distribu ia teritorial a popula iei a cunoscut modific ri n perioada 1992 2002 datorit diferen elor regionale ale cre terii naturale i ale f luxurilor migratorii interne i externe. n perioada dintre cele dou recens minte, num rul popula iei a crescut numai n dou jude e: Ia i i Ilfov, celelalte nregistrnd sc deri. Grupate dup num rul popula iei, 16 jude e aveau sub 400 mii locuitori, 7 jude e aveau peste 700 mii locuitori, acestea din urm concentrnd aproape 30% 87

S N TATE PUBLIC I MANAGEMENT SANITAR Georgeta Zanoschi din popula ia sumnd 46,7%. rii, celelalte jude e cu o popula ie de 400700 mii locuitori n5.4.4. Structura popula4iei pe sexe Arat , de regul , o predominan tiv cu cele d e sex masculin. Acest fenomen este o caracteristic stabil , constant a unei popu la ii. Egalitatea aproximativ dintre cele dou sexe, reprezint o legitate biologi c , necesar supravie uirii speciei umane. n Romnia, la recens mntul din 7 ianuarie 1992, femeile reprezentau 50,8%, iar b rba ii 49,2% din totalul popula iei. La r ecens mntul din 18 martie 2002, 51,3% din popula ia Romniei este de sex feminin i 48,7% de sex masculin. n profil teritorial, la recens mntul din 2002, n toate jude ele, femeile sunt majoritare, n timp ce, n 1992, au existat 4 jude e (Alba, Gala i , Harghita i Tulcea) unde majoritari erau b rba ii. Indicele de masculinitate Es te reprezentat de num rul de persoane de sex masculin care revin la 100 sau la 1 000 de persoane de sex feminin. ntr-o popula ie dat , indicele de masculinitate a re o anumit stabilitate. Varia ii mari ale indicelui de masculinitate apar numai cnd exist factori perturbatori majori (r zboaie). Grupa de vrst influen eaz puter nic indicele de masculinitate. La na tere, indicele de masculinitate are o valoa re relativ constant , n jur de 105-106. Valoarea indicelui de masculinitate scade pe m sura naint rii n vrst , din cauza fenomenului de supramortalitate masculin , La recens mntul din 1992, indicele de masculinitate era de 96,66. La re88 a persoanelor de sex feminin, compara-

Capitolul 5 Statistica demografic1

cens mntul din 2002, la 1000 de persoane de sex masculin reveneau 1051 persoane d e sex feminin (fa din 1992). 5.4.5. Structura popula4iei pe grupe de vrst1 n studi ile demografice, n analiza popula iei se pot utiliza grupele de vrst cincinale (04; 5-9; 10-14; 80-84; 85 ani i peste); grupele de vrst decenale (0-9; 10-19; 80 an peste). grupele mari de vrst : a. copii b. adul i c. vrstnici 0-14 ani 15-59 ani; 60 ani i peste. la de 1034 persoane de sex feminin la recens mntul Din cauza prelungirii procesului de colarizare i a speran ei de via na tere, se utilizeaz tot mai mult grupele de vrst : a. copii b. adul4i c. vrstnici 0-19 ani; 20-64 ani; 65 ani i peste. Grafic, structura popula iei pe grupe de vrst pentru ambele sexe este reprezentat sub forma piramidei vrstelor. Piramida vrstelor poate fi construit pe ani de vrst , pe grupe cincinale sau grupe decenale de vrst . Ea const din dou diagrame n colo ane, cu dispunere orizontal (histograme), n stnga pentru popula ia masculin minin . Pe axa ordonatelor sau la baz1 este trecut num rul de locuitori pentru fiecare grup de vrst . Pe axa absciselor, perpendicular i la mijlocul piramidei sunt tre cute valorile grupelor de vrst . (Fig. 4-1). Forma piramidei este influen at de n ivelul natalit ii, al mortalit ii pe 89 i n dreapta pentru popula ia fe-

S N TATE PUBLIC I MANAGEMENT SANITAR Georgeta Zanoschi grupe de vrst , precum i de migra ia popula iei. Clasic, se descriu patru tipuri de piramid a vrstelor. 1) piramida n form1 de triunghi cu baza l rgit specific pen tru popula iile tinere. Ea este specific pentru rile n curs de dezvoltare sau sla b dezvoltate care au o natalitate crescut (nr. mare de tineri i copii) i, atunci , baza piramidei este mult l rgit ; ea se ngusteaz spre vrf pentru c mortalitatea n aceste este crescut , iar speran a de via sc zut . Popula iile tinere au o nata litate crescut cu o pondere mare a copiilor i tinerilor, comparativ cu popula ia vrstnic . 2) Piramida n form1 de stog este caracteristic pentru popula iile cu fe rtilitate crescut i un nivel mediu de mb trnire a popula iei. 3) Piramida n form1 d e urn1, unde baza este ngust din cauza natalit ii sc zute, avnd, n acela i timp, un vrf rotunjit prin cre terea ponderii populaiei vrstnice. Se ntlne te n rile dezvolta te, care au o popula ie mb trnit . 4) Piramida n form1 de trefl1 este specific unei popula ii mb trnite, la care se constat , n ultima perioad , o cre tere a natalit ii, baza piramidei fiind u or alungit . ri i vrful ascu it este Fig. 5-1 Piramida vrstelor 1992 7i 2002 90

Capitolul 5 Statistica demografic1 Recens mntul din 2002 (Fig. 5-1) eviden iaz , pentru Romnia, o accentuare a proces ului de mb trnire demografic prin cre terea ponderii popula iei adulte i vrstnice, cu prec dere a celor de peste 60 de ani, paralel cu sc derea ponderii popula iei tinere. Cre terea popula iei de peste 60 de ani este mai accentuat la popula ia de sex feminin. La data recens mntului, s-au nregistrat n Romnia 310 persoane cente nare, din care 228 erau femei. mb trnirea demografic era mai accentuat n mediul rur al comparativ cu cel urban aproape un sfert din popula ia rural dep ind vrsta de 60 de ani. 5.4.6. Structura popula4iei dup1 starea civil1 Conform legisla iei din Romnia, st area civil poate avea mai multe aspecte: nec s torit( ) c s torit( ) v duv( ) di vor at( ) No iunea de stare civil se utilizeaz dup vrsta de 15 ani, limita inferi oar de vrst la care este permis c s toria. Fa de recens mntul anterior (1992), a c rescut ponderea persoanelor v duve i divor ate; 3,8% din popula ie tr ie te n uni une consensual , peste jum tate dintre ace tia reg sindu-se n mediu rural. n cadru l popula4iei feminine c1s1torite, propor ia celor care se afl la prima c s torie este de 93,9%. Structura popula iei n func ie de diverse caracteristici (sexe, g rupe de vrst ), influen eaz starea de s n tate a popula iei. De exemplu, structur a pe grupe de vrst i natalitatea din teritoriu. 91 i sexe influen eaz morbiditatea

S N TATE PUBLIC I MANAGEMENT SANITAR Georgeta Zanoschi Din perspectiva serviciilor de s n tate, dotarea acestora variaz n func ie de gru pele de vrst c rora li se adreseaz . De asemenea, anumite grupe de vrst au priorit ate n asisten a medical : copii, femei de vrst fertil , popula ia aflat n activitat e. Raportul de dependen41 (propor ia ntre popula ia adult de 15-19 ani i popula i a sub i peste aceste limite de vrst ) influen eaz via a economic cea social . Ten din a de cre tere a num rului de persoane vrstnice care revin la 1000 de persoane adulte, genereaz o sarcin social important pentru adul i, care trebuie s asigur e ntre inerea familiilor lor i educarea tinerei genera ii. n 2002, la nivelul rii, num rul vrstnicilor (60 ani i peste) a fost mai mare dect cel al copiilor (0-14) ani, ceea ce arat o situa4ie demografic1 dezechilibrat1, n condi iile n care, n vii tor, copiii de azi reprezint adul ii de mine, cei care vor reprezenta viitoarele resurse de munc . Acest dezechilibru se exprim prin indicele de mb1trnire, repreze ntnd num rul de vrstnici raportat la 1000 de copii, care n 2002 a fost de 1098 de p ersoane, comparativ cu 1992, cnd s-au nregistrat 722 persoane. i 5.5 Dinamica (mi7carea) popula4iei Este reprezentat de modific rile care au loc la nivel popula ional ntr-un an cale ndaristic, ca urmare a evenimentelor demografice: na teri, decese, schimb ri ale domiciliului stabil (imigr ri i emigr ri). Este descris o mi7care (dinamic1) na tural1 a popula iei datorat na terilor i deceselor i o mi7care (dinamic1) migrat orie a popula iei rezultat din deplasarea popula iei cu schimbarea definitiv a d omiciliului stabil. 5.5.1 Dinamica (mi7carea) natural1 a popula4iei Mi carea natural a popula iei es te alc tuit din dou fenomene demografice cu caracter contrar: 92

Capitolul 5 Statistica demografic1 reproducerea popula4iei determinat de cre terea num rului de locuitori; mortalit atea popula4iei determinat de sc derea num rului de locuitori. ntr-un an calendar istic, n medie, ntr-o popula ie intr o genera ie datorit na terilor i, n acela i an , pleac o genera ie, datorit deceselor. 5.5.1.1. Reproducerea popula iei Reproducerea popula iei se refer la componenta pozitiv a mi c rii naturale a popula iei i const n cre terea num rului de n scu i vii. n sens restrns, prin reproducerea popula iei se n elege natalitatea i fertili tatea. Exist : A. fenomene cu influen tatea; reproducerea (net B. fenomene cu in fluen pozitiv asupra reproducerii popula iei: natai specific pe vrste, fecunditat ea, nup ialii brut ). negativ asupra reproducerii popula iei: avorlitatea, ferti litatea general turile, divor ialitatea, contracep ia. Defini4ii utilizate n studiul mi7c1rii nat urale a popula4iei Na7terea evenimentul expulz rii unui produs de concep ie dup o perioad a sarcinii mai mare de 28 s pt mni. Rangul na7terii reprezint a cta na t ere, vie sau nu, a mamei este cea n cauz . Rangul n1scutului arat al ctelea este n scutul, viu sau mort, n suita celor pe care i-a n scut mama respectiv . Interval ul protogenezic intervalul care separ c s toria de na terea primului n scut viu i a c rui valoare este de 22-23 luni. Intervalul intergenezic perioada medie car e separ na terile de rang suc93

S N TATE PUBLIC I MANAGEMENT SANITAR Georgeta Zanoschi cesiv; variaz ntre 3-3,5 ani. N scutul viu este unitatea de observa ie utilizat n studiul natalit ii, fiind reprezentat de produsul de concep ie expulzat complet din corpul mamei i care, indiferent de vrsta sarcinii din care provine, prezint u n semn de via . Semnele de via sunt reprezentate de: respira ie, activitatea car diac , pulsa ii ale cordonului ombilical, chiar dac placenta a fost sau nu expul zat , iar cordonul ombilical a fost sau nu sec ionat. n scopul evit rii unor vari a ii interpretative, momentul luat n consideraie este cel al separ rii complete d e corpul mamei. Vrsta sarcinii, greutatea nou-n scutului sau alt criteriu sunt ig norate din defini4ie n mod deliberat, pentru a evita orice interpretare. N scutul mort evenimentul demografic al dispari iei semnelor de via pentru un produs de concep ie ce provine dintr-o sarcin a c rei vrst este mai mare de 28 de s pt mni. Deoarece determinarea duratei sarcinii este dificil de realizat, se iau drept cr iterii suplimentare pentru definirea n scutului mort talia i greutatea (talia ma i mare de 35 de cm i o greutate mai mare de 1000 g). N scutul mort este unitatea purt toare de informa ii demografice pentru mortinatalitate. Avortul absen a se mnelor de via pentru un produs de concep ie ce provine dintr-o sarcin a c rei vrs t gesta ional este mai mic de 28 de s pt mni, are o talie mai mic de 35 de cm i o greutate mai mic de 1000 g. Deoarece vrsta sarcinii nu se poate aprecia cu preci zie prin anamnez , n practic se prefer utilizarea unor criterii u or m surabile ( talie i greutate). Contingent fertil cuprinde popula ia feminin popula ia mascul in n vrst de 18-54 de ani. n practic , n studiul reproducerii popula iei, se ine con t de popula ia feminin de vrst fertil , 15-49 ani. Planificarea familial1 stabili rea, n mod con tient, de c tre un cuplu a num rului de copii dori i, precum i spa ierea n timp a na terilor. n vrst de 15-49 ani i 94

Capitolul 5 Statistica demografic1 A. Fenomene cu influen41 pozitiv1 asupra reproducerii popula4iei 5.5.1.1.1. Natalitatea Este reprezentat de frecven a n scu ilor vii nregistra i nt r-o popula ie definit i ntr-o anumit perioad de timp (un an calendaristic). Unita tea purt toare de informa ii demografice n studiul natalit ii este n scutul viu. Natalitatea se m soar prin indicele sau rata de natalitate: Indice (rata) natalitate = nr. n1scu5i vii 1000 nr. de locuitori (1 iulie) Natalitatea este un indice de intensitate care m soar frecven a fenomenului ntr-o popula ie. Natalitatea este componenta pozitiv a mi c rii naturale a popula iei , fiind indicatorul cel mai flexibil i mai mobil al fenomenelor mi c rii natural e a popula iei. Rata de natalitate are avantajul c se calculeaz u or, dezavantaj ul major se refer la faptul c numitorul este neomogen, adic cuprinde popula ia d e ambele sexe, pentru toate grupele de vrst , indiferent de starea civil . Docume ntele de stare civil nu reflect ntotdeauna, cu maxim exactitate, venirea pe lume a unui nou cet ean al planetei. Astfel, n anumite zone ale rii, n credin a conferi rii unei zodii mai fericite, se ntrzie n mod inten ionat zile n ir declararea oficia l a unui copil, pe cnd n China, de exemplu, ziua na terii se calculeaz cu nou luni n urm , n momentul concep iei. n studiul natalit ii, certificatul medical constata tor al n1scutului viu reprezint documentul oficial primar al circuitului informa ional. Acesta se completeaz n primele 24 de ore de la producerea na terii de c t re medicul unit ii pe teritoriul c reia s-a produs na terea i care a asistat sau 95

S N TATE PUBLIC I MANAGEMENT SANITAR Georgeta Zanoschi constatat na terea. Acest document se depune n termen de 15 zile la oficiul st ri i civile al prim riei localit ii pe teritoriul c reia a avut loc na terea. Aici, evenimentul se nregistreaz ntr-un registru pentru n scu i vii; se completeaz bule tinul statistic de n scut viu i se elibereaz familiei certificatul de na7tere. B uletinul statistic de na tere se nainteaz la Comisia Jude ean de Statistic , de a ici datele fiind trimise la Comisia Na ional de Statistic pentru prelucrare, cen tralizare i elaborare de indici de natalitate pentru toate jude ele rii. Evolu4i a natalit14ii la nivel mondial Datele oferite de literatura de specialitate arat c nivelul maxim al natalit ii este n jurul valorii de 50 n scu i vii la 1000 de locuitori ntr-un an calendaristic. Astfel de valori crescute se nregistreaz n ri su bdezvoltate economic din Africa: Niger (53,7), Angola (48,4); din Asia de Sud i de Sud-est: Laos (41,3), Pakistan (39), Irak (38,4), Arabia Saudit (35,1). ncepnd din a doua jum tate a secolului al XIX-lea, n urma cre terii nivelului de trai, a indus trializ rii i urbaniz rii, n rile dezvoltate azi economic, mortalitatea a nceput s scad , antrennd i sc derea natalit ii. (Tabel 5-2) Tabel 5-2 Natalitatea n unele 41ri ale lumii n perioada 1975-2001 ara Anglia Australia Austria Belgia Elve ia Finlanda Fran a Germania 96 1975 12,5 16,9 12,5 12,2 12,3 13,9 14,1 9,7 Natalitatea (la 1000 de locuitori) 1980 1985 1990 1995 13,5 13,3 13,9 12,9 15,3 15,7 15,4 14,5 12,0 11,6 11,6 11,5 12,7 11,5 12,6 11,6 11,3 11,6 12,5 11,9 13,1 12,8 13,2 12,9 14,8 13,9 13,5 12,3 10,0 9,6 11,4 9,5 2001 12,0 13,4 9,8 10,2 10,8 11,2 11,6 8,8

Capitolul 5 Statistica demografic1 Grecia Japonia Olanda Panama Polonia Portugalia Romnia Suedia Statele Unite ale A mericii Tunisia Ungaria 15,7 17,2 13,0 32,3 18,9 19,1 20,7 12,6 14,0 36,6 18,4 15,4 13,7 12,8 26,8 19,5 16,4 18,0 11,7 16,2 35,2 13,9 11,7 11,9 12,3 26,2 18,2 12,8 15,8 11,8 15,7 31,3 12,2 10,2 9,9 13,3 23,9 14,3 11,8 13,6 14,5 16,7 25,8 12,1 9,9 9,9 12,7 21,7 12,5 10,7 11,0 12,8 15,2 22,7 11,3 9,6 10,2 11,6 21,9 9,7 10,6 9,8 11,7 14,4 20,1 10,6 Sursa: Raport OMS, 2002

Evolu4ia natalit14ii n Romnia n Romnia, evolu ia natalit ii a fost urm toarea: n peri oada 1901-1905, nivelul natalit ii era de 39,7; n perioada dintre 1930 i cel de-al doilea r zboi mondial, se nregistreaz o sc dere a natalit ii: (1935 30,1; 1940 26 ,0). n perioada celui de-al doilea r zboi mondial, nivelul natalit ii scade din ca uza dezorganiz rii familiilor, a climatului psihologic de insecuritate i team ca re exista. Sfr itul r zboiului marcheaz o cre tere a natalit ii, ajungnd pn la valo area de 27,6 n 1949. Liberalizarea avorturilor din 1957 duce la o sc dere a natali t ii pn n 1966, cnd se nregistreaz nivelul cel mai sc zut al acestui indice 14,3. n ndi iile unei politici pronataliste, prin aplicarea Decretului 770/1966 i a lips ei mijloacelor contraceptive, se nregistreaz o cre tere brusc a nivelului natalit ii, ajungnd n 1967 la 27,4. n 1990, ca urmare a liberaliz rii avorturilor i a intro ducerii metodelor de planificare familial , se nregistreaz o sc dere continu a na talit ii, 97

S N TATE PUBLIC I MANAGEMENT SANITAR Georgeta Zanoschi ajungnd n 2000 la un nivel de 10,4, 2001 9,8 (una din cele mai sc zute valori ale fe nomenului pe timp de pace). n profil teritorial, jude ele din estul rii au o valo are mai mare a natalit ii dect media pe ar , iar jude ele din vestul ct media pe a r . rii o valoare mai mic de5.5.1.1.2. Fertilitatea Reprezint fenomenul demografic al frecven ei n scu ilor vii raportat la 1000 de femei de vrst fertil . n demografie, vrsta fertil este vrsta cuprins ntre 15-49 ani. Studiul fertilit ii dintr-un an calendaristic (abordare transversal ) se m soar prin urm torii indicatori: Rata de fertilitate general Num1r n1scu5i vii 1000 Num1r femei 15 - 49 ani n Romnia, pentru 2001, fertilitatea general a fost de 37,8. Rata de fertilitate spe cific pe grupe de vrst cincinale a mamei (15-19; 20-24;25-29; 45-49 ani) sau decena le. De exemplu, fertilitatea specific pentru grupa de vrst 25-29 ani se calculeaz astfel: Num1r n1scu5i vii ai mamelor de vrst1 25 - 29 ani 1000 Num1r femei de vrst1 fertil 1 25 - 29 ani De asemenea, se mai poate calcula o fertilitate specific n func ie de starea civi l a mamei fertilitate legitim mediul de re edin (urban, rural). Nivelul maxim al fertilit ii specifice pe grupe de vrst se nregistreaz pentru grupele de vrst 20-24 ani, 25-29 ani, pentru ca apoi s scad , ajungnd la 0,2 pentru grupa de vrst 45-49 ani. 98 i nelegitim i o fertilitate n func ie de

Capitolul 5 Statistica demografic1 n Romnia, nivelul fertilit ii generale a fost n anul 2001 de 37,8. La recens mntul di n 2002, din totalul femeilor de 15-49 ani: 37,8% nu n scuser nici un copil; 49,0 % n scuser unul sau doi copii; restul de 13,2% - 3 copii i mai mul i. 5.5.1.1.3. Indicele brut de reproducere Reprezint num rul mediu de descenden i d e sex feminin pe care i-ar na te o femeie dintr-o genera ie de femei de vrst fert il 15-49 ani, n absen a mortalit ii specifice pe grupe de vrst . 5.5.1.1.4. Indicele net de reproducere Num rul mediu de feti e pe care le-ar adu ce pe lume o femeie de vrst fertil 15-49 ani, dintr-o anumit genera ie de femei d e vrst fertil 15-49 ani, dar a c rei genera ie a fost mic orat datorit mortalit i i specifice pe grupe de vrst . Pentru a asigura o genera ie urm toare, ar trebui ca fiecare femeie de vrst fertil s aduc pe lume cel pu in o feti s aib valoare su praunitar ). n condi iile sc derii natalit ii, ace tia au o valoare subunitar . ( indicele net i brut de reproducere 5.5.1.1.5. Descenden4a final1 Reprezentat de num rul de n scu i vii ce revin la 1000 de femei de vrst fertil . Datele de la recens mntul din 2002 au ar tat c : Nu m rul mediu de n scu i vii care reveneau la 1000 de femei de vrst fertil a fost d e 1648, comparativ cu 1802 copii la recens mntul din 1992. 99

S N TATE PUBLIC I MANAGEMENT SANITAR Georgeta Zanoschi Num rul de n scu i vii la 100 de femei de vrst fertil este de 1,6 ori mai mare n m ediul rural dect n cel urban. 5.5.1.1.6. Descenden4a medie final1 Se refer la num rul de n scu i vii care revi n la o singur femeie de vrst fertil . Factorii care influen eaz natalitatea i fer tilitatea 1. Factori demografici ponderea popula iei feminine de vrst fertil n cad rul popula iei totale; structura popula iei feminine pe grupe de vrst ; nup ialit atea o rat crescut a nup ialit ii reprezint un factor important n cre terea ferti lit ii. divor ialitatea; vrsta la c s torie fertilitatea are un nivel crescut pen tru grupele de vrst tinere. n Romnia, vrsta medie la c s torie are o tendin de cre t ere; structura familiei nivelul fertilit ii este sc zut atunci cnd se constat tre cerea de la familia de tip tradi ional la cea de tip modern, sau nuclear , modif icndu-se astfel raportul ntre genera ii. mortalitatea infantil i juvenil - cu ct mo rtalitatea infantil este mai mare, cu att fertilitatea este mai mare, aspect care se explic prin efectul de nlocuire al copilului pierdut, asigurndu-se n acest fel un anumit num r de copii supravie uitori, n special de un anumit sex; 2. Factorii medico-biologici sterilitatea masculin iei; patologia genital ; mortalitatea fe tal , cel mai frecvent de cauze genetice. 100 i feminin (primar i secundar ) n cadrul popula-

Capitolul 5 Statistica demografic1 3. Factorii socio-economici nivelul de instruire a femeii cre terea nivelului de instruire a femeii duce la sc derea natalit ii; prelungirea perioadei de colari zare (determin amnarea c s toriei); venitul familiei; gradul de angajare a femeil or n activit i socio-economice; omajul, nivelul de angajare a femeilor n via a soc io-economic ; apartenen a la o anumit categorie social ; PIB pe locuitor pe plan interna ional, paralel cu cre terea venitului na ional, scade nivelul natalit i i; cre terea costului implicat de cre terea i educarea unui copil; 4. Factorii l egislativi sistemul de aloca ie pentru copii; prevederile Codului Muncii i Codul ui Familiei; instituirea i generalizarea sistemelor de asigur ri sociale; progra me de protec ie adresate mamei i copilului; politica de planificare familial , p recum i legisla ia privind avorturile; 5. Factorii subiectivi metode i mijloace contraceptive (accesibilitatea lor); motiva ii subiective legate de comportament ul demografic; atitudinea fa de num rul de copii dori i i realiza i; 6. Factori locali-tradi4ionali, regionali nivelul cultural; obiceiuri i tradi ii; apartenen a la o religie; 101

S N TATE PUBLIC I MANAGEMENT SANITAR Georgeta Zanoschi 5.5.1.1.7. Indicele (rata de fecunditate) Fecunditatea reprezint capacitatea fem eii de a procrea, iar expresia cantitativ a fecundit ii este reprezentat de: Num1r de sarcini 1000 Num1r de femei 15 - 49 ani Num rul de sarcini = num r n scu i vii + num r n scu i mor i + num r avorturi 5.5.1.1.8. Indicele (rata) de nup4ialitate Num1r c1s1torii 1000 Num1r de locuitori Fenomenul demografic al c s toriilor nregistrate ntr-o popula ie dat ntr-o anumit p erioad de timp vrsta medie la prima c s torie (anuarul demografic al Romniei) era n 2000 de: 28,9 ani (so ) i 25,4 ani (so ie). Datele recens mntului din 18 martie 2002, oferite de Comisia Na ional de Statistic , arat : n cadrul popula iei femin ine c s torite, propor ia acelora care se afl la prima c s torie este de 93,9%. 3,8% din popula ie tr ie te n uniune consensual , peste jum tate dintre ace tia r eg sindu-se n mediul rural. Pe grupe de vrst , aproape jum tate au vrste cuprinse nt re 20-34 ani, majoritatea nec s tori i. Fa de recens mntul anterior (1992), a cre scut ponderea persoanelor v duve i divor ate. Distribu ia popula iei dup aceast caracteristic (starea civil ) arat ca n 2002: 47,9% 102 i c s torite;

Capitolul 5 Statistica demografic1 39,7% 3,7% 8,7% 54 ani. nec s torite (~ 40%); divor ate; v duve. Aproximativ 65% din popula ia c s torit avea vrste cuprinse ntre 25 i B. Fenomene cu influen41 negativ1 asupra reproducerii popula4iei 5.5.1.1.9. Divo r4ialitatea Reprezint frecven a (intensitatea) divor urilor, nregistrate ntr-o pop ulaie definit i ntr-o anumit perioad de timp (1 an calendaristic, raportarea f cnd u-se la 1 iulie a acelui an). Poate fi m surat n dou moduri: Num1r de divor 5uri 1000 Num1r de locuitori la 1 iulie Num1r de divor 5uri 100 N um1r de c1s1torii Acest indice variaz foarte mult, n func ie de legisla ia unei ri i apartenen a re ligioas , avnd o influen negativ asupra reproducerii popula iei, ducnd la sc derea natalit ii i a fertilit ii. La recens mntul din 2002 s-a constatat c a crescut p onderea persoanelor divor ate, nregistrndu-se, n acela i timp, pentru prima dat , u niunea consensual1 ca tip de aranjament marital neconven4ional. Un num r de 828 mii persoane au declarat c tr iesc n uniune consensual . 5.5.1.1.10. Avorturile Indicele de frecven a avorturilor se poate aprecia n dou m oduri: 103

S N TATE PUBLIC I MANAGEMENT SANITAR Georgeta Zanoschi Num1r de avorturi 1000 1) Num1r de n1scu5i vii 2) Num1r de avorturi 1000 Num1r de femei 15 - 49 ani Cea de-a doua formul este mai indicat pentru c reflect mai fidel intensitatea fe nomenului. Prima formul nu este att de sugestiv pentru c este influen at de natal itate, fenomen ce variaz de la un an la altul. La nivel mondial, indicele de fre cven pronatalist sau antinatalist a unei metodologia de calcul aplicat . n Romnia, datele disponibile subevalueaz fenomenul, ceea ce se cunoa te azi referitor la avorturi, sunt date oferite doar de sectorul public. Exist un sector privat care ofer serviciul de avort la cerere. Reglement rile care prev d raportarea de c tre sectorul privat a avorturilor la cerere sau a celor terapeutice; n acest sens, s e observ o subraportare a fenomenului. Cre terea costului avortului n sistemul pu blic, corelat cu sc derea accesibilit ii geografice la astfel de servicii, ne fa ce s asist m la o sc dere a adresabilit ii femeilor, n special pentru cele care p rovin din grupuri defavorizate economic. Avortul la cerere reprezint1, la ora ac tual1, principala metod1 de planificare familial1 n Romnia (M. Horga). n Romnia, n an ul 2001, s-au nregistrat 1156,5 avorturi la 1000 n scu i vii, raportul fiind de 1 avort/1 n scut viu. Jude ele n care indicele de frecven a avorturilor este cresc ut sunt: Ialomi a (2864,3 avorturi la 1000 n scu i vii); municipiul Bucure ti (2 626,2 avorturi la 1000 n scu i vii); cele mai sc zute valori ale intensit ii avo rturilor s-au nregistrat n jude ul Tulcea (249,1 avorturi la 1000 n scu i vii). Da tele OMS estimeaz c , la nivel mondial, un num r de 50 de milioane de cazuri sun t reprezentate prin avort ca modalitate de finalizare a unei sarcini 104 a avorturilor depinde de legisla ia ri, de metodele contraceptive aplicate, de

Capitolul 5 Statistica demografic1 (25%), din care 20 de milioane sunt avorturi empirice, ce sunt efectuate de pers oane necalificate, punnd n pericol via a femeilor i crescnd cazurile de decese mate rne ca urmare a avortului toxico-septic. 5.5.1.2. Mortalitatea popula iei Mortalitatea este componenta negativ a mi c rii naturale a popula iei, reprezentnd fenomenul demografic al deceselor nregistrate n tr-o popula ie dat i un anumit interval de timp (un an calendaristic). Unitatea de observare pentru studiul mortalit ii este decesul. Decesul este evenimentul d ispari5iei definitive a semnelor de via ce moment dup constatarea st rii de n sc ut viu. n categoria mor5ii intr1 avortul 7i n1scutul mort, care nu sunt concomite nt 7i decese. Decesul implic , obligatoriu, trecerea prin starea de n scut viu ( respira ie, activitatea cardiac , contrac ia voluntar a unui mu chi chiar dac pl acenta a fost sau nu expulzat iar cordonul ombilical a fost sau nu sec ionat), n timp ce pentru n scutul mort i avort nu exist semne de via . Importan4a studiulu i mortalit14ii indicator de m surare i evaluare a st rii de s n tate a popula ie i; are implica ii n cre terea numeric a popula iei i n structura pe grupe de vrst a acesteia; metodele utilizate n m surarea mortalit ii permit identificarea proble melor de s n tate, stabilirea priorit ilor, a obiectivelor n cadrul programelor d e s n tate; studiul mortalit ii este utilizat n procesul de planificare sanitar a resurselor; permite evaluarea eficacit ii activit ii sistemului de servicii de s n tate; n ori105

S N TATE PUBLIC I MANAGEMENT SANITAR Georgeta Zanoschi Documentele purt1toare de informa4ii utilizate n studiul mortalit14ii documente m edicale certificatul medical constatator al decesului; documente statistice bule tinul statistic de deces i certificatul de deces, care sunt completate de oficii le de stare civil pe baza certificatului medical constatator al decesului. Certi ficatul medical constatator al decesului Este un act medico-legal, fiind singuru l document utilizat pentru ob inerea de date privitoare la cauza mor ii. Orice g re eal voit sau involuntar a medicului care completeaz cauza mor ii se poate sol da cu sanc iuni administrative sau penale. nregistrarea decesului se face n termen de trei zile de la deces la oficiul st rii civile al prim riei pe raza c reia s -a produs acesta, termen care cuprinde att ziua n care a decedat persoana ct i ziua n care se face declararea. La oficiul st rii civile se trece decesul n registrul de decese, se completeaz buletinul statistic de deces i se elibereaz familiei ce rtificatul de deces i adeverin4a de nhumare. Actul de deces se completeaz n dublu exemplar. n urma prelucr rii i centraliz rii datelor la nivelul Direc iilor Jude ene de Statistic i a Comisiei Na ionale de Statistic , se asigur studiul mortali t ii generale la nivel jude ean i na ional, elaborndu-se indicatori de mortalitat e. Cea mai important1 parte a certificatului constatator al decesului este cea c are se refer1 la cauza mor5ii pe cauze de deces. Ea trebuie completat corect, co nform instruc iunilor Ministerului S n t ii i Familiei. Aceast parte cuprinde: I . Cauzele propriu-zise ale mor4ii: a. cauza direct , imediat ; b. cauze antecede nte; c. stare morbid ini ial ; II. Alte st1ri morbide importante 106

Capitolul 5 Statistica demografic1 n mod obligatoriu, se completeaz cauza decesului la punctul I.c., pentru c aceasta este cauza care se codific lit ii pe cauze medicale de deces. Nu se trec mai mul te cauze de deces la nici o rubric (a,b,c) din partea I a certificatului. Chiar dac exist mai multe cauze de deces, totu i medicul trebuie s aleag o singur cauz (sa u o singur nl n uire de cauze) care a determinat decesul sau s in cont de pondere a mai mare pe care a avut-o o cauz n producerea decesului, respectnd reglement ril e Ministerului S n t ii i Familiei. Atunci cnd cauza decesului este unic l iar pu nctele a i b r mn necompletate. Exemple c sinucidere, nec, omucidere, traumatism mortal. n cazul n care exist dou sau mai multe cauze de deces i cnd medicul care a tratat bolnavul nu poate decide care din ele a provocat cu prioritate moartea, se va ghida dup urm toarea regul : se va da prioritate accidentelor imediat mort ale (fractur de baz de craniu, omucidere, sinucidere), chiar i n cazul cnd acestea au fost nso ite de o boal grav (HTA, cardiopatie ischemic ). urmeaz n ordine desc resc toare: accidentele grave cardiace (infarct miocardic); boli cerebro-vascula re (hemoragie cerebral ); tumori maligne; boli transmisibile cu evolu ie grav . dac decesul a survenit dup o interven ie chirurgical ca, de exemplu, abdomen acu t se va trece la punctul c drept cauz ini ial de deces accidentul chirurgical (din cauza hemoragiei intraoperatorii sau a anesteziei). simptomele nu reprezint cau z de deces; pentru accidente, otr viri, traumatisme trebuie specificat n mod clar ca107 i se ia n considera ie la studiul mortai nu exist o nl n uire de fenomene morbide, se va trece aceast cauz la punctul I.c. starea morbid , ini ia-

S N TATE PUBLIC I MANAGEMENT SANITAR Georgeta Zanoschi uza i natura lor.. Exemplu: fractur de baz de craniu prin c dere de pe scar seni litatea, prematuritatea nu sunt cauze de deces, ci se trec la partea a II-a a ce rtificatului; n anumite situa ii (asfixie, otr vire) trebuie precizat dac fenomen ul s-a petrecut accidental sau dac este vorba de sinucidere sau omucidere. trebu ie s existe o concordan ntre cauza decesului, sex i vrst . Mortalitatea indicatori de m1surare 1. Rata brut de mortalitate general sau indicele de mortalitate gen eral 2. Ratele de mortalitate specific calculate pe: a. grupe de vrst ; b. mediu de re edin (U/R); c. stare civil ; d. sexe. 3. Indicatori de structur (mortalita tea propor ional ); a. letalitate; b. fatalitate. 4. Metode de standardizare (co rectare) a mortalit ii, raportul standardizat al mortalit ii. 5.5.1.2.1 Rata bru t1 de mortalitate general1 sau indicele de mortalitate general1 M soar frecven a (intensitatea) deceselor ntr-o anumit popula ie i o perioad definit de timp (1 a n calendaristic). Num1r decese generale 1000 Num1r de locuitori la 1 iulie Indicele de m surare al mortalit ii generale are avantajul c este u or de calcul at; dezavantajul este reprezentat de numitor, pentru c nivelul mortalit ii este influen at de structura pe grupe de vrst a popula iei, de distribu ia pe sexe, 108

Capitolul 5 Statistica demografic1 etc. Vrsta este cel mai important factor care influen eaz riscul de deces. 5.5.1.2.2. Ratele de mortalitate specific1 pe: grupe de vrst ; sexe; mediu de re edin ; cauz medical de deces. M soar intensitatea deceselor n subpopula ii bine d efinite n func ie de un anumit criteriu (vrst , sex, ras , mediu de re edin ), etc . Cnd se calculeaz mortalitatea specific pe grupe de vrst , sex, ras , nivel socio -economic, indicatorul respectiv se exprim n promile. De exemplu, mortalitatea sp ecific pentru grupa de vrst 60-64 ani se calculeaz astfel: Num1r decese generale pentru grupa de vrst1 60 - 64 ani 1000 Num1r de persoane de 60 - 64 ani Studiul mortalit ii specifice pe sexe eviden iaz fenomenul de supramortalitate m asculin care se coreleaz cu o supramorbiditate feminin . Ratele de mortalitate c alculate pe cauze medicale de deces reprezint o modalitate utilizat n aprecierea st rii de s n tate a popula iei. n acest caz, indicatorul se exprim la 100.000 de locuitori (procentimile). De exemplu, mortalitatea specific prin boli cardiovas culare (BCV) se calculeaz astfel: Num1r decese prin BCV 100.000 Num1r de locuitori la 1 iulie ntr-adev r, bolile cardiovasculare reprezint cea mai frecvent cauz de deces, dar nu ntotdeauna certificatul medical constatator al decesului se completeaz corect, tendin a fiind de a se trece prea u or, ca i cauz de deces pentru acea persoan , o afec iune cardiovascular . 109

S N TATE PUBLIC I MANAGEMENT SANITAR Georgeta Zanoschi Principalele cauze de mortalitate specific1 pe cauze medicale, n Romnia, n 2001, au fost reprezentate de: Bolile aparatului cardiovascular: Tumori Bolile aparatului digestiv Accidente, traumatisme Bolile aparatului respi rator 701,6 0 0000 de locuitori. 190,8 0 0000 de locuitori. 70,6 0 0000 de locuitori. 63,7 0 0000 de locuitori. 6 2,9 0 0000 de locuitori. n practica medical , ratele de mortalitate specific se pot calcula utiliznd o comb ina ie de mai multe variabile. Atunci cnd n calculul acelui indicator apare, indif erent de tipul i num rul de variabile utilizate, cauza medical1 de deces, indica torul se raporteaz la 100.000 de locuitori. Pentru restul variabilelor, mortalit atea specific se raporteaz la 1000 de locuitori. n func ie de cauzele medicale de deces, n literatura de specialitate sunt descrise trei modele de mortalitate: pr imar specific rilor subdezvoltate; intermediar specific rilor aflate n tranzi ie; evoluat specific rilor dezvoltate. Tipul primar specific no-infantil este cresc ut . Tipul evoluat specific rilor dezvoltate, cu o mortalitate crescut prin boli cardiovasculare, neoplazii i accidente. rilor subdezvoltate, unde predomin mort alitatea prin boli respiratorii, digestive, infecto-parazitare, unde mortalitate a mater5.5.1.2.3. Indicatori de structur1 (mortalitatea propor4ional1) Letalitatea Este un indicator de structur care m soar ponderea deceselor de un a numit tip din totalul deceselor. 110

Capitolul 5 Statistica demografic1 n cadrul indicatorului de structur , ntregul este considerat 100 i se noteaz cu N, i ar n reprezentnd ponderea p r ii componente din acel ntreg, N. Indicatorul de letali tate se poate calcula pe cauze medicale de deces, pe sexe, pe grupe de vrst , pe medii de reziden . Se exprim ntotdeauna n procente. La nivel mondial, n anul 2001, s-au nregistrat 56,5 milioane de decese, ponderea cea mai mare fiind ntlnit la pers oanele de sex masculin, 52,4%, decesele la femei reprezentnd 47,6% din totalul de ceselor. Cea mai frecvent cauz de deces au reprezentat-o bolile cardiovasculare (29,3%), urmate, n ordine descresc toare, de bolile infecto-parazitare (19,3%), n eoplazii (12,6%), accidente, traumatisme (9%). Fatalitatea M soar riscul de dece s printr-o anumit boal , din totalul bolnavilor cu acea boal . Astfel, fatalitat ea prin boli cardiovasculare se calculeaz astfel: Num1r decese prin boli cardiovasculare 100 Num1r de bolnavi cu boli cardiovascul are Datele oferite de literatura de specialitate, referitoare la calculul fatalit ii , sunt rezultatul unor studii efectuate pe cohorte de bolnavi. 5.5.1.2.4. Metode de standardizare a mortalit14ii Metoda standardiz rii este uti lizat atunci cnd se fac compara ii privind indicatorii de mortalitate i de morbid itate ce provin din popula ii care au o structur pe vrst sau grupe de vrst diferit e. Pentru evitarea unor influen e de acest fel, se utilizeaz mortalitatea standa rdizat i raportul standardizat al mortalit ii. Mortalitatea standardizat nu ne a rat nivelul fenomenului ci numai com111

S N TATE PUBLIC I MANAGEMENT SANITAR Georgeta Zanoschi pararea lui. Mortalitatea standardizat este un indice ipotetic, teoretic, adic n u sunt indici reali, ci rezult doar din calcul. 5.5.1.2.5. Speran4a de via41 la na7tere (durata medie a vie4ii) Indicator sintet ic al st rii de s n tate a popula iei, condi ionat de o multitudine de factori: nivel de trai; stil de via defavorabil s n t ii; alimenta ie; factori sociali i economici (stresul, presiunea moral , insatisfac iile personale); Speran a de vi a la na tere este reprezentat de num rul mediu de ani pe i pentru o anumit perio ad de care i-ar avea de tr it o persoan dintr-o anumit genera ie, n condi iile mo delului de mortalitate specific pe grupe de vrst timp (un an calendaristic). n Romn ia, n intervalul 1999-2001, durata medie a vie ii a fost de 71,19 ani (67,69 ani pentru b rba i i 74,84 ani pentru femei), una dintre cele mai mici valori pentru rile din Europa. Cele mai mici valori ale speran ei de via la na tere se nregist reaz n rile Africii sud-sahariene (40 ani). La ora actual , na iunea cu cea mai m are longevitate este Japonia (77,9 ani pentru b rba i i 84,7 ani pentru femei), durata medie a vie ii fiind de 83 ani. n ordine descresc toare, urmeaz Australia i tal . n majoritatea rilor lumii se remarc o longevitate mai mare la femei compa rativ cu b rba ii, excep ie f cnd Zimbabwe, Bangladesh, Botswana. La nivel europe an, valori crescute pentru durata medie a vie4ii ntlnim n (sursa OMS 2001): 112 rile din Europa Occiden-

Capitolul 5 Statistica demografic1 Italia 79 ani; Austria 78 ani; Malta 77 ani. Valori sc1zute pentru durata medie a vie4ii: Rusia 66 ani; Republica Moldova 67 ani; Ucraina 68 ani. Durata medie a vie ii valori crescute pentru femei: Austria 81 ani; Slovenia 79 ani; Grecia 75 ani; Ucraina 73 ani. Evolu4ia mortalit14ii generale la nivel mondial La nivel m ondial, pentru anul 2001, mortalitatea a fost de 9 decese la 1000 de locuitori. n rile dezvoltate economic, mortalitatea general a fost de 10 decese la la na ter e i deci, implicit, prin cre terea ponderii 1000 de locuitori, valoare explicat prin mb trnirea demografic , adic prin cre terea speran ei de via popula iei vrstni ce. n rile n curs de dezvoltare, mortalitatea general este de 8 decese la 1000 de locuitori. Valori mari ale mortalit ii generale se nregistreaz n Africa (peste 20 de decese la 1000 de locuitori). Valori mici ale mortalit ii generale se nregistr eaz n Australia (6,8 decese la 1000 de locuitori), Panama (5,1), Singapore (4,8), T unisia (5,1). La nivel european, mortalitatea general este de 11, cu valori diferi te n Europa Central i de Est, unde se nregistreaz o mortalitate general de 14, 113

S N TATE PUBLIC I MANAGEMENT SANITAR Georgeta Zanoschi iar n Europa de Vest i cea de Nord, mortalitate general este de 10. Mortalitatea e ste un fenomen influen at de dezvoltarea economic al a unei ri. Dezvoltarea econ omico-social duce la sc derea mortalit ii prin cre terea speran ei de via la na tere i, implicit, cre te calitatea vie ii. 5.5.1.2.6. Mortalitatea general1 n Romn ia Mortalitatea general reprezint elementul cu cea mai mare stabilitate al mi c rii naturale a popula iei i care reac ioneaz la mbun t irea condi iilor de via al e unei popula ii. n ultimii 50 de ani, evolu ia mortalit ii generale a popula iei din ara noastr a fost urm toarea: dup o tendin de sc dere de la 21,1 decese la 1000 de locuitori n 1932, cnd se nregistreaz valoarea maxim a mortalit ii, probabil datorit crizei economice din anii 1929-1933, se ajunge la 8,1 n anul 1964, cel ma i sc zut nivel din istoria natural a fenomenului. dup 1985, asist m la o cre ter e continu a mortalit ii generale, fapt explicat, n parte, prin mb trnirea demografi c a popula iei Romniei. n anul 2001, mortalitatea general a fost de 11,6. n profil t eritorial, exist jude e care nregistreaz indici de mortalitate general a c ror va loare este mai mare dect media pe ar , cum ar fi: Tulcea (15,9); Giurgiu (15,7). o valoare mai mic dect media pe ar se nregistreaz n: Bra ov (9,2), Ia i (9,9), Constan a (10,1), Bucure ti (10,3). i soci5.5.1.2.7. Mortalitatea matern1 Este fenomenul demografic al deceselor materne p roduse din cauza complica iilor sarcinii, na terii i lehuziei (42 de zile de la terminarea acesteia), raportat la 1000 sau la 100.000 de n scu i vii. 114

Capitolul 5 Statistica demografic1 Num1r de decese materne 1000 Num1r de n1scu5i vii la 1 iulie Organiza ia Mondial a S n t ii nu consider drept mortalitate matern1 decesul mat ern neobstetrical, care rezult din cauze accidentale i care nu au leg tur cu sup ravegherea medical a gravidei, parturientei sau lehuzei (de exemplu, otr viri si nucideri, accidente de circula ie, accidente de munc ). Decesele materne pot fi de cauze obstetricale directe, ca rezultat al complica iilor obstetricale (ale s arcinii, na terii i lehuziei) sau al tratamentelor i interven iilor incorect apl icate. Decesele materne de cauze obstetricale indirecte nu au cauz obstetrical , rezultnd dintr-o boal preexistent sarcinii sau care a ap rut n cursul sarcinii, a gravat de modific rile fiziologice induse de sarcin . Statisticile OMS arat c , n lume, mor anual aproximativ o jum tate de milion de femei prin complica ii ale sarcinii, na terii i lehuziei, majoritatea deceselor fiind nregistrate n rile slab dezvoltate i n rile n curs de dezvoltare, unde cele mai frecvente cauze de deces matern o constituie hemoragiile i infeciile puerperale. n ri cu standard de via r idicat, se nregistreaz valori sc zute ale mortalit ii materne. Unii autori arat c exist subraport ri ale fenomenului chiar dac decesele materne sunt corect nregis trate, motivul fiind clasificarea acestora drept o alt cauz de deces. La nivel m ondial, n anul 2000, au fost nregistrate aproximativ 500.000 de decese materne, po nderea cea mai mare fiind nregistrat n Africa (41%), ri n care num rul deceselor po st-abortum este mare. Frecven a mortalit ii materne este mult crescut n rile care au o legisla ie restrictiv referitoare la ntreruperea legal a sarcinilor. Cu toa te c mortalitatea matern a sc zut n Romnia, dup 1990, de aproximativ 8 ori prin le galizarea avortului i introducerea metodelor contraceptive, num rul deceselor ma terne r mne n continuare crescut, comparativ cu cel al rilor europene cu standard de via ridicat. Astfel, 115

S N TATE PUBLIC I MANAGEMENT SANITAR Georgeta Zanoschi mortalitatea matern a fost n 2000 de 0,32, n 2001 de 0,34, cele mai multe decese pro ducndu-se prin avort i risc obstetrical (hemoragii, hipertensiune arterial indus de sarcin , sindrom infec ios). Asisten a medical de specialitate n domeniul s n t ii femeii ar putea fi mbun t it , dar nu rezolvat n totalitate doar de re eaua s anitar . n ultimii 10 ani, majoritatea deceselor materne s-au produs prin: lipsa de adresabilitate a femeii (decese materne la domiciliu); lipsa urm ririi active a gravidei; temporizarea interven iei din cauza absen ei unei echipe de gard co mplete, format din medic ginecolog, ATI, neonatolog, ambulan proprie. internarea n spitale f r competen echipa de gard . Ca priorit14i ale sistemului sanitar n ac ordarea de servicii medicale n domeniul s1n1t14ii femeii, amintim: educa ia gener al a popula iei pentru o via s n toas ; integrarea furniz rii serviciilor de s n tate a reproducerii n asisten a primar ; identificarea i urm rirea gravidelor, i ndiferent de statutul de asigurat; regionalizarea asisten ei obstetricale i neon atale; cre terea eficien ei r spunsului la urgen e, mai ales pentru zonele rural e; mbun t irea infrastructurii locale, n domeniul comunica iilor i a transportului de urgen ; preg tirea specific a cadrelor medii i a celor superioare pentru sit ua iile de urgen obstetrical ; supravegherea st rii de s n tate a popula iei din zonele rurale n care nu exist medic, din zonele greu accesibile din cauza partic ularit ilor geografice sau cu condi ii grele de munc ; crearea unei re ele de as isten medical comunitar pentru a interveni n mbun t irea st rii de s n tate a grup urilor defavorizate (mam , copil), n 116 care ine de dotare, de transport, de

Capitolul 5 Statistica demografic1 special n zonele rurale neacoperite de medicul de familie. 5.5.1.2.8. Mortalitate a infantil1 Este definit ca fenomenul demografic al deceselor 0-1 an nregistrate n popula ia de n scu i vii ntr-o anumit perioad de timp (un an calendaristic). Dat orit faptului c studiaz decesele 0-1 an, poate fi tratat ca un aspect particular al mortalit ii specifice pe grupe de vrst . Mortalitatea infantil este un indica tor sensibil al st rii de s n tate a popula iei, fiind influen at de factori soc iali, economici, de mediu i de factori care in de sistemul de servicii de s n ta te. Estim ri f cute n Romnia n ultimii ani, arat c probabilitatea de deces n primul an de via este aproximativ egal cu riscul de deces pentru popula ia n vrst de 60-6 5 ani. Dar, spre deosebire de popula ia vrstnic , unde mortalitatea este mai greu de influen at, asupra mortalit ii infantile se poate interveni mult mai eficien t. Unitatea statistic1 de observare este decesul 0-1 an. Documentele purt1toare de informa4ii sunt reprezentate de: certificatele medicale constatatoare ale dec esului 0-1 an; fi ele decesului 0-1 an. Mortalitatea infantil1 indicatori de m1s urare Se poate realiza ntr-o manier1 transversal1, adic studiind mortalitatea inf antil dintr-un an calendaristic sau ntr-o manier1 longitudinal1 cnd studiul mortal it ii infantile se face pe o genera ie de n scu i vii. Cea mai frecvent modalita te de abordare a studiului mortalit ii infantile este cea transversal (studiul m ortalit ii infantile ntr-un an calendaristic) cu urm torii indicatori: 1. rata de mortalitate infantil ; 2. rata de mortalitate infantil calculat pe: sexe; pe me dii de re edin (U/R), cu valori crescute n rural; 117

S N TATE PUBLIC I MANAGEMENT SANITAR Georgeta Zanoschi pe grupe de vrst (n func ie de vrsta de deces); pe cauze medicale de deces; 1. Rata de mortalitate infantil1 (m soar frecven a deceselor 0-1 an ntr-un an calendaris tic) Num1r decese 0 - 1 an 1000 Num1r de n1scu5i vii la 1 iulie Avantajul calculului acestei rate este reprezentat de simplitatea calculului. De zavantajul rezult din faptul c decesele 0-1 an dintr-un an calendaristic provin din n scu i vii care apar in a dou genera ii diferite, astfel, n condiiile n care num rul de n scu i vii variaz de la un an calendaristic la altul, rata calculat nu mai corespunde realit ii, ea subestimnd sau supraestimnd intensitatea fenomenul ui (n aceste condi ii, se recomand ratele corectate de mortalitate infantil ; dat ele se introduc ntr-un grafic Lexis ce arat provenien a deceselor 0,1 an dintr-un an calendaristic). 2. Rata de mortalitate infantil1 calculat1 pe: a. sexe m soa r frecven a deceselor 0-1 an n subpopula ia de n scu i vii de sex masculin sau fe minin; se descrie o supramortalitate masculin acest segment de vrst . b. grupe de vrst1 (n func4ie de vrsta la deces) A. Rata de mortalitate neonatal : i pentru Num1r decese 0 - 27 zile 1000 Num1r de n1scu5i vii care cuprinde dou perioade: 1. rata de mortalitate neonatal precoce: Num1r decese 0 - 6 zile 1000 Num1r de n1scu5i vii 118

Capitolul 5 Statistica demografic1 2. rata de mortalitate neonatal tardiv : Num1r decese 7 - 27 zile 1000 Num1r de n1scu5i vii B. Rata de mortalitate postneonatal : Num1r decese 28 - 364 zile 1000 Num1r de n1scu5i vii Justificarea acestor indicatori const n variabilitatea riscului de deces al copil ului sub un an, n func ie de grupa de vrst , precum i de cea a cauzelor care deter min producerea decesului la diferite vrste n intervalul 0-1 an. Astfel, perioada n eonatal este dominat de o cauzalitate endogen : afeciuni respiratorii, digestive , cardiovasculare, congenitale, prematuritate. Pentru mortalitatea neonatal prec oce, cauzele de deces sunt: hipoxie, anoxie, malforma ii congenitale, prematurit ate, leziuni obstetricale. Mortalitatea postneonatal este dominat de o cauzalita te exogen : afec iuni respiratorii, boli infec ioase, accidente n mediul casnic, boli digestive, boli ale sistemului nervos central, boli ale organelor de sim . n Romnia, majoritatea deceselor n intervalul 0-1 an se produc dup prima lun de via , cea mai frecvent cauz reprezentnd-o afec iunile respiratorii, accidente n mediul casnic, multe decese producndu-se la domiciliu. Pentru ri al c ror standard de v ia este ridicat, majoritatea deceselor sub un an se produc n prima lun de via , a vnd drept cauz anomaliile congenitale. C. Rata de mortalitate perinatal : Num1r n1scu5i mor 5i + num1r decese 0 - 6 zile 1000 Num1r de n1scu5i vii D. Mortalitatea infantil pe cauze medicale de deces: Num1r decese 0 - 1 an de cauz1 X 1000 Num1r de n1scu5i vii din acea perioad 1 119

S N TATE PUBLIC I MANAGEMENT SANITAR Georgeta Zanoschi Cele mai frecvente cauze pentru anul 2000 sunt reprezentate de bolile respirator ii, cauze perinatale, malforma ii congenitale, boli infecto-parazitare. De aseme nea, se poate calcula letalitatea (indice de structur ) pe cauze medicale de dec es i grupe de vrst . Factorii de risc ai mortalit14ii infantile Mortalitatea infa ntil este un indicator demografic cu determinism plurifactorial, care ofer date privitoare la standardul de via al unei societ i. Pentru a sc dea mortalitatea i nfantil ntr-un teritoriu, este necesar s fie identifica i principalii factori de risc. Ace tia se clasific n: 1) Factori endogeni care (in de mam vrsta mamei (sub 19 ani i peste 35 ani); paritatea (risc crescut pentru primul no u-n scut); avorturi n antecedente; caracteristicile fizice ale mamei care se refe r la talie i greutate (talia mai mic de 150 cm, greutatea mai mic de 45 de kg); patologie general : diabet, boli cardiovasculare, tuberculoz , afec iuni respira torii n primul trimestru de sarcin ; patologie obstetrical toxemia gravidic ; acc idente n timpul na terii placenta praevia. 2) Factori endogeni care (in de copil sexul masculin; rangul n scutului; greutatea mic la na tere; vrsta (primul trimes tru) handicapuri biologice: malnutri ia protein-caloric , anemie, malnutri ie, r ahitism, malforma ii congenitale, indice APGAR mic la na 120

Capitolul 5 Statistica demografic1 tere, infec ii. 3) Factori exogeni intoxica ii; accidente; factori de mediu; asisten a medical adresat mamei i copi lului. 4) Factorii care (in de familie familia dezorganizat ; familia cu domiciliu instabil; starea civil a mamei (mama nec s torit ); alimenta ia incorect (calitate, cantitate); venitul familiei; co ndi ii de locuit necorespunz toare (locuin insalubr ); nivelul de educa ie sc zu t al mamei; promiscuitate; vagabondajul; existen a de bolnavi cronici n familie; familia n primul an de c snicie datorit experien ei sc zute n a cre te un copil. 5) Factori demografici planificarea familial (mortalitate infantil crescut pentru copiii care nu sunt d ori i); varia ii n evolu ia natalit ii i a fecundit ii. 6) Factori economico-sociali +i de mediu Se consider c n modelul de mortalitate, serviciile de s n tate intervin 121

S N TATE PUBLIC I MANAGEMENT SANITAR Georgeta Zanoschi cu o pondere de 10%. Mortalitatea infantil1 n Romnia Pn n 1947, nivelul mortalit ii infantile n Romnia avea valori foarte mari 200 decese 0-1 an la 1000 de n scu i vi i. Urmeaz o perioad de sc dere, pentru ca n 1965 s ajung la cel mai sc zut nivel de pn atunci (44,1). Datorit legisla iei pronataliste adoptate prin Decretul 770/1 965, se nregistreaz dup aceast dat o cre tere a mortalit ii infantile, corelat cr e tere a natalit ii. ncepnd cu 1970, cnd valoarea a fost de 49,4, n evolu ia ratei de mortalitate infantil se nregistreaz o tendin de sc dere pentru a ajunge, n 1990, la 26,9. Tendin a de sc dere a continuat i dup 1990, pentru a ajunge n 2001 la un nivel de 18,4, nivel care situeaz Romnia pe unul din ultimele locuri din Europa. n profil teritorial, valori mari ale mortalit ii infantile s-au nregistrat n jude el e: Ialomi a (29,5), Boto ani (27,4) i Ia i (25,5). Valori ale mortalit ii infantile mai mici dect media pe ar s-au nregistrat n jude ele: Harghita (12,7), Vlcea (11,8), Cluj (11,1). n timp ce, n Romnia, majoritatea deceselor se produc dup prima lun de v ia , avnd drept cauz de deces afec iunile respiratorii, accidentele n mediul casni c, cauzele perinatale, pentru ri cu standard ridicat de via , majoritatea decese lor n intervalul 0-1 an se produc n prima lun de via , cauza cea mai frecvent repr ezentnd-o malforma iile congenitale. i cu o 5.5.1.2.9. Mortinatalitatea Este propor ia n scu ilor mor i raportat la totalul de n scu i vii + n scu i mor i. Num1r n1scu5i mor 5i 1000 Num1r de n1scu5i vii + n1scu5i mor 5i 122

Capitolul 5 Statistica demografic1 Unitatea de observare este n1scutul mort, care este definit ca fiind reprezentat de absen a semnelor de via pentru un produs de concep ie ce provine dintr-o sar cin a c rei vrst este mai mare de 28 s pt mni, are o talie mai mare de 35cm i o gr eutate mai mare de 1000g. n Romnia, mortinatalitatea a avut o valoare de 5,8 la 10 00 de n scu i vii + mor i. (2001) n profil teritorial, valori mari de mortinatali tate s-au nregistrat n jude ele: Satu Mare (10,1), Mehedin i (10,1), Neam (9,4). Valo ri mici ale mortinatalit ii s-au nregistrat n jude ele Br ila (1,5), Dolj (1,4). 5.5.1.2.10. Mortalitatea 1-4 ani (mortalitate primei copil1rii) Decesele 1-4 ani sunt nregistrate de c tre indicatorul demografic numit mortalitatea 1-4 ani sau mor talitatea primei copil rii i nu sunt incluse n indicatorul de mortalitate general . Mortalitatea 1-4 ani se calculeaz conform formulei: Num1r de decese 1 - 4 ani 1000 Num1r de copii 1 - 4 ani Este un indicator de evaluare a st rii de s n tate a unei popula ii. n rile cu un nivel sc zut al st rii de s n tate, se nregistreaz valori crescute pentru acest segment popula ional. Astfel, n Romnia, perioada 1990-2001 se caracterizeaz printr -o tendinde sc dere pentru aceast grup de vrst 1990 (2,4), 2001 (0,8) valoare consi derat ridicat pentru o ar european , situndu-ne pe locul patru n sens negativ n Eur opa, dup Austria (0,29), Grecia (0,30), Spania (0,31). Cele mai frecvente cauze de deces pentru mortalitatea 1-4 ani, n dentele, anomaliile congenitale i tumorile. n rile unde se nregistreaz o mortalitate sc zut a primei copil rii, o reprezint ac cirile unde mortalitatea primei copil rii este crescut , drept cauze de deces su nt citate afec iunile respiratorii i 123

S N TATE PUBLIC I MANAGEMENT SANITAR Georgeta Zanoschi accidentele. n Romnia anului 2001, cele mai frecvente cauze de deces pentru grupa 1-4 ani au fost reprezentate de: accidente, leziunile traumatice, bolile aparatu lui respirator, anomalii congenitale, boli ale sistemului nervos, tumori, nregist rndu-se o pondere crescut a deceselor 1-4 ani la copiii de sex masculin din mediu l rural, aproximativ 44% din decese producndu-se la domiciliu. Slaba preg tire pe ntru meseria de p rinte, lipsa unei preocup ri serioase din partea familiilor pe ntru s n tatea propriilor copii, i nu lipsa de timp este cauza nesupravegherii a cestor copii, cum s-ar p rea i, implicit, de producere a deceselor pentru acest segment popula ional vulnerabil. 5.5.2 Dinamica (mi7carea) migratorie a popula4i ei Prin mi care migratorie a popula iei se n elege mobilitatea spa ial stabil ntre dou unit i administrativ-teritoriale bine definite. Exist o migrare extern1 (in terna4ional1) ce const n schimbarea domiciliului stabil ntre dou ri i o migrare in tern1 ce const n schimb ri definitive de domiciliu realizate n cadrul aceleia i ri . Cea mai frecvent modalitate de migrare intern este cea de la sat la ora (din m ediul rural n mediul urban). Mi carea migratorie a popula iei const n dou fenomene cu caracter contrar: imigrarea i emigrarea. Indicele de imigrare i geografic a popula iei care este nso it de schimbarea definitiv a domiciliului Num1r de locuitori sosi5i definitiv ntr - un an 1000 Num1r de locuitori la 1 iuli e Const n stabilirea definitiv a unei persoane ntr-o anumit unitate administrativ-te ritorial . 124

Capitolul 5 Statistica demografic1 Indicele de emigrare Num1r de locuitori pleca5i definitiv ntr - un an 1000 Num1r de locuitori la 1 iul ie Sporul (deficitul) migrator = Imigrare Emigrare Sporul migrator are o valoare po zitiv atunci cnd imigrarea este mai mare dect emigrarea. Sporul migrator are o val oare negativ atunci cnd imigrarea este mai mic1 dect emigrarea. Sporul (deficitul) total al popula iei este sporul (deficitul) natural sporul (deficitul) migrator al popula5iei. Cnd mortalitatea este mai mare dect natalitatea, ntlnim un deficit d e popula ie. Cnd mortalitatea este mai mic dect natalitatea, ntlnim un spor de popul a ie. Mi carea migratorie prezint consecin e asupra st rii de s n tate a populai ei prin modific rile care apar, legate de stilul de via , comportamentul demogra fic, modificarea structurii familiei, a raporturilor dintre genera ii, etc. n Romn ia, dup revolu ie, s-au nregistrat numeroase emigr ri spre statele lumii puternic dezvoltate, oferind un standard de via 100.000 de persoane n 1990). De asemenea, n Romnia au imigrat persoane provenite, n majoritatea lor, din Orientul Apropiat. n Romnia, deficitul total de popula iei n 2000 era de -0,9, nregistrndu-se n profil ter itorial un deficit n 27 de jude e al rii, cum ar fi: Teleorman -6,6; Giurgiu Arad Dolj Vrancea -4,9; -4,0; -2,4; -3,9. rii se remarc un spor natural al popula iei, to t aici 125 ridicat (aproximativ n jude ele din estul

S N TATE PUBLIC I MANAGEMENT SANITAR Georgeta Zanoschi nregistrndu-se i o natalitate crescut : Ia i Suceava Vaslui Bac u Bistri a-N s ud 1,5; 2,4; 0,5; 1,2 ; 1,9. La nivel mondial, deficit de popula iei se ntlne te n Bulgaria (-0,9); spor popula i onal fiind n: Rusia China Japonia Israel Austria Italia +0,2; +1,0; +0,3; +3,0; +0,4; +0,1. 126

Capitolul 6 Educa5ia pentru s1n1tate 7i promovarea s1n1t15ii CAPITOLUL 6 EDUCA IA PENTRU S N TATE I PROMOVAREA S N T MARKETINGUL SOCIAL MODEL DE PROMOVAR E A S N T II II. 6.1. Educa4ia pentru s1n1tate: defini4ie, scopuri Educa ia pentru s n tate reprezint sistemul alc tuit din urm toarele elemente: c on tiin a st rii de s n tate; procesul de predare i de nv are; participare. n obie ctivele programului lansat de c tre Organiza ia Mondial a S n t ii, S n tate pent ru to i, educa ia pentru s n tate ocup un loc important, fiind prima component a n grijirilor primare de s n tate i a preven iei. No iunea de educa4ie pentru s1n1t ate difer1 de cea de educa4ie sanitar1, care se refer la nsu irea i aplicarea reg ulilor de igien personal . Educa ia pentru s n tate are urm toarele scopuri: rid icarea nivelului de cuno tin e medicale n rndul popula iei, domeniile principale f iind cele de sanogenez , protec ia mediului i prevenirea mboln virilor; formarea i dezvoltarea n popula ie a unor deprinderi corecte, care s promoveze s n tatea; crearea unei pozi ii active fa de s n tatea individual i fa de problemele pe car e le ridic s n tatea public , n scopul implic rii active a popula iei n promovarea s n t ii. 127

S N TATE PUBLIC I MANAGEMENT SANITAR Georgeta Zanoschi Educa ia pentru s n tate reprezint o modalitate de mbun t ire a calit ii vie ii, fiind, n acela i timp, o alternativ pentru s n tate a popula iei oferit acesteia n scopul adopt rii, n anumite condi ii, a unui anumit tip de comportament care s i nfluen eze stilul de via s n tate. Conceptul de cultur1 sanitar1 face parte din cel de cultur1 general1 i include o serie de componente reprezentate de: cuno ti n e, opinii, interese, atitudini; deprinderi, obi nuin e, comportamente i con ti in a; obiceiuri i tradi ii; prejudec i i supersti ii, concep iile i practicile p opula iei n domeniul s n t ii. Elementul fundamental al educa iei pentru s n tate l reprezint comunicarea, n care latura cognitiv , motiva ional i formativ joac un rol important. i, implicit, s mbun t easc starea de 6.1.1. Latura cognitiv1 a educa4iei pentru s1n1tate Const n comunicarea i nsu irea de cuno tin e noi; domeniul cognitiv nseamn a 7ti, ns gradul de informare a popula iei, cuno tin ele care se refer la starea de s n tate, chiar dac sunt doar asimi late, nu induc automat obi nuin e i comportamente noi, cu influen vizilor. ns , n ici formarea unui anumit tip de comportament nu se poate realiza dac nu sunt cun o tin e, adic f r existen a, n prealabil, a unei inform ri corecte a popula iei. n tre cuno tin ele dobndite i obi nuin e, exist o rela ie direct , n sensul c cei ca re sunt bine informa i adopt un comportament care este favorabil s n t ii. Totod at , numai cuno tin ele singure, prin ele nsele, nu reprezint o motiva ie suficie nt de important pentru a produce modific ri n comportamentul individului, dect atu nci cnd sunt n conformitate cu nevoile i interesele de grup. 128 pozitiv asupra st rii de s n tate a indi-

Capitolul 6 Educa5ia pentru s1n1tate 7i promovarea s1n1t15ii Noile idei n problemele de s n tate sunt acceptate de popula ie numai dac corespu nd intereselor acesteia i modului de a gndi sau a tr i. n recep ionarea mesajelor cu caracter educativ sanitar, obstacolul frecvent ntlnit este cel de conformism so cial, care, uneori, are o influen mai mare comparativ cu responsabilitatea indiv idual ; astfel, exist situa ii cnd unele p reri gre ite, chiar dac nu sunt mp rt i te personal de anumi i oameni, sunt, totu i, nsu ite de ace tia pentru c reprezin t opinia majorit ii. n probleme de s n tate, simpla informare nu numai c nu reu e te s produc un comportament adecvat, dar sunt situa ii cnd poate duce la un comp ortament cu totul opus. De exemplu, pentru un anumit segment popula ional, cum a r fi cel al adolescen ilor, interdic ia poate produce curiozitate din partea lor , ducnd n acest fel la o omitere inten ionat a ceea ce s-a recomandat. n general, o rice cuno tin l influen eze. n anumite probleme de s n tate, exist situa ia cnd un ii nu doresc s acioneze n favoarea s n t ii lor, cu toate c sunt bine informa i r eferitor la pericolul producerii mboln virilor prin nerespectarea sfaturilor i re comand rilor. Acest lucru se produce datorit motiva iilor de ordin subiectiv, a rutinei obiceiurilor, pentru c , n probleme de s n tate, a 7ti nu presupune ntotdeau na a face. care este comunicat ntr-un mod inadecvat, ac ioneaz ca un contra-motiv a l comportamentului pe care, de fapt, ar trebui s 6.1.2. Latura motiva4ional1 (psihologic1) a educa4iei pentru s1n1tate Se refer l a a convinge popula ia privind necesitatea respect rii m surilor de preven ie i combatere a bolilor, promovnd n popula ie un stil de via sanogen. Ceea ce un indiv id consider c este valoros reprezint un criteriu mult mai puternic n dirijarea atit udinilor i comportamentului s u dect informarea 129

S N TATE PUBLIC I MANAGEMENT SANITAR Georgeta Zanoschi n sine. Aceste valori sunt culese de la familie, din grupul c ruia i apar ine i cu care dore te s se identifice. Dac aceste valori sunt asem n toare cu obiectivel e ac iunilor educativsanitare i nu reprezint false valori care contravin interes elor reale ale individului, ele contribuie la nsu irea i aplicarea regulilor de p romovare a s n t ii. Crearea unei opinii colective favorabile n probleme de s n t ate reprezint o modalitate practic pentru ca fiecare membru al grupului s - i nsu easc cuno tin e de sanogenez . Opinia este ceea ce se consider sau se crede c e ste adev rat, adic aprecierea comun , generalizat de c tre oameni a diferitelor probleme concrete de via , de s n tate, economice, politice, etc. Opinia are un rol important n determinarea comportamentului sanogen al popula iei. Atitudinea, spre deosebire de opinie, reprezint o dispozi ie dobndit sau nv at , orientat spre ac iune. Dispozi ia spre ac iune poate fi de aprobare sau de respingere, modifi cndu-se sub influen a unor condi ii sociale n care educa ia ocup un rol important. Cercet rile referitoare la educa ia pentru s n tate arat c atitudinile n materie de s n tate se testeaz prin opiniile i cuno tin ele dobndite. ns , a transmite cu no tin ele corecte nu implic , neap rat, i modificarea atitudinilor respective, dect atunci cnd informarea clarific o situa ie fa care persoana respectiv nu are o interpretare clar . De exemplu, la elevi, atitudinile se modific att prin nsu ire a unor cuno tin e noi, ct i sub influen a exemplului pe care l are coala, familia i anturajul. n educa ia pentru s n tate, pentru a forma atitudini igienice este n ecesar identificarea cu modelele pe care le transmite coala, familia, anturajul, comunitatea. Atitudinea are o component intelectual i una afectiv . Atitudinile , ns , nu pot fi m surate i evaluate ca i cuno tin ele, neexis130 de

Capitolul 6 Educa5ia pentru s1n1tate 7i promovarea s1n1t15ii tnd o delimitare net . De aceea, n cercet rile referitoare la educa ia pentru s n tate, atitudinile se testeaz prin opiniile i cuno tin ele dobndite de popula ie. 6.1.3. Latura formativ1 (comportamental1) a educa4iei pentru s1n1tate Comportame ntul sanogen reprezint elementul cel mai discutat al educa iei pentru s n tate, sub aspectul modalit ilor de influen are. Pentru individ, comportamentul este un sistem de ac iune, care cap t o anumit apreciere moral , reprezentnd maniera de a fi i a ac iona a omului. La baza obi nuin elor stau deprinderile, ns elaborarea acestora nu este deloc u oar , mai ales la vrst adult . De aceea, formarea compo rtamentului, a obi nuin elor igienice trebuie nceput nc din copil rie. n nsu irea cu no tin elor privind s n tatea, un rol important l are motivaia. Motiva ia de a ap lica regulile de igien n scopul ap r rii s n t ii trebuie evitat pentru c tineret ul, sim indu-se n plin tatea for elor sale, este pu in dispus s adopte deprinderi sanogenice pentru un scop ndep rtat ca cel al p str rii st rii de s n tate. ns , no iunea de s n tate ca mijloc de a realiza anumite dorine este n eleas de tineri , dnd rezultate pozitive. De exemplu, tinerii asociaz problema s n t ii cu concep te cum ar fi performan ele sportive sau capacitatea intelectual . De aceea, n edu ca ia pentru s n tate a tinerilor nu trebuie s se vorbeasc n exces despre boli sa u no iuni de anatomie i fiziologie care s fie complexe, pentru c acestea pot sc dea interesul. Referirile ce se fac la modul de prevenire a mboln virilor trebuie s apeleze la dorin a copiilor de a fi puternici, ap i pentru activitatea colar sau extra colar , n a a fel nct s -i determine s - i nsu easc cuno tin ele i s - i f ormeze obi nuin ele necesare. Unele obiceiuri nesanogenice au o anumit semnifica ie n sistemul de gndire i n scara valoric a individului, raportate la modelele soc io-economice concrete. De exemplu, obiceiul fumatului la tineri este raportat ce l mai frecvent la modele care provin din mediul nconjur tor i numai prin modifica rea opiniilor, 131

S N TATE PUBLIC I MANAGEMENT SANITAR Georgeta Zanoschi concep iilor i atitudinilor ntregului grup se poate realiza adoptarea, de c tre i ndivid, a unor obiceiuri sanogene devenite valori noi. Materializarea comportament ului are loc atunci cnd se aplic cuno tinele i atitudinile la o situa ie concret de via . Astfel se poate vorbi despre comportamente observabile, de exemplu cele din mediul colar, dar i despre comportament neobservabile, care nu pot fi urm r ite dect prin investiga ii speciale (de exemplu, comportamentul sexual). 6.1.4. Metodele (mijloacele) educa4iei pentru s1n1tate Metodele educativ-sanitar e se refer la modalit ile n care mesajul este transmis de la emi tor (comunicator ) la receptor. Metodele educa iei pentru s n tate se clasific n func ie de trei c riterii: criteriul adresabilit ii; criteriul c ilor de transmitere; criteriul re la iei emi tor-receptor. 6.1.4.1. Criteriul adresabilit ii n func ie de acest cri teriu se disting: 1) mijloace individuale: sfatul medicului, sfatul genetic, con silierea; 2) mijloace de grup: instructajul, lec ia, convorbirea de grup; 3) mij loace de larg informare: conferin a, filmul, emisiunile radio-TV, tip riturile. Mijloacele individuale Se adreseaz att persoanelor s n toase ct i celor bolnave, c onsilierea pe anumite probleme, sfatul genetic reprezentnd un astfel de exemple. Mijloacele de grup Se pot realiza cu un grup omogen n raport cu preg tirea genera l , cum ar fi, de exemplu, colarii, sau cu un grup omogen n raport cu interesul f a 132 de

Capitolul 6 Educa5ia pentru s1n1tate 7i promovarea s1n1t15ii subiect bolnavi cu o anumit boal . Educatorul este cel care dialogheaz cu partic ipan ii sau participan ii dialogheaz ntre ei. Pentru a se realiza un climat de ncr edere ntre educator (lider) i grup, trebuie respectate o serie de cerin e: grupul trebuie s fie ct mai omogen, de preferat sub 15 persoane; discu iile se vor desf ura acolo unde oamenii se simt bine, f r a exista riscul de a fi ntrerup i; ntreb rile s fie deschise, stimulnd discu ia; chiar dac punctele de vedere sunt diferi te, este recomandat s se respecte opinia fiec ruia; s se ncurajeze punerea de ntre b ri; acolo unde este cazul, discu iile trebuie s aib un caracter confiden ial. 6.1.4.2. Criteriul c ilor de transmitere n func ie de acest criteriu, mijloacele se mpart n: 1. Mijloace auditive (verbale sau orale) convorbirea individual ; conv orbirea de grup, conferin a, radioemisiunea, lec ia, linia telefonic (serviciul de hot-line). 2. Mijloace vizuale n care: cu rol dominant textul: timbre, lozinca , bro ura, teletextul, formele beletristice, pliantele, foi volante, articole, r eportaje n pres , foliiretroproiector; cu rol dominant imaginea: afi ul, harta, p osterul, diapozitivul, pliantul, fotografii, expozi ia, cinematograful, internet ul. 3. Mijloace audiovizuale: filmul, emisiunea TV ,teatrul, demonstra ia practi c , casete video, seriale artistice TV. 133

S N TATE PUBLIC I MANAGEMENT SANITAR Georgeta Zanoschi Mijloacele verbale sunt cele mai r spndite i mai accesibile mijloace ale educa ie i pentru s n tate; sunt ieftine, utilizate n toate situa iile i nu necesit un bug et special. n func ie de reac ia auditoriului, metoda verbal permite modificarea con inutului temei respective. Educatorul are posibilitatea s sesizeze manifest rile ascult torului (plictiseala, nen elegerea problemei, etc.) i s - i modifice con inutul expunerii, intona ia, vocabularul utilizat, n func ie de situa ie. Met oda verbal are i o serie de inconveniente, i anume contactul lectorului cu audit oriul r mne limitat doar pe durata expunerii, pe cnd o bro ur , de exemplu, poate fi recitit de cte ori este nevoie. Mijloacele scrise 7i tip1rite reprezint litera tura educativ-sanitar asemenea, un mijloc de informare dintre cele mai comode. A dresabilitatea i accesibilitatea sunt cele mai importante criterii care stau la baza elabor rii materialelor educativ-sanitare i care, n raport cu preocup rile d iferitelor grupe de cititori, determin eficien a i eficacitatea mijloacelor educ ative de acest tip. Mijloacele scrise sau tip rite au o accesibilitate mai mare atunci cnd limbajul utilizat este adecvat. Mijloacele vizuale transmit cel mai bi ne mesajul, mai ales atunci cnd se adreseaz unui segment popula ional cu grad sc zut de colarizare. Pentru a transmite mesajul ct mai u or, acestea trebuie: s nu fie prea nc rcate; s fie clare; informa ia s fie corect , concis . Mijloacele viz uale se clasific n: a. forme plane: albume, diapozitive, harta, panoul, afi ul gr aficul, posterul, diafilmul, folii utilizate la retroproiector. b. forme n relief (tridimensionale): mulajul, modelul, macheta, articole cu inscrip ii. 134 i sunt mijloace (metode) ale educa iei pentru s n tate frecvent utilizate; reprezint , de

Capitolul 6 Educa5ia pentru s1n1tate 7i promovarea s1n1t15ii c. forme combinate: excursia, standul, concursul, expozi ia, col ul s n t ii, de monstra ia practic , universitatea cultural- tiin ific . 6.1.4.3. Criteriul rela iei emi tor-receptor n func ie de acest criteriu, metodel e (mijloacele) educativ-sanitare se mpart n: 1. Mijloace directe n care mesajul edu cativ-sanitar este transmis ca informa ie nemediat1 i se adreseaz popula iei s n toase i popula iei bolnave deopotriv . a) pentru popula ia s n toas , mijloacel e directe cuprind: - instructajul sanitar la angajare; - coala mamei, concursuri ; - cursurile de sanminim (pentru personalul din unit ile de frizerie, coafur , manichiur , pedichiur ); b) pentru popula ia bolnav se disting: - sfatul medicul ui, diferen iat i individualizat; - consulta ia profilactic ; - convorbiri pe te me de alimenta ie. 2. Mijloace indirecte Se adreseaz popula iei generale i cupri nd: radioul, televiziunea, ziarele, revistele, casete, discuri, internet. 6.1.5. Comunicarea n educa4ia pentru s1n1tate Comunicarea reprezint un proces de transmitere a informa iilor sub forma unor mesaje simbolice, ntre dou sau mai mul te persoane, unele cu rol de emi tor, iar unele cu rol de receptor, transmiterea f cndu-se prin intermediul unor canale specifice. Modelul comunic rii care- i g se te aplicabilitatea i n domeniul educaiei pentru s n tate, este o rela ie de ti p binom, stabilit ntre doi parteneri, unul 135

S N TATE PUBLIC I MANAGEMENT SANITAR Georgeta Zanoschi fiind emi torul (E), iar cel lalt receptorul (R). ntre cei doi poli, informa ia c ircul codificat sub forma unui mesaj (M) (Fig. 6-1). Comunicarea ntre cele dou p r i presupune n4elegerea de c tre receptor a mesajului transmis de emitor. Lipsa n elegerii genereaz non-comunicare, mesajul nu mai este recep ionat de elementul receptor. Atunci cnd transmiterea se realizeaz numai dinspre emi tor spre recepto r, comunicarea este de tip monolog. EMIRLTOR MESAJ RECEPTOR FEEDBACK (mesaj) Fig. 6-1 Schema comunic1rii totale Sursa: Preluat din Managing Health Services Organizations, Rakich J., Longest B. , Darr K. Pentru ca randamentul educa iei pentru s n tate s creasc fluxul de inf orma ie, trebuie ca mesajul s circule i n sens invers, dinspre receptor (R) spre emi tor (E), comunicarea transformndu-se n dialog; atunci cnd ntre R i E se stabiles c rela ii noi, cei doi, R i E, devin parteneri ai comunic1rii. n receptarea mesaj ului comunic rii pot interveni o serie de factori: apartenen a social a partener ilor, comportamentul psihic al celor implica i, capacitatea lor de a decodifica i integra mesajul transmis, etc. Codificarea se poate realiza verbal sau prin si mboluri (imagini, ac iuni). Decodificarea (interpretarea) mesajelor implic evalu area perceptual a con inutului mesajului dar i a emi torului. Feedbackul arat da c mesajul a fost n eles a a cum s-a dorit. n concep ia modern , educa ia pentru s n tate este considerat cea mai ieftin form de asisten medical . Astfel, corela i a ntre determinan ii st rii de s n tate i alocarea cheltuieli136

Capitolul 6 Educa5ia pentru s1n1tate 7i promovarea s1n1t15ii lor pentru s n tate (dup R. Pineault), arat c sistemul de ngrijiri de s n tate co nsum 90% din cheltuielile pentru s n tate, n timp ce cheltuielile adresate obicei urilor de via i mediului ambiant, care pot fi influen ate pozitiv prin educa ia pentru s n tate, nu reprezint dect 1,5% i, respectiv, 1,6%, ns contribuie semnific ativ, n propor ie de 62% la sc derea mortalit ii. 6.1.6. Bariere n comunicare Acestea pot ine de: deosebirea socio-cultural ntre edu cator i audient; receptivitatea sc zut a audientului (bolnav, obosit, lipsa de v aloare pe care pacientul o d s n t ii); atitudine negativ fa respectiv ); n elege re limitat (dificult i de limb , utilizarea de jargoane, nivel de educa ie); mes aje contradictorii (ceea ce i spune educatorul este diferit de ceea ce tie de la familie i coal ); nesiguran a asupra con inutului mesajului; Metode de dep17ire a barierelor n comunicare: educatorul s vorbeasc rar i concis pentru a fi sigur c mesajul a fost neles de interlocutori; s foloseasc un limbaj adecvat, mesajul tr ansmis s fie clar i simplu; n transmiterea mesajului, atitudinea i gesturile educ atorului au rol important (comunicarea non-verbal ); s repete i s accentueze no iunile pe care le consider importante sau care nu au fost n elese de auditor; lim bajul utilizat trebuie s conving nu numai min ile ci i sufletele celor care ascu lt ; 137 de personalul medical (nencrederea n institu ia

S N TATE PUBLIC I MANAGEMENT SANITAR Georgeta Zanoschi pentru a putea convinge, mesajul transmis de educator trebuie s fie ascultat, n e les, crezut i, abia dup aceea, urmat. 6.1.7. Educa4ia pentru s1n1tate tehnici utilizate (dup1 Dan En1chescu) Tehnica b rainstorming urm re te s mobilizeze participan ii pentru g sirea unor solu ii no i n probleme de s n tate; pentru identificarea unor nevoi. Tehnica brainwriting f iecare participant exprim n scris, ct mai concis, ideile referitoare la o anumit p roblem de s n tate sau modalit ile de modificare a unui comportament, aducnd, n ac est fel, modific ri ale stilului de via . Tehnica grupului nominal fiecare perso an i exprim cte o idee legat de o anumit problem de s n tate, iar educatorul grup eaz ideile comune; Tehnica Delphi metod ce nu este folosit n mod special n educa i a pentru s n tate, cnd exist mai multe runde de ntreb ri, rezultatele sunt preluat e, iar r spunsurile sintetizate; rezultatul r spunsurilor se va trimite fiec rei persoane dup fiecare rund . Totu i, acumularea de cuno tin e n materie de educa ie pentru s n tate nu conduce ntotdeauna, a a cum ar fi de a teptat, la adoptarea unui stil de via favorabil s n t ii. Printre factorii care mpiedic valorificarea metodelor i tehnicilor utilizate n educa ia pentru s n tate sunt i cei care in d e popula ie, n sensul c mul i oameni se consider s n to i, ns , n realitate sunt ap arent sau nc1 s n to i, majoritatea oamenilor valoriznd s n tatea atunci cnd o pier d, neinteresndu-i m surile cu caracter preventiv care se impun. Adoptarea unui st il de via s n tos, atrage dup sine modific ri comportamentale la nivelul membril or comunit ii ce vor adopta acel stil de via . 138

Capitolul 6 Educa5ia pentru s1n1tate 7i promovarea s1n1t15ii Activitatea educa ional trebuie considerat un instrument pentru asigurarea unui echilibru armonios de via restrictiv. Rela iile interpersonale sunt indispensabi le pentru men inerea st rii de s n tate a unei comunit i, prin intermediul c ror a se pot promova metode noi n educa ia pentru s n tate, mai ales pentru grupurile care au un risc crescut de mboln vire. i nu drept interdic ie sau sfaturi cu car acter 6.2. Promovarea s1n1t14ii Promovarea s n t ii este un proces complex care d posibilitate oamenilor s folos easc toate mijloacele prin care i pot controla propria stare de s n tate, sau o pot influen a mbun t ind-o. Promovarea s n t ii reune te o diversitate de discipl ine i profesiuni care au realizat c este necesar o schimbare radical , nu numai a stilului de via oamenilor, ci i a condi iilor n care ace tia tr iesc. al 6.2.1. Principiile promov1rii s1n1t14ii Principiile promov rii s n t ii enun ate n Carta de la Ottawa (1986), principii care acord o importan mai mare s n t ii i nu bolii, sunt: 1. Promovarea s n t ii implic popula ia ca un ntreg, nlocuind con ceptul vechi n care aten ia era ndreptat numai asupra grupurilor cu risc. 2. n prom ovarea s n t ii sunt folosite diferite metode educative: de comunicare, de legis la ie, m suri fiscale, deoarece s-a ajuns la concluzia c doar sectorul sanitar s ingur nu poate produce modific ri ale st rii de s n tate, mbun t ind-o. 3. Promov area s n t ii este orientat asupra determinan ilor st rii de s n tate, adic : fa ctorii biologici, de mediu, stil de via , servicii de s n tate. 4. Promovarea s n t ii se realizeaz doar dac cuno tin ele dobndite la nivel de popula ie se trans form n comportamente, adic are drept scop de139

S N TATE PUBLIC I MANAGEMENT SANITAR Georgeta Zanoschi terminarea particip rii concrete a societ ii la promovarea s n t ii 5. Rolul pro mov rii s n t ii este acela de a permite accesul tuturor la s n tate, s n tatea fiind o prioritate. 6.2.2. Promovarea s1n1t14ii - Obiective Obiectivele privind S n tatea pentru to i sunt, de fapt, standarde prin care se m soar , pe de o parte, progresele f cute n ceea ce prive te mbun t irea i protejarea s n t ii, iar pe de alt parte, m soar progresele ob inute n sc derea factorilor de risc cu impact asupra st rii de s n tate a popula iei. O serie de manifest ri cu caracter interna ional, cum ar fi c ele care au avut loc la Ottawa (1986), Adelaide (1988), Sundswall, au subliniat importan5a conceptului de promovare a s1n1t15ii. Programul OMS privind S n tatea pentru to i adoptat n 1985 consider ca i priorit i s n tatea i un stil de via s n tos. Strategia general de promovare a s n t ii a fost formulat n Carta de la Otta wa n 1986 i cuprinde cinci principii: 1. Construirea unei politici de s n tate pu blic n care s n tatea ar trebui s fie elementul important pentru factorii de deci zie, factori ce ar trebui s se implice n promovarea la nivel popula ional a unor stiluri de via s n toase. 2. Crearea unui mediu favorabil s n t ii Mediile favor abile s n t ii au att dimensiuni fizice ct i sociale. O strategie favorabil n reali zarea acestor medii trebuie s aib n vedere nt rirea sistemelor sociale, ce ofer un suport important mpotriva fenomenelor ce au impact negativ ( omaj, instabilitate economic , etc.). 3. Dezvoltarea unor aptitudini personale Se recomand adoptare a unui stil de via s n tos, o aten ie deosebit dndu-se reorient rii educa iei pen tru s n tate, n sensul cre terii responsabilit ii individuale i a autocontrolului asupra propriei s n t i i vie i. 140

Capitolul 6 Educa5ia pentru s1n1tate 7i promovarea s1n1t15ii 4. Implicarea comunit ii n ac iunile de promovare a s n t ii Promovarea s n t ii se bazeaz pe dreptul fiec rei persoane de a- i alege un stil de via propriu, pe de o parte, iar pe de alt parte, se bazeaz pe responsabilitatea pe care o are so cietatea fa de s n tatea propriilor semeni. 5. Reorientarea serviciilor de s n t ate Se consider c educa ia pentru s n tate reprezint o component a serviciilor o ferite pacien ilor, n care preven ia joac un rol important. Starea de s n tate a unei popula ii nu poate fi men inut doar de sectorul sanitar, ci, n ac iunile de promovare a s n t ii, intervin mai mul i factori: sociali, politici, guvernament ali, economici. Politica OMS S n tate pentru to i n secolul 21 pentru regiunea Euro pean i propune realizarea unui poten ial de s n tate pentru to i indivizii prin: promovarea i protejarea s n t ii oamenilor de-a lungul ntregii vie i; reducerea inciden ei suferin elor datorate principalelor boli. De i aceste obiective coinc id cu cele care exist n politica global S n tate pentru to i n secolul 21, totu i el e se adreseaz n mod special situa iei existente n Regiunea European . Pentru acest secol s-au formulat 21 de obiective. Pentru implementarea S n tate pentru to i n secolul 21 au fost alese 4 strategii principale de ac iune: 1. Strategii care se adreseaz determinan ilor st rii de s n tate i impactului pe care l au ace tia asu pra s n t ii, strategii economice, culturale, sociale; 2. Programe ce au drept s cop mbun t irea st rii de s n tate i, respectiv, a investi iilor necesare pentru a putea asigura ngrijirea bolnavilor i, prin acest lucru, mbun t it s n tatea. 3. Existen a unui sistem integrat de ngrijiri primare, orientat spre comunitate i fa milie, sus inut de servicii de s n tate flexibile, care s r spund solicit rilor. 4. Implicarea parteneriatelor n procesul de promovare a s n t ii: fami141

S N TATE PUBLIC I MANAGEMENT SANITAR Georgeta Zanoschi lie, coal , societate, loc de munc , promovnd leg tura dintre luarea deciziei n pr obleme de s n tate, implementarea acesteia realizndu-se cu o responsabilitate cre scut din partea societ ii. Promovarea s n t ii presupune o mai mare implicare di n partea membrilor societ ii. 6.3. Marketingul social model de promovare a s1n1t14ii Termenul de marketing social a fost folosit pentru prima dat de c tre Kotler i Z altman n 1971. Acesta se refer la folosirea principiilor i tehnicilor utilizate n marketing pentru a promova o cauz social , o idee sau un comportament. Cre terea poverii bolilor cronice i infec ioase presupune concentrarea activit ii din dom eniul s n t ii publice c tre modificarea stilului de via ia comportamentelor ind ividuale, mbun t irea condi iilor economice i sociale, reformularea politicilor s ociale, adic rolul s n t ii publice este acela de a determina o schimbare social . Cei care lucreaz n institu iile din domeniul s n t ii nu pot realiza singuri a ceast schimbare pentru c trebuie ac ionat mpotriva deterior rii condi iilor socio -economice sau a factorilor de risc cu influen negativ asupra st rii de s n tate a popula iei. Marketingul reprezint activitatea uman1 ndreptat1 c1tre satisfacere a nevoilor 7i dorin5elor printr-un proces de schimb. n domeniul s n t ii, marketin gul se refer la satisfacerea nevoilor i dorin elor legate de s n tate, promovnd s chimbarea la nivel de individ sau schimbul de programe sociale i politici la niv el de societate. Acest lucru nseamn c , prin activitatea sa, educatorul din domen iul promov rii s n t ii se ocup de marketing, acesta reprezentnd un model de prom ovare a s n t ii la nivel comunitar. n educa ia pentru s n tate, ideea de la care s-a pornit a fost aceea c , dac oamenii primesc informa ii corecte privind prop riile lor probleme de s n tate, ace tia i le vor nsu i, i vor mbun t i cuno tin el e i, n acest mod, atitudini142

Capitolul 6 Educa5ia pentru s1n1tate 7i promovarea s1n1t15ii le, iar comportamentul lor se va schimba. Scopul marketingului social este acela de a induce schimbarea voluntar1 a comportamentelor. n educa ia pentru s n tate, problema cea mai important nu este ignorana, ci cea de a avea o motiva ie atunc i cnd se produce o modificare a unui comportament. Marketingul social ncearc s inf luen eze comportamentul unor grupuri sau chiar al unei societ i, i nu al unor in divizi; a ap rut datorit faptului c s-a constatat c , de cele mai multe ori, cam paniile publicitare de informare a popula iei n probleme de s n tate nu aveau suc ces, pe cnd publicitatea care se f cea la produsele comerciale era ncununat de suc ces. Hyman i Sheatley (1947) au investigat cauzele insuccesului campaniei de inf ormare a popula iei, formulnd urm toarele concluzii: 1. Un grup de persoane care nu tiu nimic nu poate fi influen at numai prin campanii de publicitate. 2. Proba bilitatea existen ei unui r spuns individual cre te dac audien a este, n prealabi l, interesat de acel subiect. Atunci cnd subiectul abordat nu este interesant, un num r mic de persoane vor r spunde acelei solicit ri. 3. Receptivitatea la info rma ii noi primite cre te, dac acestea sunt n acord cu atitudinile lor. Oamenii e vit informa iile care nu le fac pl cere. 4. Oamenii n eleg diferit informa ia pe care o primesc n func ie de valorile lor personale; pentru acela i tip de informa ii, oameni diferi i reacioneaz n mod diferit. Publicitatea comercial are drept p rincipiu de baz canalizarea unor atitudini i comportamente care exist cu adev ra t, n mod real, n popula ie. Marketingul are succes n vnzarea produselor. Publicitate a la produse nocive pentru organism (ex., ig ri) a dus la efecte deosebite n ceea ce prive te comercializarea lor. Atunci cnd se f cea reclam la produsele nocive, promovarea s n t ii a 143

S N TATE PUBLIC I MANAGEMENT SANITAR Georgeta Zanoschi intrat n competi ie cu marketingul de tip comercial. A ap rut, n felul acesta, nev oia de a prezenta informa ii diferite despre unul i acela i produs. Exist difere n e ntre marketingul social i cel comercial (dup Yolande Coombs): 1) Marketingul social nu are drept scop final ob inerea unui profit financiar; 2) Mecanismul sc himb rii nu este financiar (de exemplu, nu trebuie s pl te ti pentru a renun a l a fumat); 3) Produsul marketingului social nu este un produs tangibil. n mod trad iional, produsul de marketing a fost conceput ca un produs tangibil, care are un anumit pre , apoi marketingul s-a extins, n categoria produselor intrnd i compone nte mai pu in tangibile, cum ar fi serviciile oferite popula iei. 4) Produsul, n marketingul social, este heterogen (contradictoriu), adic nu toat popula ia rece p ioneaz identic acela i mesaj. 5) Marketingul comercial nu trebuie s fac fa uno r mesaje contradictorii. 6) Mesajele, n marketingul social, nu sunt valide dect at unci cnd sunt strns legate de nivelul de cuno tin e ale individului la un moment d at. 6.3.1. Componentele unui marketing social (dup1 Lefebre 7i Flora) 1. Orientarea c tre consumator Pentru a asigura o comunicare eficient , specialistul n promovar ea s n t ii trebuie s n eleag i s vad lumea din punctul de vedere al consumatorul ui, s -i cunoasc comportamentul i percep iile. 2. Schimbul voluntar Reprezint un element important al marketingului social. Atunci cnd ne referim la marketingul comercial, prin cump rarea unui anumit produs, oamenii 144

Capitolul 6 Educa5ia pentru s1n1tate 7i promovarea s1n1t15ii doresc o schimbare, de exemplu o cre tere a st rii de confort. Acest lucru a rep rezentat un punct slab n educa ia pentru s n tate, care oferea, de multe ori, mes aje negative. 3. Analiza grupurilor int (segmentarea pie ii) Se refer la definir ea profilului demografic social i comportamental (distribu ia pe grupe de vrst , pe sexe, pe grupuri etnice i religioase; nu to i indivizii au acelea i atitudini , nevoi). Analiza pie ii ofer o privire de ansamblu asupra grupului int , dup ca re, acest grup este segmentat n pie5e-5int1 (grupuri-5int1) omogene, cu caracteri stici diferite i care necesit strategii diferite de comunicare i marketing. Pent ru fiecare din grupurile int , se va identifica ce dorim s1 7tie, s1 gndeasc1 sau s1 realizeze n materie de s n tate. Profilul popula iei- int va fi definit demog rafic, comportamental i social, ar tnd ce comportament dorim s -l schimb m. Infor ma ia va fi repartizat n func ie de dou aspecte: cei care au adoptat comportament ul; cei care nu l-au adoptat. 4. Cercetarea pie ii Are rolul de a permite specia listului n promovarea s n t ii s gndeasc a a cum gnde te popula ia c reia i se adre seaz . Metodele folosite n cercetarea pie ii sunt studiile clasice, studiile tip focus grup. 5. Canalele de comunicare Reprezint ac iuni ce au drept scop informa rea, l murirea i motivarea pentru introducerea schimb rilor comportamentale. Rep rezint instrumentul prin care un produs este promovat. Se adreseaz unei audien e largi, se desf oar pe un interval mare de timp (ex., campania de lupt mpotriva d rogurilor). Cele mai utilizate canale de comunica145

S N TATE PUBLIC I MANAGEMENT SANITAR Georgeta Zanoschi re sunt radioul, televiziunea, reviste, ziare. 6. Marketing mixt Marketingul pre supune realizarea unui produs adecvat, la un pre5 adecvat, n locul adecvat, preze ntat ntr-o manier1 adecvat1, n scopul de a satisface nevoile consumatorului. Deci, marketingul mixt este complexul format din produs, pre5, loc, promovare. 7. Urm rirea i evaluarea procesului de marketing Aceast parte component a marketingulu i ne ajut s vedem dac programul a fost bine implementat, dac obiectivele pe care ni le-am propus au fost atinse. 8. Managementul (punerea n practic ) Are rolul d e a controla dac fiecare etap a marketingului social a fost realizat , crendu-se condi ii, n felul acesta, de adoptare a unui produs. De exemplu, promovarea utili z rii prezervativelor n rndul tinerilor trebuie s fie corelat cu existen a prezerv ativelor pe pia , la un pre accesibil. Managementul n marketingul social implic m ai multe aspecte.: stabilirea unui calendar, a bugetului i alegerea furnizorilor . 146

Capitolul 7 Problematica medico-social1 a popula5iei vrstnice CAPITOLUL 7 PROBLEMATICA MEDICO-SOCIAL A POPULA IEI VRSTNICE 7.1. Definirea vrstnicului, categorii de popula4ie vrstnic1 Popula ia vrstnic nregistreaz n mod continuu o cre tere absolut n totalul resurselor umane. Procesul de mb trnire a popula iei, prezent n toate rile dezvoltate se dato reaz , pe de o parte sc derii natalit ii i a fertilit ii, iar pe de alt parte, s c derii mortalit ii generale dar, mai ales, a celei infantile cu consecin e asup ra deplas rilor de structur pe grupe de vrst a popula iei, n favoarea contingentel or vrstnice. Conform aprecierii Organiza iei Mondiale a S n t ii, denumirea de pe rsoane de vrsta a treia este mai potrivit dect cea de persoane n vrst1 sau b1trne, pe ntru c procesul de mb trnire este unul fiziologic, care ncepe n momentul concep iei, fiind caracteristic fiec rei specii i individ de-a lungul vieii, b trne ea repre zentnd ultimul stadiu al ontogenezei. n stabilirea limitei de vrst prin care o pers oan este considerat vrstnic , se folosesc 2 criterii: cel biologic i cronologic, criteriul cronologic fiind frecvent utilizat; ie irea la pensie reprezint debutu l vie ii vrstnice, vrsta de pensionare fiind un criteriu care variaz de la o ar la alta. Astfel, n func ie de criteriul vrsta la pensionare, pentru b rba i, n Romnia i Italia aceasta este de 60 de ani, pentru rile scandinave este de 67 de ani. n Romn ia, vrsta de pensionare pentru femei este de 55 de ani, n Suedia de 65 de ani, n El ve ia de 62 de ani, n Belgia de 60 de ani. Adunarea General ONU recomand urm toar ea clasificare a popula iei n func ie de vrst : 147

S N TATE PUBLIC I MANAGEMENT SANITAR Georgeta Zanoschi adul i persoane vrstnice persoane b trne persoane foarte b trne > 45-59 ani; 60-64 ani; 65-90 ani; 90 ani. Indiferent de criteriile de clasificare utilizate, ONU recomand vrsta de 65 de an i drept limita de la care o persoan este considerat vrstnic . Sunt descrise dou a specte ale mb trnirii: mb1trnirea individual1 proces fiziologic specific naint rii n st ; mb1trnirea unei popula4ii ce reprezint cre terea ponderii popula iei vrstnice n totalul popula iei mb1trnirea demografic1. Importan a acordat acestui segment pop ula ional este motivat nu numai de cre terea sa numeric ci i de faptul c vrstnici i reprezint o popula ie mare consumatoare de servicii medicale costisitoare i, n consecin , este necesar organizarea de servicii adecvate, medicale i sociale. 7.2 mb1trnirea popula4iei caracteristici demografice La nivel mondial, num rul persoanelor n vrst de 60 de ani i peste a crescut de la 200 de milioane, n 1953, la peste 600 de milioane n ultimii ani, iar estim rile f cute pentru perioada urm toare arat c , n 2050, se va ajunge la 1,5 miliarde, adi c la o cre tere de 70% din popula ie pentru aceast grup de vrst . De i propor ia vrstnicilor atinge cele mai ridicate cote n ri ale OCDE (Organiza ia pentru Cooper are i Dezvoltare Economic ), i n fostele ri socialiste de tranzi ie, majoritatea cre terii popula iei vrstnice se va reg si n rile n curs de dezvoltare, mai ales n c ele din Asia (potrivit prognozei B ncii Mondiale). Majoritatea vrstnicilor tr ies c n rile s race, care sunt i cele mai populate, stare care se va accentua c tre 2 030, cnd, mai mult de din vrstnicii lu148

Capitolul 7 Problematica medico-social1 a popula5iei vrstnice mii, se vor afla n rile care sunt azi neindustrializate, mai mult de jum tate reg sindu-se n Asia i mai bine de un sfert doar n China. mb1trnirea popula4iei arat c , de fapt, o popula ie activ mai pu in numeroas va trebui s suporte tot mai mu l i b trni. mb trnirea este deja accentuat pentru rile OCDE i se a teapt ca rapoart ele de dependen ale popula iei s creasc foarte mult, n mare parte n America Latin , Europa de Est, Asia Central i China pentru urm toarele decenii. n jurul anului 2050, doar Africa va fi nc tn1r1. R rile n curs de dezvoltare vor avea profiluri de mografice de vrst naintat , la ni te venituri pe cap de locuitor mult mai reduse, iar num rul vrstnicilor va fi enorm. Cel mai b1trn continent este Europa, pentru c are vrsta median a popula iei a fost i se va men ine de 1,4 ori mai mare dect cea pentru ntreaga popula ie a planetei. Cel mai tn1r continent, cu vrsta median la jum tate din vrsta Europei, este Africa. 7.3. mb1trnirea popula4iei metode de m1surare Sunt utilizate mai multe metode de m surare a procesului de mb trnire a popula iei : 1. Determinarea ponderii popula iei vrstnice din totalul popula iei; 2. Determi narea vrstei medii a popula iei; 3. Raportul dintre num rul vrstnicilor i num rul copiilor; 4. Indicele de dependen , reprezentat de raportul dintre num rul perso anelor inactive i num rul persoanelor de vrst activ . 7.3.1. Determinarea ponderii popula4iei vrstnice din totalul popula4iei Ponderea persoanelor vrstnice i rata de mb trnire nu este aceea i n toate popula iile. Astfel , pentru rile puternic industrializate, popula ia n vrst 149

S N TATE PUBLIC I MANAGEMENT SANITAR Georgeta Zanoschi de 60 de ani i peste reprezint 20% din totalul popula iei, pe cnd pentru n curs de dezvoltare, ponderea este de aproximativ 5% (Tabel 7-1). rile Mai mult, vrsta cronologic difer de vrsta func ional , adic unii oameni pot lucra productiv pn la vrsta de 70-80 de ani, n timp ce al ii devin neproductivi mult mai devreme. O femeie de 45 de ani, de exemplu, ar putea fi considerat b trn n Zambia, unde speran a de via la vrsta de 15 ani este de 59 de ani, dar nc tn r n Japonia, u nde speran a de via pentru aceea i vrst este de 83 de ani (Sursa: baza de date a B ncii Mondiale privind popula ia). n procesul de mb trnire a popula iei existent l a nivel global, cre terea ponderii popula iei vrstnice joac un rol important, ast fel nct, pentru mic, nu va putea, singur, s sus in mult vreme cre terea popula iei . Pentru o rat sc zut de fertilitate, sc derea mortalit ii, n mod deosebit a mort alit ii pentru popula ia vrstnic , va fi principalul factor care va contribui la cre terea popula iei i, implicit, la mb trnirea acesteia. Ponderea persoanelor a c ror vrst este de 65 de ani i peste este n cre tere pentru (Tabel 7-1). De asemene a, estim rile efectuate la nivel mondial de OMS, arat c aproximativ fiecare a pa tra persoan are vrsta de peste 75 de ani, 2/3 fiind reprezentate de femei. Pe m s ura naint rii n vrst , datorit speran ei de via mai mare n rndul femeilor, al turi de fenomenul de supramortalitate masculin , asist m la feminizarea mb1trnirii, fenom en n care ponderea popula iei feminine cre te pe m sura naint rii n vrst , ajungndu-s e ca, n b rba i la 100 de femei. Pentru rile n curs de dezvoltare, raportul dintre num rul femeilor i cel al b rba ilor este mai mic, fiind reprezentat, pentru gr upa de vrst 60 de ani i peste, de 92 b rba i la 100 de femei; iar pentru grupa de vrst de 80 de ani i 150 ri cu un nivel sc zut de mortalitate i fertilitate, sporul natural al popula iei, care va fi rile industrializate, cu tendin a clar de a dep i 20% n anul 2020 rile industrializate, raportul s fie de 70 de b rba i la 100 de femei, iar pentru persoanele longevive, de 44 d e

Capitolul 7 Problematica medico-social1 a popula5iei vrstnice peste de 70 de b rba i la 100 de femei. Tabel 7-1 Ponderea persoanelor cu vrsta de 65 de ani 7i peste n unele 41ri ale lum ii (2001) ara Japonia Italia Fran a Bulgaria Germania Marea Britanie Belarus Ungaria Cehos lovacia Romnia SUA Ponderea vrstnicilor (%) 17,24 17,69 16,24 16,02 15,88 15,77 15,46 14,58 13,77 13 ,04 12,43 Sursa: OMS 2002 De asemenea, va cre te ponderea popula iei de peste 60 de ani, n majoritatea zone lor lumii, valori crescute reg sindu-se n Europa. Pentru majoritatea sexe (Tabel 7-2). Pentru anul 2025 se prognozeaz o dublare a ponderii popula iei vrstnice, att pentru rile dezvoltate ct i pentru cele n curs de dezvoltare. Fenomenul de mb trnir e demografic se evalueaz cantitativ i prin propor ia persoanelor de 60 de ai i p este din totalul popula iei. (Tabelul 7-3) rilor industrializate, se descriu val ori crescute ale dula na tere) cu diferen e pentru cele dou ratei medii a via ii (speran a de via 151

S N TATE PUBLIC I MANAGEMENT SANITAR Georgeta Zanoschi Tabel 7-2 Speran4a de via41 la na7tere n 41ri industrializate (2001) ara Australia Japonia Canada Italia Fran a Spania Elve ia Anglia SUA Austria Speran4a de via41 la na7tere (ani) B1rba4i 75,9 77,9 76,6 76,2 75,6 75,3 77,3 75 ,1 74,3 75,9 Femei 81,8 84,7 81,9 82,2 82,9 82,6 82,8 79,9 79,5 81,8 Belgia 74,8 81,2 Sursa: Rapport sur la sant dans le monde, 2002, OMS Tabel 7-3 Ponderea persoanelor cu vrsta de 60 de ani 7i peste n unele 41ri din Eur opa, n 2000 ara Japonia Ungaria Luxemburg Ponderea vrstnicilor (%) 23,2 19,7 19,4 Romnia 18,8 Sursa: Sursa: Rapport sur la sant dans le monde, 2001, OMS 7.3.2. Vrsta medie a popula4iei Structura pe vrste a popula iei din diverse ri est e diferit . Evolu ia demografic va avea ca tendin dominant mb trnirea populaiei. A cest aspect este pus n eviden vel mondial, ct i pe zone geografice. 152 de cre7terea vrstei mediane, att la ni-

Capitolul 7 Problematica medico-social1 a popula5iei vrstnice Astfel, la nivel mondial, ntre 1950-1985, vrsta median a nregistrat o cre tere de 0 ,1 ani; pentru perioada 1985-2025 se estimeaz o cre tere de 7,7 ani; n rile dezvo ltate al lumii, vrsta median a fost cu 4,8 ani mai mare n anul 1950, cu 9 ani mai mare n 1985, iar pentru anul 2025 se anticipeaz o diferen de 7,4 ani. Pentru regi unile mai pu in dezvoltate ale lumii, datele arat o vrst median care se situeaz c u 2,2-2,7 ani sub vrsta median pentru popula ia mondial a anului 1990, dup care a pare o diminuare a acestei diferen e pn la 1,3 ani, pentru 2025. Pentru anul 2025 , pentru popula ia Asiei se prognozeaz o vrst median de 21,9 ani, iar pentru cele lalte zone geografice, acest indicator se apropie sau dep e te 30 de ani, iar n E uropa chiar 40 de ani. Pentru urm torii 40 de ani se apreciaz c propor ia copiil or va sc dea de la 21% la 18%, iar a persoanelor vrstnice se va m ri la 25%. Vrsta median a crescut pu in n intervalul 1950-1985, de la 30,5 ani la 33,9 ani. Pentr u perioada urm toare se prevede o cre tere la 39,4 ani n anul 2010 i la 40, 8 ani n anul 2025. n concluzie, n Europa, mb trnirea popula iei s-a datorat att cre terii n umerice a popula iei vrstnice, ct i a sc derii num rului de tineri. n viitor, pentr u regiunile dezvoltate, vrsta median va cre te la 38,6 ani n anul 2025, iar pentru anul 2025. De asemenea, studiul comparativ al ritmurilor medii anuale de cre te re a popula iei pe intervale de 25 de ani, pe grupe de vrst cincinale n perioada 1 950-2025, arat faptul c : 1. popula ia vrstnic nregistreaz , pentru toate interval ele de timp, ritmuri mari de cre tere; 2. valorile de cre tere cele mai ridicate se nregistreaz la persoanele ce au dep it 80 de ani, acestea fiind de 3,39 n inte rvalul 1950-1975, 2,75 n in153 rile mai pu in dezvoltate, poate ajunge la 30 de ani n

S N TATE PUBLIC I MANAGEMENT SANITAR Georgeta Zanoschi tervalul 1975-2000 i 2,73 n intervalul 2000-2025, comparativ cu grupa de vrst 25-2 9 ani, de exemplu, care, pentru intervalul 2000-2025, va cre te cu 0,85. 3. ritm urile aferente intervalelor examinate se m resc cu trecerea timpului, cu excep i a grupelor de vrst ce dep esc 75 de ani. 7.3.3. Raportul dintre num1rul vrstnicilor 7i num1rul copiilor Este pus n eviden p rin piramida vrstelor care reprezint distribu ia pe

sexe i grupe de vrst a popula iei. Procesul de mb trnire a popula iei se datoreaz , ndeosebi, sc derii natalit ii mb1trnire de baz1 unde baza piramidei vrstelor se ngu teaz , adic ponderea copiilor este mic - i mai pu in cre terii duratei medii a v ie ii pentru ambele sexe mb1trnire de vrf n care piramida vrstelor este rotunjit spr vrf, din cauza num rului mare de vrstnici acumula i. Astfel, asist m ast zi, n ril e avansate, la fenomenul spectaculos al r1sturn1rii piramidei rile dezvolvrstelor. n tr-adev r, sc derea natalit ii se nregistreaz att n ropa de Est. n rile Europei de E st, cu o speran de via tate economic ct i n cele aflate n perioada de tranzi ie, cum ar fi cele din Eumai mic dect n Europa Occidental , fenomenul de mb trnire a popula iei se produce prin ng ustarea bazei piramidei (mb trnire de baz ). Pentru Romnia, comparativ cu recens mnt ul din anul 1992, popula ia n vrst de 0-14 ani (popula ia tn r ) a sc zut de la 22, 7% la 17,6% la recens mntul din 18 martie 2002. Ponderea popula iei adulte a cres cut de la 60,9% n 1992 la 63,0% n 2002. Popula ia vrstnic (60 de ani i peste) repre zint 19,4% din totalul popula iei, comparativ cu 16,4% n 1992. mb trnirea demografi c rezultat prin reducerea num rului persoanelor tinere, sub 15 ani, concomitent cu cre terea popula iei de peste 60 de ani, este mai accentuat la popula ia de s ex feminin (21,7%). Ponderea femeilor vrstnice (21,7%) este mai ridicat dect cea a popula154

Capitolul 7 Problematica medico-social1 a popula5iei vrstnice iei masculine de aceea i vrst (16,9%). Fenomenul de mb trnire demografic este mai a ccentuat n mediul rural dect n cel urban. (Sursa: Recens mntul popula iei 2002 Insti tutul Na ional de Statistic ) 7.3.4. Indicele de dependen41 (raportul dintre num1rul persoanelor inactive 7i n um1rul persoanelor de vrst1 activ1) Modificarea raportului ntre popula ia activ i cea pasiv determin o cre tere a propor iei dependen ilor pe seama persoanelor adulte productive, fenomene cu con secin e de ordin medical i socio-economic pentru familiei, comunitate i societat e. Raportul de dependen a crescut n Romnia de la 13 vrstnici ce reveneau la 100 de persoane de vrst adult n 1930, la 26% n 1990. Recens mntul din 2002 arat c , la 1000 de persoane adulte, reveneau 586 de persoane tinere i vrstnice, fa de 642 n 1992. Tendin a de evolu ie a raportului de dependen n 2025 la 32%. Efectele pe care pr ocesul de mb trnire le are asupra desf ur rii vie ii economice i sociale, ct i asup ra perspectivelor evolu iei demografice sunt eviden iate i de raportul de depend en51 (propor ia ntre popula ia adult (de 1559 ani) i popula ia sub i peste aceste limite de vrst ). n anul 2002 la 1000 persoane adulte reveneau 586 persoane tiner e i vrstnice, din care copiii sub 15 ani reprezentau mai pu in de jum tate (47,7% ). Tendin a de reducere n ultimul deceniu a acestui raport se datoreaz sc derii p ropor iei copiilor care reveneau la 1000 persoane adulte (de la 373 n 1992 la 279 copii n 2002). n schimb, propor ia persoanelor n vrst de 60 ani i peste care revene au la 1000 persoane adulte a crescut de la 269 la 307 persoane, ca urmare a proc esului de mb trnire demografic . 155 arat c acesta va ajunge

S N TATE PUBLIC I MANAGEMENT SANITAR Georgeta Zanoschi Aceast situa ie se manifest mai intens n cadrul popula iei rurale dect n cea urban . Astfel, n 2002, n popula ia rural , la 1000 persoane adulte reveneau 434 persoan e vrstnice i numai 347 persoane tinere, n timp ce n mediul urban raportul de depend en popula iei vrstnice. Aparent, evolu ia raportului de dependen este favorabil , prin sc derea de la 642 persoane dependente n 1992 la 586 n 2002. Acest lucru, ns , se datoreaz sc derii n mai mare m sur a raportului de dependen a popula iei tin ere, ceea ce va avea n perspectiv consecin e negative, dat fiind faptul c popula ia de 014 ani va face parte n viitor din popula ia adult , n vrst de munc . Tendin a de cre tere a num rului persoanelor vrstnice care revin la 1000 de persoane adul te genereaz o sarcin social sporit pentru cei adul i, care trebuie s asigure ntre inerea familiilor lor i educarea tinerelor genera ii. n 2002, la nivelul rii, nu m rul vrstnicilor (de 60 de ani i peste) este mai mare dect cel al copiilor (de 014 ani), ceea ce indic o situa5ie demografic1 dezechilibrat1, n condi iile n care, n viitor, copiii vor fi cei care vor asigura reproducerea popula iei i vor constit ui viitoarele resurse de munc . Acest dezechilibru se exprim prin indicele de mb1 trnire, reprezentnd num rul de vrstnici la 1000 de copii, care n 2002 a fost de 1098 persoane, fa 1992. Aceea i situa ie se constat i n cea mai mare parte a jude5elo r, dezechilibrul fiind mai accentuat n Teleorman (cu 1768 vrstnici la 1000 de copi i), Municipiul Bucure ti (cu 1457), Giurgiu (cu 1443), Buz u (cu 1363) i Dolj (c u 1328). Doar n 15 jude e situa ia este invers , num rul copiilor dep indu-l pe c el al vrstnicilor n Maramure , Ia i, Bistri a N s ud, Satu Mare, Suceava, Constan a, Bac u, Gorj, Vaslui, Gala i, Sibiu, Covasna, Tulcea, Harghita, Braov (indicel e de mb trnire avnd valori cuprinse ntre 828 i 992 vrstnici la 1000 de copii). 156 al popula iei tinere este aproximativ egal cu cel al de 722 n

Capitolul 7 Problematica medico-social1 a popula5iei vrstnice n anul 2002, se constat c procesul de mb trnire a popula iei s-a accentuat i c ne c onfrunt m cu un dezechilibru demografic, nenregistrat n 1992, cnd att pe total, ct i n majoritatea jude5elor (mai pu in n Teleorman i Giurgiu) num rul vrstnicilor era i nferior num rului copiilor. Cele mai mari ponderi ale copiilor n totalul popula i ei le reg sim n judeele Suceava, Vaslui, Boto ani, Bistri a N s ud, Bac u i Ia i (ntre 21,6 i 20,1%), n timp ce n Municipiul Bucure ti g sim cea mai redus propor ie a acestora (12,6%). Cea mai mare pondere a popula iei adulte (15 59 ani) se con stat n Municipiul Bucure ti, iar cele mai mici n Teleorman, Giurgiu i Boto ani (ntr e 56,7 i 57,6%). n ceea ce prive te popula ia n vrst , propor ii mai mari se observ n jude ele Teleorman (27,7%), Giurgiu (25,1%), Buz u (23,2%), C l ra i (22,4%), Dolj i Olt, fiecare cu cte 22,0%. 7.4. Caracteristicile socio-demografice ale popula4iei vrstnice din Romnia Prin evolu ia sa demografic , popula ia Romniei se nscrie ast zi n aceste tendin e globale privind structura popula iei pe grupe de vrst . Dac la recens mntul din 19 92, n Romnia, din totalul popula iei nregistrate de 22,786 milioane locuitori, popu la ia de 60 de ani i peste reprezenta 16,4%, persoanele de 85 de ani, marii long evivi, o pondere de 6,3%, num rul de persoane centenare era de 257 de persoane, datele recente oferite de recens mntul din martie 2002, referitoare la popula ia vrstnic arat c : ponderea vrstnicilor de 60 de ani i peste a crescut, fiind de 19, 4% n 2002. La ultimul recens mnt, din 2002, s-au nregistrat 310 persoane centenare, din care 288 erau femei, mb trnirea demografic fiind mai accentuat n rural dect n ur ban. n plan teritorial, cel mai mare indice de mb trnire pe provincii istorice se ntl ne te n Oltenia (18,1%), urmat de Muntenia (17,6%); cel mai mic indice de mb trnire nregistrndu-se n Dobrogea (12,2%): pe grupuri etnice, evreii, armenii i grecii au ponderea cea mai mare de vrstnici, iar etniile cele mai 157

S N TATE PUBLIC I MANAGEMENT SANITAR Georgeta Zanoschi tinere sunt reprezentate de rromi i turci. Num rul de pensionari cu asigur ri so ciale de stat la 31 decembrie 2001 era de 4.512.356 locuitori. Distribu ia popul a iei pe grupe de vrst la 1 iulie 2001 era urm toarea: 60-64 ani 65-69 ani 70-74 ani 75-79 ani 80-84 ani 1.177.981 persoane 1.099.482 persoane 904.691 persoane 6 26.576 persoane 245.859 persoane 177.495 persoane 85 ani i peste 7.5. mb1trnirea popula4iei consecin4e medicale 7i psiho-sociale 7.5.1. Consecin4e medicale Persoanele n vrst reprezint un grup popula ional vulner abil, cu risc crescut de mboln vire, n rndul c ruia modific rile produse de vrst duc la cre teri importante de morbiditate i invaliditate. Importante consecin e gen ereaz mb trnirea popula iei n planul asistenei medicale i al protec iei sociale pen tru popula ia vrstnic , grupul popula ional cel mai numeros ca adresabilitate, n rn dul c ruia se face tranzi ia de la patologia infec ioas specific popula iei tine re, la o patologie cronic , degenerativ , a vrstelor naintate. Polimorbiditatea po pula iei vrstnice, dominat de boli cronice i degenerative, genereaz probleme noi i dificile privind asisten a medical i cea social , determinnd, astfel, un consum crescut de ngrijiri medicale i sociale de specialitate, studiile efectuate ar tnd c fiecare vrstnic are, n medie, 2-3 afec iuni cronice. Patologia cardiovascular , urmat de cea neuro-vascular -psihic , de in ponderea cea mai important a gero-m orbidit ii, dup care urmeaz afec iunile 158

Capitolul 7 Problematica medico-social1 a popula5iei vrstnice respiratorii cronice (BPOC), boli de nutri ie (diabet, obezitate), tulbur ri ale aparatului locomotor (artroze, artrite, fracturi de old, de coloan vertebral , osteoporoza care apare frecvent la aceast vrst i care duce la cre terea riscului producerii fracturilor prin c dere la femei (40%), comparativ cu b rba ii (13%)) ; estim rile f cute arat c , odat cu instalarea menopauzei, datorit modific rilo r endocrine, osteoporoza afecteaz una din trei femei. De asemenea, problemele de incontinen , frecvente pentru aceast vrst , afecteaz calitatea vie ii vrstnicului . n ansamblul morbidit ii generale a vrstnicului, tulbur rile neuropsihice joac un rol important, fiind reprezentate de: demen , a c rei rat va cre te semnificati v n 2020, ajungnd la 45%, tulbur ri de anxietate, comportament, depresie, boala Al zheimer. Problemele ridicate de diagnosticarea afec iunilor pentru aceast popula ie sunt reprezentate de: tendin a de supra-diagnostic, ceea ce determin un cons um medical crescut; serviciile medicale primare, care se bazeaz pe adresabilitat ea persoanelor vrstnice, subevalueaz morbiditatea; serviciile medicale primare cu nosc doar 50-60% din problemele de s n tate al vrstnicilor, pentru c acestea depi nd de gradul de adresabilitate i accesibilitate fizic (prezen a unor defecte sau incapacit i). Dat fiind multiplele probleme medicale pe care le ridic acest seg ment popula ional, se impune realizarea unui program de asisten vrstnicilor. Pent ru rile dezvoltate economic, cele mai frecvente cauze de morbiditate pentru popu la ia vrstnic sunt: c deri i fracturi consecutive, tulbur ri auditive i vizuale, demen senil , probleme legate de incontinen . Mortalitatea persoanelor vrstnice n rndul persoanelor vrstnice, rata de mortalitate este crescut , tiindu159 medical accesibil din punct de vedere financiar, care s acopere nevoile medicale complexe ale

S N TATE PUBLIC I MANAGEMENT SANITAR Georgeta Zanoschi se c probabilitatea de deces cre te odat cu naintarea n vrst . Pentru popula ia vrst nic , cauzele de deces difer de cele nregistrate n popula ia general . Astfel, pen tru Romnia, cele mai frecvente cauze de deces n popula ia general sunt reprezentat e de bolile cardiovasculare, urmate de tumori i bolile respiratorii, iar n popula ia vrstnic , principalele cauze de deces sunt reprezentate de: bolile cerebro-va sculare, bolile circula iei pulmonare, cardiopatiile ischemice, hipertensiunea a rterial , bron ita cronic . (Sursa: Dan En chescu, M. Gr. Marcu S1n1tate public1 7i management sanitar, Edit All, Bucure ti, 1997). De asemenea, s-a constatat c singur tatea, izolarea, sentimentul de inutilitate cresc riscul de mortalitate pentru aceast grup de vrst , mai ales n primii cinci ani dup pensionare. 7.5.2. Consecin4e psiho-sociale Problemele pe care le ridic popula ia vrstnic nu sunt numai medicale ci i de ordin social, psihologic, juridic, etic. De aceea, e ste necesar o abordare multidisciplinar a popula iei vrstnice. Considera i frecve nt un grup marginalizat social, ajutorul acordat acestora ar trebui s reprezinte o necesitate i nu un lux, dndu-le posibilitatea de a avea acces la o asisten med ical i social de e alon superior. Una dintre cele mai importante probleme de ord in social o reprezint cea a modalit ilor de asigurare a calit14ii vie4ii vrstnicu lui. Tendin a care se manifest ast zi n majoritatea rilor ce se confrunt cu proce sul de mb trnire la domiciliul acesdemografic este acela de a se evita, pe ct posib il, internarea vrstnicului n spital sau c mine de b trni, prin asigurarea condi iil or de via ntre genera ii. O alt problem social cu care se confrunt vrstnicii, o re prezint sc derea sau pierderea n totalitate a autonomiei, n a a fel nct, aceste pers oane de160 tora, chiar n absen a adul ilor sus in tori, accentul punndu-se pe solidaritatea

Capitolul 7 Problematica medico-social1 a popula5iei vrstnice venind dependente, au nevoie de ngrijiri speciale, de servicii sociale i medicale de specialitate acordate n mod continuu, supravegherea lor devenind dificil atun ci cnd sunt singuri sau abandona i de familie. Veniturile modeste sau absen a lor determin imposibilitatea acestor persoane de a beneficia de o asisten medical a decvat . Gerontologii, n marea lor majoritate, sunt de acord n ceea ce prive te vrs tnicii, de faptul c ace tia trebuie p stra i ct mai mult n familie, n ambiana i ant urajul n care au tr it. Atunci cnd acest lucru nu este posibil, se prefer institu iile cu caracter mai rigid, n care putem planifica i controla dificult ile legate de subzisten (locuin , hran , securitate, asisten medical ) sau apel m la forma de ajutor la domiciliu care nu are n totalitate aceste avantaje, n schimb ofer ma i mult confort psihic. O alt problem social care, n acela i timp, reprezint o rea litate dureroas a zilelor noastre este reprezentat de comportamentul abuziv fizi c i psihologic adresat vrstnicilor, semnalat n toate rile, mai frecvent, ns , n rile s race sau aflate n perioada de tranzi ie, deoarece aici, respectarea drepturilo r omului i m surile de protec ie sunt ineficiente sau nu sunt deloc respectate. B trnii din zilele noastre devin, din ce n ce mai mult, victime ale abuzurilor sem enilor lor: abuzuri fizice, verbale, sunt antaja i, intimida i, nu li se acord ng rijirea necesar , nu li se respect drepturile. Cea mai intolerabil situa ie este cea a b trnilor p r si i de copiii lor, care au o bun sau suficient stare materi al . De multe ori, situa ia economic sau precar a celor care ar trebui s -i ocro teasc , n primul rnd copiii, duce la privarea abuziv de bunuri personale, cel mai frecvent de locuin , urmat de abandonarea b trnului, locuin a reprezentnd o miz to t mai c utat . Ministerul S n t ii i Familiei precum i Casa Na ional de Asigur r i Sociale de S n tate ar trebui s analizeze c i vrstnici au fost interna i n spital e dup ce au fost deposeda i de propriile locuin e i nu pot fi externa i pentru c nu mai au unde se duce. n felul acesta, spitalul se ntoarce, cel pu in n parte, la func iile sale pri161

S N TATE PUBLIC I MANAGEMENT SANITAR Georgeta Zanoschi mare, de ad post pentru s raci, la func4ia aziliar1 a spitalului. De asemenea, e ste frecvent ntlnit ca form de abuz, abandonarea n spital (fenomen ce exist n toate tipurile de spital, dar care are dimensiuni importante ntr-un spital de geriatrie ). Cel mai frecvent se ntlne te refuzul extern1rii din partea familiei, bolnavul f iind uitat n spital; abuzul de neglijen41 cnd nu sunt ngriji i; semi-abandonul cnd r in torii evit externarea i preluarea b trnului n familie; n ultima vreme a ap rut o nou form de abandon, reprezentat de abandonul de c tre familie a persoanei de cedate, fiind invocate ca i motive: rela iile tensionate ntre membrii familiei i lipsa posibilit ilor materiale. 7.6. Tipuri de servicii medico-sociale destinate vrstnicilor Cre terea ponderii popula iei vrstnice n totalul popula iei pentru viitorii ani, i mpune organizarea unei game variate de servicii medicale cu caracter specific. D ar serviciile medicale adresate vrstnicilor, fiind foarte costisitoare, iar resur sele lor financiare reduse, se prefer p strarea ct mai mult timp a acestora n prop riile familii. Experien a altor ri n domeniul ofertei de servicii destinate vrstni cilor prezint o serie de caracteristici comune: flexibilitatea modului de satisf acere a nevoilor sanitare pentru popula ia vrstnic ; men inerea vrstnicului ct mai mult n spa iul propriu; spitaliz ri la domiciliu; diversificarea form rii persona lului; deplasarea ponderilor ngrijirilor din familie n comunitate. Pentru rile dez voltate economic se caut solu ii optime de mbun t ire a calit ii vie ii vrstnicilo r, o alternativ fiind aceea de a construi locuin e adecvate necesit ilor vrstnici lor, oferindu-le acestora un stil de via ciile medicale, sociale i locuin a s se afle la distan permite deplasarea). 162 compact (servimic ntre ele, pentru a

Capitolul 7 Problematica medico-social1 a popula5iei vrstnice Institu5iile specializate n ngrijirea persoanelor vrstnice se pot grupa n dou1 categ orii: 1. cu caracter permanent c minul de b trni pentru persoanele vrstnice valide ; c mine-spital pentru persoanele dependente fizic i care se g sesc n imposibilit atea de a se ngriji singure sau de membrii familiei c reia i apar in. 2. cu caract er temporar Aceast categorie cuprinde institu ii de genul cluburilor de zi (cent ru de zi), centru de noapte, unde persoanele vrstnice beneficiaz de servicii medi cale sau cu caracter social. 3. servicii de ngrijire la domiciliu (servicii comun itare) n prezent, ri dezvoltate ale lumii cu bugete alocate s n t ii mult mai mari, cultiv o alternativ a serviciilor spitalice ti - ngrijiri comunitare - defi nite ca fiind forme de servicii acordate la domiciliu persoanelor dependente (vrs tnici, convalescen i, bolnavi cronici, persoane cu handicap). Factorii care stim uleaz aceast orientare sunt: evolu ia demografic a morbidit ii i urbaniz rii, mu ta iile n rela iile psiho-familiale, preferin ele pentru ngrijirile la domiciliu, explozia costurilor ngrijirilor n spitale i n institu ii de ocrotire (c min, spital e, c mine de b trni). ngrijirile comunitare nseamn altceva dect asisten primar cum a m fi tenta i s credem, fiind o alternativ la spitalizare i care prezint avantaje : a) este preferat de categorii importante de pacien i: - b trni dependen i; - co nvalescen i dup boli importante - persoane cu risc social, f r suport 163

S N TATE PUBLIC I MANAGEMENT SANITAR Georgeta Zanoschi material, f r familie, tr ind n condi ii de izolare; - cei cu boli terminale; - c ei cu handicap fizic i mental; - alcoolici, bolnavi cu HIV/SIDA

b) studii efectuate la nivelul popula iei vrstnice, atest faptul c 75% dintre ace tia ar dori s fie ngriji i n mediul lor firesc de via , n familie; c) este mai pu in costisitoare - economisind resurse ce pot fi utilizate n alte sectoare ale asi sten ei; d) optimizeaz func ionalitatea spitalelor, diminund respitaliz rile mult or bolnavi care se reinterneaz . ngrijirile comunitare cuprind trei categorii de ajutor pentru destinatarii lor: - menajer; - infirmier; - medical. n acest sens a pare un nou personaj - ngrijitorul la domiciliu definit de Consiliul Interna iona l al Serviciilor de ngrijiri la domiciliu fondat n Olanda n 1959. S1 ngrijeasc1 fami , sau persoanele singure la domiciliu acestora, n caz de boal1, incapacitate, abs en5a tat1lui sau a mamei, graviditate, vrst1 sau alte cauze. Aceste persoane sunt ajutate s evite intern rile i institu ionaliz rile prin favorizarea serviciilor medico-sociale la domiciliu, acordate de c tre un personal format n acest scop. L a noi, serviciile publice sunt orientate predominant spre tehnici curative, acor date n servicii intens medicalizate, structurile de ngrijire fiind ignorate i pu i n dezvoltate. Ca urmare accentul este pus n continuare pe spital, din p cate. 164

Capitolul 7 Problematica medico-social1 a popula5iei vrstnice Dou cauze sunt importante: preferin a i consecutiv presiunea medicilor pentru as isten a pe paturi. Pe de alt parte, sistemul de asigur ri insuficient, bazat pe gratuit i, determin ca bolnavii s raci s prefere spitalul, evitnd asisten a i ngri jirile ambulatorii prea costisitoare. Calculele economice arat c ngrijirile la do miciliu se efectueaz cu costuri de cteva ori mai mici dect n spital. Un alt avantaj al dezvolt rii asisten ei comunitare: mobilizarea resurselor multiple n tului. A ce ti parteneri care ar trebui s colaboreze n structura organizatoric din ara noa str , ar trebui s fie: Ministerul S n t ii i Familiei, Ministerul Muncii i Prote c iei Sociale, Secretariatul Social pentru Handicapa i, autorit ile locale, orga niza iile nonguvernamentale, asocia iile de voluntari. S n d jduim c i deciden i i no tri vor acorda mai mult serviciilor comunitare, l sate pn acum n seama organi za iilor nonguvernamentale i a organismelor interna ionale. n Romnia, ngrijirile in stitu5ionale oferite vrstnicilor cuprind 3 forme, i anume cele oferite de: c mine pentru pensionari; c mine pentru b trni; c mine spital. Alternative care exist1 n Romnia destinate protec5iei vrstnicilor Dup 1990, au ap rut n Romnia numeroase orga niza ii nonguvernamentale, multe dintre ele sus inute financiar de organiza ii s imilare din str in tate, 165 rile dezvoltate aceste servicii se realizeaz n multiparteneriat i prin cofinan are, la care se adaug resursa care nu trebuie ignorat , cea a voluntaria -

S N TATE PUBLIC I MANAGEMENT SANITAR Georgeta Zanoschi avnd drept scop nlocuirea institu ionaliz rii n unit i de profil destinate persoane lor de vrsta a treia: Societatea Alzheimer Romnia Fondat n 1992 din ini iativa unor membri ai Ligii Romne pentru S n tate Mintal i cu sprijinul biroului OMS pentru Romnia, societatea Alzheimer social , la care, treptat, au aderat i membrii de es te o organiza ie alc tuit din medici, asisten i, psihologi, asistente, studen i n medicin , psihologie, asisten familie. n conformitate cu statutul i cu numele s u, Societatea i propune s contribuie la ngrijirea vrstnicilor cu boala Alzheimer. Finan5area principalul suport financiar primit de Societate de la nfiin are a fos t din partea societ ii britanice Romnia Project UK. Cu aceste fonduri, s-a ini ia t primul program de distribuire a mesei la domiciliu Masa pe ro5i. Cu banii prim i i de la Banca Mondial , a participat la ac iunea de evaluare a vrstnicilor din Romnia. O surs important de fonduri a fost asigurat de funda ia Help Age Internat ional, prin Comunitatea European , prin fondul PHARE, precum i din dona ii. Acti vitatea societ15ii este concretizat n: Masa pe ro4i reprezint primul program de ng rijire comunitar din Romnia. i desf oar activitatea n Bucure ti i Gala i, oferindu -le b trnilor o mas cald i consult psihologic. Centrul de zi nfiin at n Bucure ti n 1993, ofer un pachet de servicii complexe, medicale i psiho-sociale. n cadrul s u activeaz o echip multidisciplinar , oferind ngrijiri bolnavilor cu Alzheimer. Ce ntrul de zi func ioneaz pe baz de voluntariat. Proiecte de viitor desf urate n ca drul Societ ii Alzheimer: program de consiliere pentru apar in torii pacien ilor cu boala Alzheimer; grupuri de suport pentru membrii familiei; 166

Capitolul 7 Problematica medico-social1 a popula5iei vrstnice linii telefonice de ajutor pentru vrstnici tip help-line; editarea de reviste cu scop informativ; crearea unui modul de asisten nizeaz deja asisten stitu ionaliz at; existen a, ca proiect de viitor, a unui centru de zi pentru cei cu handicap sever fizic sau psihic; Funda(ia ANA ASLAN Este o organiza ie de tip nonguvernam ental nfiin at n 1990 de c tre un grup de fo ti elevi i colaboratori ai profesor d octor Ana Aslan, n vederea continu rii activit ii sale n folosul popula iei vrstnic e i, mai ales, ai celor s raci i suferinzi. Membrii acestei funda ii desf oar ac tivit i cu caracter umanitar, medical, social, tiin ific, cultural, educa ional adresat vrstnicilor, promovnd un stil de via s n tos n rndul acestora. Funda(ia ESTUA R Este o funda ie cu activitate n domeniul s n t ii mintale, nfiin at prin cooperar ea dintre Liga Romn de S n tate Mintal BRA din Sco ia. ESTUAR este prima organiza ie din Romnia ce ofer locuin e protejate pentru persoanele care suport consecin ele sociale ale unei boli psihice ndelungate. Funda ia organizeaz cursuri de preg tire n domeniul s n t ii mintale, manifest ri tiin ifice i de caritate. Spitalul Sf. Luca (Bucure+ti) Este un spital adresat bolnavilor cronici. Rela ia stabili t cu comunitatea s-a realizat prin crearea Centrului Medico-Social pentru asiste n a geriatric ambulatorie, unitate amplasat n centrul 167 medical i social la domiciliu, care furi sprijin n probleme de incontinen ; cursuri de preg tire pentru personalul de ngrijire de tip comunitar, neini Organiza ia PENUM-

S N TATE PUBLIC I MANAGEMENT SANITAR Georgeta Zanoschi unui cartier de blocuri cu pondere relativ mare a vrstnicilor. n spa iul s u sunt acordate consulta ii de c tre medici de diferite specialit i din spitalul Sf. Lu ca i ngrijiri de tip nursing de c tre personalul unit ii (cadre medii), accesul f iind deschis pentru orice persoan de peste 65 de ani. De asemenea, spitalul Sf. Luca colaboreaz cu organiza ii nonguvernamentale, cum ar fi Funda5ia pentru ngriji ri paliative 7i terminale i asocia ia B1trnii ajuta5i la domiciliu. Selec ia cazuril or c rora li se acord ngrijire se face, n mare m sur , dintre cele recomandate de spital. n Romnia, de i modelul de morbiditate s-a deplasat dinspre boli acute, car e puteau fi vindecate, c tre boli cronice care nu pot fi vindecate ci doar ngriji te, serviciile publice oferite n prezent sunt servicii intens medicalizate i orie ntate spre a vindeca i mai pu in pentru a ngriji. Cteva solu ii alternative la ser viciile oferite de institu ii pentru persoanele cu nevoi speciale, au fost oferi te n Romnia de c tre organiza ii nonguvernamentale, fiecare promovnd anumite tipuri i modele de servicii pentru diverse persoane cu necesit i. n aceast categorie se nscrie i Funda ia de ngrijiri Comunitare din Bucure ti, al c rei rol este acela de a crea o re ea de ngrijiri medico-sociale diversificate, acordate de o echip mult idisciplinar la domiciliul beneficiarilor. n 1995, Funda ia de ngrijiri Comunitare demareaz n Bucure ti proiectul denumit B1trni ajuta5i la domiciliu (BAD), prin ca re se furnizeaz ngrijiri la domiciliu pentru persoanele dependente. Serviciile la domiciliu sunt furnizate de o echip multidisciplinar prin re4eaua informal1, ce ofer 90% din ngrijiri, format din rude, vecini, prieteni i re4eaua formal1, alc tuit din profesioni ti ce apar in unor organiza ii de stat nonguvernamentale sau private, care ofer servicii medicale i sociale. La ora actual , sunt furnizate servicii de ngrijire la domiciliu n Boto ani, One ti, Satu Mare, Bac u, Cluj, Piat ra-Neam , Bistri a, Constan a. la Boto ani i desf oar din 1997 activitatea Asoci a4ia ACTIV 168

Capitolul 7 Problematica medico-social1 a popula5iei vrstnice Boto7ani, ce deruleaz proiectul B1trnii ajuta5i la domiciliu. la Cluj exist Funda4i a de Sprijinire a Vrstnicilor, ce cuprinde activit i de recuperare i reintegrare social a persoanelor n vrst , n Centrul de zi, adresndu-se persoanelor n vrst care nu se pot deplasa. la Piatra-Neam Funda4ia de ngrijiri Comunitare PiatraNeam4. Ofer n grijiri la domiciliu, tratament medical ambulatoriu, tratament de recuperare i r eabilitare. Vrstnicul reprezint o resurs uman i nu numai un consumator de resurse . Datorit experien ei sale de via , vrstnicul poate fi antrenat n ac iuni de educa ie sanitar , n programe de ac iuni umanitare. 7.7. Propuneri de cre7tere a calit14ii serviciilor medico-sociale destinate vrstn icilor Cuprinde urm toarele aspecte: implicarea comunit ii n protec ia grupurilor popula ionale vulnerabile; concentrarea la nivel primar pe servicii cu caracter preven tiv pe subgrupe de vrst ; medicul de familie v zut drept coordonator al echipei i ntegrative, format din comunitate, servicii de s n tate, familie; degrevarea fam iliei de origine a vrstnicului de o parte din ndatoriri i responsabilizarea componen telor societ ii civile n scopul acoperirii cererilor; prim ria ar trebui s se imp lice mai mult, fiind coordonatorul general al ac iunilor din colectivitatea c re ia i apar ine vrstnicul; supravegherea medical activ a vrstnicilor este ineficient , iar asisten a medical geriatric insuficient , astfel nct o barier ce ar trebui d ep it este cea reprezentat de accesibilitatea economic . Par ial, accesibilitate a se poate mbun t i prin solidaritatea social , prin alegerea amplas rii unei ins titu ii prestatoare de servicii utiliznd criteriul oportunit ii i nu 169

S N TATE PUBLIC I MANAGEMENT SANITAR Georgeta Zanoschi dup criterii tehnice, prin reorganizarea asisten ei medicale i sociale, referito r la ajustarea orelor, ameliorarea modului de primire a vrstnicilor, etc.

7.8. Strategii de restructurare a vie4ii vrstnicilor 1. Re ea de servicii sanitare i de ocrotire acordate la domiciliu. 2. Realizarea unor programe de screening pentru identificarea vrstnicilor care pot s r mn acas , integra i n familiile lor i a celor care trebuie ngriji i n institu ii speciale. 3. Imaginarea unor facilit i comunitare sau un ajutor suplimentar acordat famili ilor ce au n ngrijire un vrstnic cu probleme sociale. 4. Organizarea de centre de ng rijire de zi. 5. Organizarea de centre de ngrijire de noapte. 6. Organizarea de i nstitu ii de ngrijiri pe termen lung unde s se acorde asisten dente. Datorit impo rtan ei problematicii vrstnicilor, OMS s rb tore te pe 1 octombrie al fiec rui an Ziua Mondial a Persoanelor de Vrsta a Treia, iar anul 1999 a fost Anul Interna i onal al Persoanelor Vrstnice, ce a avut drept tem A mb trni r mnnd activi s rb tor 7 aprilie, de Ziua Mondial a S n t ii, cnd directorul general OMS, dna Gro Haarl em Brundtland, sugera modalit ile prin care o persoan vrstnic s r mn activ , iar b trne ea s nu reprezinte o povar . Asigurarea unui mod de via corespunz tor, o vi a social i de familie proprie, favorabile persoanelor vrstnice, contribuie la bun starea lor. Politici care s reduc inegalit ile sociale i s r cia sunt indispens abile n efortul fiec rei persoane care dore te s r mn activ pe m sur ce mb trne te. Prin toate programele de dezvoltare pe termen lung, OMS se angajeaz n promovarea acestei componente, A mb trni r mnnd activi, solicitnd toate 170 medical i social persoanelor vrstnice cu afec iuni cronice, depen-

Capitolul 7 Problematica medico-social1 a popula5iei vrstnice dimensiunile vie ii: mental , fizic , social , spiritual . Totodat , i pentru ON U, anul 1999 a fost dedicat persoanelor de vrsta a treia, avnd ca tem C tre o socie tatea pentru toate vrstele, n care mai multe genera ii tr iesc n armonie, construind o economie dinamic , al turi de implicarea vrstnicilor n via a social a comunit i lor. 171

S N TATE PUBLIC I MANAGEMENT SANITAR Georgeta Zanoschi CAPITOLUL 8 SISTEME DE S N TATE 8.1. Defini4ii. Determinan4ii unui sistem de s1n1tate Organiza ia mondial a s n t ii, n Raportul asupra s n t ii n lume 2000, define te si stemul de s n tate prin totalitatea organiza iilor, institu iilor i resurselor co nsacrate amelior rii s n t ii. Sistemul de s1n1tate reprezint ansamblul elementel or independente care influen eaz stare de s n tate att la nivel individual, ct i l a nivel popula ional (comunitar) i care include determinan ii st rii de s n tate i sistemul ngrijirilor de s n tate (SIS). Sistemul ngrijirilor de s1n1tate (SIS) este inclus n sistemul de s n tate, fiind o parte component a acestuia. Sistemul n grijirilor de s n tate (SIS) este ansamblul resurselor umane, financiare, materi ale, informa ionale utilizate pentru a produce ngrijiri i servicii cu scopul de mb un t ire sau de men inere a st rii de s n tate a unei popula ii. Diferen a dintr e stare a de s n tate prezent tate. Determinan4ii unui sistem de s1n1tate Determ inan ii sau factorii cu rol n formarea i evolu ia ulterioar a unui sistem de s n tate sunt: evolu ia istoric a rii; ideologia politic din acea ar ; nivelul de de zvoltare economic ; 172 i cea ideal pe care o dorim reprezint o necesitate de a se interveni la nivel comunitar prin politici de s n -

Capitolul 8 Sisteme de s1n1tate factorii culturali; factorii de mediu. Datorit determinan ilor sistemelor de s n tate, nu exist n lume dou modele perfect identice de sisteme de s n tate, ci fie care are caracteristicile, avantajele i dezavantajele sale. Actualmente, n Europa , se descriu trei modele de sisteme de ngrijiri de s n tate: 1. Sistemul na ional de s n tate (SNS) tip Beveridge, denumire dat de William Henry Beveridge (18791963), economist englez ce l-a introdus n 1948 n Anglia. Modelul imaginat de brita nici func ioneaz ast zi i n Danemarca, Finlanda, Irlanda, Norvegia, Suedia, Greci a, Portugalia, Spania. Modelul britanic are drept surs de finan are taxele gener ale (impozitele). Este controlat de guvern i dispune i de un buget de stat. 2. S istemul de asigur ri sociale de s n tate (SAS) tip Bismarck introdus la sfr itul secolului al XIX-lea n Germania de Otto von Bismarck (1815-1898). Modelul German func ioneaz i n Austria, Belgia, Fran a, Olanda. Sistemul german este finan at pr in contribu ia obligatorie (sub form de prime obligatorii de asigurare), pl tit att de salaria i ct i de patroni sau/ i prin taxe generale. Contribu ia pe care o pl te te salariatul i patronul se face n func ie de venit i nu de starea de s n t ate a persoanelor care se asigur astfel. 3. Sistemul centralizat de stat (SCS) b azat pe modelul sovietic Sema ko, caracteristic pentru rile din Europa Central i de Est, foste state socialiste, printre care ne num r m i noi: sistem finan at de la bugetul de stat; controlat de guvern printr-un sistem de planificare centr alizat , fiind un sistem neperformant; statul are monopolul serviciilor de s n t ate, care sunt proprietatea sa; 173

S N TATE PUBLIC I MANAGEMENT SANITAR Georgeta Zanoschi personalul sanitar este n ntregime salariat al statului; nu exist sector privat; a ccesul la servicii este general i gratuit pentru toat popula ia; este un sector neproductiv, cu o prioritate social sc zut a sistemului de s n tate. La aceste t rei modele de sisteme de s n tate, specifice pentru Europa, se adaug sistemul de asigur ri private sau voluntare de s n tate (tipic modelului american) n care fi nan area se face pe baza primelor de asigurare stabilite n func ie de starea de s n tate i de riscurile persoanelor care se asigur . Principalele neajunsuri ale acestui model sunt date de accesibilitatea sc zut a popula iei la asisten a medi cal i costurile ridicate pe care le ridic . De i o pondere important din PIB est e alocat asisten ei medicale, aproximativ 15% din popula ia nu are acces la serv icii, fapt ce a determinat includerea reform rii sistemului de asisten sanitar nt re priorit ile politice. Principalele avantaje ale asigur rilor private sunt rep rezentate de: alegerea furnizorului; alegerea gamei de servicii oferite popula i ei; transparen a n costurile i beneficiile pe care le aduce sistemul; finan area nu depinde de obiectivele politice stabilite pe termen scurt; Dezavantajele mode lului american: lipsa echit ii n contribu ii; slaba acoperire a popula iei cu ser vicii; dificultatea n a controla total cheltuielile pentru s n tate; La sfr itul a nilor 80, schimb rile din sistemul de s n tate au c p tat o mare amploare, cuprin znd cea mai mare parte a rica. Aceste schimb ri vizau eliminarea sau reducerea ap rute att n disfunc ionalit ilor stabil , ct i n rile democratice ce aveau o economi e de pia rilor din Europa i din Amerile ce au avut o economie bazat pe monopolul de stat al factorilor de produc174

Capitolul 8 Sisteme de s1n1tate ie, cu un sistem de planificare rigid, centralizat i de comand . Procesul de ref ormare a sistemelor de ngrijiri de s n tate s-au datorat nemul umirilor nregistrat e la nivelul contribuabililor, a utilizatorilor (pacien ii), a furnizorilor de ng rijiri de s n tate (medici i institu ii medicale), autorit ilor politice. Nemul umirile se refereau la cre terea cheltuielilor de s n tate ntr-un ritm greu de su portat i care nu se reg sea n mbun t irea st rii de s n tate a popula iei, existnd o insuficient acoperire a popula iei cu servicii, volumul mare de munc depus zil nic, lipsa unor mecanisme eficiente de asigurare a calit ii, un management defec tuos, insuficien a i ineficien a elementelor de stimulare oferite medicilor. 8.2. Componentele de baz1 ale unui sistem de s1n1tate Pentru a analiza modul de organizare i func ionare a sistemelor de s n tate, a d etermina care sunt avantajele i dezavantajele acestora, M. Rmer, considerat pioni erul analizei comparative a sistemelor de s n tate, a fost cel care a identifica t cinci componente de baz comune oric rui sistem de s n tate. Aceste componente sunt reprezentate de: 1. Producerea i dezvoltare de resurse 2. Organizarea de pr ograme 3. Suportul economic finan area sistemelor de s n tate 4. Managementul 5. Acordarea de servicii. Din cele cinci componente, modul de finan are a unui sis tem de s n tate stabile te natura sistemului de s n tate. Finan area unui sistem de s n tate se refer la modul n care sunt colectate fondurile necesare desf ur r ii activit ii n sectorul sanitar, precum i la modalitatea n care aceste fonduri su nt alocate i apoi utilizate. Modalitatea de finan are aleas , al turi de tipul d e organizare a sistemului sanitar, determin cine are acces la ngrijirile de s n t ate, ct cost aceste ngrijiri, eficien a productiv i calitatea serviciilor care sun t oferite popula iei. Ast175

S N TATE PUBLIC I MANAGEMENT SANITAR Georgeta Zanoschi fel, n func5ie finan5area sistemului de s1n1tate, deosebim: Sistemul na ional de s n tate, bazat pe taxe i impozite; Sistemul de asigur ri publice obligatorii; S istemul de asigur ri private (sistemul liberal). 8.2.1. Producerea 7i dezvoltare a de resurse Const n participarea mai multor sisteme de la nivelul societ ii i se refer la: A. resursele umane; B. facilit ile sanitare; C. bunurile sanitare; D. cuno tin ele. 8.2.1.1. Resursele umane (for a de lucru) n orice sistem de s n tate, resursele u mane includ: personalul medical (medici de diferite specialit i, farmaci ti, asi sten i medicali, infirmieri, moa e) i personalul nemedical (psihologi, sociologi , asisten i sociali, etc.). De exemplu, n Romnia anului 2001, personalul sanitar d in unit ile cu proprietate majoritar de stat era reprezentat de: 42.339 medici, f r stomatologi, din care femei-medici 27.785, revenind 18,9 medici la 10.000 de locuitori sau 529 locuitori la un medic. Personalul sanitar mediu a fost de 111 .263 cadre medii, revenind 49,7 cadre medii la 10.000 de locuitori sau 180 locui tori la un cadru mediu; personal mediu la un medic 2,6; personal auxiliar format din 57.608 persoane, din care femei 51.348. Ace ti indicatori de personal sanit ar situeaz Romnia mult sub valorile existente n rile industrializate (Tabel 8-1). 176

Capitolul 8 Sisteme de s1n1tate Tabel 8-1 Resursele umane din domeniul s1n1t14ii pentru unele 41ri industrializa te (1991,2000) Anul Fran4a Germania Suedia Anglia SUA Num1r medici/1.000 locuitori 1991 2000 2,7 3,0 3,1 3,5 2,9 3,1 3,5 3,5 2,5 2,7 Num1r asistente/1.000 locuitori 1991 2000 5,4 5,9 8,9 9,5 9,4 10,2 5,2 4,5 7,3 8 ,1 Ponderea personalului medical din totalul for5ei de munc1 1991 2000 6,6 5,8 6,4 9,9 8,5 4,6 4,5 6,6 Sursa: OECD Health Data, 2001. 8.2.1.2. Facilit ile sanitare Facilit ile sanitare sunt reprezentate de unit ile medicale: spitale pentru boli acute, spitale pentru boli cronice, centre de s n tate, centre de diagnostic i tratament, farmacii, laboratoare, sanatorii, c min e de b trni, c mine de pensionari, centre de zi, centre de noapte, c mine-spital. n Romnia, la sfr itul anului 2001, erau: 446 de spitale, din care 442 spitale de s tat i 4 n sistem privat; 5220 cabinete medicale; 8937 cabinete medicale individua le; 106 cabinete medicale asociate; 202 policlinici; 406 dispensare medicale; 90 de sta ionare; 12 sanatorii TBC; 116 case de na teri; 11 preventorii; 4268 farm acii. 177

S N TATE PUBLIC I MANAGEMENT SANITAR Georgeta Zanoschi 8.2.1.3. Bunurile sanitare n aceast categorie sunt incluse: medicamente, echipame nte diagnostice i terapeutice, materiale sanitare, vaccinuri. 8.2.1.4. Cuno tin ele Sunt considerate drept elemente importante n opera iunile oric rui sistem de s n tate. Calitatea actului medical depinde de gradul de competen , de preg tire a personalului medical i nemedical. Preg tirea medical continu se realizeaz prin nv are, instruire i perfec ionare, avnd la dispozi ie multiple modalit i: informa iile oferite de universit i, internet, reviste, tratate, manuale, cursuri de ed uca ie medical continu de specialitate sau de perfec ionare, organizate de unive rsit ile de nv mnt superior. Instruirea medical se realizeaz prin: nv15are proces d e dobndire a cuno tin elor, n elegerii i normelor valorice utile pentru a ne adapt a la mediul nconjur tor. Procesul de nv are depinde de mai mul i factori: tr s tur ile noastre mo tenite, motiva ia n care suntem dispu i s r spundem la ocaziile de nv are; capacitatea de a preda a celor care ncearc s ne ajute s nv care se desf oa r procesul de nv are. instruire orice activitate destinat dobndirii de cuno tin e i aptitudini specifice exercit rii unei meserii sau realiz rii unei opera iuni. De exemplu: nevoia de a asigura eficien a i siguran a n folosirea anumitor aparat e de c tre medici. perfec5ionare (dezvoltare) care nseamn orice activitate de nv a re dirijat mai mult spre nevoile viitoare dect imediate i care se preocup mai mul t de progresul n carier dect de performan a obinut imediat. De exemplu, nevoia med icilor de a putea utiliza facilit ile pe care le ofer computerul n desf urarea ac tivit ilor. Educa ia medical continu (EMC) reprezint o modalitate de mbun t i178 m; condi iile n

Capitolul 8 Sisteme de s1n1tate re i control a calit ii actului medical. Con inutul EMC trebuie s r spund unor n evoi reale ce nu pot fi determinate dect de practicarea profesiunii de medic. Con form declara iei de la Dublin (1982), revizuit la Funchal (1993) s-au stabilit o serie de repere definitorii ale acestei etape de formare profesional . Astfel: EMC reprezint o obliga ie etic i o responsabilitate individual a fiec rui medic n decursul ntregii sale vie i profesionale; EMC nu reprezint un scop n sine ci ea t rebuie s contribuie la asigurarea unor servicii medicale de calitate oferite pop ula iei; con inutul EMC trebuie s fie adaptat n func ie de rezultatele practicii medicale de zi cu zi; participarea medicului la EMC se face n interesul pacientul ui; de aceea medicii au dreptul de a- i continua educa ia medical acest sens; EM C reprezint o responsabilitate voluntar pentru fiecare medic, cuno tin ele dobndi te prin aceast form de perfec iune trebuie s fie n beneficiul direct al unit ilor medicale. De asemenea, este recomandat multimedia pentru nv tot mai mult utiliza rea facilit ilor mntul la distan , domeniu emergent i n ara noastr . i trebuie aju ta i n EMC nu trebuie s se rezume doar la men inerea la zi a cuno tin elor legate de spec ialitatea respectiv , ci trebuie s r spund unor nevoi resim ite n practica modern exercitat medical n sistemele publice i private, cum ar fi: no iuni de aplicate n medicin , management, etic , legisla ie, informatic evaluare, comunicare, medicina bazat pe dovezi, munca n echip , colaborare interp rofesional . La ora actual , serviciile medicale din numeroase ri se reformeaz , aflndu-se n fa a unor probleme cu impact asupra practicii medicale: modific ri de mografice, mb trnirea popula iei, modificarea profilului de morbiditate, apari ia de tehnologii noi, noi modele de furnizare a serviciilor medicale, accentul care se pune pe calitatea, eficien a, eficacitatea serviciilor de s n tate, particip a179

S N TATE PUBLIC I MANAGEMENT SANITAR Georgeta Zanoschi rea pacien ilor la luarea deciziilor. Toate aceste aspecte nu pot fi, ns , atinse dac nu se stabilesc criterii clare pentru acreditarea celor care pot organiza a ctivit i de EMC. Tot mai frecvent ntlnit este termenul de dezvoltare profesional c ontinu (DPC). DPC urm re te identificarea nevoilor individuale i g sirea celor m ai eficiente mijloace de a r spunde acestor cerin e. DPC includ, pe lng dezvoltar ea cuno tin elor strict medicale i pe cele non-medicale: comunicare, informatic , leadership, managementul schimb rii, no iuni de economie, tiin e sociale. Stud iile i evalu rile f cute au demonstrat c aproape orice form de EMC are un impact pozitiv asupra activit ii medicilor. EMC nu este un scop n sine, ci reprezint un ul din mijloacele prin care se pot asigura servicii medicale de calitate, n conco rdan cu cerin ele societ ii i ale pacien ilor. 8.2.2. Organizarea de programe Trebuie f cut diferen a ntre proiect i program de s n tate. Programul de s n tate cuprinde un grup de proiecte, proiectul este inc lus n programul de s n tate. Managementul unui proiect reprezint procesul prin ca re, prin planificare, organizare, control, conducere se utilizeaz resursele disp onibile ntr-o anumit perioad de timp pentru a atinge, prin intermediul activit il or i obiectivelor pe termen scurt, obiectivul final i scopul propus. Programele de s n tate presupun, deci, utilizarea de resurse i au drept finalitate mbun t ir ea st rii de s n tate a popula iei. Finan area programelor de s n tate se poate face de c tre guvern, de c tre organiza ii voluntare non-profit sau de organiza ii pentru profit. Propor iile diferite ntre aceste dou tipuri de programe determin ca racteristica sistemului de s n tate. n Romnia, exist programe guvernamentale care sunt finan5ate de Ministerul S1n1t15ii 7i Familiei (MSF), mpreun1 cu Casa Na5iona l1 de Asigur1ri 180

Capitolul 8 Sisteme de s1n1tate Sociale de S1n1tate (CNASS), cum ar fi: Programul Na ional de reabilitare a serv iciilor de medicin integrat dezastre (programul 23); Programul Na ional de supra veghere i control al infec iei HIV/SIDA (programul 4); Programul Na ional de sup raveghere i control al bolilor cu transmitere sexual (programul 5); i exist prog rame de s1n1tate care sunt finan5ate de Ministerul S1n1t15ii 7i Familiei de la b ugetul de stat, cum ar fi: Programul Na ional de imuniz ri (programul 2); Progra mul Na ional de supraveghere i control al bolilor infec ioase (programul 1). n ti mp ce programele de s n tate se desf oar ntr-un interval mai mare de timp, proiec tele de s n tate au o perioad mai mic de desf urare, fiind susinute de organiza ii non-guvernamentale cum ar fi, de exemplu, World Vision, Asocia ia Romn Anti-SI DA, etc. i 8.2.3. Suportul economic Finan4area sistemelor de s1n1tate Modalitatea de finan are a unui sistem de s n tate dintr-o ar influen eaz cel mai mult sistemul de s n tate din acea ar . Modalitatea de finan are pe care o alege o ar , mpreun cu ti pul de organizare a sistemului sanitar, determin cine are acces la ngrijirile de s n tate, ct cost aceste ngrijiri i calitatea serviciilor de s n tate care sunt of erite popula iei. Puterea prin care o ar reu e te s adune aceste fonduri depinde de venitul acesteia pe cap de locuitor. R rile care au un standard de via sc zu t se confrunt , n ceea ce prive te colectarea fondurilor, cu economia subteran1, care poate ajunge, conform estim rilor economi tilor, pn la 50% din PIB (produsul intern brut). Fiecare ar dispune de mai multe surse de finan are, nu doar de un a 181

S N TATE PUBLIC I MANAGEMENT SANITAR Georgeta Zanoschi singur . Exist1 cinci modalit15i principale de finan5are a sistemelor de s1n1tat e: 1. Finan area de la bugetul de stat; 2. Finan area prin asigur ri sociale de s n tate, care sunt obligatorii; 3. Finan area prin asigur ri private de s n tat e, care sunt voluntare; 4. Finan area prin pl i directe; 5. Finan area comunitar . 8.2.3.1. Finan area de la bugetul de stat Prin aceast modalitate de finan are, f ondurile se adun la bugetul de stat al unei ri, iar de aici sunt destinate secto arelor socio-economice, inclusiv pentru s n tate. Accesul la asisten a medical e ste universal, acoperirea popula iei fiind general . Popula ia contribuie la rea lizarea acestor fonduri n func ie de venit i nu de riscul individual. n finan area ce se realizeaz de la bugetul de stat, banii provin din mai multe surse: impozi te generale; taxe cu destina ie special pentru s n tate: - taxa pe venit; - taxa pe valoarea ad ugat ; - taxe de import/export (accize la cafea, ig ri, alcool). alte venituri bugetare: - dona iile; - mprumuturile externe din partea unor orga nisme interna ionale; Finan area de la bugetul de stat, realizat sub form de tax e i impozite, este specific rilor care au un sistem na ional de s n tate, reprez entnd principala surs de fonduri. Finan area prin taxe i impozite este o resurs s tabil , cu caracter univer182

Capitolul 8 Sisteme de s1n1tate sal i u or de colectat, a c rei propor ie variaz de la o ar la alta (pentru cele cu sistem na ional de s n tate). Deci, banii ob inu i din taxe i impozite se ad un i formeaz bugetul de stat al unei ri. ns , de cele mai multe ori, fondurile co lectate nu reprezint o surs stabil de finan are a s n t ii deoarece, pentru unel e guverne, s n tatea nu reprezint o prioritate, politicul avnd un rol important n distribuirea fondurilor alocate s n t ii. Acest lucru nsemnnd c , anumite fonduri, ce sunt alocate pentru diferite sectoare, pot fi favorizate, iar altele nu, fen omen determinat de anumite sfere de influen . De exemplu, programele cu caracter preventiv sunt finan ate de la bugetul de stat prin Ministerul S n t ii i Famil iei. Dona5iile 7i mprumuturile externe ce provin de la organiza ii interna ionale , cum sunt OMS, Banca Mondial , asigur sprijinul financiar destinat sectorului s anitar din bugetul de stat. Indiferent de tipul de sistem de s n tate, bugetul r eprezint o surs de finan are. Dar, atunci cnd ea este, ns , principala surs de fin an are, vorbim despre sisteme na5ionale de s1n1tate. n ri precum Marea Britanie, Canada, Spania, Grecia, Islanda, R rile Scandinave, Australia, Noua Zeeland func ioneaz un sistem na ional de s n tate. De exemplu, Marea Britanie este perceput ca o na iune al c rei sector sanitar se sprijin pe bugetul de stat. n realitate, numai 76% din fonduri provin de la buget, 11% din fonduri apar innd asigur rilor sociale de s n tate, 10% asigur rilor sociale i 2% provenind din pl i directe. rile s race. Pentru ele, rambursarea creditului se face tot de la 8.2.3.2. Finan area prin asigur ri sociale de s n tate care sunt obligatorii Asi gurarea de s n tate reprezint o modalitate prin care te. Asigurarea social de s n tate se caracterizeaz prin urm toarele elemen183 rile cu venituri medii sau mari i acoper ntr-o propor ie semnificativ cheltuielile din s n ta-

S N TATE PUBLIC I MANAGEMENT SANITAR Georgeta Zanoschi te. n primul rnd are un caracter obligatoriu, adic , pentru rile n care exist un sistem de asigur ri sociale de s n tate (obligatorii), fiecare persoan trebui e s pl teasc prima de asigurare corespunz toare. n al doilea rnd, prima de asigura re (cota procentual ) pe care trebuie s o pl teasc o persoan se stabile te prin legisla ia existent n vigoare n acea ar . De exemplu, n Romnia, aceasta este de 7% d in venitul individual, att pentru unit ile din sectorul de stat ct i cele ale sect orului privat i de 6,5% pentru omeri, pensionari. n cadrul acestui sistem, guvern ul contribuie cu fonduri de la bugetul de stat pentru a finan a obiective precis e, care sunt suportate de asigur ri, ca de exemplu, programe de s n tate de inte res na ional, dotarea cu aparatur de nalt performan . Acest model de finan are se bazeaz pe solidaritate, n sensul c sumele de bani care se ob in de la cei boga4i i su s in i pe cei cu venituri mai mici. Faptul c asigurarea social este obligatorie ar putea genera confuzii legate de diferen ele dintre sistemul asigur rii social e de s n tate i sistemul finan rii prin fonduri guvernamentale (cele ce provin d e la bugetul de stat). Deosebirile constau n: asigurarea social nu este un drept al tuturor oamenilor, ci doar al acelora care i pl tesc contribu ia; faptul c pl tesc o prim de asigurare care este obligatorie, n schimbul serviciilor de s n ta te pe care le-ar putea primi la un moment dat, ajung s n eleag c s1n1tatea cost1; contribu iile a c ror destina ie este fondul asigur rilor sociale de s n tate s unt separate, n felul acesta, de cele guvernamentale (de la bugetul de stat), ob inute prin taxe i impozite; contribu iile la fondul de asigur ri se bazeaz pe ca pacitatea de plat , accesul la serviciile de s n tate depinznd de nevoile de s n tate ale popula iei. 184

Capitolul 8 Sisteme de s1n1tate 8.2.3.3. Finan area prin asigur ri private de s n tate (voluntare) Asigurarea pr ivat de s n tate (voluntar ), este oferit de companiile de asigurare pentru prof it sau non-profit. Aceasta este oferit pe baze individuale sau de grup. Asigur r ile private reprezint o surs suplimentar de venituri pentru s n tate. n acest tip de asigurare se ia n calcul riscul persoanei de a se mboln vi. Cei care se asigur vor pl ti primele de asigurare n func ie de serviciile care se estimeaz c ar put ea fi oferite n caz de mboln vire. Astfel, cei care fac parte din grupurile cu ris c crescut vor pl ti mai mult, iar cei cu risc mai mic vor pl ti mai pu in. Chiar dac asigur rile private de s n tate reprezint o surs de venit n plus pentru s n tate, totu i ridic probleme din cauza costurilor ridicate i a problemelor de ech itate. Costurile administrative mari pentru astfel de asigur ri sunt explicate p rin costurile de marketing, ce sunt foarte ridicate, tocmai pentru a putea vinde asigurarea ct mai multor persoane. Singurul stat din lume care are un sistem de s n tate bazat n mod majoritar pe asigur rile private de s n tate este cel americ an, consecin de grup politice. ns , chiar i aici, guvernul acord asisten grupuril e defavorizate prin intermediul a dou programe: MEDICAID destinat persoanelor fo arte s race; MEDICARE oferit persoanelor cu handicap i vrstnicilor, program care acoper aproximativ 38 milioane de persoane; 15% din americani nu au nici o form de asigurare medical . De asemenea, Statele Unite ale Americii de in cel mai rid icat nivel n cea ce prive te cheltuielile private de s n tate: 13% din PIB i 4499 $ SUA per capita (exprimat n unit i monetare; comparativ cu Elve ia 10,7%, Germa nia 10,6%, Fran a 9,5%, Japonia 7,8%, Anglia 7,3%). a intereselor medical pentru 185

S N TATE PUBLIC I MANAGEMENT SANITAR Georgeta Zanoschi 8.2.3.4. Finan area prin pl i directe Exist mai multe tipuri de plat direct : pl ata n totalitate a serviciilor medicale (plata din buzunar); co-plata (o sum fix pentru fiecare vizit medical ); co-asigurarea (un anumit procent din costul vizi tei); Plata n totalitate a serviciilor medicale (plata din buzunar) plata direct prin plata n totalitate a serviciilor medicale (plata din buzunar), este specific , de regul , sectorului privat, atunci cnd se solicit servicii n unit i medicale private cu care nu exist contract de asigur ri (asigurare privat ); o ntlnim, de a semenea, atunci cnd o persoan solicit , de exemplu, un anumit serviciu medical, c are nu figureaz n pachetul de baz de ngrijiri de s n tate i care nu este considera t a fi util, fie de medicul de familie, fie de medicul specialist din spital. St udiile efectuate au ar tat c introducerea modalit ilor directe de plat nu a cond us la o cre tere semnificativ a fondurilor destinate s n t ii i nici la o mbun t ire a serviciilor furnizate c tre popula ie. Din totalul cheltuielilor destinate s n t ii, plata direct are o pondere ce variaz mult de la o ar la alta (tabel 8 -2) Co-plata i co-asigurarea sunt ntlnite cu prec dere n sectorul public al furniz rii de servicii medicale. Co-plata reprezint plata suplimentar a unei sume fixe pentru fiecare vizit medical (n momentul consumului), restul din costul vizitei f iind acoperit de asigurarea medical . Co-plata reprezint o modalitate care poate ajuta la mbun t irea eficienei serviciilor de s n tate pentru furnizorii i benef iciarii acestor servicii, deoarece ar putea fi oferit la un nivel ridicat sau sc zut, ceea ce ar descuraja utilizarea unui anumit tip de serviciu destinat mbun t irii s n t ii. De exemplu, medicii vor fi mai aten i la prescrierea n exces sau utilizarea nera ional a serviciilor, dac 186 tiu c pacien ii trebuie s pl teasc direct, dar,

Capitolul 8 Sisteme de s1n1tate mai cu seam , sunt interesa i atunci cnd tiu c pacien ii pot schimba medicul de f amilie, iar venitul medicului de familie depinde de num rul de pacien i nscri i p e lista sa. Tabel 8-2 Plata direct1, exprimat1 n procente, din totalul cheltuielilor destinat e s1n1t14ii n unele 41ri ale lumii ara Anglia Armenia Austria Canada China Elve ia Fran a Germania Grecia Japonia R omnia Suedia Plata direct1 % 10,6 57,7 18,6 15,5 60,4 32,8 10,2 10,6 36,9 19,3 36,2 22,7 SUA 15,3 Sursa: Raport OMS, 2001 De asemenea, co-plata reprezint o modalitate de a controla costul medicamentelor. Astfel, la medicamentele compensate se practi c a a-numitele pre5uri de referin51, adic pre ul minim al produsului comercial c el mai ieftin dintre produsele comerciale care au aceea i substan activ de: cre terea calit ii serviciilor; att medicii ct i pacien ii au un grad mai mare de resp onsabilitate datorit reducerii serviciilor care nu sunt necesare. Problemele pe care le ridic pl ile directe se refer la persoanele defavo187 i n aceea i concentra ie. Aspectele pozitive determinate prin finan area prin pl i directe sunt date

S N TATE PUBLIC I MANAGEMENT SANITAR Georgeta Zanoschi rizate din punct de vedere financiar i vrstnicii, categorie de persoane care i-ar putea reduce consumul de ngrijiri necesare din cauza costurilor ridicate pe care nu i le pot permite. 8.2.3.5. Finan area comunitar Se aplic comunit ilor rurale, acest lucru nsemnnd c popula ia dintr-o comunitate trebuie s pl teasc n avans o contribu ie pentru a pu tea beneficia de un pachet minim de ngrijiri medicale, atunci cnd vor fi necesare. Contribu ia acoper o parte a costurilor, restul fiind suportat de guvern. Finan area comunitar are drept scop acoperirea costurilor primare de s n tate, costul medicamentelor i o parte din cheltuielile de spitalizare. 8.2.3.6. Circuitul banilor ntr-un sistem de s n tate (sistem de ngrijiri de s n ta te) Uwe E. Reinhardt a analizat circuitul fluxului banilor care se ntlne te n orice sistem de ngrijiri de s n tate, parte integrant a oric rui sistem de s n tate, d escriind a a-numita pia41. Astfel, pe pia a serviciilor de s n tate, circuitul b anilor se realizeaz n trei mari p r i componente (trei actori): furnizorul sau pr oduc torul de servicii de s n tate, beneficiarul sau consumatorul (popula ia) i ter ul pl titor. Dup En chescu i Marcu (1998), pia4a reprezint zona de interac i une dintre vnz tor i cump r tor; adic pia a reprezint locul unde se ntlne te cerere a cu oferta. Oferta de ngrijiri de s1n1tate nseamn cantitatea de bunuri i servicii pe care produc torii sunt dispu i s le ofere la un anumit pre i la un anumit mo ment. Cererea de ngrijiri de s1n1tate nseamn cantitatea de bunuri sau de servicii pe care beneficiarii (popula ia) o pot cump ra la un anumit pre i la un moment d at. 188

Capitolul 8 Sisteme de s1n1tate Att cererea ct i oferta sunt influen ate de pre . Astfel, urm rind circuitul banil or, se descriu urm toarele tipuri de pia : 1. o pia n care beneficiarul de servici i de s n tate (utilizatorul, popula ia) face tranzac ii cu furnizorii (produc to rii) de servicii de s n tate, caracteristic fiind plata direct ; 2. o pia n care s e asigur acoperirea beneficiarului (popula ia) pe baza unor contracte cu ter ii pl titori; 3. o pia n care ter ul pl titor face tranzac ii cu furnizorii (produc t orii) de servicii de s n tate. UTILIZATORI FURNIZORI TER PL TITOR GUVERN; ASIGURLRI PUBLICE ASIGURLRI PRIVATE Fig. 8-1 Circuitul fluxului banilor n sectorul sanitar n cadrul unui sistem de ngrijiri de s n tate pot exista mai mul i ter i pl titori: guvernul (Ministerul S n t ii i Familiei); societ i de asigur ri publice de s n tate (Casa Na ional de Asigur ri Sociale de S n tate); societ i de asigurare pr ivate de s n tate. Modalitatea de colectare a fondurilor precum 7i calitatea ter 5ului pl1titor 189

S N TATE PUBLIC I MANAGEMENT SANITAR Georgeta Zanoschi determin1 natura sistemului de s1n1tate 1) Dac ter ul pl titor este guvernul iar modalitatea de colectare a fondurilor se face prin impozite generale i taxe, ca re vor forma bugetul, vorbim de sistemul na ional de s n tate tip Beveridge, exe mplul tipic fiind cel oferit de Marea Britanie. 2) Dac ter ul pl titor este repr ezentat de casele de asigur ri publice obligatorii non-profit vorbim de un sistem de s n tate bazat pe asigur ri publice de tip Bismarck, exemplele tipice fiind c ele oferite de Germania i Fran a. 3) Dac ter ul pl titor este reprezentat de cas ele de asigur ri de s n tate pentru profit i modul de colectare a fondurilor se face prin asigur ri private voluntare, vorbim de un sistem bazat pe asigur ri pr ivate exemplul tipic fiind cel oferit de modelul liberal american. Problemele ca re apar din cauza ter ului pl titor sunt riscul moral i selecia advers . Riscul moral (hazardul moral) se bazeaz pe urm torul principiu: dac pre ul unui bun est e egal cu zero, atunci cererea va dep i oferta. Riscul moral poate fi indus att d e furnizorul ct i de consumatorul de servicii de s n tate. Riscul moral indus de furnizorul de servicii de s1n1tate este reprezentat de urm torul aspect: atunci cnd un medic este pl tit pe act medical el va avea tendin a de a suplimenta num r ul de acte medicale, crescnd n felul acesta costurile. Riscul moral indus de consu matorul de servicii de s1n1tate apare atunci cnd pacien ii, odat asigura i, nu vo r mai avea nici un stimul pentru a- i limita consumul de servicii medicale din c auza neimplic rii directe la plata acestora; atunci cnd un serviciu medical nu co st n momentul utiliz rii lui, va exista tendin a consumatorilor (beneficiarilor d e servicii de s n tate, adic popula ia) de a folosi mai multe asemenea servicii dect ar avea nevoie. Selec4ia advers1 este un concept care presupune c anumite gr upuri po190

Capitolul 8 Sisteme de s1n1tate pula ionale nu vor mai fi asigurate din punct de vedere medical, adic grupurile de pacien i cu risc crescut de boal nu se vor mai asigura, pentru c primele de a sigurare pe care ar trebui s le pl teasc sunt prea mari. Totodat , vor r mne neas igura i i cei cu anse sc zute de a se mboln vi care consider c prima de asigurare este mai mare dect riscul mboln virii. Selec ia advers apare atunci cnd: 1) ter ii pl titori ncearc s limiteze costurile, refuznd s asigure acoperirea acelor grupur i care sunt cele mai bolnave i care necesit ngrijiri mai scumpe, sau cernd pl i ma i mari pentru aceste grupuri. 2) medicii sunt pl ti i per capita (plat fix ), in diferent de volumul de munc necesar ngrijirilor necesare fiec rui pacient. Deci, n selec ia advers , se refuz asigurarea pentru acele grupuri care sunt costisitoa re prin volumul nalt al consumului sau costul ridicat al ngrijirilor de s n tate. 8.2.4. Managementul Managementul reprezint procesul prin care munca este f cut p rin intermediul altora, la timp i n limita bugetului. Prin intermediul s u se pot mobiliza resursele existente n vederea realiz rii unor scopuri bine definite. n a cest sens activitatea de management se refer la: - planificare; - organizare; func ia de personal (coordonarea); - conducere (comanda); - controlul; - evaluar ea. 8.2.5. Acordarea de servicii Reprezint rezultatul func ion rii celor patru compo nente comune unui 191

S N TATE PUBLIC I MANAGEMENT SANITAR Georgeta Zanoschi sistem de s n tate (sistem de ngrijiri de s n tate). 1) producerea i dezvoltarea resurselor 2) organizarea programelor; 3) finan area serviciilor de s n tate; 4) managementul. Acordarea de servicii se refer la toate formele de servicii de s n tate ce pot fi oferite popula iei: preventive, curative, de ngrijire i de recup erare. De asemenea, serviciile se mai pot clasifica n: servicii primare, secundar e, ter iare. 8.3. Calit14ile unui bun sistem de ngrijiri de s1n1tate (SIS) Condi iile pe care ar trebui s le ndeplineasc un SIS, condi ii care ar determina ca un sistem de s n tate s fie bun sunt: 1) Acoperirea general1 a popula4iei n se nsul ca fiecare persoan s poat beneficia de un pachet minim de servicii de s n t ate. 2) Accesibilitatea prompt1 a popula4iei la ngrijiri de s n tate din punct de vedere geografic, temporal, economic. 3) Pertinen4a fa41 de nevoi adic popula i a dintr-un anumit teritoriu s beneficieze de servicii de s n tate care sunt n con cordan cu profilul de mortalitate i de morbiditate din acel teritoriu. (De exemp lu, ntr-o zon minier nu vom construi mai multe cabinete de ginecologie). 4) Echit ate sau accesul universal i egal al tuturor indivizilor la un pachet minim de se rvicii de s n tate, indiferent de caracteristicile care in de persoan (vrst , sex , etnie, apartenen religioas , profesie, stare de s n tate, etc.). Plata se face dup venit, dar accesul s nu fie limitat; n fa a s n t ii, toat lumea este egal , scopul final fiind acela de ameliorare a st rii de s n tate a popula iei. 5) Po sibilit14i de alegere pacientul are posibilitatea s - i aleag furnizorul de ngrij iri de s n tate pe care l dore te. 6) Eficacitate crescut1 se refer la ob inerea obiectivului de s n tate 192

Capitolul 8 Sisteme de s1n1tate dorit; eficacitatea unui sistem de s n tate se m soar prin ameliorarea st rii de s n tate a popula iei. 7) Eficien41 crescut1 cu resurse ct mai mici s se ob in r ezultate ct mai bune, care s se reg seasc n planul s n t ii i al satisfac iei paci en ilor. 8) Acceptabilitatea social1 larg1 n ceea ce prive te gama de servicii fu rnizate popula iei. 9) Responsabilitatea statului fa41 de s1n1tatea public , n se nsul ca s n tatea public s reprezinte o prioritate na ional , statul implicndu-se n ceea ce prive te pia a serviciilor de s n tate. 10) Performan4a medical1 care se reg se te n calitatea actului medical, satisfac ia furnizorilor i a utilizator ilor de ngrijiri de s n tate. 8.4. Sistemul de plat1 a medicilor (furnizorii de servicii de s1n1tate) Modul n care o ar i organizeaz sistemul de plat i furnizarea serviciilor se r sfrn g asupra celor implica i, fie c sunt medici, farmaci ti, pacien i, comportamentu l acestora determinnd rezultatele sistemului de ngrijiri ales. Atunci cnd ntr-un sis tem de s n tate finan area nu este corelat cu modalit ile de plat oferite furniz orilor, rezultatul va consta ntr-o cre tere rapid a costurilor ngrijirilor, nso it de o sc dere a calit ii acestora. De asemenea, consumul medical este puternic in fluen at de modalitatea de plat a furnizorilor care lucreaz n domeniul s n t ii. Modul de plat a furnizorilor precum i valoarea pl ii pot determina alegerea medi cului de a lucra ntr-un sistem public sau privat. Fiecare metod de plat a furnizo rilor ofer motiva ii, ce pot influen a comportamentul profesional. De exemplu, v eniturile mici ob inute de c tre medic l pot constrnge pe acesta s accepte pl i su plimentarea din partea pacien ilor (a a-numita plat pe sub mas ). Principalele mod alit i de plat pentru furnizorii de servicii de s n tate 193

S N TATE PUBLIC I MANAGEMENT SANITAR Georgeta Zanoschi sunt: 1) plata pe serviciu; 2) plata pe caz; 3) plata pe zi plata per diem de ngrij ire, de spitalizare; 4) bonifica ii; 5) plata per capita; 6) plata prin salariu; 7) bugetul global; 8.4.1. Plata pe serviciu Reprezint cea mai frecvent modalitate de plat a furnizo rilor de ngrijiri de s n tate, plata acestora f cndu-se n func ie de fiecare act di agnostic, act terapeutic sau produs furnizat popula iei. Metoda este utilizat pe ntru plata spitalelor, centrelor de s n tate, medicilor de familie. n general, pr in acest sistem, este stimulat tendin a de a cre te veniturile furnizorilor de ng rijiri de s n tate (furnizorul fiind pl tit propor ional cu serviciile prestate, el le poate suplimenta, n func ie de ct poate pl ti pia a n materie de servicii de s n tate, n felul acesta existnd riscul sc derii calit ii actului medical). Prin aceast modalitate de plat exist , de asemenea, i din partea pacientului tendin a de a abuza de aceste servicii (apare hazardul moral). 8.4.2. Plata pe caz Aceast metod const n rezolvarea unui caz, ceea ce implic un p achet minim de servicii medicale, de exemplu, episodul de ngrijiri pentru un boln av, i nu se refer doar la rezolvarea numai a unui singur act medical sau diagnos tic ca n cazul pl ii pe serviciu. Metoda este folosit pentru plata spitalelor, ep isodul de ngrijire fiind bolnavul. Plata pe caz i oblig pe furnizori s reduc durat a de spitalizare, num rul 194

Capitolul 8 Sisteme de s1n1tate de servicii pe caz (acel pachet minimal de ngrijiri), s selecteze pacien ii cu af ec iuni nu foarte severe, existnd n felul acesta tendin a cre terii num rului de c azuri tratate i raportate. 8.4.3. Plata pe zi plata per diem de ngrijiri de spitalizare Prin aceast modalitate de plat , furnizorul de ngrijiri de s n tate prime te o sum fix pentru fiecare z i de spitalizare. Metoda este folosit pentru plata spitalelor i a centrelor de s n tate. Evident c furnizorii vor avea tendin a s prelungeasc perioada de spital izare, cu att mai mult cu ct ultimele zile de spitalizare sunt mai pu in costisito are. n felul acesta, rata de utilizare a paturilor va cre te, ceea ce va duce la apari ia unor spitale supradimensionate. 8.4.4. Bonifica4ii Reprezint stimulente pentru atingerea unor obiective, cum ar fi, de exemplu, prescrierea de medicamente n num r mic. 8.4.5. Plata per capita Este o modalitate de plat oferit furnizorilor de ngrijiri de s n tate ce const dintr-o sum fix pe care medicul o prime te n func ie de num rul de pacien i nscri i pe lista sa, indiferent de num rul de servicii efectuate . Suma primit de medic pentru ngrijirile de s n tate oferite variaz n func ie de o serie de caracteristici cum ar fi vrsta, sexul, sau zona geografic unde este sit uat cabinetul. De exemplu, pentru medicul ce are n ngrijire copii i vrstnici, plata prin capita ie pentru aceste grupe de vrst va fi mai mare. Prin capita ie, medic ii au tendin a s nscrie pe listele lor persoanele s n toase, n defavoarea celor bo lnave. De asemenea, num rul de servicii oferite ar putea fi mai mic dect cel nece sar, cu tendin a de a cre te competi ia ntre medici pentru a atrage ct mai 195

S N TATE PUBLIC I MANAGEMENT SANITAR Georgeta Zanoschi mul i pacien i pe lista lor. Plata prin capita ie se utilizeaz n asisten a medica l primar , cnd se dore te acoperirea popula iei cu medici. 8.4.6. Plata prin salariu Aceast modalitate de plat se bazeaz pe stabilirea unui contract de munc n care medicul este pl tit pentru un num r fix de ore pe care l e presteaz lunar, printr-un orar, indiferent de num rul de pacien i trata i sau de costul serviciilor de s n tate furnizate. Plata pe salariu nu se calculeaz n m od diferen iat, innd cont de criteriile de performan , de exemplu, ci doar de tim pul fizic (num rul de ore) n care medicul a fost prezent n unitate. Aceast modalit ate de plat pentru furnizorii de ngrijiri de s n tate, fiind reprezentat de o sum fix (salariul), nu ofer stimulente pentru servicii medicale de calitate. De ase menea, prin acest mod de plat , riscul este acela ca medicul s trateze ct mai mul i pacien i. Plata prin salariu se ntlne te n medicina de familie, cel mai frecvent n ri cu sistem na ional de s n tate, dar i n te ce apar in de municipalitate. ri cu un sistem bazat pe asigur ri sociale de s n tate cum ar fi Olanda, n care medi cii presteaz servicii n cabine8.4.7. Bugetul global Este vorba de plata unei sume (buget stabilit n avans) ce a coper costul total al serviciilor pe o perioad dat de timp. Furnizorul astfel pl tit poate pl ti orice, dar suport pentru centre de s n tate. i deficitele, dup cum poate p stra i orice profit. Acest mod de plat este folosit pentru spitale i 196

Capitolul 8 Sisteme de s1n1tate 8.5. Sistemul na4ional de s1n1tate tip Beveridge Sistemul na ional de s n tate (SNS) este numit i Beveridge dup numele economistu lui englez William Beveridge (1879-1963) care l-a introdus n Anglia n 1948, dup al II-lea r zboi mondial. Acest sistem este tipic pentru Marea Britanie, dar l ntlnim i n alte ri: Canada, Australia, Noua Zeeland , Italia, Portugalia, Suedia. Siste mul na ional de s n tate are drept surs principal de finan are taxele generale; finan area de la bugetul de stat realizat sub form de taxe i impozite este speci fic pentru rile care au un sistem na ional de s n tate, reprezentnd principala su rs de fonduri. Acoperirea popula iei este general , persoanele contribuind n func ie de venit i nu n func ie de riscul individual. Atunci cnd bugetul de stat repre zint principala surs de finan are, vorbim de un sistem na ional de s n tate. De asemenea, ntr-un sistem na ional de s n tate: - sistemul este controlat de guvern ; - accesul la ngrijirile de s n tate este liber pentru to i cet enii; - n sistem exist i un sector privat, limitat, ce dispune de unit i medicale n sistem privat i case de asigur ri private; - conducerea sistemului se face prin autorit ile de stat; - medicii sunt fie salaria i, fie pl ti i n func ie de num rul de pacien i nscri i pe lista lor (plata prin capita ie). n acest sistem se practic ntr-o oarec are m sur co-pl ile de c tre cei ce solicit ngrijiri medicale, constnd n plata unei p r i din costul unei presta ii medicale. - gradul de echitate depinde de forma de impozitare aleas : atunci cnd impozitele cresc progresiv cu cre terea venitur ilor, se asigur o redistribuire a finan rii serviciilor de s n tate, adic grupur ile cele mai bogate finan nd grupurile care au venituri mai mici. Sumele care sun t destinate asisten ei medicale n astfel de sisteme sunt stabilite i controlate d e Parlament, acest lucru oferind o legitimitate democrati197 rile scandinave, Spania, Irlanda, Grecia,

S N TATE PUBLIC I MANAGEMENT SANITAR Georgeta Zanoschi c asupra cheltuielilor de s n tate. n felul acesta, distribu ia cheltuielilor se face n func ie de valorile sociale i resursele financiare ce exist n societate la un moment dat. Aceste cheltuieli reprezint 7% din PIB, iar din totalul cheltuiel ilor de s n tate, cele n sistem privat de in o pondere de 19%. Nivelul cheltuieli lor destinate s n t ii depinde de decizia politic acord s n t ii i, implicit, as isten ei medicale. Astfel, n ceea ce prive te cheltuielile pentru s n tate, Angli a ocup penultimul loc, naintea Irlandei, cheltuielile pentru s n tate n Anglia n an ul 2000 fiind de 1747 $ SUA per capita. Exist ns ri, tot cu sistem na ional de s n tate, n care cheltuielile destinate s n t ii au valori net superioare, un exemp lu fiind cel al Elve iei, cu 3573 $ SUA per capita. i acceptabilitatea social la rg care este corelat cu valoarea pe care societatea o 8.5.1. Organizarea sistemului na4ional de s1n1tate britanic n sistemul britanic d e s n tate, Secretariatul de Stat pentru S n tate reprezint autoritatea central care ndepline te urm toarele roluri: de alocare a resurselor destinate s n t ii d e la nivel central c tre cele 8 autorit i sanitare regionale, prin birourile reg ionale; elaborarea politicii de s n tate; de a coordona i monitoriza performan e le autorit ilor aflate n subordine (autorit ile sanitare regionale); La rndul lor, autorit ile sanitare regionale, prin birourile regionale, au rolul: de a stabil i bugetul pentru autoritatea sanitar local cin de familie; de a evalua performan ele autorit ilor sanitare locale i a celor de medicin de familie; de a planific a necesarul de for de munc . n teritoriu, SNS este reprezentat de autorit ile san itare locale (familiale). 198 i cea de medi-

Capitolul 8 Sisteme de s1n1tate Rolul lor este: de a organiza serviciile furnizate de medicii de familie, farmac i ti, stomatologi, prin ncheierea de contracte cu ace tia; de a evalua nevoile de ngrijiri de s n tate oferite popula iei; de a r spunde de s n tatea public . De asemenea, exist autoritatea public a medicilor de familie, care cump r de la med icii de familie serviciile care sunt incluse n pachetul minim de ngrijiri de s n t ate oferite popula iei. La ora actual , n Anglia, unit ile medicale din sistemul privat pot oferi servicii i sectorului public; n felul acesta, ei pot avea contra ct att cu o cas de asigur ri n sistem public, ct i cu autorit ile sectorului privat . Anglia este perceput la ora actual ca o na iune care se sprijin n totalitate pe bugetul de stat. n realitate, ns , numai 76% din fondurile destinate s n t ii pro vin de la bugetul de stat, 11% din fonduri provin de la asigur rile sociale de s n tate, 10% din asigur ri private i 2% din pl i directe. Sistemul na ional de s n tate britanic este un sistem bun, acest lucru reflectndu-se n indicatorii de mo rtalitate infantil (6) i n speran a de via la na tere (pentru b rba i de 75,1 ani, iar pentru femei 79,9 ani) adic n indicatorii sintetici ce reflect standardul de via al unei societ i, chiar dac fondurile alocate s n t i reprezint doar 7% din PIB. Eficien a crescut a modelului britanic este datorat medicilor de familie ( GP - general practitioner). Ace tia sunt pl ti i n func ie de num rul de pacien i nscri i pe lista lor, la care se adaug prime suplimentare n func ie de num rul de imuniz ri, examin ri tip screening. Medicii speciali ti care lucreaz n spitalele de stat sunt n majoritate salaria i, iar la salariul de baz se poate ad uga un s por de merit. Avantajele sistemului na ional britanic sunt reprezentate de: acop erirea general a popula iei, echitatea n finan are, controlul posibil asupra chel tuielilor totale. Principalul dezavantaj al SNS l reprezint listele de a7teptare. Pacien ii 199

S N TATE PUBLIC I MANAGEMENT SANITAR Georgeta Zanoschi i pot alege medicul de familie dorit, ns , pentru anumite activit i medicale, exi st un grad de birocra ie (inconvenient). Ast zi, modelul englez sprijin sistemul privat de acordare a ngrijirilor de s n tate 10% din fonduri sunt reprezentate d e asigur ri private. Sectorul privat i dezvoltarea mecanismelor concuren iale n c are autoritatea local are rolul i de cump r tor i de furnizor de servicii de s n tate, reprezint priorit i actuale ale sistemului na ional de s n tate din Angli a. Un caz particular este cel al sistemului de s n tate canadian, numit Sistemul Na ional de Asigur ri i care a luat amploare la nceputul anilor 1960. n realitate , sistemul canadian este tot un sistem na ional de s n tate, n care finanarea se face de la bugetul federal, precum i din contribu iile bugetare ale fiec rei pro vincii. Un astfel de sistem, asem n tor celui canadian, ntlnim i n Australia. 8.6. Sistemul bazat pe asigur1ri sociale de s1n1tate (obligatorii) de tip Bismar ck Modelul Bismarck reprezint un sistem de protec ie social introdus n Germania la s fr itul secolului al XIX-lea de Otto von Bismarck (1815-1898); este un sistem ce are ca principal surs de finan are contribu iile obligatorii (prime) care sunt a duse de firme sau/ i de angaja i. Primele de asigurare obligatorii depind de ven itul realizat de persoana respectiv i nu de starea de s n tate mai bun pentru to at a celor care se asigur . n sistemul de asigur ri sociale de s n tate tip Bisma rck, statul, prin institu iile sale specifice, promoveaz o via popula ia (sistem de protec ie social ) prioritare fiind grupurile defavorizate. n cadrul acestui tip de sistem, rolul guvernului este acela de a declara asigurarea obligatorie p entru to i cet enii, care au libertatea de a alege ntre mai multe fonduri de asig ur ri, publice sau private. Exist consor ii industriale sau de c tre sindicate. Exemple de asigur ri sociale de s n tate de tip bismarckian ntlnim nu 200 ri n care aceste fonduri de asigur ri se numesc fonduri de boal1 i care sunt organizate de c tre marile

Capitolul 8 Sisteme de s1n1tate numai n Germania, ci i n Fran a, Olanda, Belgia, Austria, Japonia i, de curnd, n Romn ia. Modelul Bismarck prezint urm toarele principii: - orice cet ean trebuie s fi e protejat, n mod obligatoriu, de c tre o cas de asigur ri de s n tate n cazul n ca re se mboln ve te; - primele de asigurare, care sunt obligatorii, depind de venit ul realizat de cet eni, ace tia participnd cu o cot procentual care este aceea i pentru ntreaga popula ie, dar a c rei valoare poate varia de la o ar la alta; de exemplu, n Romnia, cota procentual este de 13,5% (n care 7% este pl tit de angajato r i 6,5% de angajat); - primele de s n tate care sunt obligatorii nu depind de s tarea de s n tate a persoanelor care se asigur ; innd cont de statutul de asigura t, orice persoan beneficiaz de ngrijiri de s n tate n func ie de nevoi, indiferent de vrst , sex, profesie, statut socio-economic, apartenen religioas (acoperirea universal a popula iei); - finan area serviciilor de s n tate este mixt , astfel , pe lng fondurile de asigur ri care sunt fonduri de boal constituite din primele de asigurare pl tite de c tre cet eni, mai exist i alte surse: coplata, asigur rile private de s n tate, plata direct , impozitele. - n modelul german, pia a si ngur nu poate asigura o protec ie sanitar corespunz toare; din aceast cauz ea tr ebuie s fie organizat i reglementat . Acest lucru se realizeaz cu ajutorul casel or de asigur ri de s n tate, care reprezint ter ul pl titor i, n felul acesta, se realizeaz tranzac iile (pia a) ntre furnizorul de servicii de s n tate (medicii) i ter ul pl titor (casa de asigur ri) pe de o parte, iar pe de alt parte ntre be neficiarul de servicii de s n tate (popula ia) i casa de asigur ri sociale de s n tate care este ter ul pl titor; - cet enii trebuie s contribuie la plata asist en ei lor medicale n func ie de capacitatea lor financiar , dar trebuie s aib acc es la ngrijirile de s n tate n func ie de nevoile lor medicale; 201

S N TATE PUBLIC I MANAGEMENT SANITAR Georgeta Zanoschi - orice persoan care se asigur i poate alege n mod liber medicul de familie; - re munerarea medicilor care lucreaz n sistemul privat se face prin plata pe serviciu ; plata pe serviciu contribuie la cre terea calit ii actului medical pe de o par te, dar pe de alt parte poate exista riscul ca, prin acest mod de plat , medicul fiind pl tit n func ie de serviciile acordate popula iei, s le poat suplimenta, existnd, de data aceasta, riscul sc derii calit ii actului medical. Ca dezavantaj , plata pe serviciu i poate ncuraja pe medici s prefere serviciile imediat profita bile (de exemplu asisten a curativ ). Avantajele acestui tip de sistem se refer la: performan ele relativ nalte, gradul nalt de acoperire a popula iei, finan area care se face n func ie de nivelul venitului persoanei respective. Buna func iona re a sistemului se reflect n indicatorii st rii de s n tate: mortalitatea infanti l i speran a de via la na tere. Dezavantajele modelului german: - cheltuielile p e care le implic sunt cele mai mari din Europa; - costurile din administrarea ac estui tip de sistem sunt mari, genereaz un consum crescut, cu posibilitatea de a pari ie a riscului moral (la un serviciu al c rui pre este zero, cererea dep e t e ntotdeauna oferta) sau a selec iei adverse (n sensul c se refuz asigurarea grupu rilor costisitoare prin volumul nalt al consumului sau costul ridicat al presta i ilor, fondurile de asigur ri ncercnd s atrag persoanele s n toase n detrimentul cel or bolnave, pe tineri n detrimentul vrstnicilor). 8.7. Sistemul de s1n1tate bazat pe asigur1ri de s1n1tate private, ntlnit n Statele Unite ale Americii Singura ar din lume care are un sistem de s n tate bazat majoritar pe asigur ril e de s n tate private este reprezentat de SUA. Asigurarea privat de 202

Capitolul 8 Sisteme de s1n1tate s n tate este oferit de companii de asigur ri pentru profit sau non-profit. Refe ritor la asigurarea privat individual , prima de asigurare se calculeaz n func ie de riscul propriu de boal , m rimea contribu iei calculndu-se n func ie de pachet ul de servicii de s n tate care va fi oferit popula iei. Asigurarea privat poate fi oferit i unor grupuri de persoane, de obicei salaria i ai aceluia i angajato r sau membri ai unor sindicate. Sistemul liberal american are un grad redus de c entralizare n ceea ce prive te organizarea serviciilor de s n tate, acestea fiind majoritar private. Responsabilitatea implement rii politicilor de s n tate este mp r it ntre autorit ile federale statale i locale. Conform aprecierii Organiza i ei Mondiale a S n t ii privind s n tatea la nivel mondial, SUA ocup primul loc n ceea ce prive te cheltuielile alocate s n t ii, acestea reprezentnd 13% din PIB i sunt n cre tere, revenind aproximativ 5.000 $ SUA pe cap de locuitor (cheltuieli pentru s n tate). De asemenea, o pondere ridicat a cheltuielilor pentru s n tat e din PIB ntlnim i n nia (10,6%), Canada (9,1%). Finan area se face: prin plat dire ct , din buzunar 25% prin asigur ri private de s n tate 32% de organisme e de la toate nivelurile prin programele mixte federale Medicaid i Medicare. Ast fel, chiar i aici, guvernul asigur asisten a medical pentru grupurile defavoriza te prin intermediul programelor Medicaid i Medicare. n felul acesta, n modelul ame rican, de i este un sistem de s n tate majoritar privat, exist i un sistem publi c, din banii publici asigurndu-se asisten a medical a grupurilor defavorizate. Pr ogramul Medicaid este un program mixt, federal i statal, ce se adreseaz celor fo arte s raci (7 milioane), nev z tori, persoane cu handicap. 203 ri puternic dezvoltate din punct de vedere economic: Elve ia (10,7% din PIB), Germa-

S N TATE PUBLIC I MANAGEMENT SANITAR Georgeta Zanoschi Programul Medicare destinat vrstnicilor (38 milioane). O pondere de 15% din popul a ia american nu estre asigurat . De asemenea, exist i alte programe guvernament ale care se adreseaz grupurilor populaionale cu risc: educa ia pentru s n tate i promovarea s n t ii, s n tatea mediului, s n tatea mamei i copilului, etc. n sis temul de s n tate american, medicii sunt pl ti i prin plata pe servicii, pre ul fiind stabilit de furnizor. Avantajele modelului american, bazat pe asigur1ri pr ivate de s1n1tate: - ofer stimulente pentru cre terea eficien ei serviciilor de s n tate; - ofer o gam larg de servicii de nalt performan ; - pacientul beneficia z de o alegere liber n ceea ce prive te furnizorul de servicii de s n tate; Dezav antajele sistemului de s1n1tate american - este foarte scump, necesitnd costuri f oarte mari; - accesibilitatea popula iei este limitat , sub aspect economic, la serviciile de s n tate; - continuitatea sc zut a ngrijirilor de s n tate; Dezavan tajele sistemului de s n tate american se reflect n indicatorii st rii de s n tat e a popula iei i anume n mortalitatea infantil , care este de 7,1, valoare ridicat pentru o ar cu standard socio-economic ridicat, comparativ cu Elve ia, de exemp lu, unde este de 4,6; speran a de via la na tere 73 ani. 204

Capitolul 9 ngrijirile primare de s1n1tate CAPITOLUL 9 NGRIJIRILE PRIMARE DE S N TATE Maria-Liliana Iliescu 9.1. Istoric n 1920, la 8 ani dup instituirea legii privind acordarea ngrijirilor pentru s n ta te, n Marea Britanie a fost lansat a a-numita cart alb (white paper), referitoare la organizarea sistemului serviciilor de s n tate. n acest document erau descrise 3 niveluri majore pentru serviciile de s n tate: centrele primare de s n tate, centrele secundare de s n tate i spitalele universitare; de asemenea erau specif icate func iile fiec ruia i leg turile dintre acestea. Este conturat astfel idee a de organizare a unui sistem de servicii numit s r spund diferitelor niveluri d e nevoi de servicii medicale pe care le are popula ia, constituind punctul de pl ecare pentru reorganizarea serviciilor de s n tate n unele ri. n perioada anilor 30 , n China a fost pus n aplicare un proiect n domeniul acord rii serviciilor de s n tate. Acesta s-a desf urat n mediul rural, n TING HSIEN, o localitate situat la ap roximativ 150 km de Beijing. Experimentul a fost exemplar, fundamental, pentru m ulte alte proiecte din domeniul s n t ii, pe tot cuprinsul lumii. Prin acest exp eriment s-a eviden iat faptul c este posibil s se asigure ngrijiri de s n tate co mprehensive, la un cost rezonabil (pe care ini iatorul proiectului s i-l poat pe rmite), prin participarea comunit ii i prin ra ionalizarea i demistificarea preg tirii profesionale, diagnosticul i procedurile terapeutice fiind bazate pe prin cipii tiin ifice. n cadrul acestui experiment, munca a fost f cut de c tre locuit orii din domeniul s n t ii din sate, care au fost instrui i, preg ti i s asigure ngrijirile de baz pentru comunitatea lor, accentundu-se asupra conceptului de ech itate n furnizarea ngrijirilor de s n tate. 205

S N TATE PUBLIC I MANAGEMENT SANITAR Georgeta Zanoschi n 1975, Directorul general al OMS dr. Halfdan Mahler, a lansat conceptul S n tatea pentru to i pn n anul 2000 propunnd o ac iune urgent pentru a realiza n cei 25 de ani ai unei genera ii ceea ce nu s-a realizat pn acum. n 1977, Adunarea general a OMS a decis n unanimitate principalul scop al rilor membre, i anume: pn n anul 2000 to i oamenii lumii s ating un nivel de s n tate care s le permit s aib o via product iv din punct de vedere social i economic. n 1978: Declara4ia de la Alma-Ata - ntlnir e interna ional organizat de OMS i UNICEF, la care au participat reprezentan i a i 134 guverne i 670 organiza ii interna ionale. Conferin a de la Alma-Ata a expr imat necesitatea unei ac iuni urgente din partea tuturor guvernelor, a tuturor l ucr torilor din domeniul sanitar i al comunit ii mondiale pentru promovarea s n t ii tuturor popoarelor lumii. Declara ia de la Alma-Ata a adoptat principiile ng rijirilor primare de s n tate ca fiind elementele cheie ale dezvolt rii sistemel or de s n tate. n 1984 Comitetul regional OMS pentru Europa a adoptat cele 38 de obiective ale strategiei S n tate pentru to i. Ariile de interes sunt urm toarele: 1. Nevoile fundamentale de s n tate 2. Stilul de via sanogen 3. S n tatea mediu lui nconjur tor 4. ngrijiri de s n tate corespunz toare 5. Suportul necesar pentru sus inerea dezvolt rii s n t ii (1 12) (13 (18 (26 17) 25) 31) (32 38) Politicile na ionale trebuie s urm reasc aceste obiective i s comunice, la fieca re trei ani, progresele ob inute. Organismele suprana ionale, a a cum este Uniun ea European , au formulat politici pornind de la s n tatea mediului nconjur tor i industrial, pn la educa ia medical ceutice. Dup1 1995, n Europa, accentul, n cadru l ngrijirilor primare de s n tate se pune pe rezultate, func ii, domenii n care re aliz rile sunt critice i cerin ele manageriale. 206 i cea legat de produsele farma-

Capitolul 9 ngrijirile primare de s1n1tate Secolul XXI biroul regional OMS pentru Europa a elaborat i lansat o nou strategi e care vizeaz punerea n practic a filosofiei s n tatea pentru to i, denumit S n ta tea 21 S n tatea pentru to i n secolul XXI. n cadrul acesteia, activit ile sunt mp r ite pe 3 categorii mari: 1. stiluri de via favorabile s n t ii 2. schimbarea me diului nconjur tor 3. servicii preventive i curative corespunz toare 9.2. Defini4ie. ngrijirile primare de s n tate sunt ngrijiri sanitare esen iale, bazate pe metode i tehnologii practice, pertinente din punct de vedere social, f cute s fie acces ibile n mod universal indivizilor i familiilor dintr-o comunitate, prin totala lo r participare, la un cost pe care comunitatea i ara poate s autodetermin rii. IP S formeaz o parte integrant a sistemului de s n tate al rii, pentru care reprezi nt att func ia central , ct i problema principal dar i a dezvolt rii globale socia le i economice a comunit ii. IPS reprezint primul nivel al contactului dintre in divizi, familie i comunitate, cu sistemul de s n tate al rii, ncercnd s apropie, p e ct posibil, activitatea din domeniul s n t ii de mediul de via i de munc al oam enilor, constituind primul element al unui proces continuu de ngrijire a s n t ii . ngrijirile primare de s n tate sunt activit i i servicii cu caracter preventiv, curativ, de recuperare i promovare oferite membrilor unei comunit i la un pre l a care comunitatea s r . Pentru a face IPS universal accesibile n comunitate, se cere din partea indivizilor i a comunit ii participarea la planificarea, organiz area i conducerea acestora. Aceast capacitate de participare se face cel mai bin e printr-o educa ie 207 i-l permit s l men in n fiecare stadiu al dezvolt rii lor, n sprijinul ncrederii n sine i al i-l poat permite i s fie accesibile tuturor, reprezentnd primul contact al acestora cu sistemul de ngrijiri de s n tate dintr-o a-

S N TATE PUBLIC I MANAGEMENT SANITAR Georgeta Zanoschi corespunz toare, care s permit rezolvarea, la nivel de colectivitate, a adev rat elor probleme de s n tate, cu sprijinul celorlalte niveluri ale sistemului de s n tate. Sursele care au condus la definirea ngrijirilor primare de s n tate au fo st: 1. con tientizarea leg turilor ntre s n tate i alte sectoare, subliniindu-se necesitatea unei abord ri integrate, intersectoriale i necesitatea echit ii acce sului i furniz rii serviciilor de s n tate. 2. problematica legat de cre terea n umeric a popula iei, i care sus ine necesitatea dezvolt rii serviciilor destinat e mamei i copilului. 3. abordarea tehnologic i economic a bolilor i a serviciilor medicale, care nu ia suficient n considerare aspectele sociale, economice i poli tice ale vie ii. 4. realiz rile nregistrate n domeniul sanitar n unele ri, ca urmar e a implic rii comunit ii n ac iunile medicale. Conferin a de la Alma-Ata afirma c s n tatea, care este o stare complet de bine din punct de vedere fizic, mental i social, constnd nu numai n absen a bolii sau a infirmit ii reprezint un drept f undamental al omului i c atingerea celui mai nalt nivel posibil de s n tate repre zint unul din obiectivele sociale importante pe plan mondial a c rei realizare i mplic n afara sectorului sanitar ac iunea i a altor sectoare (economice i sociale ). Politica privind S n tatea pentru to i reprezint o provocare pentru realizarea celei mai bune s n t i de care s beneficieze to i locuitorii planetei, reprezint o provocare pentru realizarea celei mai bune s n t i, ob inut prin aplicarea un ei strategii eficiente ce se bazeaz pe experien a colectiv a Regiune. rilor din 9.3. Principiile de baz1 ale ngrijirilor primare de s1n1tate Principiile de baz ale ngrijirilor primare de s n tate formulate prin declara ia de la Alma-Ata din 12 septembrie 1978 sunt: 208

Capitolul 9 ngrijirile primare de s1n1tate 1. Distribu4ia echitabil1 serviciile de s n tate s fie n mod egal accesibile att n urban/rural ct i pentru cei boga i/s raci; 2 Implicarea comunit14ii participarea activ la deciziile ce privesc propria s n tate, implicnd fiecare individ n promova rea propriei s n t i; 3. Concentrarea asupra activit14ii de prevenire rol import ant l are medicul de familie, care poate depista mai u or factorii de risc; asigu r ngrijirea bolnavilor cronici la domiciliu; 4. Tehnologie corespunz1toare accept at , eficient din punct de vedere al costului, ieftin i disponibil pe plan local ; 5. Abordarea multisectorial1 integrarea se face prin servicii sociale i organi za ii nonguvernamentale; cuprinde activit i ce se ocup de nutri ie, educa ie, co ndi ii de locuit, ap potabil etc. 9.3.1. Distribu4ia echitabil1 Distribu ia echitabil la serviciile de s n tate cu caracter preventiv, curativ i de recuperare reprezint un principiu de baz al ngr ijirilor primare de s n tate, ce are drept scop accesibilitatea universal i acop erirea corespunz toare a i distribu ia celor mai importante nevoi de s n tate al e popula iei. Furnizarea i accesul la ngrijiri primare de s n tate precum echitab il a acestora pentru membrii unei comunit i, presupune absen a restriciilor de o rdin: social, geografic, economic, cultural, organiza ional sau a barierelor lin gvistice. Cei care fac parte dintr-o categorie socio-economic defavorizat avnd ne voi speciale legate de s n tatea lor, ar trebui s fie proteja i pentru a nu fi e xclu i de la ngrijire, i, mai mult, s aib un acces crescut la serviciile medicale . ngrijirile primare de s n tate furnizate membrilor unei comunit i n mod echitabi l ar trebui s reduc decalajul dintre cei boga i i cei s raci, accesul la ngrijiri de s n tate s nu depind de venit. 209

S N TATE PUBLIC I MANAGEMENT SANITAR Georgeta Zanoschi Valorile indicatorilor care marcheaz standardul de via al unei comunit i respect iv durata medie a vie ii, indicatorii de mortalitate matern , mortalitate infant il i juvenil precum i cei de morbiditate ar trebui s fie echitabili pentru toate categoriile socio-economice. 9.3.2. Implicarea comunit14ii Const n participarea activ la deciziile ce privesc propria s n tate precum i implicarea fiec rui individ n promovarea propriei s n t i. Pentru a fi eficace, promovarea s n t ii trebuie f cut n mod continuu prin ad optarea unui stil de via sanogen, prin implicarea individului, a familiei i a ntr egii comunit i. Sistemul de ngrijiri ar trebui s ncurajeze oamenii n luarea proprii lor decizii privind starea lor de s n tate. n acest mod, furnizarea de informa ii detaliate despre s n tate i ngrijirile de s n tate (utiliznd diverse canale de co municare) devine o responsabilitate public . Totodat implicarea comunit ii n luar ea propriilor decizii implic o mai bun implementare a programelor de s n tate la nivel popula ional. 9.3.3. Concentrarea asupra activit14ii de prevenire n activitatea de prevenire un rol important l are medicul de familie, cel care poate depista mai u or factorii de risc ce au influen asupra st rii de s n tate, fiind cel care asigur ngrijirea bolnavilor cronici la domiciliu. Este important ca medicul de familie s cunoasc mediul n care tr ie te bolnavul (de acas , de la locul de munc , mediul social i deoarece mediul s u de munc i pune amprenta, prin factorii de risc, asupra prod ucerii i evolu iei ulterioare a bolii). n consecin , f r a cunoa te aceste detali i, diagnosticul de boal poate fi gre it sau inutil, utilizndu-se procedee terapeu tice care nu sunt necesare, costurile fiind crescute iar problemele reale vor r mne nerezolvate. De asemenea necesitatea ngrijirilor la domiciliu a crescut n rapor t cu modific rile ap rute n structura demografic a popula iei, domiciliul fiind l ocul 210

Capitolul 9 ngrijirile primare de s1n1tate unde sunt furnizate n mod frecvent ngrijirile primare de s n tate. ngrijirile prima re ar trebui s se adreseze n primul rnd celor cu deficien e fizice sau acelora cu probleme de s n tate mintal , pentru a-i putea face activi n mediul de acas i dac este posibil chiar pe pia a muncii. n func ie de nevoile pacien ilor ar trebui s fie accesibile ngrijirile de zi, ngrijirile de noapte, ngrijirile de scurt oferite la nivel de asisten primare de s n tate. Serviciile cu caracter preventiv ar tr ebui s coexiste cu cele curative i de recuperare pentru c prevenirea de i este v ital pentru rezolvarea problemelor la nivel comunitar nu ofer un r spuns la prob lemele strict individuale. i respectiv de lung durat , care s fie primar sau s f ie n strns leg tur cu ngrijirile 9.3.4.Tehnologie corespunz1toare Conceptul de S n tate pentru to i adoptat de OMS prin Conferin a de la Alma-Ata n 1978 i devenind ulterior obiectiv fundamental al politicilor de s n tate din toat lumea, recomand ca tehnologiile medicale utili zate s fie acceptate de popula ie, eficiente din punct de vedere al costurilor, ieftine i disponibile pe plan local. No iunea de tehnologie nseamn n acela i timp, informaie, cuno tin e, aparatur medical i echipamente utilizate n scopul ob iner ii de beneficii. Tehnologiile corespunz toare presupun o cre tere a eficacit ii actului medical i o sc dere a costurilor. No iunea de tehnologie este un concept larg care include: medicamente, instrumente, aparatur , proceduri (medicale i n emedicale) i sisteme de suport organiza ional, cu ajutorul c rora sunt furnizate serviciile de ngrijire (David Banta). 9.3.5. Abordarea multisectorial1 Cuprinde activit i ce se ocup de nutri ie, educ a ie, condi ii de locuit, ap potabil , integrarea realizndu-se prin servicii soci ale i organiza ii nonguvernamentale. Starea de s n tate este influen at att n sens pozitiv ct i n sens 211

S N TATE PUBLIC I MANAGEMENT SANITAR Georgeta Zanoschi negativ de o serie de factori cum ar fi de exemplu: condi iile de locuit, condi ii de munc , transportul, condi ii socio-economice. Abordarea multisectorial nu se refer doar la ngrijirile primare de s n tate ci la toate sectoarele care pot i nfluen a bun starea global a comunit ii: industria, agricultura, comunica iile, educa ia etc. Sistemul de ngrijiri de s n tate ar trebui s ofere o gam larg de se rvicii preventive, curative, de recuperare orientate spre comunitate, familie i grupurile vulnerabile cu risc crescut de mboln vire. 9.4. Componente de baz1 ale ngrijirilor primare de s1n1tate 1. Educa4ia pentru s n tate, prevenirea i controlul bolilor; 2. Promovarea unei alimenta ii corecte; 3. Asigurarea cu ap potabil , n cantitate adecvat 5. Imuniza rea mpotriva bolilor infec ioase majore; 6. Prevenirea i controlul bolilor endemi ce cu caracter zonal; 7. Tratamentul adecvat al bolilor curente i v t m rilor; 8 . Asigurarea cu medicamente esen iale. i o sanita ie de baz ; 4. ngrijirea mamei i copilului, inclusiv planningul familial; 9.4.1. Educa4ia pentru s1n1tate, prevenirea 7i controlul bolilor Educa ia pentru s n tate este prima component a preven iei i ngrijirilor primare de s n tate i n acela i timp unul din obiectivele importante ale programului Organiza iei Mondia le a S n t ii S n tatea pentru to i. Educa ia pentru s n tate se deosebe te de edu ca ia sanitar , deoarece nu are drept scop doar promovarea unor deprinderi de ig ien i sanita ie ci se refer la: ridicarea nivelului de cuno tin e medicale n rndul popula iei, mai ales n domeniul sanogenezei, protec iei mediului i preven iei bo lilor; 212

Capitolul 9 ngrijirile primare de s1n1tate formarea unor deprinderi corecte n rndul popula iei, deprinderi care s promoveze s n tatea. Este recunoscut faptul c preven ia cea mai eficient se realizeaz prin politici de promovare a s n t ii ini iate la nivel popula ional. Politica S n tat ea pentru to i pentru Regiunea European a O.M.S. are drept scop realizarea unui p oten ial de s n tate complet pentru toat popula ia prin: promovarea i protejarea s n t ii oamenilor de-a lungul vie ii; sc derea inciden ei datorate principalel or grupe de boli. Educa ia pentru s n tate ar trebui nceput nc din primii ani de c oal , utilizndu-se no iuni corespunz toare vrstei i care s fie predat de c tre per soane competente (medici de familie, medici speciali ti, personal mediu de speci alitate, profesori instrui i pe probleme de educa ie pentru s n tate) care s asi gure transmiterea i dezvoltarea unor atitudini i deprinderi corecte ce au drept scop mbun t irea st rii de s n tate. 9.4.2. Promovarea unei alimenta4ii corecte Strategiile privind promovarea unei a limenta ii corecte se bazeaz pe implicarea comunit ii i o colaborare multisector ial n care accentul este pus pe: evaluarea i monitorizarea st rii de nutri ie a p opula iei sub aspect cantitativ i calitativ; protec ia consumatorului sub aspect ul calit ii alimentelor; promovarea unui stil de via s n tos; prevenirea toxiinf ec iilor alimentare, a hipovitaminozelor, a malnutriiei protein-calorice, a defi citului n microelemente; ar trebui s creasc disponibilitatea, accesibilitatea i p uterea de cump rare a alimentelor de calitate de c tre popula iei. 213

S N TATE PUBLIC I MANAGEMENT SANITAR Georgeta Zanoschi 9.4.3. Asigurarea cu ap1 potabil1, n cantitate adecvat1 7i o sanita4ie de baz1 La ora actual popula ia ar trebui s aib acces universal la cantit i suficiente de ap i cu o calitate satisf c toare. Politicile de s n tate referitoare la proi a apelor de suprafa prev d: implementarea directivelor Uniunii Europene referitoar e la contaminarea apei de b ut cu nitra i; investi ii n infrastructur , n special n uzinele care trateaz apa rezidual ; o grij deosebit fa de reziduurile din agric ultur , comunitate sau industrie (pentru protejarea surselor de ap ); tiut fiind faptul c nu de pu ine ori apa de b ut este contaminat cu nitra i, arsenic, pest icide, hidrocarburi policiclice aromatice consecin industrie sau din agricultur . a activit ilor din tejarea resurselor de ap 9.4.4. ngrijirea mamei 7i copilului, inclusiv planningul familial S n tatea mamei i copilului joac un rol important n politicile de s n tate la nivel mondial deoa rece: reprezint grupuri vulnerabile cu risc crescut de mboln vire; s n tatea feme ii n general i a mamei n special are consecin e majore asupra dezvolt rii armonioa se a copiilor; cre terea i dezvoltarea armonioas n perioada copil riei va influen a starea de s n tate a viitorilor adul i. Din aceast perspectiv , conceptul S n t atea pentru to i prevede o serie de politici de s n tate adresate copilului: to i nou-n scu ii, copiii i pre colarii ar trebui s aib o stare de s n tate mai bun asigurndu-le n acest mod un start s n tos n via ; rilor lumii ce se refer la s n ta tea mamei i 214

Capitolul 9 ngrijirile primare de s1n1tate promovarea s n t ii reproducerii prin implementarea programului de planificare f amilial , accesul la servicii de planificare familial , informarea popula iei pr ivind prevenirea bolii cu transmitere sexual , testarea i consilierea HIV/SIDA, distribuirea n popula ie a mijloacelor contraceptive n scopul reducerii num rului de copii nedori i; mbun t irea accesului la asisten a primar acolo unde sunt ofer ite servicii de s n tatea reproducerii, servicii antenatale, perinatale, servici i de promovare a s n t ii copilului (imunizarea cel pu in a 95 % din copii) i pr even ie a bolilor specifice copil riei (cu instituirea unui tratament adecvat pe ntru copii bolnavi); ar trebui mic orat procentul copiilor cu o greutate mai mic de 2500 g la na tere; din acest punct de vedere ar trebui ncurajat promovarea un ei alimenta ii naturale a sugarului cel pu in 6 luni de via , ar trebui ntreprins e ac iuni la nivel comunitar, sus inute prin m suri legislative avnd drept scop s c derea num rului de copii abuza i, marginaliza i sau abandona i; promovarea de politici care s scad mortalitate infantil cidentelor i violen elor la copiii sub 5 ani; politici de s n tate care s aib drept obiectiv sc derea sarcinilor nedor ite n rndul adolescentelor, tiut fiind faptul c exist regiuni n lume n care se nregis treaz numeroase decese materne din cauza avortului empiric sau a asisten ei defi citare la na tere. Conform estim rilor O.M.S la nivel mondial, se nregistreaz anu al un num r de 50 milioane sarcini finalizate prin avort din care aproape jum ta te sunt practicate n condi ii de risc crescut ce pun n pericol via a i s n tatea f emeii; pentru rile s race num rul deceselor materne produse ca urmare a avortulu i empiric se ridic la 80 mii anual. i juvenil ; politici care s scad mortalitate a i deficien ele ce se datoreaz ac215

S N TATE PUBLIC I MANAGEMENT SANITAR Georgeta Zanoschi 9.4.5. Imunizarea mpotriva bolilor infec4ioase majore ntre obiectivele S n tatea pe ntru to i se afl i cel care se refer la reducerea bolilor transmisibile (obiectivul 7). Conform acestui obiectiv ar trebui s c zut n mod semnificativ num rul bolilor infec ioase majore prin programe aplicat e sistematic la nivel popula ional, n scopul eradic rii, elimin rii sau controlul ui bolilor infec ioase ce reprezint probleme majore de s n tate public . Astfel ar trebui ntreprinse strategii de imunizare ce au n vedere eradicarea la nivel mon dial: a poliomielitei, tetanosului neonatal, rujeolei, precum i politici care s vizeze controlul difteriei, al inciden ei purt torilor de virus hepatitic B; pen tru bacilul Pertusis i boala invaziv determinat de Haemophilus Influentzae tip B , pentru care inciden a ar trebui s scad (sub 1 la 100.000 locuitori). pentru si filisul congenital inciden a ar trebui s scad sub 0,01 la 1000 nou-n scu i vii; rujeola congenital s aib o inciden mai mic de 0,01 la 1000 noun scu i vii; pn n 20 15 ar trebui ca inciden a prin malarie s aib o valoare sub 5 la 100.000 locuitor i; ar trebui ca la nivel mondial s nu se mai nregistreze o mortalitate ca are dre pt cauz malaria dobndit autohton; n fiecare ar ar trebui s se nregistreze o inciden boli acute respiratorii i digestive. n Romnia programul na ional de imuniz rii es te finan at de la bugetul de stat prin Ministerul S n t ii i Familiei i are drep t scop prevenirea prin vaccinarea major a popula iei mpotriva mai multor boli: tu berculoza, poliomielita, hepatita B, difteria, tetanosul, rujeola, tusea convuls iv . i o mortalitate sc zut la copil pentru HIV, alte boli cu transmitere sexual , TBC, 216

Capitolul 9 ngrijirile primare de s1n1tate 9.4.6 Tratamentul adecvat al bolilor curente 7i v1t1m1rilor Se realizeaz prin te hnologiile adoptate n ngrijirile de s n tate, tehnologii care sunt reprezentate de interven iile i cuno tin ele utilizate n ngrijirile medicale. No iunea de tehnolo gie reprezint un concept care include: necesarul de medicamente, instrumente, ap aratur , proceduri medicale i chirurgicale precum i un sistem de suport organiza ional cu ajutorul c ruia sunt furnizate ngrijirile medicale adecvate. Evaluarea tehnologiilor medicale reprezint o activitate multidisciplinar ce implic mai mul te categorii de profesioni ti: medici, asisten i medicali, tehnicieni medicali r adiologi, ingineri biomedicali, farmacologi, epidemiologi, speciali ti n biostati stic , economi ti, sociologi, cercet tori din domeniul eticii etc. Tehnologia ad ecvat n domeniul ngrijirilor primare de s n tate se refer la tratamentul corespunz tor al bolilor curente i al v t m rilor (traumatismelor). Evaluarea tehnologiil or medicale reprezint o activitate ce ine cont de performan a tehnic , de eficac itatea teoretic i practic , de cost-eficacitate, de siguran a ce o ofer popula i ei utilizarea acelei tehnologii (la un pre care s fie accesibil att pentru popula ie ct i pentru factorii de decizie), de consecin ele sociale, aspectele politice legale referitoare la aplicarea acelei tehnologii. 9.4.7. Asigurarea cu medicamente esen4iale Politicile de s n tate aplicate n majo ritatea asisten a primar la cele mai mici costuri posibile. Asist m la ora actua l la o cre tere a consumului de medicamente i implicit a cheltuielilor pentru pr odusele farmaceutice. Chiar dac n rile dezvoltate rile n 217 rilor lumii, ncurajeaz vnzarea i distribuirea de produse farmaceutice care s asigure necesarul de baz n economic tr ie te un sfert din popula ia globului, consumul de medicamente repre zint 60 % din consumul mondial, restul de 40 % reg sindu-se n

S N TATE PUBLIC I MANAGEMENT SANITAR Georgeta Zanoschi curs de dezvoltare sau slab dezvoltate din punct de vedere economic. Dintre rile europene dezvoltate din punct de vedere economic, Germania r mne ara cu cel mai mare consum de medicamente pe cap de locuitor (400 dolari SUA). Pentru o ar dezv oltat economic cu un standard de via chiar se nregistreaz rate de cre tere ale ac estuia. Tabel 9-1 Con4inutul relativ al asisten4ei medicale primare 7i al celorlalte niv eluri n ngrijire (White) crescut, consumul farmaceutic nu scade a a cum am a tepta s se ntmple, ci, el r mne constant sau Asisten a primar Problema de s1n1tate Rar Rar i complicat i specific i nespecifi c + ++ ++++ ++++ ++ O ++++ + ++++ + + ++++ ++++ + + Asisten a secundar Asisten a ter iar ++++ ++ + + +++ ++++ O ++++ +++ + +++ + + ++++ ++++ ++ ++ ++++ ++ +++ +++ + ++++ ++ ++ +++ ++ Comun Locul acord1rii asisten4ei n comunitate Spital general Spital specializat Modalit atea de acces Direct Cu trimitere Extinderea responsabilit14ii ngrijire continu ng rijire periodic ngrijire circumstan ial Sursele de informa4ii Pacientul i familia Baze de date (epidemiologice) Baze de date (biomedicale) 218

Capitolul 9 ngrijirile primare de s1n1tate Tehnologia necesar1 Echipament complex/personal nalt calificat + Laborator cu dot are obi nuit Interes special/Orientare Preven ie/Ocrotirea s n t ii Diagnostic p recoce/Evitarea complica iilor Reabilitare/ngrijiri paliative Nevoi de formare Ge nerale/Largi Complete/Concentrate nguste/nalt specializate ++++ ++ O ++ +++ ++ + + + ++++ ++++ +++ ++ ++ +++ ++ + ++ ++++ ++++ ++ ++++ ++++ ++ O = necaracteristic; + pn1 la ++++ = caracteristic n cre7tere Carta de la Ljubljana a repus n centrul aten iei interesul pentru rezultate i ame liorarea st rii de s n tate n cadrul politicii sistemelor de s n tate. n cadrul or ic rui sistem de ngrijiri de s n tate se deosebesc urm toarele nivele: Nivel ter4iar supraspecializare Nivel secundar specialit15i Nivel primar MG/MF Autongrijirea pa cientul 7i familia 219

S N TATE PUBLIC I MANAGEMENT SANITAR Georgeta Zanoschi CAPITOLUL 10 NGRIJIRILE SPITALICE TI Maria-Liliana Iliescu 10.1. Defini4ia spitalului. Istoric Conform Legii privind Organizarea, Func ionarea i Finan area spitalelor, spitalu l este unitatea sanitar public sau privat , cu personalitate juridic , care asig ur servicii medicale de specialitate, preventive, curative, de recuperare i reab ilitare a persoanelor n ngrijire1. Spitalul trebuie s ndeplineasc toate condi iile de autorizare prev zute de lege. Primele forme organizate ale asisten ei spitali ce ti n Europa, n epoca medieval , apar n cadrul m n stirilor sau pe lng biserici. nf iin ate de c tre biserici, care i-au asumat monopolul n domeniul asisten ei spita lice ti i sociale, azilurile-spitale erau a ez minte caritabile modeste, pu in nc p toare, mai mult sau mai pu in accesibile popula iei nevoia e, care, la nceput, ofereau ad post bolnavilor, b trnilor i pelerinilor s raci. Cei nst ri i benefici au de ngrijire din partea medicilor la domiciliu2. Datorit caracterului mixt al a cestor a ez minte, xenodochium nsemna, n acela i timp, institu ia destinat att b trn ilor s raci, ct i bolnavilor lipsi i de mijloace, fiind ntrebuin at i denumirea de domus hospitalis3. Izvoarele istorice amintesc c n secolul al XI-lea (1061) ar f i existat un prim Spital medieval n cadrul m n stirii benedictine din M n stur, lng Cluj. Benedictinii au nfiin at spitale n mai multe ri europene. Ordinul Ioani ilor i al Sfntului Duh a ridicat i n Transilvania hospitale sau xenodochii. Dac la ncep utul apari iei sale spitalul oferea mai multe ngrijiri i mai puin tratament, ast zi situa ia s-a inversat, astfel nct prin serviciile pe care le 1 2 Cojocaru O., Fr1teanu Ruxandra Legisla5ie privind s1n1tatea public1, Ed. Lumina Lex, Bucure ti, 2002 Br1tescu Gh. (sub red) Spitale vechi 7i noi. Ed. Medical , Bucure ti, 1981. 3 R17canu V., N1stase Gh:Gh., Brsan T., B1ileanu Gh. Istoricul s pitalului or17enesc clinic de adul5i din Ia7i, vol. I, Ed. Medical , Bucure ti, 1956. 220

Capitolul 10 ngrijirile spitalice7ti ofer reprezint o parte component a sistemului de ngrijiri de s n tate. 10.2. Organizarea spitalelor Spitalele pot fi organizate, innd cont de specificul patologiei, n spitale general e sau spitale de specialitate, avnd n structur sec ii i compartimente destinate pe ntru tratamentul i ngrijirea bolnavilor cu afec iuni acute, afec iuni cronice sau pentru recuperare. Sec iile sau compartimentele pentru cazurile de bolnavi acu i sau cazurile de bolnavi cronici pot func iona n regim de spitalizare continu sa u discontinu , de zi sau s pt mn . Spitalele pot avea n componen a lor structuri c are ofer posibilitatea acord rii de servicii ambulatorii de specialitate. A a cu m subliniaz dr. Tr. Ionescu, se ia n considerare necesitatea redefinirii rolului spitalului. ntre anii 1960 1980, primul model american de planificare adoptat dup al II-lea r zboi mondial a constat n extinderea i dezvoltarea infrastructurii, fi ind nsu it de Est, ct i de cele n curs de dezvoltare, ducnd la4: Construc ia de spit ale i cre terea num rului de paturi; Dezvoltarea spitalelor universitare; Asigur area unui personal medical i tehnic cu nivel nalt de competenprofesional ; Dotare a acestor spitale cu tehnologie din ce n ce mai performant . n consecin , s-a ajun s la cre terea cheltuielilor, bugetele ce au revenit spitalelor reprezentnd 40-60 % din bugetele alocate s n t ii, f r mbun t iri evidente i corespunz toare acesto r eforturi financiare n starea de s n tate a popula iei. Anii 1980-2000, marca i de crize economice reflectate n stagnarea economiilor rilor slab dezvoltate, au a vut drept consecin sc derea aloca iilor bugetare destinate sectorului sanitar. P rin urmare, infrastructura spitaliceasc s-a degradat, cantitatea i calitatea med icamentelor a sc zut, personalul a devenit supranumerar, iar nivelul salariilor a sc zut de asemenea. 4 rile din Ionescu Tr. Rolul spitalului n cadrul reformelor din domeniul s1n1t15ii. Via a Me dical , nr. 13/2002 221

S N TATE PUBLIC I MANAGEMENT SANITAR Georgeta Zanoschi In acela i interval de timp, asupra sistemului de ngrijiri de s n tate, incluznd s pitalul, se exercit presiunea crescut a constrngerilor sociale, economice, financ iare, politice, ecologice, legislative 13/29.03.2002]. De exemplu, dup 1946, n S. U.A. evolu ia a avut urm toarele direc ii: Construirea de noi spitale i cre tere a implicit a num rului de paturi; Dotarea spitalelor cu tehnologie modern ; Dive rsificarea specialit ilor medicale cu apari ia de noi specializ ri; Cre terea pu terii de influen are exercitat de medici i de institu iile spitalice ti, n specia l spitalele universitare, n luarea deciziilor de utilizare a resurselor i a preze nt rii ofertei pentru serviciile specifice. Drept urmare acestui tip de evolu ie i dezvoltare au crescut: Accentul pe ngrijirile din sectorul primar i ter iar; N um rul de medici i al personalului tehnic din spitale, cu o distribu ie neomogen a medicilor n teritoriu i, implicit, costurile. Ca r spuns la escaladarea costur ilor, guvernul i casele de asigur ri au reacionat prin: nmul irea num rului de le gi i reglement ri, norme i normative; Controlul costurilor prin metode medicale i financiare; Asigurarea cre terii rolului asisten ei de ambulatoriu n acordarea n grijirilor de s n tate; Favorizarea practicii de grup; nfiin area de centre de s n tate i de organiza ii tip HMO (Health Maintenance Organization), PPOS (Prepare d Provider Organization), IPAS (Independent Practice Associations) etc. Interven ia medicilor practicieni i a societ ii civile n dezvoltarea unor servicii de s n tate diversificate n alte tipuri de unit i sanitare dect spitalul. Prin autoregla re, dar i prin interven ii exterioare (sistemul de s n tate fiind un sistem desc his), sistemele de s n tate se modific , rolul spitalului evolund 222 i tehnologice. [V.M. nr.

Capitolul 10 ngrijirile spitalice7ti de la cel de spital izolat, la cel de organiza ie multi-institu ional , cu leg t uri spre comunitate, prin servicii ambulatorii proprii sau medici ce lucreaz n si stem privat institu ionalizat sau acord ngrijiri la domiciliu, n contextul informa tiz rii i tehnologiz rii de vrf (Tr. Ionescu). Dac ini ial spitalul a fost percep ut ca principala modalitate de expresie a sistemului sanitar, actualmente accent ul se pune pe medicina de familie, pe ngrijirile oferite de serviciile din ambula toriile de specialitate. n organizarea spitalelor trebuie s existe structuri care s asigure: diagnosticul i tratamentul bolnavului n ngrijirile spitalice ti, asigu rarea calit ii serviciilor de s n tate. Spitalele sunt unit i de ngrijire ce furn izeaz servicii curative complexe i ofer asisten de specialitate n regim de urgen pentru cazurile grave. Spitalele situate n centrele universitare mari, acolo unde sunt i facult i de medicin , reprezint pentru personalul medico-sanitar, baz de formare i de perfec ionare. Marketingul pie ei de servicii a f cut ca n anii 199 0-2000 m rimea spitalului profitabil s se stabileasc ntre 400-600 paturi, acesta oferind n acela i timp i servicii ambulatorii n domenii cerute de pia a de servici i de s n tate. n Romnia, conform ordinului M.S. nr. 508/19.07.1999, se prevede nfii narea, organizarea i func ionarea unor compartimente de specialitate cu profil d e urgen n structura unor spitale. n consecin , structura organizatoric a spitalelo r se completeaz cu un compartiment de specialitate denumit Unitate de Primire a Urgen elor (UPU), care asigur asisten a medical de urgen UPU poate avea i un ser viciu mobil de urgen reanimare. UPU s-au organizat la nivelul spitalelor jude en e, spitalelor de urgen altor spitale aprobate de Ministerul S n t ii i Familiei. i al calificat , n principal pentru urgen e majore medico-chirurgicale. n func ie de necesit i, 10.3. Clasificarea spitalelor Spitalele se ierarhizeaz pe categorii, n raport cu competen a profesional a perso nalului, gradul de dotare i alte criterii stabilite de Ministerul S n t ii i 223

S N TATE PUBLIC I MANAGEMENT SANITAR Georgeta Zanoschi Familiei. Criteriile de ncadrare a spitalelor vor fi stabilite prin Ordin al Mini sterului S n t ii i Familiei. n lucrarea sa Economie i Administra ie Sanitar , ec. dr. Al. Popescu precizeaz o grupare n apte tipuri de spitale5: Tipul I Spitalul r ural nediferen iat (pe specialit i), spitalul de ntreprindere nediferen iat, micr o-maternitatea; Tipul II Spitalul rural diferen iat, spitalul diferen iat de ntre prindere; Tipul III Spitalul general unificat (integrat) cu unit ile de asisten ambulatorii din localit ile mici; Tipul IV Spitalul general unificat (integrat) din localit ile imediat mai mari; Tipul V Spitalul general unificat (integrat) d in capitale de jude ; Tipul VI Spitalul general unificat din centrele universita re; Tipul VII Spitalul de supraspecialitate, institutul de specialitate. Organiz a ia Mondial a S n t ii recomand gruparea spitalelor n trei mari categorii6: Cate goria I Spitalul general integrat diferen5iat. Spitalul de prim linie, de prim c ontact cu popula ia, a a numitul The First Level Hospital, sau The Front Line Hospi tal sau The Referral Hospital, care este un spital simplu, foarte accesibil popula iei, amplasat ntr-un ora mic, moderat industrializat, centru al unei largi popula ii i care, n descrierea de mai sus, ar grupa (nlocui) primele patru tipuri de spi tale. Ele acord o asisten obstetric -ginecologie; Categoria II Spitalul general din capitala de jude5, numit n terminologia O.M.S., The Secondary Level Hospital. E ste un spital bine dotat, care coordo5 6 medical diferen iat n cadrul celor patru specialit i elementare (de baz ): interne, chirurgie, pediatr ie, Popescu Al. Al. Economie 7i administra5ie sanitar1, Ed. Med., Bucure ti,1988 Win ifried de Gooijer, Siem Tjam F., Stott G. Hospital and Institutional Care, An Ap proach to a Generic Classification,WHO. 2000 224

Capitolul 10 ngrijirile spitalice7ti neaz toate ac iunile sanitare din teritoriul jude ului, care rezolv din clasific area anterioar ; i cazurile ce nu pot fi rezolvate n spitalele din e alonul inferior. Acesta corespunde tipului V Categoria III Spitalul general situat ntr-un centru universitar The Territory Le vel Hospital. Acest spital, pe lng asigurarea asisten ei medicale a popula iei din teritoriul respectiv are datorit modului n care este realizat, volumului sau ncad r rii i dot rii lui i sarcina de a rezolva toate cazurile dificile de pe teritor iul rii, are sarcini didactice, de cercetare i, n general, de coordonare a asiste n ei medicale. Este o institu ie de prim ordin pentru toate ac iunile pe care le ntreprinde Ministerul S n t ii. Poate fi reg sit, n clasificarea men ionat mai su s, la tipul VI. Categoria IV Spitalul de specialitate este rezervat popula iei c u probleme deosebite n profil unic. Este un spital bine dotat, cu nalt tehnologie, ce rezolv cazurile ce necesit o calificare de mare specialitate. Corespunde tip ului VII din modelul anterior. O alt clasificare a spitalelor este cea f cut n fu nc ie de profilul serviciilor oferite popula iei, a duratei medii de spitalizare i forma de proprietate. n funcie de aceste caracteristici spitalele se clasific n : spitale pentru boli acute i boli cronice; spitale generale i de specialitate ( chirurgie, pediatrie etc.); spitale monobloc i pavilionare; spitale de stat n sis tem public i privat pentru profit i non-profit. 10.4. ngrijirile spitalice7ti n diversele sisteme de s n tate, cuvntul spital este deseori folosit pentru a defini ngrijirile intramurale (spitalice ti), prezentnd ns varia ii relativ mari n func ie de natura ngrijirilor i de contextul n care acestea sunt furnizate. Astfel, spita lul este identificat doar ca o institu ie pentru ngrijiri acute sau n activitatea sa este inclus o propor ie mare de pacien i ce necesit ngrijiri cronice, a a cum se ntmpl n spitalele pentru bolnavii cu afec iuni psihice. n alte 225

S N TATE PUBLIC I MANAGEMENT SANITAR Georgeta Zanoschi situa ii, ngrijirile intramurale pentru convalescen i sau pentru cei afla i n faza te rminal a bolii pot fi incluse sau nu n ngrijirile acordate n cadrul instituiilor spi talice ti. Fiecare ar are tendin a s clasifice spitalele n func ie de amplasarea lor geografic , adic spitale districtuale, de provincie sau regionale i spitale de la nivel central. n acela i timp, spitalele de la nivel central pot fi clasifi cate n func ie de specialitate n spitale pentru boli infec ioase, spitale pentru b oli renale, spitale pentru copii, spitale militare etc. Att organiza iile guverna mentale ct i consiliile de conducere ale spitalelor ntmpin greut i n evaluarea perfo rman elor i realizarea unei compara ii ntre propriile spitale, datorit varia iei n conceptele opera ionale ce vizeaz aceste institu ii. De asemenea, o grij deoseb it este necesar chiar atunci cnd se compar sistemele de s n tate ntre ele, ntruct co nceptele despre ngrijirile de s n tate, organizarea serviciilor ce furnizeaz aces te ngrijiri precum i modul de finan are difer foarte mult ntre limitat . Danemarca , de exemplu, nu consider ngrijirile la domiciliu i institu iile de ngrijire pentr u persoanele cu handicap mintal c fac parte din sistemul de s n tate, n timp ce O landa le asimileaz ca atare. Germania include sta iunile de tratament n sistemul de s n tate, Elve ia (par ial) de asemenea, n timp ce Olanda nu le consider parte a sistemului de s n tate. Dac o institu ie ce furnizeaz ngrijiri de s n tate est e definit sau considerat spital, depinde de tradi ie, cultur , istorie sau chiar interese (comerciale) speciale. Considernd spitalul drept orice institu ie care a re mai mult de patru paturi, se pot aduce beneficii materiale pentru ara n care se aplic aceast defini ie. ngrijirile de s n tate acoper o gam larg de servicii, i trebuie acordate n conformitate cu nevoile popula iei, avnd o durat ce poate varia de la cteva minute pn la 24 ore pe zi. Indiferent de diversitatea situa iilor ce necesit ngrijiri, acestea au n co226 ri, astfel nct compara iile au o valoare

Capitolul 10 ngrijirile spitalice7ti mun no iunile de timp, complexitate 7i intensitate, care pot ac iona individual sau n combina ie unele cu altele. Acest proces dinamic poate fi influen at de mul i factori, ca de exemplu: Acum 20 ani, opera iile de bypass erau cu mult mai ri scante dect ast zi, unul din 20 de pacien i decednd pe masa de opera ie. n zilele n oastre, datorit dezvolt rii tiin ifice i tehnologice, a sc zut complexitatea i i ntensitatea unei astfel de interven ii, problemele chirurgicale coronariene fiin d mai pu in consumatoare de timp. Dac o singur opera ie de bypass dura, de obice i 8 ore, acum poate fi f cut n jum tate din acest timp. n anii 70 i 80, n mod obi nui t, psihoterapia dura cel pu in un an. De atunci, datorit schimb rilor de opinie, este la mod psihoterapia pe termen scurt, f r ca s fie afectat eficien a actulu i terapeutic. Aceste exemple ilustreaz c ngrijirile de s n tate sunt procese dina mice, care r spund constant la dezvoltarea actual . Rinnd cont de cele de mai sus , clasificarea diferitelor tipuri de ngrijiri de s n tate, clasificare acceptat n general n Europa, este n func ie de scopul i natura lor. n primul rnd, trebuie f cut diferen e dintre tratament i ngrijire, diferencare este n func ie de timpul neces ar implicat i de rezultatele ob inute. Pe de o parte, tratamentul este de obicei o activitate de durat relativ scurt , care vine n ntmpinarea unei nevoi, n special acute. Pe de alt parte, ngrijirea sugereaz un r spuns pe o perioad lung de timp, la o posibil i permanent cerere. n al doilea rnd, este diferen a dintre ngrijirea a mbulatorie i cea institu ional . Distinc ia se refer la facilit ile implicate pe ntru asigurarea acestor ngrijiri, serviciile i tehnologiile utilizate. ngrijirile ambulatorii necesit , de obicei, un nivel mai sc zut de complexitate i investi i i relativ modeste pentru facilit i i servicii necesare. ngrijirile institu ionale au tendin e opuse. Ca o alternativ , s-ar putea face distinc ie ntre 227

S N TATE PUBLIC I MANAGEMENT SANITAR Georgeta Zanoschi ngrijirile extramurale i cele intramurale. Ca o alternativ , s-ar putea face dist inc ie ntre ngrijirile extramurale (ambulatorii) i cele intramurale (spitalice ti) . 10.5. Morbiditatea spitalizat1 n urma analizei nregistr rilor medicale ale pacien ilor trata i n spitale se ob in valori statistice cu importan spitalice ti7. nregistr rile medicale con in date c linice, demografice, sociologice i privind comportamentul. Abilitatea noastr de a identifica i monitoriza datele importante pentru epidemiologie i s n tate publ ic este limitat . Datele statistice nu pot fi comparabile ntre diferite ri, de mu lte ori nici n cadrul acelea i numero i factori: Accesibilitatea la unit ile spit alice ti; Adresabilitatea popula iei; Regimul de asigurare a s n t ii popula iei . Morbiditatea spitalizat studiaz frecven a bolii n condi ii de spitalizare i com pleteaz studiul morbidit ii ntr-o popula ie, utiliznd indicatori de structur : (nu m rul de bolnavi cu boala x/total persoane internate) x 100 (num rul de zile de sp italizare prin boala x/total zile) x 100. Pentru morbiditatea spitalizat informa i ile se culeg mai u or (foi de observa ie), dar reflect numai vrful icebergului (J. P. Fox), fiind necesar completarea cu morbiditatea din cabinetele private, centr e de s n tate, alte institu ii medicale (morbiditate non-spitalizat ). Foarte mu lte cazuri de mboln vire r mn nedepistate. Clinicianul nu cunoa te situa ia genera l , obiectiv a mboln virilor, activitatea lui referindu-se n ri deoarece mi carea bolnavilor n spitale este n func ie de pentru planificarea i evaluarea serviciilor 7 Mure7an Petru - Manual de metode matematice n analiza st1rii de s1n1tate, Edt. Me dical , Bucure ti , 1989 228

Capitolul 10 ngrijirile spitalice7ti special la bolnavii interna i, i multe forme clinice scap astfel intern rii8. J. Bergson (1946) subliniaz c morbiditatea spitalizat1 nu este reprezentativ1 pent ru morbiditatea din teritoriul arondat spitalului deoarece intern rile n spital d epind de: dotarea spitalului; num rul de paturi; preg tirea i comportamentul per sonalului; dorin a bolnavilor de a se interna; n spital ajung frecvent formele gr ave de boal ; se interneaz i bolnavi din alte teritorii; frecven a mai mare a in tern rii la sexul feminin. Utilizarea numai a morbidit ii spitalizate pentru car acterizarea unei popula ii conduce la rezultate eronate descrise sub denumirea d e paralogismul lui Bergson9. Cu toate c studiul morbidit ii spitalizate, pe baza c lasific rii foilor de observa ie clinic , nu ofer dect un aspect deformat al stru cturii i dinamicii morbidit ii reale n teritoriu, el constituie o surs important de cuno tin e tiin ifice, detaliate, precise ale bolilor care necesit spitalizar ea, ale investiga iilor efectuate, tratamentelor aplicate, interven iilor chirur gicale. Datele privind morbiditatea spitalizat trebuie s fie analizate n raport c u inciden a i prevalen a cazurilor de boal din teritoriu, pentru a putea aprecia gradul de spitalizare a bolilor ce necesit sau nu internare10. Morbiditatea spi talizat nu poate caracteriza morbiditatea real deoarece nu toate mboln virile tre buie spitalizate. n acela i timp, intervin i o serie de factori i anume: accesibi litatea la unit ile spitalice ti (num r, distan e, capacitate); adresabilitatea, care depinde de nivelul educativ sanitar al popula iei; Jenicek Milos - Epidemiologie : principes , techniques , applications, Edisem In c. , 1987 En1chescu D., Marcu M.Gr. S1n1tate public1 7i management sanitar, Ed. All. Bucure ti, 1994. En1chescu Dan , Havriliuc C.A.- Medicin1 Social1 Note 7i s uporturi de curs, Bucure ti , 1992 10 Havriliuc C.A.,Vitcu Lumini4a - S1n1tate p ublic1 7i management; Metode epidemiologicecurs, U.M.F. Ia i 1995 9 8 229

S N TATE PUBLIC I MANAGEMENT SANITAR Georgeta Zanoschi regimul de asigurare a s n t ii popula iei (cheltuielile de asisten ). Morbidita tea din spitale se poate studia pe: sexe; grupe de vrst ; medii; ocupa ii i cauze concomitente. Un aspect deosebit n cadrul mi c rii bolnavilor n spitale l reprezin t decesul. Uneori exist o concordan ntre cauza bolii i decesul bolnavilor, dar al teori decesul survine ca urmare a unei boli concomitente. Prelucrarea cauzelor m ultiple de boli corelate cu cauzele de deces ar fi forma cea mai adecvat de stud iu, dar metoda este dificil un num r restrns de boli11. OMS a emis cteva recomand ri privind morbiditatea spitalizat i anume: Stabilirea diagnosticului de baz . D ac acesta nu este cunoscut se va men iona simptomul sau problema de s n tate car e a determinat internarea. Fi a de observa ie trebuie s cuprind i celelalte afec iuni care au fost studiate sau tratate cu ocazia intern rii respective. Trebuie efectuat o clasificare i o analiz a cauzelor. n concluzie, la diagnosticul princ ipal se clasific bolile care au necesitat cele mai multe sau mai importante ngrij iri medicale. n cazul n care pentru dou sau mai multe afec iuni s-au acordat ngriji ri similare, se clasific boala cea mai grav sau boala care corespunde sec iei n c are se afl internat pacientul respectiv. i se poate aplica pe 10.6. No4iuni de management spitalicesc Spitalele exist pentru a servi comunitatea n cadrul c reia func ioneaz , n conform itate cu nevoile de ngrijiri de s n tate. Pn la sfr itul secolului al XIX-lea, doct orii nu au jucat un rol important 11 Duda Rene Corneliu - S1n1tate public1 7i management, U.M.F Ia i,1996 230

Capitolul 10 ngrijirile spitalice7ti n cadrul managementului spitalului. Doar recent, spitalele au fost asem nate cu nt reprinderile industriale, iar lucr torii erau reprezenta i de medici, care i des f urau activitatea doar n propriul domeniu. Din aceste motive, medicii nu erau im plica i, i nu aveau nevoie s fie angrena i n activitatea managerial (White, 1991) : La nceput, doctorii de ineau controlul total al pacientului, iar autoritatea nu le era pus la ndoial , n cazul ngrijirii pacientului. Independen a profesional a cr escut atunci cnd practica medical se desf ura la domiciliu. Pe m sura dezvolt rii spitalului, medicii au continuat s - i p zeasc pozi ia, chiar atunci cnd bolnavu l era internat n spital. n a doua jum tate a secolului al XX-lea, spitalul i trata mentul medical devin mai complexe. Exist un num r mare de persoane implicate n ac tul terapeutic, iar organiza ia spitaliceasc cre te n m rime, independen a profes ional devenind interdependen . Binen eles c spitalele nu au fost fondate de medici , i nici conduse de ace tia i, ca o specula ie interesant , erau institu ii foar te diferite de ceea ce tim noi ast zi. Medicii nu f ceau parte din organizarea i ni ial , de i rolul lor era vital n cadrul spitalului, aceasta fiind explica ia f aptului c medicii, cu excep ia propriilor spitale private i a caselor de na tere , nu au de inut controlul institu iei. Drucker (1990) consider spitalele ca f cnd parte din organiza iile nonprofit, care sunt implicate n diverse afaceri, care f urnizeaz bunuri sau servicii, sau care controleaz : O activitate i-a atins scopul atunci cnd consumatorul cump r produsul, pl te te pentru el, i este satisf cut. Guvernul i ndepline te func ia atunci cnd politicile sunt eficiente. Institu iile non-profit nu furnizeaz bunuri sau servicii, i nu de in controlul. Produsul spit alelor nu este nici o pereche de pantofi, nici o lege specific . Produsul lor es te o fiin Institu iile non-profit sunt agen i ce transform oamenii. Complexitatea spitalului, lipsa clarit ii n formularea scopurilor i conflictele de interese di ntre diferite grupuri, se constituie ca bariere greu de dep it n vederea mbun t ir ii eficien ei i eficacit ii, precum i a climatului de munc (Hanlon i Gladstein, 1984). 231 uman schimbat .

S N TATE PUBLIC I MANAGEMENT SANITAR Georgeta Zanoschi Un spital nu este doar o simpl organiza ie, ci o colec ie de imperii care, pn nu demult, erau n competi ie pentru paturi, bani, for de munc i alte resurse. Admini stratorii erau privi i ca umili servitori ai regilor medici. Administratorii coord onau i ncercau s men in n stare func ional cl direa i personalul non-medical. Urmnd numeroasele reorganiz ri, au ap rut noi tipuri de administratori i func ionari, ns f r mare autoritate sau putere; erau considera i menajeri reuind cu greu s cont roleze (par ial) spitalul. Raportul Griffiths (Anglia 1983) subliniaz necesitate a implic rii medicilor n managementul resurselor. Stadiul de parteneriat este rez ultatul final al unui lung i, deseori, dificil proces pentru ambele p r i, dar r eprezint etapa cea mai u oar , ntruct managerii i medicii au fost mpreun n toate sta diile anterioare, n elegnd cu adev rat ce nseamn un management descentralizat, n ben eficiul pacientului. 10.7. Cheltuielile spitalice7ti Ast zi, spitalul este considerat, corect, cel mai mare consumator de fonduri, nce rcndu-se s se g seasc o solu ie, dac nu de optimizare, m car de mbun t ire a activ it ii acestuia. ngrijirile spitalice ti consum , n general, 45-75% din resursele a locate ngrijirilor de s n tate. Existen a alternativelor mai pu in costisitoare d ect ngrijirile spitalice ti, conduc la opinia c se pot opera reduceri ulterioare l a nivel de servicii spitalice ti. Deciden ii politici se confrunt cu ntreb ri asu pra rolului de lung durat al spitalului, al viitoarei sale configura ii i al imp lement rii schimb rilor n sistemul spitalicesc. La nivelul spitalelor, cel mai mu lt se cheltuie te n rile din centrul i estul Europei, cu o medie de 54%. Suma che ltuit pentru medicamente din banii publici reprezint , n medie, 13%. n compara ie cu rile OECD, n Romnia se cheltuie te relativ mult pentru medicamente, dar n cifre absolute, cheltuielile per capita sunt printre cele mai mici din regiune, nsemnnd 14 $, comparativ cu 94 $ n Cehia, sau 83 $ n 232

Capitolul 10 ngrijirile spitalice7ti Ungaria. n anul 1999, aceste cheltuieli au crescut cu aproximativ 129%, situa ie datorat i introducerii sistemului de asigur ri i cre terea real a fondurilor pub lirile dezvoltate este de a reduce cheltuielile spice disponibile. Tendin a pent ru talice ti, crescnd sumele ce revin serviciilor ambulatorii. n rile OECD, venituril e medicilor, de toate categoriile, sunt de peste 5 ori mai mari n medie, dect veni tul mediu pe economie, iar pentru asistentele medicale este dublu. Costurile cel e mai sc zute se nregistreaz n spitalele de prim linie (de prim contact) fa de spi talele supra specializate cu nivel crescut de competen i unde costurile sunt foa rte ridicate. 10.8. Finan4area spitalelor Pia a banilor presupune rela ii ntre beneficiari, furnizori (individuali sau instit u ionali) i intermediari financiari (ter i pl titori). Beneficiarii sunt persoan ele acoperite de un plan de ngrijiri de s n tate (reziden i ai unei unit i terito rial administrative sau asigura i). Un intermediar financiar este o organiza ie care colecteaz sau prime te bani utiliza i pentru finan area asigur rilor de s n tate i serviciile de ngrijiri de s n tate, i pentru plata furnizorilor. Ob inere a unor servicii de ngrijiri spitalice ti care s corespund unor norme i indicatori statua i prin politici guvernamentale, nu se poate realiza f cnd abstrac ie de r ealit ile socio-economice actuale. Este necesar abordarea intersectorial , pentr u influen area principalilor determinan i ai s n t ii ca i pentru consolidarea f unc iilor s n t ii publice n cadrul serviciilor de s n tate. Pentru ca serviciile de s n tate s r spund i s corespund acestor cerin e, fondurile destinate ngrijir ilor curative ar trebui s fie deplasate (par ial, binen eles), c tre ngrijirile cu rative i de la ngrijirile secundare i ter iare, c tre cele din sectorul primar. P rocesul de luare a deciziilor trebuie s fie nu numai strategic, dar i aplicabil n realitate, innd cont c rezultatele presupun multe aproxim ri i compromisuri. Pol iticile adoptate trebuie s 233

S N TATE PUBLIC I MANAGEMENT SANITAR Georgeta Zanoschi vizeze lipsa rezultatelor financiare ce se focalizeaz n principal, ntr-o prim etap , pe controlul costurilor, n condi iile asigur rii accesului tuturor celor ce au nevoie de ngrijiri specializate, i a accesibilit ii financiare prin ac iunea asu pra asiguratorilor. Finan area serviciilor spitalice ti trebuie f cut n concordan cu obiectivele i priorit ile acestora, stimulnd n acela i timp furnizorii de serv icii pentru a produce ngrijiri de calitate. M surile luate nu trebuie evaluate do ar n termeni de succes n controlul costurilor, ci i n func ie de realizarea unor ob iective sociale, care includ echitatea, eficien a i c tigurile n starea de s n tat e a populaiei, n condi iile unui buget limitat alocat spitalelor. 10.9. Mecanisme de plat1 Finan area spitalelor se realizeaz prin urm toarele mecanisme de plat : plata pe r serviciu, plata bazat pe diagnostic experimentul DRG, plata prin capita ie, bu getul global, plata pe zi de spitalizare. 10.9.1. Plata per serviciu Plata per s erviciu reprezint un mecanism de plat prin care un furnizor de ngrijiri de s n ta te sau o organiza ie prime te o plat de fiecare dat cnd ofer un serviciu rambursa bil (consulta ii, proceduri chirurgicale, teste diagnostice). Poate fi folosit p entru alocarea fondurilor pentru organiza ii i pentru remunerarea personalului d e s n tate dintr-o organiza ie. Plata se efectueaz numai dup furnizarea serviciu lui, fiind direct propor ional cu num rul serviciilor furnizate. Plata per servi ciu ncurajeaz eficien a tehnic n produc ia unui serviciu, prin minimizarea costuri lor resurselor utilizate; nu ncurajeaz eficien a n privin a alegerii serviciilor i frecven ei acestora n tratarea unui pacient sau a unui episod de boal ; este sti mulat dorin a de a oferi mai multe servicii dect este necesar. 234

Capitolul 10 ngrijirile spitalice7ti 10.9.2. Plata bazat1 pe diagnostic. Experimentul DRG DIAGNOSTIC RELATED GROUPS. Numit i plata pe caz, reprezint un mecanism ce se bazeaz pe performan ele spital ului, adic pe num rul, respectiv complexitatea cazurilor, unitatea de calcul fii nd costul unui caz (diagnostic) tratat. R rile ca folosesc aceast modalitate de finan are utilizeaz ca unitate de calcul, costul unui grup de diagnostice simila re sub aspectul clinic i al costurilor. Plata bazat pe diagnostic este un mecani sm n care furnizorul sau organiza ia prime te o plat fix , stabilit n prealabil, d e fiecare dat cnd trateaz un individ cu un anumit diagnostic specificat. Metoda e ste folosit mai mult pentru alocarea fondurilor c tre organiza ii, dect pentru pl ata personalului. Plata pentru fiecare categorie de diagnostic este stabilit n pr ealabil, fiind egal cu costurile medii sau a teptate pentru un diagnostic anume, i nu variaz n func ie de serviciile care sunt furnizate n mod real pentru a trata un anumit pacient. Cnd costul serviciilor furnizate unui pacient dep e te plata fix bazat pe diagnostic, atunci costurile n exces sunt suportate de organiza ia f urnizoare de ngrijiri; cnd costurile reale sunt mai mici, organiza ia p streaz dif eren a. Metoda a fost implementat la sfr itul anilor 60 n SUA, ca instrument de m s urare a produc iei de servicii a spitalelor, i introdus n 1983 ca instrument de p lat n cadrul programului Medicare (program de finan are a asisten ei medicale pen tru vrstnici). n Romnia, n perioada 1 octombrie 1994 31 septembrie 1995 s-a experime ntat n 3 spitale (clinic Cluj-Napoca, jude ean - Ploie ti i municipal Cmpina), sis temul DRG dup modelul din SUA. Pentru aplicarea sistemului DRG sunt necesare: Cr earea cadrului organiza ional al spitalului sec ii de scurt durat de internare; Informatizarea, prin introducerea calculatoarelor n spitale; Studiul pacien ilor spitaliza i pe cauze de boal , grupate pe clase de boli. 235

S N TATE PUBLIC I MANAGEMENT SANITAR Georgeta Zanoschi n stabilirea competen ei spitalelor se iau n calcul existen a spitalelor mai mici, or ene ti i rurale, mult mai slab dotate i ncadrate, cu o slab eficacitate i efi cien , care totu i nu se pot desfiin a, ele avnd de multe ori un caracter de asis ten social . Esen a metodologiei experimentului const n calculul costurilor indiv iduale ale pacien ilor spitaliza i, separat pentru investiga ii, tratamente, med icamente, salarii, hran , consum de ap i lumin , repara ii i construc ii. Cota p arte a elementelor men ionate se stabile te la nceput de an i se recalculeaz trim estrial n timpul anului (salarii, ap , lumin ). Plata bazat pe diagnostic, prezin t o serie de consecin e: - o mai bun urm rire a modului n care sunt cheltui i ban ii; - scade durata medie de spitalizare; - ob inerea de fonduri mai mari pentru spitalele de gradul trei, care rezolv cazurile dificile dintr-o anumit zon ; - p osibilitatea de a reinterna pacien ii la scurt timp dup externarea din spital. D eoarece spitalul va avea tendin a de a face economii uneori n detrimentul calit i i actului medical, acest lucru poate duce la sc derea calit ii ngrijirilor oferit e popula iei. 10.9.3. Capita4ia Capita ia este un mecanism de plat prin care fur nizorul prime te o sum fix , anterior specificat pentru fiecare interval de timp (o lun , un an) pentru fiecare individ pentru care este responsabil n satisfacer ea unor nevoi de s n tate definite. Poate fi utilizat att pentru plata unei organ iza ii, ct i pentru plata personalului din organiza ie. Suma de bani primit pentr u fiecare individ este stabilit anterior, i nu variaz cu serviciile oferite n rea litate persoanei respective. Rata capita iei este determinat evalund costurilor e stimate pentru asigurarea nevoilor de ngrijiri de s n tate ale beneficiarilor aco peri i de respectiva organiza ie. 236

Capitolul 10 ngrijirile spitalice7ti Capita ia ofer stimulente pentru a oferi ngrijiri n mod eficient tehnic, i cost-ef icace, pentru a oferi numai ngrijiri care sunt adecvate. 10.9.4. Bugetul global B ugetul global este mecanismul de plat prin care o organiza ie, grup de furnizori sau furnizor individual prime te un buget total pentru o perioad definit de tim p. Bugetul global poate avea la baz anumite criterii: costuri istorice; num r de servicii furnizate; num r i tipuri de episoade de ngrijiri (n trecutul recent sau a teptate n viitorul apropiat); popula ia deservit . Suma simpl a capacit ilor p entru to i indivizii pentru care o organiza ie furnizoare accept s fie responsab il , se poate constitui ntr-un buget global. Cnd sunt stabilite n mod prospectiv, b ugetele globale au eficien tarea costurilor, oferind libertate n utilizarea fondu rilor. 10.9.5. Plata pe zi de spitalizare Const dintr-o sum fix pentru fiecare z i de spitalizare care se multiplic cu num rul total de zile. Este o modalitate d e plat pentru spitalele din Europa Central i de Est, ce are ca dezavantaje: cre terea num rului de paturi din spital i ncurajarea intern rilor prelungite. n limi10.10. Evaluarea activit14ii spitalelor Evaluarea n domeniul sanitar se bucur de un prestigiu enorm. Majoritatea rilor(S. U.A., Canada, Fran a, Australia) au nfiin at organisme a c ror sarcini este de a evalua noile tehnologii12. Evaluarea presupune ntotdeauna o compara ie ntre o situ a ie anterioar , ca punct de plecare, i o situa ie ulterioar , ob inut dup aplic area unei activit i instituit n scopuri bine definite. Activitatea i implicit per forman ele unui spital depind de urm torii factori : 12 Drugu7 L. Economica & Politica S1n1t15ii. Managementul s1n1t15ii. Ed. Sedcom Lib ris, Ia i, 2000 237

S N TATE PUBLIC I MANAGEMENT SANITAR Georgeta Zanoschi - mecanismele de finan are a spitalelor; - factorii legislativi existen i n vigoa re; - factorii ce in de resursele umane (num r personal medical, gradul de compe ten i structura acestuia); - managementul spitalului; - dotarea cu tehnologie; existen a stimulentelor pentru personalul medical. Evaluarea activit ii spitale lor se face prin urm torii indicatori: num r de paturi spital la 1000 locuitori (indice de asigurare cu paturi ce arat capacitatea de a oferi ngrijiri spitalice ti); num r de intern ri la 100 locuitori; durata medie de spitalizare; num r de extern ri inclusiv decesele i pacien ii r ma i interna i la sfr itul unei perioad e (luna, trimestru, an); num r de decese (mortalitatea n serviciile spitalice ti) ; num r complica ii ( innd cot de vrst , sex, boli asociate afec iunii de baz ; se calculeaz n primele 24 ore, la o zi, la dou zile); rata infec iilor nosocomiale (arat calitatea actului medical); zile de spitalizare la 100 locuitori; utilizar ea paturilor (valoarea optim trebuie s fie de 280 300 zile pe an); rulajul bolna vilor (num r zile utilizare a paturilor ntr-un an/durata medie de spitalizare; va loare optim 35,0 37,5); rata de ocupare; num r de reintern ri; durata de spitali zare pn la punerea diagnosticului; media ar trebui s fie mai mic de 72 ore pn la m axim 3 zile (pune n eviden tului medical); indice de concordan ntre diagnosticul c linic, de laborator i radiologic (indicator de eficien , ce reflect modul de ra ionament al medicului); 238 calitatea ac-

Capitolul 10 ngrijirile spitalice7ti cheltuieli bugetare: pentru un pat pentru un bolnav pentru o zi de spitalizare p entru o boal sau grupe de boli pe medici curan i i economic ) pentru un pat pent ru un bolnav pentru o zi de spitalizare cheltuieli pentru medicamente (abordare medical Num rul paturilor de spital ce revin la 1000 locuitori variaz de la o ar la alta ; astfel n anul 2000 pentru Romnia indicatorul a fost de 1,9 comparativ de exemplu cu Elve ia unde la 1000 de locuitori revin 18,1 paturi; rata intern rilor la 10 0 locuitori pentru Romnia este de 24,4; Elve ia nregistrnd 14,6 intern ri la 100 lo cuitori. n cele mai multe ri dezvoltate, spitalele se grupeaz n cele cu durat scur t de internare i cu durat lung , cu dot ri i ncadr ri de personal mai reduse, n un ele din ele medicul vizitnd doar periodic bolnavii convalescen i, sau pe cei cu m aladii cronice n perioada neacutizat , n rest asisten a fiind asigurat de personal mediu (Nursing-Home n Marea Britanie). n aceste condi ii se explic durata de spit alizare de 6,6 zile n spitalele din SUA, sau o durat de spitalizare de 3,8 zile n apendicectomie, comparativ cu 8,1 zile n Romnia (1990). (Al. Popescu, Asisten a i Protec ie Social ). n continuare vom prezenta c iva indicatori de eficien a spital elor. 1. Durata medie de internare exprim num rul mediu de zile de medical ce re vin pe un bolnav sau persoan internare n unit ile de asisten internat , ntr-o anumit perioad de timp. Valoarea indicatorului variaz n func ie d e profilul sec iilor, de mijloacele tehnice de investiga ie i tratament, de cara cterul asisten ei medicale (gratuit sau cu plat ), de profilul afec iunii (acut /cronic ), de amplasarea unit ii (rural/urban), de modul de organizare a activi2 39

S N TATE PUBLIC I MANAGEMENT SANITAR Georgeta Zanoschi t ii. Durata medie de internare se calculeaz dup formula: D.m.i.= 2. Nr. de zile de internare contabile (zile efective) Nr. de bolnavi spitaliza5i n c ursul anului Indicele de spitalizare reprezint propor ia de spitaliz ri la 100 locuitori (sau 1000) i este egal cu: Nr. de spitaliz1ri P 100 Acest indice variaz de la o zon la alta, nct o imagine mai real este dat de calcul area unei medii pe ar , deoarece zonele de atrac ie sunt variabile pentru fiecar e spital n parte n func ie de profil, dotare i accesibilitate. 3. Utilizarea medie a paturilor trebuie s fie de 280-300 zile pe an, reprezentnd 77-82%. Utilizarea anual a fondului de paturi poate fi influen at de scoaterea lor din func ie pent ru repara ii, dezinsec ia saloanelor, carantin etc. Utilizarea paturilor = Nr. de zile de internare contabile (zile efective) Nr. mediu de paturi care au f unc5ionat n cursul anului 4. Rulajul bolnavilor la un pat reprezint capacitatea unui pat de spital de a deservi un num r de bolnavi, care variaz dup profilul paturilor, tipul de spital, amplasarea acestuia n urban sau rural, i se nume te func ia patului. A cesta se exprim prin num r de bolnavi care roteaz pe un pat n cadrul unui an, i s e calculeaz dup formula: Rulajul bolnavilor = Nr. de zile de utilizare a paturilor ntr - un an Durata medie de spitalizare Dac apreciem durata medie de spitalizare de 8 zile/bolnav, i utilizarea medie a paturilor, de 280-300 zile/an, atunci valoarea acestui indicator ar fi de 35,0-3 7,5. 5. Indicele de asigurare cu paturi de asisten medical ofer o imagine a capa cit ii de a oferi asisten spitaliceasc , i se calculeaz dup formula: 240

Capitolul 10 ngrijirile spitalice7ti Indicele de asigurare cu paturi = Nr. paturi spital 1000 Nr. locuitori Nivelul acestui indicator este determinat de nivelul i structura morbidit ii, st ructura popula iei pe grupe de vrst n majoritatea i sexe, de nivelul de dezvoltare socioeconomic a unei ri, de posibilitatea de preg tire a profesioni tilor. rilo r vest-europene, num rul total al paturilor de spital a i de redusc zut semnific ativ n perioada 1980-1993, sc dere ce a fost nso it cerea duratei medii de spitalizare. Aceste reduceri sunt rezultatul probabil al politicilor de control al costurilor, schimb rilor n tehnologie i al protocoalelo r terapeutice, precum i cre terea importan ei i adresabilit ii n sectorul ngrijiri lor primare i sociale. n general, rile din Europa de Est i din cadrul Comunit ii Statelor Independente au avut rezerve remarcabile la nivelul num rului de paturi (n asociere cu un num r mare de intern ri i durat de spitalizare crescut ). Patu rile de spital erau stabilite ca num r prin norme de planificare, iar plata serv iciilor spitalice ti era n acord cu num rul de paturi. 6. Rulajul pe pat reprezin t num rul total de pacien i interna i (extern ri + decese) raportat la num rul d e paturi. De exemplu pentru spitalele de prim linie (de prim contact) rulajul pe pat este mare, iar durata medie de spitalizare mic , (pentru c perioada de inte rnare este scurt comparativ cu spitalele de gradul trei unde perioada de interna re este mare i rulajul este mic). 7. Rata de ocupare (utilizarea medie a paturil or) reprezint num rul de zile de spitalizare dintr-un an calendaristic, raportat la produsul dintre 365 zile ale anului i num rul de paturi x 100. Exist o rela ie care se stabile te ntre rulajul pe pat, durata medie de spitalizare i gradul d e ocupan . Ocupan51 = Durata medie de spitalizare rulajul pe pat 365 de zile 365 zile ocupan5a Rulajul pe pat 241 Durata medie de spitalizare =

S N TATE PUBLIC I MANAGEMENT SANITAR Georgeta Zanoschi Rulajul pe pat = 365 zile ocupan5a Durata medie de spitalizare 10.11. Indicatori ai activit14ii medicale n Romnia La sfr itul anului 2001, n Romnia existau 446 spitale din care 442 n sistem public i 4 n sistem privat; num rul paturilor fiind de 167888, revenind 7,5 paturi la 100 0 locuitori. Din totalul paturilor de spital, ponderea cea mai mare o de ine med icina intern (20,8%), urmat de chirurgie (15,2%), psihiatrie i neuropsihiatrie ( 10,9%), obstetric -ginecologie (9,1%) i pediatrie (7,5%). Ca i cauze de spitaliz are ponderea cea mai mare o au bolile aparatului respirator (14,9%), urmat de bo lile aparatului circulator (13,2%), bolile aparatului digestiv (11,7%), bolile g enito-urinare (9,5%), complica iile sarcinii, na terii i lehuziei (7,1%), apoi t umori, traumatisme, otr viri, bolile infecto-parazitare, bolile sistemului osteo -articular, bolile endocrine, metabolism i nutri ie, bolile pielii i esutului su bcutanat (2,1%) (Sursa: C.C.S.S.D.M., 2002). Fiecare spital ncheie un contract cu Casa Jude ean de Asigur ri de S n tate pentru serviciile medicale furnizate pop ula iei i care au fost n prealabil negociate. Se remarc o sc dere a duratei medii de spitalizare de 8,6 zile n 2001, comparativ cu anul 1996 (10,4 zile), fapt exp licat prin rezolvarea unui num r mare de cazuri la nivelul re elei de medicin pr imar n care medicul de familie are un rol important, ajungnd n spital astfel numai cazurile care necesit investiga ii i tratamente de specialitate. Adaptarea activ it i spitalelor la presiunea crescut determinat de necesitatea limit rii costuri lor, dar i de cre terea necesarului de resurse, se face printrun proces de subst itu ie, de regrupare continu a resurselor n cadrul institu iilor de ngrijire, pent ru a selecta solu iile cele mai bune. Astfel, trebuie s creasc ponderea ngrijiril or la domiciliu n locul celor spitalice ti, n cazul ngrijirilor de lung durat . Cre terea ponderii serviciilor 242

Capitolul 10 ngrijirile spitalice7ti sociale i comunitare ofer cel mai mare poten ial pentru reducerea costurilor i o ferirea unor servicii mai bune pentru pacient. mbun t irea utiliz rii activit ii spitalelor nseamn , n esen , orientarea c tre pacien i. n contextul ngrijirilor de s n tate i a serviciilor oferite n cadrul institu iilor spitalice ti, pacien ii ce r s li se permit s aib un cuvnt mai important de spus n probleme cum ar fi selecta rea spitalului i, n cadrul acestuia, a medicului, precum i n problemele clinice, d e tipul particip rii la procesul de luare a deciziilor medicale elective. Re eau a spitaliceasc trebuie s suplineasc neajunsurile unei re ele de servicii sociale i comunitare aproape inexistente, ocupndu-se de a a-numitele cazuri sociale. Dez voltarea sistemului de ngrijiri la domiciliu, pe lng asigurarea continuit ii ngriji rilor la domiciliu, poate induce cre terea rolului medicului de familie. n consec in , se modific structura cazurilor internate n spital, cu evitarea reintern rilo r neplanificate i scurtarea duratei de spitalizare. Cre te astfel eficien a util iz rii i activit ii spitalelor, reflectat i n sc derea costurilor. n anul 2001, n R omnia erau 42.339 medici (Anuarul Statistic al Romniei, 2002) cu un indice de asig urare cu medici de 18,9 medici la 10.000 locuitori i de 529 locuitori la 1 medic , de 191,4 medici la 100.000 locuitori (2000). Densitatea medical nregistrat n ara noastr este apropiat de cea a Marii Britanii (164 medici la 100.000 locuitori), a Irlandei (167 medici la 100.000 locuitori). Dintre rile europene n Spania exis t cea mai mare densitate medical rile occidentale cu sisteme de (400 medici la 1 00.000 locuitori). n statele cu sisteme de s n tate tip Bismarck, acest indicator are valori mai mari; iar pentru medical este moderat . Referitor la procentul m edicilor ce lucreaz n spital, acesta variaz de la 22,5% n Fran a, pn la 72,3% n Port ugalia. n Romnia, ponderea acestora se situeaz n jurul valorii de 40%, valoare comp arabil cu cea a Belgiei. n ceea ce 243 s n tate de tip Beveridge (finan ate din taxe i impozite generale) densitatea

S N TATE PUBLIC I MANAGEMENT SANITAR Georgeta Zanoschi prive te indicele de acoperire cu medici de spital, acesta este n Romnia de 72,3 m edici la 100.000 locuitori. Valoarea maxim a densit ii medicilor se nregistreaz n municipiul Bucure ti (424,4 medici la 100.000 locuitori); valoarea minim de (67, 1 medici la 100.000 locuitori) nregistrndu-se n Bistri a-N s ud. n acest context, cnd ngrijorarea privitoare la costurile din s n tate au crescut, spitalele au deveni t inta principal i preferat n politicile de reform . Actualmente n spitalele din R omnia a fost implementat finan area prin metoda bugetului global fix bazat pe ist oricul costurilor cu cea de tip DRG. Metoda bugetului global fix a reprezentat p entru mult timp, modalitatea de plat pentru toate unit ile sanitare. Limitarea c onsumului de resurse financiare precum i cre terea eficien ei actului medical, s -ar putea ob ine prin combinarea bugetului global fix cu modalitatea de finan ar e pe caz diagnostic. Modelul DRG introdus ini ial ntr-un num r de 23 spitale din Romnia, actualmente este extins la majoritatea spitalelor. Exist mai multe modali t i de spitalizare care au venit n ntmpinarea costurilor: spitalizare par4ial1 care poate fi: - spitalizare de zi ce const n efectuarea investiga iilor i tratamentu lui n timpul zilei; se utilizeaz atunci cnd pacientul poate p r si spitalul; - spi talizare de o zi cnd se concentreaz n maxim 12 ore examin rile, investiga iile, as isten a medical rezolvnd n totalitate cazul respectiv; spitalizare integral1 care poate fi: - cu caracter continuu - cnd se asigur asisten a medical , curativ recu perare n mod continuu - cu caracter s1pt1mnal de luni pn vineri, interval n care se realizeaz toate investiga iile i tratamentul pentru rezolvarea cazului respectiv ; n sec iile n care exist aceast modalitate de spitalizare, pentru zilele de smb t 244 i de i duminic nu se desf oar nici un fel de activitate.

Capitolul 10 ngrijirile spitalice7ti n sistemul de asigur ri sociale de s n tate din Romnia se acord urm toarele tipuri de servicii medicale spitalice ti: - consulta ii - investiga ii - stabilirea di agnosticului - tratament medical, chirurgical, de recuperare - ngrijire, medicame nte, materiale sanitare - cazare i mas . Internarea n spital se face pe baza bile tului de trimitere de la medicul de familie sau de la medicul din ambulatoriul d e specialitate (policlinic ) care a ncheiat contract cu Casa Jude ean de Asigur r i de S n tate, la care se adaug urgen ele medico-chirurgicale. Cnd trimiterea est e f cut de un medic care nu are contract cu CJASS necesitatea intern rii cazului respectiv o decide medicul de gard . n intervalul de 24 ore de la internare, efu l de sec ie, va decide dac persoana respectiv va r mne sau nu, mai departe n spita l. Pentru persoanele asigurate, costul serviciilor medicale spitalice ti este su porta de CJASS. Pentru persoanele care aveau obliga ia s se asigure i nu pot dov edi calitatea de asigurat (plata la zi a contribu iei la asigur rile sociale de s n tate) unitatea spitaliceasc rezolv numai asisten a de urgen . Pentru intern rile la cerere, costul serviciilor este suportat de c tre persoana ce le solicit la un pre stabilit de fiecare spital. 245

S N TATE PUBLIC I MANAGEMENT SANITAR Georgeta Zanoschi CAPITOLUL 11 SISTEMUL DE ASIGUR RI SOCIALE DE S N TATE DIN ROMNIA. NO IUNI DE LEGISLA IE. ncepnd cu anul 1990 i pn ast zi, sistemul de s n tate romnesc s-a confruntat cu nume roase i importante transform ri, marcate de trecerea de la sistemul centralizat de tip Sema ko sistem ce a caracterizat majoritatea din Europa Central rilor i d e Est i care a func ionat n Romnia timp de cincizeci de ani, sistem ce era finan at de la bugetul de stat, controlat de c tre stat pr in sistemul de planificare centralizat , n care accesul la ngrijiri de s n tate al popula iei era gratuit; statul avea monopolul asupra tuturor serviciilor de s n tate, ce reprezentau proprietatea sa, era subfinan at, neperformant i nu exista un sector privat la unul descentralizat, bazat pe asigur ri sociale de s n tate . Perioada de tranzi ie de la un sistem la altul s-a dovedit a fi una deosebit d e dificil . Actualmente, n sistemul de s n tate romnesc, reforma sectorului sanita r, nceput n 1990 la nivelul asisten ei medicale primare, s-a extins, cuprinznd asis ten a din ambulatoriul de specialitate i cea din spitale. n Romnia, pn n 1997 a func ionat un sistem na ional de s n tate bazat pe colectarea de fonduri sub form de impozite. n 1997 a fost adoptat Legea Asigur rilor Sociale de S n tate (L.A.S.S. ), moment ce a marcat trecerea la un nou sistem care a nceput, efectiv, s func io neze abia n 1999. 11.1. Politicile de s1n1tate de dup1 decembrie 1989 Dup 1989, noul guvern a adoptat m suri specifice prin care: 1) a fost permis spe cializarea medicilor; 2) au fost reintroduse colile pentru asistentele medicale; 3) a fost creat specialitatea de MG medicul de familie; 4) a fost introdus preg tirea managerial n domeniul s n t ii; 246

Capitolul 11 No5iuni de legisla5ie 5) a fost introdus liberalizarea avorturilor n scopul reducerii mortalit ii mater ne; 6) o tr s tur caracteristic a perioadei ini iale a fost cererea timpurie din partea medicilor de cre tere a sectorului particular i de introducere a sistemu lui asigur rilor sociale de s n tate; 7) legisla ia aprobat n 1995 a permis nfiin area Colegiului Medicilor. 11.2. Strategia de s1n1tate na4ional1 a Romniei Cuprinde urm toarele recomand ri: 1. Finan area: fond prin taxe i contribu ii al ocat autorit ilor locale; n Romnia, dou sunt sursele principale de venituri pentru s n tate: Finan area prin asigur rile sociale de s n tate; Finan area de la bug etul de stat, la care se adaug : o Pl i directe ale pacien ilor c tre furnizorii de servicii medicale/clinici private, costuri ale unor servicii ce nu sunt deco ntate de c tre casele de asigur ri sociale de s n tate i care sunt prev zute n Co ntractul-Cadru; o Co-pl i; o Contribu ii voluntare atunci cnd vor ap rea casele d e asigur ri de s n tate private; Finan5area prin asigur1ri sociale de s1n1tate E ste reglementat de LASS i const n contribu ia n procente egale de 7% din partea an gaja ilor i angajatorilor. Aceste fonduri sunt destinate pl ii furnizorilor de s ervicii medicale. Finan5area de la bugetul de stat Suplimentar, func ioneaz i un sistem al impozit rii directe (pe venit, pe 247

S N TATE PUBLIC I MANAGEMENT SANITAR Georgeta Zanoschi profit) i indirecte (TVA, accize). Banii de la buget care sunt aloca i pentru s n tate sunt administra i de c tre Ministerul S n t ii i Familiei, a c rui organi zare i func ionare sunt reglementate prin HG nr. 244/1997, hot rre prin care sunt stipulate i unit ile sanitare bugetare. Destina ia bugetului alocat s n t ii ma i este prev zut 100/1998 (Legea s n t ii publice). Conform LASS, sumele care pro vin de la buget sunt utilizate pentru: construc ia sau repararea unit ilor sanit are; achizi ionarea de aparatur medical ; na ional , recuperarea capacit ii de m unc . credite externe (Romnia a contractat prin Ministerul S n t ii i Familiei do u mprumuturi de la Banca Mondial n anul 1992 i n anul 2000 banii fiind destina i mo derniz rii asisten ei medicale de urgen din Bucure ti i alte 20 de jude e ale ri i precum i dezvolt rii asistenei medicale din rural). Problemele care apar n sist emul romnesc sunt legate, n principal, de colectarea fondurilor. Casele jude ene d e asigur ri sociale de s n tate ntmpin greut i n strngerea banilor datorit datoriilo r acumulate de ntreprinderile de stat, att la bugetul de stat ct i la fondul asigur rilor sociale de s n tate. O important surs de pierderi pentru veniturile desti nate s n t ii, ce nu trebuie minimalizat , o reprezint economia subteran . Capac itatea unei ri de a mobiliza fonduri este legat de venitul acesteia pe cap de lo cuitor; iar modul n care un sistem de s n tate este finan at determin sumele de b ani disponibile, cine controleaz fondurile, cine suport povara financiar , precu m i dac infla ia costurilor poate fi controlat . 2. Descentralizarea: autorit il e locale trebuie s primeasc o mai mare responsabilitate n determinarea priorit il or locale de s n tate i organizarea servi248 i n HG 154/1998 (privind reorganizarea i finan area unit ilor sanitare), LASS (art. 57), Legea activitatea de diagnostic, reabilitare de importan

Capitolul 11 No5iuni de legisla5ie ciilor locale de s n tate. 3. Asisten a primar : s fie men inut separat de finan area spitalelor, cu acordarea unor stimulente mai mari pentru cei care ofer asi sten mar . 4. Autonomia spitalelor: aceasta trebuie s implice o mai mare liberta te n utilizarea resurselor, mpreun cu stimulente mai mari pentru profesionali tii performan i i mecanisme pentru controlul calit ii actului medical. 5. Acreditare a: trebuie s existe o dezvoltare a unor criterii i mecanisme de acreditare a per sonalului i institu iilor sanitare. medical pri11.3 Principiile politicii de s1n1tate a MSF A. ngrijirile de s1n1tate sunt considerate un bun social colectiv i, deci, trebui e s fie accesibile tuturor cet enilor Romniei, indiferent de capacitatea lor de a pl ti. B. Accesul la serviciile de s1n1tate trebuie s fie echitabil din punct d e vedere fizic, geografic, economic i socio-cultural. C. Acoperirea general1 a p opula5iei este realizat n spiritul politicii europene i a tradi iilor romne ti. D. Solidaritate de finan5are a serviciilor de s1n1tate este privit ca o solidarita te ntre genera ii, ntre diverse grupe de venit i ntre persoanele bolnave i cele s n toase. E. Eficien5a macroeconomic1 va fi realizat prin alegerea serviciilor de s n tate cele mai adecvate la nivelul unit ilor produc toare. F. Libertatea paci entului de a-7i alege medicul s1u principiu aplicat, deocamdat , numai la asiste n a medical primar (medic de familie), ulterior la cea din ambulatoriul de speci alitate i din spitale. G. Autonomia profesional1 a profesioni7tilor H. Colaborar ea serviciilor de s1n1tate cu alte sectoare care influen eaz starea de s n tate, autorit ile sanitare fiind con tiente de faptul c ameliorarea st rii de s n tat e nu depinde, dect ntr-o mic m sur , de sectorul medical. 249

S N TATE PUBLIC I MANAGEMENT SANITAR Georgeta Zanoschi (Sursa: Proiect de reform a serviciilor de s n tate din Romnia, M.S., 1997). Prin cipiile politicii sanitare ini iate de Ministerul S n t ii reprezint o decizie a orient rii politice de trecere de la o economie centralizat , c tre una de pia . n reforma sectorului sanitar, un prim pas a fost acela de a stabili sistemul ca re s nlocuiasc modelul Sema ko. Decizia introducerii asigur rilor sociale de s n tate n Romnia a fost una de ordin politic, deoarece acest tip de sistem corespunde a cu tradi iile i realit ile romne ti. Reforma sistemului de s n tate romnesc a in clus activit i n domeniul conducerii sistemului, a asigur rii cadrului legislativ pentru func ionarea acestuia, al finan rii serviciilor de s n tate i introducer ea unui model bazat pe asigur ri sociale de s n tate. n aplicarea m surilor de re form au fost utilizate experimentele pilot iniiate n 8 jude e ale rii ce au const at n modernizarea sectorului sanitar prin introducerea unui nou model de plat pen tru medicii generali ti, pe baz de contract care nlocuia retribu ia medicilor pri n salariu cu un venit care era realizat n func ie de num rul de pacien i care era u nscri i pe lista medicului de familie plata per capita i plata pe serviciu, sis tem care actualmente este extins la ntreaga asisten primar din Romnia. Modernizare a asisten ei medicale de urgen , precum i mbun t irea asisten ei medicale primare s-au realizat prin credite externe, ob inute de la Banca Mondial . Primul credi t, contractat n 1992, n valoare de 150 milioane $, rambursabil de c tre guvernul r omn ntr-o perioad de 20 de ani. n anul 2000 a fost realizat al doilea mprumut, n valo are total de 70 de milioane $, rambursabil tot n 20 de ani, restul de 30 de milio ane de $ r mnnd s fie aloca i de statul romn (Marcu M. Gr., Minc Dana). Prin introd ucerea asigur rilor sociale de s n tate, fondul destinat asigur rilor sociale de s n tate este gestionat aparte de bugetul Ministerului S n t ii i Familiei. Fon dul asigur rilor sociale de s n tate se formeaz n baza art. 51 din L.A.S.S., din contribu iile b ne ti n cote egale de 7% suportate de persoane fi250

Capitolul 11 No5iuni de legisla5ie zice i juridice. ncepnd cu 1 ianuarie 2003, contribu ia este de 6,5% pentru cei ca re realizeaz venituri i de 7% pentru angajatori. Sumele se colecteaz de casele d e asigur ri sociale de s n tate jude ene i a municipiului Bucure ti i de Casa de Asigur ri Sociale de S n tate a Ordinii Publice, Ap r rii, Siguran ei Na ionale i de Casa de Asigur ri Sociale de S n tate a Transporturilor, formnd bugetul asi gur rilor sociale de s n tate. n urma aplic rii L.A.S.S., Ministerul S n t ii i F amiliei are func ia de a stabili politica na ional de s n tate, formarea de pers onal, elaborarea i finalizarea programelor na ionale de s n tate, coordoneaz i c ontroleaz organizarea serviciilor de s n tate. 11.4. Reforma sistemului primar de asisten41 medical1 Reforma sistemului primar de asisten medical a nceput n 1994 i a constat dintr-o n ou metod de finan are a asisten ei medicale primare efectuat n 8 jude e, urmnd a f i extins i n celelalte jude e n perioada urm toare, proiect ce i a fost ntrerupt od at cu intrarea n vigoare a LASS la 1.01.1998 (lege votat promulgat la 30 iulie 19 97). Noua metod de asigurare a serviciilor medicale primare a adus schimb ri imp ortante, cum sunt: 1.Trecerea responsabilit ii privind finan area i administrare a dispensarelor (viitoarele cabinete medicale individuale) de la spitale la DSP. 2. Stabilirea de rela ii contractuale ntre DSPJ i medicii generali ti, cu nlocuir ea sistemului de plat salarial a medicilor, cu un amestec de plat pentru servici i i plat n func ie de num rul persoanelor nscrise pe lista fiec rui medic generali st (metod cunoscut sub numele de capita ie). 3. Schimbarea principiului de aloca re a pacien ilor n func ie de locul de munc sau zona arondat , cu libera alegere de c tre pacien i a medicului i posibilitatea de a schimba dup 3 luni medicul de familie. 4. nt rirea sistemului de trimitere, ntruct accesul la servicii clinice i de spital pentru pacien ii neinterna i se face numai prin recomandarea mediculu i de familie. 251

S N TATE PUBLIC I MANAGEMENT SANITAR Georgeta Zanoschi 5. Acreditarea medicului de familie i autorizarea func ion rii unit ilor de asis ten medical primar . Reformele din sistemul sanitar nt resc rolul medicului de fa milie filtru c tre sistemul secundar i ter iar de acordare a ngrijirilor de s n t ate. n plus, se introduce un element de competi ie prin alegerea medicului de fam ilie de c tre pacient i noile forme diferen iate de plat . Autoritatea DSP n fina n area i managementul CMI (cabinetelor medicale individuale) poate, de asemenea, s duc la cre terea rolului ngrijirilor de s n tate primare. 11.5. Caracteristicile LASS din Romnia Legea Asigur rilor Sociale de S n tate Legea 145/1997 este cea care a realizat c adrul juridic necesar pentru introducerea noului sistem de asigur ri sociale de s n tate; LASS a fost discutat n Parlamentul Romniei n 1994, fiind votat i promulga t la 30 iulie 1997, intrnd n vigoare la 1.01.1998. Varianta a Guvernului 150/31 fi nal a LASS a fost adoptat prin Ordonan a de Urgen ale de s n tate. Ea modific st ructural sistemul de finan are a serviciilor de s n tate din Romnia. Astfel, este nlocuit modelul finan at preponderent prin impozite generale cu un model bazat p e prime de asigurare obligatorii. Acestea sunt legate de veniturile realizate, f iind pl tite n propor5ii egale de asigurat (persoana angajat ) i patron, ca proce nte fixe din venitul realizat (salarii i, respectiv, fondul de salarii) 7% de pa tron, 7% de cel angajat. ncepnd cu 1 ianuarie 2003, contribu ia este de 6,5% pentr u cei care realizeaz venituri i de 7% pentru angajatori. octombrie 2002, privind organizarea i func ionarea sistemului de asigur ri soci11.5.1. Categorii de persoane care sunt asigurate 252

Capitolul 11 No5iuni de legisla5ie n afara celor care realizeaz venituri prin munc , sunt asigurate i alte categorii de persoane: 1) pensionarii (care vor pl ti cu un procent din fondul de pensii) ; 2) cei cu ajutor social; 3) omerii; 4) cei care satisfac serviciul militar n te rmen i cei care execut o pedeaps privativ de libertate sau arest preventiv. 11.5.2. Categorii de persoane asigurate, dar f1r1 plata contribu4iei Calitatea d e asigurat dar f r plata contribu iei o au: to i copiii pn la vrsta de 18 ani, tin erii de la vrsta de 18 ani pn la vrsta de 26 de ani dac sunt elevi, ucenici sau stu den i i dac nu realizeaz venituri din munc ; so ul, so ia, p rin ii f r venituri proprii, afla i n ntre inerea unei persoane singure; persoanele cu handicap care nu realizeaz venituri sau se afl n grija familiei, unul din p rin i avnd pensie de nso itor; pensionarii de asigur ri sociale, pensionarii militari i alte categori i de pensionari; veterani de r zboi, persoane persecutate politic, r ni ii din t impul Revolu iei i urma ii acestora, dac nu realizeaz alte venituri dect cele pro venite din drepturile acordate de lege; bolnavii cu afec iuni incluse n programel e na ionale de s n tate stabilite de Ministerul S n t ii i Familiei, pn la vindec area respectivei afec iuni, dac nu realizeaz venituri din munc , pensie sau din alte resurse; femeile ns rcinate sau lehuzele, dac nu au nici un venit sau au ven ituri sub salariul de baz minim brut pe ar . 253

S N TATE PUBLIC I MANAGEMENT SANITAR Georgeta Zanoschi n afar de cei care realizeaz venituri prin munc , vor fi asigurate i alte categor ii de persoane aflate n una din urm toarele situa ii, plata contribu iei f cndu-se din alte surse: persoanele cu ajutor social; cei care satisfac serviciul militar n termen; persoa nele n concediu medical, concediu pentru sarcin ani; i lehuzie sau concediu medic al pentru ngrijirea copilului bolnav, mai mic de 7 persoanele care exercit o pedeaps privativ de libertate sau sunt n arest preventi v; Toate aceste fonduri se colecteaz la nivel local la Casele Jude ene de Asigur ri Sociale de S n tate, urmnd ca o parte de pn la 25% din aceste fonduri s fie redis tribuite c tre fondul central al Casei Na ionale de Asigur ri. n cadrul noului si stem, asigura4ii au dreptul la servicii medicale, medicamente i materiale sanita re, acestea fiind prev zute n a a-numitul ContractCadru, ce cuprinde lista de servi cii medicale care vor putea fi furnizate de unit ile sanitare, parametrii de cal itate i eficien bolnavilor i prescrierea medicamentelor. Contractul-Cadru st la baza contractului ncheiat ntre casele jude ene de asigur ri de s n tate i unit ile sanitare care furnizeaz servicii de s n tate n jude ul respectiv spitale i ambul atoriul spitalelor, centre de diagnostic i tratament, centre de s n tate, cabine te medicale individuale. Serviciile de prevenire i depistare precoce a bolilor v or fi rambursate din fondul local al Caselor Jude ene de Asigur ri, n timp ce pro gramele de s n tate vor fi finan ate de la bugetul de stat, bugetul asigur rilor de s n tate i din alte surse. n cadrul pachetelor de servicii rambursate de c tr e Casele Jude ene de Asigur ri nu sunt incluse serviciile de s n tate acordate n caz de: - risc profesional; 254 a serviciilor, modul de plat al acestora, precum i criterii privind durata spitaliz rii, internarea i externarea

Capitolul 11 No5iuni de legisla5ie - accidente de munc ; - boli profesionale; - unele servicii medicale de nalt perf orman ; - unele servicii stomatologice i nici serviciile hoteliere cu nalt nivel de confort. Acestea vor fi finan ate prin plata direct a pacien ilor sau prin al te modalit i de plat . Pentru asigurarea calit ii, serviciile furnizate de unit ile sanitare vor fi contractate de c tre Casele Jude ene de Asigur ri numai dac n deplinesc criteriile de calitate recunoscute de Casa Na ional de Asigur ri i Col egiul Medicilor, iar controlul activit ii medicale se va face de c tre medicii d in cadrul serviciului medical al Caselor Jude ene de Asigur ri mpreun cu medicii reprezentan i ai comisiilor de specialitate ale Colegiului Medicilor. Modalit il e de plat a furnizorilor de servicii medicale prev zute n LASS sunt variate i ele includ: pentru asisten5a primar1 plata pe persoan asigurat (capita ia); plata p e serviciu medical; pentru asisten5a secundar1, din ambulatoriu plata pe servici u sau salariu; pentru sectorul spitalicesc finan area pe bugetul stabilit pe baz a unui tarif pe persoana internat pe zi de spitalizare, pe serviciu medical sau alte tipuri de tarife negociate; 11.5.3. Drepturile asigura4ilor ngrijirile medicale ce sunt oferite asigura ilor includ: servicii cu caracter preventiv de depistare precoce a bolilor, servicii medicale ambulatorii; servicii medicale spitalice ti; servicii stomatologice; 255 de promovare a s n t ii;

S N TATE PUBLIC I MANAGEMENT SANITAR Georgeta Zanoschi servicii medicale de urgen ; servicii medicale recuperatorii; asisten a medical pre-, intra- i postnatal ; ngrijirile medicale la domiciliu; medicamente, materia le sanitare, proteze, orteze;. Persoanele care se asigur1 au urm1toarele drepturi: s aleag medicul de familie, medicul specialist din ambulatoriu, unitatea spitaliceasc ce le va acorda servic ii medicale; precum i casa de s n tate la care se asigur ; s fie nscri i pe lista unui medic de familie pe care l solicit dac ndeplinesc condi iile prezentei legi, suportnd cheltuielile de transport, dac op iunea este pentru un medic din alt lo calitate; pot s - i schimbe medicul de familie pe care l-au ales numai dup ce au trecut cel pu in 3 luni de la data nscrierii pe lista acestuia; s beneficieze de servicii medicale, medicamente, materiale sanitare i dispozitive medicale n mod nediscriminatoriu. Asigura ii care au peste 30 de ani au dreptul la un control a nual pentru depistarea bolilor grave, precum i pentru evaluarea st rii de s n ta te. 11.5.4. Rolul Ministerul S1n1t14ii 7i Familiei Rolurile Ministerul S n t ii i Fa miliei sunt: de a stabili politica na ional de personal; de a participa la elabo rarea i finan area programelor na ionale de s n tate; aprobarea investi iilor de capital produse de DSP jude ene care vor fi finan ate n continuare de la bugetul de stat; De la 1 ianuarie 1999, DSJ se restructureaz pe baza Legii 100/1998 pri vind asisten a de s n tate public , devenind DSPJ, ce cuprind i Inspectoratele 256

Capitolul 11 No5iuni de legisla5ie de S n tate Public (fostele sanepid-uri). 11.5.5. Organizarea Caselor de Asigur1ri Sociale de S1n1tate Reforma sistemului sanitar romnesc s-a sprijinit pe recomand rile f cute de Banca Mondial . De i Ban ca Mondial nu s-a implicat n mod direct n ceea ce prive te dezvoltarea ini ial a s istemului de asigur ri de s n tate, a jucat un rol important i dup adoptarea Leg ii Asigur rilor Sociale de S n tate. Una din recomand rile B ncii Mondiale se re ferea la nfiin area unei singure case de asigur ri de s n tate, cu 41 de filiale jude ene, n loc de existen a a 42 de case jude ene cu autonomie i responsabilitat e n strngerea i gestionarea resurselor locale (Sursa: Romanian Health Sector Refor m; Interhealth, 1998). Casa Na ional de Asigur ri Sociale de S n tate (CNASS) es te o institu ie public cu caracter autonom, cu personalitate juridic , de intere s na ional, aflat n subordinea Ministerului S n t ii i Familiei, care administrea z programelor din domeniul sanitar. n subordinea CNASS se afl Casele Jude ene de Asigur ri Sociale de S n tate (CJASS), Casa Asigur rilor de S n tate a Ministeru lui Lucr rilor Publice, Transporturilor i Locuin ei, Casa Asigur rilor de S n ta te a Ap r rii, Ordinii Publice, Siguran ei Na ionale i Autorit ii Judec tore ti. Potrivit LASS, furnizorii de servicii medicale i CASS se stabilesc pe baz de co ntract; Casele de asigur ri jude ene ncheie contracte anuale cu furnizorii de ser vicii medicale n baza Contractului-cadru. Condi iile acord rii asisten ei medical e se public n Monitorul Oficial i sunt obligatorii pentru asigura i, case de asig ur ri de s n tate i furnizori de servicii medicale. Atribu5iile caselor de asigu r1ri de s1n1tate: i gestioneaz sistemul de asigur ri sociale de s n tate, n vederea aplic rii politicilor i n baza Contractului-cadru, ncheie contracte anuale cu furnizorii de 257

S N TATE PUBLIC I MANAGEMENT SANITAR Georgeta Zanoschi servicii medicale; administreaz fondul de asigur ri prin pre edintele CNASS; prezint Ministerul S n t ii i Familiei rapoarte anuale privind execu ia bugetar ; negociaz , mpreun cu CMR, criteriile privind acordarea asisten ei medicale din cadrul sistemului de a sigur ri sociale de s n tate; administreaz bunurile mobile i imobile din patrimo niul propriu, n condi iile legii; evalueaz performan ele privind gestiunea fondur ilor i calitatea managementului; Casele Jude ene de Asigur ri Sociale de S n tate, ca reprezentan i ai persoanelo r asigurate, ncheie n numele acestora contracte de furnizare a serviciilor medical e pentru ace tia, n caz de nevoie. Fondurile Caselor Jude ene de Asigur ri Social e de S n tate se formeaz prin contribu ii ale persoanelor fizice i juridice, sub ven ii de la bugetul de stat i cel local, alte fonduri. Din fondurile proprii, f iecare cas jude ean de asigur ri vireaz c tre casa na ional o cot parte de pn la 25%: n felul acesta, sunt sus inute i jude ele mai s race (25% din fonduri sunt r edistribuite ntre jude e). CNAS asigur gestionarea fondurilor; n afar de cele 41 d e case jude ene de asigur ri sociale de s n tate i CNASS, mai exist alte dou cas e de asigur ri: una pentru societ i din sectorul transporturilor i alta pentru m inisterele i institu iile din sistemul de securitate na ional (Ministerul de Int erne, Ministerul Ap r rii, Ministerul Justi iei, serviciile de informa ii). 11.5.6. Organele de conducere ale caselor de asigur1ri de s1n1tate CNASS are urm toarele organe de conducere: a) adunarea reprezentan ilor; b) consiliul de admi nistra ie; 258

Capitolul 11 No5iuni de legisla5ie c) pre edintele; d) doi vicepre edin i; e) directorul general. Persoanele care f ac parte din organele de conducere ale CNAS trebuie s ndeplineasc urm toarele con di ii: a) s fie cet eni romni i s aib domiciliul pe teritoriul Romniei; b) s aib c alitatea de asigurat; c) s nu aib cazier judiciar sau fiscal. Adunarea reprezent an ilor se constituie pe o perioad de 4 ani i cuprinde: a) reprezentan i ai asig ura ilor, delega i de consiliile jude ene i de Consiliul General al Municipiului Bucure ti; b) 29 de membri numi i astfel: 2 de c tre Pre edintele Romniei, 3 de c tre primul ministru, la propunerea ministrului s n t ii i familiei, 3 de c tre Senat, la propunerea comisiei de specialitate, 3 de c tre Camera Deputa ilor, l a propunerea comisiei de specialitate, 5 de c tre asocia iile patronale reprezen tative la nivel na ional, 5 de c tre organiza iile sindicale reprezentative la n ivel naional, 7 reprezentan i ai ministerelor i institu iilor centrale cu re ele sanitare proprii, respectiv cte un reprezentant al Ministerului de Interne, Mini sterului Ap r rii Na ionale, Ministerului Justi iei, Ministerului Lucr rilor Pub lice, Transportului i Locuin ei, Serviciului Romn de Informa ii, Serviciului de I nforma ii Externe i Serviciului de Telecomunica ii Speciale i un reprezentant al Consiliului Na ional al Persoanelor Vrstnice. Sunt reprezentate la nivel na iona l asocia iile patronale i organiza iile sindicale care ndeplinesc condi iile prev zute de Legea nr. 130/1996, privind contractul colectiv de munc , republicat . Pe locurile devenite vacante ca urmare a demisiei, revoc rii din cauze prev zute de lege sau a decesului se numesc noi membri, ale i n acelea i condi ii, 259

S N TATE PUBLIC I MANAGEMENT SANITAR Georgeta Zanoschi pn la expirarea mandatului n curs. Adunarea reprezentan ilor se ntrune te n edin o d at pe an, la convocarea consiliului de administra ie, sau n edin e extraordinare, la convocarea preedintelui CNAS, a consiliului de administra ie sau a unui num r de cel pu in 30 de membri ai adun rii reprezentan ilor. Adunarea reprezentan i lor poate adopta hot rri dac sunt prezente dou treimi din num rul membrilor. Pent ru adoptarea hot rrilor este necesar votul favorabil al majorit ii membrilor prez en i. Adunarea reprezentan ilor are urm toarele atribu ii: propune modificarea statutului CNAS; i alege i i revoc pe cei doi membri n consiliu l de administra ie; analizeaz repartizarea bugetului aprobat de c tre cei n drept i recomand ordonatorului principal de credite cu delega ie, luarea m surilor ne cesare pentru modificarea acestuia, n condi iile legii; analizeaz modul de utilizare a fondului, costurile sistemului, serviciile acorda te i tarifele practicate la contractarea pachetului de servicii de baz i recoman d m surile legale pentru folosirea cu eficien a fondurilor i de respectare a dre pturilor asigura ilor. Consiliul de administra ie al CNAS se constituie din 17 membri, cu un mandat pe 4 ani, dup cum urmeaz : 5 reprezentan i ai statului, dintre care unul numit de Pre edintele Romniei i 4 d e primul ministru, la propunerea ministrului s n t ii i familiei, a ministrului muncii i solidarit ii sociale, a ministrului finan elor publice i a ministrului justi iei; 5 membri numi i prin consens de c tre asocia iile patronale reprezentative la ni vel na ional; 5 membri numi i prin consens de c tre confedera iile sindicale rep rezentative la nivel na ional; 2 membri ale i de c tre adunarea reprezentan ilor din rndul membrilor s i 260

Capitolul 11 No5iuni de legisla5ie Consiliul de administra ie func ioneaz n mod legal n prezen a a cel pu in 11 membr i. Hot rrile consiliului de administra ie se adopt cu votul a cel pu in dou treim i din num rul membrilor prezen i. Principalul rol al consiliului de administra i e este de a elabora i a realiza strategia na ional n domeniul asigur rilor social e de s n tate. Pre edintele CNAS se deleag , n condi iile legii, prin ordin al mi nistrului s n t ii i familiei, ca ordonator principal de credite pentru administ rarea i gestionarea fondului i reprezint CNAS n rela iile cu ter ii i pe asigura i n raporturile cu alte persoane fizice sau juridice, componente ale sistemului d e asigur ri sociale de s n tate. Conducerea executiv a CNAS este asigurat de c t re directorul general. Ocuparea postului de director general se face prin concur s, pe o perioad de 4 ani i se nume te prin ordin al ministrului s n t ii i famil iei. Organizarea concursului i criteriile de selec ie sunt stabilite de ministru l s n t ii i familiei i de pre edintele CNAS. Pe timpul execut rii mandatului, p re edintele i vicepre edin ii sunt numi i pe o perioad de patru ani. Ace tia nu pot exercita, pe durata mandatului, nici o alt func ie sau demnitate public , cu excep ia func iilor didactice din nv mntul superior. Membrii consiliului de admin istra ie al CNAS, pe perioada exercit rii mandatului, nu sunt salaria i ai CNAS, cu excep ia pre edintelui i a vicepre edin ilor i nu pot ocupa func ii n structu rile executive ale caselor de asigur ri. Ace tia nu pot exercita activit i la so ciet i comerciale sau la alte unit i care se afl n rela ii contractuale cu casele de asigur ri. Salarizarea pre edintelui i a vicepre edin ilor CNAS se stabile t e dup cum urmeaz : pentru pre edinte, la nivelul indemniza iei prev zute de lege pentru pentru vice pre edin i, la nivelul indemniza iei prev zute de lege 261 func ia de secretar de stat;

S N TATE PUBLIC I MANAGEMENT SANITAR Georgeta Zanoschi pentru func ia de subsecretar de stat. Aceste indemniza ii reprezint unica form de remunerare a activit ii corespunz toare func iei respective i constituie baz de calcul pentru stabilirea drepturilor i obliga iilor care se determin n raport cu venitul salarial. Salariul i celelalte drepturi de personal ale directorului general al CNAS se stabilesc la nivelul corespunz tor prev zut de lege pentru fu nc ia de secretar general de minister. Membrii consiliului de administra ie al C NAS, cu excep ia pre edintelui i vicepre edin ilor, beneficiaz de o indemniza ie lunar de pn la 20% din indemniza ia pre edintelui CNAS, n condi iile prezen ei ef ective la edin ele consiliului de administra ie. Consiliul de administra ie al C NAS are urm toarele atribu ii: aprob statutul propriu al CNAS i statutul-cadru al caselor de asigur ri; aprob p ropriul regulament de organizare i func ionare; stabile te atribu iile vicepre e din ilor, la propunerea pre edintelui; avizeaz strategia sistemului de asigur ri sociale de s n tate cu privire la colectarea i utilizarea fondului; avizeaz pro iectul bugetului fondului i l supune aprob rii ordonatorului principal de credite cu delega ie, n condi iile legii; avizeaz , n condi iile legii, repartizarea pe c ase de asigur ri a bugetului fondului; avizeaz utilizarea fondului de rezerv ; a prob programul de investi ii; aprob ncheierea de conven ii de cooperare i finan a re de programe cu organisme interna ionale; analizeaz semestrial stadiul derul r ii contractelor i mprumuturilor; avizeaz rapoartele de gestiune anuale, prezentat e de pre edinte 262

Capitolul 11 No5iuni de legisla5ie le CNAS, contul de ncheiere a exerci iului bugetar, precum i raportul anual de ac tivitate; avizeaz , n baza raportului Cur ii de Conturi, bilan ul contabil i desc rcarea ge stiunii anului precedent pentru CNAS i pentru casele de asigur ri; avizeaz proiectul contractului-cadru i al normelor metodologice de aplicare a ac estuia; avizeaz lista medicamentelor de care beneficiaz asigura ii cu sau f r co ntribu ie personal ; Consiliul de administra ie al caselor de asigur ri de s n tate jude ene i a muni cipiului Bucure ti este alc tuit din 9 membri, desemna i dup cum urmeaz : unul de consiliul jude ean, respectiv de Consiliul General al Municipiului Bucur e ti; unul de prefect, la propunerea direc iei de s n tate public judeene, respe ctiv a Direc iei de S n tate Public a Municipiului Bucure ti; 3 de asocia iile patronale reprezentative la nivel na ional, desemna i prin cons ens; 3 de confedera iile sindicale reprezentative la nivel na ional, desemna i p rin consens; pre edintele, care este directorul general al casei de asigur ri. Pre edintele consiliului de administra ie este pre edintele CNAS i ndepline te i func ia de secretar de stat n cadrul Ministerului S n t ii i Familiei. Pre edinte le CNAS este numit de primul ministru dintre membrii consiliului de administra i e, la propunerea Ministerului S n t ii i Familiei. Consiliul de administra ie ar e doi vicepre edin i ale i de consiliul de administra ie prin vot secret. Vicepr e edin ii consiliului de administra ie sunt i vicepre edin ii CNAS. Pre edintele reprezint CNAS n rela iile cu alte institu ii sau organiza ii, 263

S N TATE PUBLIC I MANAGEMENT SANITAR Georgeta Zanoschi dispunnd de alocarea resurselor financiare n cadrul CNAS i c tre Casele Jude ene d e Asigur ri Sociale de S n tate. Conducerea executiv a activit ii CNAS este ndepl init de directorul general, post ocupat prin concurs. 11.6. Legea nr. 100/1997 privind asisten4a de s1n1tate public1 Aprobat de Parlamentul Romniei la 26 mai 1998, Legea privind Asistena de S n tate Public , reprezint cadrul legislativ de asigurare a activit ilor care se adrese az individului i comunit ii, n scopul prevenirii mboln virilor, p str rii i promov rii st rii de s n tate a popula iei, precum i n scopul controlului aplic rii nor melor de igien , antiepidemice i de s n tate public . Asisten a de s n tate publ ic este asigurat de Ministerul S n t ii i Familiei conform legii, prin unit i sp ecializate, proprii sau private. Asisten a medical curativ se asigur n cadrul unu i sistem de asigur ri sociale de s n tate care cuprinde: asisten a medical primar , prin cabinetele medicale de stat sau private; asisten a medical de specialitate din ambulatoriu, care include: cabinete medicale, cen tre de diagnostic i tratament, asisten medical din unit ile cu paturi spitale. Asisten a medical de urgen se asigur la toate nivelurile de asisten , prin orice unitate medical , n sistem public sau privat, indiferent de tipul ei ( centre de diagnostic i tratament, cabinet medical individual, spital, precum i p rin institu iile specializate). n capitolul II al Legii privind asisten a de s n tate public se precizeaz care sunt autorit ile din domeniul asisten ei de s n ta te public , precum i atribu iile acestora: Ministerul S n t ii, direc iile de s n tate public jude ene i a municipiului Bucure ti, Centrul de Calcul i Statistic Sanitar din cadrul Ministerul S n t ii (actualmente Ministerul S n t ii i Famil iei). 264

Capitolul 11 No5iuni de legisla5ie 11.6.1. Ministerul S1n1t14ii 7i Familiei Reprezint autoritatea central din domen iul asisten ei de s n tate public ; este institu ia ce evalueaz starea de s n ta te a popula iei, propunnd m suri de mbun t ire a acesteia; este organul de special itate al administra iei publice centrale. Ministerul S n t ii i Familiei are o s erie de atribu ii stabilite prin Legea 100/1997 i HG din ianuarie 2001 referitoa re la organizarea i func ionarea sa. Astfel: organizeaz blic ; elaboreaz norme p rivind organizarea i func ionarea inspec iei sanitare de stat; mputernice te pers onalul sanitar care urmeaz s ndeplineasc sarcinile de inspec ie sanitar de stat; particip la acreditarea unit ilor sanitare care presteaz servicii pentru autorit ile din domeniul asisten ei de s n tate public ; nfiin eaz organizeaz public i d esfiin eaz filiale ale institutelor din domeniul asisten ei de sistemul informa ional din domeniul asisten ei de s n tate s n tate public de interes na ional sa u local; i modul de raportare a datelor pentru cunoa terea st rii de s n tai fin an eaz programele na ionale de s n tate public ; aprob normele tehnice cuprinse n programele na ionale de s n tate pute a popula iei; prezint rapoarte periodice pentru informarea Guvernului privind starea de s n tate a popula iei rii; fundamenteaz necesarul de resurse financia re pentru asisten a de s n tate public ; reprezint statul romn n rela iile cu orga nismele interna ionale din domeniul s n t ii publice; Ministerul S n t ii i Fami liei aplic politica Guvernului n domeniul 265

S N TATE PUBLIC I MANAGEMENT SANITAR Georgeta Zanoschi asigur rii s n t ii popula iei; intervine n reforma sectorului sanitar; elaboreaz , coordoneaz , organizeaz promovarea s n t ii, asisten a medical la domiciliu, organizarea asisten ei de s n tate public prin unit i de profil specializate; in tervine n elaborarea de norme privind organizarea, coordonarea inspeciei sanitare de stat; Centrul de Calcul i Statistic Sanitar este institu ia specializat a Mi nisterului S n t ii, finan at de la bugetul de stat, cu rol n organizarea sistemu lui informa ional i informatic (raportarea datelor) n scopul evalu rii st rii de s n tate a popula iei; evalueaz periodic indicatorii st rii de s n tate a popula iei; stabile te criteriile de performan n unit ile sanitare; aprob Contractul-ca dru privind condi iile de acordare a asisten ei medicale n condi iile legisla iei actuale; elaboreaz norme de organizare i de func ionare pentru unit ile n sistem privat din ara noastr . 11.6.2. Direc4iile de s1n1tate public1 Direc iile de s n tate public jude ene i a municipiului Bucure ti sunt institu i i publice cu personalitate juridic , care i desf oar activitatea pe plan local, n scopul realiz rii politicilor i programelor na ionale de s n tate public , a ac tivit ii de medicin preventiv i a inspec iei sanitare de stat, a monitoriz rii s t rii de s n tate i a organiz rii statisticii de s n tate, precum i a planific r ii i derul rii investi iilor finan ate de la bugetul de stat pentru sectorul de s n tate Direc iile de s n tate public jude ene i a municipiului Bucure ti organ izeaz i controleaz punerea n aplicare a programelor na ionale de s n tate public . 266

Capitolul 11 No5iuni de legisla5ie Direc iile de s n tate public organizeaz ndeplinind urm toarele activit i: i supravegheaz activitatea de medicin preventiv din teritoriul jude ului i, respectiv, al municipiului Bucure ti , informeaz popula ia i autorit ile administra iei publice locale despre factori i de risc asupra s n t ii din mediul nconjur tor i despre m surile care vor fi ap licate pentru reducerea riscurilor de mboln vire i de prevenire a unor mboln viri cauzate de factorii de mediu; emit avize i autoriza ii sanitare de func ionare, solicitate, potrivit legii, pentru obiectivele economice sau social-culturale ca re urmeaz a fi amplasate, construite sau amenajate n teritoriu, potrivit normelor aprobate de Ministerul S n t ii; efectueaz determin ri pentru supravegherea pol u rii aerului, a apei, a solului, a polu rii sonore a zonelor de locuit i a locu rilor de munc ; analizeaz morbiditatea din teritoriu cauzat de boli infec ioase i transmit Ministerului S n t ii i Familiei rapoarte periodice, conform normelor stabilite de acesta, avnd dreptul s instituie carantina pe raza teritoriului, n c azurile n care se impune o asemenea m sur ; organizeaz , ndrum Ministerul S n t ii ; asigur depistarea infec iilor HIV, HBV, HCV i a altor infec ii virale transmis e prin snge i controleaz aplicarea normelor legale n vigoare pentru asisten medica l i tratament corect; organizeaz depistarea bolnavilor de tuberculoz , supravegh eaz tratamentul bolnavilor i al contac ilor, potrivit normelor stabilite de Mini sterul S n t ii i Familiei i r spund de realizarea programului de prevenire a tu berculozei; organizeaz , ndrum i controleaz activitatea de depistare a bolilor pr ofesionale i supravegheaz tratamentul bolnavilor, potrivit normelor stabilite de Ministerul S n t ii i Familiei; 267 i controleaz activitatea de depistare, tratament i prevenire a bolilor cu transmitere sexual , potrivit normelor stabilite de

S N TATE PUBLIC I MANAGEMENT SANITAR Georgeta Zanoschi organizeaz , potrivit normelor Ministerului S n t ii i Familiei, depistarea prec oce a tumorilor maligne, a unor boli cronice, cum sunt: diabetul zaharat, bolile cardiovasculare, bolile psihice, bolile renale, etc., stabilite n programele na ionale de s n tate public programe. i r spund de realizarea m surilor cuprinse n 11.6.3. Institutele de s1n1tate public1 n continuare, Legea 100 face referire la institutele de s n tate public , o autoritate n domeniul s n t ii publice, precum i Institutul de Management al Serviciilor de S n tate, actualmente Institutul N a ional de Cercetare i Dezvoltare n S n tate (1 ian 2003). Sunt unit i subordonat e MSF i au urm toarele atribu ii: asigur fundamentarea tiin ific a politicii sanitare i a strategiilor din domeniu l prevenirii mboln virilor, promov rii i ap r rii s n t ii popula iei; efectueaz studii n domeniul s n t ii publice i al conducerii sistemului de s n ta te; asigur consultan cu institu iile de nv s n t ii publice; de specialitate i co laboreaz cu autorit ile publimedical primar , mnt medical universitar, n domeniul asigur rii ce, cu celelalte unit i sanitare, inclusiv de asisten colaboreaz cu organiza iile i institu iile interna ionale care desf oar activit i de s n tate public ; particip la procesul de nv s n tate. mnt medical de special izare i perfec i onare n domeniul s n t ii publice i al managementului serviciilor de 11.6.4. Exercitarea inspec4iei sanitare de stat Legea 100 face referire i la exe rcitarea inspec iei sanitare de stat, realizat de persoane mputernicite de Minist erul S n t ii i Familiei (inspectori de stat). 268

Capitolul 11 No5iuni de legisla5ie Persoanele mputernicite de Ministerul S n t ii i Familiei pentru exercitarea insp ec iei sanitare de stat au urm toarele obliga ii: s solicite unit ilor controlate documentele i informa iile necesare evalu rii ri scurilor pentru s n tate, precum i nl turarea deficien elor de igien constatate; s dispun suspendarea temporar a activit ii pn la remedierea deficien elor, precum i retragerea autoriza iei sanitare de func ionare; s opreasc sau s condi ioneze darea spre consum public a alimentelor care nu corespund normelor de igien , pr ecum i folosirea obiectelor, a materialelor sau a substan elor care, prin natura sau prin modul lor de utilizare, pericliteaz s n tatea popula iei; s recolteze probe necesare evalu rii riscului pentru s n tate; s opreasc folosir ea preparatelor biologice, de diagnostic, profilaxie, tratament care se dovedesc necorespunz toare sau nocive s n t ii; s constate i s sanc ioneze contraven iil e privind normele de igien conform legii. 11.7. Organizarea asisten4ei medicale primare Acordarea asisten ei medicale primare n sistemul asigur rilor sociale de s n tate al rii noastre este prezentat n Contractul Cadru i n normele metodologice de apli care a acestuia (HGR pentru aprobarea Contractului-cadru privind condi iile sist emului de asigur ri sociale de s n tate n asisten a medical ambulatorie de specia litate, pentru specialit ile clinice, paraclinice i stomatologice i, de asemenea , Anexa acestei hot rri). 11.7.1. Asisten4a medical1 primar1 Asisten a medical primar se asigur de c tre m edicul acreditat ca medic de familie mpreun cu personalul sanitar acreditat n cabi netele medicale organizate conform Ordonan ei Guvernului nr. 124/1998, cabinete medicale care 269

S N TATE PUBLIC I MANAGEMENT SANITAR Georgeta Zanoschi func ioneaz n structura sau n coordonarea unor unit i sanitare apar innd ministerel or cu re ele sanitare proprii autorizate i/sau acreditate potrivit dispozi iilor legale n vigoare. Serviciile medicale acordate n baza contractelor ncheiate ntre fu rnizorii de servicii 7i casele de asigur1ri de s1n1tate. Num rul minim de asigur a i se stabile te pe localit i de c tre comisiile sanitare jude ene de acreditar e mpreun cu directorii de S n tate Public cu excep ia celor stabilite pentru cabi netele medicale care func ioneaz n structura sau n coordonarea unor unit i sanitar e apar innd ministerelor cu re ele sanitare proprii. Pentru medicii de familie, a l c1ror num1r de asigura5i din lista proprie scade sub num1rul minim pentru care se poate ncheia contracte de furnizare de servicii medicale, li se reziliaz1 con tractul 7i li se retrage acreditarea pentru localitatea respectiv1. Furnizorii d e servicii medicale - medicii de familie mpreun personalul mediu sanitar din asis ten a medical primar , acord servicii medicale, cu respectarea prevederilor lega le n vigoare. Pentru ca asisten a medical s fie asigurat n mod continuu 24 de ore din 24 de ore, inclusiv smb ta, duminica i s rb torile legale, se asigur servicii medicale n centrele de permanen organizate de direc iile de s n tate public . Me dicii de familie acredita4i acord asisten gen medical pentru persoanele asigurat e nscrise pe lista proprie oferind servicii de uroric rei persoane care are nevoi e de ele; au obliga ia de a furniza servicii medicale, pentru cazurile care pot avea consecin e negative asupra s n t ii publice: - imuniz ri, examene de bilan pentru cazurile de depistare activ TBC, supravegherea gravidelor, supravegherea popula iei din zona stabilit i repartizat de c tre Direc ia de S n tate Public . Zona stabilit1 7i repartizat1 de s1n1tate public1 fiec rui medic de familie va fi adus la cuno tin a Casei de Asigur de S n tate. 270

Capitolul 11 No5iuni de legisla5ie 11.7.2. Modalit14i de plat1 a furnizorilor de servicii medicale n asisten4a medic al1 primar1 Furnizorii de servicii medicale n asisten a medical primar sunt remun era i prin: Plata per capita; Plata prin tarif pe serviciu medical. 11.7.2.1. Ta rif pe persoan asigurat per capita Num rul de puncte n func ie de structura pe gr upe de vrst se stabile te prin norme astfel: Grupa de vrst Nr. puncte/persoan /an < 1 an 14,5 1 4 ani 12 5 59 ani 10 60 ani 12,5 n cazul n care pe lista medicului de familie sunt nscri i copii ncredin a i sau da i n plasament unui serviciu public specializat, num rul de puncte corespunz tor ac estora este: Grupa de vrst Nr. puncte/persoan /an < 1 an 18,5 1 4 ani 16 5 8 ani 13 Atunci cnd pe lista medicului de familie sunt nscrise persoane institu ionalizate n centre de ngrijire i asisten puncte pentru grupa de vrst 60 ani i peste. Num rul total de puncte calculat n raport cu num rul persoanelor asigurate i cu structura lor pe grupe de vrst care dep e te 25.000 de puncte/an se ajusteaz n sensul c pun ctele care dep esc acest nivel, se reduc cu 75 %. 271 i care nu au medic, care s fie ncadrat, num rul de puncte aferent acestora este de 14,5

S N TATE PUBLIC I MANAGEMENT SANITAR Georgeta Zanoschi Punctajul calculat prin capita ie, se majoreaz n raport cu gradul profesional, va loarea considerat de referin a presta iei medicale, fiind cea a medicului specia list. n cazul n care serviciile sunt furnizate de medicul primar, num rul total de puncte se majoreaz cu 20 %, iar pentru cei care nu au promovat examenul de spec ialitate se mic oreaz cu 10 %. Majorarea punctajului se poate face i n func ie de zona geografic , cu pn la 100 % pentru medicii ce lucreaz n condi ii grele sau fo arte grele, n zone izolate i cu un num r mic de locuitori. 11.7.2.2. Tarif pe serviciu medical Num rul de puncte n func ie de plata pe servi ciu medical este stabilit de CNAS. Valoarea unui punct n func ie de plata pe serv iciu medical, este unic pe ar i se calculeaz la sfr itul fiec rui trimestru. De e xemplu punctajul corespunz tor unui serviciu medical, din asisten a primar este: - luarea n eviden a gravidei n primul trimestru 10 puncte; - supravegherea gravid ei lunar, din a treia lun pn n luna a 9-a 8 puncte/lun ; - bolnav TBC nou descoper it TBC activ 20 puncte/caz TBC; - imuniz ri conform programului na ional de imun izare 4 puncte/per inoculare/doz oral . Controlul activit ii furnizorilor de ser vicii medicale primare se asigur de c tre serviciile specializate din structura CNAS, a caselor de asigur ri de s n tate, a MSF, D.S.P., mpreun cu Colegiul Medic ilor din Romnia, organizat la nivel na ional i judeean, precum i a altor organe a bilitate de lege. Pentru aplicarea acestei hot rri CNAS mpreun cu Colegiul Medicil or din Romnia, cu avizul MSF elaboreaz norme metodologice de aplicare a Con272

Capitolul 11 No5iuni de legisla5ie tractului cadru, denumite n continuare norme. Aceste norme, cuprinse n Anex , sunt structurate pe urm toarele capitole: I. Dispozi ii generale II. Condi iile acor d rii asisten ei medicale primare III. Dispozi ii finale. Examen de bilan copii La externarea din maternitate La 1 lun 2 luni 4 luni 6 luni 9 luni 12 luni 15 lu ni 18 luni De la 2 ani la 7 ani, anual Punctaj acordat 12 puncte 12 puncte 8 pun cte 8 puncte 8 puncte 8 puncte 8 puncte 6 puncte 6 puncte 6 puncte 11.7.3. Atribu4iile furnizorilor de servicii medicale din asisten4a medical1 pri mar1. Furnizorii de servicii medicale n asisten a medical primar au urm toarele o bliga ii: s acorde servicii de asisten medical primar asigura ilor de pe lista p roprie, respectnd criteriile de calitate elaborate de organele abilitate prev zut e de lege. Calitatea de asigurat se dovede te cu carnetul de asigurat. Serviciil e medicale care se acord de medicul de familie i lista cuprinznd investiga iile p araclinice ce pot fi recomandate de c tre acesta sunt stabilite prin norme. s as igure n cadrul serviciilor furnizate toate activit ile care sunt cuprinse n baremu l de activit i practice obligatorii din curicula de preg tire n specialitatea de medicin general . 273

S N TATE PUBLIC I MANAGEMENT SANITAR Georgeta Zanoschi de asemenea medicul de familie are obliga ia de a interpreta investiga iile nece sare n afec iunile prev zute n tematica pe aparate i sisteme. s presteze servicii medicale, pentru cazurile care pot avea consecin e negative asupra s n t ii publ ice, popula iei din zona stabilit - imuniz ri - examene de bilan la copii - depi stare activ TBC - supravegherea gravidelor s actualizeze lista proprie cuprinznd asigura ii nscri i ori de cte ori apar modific ri n cuprinsul acesteia, n func ie de mi carea lunar a asigura ilor i s comunice aceste modific ri caselor de asigur ri de s n tate, precum i s actualizeze lista proprie n func ie de comunic rile tr ansmise de casele de asigur ri de s n tate cu privire la asigura ii care nu mai fac dovada calit ii de asigurat prin neplata contribu iei ce revine ca obliga ie asiguratului. s furnizeze tratamentul adecvat i s prescrie medicamentele prev z ute n Nomenclatorul de medicamente conform reglement rilor n vigoare. s nu refuze acordarea asisten ei medicale, n caz de urgen l ori de cte ori i se solicit aceste servicii medicale. s nscrie din oficiu copii care nu au fost nscri i pe lista unu i medic de familie o dat cu prima consulta ie a copilului bolnav n localitatea de re edin a acestuia. Nou-n scutul va fi nscris pe lista medicului de familie care a ngrijit gravida, dac p rin ii nu au alt op iune. Copiii care nu au mai fost nsc ri i pe lista unui medic de familie potrivit celor ar tate mai sus, vor fi nscri i cu sprijinul prim riei care a nregistrat na terea. 274 i repartizat de c tre D.S.P i nenscrise pe lista medicilor de familie: medica-

Capitolul 11 No5iuni de legisla5ie n cazul gravidelor nenscrise pe lista unui medic de familie care ndeplinesc condi i ile de persoan asigurat , la prima consulta ie n localitatea de re edin a acestor a, vor fi nscrise pe lista medicului de familie care asigur consulta ia. s respec te confiden ialitatea presta iei medicale. s factureze lunar, n vederea decont ri i de c tre CAS, activitatea realizat conform contractului de furnizare de servic ii medicale. s raporteze la casele de asigur ri de s n tate public datele necesa re pentru urm rirea desf ur rii activit ii n asisten a medical primar , potrivit formularelor de raportare statistice prin ordin comun al preedintelui CNAS i al ministrului s n t ii i familiei. s respecte normele de raportare a bolilor i de efectuare a vaccin rilor, conform prevederilor n vigoare. s i stabileasc programu l de activitate n func ie de condi iile specifice din zon , cu respectarea preved erilor prezentei hot rri i a normelor metodologice de aplicare a acestuia. Activi tatea desf urat de luni pn vineri s fie de minimum 5 ore la cabinetul medical i 2 ore la domiciliul asigura ilor dup graficul de vizite la domiciliu. 11.7.4. Drepturile furnizorilor de servicii medicale n asisten4a medical1 primar1 n rela iile contractuale cu C.A.S furnizorii de servicii medicale n asistena medi cal primar au urm1toarele drepturi: 1. S primeasc contravaloarea serviciilor med icale efectiv realizate, potrivit contractelor ncheiate cu casele de asigur ri de s n tate. 2. S fie informa i permanent i din timp asupra condi iilor furniz rii serviciilor medicale. 275

S N TATE PUBLIC I MANAGEMENT SANITAR Georgeta Zanoschi 3. S cunoasc condi iile de contractare a serviciilor medicale suportate din fond ul de asigurare social de s n tate aferent asisten ei medicale primare i decreta te de casele de asigur ri de s n tate. 4. S i organizeze activitatea proprie pen tru cre terea eficien ei actului medical, cu respectarea reglement rilor n vigoar e. 11.7.5. Modalitatea de ncheiere a contractului de furnizare a serviciilor medi cale Modalitatea acord rii asisten ei medicale primare stabile te modul de ncheie re a contractului de furnizare a serviciilor medicale. Acesta necesit1 existen4a urm1toarelor documente: a) certificatul de nregistrare n registrul unic al cabine telor medicale b) autoriza ia sanitar pentru spa iul n care se desf oar activitat ea. c) contul deschis la trezoreria statului. d) codul numeric personal sau codu l fiscal dup caz. e) certificatul de acreditare pentru fiecare medic de familie pe care l reprezint . f) lista cuprinznd asigura ii nscri i de fiecare medic pe car e l reprezint . g) dovada asigur rii pentru malpraxis pentru fiecare medic pe car e l reprezint . Cabinetele medicale din mediul rural pot avea puncte sanitare num ai n rural, n situa ia n care asigura ii de pe lista proprie a medicilor respectivi au r spndire mare n teritoriu. Autoriza ia sanitar este obligatorie att pentru cab inetele medicale, ct i pentru punctele sanitare ale acestora. 276

Capitolul 11 No5iuni de legisla5ie 11.7.6. Organizarea programului de activitate pentru furnizorii de servicii medi cale primare Programul de activitate al fiec rui medic de familie organizat n fun c ie de condi iile specifice din zon , trebuie s asigure n medie pe zi de luni pn1 vineri minimum 5 ore cabinet plus 2 ore la domiciliul asigura ilor, conform gra ficului de vizite la domiciliu. n cazul n care num rul asigura ilor nscri i pe list a proprie este mai mare dect num rul mediu de asigura i stabilit pe total ar , re spectiv de 1.700 , programul total de lucru se prelunge7te corespunz1tor acolo u nde este posibil, n func ie de num rul de servicii medicale solicitate de asigura i. La stabilirea programului de activitate se va ine cont i de serviciile furni zate pentru zona stabilit i repartizat de D.S.P. Programul de activitate astfel stabilit se aduce la cuno tin a asigura ilor prin afi are ntr-un loc vizibil la c abinetul medical i se aduce la cuno tin a CAS i DSP. Serviciile medicale de urge n n afara programului de lucru sunt asigurate dup caz de: a) medici asocia i din mai multe localit i sau din aceea i localitate n centre de permanen pentru toate persoanele care solicit acest serviciu. b) medicul de familie cu domiciliul n loc alitatea respectiv , care poate acorda servicii de urgen c) serviciile de urgen centru de permanen n afara programului de lucru, acolo unde nu este organizat un centru de permanen . prespitalice ti solicitate direct sau prin intermesau dac n u exist medic de familie cu domiciliul diul administra iei publice locale n zonel e rurale dac nu este organizat n localitatea respectiv . Pentru acordarea servici ilor medicale contractate, cabinetele medicale vor ncadra o asistent medical /100 0 asigura i nscri i n lista proprie a unui medic de familie. 277

S N TATE PUBLIC I MANAGEMENT SANITAR Georgeta Zanoschi Asistentul medical poate fi ncadrat i cu frac iune de norm , dac pe lista medicul ui de familie sunt sub 1000 de asigura i. Drepturile salariale ale cadrelor medi i sanitare se stabilesc prin negociere, potrivit contractelor. 11.7.7. Decontarea. Decontarea serviciilor medicale n asisten a medical primar pe ntru asigura i se realizeaz prin: plata prin tarif pe persoan (plata per capita) asigurat stabilit n raport cu num rul de puncte calculat n func ie de num rul i d e structura pe grupe de vrst ale asigura ilor nscri i pe lista proprie, ajustat n f unc ie de condi iile n care se desf oar activitatea i n func ie de gradul profesio nal i de valoarea unui punct stabilit prin norme. Num rul de puncte n func ie de structura pe grupe de vrst se stabile te prin norme. Num r de puncte acordat pent ru fiecare persoan nscris corespunde asigur rii de c tre furnizorul de servicii m edicale a unui pachet de servicii medicale pe durata unui an. Pachetul de servic ii medicale i condi iile n care se acord , se stabilesc prin norme. Valoarea punc tului este unic Pentru perioadele de absen i se calculeaz de CNAS. a medicilor d e familie se organizeaz preluarea activit ii medicale de c tre un alt medic de familie. Asigura ii n vrst de peste 30 ani au dreptul la un control medical anual, pentru prevenirea bolilo r cu consecin e majore n ceea ce prive te morbiditatea i mortalitatea, control ca re se va efectua pe baza unei planific ri trimestriale, afi at la cabinetul medi cului de familie. Casele de Asigur ri de S n tate au obliga ia s informeze asigu ra ii despre obligativitatea efectu rii acestui serviciu. 278

Capitolul 11 No5iuni de legisla5ie Neefectuarea acestor controale medicale din cauza medicului de familie, n propor ie de peste 20% pe trimestru, atrage dup sine diminuarea cu 10% a veniturilor af erente pl ii per capita pentru trimestrul respectiv. CAS are obliga ia s deconte ze n termen de maximum 20 zile de la ncheierea fiec rei luni contravaloarea servic iilor medicale furnizate. n cazul n care termenul de plat nu este respectat din vi na CAS, acestea sunt obligate la plata unor major ri de ntrziere egale cu major ri le care se aplic pentru ntrzierea pl ii impozitului c tre stat. Refuzul CAS de a d econta unele presta ii raportate ca realizate se poate face numai prin prezentar ea n scris a cauzelor care au condus la acesta. Contesta iile mpotriva acestor ref uzuri se solu ioneaz de comisiile de arbitraj organizate potrivit legii. 11.7.8. Avantaje 7i responsabilit14i Legea asigur rilor sociale de s n tate regl ementeaz o serie de avantaje i responsabilit i pentru asigura i. 1. Astfel perso anele asigurate vor avea libertatea de a- i alege medicul i unitatea sanitar i s e vor putea nscrie pe lista unui medic de familie pe care l doresc, avnd posibilita tea schimb rii acestuia dup o perioad de cel pu in trei luni, n caz de nemul umir e. 2. Asigura ii vor avea accesibilitate la servicii medicale de calitate. 3. As igura ii vor beneficia de servicii medicale preventive i de asisten medical , or i de cte ori au nevoie de medicamente i materiale sanitare, ngrijiri la domiciliu, din partea unui cadru mediu sanitar dac acestea sunt considerate necesare i ind icate de medic, de ajutor de menaj pe perioada bolii sau a invalidit ii n cazul n care nu pot s -l ngrijeasc ajute. i nu au apar in tori legali care s -l 279

S N TATE PUBLIC I MANAGEMENT SANITAR Georgeta Zanoschi 4. Asigura ii vor fi reprezenta i de c tre institu iile de asigurare n rela ie cu furnizorii de servicii medicale. 5. Prin contribu ia individual pe care o pl te sc, asigura ii vor avea o poziie mai puternic n raport cu sistemul serviciilor de s n tate, iar medicii i unit ile sanitare c rora se adreseaz vor avea un intere s crescut s ofere ngrijiri i servicii medicale de calitate. 6. Dar n acela i timp, asigura ii vor trebui s efectueze tratamentul prescris de medic, s respecte ind ica iile medicale pentru p strarea propriei s n t i i s pl teasc contribu ia la asigur ri. Sistemul de asigur ri sociale de s n tate va include toat popula ia. 11.7.9. Organizarea asisten4ei medicale n ambulatoriul de specialitate n baza cont ractului ncheiat cu casa de asigur ri de s n tate, furnizorii de servicii care lu creaz n unit ile din asisten a medical ambulatorie de specialitate au urm toarele obliga ii: - de a acorda servicii de asisten medical ambulatorie de specialitat e numai pentru asigura ii care au bilet de trimitere, excep ie f cnd urgen ele i afec iunile confirmate care permit prezentarea direct la medicul din ambulatoriu l de specialitate; - s respecte confiden ialitatea presta iei medicale; - s nu r efuze acordarea asisten ei medicale n cazul unei urgen e, ori de cte ori i se soli cit aceste servicii medicale; - s respecte dreptul de liber alegere de c tre asi gurat a medicului de specialitate, i a unit ii sanitare respective, n limitele de calitate impuse de activitatea medical ; - s i stabileasc programul de activita te; s l afi eze la cabinetul medical sau laboratorul medical, ntr-un loc vizibil; 280

Capitolul 11 No5iuni de legisla5ie - s informeze medicul de familie prin scrisoare medical direct expediat referito r la diagnosticul i tratamentele recomandate; s transmit rezultatul investiga ii lor efectuate, medicului care a solicitat acest lucru; - s furnizeze tratamentul adecvat; s respecte condi iile de prescriere a medicamentelor nscrise n nomenclat orul de medicamente. Pentru specialit ile clinice, cabinetele medicale de specia litate, i stabilesc programul de activitate de luni pn smb t inclusiv/35 ore pe s pt mn . Atunci cnd furnizarea de servicii medicale de un anumit tip presupune prel ungirea programului de lucru, medicul poate acorda servicii n cazul n care program ul se prelunge te cu pn la 50 %. Dac ns programul majorat introdus nu acoper volum ul de servicii medicale acordate popula iei, atunci medicul va ntocmi pentru asig ura i listele de a teptare. Serviciile medicale n asisten a din ambulatoriul de s pecialitate se deconteaz astfel: plata prin tarif exprimat n puncte pentru specia lit ile clinice, ce se stabile te n func ie de num rul de puncte pentru fiecare s erviciu medical, ajustat n func ie de condi iile n care se desf oar activitatea, d e gradul profesional, de valoarea unui punct. plata prin tarif exprimat n lei pen tru serviciile acordate n specialit ile stomatologice, paraclinice, i n bazele de tratament pentru recuperare, reabilitare, care este stabilit n func ie de num rul de servicii medicale i tarifele specifice lor. Atunci cnd un furnizor a ncheiat m ai multe contracte, fiecare cas va deconta contravaloarea serviciilor medicale a cordate pentru persoanele asigurate care vireaz contribu ia la aceste case. Case le de asigur ri de s n tate, deconteaz serviciile medicale ambulatorii de specia litate pentru: copiii ncredin a i sau afla i n plasament chiar dac nu sunt nscri i pe lista unui medic de familie; 281

S N TATE PUBLIC I MANAGEMENT SANITAR Georgeta Zanoschi atunci cnd este necesar un tratament ambulatoriu nainte de internare i dup externa rea din spital; pe baz de scrisoare medical de la medicii de specialitate din sp itale. Persoanele care se prezint la medicul de specialitate f r s aib bilet de trimitere, excep ie f cnd urgen ele, afec iunile confirmate care permit prezentar ea direct n ambulatoriul de specialitate, pl tesc contravaloarea serviciilor medi cale, afi ate la loc vizibil i la un pre stabilit de furnizor. 282

Capitolul 12 Management sanitar

CAPITOLUL 12 MANAGEMENT SANITAR. GENERALIT 12.1. Scurt istoric Managementul este un termen englezesc de origine francez , provenind din cuvntul francez mnage care nseamn organizarea i dirijarea unei case, lordre est le traire du ison (Jean Chevalier). n timpul celui de al doilea r zboi mondial, perioada anilo r 1930 1940 s-a pus accent pe ideea conform c reia, tiin a de a conduce poate fi dobndit prin nv are, cercetarea punnd n eviden ifice, identificnd i stilurile de con ducere. Al. Popescu, n lucrarea saManagement i marketing sanitar Asisten i protec ie social , arat c prin management se n elege forma care ntreprinde totul n vederea atingerii unui obiectiv fixat. Managementul a fost dezvoltat iniial n via a ntreprin derilor. n limba romn corespondentul semantic al managementului este de conducere. n ultimele decenii un rol deosebit l ocup managementul japonez care poate fi defini t prin: adoptarea unei tehnologii de vrf organizarea eficient r bdarea n marketing munca disciplinat planificare superioar sistemul informa ional Nici serviciile de s n tate nu s-au sustras conducerii tiin ifice. Prin no iunea de management s e n elege procesul de proiectare i de men inere al unor condi ii n care persoane l ucrnd mpreun n grupuri, ndepli283 I atributele necesare conducerii tiin-

S N TATE PUBLIC I MANAGEMENT SANITAR Georgeta Zanoschi nesc n mod eficace anumite scopuri care sunt selectate i bine definite. Managerul (liderul) este acea persoan dintr-o organiza ie c reia i s-a ncredin at responsa bilitatea realiz rii unei activit i, prin colaboratorii s i, n cadrul unei unit i ocupa ionale. Leadership-ul (conducerea) reprezint arta sau procesul de a influ en a persoanele n subordine astfel nct s se str duiasc s ndeplineasc scopurile grupu lui. Leadership-ul presupune s po i oferi angaja ilor, un ghid pentru ceea ce tr ebuie/nu trebuie s fac . Func ia de conducere se refer la rela iile existente ntr e manager i subordona i i include crearea unui mediu propice motiva ional. Dup D avid Gustaftson: Managementul este procesul prin care munca este f cut prin inter mediul altora, la timp i n limita bugetului. Dup al i autori managementul reprezin t 70% - bun sim i 30% cuno tin e. Managementul este att o art adic necesit calit i nn scute din partea managerului, ct i o tiin educa ie. Cele dinti referiri la man agement se reg sesc n Vechiul Testament. De asemenea, n cadrul Bunelor Maniere din Babilonia se reg sesc diverse sugestii n acest sens. Aceste exemple sunt vechi d e 30 de secole i nu sunt singulare. Exist mai multe teorii n ceea ce prive te evo lu ia gndirii manageriale, i anume: 1. Teoria managementului tiin ific (F. Taylor ) 2. Teoria modern a managementului opera ional (H. Fayol). 3. Teoria tiin elor comportamentale (E. Mayo). 4. Teoria sistemelor (Ch. Barnard). 5. Alte curente m oderne n management (P. Druker, A. Maslon). Dup Taylor principiile conducerii sun t: 1.nlocuirea regulilor de bun sim , cu tiin a (cunoa terea organizat ). 2. Ob ine rea armoniei n ac iunea de grup i nu a discordiei. 284 deci se poate dobndi (n parte) prin nv are i

Capitolul 12 Management sanitar 3. Realizarea cooper rii personale i nu a individualismului haotic. 4. A lucra p entru un output maximal i nu pentru output limitat. 5. Dezvoltarea tuturor lucr torilor la capacitatea maxim , pentru a ob ine cel mai nalt grad de prosperitate pentru ei i pentru companie. ntemeietorul tiin ei conducerii este ns considerat in ginerul francez H. Fayol (1841-1925) care n lucrarea sa Administration industriell e et gnrale (1916) precizeaz func iile de conducere ce au la baz urm toarele princi pii: 1. Diviziunea muncii. 2. Autoritatea i responsabilitatea 3. Disciplina 4. U nitatea de comand 5. Unitatea de direc ie 6. Subordonarea interesului personal c elui general 7. Remunerarea 8. Centralizarea 9. Lan ul scalar 10.Ordinea 11.Echi tatea 12.Stabilirea ocup rii postului 13.Ini iativa 14.Spiritul de corp 12.2. Principiile generale ale conducerii Sunt reprezentate de: 1. Conducerea prin obiective 285

S N TATE PUBLIC I MANAGEMENT SANITAR Georgeta Zanoschi 2. nv area din experien 3. Diviziunea muncii 4. nlocuirea resurselor rare 5. Conve rgen a muncii 6. Func iile determin structura 7. Delegarea autorit ii 8. Conduce rea prin excep ie 9. Utilizarea celui mai scurt drum pn la decizie La ora actual n activitatea managerial au ap rut tendin e noi i anume: n domeniul planific rii: alian ele strategice n domeniul organiz rii: cultura organiza ional n domeniul per sonalului: competen a, controlul stresului n conducere: activitatea autoresponsab il desf urat n interiorul organiza iei. n activitatea de control: mecanismele de a sigurare i evaluare a calit ii ngrijirilor de s n tate. 12.3. tiin4a 7i arta conducerii Managementul este n acela i timp art Art prin componen a sa practic . Dtiin prin metodele, conceptele, teoriile care nt resc eficacitatea generat de art . Leaders hip-ul reprezint arta sau procesul de a influen a persoanele astfel nct acestea s se str duiasc s ndeplineasc scopurile grupului. Importan a managementului poate f i dovedit statistic, n sensul c statele care preg tesc mai mul i manageri au indi catori ai performan ei mai nal i. Kreitner red formula succesului managerial: S = A k M k O unde: S = (succesul) este produsul dintre A (abilitatea managerial ), M (motivaia) i O (oportunitatea conducerii). 286 i tiin .

Capitolul 12 Management sanitar Formula este astfel conceput nct dac unul din termeni este zero, succesul manageri al devine nul. 12.4. Sursele autorit14ii n activitatea de conducere (n grup) n activitatea de conducere (managerial ), atributul pe care l are un conduc tor (u n lider) este acela de a pretinde ascultare. Exercitarea autorit ii face posibil luarea i executarea deciziilor i, n general, ndeplinirea obiectivelor grupului. P rincipalele surse ale autorit ii sunt: pozi ia ierarhic , care confer autoritate administrativ (oficial ) i este legat de pozi ia pe care o ocup un lider ntr-o o rganiza ie; ea are ns un caracter efemer, deoarece se poate exercita numai att tim p ct liderul ocup funcia de conducere n cadrul organiza iei (aceast caracteristic define te liderul formal). autoritatea bazat pe competen este conferit de cuno t in ele i tehnologiile utilizate de un lider n activitatea de conducere. Aceast su rs de autoritate nu genereaz automat preten ia de a fi ascultat, dar un lider co mpetent este ascultat att timp ct acest drept i-l confer membrii grupului (aceast caracteristic este definitorie pentru liderul informal). carisma reprezint o cal itate nn scut , asociat autorit ii morale; un lider charismatic este capabil de a motiva i de a mobiliza membrii grupului pentru realizarea obiectivelor propuse. Liderul (conduc torul) unui serviciu de s n tate, al unei institu ii medicale s au stomatologice, de ine puterea institu ional deoarece a fost investit cu ea. D ac n plus, competen a sa profesional i de conducere este unanim acceptat de c tre membrii grupului, acest ascendent face din el o autoritate. Dar, personalitatea liderului - care poate exercita efecte importante asupra evolu iei sociale, pre cum i a destinelor individuale - reprezint o problem deosebit de important pentr u societate. De aceea, lansarea social a liderilor nu poate fi l sat pe seama un ei "selec ii naturale" (care ac ioneaz mai ales prin 287

S N TATE PUBLIC I MANAGEMENT SANITAR Georgeta Zanoschi exprimarea tendin ei unui anumit individ de a conduce, prin autopropulsare), ci ea trebuie realizat prin exprimarea nevoii sociale de lideri autentici. 12.5. Lideri 7i tipuri de conducere Ac iunea de conducere se caracterizeaz ntre activit ile sociale, prin posibilitat ea execut rii unei anumite influen e asupra unui grup. Conceptul de conducere (m anagement) sintetizeaz teoria i practica influen ei i a puterii (autorit ii) n gr upurile organizate. Via a social a resim it ntotdeauna nevoia unui "creier" al ac iunii de grup, care este liderul (conduc torul). Aceast necesitate se ntemeiaz p e dou premise importante: a) Caracterul social al fiin ei umane, care- i desf oa r via a i activitatea ntr-un cadru social organizat: familie, microgrup, grup mar e, comunitate, aflate ntr-un angrenaj de rela ii interumane; b) Nevoia de organiz are a activit ii grupului social. Cuvntul grup provine de la groppo, care n limba italian nseamn nod, leg tur . Un grup social este constituit dintr-o sum de con t iin e individuale, fiecare avnd caracteristicile ei specifice. Problema social ntr -un grup uman o reprezint organizarea activit ii, prin concentrarea i realizarea eficient a eforturilor grupului, pentru realizarea unui scop comun. Obiectivul ei principal este acela de a-i determina pe membrii grupului s ac ioneze ntr-un a numit mod i nu altfel, n func ie de obiectivul urm rit. Aceast ac iune se realize az printr-un proces de influen pe care o exercit liderul, deci prin exercitarea puterii "autorit ii". Liderul ndepline te dou func ii sociale importante: 1. una orientat c tre eficien lui (func ia de facilitare operatorie); 2. alta orientat c tre asigurarea satisfac iei grupului (func ia de facilitare motiva ional ). Pr incipalele caracteristici ale acestor dou func ii ale liderului sunt: 288 i eficacitate n activit ile grupu-

Capitolul 12 Management sanitar 1. Func ia de facilitare operatorie: n acest caz, liderul ac ioneaz n calitate de specialist tehnic, ca profesionist i are sarcina de a dirija membrii grupului sp re realizarea obiectivelor propuse. n acest sens liderul asigur : - stabilirea i comunicarea clar a obiectivelor i sarcinilor; - planificarea i organizarea ac iu nilor, cu stabilirea responsabilit ilor individuale; - asigurarea resurselor mat eriale necesare; - stabilirea clar a normelor i controlul conformit ii grupului; - facilitarea circuitului informa ional (decizie i feed-back). 2. Func ia de fa cilitare motiva ional : n acest caz, liderul ac ioneaz n calitate de specialist n p roblemele socio-psihologico-afective, n care sens el dirijeaz rela iile i climatu l de grup n scopul coeziunii i conserv rii acestuia. Aceast func ie se refer , pr in urmare, la ac iuni adresate climatului de grup i asigur rii satisfac iei pers onale a membrilor grupului (aplanarea i asanarea conflictelor, aprecierea efortu rilor deosebite depuse de anumi i membri ai grupului, asigurarea confortului mor al n interiorul grupului, cultivarea devotamentului i a ncrederii reciproce, n eleg erea problemelor personale etc.). 12.6. Tipuri de lideri n psihologia social se utilizeaz clasificarea n lideri formali, lideri informali i lideri autentici. Liderul formal (institu ional) este persoana investit oficial n func ia de conducere. Liderul informal este persoana recunoscut ca lider de c tre membrii grupului i care se afl n centrul rela iilor simpatetice ale acestora. Liderul autentic reflect situa ia de coinciden , ca persoan , ntre liderul forma l i cel informal. Un lider autentic, care constituie situa ia cea mai favorabil , este un centru al rela iilor i al percep iilor interpersonale, al rela iilor o cupa ionale, al co289

S N TATE PUBLIC I MANAGEMENT SANITAR Georgeta Zanoschi munic rii n cadrul grupului, fiind un punct de concentrare al informa iilor eseni ale pentru activitatea grupului. Problema liderului unei comunit i sau al unui m icrogrup este deosebit de important . n principiu, persoanele ale c ror calit i s au contribu ii au o semnificaie deosebit pentru grup prezint anse de a deveni li deri n m sura n care acestea sunt percepute de c tre ceilal i membri ai grupului c a fiind demne de stim , ncredere i considera ie; numai n aceste condi ii ei sunt r ecunoscu i ca lideri. Liderul autentic se remarc prin capacitatea de a stimula m embrii grupului n a- i valorifica plenar resursele, multiplicnd efectele contribu iilor individuale ale acestora. Trebuie f cut o distinc ie ntre liderul formal (i nstitu ional, oficial) i liderul informal (neoficial, neinstitu ional). Liderul formal de ine o pozi ie de conducere care decurge dintr-o structur prestabilit , prev zut n organigrama grupului. Autoritatea acestuia rezult nu neap rat din val oarea lui intrinsec , ci ndeosebi din valoarea social sau comunitar a func iei cu care el este investit. Liderul informal de ine nu o pozi ie dat , ci una c tigat n cadrul procesului structur rii raporturilor preferen iale din interiorul grupu lui. Cu toate c nu de ine ntotdeauna puterea oficial n grup, liderul informal poat e s ocupe o pozi ie central din punctul de vedere al influen ei pe care o exerci t asupra membrilor grupului. Situa ia ideal este aceea n care liderul formal coin cide, ca persoan , cu liderul informal (liderul autentic). Calit ile unui lider sunt, n general, nn scute, de i exist a nsu irii punctului lor de vedere etc. i nsu iri care pot fi dobndite prin practic , cum ar fi: cunoa terea mentalit ii subord ona ilor, 12.7. Stiluri de conducere Din interac iunea unui anumit tip de lider cu un anumit tip de grup rezult un an umit stil de conducere. Stilul de conducere imprimat grupului de c tre lider, du p R. White i R. Lippitt, de la Universitatea din Iowa (S.U.A.) poate fi autorita r, democratic sau "laissez faire". n practic 290 se poate ntlni ns un num r nelimitat de situa ii

Capitolul 12 Management sanitar intermediare ntre aceste trei "jaloane". AUTORITAR DEMOCRATIC " LAISSEZ FAIRE" Stilul autoritar (autocratic). Liderul stabile te singur ntreaga activitate a gru pului; el o lanseaz , el dicteaz tehnicile i etapele de lucru, el fixeaz fiec ru i membru sarcinile i partenerii cu care va lucra, f r a se consulta cu membrii g rupului. Stilul democratic (participativ). Problemele sunt discutate n comun, iar deciziile sunt luate cu participarea ntregului grup, cu ncurajarea i ajutorul lid erului care sugereaz procedurile de lucru, grupul putnd alege ntre ele. Liderul ap are ca un membru al grupului, fiind obiectiv i realist n aprecierea subordonailor , iar membrii grupului sunt liberi s - i aleag colegii de munc . Stilul "laissez faire". Grupul i membrii s i au ntreaga libertate de decizie. Liderul nu intervi ne prea mult n rezolvarea problemelor, nu ia parte la activitate i nu- i impune a utoritatea. El furnizeaz doar diferite materiale i informa ii dac i se solicit , d unele am nunte suplimentare, f r s participe ns la discu ii i f r s se interes eze prea mult de mersul evenimentelor. Necesitatea unuia sau altuia dintre stilu rile de conducere depinde de sco291

S N TATE PUBLIC I MANAGEMENT SANITAR Georgeta Zanoschi pul i natura grupului, de rela iile acestuia, de condi iile activit ii etc. Exis t situa ii de pericol, cum ar fi epidemiile, calamit ile naturale, r zboaiele et c., care impun disciplin i conformism. Deci, stilul de conducere trebuie s se mo deleze n func ie de condi iile economice, sociale i psihologice ale grupului. n as isten a medical este vorba, de multe ori, de lupta cu pericolul (via a uman ), d e exemplu n asisten a medical de urgen sau n cadrul echipei chirurgicale, n reanima re, ceea ce impune necesitatea stilului autoritar. Pe de alt parte, pentru cre t erea calit ii procedurilor medicale i reducerea probabilit ilor de eroare uman n actul diagnostic, terapeutic, este indicat climatul de grup, adic stilul democra tic (consultul ntre speciali ti n cazuri dificile). Plecnd de la modelul Lippitt White, diver i autori au descris o serie de tipuri intermediare: "autocratul abs olut", sever, dur i violent; "autocratul binevoitor", asem n tor primului, dar d ublat de nonconformism; "autocratul incompetent", despotic, inegal, nesigur; "ps eudo-democratul", prea nesigur pentru a avea succes, apropiat de "autocratul nov ice". Recent, al i cercet tori consider ca stiluri fundamentale: "autoritar coer citiv", "autoritar persuasiv", "permisiv" (delegativ), "participativ" (democrati c). n organiza4iile cu un management eficient, stilul predominant este cel partic ipativ. 12.7.1. Stiluri de management n func ie de atitudinea liderului fa de res ponsabilitatea proprie, stilurile de management se clasific n: stilul repulsiv, s tilul dominant i stilul indiferent. Stilul repulsiv corespunde persoanelor care refuz promovarea lor n func ii de conducere. Acestea manifest un respect exagerat fa de independena celorlal i membri ai grupului. Tipul acesta de manager are co mplexe de inferioritate i o ncredere redus n for ele proprii. Stilul dominant se r efer la managerii caracteriza i printr-un comportament orientat v dit c tre ocup area unor posturi ct mai nalte n ierarhia organi292

Capitolul 12 Management sanitar za iei. Aceste persoane sunt dinamice, active, genernd n jurul lor un climat tensi onat i conflictual. Stilul indiferent este specific acelor persoane care nu mani fest un interes deosebit fa de evolu ia lor n ierarhia organiza iei. Persoanele c u acest stil nu sunt interesate de ocuparea unor func ii de conducere, dar odat promovate n aceste posturi au toate ansele s devin manageri eficien i. 12.7.2. Ti puri de manageri Dup1 criteriul comportamentului se descriu dou tipuri de manage ri: - tipul de manager care pune nainte de toate obligativitatea formal a ndeplini rii obiectivelor, d dispozi ii i traseaz sarcini, supraveghind ndeaproape rezulta tul (comportamentul dictatorial); - tipul de manager care nu apare ntotdeauna n po zi ia formal , oficial (cum face primul tip), ci ntr-o postur prietenoas , apreci ind eforturile i realiz rile subordona ilor ntr-un mod realist i mai pu in formal (comportament prietenos). 12.7.3. Stiluri de conducere Prin combinarea lor rezu lt1 patru stiluri distincte de conducere: Stilul de comand : comportament putern ic dictatorial i foarte pu in prietenos; Stilul de negociere: comportament puter nic dictatorial i foarte prietenos; Stilul participativ: comportament slab dicta torial i foarte prietenos; Delegarea autorit14ii: comportament slab dictatorial i pu in prietenos. Factorul major n alegerea stilului de conducere este maturitat ea manifestat de subordona i n ndeplinirea sarcinilor. Nivelul de maturitate este demonstrat de competen a i motiva ia membrilor grupului de a lucra bine f r a fi su293

S N TATE PUBLIC I MANAGEMENT SANITAR Georgeta Zanoschi perviza i. Prin urmare, stilul de conducere se poate modifica pe m sura schimb r ii nivelului de maturitate al subordona ilor. Pe m sura cre terii performan elor grupului, liderul reduce componenta "directiv " i cre te componenta "sus inere, suport". 12.8. Calit14ile unui lider autentic Conduc torul (liderul) unui grup trebuie s fie competent, corect i creativ, cali t i care-i confer dreptul legitim de a conduce, de a dispune i de a lua decizii n limitele reglement rilor legale. Autoritatea i competen a, care trebuie s se ba zeze pe cuno tin ele i calit ile sale, precum i pe experien a acumulat , i m resc acestuia prestigiul n fa a grupului. Capacitatea liderului de a conduce depinde de urm toarele calit i: - s tie s asculte; i eficient de - s posede capacitatea de a discuta i a- i apropia colaboratorii; - s se nconjoar e de persoane unite ntr-o echip omogen lucru; - s tie s traseze directive, mp r in d n mod echitabil sarcinile ntre colaboratori; - s ia deciziile cele mai adecvate, n cele mai diverse situa ii; - s dea dovad de calm, echilibru i maleabilitate n c onducerea activit ii i s nu favorizeze pe unii n detrimentul altora; - s fie mode st dar, prin munca sa, s constituie un exemplu de profesionalism i comprehensiun e pentru membrii grupului; - s nu considere c fiecare poate s fac ce vrea; - s i ubeasc i s asculte oamenii, dar s nu uite c nu este nconjurat numai de binevoitor i; - s accepte, cnd este cazul i p rerea altora din grupul de munc dar, n acela i timp, s nu uite c responsabilitatea este personal ; - s accepte i s favorizeze b una dispozi ie, n elegerea i colegialitatea n cadrul grupului. 294

Capitolul 12 Management sanitar Liderul trebuie s se consulte cu colaboratorii, motiv ce nu-i va tirbi cu nimic autoritatea, n adoptarea celor mai adecvate decizii. n acest sens, el trebuie s or ganizeze scurte ntlniri s pt mnale de lucru cu membrii grupului pe care-l conduce. 12.9. Func4iile manageriale Sunt reprezentate de acele func ii pe care le ndeplinesc managerii pentru a ating e obiectivele organiza iei lor. Ceea ce face un manager poate fi clasificat n: 1. Previziunea (prognoza) Reprezint preocuparea pe care liderul trebuie s o aib pe ntru a evalua evolu ia de perspectiv a st rii de s n tate a comunit ii, a necesa rului acesteia n asisten a medical . Previziunea st la baza planific rii sanitare , asigurnd premisele unui plan real i eficace de calitate pentru prevenirea unor aspecte negative care s-ar putea manifesta ulterior. 2. Planificarea, const n sel ectarea misiunilor, a obiectivelor i a ac iunilor necesare pentru realizarea lor . Activitatea de planificare permite luarea unor decizii din mai multe alternati ve; adic planificarea presupune o alegere. Scopul planific rii este acela de a d a posibilitatea serviciilor de s n tate s fac fa prezentului i s anticipeze viit orul. Dup unii autori aceasta poate fi pe termen lung sau pe termen scurt. Prin termen scurt se n elege o perioad de maximum un an de zile. De exemplu, bugetul u nui spital este o planificare pe termen scurt pentru c anticipeaz viitorul pe o perioad de aproximativ un an (M.G. Marcu i colab. S n tatea Public Management. E ditura universitar Carol Davila, Bucure ti 2002) 3.Organizarea Este activitatea pr in care se stabile te structura inten ional a institu iei i se definesc rolurile persoanelor n cadrul diferitelor compartimente, precum i 295 i

S N TATE PUBLIC I MANAGEMENT SANITAR Georgeta Zanoschi rela iile dintre diferite compartimente. Organizarea const n stabilirea rela iilo r de autoritate i responsabilitate. Scopul organiz rii este acela de a crea o st ructur adecvat pentru organiza ie, astfel nct aceasta s - i poat atinge obiectivel e propuse prin planificare. Organizarea este un mijloc i nu un scop n sine. Ea fa ciliteaz ndeplinirea sarcinilor i prin aceasta faciliteaz realizarea scopurilor i nstitu iei. Organizarea poate fi f cut pentru a func iona pe termen lung (depart amente/structuri permanente) sau pe termen scurt n cazul n care se formeaz un grup de lucru ce se va dizolva n momentul n care sarcina a fost ndeplinit . 4. Func ia de personal (coordonare) Aceast func ie const n activit ile care sunt legate de m anagementul resurselor umane sau de administrare a personalului. Func ia de pers onal include recrutarea angaja ilor, selectarea persoanelor ce urmeaz a fi angaj ate, alocarea personalului n posturile desf urate n vederea ntreruperii activit ii angaja ilor din cauza pension rii, concedierii, sau a transferurilor. Scopul pri ncipal al acestei func ii este acela de a desemna persoanele cele mai potrivite, posturilor de inute, adic care au calificarea descrierii postului. Angaja ii nu trebuie s fie nici subspecializa i i nici supraspecializa i n postul pe care l oc up . 5. Conducerea (comanda, leadership) dirijarea. Presupune s oferi subordona ilor un ghid pentru ceea ce trebuie i ceea ce nu trebuie s fac (C. Vl descu Mana gementul resurselor umane), conducerea fiind caracterizat prin ac iune. Realizar ea acestei func ii: presupune dezvoltarea unor rela ii interpersonale favorabile ndeplinirii misiunii institu iei medicale. Conducerea implic constituirea unui m ediu de motivare, comunicare i leadership ntre manager i subordona ii s i. Un man ager poate alege diferite stiluri de conducere n func ie de sarcina care urmeaz s fie ndeplinit 296 i de dorin a angajatului de a aduce la bun sfr it

Capitolul 12 Management sanitar acest lucru. Astfel un manager poate adopta un stil autoritar, n timp ce altul s considere c o abordare mai democratic func ioneaz mai bine. ndeplinirea unei sarc ini ine i de experien a angajatului. Asta nseamn c un angajat cu mai pu in experi en va avea nevoie de o supervizare continu chiar i pentru o sarcin simpl care ar trebui ndeplinit . 6. Control (monitorizare) Const n monitorizarea i evaluarea pe rforman elor ob inute. Scopul este de mbun t ire a calit ii. Controlul implic sta bilirea de standarde i compararea rezultatelor concrete ob inute cu aceste stand arde. Controlul este o opera ie continu i dificil care impune multe eforturi, ex emplul personal al liderului fiind hot rtor pentru asigurarea disciplinei i corec titudinii activit ii pentru membrii grupului. El nu nseamn numai constatarea, ci i corectarea eventualelor abateri. Procesul de control cuprinde patru etape (Tay lor): 1. 2. 3. 4. Stabilirea de standarde pentru timp, calitate, cantitate. M su rarea rezultatelor. Compararea rezultatelor cu standardele. Aplicarea modific ri lor necesare. 7. Evaluarea n timp ce controlul are un caracter continuu, evaluarea are un carac ter periodic i final. Ea const n analizarea i interpretarea rezultatelor ob inute . Nici o activitate uman nu poate fi considerat satisf c toare, dac rezultatele ei nu se reflect n bunul mers al organiza iei respective. Pentru evaluarea rezult atelor este necesar un sistem informa ional adecvat, pe baza unei eviden e prima re corecte a activit ii curente, ntocmirii i inerii la zi a fi ierului medical, a eviden ei i gestion rii resurselor materiale (aparatur , instrumente, materiale i substan e consumabile), a resurselor financiare, 297

S N TATE PUBLIC I MANAGEMENT SANITAR Georgeta Zanoschi umane. Evaluarea trebuie s determine n ce m sur au fost realizate directivele pro puse, s m soare valoarea rezultatelor n raport cu volumul resurselor consumate (r aportul cost/eficacitate), s aprecieze adecvarea i corectitudinea m surilor luat e, s analizeze eficien a ntregii activit i depuse. Privind retrospectiv, ea aprec iaz posteriori, activitatea desf urat i rezultatele ob inute. 12.10. Rolurile manageriale Un manager are autoritate i anumite responsabilit i att n cadrul organiza iei ct i n afara ei. Aceste activit i sunt descrise ca roluri pe care le ndepline te un man ager. n analiza activit ii manageriale Mintzburg a descris 10 roluri, clasificate n 3 categorii (dup D. En chescu, M. Gr. Marcu S n tate Public gement edit. All, 1997). I. Roluri interpersonale 1. Rolul de reprezentare 2. Rolul de lider 3. Ro lul de leg tur . II. Roluri informa5ionale 4.Rolul de monitor (receptor) 5. Rolu l de diseminator (difuzor) 6. Rolul de purt tor de cuvnt III. Roluri decizionale 7. Rolul de antreprenor 8. Rolul de mediator (persoana care rezolv conflictele) 9. Rolul de distribuitor de resurse 10. Rolul de negociator (cel care opereaz cu persoane i grupuri de persoane). 298 i Mana-

Capitolul 12 Management sanitar I. Roluri interpersonale 1. Rolul de reprezentare Orice manager are de ndeplinit anumite sarcini ceremonia le, care ocup o parte din timpul unui manager. 2. Rolul de lider Managerul trebu ie s creeze un mediu de munc n a a fel nct s ncurajeze membrii grupului s ob in perf orman maxim . 3. Rolul de leg tur Managerul trebuie s - i men in o re ea de rela ii cu persoanele din exteriorul organiza iei, reprezentnd o surs de informa ii p entru organiza ia sa. O mare parte din putere este inclus n aceste roluri manager iale. n acest sens, managerul poate s aleag ntre a transmite informa iile, le poat e schimba cu un anumit scop sau poate s re in o parte din informa ii. II. Roluri informa5ionale 4. Rolul de monitor (receptor) Managerul adun informa ii despre func ionarea unei institu ii, selectndule pe cele utile. Informa iile sunt utiliz ate n scop formal pentru ntlniri, conferin , pres dar i pentru conversa ii informal e (C. Vl descu - Managementul serviciilor de s n tate Edit. Expert 2000). 5. Rol ul de diseminator Const n transferul de informa ii c tre subalterni 6. Rolul de p urt tor de cuvnt Managerul ofer informa ii despre organiza ia din care face parte , persoanelor din exteriorul ei. III. Roluri decizionale 7. Rolul de antreprenor (agent de schimbare) Este cel mai important rol decizional al managerului. n per ioada de tranzi ie, rolul de antreprenor este decisiv, managerul fiind persoana care ini iaz schimb rile n cadrul unei organiza ii i care trebuie s 299

S N TATE PUBLIC I MANAGEMENT SANITAR Georgeta Zanoschi fac fa for elor care se opun schimb rii. 8. Mediator (Rolul persoanei care rezol v conflictele) Managerul este persoana care trebuie s fie capabil s aplaneze con flictele din cadrul unei organiza ii. Managerul trebuie s cunoasc telor. 9. Dist ribuitor de resurse Mintzberg subliniaz faptul c prin deciziile legate de alocar ea resurselor, managerul planific timpul, programeaz munca i autorizeaz ac iunil e. Managerii trebuie s aleag cine i ct va primi din resursele limitate la care au acces. El trebuie s se bazeze pe nevoi, performan e, utilitate i nu pe informa ia politic sau prietenii. 10. Negociator Managerul reprezint interesele organiza iei n vederea ob inerii resurselor necesare. Ca negociator, va ncerca s ajung la o n elegere cu persoanele de al c ror ajutor are nevoie, protejnd interesele i res ursele unit ii de lucru sau ale organiza iei. i s aplice metodele de rezolvare a conflic12.11. Aptitudinile manageriale Robert Katz a identificat trei aptitudini pe care un manager de succes le deine: A. Aptitudini tehnice B. Aptitudini umane C. Aptitudini conceptuale A. Aptitudi ni tehnice se refer la nivelul de competen specific . Ele includ metodologii i t ehnici necesare activit ii ntr-un anumit domeniu, de exemplu cel medical. Se cons ider c cei ce practic chirurgia au un nivel ridicat al acestor apti300 ntr-o activitate

Capitolul 12 Management sanitar tudini Managerii posed astfel de aptitudini cum ar fi: aptitudinea de a scrie un raport, de a sus ine o prelegere clar cu ceilal i, ca indivizi i ca grup. Cele mai importante dintre aceste aptitudini sunt: a conduce f r a jigni, a nu fi de acord f r a fi dezagreabil, a media un conflict, a conduce o edin . C. Aptitudin i conceptuale sunt reprezentate de abilitatea de a n elege rela iile i situa iile complexe, de a avea o viziune de viitor, de a vedea conexiuni n haos. Managerul tr ebuie s aib capacitatea de a vedea organiza ia pe care o conduce i activit ile d esf urate n cadrul ei ca pe un ntreg. Aptitudinile conceptuale sunt necesare la ni velul cel mai nalt al organizaiei, deoarece interrela iile i efectele deciziilor ce privesc ntreaga organiza ie sunt resim ite cel mai puternic. Ca oricare aptitu dine i cele manageriale se pot mbun t i prin practic . Pe baza acestor no iuni te oretice referitoare la func iile, rolurile i aptitudinile necesare manageriale, ace tia i pot constitui propria concep ie, i pot proiecta propriul stil manageri al i i pot dezvolta propriile aptitudini. i logic etc. B. Aptitudini umane se re fer la abilitatea managerului de a lucra eficient 301

S N TATE PUBLIC I MANAGEMENT SANITAR Georgeta Zanoschi BIBLIOGRAFIE 1. Androniceanu Armenia Management public, Ed. Economic , Bucure ti, 1999. 2. Ba laci M. Demografia vrstei a treia. Concepte, metode, rezumate. Editura Medical , Bucure ti, 1998. 3. Batstone G.F. Educational aspects of medical audit, n British Medical Journal 301: 326 / 328. 4. B1l1ceanu C., Stolnici C. Calitatea vie ii vrs tnicilor. Analele Institutului Na ional de Cercet ri Economice, CIDE, Anul I, vo l. II, Nr. 3, 1991. 5. Beaglehole R., Bonita R., Kjellstrm T. Bazele epidemiologi ei, Ed. All, Bucure ti, 1997. 6. Beauchamp T.L., Childress J.F. Principles of bi omedical ethics. Oxford University Press, New York, 1989. 7. Belloiu R. n obiecti v, spitalul. Via a Medical , nr. 13/29 martie 2002. 8. Bogdan C. Adev rata fa S n tatea, Nr. 4, 1990. 9. Bogdan C. Geriatria i imperativul interdisciplinarit ii . Via a Medical , nr. 3/16 ianuarie 1998. 10. Bogdan C. ngrijirile comunitare o c omponent a reformei. Via a Medical , nr. 11/14 martie 1997. 11. Bogdan C. Al VII I-lea Congres al Asocia iei Interna ionale de Psihogeriatrie. Via a Medical , nr . 46/14 noiembrie 1997. 12. Borcean Gh. Actul medical: respectarea normelor, tii n sau art ? Via a Medical , nr. 34/2002. 13. Bourne H., Miles C. Marketing: its place in organizational structure. Health Service Management, vol. 89:18 20. 14. Br1tescu Gh. (sub red.) Spitale vechi 7i noi. Ed. Medical , Bucure ti, 1981. 302 a institu iilor pentru asisten a b trnilor, n:

Bibliografie 15. Bridgman R. F. Hospital utilization. An international study. Oxford Medical Publications, 1979. 16. Brooks R. G.- Health Status Measurement : A Perspective on Change, Macmilian, Londra , 1995. 17. Brumboiu Irina, Boc7an I.S., Czernichow P., Herghea Delia, Pojar Adina Studiu pilot privind implementarea metodei de cl asificare n grupe omogene de bolnavi n activitatea medical din Romnia. Revista Medi co-Chirurgical , Vol. 105, nr. 4/2001. 18. Burgess R. In the Field, on Introduct ion to Field Research, Rontledge London & New York, 1995. 19. Camino G. - Drug a buse and illicit drug use in Puerto Rico, Amer J. of Public Health, 1993, 83, 19 4-200. 20. Cndea M.Rodica, Cndea D.- Comunicarea managerial1. Concepte, deprinderi , strategie. Ed. Expert, Bucure ti, 1996. 21. Crstea C. Reforma sanitar ntre princ ipiile strategii i strategia implement rii. Via a Medical , nr. 29/2001. 22. Cas sens Brett J. - Preventive Medicine and Public Health, Harwal Publishing , 1992. 23. Cintez1 M., Gheorghe L. Vorbe despre reform , Via a Medical , nr. 16/2002. 24. Cojocaru O., Fr1teanu Ruxandra Legisla5ie privind s1n1tatea public1, Ed. Lum ina Lex, Bucure ti, 2002. 25. Colton T. - Statistics in Medicine, Brown & Compan y , 1974. 26. Cucu Alexandra S n tatea n contextul dezvolt ii durabile. Via a Med ical , nr. 37/2002. 27. Doroban4u I. Educa5ia pentru s1n1tate, Edit. Medical , B ucure ti, 1985. 28. Domnie R.S., Fyte C., Tannahill A. Health Promotion Models a nd values, Oxford University Press, Oxford, Tokio, New York, 1995. 303

S N TATE PUBLIC I MANAGEMENT SANITAR Georgeta Zanoschi 29. Drugu7 L. Economica & Politica S1n1t15ii. Managementul s1n1t15ii. Ed. Sedcom Libris, Ia i, 2000. 30. Duda Rene Corneliu - S1n1tate public1 7i management, U. M.F Ia i,1996. 31. Duda R .C., Vitcu Lumini4a, Zanoschi Georgeta, Iliescu Lilian a Accesibilitatea universal ; efecte asupra utiliz rii spitalelor clinice din Ia i. A XXVIII-a Sesiune Dtiin ific Anual a I.S.P. Ia i, 8 10 iunie 1994. 32. Duda R.C., Zanoschi Georgeta, Iliescu Liliana Epoca informa5iilor 7i medicina,n Filos ofie, Medicin , Ecologie. Chi in u, 1999. 33. Duma Odetta Public Health, Ed. Ven us, Ia i, 2002. 34. En1chescu D., Marcu M. Gr. S1n1tate public1 7i management sa nitar, Ed. All. Bucure ti, 1994. 35. En1chescu D., Marcu M. Gr. S1n1tate public1 7i management sanitar, Ed. All. Educationall S.A., Bucure ti, 1997. 36. En1ches cu D., Havriliuc C.A.- Medicin1 Social1 Note 7i suporturi de curs, Bucure ti , 1 992. 37. En1chescu D., Vl1descu C., Galan A. Opinia medicilor privind serviciile de s n tate din Romnia, n Buletin de Informare ARSPMS, nr. 1/1994. 38. En1chescu D., Marcu Gr. M. (COORD) Popula5ia vrstnic1, pp.118123, n S n tate public i managem ent sanitar, Colec ia Medicinalis, Editura All, Bucure ti, 1995. 39. Ernst R.L., Hay J.W. The U.S. Economic and Social Costs of Alzheimers Disease. American Journ al of Public Health, vol. 84, Nr. 8, 1994, p. 1261 1264. 40. Foege W.H. Challeng es to public health leadership, in Oxford Textbook of Public Health, 3rd, Ed. vo l. 1, p.403 - 414, Oxford University Press, 1997. 304

Bibliografie 41. Garcia Barbero M., Goicoechea J. Health care delivery profiles and innovatio ns in selected european countries, O.M.S., Copenhaga, 2000. 42. Gav1t Viorica, P etrariu F., Gav1t C., Azoic1i Doina Factori de risc din mediu 7i s1n1tate, Editu ra Dan, Ia i, 2001. 43. Grigorescu C.C. Mecanismul de piat n sectorul sanitar, re vista Medica, nr. 9/2002. 44. Grigorescu C.C. Tendin e n evolu ia popula iei mond iale. Consecin e i politici n domeniul popula iei: Probleme de economice, CIDE, N r. 1114, 1992. 45. Haines A. The general practitioner: an asset for health refor m, in Changing Medical Education and Practice, W.H.O., nr. 12/1997. 46. Havriliu c C.A., Vitcu Lumini4a - S n tate public tode epidemiologice curs, U.M.F. Ia i , 1995; 47. Heidemann E.G. The contemporary use of standards in health care, WHO, 1993. 48. Hobbs M.S.T., Jamrozik K. Medical care and public health, in Oxford T extbook of Public Health, 3rd, Ed. vol. 1, p. 211 236, Oxford University Press, 1997. 49. Iliescu Maria Liliana Evaluarea utiliz1rii serviciilor de s1n1tate spi talice7ti n municipiul Ia7i (Tez de doctorat Coordonator Prof.dr.doc. Gheorghe Za mfir), Ia i, 2002 50. Ion Gabriela Spitalul, prioritatea reformei n s n tate. Via a Medical , nr. 13/2002. 51. Ionescu Tr. Productivitate, calitate, costuri n ser viciile de s n tate. Via a Medical , nr. 48/2001. 52. Ionescu Tr. Rolul spitalul ui n cadrul reformelor din domeniul s n t ii. Via a Medical , nr. 13/2002. 53. Iv an A. - Medicina omului s1n1tos, Editura Medical , Bucure ti, 1992. i management ; Me305

S N TATE PUBLIC I MANAGEMENT SANITAR Georgeta Zanoschi 54. Ivan A. Coordonate moderne n epidemiologie 7i medicina omului s1n1tos. Editur a U.M.F. Ia i, 1990. 55. Ivo Foppa, H.Nook, Ch.Minder The relation of Raported S ymptoms to Social, Individual and Behavioral Indicators of III Health: is the Nu mber of Reported Symptoms a Unique General Dimension of III Health?, J.Cli. Epid emiology, vol. 48, no. 7, pp. 941-948, 1995. 56. Jenicek Milos - Epidemiologie : principles , techniques , applications, Edisem Inc. , 1987. 57. Jeszenszky F. D repturile fundamentale ale pacien5ilor 7i medicilor. Declara5ii 7i rezolu5ii com entate. Ed. Medical , Bucure ti, 1999. 58. Levey S., Looniba S.P. LongTerm Care A dministration: A Managerial Perspective, vol. I, II, Spectrum Publications, New York, 1977. 59. Lewkonia R. Improvement of medical practice in social context, i n Towards Unity for Health,WHO., nr. 3/2001. 60. Lucas O.A. Policies and strateg ies for the developing word, in Oxford Textbook of Public Health, 3rd, Ed. vol. 1, p.331 - 334, Oxford University Press, 1997. 61. Lupu I. Zanc I.S. Sociologie medical1. Teorie 7i aplica5ie. Editura Polirom Ia i, 1999. 62. Malpani Aniruddha Why doctors need to prescribe information! in Changing Medical Education and Me dical Practice,WHO, nr. 13/1998. 63. Marcu Aurelia, Marcu Gr.M. Ghid pentru mana gementul programelor de s1n1tate. Institutul de S n tate Public Bucure ti, 2000. 64. Marcu Gr. M. S1n1tate public1 7i management Partea I. Metode 7i practici; Ed itura Risoprint, Cluj-Napoca, 2000. 65. Marcu Aurelia, Marcu Gr. M., Vitcu Lumin i4a Metode utilizate n monitorizarea st1rii de s1n1tate. Institutul de S n tate P ublic Bucure ti, 2002. 66. Marcu Gr. M., Minc1 Dana Galieta S1n1tate Public1 7i Management Sanitar. Editura Universitar Carol Davilla, Bucure ti, 2003. 306

Bibliografie 67. Marcu Gr. M., Marcu Aurelia Inegalit i n decesul prematur ntre femei i b rba i . Management n s n tate, 2000, 1, 8-10. 68. Marcu Aurelia, Vitcu Lumini4a, R1dule scu S. Anii poten iali de via ajusta i pentru incapacitate (DALY) criteriu de ide ntificare a problemelor de s n tate la nivel de jude . Management n s n tate, 200 0, 3, 21-24. 69. Mihalcea R., Androniceanu Armenia Management: fundamente, inter feren5e, studii de caz, solu5ii. Ed. Economic , Bucure ti, 2000. 70. Milton A Do ctors of tomorrow in the wake of health reform, in Changing Medical Education an d Practice,WHO, nr. 11/1997. 71. Minc1 Dana Gabriela, Griffin Voinea Andreea No5 iuni de baz1 ale managementului organiza5ional n s1n1tate. Editura Universitar Car ol Davilla, Bucure ti, 2003. 72. Minc1 Dana Gabriela Pertinen5a unor servicii med ico-sociale destinate popula5iei vrstnice din mediul urban. Tez doctorat, Bucure ti, 1997. 73. Montoya-Aquilar C. - Measuring the performance of hospitals and he alth centres, WHO/SHS/DHS/94.2, WHO, Geneva, 1994. 74. Morgen M. Sociological in vestigation, in Oxford Textbook of Public Health, 3rd, Ed. vol. 2, p. 765 782, O xford University Press, 1997. 75. Mure7an P. Sistemul de asisten51 medical1 spit alizat1 n func5ie de grupele de diagnostic. C.C.S.S.D.M. Bucure ti, 1997. 76. Mur e7an P. , Petrache I. - Ancheta medical a st rii de s n tate a popula iei (1997) Via a Medical nr. 9, 27 februarie 1998. 77. Mure7an Petru - Manual de metode ma tematice n analiza st1rii de s1n1tate, Editura Medical , Bucure ti , 1989. 78. Na tions Unies Cadre conceptuel dun programme pour prparation et la clebration de lanne internationale des personnes ges en 1999. Raport du Secrtaire gnrale, A/50/144, 22 ma rs 1995. 307

S N TATE PUBLIC I MANAGEMENT SANITAR Georgeta Zanoschi 79. Nistor F., Ciobanu V. Ghid n educa5ia pentru s1n1tate, Imprimeria Mirton, Tim i oara, 1994. 80. Norton R.F., Hebel JR., Mc Carter Ry.- A study Guide to Epidem iology and Biostatistics, Aspen Publishers, Fourth Edition, Gaithersburg Marylan d, 1996. 81. Novac Lucia Este acreditarea spitalelor o prioritate n Romnia?,n Bulet in de Informare ARSPMS, nr. 2/1997. 82. Pan1 B., Du41 Irina, Chiriac Nona Delia, Moga Carmen Ghid de comunicare 7i marketing social. Instrumente de promovare a comunic1rii n s1n1tate. Editura Univ. Carol Davila, Bucure ti, 2003. 83. Petrescu I ., Domokos Erno Management general, Ed. Hyperion, XXI, Bucure ti, 1993. 84. Pita riu D. Managementul resurselor umane. M1surarea performan5elor profesionale, Ed. All, Bucure ti, 1994. 85. Popescu Al. Al. Management 7i marketing sanitar. Asis ten51 7i protec5ie social1.Ed. Medical , Bucure ti, 1994. 86. Popescu Al. Al. Ec onomie 7i administra5ie sanitar1, Ed. Medical , Bucure ti, 1988. 87. Puwak H. nce tinirea Ireversibilit15ii. Eseu cercetare despre vrsta a treia, Editura Expert, 1 995. 88. R17canu V., N1stase Gh:Gh., Brsan T., B1ileanu Gh. Istoricul spitalului or17enesc clinic de adul5i din Ia7i, vol. I, Ed. Medical , Bucure ti, 1956. 89. Rotaru A., Prodan Adriana Managementul resurselor umane. Ed. Sedcom Libris, Ia i , 1998. 90. Stewart A. Quality assurance and accreditation: Where do they meet? In Towards Unity for Health, WHO, nr. 1/2000. 91. Trebici Vl. Popula5ia Terrei. Editura Dtiin ific , Bucure ti, 1991. 92. Ursuleanu D.- S n tatea ntr-un importan t sondaj, Actualitatea Medical nr.19, 1995. 308

Bibliografie 93. Vasile Adriana, Minc1 Dana Gabriela Glosar de termeni de s1n1tate public1 7i management. Editura Universitar Carol Davilla, Bucure ti, 2003. 94. Vl1descu C. P olitica de reform1 a sistemului de s1n1tate din Romnia.O analiz1 critic1. Ed. Inf oMedica, Bucure ti, 1999. 95. Vl1descu C. (coord.) Managementul serviciilor de s 1n1tate. Ed. Expert, Bucure ti, 2000. 96. Vl1descu C., En1chescu D., Dragomiri7t eanu Aurora Politici de alocare a resurselor 7i de planificare a personalului me dical n sistemele de s1n1tate. Romnia n contextul interna5ional. Centrul pentru pol itici i servicii de s n tate, Bucure ti, 2001. 97. Weber A., Normand Ch. Social health insurance. A guidebook for planning. WHO,1994. 98. Weintraub Z. Implica i i teoretice i practice ale determin rii criteriului valorii profesionale. Revist a de psihologie, nr. 17, 1971, 201 210. 99. White T. Textbook of management for d octors, Churchill Livingstone, Hong Kong, 1996. 100. Winifried de Gooijer, Siem Tjam F., Stott G. Hospital and Institutional Care, An Approach to a Generic Clas sification,WHO. 2000. 101. World Population 1994. Editura Departament for Ec. an d. Soc. Information and Policy Analysis. Population Diversion, United Nations, N ew York, 1994 102. Zamfir C., Pop M.A., Zamfir El. Romnia 89 93. Dinamica bun st rii i protec ia social . Raportul na ional nr. 1, Editura Expert, Bucure ti, ianuar ie 1993. 103. Zanoschi Georgeta, Duda R.C., Vitcu Lumini4a, Duma Odetta, C1r1u7u Mihaela, Iliescu Liliana Reforma ngrijirilor de s1n1tate n Romnia; opinia ale pers onalit15ilor din Centrul Medical Ia7i. Volum de rezumate Bucure ti, 12 13 mai 19 94. A IV-a Conferin SECS. 309 Na ional a

S N TATE PUBLIC I MANAGEMENT SANITAR Georgeta Zanoschi

104. Zanoschi Georgeta, Iliescu Liliana Metode de evaluare statistic1 cu larg1 u tilizare n epidemiologie, n Tratat de Epidemiologie a Bolilor Transmisibile (sub r ed. A.Ivan), Ed. Polirom, Ia i, 2002. 105. Zanoschi Georgeta Principii medicale 7i psiho-sociale n restructurarea asisten5ei popula5iei vrstnice n mediul urban, o abordare integratoare. Tez de doctorat, Coordonator, Prof.dr.doc. Gh. Zamfir, Ia i, 1999. 106. Zapan Gh. Cunoa7terea 7i aprecierea obiectiv1 a personalit15ii. E d. Dtiin ific i Enciclopedic , Bucure ti, 1984. 107. Zarcovic G. , En1chescu Dan - Probleme privind politicile de s1n1tate n 51rile Europei Centrale 7i de R1s1ri t Evolu5ia recent1 7i perspectivele sistemelor de s1n1tate n Romnia, Editura Infom edica , 1998. 108. Zweifel P., Bayer Fr. Health Economics. Oxford University Pre ss, London, 1997. 109. *** OMS Activit de LOMS- 1992 -1993. Raport biennal du dire ctur gnral a lassemble mondiale de la sant et aux nations units chap 10. Protection et promotion de la sant de group de populations particulies. Sant des perssones ages, pp. 71/72, OMS, Genve, 1994. 110. ***OMS Raport sur la sant dans le monde 1995. Rdu ire les carts. Raport du Directeur gnral, pp. 37-39 i 57, Organization Mondiale de la Sant, Genve, 1995. 111. *** OMS Vieillessement et capacit de travail. Raport dun groupe dtude de lOMS, Sree des Raports tehniques 835, pp. 5/11, Organizations Mondia le de la Sant, Genve, 1995. 112. *** Program Na5ional pentru mbun1t15irea st1rii de s1n1tate 7i a calit15ii vie5ii vrstnicilor. (ed. Dr. A. Vr biescu), Editura Fund a ia Ana Aslan, Bucure ti, februarie 1992. 113. *** Starea de s1n1tate a popula5ie i din Romnia; caracteristici, tendin5e, priorit15i , Bucure ti , 1993 . 114. *** DRG o metod transparent de alocare a fondurilor c tre spital, n Via a Medical nr. 10/8 martie 2002. 310

Bibliografie 115. *** Legisla ie, n Via a Medical nr. 14/5 aprilie 2002. 116. *** Medical spec ialization in relation to health needs, Raportul O.M.S. Abano Terme, 1984. 117. *** Breviar de statistic1 sanitar1, Ministerul S n t ii i Familiei, Centrul de C alcul i Statistic Sanitar i Documentare Medical , 2001. 118. *** Experimentele d in Romnia bazate pe sistemul DRG din SUA (1994/1995 7i 1997/1998), C.C.S.S.D.M, B ucure ti, 2000. 119. *** World Health Statistics Quarterly, vol. 44, Nr. 4, 1991 . 120. *** Hazardons Waste and Human Health, British Medical Association, Oxford University Press, New York, 1991. 121. *** Anuar de Statistic1 Sanitar1 1997 20 01, C.C.S.S.D.M. Bucure ti. 122. *** Anuarul Statistic al Romniei 2002, Institutu l Na ional de Statistic , Bucure ti. 123. *** Utilizarea paturilor, durata medie de spitalizare, rulajul bolnavilor, mortalitatea 7i cheltuielile bugetare n spit ale, 1997 2001, C.C.S.S.D.M. Bucure ti. 124. *** Tools and methods for health sy stem assessment: inventory and review, WHO, 1998. 125. *** Report of the WHO wor king group on quality assurance, Geneva, 18-20 mai 1994. 126. *** Human resource s for health, In issues in Health Services Delivery nr. 2/2000. 127. *** Primary Health Care. Raport of the International Conference on Primary Health Care, Alm a-Ata, 6-12 septembrie 1978, WHO, Geneva, 1978. 128. *** Otwa Charter, for healt h promotion, International Conference on Health Promotion, WHO, Ottawa, 1986. 12 9. *** Les buts de la sant pourtous, O.M.S, Regional Office for Europe, Copenhage n, 1991. 130. *** The hospital in rural and urban. 311

S N TATE PUBLIC I MANAGEMENT SANITAR Georgeta Zanoschi 131. *** Legea privind asisten a de s n tate public , Monitorul Oficial, nr. 204 , 1998. 132. *** A Review of Determinations of Hispotal Performance Raport of th e WHO Hospital Advisory Group Meeting, Geneva, 11 15 Aprilie, 1994. 133. *** Tab acoo or health: a global status raport, Geneva, WHO, 2000. 134. *** OMS Rapport sur la sant dans le monde 2000: pour un systme de sant plus performants, OMS, Genve, 2000. 135. *** Utilizarea paturilor, durata medie de spitalizare, rulajul bolna vilor, mortalitatea i cheltuielile bugetare n spitale n anul 2001, CCSSDM, Ministe rul S n t ii i Familiei, Bucure ti. 136. *** World Health Statistics, 2001. 137. *** World Health Statistics, 2002. 138. *** Anuar de statistic sanitar , 2001, CCSSDM, Ministrul S n t ii i Familiei, Bucure ti, 2002. 139. *** Norme metodolog ice de aplicarea Contractului Cadru privind condi iile acord rii asisten ei medic ale n cadrul sistemului asigur rilor sociale de s n tate pentru anul 2003. 140. * ** Contractul Cadru privind condi iile acord rii asisten ei medicale n cadrul sis temului asigur rilor sociale de s n tate pentru anul 2003. 141. *** Ordonan a de urgen brie 2002. privind organizarea i func ionarea sistemului de asigur ri soc iale de s n tate, Monitorul Oficial, nr. 838, 20 noiem312