TEMA LECIEI:

Dr.n medicin, asist.univ. Constantin Burnusus

I. Modificri generale: Aparatul cardio-vascular Aparatul respirator Aparatul digestiv Aparatul urinar Sistemul imun II. Modificrile tegumentare. III. Modificri vasculare. IV. Modificrile pilozitii. V. Modificrile peretelui abdominal. VI. Modificri de static la gravide. VII. Modificarea snilor la gravide. VIII. Modificri a aparatului genital. IX. Modificrile metabolizmelor n sarcin.

MODIFICRILE APARATULUI CARDIO-VASCULAR:

Crete volumul sngelui circulant (40%); Crete volumul total al hematiilor (20%); Crete volumul plasmatic (45%);

Crete frecvena cardiac (25%);

Crete volumul ejeciei sistolice (25%); Scade presiunea venoas central msurat la nivelul venei cave superioare; Crete presiunea venoas n teritoriul venei cave inferioare, explicat prin compresiunea exercitat de uterul gravid; Presiunea venoas central rmne neschimbat;

TA scade uor (16-20 sec.) i crete uor n a II-a jumtate a sarcinii (valorile medii sunt 115-120 mmHg i 6570mmHg);

Crete debitul cardiac (50%);

Scade rezistena vascular sistemic (20-30%); Anemie fiziologic prin scderea volumului hematiilor n raport cu volumul plazmatic; Apariia unui suflu de ejecie sistolic de-a lungul marginii stngi a sternului; Apariia suflului sistolic precordial, provenind de la artera mamar intern.

MODIFICRILE APARATULUI RESPIRATOR:

Dilatarea traheobronic; Creterea frecvenei respiratorii (de la 16 la 18 resp/min) (+15%); Creterea debitului respirator (+50%); Creterea volumului curent (+40%); Creterea consumului de O2 (+27%); Scderea volumului de rezerv expiratorie (-15%); Scderea volumului rezidual (-20%);

Scderea presiunii pariale alveolare a CO2 cu aprox. (-10%) de la 5-6 Kpa la 4 Kpa);
Apariia dispneei la aprox. 60% din gravide; Congestionarea mucoasei cilor respiratorii (schimbri a tonalitii vocii, dificulti n respiraia nazal).

Crete apetitul pe parcursul primelor luni de sarcin cu modificri relativ calitative; Dentiia; Gingiile sufer modificri; Sialoreea (dispare noaptea); RGA i Pirozisul (se explic prin hipotonia cardiei); Crete presiunea introgastric prin compresie; Orizontalizarea stomacului; Scade secreia acid i de pepsin (simestrul I-II); Crete secreia de mucus; Ulcerul gastric este rar n sarcin, iar ulcerele vechi se amelioreaz;

 Crete timpul de golire a stomacului (Femeea gravid = stomac plic); Scderea tranzitului n intestinul subire (faciliteaz resorbia); Scade tranzitul n intestinul gros constipaii. Progesteronul cu aciunea sa relaxant asupra musculaturii netede; Cresc nivelurile aldosteronului i angiotensinei II, ce favorizeaz resorbia apei i a sodiului n teritoriul mucoasei colice; Ficatul nu sufer modificri anatomice i nici histologice pe parcursul gestaiei; Vezica biliar este aton i cresc dimensiunile. Modificrile s-ar datora aciunii steroizilor placentari asupra musculaturii peretelui su.

Rinichii nu par s sufere modificri morfologice pe parcursul sarcinii; Modificrile arborelui urinar sunt ntlnite n trimestrul ultim de sarcin aprox.90% din gravide (dilataie sczut a motilitii); Crete debitul sanguin renal cu 200-250n ml/min (+20% i +40%);

Crete filtratul glomerular cu 20-70 ml/min (de la 15 pn la 70%);

Crete clearence-ul creatininei cu 150-200 ml/min; Creterea filtratului glomerular explic parial glucozuria, aminoaciduria i creterea secreiei urinare a unor vitamine ca: Vit. B12, acidului nicotinic i a Vit.C; Dilataia, scderea motilitii, compresiunea aparatului urinar infecia urinar.

 din bagajul genetical oului este de provenien matern. Oul uman poate fi considerat prin urmare, o adevrat semialogref, care este perfect tolerat de-a lungul celor 9 luni de gestaie. Mecanismul prin care este realizat tolerana este posibil, n urma cooperrii ctorva mecanizme:

Imunodepresia nespecific de sarcin. Apare n condiiile n care

organismul matern este invadat de: hormoni steroizi: - corticosteroizi - estrogeni - progesteron proteine specifice: - de origine trofoblastic - matern - fetal. antigeni fetale.

Din punct de vedere clinic, n favoarea depresiei imunitare din sarcin pledeaz mai marea agresivitate a unor boli, dependente n primul rnd de imunitatea celular (atrofia timic, hipoplazia ganglionilor limfatici, limfocitopenia i scderea relativ a celulelor T helper, descreterea reactivitii cutanate la tuberculin i supravieuirea grefelor pe piele). Este vorba de boli virale variola, poliomielita, gripa, herpesul, infeciei cu virusuri Coxachie sau tumori maligne cancer de col uterin, cancere cutanate.

Predominana n sarcin a reaciei imunitare de facilitare (imunitii mediate celular, prin intermediul limfocitelor I supresoare i anticorpilor facilitani). Intervenia placentei la reacia imunitar a mamei fa de ft. Celulele deciduale aparinnd teritoriului placentar matern, protejeaz oul fa de o eventual reacie imunitar matern, i invers esuturile materne fa de o eventual invazie local a trofoblastului placentar. Placenta dispune de antigene materne, care sunt capabile s fixeze anticorpii materni.

Placenta este acoperit de complexe imune, capabile s blocheze anticorpii materni, ndreptai mpotriva antigenilor paterni.

n condiiile hipervascularizaiei din sarcin i a activitii crescute a glandelor anexe, pielea este mai destins i devine mai lucioas. Pigmentaia prezint o serie de particulariti de distribuie: pe tmple, frunte, obraji apar pete brune, cu contur neregulat relativ simetrice (mai accentuat la femeile brunete) cloasma sau masca de sarcin; mameloanele i aoreolele sunt hiperpigmentate; ombilicul, linia alb se pigmenteaz mai mult sau mai puin intens; cicatricele postoperatorii pot s se pigmenteze i ele la rndul lor.

Rolul pigmentaiei le survine urmtorilor hormoni: hormonul melanostimulant (MSH); ACTH; glucocorticoizii corticosuprarenalieni.

Vergeturile (striae gravidarum) sunt ntlnite la 90 95% din gravide. Ele intereseaz mai ales tegumentele abdomenului, iradiind dinspre ombilic, pot aprea i la nivelul coapselor, snilor, cefei. Culoarea vergeturilor recente este violacee. Dou teorii ncearc s explice patogenia vergeturilor: mecanic - supradistensia (V.abdominale); hormonal aciunea glucocorticoizilor asupra esutului conjunctiv.

Abundena vergeturilor la unele gravide, probeaz o rezisten individual mai acuzat a esutului conjunctiv.

Sunt prezentate de:

Angioamele stelate ( telangiectazii), apar la nivelul tegumentelor feei, jumtii superioare a toracelui i membrelor inferioare. i fac apariia la 60% de gravide ntre lunele II-V, dispar dup natere la de femei. Eritemul palmar poate fi identificat la 2/3 din gravide , dispare dup natere; Grameloma gravidarum pot fi sesile sau pediculate. Apar n a II-a jumtate a sarcinii, disprnd dup natere.

Poate s se accentuieze sau dimpotriv creterea pilozitii capului este accentuat n sarcin.

La nivelul feei i toracelui i pot face apariia un fin lanugo, care va disprea dup natere.

Distensia abdominal poate s antreneze un diastazis al muchilor drepi. Herniile ombilicale sunt mai frecvente i se accentuiaz n sarcin.

Se modific n sarcin, datorit schimbrii centrului de greutate cu creterea abdomenului i a unui grad de laxitate, a centurii pelviene, cauzat de aciunea steroizilor placentari i eventual a relaxinei. Statica gravidei n ortostatism, este asigurat printr-o accentuare a lordozei lombare prin deplasarea uoar nspre posterior a ntregului corp - prezint astfel o atitudine mndr sau cobrat. Echilibrul corpului modificat, presupune un efort suplimentar pentru grupele musculare dorsale, trunchiului, membrelor inferioare.

Prezena edemelor la aprox. 1/3 de gravide (35%); 70% din gravide cu (E) evidente clinic, prezint valori ale TA normale; 60-85% din gravide cu HTA indus sau asociat cu sarcina, nu prezint edeme.

Edemelor nu li se mai atribuie semnificaia major ce le era impus n urm cu cteva decenii. (E) posturale sunt considerate fiziologice pe parcursul ultimelor luni de sarcin.

CRETEREA N GREUTATE:
La sfritul sarcinii greutatea corporal a gravidei va fi cu 10-12 kg mai mare dect nainte de sarcin. Elementele care determin aceast cretere n greutate sunt:
greutatea corpului 3200 -3400 g;
placenta 560-650 g; lichidul amniotic 900-1000g; uterul 900-1000 g; volumul sanguin suplimentar 1700 g; rezerve de proteine i grsimi 1800-3100g; volumul crescut de fluide 1700g.

METABOLIZMUL APEI I ELECTROLIILOR:

n sarcin exist o important retenie de ap, la termen surplusul este n medie 7-8,5; 6-7 litri de ap ce sunt reinui n compartimentul extracelular al gravidei, 1250 ml surplusul de ap intravascular. Sodiul este reinut n cantiti progresiv crescnde (la termen 500-900 mEq), i se afl sub dependena sistemului reninangiotensin-aldosteron (R-A-A) i a prostoglandinelor. Apa sub controlul hormonului antidiuretic (ADH). Progesteronul posed un important efect natriuric. Estrogenii, corticoizii, prolactina, intervin n asigurarea echilibrului hidroelectrolitic. Creterea ponderal medie pe parcursul sarcinii este de 12,53 kg, 9 kg sunt ctigate, dup sptmna a 20-a.

METABOLIZMUL HIDROCARBONAILOR:
Substratul energetic fundamental pentru ft este

reprezentat de ctre glucoz. Pasajul transplacentar al glucozei este n continu cretere pe msur ce sarcina avanseaz, i induce la mam:
scderea nivelelor glicemice, n medie cu 10mg/100ml snge; pentru acoperirea propriilor nevoi, utilizarea preponderent a lipidelor;

Sarcina acioneaz asupra organismului gravidei ca un stres diabetogen. Rolul central n exercitarea acestei aciuni l are HLP.

ACIUNEA HORMONULUI LACTOGEN PLACENTAR (HLP)

HLP posed efecte lipolitice i de diminuare a lipogenezei, iar adeseori un efect proteolitic. Insulina nu poate traversa bariera placentar, n nici unul din sensuri. Insulina fetal nu poate s joace nici un rol n metabolizmul energetic matern.

Metabolizmul energetic matern este deviat nspre

consumul prioritar de lipide, iar 20% din acizii grai circulani sunt transferai la ft.
Hiperlipemia este considerabil n sarcin:
Cresc lipidele plasmatice totale (1100 mg/100 ml 1500 mg/100 ml snge) n afara sarcinii (600 mg/100 ml); Cresc trigliceridele cu 250-300 mg/100 ml; Cresc de 4 ori -lipoproteinele ; Scad -lipoproteinele scdere uoar; Crete colesterolul (160 mg/100ml 188-250 mg/100 ml); Fosfolipidele cu 35-100%;

Nivelurile acizilor grai nu sufer modificri importante. Modificrile sunt aciunea mai multor hormoni:
Estrogenii care cresc nivelurile trigliceridelor plasmatice; HLP cu efect lipoidic i de cretere a nivelurilor acizilor grai liberi; HLP asigur acoperirea nevoilor energetice materne, prin utilizarea de acizi grai i cru glucoza, care poate fi astfel transferat n cantiti considerabile nspre ft; Insulina. Efectul antilipolitic al insulinei este ns redus n sarcin (o dat cu creterea rezistenei la insulin).

Cresc nevoile de proteine n sarcin: datorit permanentului transfer de aminoacizi nspre ft; Descresc proteinele totale cu 1 g/litru (6,5-7 g/litru); Descresc serumalbuminele, n principal cu o consecin a hemodiluiei; Cresc 1 i 2- globulinele; Cresc -globulinele; - globulinele sunt stabile; Descresc IgM; IgG realizeaz pasajul transplacentar i confer nou-nscutului o imunitate pasiv, specific transzitorie; Scad nivelurile aminoacizilor plazmatici; Crete retenia azotat;

Metabolizmul proteic este influenat de :

estrogenii i progesteronul ce au efecte anabolizante; HLP i insulina posed de asemeni efecte anabolizante.