Sunteți pe pagina 1din 59

Chirurgia ortopedica a animalelor de companie

Capitolul 2.

MEMBRUL ANTERIOR

Cornel Igna

1. FRACTURILE SPETEI

Fracturile spetei apar n urma unor accidente rutiere sau a ranirii cu arme de foc, fiind ntlnite cu frecventa relativ redusa [Parker-1993, Leighton-1975, Leighton-1993, Nunamker- 1986, Brinker-1990, Fossum-1999, Cheli - 1976]. Rememorari anatomice [Evans 1971, Nicolescu 1985] Spata este un os lat de forma triunghiulara, care prezinta doua fete, trei margini si trei unghiuri NR. Fata laterala este strabatuta rectiliniu de spina scapulara care o mparte n doua fose egale (supra- si infraspinoasa). Pe ambele fete, laterala si costala (subscapulara) se observa linii de insertie musculara NR. Marginea craniala este subtire si n apropierea unghiului ventral dobndeste o forma concava, contribuind la formarea gtului spetei. Marginea caudala este rectilinie si ngrosata. Marginea dorsala, cuprinsa ntre unghiul cranial si cel caudal este acoperita de un cartilaj foarte subtire pe care se insera muschiul romboid. Unghiul ventral, legat de partea proximala a spetei printr-un gt scurt, formeaza partea distala a spetei n care se gaseste escavata cavitatea articulara glenoida, delimitata de o margine glenoidala. Tuberozitatea supraglenoida este o eminenta osoasa asezata n partea craniala a cavitatii glenoide si care prezinta o redusa apofiza coracoida, nclinata medial NR. Tuberculul postglenoidal (infraglenoid) este plasat caudal de cavitatea glenoida NR Principalele formatiuni neuro-vasculare sunt: nervul suprascapular, nervul subscapular , nervul musculo-cutanat, nervul axilar, artera si vena axilara cu cele patru ramuri (toracica externa, toracica laterala, subscapulara si circumflexa humerala craniala) NR. n examinarea unui animal suspect de fractura a spetei nu trebuie omise eventualele leziuni asociate fracturi cervicale, fracturi ale coastelor, pneumotorax, hemotorax, luxatia umarului, leziuni ale plexului brahial sau ale nervului suprascapular [Parker-1993, Brinker-1990]. Pentru examinarea radiografica se recomanda pozitionari specifice n minim doua incidente NR [Parker 1993, Straw -1993]. Dependent de localizarea anatomica fracturile spetei se clasifica n: - fracturi ale corpului spetei; - fracturi ale spinei scapulare si ale acromionului; - fracturi ale gtului spetei; - fracturi ale tuberozitatii supraglenoide; - fracturi ale cavitatii glenoide. Alegerea modalitatii terapeutice adecvate se face tinnd cont de localizarea fracturii si de deplasarea existenta ntre suprafetele osoase din focarul de fractura [Parker1993, Miller -1988]. Fracturile cavitatii glenoide si ale tuberozitatii supraglenoide care includ si suprafete articulare se vor supune reducerii deschise si imobilizarii prin procedee de fixare interna. Fracturile corpului si ale gtului spetei fara deplasare

Chirurgia ortopedica a animalelor de companie semnificativa vor fi tratate conservator. Fracturile corpului, gtului spetei si cele ale spinei scapulare, inclusiv ale acromionului n care exista o deplasare semnificativa ntre fragmentele osoase vor fi tratate operator.

1.1. FRACTURILE CORPULUI SPETEI n functie de deplasarea si stabilitatea focarului de fractura, fracturile spetei beneficiaza de tratament consrvator sau operator Reducerea externa (tratamentul conservator) Anestezie: sedare, tranchilizare sau NLA. Datorita suportului reprezentat de musculatura si peretele toracic, fracturile spetei sunt, n foarte multe cazuri, nsotite absenta deplasarii sau de o deplasare minimala a segmentelor fracturate, cu stabilitate acceptabila, ceea ce permite renuntarea la reducere si tratarea prin imobilizare n bandaje (amovibil de tip atela fixata cu o fasa rulata n spica) sau pansamente de tip Velpeau vezi NR....la pag.... Post-imobilizare, regimul de miscare a animalului va fi restrictionat pentru 3-4 saptamni (durata imobilizarii). Prognosticul pentru recuperarea functionala integrala este foarte bun, dar n perioada imediata postimobilizare se nregistreaza schiopatura ca urmare a unei contracturi severe a muschiului triceps [Newton 1985]. Aplicarea unor masuri de fizioterapie grabeste recuperarea [Clark 2002, Millis 2001]. n fracturile cu deplasare semnificativa a suprafetelor osoase reducerea nchisa a focarului de fractura este frecvent aleasa ca metoda de electie, desi reducerea prin tractiuni exercitate asupra membrului reuseste n putine cazuri o coaptare corecta si stabila iar defectele estetice consemnate dupa vindecare sunt frecvente[Newton-1985]. Accesul operator [Piermattei 1979, Leighton 1993, Brinker-1990, Parker-1993, Newton-1985, Ryan 1983, Straw - 1990] Anestezie: generala de tip N-NLA. Contentie: n decubit lateral pe partea sanatoasa. Incizia longitudinala a pielii si a fasciei subcutanate pe suportul reprezentat de spina scapulara. Retractarea laterala a marginilor plagii cutanate. NR Incizia fasciei scapulare profunde n lungul spinei scapulare permite detasarea din insetiile scapulare a muschiului trapez (cranial), deltoid si omotransversar (caudal). Retractarea laterala a acestui strat muscular expune muschii spetei: supraspinos (cranial) si infraspinos (caudal), [Chitescu S. 1985, Evans E.H., deLahunta A. 1971]. Decolarea superiostala a muschilor supra- si infraspinos de la insertiile lor pe spina si corpul spetei si retractarea lor laterala expune focarul de fractura. Reducerea focarului de fractura este facilitata de forarea a doua orificii de o parte si alta a liniei de fractura si inserarea unei srme de osteosinteza (hemi-cerclaj, sutura osoasa). Strngerea srmei hemi-cerclajului(lor) realizeaza coaptarea. n

Cornel Igna deplasarea mediala a segmentului scapular proximal impune combinarea elongatiei membrului cu ridicarea segmentului cu un elevator sau retractor Hohmnan. O aliniere perfecta a fragmentelor dintr-o fractura a corpului spetei este greu sau chiar imposibil de realizat. Reducerea fracturii cu plasarea aproximativa a fragmentelor ntr-o pozitie anatomica si stabilizarea lor prin mijloace de fixare interna este considerata adecvata [Straw 1990]. Imobilizarea focarului de fractura se poate face cu ligaturi metalice interfragmentare (hemi-cerclaje, suturi osoase), miniplaci drepte sau semi-tubulare inversate si suruburi sau placi de plastic (polivinil fluorid Lubra plates) sau combinatii ntre acestea NR. Ligaturile metalice interfragmentare asigura o stabilitate suficienta la pisici si cinii de talie mica si mijlocie [Straw 1990], de asemenea ele pot fi aplicate n fracturile longitudinale [Holt 1978]. Srmele utilizate vor fi de grosime mare, 18 20 [Straw 1990, Fossum 1999]. n fracturile transversale aplicarea unei ligaturi metalice n 8 (srma subtire, cu grosime de 20 24) pe spina scapulara NR mbunatateste stabilitatea fixarii, realiznd si o compresiune usoara n focarul de fractura [Brinker 1990, Straw 1990, Fossum 1999]. Osteosinteza cu placi este preferabila, datorita subtirimii spetei. Se utilizeaza mini-placi (2 2,7 mm) aplicate n una din cele doua fose (supra sau infraspinoasa) n combinatie cu ligaturi interfragmentare (suturi-osoase) plasate n ambele fose NR. Dificultatea mentinerii coaptarii n timpul aplicarii placii impune fie aplicarea n prima faza a ligaturilor interfragmentare, fie nti fixarea si solidarizarea cu suruburi a placii pe segmentul osos proximal urmata de reducere, coaptare si apoi inserarea suruburilor n segmentul distal [Ryan 1983]. Utilizarea placilor semi-tubulare inversate plasate la jonctiunea dintr spina scapulara si corpul spetei prezinta avantajul unei fixari solide, traiectul osos de contact cu surubul fiind mai lung dect n forajele plasate n fosele spetei NR. Placile de plastic (polivinil fluorid Lubra plates) se plaseaza pe ambele fete ale spinei scapulare, fixndu-se cu suruburi cu piulita NR. Acest tip de placi prezinta avantajul mularii perfecte pe conturul spinei scapulare [Straw 1990]. Montajul n fosele scapulare cu suruburi clasice [Caywood 1977] este util pentru fixarea fragmentelor n fracturile cominutive. nchiderea plagii operatorii presupune repozitionarea n fosele scapulare a structurilor musculare decolate muschii supraspinos si infraspinos. Sutura fasciei scapulare profunde mpreuna cu musculatura aferenta (trapez, omotransversar, deltoid) n puncte separate simple cu material resorbabil. Sutura n surjet simplu cu fir resorbabil a fasciei superficiale si a tesutului conjunctiv subcutanat. Pielea se sutureaza cu puncte separate simple cu material neresorbabil. Ingrijiri postoperatorii La cinii de talie mare si mijlocie se recomanda, pentru 2 4 saptamni, imobilizare n bandaje (amovibile de tip atela, gipsata sau din fibre de sticla, fixata cu o fasa rulata n spica) sau n pansament de tip Velpeau [Leighton 1993] vezi NR....la pag....

Chirurgia ortopedica a animalelor de companie

1.2. FRACTURILE SPINEI SCAPULARE SI ALE ACROMIONULUI Fracturile localizate strict numai la spina scapulara se ntlnesc extrem de rar. Fragmentul desprins, de regula, trebuie extras. Accesul operator presupune o tehnica de acces identica cu cea descrisa mai sus. Fixarea fragmentului desprins se poate face cu ligatura metalica dispusa n 8 [Leighton 1993] NR sau cu placi de plastic si suruburi cu piulita vezi fracturile corpului spetei - ....NR. Procedeul este riscant deoarece deperiostarea produsa n momentul fracturarii si / sau n timpul accesului si reducerii lipsesc fragmentul de os de suportul nutritional necesar vindecarii, evolund spre nonuniunea focarului de fractura si / sau sechestrarea segmentului osos (sechestru osos). Fracturile acromionului se produc, n mod obisnuit, prin avulsie, fragmentul desprins ramnnd atasat la tendonul portiunii acromiale a deltoidului [Parker 1993, Straw 1990]. Fracturile primare ale acromionului se ntlnesc cu frecventa redusa. Fracturile secundare, provocate chirurgical prin ostotomia acromionului pentru accesul lateral la articulatia umarului, ridica probleme de nonuniune post-osteotomie, n principal, cauzate de o fixare incorecta. Tehnica operatorie (Parker- 1993) Anestezie: generala de tip N-NLA. Contentie: n decubit lateral pe partea sanatoasa. Incizia longitudinala a pielii si a fasciei subcutanate pe suportul reprezentat de acromion. Retractarea caudala a portiunii scapulare a muschiului deltoid expune focarul de fractura. Fragmentul distal se regaseste plasat ventral, atasat la tendonul portiunii acromiale a muschiului deltoid. Pentru fixarea fracturii se recurge la sutura osoasa cu doua fire metalice NR. Fixarea cu una sau doua brose si o ligatura interfragmentara n 8 NR reprezinta procedeul optim de osteosinteza, care prin compresiunea creata n focar contracareaza fortele de distractie (avulsie) exercitate de muschiul deltoid. Sutura biplan a plagii operatorii - surjet simplu cu fir resorbabil, nglobnd fascia superficiala a spetei si tesutul conjunctiv subcutanat; pielea se sutureaza cu puncte separate simple cu material neresorbabil. Imobilizarea postoperatorie nu este necesara.

1.3. FRACTURILE GTULUI (COLULUI) SPETEI Fracturile colului spetei se pot trata conservator sau operator [Newton - 1985]. Reducerea nchisa a focarului de fractura este dificila iar imobilizarea n bandaj amovibil mulat este riscanta, focarul de fractura fiind instabil (contractia musculara deplasnd colul si cavitatea glenoida n sene dorso-medial). Vindecarea se produce, de regula, printr-un calus exuberant, care poate limita drastic miscarile umarului sau chiar imobiliza articulatia scapulo-humerala [Straw 1990, Parker 1993, Ryan 1983]. Reducerea

Cornel Igna deschisa (operatorie) si fixarea interna constituie procedeele cu indicatie majora n fracturile gtului spetei [Straw 1990, Parker 1993, Ryan 1983, Leighton 1975, 1993, Brinker 1990]. Gtul spetei se abordeaza printr-un acces cranio-lateral prin osteotomia acromionului. Tehnica operatorie [Parker 1993, Piermattei 1979, Leighton 1993] Anestezie: generala de tip N-NLA. Contentie: n decubit lateral pe partea sanatoasa. Incizia curba a pielii si tesutului conjunctiv subcutanat, pornind de la jumatatea spinei scapulare si continund distal pna la jumatatea diafizei humerusului. Incizia fasciei profunde a spetei permite retractarea nspre cranial a muschilor omotransversar si trapez NR. Disectia boanta asigura divizarea celor doua portiuni ale muschiului deltoid. Portiunea scapulara a deltoidului este retractata caudal iar portiunea acromiala ramne inserata pe acromion NR. Osteotomia acromionului NR este precedata de burghierea acestuia (numarul de orificii si plasarea acestora depinde de tehnica aleasa pentru reconstructie vezi pag..........) pentru a permite o coaptare perfecta n momentul refacerii planurilor anatomice. Retractarea craniala a muschiului supraspinos si respectiv, mediala a muschiului infraspinos expune articulatia scapulo-humerala. mbunatatirea expunerii partilor laterala si caudala a gtului spetei se realizeaza prin tenotomia muschilor micul rotund (teres minor) si infraspinos NR. Largirea accesul cranial presupune osteotomia tuberculului mare al humerusului mpreuna cu insertia humerala a muschiului supraspinos NR. Forarea prealabila a orificiilor de insertie a materialului metalic de refacere este indicata, conferind fidelitate coaptarii n momentul refacerii planurilor anatomice. Identificarea arterei si a nervului suprascapular, care necesita o manipulare foarte atenta pentru a evita lezionarea lor n timpul reducerii focarului de fractura. Reducerea focarului de fractura. Osteosinteza poate fi realizata prin inserarea n cruce a doua brose Kirschner sau brose Steinmann subtiri NR. Inserarea atenta, din fragmentul detasat spre corpul spetei, previne perforarea partii mediale a cortexului spetei. Dependent de forma fracturii brosele se introduc prin tuberozitatea supraglenoida si respectiv din portiunea caudala prin tuberculul postglenoid NR sau se introduc ambele prin tuberozitatea supraglenoida NR. De asemenea, brosele pot fi introdu-se dinspre partea laterala a spetei (de o parte si alta a tuberozitatii spinei scapulare) spre fragmentul detasat. Fixarea focarului de fractura este mai stabila daca se recurge la osteosinteza cu mini-placi si suruburi de corticala. Este recomandata utilizarea placilor de sprijin n forma de T sau L [Ryan 1983, Straw 1990]. Fixarea placii se face n fosa suprascapulara, naintea spinei scapulare, nsernd-o pe sub traiectul nervului suprascapular NR. Suruburile trebuie corect dimensionate, evitnd lezionarea muschiului subscapular. nchiderea plagii operatorii presupune fixarea tuberculului mare al humerusului cu doua brose Kirschner si o ligatura metalica de tensionare, n 8 NR. Integritatea muschilor tenomizati (micul rotund si infraspinos se reface prin sutura n puncte separate n U cu material resorbabil sintetic sau neresorbabil sintetic. Acromionul se reataseaza la spina

Chirurgia ortopedica a animalelor de companie scapulara cu una sau doua brose Kirschner si o ligatura metalica de tensionare, n 8 vezi pag........ Sutura fasciei scapulare profunde mpreuna cu musculatura aferenta (trapez, omotransversar si portiune scapulara a deltoidului) n puncte separate simple cu material resorbabil. Sutura n surjet simplu cu fir resorbabil a fasciei superficiale si a tesutului conjunctiv subcutanat. Pielea se sutureaza cu puncte separate simple cu material neresorbabil. ngrijiri postoperatorii Imobilizarea ntr-o atela gipsata sau din fibre de sticla a ntregului membru este necesara pentru 2 3 saptamni [Parker- 1993, Leighton 1993] vezi si pag............

1.4. FRACTURILE TUBEROZITATII SUPRAGLENOIDE n fracturile tuberozitatii supraglenoide reducerea si fixarea interna - operatorie este obligatorie deoarece are tendinta de a se deplasa ventral sub efectul tractiunii exercitate de tendonul muschiului biceps brahial [Parker 1993, Straw - 1990]. Avulsia tendonului muschiului biceps brahial mpreuna cu o portiune din tuberozitatea supraglenoida se ntlneste la cinii tineri (4 8 luni) de talie mare [Milton 1983]. Simptomatologia exprimata este dominata de schiopatura, durere si discomfort evident la miscarile de flexie-extensie ale umarului [Bloomberg 1993, Milton 1983]. Precizarea diagnosticului impune examinarea radiografica a membrului. Tehnica operatorie de abordare a focarului de fractura presupune o abordare craniala a regiunii umarului [Piermattei 1979]. Tehnica operatorie Anestezie: generala de tip N-NLA. Contentie: n decubit lateral pe partea sanatoasa. Incizia curba a pielii tesutului conjunctiv subcutanat si a fasciei superficiale, pornind din mijlocul fosei supraspinoase n directie cranio mediala pna la mijlocul ntretaierii fetei craniale cu fata mediala a diafizei humerale NR. Retractarea laterala a marginilor plagii expune muschiul brahiocefalic n partea mediala a cmpului operator. Pentru retractarea mediala a acestui muschi este necesara incizia longitudinala a fasciei lui n lungul marginii sale laterale NR. Decolarea subperiostala a insertiei humerale a muschiului pectoral superficial si pectoral profund. Disectia acolarii fasciale dintre muschiul pectoral profund si muschiul supraspinos permite retractarea pectoralului n sens medial, expunnd insertia muschiului supraspinos pe tuberculul mare al humerusului. Osteotomia n unghi a tuberculului mare al humerusului NR se face cu un osteotom dupa o prealabila forare de amorsare a orificiile de insertie a materialului metalic de reconstructie. Se retracteaza dorsal muschiul supraspinos si se continua decolarea lui de la spata pna la expunera adecvata a gtului spetei si a tuberozitatii supraglenoide. Atentie la identificarea si protejarea nervului suprascapular. Tuberozitatea supraglenoida se regaseste deplasata ventral si atasata la insertia muschiului biceps brahial NR.

Cornel Igna Alternative operatorii de acces la tuberozitatea supraglenoida fara a recurge la ostotomia tuberculului mare al humerusului au fost prezentate recent si vizeaza, fie abordarea tuberozitatii prin miotomia longitudinala si retractarea divergenta a portiunilor separate ale muschiului supraspinos [Gill 1996], fie asigurarea artroscopica a ghidarii manoperelor de reducere si fixarea a focarului de fractura [Deneuche 2002]. Reducerea focarului de fractura. Pentru fixarea interna a tuberozitatii supraglenoide se poate recurge la inserarea de brose Kirschner si o ligatura metalica de tensionare dispusa n forma de 8 NR sau la inserarea unui surub de corticala NR [Parker 1993, Newton 1985, Straw 1990, Leighton 1975, 1993] sau de spongioasa [Brinker- 1990, Ryan 1983, Milton - 1983]. n cazurile la care reatasarea tuberozitatii supraglenoide nu este posibila, Denny R.H. 1996 [...] recurge la exereza tuberozitatii si a portiunii aferente din tendonul muschiului biceps brahial care a fost incizat deasupra ligamentului intertubercular, transvers al humerusului. Portiunea distala a tendonului muschiului biceps brahial este fixata cu o scoaba sau cu un surub cu saiba n santul intertubercular al humerusului NR vezi si ruptura tendonului muschiului biceps brahial (cap. 5.), pag........ Aceasta modalitate de tratament este riscanta la animalele sub vrsta de cinci luni, deoarece ntre tuberozitatea glenoida si gtul spetei exista un centru de crestere nca neosificat [Sumner Smith 1988]. Reconstructia integritatii anatomice a regiunii implica fixarea tuberculului mare al humerusului cu doua brose Kirschner si o ligatura metalica de tensionare dispusa n 8 vezi pag.........., sutura cu material resorbabil a muschilor pectorali (superficial si profund) la fascia muschiului deltoid, sutura cu fir resorbabil a fasciei scapulare superficiale si a tesutului conjunctiv subcutanat si sutura, n puncte separate simple, cu material neresorbabil, a pielii.

1.5. FRACTURILE CAVITATII GLENOIDE Fracturile care afecteaza suprafata articulara a spetei (cavitatea glenoida) se trateaza numai operator. Dependent de tipul fracturii si de posibilitatile de reconstructie a cavitatii fracturate se poate recurge la osteosinteza n focar sau la osteotomia cavitatii glenoide si a capului humeral urmata de artroplastie sau artrodeza scapulo-humerala n cazul unor fracturi cominutive n care reconstructia nu este posibila [Straw 1990]. Tehnici operatorii Anestezie: generala de tip N-NLA. Contentie: n decubit lateral pe partea sanatoasa. Osteosinteza cavitatii glenoide Accesul operator se face prin combinarea abordarii cranio-laterale cu cea cranio-mediala (vezi accesul operator n fracturile colului spetei si respectiv a tuberozitatii supraglenoide pag.....si pag......).

Chirurgia ortopedica a animalelor de companie Reducerea si alinierea corecta a fragementului(lor) este foarte importanta pentru pastrarea functionabilitatii normale a articulatiei umarului. Fixarea n fracturile simple se face ntr-un montaj compresiv cu un surub de corticala si o brosa Kirschner cu efect de anulare a tendintei de rotatie a fragmentului NR [Straw 1990]. n fracturile multisegmentale, asa numitele fracturi n forma de T NR initial se coapteaza si se fixeaza cu un surub de corticala fragmentele articulare, rezultnd practic doua fragmente ca si n fracturile gtului spetei [Parker 1993]. Fixarea ulterioara a cavitatii glenoide la gtul spetei se face cu doua brose Kirschner sau Steinmann subtiri inserate n cruce NR. Refacerea integritatii anatomice a structurilor osoase si musculare sectionate pentru abordare vezi pag....si pag........

Artroplastia umarului [Piermattei 1990, Brinker 1990, Franczuski 1988, Breucker -1988] Artroplastia umarului este o alternativa la artrodeza scapulo-humerala, aplicabila ndeosebi la pisici si la cinii de talie mica [Piermattei 1990, Breucker 1988]. Accesul operator este asigurat de abordarea cranio-laterala a articulatiei umarului cu osteotomia acromionului si tenotomia muschilor infraspinos si micul rotund vezi pag........ Incizia capsulei articulatiei scapulo-humerale cu bisturiul, urmarind marginea cavitatii glenoide NR. Dezinsertiea tendonului muschiului biceps brahial de pe tuberozitatea supraglenoida. Osteotomia, cu un ferastrau cu lama oscilanta, a cavitatii glenoide a spetei si a capului articular al humerusului NR. Osteotomia practicata este oblica, lasnd marginile tesite. Marginea mediala a cavitatii glenoide este mai lunga dect marginea laterala (superficiala). n timpul osteotomiei trebuie protejate artera circumflexa humerala caudala (aflata sub muschiul micul rotund [Cotofan 1985] si nervul suprascapular. Daca traiectul nervului suprascapular traverseaza sau este prea aproape de locul de osteotomie este necesara adncirea, cu un ferastrau cu lama oscilanta, a scobiturii dintre spina scapulara si corpul spetei si repozitionarea proximala a trunchiului nervos NR. Portiune distala a muschiului micul rotund este plasat ntre suprafetele osoase ramase dupa osteotomie si fixat prin cteva puncte separate simple de sutura (cu material resorbabil sintetic) la marginea mediala a capsulei articulare humerale si la tendonul muschiului biceps brahial (cranio-medial) NR. Aceasta interpunere de tesut muscular ntre suprafetele osoase, care se va transforma n timp n tesut fibros, are scopul de a forma o pseudoarticulatie. Tendonul muschiului biceps brahial este fixat cu cteva puncte de sutura si la fascia muschiului supraspinos. Marginea laterala a capsulei articulare humerale este atasata cu cteva puncte de sutura la muschiul micul rotund NR. Sutura cu puncte separate n U cu material resorbabil sintetic a muschiului infraspinos (plaga de tenotomie).

Cornel Igna Reatasarea acromionului (portiunii acromiana a muschiului deltoid) se face clasic cu doua brose Kirschner si o ligatura metalica de compresiune plasata n 8 vezi fracturile acromionului, pag............ Daca n urma osteotomiei suprafetelor articulare scapulohumerale se constata o relaxare excesiva a portiunii acromiene a muschiului deltoid acromionul va fi atasat pe spina scapulara mai sus (proximal) dect locul de pe care a fost detasat. Fixarea se face cu o ligatura metalica interfragmentara trecuta prin orificiile practicate n spina scapulara si respectiv n portiunea de acromion pe care se gaseste insertia muschiului deltoid. nchiderea plagii operatorii: sutura fasciei scapulare, tesutului conjunctiv subcutanat si sutura pielii vezi pag........... ngrijiri postoperatorii Imobilizarea postoperatorie nu este necesara. Animalul va fi ncurajat sa-si foloseasca piciorul nca din primele zile dupa operatie iar dupa 10 zile este indicata demararea unei fizioterapii mai intense (alergare, not). Restabilirea totala a functionalitatii membrului, posibila mai ales la cinii de talie mica, se realizeaza, de obicei, n 3 6 luni.

Artrodeza scapulo-humerala [Fowler 1987, Brinker-1990, Lesser-1993, Denny-1996, Vasseur - 1990] Artrodeza umarului trebuie considerata o operatie mutilanta, practicata ca ultima solutie de salvare partiala a functionalitatii membrului (postoperator miscarea de circumductie este anulata iar cea de extensie alungire a pasului n mers este limitata). Rezultate acceptabile se obtin numai atunci cnd integritatea anatono-functionala a membrului congener este deplina. Anularea articulatiei scapulo-humerale este compensata functional de mobilitatea deosebita a spetei. Accesul operator este asigurat de o combinatie ntre abordarea craniala si cea craniolaterala a articulatiei umarului cu osteotomia acromionului si a tuberculului mare humeral, tenotomia muschilor infraspinos micul rotund si detasarea de pe tuberozitatea supraglenoida a tendonului bicepsului brahial vezi pag........ Osteotomia, cu un ferastrau cu lama oscilanta, a cavitatii glenoide a spetei si a capului articular al humerusului vezi si pag..... Rezectia osoasa trebuie sa permita coaptarea si imobilizarea spetei si a humerusului sub un unghi de 105 - 110, mentinnd piciorul ntr-o pozitie anatomica ct mai apropiata de normal. Rotunjirea formei tubercului mare al humerusului ramas dupa osteotomie se face cu ferastraul oscilant sau cu un cleste ciupitor de os, ndulcind curba dintre spata si humerus. Portiunile de spongioasa osoasa rezecate sunt pastrate pentru a fi plasate, ca grefa osoasa, n jurul fostei articulatii scapulo-humerale. Pentru fixarea interna a spetei si humerusului se poate recurge la brose Kirschner, brose Steinmann subtiri, suruburi sau tije intramedulare subtiri [Lesser-1993, Denny-1996, Vasseur - 1990] la pisici si cinii de talie mica sau la placi si suruburi la cinii de talie mijlocie sau mare[Brinker-1990, Lesser-1993, Denny-1996, Vasseur - 1993]. Fixarea cu brose se face prin inserarea transfixica a doua brose, divergent, dinspre spina scapulara spre humerus si tot n montaj divergent a altor doua brose dinspre tuberculul mare al humerusului spre spata. O ligatura metalica de tensionare se monteaza ntre capetele tijelor inserate dinspre humerus si vrful celei exteriorixate deasupra

10

Chirurgia ortopedica a animalelor de companie tuberozitatii suprascapulare NR, avnd rolul de a mentine la valori fiziologice (105 110) unghiul dintre spata si humerus. Vasseur B.P. 1990 [...] prezinta o metoda de artrodeza, cu un singur surub de spongioasa, inserat transfixic prin gtul spetei n diafiza humerala proximala. Metoda este aplicabila doar la pisici si la cinii de talie mica. Fixarea cu placi si suruburi este precedata de o fixare provizorie cu o brosa inserata transfixic dinspre fata laterala a humerusului prin spata NR. Trebuie respectata valoarea de 105 - 110 a unghiului dintre sapata si humerus. Fixarea definitiva cu placi si suruburi a spetei si humerusului presupune o modelare corecta a placii, prin ndoire si torsionare, pentru un amplasament pe fata craniala a humerusului si fata dorso-craniala a spinei scapulare NR [Brinker 1990, Denny 1996] ori pentru un amplasament pe fata craniolaterala a humerusului si fata laterala a fosei supraspinoase NR [Lesser 1993]. Decolarea subperiostaa a insertia muschiului supraspinos de la spina scapulara si fosa supraspinoasa este necesara pentru plasarea placii la nivelul spetei. Este recomandata utilizarea placilor de reconstructie, cu 8 10 gauri, fiind mai usor de modelat. Fixarea placii se face cu suruburi de corticala. Posibilitatea inserarii a 1 2 suruburi de spongioasa n gaurile placii aflate n dreptul tuberculului mare al humerusului sporeste soliditatea fixarii. Daca orificiile placii nu permit insertia unor suruburi de spongioasa ultimul surub inserat pe sina scapulara va urma un traiec cu orientare distala prin spata si humerus NR. Placa se amplaseaza pe sub nervul si artera suprascapulara NR. Osul rezecat n timpul modelarii tuberculului mare al humerusului se plaseaza in jurul locului de contact osos dintre spata si humerus NR. Tendonul muschiului biceps brahial se prinde cu cteva fire de sutura resorbabile sintetice sau neresorbabile la fascia muschiului supraspinos. Integritatea muschilor tenomizati (micul rotund si infraspinos se reface prin sutura n puncte separate n U cu material resorbabil sintetic sau neresorbabil sintetic. Portiunea osteomizata din tuberculul mare al humerusului cu tendonul muschiului supraspinos atasat se fixeaza la diafiza humerusului, lateral de placa, cu un surub, cu brose Kirschner sau cu o scoaba. Acromionul se reataseaza la spina scapulara cu una sau doua brose Kirschner si o ligatura metalica de tensionare, n 8 vezi pag........ Sutura fasciei scapulare profunde mpreuna cu musculatura aferenta (trapez, omotransversar, deltoid) n puncte separate simple cu material resorbabil. Sutura n surjet simplu cu fir resorbabil a fasciei superficiale si a tesutului conjunctiv subcutanat. Pielea se sutureaza cu puncte separate simple cu material neresorbabil. ngrijiri postoperatorii Imobilizarea ntr-un bandaj amovibil de tip atela amprentata (atela gipsata sau din fibre de sticla) a ntregului membru este necesara pentru 4 6 saptamni vezi si pag............ Primele semne radiografice ale realizarii fuziunii osoase scapulo-humerale pot fi detectate ntre 1 si 3 luni iar vindecarea deplina si revenirea la o activitate normala se nregistreaza dupa alte patru satamni. Rezultate excelente se obtin la cinii de talie mica, pe cnd la cei de talie mare rezultatele sunt variabile si greu de anticipat [Vasseur 1993].

11

Cornel Igna

Bibliografie 1. Bloomberg M. 1993 Muscles and tendons. n: Texbook of small animal surgery (ed. Slatter D.H.). Ed. W.B. Saunders Comp., Philadelphia, 1996-2020. 2. Breucker K.A., Piermattei D.L. 1988 Excision arthroplasty of the canine scapulo-humeral joint: Report of three cases. Vet. Comp. Orthop. Traum., 3, 134. 3. Brinker O.W., Piermattei L.D., Flo L.G. 1990 Small animal orthopedics & Fracture treatment Fractures of the scapula. Excision arthroplasty. Arthrodesis of the shoulder joint Ed. W.B. Saunders, Philadelphia, 170-174, 481-486. 4. Caywood D., Wallace L.J., Johnston G.R. 1977 The use of a plastic plate for repair a comminuted scapular body fractures. J.Am. Anim. Hosp. Assoc., 13, 176. 5. Cheli R. 1976 Surgical treatment of fractures of the scapula in the dog and cat. Folia Vet.Lat., 6, 189. 6. Chitescu S. 1985 Muschii membrului toracal. n: Anatomia comparata a animalelor domestice (ed. Pastea E.), vol. I. Ed. Didactica si pedagogica, Bucuresti, 200-219. 7. Clark G.N. 2002 Rehabilitation of competitive and working dogs. Proc. 18th Ann. Intern. Canine Sports Med. Symp., Orlando, 44. 8. Cotofan V. 1985 Aparatul circulator (Angiologia). n: Anatomia comparata a animalelor domestice (ed. Pastea E.), vol. II. Ed. Didactica si pedagogica, Bucuresti, 11-107. 9. Deneuche A.J., Viguier E. 2002 Reduction and stabilisation of a supraglenoid tuberosity avulsion under arthroscopic guidance in a dog. J. Small Anim. Pract., 43, 308. 10. Denny H.R. 1996 Orthopadische chirurgie an hund und katze. Ed. Ferdinand Enke, Stuttgart, 163-243. 11. Evans E.H., deLahunta A. 1971 Miller guide to the dissection of the dog. s Ed. W.B. Saunders Comp., Philadelphia, 6-144. 12. Fossum Theresa Welch, Hedlund S. Cheryl, Hulse A.D., Johnson L .Ann, Howard B.S., Willard D.M., Gwendolyn L. Carroll 1999 Manual of Small Animal Surgery - Scapular fractures. n: Small Animal Surgery. Ed. Mosby, St. Louis, 643-646. 13. Fowler D.J., Presnell K.R., Holmberg D.L. 1988 Scapulohumeral arthrodesis: Results in seven dogs. J. Am. Anim. Hosp. Assoc., 24, 667. 14. Franczuski D., Parks L.J. 1988 Glenoid excision as a treatment in chronic shoulder disabilities: Surgical technique and clinical results. J. Am. Anim. Hosp. Assoc., 24, 637. 15. Gill P.J., Lippincott C.L., Anderson S.M. 1996 Longitudinal myotomy of the supraspinatus muscle: a new approach to the supraglenoid tubercle of the scapula. J. Am. Anim. Hosp. Assoc., 32, 243. 16. Holt P.E. 1978 Longitudinal fracture of the scapula in a dog. Vet.Rec., 102, 311. 17. Leighton L.R. 1975 Fractures of the scapula. n: Current techniques in small animal surgery (ed. Bojrab M.J.). Ed. Lea & Febiger, Philadelphia, 495-497.

12

Chirurgia ortopedica a animalelor de companie 18. Leighton L.R. 1993 Small animal orthopedics Fractures of the scapula. Ed. Wolfe, London, 2.2.-2.6. 19. Lesser S.A. 1993 Arthrodesis. n: Texbook of small animal surgery (ed. Slatter D.H.). Ed. W.B. Saunders Comp., Philadelphia, 1888-1901. 20. Millis D.L. 2001 Physical therapy and rehabilitation of dogs. Proc. 18th Ann. Intern. Canine Sports Med. Symp., Orlando, 44. 21. Miller W.C. 1988 Scapular fracture. n: Decision making in small animal orthopaedic surgery (ed. Sumner-Smith G.). Ed. B.C. Decker Inc., Toronto, 4243. 22. Milton L.J., Henderson A.R. 1983 Muscles and tendons. n: Current techniques in small animal surgery, second ed. (ed. Bojrab M.J.) Ed. Lea & Febiger, Philadelphia, 495-516. 23. Newton C.D. 1985 Fractures of the scapula. n: Textbook of small animal orthopaedics (ed. Newton C.D., Nunamaker D.M.). Ed. J.B. Lippincott, Philadelphia, 333-342. 24. Nicolescu V. 1985 Oasele membrului toracic. n: Anatomia comparata a animalelor domestice (ed. Pastea E.), vol. I. Ed. Didactica si pedagogica, Bucuresti, 91-113. 25. Parker B.R. 1993 Scapula. n: Texbook of small animal surgery (ed. Slatter D.H.). Ed. W.B. Saunders Comp., Philadelphia, 1703-1710. 26. Piermattei D.L., Greeley R.G. 1979 An atlas of surgical approaches to the bones of the dog and cat. 2rd. Ed. W.B. Saunders Co., Philadelphia, 59-65. 27. Piermattei L.D., Blass E.C. 1990 Resection of the glenoid rim and humeral head. n: Current techniques in small animal surgery, third ed. (ed. Bojrab M.J.) Ed. Lea & Febiger, Philadelphia, 748-749. 28. Ryan W.W. 1983 Fractures of the scapula. n: Current techniques in small animal surgery, 2nd ed. (ed. Bojrab M.J.) Ed. Lea & Febiger, Philadelphia, 722726. 29. Straw C.R. 1990 Repair of scapular fractures. n: Current techniques in small animal surgery, third ed. (ed. Bojrab M.J.) Ed. Lea & Febiger, Philadelphia, 736740. 30. Sumner-Smith G. 1988 Growth plate closure. n: Decision making in small animal orthopaedic surgery (ed Sumner-Smith G.). Ed. B.C. Decker Inc., Toronto, 201-210. 31. Vasseur B.P 1990 Arthrodesis for congenital medial luxation of the shoulder. J. Am. Vet. Med. Assoc., 197, 50. 32. Vasseur B.P. 1993 Luxation of the scapulohumeral joint. n: Texbook of small animal surgery (ed. Slatter D.H.). Ed. W.B. Saunders Comp., Philadelphia, 17101716.

13

Cornel Igna

2. LUXATIA SPETEI
Dislocarea spetei consta n deplasarea dorsala a acesteia. Afectiunea are etiologie traumatica, producndu-se n urma detasarii insertiilor scapulare (de pe marginea dorso-caudala) sau rupturii muschilor trapez, romboid si mai ales dintat ventral toracic. Pot fi afectate una sau ambele spete [Parker 1993, Leighton 1993]. Animalul schioapata evident, mersul este caracteristic (alunecator), spata se deplaseaza exagerat n sens dorsal iar cnd piciorul este n adductie se observa deplasarea n lateral a portiunii proximale a spetei iar durerea resimtita este de intensitate redusa [Leighton 1975, Parker 1993]. Tratamentul conservator de imobilizare a piciorului afectat ntr-un pansament de tip Velpeau, dupa repozitionare (reducere nchisa), este aplicabil la pisici n dislocarile acute [Newton 1985, Leighton 1977]. Tratamentul operator este recomandat la cini, ndeosebi la cei de talie mare [ Parker 1993, Newton 1985, Hoerlin 1960]. Interventia operatorie este necesara att din punct de vedere functional ct si estetic. Operatia consta n fixarea marginii caudo-dorsale a spetei la coasta a V-a (si / sau a VI-a, VII-a) si sutura rupturilor musculare.

Tehnica operatorie [Parker-1993, Leighton 1975, -1993, Newton 1985, Fossum 1999, Brimker - 1990] Anestezie: generala de tip N-NLA. Contentie: n decubit lateral pe partea sanatoasa. Tractionarea membrului si repunerea spetei n pozitia anatomica normala. Incizia pielii si a tesutului conjunctiv subcutanat pe marginea caudala a spetei NR. Se identifica marginea spetei iar n portiunea proximala a acesteia o portiune din muschiul marele rotund (teres major), uneori si din infraspinos [Leighton 1975] este decolata subperiostal. Se identifica coastele adiacente marginii caudale a spetei a V-a, a VI-a sau a VI-a si a VII-a. Se incizeaza musculatura pe mijlocul coastei (1 2 cm) si se decoleaza subperiostal fara a leza pleura parietala. Pe dupa una [Leighton 1975, 1993, Newton 1985] a V-a, sau doua coaste [Parker 1993] V, VI sau VI si VII se trec fire metalice cu grosimea de 18 22. Atentie, trebuie evitata patrunderea n cavitatea toracica. n marginea caudala a spetei, n dreptul coastelor identificate, se foreaza doua orificii prin care se trece cte un capat al fiecarui fir metalic fixat circumcostal. Strngerea capetelor ligaturilor metalice, nfasurarea capetelor (vezi tehnica cerclajelor), solidarizeaza spata de peretele toracal NR. Capetele nfasurarii metalice se sectioneaza scurt si se ndoaie nspre spata. Acumularile seroase subscapulare (urmare a traumatismului si a rupturilor musculare) se aspira. Sutura cu material resorbabil a decolarilor musculare practicate pentru abord. Prelungirea inciziei cutanate n sens proximo-dorso-cranial poate permite identificarea rupturilor musculare trapez, romboid, marele dorsal ( n cazurile cronice, marginile se

14

Chirurgia ortopedica a animalelor de companie fibrozeaza), si sutura breselor cu material resorbabil sintetic amplasat n puncte separate n U. Muschiul dintat ventral toracic nu este abordabil. n cazul dezinsetiilor musculare, uneori este posibila atasarea muschilor, cu fire de sutura resorbabile sintetice sau neresorbabile sintetice, la gaurile facute n prealabil n spata pe marginea dorso-craniala NR, [Brinker 1990]. Sutura n surjet cu material resorbabil a tesutului conjunctiv subcutanat. Sutura pielii puncte separate simple cu material neresorbabil. ngrijiri postoperatorii Imobilizare piciorului(lor) afectat(e) pentru 3 - 4 saptamni n bandaj amovibil de tip atela, sau n pansament de tip Velpeau vezi NR....la pag....

Bibliografie 1. Brinker O.W., Piermattei L.D., Flo L.G. 1990 Small animal orthopedics & Fracture treatment Dorsal luxation of the scapula. Ed. W.B. Saunders, Philadelphia, 495-496. 2. Hoerlin B.F., Evans L.E., Davis J.M. 1960 - Upward luxation of the canine scapula. J. Am. Vet. Med. Assoc., 136, 258. 3. Evans E.H., deLahunta A. 1971 Miller guide to the dissection of the dog. s Ed. W.B. Saunders Comp., Philadelphia, 6-144. 4. Fossum Theresa Welch, Hedlund S. Cheryl, Hulse A.D., Johnson L .Ann, Howard B.S., Willard D.M., Gwendolyn L. Carroll 1999 Manual of Small Animal Surgery Scapular luxations. n: Small Animal Surgery. Ed. Mosby, St. Louis, 6730-732. 5. Leighton L.R. 1975 Luxation of the scapula. n: Current techniques in small animal surgery (ed. Bojrab M.J.). Ed. Lea & Febiger, Philadelphia, 497-499. 6. Leighton L.R. 1977 Feline scapular luxation repair. Feline Practice, 7, 59. 7. Leighton L.R. 1993 Small animal orthopedics Luxation of the scapula. Ed. Wolfe, London, 5.2. 8. Newton C.D. 1985 Fractures of the scapula. n: Textbook of small animal orthopaedics (ed. Newton C.D., Nunamaker D.M.). Ed. J.B. Lippincott, Philadelphia, 333-342. 9. Parker B.R. 1993 Scapula. n: Texbook of small animal surgery (ed. Slatter D.H.). Ed. W.B. Saunders Comp., Philadelphia, 1703-1710.

15

Cornel Igna

3. CONTRACTURA MUSCHIULUI INFRASPINOS


Contractura muschiului infraspinos se ntlneste, cu frecventa redusa, la cinii de vnatoare si la rasele utilitare cu comportament hiperactiv [Bloomberg 1993, Lewis 2002, Brinker 1990, Bennett - 1986]. Etiologia exacta este incomplet elucidata, dar factorul declansator este reprezentat de actiunea unui factor traumatic asupra muschiului infraspinos. n timp de 2 4 saptamni de la leziunea musculara (ruptura incompleta) se produce fibrozarea si contractura [Bloomberg 1993]. Semnele clinice care caracterizeaza aceasta boala sunt: schiopatura tipica (extensia umarului care este rotit spre nafara si o miscare de circumductie laterala a partii distale a membrului si abductia cu pendularea aparent necontrolata a labei), imobilizarea umarului, hiperextensia membrului, adductia cotului, atrofia musculaturii scapulare, absenta durerii, evidentierea marginii proximale (dorsale) a spetei. Examinarea radiografica nu releva modificari osoase [Bloomberg 1993, Lewis 2002, Brinker 1990]. Contractura muschiului infraspinos este localizata, de regula, unilateral [Bloomberg 1993, Brinker 1990]. Tratamentul este operator si consta n tenotomia insertiei humerale a muschiului infraspinos. Tehnica operatorie Anestezie: generala de tip N-NLA. Contentie: n decubit lateral pe partea sanatoasa. Abordarea cranio-laterala a articulatiei umarului [Piermattei 1979]. Incizia curba a pielii si a tesutului conjunctiv subcutanat, pornind de la jumatatea spinei scapulare si continund distal, pe fata cranio-laterala, pna la jumatatea diafizei humerusului NR. Incizia fasciei profunde a spetei, pe marginea craniala a portiunii acromiale a muschiului deltoid, permite retractarea nspre lateral a muschilor omotransversar si a portiunii acromiale a deltoidului NR. Se descopera insertiile humerale ale tendoanelor muschilor infraspinos proximal si micul rotund distal NR. n caz de contractura fibrotica, tendonul muschiului infraspinos apare decolorat, albicios [Fossum 1999]. Insertia tenotomului pe sub tendonul muschiului infraspinos trebuie facuta cu atentie pentru a nu leziona capsula articulatiei scapulo-humerale NR. Tenotomia propriu-zisa NR. Brinker O.W. si colab. 1990 [....] recomanda excizia a 1 1,5 cm din tendonul muschiului infraspinos. Mobilitatea umarului este recstigata instantaneu. Uneori este necesara depistarea si excizarea cicatricelor fibroase din masa muschiului aderente la capsula articulara [Bloomberg 1993, Brinker 1990]. Sutura fasciei scapulare profunde mpreuna cu musculatura aferenta (omotransversar, deltoid) n puncte separate simple cu material resorbabil. Sutura n surjet simplu cu fir resorbabil a fasciei superficiale si a tesutului conjunctiv subcutanat.

16

Chirurgia ortopedica a animalelor de companie Pielea se sutureaza cu puncte separate simple cu material neresorbabil. Bibliografie 1. Bennett R.A. 1986 Contracture of the infraspinatus muscle in dogs: A review of 12 cases. J. Am. Anim. Hosp. Assoc., 22, 481. 2. Bloomberg M. 1993 Muscles and tendons. n: Texbook of small animal surgery (ed. Slatter D.H.). Ed. W.B. Saunders Comp., Philadelphia, 1996-2020. 3. Brinker O.W., Piermattei L.D., Flo L.G. 1990 Small animal orthopedics & Fracture treatment Fibrotic contracture of the infraspinatus muscle. Ed. W.B. Saunders, Philadelphia, 494-495. 4. Lewis D.D. 2002 Fundamentals of orthopedic surgery: - infraspinatus contracture. http://www.vetmed.ufl.edu. 5. Piermattei D.L., Greeley R.G. 1979 An atlas of surgical approaches to the bones of the dog and cat. 2rd. Ed. W.B. Saunders Co., Philadelphia, 66-67. 6. Fossum Theresa Welch, Hedlund S. Cheryl, Hulse A.D., Johnson L .Ann, Howard B.S., Willard D.M., Gwendolyn L. Carroll 1999 Manual of Small Animal Surgery Muscle contracture and fibrosis.Ed. Mosby, St. Louis, 801-804.

17

Cornel Igna

4. MINERALIZAREA TENDONULUI MUSCHIULUI SUPRASPINOS


Mineralizarea tendonului muschiului supraspinos, n vecinatatea insertiei sale distale pe tubercululul mare al humerusului, a fost descrisa, relativ recent, la cinii tineri (3 4 ani) de talie mijlocie si mare [Anderson A. si colab. 1993 si Kriegleder H.1995 cit. de Genevoise J.P. 2002 [..], Laintinen 2000, Flo 1990]. Etiopatogeneza bolii este incomplet elucidata ca de altfel si a miozitei osificante [Genevoise 2002, Bloomberg 1993]. Se presupune ca n etiologia miozitei osificante ar putea fi incriminate procese infectioase, osificari ale hematoamelor si leziuni traumatice ale periostului cu eliberarea de osteoblasti si consecutiv metaplazie osoasa n tesuturile moi [Pollok S. si colab. 1978 cit de Bloomberg M. 1993 [..]]. Simptomatologia este dominata de schiopatura (cronica) persistenta, care se accentueaza n timpul efortului. Radiografia n doua incidente ( medio-laterala si craniocaudala) permite identificarea osificarii. Expunerea cranio-caudala cu umarul imobilizat n flexie permite localizarea sediului mineralizarii, permitnd diferentierea fata de osificarile si / sau osteofitoza tendonului muschiului biceps brahial. Alegerea modalitatii terapeutice este controversata [Anderson A. si colab. 1993 si Kriegleder H.1995 cit. de Genevoise J.P. 2002 [..], Laintinen 2000, Flo 1990 Muir - 1994]. ntr-un studiu retrospectiv Laitinen O.M. si Flo G.L. 2000 [...] raporteaza rezultate bune n urma unui tratament conservator bazat pe administrarea pe cale generala de analgezice-antiinflamatorii nesteroidice si eventul intra-articulara de metil prednisolon si restrictionarea miscarii timp de trei luni. La tratamentul chirurgical (tenotomia insertiei muschiului supraspinos) se recurge n caz de esec al tratamentului conservator ca si n cazul ntinderii mineralizarii la tendonul muschiului biceps brahial ceea ce cauzeaza tenosinovita bicipitala vezi si cap. 9, pag.......... Tehnica operatorie Anestezie: generala de tip N-NLA. Contentie: n decubit lateral pe partea sanatoasa. Abordarea craniala a articulatiei umarului [DeAngelis 1970, Piermattei 1979] vezi cap. 1.4., pag....... Incizia curba a pielii, tesutului conjunctiv subcutanat si a fasciei superficiale, pornind din mijlocul fosei supraspinoase n directie cranio mediala pna la mijlocul diafizei humerale. Incizia longitudinala a fasciei muschiul brahiocefalic permite retractarea mediala a acestuia NR. Decolarea subperiostala a insertiei humerale a muschiului pectoral superficial si pectoral profund. Disectia acolarii fasciale dintre muschiul pectoral profund si muschiul supraspinos permite retractarea pectoralului n sens medial, expunnd insertia muschiului supraspinos pe tuberculul mare al humerusului NR. Tenotomia insertiei muschiului supraspinos NR.

18

Chirurgia ortopedica a animalelor de companie Sutura cu material resorbabil a muschilor pectorali (superficial si profund) la fascia muschiului deltoid. Sutura cu fir resorbabil a fasciei scapulare superficiale, a fasciei brahiale si a tesutului conjunctiv subcutanat. Sutura pielii. n puncte separate simple, cu material neresorbabil. Bibliografie 1. Bloomberg M. 1993 Muscles and tendons. n: Texbook of small animal surgery (ed. Slatter D.H.). Ed. W.B. Saunders Comp., Philadelphia, 1996-2020. 2. DeAngelis P.M., Schwartz A. 1970 Surgical correction of cranial dislocation of the scapulohumeral joint in a dog. J. Am. Vet. Med. Assoc., 156, 435. 3. Flo G.L., Midleton D. 1990 Mineralization of the supraspinatus tendon in dogs. J. Am. Vet. Med. Assoc., 197, 95. 4. Genevois J.P. 2002 Shoulder musculo-tendinous pathology: Problems of the biceps, supra and infraspinatus. Proc. of 27th WSAVA Congres, Granada, pid 2651. 5. Laitinen O.M., Flo G.L. 2000 Mineralization of the supraspinatus tendon in dogs: a long-term follow-up. J. Am. Anim. Hosp. Assoc., 36, 262. 6. Muir P., Johnson K.A. 1994 Supraspinatus and biceps brahii tendinopathy in dogs. J.Small Anim. Pract., 35, 239. 7. Piermattei D.L., Greeley R.G. 1979 An atlas of surgical approaches to the bones of the dog and cat. 2rd. Ed. W.B. Saunders Co., Philadelphia, 76-77.

19

Cornel Igna

5. CONTRACTURA MUSCHIULUI SUPRASPINOS


Contractura muschiului supraspinos este o afectiune diagnosticata extrem de rar [Bennett 1979, Brinker 1990, Muir 1994]. Simptomatologia este identica cu cea descrisa la contractura muschiului infraspinos vezi cap. 3, pag..... Diagnosticul diferential implica palparea cu atentie a ambilor muschi si identificarea localizarii ariei musculare contractate si fibrozate [Brinker 1990]. Tratamentul consta n tenotomia muschiului supraspinos vezi cap. 4, pag....... Bibliografie 1. Bennett D., Campbell J.R. 1979 Unsual soft tissue orthopaedic problems in the dog. J. Small Anim. Pract., 20, 27. 2. Brinker O.W., Piermattei L.D., Flo L.G. 1990 Small animal orthopedics & Fracture treatment Fibrotic contracture of the supraspinatus muscle. Ed. W.B. Saunders, Philadelphia, 495. 3. Muir P., Johnson K.A. 1994 Supraspinatus and biceps brahii tendinopathy in dogs. J.Small Anim. Pract., 35, 239.

20

Chirurgia ortopedica a animalelor de companie

6. LUXATIA SCAPULO-HUMERALA

Luxatia scapulo-humerala este ntlnita cu frecventa redusa la cine si foarte rar la pisici [Vasseur 1993, Brinker 1990, DeAngelis 1975, Hohn 1983, Genevois 2002]. Dupa directia de deplasarea a capului humeral luxatia poate fi: mediala, laterala, craniala si caudala NR. Luxatia scapulo-humerala laterala se ntlneste cu frecventa mai mare la cinii de talie mare, avnd origine traumatica [Vasseur 1993, Genevois 2002, Hohn 1983, 1990]. Modificarile morfopatologice sunt: ruptura marginii laterale a capsulei articulare, a ligamentului lateral gleno-humeral si a tendonului muschiului infraspinos. Luxatia scapulo-humerala mediala se ntlneste cel mai frecvent, 75 80% din cazurile de luxatie umarului [deAngelis 1975, Brinker 1990, Cook -2001], putnd fi de origine congenitala sau traumatica. Luxatia congenitala se ntlneste la rasele de talie mica si toy (Pudel, Pechinez, Terrier, Chiuahua), aparnd aproape ntotdeauna bilateral si fiind urmarea hiperlaxitatii suportului musculo-articular scapulo-humeral, aplatizarii capului humeral si / sau dezvoltarii incomplete (hipoplazice) ori malformatiilor cavitatii glenoide [Vasseur 1993, Genevois 2002, Hohn 1983, 1990]. Dupa alti autori [Buterworth 1994] existenta displaziei umarului, pe care o descriu ca fiind o hiperlaxitate articulara nsotita sau nu de modificari osoase, nu reprezinta un factor indispensabil pentru aparitia luxatiei. Dispalzia soldului poate fi identificata radiografic ntmplator si la cini adulti, perfect sanatosi [Genevoise 2002], surprinznd multitudinea posibilitatilor de compensare functionala. Morgan J.P. si colab. 2000 [...] considera displazia umarului ca fiind o incongruenta congenitala ntre portiunea caudala a capului humeral si cavitatea glenoida a spetei, ceea ce reprezinta un factor favorizant al al aparitiei luxatiei. Incongruenta apare ca urmare a dezvoltarii defectuoase a centrului de osificare situat n portiunea caudala a humerusului (stoparea dezvoltarii) si consecutiv aparitia compensatorie a unei suprafete glenoide convexe. Luxatia traumatica se ntlneste la toate rasele de cini, fiind asociata cu ruptura mediala a capsulei si ligamentelor gleno-humerale si desirarea fibrelor muschiului subscapular. Luxatia scapulo-humerala craniala are etiologie traumatica si este rar ntlnita, fiind asociata cu ruptura ligamentului humeral transvers si deplasarea mediala sau ruptura insertiei tendinoase a muschiului biceps brahial [Genvois 2002]. Luxatia scapulo-humerala caudala apare n mod exceptional [DeAngelis 1975, Genevois 2002], fiind probabil cauzata de de hiperextensia fortata a articulatie [Brinker 1990]. Subluxatia scapulo-humerala caudala este diagnosticabila radiografic, observndu-se o marire a spatiului intrarticular dintre capul humeral si marginea caudoventrala a cavitatii glenoide a spetei [Brinker 1990].

21

Cornel Igna n cazul luxatiilor traumatice simptomatologia este dominata de schiopatura de gradul IV, piciorul mentinut n flexie (din cot) si rotit n directie opusa deplsarii capului humeral, deformarea articulatiei iar la palpare durere si crepitatie [Vasseur 1993, Genevois 2002, Hohn 1983, 1990, DeAngelis 1975, Brinker 1990]. Examinarea fizica si neurologica a membrului afectat este obligatorie pentru a detecta eventualele leziuni ale plexului brahial, mai ales la cazurile cronice la care durerea lipseste [Vasseur 1993]. Palparea comparativa a celor doua articulatii, lund ca puncte de reper acromionul si tuberculul mare al humerusului, permite precizarea directiei de deplasare a capului humeral n raport cu cavitatea glenoida a spetei [Brinker 1990, Cook -2001]. Luxatiile congenitale sunt localizate, de obicei, bilateral, schiopatura este de gradul II sau III, manifestndu-se constant sau intermitent. n timpul examinarii manipularea piciorului este nedureroasa iar repunerea si reluxarea se efectueaza cu usurinta, exceptnd cazurile la care modificarile osoase ale cavitatii glenoide fac imposibila reducerea spontana sau terapeutica nchisa. Confirmarea diagnosticului se face radiografic, examinarea n doua incidente (latero-medial si craniocaudal) permitnd precizarea directiei de deplasare a capului humeral, eliminarea suspiciunilor legate de asocierea cu focare de fractura, n special ale cavitatii glenoide si observarea modificarilor de forma ale cavitatii glenoide (displazie, malformatii) si / sau ale capului humeral (aplatizare sau volum exagerat) n luxatiile congenitale [Vasseur 1993, Genevois 2002, Hohn 1983, 1990, DeAngelis 1975, Brinker 1990]. n cazul luxatiilor cronice (traumatice sau congenitale), examenul radiografic permite si inventarierea modificarilor degenerative secundare: eroziuni ale marginilor cavitatii glenoide, pseudoartroza [Vasseur- 1993]. Artroscopic este posibila identificarea leziunilor ligamentelor si capsulei articulare [Bardet 1998, Innes -2000]. Alegerea modalitatii terapeutice este dependenta de tipul luxatiei directia de deplasare a capului humeral, etiologie congenitala sau traumatica si timpul scurs de la producere acuta, cronica. n cazul luxatiilor traumatice recente (acute, petrecute cu pna la 5 - 7 zile n urma) prima tentativa terapeutica o va constitui tratamentul conservator - reducerea nchisa si imobilizare n bandaj inamovibil sau pansament de tip Velpeau [Fossum 1999, Vasseur 1993, Genevois 2002, Hohn 1983, 1990, DeAngelis 1975, Brinker 1990, Lewis - 2002]. Tratamentul operator are ca prima indicatie luxatiile traumatice cronice (timpul scurs de la producere depaseste o saptamna), luxatiile traumatice nsotite de fracturi ale cavitatii glenoide a spetei si / sau avulsii ale tendonului muschiului biceps brahial si luxatiile congenitale cu schiopatura permanenta, severa si leziuni degenerative grave [Vasseur 1993, Fossum 1999].

Tratamentul conservator Reducerea nchia se face sub anestezie generala de tip NLA sau N-NLA. n cazul luxatiei laterale repunerea nchisa presupune extensia fortata a membrului prin tractionare, concomitent cu exercitarea unei presiuni digitale , n sens medial, asupra capului humeral si efectuarea unei contrapresiuni asupra gtului spetei [Vasseur 1993]. Daca n timpul manipularii gentile a membrului, miscari repetate de extensie si flexie,

22

Chirurgia ortopedica a animalelor de companie reducerea se mentine, se trece la imobilizarea ntregului membru ntr-un bandaj amovibil de tip atela amprentata (confectionata din gips sau fibre de sticla) si fixata prin nfasare n spica vezi pag....... Durata imobilizarii este de 10 14 zile . n cazul luxatiei mediale, reducerea se efectueaza prin flectarea la maxim a articulatiei umarului concomitent cu adductia cotului si presarea nspre lateral a capului humeral. n conditiile n care la extensia si flexia articulatiei reducerea se mentine stabila, piciorul va fi imobilizat pentru 2 3 saptamni ntr-un pansament de tip Velpeau vezi pag..... n cazul luxatiilor congenitale cronice cu schiopatura intermitenta de intensitate medie si cu modificari degenerative secundare minime protocolul terapeutic conservator impune restrictionarea miscarii si administrarea de antiinflamatorii, antialgice nesteroidice (aspirina) n timpul puseelor acute [Fossum 1999]. Esecul tratamentul conservator sau recidivarea luxatiei impune recurgerea la reducerea deschisa (operatorie) a luxatiei si stabilizarea interna [Fossum 1999, Vasseur 1993, Genevois 2002, Hohn 1983, 1990, DeAngelis 1975, Brinker 1990, Lewis 2002, Butterworth 1994]. Tratamentul operator Numeroase tehnici chirurgicale au fost utilizate pentru tratamentul luxatiilor umarului [Vasseur 1983, 1993, , Hohn 1965, 1971, , DeAngelis 1970, Alexander 1962, Vaughan 1967, 1969, Ball 1968, Nicola 1953, Campbell 1968, Craig 1980]. Procedeele pot fi sistematizate n: tehnici de stabilizare prin reconstructia sau nlocuirea cu proteze ( din piele nylon sau Teflon) a ligamentelor scapulo-humerale [Campbell 1968, Vaughan 1967, Ball 1968, Alexander 1962]; tehnici de transpozitionare a tendonului muschiului biceps brahial utilizate pentru stabilizarea laterala [Hohn - 1971], mediala [Hohn 1971] sau craniala [DeAngelis 1970]; tehnici de transpozitionare mediala a unei portiuni din insertia muschiului supraspinos [Hohn 1983, 1990, Cook -2001]; tehnici de imbricare a capsulei articulatiei scapulo-humerale utilizate pentru stabilizarea caudala [Nicola 1953, Brinker 1990]; artroplastie articulara (Parkes L. 1976 cit. de Genevois J.P. 2002[...]); artrodeza scapulo-humerala [Fowler 1987].

Tehnici de stabilizare a articulatiei scapulo-humerale prin fixare osoasa extracapsulara [Denny 1996]

Genevois J.P. 2002 [....] mentioneaza restrictionarea drastica a mobilitatii articulare ca principal dezavantaj si motiv de abandonare a tehnicilor de stabilizare prin reconstructia sau nlocuirea cu proteze ( din piele nylon sau Teflon) a ligamentelor

23

Cornel Igna scapulo-humerale [Campbell 1968, Vaughan 1967, Ball 1968, Alexander 1962] n cura luxatiei umarului. Denny R.H. 1996 [...] prezinta doua modificari ale tehnicilor cunoscute de stabilizare a articulatiei scapulo-humerale prin fixare osoasa extrarticulara: - stabilizarea printr-o ligatura n 8 ntre spina scapulara si tuberculul mare al humerusului; - stabilizarea bilaterala printr-o ligatura transfixica ntre gtul spetei si tuberculul mare al humerusului. Stabilizarea printr-o ligatura n 8 ntre spina scapulara si tuberculul mare al humerusului Procedeul este indicat n stabilizarea luxatiei scapulo-humerale laterale si nu presupune deschiderea capsulei articulare, ceea ce n conditiile existentei unor plagi capsulare constituie un dezavantaj sau chiar o contraindicatie. Anestezie: generala de tip N-NLA. Contentie: n decubit lateral pe partea sanatoasa. Accesul operator este asigurat de abordarea cranio-laterala a articulatiei scapulo-humerale [Piermattei-1979, Brinker 1990] vezi si cap. 1.3., pag........ Incizia curba a pielii si tesutului conjunctiv subcutanat, pornind de la jumatatea spinei scapulare si continund distal pna la jumatatea diafizei humerusului. Incizia fasciei profunde a spetei permite retractarea nspre cranial a muschilor omotransversar si trapez. Disectia boanta asigura divizarea celor doua portiuni ale muschiului deltoid. Portiunea scapulara a deltoidului este retractata caudal iar portiunea acromiala ramne inserata pe acromion NR. Este expus astfel tuberculul mare al humerusului Dilacerarea insertiei pe spina scapulara si retractarea craniala a muschiului supraspinos si caudala a muschiului infraspinos expune o portiune din spina scapulara situata proximal de acromion. Prin burghiere se practica un orificiu n spina scapulara si un altul n tuberculul mare al humerusului. Prin cele doua orificii este trecut n 8 un fir gros de nylon (7 m). Reducerea luxatiei este urmata de nnodarea sub tensiune a firului. Sutura fasciei scapulare profunde mpreuna cu musculatura aferenta (trapez, omotransversar, portiunea scapulara a deltoidului) n puncte separate simple cu material resorbabil. Sutura n surjet simplu cu fir resorbabil a fasciei scapulare superficiale si a tesutului conjunctiv subcutanat. Pielea se sutureaza cu puncte separate simple cu material neresorbabil. Stabilizarea bilaterala printr-o ligatura transfixica ntre gtul spetei si tuberculul mare al humerusului Procedeul este indicat n luxatiile laterale si mediale ale spetei, ligatura aplicata avnd rolul de a suplini deficitul de tensiune existent ntre spata si humerus ca urmare a elongarii, desirarii sau ruperii ligamentelor gleno-humerale (lateral si / sau medial).

24

Chirurgia ortopedica a animalelor de companie Anestezie: generala de tip N-NLA. Contentie: n decubit lateral pe partea sanatoasa. Accesul oprator este cranio-lateral vezi tehnica precedenta. Dupa divizarea muschiului deltoid si expunerea tuberculului mare al humerusului se incizeaza, la cca 1 cm de insertia acromiana, portiunea acromiana a muschiului deltoid care este retractata distal NR. Retractarea cranio-proximala a muschiului supraspinos expune capsula articulara, nervul suprascapular si marginea cranio-laterala a cavitatii glenoide si gtului spetei NR. Se foreaza transfixic doua orificii, unul n gtul spetei, 1 cm cranial de acromion (atentie la protejarea integritatii nervului si arterei suprascapulare) si unul prin tuberculul mare al humerusului. Cu o ansa de srma introdusa initial prin orificiul scapular din lateral spre medial se plaseaza prin tractionare un fir gros, multifilamentar (siret) de poliester sau nylon NR. Capatul plasat medial al firului va fi inserat apoi dinspre medial spre lateral prin gaura din tuberculul mare al humerusului NR. Reducerea luxatiei este urmata de rotirea nspre lateral a piciorului si nnodarea sub tensiune a firului. Nodul va fi plasat la intrarea n orificiul humeral prin care nu trebuie sa poata patrunde. Sutura n puncte separate n U orizontal a portiunii acromiene a muschiului deltoid NR este urmata de sutura celorlate planuri anatomice incizate vezi tehnica precedenta. ngrijiri postoperatorii n ambele procedee se recomanda pentru doua saptamni, imobilizarea ntr-o atela amprentata vezi pag...........

Tehnica operatorie n luxatia scapulo-humerala laterala - transpozitionarea laterala a tendonului muschiului biceps brahial Anestezie: generala de tip N-NLA. Contentie: n decubit lateral pe partea sanatoasa. Accesul operator este asigurat de abordarea craniala a articulatiei scapulo-humerale [Piermattei-1979,DeAngelis 1970, Brinker 1990] vezi si pag........ Incizia pielii si a tesutului conjunctiv subcutanat si a fasciei superficiale, pornind din mijlocul fosei supraspinoase n directie cranio mediala, ntre fata craniala si cea mediala a diafizei humerale, pna la mijlocul diafizei humerusului. Retractarea laterala a marginilor plagii expune muschiul brahiocefalic n partea mediala a cmpului operator. Incizia fasciei muschiului brahiocefalic n lungul marginii sale laterale expune muschiul pectoral superficial. Ramura proximala a venei cefalice brahiale trebuie protejata. Incizia muschiului pectoral superficial se face n lungul diafizei humerusului, menajnd ramura distala a venei cefalice antebrahiale. Separarea musculara trebuie efectuata la o distanta de minim 0,5 cm de insertia muschiului pe humerus pentru a putea reface ulterior prin sutura integritatea muschiului. Pe fata laterala a regiunii, la 0,5 cm de insertia sa humerala, se incizeaza si se retracteaza n lateral portiunea acromiala a muschiului deltoid NR

25

Cornel Igna Disectia marginii cranio-mediale a muschiului supraspinos permite descoperirea insertiei muschiului pectoral profund. Atentie la traiectul nervului suprascapular. Respectnd aceleasi reguli de separare musculara se efectueaza incizia partiala [Brinker 1990] sau totala a pectoralului profund [Hohn - 1965, Vasseur 1993, De Angelis 1970, 1975]. Evaluarea integritatii articulatiei scapulo-humerale este obligatorie. n cazul absentei rupturii capsulei articulare, incizia acesteia este necesara pentru aprecierea vizuala a modificarii suprafetelor articulare [Brinker 1990]. Descoperirea unor modificari degenerative secundare (margine glenoida erodata, stearsa; aplatizarea capului humeral, osteocondrita disecanta a capului humeral) sau congenitale (displazie, malformatii) care compromit succesul stabilizarii se impune reconsiderarea procedeului terapeutic. n aceste cazuri este indicata recurgerea la artroplastia sau la artrodeza scapulo-humerala [Brinker 1990]. Retractarea mediala a muschilor pectorali evidentiaza tendonul muschiului biceps brahial care este eliberat din culisa sa de alunecare (santul intertubercular) prin incizarea ligamentului humeral transvers. Osteotomia n unghi [Piermattei 1979] a tuberculului mare al humerusului mpreuna cu insertia muschiului supraspinos NR (vezi si pag......) se face cu un osteotom dupa o prealabila forare de amorsare a orificiile de insertie a materialului metalic de reconstructie. Retractarea dorsala a muschiului supraspinos. Reducerea luxatiei. Retractarea laterala a muschiului biceps brahial permite incizia capsulei articulare NR. Transpozitionarea tendonului muschiului biceps brahial pe fata laterala a articulatiei scapulo-humerale (peste locul de osteotomie a tuberculului mare si lateral de acesta) este facilitata de incizia capsulei, extensia umarului si flexia cotului [Hohn 1990] NR. Fixarea tuberculului mare al humerusului cu doua brose Kirschner si o ligatura metalica de tensionare dispusa n 8 vezi si pag.......... fixeaza n noua locatie, laterala si portiunea proximala a tendonului muschiului biceps brahial NR. Vasseur B.P. 1993 [...] recomanda prelucrarea sub forma de sant a corticalei humerale (lateral de locul de osteotomie a tuberculului mare), pregatind un pat receptor-retentiv pentru tendonul muschiului biceps brahial, care va fi si fixat suplimentar cu o agrafa, surub sau cui osos cu saiba. Sutura cu material resorbabil sintetic a capsulei articulare (puncte separate n U sau tehnici de imbricare cu puncte separate de tip Halstead, [Brinker 1990]. Suplimentarea fixarii tendonului muschiului biceps brahial n noua locatie cu cteva puncte de sutura plasate ntre acesta si muschii supraspinos, infraspinos si micul rotund [DeAngelis 1971] sau ntre tendonul bicepsului brahial si fascia muschiului deltoid [Brinker 1990] este indicata atunci cnd nu s-a recurs la fixarea prezentata de Vasseur B.P. 1993 [...]. Reconstructia integritatii anatomice a regiunii implica suturi cu material resorbabil ale muschilor pectorali (profund si superficial), a muschiului deltoid NR, a fasciei scapulare superficiale si a tesutului conjunctiv subcutanat sisutura n puncte separate simple cu material neresorbabil a pielii. ngrijiri postoperatorii Imobilizarea ntregului membru ntr-un bandaj amovibil de tip atela amprentata (confectionata din gips sau fibre de sticla) si fixata prin nfasare n spica vezi pag.......

26

Chirurgia ortopedica a animalelor de companie Durata imobilizarii este de 14 -21 de zile [Brinker 1990, Vasseur 1993, Hohn 1990]. Exercitiile de fizioterapie pasiva (flexie-extensie) sunt recomandate n prima saptamna dupa ridicarea atelei [Brinker 1990], animalul fiind apoi ncurajat sa-si utilizeze piciorul n mers, intensitatea exercitiilor crescnd treptat [Vasseur 1993]. Prognosticul postoperator este favorabil n cca 85 % din cazuri [Vasseur 1983].

I.

Tehnica operatorie n luxatia scapulo-humerala mediala - transpozitionarea mediala a tendonului muschiului biceps brahial

Anestezie: generala de tip N-NLA. Contentie: n decubit lateral pe partea sanatoasa, cu piciorul afectat usor rotit spre exterior. Articulatia scapulo-humerala este abordata printr-o incizie pozitionata pe fata craniomediala a umarului [Hohn 1971], pornind de deasupra tuberozitatii glenoide a spetei, pe mijlocul fetei mediale a humerusului, pna n treimea mijlocie a diafizei acestuia. Se incizeaza pielea si tesutul conjunctiv subcutanat. Retractarea laterala a marginilor cutanate ale plagii expune muschiul brahiocefalic a carui margine craniala este disecata iar muschiul, la rndul lui, este retractat n partea mediala a cmpului operator vezi si tehnica abordarii umarului n luxatia laterala. Incizia muschiului pectoral superficial se face n lungul diafizei humerusului, menajnd ramura distala a venei cefalice brahiale. Separarea musculara trebuie efectuata la o distanta de minim 0,5 cm de insertia muschiului pe humerus pentru a putea reface ulterior prin sutura integritatea muschiului. Disectia marginii cranio-mediale a muschiului supraspinos permite descoperirea insertiei muschiului pectoral profund care este incizat n mod similar cu precedentul - vezi si tehnica abordarii umarului n luxatia laterala [Hohn 1971, 1973, 1990]. Alti autori [Vasseur 1993, Brinker - 1990] prefera decolarea subperiostala a insertiilor humerale ale celor doi muschi pectorali. Retractarea medio-caudala a ambilor muschi pectorali expune ntreaga fata mediala a articulatiei scapulo-humerale. Retractarea caudala a tendonului muschiului coracobrahial NR. Insertia muschiului supcapsular pe tuberculul mic al humerusului este incizata si retractata caudal NR. Se expune capsula articulara, santul bicipital si tendonul muschiului biceps brahial Disectia tesuturilor care acopera santul bicipital (intertubercular), incizia ligamentului transvers humeral si incizia capsulei articulare permite mobilizarea tendonului muschiului biceps brahial. Inspectia articulatiei si identificarea tuturor discontinuitatilor capsulei articulare. Noua culisa de alunecare a tendonului muschiului biceps brahial este pregatita prin osteotomia n lambou a tuberculului mic al humerusului NR. Osteotomia este amorsata n partea mediala a tuberculului mic al humerusului, mergnd n sens cranial si n profunzimea osului humeral NR. Continuitatea periostala craniala dintre lamboul osos si humerus trebuie conservata cu atentie.

27

Cornel Igna Dupa ridicarea atenta si orientarea craniala a lamboului osos, sub acesta n diafiza humerala este pregatit prin chiuretare un sant receptor pentru tendonul muschiului biceps brahial NR. Reducerea luxatiei. Plasarea tendonul muschiului biceps brahial n santul creat sub lamboul osos. Fixarea peste tendon a lamboului osos, prin inserarea a doua brose Kirschner subtiri (a unui surub osos cu piulita sau a unei scoabe) NR, stabilizeaza noua pozitie a tendonului muschiului biceps brahial. Brinker O.W. si colab. 1990 [...] propun ca alternativa creerea unui sant n corticala osului n care tendonul transpozitionat al muschiului biceps brahial este fixat cu un surub cu saiba inserat transfixic NR Sutura capsulei articulare vezi si tehnica operatorie n luxatia scapulo-humerala laterala, pag................ Vasseur B.P. 1993 [....] recomanda pentru sutura capsulei utilizarea firelor de catgut cromat. Sutura de imbricarea a plagii capsulei articulare mediale este indicata de Hohn R.B. si colab. 1983 [...], iar utilizarea pentru aceasta a firelor resorbabile sintetice inserate n puncte separate n U sau X este recomandata de catre Brinker O.W. si colab. 1990 [...]. Daca la rotirea externa a humerusului se constata o deplasare exagerata nspre medial a capului humeral se poate amplasa o sutura de derotare ntre marginea mediala a cavitatii glenoide a spetei si tuberculul mare al humerusului [Brinker 1990]. Forarea a doua orificii osoase sau amplasarea a doua suruburi, n punctele de reper mai sus mentionate, serveste ca suport pentru inserarea unui fir gros neresorbabil care se va strnge moderat. Burghierea orificiului humeral se va face ntre trocanterul mare al humerusului si santul intertrocanterian la nivelul insertiei ligamentului humeral transvers. Firul de ancoraj scapulo-humeral trebuie sa fie puternic tensionat la rotirea interna a humerusului NR. Insertia tendinoasa a muschiului supcapsular este elongata spre tuberculul mare al humerusului si este suturata (puncte separate n U cu fir resorbabil sintetic) lnga insertia muschiului pectoral profund. Sutura cu material resorbabil (puncte separate n U) a muschilor pectorali (profund si superficial). Cnd s-a facut decolarea insertiilor muschilor pectorali [Vasseur 1993, Brinker - 1990] acestea vor fi acolate prin sutura (puncte separate n U cu fir resorbabil sintetic) la fascia portiunii acromiale a muschiului deltoid NR. Sutura muschiului brahiocefalic la fascia brahiala (material resorbabil). Sutura tesutului conjunctiv subcutanat si sutura n puncte separate simple cu material neresorbabil a pielii asigura refacerea integritatii anatomice a regiunii.

ngrijiri postoperatorii Imobilizarea membrului ntr-un pansament de tip Velpeau vezi pag....... Durata imobilizarii este de 1 2 saptamni [Brinker 1990, Vasseur 1993, Hohn 1983, 1990]. Exercitiile de fizioterapie pasiva (flexie-extensie) si reluarea treptata a locomotie, inclusiv fizioterapia prin not, sunt recomandate pna la recuperare integrala [Brinker 1990]. Prognosticul postoperator este favorabil n peste 90 % din cazuri [Hohn 1971, Vasseur 1983.

28

Chirurgia ortopedica a animalelor de companie

II.

- transpozitionarea mediala a tendonului muschiului supraspinos

Tehnica de transpozitionare a tendonului muschiului supraspinos pentru cura luxatiei mediale este indicata n cazul rupturii tendonului muschiului biceps brahial ori a recidivei cauzate de insuccesul transpozitionarii bicepsului [Hohn 1983, 1990, Vasseur 1993, Cook - 2001]. Abordarea articulatiei scapulo-humerale este identica tehnicii operatorii de transpozitionare a tendonului muschiului biceps brahial vezi pag......... Disectia atenta a marginii cranio-mediale a muschiului supraspinos de acolarile fasciale la muschiul pectoral profund permite descoperirea si incizarea insertiei humerale a ultimului. O separare totala a celor doi muschi este necesara pentru reusita transpozitionarii portiunii tendinoase a muschiului supraspinos care apare pe fata mediala a articulatiei nainte de a se insera cranial pe tuberculul mare al humerusului [Hohn 1983]. Dupa retractarea mediala a muschilor pectorali (superficial si profund) care expune ntreaga fata mediala a articulatiei scapulo-humerale se identifica leziunile capsulei articulare, ale tendonului muschiului biceps brahial si / sau ale ligamentului transversal humeral. Reducerea luxatiei. Sutura de imbricare a plagii capsulei articulare mediale vezi si pag......... Ruptura ligamentului transvers al humerusului si / sau ale tendonului muschiului biceps brahial se refac prin sutura sau tenodeza [Brinker 1990, Denny 1996] pentru a mentine functia bicepsului, prevenind schiopatura vezi si cap. 5., pag................ Osteotomia tuberculului mare al humerusului trebuie limitata strict la portiunea pe care se insera muschiul supraspinos. Pozitionnd piciorul n extensie se plaseaza osteotomul pe creasta tuberculului mare al humerusului cranial de insertia muschiului infraspinos NR. Osteotomia va fi orientata oblic cranio-medial n asa fel nct linia de separare de pe fata mediala sa fie paralela si situata usor deasupra marginii ligamentului humeral transvers NR. Portiunea tendinoasa a muschiului supraspinos, aferenta insertiei pe portiunea osteomizata din tuberculul mare al humerusului, este disecata atent de masa musculara a muschiului, obtinnd o alungire care sa permita pozitionarea ei mediala NR n aria osoasa a tuberculului mic al humerusului. Dimensionarea corecta este deosebit de importanta, o disectie prea avansata n masa muschiului creeaza un fascicul prea lung a carui tensiune este insuficienta pentru stabilizarea mediala a articulatiei scapulo-humerale [Vasseur 1993]. Osteotomia tuberculului mic al humerusului NR pregateste patul receptor pentru reinsertia transpozitionanta a portiunii tendinoase a muschiului supraspinos. Fixarea portiunii osteomizate din tuberculul mare al humerusului peste locul pregatit anterior se face cu doua brose Kirschner si o ligatura metalica de tensionare ntre capetele broselor si tuberculul mare al humerusului (sub locul de osteotomie) NR. Refacerea integritatii regiunii se face prin suturi etajate (muschiul pectoral profund, muschiul pectoral superficial, muschiul brahiocefalic, tesutul conjunctiv subcutanat si

29

Cornel Igna pielea) vezi si tehnica de transpozitionare laterala a tendonului muschiului biceps brahial, pag........ ngrijirile postoperatorii sunt similare tehnicii precedente vezi pag.............

Tehnica operatorie n luxatia scapulo-humerala craniala - transpozitionarea craniala a tendonului muschiului biceps brahial [Brinker 1990, DeAngelis 1970, 1973, Vasseur 1993, Hohn 1983, 1990] Anestezie: generala de tip N-NLA. Contentie: n decubit lateral pe partea sanatoasa. Accesul operator este asigurat de abordarea craniala a articulatiei scapulo-humerale [Piermattei-1979, Brinker 1990] vezi si pag........ Retractarea laterala a marginilor plagii expune muschiul brahiocefalic n partea mediala a cmpului operator. Incizia fasciei muschiului brahiocefalic n lungul marginii sale laterale expune muschiul pectoral superficial. . Incizia muschiului pectoral superficial se face n lungul diafizei humerusului. Pe fata laterala a regiunii se incizeaza si se retracteaza n lateral portiunea acromiala a muschiului deltoid. Disectia marginii cranio-mediale a muschiului supraspinos permite descoperirea si incizia insertiei muschiului pectoral profund. Retractarea mediala a muschilor pectorali evidentiaza tendonul muschiului biceps brahial care este eliberat din culisa sa de alunecare (santul intertubercular) prin incizarea ligamentului humeral transvers vezi si pag.... Osteotomia n V a tuberculului mare al humerusului mpreuna cu insertia muschiului supraspinos NR Retractarea dorsala a muschiului supraspinos. Inspectia marginii craniale a capsulei articulare si sutura eventualelor discontinuitati (plagi) vezi si pag...... Reducerea luxatiei. Pregatirea patului receptor pentru tendonul muschiului biceps brahial consta n adncirea si rotunjirea marginilor santului ramas n corpul humeral dupa detasarea n V a tuberculului mare (chiuretare, pilire) NR. Fata interna a portiunii detasate din tuberculul mare al humerusului va fi ajustata corespunzator cu un cleste ciupitor NR. Transpozitionarea tendonului muschiului biceps brahial n santul creat NR. Fixarea tuberculului mare al humerusului cu doua brose Kirschner si o ligatura metalica de tensionare dispusa n 8 fixeaza, n noua locatie craniala, tendonul muschiului biceps brahial NR Sutura plagii operatorii (muschiul pectoral profund, muschiul pectoral superficial, muschiul brahiocefalic, tesutul conjunctiv subcutanat si pielea) vezi si tehnica de transpozitionare laterala a tendonului muschiului biceps brahial, pag........ ngrijiri postoperatorii Piciorul afectat este imobilizat n extensie ntr-un bandaj amovibil de tip atela amprentata (confectionata din gips sau fibre de sticla) si fixata prin nfasare n spica vezi pag....... Durata imobilizarii este de 10 14 zile. Modalitatile de recuperare functionala a

30

Chirurgia ortopedica a animalelor de companie membrului sunt identice cu cele prezentate la transpozitionare laterala a tendonului muschiului biceps brahial vezi pag........

Tehnica operatorie n luxatia scapulo-humerala caudala [Brinker 1990] Anestezie: generala de tip N-NLA. Contentie: n decubit lateral pe partea sanatoasa. Acces operator cranio-lateral cu osteotomia acromionului [Piermattei 1979] vezi si accesul operator n fracturile colului spetei, pag........ Incizia curba a pielii si tesutului conjunctiv subcutanat, pornind de la jumatatea spinei scapulare si continund distal pna la jumatatea diafizei humerusului. Incizia stratului adipos si a fasciei profunde a spetei permite identificarea celor doua portiuni al muschiului deltoid (acromiala, situata cranio-lateral si scapulara, plasata caudo-lateral) NR. Osteotomia acromionului NR este precedata de burghierea acestuia (numarul de orificii si plasarea acestora depinde de tehnica aleasa pentru reconstructie vezi pag..........) pentru a permite o coaptare perfecta n momentul refacerii planurilor anatomice. Retractarea distala a acromionului osteomizat mpreuna cu potiunea acromiala a muschiului deltoid inserat pe acesta NR. Disectia acolarii distale a muschiului supraspinos la spina scapulara si retractarea craniala a acestuia. Identificarea arterei si a nervului suprascapular, care necesita o manipulare foarte atenta pentru a evita lezionarea lor n timpul suturii capsulei articulare. mbunatatirea expunerii partii caudale a articulatiei scapulo-humerale se realizeaza prin tenotomia muschilor infraspinos si micul rotund (teres minor) si retractarea lor n sens caudo-proximal NR. Atentie la traiectul caudal a nervului axilar, a arterei si venei circumflexe caudale a humerusului. Reducerea luxatiei. Sutura de imbricare a capsulei articulare cu puncte separate de sutura tip Lembert sau Halstead cu material resorbabil sintetic. Suturile trebuie sa fie plasate pe fata caudolaterala si cranio-laterala a articulatiei. Integritatea muschilor tenomizati (micul rotund si infraspinos se reface prin sutura n puncte separate n U cu material resorbabil sintetic. Acromionul se reataseaza la spina scapulara cu una sau doua brose Kirschner si o ligatura metalica de tensionare, n 8 vezi pag........ Sutura n surjet simplu cu fir resorbabil a fasciilor scapulare si a tesutului conjunctiv subcutanat. Pielea se sutureaza cu puncte separate simple cu material neresorbabil. ngrijiri postoperatorii Imobilizarea, timp de doua saptamni, a piciorului afectat ntr-un pansament de tip Velpeau.

31

Cornel Igna

Artroplastia scapulo-humerala Recurgerea la artroplastia scapulo-humerala n caz de insucces a celorlalte metode de reducere si stabilizare a articulatiei umarului poate conduce la obtinerea de rezultate acceptabile mai ales la cinii de talie mica (recuperarea a cca 80 % din capacitatea functionala a membrului) [Piermattei 1990, Breuker 1988, Brinker 1990, Franczuski 1988, Cook - 2001]. Tehnica operatorie a fost descrisa anterior - vezi pag............

Artrodeza scapulo-humerala Artrodeza scapulo-humerala este indicata n tratamentul luxatiilor congenitale ale umarului (datorate displaziei severe a cavitatii glenoide a spetei si sau modificarilor degenerative secundare ale diferitelor elemente ale articulatiei) si n caz de recidiva a luxatiei dupa reducerea si stabilizarea operatorie [Vasseur 1993]. Tehnica operatorie a fost descrisa n cadrul prezentarii modalitatilor terapeutice aplicabile n fracturile cavitatii glenoide (cap. 1.5.) vezi pag............

Bibliografie 1. Alexander J.E. 1962 Open reduction and fixation of shoulder luxation. Small Anim. Clin., 2, 379. 2. Ball D.C. 1968 A case of medial luxation of the canine shoulder joint ant its surgical correction. Vet. Rec., 83, 195. 3. Bardet J.F. 1998 Diagnosis of shoulder instability in dogs and cats: A retrospectve study. J. Am. Anim. Hosp. Assoc., 34, 42. 4. Breucker K.A., Piermattei D.L. 1988 Excision arthroplasty of the canine scapulo-humeral joint: Report of three cases. Vet. Comp. Orthop. Traum., 3, 134 5. Brinker O.W., Piermattei L.D., Flo L.G. 1990 Small animal orthopedics & Fracture treatment Luxations of the shoulder. Excision arthroplasty. Arthrodesis of the shoulder joint. Ed. W.B. Saunders, Philadelphia, 472-486. 6. Butterworth S. 1994 The shoulder. n: Manual of small animal arthrology (ed. Houlton J.E.F., Collinson R.W.), BSAVA, 149-174. 7. Campbell J.R. 1968 Shoulder lameness in the dog. J.Small Anim. Pract., 9, 189. 8. Cook J.L. 2001 Luxations. n: Small animal orthopedic surgery lecture schedule. www.cvm.missouri. edu. 9. DeAngelis P.M., Schwartz A. 1970 Surgical correction of cranial dislocation of the scapulohumeral joint in a dog. J. Am. Vet. Med. Assoc., 156, 435.

32

Chirurgia ortopedica a animalelor de companie 10. DeAngelis P.M. 1975 Luxation of the shoulder joint. n: Current techniques in small animal surgery (ed. Bojrab M.J.). Ed. Lea & Febiger, Philadelphia, 499-504. 11. Denny H.R. 1996 Orthopadische chirurgie an hund und katze. Ed. Ferdinand Enke, Stuttgart, 163-243. 12. Fossum Theresa Welch, Hedlund S. Cheryl, Hulse A.D., Johnson L .Ann, Howard B.S., Willard D.M., Gwendolyn L. Carroll 1999 Manual of Small Animal Surgery Scapulohumeral joint luxations. Ed. Mosby, St. Louis, 727-730. 13. Fowler D.J., Presnell K.R., Holmberg D.L. 1988 Scapulohumeral arthrodesis: Results in seven dogs. J. Am. Anim. Hosp. Assoc., 24, 667. 14. Franczuski D., Parks L.J. 1988 Glenoid excision as a treatment in chronic shoulder disabilities: Surgical technique and clinical results. J. Am. Anim. Hosp. Assoc., 24, 637. 15. Genevois J.P. 2002 The lax shoulder in the dog: Surgical management. Proc. of 27th WSAVA Congres, Granada, pid 2657. 16. Hohn R.B. 1965 Surgical approaches to the canine hip. Anim. Hosp., 143, 21 17. Hohn R.B., Rosen H., Bohning R.H.Jr., Brown S.G. 1971 Surgical stabilization of recurrent shoulder luxation. Vet.Clin. North Am., 1, 537. 18. Hohn R.B., Craig T.E., Anderson D.W. 1983 Luxations of the shoulder joint. n: Current techniques in small animal surgery, 2nd ed. (ed. Bojrab M.J.) Ed. Lea & Febiger, Philadelphia, 726- 733. 19. Hohn R.B., Craig T.E., Anderson D.W. 1990 Treatment of shoulder joint luxations. n: Current techniques in small animal surgery, third ed. (ed. Bojrab M.J.) Ed. Lea & Febiger, Philadelphia, 740-748. 20. Innes F.J. 2000 Advanced artroscopy in dogs: current experience in UK. Proc. of 10th ESVOT Congress, Munchen, 51. 21. Leighton L.R. 1993 Small animal orthopedics Luxation of the shoulder. Ed. Wolfe, London, 5.2.-5.4. 22. Lewis D.D. 2002 Fundamentals of orthopedic surgery: - scapulohumeral luxations. http://www.vetmed.ufl.edu. 23. Morgan J.P., Wind A., Davidson A.P. 2000 Hereditary bone and joint diseases in the dog. Ed. Shlutersche, 21-40. 24. Nicola T. 1953 Recurrent dislocation of the shoulder. Am. J. Surg., 86, 85. 25. Nicolescu V. 1985 Articulatiile membrului toracic. n: Anatomia comparata a animalelor domestice (ed. Pastea E.), vol. I. Ed. Didactica si pedagogica, Bucuresti, 143-151. 26. Piermattei D.L., Greeley R.G. 1979 An atlas of surgical approaches to the bones of the dog and cat. 2rd. Ed. W.B. Saunders Co., Philadelphia, 62-77. 27. Piermattei L.D., Blass E.C. 1990 Resection of the glenoid rim and humeral head. n: Current techniques in small animal surgery, third ed. (ed. Bojrab M.J.) Ed. Lea & Febiger, Philadelphia, 748-749 28. Vasseur B.P. 1983 Clinical results of surgical correction of shoulder luxation in dogs. J. Am. Vet. Med. Assoc., 182, 503. 29. Vasseur B.P. 1993 Luxation of the scapulohumeral joint. n: Texbook of small animal surgery (ed. Slatter D.H.). Ed. W.B. Saunders Comp., Philadelphia, 17101716.

33

Cornel Igna 30. Vaughan L.C. 1967 Dislocation of the shoulder joint in the dog and cat. J. Small Anim. Pract., 8, 45. 31. Vaughan L.C., Jones D.G.C. 1969 Congenital dislocation of the shoulder joint in the dog. J.Small Anim. Pract., 10, 1.

34

Chirurgia ortopedica a animalelor de companie

7. RUPTURA TENDONULUI MUSCHIULUI BICEPS BRAHIAL


Ruptura portiunii proximale a tendonului muschiului biceps brahial apare, de regula, la cinii adulti, fiind mai rar observata dect avulsia insertiei scapulare (asociata cu fracturile tuberozitatii supraglenoide vezi cap. 1.4., pag......) care apare la cinii tineri, desi ambele afectiuni au aceeasi etiologie traumatica [Brinker 1990, Milton 1983]. Rupturile incomplete, desirarile tendonului muschiului biceps brahial reprezinta cauze ale declansarii tenosinovitei bicipitale vezi cap. 7., pag............. Ruptura portiunii proximale a tendonului muschiului biceps brahial este localizata lnga tuberculul mare al humerusului. Simptomatologia exprimata are caracter general, tumefactia umarului, durere, schiopatura. Miscarile de flexie-extensie ale cotului sunt n multe cazuri normale iar palparea tendonului n aria de producere a rupturii este greu de efectuat datorita tumefactiei regiunii [Brinker 1990]. Examenul radiografic releva inexistenta unor discontinuitati osoase, fiind evidenta doar o usoara laxitate a articulatiei scapulo-humerale. Examinarea artroscopica permite identificarea rupturii [Van Ryssen 2000]. Tenorafia prin metodele clasice de sutura [Aron 1990, Bloomberg 1993, Milton 1983, Braden 1975, Igna 1997] este contraindicata datorita efectelor adverse dislocarea insertiei, cicatrici aderente, lezarea tecii sinoviale a tendonului. Procedeul terapeutic recomandat n aceste situatii este tenodeza tendonului [Denny 1996, Brinker 1990, Genevois - 2002]. Tehnica operatorie [Brinker 1990] Anestezie: generala de tip N-NLA. Contentie: n decubit lateral pe partea sanatoasa, cu piciorul afectat usor rotit spre exterior. Accesul operator este cranio-medial [Piermattei 1979] vezi cap. 4 - tehnica operatorie n luxatia scapulo-humerala mediala - transpozitionarea mediala a tendonului muschiului biceps brahial, pag.......... Dupa retractarea mediala a ambilor muschi pectorali si expunerea ntregii fete mediale a articulatiei scapulo-humerale se diseca tesuturilor care acopera santul bicipital, descoperind tendonul muschiului biceps brahial. Tendonul bicepsului se rezeca proximal ct mai aproape de insertia sa pe tuberozitatea supraglenoida si distal imediat sub ligamentul transvers humeral NR. Eventualele plagi ale capsulei articulare se vor nchide prin sutura. Cu cotul flexat, tendonul muschiului biceps se plaseaza n santul intertubercular, n pozitia care asigura tensionarea musculara adecvata. Se ajusteaza, daca este cazul, lungimea tendonului n asa fel nct sa nu depaseasca n sens proximal marginea ligamentului transvers al humerusului. Se chiureteaza periostul din santul intertubercular humeral, pregatind patul de fixare al tendonului. Tenodeza propriu-zisa se face cu un surub sau cui cu piulita [Brinker 1990] sau cu o scoaba [Denny 1996] NR.

35

Cornel Igna O alta modalitate de atasare a tendonului muschiului biceps brahial consta n sutura acestuia la insertia muschiului supraspinos [Brinker 1990]. Dupa rezectia proximala a insertiei tendonului pe tuberozitatea supraglenoida a spetei, se incizeaza ligamentul transvers al umarului si se extrage portiunea distala a tendonului bicepsului brahial, conservndu-i lungimea. Se foreaza din medial spre lateral n directie oblica, cranio-dorsala un tunel prin tuberculul mare al humerusului NR. Tendonul muschiului biceps brahial se introduce prin acest tunel si este fixat prin sutura la insertia muschiului supraspinos pe tuberculul mare al humerusului NR. Plaga operatorie se nchide prin suturi etajate (muschii pectorali; muschiul brahiocefalic, fascia si tesutul conjunctiv subcutanat; pielea) vezi pag.............

Bibliografie 1. Aron N.D. 1990 Tendons. n: Current techniques in small animal surgery, 3rd ed. (ed. Bojrab M.J.) Ed. Lea & Febiger, Philadelphia, 549-561. 2. Bloomberg M. 1993 Muscles and tendons. n: Texbook of small animal surgery (ed. Slatter D.H.). Ed. W.B. Saunders Comp., Philadelphia, 1996-2020. 3. Braden D.T. 1975 Tendons and muscles. n: Current techniques in small animal surgery (ed. Bojrab M.J.). Ed. Lea & Febiger, Philadelphia, 343-355. 4. Brinker O.W., Piermattei L.D., Flo L.G. 1990 Small animal orthopedics & Fracture treatment Rupture of the tendon of the biceps brahii muscle. Ed. W.B. Saunders, Philadelphia, 492-494. 5. Denny H.R. 1996 Orthopadische chirurgie an hund und katze. Ed. Ferdinand Enke, Stuttgart, 163-243. 6. Genevois J.P. 2002 Shoulder musculo-tendinous pathology: Problems of the biceps, supra and infraspinatus. Proc. of 27th WSAVA Congres, Granada, pid 2651. 7. Igna C. 1997 Suturile tendoanelor. n: Chirurgie veterinara (ed. Bolte S., Igna C.). Ed. Brumar, Timisoara, 228-231. 8. Milton L.J., Henderson A.R. 1983 Muscles and tendons. n: Current techniques in small animal surgery, second ed. (ed. Bojrab M.J.) Ed. Lea & Febiger, Philadelphia, 495-516. 9. Piermattei D.L., Greeley R.G. 1979 An atlas of surgical approaches to the bones of the dog and cat. 2rd. Ed. W.B. Saunders Co., Philadelphia, 62-77. 10. Van Ryssen B., Van Bree H. 2000 Advanced arthroscopy in dogs: current experiences in Belgium. Proc. of 10th ESVOT Congress, Munchen, 48.

36

Chirurgia ortopedica a animalelor de companie

8. DEPLASAREA MEDIALA A TENDONULUI MUSCHIULUI BICEPS BRAHIAL


Deplasarea mediala a tendonului muschiului biceps brahial este urmarea actiunii unor factori traumatici care au provocat ruperea ligamentului transvers al humerusului. Ligamentul transvers al humerusului asigura, n mod normal, fixarea tendonului muschiului biceps brahial n santul intertubercular al humerusului. Ruperea ligamentului permite n timpul miscarilor de flexie a piciorului deplasarea mediala a tendonului muschiului biceps brahial. Deplasarea mediala a portiunii proximale a tendonului bicepsului brahial a fost raportata la cini din rasa Collie, Pudel si ogar Greyhound [Bennett 1979, Milton 1983 si Goring R.L. si colab. 1984 cit. de Bloomberg 1993]. Examinarea clinica releva schiopatura usoara, intermitenta iar manipularea (flexia-extensia) umarului provoaca durere, animalul avnd tendinta de a se sustrage. Palparea profunda a fetelor cranio-mediala si mediala a umarului n timpul flexie att a umarului ct si a cotului permite sesizarea miscarii de alunecare mediala a tendonului muschiului biceps brahial. La extensia umarului tendonul revine la pozitia normala, n santul intertubercular humeral [Benett 1979, Milton 1983, Bloomberg 1993]. Tratamentul este operator, constnd n aplicarea peste santul intertubercular al humerusului a unui mijloc de contentie (proteza de fixare) n aceasta locatie a tendonului muschiului biceps brahial. Tehnica operatorie [Bloomberg 1993] Anestezie: generala de tip N-NLA. Contentie: n decubit lateral pe partea sanatoasa, cu piciorul afectat usor rotit spre exterior. Accesul operator este cranio-medial [Piermattei 1979] vezi cap. 4 - tehnica operatorie n luxatia scapulo-humerala mediala - transpozitionarea mediala a tendonului muschiului biceps brahial si cap. 5 - ruptura tendonului muschiului biceps brahial, pag..........si ........ Extensia umarului faciliteaza repunerea tendonului muschiului biceps brahial n santul intertubercular al humerusului. Daca santul intertubercular este aplatizat el trebuie adncit si / sau largit prin chiuretare sau cu cleste ciupitor de os. Plagile tecii sinoviale ale tendonului se sutureaza sau se fixeaza peste tendon cu material de sutura neresorbabil, monofilament. Stabilizarea fixarii tendonului bicepsului n santul intertubercular se realizeaza cu o ligatura metalica amplasata n U peste sant, ntre un foraj n corticala humerusului, n marginea mediala a santului si cele doua gauri practicate n tuberculul mare NR [Denny 1996, Bennett - 1979], cu doua agrafe inserate n ambele margini ale santului intertubercular NR [Milton 1983] sau cu o mini-placa fixata cu suruburi peste sant [Bloomberg 1993].

37

Cornel Igna Plaga operatorie se nchide prin suturi etajate (muschii pectorali; muschiul brahiocefalic, fascia si tesutul conjunctiv subcutanat; pielea) vezi pag............. Bibliografie 1. Bennett D., Campbell J.R. 1979 Unsual soft tissue orthopaedic problems in the dog. J. Small Anim. Pract., 20, 27. 2. Bloomberg M. 1993 Muscles and tendons. n: Texbook of small animal surgery (ed. Slatter D.H.). Ed. W.B. Saunders Comp., Philadelphia, 1996-2020. 3. Denny H.R. 1996 Orthopadische chirurgie an hund und katze. Ed. Ferdinand Enke, Stuttgart, 163-243. 4. Milton L.J., Henderson A.R. 1983 Muscles and tendons. n: Current techniques in small animal surgery, second ed. (ed. Bojrab M.J.) Ed. Lea & Febiger, Philadelphia, 495-516. 5. Piermattei D.L., Greeley R.G. 1979 An atlas of surgical approaches to the bones of the dog and cat. 2rd. Ed. W.B. Saunders Co., Philadelphia, 72-75.

38

Chirurgia ortopedica a animalelor de companie

9. TENOSINOVITA MUSCHIULUI BICEPS BRAHIAL


Tenosinovita muschiului biceps brahial sau tenosinovita bicipitala este o afectiune inflamatorie a portiunii proximale a tendonului bicepsului brahial si a tecii sinoviale care l nconjoara [Brinker 1990, Fossum 1999, Butterworth 1994, Lincoln 1984, Bloomberg 1993, La Hue 1988, Stobie 1995, Genevoise 2002, Lewis 2002]. Studii recente [Gilley 2002, Davidson 2000] considera tenosinovita bicipitala ca fiind preponderent rezultatul unor procese degenerative si doar secundar, n proportie mult mai mica, a proceselor inflamatorii. Teaca sinoviala reprezinta o continuare directa a capsulei articulatiei scapulo-humrale [Evans 1971]. Afectiunea este ntlnita la cinii de vrsta mijlocie sau la cinii batrni din rase de talie mijlocie si mare [Brinker 1990, Fossum 1990, Wiegand - 1995]. Tenosinovita muschiului biceps brahial apare n urma traumatizarii directe sau indirecte a portiunii proximale a tendonului muschiului biceps brahial si / sau a migrarii craniale, chiar si n teaca sinoviala a tendonului, a osteofitelor intra-articulare (soricei) n cazul osteocondritei disecante (OCD), osteocondromatozei sinoviale (OCS) sau a afectiunilor degenerative (DJD1) ale articulatiei umarului [Brinker 1990, Fossum 1999, Butterworth 1994, Lincoln 1984, Bloomberg 1993, La Hue 1988, Stobie 1995, Genevoise 2002, Lewis 2002, Read - 2000]. Inflamatiile cronice pot determina hiperplazia sinoviei si mineralizarea distrofica a tendonului muschiului biceps brahial [Fossum 1999]. Afectiunea poate fi localizata, de regula, la un singur picior dar exista si raportari ale afectarii ambelor picioare [Fossum 1999]. Evolutia bolii poate fi acuta sau cronica [Bloomberg 1999, Genevoise 2002]. Evolutia initial insidioasa a tenosinovitei bicipitale determina proprietarul sa se adreseze medicului n faza cronica a bolii [Brinker 1990]. Animalele prezinta o schiopatura intermitenta cu agravare progresiva si cu intensificare n timpul efortului si dupa acesta [Brinker 1990, Fossum 1999]. Faza de suspensie a locomotiei este scurtata datorita limitarii flexiei si extensiei articulatiei umarului. n evolutiile acute poate fi surprinsa o usoara caldura locala si tumefierea elastica a tecii sinoviale care treptat pe masura cronicizarii afectiunii devine pastoasa (hiperplazia viloasa a membranei sinoviale, hiperplazie vasculara) iar pe marginile santului intertubercular apar osteofite si n masa tendonului focare de calcificare metastatica, sau de metaplazie cartilaginoasa [Bloomberg 1993, Davidson 2000, Muir 1992, Gilley -2002]. Inspectia releva atrofia evidenta a musculaturii spetei (supraspinos, infraspinos), musculatura bratului fiind de dimensiuni normale [Brinker 1990, Fossum - 1999]. Palparea profunda a santului intertubercular direct pe teaca tendonului provoaca, n special n cazurile acute, o durere vie [Brinker 1990, Bloomberg 1993]. Durerea provocata de manipularea articulatiei umarului, n special la cazurile cronice, este inconstanta [Muir 1994, Brinker 1990]. Genevois J.P. 2002
1

DJD degenerative joint disease

39

Cornel Igna [..] considera ca singurul simptom cu valoare patognomonica este durerea provocata de palparea tecii sinoviale n timpul flexiei umarului si a extinderii la maxim a cotului. Examenul radiografic poate releva modificari importante doar n cazurile cronice - prezenta osteofitelor n santul intertubercular humeral si eventual focare de calcificare metastatica n aria de proiectie a tendonului muschiului biceps brahial. Artrografia cu contrast poate arata n plus doar modificarile cauzate de hiperplazia membranei sinoviale si eventualele rupturi ale tendonului sau acolari existente ntre tendon si membrana sinoviala [Barthes 1993, Genevoise 2002, Fossum 1999, Brinker 1990]. Metaplazia fibro-cartilaginoasa a insertiei proximale a tendonului muschiului biceps brahial poate fi identificata si la cinii sanatosi [Davidson 2000]. Examenul lichidului articular (sinoviei) este normal sau denota o inflamatie articulara medie (vscozitate usor crescuta, clar sau usor tulbure, cu pna la 5.000 leucocite / l). Depistarea unei inflamatii articulare septice (lichid sinovial vscos, tulbure, cu mai mult de 40.000 leucocite / l din care peste 90% neutrofile) presupune renuntarea la examenul radiografic cu contrast ca si la terapia cu corticoizi [Brinker 1990, Fossum 1999]. Tratamentul conservator este aplicabil n cazurile acute [Brinker 1990, Genvoise 2002, Fossum 1999] nainte ca modificarile patologice ale tendonului sa devina ireversibile. Administrarea sistemica de antialgice-antiinflamatorii nesteroidice si restrictionarea drastica a regimului de miscare a animalului pentru 3 4 saptamni sunt eficiente n multe cazuri [Brinker 1990, Genevoise 2002]. n cazurile grave, corticoterapia intra-articulara sau n teaca sinoviala bicipitala, cu 10 60 mg de metil prednisolon acetat, cu eventuala readministrare dupa 3 saptamni si asigurarea unui repaus locomotor prelungit (4 6 saptmani) poate conduce la vindecare [Brinker 1990, Bloomberg 1993, Genevoise 2002, Fossum -1999]. n aceste cazuri administrarea orala de corticosteroizi sau antialgice-antiinflamatorii nesteroidice este ineficienta [Brinker 1990, Fossum 1999]. Tratamentul operator este recomandat n caz de esec terapeutic al masurilor conservatoare si n cazurile cronice [Brinker 1990, Bloomberg 1993, Genevoise 2002, Fossum -1999]. Scopul interventiei operatorii este eliminarea durerii provocate de miscarile tendonului bicepsului brahial n teaca sinoviala inflamata. Aplicarea timpurie a tratamentului operator ofera mai multe sanse de reabilitare totala dect n cazurile tergiversate sub un tratament conservator [Brinker 1990]. Tratamentul consta n tenodeza tendonului muschiului biceps brahial [Becker 1989] pentru detalii privind tehnica operatorie vezi cap. 7, pag........ Sectionarea ligamentului transvers humeral si incizia capsulei articulare sunt obligatorii pentru eliberarea tendonului muschiului biceps brahial de la eventualele sinechii cu teaca sinoviala si / sau santul intertubercular. Explorarea articulatie si eliminarea osteofitelor intra-articulare sau a nodulilor cartilaginosi este de asemenea obligatorie. Rezectia tecii sinoviale bicipitale si sutura capsulei articulare preced rezectia, transpozitionarea si fixarea tendonului muschiului biceps brahial.

40

Chirurgia ortopedica a animalelor de companie ngrijiri postoperatorii Imobilizarea pentru 2 3 saptamni a piciorului ntr-un pansament de tip Velpeau vezi pag....... Repaus locomotor pentru 6 saptamni, urmat de reluarea progresiva a miscarii. O recuperare deplina se produce dupa 2 9 luni [Fossun 1999]. Reusita tratmentului operator se cifreaza la 50 94 %, dependent de afectiunile concurente ntlnite (OCD, OCS sau DJD), [Becker 1989, Post 1989, Stobie 1995]. Bibliografie 1. Barthez P., Morgan J. 1993 Bicipital tenosynovitis in the dog, evaluation with positive contrast arthrography. Vet. Radiology, 34, 325. 2. Becker D.A., Cofield R.H. 1989 Tenodesis of the long head of the biceps brahii for chronic bibipital tendinitis. J. Bone Joint Surg., 71A, 376. 3. Brinker O.W., Piermattei L.D., Flo L.G. 1990 Small animal orthopedics & Fracture treatment Tenosynovitis of biceps tendon. Ed. W.B. Saunders, Philadelphia, 490-492. 4. Bloomberg M. 1993 Muscles and tendons. n: Texbook of small animal surgery (ed. Slatter D.H.). Ed. W.B. Saunders Comp., Philadelphia, 1996-2020. 5. Butterworth S. 1994 The shoulder. n: Manual of small animal arthrology (ed. Houlton J.E.F., Collinson R.W.), BSAVA, 149-174. 6. Davidson E.B., Griffey S.M., Vasseur P.B., Shields S.L. 2000 Histopathological, radiographic, and arthrographic comparison of the biceps tendon in normal dogs and dogs with biceps tenosynovitis. J. Am. Anim. Hosp. Assoc., 36, 522. 7. Evans E.H., deLahunta A. 1971 Miller guide to the dissection of the dog. s Ed. W.B. Saunders Comp., Philadelphia, 6-144. 8. Fossum Theresa Welch, Hedlund S. Cheryl, Hulse A.D., Johnson L .Ann, Howard B.S., Willard D.M., Gwendolyn L. Carroll 1999 Manual of Small Animal Surgery Bicipital tenosynovitis. Ed. Mosby, St. Louis, 732-734. 9. Genevois J.P. 2002 Shoulder musculo-tendinous pathology: Problems of the biceps, supra and infraspinatus. Proc. of 27th WSAVA Congres, Granada, pid 2651. 10. Gilley R.S., Wallace L.J., Hayden D.W. 2002 Clinical and pathologic analyses of bicipital tenosynovitis in dogs. Am. J. Vet. Res., 63, 402. 11. LaHue T.R., Brown S.G., Roush J.C., et al. 1988 Entrapment of joint mice in the bicipital tendon steath as a sequela to osteochondritis dissecans of the proximal humerus in dogs: A report of six cases. J. Am. Anim. Hosp. Assoc., 24, 99. 12. Lewis D.D. 2002 Fundamentals of orthopedic surgery: - bicipital tenosynovitis. http://www.vetmed.ufl.edu. 13. Lincoln J., Potter K. 1984 Tenosynovitis of the biceps brachii tendon in dogs. J.Am. Anim. Hosp. Assoc., 20, 385. 14. Muir P., Goldsmid S.E., Rothwell T.L., Bellenger C.R. 1992 Calcifyng tendinopathy of the biceps brachii in a dog. J.Am. Vet. Med. Assoc., 201, 1749. 15. Muir P., Johnson K.A. 1994 Supraspinatus and biceps brahii tendinopathy in dogs. J.Small Anim. Pract., 35, 239.

41

Cornel Igna 16. Post M., Benca P. 1989 Primary tendinitis of the long head of the biceps. Clin. Orthop. Rel. Res., 246, 117. 17. Read R.A. 2000 Ligament and tendon disorders of the shoulder in sporting and working dogs. Proc. 60th Symp. Annual international canine sports medicine, Orlando, 30. 18. Stobie D., Wallace L.J., Lipowitz A.J., King V., Lund E.M. 1995 Chronic bicipital tenosynovitis in dogs: 29 cases (1985 1992). J. Am. Vet. Med. Assoc., 207, 201. 19. Wiegand U. 1995 Tenovaginitis of the musculi biceps brachii in dogs. Tijdschr. Diergeneeskd., 120, 592.

42

Chirurgia ortopedica a animalelor de companie

10. OSTEOCONDRITA DISECANTA (OCD) A CAPULUI HUMERAL


Osteocondroza reprezinta o boala sistemica, caracterizata de tulburari ale osificarii endocondrale din cartilajele de acoperire epifizare (articulare) si din cartilajele de crestere metafizare si apofizare [Siffert - 1981, Genevoise 2002, Brinker 1990, Olsson 1977, Lenehan - 1985]. Tulburarea homeostaziei existente ntre procesele de crestere si respectiv de osificarea a cartilajelor articulare produce leziuni care pot fi clasificate n patru grade de evolutie [Craig 1965]. Primele trei grade evolueaza asimptomatic si sunt surprinse diagnostic accidental [Olsson 1983]. Gradul IV al sindromului de osteocondroza evolueaza simptomatic (schiopatura, durere), ca urmare a desprinderii unei portiuni din cartilajul articular. Manifestarile clinice si modificarile radiografice corespunzatoare gradului IV sunt definite cu termenul de osteocondrita disecanta (OCD) [Probst 1993, Fossum 1999, Genvoise 2002]. Termenul de OCD a fost introdus pentru prima data de Knig n 1887 n medicina umana [Harrison 1975] desi semnalari despre o simptomatologie asemanatoare existau nca din 1726 [Probst 1993]. n medicina veterinara una din primele descrieri ale OCD la cine apartine lui Brass W 1956 cit. de Probst W.C si Johnston A.S. 1993 [..]. Osteocondrita disecanta afecteaza cartilajele articulare (epifizare) ale mai multor articulatii, cu localizari diferite: umar, cot, genunchi, jaret, vertebre [Brinker 1990, Fossum 1999, Kriegleder 2000, Cook 2001, Lewis 1999, Knecht 1977, Houlton 1984] dar este incriminata si n fragmentarea procesului coronoid al ulnei si n nonuniunea epicondilului medial al humerusului [Brinker 1990, Lewis -1999] vezi si pag........ OCD a capului humeral este cea mai frecventa localizare a OCD (cca 36 % din totalul cazurilor, ntr-un studiu pe 626 de cini) la cinii din Statele Unite ale Americii [Brinker 1990, Lewis - 1999]. n localizarile metafizare (cartilajele, placile de crestere) osteocondroza este responsabia de nonuniunea procesului anconat si de osteodistrofia hipertrofica retentia nucleului de crestere deformitatile angulare de dezvoltare ale radiusului si ulnei [Brinker 1990, Manley 1990] vezi pag........... Cresterea normala a portiunii epifizare a oaselor lungi se produce n urma unui proces de multiplicare a celulelor din stratul germinativ al cartilajului, plasat n zona din mijlocul cartilajului [Mankin 1985, Probst 1993]. Celulele cartilajului sunt hranite prin imbibitie osmotica de catre lichidul sinovial. Maturarea celulelor din stratul profund al cartilajului este urmata de mineralizarea lor osificarea endocondrala. La maturitatea animalului, cnd cresterea nceteaza, apare o linie de demarcatie clara ntre zona calcificata si cartilajul propriu-zis. La animalele n crestere (sub noua luni) aceasta linie lipseste [Cordy 1969]. Echilibrul dintre aceste procese de multiplicare a celulelor liniei condrale si osificarea straturilor celulare din profunzimea cartilajului asigura o dezvoltare (crestere) normala [Genevoise 2002]. n patogeneza OCD este incriminata interventia unor factori perturbatori care determina ncetinirea osificarii straturilor profunde ale cartilajului [Paatsama 1971]. n

43

Cornel Igna aceste conditii multiplicarea celulelor din stratul germinativ al cartilajului ngrosa exagerat cartilajul. Datorita grosimii stratului cartilaginos nutritia straturilor profunde este deficitara ceea ce determina o aranjarea spatiala defectuoasa a condrocitelor din aceste straturi [Probst 1993, Olsson - 1982]. Osificarea endocondrala nceteaza si apar fisuri ntre cartilajul afectat si zona calcificata epifizara [Cordy 1969, Milton 1983]. Aceste fisuri duc la eliberarea de produsi de degradare cu efect proinflamator [Lenehan 1985] cauznd initial inflamatia articulatiei si mai trziu instalarea unor afectiuni articulare de tip degenerativ [Fossum 1999]. Acest stadiu al osteocondrozei (stadiul IV evolutiv) corespunde fazei de debut al osteocondritei disecante. Procesul patologic continua cu autodisecarea, detasarea si desprinderea portiunii de cartilaj din zona afectata. Interventia unor factori traumatici n aceasta faza favorizeaza desprinderea [Cordy 1969, Craig 1965]. Indispensabilitatea interventiei factorilor traumatici pentru producerea fracturarii si desprinderii cartilajului este controversata [Kincaid 1981]. Daca traumatismul nu este suficient de puternic pentru a produce linii verticale de fractura n cartilagiu reatasarea spontana a cartilagiului este posibila. Hemoragia produsa prin lezarea capilarelor din zona osoasa subcondrala si hematomul organizat n spatiul de clivaj permite organizarea unei retele de fibrina populata cu celule mezenchimale nediferentiate care realizeaza alipirea cartilajului [Kincaid 1983, Lenehan 1985, Pedersen - 1978]. Portiunea de cartilaj desprinsa formeaza unul sau mai multe fragmente (soricei articulari2) care se misca, initial liber n lichidul articular exacerbnd inflamatia, localizndu-se apoi, de regula, n fundul de sac caudal al articulatiei umarului dar si n teaca sinoviala a tendonului muschiului biceps brahial [Genevoise 2002, Brinker 1990, Degner 2002, May 1989, Fayolle 1992, Fossum 1999, LaHue - 1988]. Fragmentele cartilaginoase se pot resorbi sau dimpotriva, cresc n dimensiuni prin mineralizare [Genevoise 2002]. Vindecarea nu este posibila dect n conditile reatasarii si stabilizarii operatorii a fragmentului de cartilagiu desprins [Johnson 1977, Alexander - 1983] sau a exerezei lui [Harrison 1975, Probst 1993, Genevoise 2002, Fossum 1999, Hulse 2002, Brinker 1990, Manley - 1990]. Dupa exereza cartilajului, dependent de marimea defectului are loc repararea defectului patul de tesut de granulatie care ocupa aria lezata este populata condroplaste si are loc transformarea n tesut fibrocartilaginos si apoi treptat n cartilaj hialin [Mankin 1986, Frenkel 1999, Lepine - 2000]. Etiologia OCD este extrem de controversata. Un accept unanim este ntrunit doar consemnarea implicarii polifactoriale [Probst 1993, Genevoise 2002]. n literatura de specialitate sunt avansate mai multe ipoteze. Factorii genetici si existenta unei predispozitii ereditare se bazeaza pe cresterea incidentei OCD la exemplarele din unele linii familiale ale anumitor rase [Morgan 2000, Cordy 1969, Knecht 1977, Studdert - 1991]. Influentele hormonale asupra procesului de osificare a epifizelor. Administrarea n exces de hormon somatotrop si hormon tireotrop determina o ngrosare considerabila a cartilajului articular, similara cu cea din OCD [Paatsama 1975]. Testosteronul actioneaza sinergic cu hormonul de crestere spre deosebire de estrogeni care stimuleaza calcificarea [Milton 1983]. Aceasta constatare poate explica incidenta mai ridicata a OCD la masculi dect la femele [Probst 1993].
2

joint mice (engl.) soricei articulari

44

Chirurgia ortopedica a animalelor de companie Incongruenta fiziologica a conformatiei articulatiei scapulo-humerale, duce la ngrosarea accentuata a portiunii caudo-mediale a cartilajului capului humeral care compenseaza concavitate excesiva a cavitatii glenoide, redistribuind fortele care actioneaza intra-articular pe o suprafata ct mai mare a cartilajului. ngrosarea excesiva a cartilajului din portiunea caudala a capului humeral ncetineste osificarea endostala si obliga cartilajul sa suporte forte mecanice care actioneaza traumatic repetat, dislocndu-l de la suportul osos [Craig 1965, Kincaid - 1981]. Implicarea unor factori nutritionali supralimentatia, excesul de proteina, energie, calciu, fosfor si vitamina D - a fost semnalata printre cauzele care cresc incidenta OCD, [Hedhammer A. si colab. 1974 cit. de Genevoise J.P 2002 [...]]. Dintre toti acesti factori, implicarea n patogeneza OCD la cine a fost demonstrata doar pentru excesul de calciu care creste nivelul calcitoninei, ntrziind mineralizare si osificarea endocondrala [Hazewinkel 2000, Hazewinkel 1985, Hazewinkel 1989]. Factorii traumatici au un rol major n patogeneza OCD [Paatsama 1975] dar implicarea primara a traumatismelor n declansarea OCD este putin probabila [Genevoise 2002]. Stresul mecanic repetat poate cauza ngrosarea exagerata a cartilajelor ca si fisurarea lor, mai ales n conditiile unei dezvoltari anormale a oaselor [Duthie 1981, Genevoise 2002]. Cook J.L. 2001 [...] subliniaza atentia care trebuie acordata conditiilor de ntretinere (evitarea pardoselilor dure) si regimului de miscare al animalului n primul an de viata (evitarea salturilor), ignorarea lor ducnd la cresterea incidentei si a gravitatii leziunilor de OCD. Alterarile structurii cartilajului pe fondul unor tulburari metabolice locale (articulare) constituie si la ora actuala o ipoteza plauzibila si pentru etiologia OCD [Kincaid 1985, Korbel 2000, Dingle 1991, Dijkgraaf 1995, Farquhar 1997, Tomlinson 2001]. Osteocondrita disecanta a umarului este ntlnita la cini, ntre 3 luni si 5 ani [Berzon 1979, Manley 1990, Faulkner 1980, Hohn 1973, Jones 1970, Lau 1979, Probst 1987, Birkeland 1967, Harrison - 1975], mai frecvent (75 % din cazuri) la cinii tineri, ntre 4 si 10 luni [Robins 1975, Genevoise 2002, Probst 1993, Cordy 1969, Fossum 1999, Cook 2001, Lewis -1999]. Sunt afectati preponderent cinii din rasele de talie mare, cu o greutate corporala de peste 20 kg [Harrison 1975, Hohn 1973, Jones 1970, Birkeland 1967, Griffits 1968, Smith 1975, Vaughan 1968, Berzon 1979, Fossum 1999, Hulse - 2002] dar OCD scapulo-humerala a fost raportata si la cinii de talie medie si mica [Dingwall 1972, Griffits 1968, Jonson 1978, Knecht 1978, Johnson - 1985]. Rasele cele mai afectate sunt Labrador, Golden retrevier, Rotwailer, Dog german, Saint Bernard, Ciobanesc german [Lenehan 1985, Mankin 1985, Harrison 1975, Story 1978]. Masculii sunt mai frecvent afectati dect femelele, rata incidentei raportate fiind cuprinsa ntre 2:1 [Cordy 1969, Genevoise 2002] pna la 5:1 [Craig- 1965, Vaughan 1968]. Raportarile din literatura arata ca localizarile la ambii umeri sunt predilecte, incidenta fiind cuprinsa ntre 20 % [Smith 1975] si 85 % [Craig 1965, Griffits 1968, Probst 1987, Cook -2001], dar din cinii cu afectare bilaterala confirmata radiologic doar 5 % prezinta schiopatura bilaterala [Genevoise 2002]. Simptomatologia de debut a OCD este insidioasa, caracterizata de schiopatura unilaterala Robins 1978, Hohn 1973, Probst - 1993] cu evolutie adesea episodica [Genevoise 2002, Probst 1993, Brinker 1990, Manley - 1990]. Alte simptome

45

Cornel Igna observate inconstant sunt: atrofia muschilor spetei, tumefactie articulara, rotirea spre nafara a umarului si adductia cotului. Manipularea membrului cu producerea unor miscari de hiperflexiehiperextensie produce constant durere, uneori putnd fi auzit si un zgomot specific de clic-clac[Genevois 2002, Probst 1993, Brinker 1990, Manley - 1990, Milton 1981, Lewis - 1999]. Diagnosticul se bazeaza pe investigarea radiologica a articulatiei scapulohumerale. Pentru examinarea radiografica este necesara sedarea animalului. Expunerea articulatiei scapulo-humerale ntr-o incidenta medio-laterala, cu umarul usor rotit spre nafara, permite vizualizarea portiunii centrale a suprafetei articulare caudale a capului humeral care constituie zona de predilectie a desprinderii cartilajului. Pe radiografie zona afectata din cartilajul capului humeral apare aplatizata cu aspectul unui mic platou (1 2 cm) radiotransparent [Probst 1993, Hulse 2002, Fossum - 1999, Genevoise 2002, Brinker 1990, Storey 1978]. La unele cazuri poate fi observata, sub forma unei linii radioopace, mineralizarea portiunii de cartilaj partial desprinse [Fossum 1999, Genevoise 2002, Hulse - 2002]. Pot fi observata si prezenta, de regula n fundul de sac articular caudal sau n teaca sinoviala a tendonului muschiului biceps brahial a soriceilor intra-articulari mineralizati [La Hue - 198Probst 1993]. n absenta mineralizarii prezenta lor poate fi doar suspicionata, pentru evidentiere fiind necesara examinarea radiografica cu substante de contrast. Examinarea ambelor membre este necesara, OCD humerala localizndu-se frecvent bilateral. Examenul radiografic simplu sau examinarea radiografica de stres [Puglisi 1988] evidentiaza, de regula, doar prezenta unui defect al cartilajului articular, cresterea radiodensitatii si scleroza osului din jurul defectului, oferind putine date despre severitate leziunilor. Pentru o evaluare si alegere corecta a modalitatii terapeutice continuarea investigatiilor prin artrografie de contrast [Genevoise 2002, Fossum 1999, Brinker 1990, Probst - 1993] sau artroscopie este necesara [Beale 2000, Genevoise 2002, Martini 2002, Hulse 2002, Butterworth 1994, Person - 1989] . Injectarea intra-articulara a 1- 4 ml dintr-o substanta de contrast - solutie 25 % de diatrizoat sodic de meglumina (Renographin ) sau o alta solutie de contrast mielografic ntr-o concentratie de 33 mg iodine / ml permite reperarea radiografica si localizarea portiunii desprinse de cartilaj si / sau a soriceilor intra-articulari [Fossum 1999, Lau 1979, Brinker 1990, Barthez 1993, VanBree 1990, 1992]. Artrografia de contrast cu rezonanta magnetica (MR) dupa injectarea intra-articulara a 5 ml de gadopentetate de dimeglumina (Gd-DTPA) permite evaluarea cu acuratete a leziunilor n OCD umarului [Van Bree 1995]. Examenul de laborator al lichidului sinovial releva modificari de tip inflamator [Fossum 1999]. n alegerea modalitatii optime de tratament trebuie avute n vedere cteva considerente. Tratamentul conservator, recomandat intial ca forma de debut terapeutic pentru toate cazurile de OCD [Berzon 1979, Griffits 1968, Hohn 1975, Milton 1983, Vaughan 1968] are n prezent indicatii pentru cazurile n vrsta de sub 6 7 luni, cu simptomatologie usoara si leziuni de mici dimensiuni, fara portiuni de cartilaj desprinse n totalitate [***]. Tratamentul operator este indicat pentru cinii cu vrsta de peste 6 7 luni care prezinta manifestari clinice de intensitate medie si mare, iar radiografic desprinderea unei portiuni de cartilaj este evidenta. n cazurile cronice

46

Chirurgia ortopedica a animalelor de companie asociate cu afectiuni degenerative, n cele n care dupa sase saptamni de tratament conservator nu se constata vindecarea sau a cinilor sub 6 luni si cartilaj detasat este recomandata initierea tratamentului operator [***, Genevoise 2002, Probst 1993, Brinker 1990]. Tratamentul conservator Tratamentul conservator, constnd n asigurarea stricta a repausului locomotor n asociere cu administrarea de antiinflamatorii si / sau analgezice pentru 4 6 saptamni, reprezinta modalitatea terapeutica indicata pentru cazurile cu afectare bilaterala [Probst 1993, Fossum - 1999]. Kerstetter K.K. 2002 [..] recomanda suplimentarea medicatiei cu produse care contin acid hialuronic (Adequan, Glycoflex, SynoviCre) si controlul strict al cresterii greutatii corporale. nsanatosirea intervine n unele cazuri spontan ca urmare a reatasarii cartilajului sau resorbtiei portiunii detasate [Vaughan 1968]. Absenta confirmarii radiografice a vindecarii dupa maxim sase saptamni de tratament conservator impune recurgerea la rezolvarea chirurgicala prin artrotomie sau artroscopie [Probst 1993, Genevoise 2002, Tomlinson -2001]. Tratamentul chirurgical Tratamentul chirurgical are ca obiective nlaturarea portiunii de cartilaj desprinse partial (artroplastia capului humeral) sau detasate complet, inclusiv a soriceilor articulari si stimularea acoperirii defectului(lor) cartilajului capului humeral cu tesut fibrocartilaginos [***, Probst 1993]. Pentru abordarea articulatiei scapulo-humerale au fost propuse mai multe modalitati de acces (cranio-lateral, caudo-lateral, caudal si craniomedial care au fost cercetarea lor comparativa facnd obiectul a numeroase studii [Piermattei 1979, Hohn 1971, 1973, Probst 1987, McLaughin 1994, Tomlinson 1986, Schulman 1986, Howard 1984, Dee 1972, Gahring - 1985]. n localizarile bilaterale este recomandata abordarea artroscopica [Hulse 2002, Cook 2001, Person 1989, Tomlinson - 2001]. Cnd abordarea artroscopica nu este accesibila se va opera nti piciorul care prezinta schiopatura cea mai grava si dupa 4 6 saptamni, cnd sprijinul pe piciorul operat este acceptabil, celalalt picior va fi supus artrotomiei clasice [Manley 1990]. Tehnici operatorii Anestezie: generala de tip N-NLA. Contentie: n decubit lateral pe partea sanatoasa. I. Artroplastia humerala cu acces cranio-lateral [Piermattei 1979, Hohn 1973] Incizia curba a pielii si tesutului conjunctiv subcutanat, pornind de la jumatatea spinei scapulare si continund distal pna la jumatatea diafizei humerusului. Incizia fasciei profunde a spetei n lungul marginii craniale a portiunii acromiale a muschiului deltoid pna deasupra bifurcatiei venei cefalice brahiale permite retractarea nspre cranial a muschilor omotransversar si trapez NR. Portiunea acromiala a muschiului deltoid este retractata caudal, expunnd insertiile humerale ale muschilor micul rotund si infraspinos NR.

47

Cornel Igna Tenotomia muschiului infraspinos, la 5mm de insertia humerala NR este precedata de inserarea n portiunea proximala a tendonului a unui punct de sutura (material resorbabil sintetic) care sa permita ulterior coaptarea si sutura [Probst 1993]. Retractarea caudala a portiunii acromiale a muschiului deltoid si respectiv a muschiului infraspinos expune articulatia scapulo-humerala. Pentru mbunatatirea expunerii articulatiei poate fi necesara tenotomia partiala a portiunii acromiale a muschiului deltoid NR. Capsula articulara este incizata paralel cu marginea cavitatii glenoide a spetei la mijlocul distantei dintre marginea glenoida si capul humerusului. Pentru o expunere ct mai larga a capului humeral se va extinde articulatia scapulohumerala iar humerusul se va roti spre interior. Portiunea de cartilaj partial desprinsa de pe capul articular al humerusului se ndeparteaza n totalitate cu un bisturiu sau cu chiureta ca si portiunile de cartilaj anormal din jurul defectului principal. Dupa chiuretare marginile defectului cartilaginos trebuie sa ramna perfect perpendiculare pe osul subcondral [Genevois 2002, Probst 1993, Brinker 1990]. Tesirea prin chiuretare a marginilor cartilajului restant duce la prelungirea timpului necesar pentru vindecare si la aparitia unor leziuni secundare ale cartilajului cavitatii glenoide a spetei [Knecht 1977, Rudd 1987]. Chiuretarea osului subcondral aferent portiunii de cartilaj ndepartate sau forarea cu un burghiu subtire (1 mm) a ctorva traiecte intraosoase, mai ales atunci cnd are aspect pal, sclerotic, stimuleaza vascularizarea ariei respective si grabeste acoperire ei cu tesut fibrocartilaginos [Pridie 1959, Berzon 1979, Insall 1974, Probst 1993, Manley 1990, Brinker 1990, Genevois 2002, Fossum 1999, Alexander - 1983]. Alexander W. J. 1983 [...] propune, n cazurile incipiente, o metoda de fixare a portiunii de cartilaj desprinse cu bastonase osoase prelevate din corticala humerusului. Portiunea de cartilaj partial desprinsa este asezata peste zona osoasa denudata dupa o prealabila chiuretare usoara a patului osos subcondral receptor. Din portiunea proximolaterala a diafizei humerusului cu un ferastrau cu lama oscilanta sau cu ciocanul si dalta se recolteaza bastonasele osoase necesare fixarii cartilajului NR. Prin portiunea de cartilaj reatasata se foreaza cu o brosa Stinmann niste orificii de ghidaj pentru insertia ulterioara a bastonaselor din os cortical, care asigura fixarea cartilajului NR. n literatura de specialitate nu am regasit date despre rezultatele aplicarii clinice a acestei metode. Explorarea articulatiei si ndepartarea soriceilor intra-articulari. Explorarea fundului de sac caudal al articulatiei este dificila [Piermattei 1979]. Lavajul articulatiei cu o solutie salina sterila este necesar pentru a nlatura urmele de fibrina, coagulii si eventualele fragmente de cartilaj. Lavajul efectuat sub presiune poate mobiliza si evacua chiar si soriceii intra-articulari sechestrati n fundul de sac caudal al articulatiei [Genevois 2002]. Identificarea unor soricei intra-articulari n teaca sinoviala a tendonului muschiului biceps brahial impune largirea accesului operator pentru o abordarea craniala a articulatiei scapulo-humerale vezi pag .... si pag ...... - si nlaturarea lor [Genevois 2002, Brinker 1990]. Capsula articulara se sutureaza cu material resorbabil amplasat n puncte separate simple.

48

Chirurgia ortopedica a animalelor de companie Tendonul muschiului infraspinos se sutureaza cu puncte separate n U sau o sutura de tip Bunnell-Mayer , Cuneo vezi............... Sutura se poate executa cu material resorbabil sintetic [Fossum 1999] sau cu material neresorbabil [Probst 1993]. Fascia scapulara profunda si tesutul conjunctiv subcutanat se sutureaza n surjet simplu cu material resorbabil. Pielea se sutureaza n puncte separate simple cu material neresorbabil. II. Artroplastia humerala cu acces caudo-lateral [Piermattei 1979, Probst - 1987] Incizia curba a pielii si tesutului conjunctiv subcutanat, pornind de la jumatatea spinei scapulare si continund distal pna la jumatatea diafizei humerusului. Bifurcatia venei cefalice brahiale delimiteaza distal incizia. Incizia stratului adipos si a fasciei profunde a spetei permite identificarea celor doua portiuni al muschiului deltoid (acromiala, situata cranio-lateral si scapulara, plasata caudo-lateral) NR. Disectia boanta a acolarilor existente ntre cele doua portiuni ale muschiului deltoid descopera o ramura musculara a nervului axilar, artera si vena circumflexa caudala a humerusului, structuri care trebuie protejate NR. Prin disectie se evidentiaza insertia proximala a portiunii acromiene a deltoidului. n tehnica preconizata de Piermattei D.L. si Greeley R.G. 1979 [...] ambele portiuni (acromiana si scapulara) sunt retractate caudal, expunnd insertiile humerale ale muschilor micul rotund (distal) si infraspinos (proximal). Tenotomia micului rotund se face respectnd regulile prezentate la accesul cranio-lateral pentru tenotomia muschiului infraspinos vezi tehnica precedenta, pag........., NR. Concomitent cu retractarea caudo-proximala a portiunii tenomizate a micului rotund aceasta se diseca de la capsula articulara. Pentru o expunere adecvata a articulatiei muschiul infraspinos va fi retractat cranio-proximal NR. Incizia capsulei articulare se face paralel cu marginea cavitatii glenoide a spetei, la mijlocul distantei dintre aceasta si capul humeral, avnd grija ca n partea caudala sa nu se lezeze nervul axilar si artera circumflexa caudala a humerusului. Extensia umarului si rotirea spre interior a humerusului permit expunerea portiunii caudale a capului humeral. Remedierea defectelor cartilajului capului humeral vezi artroplastia humerala cu acces cranio- lateral, pag........ nchiderea plagii opratorii presupune: sutura capsulei articulare; sutura tendonului muschiului micul rotund; sutura septului intermuscular dintre cele doua portiuni ale muschiului deltoid; sutura fasciei profunde; sutura tesutului conjunctiv toate cu material resorbabil sintetic si sutura pielii cu material nersorbabil amplasat n puncte separate simple vezi si accesul cranio-lateral, pag.... Probst W.C. si Flo G.L. 1987 [...] ntr-un studiu comparativ a doua tehnici de acces caudo-lateral propun o modificare n care fara sa recurga la mio-, teno- sau osteotomie se mbunatateste largimea accesului la ariculatie si implicit expunerea capului humeral.

49

Cornel Igna Dupa disectia celor doua portiuni ale muschiului deltoid acestea sunt retractate divergent, cranial portiunea acromiana si respectiv caudal portiunea scapulara. Se identifica muschii infraspinos si micul rotund, nervul axilar, artera si vena circumflexa caudala a humerusului si ramurile lor musculare. Capul humeral poate fi identificat prin palpare cranial, imediat sub muschiul micul rotund. Disectia boanta pe sub muschii micul rotund si infraspinos permite retractarea lor craniodorsala si expunerea capsulei articulare NR. Incizia capsulei articulare vezi tehnica precedenta. Se plaseaza fire tractoare prin capsula articulara care permit retractarea marginilor plagii proximal si respectic distal NR. Retractarea distala asigura protejearea traiectului nervului axilar, arterei si venei circumflexe caudale a humerusului n timpul manipularii si explorarii articulatiei. Extensia umarului si rotirea spre interior a humerusului permit expunerea a aproximativ 50 % din suprafata articulara a capului humeral, permitnd explorarea portiunii caudale si mediale a articulatiei. Remedierea defectelor cartilajului capului humeral vezi artroplastia humerala cu acces cranio- lateral, pag........ Capsula articulara se sutureaza cu material resorbabil amplasat n puncte separate simple. Suturile etajate ale acolarilor fasciale dintre structurile musculare decolate si disecate anterior si atesutului conjunctiv subcutanat, efectuate cu material resorbabil, trebuie sa evite formarea unor spatii moarte propice pentru acumularile seroase postoperatorii. Pielea se sutureaza n puncte separate simple cu material neresorbabil.

III. Artroplastia humerala cu acces caudal [Tomlinson J. - 1986] Incizia pielii, tesutului conjunctiv subcutanat si a fasciei superficiale a umarului, pornind din mijlocul marginii caudale a spetei n sens distal, paralel cu spina scapulara, n lungul marginii caudale a portiunii scapularea muschiului deltoid, pna deasupra marginii caudale a humerusului NR. Retractarea divergenta a marginilor plagii expune cranial portiunea scapulara a muschiului deltoid si caudal portiunea lunga a muschiului triceps brahial. Iesind de sub portiunea scapulara a muschiului deltoid la nivelul separatiei existente ntre portiune lunga si cea laterala a muschiului triceps se pot observa artera si vena circumflexa caudala a humerusului, vena axilo-brahiala si nervul axilar cu o ramura cutanata craniolaterala - nervul brahial si ramuri pentru portiunea scapulara a muschiului deltoid Disectia boanta a acolarii existente ntre portiunea scapulara a muschiului deltoid si portiunea lunga a muschiului triceps brahial trebuie sa expuna adecvat structurile vasculo-nervoase precizate mai sus. Retractarea craniala a portiunea scapulare a muschiului deltoid permite vizualizarea si a muschilor micul rotund si infraspinos. Disectia boanta pe sub muschiul micul rotund este posibila dupa retractarea blnda n sens caudo-dorsal a vaslor circumflexe caudale ale humerusului si a nervului axilar. Theresa Fossum Welch 1999 [...] utilizeaza pentru retractarea acestor structuri un dren de tip Penrose.

50

Chirurgia ortopedica a animalelor de companie Retractarea cranio-dorsala a muschiului micul rotund si cranio-ventrala a portiunii laterale a muschiului triceps expune articulatia scapulo-humerala. Procedurile operatorii de deschidere a articulatiei, expunere a capului humeral si tratare a leziunilor cartilajului articular al capului humerusului sunt identice cu cele prezentate anterior la celelate tehnici de acces, pag.............. Acest acces permite o expunere buna a portiunii caudale a capului humeral, permitnd si abordarea compartimentului medial al articulatiei. Capsula articulara se sutureaza cu material resorbabil amplasat n puncte separate simple. Sutura fasciei muschiului deltoid la fascia muschiului tricepsale se face cu material resorbabil amplasat n puncte separate simple. Sutura n surjet simplu a tesutului conjunctiv subcutanat si a stratului adipos este efectuata cu material resorbabil, evitnd formarea unor spatii moarte propice pentru acumularile seroase postoperatorii. Pielea se sutureaza n puncte separate simple cu material neresorbabil.

IV. Artroplastia humerala cu acces cranio-medial [Hohn 1971, Piermattei - 1979]

Incizia pileii si a tesutului conjunctiv subcutanat se pozitioneaza pe fata cranio-mediala a umarului, pornind de deasupra tuberozitatii glenoide a spetei, pe mijlocul fetei mediale a humerusului, pna n treimea mijlocie a diafizei acestuia. Retractarea laterala a marginilor cutanate ale plagii expune muschiul brahiocefalic. Incizia fasciei brahiale profunde n lungul marginii craniale a muschiului brahiocefalic, pna la bifurcatia venei cefalice brahiale permite disectia acestuia care este apoi retractat n partea mediala a cmpului operator vezi si tehnica abordarii umarului n luxatia scapulo-humerala mediala, cap. 6., pag........ Incizia muschiului pectoral superficial se face n lungul diafizei humerusului, menajnd ramura distala a venei cefalice antebrahiale. Separarea musculara trebuie efectuata la o distanta de minim 0,5 cm de insertia muschiului pe humerus pentru a putea reface ulterior prin sutura integritatea muschiului. Disectia marginii cranio-mediale a muschiului supraspinos permite descoperirea insertiei muschiului pectoral profund care este incizat n mod similar cu precedentul. Retractarea mediala a ambilor muschi pectorali expune ntreaga fata mediala a articulatiei scapulo-humerale, evidentiind tendonul muschiului coracobrahial si traiectul nervului suprascapular. Retractarea caudala a tendonului muschiului coracobrahial NR. Insertia muschiului supcapsular pe tuberculul mic al humerusului este incizata si retractata proximal NR. Incizia capsulei articulare, la mijlocul distantei dintre marginea cavitatii glenoide a spetei si capul humerusului, paralel cu marginea cavitatii glenoide. Remedierea defectelor cartilajului capului humeral vezi artroplastia humerala cu acces cranio- lateral, pag........ Sutura capsulei articulare.

51

Cornel Igna Sutura muschiului supcapsular se efectueaza cu fire resorbabile sintetice amplasate n puncte separate n U). Sutura cu material resorbabil a muschilor pectorali (profund si superficial) la fascia portiunii acromiale a muschiului deltoid. Sutura muschiului brahiocefalic la fascia brahiala (material resorbabil). Sutura tesutului conjunctiv subcutanat si sutura n puncte separate simple cu material neresorbabil a pielii asigura refacerea integritatii anatomice a regiunii. Prognosticul postoperator Prognosticul postoperator este bun spre excelent n 75 % din cazuri, schiopatura disparnd complet, iar n peste 90 % din cazuri s-a nregistrat o reluare acceptabila a locomotiei [Cook 2001, Probst 1987, Probst 1993]. Degner A.D. 2002 [...] raporteaza o rata a succesului operator de peste 95 %. La cinii batrni prognosticul este rezervat [Probst 1993]. La cazurile la care interventia operatorie a fost ndelung tergiversata ca si la cele cu leziuni de dimensiuni mari dezvoltarea ulterioara a unor afectiuni degenerative cu localizare humerala este posibila [Cook 2001, Fossum 1999, Lewis - 1999].

ngrijiri postoperatorii Imobilizarea postoperatorie nu este necesara, fiind suficienta restrictionarea regimului de miscare voluntara timp de patru saptamni numai mers la pas [Brinker 1990, Manley 1990, Probst 1993, Fossum 1999, Lewis - 1999 La cinii hiperactivi, pentru a evita utilizarea intensa a piciorului operat, n perioada postoperatorie imediata, se recomanda imobilizarea ntr-un pansament de tip Velpeau [Brinker 1990] vezi pag...... Fizioterapia pasiva (imprimarea unor miscari de flexie si extensie a umarului) este indicat sa debuteze chiar de a doua zi dupa operatie. Rentoarcerea la un regim normal de miscare se face treptat dupa 4 6 saptamni [Lewis 1999, Manley 1990, Brinker 1990, Probst 1993, Fossum 1999]. Chistul sero-sangvinolent (seromul) este complicatia postoperatorie cel mai frecvent ntlnita, pna la 18 % din cazuri [Tomlinson 1986, Probst - 1993], fiind urmarea unei disectii excesive si / sau a lasarii de spatii moarte ntre planurile de sutura [Lewis 1999]. Tratamentul acestora urmeaza regulile clasice initial medicatie proflogistica, aspirare aseptica, pansament usor compresiv si n caz de persistenta deschidere si drenaj [Brinker 1990, Bolte -1997].

Bibliografie 1. Alexander W.J. 1983 Osteochondritis dissecans. n: Current techniques in small animal surgery, 2nd ed. (ed. Bojrab M.J.) Ed. Lea & Febiger, Philadelphia, 780-785.

52

Chirurgia ortopedica a animalelor de companie 2. Barthez P., Morgan J. 1993 Bicipital tenosynovitis in the dog, evaluation with positive contrast arthrography. Vet. Radiology, 34, 325. 3. Beale B.S. 2000 Arthroscopy in dogs. Proc. 60th Symp. Annual international canine sports medicine, Orlando, 27. 4. Berzon J.L. 1979 Osteochondritis dissecans in the dog: diagnosis and therapy. J. Am. Vet. Med. Assoc., 175, 796. 5. Bolte S. 1997 Chistul traumatic. n: Chirurgie veterinara (ed. Bolte S., Igna C.). Ed. Brumar, Timisoara, 285. 6. Brinker O.W., Piermattei L.D., Flo L.G. 1990 Small animal orthopedics & Fracture treatment Osteochondritis dissecans of the humeral head. Ed. W.B. Saunders, Philadelphia, 486-492. 7. Butterworth S. 1994 The shoulder. n: Manual of small animal arthrology (ed. Houlton J.E.F., Collinson R.W.), BSAVA, 149-174. 8. Cook J.L. 2001 Osteochondrosis. n: Small animal orthopedic surgery lecture schedule. www.cvm.missouri. edu. 9. Cordy D.R., Wind A.P. 1969 Transverse fracture of the proximal humeral articular cartilage in dogs (so called osteochondritis dissecans). Pathology Vet., 6, 424. 10. Craig P.H., Riser W.H. 1965 Osteochondritis dissecans in the proximal humerus in the dog . J. Am. Vet. Radiol. Soc., 6, 40. 11. Cross A.R. 2000 Medical management of degenerative joint disease. Proc. 60th Symp. Annual international canine sports medicine, Orlando, 38. 12. Dee J.F. 1972 A simplified approach to the canine shoulder for the treatment of osteochondritis dissecans. J. Am. Anim. Hosp. Assoc., 8, 111. 13. Dee J.F. 1999 Medical management of osteoarthritis in senior dogs. Proc. of First international symp. on Rehabilitation and physical therapy in vet. med., Corvallis, Oregon, 83. 14. Degner A.D. 2002 Osteochondritis dissecans of the shoulder joint. www. Vetsurgerycentral.com/shoulder.htm 15. Dingwall J.L. et al. - 1972 Osteochondritis dissecans in a miniature poodle. Mod. Vet. Pract., 53, 47. 16. Dingle J.T. 1991 Cartilage maintenance in osteoarthritis: interactions of cytokines, NSAID and prostaglandins in articular cartilage damage and repair. J. Rheumatol. Suppl., 28, 30. 17. Dijkgraaf L.C., DeBont L.G., Boering G., Liem R.S. 1995 The structure, biochemistry, and metabolism of osteoarthritic cartilage: a review of the literature. J. Oral Maxillofac. Surg., 53, 1182. 18. Duthie R.B., Houghton G.R. Constitutional aspects of the osteochondroses. Clin. Orthop., 158, 19. 19. Farquhar T., Bertram J., Todhunter R.J., Burton-Wurster N., Lust G. 1997 Variations in composition of cartilage from the shoulder joints of young adult dogs at risk for developing canine hip dysplasia. J. Am. Vet. Med. Assoc., 210, 1483. 20. Faulkner R.T. 1980 Osteochondritis dissecans of the shoulder joint: Its surgical treatment. Vet. Med. Small Anim. Clin., 11, 1709. 21. Fayolle P. 1992 Les osteochondroses canines. Le Point Vet., 28 (148), 17.

53

Cornel Igna 22. Fossum Theresa Welch, Hedlund S. Cheryl, Hulse A.D., Johnson L .Ann, Howard B.S., Willard D.M., Gwendolyn L. Carroll 1999 Manual of Small Animal Surgery Osteochondritis dissecans of the proximal humerus. Ed. Mosby, St. Louis, 724-727. 23. Frenkel S.R., DiCesare P.E. 1999 Degradation and repair of articular cartilage. Front Bioscience, 4, 662. 24. Gahring D.R. 1985 A modified caudal approach to the canine shoulder joint. J. Am. Anim. Hosp. Assoc., 21, 613. 25. Genevois J.P. 2002 Shoulder osteochondrosis shoulder synovial chondromatosis shoulder dysplasia. Proc. of 27th WSAVA Congres, Granada, pid 2655. 26. Griffits R.C. 1968 Osteochondritis dissecans of the canine shoulder. J. Am. Vet. Med. Assoc., 12, 1733. 27. Harrison W.J., Hohn R.B. 1975 Osteochondritis dissecans. n: Current techniques in small animal surgery (ed. Bojrab M.J.). Ed. Lea & Febiger, Philadelphia, 504-509. 28. Hazewinkel H.A.W., Goedegebuure S.A., Poulos P.W., et al. 1985 Influences of chronic calcium excess on the skeletal development of growing Great Danes. J. Am. Anim. Hosp. Assoc., 21, 337. 29. Hazewinkel H.A.W. 1989 Nutrition in relation to skeletal growth deformities. J. Small Anim. Pract., 30, 625. 30. Hazewinkel H. 2000 Role of nutrition in growth disturbance. Proc. of 10th ESVOT Congress, Munchen, 53. 31. Hohn R.B., Rosen H., Bohning R.H.Jr., Brown S.G. 1971 Surgical stabilization of recurrent shoulder luxation. Vet.Clin. North Am., 1, 537. 32. Hohn R.B. 1973 Osteochondritis dissecans of the humeral head. J. Am. Vet. Med. Assoc., 163, 69. 33. Howard P.E. 1984 Luxation of the canine shoulder joint to maximize exposure for treatment of osteochondritis dissecans. Vet. Surg., 13, 15. 34. Houlton J.E.F. 1984 Osteochondrosis of the shoulder and elbow joints in dogs. J.Small Anim. Pract., 25, 399. 35. Hulse D. 2002 Juvenile orthopedic disease. Proc. of 27th WSAVA Congres, Granada, pid 2661. 36. Insall J. 1974 The Pridie debridement operation of osteoarthritis of the knee. Clin. Orthop., 101, 61. 37. Johnson A.L., Pijanowski G.J., Stein L.E. 1985 Osteochondritis dissecans of the femoral head of a Pekingese. J. Am. Vet. Med. Assoc., 187, 623. 38. Johnson E.W., McLeod T.L. 1977 Osteochondral fragments of the distal end of the femur fixed with bone pegs. J. Bone Joint Surg., 59A, 677. 39. Johnston S.A. 1998 Osteochondritis dissecans of the humeral head. Vet. Clin. North Am. Small Anim. Pract., 28, 33. 40. Jones D.G., Vaughan L.C. 1970 The surgical treatment of osteochondritis dissecans of the humeral head in dogs. J. Small Anim. Pract., 11, 803. 41. Kerstetter K.K. 2002 Medical management of osteoarthritis. www.vetsurgerycentral.com/medical.htm

54

Chirurgia ortopedica a animalelor de companie 42. Kincaid S.A., Van Sickle D.C. 1981 Regional histochemical and thickness variations of adult articular cartilage. Am. J. Vet. Res., 42, 428. 43. Kincaid S.A., Van Sickle D.C. 1983 Bone morphology and postnatal osteogenesis: Potential for disease. Vet. Clin. North. Am., 13, 3. 44. Kincaid S.A., Rudd R.G., Evander S.A. 1985 Lipids of normal and osteochondritic cartilage of the immature canine humeral head. Am. J. Vet. Res., 46, 1060. 45. Korbel J., Matis U., Maierl J., Muler-Gerbl M. 2000 CT-Osteoabsortiometry in dogs with elbow diseases. Proc. of 10th ESVOT Congress, Munchen, 91. 46. Knecht C.D. 1977 Osteochondrosis of the shoulder and stifle in 3 of 5 border collie littermates. J. Am. Vet. Med. Assoc., 170, 58. 47. Kriegleder H. 2000 Cauda equina compression through osteochondrosis-like lesion in the sacrum: clinical signs, treatment and outcome in 10 German shepherd dogs. Proc. of 10th ESVOT Congress, Munchen, 81. 48. Lau R.E., Shumway J.D. 1979 Osteochondrosis of the humeral head. Canine Pract., 6, 26. 49. LaHue T.R., Brown S.G., Roush J.C. et al. 1988 Entrapment of joint mice in the bicipital tendon sheath as a sequela to osteochondritis dissecans of the proximal humerus in dogs: A report of six cases. J. Am. Anim. Hosp. Assoc., 24, 99. 50. Leighton L.R. 1993 Small animal orthopedics Osteochondritis dissecans of the joint. Ed. Wolfe, London, 7.2-7.3 51. Lenehan T.M., Van Sickle D.C. 1985 Canine osteochondrosis. n: Textbook of small animal orthopedics (ed. Newton C.D, Nunamaker D.M.). Ed. J.B. Lippincott, Philadelphia, 981-997. 52. Lepine J.A., Nap C.R. 2000 - Nutritional research on bones and joins in the dog. Proc. of 10th ESVOT Congress, Munchen, 78. 53. Lewis D. 1999 Osteochondrosis in dogs. n: Small animal advanced orthopaedic surgery (VEM 5432). www. vetmed.ufl.edu/sacs/Lewis/LewisOCD. 54. Mankin H.J. 1985 The articular cartilages. n: Textbook of small animal orthopedics (ed. Newton C.D, Nunamaker D.M.). Ed. J.B. Lippincott, Philadelphia, 90-103. 55. Manley A.P., Howard E.P., Constantinescu M. Gh. 1990 Surgery for osteocondrosis of the canine shoulder. n: Current techniques in small animal surgery, third ed. (ed. Bojrab M.J.) Ed. Lea & Febiger, Philadelphia, 749-756. 56. Manley A.P., Romich J.A. 1993 Miscellaneous orthopedic diseases. n: Texbook of small animal surgery (ed. Slatter D.H.). Ed. W.B. Saunders Comp., Philadelphia, 1984-1996. 57. Martini F.M., Pinna S., Del B.M. 2002 A simplified technique for diagnostic and surgical arthroscopy of the shoulder joint in the dog. J. Small Anim. Pract., 43, 7 58. May C. 1989 Osteochondrosis in the dog: a review. Vet. Ann., 29, 207. 59. McLaughlin R.Jr., Roush J.K. 1995 A comparison of two surgical approaches to the scapulohumeral joint in dogs. Vet.Surg., 24, 207.

55

Cornel Igna 60. Milton J.L., Rumph P.H., Reed A.D. 1981 Osteochondritis dissecans of the shoulder in the racing greyhound: A report of two cases and a survey of 10 greyhound anatomy specimens. J. Am. Anim. Hosp. Assoc., 17, 617. 61. Milton L.J. 1983 Osteochondritis dissecans in the dog. Vet. Clin. North Am., 13, 117. 62. Olsson S.E. 1977 Osteochondrosis in the dog. n: Current veterinary theraphy VI (ed Kirk R.W.). Ed. W.B. Saunders, Philadelphia, 880-886. 63. Olsson S.E. 1982 Morphology and physiology of the growth cartilage under normal and pathologic conditions. n: Bone in clinical orthopedics (ed. SumnerSmith G.). Ed. W.B. Saunders, Philadelphia, 159. 64. Olsson S.E. 1983 The early diagnosis of fragmented coronoid process and osteochondritis dissecans of the canine elbow joint. J. Am. An. Hosp. Assoc., 19, 616. 65. Paatsama S., Rokkanen P., Jussila J., Sittnikow K. 1971 A study of osteochondritis dissecans of the canine humeral head using histological, OTC bone labelling, microradiographic and microangiographic methods. J. Small Anim. Pract., 11, 603. 66. Paatsama S., Rokkanen P., Jussila J. 1975 Etiological factors in osteochondritis dissecans. An experimental study into the etiological factors in osteochondritis dissecans in the canine humeral head using overloading with and without somatotropin and thyrotropin hormone treatment and mechanical trauma. Acta Orthop. Scand., 46, 906. 67. Pedersen N.C., Pool R. Canine joint disease. Vet. Clin. North Am., 8, 465. 68. Person M. 1989 Arthroscopic treatment of osteochondritis dissecans in the canine shoulder. Vet. Surg., 18, 175. 69. Piermattei D.L., Greeley R.G. 1979 An atlas of surgical approaches to the bones of the dog and cat. 2rd. Ed. W.B. Saunders Co., Philadelphia, 66-77. 70. Pridie K.H. 1959 A method of resurfacing osteoarthritic knee joints. J. Bone Joint Surg., 41B, 618. 71. Probst W.C., Flo G.L.- 1987 Comparison of two caudolateral approaches to the scapulohumeral joint for treatment of osteochondritid dissecans in dogs. J. Am. Vet. Med. Assoc., 19, 1101. 72. Probst W.C., Johnston A.S. 1993 Osteochondrosis. n: Texbook of small animal surgery (ed. Slatter D.H.). Ed. W.B. Saunders Comp., Philadelphia, 19441966. 73. Puglisi T.A., Tanger C.H., Green R.W., et al. 1988 Stress radiography of the canine humeral joint. J. Am. Anim. Hosp. Assoc., 24, 235. 74. Robins G.M. 1978 - Osteochondritis dissecans in the dog. Aust. Vet. J., 54, 272. 75. Rudd R.G., Visco D.M., Kincaid S.A., Cantwell H.D. 1987 The effects of beveling the margins of articular cartilage defects in immature dogs. Vet. Surg., 16, 378. 76. Schulman A.J., Lusk R., Ettinger S.J., et al. 1986 Longitudinal myotomy of the acromial head of the deltoid: A modified approach for the surgica treatment of osteochondritis dissecans in the dog. J. Am. Anim. Hosp. Assoc., 22, 475. 77. Siffert R.S. 1981 Classification of the osteochondroses. Clin. Orthop., 158, 10.

56

Chirurgia ortopedica a animalelor de companie 78. Smith C.W., Stowater J.L. 1975 Osteochondritis dissecans of the canine shoulder joint: A review of 35 cases. J. Am. Anim. Hosp. Assoc., 11, 658. 79. Storey E.C. 1978 Prognostic value of arthrography in canine shoulder osteochondrosis (osteochondritis) dissecans. Vet. Clin. North Am., 8, 301. 80. Studdert V.P., Lavelle R.B., Beilharz R.G., et al. 1991 Clinical features and heritability of osteochondrosis of the elbow in labrador retrievers. J. Small Anim. Pract., 32, 557. 81. Tomlinson J., Constantinescu G., McClure R., et al. 1986 Caudal approach to the shoulder joint in the dog. Vet. Surg., 15, 294. 82. Tomlinson J.L., Cook J.L., Kuroki K., Kreeger J.M., Anderson M.A. 2001 Biochemical characterization of cartilage affected by osteochondritits dissecans in the humeral head of dogs. Am. J. Vet. Res., 62, 876. 83. Tomlinson 2001 Arthroscopy in dogs: Basic principles. Proc. of WSAVA World congress, Vancouver, htm. 84. Tomlinson 2001 Arthroscopy in dogs: Applications Sotal. Proc. of WSAVA World congress, Vancouver, htm. 85. Van Bree H. 1990 Evaluation of the prognostic value of positive-contrast shoulder arthrography for bilateral osteochondrosis lesions in dogs. Am. J. Vet. Res., 51, 1121. 86. Van Bree H., Van Ryssen B., Desmidt M. 1992 Osteochondrosis lesions of the canine shoulder: Correlation of positive contrast arthrography an arthroscopy. Vet. Radiol. & Ultrasound, 33, 342. 87. Van Bree H., Van Ryssen B., Degryse H., Ramon F. 1995 Magnetic resonance arthrography of the scapulohumeral joint in dogs, using gadopentetate dimeglumine. Am. J. Vet. Res., 56, 286. 88. Vaughan L.C., Jones D.G.C. 1968 Osteochondritis dissecans of the head of the humerus in dogs. J. Small Anim. Pract., 9, 283. 89. Wissler J., Sumner-Smith G. 1977 Osteochondrosis in the elbow joint in the dog. J.Am. Anim. Hosp. Assoc., 13, 349. 90. * * * - 2002 OCD in the dog. www.bsi.vt.edu/vet.med., 8083.

57

Cornel Igna

11. OSTEOCONDROMATOZA SINOVIALA A UMARULUI


Osteocondromatoza sinoviala (OCS) sau condrometaplazia sinoviala a umarului este o afectiune rara [Genevois 2002, Dice 1994, Pool 1993] n care membrana sinoviala articulatiei si / sau cea care captuseste teaca muschiului biceps brahial sufera un proces de metaplazie cu transformare n noduli cartilaginosi. Au fost descrise si alte localizari ale afectiunii la articulatiile: tarsale, carpiene, humero-radio-ulnare si femurotibi-rotuliene [Dice 1994, Flo 1987, Gregory- 1990]. Osteocondromatoza sinoviala poate fi primara (idiopatica) sau secundara urmarea unor iritatii cronice la nivel articular [Genevois 2002]. Boala a fost raportata la cini din rase de talie mare cu vrsta cuprinsa ntre 1 si 11 ani. Simptomatologia osteocondromatozei sinoviale a umarului este dominata de schiopatura cronica cu evolutie progresiva. Articulatia scapulo-humerala si teaca sinoviala a muschiului biceps brahial sunt destinse ca urmare a productiei n exces de lichid sinovial. n timpul examinarii, manipularea articulatiei umarului este extrem de dureroasa. Lichidul articular are aspect normal sau prezinta o crestere a vscozitatii tipica osteoartrozei. Nodulii carilaginosi pot fi depistati ca fiind aderenti la membrana sinoviala sau plutind liber n articulatie soricei articulari. Examenul radiografic releva multiple leziuni nodulare localizate intra-articular. Aspectul radiografic al nodulilor este sub forma de pete cu diferite grade de radiodensitate, localizate intra-articular si care sunt mai evidente n fundurile de sac articulare si n teaca sinoviala a tendonului muschiului biceps brahial. Frecvent sunt observate si leziuni osoase de tip degenerativ si o osteofitoza periarticulara [Flo - 1987]. Tratamentul conservator bazat pe administrarea intra-articulara a unei medicatii antiinflamatorii ofera o mbunatatire simptomatica pasagera. Tratamentul operator, constnd n artrotomia umarului (vezi tehnicile de acces la articulatia scapulo-humerala, cap.10, pag.....) si exereza nodulilor sinoviali (sinovectomie) este metoda de electie pentru tratamentul osteocondromatozei articulatiei scapulo-humerale [Genevois 2002, Flo 1987]. Recidivele si aparitia unor leziuni degenerative severe cu dureri puternice impun efectuarea artrodezei scapulo-humerale [Edinger 1998] vezi cap. 1.5., pag..........

Bibliografie 1. Dice J. 1994 Neoplastic and neoplastic-like conditions of joints. n: Manual of small animal arthrology (ed. Houlton J.E.F., Collinson R.W.). Ed. BSAVA, 149174. 2. Edinger D.T., Manley P.A. 1998 Arthrodesis of the shoulder for synovial osteochondromatosis. J. Small Anim. Pract., 39, 397. 3. Flo G.L., Stickle R.L., Dunstan R.W. 1987 Synovial chondrometaplasia in five dogs. J. Am. Vet. Med. Assoc., 191, 1417.

58

Chirurgia ortopedica a animalelor de companie 4. Genevois J.P. 2002 Shoulder osteochondrosis shoulder synovial chondromatosis shoulder dysplasia. Proc. of 27th WSAVA Congres, Granada, pid 2655. 5. Gregory S.P., Pearson G.R. 1990 Synovial osteochondromatosis in a labrador retriever bitch. J. Small Anim. Pract., 31, 580. 6. Pool R.R. 1993 Osteochondromatosis. n: Disease mechanism in small animal surgery (ed. Bojrab M.J.). Ed. Lea & Febiger, Philadelphia, 820-833.

59