FORMULAR NR.

12 A

DECLARAIE privind situaia personal a operatorului economic privind neincadrarea n situaiile prevzute la art. 180 din Ordonanta de urgenta a Guvernului nr. 34/2006 Operator Economic .......................... (denumirea)

DECLARAIE Subsemnatul, .............. reprezentant mputernicit al ......................... (denumirea operatorului economic) n calitate de candidat/ofertant/ofertant asociat/ter susintor al candidatului/ofertantului, declar pe propria rspundere, sub sanciunea excluderii din procedura de achiziie public i sub sanciunile aplicabile faptei de fals n acte publice, c nu m aflu n situaia prevzut la art. 180 din Ordonana de Urgen a Guvernului nr.34/2006 privind atribuirea contractelor de achiziie public, a contractelor de concesiune de lucrri publice i a contractelor de concesiune de servicii, cu modificrile i completrile ulterioare, aprobat prin Legea nr. 337/2006, respectiv n ultimii 5 ani nu am fost condamnat prin hotrre definitiv a unei instane judectoreti pentru participarea la activiti ale unei organizaii criminale, pentru corupie, fraud i/sau splare de bani. Subsemnatul declar c informaiile furnizate sunt complete i corecte n fiecare detaliu i neleg c autoritatea contractant are dreptul de a solicita, n scopul verificrii i confirmrii declaraiilor, orice documente doveditoare de care dispun.

Data completrii Operator economic, ................................. (semntur autorizat)

Formularul 12B Operator economic _________________________ (denumirea/numele) DECLARAIE privind neincadrarea n situaiile prevzute la art. 181 din Ordonanta de urgenta a Guvernului nr. 34/2006, actualizat Subsemnatul, ................................. reprezentant mputernicit al ............. (denumirea operatorului economic), n calitate de candidat/ofertant/ofertant asociat/ter susintor al candidatului/ofertantului, la procedura de ................. (se menioneaz procedura) pentru atribuirea contractului de achiziie public avnd ca obiect ....................... (denumirea produsului, serviciului sau lucrrii), codul CPV ............., la data de ................ (zi/luna/an), organizat de ............ (denumirea autoritii contractante), declar pe propria rspundere c: a) nu sunt n stare de faliment ca urmare a hotrrii pronunate de judectorul-sindic; b).................................................................................................... mi-am ndeplinit obligaiile de plat a impozitelor, taxelor i contribuiilor de asigurri sociale ctre bugetele componente ale bugetului general consolidat, n conformitate cu prevederile legale n vigoare n Romnia sau n ara n care sunt stabilit pana la data solicitat; c).................................................................................................... n ultimii 2 ani, am ndeplinit integral obligaiile contractuale i nu am produs grave prejudicii beneficiarilor; d)....................................................................................................n ultimii 2 ani, nu mi-am ndeplinit n mod defectuos obligaiile contractuale, din motive imputabile mie, fapt care ar fi produs sau ar fi fost de natur s produc grave prejudicii beneficiarilor acestuia; e) nu am fost condamnat, n ultimii 3 ani, prin hotrrea definitiv a unei instane judectoreti, pentru o fapt care ar fi adus atingere eticii profesionale sau pentru comiterea unei greeli n materie profesional. Subsemnatul declar c informaiile furnizate sunt complete i corecte n fiecare detaliu i neleg ca autoritatea contractant are dreptul de a solicita, n scopul verificrii i confirmrii declaraiilor, orice documente doveditoare de care dispun. neleg ca n cazul n care aceast declaraie nu este conform cu realitatea sunt pasibil de nclcarea prevederilor legislaiei penale privind falsul n declaraii. Data: ............ Operator economic, ..................................... (semnatura autorizata) L.S.

FORMULAR NR. 12 C Operator economic _________________________ (denumirea/numele)

DECLARAIE PRIVIND CALITATEA DE PARTICIPANT LA PROCEDURA 1. Subsemnatul, reprezentant mputernicit al ...................... (denumirea operatorului economic), declar pe propria rspundere, sub sanciunile aplicate faptei de fals n acte publice, ca, la procedura pentru atribuirea contractului de achiziie publica ............... (se menioneaz procedura), avnd ca obiect ................. (denumirea produsului, serviciului sau lucrrii i codul CPV), la data de ....... (zi/luna/an), organizat de ....................... (denumirea autoritii contractante), particip i depun oferta: [ ] n nume propriu; [ ] ca asociat n cadrul asociaiei ..............................; [ ] ca subcontractant al .........................................; (Se bifeaza opiunea corespunztoare) 2. Subsemnatul declar ca: [ ] nu sunt membru al niciunui grup sau reele de operatori economici; [ ] sunt membru n grupul sau reeaua a carei lista cu date de recunoatere o prezint n anexa. (Se bifeaza opiunea corespunztoare) 3. Subsemnatul declar ca voi informa imediat autoritatea contractant dac vor interveni modificri n prezenta declaraie la orice punct pe parcursul derulrii procedurii de atribuire a contractului de achiziie publica sau, n cazul n care vom fi desemnai castigatori, pe parcursul derulrii contractului de achiziie publica. 4. De asemenea, declar ca informaiile furnizate sunt complete i corecte n fiecare detaliu i neleg ca autoritatea contractant are dreptul de a solicita, n scopul verificrii i confirmrii declaraiilor, situaiilor i documentelor care nsoesc oferta, orice informaii suplimentare n scopul verificrii datelor din prezenta declaraie. 5. Subsemnatul autorizez prin prezenta orice instituie, societate comercial, banca, alte persoane juridice sa furnizeze informaii reprezentanilor autorizai ai ................ (denumirea i adresa autoritii contractante) cu privire la orice aspect tehnic i financiar n legatura cu activitatea noastr. Operator economic, ...................................... (semnatura autorizata)

OFERTANTUL

INFORMAII GENERALE 1. Denumirea/numele: 2. Codul fiscal: 3. Adresa sediului central: 4. Telefon: Fax: E-mail: 5. Certificatul de nmatriculare/nregistrare ................................... (numrul nmatriculare/inregistrare, data) 6. Obiectul de activitate, pe domenii: __________________________ (n conformitate cu prevederile din statutul propriu) 6.1. Activiti CAEN pentru care exist autorizare..................................(se va solicita dup caz, certificatul constatator conform cruia operatorul economic ndeplinete condiiile de funcionare specifice pentru activitatea CAEN n care se nscrie obiectul contractului de achiziie) Birourile filialelor/sucursalelor locale, dac este cazul: 1._______________________________________________________ (adrese complete, telefon/fax, certificate de inmatriculare/inregistrare) 2._______________________________________________________ 3._______________________________________________________ 4._______________________________________________________ 8. Principala pia a afacerilor : 9. Cifra de afaceri pe ultimii 3 ani : Anul 1. 2007 2. 2008 3. 2009 Media anual : Cifra de afaceri anual (la 31 dec.) lei Cifra de afaceri anual (la 31 dec.) echivalent euro

Operator economic, .................................. (semntur autorizat)

Formular nr. 12E Declaraie privind lista principalelor prestri de servicii

Operator economic _____________________ (denumirea/numele)

DECLARAIE PRIVIND LISTA PRINCIPALELOR PRESTRI DE SERVICII N ULTIMII 3 ANI

Subsemnatul, reprezentant mputernicit al ........................................................... (denumirea/numele i sediul/adresa candidatului/ofertantului), declar pe propria rspundere, sub sanciunile aplicabile faptei de fals n acte publice, c datele prezentate n tabelul anexat sunt reale. Subsemnatul declar c informaiile furnizate sunt complete i corecte n fiecare detaliu i nteleg c autoritatea contractant are dreptul de a solicita, n scopul verificrii i confirmrii declaraiilor, situaiilor i documentelor care nsoesc oferta, orice informaii suplimentare n scopul verificrii datelor din prezenta declaraie. Subsemnatul autorizez prin prezenta orice instituie, societate comercial, banc, alte persoane juridice s furnizeze informaii reprezentanilor autorizai ai ................................................................. (denumirea i adresa autoritii contractante) cu privire la orice aspect tehnic i financiar n legtur cu activitatea noastr. Operator economic, .................................. (semntur autorizat)

Nr. crt.

Obiect contract

Codul CPV

Denumirea/nu me beneficiar /client Adresa

Calitatea prestatorulu i*)

Pre total contract

Procent ndeplinit de prestator (%)

Perioad derulare contract **)

1 2 ... Operator economic, (semntur autorizat) *)Se precizeaz calitatea n care a participat la ndeplinirea contractului, care poate fi de: contractant unic sau contractant conductor (lider de asociaie); contractant asociat; subcontractant. **) Se va preciza data de ncepere i de finalizare a prestrii.

Formular nr. 12H DECLARAIE Privind utilajele, instalaiile, echipamentele tehnice

Operator economic _________________ (denumirea/numele)

DECLARAIE Privind utilajele, instalaiile, echipamentele tehnice Subsemnatul, reprezentant mputernicit al ........................................................... (denumirea/numele i sediul/adresa candidatului/ofertantului), declar pe propria rspundere, sub sanciunile aplicabile faptei de fals n acte publice, c datele prezentate n tabelul anexat sunt reale. Subsemnatul declar c informaiile furnizate sunt complete i corecte n fiecare detaliu i nteleg c autoritatea contractant are dreptul de a solicita, n scopul verificrii i confirmrii declaraiilor, situaiilor i documentelor care nsoesc oferta, orice informaii suplimentare n scopul verificrii datelor din prezenta declaraie. Subsemnatul autorizez prin prezenta orice instituie, societate comercial, banc, alte persoane juridice s furnizeze informaii reprezentanilor autorizai ai ................................................................. (denumirea i adresa autoritii contractante) cu privire la orice aspect tehnic i financiar n legtur cu activitatea noastr. Operator economic, .................................. (semntur autorizat)
LIST privind utilajele, instalaiile, echipamentele tehnice

Nr. crt.

Denumire utilaj/echipament/instalaie

U.M

Cantitate

Forma de deinere Proprietate n chirie1

Operator economic, .......... (semntur autorizat )

Autoritatea contractant poate solicita copii dup documentele care atest forma de proprietate a dotrilor. n cazul n care ofertantul intenioneaz s beneficieze de susinerea tehnic a unui ter, acest formular va fi nsoit de angajamentul ferm al terului, ncheiat n form autentic, prin care acesta se oblig s i pun la dispoziie utilajele necesare pentru ndeplinirea contractului de achiziie public.

Formular nr. 12I

Declaraie privind efectivul mediu anual al personalului angajat i al cadrelor de conducere Operator economic _________________ (denumirea/numele) DECLARAIE PRIVIND EFECTIVUL MEDIU ANUAL AL PERSONALULUI ANGAJAT I AL CADRELOR DE CONDUCERE

Subsemnatul, reprezentant mputernicit al ........................................................... (denumirea/numele i sediul/adresa candidatului/ofertantului), declar pe propria rspundere, sub sanciunile aplicabile faptei de fals n acte publice, c datele prezentate n tabelul anexat sunt reale. Subsemnatul declar c informaiile furnizate sunt complete i corecte n fiecare detaliu i nteleg c autoritatea contractant are dreptul de a solicita, n scopul verificrii i confirmrii declaraiilor, situaiilor i documentelor care nsoesc oferta, orice informaii suplimentare n scopul verificrii datelor din prezenta declaraie. Subsemnatul autorizez prin prezenta orice instituie, societate comercial, banc, alte persoane juridice s furnizeze informaii reprezentanilor autorizai ai ................................................................. (denumirea i adresa autoritii contractante) cu privire la orice aspect tehnic i financiar n legtur cu activitatea noastr. Anul 2008 Personal angajat Din care personal de conducere Anul 2009 Anul 2010

Data completrii ...................... (semntur autorizat)

Operator economic, .................................

Personal de specialitate Inginer proiectant drumuri i poduri Inginer ap canal

Numele i prenumele

Diploma

FORMULAR nr.20
ANGAJAMENT privind susinerea tehnica si profesional a ofertantului/grupului de operatori economici

Ctre, .............................................. (denumirea autoritii contractante i adresa complet) Cu privire la procedura pentru atribuirea contractului ...................... (denumirea contractului de achiziie public), noi ............. (denumirea terului susintor tehnic i profesional), avnd sediul nregistrat la .......... .............(adresa terului susintor tehnic i profesional), ne obligm, n mod ferm, necondiionat i irevocabil, s punem la dispoziia.............. (denumirea ofertantului/grupului de operatori economici) toate resursele tehnice i profesionale necesare pentru ndeplinirea integral i la termen a tuturor obligaiilor asumate de acesta/acetia, conform ofertei prezentate i contractului de achiziie public ce urmeaz a fi ncheiat ntre ofertant i autoritatea contractant. Acordarea susinerii tehnice i profesionale nu implic alte costuri pentru achizitor, cu excepia celor care au fost incluse n propunerea financiar. n acest sens, ne obligm n mod ferm, necondiionat i irevocabil, s punem la dispoziia .......... (denumirea ofertantului/candidatului/grupului de operatori economici) resursele tehnice i/sau profesionale de ................................................ ..................................................................necesar pentru ndeplinirea integral, reglementar i la termen a contractului de achiziie public. Noi, ....................... (denumirea terului susintor tehnic i profesional), declarm c nelegem s rspundem, n mod necondiionat, fa de autoritatea contractant pentru neexecutarea oricrei obligaii asumate de ....................... (denumire ofertant/candidatului/grupul de operatori economici), n baza contractului de achiziie public, i pentru care ................ (denumire operatorul/candidatului/grupul de operatori economici) a primit susinerea tehnic i profesional conform prezentului angajament, renunnd n acest sens, definitiv i irevocabil, la invocarea beneficiului de diviziune sau discuiune. Noi, .................. (denumirea terului susintor tehnic i profesional), declarm ca nelegem s renunm definitiv i irevocabil la dreptul de a invoca orice excepie de neexecutare, att fa de autoritatea contractant, ct i fa de ................. (denumire ofertant/grupul de ofertani), care ar putea conduce la neexecutarea, parial sau total, sau la executarea cu ntrziere sau n mod necorespunztor a obligaiilor asumate de noi prin prezentul angajament. Noi,.................................. (denumirea terului susintor tehnic i profesional), declarm c nelegem s rspundem pentru prejudiciile cauzate autoritii contractante ca urmare a nerespectrii obligaiilor prevzute n angajament. Prezentul reprezint angajamentul nostru ferm ncheiat n conformitate cu prevederile art.190 alin.(2) din OUG nr.34/2006 cu modificrile i completrile ulterioare, care d dreptul autoritii contractante de a solicita, n mod legitim, ndeplinirea de ctre noi a anumitor obligaii care decurg din susinerea tehnic i profesional acordat .............................................................. (denumirea ofertantului/lcandidatului/grupului de operatori economici). Data completrii, ........................... (semntur autorizat) Ter susintor, .....................

FORMULAR nr.22 Declaraie ter susintor tehnic i profesional Ter susintor tehnic i profesional .......................... (denumirea) Declaraie Subsemnatul, reprezentant mputernicit al ........(denumirea terului susintor tehnic si profesional), declar pe propria rspundere, sub sanciunile aplicabile faptei de fals n acte publice, c datele prezentate n tabelul anexat privind efectivul mediu anual al personalului angajat i al cadrelor de conducere i care urmeaz a fi efectiv alocat pentru indeplinirera contractului de achiziie public.................................................... sunt reale. LISTA privind personalului angajat i al cadrelor de conducere care urmeaz a fi efectiv alocate pentru ndeplinirea contractului de achiziie public Anul 2010 Personal angajat Din care personal de conducere Personal efectiv alocat pentru ndeplinirea contractului Din care personal de conducere efectiv alocat pentru ndeplinirea contractului Subsemnatul declar c informaiile furnizate, referitoare la experiena anterioar, capacitile tehnice i personalul angajat i cel de conducere sunt complete i corecte n fiecare detaliu i neleg c autoritatea contractant are dreptul de a solicita, n scopul verificrii i confirmrii declaraiilor, situaiilor i documentelor care nsoesc oferta, orice informaii suplimentare n scopul verificrii datelor din prezenta declaraie. Subsemnatul autorizez prin prezenta orice instituie, societate comercial, banc, alte persoane juridice s furnizeze informaii reprezentanilor autorizai ai ........... (denumirea i adresa autoritii contractante) cu privire la orice aspect tehnic i financiar n legtur cu activitatea noastr. Prezenta declaraie este anex la Angajamentul ferm privind susinerea noastr tehnic i profesional oferit .............................................. ....................................(denumirea ofertantului/candidatului/grupului de operatori economici). Data completrii, (semntur autorizat) Ter susintor, Anul 2011 .......

FORMULAR 12 G

Declaraie subcontractani Operator economic _________________ (denumirea/numele)

LIST CU SUBCONTRACTANII I SPECIALIZAREA ACESTORA Subsemnatul .................................................... ofertant/candidat/reprezentant mputernicit al ........................................ (denumirea/numele i sediul/adresa candidatului/ofertantului), declar pe propria rspundere, sub sanciunile aplicabile faptei de fals n acte publice, c datele prezentate n tabelul de mai jos sunt reale. Nr crt Denumire /nume subcontractant Datele de Specializare recunoatere ale subcontractan ilor Partea/prile din contract urmeaz a fi subcontractate ce

IMPORTANT: se vor completa toate coloanele pentru fiecare subcontractant n parte. Operator economic (semntur autorizat)

FORMULAR nr.15 Scrisoare de naintare

OPERATORUL ECONOMIC ___________________ (denumire / sediu )

nregistrat la sediul autoritii contractante nr._________data___________ora_____

SCRISOARE DE NAINTARE Ctre ________________________________ (denumirea autoritii contractante i adresa complet) Ca urmare a anunului/invitaiei de participare nr. ______ din ______________, privind aplicarea procedurii de ____________________(denumire procedur) pentru atribuirea contractului _________________________________________(denumirea contractului de achiziie public), noi ________________________________________ (denumirea/numele operatorului economic) v transmitem alturat urmtoarele: 1. Documentul ______________________(tipul, seria/numrul, emitentul) privind garania pentru participare, n cuantumul i n forma stabilit de dumneavoastr prin documentaia de atribuire; 2. Pachetul/plicul sigilat i marcat n mod vizibil, coninnd, n original i ntr-un numr de ________ copii: a) oferta; b) documentele care nsoesc oferta. c) mostre, schie dup caz. Avem sperana c oferta noastr este corespunztoare i va satisface cerinele.

Data completrii ___________

Cu stim, Operator economic, ................................... (semntura autorizat )

Formular 10 B
.............................................. (denumirea/numele ofertant)

FORMULAR DE OFERTA
Ctre .................................................................................................... (denumirea autoritii contractante i adresa complet) 1. Examinnd documentaia de atribuire, subsemnaii, reprezentani ai ofertantului ...... (denumirea/numele ofertantului) ne oferim ca, n conformitate cu prevederile i cerinele cuprinse n documentaia mai sus mentionat, s prestm ...................... (denumirea serviciului) pentru suma de .................................. (suma n litere i n cifre, precum i moneda ofertei) platibil dup recepia serviciilor, la care se adaug TVA n valoare de .............................................. (suma n litere i n cifre, precum i moneda ofertei) din care suma de: pentru ETAPA I...................................... .................................. (suma n litere i n cifre, precum i moneda ofertei) platibil dup recepia serviciilor, la care se adaug TVA n valoare de .............................................. (suma n litere i n cifre, precum i moneda ofertei) i pentru ETAPA II...................................... .................................. (suma n litere i n cifre, precum i moneda ofertei) platibil dup recepia serviciilor, la care se adaug TVA n valoare de .............................................. (suma n litere i n cifre, precum i moneda ofertei) 2. Ne angajm ca, n cazul n care oferta noastr este stabilit ctigtoare, s prestm serviciile din anex, n graficul de timp solicitat de autoritatea contractant. (se va indica anexa la formular) 3. Ne angajm s meninem aceast ofert valabil pentru o durat de ................................................................................... zile (durata n litere i cifre) respectiv pn la data de ....................... (ziua/luna/anul) i ea va rmne obligatorie pentru noi i poate fi acceptat oricnd nainte de expirarea perioadei de valabilitate. 4. Am neles i consimim c, n cazul n care oferta noastr este stabilit ca fiind ctigtoare, s constituim garania de bun execuie n conformitate cu prevederile din documentaia de atribuire. 5. Precizm c: (se bifeaz opiunea corespunztoare) |_| depunem ofert alternativ, ale carei detalii sunt prezentate ntr-un formular de ofert separat, marcat n mod clar alternativ/alt ofert. |_| nu depunem ofert alternativ. 6. Pn la ncheierea i semnarea contractului de achiziie public aceasta ofert, mpreun cu comunicarea transmis de dumneavoastr, prin care oferta noastr este acceptat ca fiind ctigtoare, vor constitui un contract angajant ntre noi. 7. nelegem c nu suntei obligai s acceptai oferta cu cel mai sczut pre sau orice ofert primit. Data _____/_____/_____ ..............................................................................., (nume, prenume i semntur), L.S. n calitate de ............................................ legal autorizat s semnez oferta pentru i n numele ....................................... (denumirea/numele operatorului economic)

Formular nr. B Nr.________/__________ Ofertant, ________________________ (denumirea/numele)

IMPUTERNICIRE

mputernicirea (mputernicirile) se ataeaz acestui formular.

Numele in Clar: _____________________________________________________ Semntura: In calitate de: _____________________________________________________ _____________________________________________________

Legal autorizat sa semnez oferta pentru si in numele __________________________ (denumire/nume operator economic) Data :[ZZ.LLLL.AAAA]