FORMULAR NR.

12 A

DECLARAŢIE privind situaţia personală a operatorului economic privind neincadrarea în situaţiile prevăzute la art. 180 din Ordonanta de urgenta a Guvernului nr. 34/2006 Operator Economic .......................... (denumirea)

DECLARAŢIE Subsemnatul, .............. reprezentant împuternicit al ......................... (denumirea operatorului economic) în calitate de candidat/ofertant/ofertant asociat/terţ susţinător al candidatului/ofertantului, declar pe propria răspundere, sub sancţiunea excluderii din procedura de achiziţie publică şi sub sancţiunile aplicabile faptei de fals în acte publice, că nu mă aflu în situaţia prevăzută la art. 180 din Ordonanţa de Urgenţă a Guvernului nr.34/2006 privind atribuirea contractelor de achiziţie publică, a contractelor de concesiune de lucrări publice şi a contractelor de concesiune de servicii, cu modificările şi completările ulterioare, aprobată prin Legea nr. 337/2006, respectiv în ultimii 5 ani nu am fost condamnat prin hotărâre definitivă a unei instanţe judecătoreşti pentru participarea la activităţi ale unei organizaţii criminale, pentru corupţie, fraudă şi/sau spălare de bani. Subsemnatul declar că informaţiile furnizate sunt complete şi corecte în fiecare detaliu şi înţeleg că autoritatea contractantă are dreptul de a solicita, în scopul verificării şi confirmării declaraţiilor, orice documente doveditoare de care dispun.

Data completării Operator economic, ................................. (semnătură autorizată)

........ Înţeleg ca în cazul în care această declaraţie nu este conformă cu realitatea sunt pasibil de încălcarea prevederilor legislaţiei penale privind falsul în declaraţii......... (zi/luna/an)............ la data de ............. d)............................ Data: ………...... e) nu am fost condamnat................... am îndeplinit integral obligaţiile contractuale şi nu am produs grave prejudicii beneficiarilor........................... mi-am îndeplinit obligaţiile de plată a impozitelor.......... (denumirea produsului.............................. (semnatura autorizata) L...... (denumirea operatorului economic)....... declar pe propria răspundere că: a) nu sunt în stare de faliment ca urmare a hotărârii pronunţate de judecătorul-sindic... b)....... în ultimii 2 ani........ (denumirea autorităţii contractante)... în conformitate cu prevederile legale în vigoare în România sau în ţara în care sunt stabilit pana la data solicitată... la procedura de ........................ codul CPV ..... . (se menţionează procedura) pentru atribuirea contractului de achiziţie publică având ca obiect .........................................S............. c).............Formularul 12B Operator economic _________________________ (denumirea/numele) DECLARAŢIE privind neincadrarea în situaţiile prevăzute la art....... 34/2006....... serviciului sau lucrării)...............................în ultimii 2 ani. 181 din Ordonanta de urgenta a Guvernului nr. organizată de ............... din motive imputabile mie................... Subsemnatul declar că informaţiile furnizate sunt complete şi corecte în fiecare detaliu şi înţeleg ca autoritatea contractantă are dreptul de a solicita........ actualizată Subsemnatul................ fapt care ar fi produs sau ar fi fost de natură să producă grave prejudicii beneficiarilor acestuia....... . nu mi-am îndeplinit în mod defectuos obligaţiile contractuale.......................... .......... taxelor şi contribuţiilor de asigurări sociale către bugetele componente ale bugetului general consolidat........... în scopul verificării şi confirmării declaraţiilor..... reprezentant împuternicit al ... în ultimii 3 ani........ prin hotărârea definitivă a unei instanţe judecătoreşti.............. pentru o faptă care ar fi adus atingere eticii profesionale sau pentru comiterea unei greşeli în materie profesională........ orice documente doveditoare de care dispun..... în calitate de candidat/ofertant/ofertant asociat/terţ susţinător al candidatului/ofertantului.... Operator economic......

. declar pe propria răspundere........ 4.... reprezentant împuternicit al ........... ca....... organizată de ... ..... (denumirea operatorului economic).... pe parcursul derulării contractului de achiziţie publica. [ ] ca subcontractant al .... (Se bifeaza opţiunea corespunzătoare) 2...... (denumirea produsului......... sub sancţiunile aplicate faptei de fals în acte publice........... declar ca informaţiile furnizate sunt complete şi corecte în fiecare detaliu şi înţeleg ca autoritatea contractantă are dreptul de a solicita..... Operator economic..... 5. societate comercială....... particip şi depun oferta: [ ] în nume propriu.................... serviciului sau lucrării şi codul CPV)......... alte persoane juridice sa furnizeze informaţii reprezentanţilor autorizaţi ai .......... situaţiilor şi documentelor care însoţesc oferta... în cazul în care vom fi desemnaţi castigatori.... [ ] sunt membru în grupul sau reţeaua a carei lista cu date de recunoaştere o prezint în anexa.. (Se bifeaza opţiunea corespunzătoare) 3....... la data de .. 12 C Operator economic _________________________ (denumirea/numele) DECLARAŢIE PRIVIND CALITATEA DE PARTICIPANT LA PROCEDURA 1...... (denumirea şi adresa autorităţii contractante) cu privire la orice aspect tehnic şi financiar în legatura cu activitatea noastră.. Subsemnatul declar ca: [ ] nu sunt membru al niciunui grup sau reţele de operatori economici... (denumirea autorităţii contractante). De asemenea....... Subsemnatul..FORMULAR NR............. (zi/luna/an)......... la procedura pentru atribuirea contractului de achiziţie publica .. Subsemnatul autorizez prin prezenta orice instituţie. Subsemnatul declar ca voi informa imediat autoritatea contractantă dacă vor interveni modificări în prezenta declaraţie la orice punct pe parcursul derulării procedurii de atribuire a contractului de achiziţie publica sau..... (se menţionează procedura)....... având ca obiect ........ în scopul verificării şi confirmării declaraţiilor.... orice informaţii suplimentare în scopul verificării datelor din prezenta declaraţie... banca...... (semnatura autorizata) ...... [ ] ca asociat în cadrul asociaţiei ..........

.. Activităţi CAEN pentru care există autorizare..... certificate de inmatriculare/inregistrare) 2....... Certificatul de înmatriculare/înregistrare ..) echivalent euro Operator economic.OFERTANTUL …………………………………………… INFORMAŢII GENERALE 1. Telefon: Fax: E-mail: 5.. Principala piaţă a afacerilor : 9... telefon/fax. 2008 3....... (semnătură autorizată) ....._______________________________________________________ (adrese complete.......... Obiectul de activitate..........1._______________________________________________________ 3. data) 6.. (numărul înmatriculare/inregistrare..... Codul fiscal: 3..... 2007 2..._______________________________________________________ 4........ Cifra de afaceri pe ultimii 3 ani : Anul 1... pe domenii: __________________________ (în conformitate cu prevederile din statutul propriu) 6.. dacă este cazul: 1.. Denumirea/numele: 2. .(se va solicita după caz... 2009 Media anuală : Cifra de afaceri anuală (la 31 dec................. certificatul constatator conform căruia operatorul economic îndeplineşte condiţiile de funcţionare specifice pentru activitatea CAEN în care se înscrie obiectul contractului de achiziţie) Birourile filialelor/sucursalelor locale....) lei Cifra de afaceri anuală (la 31 dec.........._______________________________________________________ 8.. Adresa sediului central: 4....

contractant asociat.... declar pe propria răspundere.............. crt. în scopul verificării şi confirmării declaraţiilor.... reprezentant împuternicit al .... (denumirea şi adresa autorităţii contractante) cu privire la orice aspect tehnic şi financiar în legătură cu activitatea noastră....... 12E Declaraţie privind lista principalelor prestări de servicii Operator economic _____________________ (denumirea/numele) DECLARAŢIE PRIVIND LISTA PRINCIPALELOR PRESTĂRI DE SERVICII ÎN ULTIMII 3 ANI Subsemnatul.. bancă.... Obiect contract Codul CPV Denumirea/nu me beneficiar /client Adresa Calitatea prestatorulu i*) Preţ total contract Procent îndeplinit de prestator (%) Perioadă derulare contract **) 1 2 .. **) Se va preciza data de începere şi de finalizare a prestării......................... care poate fi de: contractant unic sau contractant conducător (lider de asociaţie). Subsemnatul autorizez prin prezenta orice instituţie............... alte persoane juridice să furnizeze informaţii reprezentanţilor autorizaţi ai . Operator economic......................... (semnătură autorizată) *)Se precizează calitatea în care a participat la îndeplinirea contractului. Subsemnatul declar că informaţiile furnizate sunt complete şi corecte în fiecare detaliu şi înteleg că autoritatea contractantă are dreptul de a solicita.Formular nr.................. (denumirea/numele şi sediul/adresa candidatului/ofertantului)....... că datele prezentate în tabelul anexat sunt reale.......... (semnătură autorizată) Nr.. subcontractant. . sub sancţiunile aplicabile faptei de fals în acte publice.. orice informaţii suplimentare în scopul verificării datelor din prezenta declaraţie... situaţiilor şi documentelor care însoţesc oferta.. societate comercială. ................ Operator economic...........

12H DECLARAŢIE Privind utilajele..... acest formular va fi însoţit de angajamentul ferm al terţului........... Subsemnatul declar că informaţiile furnizate sunt complete şi corecte în fiecare detaliu şi înteleg că autoritatea contractantă are dreptul de a solicita... crt. (semnătură autorizată ) 1 Autoritatea contractantă poate solicita copii după documentele care atestă forma de proprietate a dotărilor. bancă..... Operator economic.... instalaţiile..... (denumirea şi adresa autorităţii contractante) cu privire la orice aspect tehnic şi financiar în legătură cu activitatea noastră.. declar pe propria răspundere......... Denumire utilaj/echipament/instalaţie U....... că datele prezentate în tabelul anexat sunt reale........ instalaţiile...... (denumirea/numele şi sediul/adresa candidatului/ofertantului)..M Cantitate Forma de deţinere Proprietate În chirie1 Operator economic... echipamentele tehnice Nr........... ... alte persoane juridice să furnizeze informaţii reprezentanţilor autorizaţi ai .. echipamentele tehnice Operator economic _________________ (denumirea/numele) DECLARAŢIE Privind utilajele........... prin care acesta se obligă să îi pună la dispoziţie utilajele necesare pentru îndeplinirea contractului de achiziţie publică.. în scopul verificării şi confirmării declaraţiilor........ În cazul în care ofertantul intenţionează să beneficieze de susţinerea tehnică a unui terţ. (semnătură autorizată) LISTĂ privind utilajele........ încheiat în formă autentică......Formular nr.. situaţiilor şi documentelor care însoţesc oferta....………………..... .... ……........... Subsemnatul autorizez prin prezenta orice instituţie.... societate comercială................... echipamentele tehnice Subsemnatul.... instalaţiile..... reprezentant împuternicit al ........ sub sancţiunile aplicabile faptei de fals în acte publice..... orice informaţii suplimentare în scopul verificării datelor din prezenta declaraţie....

. (semnătură autorizată) Operator economic. . Subsemnatul autorizez prin prezenta orice instituţie........ sub sancţiunile aplicabile faptei de fals în acte publice......... că datele prezentate în tabelul anexat sunt reale......................... Personal de specialitate Inginer proiectant drumuri şi poduri Inginer apă canal Numele şi prenumele Diploma .................. Subsemnatul declar că informaţiile furnizate sunt complete şi corecte în fiecare detaliu şi înteleg că autoritatea contractantă are dreptul de a solicita..... (denumirea/numele şi sediul/adresa candidatului/ofertantului).... societate comercială.... orice informaţii suplimentare în scopul verificării datelor din prezenta declaraţie..........Formular nr................ Anul 2008 Personal angajat Din care personal de conducere Anul 2009 Anul 2010 Data completării ....... situaţiilor şi documentelor care însoţesc oferta........ reprezentant împuternicit al ... în scopul verificării şi confirmării declaraţiilor............................ (denumirea şi adresa autorităţii contractante) cu privire la orice aspect tehnic şi financiar în legătură cu activitatea noastră..... bancă. declar pe propria răspundere........... alte persoane juridice să furnizeze informaţii reprezentanţilor autorizaţi ai ...... 12I Declaraţie privind efectivul mediu anual al personalului angajat şi al cadrelor de conducere Operator economic _________________ (denumirea/numele) DECLARAŢIE PRIVIND EFECTIVUL MEDIU ANUAL AL PERSONALULUI ANGAJAT ŞI AL CADRELOR DE CONDUCERE Subsemnatul........................

.. . parţială sau totală..... (denumirea ofertantului/candidatului/grupului de operatori economici) resursele tehnice şi/sau profesionale de ........... .. (denumirea ofertantului/grupului de operatori economici) toate resursele tehnice şi profesionale necesare pentru îndeplinirea integrală şi la termen a tuturor obligaţiilor asumate de acesta/aceştia...... ........................................................... Prezentul reprezintă angajamentul nostru ferm încheiat în conformitate cu prevederile art..................... care dă dreptul autorităţii contractante de a solicita... Noi.............. definitiv şi irevocabil........ noi .. (denumire ofertant/grupul de ofertanţi)... (denumirea terţului susţinător tehnic şi profesional).. (denumirea terţului susţinător tehnic şi profesional)......... ........... .... cât şi faţă de .. declarăm că înţelegem să răspundem pentru prejudiciile cauzate autorităţii contractante ca urmare a nerespectării obligaţiilor prevăzute în angajament......... (denumirea autorităţii contractante şi adresa completă) Cu privire la procedura pentru atribuirea contractului ... (denumirea terţului susţinător tehnic şi profesional).................. ne obligăm în mod ferm....... să punem la dispoziţia......... Noi.............. în mod ferm.......34/2006 cu modificările şi completările ulterioare..... în baza contractului de achiziţie publică................... În acest sens....................................................... reglementară şi la termen a contractului de achiziţie publică.... (denumirea ofertantului/lcandidatului/grupului de operatori economici).. sau la executarea cu întârziere sau în mod necorespunzător a obligaţiilor asumate de noi prin prezentul angajament...... atât faţă de autoritatea contractantă...... declarăm că înţelegem să răspundem... ne obligăm.. .....necesară pentru îndeplinirea integrală............FORMULAR nr....... (denumire operatorul/candidatului/grupul de operatori economici) a primit susţinerea tehnică şi profesională conform prezentului angajament...... şi pentru care .................... declarăm ca înţelegem să renunţăm definitiv şi irevocabil la dreptul de a invoca orice excepţie de neexecutare. Data completării..... în mod necondiţionat.. Acordarea susţinerii tehnice şi profesionale nu implică alte costuri pentru achizitor. necondiţionat şi irevocabil.... faţă de autoritatea contractantă pentru neexecutarea oricărei obligaţii asumate de ... ....... îndeplinirea de către noi a anumitor obligaţii care decurg din susţinerea tehnică şi profesională acordată . Noi.......(adresa terţului susţinător tehnic şi profesional)..... necondiţionat şi irevocabil.... (denumirea contractului de achiziţie publică)....... (denumire ofertant/candidatului/grupul de operatori economici)...(2) din OUG nr.......... conform ofertei prezentate şi contractului de achiziţie publică ce urmează a fi încheiat între ofertant şi autoritatea contractantă.. renunţând în acest sens......... care ar putea conduce la neexecutarea. (denumirea terţului susţinător tehnic şi profesional)......20 ANGAJAMENT privind susţinerea tehnica si profesională a ofertantului/grupului de operatori economici Către.............. la invocarea beneficiului de diviziune sau discuţiune... .. (semnătură autorizată) Terţ susţinător... având sediul înregistrat la ............ să punem la dispoziţia ................. în mod legitim.........190 alin.... cu excepţia celor care au fost incluse în propunerea financiară.....

... situaţiilor şi documentelor care însoţesc oferta....................... .. bancă....FORMULAR nr.. Prezenta declaraţie este anexă la „Angajamentul ferm” privind susţinerea noastră tehnică şi profesională oferită .............. LISTA privind personalului angajat şi al cadrelor de conducere care urmează a fi efectiv alocate pentru îndeplinirea contractului de achiziţie publică Anul 2010 Personal angajat Din care personal de conducere Personal efectiv alocat pentru îndeplinirea contractului Din care personal de conducere efectiv alocat pentru îndeplinirea contractului Subsemnatul declar că informaţiile furnizate..... sub sancţiunile aplicabile faptei de fals în acte publice.22 Declaraţie terţ susţinător tehnic şi profesional Terţ susţinător tehnic şi profesional ....................................(denumirea terţului susţinător tehnic si profesional).......... referitoare la experienţa anterioară.... Subsemnatul autorizez prin prezenta orice instituţie.. Data completării... declar pe propria răspundere. în scopul verificării şi confirmării declaraţiilor.. ....... capacităţile tehnice şi personalul angajat şi cel de conducere sunt complete şi corecte în fiecare detaliu şi înţeleg că autoritatea contractantă are dreptul de a solicita........ Anul 2011 ... reprezentant împuternicit al ......... alte persoane juridice să furnizeze informaţii reprezentanţilor autorizaţi ai ........... (denumirea) Declaraţie Subsemnatul........ că datele prezentate în tabelul anexat privind efectivul mediu anual al personalului angajat şi al cadrelor de conducere şi care urmează a fi efectiv alocat pentru indeplinirera contractului de achiziţie publică.... sunt reale........... societate comercială... orice informaţii suplimentare în scopul verificării datelor din prezenta declaraţie.(denumirea ofertantului/candidatului/grupului de operatori economici)................ (denumirea şi adresa autorităţii contractante) cu privire la orice aspect tehnic şi financiar în legătură cu activitatea noastră... (semnătură autorizată) Terţ susţinător..........

..... declar pe propria răspundere................... că datele prezentate în tabelul de mai jos sunt reale. (denumirea/numele şi sediul/adresa candidatului/ofertantului).................... ofertant/candidat/reprezentant împuternicit al ................................FORMULAR 12 G Declaraţie subcontractanţi Operator economic _________________ (denumirea/numele) LISTĂ CU SUBCONTRACTANŢII ŞI SPECIALIZAREA ACESTORA Subsemnatul ... Operator economic (semnătură autorizată) ....... sub sancţiunile aplicabile faptei de fals în acte publice...... Nr crt Denumire /nume subcontractant Datele de Specializare recunoaştere ale subcontractan ţilor Partea/părţile din contract urmează a fi subcontractate ce IMPORTANT: se vor completa toate coloanele pentru fiecare subcontractant în parte.....

. noi ________________________________________ (denumirea/numele operatorului economic) vă transmitem alăturat următoarele: 1.. (semnătura autorizată ) . în original şi într-un număr de ________ copii: a) oferta.. Operator economic...... Avem speranţa că oferta noastră este corespunzătoare şi va satisface cerinţele. ______ din ______________..... în cuantumul şi în forma stabilită de dumneavoastră prin documentaţia de atribuire..15 Scrisoare de înaintare OPERATORUL ECONOMIC ___________________ (denumire / sediu ) Înregistrat la sediul autorităţii contractante nr... Pachetul/plicul sigilat şi marcat în mod vizibil.... Data completării ___________ Cu stimă. Documentul ______________________(tipul... emitentul) privind garanţia pentru participare. conţinând. c) mostre. privind aplicarea procedurii de ____________________(denumire procedură) pentru atribuirea contractului _________________________________________(denumirea contractului de achiziţie publică).._________data___________ora_____ SCRISOARE DE ÎNAINTARE Către ________________________________ (denumirea autorităţii contractante şi adresa completă) Ca urmare a anunţului/invitaţiei de participare nr. 2. seria/numărul............FORMULAR nr. .. schiţe după caz. b) documentele care însoţesc oferta..

.................. 7.... precum şi moneda ofertei) platibilă după recepţia serviciilor.....Formular 10 B .... 6......S...... (denumirea/numele ofertant) FORMULAR DE OFERTA Către ... Ne angajăm să menţinem această ofertă valabilă pentru o durată de .... (suma în litere şi în cifre...... (denumirea/numele ofertantului) ne oferim ca.. Până la încheierea şi semnarea contractului de achiziţie publică aceasta ofertă............... (suma în litere şi în cifre. în calitate de ..... (suma în litere şi în cifre................... să prestăm serviciile din anexă................ (suma în litere şi în cifre. L........... Înţelegem că nu sunteţi obligaţi să acceptaţi oferta cu cel mai scăzut preţ sau orice ofertă primită......................................................................................... (denumirea autorităţii contractante şi adresa completă) 1...... în graficul de timp solicitat de autoritatea contractantă...... Examinând documentaţia de atribuire.................... Data _____/_____/_____ ............ vor constitui un contract angajant între noi.... ........ (suma în litere şi în cifre...... . în conformitate cu prevederile şi cerinţele cuprinse în documentaţia mai sus mentionată.... 5........ marcat în mod clar „alternativă”/”altă ofertă”............... să prestăm .............................. (suma în litere şi în cifre...... reprezentanţi ai ofertantului ... precum şi moneda ofertei) 2................ precum şi moneda ofertei) şi pentru ETAPA II............................. la care se adaugă TVA în valoare de .............. (ziua/luna/anul) şi ea va rămâne obligatorie pentru noi şi poate fi acceptată oricând înainte de expirarea perioadei de valabilitate...... la care se adaugă TVA în valoare de ........... la care se adaugă TVA în valoare de ........................... Precizăm că: (se bifează opţiunea corespunzătoare) |_| depunem ofertă alternativă.................................................... să constituim garanţia de bună execuţie în conformitate cu prevederile din documentaţia de atribuire.................................. (nume..... precum şi moneda ofertei) platibilă după recepţia serviciilor..... Am înţeles şi consimţim că..... precum şi moneda ofertei) din care suma de: pentru ETAPA I............... prin care oferta noastră este acceptată ca fiind câştigătoare............... precum şi moneda ofertei) platibilă după recepţia serviciilor....... 4............ (denumirea serviciului) pentru suma de .. în cazul în care oferta noastră este stabilită ca fiind câştigătoare.. Ne angajăm ca......... (denumirea/numele operatorului economic) ... |_| nu depunem ofertă alternativă.......... prenume şi semnătură).................... împreună cu comunicarea transmisă de dumneavoastră.................................................. (se va indica anexa la formular) 3.............. zile (durata în litere şi cifre) respectiv până la data de ........... subsemnaţii.. în cazul în care oferta noastră este stabilită câştigătoare........................................................... ale carei detalii sunt prezentate într-un formular de ofertă separat.................... legal autorizat să semnez oferta pentru şi în numele ..

AAAA] .LLLL. B Nr. ________________________ (denumirea/numele) IMPUTERNICIRE Împuternicirea (împuternicirile) se ataşează acestui formular. Numele in Clar: _____________________________________________________ Semnătura: In calitate de: _____________________________________________________ _____________________________________________________ Legal autorizat sa semnez oferta pentru si in numele __________________________ (denumire/nume operator economic) Data :[ZZ.________/__________ Ofertant.Formular nr.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful