Doenas osteoarticulares degenerativas

Doenas osteoarticulares degenerativas perifricas

Peripheral degenerative joint diseases
Nilzio Antonio da Silva1, Ana Carolina de Oliveira e Silva Montandon2, Michelle Vasconcelos da Silva Prado Cabral3

RESUMO
A osteoartrite uma afeco degenerativa da cartilagem hialina articular que acomete, mais frequentemente, pessoas acima dos 50 anos de idade. Manifesta-se por dor, rigidez e prejuzo funcional da articulao atingida. Classica-se em primria (ou idioptica) e secundria. Alguns fatores de risco so gentica, etnia, idade, sexo, obesidade, atividades ocupacionais e alteraes biomecnicas articulares. Quaisquer que seja a localizao e a causa, a patognese se constitui em mudanas catablicas, com inibio da sntese e tentativa de reparo da matriz cartilaginosa. Aes de metaloproteinases e de citocinas (IL-1, IL-6 e TNF-) so responsveis pelos sinais inamatrios que ocorrem e pela degradao da cartilagem. As formas mais freqentes de osteoartrite perifrica ocorrem em joelho, coxofemoral e mo, sendo a dor o sintoma mais importante, quase sempre desproporcional aos achados radiolgicos. O diagnstico se fundamenta nos aspectos clnicos, laboratoriais e de imagem. As associaes cientcas recomendam um roteiro de tratamento que envolve recursos no farmacolgicos (educao, sioterapia, rteses), farmacolgicos (analgsicos, antiinamatrios, inltraes de corticides, viscossuplementao, medicamentos de ao lenta) e cirurgia. A artroplastia parece ser a mais efetiva das medidas, mas restrita a casos que no responderam s outras aes. Descritores: Osteoartrite/terapia; Osteoartrite/etiologia; Osteoartrite/ quimioterapia; Injees intra-articulares; Glucocorticides/uso teraputico; Idoso

cytokines (IL-1,IL-6,TNF-) actions promote inammatory reaction and cartilage degradation. Pain, the most important symptom, does not correlate with radiologic ndings. Peripheral osteoarthritis occurs predominantly in the knee, hip and hand. Diagnosis is based on clinical features, laboratorial tests and radiological changes. Rheumatological associations guidelines for treatment include non-pharmacologic (education, physiotherapy, assistive devices), and pharmacologic (analgesics, anti-inammatory drugs) therapy and surgery. Arthroplasty seems to work better than medicines, but should be used if other treatments have failed. Keywords: Osteoarthritis/therapy; Osteoarthritis/etiology; Osteoarthritis/ drug therapy; Injections, intra-articular; Glucocorticoids/therapeutic use; Aged

INTRODUO O conceito de doena osteoarticular degenerativa pressupe anormalidade na cartilagem hialina, que determina sintomatologia de varivel intensidade e comprometimento da funo. O quadro clnico recebe a designao de artrose, osteoartrose ou, como preferido atualmente, osteoartrite (OA). O processo degenerativo ou degradativo da cartilagem articular pode ser primrio ou secundrio a diferentes causas, tais como: doenas hereditrias, doenas endcrinas, desarranjos articulares e doenas inamatrias(1) (Quadro 1).
Quadro 1. Causas de osteoartrite Causas hereditrias Ocronose, hemoglobinopatias, doena de Gaucher, hemocromatose, doena de Wilson, hemolia, displasias steo-articulares, hiperelasticidade e sndrome de Ehler-Danlos Fratura articular, meniscectomia, osteonecrose, neuroartropatia, enregelamento, obesidade, doena de Paget, acromegalia, hipotireoidismo e hiperparatiroidismo Artrite sptica, artrite reumatide, gota, condrocalcinose, artrite reativa

ABSTRACT
Osteoarthritis, a degenerative joint disease, is the most common rheumatic disorder mainly in a geriatric population. Manifestations are pain, stiffness and functional loss in the affected joint. According to etiology it is classied as primary (or idiopathic) and secondary. Some risk factors for disease development are genetics, race, age, sex, obesity, occupational activities and articular biomechanics. Pathogenesis is the same for any cause or localization, being catabolic alterations, with synthesis, inhibition and reparing intent of the cartilage matrix. Metalloproteinases and

Causas endcrinas e adquiridas Causas inamatrias

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Professor Titular de Reumatologia da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Gois UFG, Goinia (GO), Brasil. Mdica Reumatologista do Centro de Reabilitao e Readaptao CRER Dr. Henrique Santillo, Goinia (GO), Brasil. Residente do Servio de Reumatologia do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Gois UFG, Goinia, (GO), Brasil. Autor correspondente: Nilzio Antonio da Silva Rua 115, 690 Setor Sul CEP 74085-240 Goinia (GO), Brasil Tel.: 62 3241-5553 e-mail: nasilva@terra.com.br

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A cartilagem hialina articular um gel, em que esto includos os condrcitos, bras colgenas e a matriz, que formada por cido hialurnico, proteoglicanos, agrecanos, gua e eletrlitos. a mais freqente doena articular e tem a prevalncia aumentada com a idade mais avanada, afetando mais de 75% de pessoas acima de 65 anos de idade, e 10% dos que tm mais de 60 anos possuem limitao fsica por OA. Acima dos 50 anos de idade, incide mais em mulheres, em mos, joelhos e ps. No Brasil, a prevalncia da OA estimada em 16%(2). Com o crescente aumento da populao de idosos, a expectativa da ocorrncia de maior nmero de casos de OA e, conseqentemente, maior impacto socioeconmico. Esses dados justicam o interesse na busca de novos conhecimentos sobre os mecanismos que levam ao distrbio da homeostase da matriz cartilaginosa e de recursos ecazes que possam contribuir para combater a dor e a disfuno das articulaes, principalmente as que suportam o peso corporal.

ETIOPATOGENIA A osteoartrite resulta de um processo bioqumico mais reparador do que degenerativo. Fatores de risco sistmicos e locais so considerados importantes na ativao da predominante ao catablica na cartilagem(3) (Quadro 2).
Quadro 2. Fatores de riscos sistmicos e locais Sistmicos Idade Etnia Sexo e caractersticas hormonais Gentica Densidade ssea Fatores nutricionais Locais Leso articular Obesidade Ocupao Esportes Biomecnica da articulao Fora muscular

Os fatores de risco sistmicos cooperam para a predisposio de uma articulao vulnervel osteoartrite. As diferenas tnicas que revelam que a osteoartrite de quadril e mos menos freqente entre chineses do que em norte-americanos, por exemplo, e podem ser justicadas tanto por aspectos genticos como tambm pela diferena de massa corprea, nutrio e estilo de vida entre esses grupos. A idade favorece a prevalncia da doena, pois no envelhecimento siolgico se perdem os mecanismos protetores da articulao, tais como: a capacidade dos condrcitos responderem aos fatores de crescimento; acmulo de produtos de degradao da cartilagem que inibem a sntese e reparao por parte dos condrcitos; propriocepo afetada pela diminuio da fora muscular

e da lentido aos estmulos neurolgicos; cartilagem mais na, com maior predisposio a microfraturas e acelerao da degenerao articular. Quanto ao sexo, os homens tm maior incidncia de OA de quadril, enquanto nas mulheres, as mos, joelhos e ps so mais afetados, podendo justicar essas diferenas as manifestaes de desordens articulares da infncia, mais associadas com determinado grupo de doenas (Legg-Calv-Perthes) e o tipo de atividade fsica e laborativa exercidas. A funo hormonal nas mulheres relacionando o estrgeno com osteoartrite revela-se, at o momento, ambgua. Ora assinalada ao protetora, uma vez que a reposio de estrgeno est associada com uma progresso mais lenta e menos grave da doena, ora com ao deletria, j que a mesma reposio est envolvida com risco aumentado de OA em mos e joelhos. A predisposio gentica est bem estabelecida na manifestao da OA primria com caracterstica polignica, porm de forma associada, pois os fatores ambientais esto envolvidos fortemente na expresso gnica. A principal alterao gentica relacionada a mutao dominante autossmica do gene do procolgeno tipo II, que responsvel pela expresso do colgeno tipo II (principal componente da cartilagem articular). Fatores nutricionais possivelmente relacionados com OA seriam agentes antioxidantes que, por sua vez, so condroprotetores. Foi observado que pacientes com baixa concentrao de vitamina D apresentam trs vezes mais chance de desenvolver OA do que aqueles com concentrao de vitamina D normal(4-5). Estudos recentes tm demonstrado que pacientes com concentrao diminuda de vitamina K srica tm maior incidncia de formao de ostetos em mos e joelhos(6). Dentre os fatores locais que esto associados com o desenvolvimento da OA, podemos citar alteraes articulares ou periarticulares prvias como fraturas de superfcie articular, leso de ligamentos e de meniscos. A obesidade est duplamente associada OA de joelhos, tanto como fator predisponente quanto uma constatao de que pacientes que apresentam OA de joelhos ganham peso posteriormente e pioram clnica e radiologicamente. Outra associao obesidade com OA de quadril bilateral e com OA da trapziometacarpiana (rizartrose), o que faz supor que seria tambm um fator de risco sistmico. Existe risco aumentado de OA de joelhos em pacientes que realizam atividades laborativas que exigem ajoelhar e agacharse freqentemente, como nos operrios de intenso trabalho braal (mineradores, trabalhadores de doca, trabalhadores de estaleiro). A prevalncia de OA de quadril aumenta em duas a oito vezes em lavradores devido ao uso de cargas e longas caminhadas em terrenos irregulares. Prticas desportivas que resultam em

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leses ligamentares, meniscais ou fraturas aumentam o risco de desenvolver OA. Alteraes na biomecnica articular tais como frouxido ligamentar, displasia articular, instabilidade, distrbios na inervao articular ou de msculos, assim como fora e condicionamento inadequado favorecem o aparecimento de OA. A ao da carga sobre a articulao, quando moderada, mostra-se benca por aumentar a sntese de proteoglicanos e tornar a cartilagem mais espessa, porm carga excessiva e contnua age suprimindo a ao metablica da cartilagem, inibindo sntese de proteoglicanos e favorecendo o dano tecidual(4). Na fase inicial da OA, ocorre brilao e irregularidades da camada supercial da cartilagem articular, que se estende para demais camadas com posterior desenvolvimento de microssuras. Em estgio mais avanado, com a perda da cartilagem e exposio do osso subcondral com microfraturas trabeculares, h ativao osteoblstica, que determina esclerose ssea, formao de cistos subcondrais e ostetos, sendo que estes geralmente esto na periferia articular. Estudos recentes tm sugerido que o envolvimento inicial ocorre no osso subcondral e que este favorece a liberao de citocinas e outros mediadores inamatrios que atingiriam a cartilagem promovendo a sua degradao(3-5). A degenerao da cartilagem articular causa alteraes secundrias na membrana sinovial, ligamentos e msculos. Do ponto de vista celular, a OA resultado do desequilbrio entre processo de sntese e destruio da cartilagem articular, incluindo alteraes na matriz extracelular (produo aumentada, porm de qualidade anormal de proteoglicanos, diminuio na produo de colgeno tipo II e, em estgios mais avanados, a concentrao de proteoglicanos se torna inferior a 50% do normal), condrcitos com pouca responsividade para a sntese, seja pela sua senescncia, ou por dano mecnico associado com morte celular(4-5). Embora a OA seja considerada uma doena noinamatria, alteraes articulares esto associadas inamao. A membrana sinovial, em resposta aos fragmentos de cartilagem no lquido sinovial, produz metaloproteinases (MMP-2 e MMP-9) e citocinas como IL-1, IL-6 e TNF-. A IL-1, mais do que as demais citocinas, est associada com estmulo aos sinovicitos que iro produzir prostaglandina E2, resultando em dor e inamao. Trata-se de potente interleucina causadora de degradao cartilaginosa por meio da liberao aumentada de metaloproteinases e da inibio de sntese de matriz extracelular(4-5).

Algumas articulaes envolvidas podem permanecer assintomticas, apesar das alteraes histolgicas e radiolgicas(7). Naquelas com manifestaes clnicas, o incio geralmente insidioso, sendo raro o paciente que consegue identicar com preciso a data de incio dos sintomas. No incio do quadro, geralmente ocorre sensao de desconforto articular relacionado ao uso, que pode estar acompanhado de leve rigidez articular, dor muscular e comprometimento da movimentao da articulao envolvida(8). o caso, por exemplo, de um paciente que relata diculdade para calar as meias ou sapatos. A doena de evoluo lenta, sendo a procura por auxlio mdico freqentemente retardada em alguns meses e mesmo anos. Descreveremos, ento, as manifestaes clnicas relacionadas OA e geralmente comuns a todos os stios articulares envolvidos. Dor: o sintoma mais importante na OA, com intensidade varivel. Pode ser localizada na articulao comprometida assim como pode ser referida em outra regio no acometida. Apresenta pobre correlao radiolgica. Tende a ser pior nas mulheres, no nal do dia e da semana e naqueles com distrbios afetivos (ansiedade e/ou depresso)(7). Seu incio est principalmente associado ao uso da articulao, ocorrendo segundos ou minutos aps a movimentao articular e melhorando com o repouso. Nos casos mais avanados a dor, pode permanecer por horas aps a interrupo da atividade, assim como pode ocorrer dor noturna. A causa da dor varivel, dependendo do estgio da doena, conforme Quadro 3.
Quadro 3. Causas de dor na osteoartrose Possveis causas de dor na OA Aumento da presso intrassea por congesto vascular do osso subcondral Sinovite leve a moderada Alteraes periarticulares (deformidades articulares) Elevao periosteal Alteraes musculares (fadiga, contratura). Amplicao da dor (bromialgia)

QUADRO CLNICO A OA compreende um grupo heterogneo de condies com padres variados de expresso clnica.

Rigidez: a sensao de rigidez articular relatada pela maioria dos pacientes com OA, principalmente aps perodos de inatividade. Pode ser intensa, porm de curta durao (alguns minutos). Alguns pacientes podem apresentar rigidez articular pela manh por um perodo mais prolongado, porm inferior a 30 minutos(7). Edema articular: o edema , geralmente, palpvel e dolorosos nas articulaes perifricas. Em alguns casos pode interferir na realizao do movimento articular. Ocorre tanto por derrame articular, quanto pela presena de sinovite(7).
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Crepitaes: so observadas durante a movimentao da articulao acometida. pea chave para o diagnstico diferencial com outras condies que causam dor articular(9). Pode ser tanto palpvel quanto audvel ao exame fsico. Incapacidade funcional: est geralmente relacionada dor, a reduo da amplitude de movimento e ao comprometimento da fora muscular. Deformidades: so consideradas a expresso clnica da destruio articular, seja por dano cartilagem, ao osso ou a partes moles periarticulares(7). Freqentemente, so acompanhadas de instabilidade da articulao acometida.

O quadro clnico dominado por crises de durao varivel (dias ou semanas), entretanto, pode ocorrer melhora espontnea no nmero e intensidade das crises em alguns casos.

Formas clnicas da osteoartrite Embora a OA seja um processo degradativo que pode atingir potencialmente qualquer articulao diartrodial, algumas articulaes comprometidas pela doena so de particular importncia, pela freqncia, gravidade e incapacidade que provocam. Osteoartrite de joelhos (gonartrose) A gonartrose geralmente bilateral, embora assimtrica, podendo ocorrer acometimento dos trs compartimentos (medial, lateral e femoro-patelar) de forma isolada ou em combinao. Os tipos de acometimento mais freqente so: medial isolado, femoro-patelar isolado e a combinao do medial com o femoro-patelar(7). Os pacientes com OA de joelhos geralmente iro se enquadrar em duas categorias: os adultos jovens, freqentemente do sexo masculino, com doena restrita ao joelho, relacionada a trauma ou cirurgia (meniscectomia) prvia; os indivduos de meia idade ou idosos, com predominncia de mulheres, algumas vezes tambm com sintomas relacionados a outros stios articulares(7-8). Os sintomas dominantes incluem dor do tipo mecnica, que piora com a sobrecarga, e surge no incio da marcha, melhorando com o decorrer da deambulao e com o repouso, e se intensica no m do dia. Outras queixas freqentes incluem rigidez articular e diculdade, principalmente, para subir e descer degraus. Os achados de exame fsico dependem da distribuio e intensidade do dano articular. Assim, podem ser observados atroa da musculatura do quadrceps femoral, dor palpao da interlinha articular, derrame articular leve a moderado, crepitaes e limitao dolorosa a exo total do joelho. As alteraes do compartimento medial geralmente resultam em deformidade em varo. Na OA patelo-femural ocorrem dor, crepitao palpao da patela e rigidez. A instabilidade ligamentar pode ocorrer nos casos mais graves(9).
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Osteoartrite de quadril (coxartrose) A OA que atinge a articulao coxofemoral uma das formas mais dolorosas e incapacitantes. So considerados trs padres de distribuio na OA de quadril, sendo o acometimento spero-lateral o mais comum (60%). Os demais correspondem doena medial (25%) e ao comprometimento axial (15%) (7) . O OA de quadril discretamente mais freqente nos homens, na faixa etria dos 50 anos, sendo geralmente unilateral. O principal sintoma dor deambulao. A localizao da dor varivel, podendo ser referida na regio gltea, inguinal, face anterior da coxa ou joelho. Pode ocorrer ainda rigidez articular ps-inatividade e reduo da amplitude de movimento do quadril. No incio da doena, observa-se principalmente comprometimento da abduo do quadril, antes mesmo que ocorra acometimento da exo e da rotao interna. Com a evoluo da doena, a rotao interna se torna o movimento mais acometido. Crepitaes podem ser audveis em alguns casos, porm no so percebidas palpao. Atroa da musculatura gltea e da coxa podem ser observadas, o que resulta em uma marcha tpica antlgica e em incapacidade funcional de grau varivel. A fraqueza da musculatura gltea pode ser conrmada ao exame fsico pela positividade do sinal de Trendelenburg (incapacidade de elevar a pelve quando o paciente descarrega seu peso sobre o lado acometido). Nos casos mais avanados, observa-se encurtamento do membro acometido, em decorrncia da migrao da cabea femoral(8). A evoluo da doena varivel, entretanto, a sintomatologia geralmente permanece esttica por um longo perodo, sendo raros os casos de evoluo rapidamente progressiva. Osteoartrite de mos A mo freqentemente comprometida pela OA. Na artrose de mos, podem-se distinguir dois grandes grupos ou formas de comprometimento: a OA nodal e suas variantes e OA da trapzio-metacarpiana ou rizartrose: OA nodal (OAN): bem mais freqente nas mulheres de meia idade, estando associada obesidade e a OA de joelhos(7). Compromete as articulaes interfalangianas proximais (IFP) e as distais (IFD), local em que se desenvolvem salincias sseas de aspecto nodular facilmente identicvel, na face dorsolateral das falanges, denominadas de ndu-

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los de Heberden, quando localizados nas IFD, e de Bouchard, quando nas IFP(8) (Figura 1). Esses ndulos so considerados a marca registrada da OA de mos. Os ndulos de Heberden so mltiplos e de aparecimento gradual, quase sem dor. Contudo em alguns casos, a evoluo mais rpida, com dor e sinais inamatrios locais. J os ndulos de Bouchard so menos freqentes, geralmente dolorosos, e levam ao aumento da articulao. Tanto os ndulos de Heberden como os de Bouchard evoluem com alteraes de alinhamento articular, levando ao desvio articular e/ou exo anterior. Conseqentemente, pode-se surgir diculdade na realizao de movimentos nos com as mos;

nohumeral. Todas essas articulaes podem ser sedes de OA. No caso da articulao esternoclavicular, as alteraes radiolgicas da OA so comuns, mas raramente causam problemas, podendo estar associada subluxao articular. A OA da articulao acromioclavicular a mais freqente, sendo causa de ombro doloroso e durante o exame fsico, ocorre dor palpao da articulao e movimentao do ombro, principalmente durante a aduo forada(7). A OA da glenohumeral incomum, exceto nas mulheres idosas e naqueles com leses do manguito rotador. Manifesta-se com dor principalmente a rotao externa e elevao do ombro, assim como limitao a movimentao ativa e passiva(7).

Osteoartrite dos ps comum o desenvolvimento de processo artrsico na primeira articulao metatarsofalangiana, o qual pode ser secundrio a um hlux valgo. mais freqente nas mulheres, uma vez que nessas, a articulao est submetida a maior presso (uso de sapatos de salto e bico no). O incio insidioso, com dor deambulao e limitao dolorosa aos movimentos de exo e extenso do primeiro artelho. s vezes, acompanha-se de tumefao e dor relacionada com a inamao da bolsa serosa da face interna da articulao.
Figura 1. Osteoartrite de interfalangianas distais (Ndulos de Heberden)

Rizartrose: a forma mais comum da sndrome osteoartrtica da mo e ocorre frequentemente associada OA nodal. geralmente mais dolorosa e incapacitante do que a doena das interfalangianas(9). A dor geralmente referida na regio do punho, podendo ser reproduzida a palpao da primeira carpo-metacarpiana, a qual tambm pode evidenciar a presena de crepitao. Nos casos mais intensos, ocorre quadratura da base do polegar acompanhada de deformidade em aduo, comprometendo a capacidade funcional do polegar, do qual depende praticamente a ecincia da mo, pois responsvel pelos movimentos de pina e preenso. A evoluo da sintomatologia costuma ser marcada por episdios de exacerbao e remisso nos primeiros anos. Aps um perodo varivel, as crises de dor melhoram, porm ocorre reduo do movimento articular.

Outras formas de osteoartrite A OA do cotovelo e tornozelo so muito raras, estando ambas relacionadas a alguma injria prvia, por isso, geralmente consideradas OA secundrias. No caso da articulao temporomandibular, o aparecimento das alteraes degenerativas pode estar relacionado dor e disfuno dessa articulao. DIAGNSTICO Clnico, laboratorial e imagem O diagnstico de OA perifrica se baseia no somente nas manifestaes presentes, mas tambm na ausncia de sinais e sintomas, e de alteraes laboratoriais e radiolgicas de outras artropatias. Na prtica, o suporte para o diagnstico : hemograma e bioqumica normais; hemossedimentao (e outras provas de atividade inamatria) normal ou discretamente alterada; lquido sinovial com viscosidade normal e nmero de clulas inferior a 2.000/mm3. J nas alteraes radiolgicas ocorrem diminuio do espao articular, esclerose subcondral, osteotos, eroses e luxaes.
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Osteoartrite de ombro A regio do ombro pode ser compreendida em trs articulaes: a esternoclavicular, acromioclavicular e gle-

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O Colgio Americano de Reumatologia (ACR) estabeleceu critrios de classicao e de relato de OA de mo, joelho e quadril, considerando os vrios aspectos clnicos, laboratoriais e de imagem(10-12). A radiologia convencional mais empregada para avaliao do diagnstico, da intensidade e da evoluo da OA(13-14). Mas a progresso da OA, que lenta, tem a avaliao prejudicada pela radiologia convencional, que no capta as alteraes em curtos perodos de evoluo. Nos ltimos anos, com o crescente aumento de pesquisas sobre novos medicamentos, surgiram novas necessidades no diagnstico por imagem(15). A ressonncia magntica e o ultra-som so os mtodos que podem acrescentar sensibilidade s alteraes mnimas num curto perodo na OA. At aqui os dados obtidos resultam de estudos em OA de joelho(15-16). A ultra-sonograa tem sensibilidade maior do que o raio X e comparvel da ressonncia magntica (RM) para detectar eroses nas articulaes dos dedos. J teve comprovada sensibilidade para diagnosticar alteraes cartilaginosas no cndilo femoral e sinovite em OA de joelho(16). A RM visualiza diretamente as mais importantes estruturas anatmicas nas articulaes, incluindo os tecidos moles, sendo capaz de revelar perda de cartilagem, sem as preocupaes com posies para obteno de imagens do raio X convencional. Alm disso, visualiza leses de menisco, medula ssea e membrana sinovial, as quais podem contribuir para sintomas associados(17).

TRATAMENTO Mesmo sendo a mais freqente das doenas reumatolgicas, e no tendo a gravidade das doenas autoimunes, como lpus, artrite reumatide, a denio do tratamento destas ltimas nos parece ter menor diculdade do que na OA. O tratamento da OA perifrica tem trs objetivos: aliviar a dor; reduzir a incapacidade funcional; deter a progresso da doena. Prope-se para atingir esses objetivos medidas no farmacolgicas, farmacolgicas e cirurgia, que em geral devem obedecer individualidade e localizao da OA(18-19). Os seguintes princpios devem ser considerados ao planejar o tratamento: o tratamento deve se basear na intensidade dos sintomas e no grau de incapacidade e no na intensidade das alteraes radiolgicas; deve ser priorizado o estilo de vida e aspectos biomecnicos; adotar medidas mais complexas somente se as mais simples falharem.
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As medidas no farmacolgicas compreendem: educao do paciente e dos familiares, sioterapia e rteses. A educao, como parte do tratamento de AO, consiste em orientar o paciente sobre do que se trata essa doena, motiv-lo para os diversos aspectos do tratamento, pois fundamental a aderncia para o sucesso do programa. As diferentes localizaes da OA devem merecer instrues especicadas sobre economia articular, como por exemplo, uso racional de objetos domsticos, automao de atividades, cuidados com rampas e escadas e se conscientizar das limitaes impostas pela doena. Medidas educativas para OA de joelho tm eccia comparvel a tratamento com analgsicos ou antiinamatrios tradicionais (AINH) e reduo do peso. A Fisioterapia emprega a termoterapia e eletroterapia como coadjuvantes no tratamento da dor. Mas, consideramos como mais importante auxlio da sioterapia os exerccios teraputicos, pois os artrsicos tm diminuio da mobilidade articular e perda de fora, principalmente dos grupos musculares da regio da articulao afetada. Os idosos vivem abaixo ou no limiar da capacidade fsica e a mnima interferncia pode levar dependncia completa. Devem ser programados exerccios de alongamento, exibilidade, fortalecimento muscular e melhora do condicionamento fsico. As rteses so empregadas para estabilizar e poupar esforos de uma articulao. Dessa forma, o uso de goteiras, palmilhas, bengalas, so teis para diminuir a dor e melhorar a funo(13-14). A acupuntura, mesmo no fazendo parte das recomendaes do ACR e da Sociedade Brasileira de Reumatologia (SBR), deve ser medida a ser considerada no tratamento da dor. O suporte para o seu uso dado por estudo multicntrico de 26 semanas, coordenado pelos Institutos de Sade dos Estados Unidos (NIH), utilizando como instrumento de avaliao o Western Ontrio and McMasters Osteoarthritis Index (WOMAC) para dor e funo, que ao nal mostrou um desempenho favorvel da acupuntura tradicional chinesa contra acupuntura simulada(20). O alvio dos sintomas da OA pode ser obtido com tratamento farmacolgico por via oral, tpica e intraarticular(18-19). Por via oral so prescritos AINH ou inibidores seletivos de COX-2 (Coxibs). Em virtude do maior risco de eventos gastrintestinais dos AINH, uma diretriz da Organizao Mundial da Sade, de 1993, recomendava a utilizao de analgsicos comuns antes daqueles, mas na prtica ambas as classes de medicamentos so empregadas como primeira opo e, s vezes, em associao(21). Estudos comparativos de curta durao concluem o benefcio similar dos mesmos. Os Coxibs, com menor risco de causar eventos

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gastrintestinais, de eccia comprovada em diversos e consistentes estudos, e no momento devem obedecer a judiciosa indicao em idoso que apresente risco de eventos vasculares cardacos, cerebrais ou perifricos(22-23). Estudos comparativos entre AINH e inibidores COX-2, demonstram eccia comparvel, mas tambm revelam que os AINH tm tambm riscos cardiovasculares(22-24). Para uso tpico, so disponveis produtos de capsaicina e AINH, de agrado popular, e com respaldo de associaes reumatolgicas(18-19). Injees intra-articulares ou inltraes so indicadas quando no se obtm melhora com os analgsicos e AINH, ou quando h impedimento para o uso desses. Podem ser feitas com corticides ou derivados de cido hialurnico (viscosuplementao). As inltraes articulares com corticides promovem rpido alvio(17,25). Contudo, seu efeito dura apenas algumas semanas, e repeties do procedimento podem ser necessrias, o que pode ser realizado at trs vezes por ano na mesma articulao. A viscossuplementao articular tem indicao controversa: alguns estudos controlados e comparativos com inltraes de corticides mostram eccia e em outros sua ao comparvel de placebo(26). A maior parte dos estudos em OA de joelhos, mas a viscossuplementao tambm realizada em OA de quadril, ombro e primeira carpo-metacarpiana. Nos casos de OA tratados com AINH e inltraes, com persistentes sinais inamatrios, indica-se a prescrio de colchicina. A fundamentao dessa conduta a possvel presena de cristais de pirofosfato de clcio na articulao(27). Alm do tratamento sintomtico, busca-se a interferncia nos mecanismos patogenticos da OA, com agentes que possam modicar o curso da doena, denominados drogas ou frmacos modicadores de OA (DMOA ou Famoa), ou drogas sintomticas de ao duradoura. Nessa classe existem os seguintes medicamentos: antimalricos, glucosamina/condroitina, insaponicveis de soja e abacate, diacerreina e doxaciclina. Todas essas substncias tm suporte para uso, obtido em modelos experimentais de OA e estudos randomizados e controlados (ERC) em humanos(19,28-29), e atuariam inibindo aes proteolticas, ou estimulando o reparo da matriz cartilaginosa. Mas, para ser considerado uma DMOA, um medicamento alm de ser avaliado em ERC, deve ser testado em modelos reprodutveis de deteco de dano inicial e das progressivas alteraes que ocorrem na cartilagem. A OMS, a OA Research Society e a Liga Internacional contra o Reumatismo, conjuntamente, deliberaram que o estabelecimento de modicao da doena em OA requer a constatao de alteraes da anatomia articular e no variaes bioqumicas ou de marcadores imunoqumi-

cos de leso ou reparo articular nos lquidos orgnicos. Adota-se, no momento, a medida do espao articular por raio X convencional ou por RM e a quanticao da cartilagem por RM. Na atualidade, em estudos de mdio prazo, a glucosamina e a doxiciclina demonstraram ao quanto a essa exigncia(28-29). As tcnicas cirrgicas para tratar a OA compreendem as osteotomias, artrodeses e as artroplastias parciais ou totais. As osteotomias so indicadas para correo dos desvios articulares. As artroplastias e as artrodeses devem ser indicadas em pacientes com sintomas intensos, sem resposta ao tratamento farmacolgico, ou com efeitos colaterais que impeam o uso de medicamentos(13-14,17-19). Muitas opes de tratamento fazem supor resultados insatisfatrios, mas no caso da OA, em virtude dos aspectos multifatoriais envolvidos e da variabilidade individual, positivo haver diversas formas de cuidar, enquanto no aparecer uma cura denitiva. As perspectivas para atingir esse objetivo dizem respeito ao aparecimento de um novo medicamento, ao transplante de condrcitos ou de clulas-tronco e terapia gnica.

REFERNCIAS
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