ANOMALII CONGENITALE ALE GURII SI FARINGELUI

ANOMALII CONGENITALE ALE DINTILOR

Exista anomalii ale marimii, formii si numarului dintilor. 1.Edentatia totala este rara. 2. Edentatia partiala este mult mai comuna. 3. Dintii supranumerari dintii aditionali datorati prezentei mugurilor accesorii dar care primesc forma laminei dentare. 4. Malocluzia arcadelor dentare poate fi datorata cauzelor locale absenta unuia sau mai multor dinti, dinti supranumerari sau cauzelor generale in care exista o neconcordanta intre dimensiunea dintilor si a maxilarului, sau existenta unui raport nepotrivit intre cele doua maxilare.Atunci cand respiratia orala a devenit un obicei datorita obstructiei nazale trebuie mentionat faptul ca obiceiul poate persista si dupa ce obstructia a fost indepartata.

MALFORMATII CONGENITALE ALE LIMBII

Limba bifida, macroglosia - Poate apare in cretinism mongolism si acromegalie. Macroglosia poate fi cauzata si de existenta unei limfangite. Tratamentul este chirurgical. Microglosia sau aglosia este o afectiune extreme de rara. Ankyloglosia produsa de prezenta unui frau lingual scurt , care este atasat de varful limbii. Daca produce dificultati in vorbire, limba trebuie eliberata prin taierea fraului. Tiroida lingual - Excizia pentru obstructie poate produce hipotiroidism. Chist de canal tiroglos Apare pe linia mediana, oriunde intre foseta suprasternala si foramen caecum pe limba. Tratamentul este chirurgical- excizie, incluzand poriunea mijlocie a osului hioid.

MALFORMATII CONGENITALE ALE FARINGELUI

Uvula bifida, stenoze ale faringelui - Pot interesa istmul nasofaringian. Daca stenoza este accentuate poate interesa vorbirea, mirosul si chiar respiratia. Strictura faringelui este o afectiune rara a regiunii postcricoidiene a laringofaringelui. Chistul branhial este localizat frecvent profound la limita anterioara a muschiului sternocleidomastoidian. Foarte rar un carcinos celular scuamos se poate dezvolta ca o tumora primara in chistul branchial deoarece epiteliul scuamos se poate transforma malign oriunde se gaseste. Taratamentul este chirurgical constnd n excizia chistului i
32

a traiectului fistulos. Colorarea lumenului cu o substanta albastra inainte de incizia pielii poate face disectia mai usoara.

INFLAMATII ACUTE ALE RINOFARINGELUI

1.

RINOFARINGITE ACUTE
Reprezinta inflamatia tesutului epitelial al faringelui. Infectia poate fi : -

Bacteriana frecvent determinata de Streptococcus pneumonia si Haemophilus influenzae, Viral frecvent determinata de rhino- si adenovirusuri.

Diagnostic Senzatia de uscaciune, caldura locala a nasofaringelui este frecvent primul simptom al unei infectii respiratorii acute inalte. Simptomatologia include:
-

Durere localizata sau disconfort. Sindrom febril, adenita cervicala.

Tratamentul este simptomatic n cazul rinofaringitelor virale i cu antibiotic n cazul celor bacteriene i n special la copii.

2.

ADENOIDITA (VEGETA IILE ADENOIDE)

Tesutul adenoidian este prezent in rinofaringele tuturor copiilor normali, dimensiunile variind de la copil la copil si totodata variind cu varsta. Tesutul adenoidian atinge dimensiunile maxime la copii cu varsta intre 3 si 7 ani apoi involueaza.

Patologenie doua procese patologice pot apare la nivelul tesutului limfoid adenoidian:
-

Primul si cel mai des intalnit, tesutul poate suferi o hiperplazie datorita dezvoltarii si multiplicarii foliculilor limfoizi; Al doilea, mai putin comun, tesutul adenoidian poate fi sediul unei inflamatii cornice cu hipertrofie i formarea unor microabcese.

33

Hipertrofia sau hiperplazia adenoidiana pot conduce la obstrucia choanelor interferand cu respiratia nazala si cauzand stagnarea secretiilor in cavitatea nazala. Stagnarea secretiilor impreuna cu infectia localizat la nivelul esutului adenoidian predispun la apariia sinuzitelor cronice. Vegetatiile adenoide pot obstrua si orificiul faringian al trompei lui Eustachio.

Obstructia rinofaringelui poate fi responsabila pentru: Obstructia nazala copiii prezinta respiratie orala si sforait nocturne, secretii nazale. Patologie auriculara otite medii recurente. - Facies adenoidian aspectul clasic consta in : gura deschisa, cu incisivii superiori proeminenti si o dezvoltare anormala a maxilarului superior. nas mic, maxilar hipoplazic, buza superioara redusa in dimensiuni si bolt palatin inalt (arcuat sau gotic) datorita absentei presiunii exercitata de limba pe palatul moale. Afectarea sistemului respirator inferior : laringite cronice, traheite si bronsite

Efecte somatice: torace plat, pierderea apetitului, dezvoltare somatica deficitara, sensibilitate crescuta la infectii. Tulburri ale ateniei si a dezvoltarii mentale datorata obstructiei respiratorii cronice si hipoxiei din cursul somnului cauzand oboseala diurna, apatie, performante scolare scazute.

Diagnostic diferential - include atrezia choanala, corpi straini intranazali, angiofibrom rinofaringian, tumori maligne rinofaringiene. Tratament tratamentul conservator prin schimbarea climatului, dieta; tratamentul medicamentos nu este util. Tartamentul operatior este adenoidectomia. Vegetatiile adenoide sunt extirpate cu capul in pozitie atarnanda. Pentru indepartarea vegetatiilor este de obicei folosir adenotomul Beckman.Acest instrument indeparteaza vegetatia de la baza.

INFLAMATIILE OROFARINGELUI SI LARINGOFARINGELUI

1. Faringite acute nespecifice
Etiologie Inflamatia este de obicei cauzata de virui (in special adenovirusuri si rhinovirusuri) si bacterii (in special Hemolytic streptococcus, Pneumococcus si Haemophilus influenzae).

34

Simptomatologie exista diferite grade ale faringitelor acute nespecifice: 1. Medii: -

Parestezii faringiene in special la inghitit Otalgie Uneori subfebrilitate Sensibilitate la nivelul ganglionilor limfatici cervical Inflamatie marcata a mucoasei cateodata cu edemul palatului moale si a cavitatii bucale

Complicaiile sunt rare. Una dintre complicaiile mai severe este reumatismul articular acut.
2. Severe (septice) in care toate simptomele sunt mult mai severe : -

Sindrom febril (40C); Puls relativ scazut; Edemul palatului moale si a uvulei; Exsudat mucopurulent; poate exista o membrana prevesteasca difteria. neaderenta subtire care sa

Complicatiile sunt commune mai ales la copii. Acestea includ otitele medii si edemul glotic. Tesutul moale din regiunea submandibulara poate fi implicat in formarea unei tumefactii ferme (angina lui Ludwig). Septicemia, pleurezia, pericardita nefritele si meningitele erau relative frecvent intalnite in era preantibiotica. Diagnosticul diferential distinctia intre cele virale si cele bacteriene poate fi dificila. Copii cu varsta sub 5 ani sunt mult mai susceptibili la infectiile virale decat la cele streptococice. Asocierea cu conjunctivite sugereaza prezenta unei adenoviroze in timp ce asocierea cu diaree sugereaza o enteroviroza. n infeciile bacteriene leucocitele sunt mult crescute. Difteria trebuie exclusa cu ajutorul examenului bacteriologic al exsudatului faringian. Mononucleoza infecioasa, anginele din cursul bolilor de snge i tumorile maligne (limfoame, carcinoame) pot fi excluse cu ajutorul unui bilant sanguin. Tratament La cei mai multi pacienti vindecarea se produce dupa 3-7 zile n condiii de: izolare, odihna, administrarea de lichide i aspirin.
35

Antibioticele administrate sistemic sunt necesare n cazurile severe. Penicilina trebuie administrata de la inceput in doze mari atata timp cat sunt asteptate rezultatele bacteriologice ale exsudatului faringian. Antibioticele nu trebuie administrate local, dar dezinfectantele si analgezicele locale sunt de un real folos. Complicatii ca: obstructia respiratorie datorata edemului laringian, otita medie sau rinosinuzitele pot s apar. Alte posibile complicatii sunt: endocardita, nefrita, abcesul latero-faringian, tromboza venoasa locala, abcesul cerebral.

2.FARINGITA ACUTA MEMBRANOASA VINCENT)

(ANGINA

Definitie leziune acuta ulcerativ, frecvent implicand una sau ambele amigdale cuprinzand vestibulul faringian, palatal moale, gingiile. Etiologie infectia este caracteristica unui bacil Gram negativ fusiform si spiralat (Spirochaeta denticola) frecvent asociat su un Streptococ anaerob. Factorii predispozanti sunt cariile dentare, parodontoza, alimentaia deficitar, aglomerarile populationale. A fost uns a din afeciunil frecvente n rndul trupelor din Primul Razboi Mondial. Simptomatologie: Debutul este brusc.
-

Durerea este unilaterala, foetor oral, febra, adenita cervical unilaterala; Amigdal acoperit de membrane gri, rapid detasabile, cu o pierdere de tesut considerabila la nivelul polului superior sub forma unor ulceraii profunde; In momentul in care membranele sunt indepartate, baza ulceraiilor sangereaza usor, membranele se refac;

Examenul local este impresionant in contrast cu simptomele generale, care sunt in general diminuate. Simptomele scad in intensitate in 4-7 zile dar ulceratiile persista pentru cateva saptamani, cu foetor caracteristic.

Diagnostic diferential:
36

Difteria; Faringite acute supurative de origine streptococica; Mononucleoza infecioas (febra glandulara); Sifilisul tertiar; Angina agranulocitara; Tumorile maligne; Leucemia limfatica acuta; Sindrom de imunodeficienta dobandita. Tratament Consta in Penicilina, Metronidazol, solutii orale antiseptice.

FARINGITA ACUTA DIFTERICA (DIFTERIA)

Definitie: este o infectie severa datorata agentului Corynebacterium diphteriae. Incidenta: incidenta difteriei a scazut considerabil in ultimul sfert de secol urmare a vaccinrii profilactice. Tipul si severitatea difteriei au suferit de asemenea modificari in majoritatea cazurilor. Copiii sunt in mod particular afectati, in special cei cu varste cuprinse intre 2 si 5 ani. Boala este transmisa de la o persoana la alta prin contaminarea cu secreii orale sau nazale, perioada de incubatie fiind de 3-5 zile. In formele localizate, boala se limiteaza la amigdale, nas, laringe. Formele generalizate sunt progresive si toxice. Aspecte clinice: boala debuteaza cu o usoara stare de indispozitie. Temperatura este de obicei in jur de 380C, dar nu mai mult de 390C. Este prezenta o durere usoara la deglutitie si un puls accelerat. Amigdalele sunt congestive si hipertrofiate, prezentand membrane albcenusii, aderente care devin confluente, extinzandu-se dincolo de marginile amigdalelor catre pilierii vestibulului faringian si palatul moale. Membranele pot fi indepartate cu dificultate, lasand in urma o suprafata sangeranda. Ganglionii limfatici jugulodigastrici sunt mariti in volum, sensibili si adesea de consisten ferm. Respiratia are un miros caracteristic de acetona. Albuminuria este frecventa.

37

Diagnostic diferential include infectiile amigdaliene nespecifice, angina Vincents, mononucleoza, candidoza, agranulocitoza, leucemia si sifilisul. Tratament antitoxine in doza de 200-500 U.I. / kg trebuie administrate intramuscular cat mai devreme cu putinta, inaintea confirmarii bacteriologice. In cazurile severe se pot administra pana la 1000 U.I. / kg. Penicilina ajuta la controlul infectiei. Tratamentul include de asemenea odihna la pat, igiena orala,comprese cervical schimbate de cateva ori pe zi si inhalatii cu abur. Complicatii includ toxicitate generala, insuficienta circulatorie si cardiac, nefrita hemoragic sau nefroza, paralizii ale nervilor cranieni, obstructie nazala, asfixie. O parte a populatiei este purtatoare de bacilli difterici. Formele cronice trebuiesc tratate prin administrare locala si parenterala de antibiotic si desinfectante locale.

CANDIDOZA ORAL
Etiologie Agentul etiologic este reprezentat de fungi, n mod obisnuit Candida albicans, genul aspergilum fiind mai putin intalnit. Candidoza afecteaza amigdalele palatine, mucoasa vlului palatin, a peretelui posterior al faringelui si mucoasa bucala. Simptomatologie const n principal n odinofagie sau parestezii faringiene, La examinarea cavitatii bucale si a faringelui: exsudat alb, superficial, punctat care poate fi indepartat si care mai tarziu conflueaza. Frecvent exista doar o usoara congestive a mucoasei. Tratament include igiena orala, badijonj cu glicerina boraxata, nistatina si antifungice local sau sistemic.

LEZIUNILE HERPETICE ALE FARINGELUI

Etiologie agentul etiologic este virusul Herpes Simplex tip I. Poate fi asociat cu herpesul labial sau al fetei. Initial apare un usor sindrom febril si toxemie mici vezicule bucale, orofaringiene si uneori epiglotice si la nivelul proceselor aritenoide. Cand veziculele se sparg apar ulceratii superficial dureroase inconjurate de o arie congestiva. Tratament consta in apa de gura si solutie de violet de gentiana 2%; Acyclovir din stadiile incipiente.
38

HERPANGINA
Etiologie Agentul etiologic este virusul Coxsackie A. Perioada de incubatie este de 4-6 zile. Boala afecteaza frecvent copiii mai mari de 15 ani. Simptomele generale sunt reprezentate de: febra mare, dureri de cap, dureri in gat, pierderea apetitului. Initial sunt prezente niste vezicule la nivelul pilierului anterior, palatului sau mucoasei bucale dar care dispar rapid, apoi veziculele se sparg si apar ulceratiile superficiale acoperite de exsudat fin. Amigdalele sunt rosii si hipertrofiate. Pot fi acoperite de vezicule albe laptoase aranjate ca un lant de perle sau pot fi mici ulceratii la nivelul amigdalelor. Tratamentul consta in igiena orala.

ZONA ZOSTER FARINGIAN

Etiologie agentul cauzal este virusul Herpes Zoster . Este o afectiune rara, apare de regul la pacienii imunodeprimati sau debilitati. Sunt prezente vezicule unilaterale, situate in faringe la nivelul palatului, in aria de distributie a nervilor cranieni IX si X care pot fi afectai. Pacientul acuza dureri severe in faringe si in ureche. Tratament Acyclovirul este util dac e folosit din stadiile incipiente. - ca antalgice, carbamazepina este extrem de eficient

SIFILIS
Etiologie- agentul etiologie este Treponema pallidum. Sifilisul poate produce leziuni faringiene care sunt relative asimptomatice in oricare din cela 3 stadii ale bolii. Simptomatologie
a) Stadiul primar sancrul este ferm, indurat, nedureros, sub forma unei ulceratii

superficial localizat frecvent pe buze, limba, amigdale si palatal moale. Adenopatia regional insoteste sancrul primar. Adenopatie cervical ferm si

39

nedureroas; poate persista timp indelungat dup ce sancrul s-a vindecat (4-6 saptamani).
b) Eroziunile superficiale ale mucoasei, numite macule

sunt caracteristice stadiului secundar al sifilisului. Limfadenopatia cervical, rashul macular si alte leziuni cutaneomucoase pot insoti leziunile orofaringiene.

Diagnostic: testele serologice pentru sifilis sunt positive. Testul de absorbtie al anticorpilor fluorescent treponemici este testul definitoriu. De asemenea testul iluminarii in camp intunecat este pozitiv. Diagnostic diferential: leziunile mucoase trebuie differentiate de difterie , amigdalitele foliculare, angina Vincent, pemfigus, herpes simplex, trume minore, mononucleoza infectioasa (in toate acestea teste fals positive pentru sifilis pot apare). Tratament impune Benzatine penicilina G 2,4 milioane de unitati 1.19 de doua ori pe saptaamna. Terapia alternative cu eritromicina (0,5 g /kgcorp la 6 ore timp de 10-15 zile )sau tertaciclina (0.5g/kgcarpla 6 ore timp de 10-15 zile)la pacientii alergici la penicilina.

TUBERCULOZA
Mocoasa faringiana nu reprezinta un sediu frecvent al tuberculozei extrapulmonare dar trebuie luata in considerare la pacientii cu cavitati pulmonare tuberculoase active. Simptomatologie: disfonie, disfagie si dureri extreme la deglutitie. Diagnostic : biopsia si determinarea bacililor tuberculosi in cultura. Tratament, sub strict supraveghere, cu tuberculostatice conform schemelor n vigoare.

MONONUCLEOZA INFEC IOAS FARINGIAN

Boala este cauzata de virusul Epstein Barr. Este frecvent intalnita la copii si adolescent. Perioada de incubatie este de 7-9 zile. Simptomatologia include febra 38-39C, limfadenopatie generalizata, cu ganglioni moderat sensibili, de consisten ferm. Amigdalele sunt hipertrofiate si acoperite cu un exsudat fibrinos sau membranar. Pacientul prezinta hepatosplenomagalie, dureri in gat la deglutitie si o alterare a starii generale. Analiza sangelui arata initial o
40

leucopenie si apoi o leucocitoza de 20000-30000 cu 80%-90% cellule mononucleare si limfocite atipice. Diagnosticul este dat de aspectul clinic al pacientului i deformula leucocitar. Testul Monospot pozitiv si nivelul crescut al anticorpilor heterofili (test Paul Bunnell) confirma diagnosticul clinic. Diagnostic diferential include toate anginele acute specific si nespecifice Tratament Tratamentul simptomatic include igiena orala si masuri pentru reducerea febrei. Antibioticele pot fi administrate impotriva infectiei bacteriene secundare. Complicatii Pot apare paralizii ale nervilor cranieni (VII si X), meningit si encefalit, miocardit, anemie hemolitic, complicatii hemoragice, obstructie nazal si asfixie. Ampicilina este interzisa deoarece determina un rash caracteristic.

FARINGITELE DIN AGRANULOCITOZA

Patogeneza Deteriorari severe ale sistemului hematopoietic pot fi cauzate de medicamente sau alte toxine. Boala apare in principal la subiectii varstnici sau imunodeprimai si este uneori insotita de faringite ulcero-necrotice i de gingivo-stomatite generalizate. Diagnosticul este dat de examinarea hematologica. Simptomatologie Simptomele generale include febr inalta si frisoane, stare generala alterata si un aspect characteristic al sangelui. Sunt prezente ulceratii si necroze ale amigdalelor si faringelui acoperite de exsudat cenuiu, durere severa in gat si la deglutitie, sialoree si respiratie urat mirositoare. Nu exista limfadenopatie regional. Pacientul prezint agranulocitoz sever. Diagostic diferential include difteria, infectiile mononucleozice, angina Vincent, leucemia acuta etc. Tratament Consta in eliminarea tuturor medicamentelor posibil leucotoxice, tratament hematologic si prevenirea infectiilor secundare prin doze mari de penicilina si igiena orala temeinica.Pacientul trebuie sa fie sub supravegherea unui hematolog.
41

FARINGITELE DIN LEUCEMIA ACUTA

Simptomatologia este reprezentata de febra, stare general profund alterat, angina ulcero-necrotic i sngerare gingival. Debutul poate fi brusc dar poate fi si insidios cu infectii recurente, astenie, subfebrilitate, dureri in gat si sangerari gingivale. Examenul local: gingii inflamate, purpurii, ulceratii ale mucoasei faringiene. Amigdalele sunt hipertrofiate, cu exsudat si ulcere necrotice sangerande. Diagnostic diferential include angina Vincent, neoplaziile amigdaliene, difteria, tuberculoza, pemfigusul si alte entitati infectioase.

Amigdalita cronic
De obicei apare dupa episoade acute sau subacute de amigdalite. Sunt mai frecvente la copii cu varsta cuprinsa intre 4-15 ani. Etiologie agentul etiologic este in mod obisnuit o combinaie de flora bacteriana aeroba si anaeroba in care predomina streptococii. Patogeneza Drenajul deficitar al criptelor amigdaliene conduce la retentia celulelor debridate care formeaza un excelent mediu de cultura pentru bacterii. Din aceste cripte abcedate infectia se extinde prin defectele epiteliale catre parenchimul amigdalian formand amigdalite criptice parenchimatoase. Infectiile alternative afecteaz capilarele care inconjoara criptele permitand o penetrare continua a toxinelor si microrganismelor in circulatia generala. Pe termen lung parenchimul amigdalian devine fibros si atrofic. Simptomatologie Antecedentele evideniaz episoade recurente de amigdalit. Exista frecvent o usoara durere in gat sau dificultate la inghitire. Este prezenta halena fetida si un gust neplacut in gura i adenita cervicala. Efectele sistemice pot fi reprezentate de rezistenta scazuta, astenie, temperature ridicata inexplicabila si pierderea apetitului. Examenul local:
-

Suprafata amigdalei are aspect cicatriceal; Secreii purulente de culoare gri-galbui pot apare la exprimarea amigdalei; Amigdalele sunt mai mult sau mai putin fixe in locasul lor;
42

Congestia pilierilor anteriori; Sensibilitatea periamigdaliana este prezenta. Tratament Amigdalectomia are indicatie absoluta in urmatoarele situaii:

Amigdalita cronica; Amigdalita recurenta; Abcesele periamigdaliene; Septicemia cu punct de plecare amigdalian; Hipertrofia localizata la nivelul amigdalei determinand obstrucie mecanica; Suspiciunea unei tumori amigdaliene. Indicatiile relative includ:

Purttorii de bacili difterici; Halena fetida persistent; Adenit cervical tbc in care amigdalele sunt o posibila poarta de intrare.

Dupa Academia Americana de Otorinolaringologie indicatiile sunt:

A) Infectiile recurente:

3 episoade pe an timp de 3 ani; 5 episoade pe an timp de 2 ani; 7 sau mai multe episoade pe an n ultimul an; 2 saptamani sau mai mult absenteism scolar sau de la munc pe an
B) Hipertrofia care determin obstructia cailor aeriene sau probleme de deglutitie;

C) Abcesele periamigdaliene;
D) Suspiciune de malignitate;

E) Amigdalitele cauzatoare de sindroame febrile; Contraindicatiile includ: hemofilia, tumorile maligne, leucemia, agranulocitoza, tuberculoza, diabetul, faringitele sicca, varsta pacientului (amigdalectomia este posibila de obicei intre 2 si 45 de ani).
43

FARINGITELE CRONICE NESPECIFICE

Etiologie
-

Obstructia nazale; Episoade recurente de faringite acute; Infectii gingivale si ale dintilor; Folosirea exagerata a vocii; Excesul de alcool si tutun; Expunerea prelungita la o atmosfera uscata.

Simptomatologie iritatie in gat, tuse cronica. Forme clinice:

-

Catarala - congestia mucoasei si edem violaceu al palatului. Uvula poate fi largita si elongat. Hipertrifica- cu ganglioni mici de tesut limfoid in peretele faringian dand un aspect granular, benzi laterale faringiene foarte proeminente. Folicular - cu chisti mici, galbui. Atrofica - mucoasa uscata, lucioasa. Aceasta frecvent coexista cu rinita atrofica.

Tratament

COMPLICATIILE ANGINELOR
COMPLICATII LOCALE
1. Abces periamigdalian

Definitie : Un abces intre capsula amigdaliana si peratele faringian lateral adiacent. Patologie: Inflamatia se extinde de la nivelul parenchimului amigdalian la tesuturile invecinate , formand un abces in cateva zile. In cele mai multe cazuri abcesul este unilateral. Simptomatologie : dupa episodul de angin, exista un interval de cateva zile fara simptomatologie, dupa care pacientul acuza o durere crescanda la inghitit ce afecteaz unilateral orofaringele. Durerea iradiaza in mod obisnuit la nivelul urechii, prezint trismus, sialoree si fetor oral. Vorbirea este greoaie si nedescifrabila. Durerea este atat de severa incat pacientul
44

refuza sa manance. Pacientul prezinta inflamatia ganglionilor limfatici regionali, sindrom febril cu temperatur de 39-40C si stare generala care se altereaza rapid. Exista o hiperemie si un edem marcat la nivelul unei singure loje amigdaliene. Uvula este edematiata si impinsa catre partea neafectata. Mucoasa poate fi acoperita cu exsudat mucopurulent. Complicatii: - sunt rare in conditiile terapiei moderne. Diagnosticul diferential se face cu neoplasme amigdaliene, abcese parafaringiene, abcese retrofaringiene. Tratament Conservator: antibiotice administrate sistemic. Chirurgical : drenajul sau amigdalectomia.

Angina Ludwing
Angina Ludwing este un process inflamator acut al planseului bucal cu invadarea muschiului milohioid si raspandirea rapida la nivelul lojei submandibulare. Prezinta urmatoarele caracteristici: -

raspandirea rapida a infectiei; extensia prin continuitate si nu limfatica; produce gangrene, infiltratie putreda, supuraie in cantitate redusa sau nepurulent.

Majoritatea abceselor (80%) sunt datorate infectiilor dentare, dar pot fi cauzate si de tonsilitele linguale, traumatizarea sau patologia glandelor salivare. Semne si simptome
-

Varfuri crescute ale temperaturii, frisoane; Durere, odinofagie, trismus, disfagie, agitatie; Pacientul nu poate vorbi sau inghiti datorita interesarii linguale; Doua treimi posterioare si o treime anterioara ale limbii sunt impinse superior si posterior cauzand obstructie aeriana.

Induratia, sensibilitatea, tumefactia submandibulara sunt evidente, prezenta celulitei lemnoase a spatiului submaxilar. Tratament:
45

drenajul chirurgical produce eliminarea unei secretii serosanguinolente care rar are caracter purulent. Doze crescute de penicilina sau cefalosporina (pana la rezultatul antibiogramei) Controlul fluxului aerian prin traheostomie sau intubatie nasotraheala.

Abcesul parafaringian
Definitie: O infectie supurativa a lojei parafaringiene. Microbiologie: streptococi anaerobi, stapfilococi, streptococi hemolitici. Patologie Infectia provine de la nivelul amigdaleleor sau de la nivelul molarului de minte. Simptomatologie dureri in gat, disfagie, trismus, sindrom febril. Examinarea fizica tumefierea regiunii retromandibulare, peretele faringian si amigdala ipsilateral fiind impinse spre linia mediana. Complicatii Acestea includ edemul laringelui, tromboflebita venei jugulare interne, septicemie si mediastinita. Tratamentul 1. controlul respiratiei 2. drenajul
-

incizie paralela cu marginea anterioara a muschiului sternocleidomastoidian; incizie orizontala submandibulara; nu se efectueaza un drenaj cale intraorala deoarece exista riscul lezarii unui vas mare din regiunea cervicala.

3. antibiotice administrate sistemic.

ABCESUL RETROFARINGIAN
Definitie: abcesul se intinde la nivelul spatiului dintre fascia bucofaringiana si prevertebrala. Patogenie
46

Este datorat supuratiei ganglionilor limfatici retrofaringieni, care devin infectati de la nasofaringe sau orofaringe. In mod normal acesti ganglioni regreseaza in jurul varstei de 3-4 ani. Rareori infectia provine de la o otita medie acuta sau mastoidita, de-a lungul tesutului din jurul trompei lui Eutachio. Adultii pot prezenta acest abces dupa o leziune penetranta faringiana, parotidite supurative sau boala Pott. Etiologie- Cel mai comun microorganism este Streptococcus pneumoniae. Simptomatologie Cel putin jumatate din pacienti au varsta de sub un an. Acest lucru se intampla deoarece ganglionii limfatici Gillette au tendinta sa se atrofieze in timpul copilariei. Copilul prezinta dificultate la respiratie si supt cauzate de obstructia lumenului laringelui. Obstructia nazala poate fi prezenta cand abcesul este situate superior. Tusea latratoare este frecvent intalnita. Sindrom febril si toxemie. Copilul tine capul in hiperextensie, rezuza alimentatia si prezinta rigiditate nucala si inflamatia peretelui posterior faringian. Intregul faringe este congestiv. Palparea este utila desi fluctuatia nu e intotdeauna prezenta. Edemul laringian se poate dezvolta rapid. Poate apare ruptura spontana a abcesului care poate determina moarte prin aspiratia secretiilor. Tratament Incizia abcesului se face vertical prin cavitatea bucala pe linia median. Copii trebuie asezati in pronatie cu capul in jos astfel incat secretia san nu poat fi aspirat in plamani. Antibiotice administrate sistemic (ampicilina, oxacilina; daca sunt suspectati stafilococcii - cefalosporina). Traheotomia poate deveni necesara cand exista obstructie laringiana.

COMPLICATII GENERAL
SEPTICEMIA in timpul sau dupa amigdalite. Patogenie Bacteriile intra in curentul sanguin de la nivelul amigdalelor. Exista 3 cai diferite:

47

hematogena prin venele amigdaliene si vena faciala spre vena jugulara interna limfatica prin eferentele limfatice ale amigdalelor catre ganglionii limfatici regionali din grupul jugulodigastric si de-a lungul venei jugulare interne. direct prin extinderea abcesului in sau in jurul amigdalei cu ruptura in loja parafaringiana cu interesarea venei jugulare interne.

Simptomatologia Aceasta include frisoane cu un grafic de temperatura de tip septic, sensibilitate dureroasa la nivelul marginii anterioare a muschiului sternocleidomastoidian. Pacientii prezinta anxietate, leucocitoza cu deplasare spre stanga a formulei leucocitare, splenomegalie si tahicardie. Tratament Daca se suspecteaza un sepsis sever se incepe imediat administrarea de antibiotice cu spectru larg. Alte masuri obligatorii sunt: -

amigdalectomia pentru eliminarea focarului; ligatura venei jugulare interne inferior de trombus; drenajul cu deschiderea larga a abcesului din regiunea cervicala.

SLEEP APNEA
Sleep apnea reprezinta incetarea fluxului de aer la nivelul narilor si gurii pentru cel putin 10 secunde in timpul somnului. Sleep apnea nu reprezinta o afectiune noua. Dickens, in Posthumous Papers of the Pickwick Club il descrie pe Joe cel obez si somnolent care adoarme repede si sforaie in timpul cat asteapta masa. Se estimeaza ca aproximativ 1-2 % din pupolatie sufera de sleep apnea. Exista 3 tipuri de sleep apnea:
-

sleep apnea obstructive - reprezinta incetarea fluxului de aer datorita obstructiei cailor respiratorii superioare la nivelul faringelui; sleep apnea central - reprezinta incetarea efortului de respiratie ca rezultat al inactivitatii muschilor respiratori ( datorita unei cauze centrale);
48

sleep apnea mixta - care incepe ca o apnee centrala dar care rapid se transforma intro apnee de tip obstructiv.

Hipopnea reprezinta o reducere, nu o incetare a fluxului de aer la nivelul narilor si gurii, asociata cu o desaturatie a oxigenului. Indexul apneei reprezinta media numarului de episoade de apnee pe ora din timpul somnului. Pentru diagnosticul de sleep apnea, pacientul trebuie se prezinte cel putin 10 episoade de apnee pe ora in timpul somnului. Pot ajunge de la un numar de 100 pana la 500 episoade de apnee in timpul unei nopti. Patogenia Pentru respiratie este necesar un tonus muscular activ mai ales in timpul inspirului cand se dezvolta o presiune negativ. Tesuturile moi in cantitate excesiv: amigdalele hipertrofiate, tesutul adipos in cantitate crescuta conduc catre o micsorare a diametrului faringian. Barbatii sunt de 8 ori mai predispusi sa dezvolte sleep apnea obstructva decat femeile. Apneea obstructiv este observata la copiii cu hipertrofie amigdaliana, dar devine mult mai frecventa la persoanele cu varsta de peste 40 de ani. Desi incidenta sleep apneei creste cu varsta, severitatea ei nu are legatura cu inaintarea in varsta. Multe dintre apneile prelungite conduc la o desaturare crescuta a sangelui arterial (SaO 2). Datorita curbei de disociatie a oxigenului, desaturatia oxigenului care nu scade sub 90% poate avea un mic effect asupra presiunii partiale a oxigenului din sange. La pacientii cu sleep apnea severa, SaO2 poate ajunge sub 70 %. Aceasta hipoxie are efecte nocive asupra functionarii cerebrale si asupra sistemului cardiovascular. In timp, pacientii cu sleep apnea severa dezvolta aritmii cardiace. Sleep apnea este asociata cu bradicardia si apoi cu tahicardia. In sleep apnea sever bradicardia poate sa scada sub 30. Tahicardia ventriculara si asistolia pot fi de asemena observate. Pacientii cu sleep apnea pot deceda in timpul somnului datorita unui stop cardiac. Sleep apnea creste riscul infarctului miocardic. Simptomatologie:
-

ronchopatie; stare de somnolenta excesiva diurna, oboseala. aritmii cardiace; somnolenta cronica; pierderi de memorie, scadere a concentratiei, a atentiei; apatie, iritabilitate, depresie;

Diagnostic

49

Polisomnografia reprezinta o inregistrare continua si simultana a mai multor parametric in timpul somnului. Polisomnografia determina tipul apneei; numarul, frecventa si durata apneelor; gradul de desaturatie al oxigenului, prezenta aritmiilor cardiace. Pentru evaluarea sleep apneei polisomnografia include elecroencefalografia (EEG), electrocardiograma (ECG), elecrooculografia (EOG), elecromiografie submentala (EMG), fluxul aerian nasal si oral, efortul expirator si saturatia oxigenului arterial masurata cu ajutorul oximetriei. Indicatorii ai severitatii sleep apneei. Severitatea sleep apneei ar trebui determinate evaluand urmatorii factori: numarul, frecventa si durata apneelor; gradul de desaturatie al oxigenului arterial; prezenta aritmiilor cardiace; gradul de deteriorare pe timpul zilei.

Diagnostic diferential : Trebuie luate in consideratie: -

sleep apnea de cauza centrala; mioclonii nocturne (miscari periodice ale picioarelor in timpul somnului) care cauzeaza de asemenea somnolenta diurna. Tratament

Modificari ale comportamentului :

1. consumul de alcool in timpul serii agraveaza sleep apnea obstructiv. 2. medicatia cu efecte sedative agraveaza sleep apnea.

3. este de ajutor pentru acesti pacienti sa evite dormitul pe spate.

4. obezitatea trebuie de asemenea controlata prin dieta.

Tratamentul medical nu este considerat eficace, s-au ncercat:

1. medroxi-progesteronul;

2. antidepresivele triciclice. Tratamentul mecanic:

1. Presiunea pozitiva continua nazala (CPAP)

50

Un sistem nazal de presiune pozitiva cuntinua se compune dintr-o masca siliconata care se potriveste la nivelul nasului si care prin intermediul unui tub se ataseaza la o pompa de aer. Avantajele unui sistem de presiune pozitiva continua nazala sunt urmatoarele : nu este invaziva, poate fi inlaturata in orice moment si conduce la eliminarea apneelor si hipopneelor. Dezavantajele unui sistem de presiune pozitiva continua nazala sunt acelea ca nu este un sistem confortabil si multi dintre pacinti nu il pot tolera. Adeseori conduce la simptome de iritatie si congestie nazala. De asemenea este impracticabil la pacientii care calatoresc.
2. Alt tratament consta infolosirea unui mecanism de retinere al limbii, care este

introdus in cavitatea bucala pe timpul noptii si care retine limba anterior. Tratamentul chirurgical n formele uoare de sleep apnea cnd pacientul prezinta deviatie de sept sau hipertrofie amigdaliana, septoplastia sau amigdalectomia pot conduce la o imbunatatire marcata. Tehnica folosita cel mai frecvent este uvulo-palato-faringoplastia (UPPP). UPPP rezolv obstructia orofaringiana prin excizia tesului moale in exces care include mucoasa palatului moale, uvula si amigdalele palatine. Dupa efectuarea UPPP aproape in toate cazurile sforaitul este eliminat, dar numai la 50% dintre pacienti numarul apneelor este redus cu 50 % sau mai mult. Acei pacienti care au sleep apnee moderata si care au un exces ponderal mai mic raspund mai tarziu la tratamentul chirurgical. Cand pacientul prezinta un risc crescut datorita aritmiilor cardiace severe, tratamentul de urgenta este traheostomia. Traheostomia conduce la o inlaturare completa a sleep apneei; totusi traheostomia prezinta multe complicatii. Chirurgia major de avansare mandibulara are success la unii dintre pacienti. Acest tip de chirurgie se practic n cazuri selecionate.

TUMORILE CAVITATII ORALE SI ALE FARINGELUI TUMORILE BENIGNE

Tumori benigne ale cavitatii orale , incluzand limba si orofaringele
Hemangioamele si limfangioamele, papiloame, tumori ale tiroidei linguale. Simptomatologie: sangerari recurente, obstructia cailor aeriene sau disfagie.
51

Tratamentul este chirurgical.

Tumori benigne ale faringelui

Angiofibromul rinofaringelui este cel mai frecvent. Acesta apare exclusiv la sexul masculin, debutul fiind n jurul vrtsei de 10 ani. Patogenie Fibromul rinofaringian din punct de vedere histologic este benign dar datorita dezvoltarii expansive din punct de vedere clinic este considerat de natura maligna. Tumora, de obicei, prezint o baz larg de implantare la nivelul corpului osului sphenoid. Are un ritm de cretere relativ mare, dup ocuparea spaiului rinofaringian tumora se extinde la nivelul sinusurilor paranazale, sfenoidal i etmoidal, fosei pterogopalatine, orbitei, n final dup erodarea bazei craniului, se extinznde i n interiorul cavitii craniene. Simptomatologie La debut, simptomatologia este reprezentat de: senzaia de plenitudine auricular, obstrucie nazal, epistaxis, secreii nazale posterioare, voce nazonat, rinosinuzite purulente, cefalee, obstrucia ostiumului trompei lui Eustachio care determin catarul urechii medii i otite medii purulente cu hipoacuzie de conducere. Rinoscopia posterioar arat prezena unei formaiuni gri-roiatice, care poate fi lobulat sau nu i care prezint prelungiri ce pot penetra choanele i fosa Rosenmuller. La palpare tumora este de consisten dur. Palparea trebuie realizat numai n condiii de spital deoarece manevra poate cauza sngerri importante. Diagnostic Biopsia nu este recomandat datorit hemoragiei massive care poate apare. Diagnosticul este pus pe baza anamnezei (epistaxis repetat), rinoscopiei posterioare i a radiografiilor. Angiografia bilateral a arterelor carotide interne i externe este indicat n cazul tumorilor extensive. Scanarea CT va demonstra existena unei leziuni vasculare. Pot fi observate de asemenea, eroziuni la nivelul bazei de craniu. Diagnosticul diferenial include hipertrofia adenoidian, polipul choanal, limfomul, teratomul, condromul. Tratament Tratamentul de elecie este chirurgical ndeprtarea prin abord combinat transpalatin i transmaxilar. Alt posibilitate de acces const n rinotomie lateral. Tratamentul chirurgical trebuie precedat de embolizarea ramurilor arteriale. Radioterapia este o msur paleativ, atunci cnd riscul operator este crescut (extensie masiv a tumorii la nivelul fosei craniale mijlocii).
52

TUMORILE MALIGNE ALE CAVITII BUCALE I ALE FARINGELUI

Carcinomul lingual
Dou treimi anterioare ale limbii aparin cavitii orale n timp ce o treime posterioar aparine orofaringelui. Patogenie Carcinomul lingual apare de obicei la brbai n decadele 6-7 de via. Factorii etiologici implicai include consumul de alcool i tutun, igiena oral deficitar, sifilisul i ciroza. Simptomatologie Orice ulceraie care nu prezint o vindecare rapid i orice arie hiperkeratozic ar trebui s fie suspectate de cancer incipient. n stadiile iniiale durerea poate fi de mic intensitate sau poate lipsi. Pe parcursul creterii n dimensiuni a tumorii, pacientul acuz durere cu indurarea i infiltrarea esutului subiacent i prezena limfadenopatiei regionale care afecteaz ganglionii limfatici din triunghiul submandibular, jugulodigastrici i din grupul cervical profound. Marea majoritate sunt carcinoame scuoamo-celularekeratinizate. Cele nekeratinizate i anaplastice sunt rare. Tratament Leziunile T1 i T2 din regiunea anterioar a limbii pot fi ndeprtate prin glosectomie parial. Combinarea tratamentului chirurgical cu radioterapia este recomandat n cazul carcinoamelor din stadiile III i IV. n toate cazurile se recomand evidarea ganglionar cervical radical.

Carcinomul rinofaringian
Tumorile maligne rinofaringiene apar inconstant n europa i Statele Unite (4% din cancerele de cap i gt), n China i Hong-Kong ns sunt frecvente (15% din cancerele cap i gt).

53

Factorii externi pot juca un rol important n epidemiologia afeciunii. Factorii externi implicai includ nitrosaminele provenite de la ingestia petelui srat, hidrocarburile policiclice, sinuzitele cornice, igiena precar i expunerea la nichel. Carcinomul rinofaringian a fost de asemenea asociat cu virusul Epstein Barr. Anticorpii la capsidele virale sunt specifici pentru diagnostic. OMS (Organizaia Mondial de Sntate) a definit carcinomul rinofaringian n trei clase : 1. carcinomul celular scuamos (25 % din toate carcinoamele rinofaringiene)- tip I; 2. carcinom nekeratinizat sau carcinom celular tranziional (12%) - tip II; 3. carcinom nedifereniat. Acesta include limfoepiteliomul, carcinom cu celule clare, carcinoma anaplastic tip III. Simptomatologie Primul simptom care aduce pacientul la doctor poate fi :
-

ganglioni limfatici voluminoi jugulodigastrici sau spinali (40 % dintre pacieni). Pot fi unilaterali sau bilaterali (25% dintre pacieni); plenitudine auricular tumora produce modificri la nivelul trompei producnd hipoacuzie de conducere unilateral, efuziunea urechii medii, otalgie; obstrucie nazal (25 % dintre pacieni) cauznd rinosinuzite purulente i epistaxis; exoftalmie datorat invaziei orbitale prin fisura sfenoidal; neurologic: durere, diplopie, paraliyia nervilor craniei (al II-lea, al III-lea, al IV-lea, al V-lea sau al IX-lea, al X-lea, al XI-lea, al XII-lea).

Simptomele invaziei locale (triada Trotter): hipoacuzie de conducere; imobilitatea palatului moale homolateral; cefalee, pe partea afectat (datorit implicrii nervului V cranian).

Diagnostic rino i nasofaringoscopie i biopsie. Radiografia i CT scan elucideaz implicarea bazei de craniu, angiograma ar putea fi necesar. Tratament Radioterapia este o metod alternativ pentru c ndeprtarea chirurgical a tumorii este rareori posibil.

54

Pentru ganglionii limfatici regionali metastazai se realizeaz evidarea ganglionar cervical n cazul persistenei metastazelor cervicale dup iradiere. Prognosticul supravieuirea n cazul carcinomului nasofaringian la 5 ani este de 15% (Becker). Pacienii mai tineri par a avea un prognostic mai bun dect cei mai n vrst.

Carcinomul orofaringian
Cele mai multe (95%) neoplasme localizate la nivelul orofaringelui sunt carcinoame scuamo-celulare. Diagnosticul histologic include limfoame, neoplasme ale glandelor salivare sau mai rar sarcoame sau melanoame. Carcinoamele scuoamo-celulare ale faringelui apar cel mai frecvent n decada a 5-a de via cu o rata de aparitie de aproximativ 4:1 pentru sexul masculin. Factorii etiologici implicai in carcinomul orofaringian sunt: fumatul, abuzul de alcool, igiena orala precara. Carcinomul de baza de limba este diagnosticat frecvent n stadii avansate, cnd apare odinofagia severa. Se nsoete frecvent de metastaze n ganglionii satelii. Amigdalele si lojele amigdaliene sunt cele mai comune localizari pentru carcinomul orofaringian. Aceste tumori sunt mai usor diagnosticate decat tumorile linguale datorita accesibilitii examinrii. Carcinomul palatului moale apare aproape intotdeauna pe suprafata anterioara a acestuia si frecvent este multicentric. Tumorile localizate medial prezinta un risc crescut de metatstazare bilateral. In general, radioterapia si tratamentul chirurgical au un rezultat asemanator pentru cancerele orofaringiene stadiul I. Pentru stadiile II si III operabile, combinarea tratamentului chirurgical cu radioterapia pare a oferi un control local si regional mai bun decat modalitatile unice de tratament.

Carcinomul hipofaringian
Hipofaringele include: sinusul piriform, aria postcricoidiana si peretele faringian posterior. Etiologie Majoritatea tumorilor maligne care apar in aceasta regiune sunt carcinoame scuamo celulare. Celelalte tumori include: tumori ale glandelor salivare mici si sarcoamele.
55

Factorii etiologici includ consumul de alcool si tututn. Carcinomul hipofaringian apare cel mai frecvent in intervalul de varsta 60-80 de ani si afecteaza barbatii de 2 ori mai des decat femeile. Simptomatologie apare in stadiile tardive i constau n: durere n gt, otalgie si disfagie. Metastazele localizate in ganglionii cervicali sunt frecvente si se intalnesc in ganglionii limfatici jugulo-carotidieni. Tratament Daca tratamentul chirurgical este posibil, acesta consta in faringectomie si faringolaringectomie daca este implicat si laringele urmat de faringoplastie. Combinarea tratamentului chirurgical si radioterapiei este mai eficienta decat modalitatile unice de tratament. Supravietuirea peste 5 ani in cazul carcinomului hipofaringian este de aproximativ 40 %.

56