Sunteți pe pagina 1din 2

Chestionarul de autoevaluare a sntii mentale Nume si prenume: , CNP: Raspundeti la urmatoarele intrebari: 1. Ai avut vreodat probleme emoionale/ psiho-comportamentale?

? Dac da, specificai. 2. In prezent considerai c avei o problem emoional / psiho-comportamental? Dac da, care este problema dvs.? 3. Alii consider c avei o problem emoional/ psiho-comportamental? Dac da, cine i ce problema? 4. De ce au nceput problemele emoionale/ psiho-comportamentale pe care le avei acum? 5. De ce credei c avei aceste probleme? 6. Ai beneficiat de tratament pentru problemele emoionale / psiho-comportamentale n trecut? Dac da, specificai?*

*Confidential Date cu caracter personal prelucrate in conf. cu art. 9 din legea nr. 213/2001 aprobate prin HG. 788/2005.

7. Care a fost / este reacia persoanelor apropiate fa de problemele dvs.? 8. Care a fost / este reacia persoanelor cu care lucrai fa de problemele dvs.? 9. In viaa cotidian suntem confruntai adesea cu situaii negative care sunt asociate cu dificulti n funcionarea cotidian (de ex. realizarea sarcinilor in familie, la serviciu, n relaiile interpersonale). Citii n continuare descrierile generale ale funcionrii vieii cotidiene i alegei nivelul care descrie cel mai bine starea dvs. actual. - funcionarea superioar ntr-un domeniu larg de activiti - funcionarea bun ntr-un domeniu larg de activiti - unele dificulti n activitile importante - deteriorare uoar - deteriorare medie - deteriorare sever - deteriorare sever in situaii multiple - deteriorare sever pn la incapacitatea de funcionare - dificulti n a funciona independent - dificulti n a funciona independent far s-i prejudicieze siei sau altora 9a. Menionai, pe scurt, activitile la care v-ai referit la pct. 9 (ex. n familie, la serviciu, n relaiile interpersonale etc.).

10. In viaa cotidian suntem confruntai adesea cu situaii negative (ex. probleme de familie) care sunt asociate cu probleme psiho-comportamentaie. Ele se exprim in stri de tensiune, anxietate, tristee, depresie, nemulumire, furie, remucri, vinovtie etc. Citii n continuare descrierile generale ale tabloului psiho-emoional i alegei nivelul care descrie cel mai bine starea dvs. actual. - nu apar manifestri psiho-emoionale negative - manifestri psiho-emoionale minime - manifestri psiho-emoionale uoare, asociate cu evenimente negative - manifestri psiho-emoionale uoare, neasociate cu evenimente negative specifice - manifestri psiho-emoionaie moderate - manifestri psiho-emoionale intense - manifestri psiho-emoionale severe

10.a. Menionai manifestrile psiho-comportameniaie dominante la care v-ai referit la pct.10.

11. Alegeti rspunsul care vi se potrivete: Ati avut vreodat: -Dispoziie euforic (asemntoare cu o beie"), comportamente necontrolate (ex.contacte sexuale neprotejate frecvente, cheltuieli extravagante etc.) i nevoia de somn mult redus care s dureze o sptmn sau mai mult? - Dispoziie excesiv de iritabil, cu furie, certuri, episoade n care ati spart lucruri, care s conduc la dificulti n relaiile cu ceilali i care s dureze o sptmn sau mai mult? 12. Alegeti rspunsul care vi se potrivete: S-a ntmplat vreodat: - S primii mesaje speciale prin TV., radio, ziare sau diferite lucruri din jurul dvs.? - Ca unele persoane s fac tot posibilul pentru a v discredita sau rni? - S avei senzaia c avei puteri speciale, pe care alii nu le au ? - S avei senzaia c ceva nu este n regul cu corpul dvs., dei medicii nu au gsit nimic (de ex. v-ai gndit c avei cancer sau alta boal foarte grav)? - S fii convins c ceva nu este n regul cu corpul dvs.? - S avei senzaia c ai comis o crim sau ceva ru pentru care trebuie s fii pedepsit()? - S avei experiene religioase ieite din comun? - S auzii lucruri pe care alii nu le pot auzi ( de ex. sunete sau vocile unor oameni, vorbind sau optind intre ei)? - S avei viziuni sau s vedei lucruri pe care alii nu le vd? - S avei senzaii ciudate in diferite pri ale corpului? 13. Alegeti rspunsul care vi se potrivete: - V-a trecut prin minte, u ultimele dou sptmni, c ar fi mai bine s murii? - V-ai gndit n ultima lun s v sinucidei? - Ati ncercat n ultima lun s v sinucideti ? - In prezent luai medicaie? Dac da, ce anume ? - Consumai, de regul, mai mult de dou pahare de buturi alcoolice pe zi? Dac da, ce anume ? - Consumai droguri sau alte substane interzise? Dac da, ce anume ? 14. Alegeti rspunsul care vi se potrivete in legtur cu urmtoarele afirmaii: - Dac promit ceva, atunci m in ntotdeauna de cuvnt indiferent de costuri i de inconvenientele care intervin . - Toate obiceiurile mele sunt corecte i de apreciat. - Mi-am nsuit uneori lucruri (de ex. fie i o bucat de hrtie sau un creion) care aparineau altcuiva. - Am uneori tendina de a m luda. Obs (mentiuni personale):

Data.

Semnatura