MinisterulFinanelorPublice

AgeniaNaionaldeAdministrareFiscal
Unitateafiscal.......................................................

Nr.nregistrare..........................
Data......./......./...

Numar de nregistrare ca
operator de date cu
caracterpersonal.......

DECIZIE
PRIVINDSTABILIREADIFERENELORDETAXPENTRUEMISIILEPOLUANTEPROVENITEDELA
AUTOVEHICULE

Denumire/Nume,prenumecontribuabil:_______________________________________________Cod
deidentificarefiscal____________________________
Domiciliul fiscal/Adresa: Localitatea___________________, str._______________nr._____,bl.__ sc.___,
ap.___,Jude/sector____________________

n temeiul dispoziiilor Legii nr. 9/2012 privind taxa pentru emisiile poluante provenite de la
autovehicule, se stabilete diferena de tax pentru emisiile poluante provenite de la autovehicule,
pozitiv/negativ,nsumde:.,calculatcadiferenntre:
- taxapentruemisiilepoluanteprovenitedelaautovehiculedatoratpotrivitlegii,nsumde:
...
- taxa pentru emisiile poluante provenite de la autovehicule stabilit prin Decizia nr. .
privind stabilirea taxei pentru emisiile poluante provenite de la autovehicule n sum de :

Prezentareprezinttitludecreaniconstituientiinaredeplatconformlegii.
Prezentadeciziepoateficontestatntermende30deziledeladatacomunicrii,subsanciunea
decderii, potrivit art. 207 alin.(1) din Ordonana Guvernului nr. 92/2003 privind Codul de procedur
fiscal,republicat,cumodificrileicompletrileulterioare,laorganulfiscalcompetent,potrivitart.209
alin.(1)dinacelaiactnormativ.

APROBAT,
Funcia................................................
Numeleiprenumele..........................
Semnturaitampila........................

CodMEF14.13.02.50/d

AVIZAT,
Funcia...............................................
Numeleiprenumele..........................
Semntura.........................................

NTOCMIT,
Funcia...................................................
Numeleiprenumele.............................
Semntura............................................