Sunteți pe pagina 1din 25

Prezentare de caz

Dr. Ioana Grigorescu

G.H., 52 ani, mediu urban M.I.: - greturi, varsaturi postprandiale, diaree - dureri mandibulare discomfort toracic - astenie marcata - anxietate - claudicatie intermitenta de efort mb.inf.dr. (indice de claudicatie 200m) - dispnee de efort - 1 episod sincopal in urma cu 2 ani AHC: - tatal: AVC ischemic la 60 ani -1 frate: moarte subita la 55 ani APP: - Dg. ACOMI (arteriopatie cron.obliteranta)-2006 - Gastrita cron. antrala eroziva -2009

CVM:- inginer IBA:

(Pack-year= nr. pachete tigari X nr.ani fumat)

- fumator cronic (30 pack-years)

- Debut

brusc in urma unui stress psihic cu 5 h prin: dureri mandibulare

de intensitate mare, cu iradiere in epigastru, caracter de arsura, durata 30min., fara ameliorare la antialgice/NTG

- greturi, varsaturi, diaree - discomfort toracic - Anxietate marcata - Asociat(de 3 sapt.): Astenie marcata, dureri retrosternale cu car.constrictiv, la urcatul scarilor, Claudicatie intermitenta de efort dr.(indice de claudicatie 200m), - de 2 ani: dispnee de efort, 1 episod sincopal

-stare generala alterata Ex.ob.grl.: - agitatie psihomotorie - transpiratii profuze - paloare

Ap.CV:
- TA =90/60mm Hg - zgom.cardiace ritmice, AV 90/min. - suflu sistolic razator, grad III in focarul Aortic cu iradiere pe carotide - puls periferic: nepalpabil a.tibiala post.+pedioasa bilateral

Ap.respirator: torace normal conformat, suflu tubar si sonoritate


pulmonara fiziologice bilateral

Ap.digestiv: abdomen suplu elastic, cu sensibilitate la palpare in


epigastru

Ce investigatii considerati obligatorii?

1. EKG:

Ce modificari se observa?

EKG normal

EKG:

ST: II, III, avF, V5-V6


ST: I, avR, avL, V1-V3

2. Biologic (UPU):
VSH=30-50mm/h H=5.1 Hb=14 Ht=35 L=12000 Crea=0.8 uree=33 Colesterol=290 TGL=180 GOT=60 GPT=31 FA=187 GGT=34

Tr=180.000
Fibrinogen=600 Glicemie=120

Ce alte analize (biochimice) considerati ca mai sunt necesare?

CK=380 CK-MB=230 Troponina I=0.5 LDH=800 HDL-Colesterol=28

Ce alte investigatii imagistice sunt necesare pentru confirmarea Dg. ?

3. Ecocardiografie:

SAo severa (v>6m/sec)

- Anomalii de kinetica segm.-Akinezie perete inferior (IMA) - functie VS - valvulopatii - confirmare a IMA in tablou atipic

Coronarografie+ PTCA+ stentare:

! Dublu rol: diagnostic + terapeutic

(PTCA<12h)

PTCA= angioplastie coronariana percutana

Dg.clinic:
1. Boala coronariana ischemica (Cardiopatie ischemica) dureroasa 2. Sindrom coronarian acut-IMA inferior 3. Arteriopatie cron. obliteranta std. Leriche Fontaine II

4. Stenoza aortica severa


5. Hipercolesterolemie 6. Hipertrigliceridemie

4. Bilantul factorilor de risc:

Ce factori de risc are acest bolnav?

>45 (barbati) >55(femei)

HTA Varsta >45 (barbati), si >55(femei) DZ sedentarism HTA


DZ sedentarism

Dg. diferential

AP tipica: 1. Durere retrosternala pectorala


2. Provocata de effort/stress emotional

3. Cupare la NTG/repaus

AP Atipica: doar 2 dintre

Dg. diferential AP atipica (localizare) Angina pectorala instabila:


1. AP de repaus 2. AP agravata (frecventa, durata, intensitate) 3. AP precoce postIMA (<2 sapt postIMA) 4. AP de novo(<2luni)

IMA inferior Durere toracica noncoronariana (! gastrita din APP) Sdr.coronarian ac.= IMA (STEMI+nonSTEMI) API

Clasificari

APS de efort

CLASA CANADIANA: 0. Silentioasa AP la efort fiz.mare Limitare minima activitate prin AP Limitare severa activitate prin AP AP repaus/ AP la eforturi fizice minime

API- instabila(Sdr.pre-infarct):
1. Primara (orice prima angina)
2. Secundara= AP agravata: frecventa(crescendo), durata, intensitate, in repaus, necesar NTG Clasificarea BRAUNWALD: 1. AP noua, severa/crescendo, fara acuze de repaus 2. AP repaus <1luna, dar nu <48h 3. AP repaus <48h

API

cel putin 1 din cele 3:


1. Apare

in repaus, durata >10 min; 2. Severa si recenta (in ultimele 46 dspt); si/sau 3. Tipar crescendo (severitate/durata>, frecventa> decat anterior)

Dg.Diferential APS-API:
1. Clinic 2. Fiziopatologic: ruptura placii ATS agregate Placute sangh pe endoteliu aparent N, spasm/tromboza a.coronara

64% apar intre 10 PM- 8 AM

I. Cardiovascular 1. SCA (sdr. coronarian acut)


Dg. diferential

API IMA(STEMI, nonSTEMI)

2. APS 3. Disectie de Aorta 4. Pericardita 5. Aritmii (FiA, etc )

II. Pulmonar 1. Trombembolism 2. Pneumonie 3. HemoTorax 4. PneumoTorax 5. Pleurezie III. GastrInteestinal 1. BRGE, alte cauze de pirozis 2. Hernie hiatala 3. Tulb. Neuromusculare esofagiene (Achalasia, SED, etc) 4. Dispepsie functionala

Cauze Non-coronariene

IV. Perete toracic 1. sdr. Tietze 2. tulburari de nv.spinal 3. Fibromialgie 4. patologie mamara 5. Radiculopatii 6. Herpes zoster 7. TBC V. Psihologic 1. atac de panica 2. Anxietate 3. depressie 4. tulb. de somatizare 5. Hipocondrie VI. Altele 1. Sdr. Da Costa 2. sdr. Hyperventilatie 3. b.Bornholm (dureri musculare toracice-viroza Coxacki B) 4. intoxicatie CO, Pb 5. Sarcoidoza 6. durere etaj abdominal sup.

Cauzele IMA:

1. Obstructia coronariana ATS: tromboza a.coronare subepicardice (>90% IM transmurale) 2. Fisura placii de aterom
3. boala coronariana obstructiva NEaterosclerotica:
- Stenoza Aortica - embolii pe arterele coronare (SM, EI, PVM, mixom atrial) - disectie coronariana - spasm pe coronare - disproportie intre cerere- oferta: - modificari cardiace si circulatorii generale - cresterea metabolismului miocardic - hipoxie generala

ACS =Sdr.coron.ac. UAP =API

Stenoza aortica
Clinic: 1. AP

2. Dispnee 3. Sincopa

Dg. Diferential
(sufluri sistolice)

1. IMi (suflu Sistolic) 2. CMHO

3. Comunicare interVentriculara
ACS =Sdr.coron.ac. UAP =API

Message to take home!

Simptomatologie a-/tipica la 1 pacient cu multiple determinari ATS in I. rand sa excludem cauza coronariana! Clinic: angor stabil instabil; instabil IMA DDST: API- IMAnonQ (nonSTEMI) DDST: APPrinzmetal- IMAQ (STEMI)